FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH J Korean Med Assoc 2014 April; 57(4): pissn / eissn

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1 FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH J Korean Med Assoc 2014 April; 57(4): pissn / eissn 척추통증의비수술중재적치료 신동아 김형일 1 연세대학교의과대학신촌세브란스병원신경외과학교실, 2 광주과학기술원의료시스템공학과 Nonoperative interventions for spinal pain Dong Ah Shin, MD 1, 2 Hyoung Ihl Kim, MD 2 1 Department of Neurosurgery, Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, 2 Department of Medical System Engineering, Gwangju Institute of Science & Technology, Gwnagju, Korea Spinal pain is a common symptom that motivates visiting a physician. However, the natural course is usually benign and few patients need invasive treatment. Even though history taking, neurological examination, and imaging studies provide useful information for understanding the etiology of spinal pain, the pain chart is the most important tool for decision making regarding spinal interventions. Invasive treatments for chronic spinal pain refractory to conservative management include surgery as well as established interventions such as medial branch blocks, nerve root blocks, the sacroiliac joint block, and radiofrequency neurotomy, as well as emerging procedures such as pressure-controlled discography and percutaneous epidural adhesiolysis. Surgery should be considered for patients with a progressive neurologic deficit including significant radiculopathy, failure of spinal interventions, or an uncertain or serious diagnosis. Key Words: Pain management; Spine; Injections; Review 서론 신경학적검사와전기생리학적검사와같은기능검사를하 더라도확진할수없는경우가많다 [2-6]. 특히후관절통 척추통증 (spinal pain) 은흔한증상이나만성화되면암성통증 (cancer pain) 보다그정도가더심한경우도있어환자가수술을고려하는경우가보편적이나수술은척추통증의많은원인질환중일부만해결할수있을뿐이다 [1]. 척추통증은그기전이복잡하여자기공명영상검사 (magnetic resonance imaging, MRI) 나전산화단층촬영 (computed tomography, CT) 과같은영상검사만으로진단할수없고, (facet joint pain) 이나천장관절통 (sacroiliac joint pain) 은수술로해결될수없어척추통증을제어할좀더보편적방법으로신경차단술 (pain block) 또는척추중재시술 (spinal intervention) 이제시되었다. 신경해부학이밝혀낸척추신경의분포를기초로구축된신경중재시술은척추통증을치료할뿐만아니라진단하는중요한수단으로부각되고있다. 신경중재시술은추간판자극검사 (disc stimulation test) 처럼통증을유발시키거나, 내측신경지차단술 (medial Received: January 19, 2014 Accepted: February 2, 2014 Corresponding author: Dong Ah Shin shindongah@me.com Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. branch block) 처럼통증을감소시켜확진하는목 (diagnostic purpose) 과고주파내측신경절리술 (radiofrequency [RF] medial branch neurotomy) 처럼통증을영구제어할목적 (the-rapeutic purpose) 으로사용된다 [7,8]. 신경중재시술을바르게이해하고적절히적용한다면치료할수있는치료대상군을넓히고, 과도하게성행하고있는척추수술을줄일 308 대한의사협회지

