제 1 절마취료 바 1 정맥마취 가. 전신마취 나. 부위마취 정맥내국소마취제를주입하여실시한경우에산정한다.

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1 마취통증의학과관련 심사기준및사례 연세의대세브란스병원 마취통증의학과 윤덕미

2 제 1 절마취료 바 1 정맥마취 가. 전신마취 나. 부위마취 정맥내국소마취제를주입하여실시한경우에산정한다.

3 Lidocaine 지속적주입법인정여부 고시제 호 Pain Control 목적으로시행하는 Lidocaine 지속적주입법은 EKG, BP Monitoring 하에 Lidocaine 을 30 분 -1 시간정도주입하면서통증점수를 check 하는시술로신경병성통증 (neuropathic pain) 에인정하며수기료는바 1 가정맥마취 ( 전신마취 ) 로산정하고 EKG Monitoring 료는별도인정함. ( 시행 )

4 제 1 절마취료 바2 마취마취관리기본 (1시간기준 ) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취마스크에의한폐쇄순환식전신마취척수마취경막외마취상박신경총마취 마취유지

5 제 1 절마취료 마취중감시료 마취중말초산소포화도감시마취중중심정막압감시 : 카테터삽입료포함마취중침습적동맥압감시 ; 카테터삽입료포함

6 대뇌피질산소포화도검사용 Sensor 인정기준 ( 고시제 호, 시행 ) 1. 전신마취시사용하는대뇌피질산소포화도감시용 Sensor 는뇌허혈손상가능성이높은다음의수술에인정하며 - 다음 - 가. 심폐우회로를이용한심장수술나. 심폐우회로를이용한대동맥수술다. 복잡심기형수술및관상동맥우회수술라. 경동맥수술 ( 중재적시술포함 ) 2. 의학적필요성이인정되는아래적응증에한하여전액을환자가부담하도록함 1) 상기 1 에서정하고있는급여범위이외의심장수술 2) 뇌수술또는뇌혈관의중재적시술 3) 간이식수술

7 제 1 절마취료 굴곡성기관지경을이용한기관내삽관술 일반후두경으로기관내삽관이곤란한경우구강내이물또는종양이있는경우, 목의신전이어려운경우, 이식이없어지면기도유지가어려운경우에한하여산정한다.

8 Silicone 재질의이중관기관내튜브 (Univent Tube, Silbroncho 등 ) 의인정기준 ( 제 호, 시행 ) 일측폐환기마취시사용하는 Silicone 재질의이중관기관내튜브 (Univent Tube, Silbroncho 등 ) 는기관내삽관이어려운소아, 선천적인이상, 후두개또는기관지감염 종양, 후두손상, 악안면부외상, 폐수술, 흉부척추수술, 신동맥상방이상의대동맥박리수술, 식도암상병의흉부접근하식도수술에인정

9 이중관기관내튜브 (Double Lumen Endotracheal Tube) 또는 Endobronchial blocker 의별도산정여부 일측폐환기법마취시사용하는이중관기관내튜브 (Double Lumen Endotracheal Tube) 또는 Endobronchial blocker 는 치료재료급여ㆍ비급여목록및급여상한금액표 에의한상한금액범위내의요양기관실구입가로산정함 ( 적용일 : )

10 부정맥고주파절제술시시행한바 2 마스크에의한폐쇄순환식전신마취에대하여 (3 사례 ) 심방세동에대한부정맥고주파절제술을시행하면서바 2 마스크에의한폐쇄순환식전신마취를청구한사례로서, - 제출된마취기록지상, 4 시간 30 분내지 5 시간 30 분마취동안주마취제는 Ultiva 주 1mg/B 1~2 개만 IVF(Intra Venous Fluid) 로사용되었고흡입마취제는사용되지않은점, 타요양기관의심방세동부정맥고주파절제술시마취료청구경향등을감안하여바 1 가정맥전신마취로인정함 - 다만, 필요시마스크에의한폐쇄순환식전신마취를실시한경우마취기록지등참조하여사례별로인정키로함 [ 진료심사평가위원회 ]

