대한골반통학회 2017 년 Preliminary Scientific Meeting Program P R O G R A M 일시 : 2017 년 6 월 24 일 ( 토 ) 오후 3 시 30 분 장소 : 그랜드힐튼서울 ( 플라밍고홀 ) 15:30~15:45 Registra

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영미 뇌
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3 대한골반통학회 2017 년 Preliminary Scientific Meeting Program P R O G R A M 일시 : 2017 년 6 월 24 일 ( 토 ) 오후 3 시 30 분 장소 : 그랜드힐튼서울 ( 플라밍고홀 ) 15:30~15:45 Registration 사회 : 박은주 ( 을지의대 ) 15:45~15:55 Opening Ceremony 회장 : 김흥열 ( 고신의대 ) Ⅰ. HOT ISSUE of Pelvic pain 좌장 : 이홍균 (HQ 병원 ), 나용진 ( 부산의대 ) 15:55~16:10 골반통병변의영상의학적진단마스터하기양승오 ( 동남원자력병원 ) 3 16:10~16:25 What to do when medical treatment fails? 이지영 ( 건국의대 ) 15 16:26~16:35 Q & A Ⅱ. 종양학과관련된골반통이해하기 Ⅰ 좌장 : 최훈 ( 인제의대 ), 이윤순 ( 경북의대 ) 16:35~16:50 암환자의통증조절권상훈 ( 계명의대 ) 25 16:50~17:05 부인암에서의암성통증이만성화되는원인과예방법송용중 ( 부산의대 ) 35 17:05~17:15 Q & A Ⅲ. 종양학과관련된골반통이해하기 Ⅱ 좌장 : 김동호 ( 중앙의대 ), 김홍배 ( 한림의대 ) 17:15~17:30 부인암에서의암성통증약물적처치구유진 ( 영남의대 ) 49 17:30~17:45 암으로인한골반통증완화를위한중재적시술김대현 ( 국립암센터 ) 61 17:45~17:55 Q & A 17:55~ Dinner

5 HOT ISSUE of Pelvic pain 좌장 : 이홍균 (HQ 병원 ) 나용진 ( 부산의대 )

7 양승오 골반통병변의영상의학적진단마스터하기 골반통병변의영상의학적진단마스터하기 양승오 동남원자력병원 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 3

8 양승오 골반통병변의영상의학적진단마스터하기 4 대한골반통학회

9 양승오 골반통병변의영상의학적진단마스터하기 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 5

10 양승오 골반통병변의영상의학적진단마스터하기 6 대한골반통학회

11 양승오 골반통병변의영상의학적진단마스터하기 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 7

12 양승오 골반통병변의영상의학적진단마스터하기 8 대한골반통학회

13 양승오 골반통병변의영상의학적진단마스터하기 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 9

14 양승오 골반통병변의영상의학적진단마스터하기 10 대한골반통학회

15 양승오 골반통병변의영상의학적진단마스터하기 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 11

16 양승오 골반통병변의영상의학적진단마스터하기 12 대한골반통학회

17 양승오 골반통병변의영상의학적진단마스터하기 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 13

18 양승오 골반통병변의영상의학적진단마스터하기 14 대한골반통학회

19 이지영 What to do when medical treatment fails? What to do when medical treatment fails? 이지영 건국대학교의과대학 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 15

20 이지영 What to do when medical treatment fails? 16 대한골반통학회

21 이지영 What to do when medical treatment fails? 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 17

22 이지영 What to do when medical treatment fails? 18 대한골반통학회

23 이지영 What to do when medical treatment fails? 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 19

24 이지영 What to do when medical treatment fails? 20 대한골반통학회

25 이지영 What to do when medical treatment fails? 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 21

26 이지영 What to do when medical treatment fails? 22 대한골반통학회

27 종양학과관련된 골반통이해하기 I 좌장 : 최훈 ( 인제의대 ) 이윤순 ( 경북의대 )

28 24 대한골반통학회

29 권상훈 암환자의통증조절 암환자의통증조절 권상훈 계명대학교의과대학 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 25

