암과_관련된_통증과_치료.ppt [호환 모드]

Size: px

Start display at page:

Download "암과_관련된_통증과_치료.ppt [호환 모드]"

동주 호
5 years ago
Views:

1 - 암과관련된통증과치료 - 한림대학교성심병원 혈액종양내과 김호영

2 암 종괴, 덩어리 통증 진통제

3 통증 알버트슈바이쳐박사말하기를 통증은인류에게있어죽음그자체보다더욱공포스럽다.

4 삶의질 사회적친근감 감정적만족감 육체적건강함 기능적인일상활동

5 정상통증이란? 암성통증이란? 신체기능 자연적치유의과정 삶의일부 파괴적진행과정 신경학적손상 적극적인개입및통증의조절이반드시필요

6 암성통증 환자의삶에결코도움을주지않으며 환자의삶의질을떨어뜨리고 환자를치료로부터멀어지게하는신호

7 왜암성통증을치료? 암성통증이잘조절되지않으면 피로, 쇠약, 인지력감소등암의다른증상들을악화. 언제또통증이올지모른다는불안감, 우울증유발. 항암치료자체에대한의지약화. 통증이없을때나는내가암이라는사실을잊을수 있었습니다.

8 통증의유형 체성통증 (somatic pain) 피부, 심부조직침범으로발생 국소적으로둔한동통을느낀다. 예 ) 뼈전이, 수술상처부위 내장성통증 (visceral pain) 흉강, 복강, 골반내장기에서발생 심층부에서쥐어짜는듯이누르는느낌 오심, 구토, 발한을동반함 신경병증성통증 (neuropathic pain) 말초신경, 중추신경침범 작열통 ( 화끈그린다 ), 이상감각

9 통증의시간적유형 통증 급성통증 만성통증 지속적통증 돌발성통증

10 암환자치료목표와접근법 목표 항암치료를통해암을제거하는것 암성통증을느끼지않도록적극적으로통증치료를하는것 좋은치료는 항암치료는가능한빠르고적절하게통증치료는가능한적극적으로

11 이상적인통증관리 현재의의료관행, 개발도상국의의료관행 항암치료 통증치료및완화치료 진단 사망 Optimum pain management 항암치료 통증치료및완화치료 진단 사망 Cherny N & Zedek S. J Oncol Manage

12 적극적인통증치료가생존기간도늘려준다. 적극적으로 opioid를투여한경우생존기간이증가됨 (22일fi18일 fi 27일 fi 37일 ) Bercovitch M, et al. Cancer 2004;101

13 통증접근단계 1. 통증부위및강도적정 2. 진통제의결정 ( 마약성?) 3. 지속성및돌발성통증치료을병행 4. 용량조절및적정 5. 부작용관리

15 VAS (Visual Analogue Scale) 단위척도 통증 없음 경도 중간정도 심한 가장 통증 통증 통증 심한 통증 통증의세기를객관적인수치로표현할수있는평가척도 통증의세기가 3 미만이되도록진통제의종류, 세기조절

16 약물학적치료원칙 By the ladder ( 순차적하지만심한정도에맞추어 ) By the clock ( 규칙적으로 ) By the appropriate route ( 간편하게 ) 단순한용량산정스케줄 돌발성통증에는용량을 추가한다 WHO. Cancer pain relief and palliative care in children 1998

17 통증의강도에따라 순차적, 하지만 Strong Opioids( 듀로제식, 옥시콘틴 ) Weak Opioids( 울트라셋, 지트람 ) Non-opioids( 타이레놀, 아스피린,NSAIDs) 통증강도에따른 1 차진통제선택 통증강도 1~3 통증강도 4~10 비마약성 마약성

18 지속성과돌발성통증을모두

19 환자에게편리한방법으로 경구복용이든 경피 ( 패취 ) 제제든 주사제제든 가능한환자에게유용하고편리한방법으로

20 여러방법 가장간단하고효과적인방법으로. 투여경로경구마약경피적패취제주사제신경통로 장점 간단하고편리함 환자 ( 가족 ) 투약이가능하다. 방법이간단 환자 ( 가족 ) 투약이가능하다. 장시간 (72시간) 지속형 사용이간편하다. 빠르고 용량적정이용이함 다른경로, 약물로조절하기힘든통증에유효하다. 단점 구역, 구토, 변비등의부작용 효과가느림 용량조절이조금어려움 주사를이용, 통증이있음 주사부위경화, 염증, 감염 값비싼기구, 소모품필요 내성이빨리생긴다. 가려움증, 배뇨장애 통증조절율이낮다. 기립성저혈압