11 질식분만시경막외마취 ( 무통분만 ) 의산 정기준 질식분만산모에대하여분만전통증조절목적으로실시하는경막외마취 ( 무통분만 ) 의산정기준을다음과같이함. - 다음 - 가. 수가산정방법 (1) 수기료 : 경막외 Catheter 삽입, 유지및관리등일련의과정에대하여바 2 가 (4) 마취관리기본 - 경막외마취의소정금액으로준용산정 ( 단, 마취유지는별도산정불가 ) (2) 약제비 : 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에따른약가 (3) 치료재료비 : 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에따른휴대용 (1 회용 ) 지속주입재료, 경막용카테터의구입가 (4) 마취통증의학과전문의초빙료 : 마취통증의학과전문의를초빙하여실시한경우에는바 2 ' 주 ' 에의거산정

12 나. 무통분만경막외마취 를 18~09 시및공휴일에실시한경우는수기료소정점수의 50% 를가산하되, 마취약제주입시작시간을기준으로산정함. 다. 질식분만전통증조절목적으로 무통분만경막외마취 를실시하였으나, 질식분만을실패하여제왕절개만출술을실시한경우, 수기료는마취료 [ 산정지침 ]-(5) 에의거제왕절개만출술시의마취료및마취유지료만산정하되, 경막외마취 ( 질식분만 ) 에사용된약제및치료재료의비용은별도인정함.( 시행 ) 변경내용바 2 가마취관리기본 바 2 가 (4) 마취관리기본 - 경막외마취

13 무통분만산정기준관련질의회신 경막외마취에의한무통분만후질식분만에실패하여제왕절개만출술을시행하는경우두가지마취행위는동일목적으로볼수없으므로각각의마취료를인정할것을요청한사항에대하여, 분만전통증조절목적으로실시하는경막외마취는현재건강보험요양급여비용및그상대가치점수제 5 장마취료산정지침 (5) 에의거 " 동일목적을위하여 2 이상의마취를병용한경우또는마취중에다른마취법으로변경한경우에는주된마취의소정점수만산정한다." 는기준에의거주된마취한가지만인정됨을알려드립니

14 제 3 절신경차단술료 바 -21 지주막하신경차단술 바 -22 경막외신경차단술 가일회성차단 주 : 천자또는카테터를삽입하여일회약제주입한후카테터를제거한경우에산정한다. (1) 경추및흉추 (2) 요추및천추

15 경막외신경차단술 일회성차단 지속적차단 피하터널식카테터삽입에의한방법 피하매몰식저장기펌프삽입술에의한방법 기타 ( 비터널식카테터 ) 에의한방법 경막외패치술 ( 혈액체취료포함 ) 경막외저장기펌프제거술

16 뇌신경및뇌신경말초지차단술 가. 삼차신경절, 상악신경, 하악신경 나. 삼차신경의분지 ( 안와상, 안와하, 턱끝, 이개측두신경 ) 다. 안면신경 라. 설인신경 마. 접구개신경절

17 척수신경말초지차단술 가. 대소후두신경 나. 상후두신경 다. 후두신경 라. 횡격막신경 마. 척추부신경 바. 액와신경 사. 액와하부신경 (median, ulnar, radial) 아. 견갑신경 자. 늑간신경차. 장골서헤신경카. 장골하복신경타. 음부신경파. 좌골신경파. 폐쇄신경거. 대퇴신경너. 외측대퇴피신경

18 대ㆍ소후두신경차단술시수가산정방법 Occipital Headache 상병에대ㆍ소후두신경차단술을양측으로실시한경우는바 24 가척수신경말초지차단술 ( 대소후두신경 ) 소정점수의 150% 를각각산정함. ( 시행 ) 변경전 Occipital Headache 상병에대소후두신경차단술을양측으로실시한경우는바 24 척수신경말초지차단술소정점수의 150% 를각각산정함.

