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이나 채
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1 Anesth Pain Med 2015; 10: 증례보고 대상포진후신경통치료를위한지주막하스테로이드주입후발생한극심한작열통 2 예 - 증례보고 - 순천향대학교의과대학천안병원마취통증의학교실 유시현 Severe transient burning pain after intrathecal steroid injection for treatment of postherpetic neuralgia two cases report Siehyeon Yoo Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Cheonan Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan, Korea Until now, we do not have a definitive treatment for intractable postherpetic neuralgia (PHN). But, there is relatively strong evidence for the efficacy of intrathecal methylprednisolone injection in the treatment of intractable PHN. In spite of the effectiveness, many clinicians hesitate to use intrathecal steroids due to adverse effects such as adhesive arachnoiditis. We experienced two cases of temporary severe burning pain after intrathecal steroid injection for treatment of PHN. On the next day, the patients did not have any burning pain, and they were discharged with decreased pain associated with PHN. (Anesth Pain Med 2015; 10: 52-56) Key Words: Intrathecal, Postherpetic neuralgia, Steroid. 대상포진 (Herpes zoster, HZ) 은수두바이러스 (Varicella-Zoster virus) 의최초감염이후척수후근신경절이나삼차신경절에 Received: August 8, Revised: 1st, August 25, 2014; 2nd, September 1, Accepted: September 12, Corresponding author: Siehyeon Yoo, M.D., Ph.D., Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Cheonan Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, 31, Suncheonhyang 6-gil, Dongnam-gu, Cheonan , Korea. Tel: , Fax: , doc0126@dreamwiz.com This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 잠복해있다가재활성화하면서신경분포를따라특징적인피부증상과함께통증을수반하며발생한다. 대상포진후신경통 (Postherpetic Neuralgia, PHN) 은진단시기에대한의견이다양하지만대개발진후 3개월이후에도의미있는통증이지속될때로정의된다. PHN의기전은아직완전히이해되고있지는않으나대상포진환자의 9 34% 에서 PHN으로진행되며이미수년이지나신경병증성통증으로고착화되면치료하기어려운난치병이되어환자의삶의질에큰영향을주게된다. 여러가지신경차단이나약물요법에반응하지않게되어기존의치료에반응하지않는경우 Kikuchi 등은 [1] methylprednisolone acetate (MPA) 을지주막하에투여하여이질통 (allodynia) 과 lancinating pain을경막외에스테로이드를투여한군보다유의하게감소시켰다고보고하였으며 Kotani 등도 [2] 277명의 PHN환자를대상으로지주막하에 MPA를투여하였을때의미있게통증이감소하였음을보고하면서치료효과에강한근거를제시하고있다. 그러나이방법이아직도논란의대상이되고있는이유는스테로이드의지주막하투여시발생되는유착성지주막염 (adhesive arachnoiditis) 이나 chemical meningitis등의위험때문에환자나시술하는의사에게큰부담으로작용하여기피하게되는시술로인식되는까닭이다. 국내에서는 Lim 등이 [3] PHN 환자 9명에게지주막하에국소마취제와함께 triamcinolone을투여하여 75% 이상의통증이감소됨을보고하였다. 본저자들은 2명의 PHN 환자에서지주막하에국소마취제와함께 methylprednisolone을투여하는과정에서엉덩이와항문주변에극심한작열통을호소하여적극적인진통이필요하였던증례를경험하였기에이에보고하고자한다. 증례증례 1 83세남자환자가 6개월전에우측다섯번째요추신경의 52

유시현 Burning pain after intrathecal steroid 53 Fig. 1. T2 weighted image of lumbar MRI. (A) Sagittal view showed L2-4 diffuse bulging disc with thecal sac indentation and retrolisthesis in L2 on L3.

주입 후 한 시간 정도가 경과하자 운동신 제를 투여 받은 후 피부병변은 소실되었으나 간헐적으로 경 마비가 아직 다 회복되지 않은 상태에서도 엉덩이와 항 피부를 쏘는 듯한 심한 통증으로 본 통증클리닉을 내원하 문주변에 VAS 9점의 극심한 통증을 호소하며 침상에 엉덩 였다.

