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1 병원약사회지 (2018), 제 35 권제 2 호 J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm., Vol. 35, No. 2, 154 ~ 176 (2018) Original Article 암환자의기저통증조절에있어 Oxycodone 및 Naloxone 복합제의사용적정성평가 박선희 a, 백인환 b, 손기호 b, 삼성창원병원약제팀 a, 경성대학교약학대학 b The Drug Use Evaluation of a Fixed-dose Combination with Oxycodone and Naloxone for the Baseline Pain Control in Cancer Patients Seonhee Pak a, Inhwan Baek b and Kieho Sohn b, Department of Pharmacy, Samsung Changwon Hospital, 158, Paryong-ro, Masanhoewon-gu, Changwon-si, Gyeongsangnam-do, 51353, Republic of Korea a College of Pharmacy, Kyungsung University, 309, Suyeong-ro, Nam-gu, Busan, 48434, Republic of Korea b Purpose : There is compelling evidence that the fixed-dose combination with oxycodone and naloxone (Targin PR tab ) is useful for the management of baseline pain control for cancer patients. The purpose of the study was to evaluate the appropriate use of Targin PR tab in the cancer-related pain management. Methods : The retrospective study was conducted in cancer patients who were prescribed the Targin PR tab (5/2.5 mg, 10/5 mg, 20/10 mg, 40/20 mg) from January 2016 to August 2016, and who were then reviewed using the self-developed Drug Use Evaluation (DUE) criteria. Results : 86 patients were finally enrolled in the study. The justification of use for the study was with 70 cases (81.4%). The adequacy of the initial dose and usage was noted at 54 cases (62.8%) and 79 cases (91.9%), respectively. The Targin PR tab was prescribed to 32 patients (37.2%) who were contraindicated in the use of this drug. Notably, the drug-related adverse effects were reported in 24 투고일자 ; 심사완료일자 ; 게재확정일자 교신저자손기호 Tel: khosohn@ks.ac.kr

2 cases (27.9%). It is noted that most of the side effects experienced by participants in this study were from gastrointestinal events, such as constipation. In 72 of the cases (83.7%), the Targin PR tab was prescribed with other drugs, potentially changing its PK/PD profile. The compliance rates of the initial pain evaluation during the patient hospitalization stage were 85 cases (98.8%). However, the appropriate control of breakthrough pain and reevaluation of pain showed in 64 cases (74.4%). In 52 cases (60.5%), the dose or type of drug is effectively modified according to the appropriate pain control guidelines in the cancer patients. Conclusion : The justification of the use indicated in accordance with the medication was considered as highly suitable in this case. However, according to regular pain evaluation, the modification of the dose and the associated formulation were slightly inadequate. These results suggest the need to upgrade the management of the cancer-related-pain to help cancer patients improve their quality of life with the use of this drug therapy. [Key words] Oxycodone, Drug use evaluation, Retrospective analysis, Pain control 연구배경 2014년국가암정보센터에서발표한통계에따르면우리나라국민 35명당 1명이암치료를받거나암치료후생존하고있으며, 1) 해마다약 10 만명이상이새로이암을진단받고있는데, 여전히암치료를받고있는환자의절반이상이암성통증으로인해고통을호소하고있다고한다. 2) 최근국내의대학병원과종합병원을대상으로 7,500여명의암환자들을조사한결과에서도, 전체암환자중 52.1% 에서암성통증을호소하였으나, 실제환자들이경험하는통증조절에대한만족도는 37% 에지나지않는것으로나타났다. 이는현재대부분의병원에서암환자의통증을평가하고치료하고있음에도불구하고, 통증의강도에따라진통제를적절하게처방하지못하고있음을나타낸다고볼수있다. 3) 대한의사협회에서도암성통증의최종치료목표를가능한한통증이없는상태를유지하고환자의생활이평상시의생활상태에가깝게하는것으로제시하고있는데, 이는적절한암성통증조절이많은암환자의삶의질을대폭적으로향상시킬뿐만아니라치료학적인측면에도중요한영향을미친다고보고있기때문이다. 4) 또한, 세계보건기구 (World Health Organization; WHO) 에서도통증조절을위한진통제사용지침으로 3단계진통제사다리법을제시하고있다. 경증인 1단계에서는 acetaminophen (paracetamol), NSAIDs (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) 와같은비마약성진통제를사용하고, 중등도인 2단계에서는비마약성진통제및약한마약성진통제를단독혹은병용사용토록하고있다. 마지막의중증인 3단계에서는비마약성진통제및강한마약성진통제를단독또는병용으로사용토록하고있는데, 신경병증통증에는단계를불문하고보조적약제를일정한시간간격으로경구투여하는것을제시하고있다. 5),6) 그러나, 근년에들어와서는좀더빠르고효과적인통증조절을위해 WHO의진통제사다리법과같은시간적단계적접근개념이새로이해석되어, 환자들이호소하는증상의중등도에따라 1차진통제가결정되어야한다는개념이주류를이루고있다. 7) 국내의한연구에따르면, 호스피스완화의료전문기관에입원한말기암환자의 52% 가입원당시이미중등도이상의통증을호소했다고한다. 5) 즉암성통증은처음부터중등도이상의통증을호소하는경우가대부분이므로, 처음부터 2 또는 3단계의진통제가필요한경우가많기때문에, 최근에는이와같은중등도통증에는 1단계를건너뛰어 2단계진통제에해당하는약한마약성진통제

3 JKSHP, VOL.35, NO.2 (2018) 를우선처방하고, 통증이계속될때에는강한마약성진통제를추가하며, 심한통증에는처음부터강한마약성진통제를투여하고있다. 8) 2000년부터 13년간국내단일상급종합병원에서의마약성진통제의사용경향을조사한결과에따르면 WHO 지침에따라비암환자뿐만아니라암환자에게서마약사용이증가해왔으며, 암환자가비암환자에비하여는 2000년에는약 1.5배높게사용했으나, 2012 년에는약 2.3배높게사용한결과를나타냈다. 9) 이는암성통증관리에마약성진통제를처방내는빈도가증가한결과라고볼수있다. 9) 특히최근에도입된 fentanyl 패취제 (1990년초사용 ), fentanyl 설하정 (2011년사용 ) 및 oxycodone (2001년사용 ) 이증가하는추세를보이면서가장높은사용비율을보였고, codeine과 morphine 사용비율은점차감소하는경항을보였다. 9) 또한다양한제형과함량의도입으로전체품목수가늘어나환자의통증을치료하기위한약제선택의폭이넓어지는기회를가지게되었다. 9) 이러한결과는지방의한의과대학의부속병원인연구대상병원의현실과도일맥상통한다. 연구대상병원도암환자의통증조절을위해마약성진통제의처방비율은해마다증가하고있었으며, 특히 oxycodone 함유제제의사용빈도가최근 5년사이대폭증가하여 2016년도에는암성통증조절로 oxycodone 함유제제를가장많이사용하고있었다. 이는 oxycodone 성분의마약성진통제가속효성과서방형경구제형뿐만아니라비경구형인주사제형도구비하고있어통증조절에다양한제형과용량선택이가능하기때문이기도하였다. 한편, 통증은시간적발생양상에따라기저통증 (baseline pain) 과돌발성통증 (breakthrough pain) 으로나뉘어지므로, 마약성진통제사용시속효성제제와서방형제제를적절히선택하여사용하는것도효과적인통증조절에있어중요한부분이다. 기저통증조절에는서방형제제를주기적으로투여하고, 돌발성통증을조절하기위해서는속효성제제를투여하는데, 이때종류, 용량및투여경로는환자에따라개별화하여선택한다. 5) 일반적으로속효성제제투여를통해안정적으로통증이조절되는경우, 이전 24 시간동안투여한속효성제제총량의 50% 를서방형제제로치환하 여투여하면서돌발성통증에대비한속효성제제를처방한다. 4) 돌발성통증에대비하여처방하는속효성제제의용량은이전 24시간투여된마약성진통제의 10-20% 로한다. 5) 이상과같은배경을바탕으로본연구자등은최근 5 년간급격한사용량의증가로현재연구대상병원에서암성통증조절목적으로가장많이사용되고있는마약성진통제인 oxycodone 함유제제중 oxycodone 및 naloxone을구성성분으로하는타진서방정 (Targin PR tab ) 을평가대상약제로선정하였다. 이약제는서방형경구제형으로, 처방양상및사용적정성을표준평가문항을통하여검토함으로써암환자의기저통증조절에얼마나합리적으로사용하였는지평가하고, 더나아가임상약사로서암성통증환자치료의적정화에기여하는기틀을마련하고자하였다. 연구방법 1. 연구대상환자선정및결과분석방법연구대상환자의선정기준과제외기준은각각다음과같다. 선정기준에해당되는환자로는 2016년 1월 1일부터 8월 31일까지총 8개월동안창원에위치한한대학병원의혈액종양내과로입원하여타진서방정 (Targin PR tab 5/2.5 mg, 10/5 mg, 20/10 mg, 40/20 mg) 을처방받은환자중진단명이암 ( 한국표준질병사인분류상 C(Cancer, 암 ) 코드 ) 인환자로하였다 (n=191). 한편, 제외기준으로는반납으로인해실제투약이력이없는환자, 암성통증이아닌기타의시술적인이유로처방받은환자, 입원일이 2016년 1월 1일이전이거나퇴원일이 2016년 8월 31 일이후가포함된입원기간만있어입원기간내전반적인통증관리이력을평가하기어려운환자, 입원중에는처방이력이없고오직퇴원약에만대상약물의처방이있는환자, 심한통증으로 infusion pump (PCA 포함 ) 등을이용하여 oxycodone 성분을지속적으로투여받아타진서방정으로인한기저통증 (baseline pain) 조절여부를평가하기어려운환자및기저통증조절을위해 oxycodone 이외의약제를병용투여받은환자이다