19 상박신경총차단술 (Brachial Plexus Block) : 바 24 파척수신경말초지차단술 ( 좌골신경 ) 의소정점수산정 복재신경및복재신경관절지차단술 (saphenous nerve and branche) : 발목까지바 24- 너외측대퇴피신경의 50%, 발목아래는 25% 로각각산정함

20 건강보험요양급여행위및그상대가치점수에분류되어있지않은신경차단술의준용항목 건강보험요양급여행위및그상대가치점수에분류되어있지않은신경차단술은다음과같이준용하여산정함. - 다음 - 가. 수지신경차단술 (Digital Nerve Block) : 바 24 사척수신경말초지차단술 ( 액와하부신경 ) 소정점수나. 교감신경국소차단술 (IRSB :IV Regional Sympathetic Block) : 바 1 나정맥마취 ( 부위마취 ) 소정점수 시행신경차단술의행위분류에따른개정 : 후분지신경차단술 (PDNB) 은척수신경의경우바 25 아척수신경후지로반영됨.

21 척수신경총, 신경근및신경절차단술 가. 경신경총나. 방척추신경다. 미골신경라. 선택적신경근마. 척추후근신경절바. 척수회백신경교통지 사, 요천골신경총아. 척수신경후지자. 후지내측지차. 추간관절차단

22 교감신경총및신경절차단술 가. 간단한것 나. 복잡한것 주. 성상신경절 흉부교감신경절요부교감신경절복강신경총하장간막신경통외톨이신경절

23 좌ㆍ우각각으로복강신경총을차단한경우수기료산정방법고시제 호 ( 행위 ) 복강신경은좌ㆍ우기능이각각분리되어있으므로좌우각각으로복강신경총을차단한경우에는바 26 나 (3) 교감신경총및신경절차단술 ( 복잡한것 - 복강신경총 ) 의소정금액을각각산정함. ( 시행 ) 변경전복강신경은좌우기능이각각분리되어있으므로좌우각각으로복강신경총을차단한경우에는바 26 나교감신경총및신경절차단술 ( 복잡한것 ) 의소정금액을각각산정함.

24 전척추블록 Total spinal block 기본 유지

25 척수신경총, 신경근및신경절차단술 수가산정방법고시제 호 ( 행위 ) 바 25 척수신경총, 신경근및신경절차단술의수가산정방법은다음과같이산정하되, 경추 (Cervical) 와요추 (Lumbar) 는별개의부위이므로각각산정함. - 다음 - 가. 편측실시시제 1 분절 (level) 은소정점수의 100% 를산정하고, 제 2 분절 (level) 부터는소정점수의 50% 를산정하되최대 3 분절 (level) 까지산정 ( 최대 200%) 나. 양측실시시 ( 또는편측과양측동시실시시 ) 제 1 분절 (level) 은소정점수의 150%(100%+50%), 제 2 분절 (level) 부터는좌? 우각 50% 를산정하되 3 분절을초과하여시술하더라도 3 분절이내에서최대 300% 까지산정 ( 시행 ) 변경전바 25 척수신경총, 신경근및신경절차단술의수가산정은동시에 2 Level 이상시행시제 1 Level 은소정점수의 100%, 제 2 Level 부터는소정점수의 50% 로산정하되, 최대 200% 까지산정하며, 경추 (Cervical) 와척추 (Lumbar Spine) 에실시시에는별개의부위이므로각각산정함.

26 신경차단술의산정기준고시제 ( 행위 ) 통증완화또는치료목적으로실시하는신경차단술은상병명, 환자의상태및신경차단술에대한환자의반응등에따라그종류와실시간격및횟수등이달라질수있으나적정치료기간등을감안하여동시술에대한산정기준은다음과같이함. - 다음 - 1. 신경차단술은상병에따라주 2-3 회인정함을원칙으로하되, 최초시술부터 15 회까지는소정금액의 100% 를, 15 회를초과시는 50% 를산정함. 2. 신경차단술을장기간연속적으로실시하는것은바람직하지아니하므로일정기간신경차단술후제통이되지않을경우에는치료의방향등을고려하여야하는점등을감안하여실시기간은치료기간당최대 2 개월까지인정함. 다만, 대상포진후통증, 척추수술실패후제 3 절신경차단술료통증, 신경병증성통증 (neuropathic pain), 척추손상후통증, 말기암성통증인경우에는예외로적용함.