30 권상훈 암환자의통증조절 26 대한골반통학회

31 권상훈 암환자의통증조절 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 27

32 권상훈 암환자의통증조절 28 대한골반통학회

33 권상훈 암환자의통증조절 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 29

34 권상훈 암환자의통증조절 30 대한골반통학회

35 권상훈 암환자의통증조절 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 31

36 권상훈 암환자의통증조절 32 대한골반통학회

37 권상훈 암환자의통증조절 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 33

38 34 대한골반통학회

39 송용중 부인암에서의암성통증이만성화되는원인과예방법 부인암에서의암성통증이만성화되는원인과예방법 송용중 부산대학교의과대학 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 35

40 송용중 부인암에서의암성통증이만성화되는원인과예방법 36 대한골반통학회

41 송용중 부인암에서의암성통증이만성화되는원인과예방법 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 37

42 송용중 부인암에서의암성통증이만성화되는원인과예방법 38 대한골반통학회

43 송용중 부인암에서의암성통증이만성화되는원인과예방법 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 39

44 송용중 부인암에서의암성통증이만성화되는원인과예방법 40 대한골반통학회

45 송용중 부인암에서의암성통증이만성화되는원인과예방법 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 41

46 송용중 부인암에서의암성통증이만성화되는원인과예방법 42 대한골반통학회

47 송용중 부인암에서의암성통증이만성화되는원인과예방법 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 43

48 송용중 부인암에서의암성통증이만성화되는원인과예방법 44 대한골반통학회

49 송용중 부인암에서의암성통증이만성화되는원인과예방법 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 45

50 46 대한골반통학회

51 종양학과관련된 골반통이해하기 Ⅱ 좌장 : 김동호 ( 중앙의대 ) 김홍배 ( 한림의대 )

52 48 대한골반통학회

53 구유진 부인암에서의암성통증약물적처치 부인암에서의암성통증약물적처치 구유진 영남대학교의과대학 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 49

54 구유진 부인암에서의암성통증약물적처치 50 대한골반통학회

55 구유진 부인암에서의암성통증약물적처치 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 51

56 구유진 부인암에서의암성통증약물적처치 52 대한골반통학회

57 구유진 부인암에서의암성통증약물적처치 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 53

58 구유진 부인암에서의암성통증약물적처치 54 대한골반통학회

59 구유진 부인암에서의암성통증약물적처치 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 55

60 구유진 부인암에서의암성통증약물적처치 56 대한골반통학회

61 구유진 부인암에서의암성통증약물적처치 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 57

62 구유진 부인암에서의암성통증약물적처치 58 대한골반통학회

63 구유진 부인암에서의암성통증약물적처치 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 59

64 60 대한골반통학회

김대현 암으로인한골반통증완화를위한중재적시술 암으로인한골반통증완화를위한중재적시술 김대현 국립암센터 암통증의치료에서마약성진통제를포함한약물치료가가장중심적인치료방법이다. 그러나약물치료를적극적으로시행하더라도통증조절에어려움이있는환자를위해서는약물치료이외의다른통증치료방법을모색하여야하며중재적시술을통한통증치료를고려하게된다. 중재적시술을의뢰할수있는적응증은크게두가지이다.