4 (n=105). 따라서본연구에서선정된최종연구대상환자는총 86 명이었다. 최종연구대상환자 (n=86) 에대해서는본연구기관임상연구심의위원회 (Institutional Review Board; IRB) 의승인을받아 (IRB File No ) 전자의무기록 (Electronic Medical Record; EMR) 과처방정보를후향적으로검토하여본연구자가직접개발한 약물사용표준평가기준 (standard criteria) 을바탕으로각항목의적합도를백분율 (%) 로분석하였다. 2. 약물사용표준평가기준 (Standard criteria) 의개발본연구에서사용한약물사용표준평가기준은 RPM plus (Rational Pharmaceutical Management Plus) 와 WHO에서발간한 drug and therapeutics committee training course 내 drug use evaluation을참고하여, 사용의정당성, 용법의적정성, 초기용량의적정성, 투여금기의적합성, 부작용발생유무, 잠재적상호작용발생위험유무및통증모니터링수행적합도를으로설정하였다. 10) 각항목의이론적배경은타진서방정 (Targin PR tab ) 의제품허가정보와 Lexicomp 및 Kims POC의 oxycodone 및 naloxone 성분정보, 2016년 6월미국의약학전문단이제시한 oxycodone tablets SA 12 hour C-Ⅱ criteria for use를참고하여연구자가자체개발한후, 최종적으로연구기관의혈액종양내과대표교수의검토의견을참고하여최종본으로활용하였다. 11)-17) 7번째항목인통증모니터링수행적합도항목의경우는본연구기관의통증관리규정및보건복지부에서발행한암성통증관리지침권고안 6판을참고하여을설정하였다 [ 부록 ]. 5),18) 3. 자료취합및연구대상환자의전자의무기록과처방정보에있는은다음과같다. 있거나 morphine 서방형제제의적절한용량증가에도통증조절불가기록을바탕으로한사용의정당성여부 (2) 12시간간격으로대칭복용가능한적정용법처방여부 (3) 이전에마약성진통제를복용하였는지여부에따른용량설정여부, 환자의연령이 65세이상인경우용량조절여부, serum creatinine 검사수치, 나이, 성별, 키및몸무게를이용하여 CrCl (creatinine clearance) 를계산하여 60 ml/min미만인경우용량조절여부 ( 신기능저하 ), Child Pugh score가 5점이상인경우용량조절여부 ( 간기능저하 ) (4) 투여금기대상환자여부 (5) 부작용발생보고이력혹은환자의부작용호소에대한간호기록여부 ( 부작용이발생한경우대상약제와의인과성평가 : WHO기준에서 possible이상및중증도점검 ) (6) 잠재적상호작용발생위험약제병용처방유무 (7) 간호통증기록사정여부 ( 초기평가, 통증중재및재평가 ) 및이를바탕으로통증양상에따른적절한통증조절약물변경여부 4. 자료평가및결과도출방법 Microsoft 의 Excel (ver.2013) 을이용하여연구대상환자군의연령은평균및표준편차로, 성별및암종류는백분율 (%) 로분석하였다. 같은프로그램을이용하여 7가지의인사용의정당성, 용법의적정성, 초기용량의적정성, 투여금기의적합성, 부작용발생유무, 잠재적상호작용발생위험유무, 통증모니터링수행적합도도 Yes (Y) 또는 No (N) 로평가한후, 이를취합하여연구대상환자수대비 Yes (Y) 또는 No (N) 로평가된환자의수를백분율 (%) 로환산하여결과를도출하였다. 연구결과및고찰 (1) 중등도-중증의만성통증여부또는 morphine이금기, morphine으로견딜수없는부작용이력이 1. 연구대상환자군의특성

5 JKSHP, VOL.35, NO.2 (2018) 처방일자 (2016 년 1 월 1 일 ~ 8 월 31 일 ) 타진처방환자수 191 명 제외기준 건수 1) 반납으로인해실처방이없는경우 ( 실제투약이력없음 ) 2명 2) ~ 이외의기간이속한입원기간만있는경우 8명 제외기준해당환자 105 명제외 3) 시술적인이유로인한통증조절을위해타진서방정을처방한입원기간만있는경우 4) 시술적인이유로인한통증조절을위해타진서방정을처방하거나 ~ 이외의기간이속한입원기간만있는경우 5) Oxycodone 성분이아닌약제와병용하여기저통증을조절한입원기간만있는경우 6) Oxycodone 성분이아닌약제와병용하여기저통증을조절하거나타진서방정과함께 oxycodone 성분의다른약제를지속투여한입원기간만있는경우 3명 2명 74명 9명 7) 퇴원약만있는입원기간만있는경우 5 명 선정환자수 86 명 8) 퇴원약만있거나 oxycodone 성분이아닌약제와병용하여기저통증을조절한입원기간만있는경우 합계 Fig. 1 Selection of the final enrolled patients 2 명 105 명 Table 1 Demographic characteristics of the enrolled patients (n=86) 환자특성 분포현황 성별 ( 명, %) 키 ( cm, 범위 ) 체중 (kg, 범위 ) 남성 47명 54.7% 여성 39명 45.3% cm 37-91kg 15-24세 1명 1.2% 25-34세 0명 0.0% 연령 ( 명, %) 35-44세 4명 4.7% 45-54세 7명 8.1% 55-64세 27명 31.4% 65세이상 47명 54.7% 연구기간인 8개월간본연구기관의혈액종양내과로입원하여타진서방정 (Targin PR tab 5/2.5 mg, 10/5 mg, 20/10 mg, 40/20 mg) 을처방받은암환자는총 191명이었다. 191명에대해서는전자의무기록을통하여환자정보 를전수검토하였고, 그중제외기준에해당하는 105 명은제외되어최종적으로는 86명이선정되어, 이환자에대해서만연구대상환자로확정되고약물사용평가를실시하였다 (Fig. 1). 연구대상환자의인구학적인특징중성별분포는남