2 Shin DA Kim HI Spinal interventions 수있으며, 척추통증에대한이해를깊게할수있을것이다. 또한환자에게불필요한침습적치료나근거없는보존적치료를받지않도록하여환자의치료결과를높이고과도한의료비상승을억제할수있을것이다. 본종설에서저자는척추통증의진단및치료목적으로사용되는척추중재시술방법을중심으로소개하고자한다. 환자의통증가설수립및치료계획 성공적척추중재시술의첫단계는척추통증에대한정확한가설을수립하는것이다. 가설은병력청취, 신경학적검사, 통증차트 (pain chart) 작성을통해수립할수있다 [9]. 통증차트에는환자의통증양상, 통증정도, 유발요인및해소요인, 통증분포에대한정보를담고있다. 이런정보를가지고환자의통증이체성통증 (somatic pain) 인지신경근성통증 (radicular pain) 인지를분류한다 [9]. 일반적으로체성통증은광범위하고 (diffuse), 깊으며 (deep), 쑤시는 (throbbing) 양상이고, 신경근성통증은좁고 (localized), 칼로에이는듯한 (lancinating), 전기가오는 (electrical) 양상을보인다 [9,10]. 통증의정도는 0부터 10까지의시각화척도 (visual analog scale, VAS) 점수로기술하며, 보편적으로 VAS 점수가 5 이하인경우에는환자교육, 약물치료, 운동치료를포함하는보존적치료를시행하고, 5-7인경우척추중재시술을시행한다 [9]. VAS 점수가 7 이상인경우에는여러가지를종합적으로고려해수술을우선고려해야하며수술전정밀검사를시행해야할것이다 [9]. 척추통증환자에대한병력은일반적차트보다는통증을전문적으로기술할수있는통증차트를사용하는것이바람직하다 [9]. 통증차트에기록된통증양상, 통증정도, 통증분포, 유발요인, 해소요인등을분석함으로써환자마다맞춤형의치료를계획할수있다 [9]. 통증차트를분석해보면체성통증인후관절통, 천장관절통, 추간판인성통증 (discogenic pain) 과신경근성통증의특징이서로달라척추통증의진단에 MRI나 CT에버금가는도움을주고있다 [6,9]. 신경학적검사를시행하여통증뿐만아니라신경근 병증 (radiculopathy) 유무를확인할필요가있다. 신경근병증이있으면근육약화, 감각둔화, 건반사감소를보이며, 신경근병증이뚜렷한환자에게척추중재시술을우선적으로고려하는것은바람직하지않으며원인을찾고근본적치료를시행하는것이바람직하다. MRI나 CT와같은정밀영상검사를시행하였다면종양, 골절, 감염등의위험징후 (red flag conditions) 가있는지를살펴보아야한다. 위험징후가확인되는경우에는그징후에해당하는검사와치료를해야한다. 이러한정보를바탕으로통증가설을수립하였다면두번째단계로그가설을입증할진단목적의신경차단술 (diagnostic pain block) 을시행하여확진한다. 예를들어, 후관절통은내측지신경차단술, 천장관절통은천장관절차단술 (sacroiliac joint block), 추간판인성통증은추간판자극술로확진할수있다 [8]. 통증가설이수립되었다면다양한방법으로통증을제어할수있다. 후관절통은치료목적의내측지신경차단술또는내측지에대한고주파신경절리술 (RF neurotomy), 천장관절통은치료목적의천장관절차단술또는외측천골신경 (lateral sacral nerve) 에대한고주파신경절리술, 추간판인성통증은추간판내스테로이드주사 (intradiscal steroid injection), 고주파수핵성형술 (RF nucleoplasty) 또는고주파섬유륜성형술 (RF annuloplasty) 을시술할수있다 [11-14]. 척추중재시술의준비 시술전날샤워를하여감염을예방한다. 시술 6시간전에가급적금식하며, 진통제는가급적수술 5일전, 아스피린및혈소판응고억제제사용환자는가급적수술 7일전사용을중단해야한다 [15]. 와파린 (wafarin) 같은강한혈액응고억제제복용환자는금기이나꼭시술이필요한경우라면주치의와상의하여수술 5일전사용을금지하여야한다 [15]. 위험약물을복용하고있거나, 전신질환이있는경우에는득과실을따져시술여부를신중하게결정해야할것이다. 시술방에서환자는혈압, 심박동, 산소포화도, 심전도 척추통증의비수술중재적치료 309