65 김대현 암으로인한골반통증완화를위한중재적시술 암으로인한골반통증완화를위한중재적시술 김대현 국립암센터 암통증의치료에서마약성진통제를포함한약물치료가가장중심적인치료방법이다. 그러나약물치료를적극적으로시행하더라도통증조절에어려움이있는환자를위해서는약물치료이외의다른통증치료방법을모색하여야하며중재적시술을통한통증치료를고려하게된다. 중재적시술을의뢰할수있는적응증은크게두가지이다. 첫째시술에따른부작용의위험이크지않으면서중재적시술을통해효과적으로통증이조절될수있는경우이다 [1]( 예를들면췌장암에의한통증에대해복강신경총파괴술을시행하는경우나갈비뼈전이에의한국소적인통증에대해늑간신경또는해당척추신경근파괴술을시행하는경우 ). 둘째, 약물치료에적절한통증조절이이루어지지않는불응성통증또는감내할수없는약물부작용으로더이상마약성진통제를증량할수없는경우이다. 환자에따라장기간의약물복용보다한번의시술로통증을감소시키는시술을선호할수있으며, 중재적시술의효과가매우좋아진통제사용이필요없거나사용량을줄일수있는경우가드물게있다. 그러나일반적으로는중재적시술은심한통증을줄여주고진통제증량에따른부작용을감소시키는정도의효과를기대할수있어약물치료를비롯한포괄적통증치료의한부분으로이해하는것이바람직하다.( 그림1) 그림 1 다학제적포괄적통증치료 (Comprehensive Pain Management) 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 61

66 김대현 암으로인한골반통증완화를위한중재적시술 흔히사용되는중재적시술은교감신경또는체성신경을차단하는신경파괴술 (neurolytic nerve block) 과척수강내또는경막외강으로진통제등의약제를투여하는척추약물주입술 (spinal infusion technique), 경피적척추체성형술 (percutaneous vertebroplasty, kyphoplasty 등이있다. 중재적시술적응증주요부작용특기사항 척수강내진통제투여법 (IT therapy) 1) 약물치료에반응하지않는두경부이외의통증 2) 약물치료의감내할수없는부작용 감염, 경막천자후통증 (postdural pucture headache), 그러나척수손상은드물다. 경과에여러가지방법으로약을투여할수있다. 특별한부작용이없다면, 기계이식비용은수개월간전통적인방법으로진통제를투여하는것과크게다르지않다. 복강신경총파괴 내장성통증 ( 상복부와거기서시작되는통증 ), 위하부에서횡행결장을침범한질환에서시작되는통증 ; 췌장암성통증이가장대표적인적응증이다. 일시적인저혈압, 설사매우드문경우이지만척수손상이있을수있다. 효과가 90% 이상인안전하고좋은시술이다. 하복신경총파괴 골반내장기에서시작되는내장성통증 심각한부작용은거의없다. 척추신경파괴 다른방법의치료에반응하지않는통증, 척수강내진통제투여법의부적응증이거나효과가없을때 파괴하는신경에따라다르다. 경추나요추신경파괴는사지의근력약화를초래할수있다. 천추 ( 엉치 ) 신경파괴는일시적인장이나방광의기능저하를초래할수있다. 차단성동통 ( 통증이지속적으로느껴지는것 ) 은어느신경에서나존재할수있다. 알코올이나페놀이주로사용된다. 척수성형술과척추후굴풍선복원술 척추관을침범하지않는척추의압밥골절로인한통증 시멘트가척추관으로퍼져서생기는신경손상 ; 시멘트알레르기 ; 폐색전 골절이 6 개월이되기전에시행하는것이좀더효과가있다. 영상하종양박리술 (tumor ablation) 뼈전이에서오는통증 뼈가불안정해지거나부러질수있다. 아직까지는널리퍼진치료법은아니지만예비연구가곧진행될것이다. 1. 교감신경차단술 (sympathetic nerve block) 내장에서유래하는침해성통증을중추신경으로전달하는신경섬유들은교감신경과함께주행하므로 교감신경의신경전도를차단하면내장성침해성통증을조절할수있습니다. 교감신경은체성신경과 달리운동신경과감각신경을포함하지않으므로신경파괴술을시행하더라도감각소실이나운동기능의 62 대한골반통학회

