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소녀 민
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1 2003 년대한임상건강증진학회추계학술대회 Korean Society for Health Promotion and Disease Prevention [ 연수강좌 ] 신경병증성통증 문동언 가톨릭대학교의과대학강남성모병원마취통증의학과 신경병증성통증 (neuropathic pain) 은신경의손상또는비정상적인신경기능으로야기되는만성병적통증 (pathologic pain) 으로이는침해수용성통증 (nociceptive pain) 과구별된다. 1-3) 신경병증성통증은외부자극에생체를보호하는기능을갖으며가역적이며통증의기간이제한되어있는침해수용성통증과는다른병적통증의한종류로자발통 (spontaneous pain) 과정상에서통증을유발하지않는자극 (innocuous stimuli) 에통증이유발되는이질통 (allodynia), 유해자극에대해통증이증강되는통각과민 (hyperalgesia) 및이상감각 (paresthesia), 불유쾌한이상감각 (dysesthesia), 통각과증후군 (hyperpathia) 등의비정상적인반응을보인다. 4,5) 신경병증성통증은침해수용성통증과달리비스테로이드성소염진통제나마약성진통제에도효과가적으며신경블록치료, 신경외과적치료나자극치료도효과가만족스럽지는못하다. 또한현재까지신경인성통증의발생은예방할수없으며적절하고확실하게치료할수없다. 최근신경인성통증의원인과기전이그증상과어떤관계가있는가를규명하여치료하는연구가활발히이루어지고있다. 6) 원인및종류 신경인성통증의원인과기전그리고증상과의상관관계는매우복잡한데, 대부분질병의통증은유사한기전에의해발생한다 ( 그림 1). 서로다른증상이하나의기전에의해일어날수있으며두환자의같은증상이다른기전에의해올수도있다. 또한한환자의통증이여러기전에의해일어날수있으며시간에따라그기전이변할수도있다. 그러므로신경인성통증의원인과증상의분포와성질만으로통증의기전을알아내는것은매우어렵다. 4,5) Syndrome Symptoms Pathophysiology Etiology Neuropathic pain Stimulus-independent pain Metabotropic Ischemic Heredity Compression Mechanism Nerve damage Stimulusevoked pain Traumatic Toxic Infectious Immune-mediated Figure 1. 신경병증성통증의원인, 기전및증상 신경병증성통증은기전, 원인, 부위등에따라분류를할수있는데원인에따라분류하면아래와같다. 5) 1) 외상 : 가장흔함 복합부위통증증후군 (complex regional pain syndrome, CRPS) CRPS type I: 반사성교감신경위축증 (reflex sympathetic dystrophy, RSD) CRPS type II: 작열통 (causalgia) 수술, 환지통 (phantom limb pain), 척수손상등 2) 감염 : 대상포진후신경통, 에이즈, 나병등 3) 대사성질환 : 당뇨병성신경병증, 포르피리아, 요독증, 갑상선기능저하, 4) 영양결핍 : 알코올중독, 비타민결핍 5) 면역 : 다발성경화증 6) 종양 : 암의침윤, 전이, 치료 ( 수술, 항암제치료, 방사 S245

선치료 ) 7) 혈관질환 : 뇌졸중 (central post-stroke pain, CPSP), 루프스, 류마치스성관절염 8) 압박및허혈 : 신경포착 (capal tunnel syndrome) 9) 기타 : syringomyelia, multiple sclerosis, ALS 등 발생기전 신경병증성통증의발생기전은외상, 허혈, 축삭위축, 탈수초,