6 Fig. 2 Patient distribution by the Korean Standard Classification of Diseases (KCD) (n=86) Table 2 Evaluation of the justification in drug use 1. 사용의정당성 1) 중등도 - 중증의만성통증으로지속적이고, 24 시간내내아편계진통제가필요한환자 ( 중등도 - 중증통증평가기준 : 통증점수 4 점이상 / 10 점만점 ) 2) Morphine 이금기, morphine 으로인한견딜수없는부작용이력이있거나 morphine 서방형제제의적절한용량증가에도불구하고진통효과를볼수없는환자 성이 47명 (54.7%), 여성이 39명 (45.3%) 이었다. 평균연령은 65±11세 ( 범위 : 24 세-85세 ) 이며, 이중임상적으로고령으로분류되는 65세이상은 47명 ( 남성 26명, 여성 21명 ) 으로약 54.7% 를차지하였다 (Table 1). 또한연구대상환자가진단받은암종류를한국표준질병사인분류에따라분류 19) 한결과소화기관의악성신생물이 43%(86명중 37명 ) 로가장많이차지하였고, 호흡기및흉곽기관의악성신생물이 24%(86 명중 21 명 ), 유방의악성신생물이 10%(86명중 19 명 ) 순서로많은분포를보였다 (Fig. 2). 2. 문항별평가결과 1) 사용의정당성사용의정당성은대상약물이적응증에맞게처방되었는지를평가하는항목이다. 중등도-중증의만성통 증 ( 단, 숫자통증등급 (Numeric Rating Scale; NRS) 이 4점이상일때중등도-중증으로평가 ) 으로지속적이고 24시간내내아편계진통제가필요한환자이거나, morphine이금기, morphine으로인한견딜수없는부작용이력이있거나 morphine 서방형제제의적절한용량증가에도불구하고진통효과를볼수없는환자에게사용한경우적합으로판정하였다 (Table 2). 총 86 명의환자중에서위의기준에적합하여사용의정당성에부합한경우는 70명으로약 81% 를차지하였다 (Fig. 3). 입원전외래진료시이미처방받았던동일한용량과용법이면서, 통증조절이적절하게이루어지는경우가절반이상이었다 (n=44). 또한입원시처음처방받은환자의경우, NRS 평가도구로 4점이상의통증 ( 중등도통증 ) 이평가된이력을가지고있거나 (n=14), 중등도이상의통증으로다른마약성진통제를복용하던환자가입원하여타진서방정으로변

7 JKSHP, VOL.35, NO.2 (2018) Fig. 3 Results of an evaluation on the justification in drug use (n=86) Table 3 Evaluation of the dose and dosing interval (dosage) 2. 용법의적정성 투여시간을 12 시간간격으로대칭복용 ( 오전, 오후동일시간 ). 단, 경우에따라서는그환자의통증패턴에따라비대칭투여간격으로설정가능 경되어정당하게사용되는경우였다 (n=12). 부적합판정을받은 16명의환자의경우에는 NRS 평가도구로 4점미만의통증 ( 경증통증 ) 평가기록밖에없는경우이거나 (n=5), NRS 평가도구로평가한이력자체가없는경우였고 (n=9), 일부환자에있어서는통증호소자체를하지않았음에도불구하고처방된경우도있었다 (n=2). 환자가통증을호소하여치료이행도가낮아지는것을예방하고자선제적으로처방한것으로사료되나, 이는부적합한처방이라판단하였다. 이와같이처방의정당성항목에서는대체적으로적합도가높았으며, 연령이나성별, 암분포에따른특이사항은발견되지않았다. 2) 용법의적정성용법의적정성은사용의정당성에도불구하고처방용법의적정성을평가하는항목이다. 기저통증의조절목적으로대상약물의투여시간을 12시간간격으 로대칭복용이가능한용법으로처방한경우에적합으로판정하였다. 단, 환자에따라그환자의통증패턴에따라비대칭투여간격으로설정한것도적합으로판정하였다 (Table 3). 총 86 명의환자중 79 명이 12 시간간격으로복용또는 1일 2회아침, 저녁식후 30 분복용으로하루두번대칭복용이가능하도록적절하게처방되었으며, 7명만 1일 1회또는 1일 3회로처방되어약 92% 의높은적합률을보였다 (Fig. 4). 용법의적정성항목에서는아주높은적합도를보였으며, 연령이나성별, 암분포에따른특이사항은관찰되지않았다. 3) 초기용량의적정성용량의적정성은용법, 용량을포괄하는의미로투여용량은이전에마약성진통제복용여부에따라초기용량적합여부를판정하였다. 특히, 65세이상고령환자여부, 신기능장애여부, 간기능장애여부를확

8 박선희 : 암환자의기저통증조절에있어 oxycodone 및 naloxone 복합제의사용적정성평가 Fig. 4 Results of an evaluation on the dose and dosing interval (dosage) (n=86) Table 4 Evaluation of an initial dosage 3. 초기용량의적정성 1) 일반성인환자 1 5/2.5 mg 은마약성진통제치료를시작하거나개인용량을조절할때사용 2 이전에마약성진통제를복용한적없는자 : 1 회 10/5 mg, 1 일 2 회 3 이전에마약성진통제를복용한적있는자 마약성진통제에내성이있는경우하루에적어도 30 mg 의 oxycodone 경구제복용 ( 마약성진통제내성의정의 : 하루에적어도 morphine 60 mg, oxymorphone 25 mg, oxycodone 30 mg, hydromorphone 8 mg, hydrocodone 60 mg 또는이에상응하는다른마약성진통제를적어도일주일에한번복용, Fentanyl 25 μg/h 사용 ) 다른마약성진통제를복용하고있지만내성이없는경우이전의마약성진통제와동등한효력을지니는용량의 oxycodone 으로변환 4 Fentanyl 패치제대체 : 패치제거 18 시간후 1 회 10 mg(fentanyl 패치 25 μg/h 에해당하는용량 ) 5 Methadone 대체 : 권장되지않으나, 용량환산표를참고하여전환후면밀한관찰이요구됨 6 1 회용량으로 40 mg 초과, 1 일용량으로 80 mg 를초과하는 oxycodone 의복용은아편계약물에내성을나타내는환자에게만사용해야함 인하여적절하게초기용량조절이이루어졌는지를평가하였다 (Table 4). 신기능장애여부는 serum creatinine 수치와환자의키, 몸무게, 성별및나이를고려하여계산한사구체여과율 (cockcroft-gault equation을이용하여계산한값, creatinine clearance; CrCl) 이 60 ml/min 미만인경우로정의하였다. 20) 간기능장애여부는뇌병증여부, 복수증상여부, 총빌리루빈수치, 알부민수치, 프로트롬빈연장시간을평가지표로하여각각의 지표가나타내는비정상적인수치및정도에따라점수를계산하였을때, 5점이상이나오는 Child Pugh 분류에따른 A-C등급의환자군 ( 경증-중증간장애환자군 ) 으로정의하였다. 21) 고령의환자여부는제품허가사항에서명시한 65세이상으로정의하였다. 13) 나이는 oxycodone의약동학에영향을미치는중요한인자로, 65세이상을대한약동학연구에서 oxycodone의청소율이약간감소한것으로나타났으며, 혈장농도도약 15% 증가한것으로보고되었다. 13)