67 김대현 암으로인한골반통증완화를위한중재적시술 저하또는운동마비의위험성이거의없는위험도가매우낮은방법이기때문에쉽게적용이가능한신경파괴술입니다. 우리몸에분포하는교감신경절과신경총의종류와해당신경총이지배하는내장의신경지배범위는그림2에서보는바와같습니다. 임상에서흔히사용되는교감신경차단술시행하는부위는빈도순으로나열하면복강신경총, 상하복신경총, 외톨이신경절입니다. 그림 2 자율신경총및신경절 1.1 상하복신경경총차단술 (superior hypogastric plexus block) 복강신경총이상복부의장기에분포한다면상하복신경총은골반내장기에분포하는교감신경총입니다. 따라서상하복신경총차단술의적응증은적절한약물치료에도조절되지않는골반내장기에서유래한내장성통증입니다. 이러한통증은진행된자궁경부암, 방광암, 직장암과전립선암환자에서흔히볼수있습니다. 상하복신경총은 L5/S1 척추체앞쪽에있으며후방접근법에의한술기의원칙은복강신경총차단술과동일합니다. 다만환자의해부학적특성에따라X- 선영상에서장골능 (iliac crest) 에의해목표지점이가려지는경우약간의조정이필요합니다. 상하복신경총차단술에대한무작위배정연구는없으며다수의전향적사례군연구 (prospective case series) 에서보통70% 의환자에서통증의감소효과가있었고마약성진통제사용량의감소를보고하였으며심각한합병증은없는것으로보고하고있습니다. 그러나해부학적으로복강신경총차단술에비해상하복신경총은하지의감각운동신경인 L5, S1 척추신경에보다가깝게위치하여신경손상의위험도는좀더높을것으로보입니다 년 Preliminary Scientific Meeting 63

68 김대현 암으로인한골반통증완화를위한중재적시술 1.2 외톨이신경절차단술 (ganglion impar neurolysis) 2. 체성신경차단술 (somatic nerve block) 교감신경과달리체성신경은감각및운동신경으로이루어져있으므로신경파괴제를사용한체성신경차단술은감각소실, 운동마비의위험도및합병증이보다심각하기때문에더욱신중하게사용하여야합니다. 기대여명이길지않고해당신경의파괴로효과적인통증조절이예상되는경우광범위한통증보다는몇개의척추분절에국한된심한통증이일반적으로적응증이됩니다. 광범위한통증이나다발성통증은전신적인약물치료나척추약물주입법등을우선적으로고려하게됩니다. 2.1 지주막하신경파괴술 (subarchnoid spinal neurolysis) 지주막하신경파괴술은에탄올이나페놀과같은신경파괴제를이용하여지주막하에서척추신경의후근 (spinal nerve posterior rootlets) 즉감각신경을선택적으로차단하는것입니다. 척추신경후근만을선택적으로파괴하기위해서신경파괴제의뇌척수액에대한상대적비중의차이를이용합니다. 감각신경에대한선택적파괴이지만운동신경마비, 배뇨장애, 항문괄약근마비와같은심각한합병증에대한잠재적위험성이있습니다. 그러나이방법은신경차단효과가뛰어난편이어서적절하게시행하면한번의시술로장기간매우뛰어난통증조절을이룰수있는유용한방법입니다. 그러므로비교적합병증의위험이적은체간 (body trunk) 의통증이나항문, 꼬리뼈통증의경우적극적으로고려하여야합니다. 최근약물치료, 특히이식형펌프를이용한척수강내진통제주입법 (intrathecal pump) 의발전으로서구에서는점차선호되지않고있으나, 우리나라와같이척수강내주입법에제한이많은지역에서는유용한방법입니다. 적응증은약물치료에반응하지않는국소적인통증으로통증의범위가너무넓은척추분절에걸쳐있거나여러부위에다발성통증인경우는실질적으로시행하기어렵습니다. 2.2 척추후근신경절파괴술 (spinal dorsal root ganglion neurolysis, dorsal root ganglionotomy) 지주막하와달리추간공은경막외강이므로신경파괴제를뇌척수액에흘려서척추신경을파괴할수없고척추후근신경절 (spinal dorsal root ganglion) 에대해국소적인병소를만들어신경차단을일으킬수있습니다. 후근신경절에병소를만들기위해사용하는방법은고주파를이용한 64 대한골반통학회