2 선치료 ) 7) 혈관질환 : 뇌졸중 (central post-stroke pain, CPSP), 루프스, 류마치스성관절염 8) 압박및허혈 : 신경포착 (capal tunnel syndrome) 9) 기타 : syringomyelia, multiple sclerosis, ALS 등 발생기전 신경병증성통증의발생기전은외상, 허혈, 축삭위축, 탈수초, 신경대사및영양장애등에의한말초혹은중추통증전달신경의병태생리학적변화에의한다. 그기전을밝히기하여최근동물모델에서광범위하게연구되고있는데말초적및중추적기전이복합하여작용을하고있다. 5) 말초적기전으로는최근많은연구가되고있는일차성구심섬유 (primary afferent neuron) 와후근신경절 (dorsal root ganglion) 에서나트륨통로유전자의표현의변화에의한나트륨통로의비정상적인변화로후근신경절의전기생리학적변화를초래하므로부적절한통증반응을유발할수있다. 어떤경우에는교감신경계와일차구심신경사이의신경연접 (cross-excitation) 이관련되어있다. 말초신경손상은중추신경계의변화를초래하는데동물실험에서분절 (segmental) 로나하행성억제기전의감소혹은소실에의한항억제기전에의하여자발통과이질통등이생길수있다. 일차구심섬유의척수후각에의종말부에구조의변화, A- 섬유가척수후각의 lamina II에싹자람 (sprouting), 그리고중추감작을들수있는데중추감작의세포학적기전은 NMDA 수용체가관여한것으로밝혀져있다. 이들의많은기전들때문에신경병증성통증의증상은매우다양한데, 한가지의기전이여러증상을초래하기도하고다른두환자의같은증상이다른기전에의하기도한다. 4) 진단 진단방법으로는환자의병력, 이학적검사, 실험실검사, 및전기생리학적검사를시행할수있다. 과거력상다친적이있는지, 감염, 당뇨병등의대사성질환, 수술여부, 약물이나알코올중독여부, 영양결핍, 뇌졸중이나척수질환등이있는지를상세히문진한다. 또한맥길통증설문이나시각통증등급등을통하여통증의종류, 강도, 위치등을확실히알고일상생활에장애를주는지등을문진하여치료효과의판정에도움을준다. 그리고감각신경계의검사, 자율신경계의검사, 혈액검사, 근전도및신경전도검사등을시행하여 예후판정에이용하며필요하다면약물부하검사를시행한다. 그러나진단에가장중요한요소는병력과임상증상이다. 7) 치료 치료는크게약물치료와비약물치료로나누는데병태생리학적기전에따른약물치료가가장중요하며이곳에서는약물치료에대해주로언급하겠다. 비약물치료로는교감신경차단, 심리치료, 물리치료, 자극요법, 수술요법등이있다. 앞으로통증치료의새로운목표는통증의인지와연관된신경전달물질의유리를방해하는신경원에특이한칼슘통로차단제의개발, 나트륨통로를더욱더선택적으로억제하는경구용국소마취제의개발, 경구용 NMDA 수용체길항제등이개발되어야한다. 그리고더욱기대되는치료는이론적으로가능한 DNA 치료등으로신경병증성통증에서유전자표현을약화시키는치료법등이기대된다. 또한교감신경차단등도약물치료와함께병행하여연구도더욱활발히이루어져야겠다. 1) 기전에따른약물치료 뇌 척수 말초 통증 외상 말초통각수용체 말초신경 마약성진통제항우울제알파 -2 길항제 항경련제 ( 가바펜틴 ) NMDA 길항제 ( 케타민 ) 마약성진통제알파 -2 길항제 Figure 2. 기전에따른약제의선택 항경련제국소마취제 EMLA cream Capsaicin 국소마취제 약물치료는통증의기전과통증의양상에따라다른치료방법이복합적으로시도되어야한다. 치료의핵심은현재까지주로사용되어온신경병증성통증질환의종류에초점을맞추는것이아니라임상증상과증후에기초를두고그기전 S246