21 치료효과발현 혈관주사제 Plasma Conce entration 근육주사제 Cmax 경구제 경피제 0 Half-life (t1/2) Time

22 진통제의분류 비마약성마약성 Narcotic agonist-antagonist 아스피린 Weak: Weak: 타이레놀 Codeine Pentazocine 이부부로펜 profadol Strong: Diamorphine 모르핀 Pethidine 옥시콘틴 Methadone 펜타닐 Strong: Nalbuphine (Nubain) Buprenorphine Butorphanol (Bunol)

23 용량조절 통증 5-6 초회용량결정 : 경구속효성모르핀을 10-20mg 으로시작하여 4 시간간격으로투여한다. 구제용량돌발성통증에대비하여초회용량과같은용량을필요할때마다투여 처음사용자 5-10mg 모르핀 속효성경구용모르핀 4 시간에재평가 사용중인자 현재 1 일사용량의 25-50% 매일총용량을계산하여다음날 4 시간간격으로투여 돌발성통증에대비하여새로결정된약제 1 일용량의 10-15% 를구제용량으로필요시복용할수있게한다 50% 미만감소 용량을 25-50% 증량 50% 이상감소 현재사용량을적정용량으로결정한다

24 용량조절 통증 7-10 속효성경구용모르핀 주사용모르핀 처음사용자사용중인자처음사용자사용중인자 5-10mg 모르핀 현재 1일사용 2-5mg 주사용 현재 1일사용 량의 10-20% 모르핀 량의 10-20% 60 분내에재평가 15 분내에재평가 변화없음 50% 이상감소 50% 미만감소 변화없음 50% 이상감소 50% 미만감소 용량을 2 배올림 하루총용량계산하여일정시간간격으로분할투여 같은용량으로반복 용량을 2 배올림 하루총용량계산하여일정시간간격으로분할투여 같은용량으로반복

25 통증치료에대한환자의만족도 2001 Survey 2006 Survey (n = 3,937) (n = 3,086) 매우만족 (%) 만족 (%) 보통 (%) 불만족 (%) 매우불만족 (%) 한국호스피스완화의료학회지 2003;6: Cancer Pain Servey 2001 년 & 2006년, 한국얀센 ( 주 )

26 왜만족스럽지않을까요? 의료진의고려 환자의고려 제도의보완

27 의료진의고려 통증조절에대한적극적관심 통증호소에대한적극적평가 마약성진통제의부작용에대한관리

28 환자의고려 통증을다른사람에게호소하는것을기피 적극적표현 마약성진통제의중독우려 중독가능성희박 진통제의부작용우려 부작용대처가능 진통제사용시질병치료방해우려 진통의관리와더불어적극적항암치료가능 VI

29 제도의보완 통증조절의중요성에대한인식확대 건강보험의지원 2006 년 1 월부터보험완화 마약성진통제의취급규제완화

30 국가별의료용마약 사용량비교

31 약제의부작용 진통소염제의부작용 위장장애 피부발진 간장애 신장장애 혈소판억제 천식유발 / 악화 Respiratory rate < 11/min: stop administration of opioid < 8/min: opioid antagonist Naloxone: 0.4 mg in 10 ml of saline Risk of withdrawal symptom and aspiration 마약의부작용 변비 진정 / 졸림 / 환각 구역 / 구토 호흡억제 배뇨장애 입안건조 가려움증 현기증 간대성근경련 Naloxone 정주 but 주의를요함

32 졸리움 발생율 : 20%( 투여량에따라 ) 내성 : 처음투여후3-5 일에내성이생겨없어짐. ( 가장빨리사라지는신체적응반응 ) 부작용대책 수일내에자연경감혹은소실 반복투여하면수일안에증상이소실되므로미리일어날가능성이있다는것을설명 가벼운졸음인경우 : 커피등카페인음료로도대처가가능 통증없이지속적인졸음 : 과량투여를의심할수있고, 이경우는감량 (25%) 을검토