27 신경차단술의산정기준고시제 ( 행위 ) 3. 동일병소에날짜를달리하여서로다른신경차단술을실시하는경우에는시술의종류에불문하고실시횟수를합산함. 4. 동일병소에동시에서로다른 2 가지이상의신경차단술을실시하는경우에는 2 가지의신경차단술만산정하되, 주된신경차단술은해당소정금액의 100% 를산정하고제 2 의신경차단술은해당소정금액의 50% 를산정하며, 횟수는 1 회로산정함. 다만, 주신경에서세분된분지신경차단을주신경차단과동시에실시하는경우에는주신경차단에따른효과를고려하여주신경차단의소정금액만인정함 ( 예 : Saphenous N/B 과동시에 Articular branch block of Saphenous nerve) 5. bleeding tendency 가있거나, 항응고요법을받은경우, 신경차단술부위에염증이있거나중증감염증환자, 약물알러지에신경차단술은금기이므로인정하지아니함. ( 시행 )

28 신경차단술산정기준 신경차단술 : 상병에따라주 2-3 회인정 - 15 회까지소정금액의 100% - 15 회초과시소정금액의 50% 실시기간 : 치료기간당최대 2 개월까지인정 < 예외 > PHN, FBSS, Neuropathic pain, 척수손상후통증, 말기암성통증 동일병소에다른날짜에다른신경차단술을실시하는 경우시술의종류에불문하고실시횟수합산

29 동일병소에동시에다른 2 가지이상의신경차단술을실시하는경우 2 가지의신경차단술만산정주신경차단술 - 100% Ï 1 회제 2 의신경차단술 - 50% Ï 1 회로산정 < 예외 > - 주신경에서세분된분지신경차단을주신경차단과동시에실시하는경우주신경차단에따른효과를고려하여주신경차단의소정금액만인정함

30 척수신경후지내측지신경차단술 (MBB) 수가산정방법 바 25 자척수신경총, 신경근및신경절차단술로산정편측 : 1 Level -100% 2 Level - 50% 최대 3 Level 까지 200% 인정양측 : 좌, 우각각 2 Level 까지산정 1 Level - 100% 2 Level - 50% 최대 300% 까지

31 지속적주입을위한경막외카테터 유치후실시한조영술인정여부 지속적차단을위한경막외카테터를유치한직후카테터위치확인한경우다 210 나경막외조영술소정점수의 50% 인정 장기간카테터유치시카테터의위치이동을확인하기위한경우는다 210 나경막외조영술소정점수로인정 고시제 호 시행

32 경막외강내유착부위박리시술 (Epidural adhesiolysis) 척추수술후또는추간판탈출등에서발생하는척추내유착으로인한통증완화를목적으로천골열공 (Sacral Hiatus) 부위로 Catheter를삽입하여경막외강내유착부위에위치시킨후 Hypertonic Saline(10%) 등의약제를주입하는시술고시제 호 ( )

33 통증완화목적으로실시하는경막외강내유착부위박리시술 (Epidural adhesiolysis) 의수가산정방법 수기료 : 바 22 나경막외차단술 ( 지속적차단 ) 다 210 나경막외조영을별도산정약제료 : 약제 (Hyalunodiase, 국소마취제, steroid, 조영제 ) 별도산정 치료재료 : Percutaneous epidural neuroplasty with Racz cath. < 비급여 > with Navi cath.< 비급여 >: 고시제 ( )