3 J Korean Med Assoc 2014 April; 57(4): 감시가이루어져야한다. 주사침 (spinal needle) 은일반적으로직경 25G에길이 10 cm의주사침이사용된다. 25G는매우가늘어삽입통 (needling pain) 이적은반면잘휘어져목표지점으로진입이어려워좀더굵은주사침이사용되기도한다. 목표지점으로주사침을진입시킬때는주사침의탄성을이용하거나끝을구부리고주사침을회전시켜방향을바꾸는기술이이용된다. 불필요한염증반응을줄이기위해방부제가없는국소마취제 (preservative-free anesthetic) 가선호되며척추중재시술에는리도카인 (lidocaine), 부피바카인 (bupivacaine), 로비피바카인 (ropivacaine) 등이주로사용된다. 위약효과 (placebo effect) 를방지하고자작용이빠른마취제와느린마취제를각각사용하여그결과를비교 (double comparative block) 하여야한다 [8]. 일반적으로첫번째시술은작용이느린부피바카인또는로피바카인으로하고, 두번째는작용이빠른리도카인으로시술한다음 VAS 점수를시간대별로만하루동안기록하여통증감소양상을분석하면위약효과를배제할수있다 [16]. 진단특이도 (specificity) 를높이기위해서는국소마취제를각분절마다 0.5 ml만사용하여야한다 [16]. 국소마취제의양을증가시키면진단의민감도 (sensitivity) 는증가시킬수있지만특이도가떨어져진단적가치가저하된다. C-형방사선투시기 (C-arm fluoroscope) 는척추중재시술의필수장비로안전하고효과적시술을가능하게한다. 그러나방사선은확인된발암요인으로척추중재시술시에는환자와의사모두최소한노출되어야하며중요장기는최대한보호되어야한다. 치료과정에서하루에도여러번방사선에노출되는의사는특히보호안경, 보호의복, 보호장갑을착용하여야한다. 수술용겸자 (surgical forcep) 를이용한주사침삽입술을익힌다면손을보호할수있다. 또한방사선이잘통과되어영상의질이높아지고, 쉽게환자위치를변화시킬수있는방사선투시침대 (radiolucent table) 가구비되어있다면더욱편리하다. 과거의요오드화조영제 (iodinated contrast dye) 와는달리현재사용되는조영제 (non-iodinated contrast dye) 는수용성이며, 신경자극효과가적고, 신장으로신속히배출되어안전해졌지만, 신장질환이있는환자나과민반응이있는환자에서는신중히사용 되어야한다. 환자의시술이끝나면간단한소독을하고부작용이발생하지않는지관찰한다음귀가한다. 시술후환자에게통증기록지를주어만하루동안통증감소양상을기록하게하여다음외래방문에서반응을평가한다 [15,16]. 요추비수술중재적치료를위한신경해부학 1. 요추내측지신경내측지신경은신경근 (nerve root) 에서갈라진후지신경 (dorsal ramus) 이상관절돌기 (superior articular process) 와횡돌기 (transverse process) 사이의 Burton점을통과하면서내측으로뻗어나온신경가지이다 [17]. 주로후관절의관절낭표면에분포하며감각신경으로후관절통을척수로실어나르는역할을한다. 특징적으로요추후관절은내측지신경의삼중지배를받고있다. 각관절은인접한두상부요추내측지신경의하행분지 (descending branch) 와바로아래하부요추의상행분지 (ascending branch) 가공동으로관절에신경분포를하고있다 [18]. 효과적인신경차단을위해서는세분지를모두차단해야한다 [16]. 예를들어가장흔한후관절통의원인인 L4-5 후관절을차단하기위해서는 L3, 4, 5 신경근에서나오는내측지신경을모두차단해야한다. 명심해야할것은요추신경근은추간공 (neural foramen) 에서나와하행하다가후지신경을분지하며, 이후지신경은아래요추의횡돌기를넘어해당요추-아래요추가이루는후관절에분포하는내측지신경을내게된다. 예를들면, L4 횡돌기를넘어가는내측지신경은 L3 내측지신경인것이다. 이러한위치차이를정확하게인지하여야시술시에혼돈이없다. L5는내측지신경이없고후지신경 (doral primary ramus) 만이있어이것이목표가된다. 2. 천추외측지신경 L5 후지신경과 S1, 2, 3 외측지신경은서로연결되어천장관절에분포한다. 최근의연구에따르면천추외측지신경은약 2-3개의분지를가지고있으며천추공 (sacral foramen) 의후외측에만위치한다고알려져있다 [14]. 천장골관절에 310 대한의사협회지

4 Shin DA Kim HI Spinal interventions 병변이의심될때에는천장관절내주사가확립된방법이나, 천장관절의활액낭이파열또는경화되어주사가용이하지않은경우천장골관절과인접한골간인대주사 (interosseous ligament block) 로 S1, 2, 3 외측지신경을차단하여비슷한효과를볼수있다 [9,14]. 3. 요추신경공요추신경공은요추척추강내구조물이변형되어신경근의형태로빠져나가는경계부위이다. 경막 (dura) 은신경공으로들어갈때신경근을감싸는신경외막이되며경막을감싸던경막외막은신경공에서신경근외막으로된다. 척수에서나오는후근신경 (dorsal root) 과전근신경 (ventral root) 은추간공근처에서합쳐지게되며, 다시직경이큰전지신경 (ventral ramus) 과직경이작은후지신경 (dorsal ramus) 로나뉘게된다 [18]. 후근신경은신경의직경이확대되는후근신경절 (dorsal root ganglion) 을형성한다. 전지신경에서신경공을통해역행하여척추강내에분포하는회행성분지를루시카의되돌이신경 (recurrent nerve of Luschka) 이라고부른다. 경막은지방조직으로쌓여있으나추간공까지연장되어있지않다. 신경근주위에는신경근동맥과정맥이분포하고있어주사침등에쉽게출혈을일으킬수있다. 경추비수술중재적치료를위한신경해부학 1. 경추내측지신경경추부 C3-4부터 C7-T1까지후관절은경추내측지신경이분포한다. 