3 에초점을맞추어야한다 ( 그림 2). 8,9) 예를들면말초감작에의한정적인통각과민 (static hyperalgesia) 에는 EMLA, capsaicin, 국소마취제등의국소도포제가효과적이며, 나트륨통로의비정상적인활성에의한 Tinel 징후, 지속적인화끈거리는통증, 갑자기생기는발작적통증, 이상감각에는나트륨통로차단작용이있는 carbamazepine, 국소마취제, amitriptyline 등을사용한다. 이들통증은비정상적으로나트륨통로가활성하여생긴것이므로나트륨통로차단제를투여하여이소성흥분 (ectopic discharge) 을감소시켜야한다. 중추감작에의한지속적인화끈거리는통증에는나트륨통로차단제나피부도포제를사용하며, 항억제 (disinhibition) 기전에의한이질통 (allodynia) 이나자발통 (spontaneous pain) 에는통증의억제기전에관여하는약물세로토닌효능제, 알파-2 효능제, 마약성진통제등을사용할수있겠다. 그러나아직신경병증성통증의정확한기전을알수없으므로실제임상에서는적용이쉽지않다. 2) 흔히사용되는약제 신경병증성통증에흔히사용되는약제로는삼환계항우울제, gabapentin 등의항경련제, tramadol, 항부정맥제, baclofen 등이있다. 9) 항우울제는지속적인화끈거리는통증에비교적효과적이며항경련제는자르는것같은발작적통증에더욱효과적이다. (1) 항우울제 만성통증과연관된우울, 불안, 불면에가장흔히사용되는보조약제로, 작용기전은중추신경계의신경연접부에서세로토닌과노아드레날린의재흡수를억제하여진통작용을나타낸다. 최근연구에의하면다른수용체에도관여하여혈중 morphine 농도를증가시킨다는보고도있으며 alpha-1 수용체를직접차단하므로교감신경의존성통증환자에효과가있으며 NMDA 수용체를차단한다. 지속적인화끈거리는통증에효과가좋으며, 뻗치는통증에는항경련제를포함한다른제재에효과가없으면이제재를투여하는것이좋으며이질통등에도효과가입증되었다. 대표적인삼환계항우울제중삼차아민화합물로는 amitriptyline, doxepin 이있으며이차아민화합물로 nortriptyline 이시판되고있다. Amitriptyline 은신경병증성통증환자에서가장오래사용되어오던약제로항우울제중일차로선택된다. 10) 작용기전은세로토닌과노아드레날린효능제, 나트륨 통로억제제, NMDA 길항제, alpha-2 작동제작용이다. 신경병증성통증환자에약물치료는장기간사용하므로치료효과만큼각약제의부작용이중요하다. Amitriptyline 의부작용은항히스타민작용에의한진정, 어지럼, 체중증가, 도파민차단에의한진전, 강직, 항콜린작용에의한구갈, 뇨저류, 변비, 빈맥, 시력불선명등이있으며, alpha-1 차단에의한기립성저혈압등이올수있으므로노인이나전신상태가나쁜환자에서는골절의위험이있다. 위험한합병증으로는급성녹내장, 요저류, 심부정맥이있으며, 최근에심근경색기왕력, 심부전, 허혈성심질환, 심전도장애, 협우성녹내장, 전립선비대, 조절안되는경련, QRS >100 ms, QTC 연장환자에서는이제재가금기이다. 일반적으로 amitriptyline 의초회용량으로 10mg 을취침 1-2 시간전에투여하며환자상태를보며증량하는데유지량은 mg 정도로한다. 1,7,9) 일반적으로진통효과는 25mg 이상에서나오나용량을 mg 을투여하였는데도진통효과가없거나심한부작용이있으면감량하여야하며약물투여를중단할때에는금단증상이있으므로서서히감량하여야한다. 초회투여후진통효과는항우울효과 ( 투여후 2-3 주 ) 와달리 3-7일후빨리나온다. 새로개발된제 2세대항우울제인 fluoxetine, sertraline, paroxetine 등은우울증을동반하는신경병증성통증환자를제외하고는통증완화에효과가없으나 trazodone, venlafaxine, mirtazapine 은통증완화에효과가있다. 