69 김대현 암으로인한골반통증완화를위한중재적시술 열응고법입니다 (radiofrequency thermocoagulation). 척추후근신경절에천자침을위치한다음고주파발생기에연결된전극을통해고주파를조직을통해흘려보내면조직내에열이발생하여열응고가일어납니다. 온도조절을통해신경병소의크기를조절할수있으며전기자극으로신경을직접자극할수있으므로천자침의정확한위치와통증부위가일치하는지를확인할수있는장점이있습니다. 적응증은지주막하신경파괴술과비슷하며특히합병증의위험이적은체간 (body trunk) 의통증이나항문, 꼬리뼈통증의경우적극적으로고려하여야합니다. 2.3 말초신경차단신경파괴제에의한말초신경차단은통증의소실과함께운동신경이나감각신경의마비가초래될수있습니다. 일반적으로국소마취제를이용한시험적차단 (prognostic block) 을통해해당말초신경의파괴로통증을조절할수있는지부작용을감내할수있는지여부를확인한후시행되어야하며, 최소량의신경파괴제로최대한의효과를얻기위하여 0.1 ml 단위로주입량의조절이필요합니다. 신경차단의효과는 6개월이상지속됩니다. 신경파괴를위해고주파열응고법을사용할수있습니다. 상악암과설암등에의한편측안면통증에삼차신경차단술, 인후통에설인신경차단술, 혀및구강통증에접형구개신경절차단술등을시행한보고가있으며, 흉복벽의체성통증에는늑간신경차단술이나척추주위신경차단술이, 어깨통증에는견갑상신경차단술이보고되었습니다. 3. 척추약물주입법 (spinal infusion technique) 척추진통법 (spinal analgesia) 또는척수강내진통제투여법 (intrathecal drug delivery) 이라고도하며 1970 년대마약성진통제의수용체가척수후근에풍부하게존재한다는사실이알려지면서마약성진통제를직접척수강내로주입하면진통효과가증가하고전신적투여에의한부작용의감소를이룰수있을것이라는이론적배경을가지고등장한방법입니다. 마약성진통제를사용할경우척수강내로투여하는경우전신적투여에비해 100분의 1정도의소량으로동등한진통효과를얻을수있습니다. 마약성진통제로통증조절이어려운불응성통증인경우마약성진통제외에다른기전을통해통증을조절할수있는약제, 즉국소마취제, 알파2 수용체길항제 (clonidine) 등을함께투여하여통증조절효과를높일수있습니다. 3.1 적응증 척추약물주입법의적응증은적절하게시행된약물치료로통증조절이불충분한환자와감내할 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 65

70 김대현 암으로인한골반통증완화를위한중재적시술 수없는부작용으로인해진통제용량을증량할수없는환자입니다비교적국한된부위의통증에적용되는신경차단술과비교하여광범위한통증또는암환자에서흔한여러부위의다발성통증이모두적응증이되며두부를제외한모든부위의통증을포함합니다. 절대적비적응증으로는도관삽입부위의피부감염, 패혈증, 교정할수없는혈액응고장애등입니다. 항응고제치료가필요한환자에서는저분자량헤파린으로대체하여시술 24시간전까지사용하고시술후 12시간에투여를재개합니다. 척수강내약물주입을위해이식형펌프나약물포트를사용하는경우는피하에펌프를삽입할부위가확보되는지여부도고려하여야합니다. 3.2 척수약물전달장치 (spinal drug delivery systems) 척수강내또는경막외강으로약물을투여하는방식은단순한경피적도관으로부터정교한이식형기기까지다양한수준의방법을채택할수있으며다음네가지형태가있습니다. 단순경피적카테터 (simple percutaneous catheter) 경피적카테터와피하터널 (percutaneous catheter with subcutaneous tunneling) 피하포트 (subcutaneous port system) 이식형약물주입기 (implantable drug delivery system) 3.3 유효성연구결과 (outcome study or efficacy) 2002년 Smith 등은 202명의환자를대상으로약물치료 (comprehensive medical management: CMM) 와이식형약물주입기치료 (implantable drug delivery system: IDDS) 를비교한무작위배정연구를보고하였습니다. 모르핀동등진통용량 200 mg이상의진통제를투여받음에도시각통증등급 (VAS) 5 이상의환자또는 200 mg 이하라도부작용으로용량증가가불가능한환자를대상으로하였고 VAS 20% 이상의감소또는 VAS의감소없이 20% 이상의부작용감소를성공적인치료로정의하고일차적연구목표로하였다. 4주후에양군모두 VAS 와부작용면에서호전을보였는데성공적인치료로정의된환자는 71명중 60명의 IDDS군환자 (84.5%) 와 72명중 51명의 CMM군환자 (70.8%, p = 0.05) 였습니다. VAS와부작용모두 20% 이상호전된환자는 CMM 에비해 IDDS 군에서더많았습니다 (57.7%[71 명중41 명 ] vs 37.5%[72 명중 27명 ] p = 0.02) VAS와생존률은 IDDS군에서좀더감소하는경향을보였으나통계적으로유의하지는않았으며부작용중피로와의식저하에있어서유의한차이가있었습니다. 결론적으로 CMM에비해 IDDS는부작용의감소를통해임상적으로성공적인치료효과를보이고통증을감소시키는경향을보이며, 생존율이향상될가능성을보였다고보고하였습니다. 3.4 사용되는약제 (pharmacology) 66 대한골반통학회