그러나 C2-3 후관절은제3후두신경 (third occipital nerve) 과 C2의교통분 (communicating branch) 에의해지배를받고있다. C3부터 C6까지의내측지신경은관절주 (articular pillar) 의허리부분을돌아나오므로이부위가신경차단술의목표점이된다 [19]. 그러나 C7 내측지신경차단술의경우 C7 횡돌기의상측방이목표점이되고, C8 내측지신경차단술의경우 T1 횡돌기의상측방이목표점이된다. 경추후관절역시내측지신경의삼중지배를받고있다. 각관절은인접한두상부경추내측지신경의하행 분지 (descending branch) 와바로아래하부경추의상행분지 (ascending branch) 가공동으로관절에신경분포를하고있다. 효과적인신경차단을위해서는세분지를모두차단해야한다 [16]. 예를들어가장흔한후관절통의원인인 C5-6 후관절을차단하기위해서는 C4, 5, 6 신경근에서나오는내측지신경을모두차단해야한다. 명심해야할것은요추와달리경추신경근은추간공 (neural foramen) 에서나오는신경근이아래신경근이라는것이며, 이것이후방으로후지신경을분지하여아래경추의관절주를지나해당경추-아래경추가이루는후관절에분포하는내측지신경을내게된다. 예를들면, C4 관절주를넘어가는내측지신경은 C4 내측지신경인것이다. 이러한위치차이를정확하게인지하여야시술시에요추와혼돈하는일이없다. 2. 경추신경공경추신경공역시경추척추강내에서시작한신경근이체간으로빠져나가는경계부위이다. 구상돌기 (uncus) 가경추추간반과신경근을경계지어주며경추추간판전위가신경공방향으로잘일어나지않도록하는점이요추와차별점이다. 또한요추횡돌기에해당하는외측과로추골동맥이지나가는점이특징적이다. 이추골동맥과신경근의손상을피하기위해경추신경공차단술은신경근의뒤부분으로하게된다. 요추4-5 신경공으로는요추 4번신경근이빠져나가지만, 경추 4-5 신경공으로는경추 5번신경근빠져나가는사실을잘주지하여신경차단술을시행하여야할것이다. 경추신경공주위에는특히신경근동맥과정맥이분포하고있어주사침등에쉽게출혈을일으키거나, 주입한약제에의한색전증으로심각한부작용이초래될수있는점또한주지하여야한다. 내측지신경차단술 1. 요추과거에는후관절의관절강내로국소마취제를직접주입하였으나, 관절낭의손상여부에따라일정한양을주입할수없고, 후관절의손상부위에따라약이달리누출되어반응이 척추통증의비수술중재적치료 311

5 J Korean Med Assoc 2014 April; 57(4): A Figure 1. Lumbar medial branch block. (A) Anterior-posterior view. The target points lie against the lateral surface of the superior articular process (SAP), at the most medial end of the transverse process (TP). (B) Lateral view. The target points rest on the superior surface of the transverse processes. (C) Oblique view. The target points lie on the bisecting regions of the superior articular processes and tranverse processes. SN, spinal nerve; P, pedicle. B C Figure 2. Cervical medial branch block. (A) An anterior-posterior radiograph shows the dots which rest on the concave lateral surface of the articular pillar (ap) of the each cervical vertebrae. (B) A lateral view of the cervical spine. The dot shown by the thin arrow indicated the target point for block of the C5 medial branch which rests on the intersection point of two crossing lines. (A,B) The target point of the C7 medial branch rests on upper border of the transverse process (TP) in the AP view and the superior articular process in the lateral view (the thick arrow). 달라지는점이있고, 치료의대상이되는신경이직접분포하는곳이아니라는점에서최근에는내측지신경차단술이보편적으로사용된다 [8,15,16]. 내측지신경차단술로척추성통증이확인된환자는내측지신경을고주파로신경을절리함으로써장기간의치료효과를거둘수있다 [8,9]. 복와위 (prone) 에서시술부위를소독하고소독포로덮는다. C형방사선투시기를 15-20도사위상 (oblique view) 을잡아상관절돌기, 횡돌기, 척추경이모두잘보이도록한다. C형방사선투시기하에상관절돌기와횡돌기가서로만나는 Burton점으로주사침을진입시킨다 (Figure 1). L5는천골익 (sacral ala) 과 L5상관절이이루는천골오목 (sacral notch) 이목표지점이다. 