그러므로 amitriptyline 을일차로선택하고심한진정, 심혈관계의부작용, 항콜린성부작용이있거나노인과쇠약한환자는 nortriptyline 을일차로사용하거나개발된약제를투여해볼필요가있다. 9) (2) 항경련제 항경련제는자발적으로일어나는이소성흥분을감소시켜진통작용을나타내는데, 자르는것같은통증과발작적으로일어나는통증에첫번째로투여되어야하며, 지속적으로화끈거리는통증에항우울제등으로치료가되지않으면사용될수도있다. 항경련제로는 carbamazepine, phenytoin, valproate, clonazepam 등 1세대항경련제가있으며, 최근개발된 2세대항경련제인 gabapentin, lamotrigine, topiramate, zonisamide 등이국내에서신경병증성통증에사용되고있다. 11,12) 이들항경련제는통증의치료외신경병증성통증환자에서보이는정서장애와운동장애에도보조적효과가있다. S247

4 1 Gabapentin Gabapentin(Neurontin R ) 은 1977년 합성되었으며 1980 년임상에처음시도된이래 1994 년부터미국에서간 질치료를위한항경련제로소개되었으며동물실험이나임상 연구에서여러종류의신경병증성통증에효과가인정되고 있으며현재신경병증성통증의일차선택약으로추천되고 있다 ) 통증완화와경련치료외불면증, 불안장애, 우울 증및편두통의예방약으로추천되고있다. (1) 화학적구조중추신경계에서의통증의조절과전달에관여하는중요한억제전달자 (transmitter) 인 GABA(gamma aminobutyric acid) 에사이클로헥실기를추가하여구조적으로 GABA 와유사하나작용기전은 GABA 수용체에작용하지않고다른부위에작용하는것으로보인다. (2) 작용기전아직정확한기전은밝혀져있지않으나 GABA 에사이클로헥실기를추가하여뇌혈관장벽을통과하여뇌에서 GABA 농도가됨이증명되었으나 GABA 수용체에직접결합하지않는다. 항이질통효과는아마이증가된 GABA 의기전일가능성이있다. 또한 alpha 2- subunit 칼슘통로에결합하여신경원에칼슘유입을감소시키는것이증명되었다. 그외에도나트륨통로에작용하거나 NMDA 수용체에작용한다는보고도있으나아직논란이되고있다. 아마우리가모르는다른특수수용체에관여한다는추측도있다. 15) (3) 약동학경구투여로장에서잘흡수되어 2-3시간후최고혈장농도에도달하며생체이용률은 60% 정도이다. 흡수율은용량의존적이지만용량에비례하지는않으며투여량을증가시키면생체이용률이떨어지므로과량투여하여도안전하다. 흡수는음식복용에영향을받지않으며 1,800mg 까지는용량에비례하여효과가증가하고그이상에서는생체이용률이감소한다. 일일 1,600mg 을 3회분복하면생체이용률은 30% 로감소한다. 단백질에결합률이매우낮으며 (3% 이하 ), 대사가되지않고약물상호작용이없으므로다른약제와동시에투여하여도안전하며노인과간이나쁜사람에서도안전하게사용이가능하다. Gabapentin 의 77% 는대사없이소변으로배설되는데, 신장의기능에영향을받으므로크레아틴청소율이낮으면감량하여사용하여야안전하다. 15) 제거반감기는정상신장기능을갖는사람에서 5-6시간이며 반복투여에영향을받지않는다. 그러나신장기능이감소한사람에서는배설이지연되고혈장농도가높아질수있다. (4) 용량적정 1 빠른적정 300mg 취침전- 300mg을점심, 취침- 300mg을아침, 점침취침- 300mg 아침, 300mg 점심, 600mg 취침- 300mg 아침, 600mg 점심, 600mg 취침- 600mg t.i.d. 