71 김대현 암으로인한골반통증완화를위한중재적시술 통증조절을위해적수강내로투여되는약제는매우다양하지만식약청의승인을받은약제는황몰핀 (morphine sulfate) 과보존제가첨가되지않은부피바케인 (preservative free bupivacaine) 과근육경직의치료에사용되는바클로펜 (baclofen) 뿐입니다. 1차약제로서모르핀을사용하고통증조절이어려운경우순차적으로약제를추가하게됩니다. 일반적으로신경병증성통증이심한경우모르핀에반응이좋지않은경우가드물지않아 2차약제로국소마취제 ( 부피바케인 ) 또는클로니딘 (clonidine) 을추가하게되는경우가많습니다. 그러나우리나라에서는클로니딘이현재생산중단된상태입니다. 척수강내로투여할수있는약제들에대하여표 2 를보시기바랍니다. < 표 2 척수강내투약에이용되는약제들 > 약제수용체적응증부작용특이사항 마약성진통제 -Morphine Sulphate -Hydromorphone -Fentanyl -Sufentanil 국소마취제 - Bupivacaine Mu opioid 수용체침해성통증과혼합성통증의 1 차약제, 신경병성통증의 2 차약제 신경세포의나트륨채널 Clonidine 알파 - 2 아드레날린수용체 신경병성통증과혼합성통증의 1 차약제, 침해성통증의 2 차약제 신경병성통증의 1 차약제, 침해성통증의 2 차약제 Baclofen GABA 경직이동반될때신 경병성통증의 3차 약제 Ketamin NMDA 신경병성통증의 4차 약제 Droperidol 도파민수용체 조절되지않는오심 이있는통증의 4차 약제 Midazolam GABA 신경병성통증의 4차 약제 Ziconotide N-type voltage sensitive calcium channels 진정, 호흡억제, 요정체, 오심, 가려움, 인지장애 근력약화, 저혈압, 요정체 기립성저혈압, 진정, 부종 운동실조, 진정, 청각장애 불안, 초조, 안면홍조, 섬망 추체외로증후군 진정 4 차약제인지, 심리상의실조, 오심, 크레아틴키나아제의상승, 저혈압 1 차약제실패시펜타닐이나수펜타닐같은친지질성마약성진통제가추가된다. IT 부피바케인으로인해화학적교감신경차단효과로인하여위장관운동성이촉진될수있다. 갑작스러운투여중단은심각한금단증후군을일으킬수있다. 케타민의마취이하용량의정맥주사는조절되지않는통증증후군에서사용되어져왔다. ( 특히종말기치료에서 ) 아직 intrathecal agent로널리사용되고있지는않다 년 Preliminary Scientific Meeting 67

김대현 암으로인한골반통증완화를위한중재적시술 3.5 부작용부작용은주입되는약제의부작용과카테터나약물펌프와관련된부작용이있습니다. 척수강내로투여되는마약성진통제에의한부작용은전신투여시부작용과같으며일반적으로대증치료등으로치료될수있습니다. 카테터와관련된부작용중감염은뇌수막염이가장심각한부작용이지만드물며카테터삽입부위의피부감염이가장흔합니다.