측면상 (lateral view) 에서주사침이횡돌기를넘어들어가지않은것을확인하고 0.5 ml의 0.75% 로피바카인또는 0.5% 부피바카인또는 4% 리도카인을주입한다. 각목표지점마다동일한시술을시행하고주사침을제거한다. 술부위를소독하고소독포로덮는다. C형방사선투시기를후전상으로하고관절주의허리부위를목표지점으로하여주사침을삽입한다 (Figure 2). 일단주사침이뼈에접촉하면 C형방사선투시기를 5도사위상으로만들어허리부위를확실하게드러내탐침의정확한위치를교정할수있다. 0.75% 로피바카인또는 0.5% 부피바카인또는 4% 리도카인 0.5 ml를주입후주사침을제거한다. 제3후두신경절차단술도원칙은같으나신경이비교적굵고주행이일정치않아세부위를차단해야한다. 목표지점은측방사진에서경추2, 3번의관절주의중심을지난선을긋고, 경추2-3번신경공내에서경추3번의상관절의위쪽끝, 중심, 아래쪽끝을지나는선을그엇을때서로교하차하는세점이다 (Figure 3). 선택적경막외차단술 2. 경추관절강내로주사하지않고내측지차단술이선호되는것은요추와동일한다. C형방사선투시기를환자의우전방에위치시켜경추부에후전상 (postero-anterior view), 측면상, 사위상 (oblique view) 을쉽게포착할수있게한다. 복와위에서시 1. 요추선택적경막외차단술은후궁간경막외차단술 (translaminar epidural block) 에비해진단및치료에있어더우수하다 [20]. 선택적경막외차단술은병적신경근에직접약물을투입하므로소량의약물로도더나은효과를기대할수있 312 대한의사협회지

6 Shin DA Kim HI Spinal interventions Figure 3. Third occipital nerve block. A lateral view of the upper cervical spine showing the target points for third occipital nerve blocks. The three target points lie on an axial ine that bisects the C2 and C3 articular pillars. The three target points lie at the intersections of the axial ine and transverse lines through the apex of the C3 superior articular process, tangential to the bottom of the C2-3 intervertebral foramen, and midway between these first two lines. 다. 또한약물을적게사용하며주사침의직경이적어합병증 이적게유발된다. 환자를복와위로하고 C 형방사선투시기 를 도사위상으로하여신경공이잘보이게한다. 주사 침을신경공의상부방향으로삽입시켜척추경 (pedicle) 의직 하방에위치하도록한다 (Figure 4). 0.2 ml 정도의조영제를 주입하여주사침의위치와신경근의주행을확인한다. 조영 제는신경근과척추강에걸쳐고루확산되는소견을보이는 것이이상적이다. 주사침이후근신경절의근위부에위치하면 척추마취가될수있으므로탐침은후근신경절의원위부에 위치하여야한다. 0.2% 로피바키안또는 0.25% 부피바카인 또는 2% 리도카인 1-2 ml 를주입한다. 치료목적일때는스 테로이드를혼합하여총 2-4 ml 를투여할수있다. 2. 경추 경추선택적경막외차단술은드물지만심각한척수경색으 로인한사지마비및사망을초래할수있다 [15,16]. 따라 서이러한합병증을예방하기위해서입자가큰스테로이 드는금기이다. 입자가작은베타메타손이나덱사메타손을 사용하는것이안전하다. 조영제가혈관내로삽입되어근동 맥이조영되면즉시시술을멈추어야한다. 또한감염이국 소적진행하면경막상농양을형성할수있고또전신적으 로전파되면패혈증이생길수있다. 신경근근처에출혈 A Figure 4. Lumbar transforaminal epidural block. (A) Anterior-posterior (AP) view. The target point lies immediately below the pedicle and above the exit root (the safety triangle). (B) Lateral view. The targe point lies just posterior to the vertebra and below the pedicle. (C) Oblique view of the target zone. A needle should be inserted and directed towards the safety triangle which is bordered by the lower margin of the pedicle (P) and the upper margin of the exit root. Sacroiliac joint block. (A) An AP view of the sacroiliac joint in which the posterior margins of the joint are maximally crisp over the lower one-third of the joint (narrow arrow). The target point for an intra-articular injection is marked with a dot and a thick arrow. NF, neural foramen; SAP, superior articular process; TP, transverse process. 