로 2주만에 1800mg 까지증량하고그후 4주까지 3600mg 까지증량을할수있다 2 느린적정간혹심하게어지러워하는환자에서는 100mg 취침전 mg b.i.d.- 100mg t.i.d. 식으로통증완화와부작용을감시하며서서히증량한다. 신장기능에이상이있거나아주상태가나쁜환자에서이방법을사용하나대부분빠른적정을시행한다. 3 통증환자에추천용량 : 1일 1800 mg mg 이다. 4 크레아틴청소율에따른용량적정신장기능이감소된환자에서는배설이지연되며혈장농도가증가하므로아래와같이적정하여야한다. 60ml/min 이상 : 1200mg/d (400mg t.i.d.) 30-60ml/min: 600mg/d ( 300mg b.i.d.) 15-30ml/min: 300mg/d (100mg t.i.d.) 15ml/min 이하 : 150mg/d (300mg 격일로 ) 5 혈액투석환자에서적정 Gabapentin 을투여받지않았던환자에서의초회용량은 mg, 그다음용량은투석후 mg 투여한다. (5) 다른약물과의상호작용 Gabapentin 은대사되지않고간의왜소체효소 (microsomal enzyme) 에영향을미치지않으며혈장단백과결합하지않는특징이있으므로다른항경련제와동시에사용할때다른항경련제의혈중농도에영향을미치지않는다. 제산제는 gabapentin 의생체대사율을 20% 까지감소시키며, cimetidine 은 gabapentin 의신장배설을 12% 감소시킨다. 경구피임약과약물상호작용이없다. (6) 부작용흔한부작용으로졸림 (20.2%), 어지럼 (17.9%), 보행실조 (13.2%), 피로 (11.1%), 그외부종, 체중증가, 피로등 S248

5 이있으며대부분치료시작 14일이내에나타나고치료를중단하지않아도 2주이내에소실된다. 치료를중단해야될정도로심한경우는발진 (0.54%), 백혈구감소 (0.19%) 등이있을수있으나다른항경련제에비해매우드물다. 그러므로신경병증성통증의치료에사용되는다른항경련제나항우울제에비해심각한합병증이없는것이 gabapentin 의큰장점이다. 3 Felbamate 새로개발된항경련제로서다른항경련제처럼나트륨통로길항작용이있으며또한, 경쟁적 NMDA수용체길항제작용도있으므로, 현재까지정확한임상통계가없으나다른보조진통제로실패한환자에서투여해볼가치가있다고하나재생불량성빈혈과간손상을초래하므로사용을자제하는것이바람직하다. (7) 특징모든형태의신경병증성통증에효과가있으며부작용이적고약물상호작용이적다. 국내최초로신경병증성통증에적응이되었으며신경병증성통증환자에서가장견디기힘든이질통과자발통을포함한여러수반증상을동시에감소시켜주므로신경병증성통증질환에서삼환계항우울제와더불어가장광범위하게사용되고있다. 최근까지신경병증성통증환자에서가장먼저시도되는약이삼환계항우울제인 amitriptyline 이었으나최근보고에의하면 gabapentin 이부작용이더적고효과도다소더좋은것으로보고가되고있다. 그리고다른항경련제와달리신경병증성통증외염증성통증과수술후통증등급성통증에도효과가증명되었다. 16) 4 Lamotrigine 나트륨통로차단작용은 1세대와비슷하나신경병증성통증의치료에 1세대항경련제보다효과적이나 1세대항경련제처럼피부발진, 스티븐-존슨증후군과같은심각한부작용을초래할수있으므로부작용을감시하며서서히증량하여야한다. 5 Topiramate 최근 gabapentin 과 carbamazepine 에저항하는신경병증성통증을치료한보고가있으며부작용으로체중감소, 식욕저하, 하지저림, 피로, 위장장애, 진전, 두통, 어지러움등이있으며하루 400mg 까지사용한다. Zonisamide 는최근신경병증성통증환자에시도되고효과가입증되었다. 12) 2 Carbamazepine 제 1세대항경련제의대표격이며삼차신경통에서처음으로사용되는약으로구역, 현기증, 진정작용이있으므로처음에는소량에서시작하여서서히증량하면바람직하다. 