2 유시현 Burning pain after intrathecal steroid 53 Fig. 1. T2 weighted image of lumbar MRI. (A) Sagittal view showed L2-4 diffuse bulging disc with thecal sac indentation and retrolisthesis in L2 on L3. (B) Axial view showed ligamentum flavum hypertrophy representing spinal stenosis at L4-5. 지배영역에 발생한 대상포진 후 개인병원에서 항바이러스 인할 수 있었다. 주입 후 한 시간 정도가 경과하자 운동신 제를 투여 받은 후 피부병변은 소실되었으나 간헐적으로 경 마비가 아직 다 회복되지 않은 상태에서도 엉덩이와 항 피부를 쏘는 듯한 심한 통증으로 본 통증클리닉을 내원하 문주변에 VAS 9점의 극심한 통증을 호소하며 침상에 엉덩 였다. 내원 당시의 통증은 발작시 Visual Analogue Scale 이를 대고 누워있지도 못하였다. 이에 fentanyl 50 μg을 두 (VAS) 8점이었고 통증 횟수는 하루에 20회 이상으로 통증 차례 정맥투여 하였으나 통증이 진정되지 않아 통증경감을 발작 시 통증억제를 위해 계속 진료실 안을 빙빙 돌며 걸 위해 0.5% mepivacaine 20 ml로 미추 경막외차단을 시행하 어 다니면서 통증을 호소하였다 이질통, 이상감각, 지각저 였다. 이후 통증은 VAS 5 정도로 줄어들어 추가로 tramadol 하 등의 증상은 없었고 주관적, 객관적 운동기능의 저하도 50 mg을 정맥투여하고 입원하여 경과를 관찰하기로 하였 없었다. 환자의 과거력상 특이한 병력 없이 건강한 상태였 다. 시술 후 4시간 경과 후 운동 및 지각신경차단은 완전히 으며 고령으로 인한 인지력 장애도 없었다. 환자는 개인병 회복되었으며 엉덩이 쪽 통증도 VAS 3 정도로 감소하였다. 원에서 gabapentin 900 mg, tramadol 150 mg을 하루 세 번 다음날 아침 환자의 엉덩이 쪽 통증은 완전히 사라졌고 이 복용하고 있던 상태로 전신무력감과, 어지러움으로 더 이상 후 환자는 특별한 변화 없이 귀가하였다. 일주일 후 외래 약제를 증량시키지 못하고 있는 상태였다. 초회 외래 방문 방문 시 환자는 여전히 통증을 호소하기는 하였으나 대상 시 미추 경막외로 0.3% mepivacaine (Mepivacaine HCl, 400 포진후신경통은 VAS 3 4점 정도로 감소하였고 통증 발작 mg/20 ml, Hana Pharm Co., Seoul, Korea) 15 cc와 20 mg 빈도도 하루 10회 정도로 감소하였다고 하였다. 이에 환자 triamcinolone acetonide Hanal 는 극심한 작열통 경험에도 불구하고 한번 더 시술하기를 Biopharma, Seoul, Korea)을 투여하고 약제는 pregabalin 150 (Tamceton, 강력하게 원하였고 이에 요추 자기공명영상을 시행하여 다 40 mg/ml, mg (Lyrica capsule, Pfizer, New York, USA)을 하루 두 번, 른 병변의 유무를 알아본 결과 요추 전체에 척추관협착증 nortriptyline 10 mg (Sensival tab, Ilsung Pharma Co., Seoul, 이 있고 특히 4번째와 5번째 요추사이 황색인대 비후로 저 Korea)을 취침 전 한번 복용하도록 하였다. 3일뒤 외래 방 명하게 척추관협착증 소견을 보이고 있으나 환자는 자각증 문시 통증은VAS 6 7점 정도로 약간은 줄어들었으나 통증 상이 없는 상태였다(Fig. 1). 이에 시술동의서를 받고 첫 시 발작 횟수는 그대로였다. 이에 보호자와 환자에게 지주막하 술과 동일한 용량의 0.5% bupivacaine과 methylprednisolone을 스테로이드 주입의 효과와 위험도를 설명하고 동의서를 받 지주막하에 투여하였다. 이 때도 역시 첫 번째와 유사한 심 은 후 제 4 5 요추사이로 26 gauge spinal needle을 사용하여 한 작열통이 나타났으나 환자와 의사가 미리 알고 있었기 천자후 척수액을 확인하고 0.5% bupivacaine hydrochloride 때문에 fentanyl 100 μg을 두 번 나누어 투여하는 것으로 잘 (heavy marcaine, 5 mg/ml, Astrazeneca, Södertälje, Sweden) 조절되었다. 