33 구역, 구토 발생율 : 약 30% 내성 : 내성이생기기쉬움. 통상처음복용후1-2주이내소실 부작용대책 : 발생시환자를고통스럽게하여환자순응도를악화시켜복약중단의가장중요한원인중하나가되므로, 예방적으로 CTZ에직접작용하는제토제를처음부터예방요법으로 1~2 주간같이투여한다. (1-2 주경과시점에서감량혹은중지 ) 예방용약제사용 : Motilium-M M 10mg 1 회 2(~1) 정, 1일 3회 Metoclopramide 10mg 1회 1~2정, 1일 3회 Haloperidol(Dopamine) 0.8~1.5mg/ 회, 1일2회처방 * Halopridol과모티리움 - 엠은모두 dopamine D2 antagonist로 CTZ의도파민수용체를 \ 억제함으로써구역, 구토를억제하나모티리움 - 엠은 BBB를거의통과하지않아 EPS 같은부작용이거의없음

34 변비 발생율 : 50% 이상 ( 일본 95%) 기전 : 위장관 t의아편양수용체에작용하여장운동을억제 (GI tract을거치는경구용아편양제제가듀로제식에비해높은발생 빈도를보임 ) (Morphine 이 Mu1, Mu2에작용함에비해, 듀로제식은 Mu1 에만 선택적으로작용. Mu2가변비 ) 내성 : 내성이생기기어려움 부작용대책 : 예방적으로수분과섬유질의섭취를늘림 예방용약제 : 완하제 ( 센나제제 ), 삼투성완하제 ( 산화마그네슘, MgO) 용량은환자에따라필요량에차이가있으므로배변 횟수를관찰하여용량을적정하도록해야함

35 증례 1

36 증례 1 48세남자 재발성직장암뼈, 폐및복강내전이 과거력 1996 수술및보조항암요법 2003 재발후 2007 항암치료중

37 CT Scan 통증정도 VAS 8 ~ 9, 수면장애및식욕부진

38 뼈동위원소검사

39 통증조절 외래 (VAS < 3) CR Oxycodone 40 mg (1T) sig PO tid IR Oxycodone 15 mg (3T) sig PO tid D-trans 350 ug/hr (50 ug/hr x 7) 120 mg 45 mg 700 mg 865 mg 240 mg 60 mg 700 mg 입원 (VAS > 7) CR Oxycodone 120 mg (3T) sig PO bid IR Oxycodone 20 mg (4T) sig PO tid D-trans 350 ug/hr (50 ug/hr x 7) Morphine 20 mg sig IV (20 ugtt and dose up) Adjuvants with NSAIDs, amytriptiline, dexamethasone, antihistamine, anticonvulsants 1,000 mg

40 VAS < 3 CR Oxycodone 수면장애280 해소 mg (7 T) bid (= 560 mg) 통증없이활동 IR Oxycodone 변비, 60 구역 mg,,(12 구토T) 없음 bid, prn 돌발성(= 통증 120 x mg) 2 D-trans 350 ug/hr (50 ug/hr x 7) 퇴원 Total Dose = 660 mg ug/hr [700 mg]

41 증례 2

42 증례 2 33세여자 재발성위암페, 뼈, 복강내전이 과거력 2004 수술후항암치료

43 CT Scan 통증, VAS 8 ~ 9, 뼈, 흉부및복부통증으로호스피스위해내원

44 통증조절 입원전간간히통증조절 (VAS>8) 입원 CR Oxycodone IR Oxycodone D-trans 40 mg sig PO bid 5 mg sig PO tid 50 ug/hr 용량조절 CR Oxycodone 80 mg (2 T) sig PO bid IR Oxycodone 10 mg (2 T) sig PO qid & prn D-trans 125 ug/hr 변비, 구여ㄱ, 구토등의부작용조절 breakthrough pain q 2 ~ 3 hr (VAS 2 ~ 3)

45 통증조절을위한패취제 62세남자, 직장암집에서호스피스요법중가장심한암성통증의뢰 (VAS 10). 150 ug/hr TTS (3장). 보조치료 - 신경안정제 50mg/d - 스테로이드 4mg. 증량 1,000 ug/hr (20장) 통증완화 (VAS 1 ~ 4) J Am Board Fam Pract 2004;17:

<30382DC0C7C7D0B0ADC1C220B1E8C7F52E687770>

<30382DC0C7C7D0B0ADC1C220B1E8C7F52E687770> 대한내과학회지 : 제 81 권제 2 호 2011 의학강좌 - 개원의를위한모범처방 (Current Clinical Practice) 암성통증의약물치료 울산대학교의과대학울산대학교병원혈액종양내과 김 혁 Cancer Pain Management Hawk Kim Division of Hematology-Oncology, Ulsan University Hospital,