9 JKSHP, VOL.35, NO.2 (2018) Fig. 5 Results of an evaluation on the initial dosage (n=86) 세이상의환자를대상으로한연구에서도 oxycodone의체내노출량은 50-80% 높을것으로보고된바있다. 22) 또한친수성활성대사물질의형태로신장에서배설되는대부분의마약성진통제는신기능의감소에따른혈중농도가상승할수있고, 간에서 cytochrome P450 (CYP 450) 효소에의존적인약물은간기능에따른약물의효과저하나간부전을초래할수있다. 따라서나이, 신기능및간기능에따른초기투여용량의결정은중요한부분이다. 23) 본연구에서는총 86 명중 54명 (63%) 이적정한용량으로처방되었으나, 65세이상인 47명의환자중에서 22명 (47%) 은고령임에도불구하고초회투여량을 1/3-1/2로감량하여저용량인 5/2.5 mg 부터처방하지않고, 일반성인환자와같이 10/5 mg으로시작하였다. 65세이상이면서신기능까지저하된환자또는간기능까지저하된환자도초회투여량을감량하지않고투여된경우를각각 7명, 10명확인할수있었다. 고령환자의경우연령이증가할수록중추신경계에작용하는진통제에대한감수성은증가하므로노인의경우는초기용량은적게, 증량은천천히하도록해야함에도불구하고, 23) 65세이상의환자의용량사용에있어서다소낮은적합성을보였다 (Fig. 5). 특히암분포별부적합비율이소화기관에악성신생물이있는환자가 37명중 16 명으로높게나타났는데, 이는간내담관암종및담낭에악성신생물이있는간기능저하환자가이부류에속하기때문이고, 이러한 환자의용량감량이적절하게이루어지지않았기때문이다. 결과적으로환자의기능장애 ( 고령, 장기기능 ) 를반영한용량조절항목에서는상대적으로적합도가다소낮은것으로나타났다. 4) 투여금기의적합성투여금기의적합성항목에서는환자의기저질환으로인한투여금기, 18세미만으로인한연령금기, 서방형제제특성상파우더처방금기여부에위배되는지여부를판정하였다 (Table 5). 본항목의분석결과 86명중 54명이적합하여약 63% 의적합률을보였고, 37% 가부적합률을보였다 (Fig. 6). 86명의연구대상환자중호흡기및흉곽내기관의악성신생물을가진환자가 21명인데, 이중 10명이부적합으로판정받아다른기관에악성신생물을가진환자군에비해높은부적합률을보였다. 10명중 9명은저산소증을가진호흡저하환자임에도투여되었기때문이었고, 1명은중증의기관지천식과만성폐쇄성폐질환을가진환자라부적합판정을받았다. 또한소화기관의악성신생물을가진환자 37명중 14명이부적합판정을받았는데, 이중 7명은중등도- 중증의간장애로인해투여금기사유에해당되어, 6 명은저산소증을가진호흡저하환자로금기사유에

10 박선희 : 암환자의기저통증조절에있어 oxycodone 및 naloxone 복합제의사용적정성평가 Table 5 Evaluation of the contraindications 4. 투여금기의적합성 1) 이약의주성분또는기타성분에과민증이있는환자 2) 저산소증및 / 또는과탄산혈증을가진중증의호흡저하환자 3) 중증의만성폐쇄성폐질환 (COPD) 환자 4) 폐성심 (cor pulmonale) 환자 5) 중증의기관지천식환자 6) 비마약성진통제투여에의한마비성장폐색증환자 7) 중등도 - 중증의간장애환자 (Child Pugh B, C 등급 : score 7 이상 ) 8) 임부및수유부 9) 복막암종증과관련된또는소화기암및골반암의진행단계에서서브폐쇄증후군 (sub-occlusive syndrome) 을가진암환자 10) 어떤상황에서든아편유사제를투여해서는안되는환자 11) 이약은유당을함유하고있으므로, 갈락토오스불내성 (galactose intolerance), lapp 유당분해효소결핍증 (lapp lactase deficiency) 또는포도당 - 갈락토오스흡수장애 (glucose-galactose malabsorption) 등의유전적인문제가있는환자 12) 18 세미만 13) 서방형제제는부수거나씹으면안됨 ( 정수단위처방만가능, 파우더처방금지 ) Fig. 6 Results of an evaluation on the contraindications (n=86) 해당되어, 1명은소화기암의진행단계에서서브폐쇄증후군환자로금기사유에해당되기때문이었다. 전체적으로 32명의부적합판정을받은환자중 19 명은저산소증을가진호흡저하환자로처방금기사유에해당된경우였는데, 저산소증을가진호흡저하환자가금기임에도투여되는이유는호흡저하부작용의경우통증이있는경우에는발생이드물며, 증량속도가빠를때나타나기때문이다. 5) 본연구대상환자 는암환자로암성통증조절을위해타진서방정이사용되는것을감안한다면, 이와같은호흡저하부작용은발생가능성이낮을것이다. 따라서통증조절을위해마약성진통제사용이불가피한경우, 환자의상태를신중하게관찰하며투여한다면이러한부작용은크게문제가되지않을것으로사료된다. 실제로부적합판정을받은저산소증을가진호흡저하환자의경우마약성진통제로인해호흡억제부작용이발생할수

11 JKSHP, VOL.35, NO.2 (2018) Table 6 Evaluation of an adverse drug reactions (ADRs) 5. 부작용발생유무 [ 발생가능부작용 ] 1) 흔하게 (1/100 이상 - 1/10 미만 ) 식욕감소, 불면증, 어지럼증, 두통, 졸음, 경련, 주의력장애, 언어장애, 실신, 진전, 현기증, 안면홍조, 복통, 변비, 설사, 구갈, 소화불량, 구토, 구역, 고창, 가려움증, 발진, 다한증, 무력상태, 피로 2) 흔하지않게 (1/1000 이상 - 1/100 미만 ) 과민증, 사고이상, 불안, 혼돈, 우울증, 신경질, 안절부절증, 시각장애, 협심증, 심계항진, 혈압하강, 혈압상승, 호흡장애, 콧물, 기침, 복부팽만, 간효소증가, 담도산통, 근경련, 근육연축, 근육통, 배뇨절박증, 흉통, 오한, 약물금단증후군, 불쾌감, 통증, 말초부종, 체중감소, 사고로인한손상 3) 드물게 (1/10000 이상 - 1/1000 미만 ) 빈맥, 하품, 치아장애, 체중증가 4) 알려지지않음 (1/ 이상 - 1/10000 미만 ) 다행감, 환각, 악몽, 감각장애, 진정, 호흡억제, 트림, 뇨저류, 발기부전 Y: 부작용발생유 N: 부작용발생무 있는가능성을염두해두고철저한모니터링하에투여가이루어지고있었다. 반면 32명의부적합판정을받은환자중 11명은 Child Pugh B등급으로, 중등도-중증의간장애환자는투여금기되어야하는사유에해당되었기때문이다. 대부분의암환자의경우영양불량과염증으로인해저알부민혈증이나타나는데, 부적합판정을받은환자대부분이낮은 serum albumin 수치로인해중등도간기능저하로판정받았다. 중등도간기능저하환자 (Child Pugh score 7-9점, B등급 ) 에게서 oxycodone의경우 Cmax는 201%, AUC는 319% 상승하고, naloxone의경우 Cmax가 5,292%, AUC가 11,518% 까지상승하는것으로알려져있다. 16) 암환자에게서저알부민혈증이나타날경우혈중농도상승으로인해부작용이발생할가능성이높아질수있으므로철저한모니터링하에투여되어야하겠다. 5) 부작용발생유무부작용은약물사용중이상반응을보고한기록과전자의무기록내간호기록지에기록된내용을바탕으로부작용이발생하였는지분석하였다 (Table 6). 총 86 명중 24 명의환자 ( 약 28%) 에서부작용이발생하였고, 모두변비와같은소화기계부작용이었다. 연 구약물에서발생가능한부작용의종류는다양하나본연구에서는유일하게변비만확인되었으며이는부작용감시에제한이있는후향적관찰연구라는한계에기인하는것으로사료된다. 그러나이러한소화기계부작용이소화기관에악성신생물이있는환자에게특별히높은비율로발생하지는않았다. 65세이상의환자 47명중 15명 (32%) 에게서부작용이발생하였는데, 65 세미만인환자 (39명중 9명부작용발생, 23%) 보다높은발생률이었다 (Fig. 7). 아편유사제를투여하면변비가거의발생한다고예측하여아편유사제치료와동시에미리치료를시작 ( 예방요법 ) 4),5),24) 하는편이나본연구약물인타진정은마약성진통제에의한변비를감소시킬목적으로 naloxone을추가한것으로알려져있다 13). 그럼에도불구하고본연구에서는변비로인한불편감을호소하는환자들이많았다. 변비가지속되면장폐색및분변매복감별, 마약성진통제전환및위장관운동촉진제추가를고려할수있는것으로알려져있다. 5) 또한저항성변비의경우여러기전의변비약을복용하는것이효과적이라고알려져있다. 24) 본연구기관에서도대부분의경우아편유사제치료와동시에미리변비약을복용하는편이었으나그럼에도변비가발생한환자들의경우추가로변비약을복용하여증상을완화시키는경우가대부분이었다. 그러나 2가지에서 3가지