일주일 후 외래방문 시 VAS는 1 2점으로 감소 1.5 ml와 생리식염수 1.5 ml에 용해시킨 methylprednisolone 하였고 통증발작은 하루 1 2회로 현저히 감소하여 더 이상 sodium succinate (Solu-Medrol, 125 mg/vial, Pfizer, New 시술은 하지 않고 약제를 그대로 유지하면서 한 달간 추적 York, USA) 62.5 mg을 투여하였다. 시술 후의 환자의 자세 관찰 후 며칠에 한 번 정도 통증 발작이 있다고 하여 는 앙와위를 유지하였다. 신경차단 레벨은 흉추 10번째 정 pregabalin 75 mg, nortriptyline 10 mg을 취침 전에 복용토록 도로 충분히 병변부위의 차단레벨까지 약제가 도달함을 확 약제를 감량하였고 한 달간 복용토록 한 뒤 추적관찰을 종

3 54 Anesth Pain Med Vol. 10, No. 1, 2015 료하였다. 증례 2 47세여자환자로 12개월전오른쪽열두번째흉추지배영역의대상포진을진단받고본원피부과에급성기에입원하여일주일간항바이러스제로치료를받고퇴원한후본원피부과에서지속적으로 pregabalin 450 mg, tramadol 150 mg을투여받았으나 VAS 7 이상의지속적인통증과간헐적인전기가오는듯한통증을호소하여통증클리닉으로의뢰되었다. 환자에게지주막하스테로이드주입의효과와부작용에대해설명하였고증례 1에서와같은심한작열통이나타날수있음을설명한후시술동의서를받은후요추 4, 5번사이에 26 gauge spinal needle로척추천자후뇌척수액을확인하고증례 1과동일한용량의 0.5% bupivacaine과 methylprednisolone을투여하였다. 차단범위고정시환자의자세는앙와위를유지하였고신경차단범위는흉추 9번높이의병변부위로충분히약제가도달하였다고판단하였다. 약제투여두시간정도후환자는 VAS 5 정도의천추위쪽통증을호소하였으며 fentanyl 50 μg 일회정주로 VAS 3 정도로감소하였고시술 8시간이지나자소실되었다. 평소에허리통증을호소하지않는환자였으므로기존에촬영되었던요추자기공명영상이없어서환자의요추에대한시술전확인은할수없었다. 다음날환자는별다른통증없이퇴원하였고일주일후외래로방문하였을때환자의 VAS는 2점정도로감소하였고간헐적인통증의발작빈도도하루한두번으로감소하여더이상지주막하스테로이드주입은하지않았다. 경구약제는 pregabalin 300 mg, nortriptyline 20 mg으로변경하여하루두번복용하도록하였다. 일주일뒤환자의 VAS는 1 2점으로일상생활에무리가없었고 pregabalin 150 mg으로점차줄여나가면서외래관찰중이다. 고찰 PHN의치료는약물치료로는항우울제, 항경련제, 5% 리도카인패취, 마약성제제등이있고중재적치료로는신경파괴제나고주파를이용한교감신경파괴술, 고주파열응고술이나신경근에박동성고주파술, 척수신경자극기나말초신경자극기삽입, 척수강내약물주입술등이있지만이미 PHN으로넘어가상당한시간이흐른후에시행한신경차단술은그효과가제한적인경우가많다. Kumar 등은 [4] PHN으로이행한후의치료효과에서유일하게 Grade A의근거를보이는치료법으로지주막하스테로이드주입법을보고하였고 Kikuchi 등도 [1] 기존의치료에반응하지않는경우 MPA를지주막하에투여하여 allodynia와 lancinating pain 을경막외에스테로이드를투여한군보다유의하게감소시켰다고보고하였다. Kotani 등은 [2] 277명의환자에서시행 한 randomized control study에서척수강내에 MPA 60 mg을 1주에한번씩 4주에걸쳐주입한결과 4주후에통증의정도와통증부위가확연히감소하였으며 diclofenac 사용량이 70% 이상감소했음을보고하였다. 이러한효과에대한기전으로가장가능성있는의견은 Watson 등이 [5] PHN이오래지속되었던환자의사후부검에서척수신경주위의염증이심하였으며동시에상당량의침윤과림프구의축적이있음을보고함에따라, 적당한시기에항염증치료를하면증상을완화시키거나진행을최소한으로막을수있다는것이다. 물론이적절한시기가언제까지인지는더연구가필요할것이다. 투여방법또한경막외에스테로이드를투여한군보다지주막하투여가더효과적인이유는치료 7일후척수강내의스테로이드의농도가경막외보다 20배가량높았다는연구결과를 [6] 볼때아마도손상된척수신경절과척수신경에더효과적으로작용할수있기때문으로생각된다. 투여된스테로이드는손상된신경뿌리의부종을감소시키고세포막을안정시키며통증전달을매개하는 C-섬유의이소성방출 (ectopic discharge) 을억제하는것으로알려져있다. Kotani 등의 [2] 연구결과는발표후에많은임상의들로부터시술의안정성이나합병증의위험때문에수많은반론을불러왔다 [7]. 가장큰이유는일반적인부위마취의부작용외에도유착성지주막염때문일것이다. 유착성지주막염의발생빈도는아주드물어서전세계적으로지난 50년간 1,000건미만으로보고되고있다. 예전에는경추와흉추부위에서많이보고되었으나근래에는 71% 에서요추부위에서발생하는것으로되어있다 [7]. 