을초래하여국소혈종이생기는경우도있다. 앙와위에서 C 형방사선투시기는두부상방에위치시킨다. 경추성두통 (cervicogenic headache) 은 C3-4 와 C4-5 신경공이목표가 되도록하고신경근성상완통이있는환자들은피부분절에 따라시술할신경근을정한다. C 형방사선투시기를움직여 신경근과평행하도록위치한다. 주사침을상관절돌기의끝 으로삽입하여일단접촉하게한다. 접촉된지점이전후상에 서관절주 (facet column) 의중간을넘어가지않은것이확인 되면 (Figure 5), 1 ml 의 0.2% 로피바카인또는 0.25% 부피 바카인또는 2% 리도카인을단독또는스테로이드와혼합하 여서서히주사한다. 천장관절에대한시술 1. 천장관절강내주사 천장관절에는 L5 후지신경과 S1, 2, 3 측방천골분지가분 포하지만신경경로가다양하여내측지차단술처럼직접신 경을차단하는것이어려워아직까지천장관절내직접주사 B C 척추통증의비수술중재적치료 313

7 J Korean Med Assoc 2014 April; 57(4): 는다. C형방사선투시기의사위상에서골간인대부위를확인한다. 입점은대부분천골의정중부에위치한다. C형투시기의각도와평행하게탐침을진행시켜골간인대내로탐침을삽입시킨다. 조영제를투입하여천장골관절근처의확산을확인한후 0.75% 로피바카인또는 0.5% 부피바카인또는 4% 리도카인 1-2 ml를주입한다. 추간판자극술 가기본이다. 그러나고주파신경절리술시에는직접 L5 후 지신경과 S1, 2, 3 측방천골가지가목표지점이되어야한다 [9,14,15]. 복와위에서시술부위를소독하고소독포를덮는 다. C 형방사선투시기를후전상으로하고천장관절이잘보 이도록조정한다. 보통두개의관절면이보이는데내측관절 면이후방에있어이것이목표이다. 천장관절의하방은주로 활액관절이고상방은인대로고정되어있어목표는하방이 다 (Figure 4). 관절강의하방을목표로탐침의방향은내측 에서외측으로향하도록한다. 조영제를주입하여탐침이정 확하게관절강내에있는가를확인하고조영제를계속주입 하여관절강전체에조영제가확산되도록한다. 조영제누수 가없고관절강이조영이우수하다면 0.75% 로피바카인또 는 0.5% 부피바카인또는 4% 리도카인 1-2 ml 를주입후 주사침을제거한다. 2. 골간인대차단술 A Figure 5. Cervical transforaminal epidural block. (A) Anterior-posterior view. The target point lies opposite the sagittal bisector of the articular pillar. (B) Oblique view. The target rests on the postserior wall of the cervical neural foramen (NF) at its middle third. 천장관절차단술중조영제가누수되는경우에는국소마취 제를투여할지라도누수가되어충분한효과를기대할수 없다. 오히려주위의원하지않는신경이차단되어환자가 불편함을겪을수도있다. 따라서이런경우에는골간인대에 국소마취제를투여하여천장골관절차단효과를기대할수 있다 [9,14,15]. 복와위로시술부위를소독하고소독포로덮 B 추간판자극술 (disc stimulation test) 은영상검사일뿐아니라통증을유발시켜환자의통증과추간판변성을연결시키는검사라는의미에서최근에는추간판자극술이라는용어가사용되고있다. 추간판인성통증은일반적으로 MRI만으로진단하기어려워추간판자극술이진단에이용되고있다. 추간판자극술의하나인압력조절식추간판촬영 (pressurecontrolled discography) 은추간판내압을정확하게측정할뿐만아니라과도한압력상승을방지하여과거추간판조영술의민감도및특이도를향상시켰다 [7,21-25]. 특히과거의단점으로여겨졌던조영제주사속도의불규칙한점이컴퓨터로조절되고, 다양한정보분석이가능한장비 (APCD; Cybermedics, Iksan, Korea) 가개발되어정확한진단이편리해졌다. 환자를방사선투과성침대위에옮겨복와위를취하게한다. 환자를복와위로두면통증이유발되어도척추를움직이는범위가제한되어검사및촬영이용이한점이있다. C형방사선조영기를사면상으로하여상관절돌기의끝이찌르고자하는추간판의상하, 좌우의가운데에위치하도록하고 22G 천자침을방사선조영기입사각으로바로찌르게된다. 대조군을포함하여천자를마친뒤압력계가연결된주사기에조영제를채워대조군부터주입한다. 천천히주입하면서천자침끝에조영제가나오는순간주입을멈추고압력이평형을이루는상태에서압력을측정하여이를추간판고유의내부압으로한다. 이압력을 0으로두고이때부터다시조영제를천천히주입하면서주입용적과압력을정확히기재한다. 통증이 VAS 6점이상으로유발되거나, 압력이 50 psi 이상이거나, 주입용적이 3 ml 이 314 대한의사협회지