34 스테로이드주사제 ( 성분명 : triamcinolone acetonide, methylprednisolone acetate, betamethasone sodium phosphate 등 ) 1. 허가사항범위내에서환자의증상등에따라필요 적절하게투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항범위 ( 효능 효과, 용법 용량 ) 를초과하여아래와같은경우에도요양급여를인정함 신경차단술시사용한경우다만, 추간관절차단 (Facet joint block/injection) 시사용된 Triamcinolone acetonide 주사제는 1 level 당 20 mg으로최대 3 level(60mg) 까지인정하되, 양측은각각최대 2 level(80mg) 까지인정. ( 시행일 : )

35 경막외신경차단술과천골신경차단술 ( 일명 S2 Block) 동시실시시수가산정방법 S2 Foramen 에실시한천골신경차단술 (Transsacral Block ; 일명 S2 Block) 은경막외신경차단술 (Epidural Block) 으로는통증이충분히조절되지않을때실시하게되므로 Epidural Block 과 S2 Block 의동시실시는타당하며같은날 Epidural Block( 또는경막외카테터삽입 ) 과 S2 Block 를같이실시한경우는주된신경차단술소정점수의 100%, 제 2 신경차단술소정점수의 50% 를산정함. ( 시행 )

36 통증자가조절법 (PCA) 의급여여부 1 회용펌프 (Disposable Infusion Pump) 또는통증자가조절장치 (Patient Controlled Module) 등을사용하여환자스스로약물주입을조절할수있도록하는통증자가조절법 (Patient Controlled Analgesia) 의요양급여인정기준을다음과같이함. - 다음 - 가. 인정대상 - 암환자 ( 암성통증, 암관련수술후통증 ) - 개심술, 개두술, 장기이식수술후통증 - 근위축성축삭경화증 (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS) 환자의만성통증, 만성난치통증 (Chronic intractable pain)

37 나. 수기료 < 시술당일 > 주입로확보및 Infusor 장착을모두실시한경우 경막외주입 (Epidural PCA) : 바 22 나 (3)( 가 ) 경막외신경차단술 ( 지속적차단 - 기타 - 카테터삽입당일 ) 소정금액 정맥내주입 (IV PCA) : 바 22 나 (3)( 가 ) 경막외신경차단술 ( 지속적차단 - 기타 - 카테터삽입당일 ) 소정금액의 50% 확보된주입로에 Infusor 만연결하는경우 경막외주입 (Epidural PCA) : 마 5-1 수액제주입로를통한주사의소정금액과바 22 나 (3)( 나 ) 경막외신경차단술 ( 지속적차단 - 기타 - 익일이후 ) 의소정금액을합한금액 정맥내주입 (IV PCA) : 마 5-1 수액제주입로를통한주사소정금액과바 22 나 (3)( 나 ) 경막외신경차단술 ( 지속적차단 - 기타 - 익일이후 ) 소정금액의 50% 를합한금액

38 다. 약제비 : 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에따른약가라. 치료재료 : 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에따른구입가 (1) 휴대용 (1 회용 ) 지속주입재료 (2) IV bag 만교체하거나 Disposable bag 과 Tubing set 만교체하는경우에는 1 회용재료의비용만산정마. 상기 가 에의한인정대상이외의환자에게시행시 PCA 와다른방법의통증관리방법을충분히설명하고환자가서면으로신청한경우에한하여요양급여비용의전액을환자가부담함고시제 호 ( 시행 )

39 경막외신경차단술 ( 피하매몰저장기펌프삽입술에의한방법 ) 시장기유치용 Port 형카테터의인정기준 경막외신경차단술 ( 피하매몰저장기펌프삽입술에의한방법 ) 시사용하는장기유치용 Port형카테타는약물치료로통증이조절되지않는다음의경우에치료기간중 1개인정함. - 다음 - 가. 암성통증나. 3개월동안약물치료 ( 단계적으로투여 ) 에도통증이조절되지않고향후 3개월이상장기간통증관리를해야하는경우로 - PHN(Postherpetic neuralgia), CRPS(Complex Regional Pain Syndrome), Failed Back Surgery Syndrome - 척추손상, 다발성경화증또는뇌성마비에의한심한하지의경련, 척수손상 (Spinal cord injury) 으로인한통증등 ( 적용일 : )