왜냐하면이런부작용은수일에서수주지나면대부분자연적으로소실되기때문이다. 그러나 20% 의환자에서는백혈구와혈소판감소를초래할수있으며아주드물게재생불능성빈혈도초래할수있으므로골수억제환자에서는조심해서사용하여야한다. 처음투약시백혈구수가 4,000 이하인환자에서는금기이며, 호중구의절대치가 1,500 이하이거나감소치가 3,000 이하이면투여를중지하여야하며처음투약전과투약후 1달후그리고간격을두어혈액검사를필히하여야한다. 드문합병증으로 ADH가부적절하게분비되어저나트륨혈증을초래할수있고간손상과심부전을초래할수있으므로신장과간기능검사도물론필요하다. 그러므로이제재는 mg b.i.d. 로시작하여서서히증량하여하루 mg 정도사용하는것이안전하나신경병증성통증환자처럼오랫동안많은양의약물투여가필요한환자에서는실제추천되지않으나사용시부작용에대해각별한주의를요한다. 12) 6 기타항경련제중체중을감소시키는약제는 topiramate, zonisamide, felbamate 이며증가시키는약제는 gabapentin, carbamazepine, valproate, tiagabine, vigabatrine 등이며체중에영향이없는약제는 lamotrizine, phenytoin 등이다. 피부발진을많이만드는약제는 phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrizine, zonisamide 이며피부발진을적게만드는약제는 valproate, topiramate, gabapentin이다. 9,12) 이상을종합하면새로개발된항경련제가효과도좋으며부작용면에서장기간사용하기에안전하다. 또한각각의항경련제도작용기전이서로다르므로한약제에효과가없다면다른약제를사용할수도있으며병용하여사용할수도있다. (3) Tramadol 중추성으로작용하는합성진통제로작용기전은 mu- 수용체에작용하는마약성진통제기전과세로토닌과노아드레날린의재흡수를억제하는복합기전에의한다. 17) 부작용은현 S249

6 기증, 어지럼, 구역, 구토, 변비, 두통, 졸림등이있으나최초투여할때소량부터서서히투여하면보통문제가되지않으나장기간투여하는환자에서는변비를조심하여야한다. 이제제는신경병증성통증외다른종류의통증에도효과적이며장기간투여하여도매우안전하다. 특히간과신장이나쁜환자에서도안전하게사용할수있는장점이있다. 17) 그러나변비가심하다든지경련의병력이있거나마약중독의병력이있으면투여를중단해야하며선택적세로토닌수용체억제제, MAO 억제제, 편두통환자에서사용하는 triptans 를동시에사용하면심각한세로토닌증후군이생길수있으므로주의하여야한다. (4) Baclofen 작용기전은 GABA 효능제로서후각에서 glutamate 등흥분성신경전달물질의효과를길항시켜진통작용을나타내어, 삼차신경통을포함한뻗치는통증이나발작성신경병증성통증에효과가있다. 초회량으로 5mg씩하루 2-3회투여하고점차증량하여야하며투여를갑자기중단하면금단증상이생길수있다. 9) 삼차신경통에서는 carbamazepine 에추가하여사용이가능하며, 부작용은구역, 착란, 졸림, 어지럼, 운동실조등이며간질과경련의기왕력이있는환자에서는사용을하지않아야한다. (5) 국소마취제 국소마취제가지속적통증과뻗치는통증에효과가있다는보고가있는데그기전은중추신경종과말초축삭에나트륨통로차단제로작용하여이소성흥분을차단하여진통효과를나타낸다. 8,9) Mexiletine 은가장많이사용되는경구용국소마취제로하루에 150mg에서시작하여점차증량시켜 300mg을하루 3회까지사용할수있다. 