72 김대현 암으로인한골반통증완화를위한중재적시술 3.5 부작용부작용은주입되는약제의부작용과카테터나약물펌프와관련된부작용이있습니다. 척수강내로투여되는마약성진통제에의한부작용은전신투여시부작용과같으며일반적으로대증치료등으로치료될수있습니다. 카테터와관련된부작용중감염은뇌수막염이가장심각한부작용이지만드물며카테터삽입부위의피부감염이가장흔합니다. 이식형펌프나피하포트를삽입하는경우삽입부위에 seroma의합병증이있을수있으며보통저절로해경되지만추가감염에유의하여야합니다. 카테터삽입을위한경막천자 (dural pucture) 로인한경막천자후두통의합병증이일어날수있습니다. 보존적치료에반응하지않는경막천자후두통에대해서는 epidural blood patch를시행합니다. 카테터와관련한다른합병증은카테터의빠짐, 꺽임등으로약물주입이어렵게되면환자가심한통증을호소할수있습니다. 그리고최근카테터말단의염증성종괴형성 (catheter tip inflammatory granuloma) 이보고되고있는바새로운하지의신경학적증상이있는경우의심하여야하며고농도의마약성진통제를소량주입하는경우에위험도가높은것으로알려져주의가필요합니다. 4. 경피적고주파절제술 (percutaneous Bone radiofrequency ablation) 1989년에간전이환자에게초음파를이용해근접치료를시행한경우와작은간세포암종을경피적에탄올주사를이용해치료한경우가방사선학적영상장비를이용한종양절제술의최초이다. 그이후로동통성유골골종 (osteoidosteoma) 같은양성골격계병변의치료나마약성진통제나방사선치료같은고전적치료들에반응을하지않는동통성골격계의전이성병변들에대한최적의치료방법으로빠르게발전되어왔다. 고주파절제술의작용기전은감각신경섬유의파괴, 병변크기의감소, 신경자극성물질을생산하는암세포의파괴에의해서라고생각된다. Dupuy 등은단일동통성골전이를가진환자들에서고주파절제술을시행하고 1달간추적관찰한결과상당한통증감소가있는것을전향적연구를통해확인하였다. 암환자의 30% 정도는골전이를가지게되고이로인한통증은무척이나흔한데특히나주로척추의전이성병변에의한통증이가장흔하다그러나천골, 치골지, 좌골결절, 비구같은골반통증에도사용하고있다 ( 그림3). 고주파절제술은척추질환의치료뿐만아니라최 그림 3 bone RFA 68 대한골반통학회

김대현 암으로인한골반통증완화를위한중재적시술 근에는천장관절이나후관절의탈신경치료에이용되던고주파냉각방법을이용한 Baylis Osteocool system으로시도한척추체나장골에발생한골용해성전이병변의치료에도효과적이었다. 고주파절제술은증상완화치료의보조적치료방법으로도유용해동통성골전이병변에적용했을때상당한통증의감소를보였다.