8 Shin DA Kim HI Spinal interventions 상이면주입을중단하여야한다. 유발된통증이평소통증과동일하거나 (concordant) 유사한 (similar) 경우이면서압력이 50 psi 미만, 용적이 3 ml 미만에서유발된경우양성 (positive disc) 으로판정한다 [21]. 추간판인성통증이확진된경우시행하는추간판내시술은추간판내로스테로이드나고장성덱스트로스를주입하는방법과고주파나레이저를이용하여섬유륜또는수핵을응고또는해리시키는방법이있다 [11-13,26,27]. 경피적경막외강신경성형술 경피적경막외강신경성형술 (percutaneous epidural adhesiolysis) 은척추통증의주된원인을유착으로정의하고, 통증생성및약물전달을막는유착을카테터및약물을이용하여박리함으로써효과적으로약물을전달하고통증을감소시키는것이주된기전이다 [28-30]. 경피적경막외강신경성형술및경피적경막외강유착박리술은넓은의미에서같은용어라고할것이다. 내시경을이용하지않는방식과내시경을이용하는방식으로나누어지며, 내시경을이용하는방식에는내시경만이용하는방식과레이저를이용하는방식으로나누어진다. 경피적경막외강신경성형술은유착박리기능뿐만아니라안전한경막외강확보를통한많은양의마취제및스테로이드를안전하게목표지점에주입할수있는장점이있다. 또한여러마디를동시에치료할수도있으며, 카테터를거치시킨상태로여러날동안치료제를반복적으로주입할수도있다. 시술대상은적절한기간동안보존적치료를시행하였음에도불구하고지속되는척추수술후증후군, 척추관협착증, 추간판탈출증과만성요통에서효과가있다고밝혀져있다. 특히척추수술후증후군과척추관협착증에서의효과가잘입증되어있는편이다 [28-34]. 경피적경막외강신경성형술이최소침습치료이긴하나기존신경차단술에비해위험성높다고알려져있으므로최소한 1회이상의기존신경차단술을시행받아보는것이권장된다. 환자를척추중재시술용침대위에복와위로높이고, 환의를벗겨천골부위가충분히노출되도 록한다. 항문주변에거즈를두면소독약이흘러내려가는것을방지할수있다. 비교적시간이오래걸리는중재시술이므로수술방또는시술방에서천골부를소독후수술포를덮고수술가운을입은채시술하는것이바람직하다. 2% 리도카인을이용해천골구멍위피부를국소마취한다. 마취가이루어지고나면 17G 탐침으로천골구멍위피부에약간의구멍을낸다음준비한 Tuohy 탐침을천골구멍으로찔러넣는다. 탐침끝이경막외강내로 2-3 cm 정도전진한뒤조영제를약 5 ml 정도주입하여경막외강조영술 (epidurogram) 을시행한다. 첫번째경막외강조영술의목적은카테터를경막의복측으로위치시켜전진시키기위해천골신경근의위치를파악하기위한목적이다. 또한경막외강조영술을하면서주사기의플런저에전해지는압력을느끼고, 환자의통증유발양상을보아경막외강내의화학적자극상태를일부파악할수있다. 카테터를목표지점에위치시키기위해서는숙련된손동작이필요하다. 카테터의끝을 인치정도길이로 30 도정도로꺽어돌려가며방향전환을하는방법이있으며, 처음부터방향전환이가능한카테터시스템을사용하는방법도있다. 목표지점에카테터끝이도달하고나면경막외강조영술을다시하여유착정도를파악한다. 유착부위에서카테터의움직임을이용하여물리적유착박리를시도한다. 또한 10% 고장성식염수, 1500 U 정도의 hyaluronidase, 생리식염수또는조영제를이용하여유착박리를시도한다. 다시경막외강조영술을시행하여유착박리가이루어졌는지확인한다음 (Figure 6), 0.25% 부피바카인또는 0.2% 로피바카인을주입한다. 이때스테로이드를함께사용할수있는데베타메타손과덱사메타손이권장되며트리암시놀론과같은 particulate 스테로이드는합병증예방을위해금지되고있다. 약제주입이끝나면 catheter를환자의몸에서빼지않고부착해놓은상태로회복실로옮긴다. 시술 30분후 10% 고정성식염수 6 ml를서서히주입하여유착박리및신경부종감소를도모한다. 이과정에서통증을심하게호소하는경우에는신경학적부작용을방지하기위해주입을중단해야한다. 경피적경막외강신경성형술의어떤단계에서도통증이심하게유발되는경우에는시술을멈추고환자상태를면밀히관찰한다음시술을지속할지여부를결정하는것이합병증방지를위해권 척추통증의비수술중재적치료 315

9 J Korean Med Assoc 2014 April; 57(4): 과정확한시술이척추중재시술의성공에매우중요하다. 신경근병증을포함하여신경학적이상이진행하거나, 척추중재시술에반응하지않는심한통증이있거나, 감염이나종양과같이심각한상태가확인되면수술적치료를신중히고려하여야한다 Acknowledgement 장된다. 앞서살펴본바와같이경피적경막외강신경성형술은 경막외강조영술, 유착박리술또는신경성형술, 약제주입이라 는 3 가지필수단계를거친다. 시술자는이러한 3 단계를꼭 기록하고, 영상자료로남겨놓는것이좋다. 또한기존의신경 차단술에비해사용하는약제의용량이많고위험성을내재 하고있는유착박리라는과정이있는만큼합병증발생가능 성을충분히인지하고있어야하며환자에게도고지되어야한 다. 