12 박선희 : 암환자의기저통증조절에있어 oxycodone 및 naloxone 복합제의사용적정성평가 Fig. 7 Results of an evaluation on the adverse drug reactions (ADRs)(n=86) Table 7 Evaluation of the potential drug interaction 6. 잠재적상호작용발생위험유무 1) CNS 억제제 ( 중추신경억제효과를갖는물질 ): 알코올, 기타마약성진통제, 진정제, 수면제, 전신마취제, 항우울제, 수면보조제, 페노치아진계, 신경이완제, 항히스타민제및항구토제 2) 혼합작용제 ( 아편효능 / 길항제 ): 펜타조신, 날부핀, 부토르파놀, 부프레놀핀 3) CYP3A4 저해제 : 마크로라이드계항생물질 ( 예. 클래리트로마이신 ), 아졸계항진균제 ( 예. 케토코나졸 ), 프로테아제저해제 ( 예. 리토나비어 ) 4) CYP3A4 유도제 : 리팜핀, 카바마제핀, 페니토인및세인트존스워트 5) CYP2D6 저해제 : 파록세틴및퀴니딘 6) 쿠마린항응고제 7) Methylnaltrexone, Naldemedine, Naloxegol Y: 잠재적상호작용발생위험유 ( 有 ) N: 잠재적상호작용발생위험무 ( 無 ) Fig. 8 Results of an evaluation on the potential drug interaction (n=86)

13 JKSHP, VOL.35, NO.2 (2018) Table 8 Patient distribution of the potential drug interaction by drug (n=86) 잠재적상호작용발생위험약제 환자수 백분율 중추신경계억제제항구토제 52명 60.5% 항히스타민제 33명 38.4% 기타마약성진통제 31명 36.0% 수면보조제 14명 16.3% 진정제 13명 15.1% 항우울제 11명 12.8% CYP3A4 저해제마크로라이드계항생제 1명 1.2% 아졸계항진균제 5명 5.8% CYP3A4 유도제 1명 1.2% 쿠마린계항응고제 3명 3.5% 의다른기전의변비약을복용함에도호전되지못해불편감을호소하는사람들도몇몇보고되었는데, 이러한경우에도감량하거나다른성분의마약성진통제로전환하는경우는단 1건도없었다. 암성통증은진통제로 90% 이상완화가능하고진통제로인한대부분의부작용또한문제되지않는다고한다. 3) 마약성진통제의부작용발생또한흔하지만변비를제외한대부분의부작용은시간이지나면호전되므로, 미리예상하여적극적으로관리하면이또한문제가되지않는다. 5) 따라서부작용발생자체에초점을맞추기보다는부작용발생여부를면밀히관찰하여잘대처하면서현명하게진통제를사용하는것이필요할것으로사료된다. 6) 잠재적약물상호작용발생위험유무대상약물과잠재적인상호작용의위험성유무를확인하는항목이다. 중추신경계억제효과를갖는약물 ( 알코올, 기타마약성진통제, 진정제, 수면제, 전신마취제, 항우울제, 수면보조제, 페노치아진계, 신경이완제, 항히스타민제및항구토제 ), 아편효능 / 길항제 ( 펜타 조신, 날부핀, 부토르파놀, 부프레놀핀 ), CYP3A4 저해제및유도제, CYP2D6 저해제및유도제, 쿠마린항응고제, Methylnaltrexone, Naldemedine, Naloxegol 병용여부를확인함으로서잠재적약물상호작용발생위험여부를평가하였다 (Table 7). 연구대상약물인타진정과서로잠재적인상호작용의위험성이있는약물중에서연구대상환자 86명가운데 72명 ( 약 84%) 이복용한약물의종류를각각해당되는세부계열별로분류한결과, 이들약제가운데중추신경계억제제가가장많았고, 그중에서도항구토제계열의약제가연구대상환자 86명가운데 52명 (60.5%) 으로가장높은비중을차지하였다 (Table 8, Fig. 8). 이는항암 regimen의일부라불가피하게투여되는경우였으며, 일시적인감기증상이나가려움증으로인한항히스타민제, 수면부족으로인한수면제와같은약제도일부관찰되었다 (Table 8). 잠재적으로상호작용발생위험이있는약물중 2가지계열 ( 예를들면항구토제계열약물과항히스타민계열약물을병용하는경우등 ) 을병용하는환자는 30 명이나되었고, 5가지혹은심지어 6가지계열의약물을동시에병용하는환자도각각 1명씩확인할수있

14 박선희 : 암환자의기저통증조절에있어 oxycodone 및 naloxone 복합제의사용적정성평가 Table 9 Number of risk drugs with potential interactions (n=86) 병용계열수환자수백분율 비고 없음 14 명 16.3% 16.3% 잠재적약물상호작용발생무 ( 無 ) 1 계열 17 명 19.8% 2 계열 30 명 34.9% 3 계열 16 명 18.6% 4 계열 7 명 8.1% 83.7% 잠재적약물상호작용발생유 ( 有 ) 5 계열 1 명 1.2% 6 계열 1 명 1.2% 었다 (Table 9). 이와같이약물병용으로인한잠재적약물상호작용의위험성에도불구하고약 30% 에서 3 가지계열종류이상의약제를병용되도록처방한다는것은병용시약물상호작용에대한의료진의관심이낮다는것을시사한다고볼수있으며, 이는곧환자의통증조절에부정적인영향을미칠수있으므로임상약사의중재가필요한부분이라하겠다. 약물상호작용의위험이증가한다는것은혈중농도변화의가능성이나잠재적인부작용의위험성이증가할가능성을내포하고있는것으로병용시항상실제증상으로나타나는것은아니지만, 25) 투여되는마약성진통제의부작용은최소화하면서적정한효과가발현되기위해서는다른약제와병용시약물동태학적인또는약물동력학적특징의변동가능성을인지하고처방시주의를해야함은분명하다. 약사도이러한병용약제에대한모니터링이필요함을인지하고, 잠재적상호작용발생위험이있는약제병용시이에대한정보를의료진에게제공하고처방시주의를권고하여환자가복용하는약들이기대하는효과를나타내면서부작용은예방할수있도록도움을줄수있어야한다. 7) 통증모니터링수행적합도본항목에서는통증의초기평가수행여부 ( 통증의유무, 강도 ( 점수 ), 양상, 빈도및기간 ), 통증의중재및재평가의적합성, 통증양상에따른제형조절의적절성의 3가지항목으로세분화하여세부항목별로일치 하는경우를적합으로하였고, 위배되는경우는부적합으로하였다. 통증의은각각다음과같다. ( 가 ) 통증의초기평가암성통증관리의첫단계는통증의중증도평가이다. 통증의중증도는전형적으로환자의주관적판단에의존하며, 통증의정량화방법으로는숫자통증등급, 10 점표현법, 언어비율척도, 맥길통증어휘표와같은주관적과얼굴통증등급, UAB 통증행동척도등언어표현이어려운환자를대상으로하는경우가있다. 본연구기관에서는주로숫자통증등급 (Numeric Rating Scale; NRS) 또는얼굴통증등급 (Facial Pain Scale; FPS) 을사용하고있다. 따라서본항목에서는암성통증치료의초기단계에서의평가도구를통한통증사정을제대로수행했는지의여부를관찰하였다 (Table 10). 통증의초기평가에서는총 86 명중 1명을제외하고모두수행되어약 99% 가입원시해당근무시간내에평가도구를사용하여적절하게평가되고있음이확인되었다 (Fig 9). ( 나 ) 통증의중재및재평가본연구기관의통증관리규정에따르면 NRS 또는 FPS 평가도구로측정된통증점수가 10점만점에 4점이상이거나환자가통증에대한중재를요청시통증조절을수행해야하며, 통증중재약물이경구용제제이면투여후 1시간후에, 주사용제제이면투여후 15 분후에재평가를해야한다 (Table 11)