73 김대현 암으로인한골반통증완화를위한중재적시술 근에는천장관절이나후관절의탈신경치료에이용되던고주파냉각방법을이용한 Baylis Osteocool system으로시도한척추체나장골에발생한골용해성전이병변의치료에도효과적이었다. 고주파절제술은증상완화치료의보조적치료방법으로도유용해동통성골전이병변에적용했을때상당한통증의감소를보였다. 5. 경피적시멘트성형술 (Percutanous cementoplasty) 현대의학에서경피적시멘트성형술은척추와상하지의골격계를안정화시키기위한치료방법으로통증을일으키는골용해성병변의내부로점성물질인골시멘트를경피적으로주입해강화를시켜주는방법을말하고, 척추성형술, 풍선척추성형술, 골성형술, 천추성형술같은시술들을넓게포함하는의미이다. 천골에시행하는천골성형술, 비구 (acetabulum) 에시행하는비구성형술 ( 그림 4), 기타체중부하에관계되는뼈들에시행되는일반적인골성형술같은것들은모두경피적척추성형술을약간변형시켜시행하는방법들로이들의시술목표는모두악성골용해성병변들에골시멘트주입을통한강화를이용해통증을줄이는데있다. 그림 4 Percutaneous sacroplasty under CT guidance( 상 ), Percutaneous acetabuloplsty under CT guidance 천골, 치골지, 좌골결절, 비구같은부위에발생한동통성부전골절이나악성골용해성병변들은 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 69

74 김대현 암으로인한골반통증완화를위한중재적시술 방사선학적영상을이용한골시멘트주사로효과적으로치료할수있다는여러보고들이있다. 척추이외의부위에서시행되는시멘트성형술이나골성형술의주요원칙들은경피적척추성형술과대동소이하다. 비구성형술을시행하는경우에는 CT 영상하에서시행하는것이추천되는반면에치골성형술을시행하는경우에는투시경하에서 bull s eye 바늘접근법 ( 바늘이투시경의튜브에서조사되는방사선의방향과완벽하게평행하여바늘이투시경하에서하나의점처럼보이게하는방법 ) 을사용하여시행하는것이추천된다. 시멘트성형술을시행하기전에조영제를미리주입해시멘트가퍼지게될모양을미리예측하여골시멘트의유출이일어날가능성이있는경로를미리확인한이후에시술을진행하는것이추천된다. 시술과관련되어폐쇄신경이나음부신경의손상같은부작용들도발생가능하다. 이런이유로시술이행해지는국소부위에대한정확한해부학적지식이절대적으로필요하다. 추천문헌 1. Swarm RA, Karanicolas M, Cousins MJ Injections, neural blockade, and implant therapies for pain control In: Hanks G, Cherny NI, Christakis NA, et al editors Oxford textbook of Palliative medicine. 4th ed. New York: Oxford Universty Press Inc; 2010 p.734~ Shane E. Brogan Chapter 44. Interventional Pain Therapies In: Scott M. Fishman. Jane C. Ballantyne, James P. Rathmell editors Bonica s Management of Pain 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2010 p605~ Wong, G. Y., D. R. Schroeder, et al. (2004). Effect of neurolytic celiac plexus block on pain relief, quality of life, and survival in patients with unresectable pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA 291(9):1092~9. 4. Smith, T. J., P. S. Staats, et al. (2002). Randomized clinical trial of an implantable drug delivery system compared with comprehensive medical management for refractory cancer pain: impact on pain, drug-related toxicity, and survival. J Clin Oncol 20(19): 4040~9. 5. 박준모 (2015). 골전이로인한암성통증을위한중재적치료방법들 Anesth Pain Med 10: 대한골반통학회

75 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 71

76 대한골반통학회 2017 년 Preliminary Scientific Meeting 인쇄일 발행일 발행처 2017년 6월 20일 2017년 6월 24일대한골반통학회 Tel: Fax:

통증의학 연세대학교의과대학 마취통증의학과교실 윤덕미

통증의학 연세대학교의과대학 마취통증의학과교실 윤덕미 통증치료를하려면? 통증의기전에대한지식과이해 진통제의약리작용및사용법에대한지식 급만성통증및암성통증질환에대한지식 통증전문의 통증의학과 통증질환을진단평가 급성통증, 만성통증, 암성통증 통증질환의치료 약물치료, 물리치료, 신경치료, 기타 특히신경치료가효과적인질환의치료 신경블록은왜마취통증의학과의사가해야되는가? 마취통증의학과의사는신경블록의전문가사용약제및수기