유착성지주막염은 multiple myeloma의치료를위한반복적인지주막하스테로이드주입시많이발생하는데경막외로스테로이드를투여하는경우에도발생할수있으므로염두에두어야한다 [7]. 가장가능성있는원인은보존제인 polyethylene glycol과관계있는것으로되어있으며현재임상에서사용되는 triamcinolone 과 MPA 모두 3% 가량의 polyethylene glycol을포함하고있다. 그러나동물실험에서반복적 MPA의투여로신경독성을일으키는데실패했고 [8] Benson 등은 [9] 임상적으로사용되는농도의 polyethylene glycol은신경조직붕괴를일으키지않는다고보고하였다. 또한 277명의비교적많은수의 PHN 환자에서지주막하스테로이드를투여했던 Kotani 등의 [2] 연구에서도특별한부작용은보고되지않았다. 따라서생리식염수나국소마취제로희석해서 polyethylene glycol의농도를낮춘다면너무그위험도를걱정하여소극적으로시술할필요는없다고본다. 유착성지주막염의증상은요통과하지통증, 하지무력감, 혹은하지마비, 배뇨장애등다양하며환자의 % 는증상이진행되며 50 59% 는증상이고정된다 [10]. 현재까지는자기공명영상의변화가가장민감도와특이도가높은것으로되어있고치료법도지주막하

4 유시현 :Burning pain after intrathecal steroid 55 hyaluronidase 투여, 신경뿌리의수술적감압, 내시경적감압술등다양하게시도되고있으나어느방법도강한근거를보여주지못하고있다 [10]. 이러한유착성지주막염이외에 mg MPA의단발성지주막하투여로인한드문합병증으로가로척수염 (transverse myelitis), 마미총증후군, 허리척추뼈신경뿌리염, 불응성두통, 뇨저류등이문헌상으로보고되었다 [11]. 본증례에서보인일시적이나극심한통증은 277례의 intrathecal injection을시행하고서도심각한부작용이없었음을보고했던 Kotani 등의 [2] 보고와는달리시술하는데주저함을갖게한다. Kotani 등은 MPA를 3% lidocaine 3 ml에혼합하였으나본증례에서는 transient neurologic symptoms 발생이덜한 bupivacaine을사용하였고보존제에의한합병증발생가능성을배제하기위해보존제가들어있지않고물에잘녹는 methylprednisolone sodium succinate (MPSS) 를사용한점이달랐다. 이러한통증의원인은정확히는모르지만가장가능성있는것은 steroid particle의 cauda equina에대한물리적자극혹은 chemical irritation 때문일것으로생각된다. MPA의경우 99% 가 20 μg 이하의입자크기를가지나 15 μg 입자크기면미세동맥의색전증을일으킬만한크기이고 [12] 물에잘녹지않고국소마취제등과혼합하여사용하거나주사전충분히흔들지않고주사할경우침전물형성이더욱촉진되므로 [12] 입자의신경총에대한자극효과가있었을것으로생각된다. 그러나 Derby 등의 [13] 연구에의하면 MPA는임상에서흔히사용되는 triamcinolone acetonide 보다응집하는경향이적고입자가균일하며대부분이적혈구보다작은것으로되어있다. 본증례에서사용된 MPSS의경우는물에잘녹기때문에 MPA와는달리정맥주사도가능한약제이다. 그러나 betamethasone이나 dexamethasone 등의 steroid들보다입자의크기가크기때문에기계적자극의가능성을완전히배제할수는없다. 또한증례 1에서처럼나이가많아서척추관협착증같은퇴행성변화가온환자에서시술할때는오랜시간 steroid particle들이척수강내에머물게되면서더심한통증이온것으로생각된다. 또다른원인으로 steroid 자체의 chemical irritation을생각해볼수있다. MPSS는급성척수손상토끼에서지주막하투여시신경세포의 apoptosis를감소시켜신경학적회복을돕는다고보고되나 [14] 또다른연구에서는약제용량에따라척수신경세포의 neuronal stress를유발하며고농도에서는 neuronal death를초래한다고도하였다 [15]. 물론증례에서의극심한작열통이 steroid의 chemical irritation이원인이라고입증할수는없다. 마지막으로통증의원인으로국소마취제에의한 transient neurologic symptoms를생각해볼수있으나 lidocaine 을사용하지않았고 0.5% bupivacaine을이용한척추마취시에는드문합병증이므로가능성은떨어져보인다. 주목할것은이러한부작용에도불구하고통증감소의효 과는기존의다른치료방법보다좋은결과를보여주었다는점이다. 기존의치료방법에효과가없으면서경구약제에대한순응도도좋지않은상태에서대상포진발생부위가 T10 이하의하부흉추나요추부위라면- T10 이상 PHN이라면아무리희석된국소마취제라도척추마취시저혈압, 부정맥등의위험도가있기때문에- 사전에이러한부작용과시술후합병증에대해환자나보호자와충분히상의하고동의한다는전제하에조심스럽게시도해볼만하다고생각된다. 