현재까지임상결과에따르면경피적경막외강신경성형술 의수술후 1-3 개월의단기성적은 80-90% 정도이나수술 후 1 년의장기성적은약 70-80% 정도이다 [28-34]. 지금까 지 9 개정도의무작위대조군시험에서양호한결과를보이고 있어분명히효과가있는시술이라고할것이나, 척추통증의 양호한임상경과를감안할때충분한보존적치료나기존의 신경차단술없이행하는것은삼가하여야할것이며무엇보다 도정확한적응증에시행하여야할것이다. 적절한적응증및 비용 - 효과에대한추가연구가꼭필요할것으로예상된다. 결론 A Figure 6. Percutaneous epidural adhesiolysis. (A) A cervical epidurogram performed after the placement of the Racz cervical catheter. The tip of the catheter is indicated by the arrow. The C6 nerve root (NR) is not visualized before adhesiolysis. (B) After mechanical and hydrostatic adhesiolysis, the C6 nerve root is well visualized in the re-performed epidurogram. 척추중재시술은만성척추통증의진단및치료에중요한 역할을하고있다. 통증차트작성을통한신중한환자선택 B This study was supported by a grant from Korea Evaluation Institute of Industrial Technology ( ) and a grant from Institute of Medical System Engineering in Gwangju Institute of Science & Technologies. 찾아보기말 : 통증치료 ; 척추 ; 주사 ; 문헌고찰 ORCID Dong Ah Shin, Hyoung Ihl Kim, REFERENCES 1. Robert R, Raoul S, Hamel O, Doe K, Lanoiselee JM, Berthelot JM, Caillon F, Bord E. Chronic lower back pain: a new therapeutic approach. Neurochirurgie 2004;50(2-3 Pt 1): Boos N, Rieder R, Schade V, Spratt KF, Semmer N, Aebi M Volvo Award in clinical sciences. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging, work perception, and psychosocial factors in identifying symptomatic disc herniations. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20: Kim SJ, Lee TH, Lim SM. Prevalence of disc degeneration in asymptomatic korean subjects. Part 1: lumbar spine. J Korean Neurosurg Soc 2013;53: Kim SJ, Lee TH, Yi S. Prevalence of disc degeneration in asymptomatic korean subjects. Part 3: cervical and lumbar relationship. J Korean Neurosurg Soc 2013;53: Lee TH, Kim SJ, Lim SM. Prevalence of disc degeneration in asymptomatic Korean subjects. Part 2: cervical spine. J Korean Neurosurg Soc 2013;53: Schwarzer AC, Wang SC, OʼDriscoll D, Harrington T, Bogduk N, Laurent R. The ability of computed tomography to identify a painful zygapophysial joint in patients with chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20: 대한의사협회지

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Reg Anesth Pain Med 1999;24: Peer Reviewers Commentary 본논문은척추통증의치료에대한접근과치료를전반적으로잘 서술하고있으며특히비수술적치료에대한설명을각시술별로 준비단계부터방법론을포함해서술함으로써읽는이로하여금 체계적접근이가능하도록하고있다. 특히주목할점은척추통증 의치료적접근시통증의평가에대해통증차트와신경학적검진 등을모두사용하여가설을세우고진단을구체화해야함을강조 한것이현재무분별하게성행하는척추수술에대해돌아보는기 회를제공한의미있는논문이라판단된다 [ 정리 : 편집위원회 ] 척추통증의비수술중재적치료 317