15 JKSHP, VOL.35, NO.2 (2018) Table 10 Evaluation of an initial pain assessment 7. 모니터링수행적합도 7-1 통증의초기평가 : 담당간호사는입원시해당근무시간내에평가도구를사용하여통증을평가하고기록 ( 통증의유무, 강도 ( 점수 ), 양상, 빈도및기간 ) Fig. 9 Results of an evaluation on the initial pain assessment (n=86) Table 11 Evaluation of an intervention and the reassessment in pain control 7. 모니터링수행적합도 7-2 통증의중재및재평가 1) 통증의중재 : NRS(Numeric Rating Scale) 와 FPS(Face Pain Scale) 평가도구를이용하여통증평가결과가 3 점이하유지를목표로하며, 4 점이상이거나환자가통증에대한중재요청시의사에게보고하고, 통증조절을위한중재를수행할것을권유 ( 의사소통가능한성인또는소아에게는 NRS 를, 의사소통장애가있는성인또는소아에게는 FPS 를이용하여통증평가 ) 2) 통증의재평가 : 통증조절약물투여후통증재평가 1 경구용제제 : 투여후 1 시간후 2 주사용제제 : 투여후 15 분후 그러나본연구에서중등도통증에해당하는 NRS 4 점이상이측정되었음에도중재가이루어지지않은경우 (n=10), 통증에대한중재는이루어졌으나적절한시점에재평가가이루어지지않은경우 (n=16), 그리고이두가지가모두제대로이루어지지않은경우 (n=4) 가관찰되어, 총 22명 (25.6%) 이통증의중재및재평가에서부적합으로평가되었다 (Fig. 10). 적절한시점에재 평가가이루어지지않아부적합판정을받은 16명중 15명은주사용진통제투여후 30분후, 1명은 20분후에재평가가이루어졌기때문인데, 이는주사제진통제투여후통증의재평가시점이주사제투여후 15 분이라는규정을제대로알지못해잘못수행한것으로사료된다. 암성통증관리를위해서는이를적절하게평가하는

16 박선희 : 암환자의기저통증조절에있어 oxycodone 및 naloxone 복합제의사용적정성평가 Fig. 10 Results of an evaluation on the intervention and reassessment in pain control Table 12 Evaluation of the dosage and dosage form adjustment based on the pain type 7. 모니터링수행적합도 7-3 통증양상에따른용량및제형조절 1) 돌발성통증치료를위해사용되는속효성제제의단회투여량은 oxycodone 일일용량의약 1/6 이되어야하며, 하루 2 회이상사용시서방형제제상향조정이필요 2) 용량조절은 5/2.5 mg 또는 10/5 mg 을이용하여 (1 일 2 회 ) 안정된용량에도달할때까지매 1-2 일마다조정 3) 치료종료시고용량투여중이라면신체적으로의존성인환자에서나타나는금단증상을예방하기위하여여러날에걸쳐차츰줄여야함. 1 일용량을처음이틀간에는약 50% 줄이고, 이후에는마약성진통제를처음투여하는환자에게필요한권장용량 (12 시간마다 10 또는 20 mg) 에도달할때까지이틀마다 25% 씩감량해야함. 이때에는치료를중단할수있음. 만일금단증상이나타나면감량을중단하고금단증상이사라질때까지투여량을약간씩증량해야함. 이제다시감량을시작할수있지만, 용량감량사이의기간은더길어야함 4) 비경구용마약성진통제로의약물교체시과잉투여를피하기위하여, 신중하게약물교체비율에따라야함. 적절한투여간격에따라적당한개인별용량으로분할한비경구용마약성진통제 1 일용량의약 50% 를초회투여량으로하며, 환자의반응에따라용량조절해야함 간호사에대한주기적인교육이필요함에도불구하고거의이루어지지않고있다는일부의보고에미루어보아, 26) 향후통증에대한주기적인교육과적극적인참여가환자의효과적인통증조절에도움이될수있을것이라사료된다. ( 다 ) 통증양상에따른용량및제형조절약물을사용한통증관리의일반원칙은우선서방형진통제를주기적으로투여하고, 돌발성통증에대비하 여속효성진통제를처방하는것이다. 따라서이러한원칙에따라통증양상에따른제형및용량선택의적정성을평가하였다. 또한치료중단시서서히감량하는부분과비경구용마약성진통제로의약물교체시적절한비율로용량을설정했는지도평가하였다 (Table 12). 본항목에대한평가에의하면 86명의대상환자중 34명 (39.5%) 이부적합으로판정되었다. 34명중 28명은돌발성통증을제어할목적으로속효성제제를 1일 2회이상사용하였음에도불구하고서방형제제를적

17 JKSHP, VOL.35, NO.2 (2018) Fig. 11 Results of an evaluation on dosage and dosage form adjustment based on pain type (n=86) 절하게상향조절하지않았고, 5명의경우에는비록상향조절하였으나, 5/2.5 mg 또는 10/5 mg을이용하여 1-2일마다안정된용량에도달할때까지단계적으로증량하지않았으며, 이두가지모두에해당하는경우도 2명이나관찰되었다. 그외치료종료시단계적으로감량하지않은경우, 속효성제제를사용하면서서방형제제를취침전에 1회추가하는경우, 환자의통증평가가 4점미만으로안정적으로유지되고있음에도증량을하는경우도각각 1건씩파악되었다 (Fig. 11). 2016년 NCCN (National Comprehensive Cancer Network) 의암환자를위한통증가이드라인에서도환자의통증평가, 적절한약물의선택및용량선택, 진통제효과를지속적이고반복적으로평가하는것을권고하고있으며, 돌발성통증이지속적으로발생시정기적으로복용하는마약성진통제의상향조절을제시하고있다. 24),27),28) 이를뒷받침하듯국내의한일개병원에서폐암환자를대상으로조사한연구에따르면중등도이상의통증을호소하는환자들에게서 NCCN 암성통증가이드라인에대한충실도가높을수록빠른시간내에더많은환자들이통증조절이이루어짐을구체적으로보여준바있다. 3) 따라서실제임상상황에서도 NCCN 암성통증가이드라인을준수하여진통제용량을조정하는것이쉽지는않더라도이를지키기위해더노력한다면환자의통증조절에도움이될것으로사료된다. 효율적인통증조절을위해서는통증조절가이드라 인에따라초기통증평가에따른적절한제형및용량을투여하여통증평가점수가 3점이하로유지될수있도록관리되어야한다. 마약성진통제복용중에도 4 점이상의통증을호소한다면적절한중재가필요하며, 중재후올바른통증의재평가도필요하다. 장기적으로는통증양상에따른적절한제형조절도만성통증관리의중요한부분이다. 그러나실제임상에서는통증초기평가를통한마약성진통제사용에있어서는 98.9% 로높은적합도를보였으나, 그후통증의중재, 재평가및통증양상에따른적절한조절에있어서는다소미비한점이확인되었다. 실제임상에서암성통증관리지침에따라지속적으로통증을재평가하고적절한용량과용법의진통제를사용하는것이쉽지않더라도환자의삶의질과치료이행도에영향을미칠수있음을인지하고이를준수하기위한의료진의노력이필요함을시사하고있다. 결론일개대학병원에입원한암성통증환자에사용한타진서방정의처방적정성을평가하여다음과같은결과를얻었다 (Table 13). (1) 본연구에서최종적으로선정된환자수는 86명으로, 이중남성은 47명, 여성은 39명이고, 평균연령은 65±11세이다