흔한합병증으로구역, 구토, 진전, 현기증, 감각이상을초래할수있고부정맥, 방실차단등전도장애를초래할수도있으며드물게간질환및혈액이상을초래할수있으므로다른약제를먼저사용하는것이바람직하며노인에서는심전도검사를반드시시행하여야한다. (6) NMDA 길항제 NMDA 길항제로는 ketamine, memantine, amantadine, dextromethorphan 등이있다. 신경병증성통증 기전에 NMDA 기전이매우중요하며이들약제또한현재효과가증명되었으며일부환자에서는매우효과적이다. 18) 그러나일부연구에선 ketamine 도효과가없다는보고도있으므로더욱더많은연구가되어야겠다. (7) 국소도포제 국소도포제는 capsaicin, 비스테로이드성소염진통제, 국소마취제등의종류가있으며현재많은연구는없으나사용하기간편하다는이점때문에경험적으로흔히사용되고있다. Capsaicin 은처음바르면 C-섬유의말초종말에작용하여 substance P를유리시켜신경성염증을일으켜심한작열통과통각과민을유발하나, 반복하여바르면 C-섬유를비활성화시키거나파괴시켜중추나말초에서 substance P 를고갈시키므로진통작용을나타낸다. 현재 0.025% 와 0.075% 제제가있으며대개 4주간하루에 4회씩도포하는것을추천한다. 그러나일부보고에선효과가입증되지않았으며처음바를때심한통증때문에실패하는경우가많다. 19) 도포성국소마취제의종류는국소마취제의공정화합물 (eutectic mixture) 인 EMLA 크림, 5% lidocaine 겔, lidoderm 패치가있으며대상포진후신경통환자에서효과가있다는여러보고가있으나장기간연구가되어야겠다. (8) 마약성진통제 신경병증성통증을포함한만성통증환자에서마약성진통제에대한내성, 중독, 부작용은드문것으로보고되고있다. 20) 마약성진통제의투여지침은다른진통제로통증치료를실패했을때환자가마약중독의과거력이있거나성격장애가있는환자등을제외하고환자의동의를받은후다른보조진통제와동시에소량에서시작하여수주동안진통의정도, 부작용, 약제와관련된비정상적인행동등을감시하면서증량한다. 규칙적으로투여하는것이원칙이며필요에따라발작적통증이존재하면구제용량을추가할수도있다. 그후한달간격으로환자를감시하면서통증과부작용유무를관찰하고부작용을치료한다. (9) 기타 그외사용가능한약제로알파 -2 효능제인 clonidine, S250

7 tizanidine 등이사용되고 benzodiazepine 계열로는 clonazepam 이사용된다. Bisphosponate 계와 calcitonin 은복합부위통증증후군에사용이가능하다 9). 스테로이드는복합부위통증의초기와암성신경병증성통증에사용된다. 비마약성소염진통제는보통신경병증성통증에효과가미약하나혈관염에의한신경병증과포착성신경병증에효과가보고되고있다. 3) 비약물치료비약물치료로는교감신경블록 (sympathetic block) 및절제 21,22), 자극요법으로경피적전기신경자극술 (TENS), 척수자극술, 심부뇌자극술, 운동피질자극술, 및말초신경자극술등이있으며, 수술요법으로척수후근도입부 (dorsal root entry zone lesions, DREZ lesions) 파괴술이있다. 그외물리치료, 및심리치료등이있다. 자극요법은최근신경병증성통증의병태생리가말초외중추에있음이알려진후약물을포함한다른치료에반응이없는난치성신경병증성통증에적응이되며현재좋은성과를거두고있다. 신경손상후반복되는유해자극과비정상적인통증신호의유입은상위의이차신경계를활성화시키고결국세포자멸사 (apoptosis) 를일으키므로말초신경병증성통증도적절히치료가되지않으면척수부위, 더욱발전하면척수상위뇌에까지병변이확대되므로난치성이된다. 그러므로치료가잘못되어중추화 (centralization) 가일어나면약물치료를포함한모든치료에효과가나쁘며척수후근도입부를절단하더라도통증조절이완전히되지않는다. 그러므로신경병증성치료의핵심은병변부위상위신경계의병변을막는것이가장중요한데신경블록치료를약물치료와더불어조기에시행하여통증을최대로완화시키면이런뇌나척수를포함한이차신경계의파괴를예방할수있다. 