40 국소마취제 (lidocaine) 만으로시행한 관절강내주사인정여부 국소마취제를부신피질호르몬제등타약제와병용하여관절강내로주입하는것은타당한방법이므로마 9 관절강내주사를인정하되, 국소마취제만을관절강내로주입하는것은인정하지아니함 ( 시행 )

41 부신피질호르몬제를이용한관절강 내주사인정기준 약제의부작용을고려하여동일관절에는 2-4 주간격으로 1 년에 3-4 회인정하고 동일에여러관절에실시한경우는 2 관절까지인정하되 1 개월에최대 3-4 관절까지만인정 고시제 호 시행

42 ketamine HCl 주사제 ( 염산케타민주사등 ) 1. 허가사항범위내에서환자의증상등에따라필요 적절하게투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항범위 ( 효능 효과등 ) 를초과하여인공호흡기사용이필요한상태이고, 기관지경련완화를위해충분한기관지확장제나스테로이드정주치료에도호전되지않는경우로서아래와같은경우에는요양급여를인정함. - 아래 - - 천식지속상태이거나 - 급성호흡부전의중환자이거나 - 흡입화상환자 ( 시행일 : )

43 물리치료와국소주사등을동시시행시인정기준고시제 호행위 외래진료시물리치료와국소주사등 ( 관절강내, 신경간내주사, TPI, 신경차단술등 ) 을동시에실시한경우동일목적으로실시된중복진료로보아주된치료만요양급여로적용하고, 1 종은환자가전액을본인이부담함. ( 시행 ) 변경전 ( 고시제 호 ) 외래진료시물리치료와국소주사등 ( 관절강내, 신경간내주사, TPI, 신경차단술등 ) 을동시에실시한경우에는 1 종만인정한다

44 경피적척추고주파열응고술 (RF) 단순 복잡 (3 부위이상 ) 시험차단후효과가있는경우만인정

45 RF( 교감신경절및삼차신경절을포함 한두부신경 ) 고시제 호 경피적척추고주파열응고술 Ï100% 단순, 복잡 (3 부위이상 ) 시술부위를불문동시술시사용된치료재료와 C-arm/Fluoroscopy 를사용한이용료는소정점수에포함되므로별도산정불가 척추고주파열응고술과동일기준적용

46 Pulsed 고주파열응고술 ( 신경근, 교감신경절, 삼차신경절을포함한두부신경 ) 자 경피적척추고주파열응고술소정점수를준용산정 시술부위를불문하며동시술시사용된치료재료와 C-arm 이용료는별도산정불가

47 척수신경자극기설치술 저 개월이상의통증치료에도효과가없는 VAS 7 이상의불인성통증 약물, 신경차단술, epidural morphine 등을 6 개월이상시행하였음에도 VAS 7 이상의암성통증으로여명이 1 년이상남은경우

48 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation 고시제 호 개월이상동통완화및경직치료환자로기존다른치료에반응하지않은암성, 만성통증, 중증미만성경직환자 비급여 : 신의료기술행위결정신청한경우

통증의학 연세대학교의과대학 마취통증의학과교실 윤덕미

통증의학 연세대학교의과대학 마취통증의학과교실 윤덕미 통증치료를하려면? 통증의기전에대한지식과이해 진통제의약리작용및사용법에대한지식 급만성통증및암성통증질환에대한지식 통증전문의 통증의학과 통증질환을진단평가 급성통증, 만성통증, 암성통증 통증질환의치료 약물치료, 물리치료, 신경치료, 기타 특히신경치료가효과적인질환의치료 신경블록은왜마취통증의학과의사가해야되는가? 마취통증의학과의사는신경블록의전문가사용약제및수기