18 박선희 : 암환자의기저통증조절에있어 oxycodone 및 naloxone 복합제의사용적정성평가 Table 13 Summary of all the evaluation results (n=86) 평가기준 Yes (Y) No (N) 1 사용의정당성 70명 (81.4%) 16명 (18.6%) 2 용법의적정성 79명 (91.9%) 7명 (8.1%) 3 초기용량의적정성 54명 (62.8%) 32명 (37.2%) 4 투여금기의적합성 54명 (62.8%) 32명 (37.2%) 5 부작용발생유무 24명 (27.9%) 62명 (72.1%) 6 잠재적상호작용발생위험유무 72명 (83.7%) 14명 (16.3%) 7 모니터링수행적합도 7-1 통증의초기평가 85명 (98.8%) 1명 (1.2%) 7-2 통증의중재및재평가 64명 (74.4%) 22명 (25.6%) 7-3 통증양상에따른용량및제형조절 52명 (60.5%) 34명 (39.5%) (2) 연구대상환자중 81.4% 에서정당한사유로처방되었으며, 91.9% 에서적정한용법으로처방되었으나초기용량적정성에서는 62.8% 만이적합하여사용의정당성에대한높은적합성과는반대로개개인의상태를충분히고려하지못하는용량설정실태를확인할수있었다. (3) 투여금기에해당하는 32명 (37.2%) 의환자에게본약제가투여되었다. 또한 27.9% 에해당하는 24명의환자의경우에는인과성있는부작용인변비증상이발생하였고이러한부작용이발생한환자의경우에도투약을중단하지않고지속투여되고있음이확인되었다. 이는암환자의경우적절한통증조절이환자의삶의질을향상시킬수있고, 항암화학요법의순응도를높일수있기때문에잠재적위험성보다는효과성에중점을둔처방경향이라볼수있다. (4) 72명 (83.7%) 의환자에서잠재적상호작용발생위험이있는약제와병용처방되었는데, 이는약물상호작용에대한의료진의인식이다소부족한실태를반영한다고볼수있다. 의약산업의급격한발전으로모든약물상호작용을숙지한다는게현실적으로어렵지만, 약사는팀의료의일원으로서처방검토시병용약물들의상호작용을고려하여적절한약물요법이이루어졌는지감사하 고, 문제가있을시관련된정보를의사와공유하여더욱더향상된의료서비스를제공해나가는데기여할수있어야하겠다. (5) 입원시수행되는통증의초기평가의경우 98.8% 의높은비율로수행되고있었으나, 그후에진행되는통증의중재및재평가는 74.4% 만이적합하게수행되고있었고, 60.5% 의낮은비율로통증양상에따른진통제조절이이루어지고있었다. 이는약물사용중에이루어져야하는적절한중재에는다소미흡한경향을보여주는결과라볼수있다. 지속적인통증평가를통한개별화된통증관리프로세스로성공적인통증관리가이루어질수있도록관련업무개선과의료진모두의노력이필요하겠다. 이상과같은연구결과는비록본연구가 8개월간의짧은기간동안단일기관에서혈액종양내과로입원한암성통증환자만을대상으로이루어진연구라는데한계가있지만, 이번연구를통해환자의임상상태를고려한초기용량설정부터변화하는환자의임상적상태, 병용약물및통증양상에대한지속적인재평가를통해효과적인통증관리가이루어질수있도록관련프로세스개선이필요함을공유하는기회를주었다는데그의의를찾을수있겠다. 향후에도암환자의치료

19 JKSHP, VOL.35, NO.2 (2018) 뿐만아니라삶의질향상에도움이될수있도록임상약사로서암환자의약물치료와관련된다양한약제의모니터링을지속적으로해야할것으로판단된다. 참고문헌 1) National Cancer Information Center. Cancer statistics [Internet]. Goyang: National Cancer Information Center; [accessed 15th April 2017]. Available from: 2) Park SM, Han SH, Yoo SH et al. Evaluation of the adequacy of pain control using opioid analgesics in palliative ward patients using cancer pain management guidelines. J Kor Soc Health-Syst Pharm. 2012;29(3): ) Kim HT, Koh KW, Kim YM et al. Pain management based on NCCN guideline in patients with lung cancer. Tuberc Respir Dis. 2009;67(3): ) Park SS. Cancer pain management- opioids. J Korean Med Assoc. 2010;53(3): ) Ministry of Health and Welfare, National Cancer Center. Cancer pain management guideline. 6th ed. National Cancer Center. 2017; ) World Health Organization. WHO s pain relief ladder [Internet]. Geneva: World Health Organization; [accessed 15th April 2017]. Available from: who.int/cancer/palliative/painladder/en. 7) 박휴정. 노년내과심포지엄 _ 노인의흔한문제 : 만성통증의관리. 대한내과학회추계학술발표논문집. 2013;85(2): ) Kim H. Cancer pain management. Korean J Med. 2011;81(2): ) Cho YS, Lee JY, Kim HS et al. Trends in the consumption of opioid analgesics in a tertiary care hospital from 2000 to Yakhak Hoeji. 2014;58(4): ) Park JS, Oh YJ. A survey of nurses knowledge of pain. J Korean Acad Funda Nurs. 2003;10(1): ) Lexicomp. Oxycodone [Internet]. Ohio: Wolters Kluwer Co.; [accessed 15th April 2017]. Available from: lexi.com/lco/action/doc/retrieve/docid/multi nat_f/ ) Kims POC. Oxycodone hydrochloride [Internet]. Seoul: KIMS Co., Ltd.; [accessed 15th April 2017]. Available from: neric/geninfo/hoxc1. 13) Mundipharma. Targin PR tab Product Information [Internet]. Seoul: Mundipharma; [accessed 15th April 2017]. Available from: products-kr. 14) Lexicomp. Naloxone [Internet]. Ohio: Wolters Kluwer Co.; [accessed 15th April 2017]. Available from: lexi.com/lco/action/doc/retrieve/docid/multi nat_f/ ) KIMS POC. Naloxone hydrochloride [Internet]. Seoul: KIMS Co., Ltd.; [accessed 15th April 2017]. Available from: neric/geninfo/hnlx1. 16) Lexicomp: Oxycodone and naloxone [Internet]. Ohio: Wolters Kluwer Co.; [accessed 15th April 2017]. Available from: e/docid/multinat_f/ ) U.S. Department of Veterans Affairs. Oxycodone tablets SA 12 hour C-Ⅱ criteria for use [Internet]. Washington DC: U.S. Department of Veterans Affairs; [accessed 15th April 2017]. Available from: ormulary

20 박선희 : 암환자의기저통증조절에있어 oxycodone 및 naloxone 복합제의사용적정성평가 18) Sungkyunkwan University Samsung Changwon Hospital , Regulation of pain management, Revised ) Statistics Korea. Korean standard classification of disease(kcd) and cause of death [Internet]. Daejeon: Statistics Korea; [accessed 15th April 2017]. Available from: b/link.do?gubun= ) Woo JY, Im HJ, In YW et al. Evaluation of a predictive formula for glomerular filtration rate in malignancy. J Kor Soc Health- Syst Pharm. 2013;30(5): ) 식품의약품안전청. 간질환환자에대한의약품적정사용정보집. 논산 : 식품의약품안전청. 2012; ) Liukas A, Kuusniemi K, Aantaa R et al. Plasma concentrations of oral oxycodone are greatly increased in the elderly. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2008;84(4): ) Park JC, Choi YS, Kim JH. Current pharmacological management of chronic pain. J Korean Med Assoc. 2010;53(9): ) Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. The Lancet Oncology. 2012;13(2):e ) Park JY, Park KW. The contraindication of comedication drugs and drug utilization review. J Korean Med Assoc. 2015;55(5): ) Park JS, Oh YJ. A survey of nurses knowledge of pain. J Korean Acad Funda Nurs. 2003;10(1): ) NCCN(National Comprehensive Cancer Network). Adult cancer pain [Internet]. Washington: NCCN(National Comprehensive Cancer Network); [accessed 15th April 2017]. Available from:: org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#pain. 28) Portenoy RK. Treatment of cancer pain. The Lancet. 2011;377:

21 JKSHP, VOL.35, NO.2 (2018) [ 부록 ] Criteria elements for the drug use evaluation of Targin PR tab 1. 사용의정당성 1) 중등도 - 중증의만성통증으로지속적이고, 24 시간내내아편계진통제가필요한환자 ( 중등도 - 중증통증평가기준 : 통증점수 4 점이상 / 10 점만점 ) 2) Morphine 이금기, morphine 으로인한견딜수없는부작용이력이있거나 morphine 서방형제제의적절한용량증가에도불구하고진통효과를볼수없는환자 2. 용법의적정성 투여시간을 12 시간간격으로대칭복용 ( 오전, 오후동일시간 ). 단, 경우에따라서는그환자의통증패턴에따라비대칭투여간격으로설정가능 3. 초기용량의적정성 1) 일반성인환자 1 5/2.5 mg 은마약성진통제치료를시작하거나개인용량을조절할때사용 2 이전에마약성진통제를복용한적없는자 : 1 회 10/5 mg, 1 일 2 회 3 이전에마약성진통제를복용한적있는자 마약성진통제에내성이있는경우하루에적어도 30 mg 의 oxycodone 경구제복용 ( 마약성진통제내성의정의 : 하루에적어도 morphine 60 mg, oxymorphone 25 mg, oxycodone 30 mg, hydromorphone 8 mg, hydrocodone 60 mg 또는이에상응하는다른마약성진통제를적어도일주일에한번복용, Fentanyl 25 μg/h 사용 ) 다른마약성진통제를복용하고있지만내성이없는경우이전의마약성진통제와동등한효력을지니는용량의 oxycodone 으로변환 4 Fentanyl 패치제대체 : 패치제거 18 시간후 1 회 10 mg (fentanyl 패치 25 μg/h 에해당하는용량 ) 5 Methadone 대체 : 권장되지않으나, 용량환산표를참고하여전환후면밀한관찰이요구됨 6 1 회용량으로 40 mg 초과, 1 일용량으로 80 mg 를초과하는 oxycodone 의복용은아편계약물에내성을나타내는환자에게만사용해야함 7 이약의최대일일용량 : 160/80 mg( 높은용량필요시최대일일용량 oxycodone 으로서 400 mg 인것을감안하여동일한시간간격으로보조투여고려 ) 2) 신기능장애환자 : CrCl 60 ml/min 시초회투여량을 1/3 1/2 로감량하여투여 3) 간기능장애환자 (Child Pugh 분류에따른경증 - 중증의간장애환자 ): 초회용량을상용량의 1/3-1/2 로감량하여투여 4) 고령환자 (65 세이상 ): 환자의상태를관찰하면서저용량부터시작하는등신중히투여, 쇠약자나내성이없는환자는초회투여량을 1/3-1/2 로감량하여투여 4. 투여금기의적합성 1) 이약의주성분또는기타성분에과민증이있는환자 2) 저산소증및 / 또는과탄산혈증을가진중증의호흡저하환자 3) 중증의만성폐쇄성폐질환 (COPD) 환자 4) 폐성심 (cor pulmonale) 환자 5) 중증의기관지천식환자 6) 비마약성진통제투여에의한마비성장폐색증환자 7) 중등도 - 중증의간장애환자 (Child Pugh B, C 등급 : score 7 이상 ) 8) 임부및수유부 9) 복막암종증과관련된또는소화기암및골반암의진행단계에서서브폐쇄증후군 (sub-occlusive syndrome) 을가진암환자 10) 어떤상황에서든아편유사제를투여해서는안되는환자

22 박선희 : 암환자의기저통증조절에있어 oxycodone 및 naloxone 복합제의사용적정성평가 11) 이약은유당을함유하고있으므로, 갈락토오스불내성 (galactose intolerance), lapp 유당분해효소결핍증 (lapp lactase deficiency) 또는포도당 - 갈락토오스흡수장애 (glucose-galactose malabsorption) 등의유전적인문제가있는환자 12) 18 세미만 : 금기 13) 서방형제제는부수거나씹으면안됨 ( 정수단위처방만가능, 파우더처방금지 ) 5. 부작용발생유무 [ 발생가능부작용 ] 1) 흔하게 (1/100 이상 - 1/10 미만 ) 식욕감소, 불면증, 어지럼증, 두통, 졸음, 경련, 주의력장애, 언어장애, 실신, 진전, 현기증, 안면홍조, 복통, 변비, 설사, 구갈, 소화불량, 구토, 구역, 고창, 가려움증, 발진, 다한증, 무력상태, 피로 2) 흔하지않게 (1/1000 이상 - 1/100 미만 ) 과민증, 사고이상, 불안, 혼돈, 우울증, 신경질, 안절부절증, 시각장애, 협심증, 심계항진, 혈압하강, 혈압상승, 호흡장애, 콧물, 기침, 복부팽만, 간효소증가, 담도산통, 근경련, 근육연축, 근육통, 배뇨절박증, 흉통, 오한, 약물금단증후군, 불쾌감, 통증, 말초부종, 체중감소, 사고로인한손상 3) 드물게 (1/10000 이상 - 1/1000 미만 ) 빈맥, 하품, 치아장애, 체중증가 4) 알려지지않음 (1/ 이상 - 1/10000 미만 ) 다행감, 환각, 악몽, 감각장애, 진정, 호흡억제, 트림, 뇨저류, 발기부전 Y: 부작용발생유 N: 부작용발생무 6. 잠재적상호작용발생위험유무 1) CNS 억제제 ( 중추신경억제효과를갖는물질 ): 알코올, 기타마약성진통제, 진정제, 수면제, 전신마취제, 항우울제, 수면보조제, 페노치아진계, 신경이완제, 항히스타민제및항구토제 2) 혼합작용제 ( 아편효능 / 길항제 ): 펜타조신, 날부핀, 부토르파놀, 부프레놀핀 3) CYP3A4 저해제 : 마크로라이드계항생물질 ( 예. 클래리트로마이신 ), 아졸계항진균제 ( 예. 케토코나졸 ), 프로테아제저해제 ( 예. 리토나비어 ) 4) CYP3A4 유도제 : 리팜핀, 카바마제핀, 페니토인및세인트존스워트 5) CYP2D6 저해제 : 파록세틴및퀴니딘 6) 쿠마린항응고제 7) Methylnaltrexone, Naldemedine, Naloxegol Y: 잠재적상호작용발생위험유 ( 有 ) N: 잠재적상호작용발생위험무 ( 無 ) 7. 모니터링수행적합도 7-1 통증의초기평가 : 담당간호사는입원시해당근무시간내에평가도구를사용하여통증을평가하고기록 ( 통증의유무, 강도 ( 점수 ), 양상, 빈도및기간 ) 7-2 통증의중재및재평가 1) 통증의중재 : NRS (Numeric Rating Scale) 와 FPS (Face Pain Scale) 평가도구를이용하여통증평가결과가 3 점이하유지를목표로하며, 4 점이상이거나환자가통증에대한중재요청시의사에게보고하고, 통증조절을위한중재를수행할것을권유 ( 의사소통가능한성인또는소아에게는 NRS 를, 의사소통장애가있는성인또는소아에게는 FPS 를이용하여통증평가 ) 2) 통증의재평가 : 통증조절약물투여후통증재평가 1 경구용제제 : 투여후 1 시간후 2 주사용제제 : 투여후 15 분후 7-3 통증양상에따른용량및제형조절 1) 돌발성통증치료를위해사용되는속효성제제의단회투여량은 oxycodone 일일용량의약 1/6 이되어야하며, 하루 2 회이상사용시서방형제제상향조정이필요 2) 용량조절은 5/2.5 mg 또는 10/5 mg 을이용하여 (1 일 2 회 ) 안정된용량에도달할때까지매 1-2 일마다조정

23 JKSHP, VOL.35, NO.2 (2018) 3) 치료종료시고용량투여중이라면신체적으로의존성인환자에서나타나는금단증상을예방하기위하여여러날에걸쳐차츰줄여야함. 1 일용량을처음이틀간에는약 50% 줄이고, 이후에는마약성진통제를처음투여하는환자에게필요한권장용량 (12 시간마다 10 또는 20 mg) 에도달할때까지이틀마다 25% 씩감량해야함. 이때에는치료를중단할수있음. 만일금단증상이나타나면감량을중단하고금단증상이사라질때까지투여량을약간씩증량해야함. 이제다시감량을시작할수있지만, 용량감량사이의기간은더길어야함 4) 비경구용마약성진통제로의약물교체시과잉투여를피하기위하여, 신중하게약물교체비율에따라야함. 적절한투여간격에따라적당한개인별용량으로분할한비경구용마약성진통제 1 일용량의약 50% 를초회투여량으로하며, 환자의반응에따라용량조절해야함