교감신경외체성신경블록도시행을할수있는데대부분국소마취제, 스테로이드등으로일시적블록을하여통증의중추화를반복감소시킬수있다. 그러나체성신경을파괴시키거나절단하면그자체로신경병증성통증을유발하므로암성통증과두경부의통증을제외하고는하지않는편이추천된다. 결론신경병증성통증은말초성과중추성을포함한복잡다양한기전이관련된것으로보이며이들많은기전들때문에신경병증성통증의증상은매우다양하다. 즉한가지의기전이 여러증상을초래하고다른두환자의같은증상이다른기전에의하기도한다. 또한한환자에서여러기전이관여하다가시간경과에따라기전이변하기도한다. 치료또한그기전에초점을맞추어야하나현재까지그기전이정확히밝혀지지않았으므로정확한치료는어려운실정이다. 그러나더욱확실한치료를위하여원인, 기전, 및임상증상등의이해가활발히이루어져야할것으로생각한다. 치료는약물치료와비약물치료가있으며여러방법을동원하여다학과적인접근을하여야한다. 약물치료는그기전에초점을두고투여하여야하며각약제의작용기전과부작용등을숙지하여야하며처음에는소량부터서서히증량을하여야한다. 여러약제중광범위한작용기전을갖는 gabapentin 을일차로사용하는데계속통증을호소하면삼환계항우울제, tramadol, baclofen, mexiletine, 혹은다른종류의항경련제등을동시에사용할수있으며통증이심한경우 gabapentin 을포함하여그기전에맞게여러약제를처음부터동시에투여할수있다. 수개월투여후통증이없으면감량을고려하는데 gabapentin 을포함한대부분의약제는금단증상이있으므로서서히감량하는것이바람직하다. 그리고통증치료의새로운목표는칼슘통로와나트륨통로를더욱더선택적으로억제하는약제와경구용 NMDA 수용체길항제등이개발되어야하겠다. 향후기대되는치료는이론적으로가능한 DNA 치료등으로신경병증성통증에서유전자표현을약화시키는치료법등이기대된다. 또한교감신경차단등도약물치료와함께병행하여연구도더욱활발히이루어져야겠다. 참고문헌 1. 문동언, 이상철. 만성통증. 대한마취과학회교과서편찬위원회. 마취과학. 초판. 서울 : 군자출판사 2002; Woolf CJ, Doubell TP. The pathophysiology of chronic pain-increased sensitivity to low threshold A-beta fiber inputs. Curr Opin Neurol 1994; 4: Harden N, Cohen M. Unmet need in the management of Neuropathic Pain. J Pain Symptom Manage 2003;25:S Zimmermann M. Pathobiology of neuropathic pain. Eur J Pharmacol 2001;429: Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: etiology, symptoms, mechanisms, and manage- S251

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ver5- 속표지 _ 레이아웃 오후 2:15 페이지 1 The Korea Society of Chronic Pelvic Pain ver5- 속표지 _ 레이아웃 1 16. 6. 14. 오후 2:15 페이지 1 The Korea Society of Chronic Pelvic Pain 대한만성골반통학회 제 6 차 Preliminary Scientific Meeting Program P R O G R A M 일시 : 2016 년 6 월 18 일 ( 토 ) 오후 3 시 30 분 장소 : 그랜드힐튼서울본관