물론그선택은임상의와환자의몫일것이다. 참고문헌 1. Kikuchi A, Kotani N, Sato T, Takamura K, Sakai I, Matsuki A. Comparative therapeutic evaluation of intrathecal versus epidural methylprednisolone for long-term analgesia in patients with intractable postherpetic neuralgia. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: Kotani N, Kushikata T, Hashimoto H, Kimura F, Muraoka M, Yodono M, et al. Intrathecal methylprednisolone for intractable postherpetic neuralgia. N Engl J Med 2000; 343: Lim KI, Kim KH, Lee CY. Intrathecal triamcinolone for intractable postherpetic neuralgia. Korean J Anesthesiol 2005; 49: Kumar V, Krone K, Mathieu A. Neuraxial and sympathetic blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia: an appraisal of current evidence. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: Watson CP, Morshead C, Van der Kooy D, Deck J, Evans RJ. Post-herpetic neuralgia: post-mortem analysis of a case. Pain 1988; 34: Sehgal AD, Tweed DC, Gardner WJ, Foote MK. Laboratory studies after intrathecal corticosteroids: determination of corticosteroids in plasma and cerebrospinal fluid. Arch Neuro 1963; 9: Nelson DA. Intraspinal therapy using methylprednisolone acetate: twenty-three years of clinical controversy. Spine (Phila Pa 1976) 1993; 18: Abram SE, Marsala M, Yaksh TL. Analgesic and neurotoxic effects of intrathecal corticosteroids in rats. Anesthesiology 1994; 81: Benzon HT, Gissen AJ, Strichartz GR, Avram MJ, Covino BG. The effect of polyethylene glycol on mammalian nerve impulses. Anesth Analg 1987: 66: Petty PG, Hudgson P, Hare WS. Symptomatic lumbar spinal arachnoiditis: fact or fallacy? J Clin Neurosci 2000; 7: Nelson DA, Landau WM. Intraspinal steroids: history, efficacy, accidentality, and controversy with review of United States Food and Drug Administration reports. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: McGrew RN, Wilson RS, Havener WH. Sudden blindness secondary to injections of common drugs in the head and neck: I. Clinical experiences. Otolaryngology 1978; 86: Derby R, Lee SH, Date ES, Lee JH, Lee CH. Size and aggregation

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Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical