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국희 영
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1 대한정형외과학회지 : 제 43 권제 4 호 2008 J Korean Orthop Assoc 2008; 43: 신경근증과혼동을일으키는대상포진 안영준 * ㆍ황창주ㆍ정경일 ㆍ이성우ㆍ김영태ㆍ이동호ㆍ이춘성 울산대학교의과대학서울아산병원정형외과학교실, 국립경찰병원정형외과 *, 청주최병원 Herpes Zoster Confused with Radiculopathy Young-Joon Ahn, M.D.*, Changju Hwang, M.D., Kyeong-Il Jeong, M.D., Sung-Woo Lee, M.D., Yung-Tae Kim, M.D., Dong-Ho Lee, M.D., and Choon Sung Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, National Police Hospital*, Seoul, Choi Hospital, Cheongju, Korea Purpose: To describe the clinical features of herpes zoster that can be easily misdiagnosed as cervical or lumbar radiculopathy. Materials and Methods: We retrospectively reviewed the medical records and diagnostic studies of 7 patients with herpes zoster-related arm or leg pain. Results: Except one immunocompromised patient with suspected postherpetic neuralgia or sequelae of herpetic myelitis, the other 6 patients with herpes zoster complained of very severe initial pain of sudden onset. Three patients did not show skin lesions on initial examination, and 2 of 5 patients with an MRI of the cervical or lumbar spine had findings consistent with their arm or leg pain and may have been confused with radiculopathy. Conservative treatment, including antiviral agents, improved the symptoms of all patients except the immunocompromised one. Selective nerve root blocks of the corresponding dermatomes were performed in 5 patients and extremity pain decreased over 50% in 4 of them. Conclusion: Herpes zoster can be confused with radiculopathy in patients with arm or leg pain if the typical skin lesions have not been developed. Unnecessary treatments including surgery should be avoided by early, correct diagnosis through prudent history taking and physical examination. Key Words: Arm or leg pain, Radiculopathy, Herpes zoster, Postherpetic neuralgia, Myelitis 서론상지혹은하지의방사통은매우흔한임상증상으로서가장많은원인은추간판탈출증, 척추협착증과같은척추의병변이다. 그러나대상포진에의한통증도척추로부터기인하는방사통과유사한양상을나타내기때문에신경근증과혼동을일으킬수있다 3,14). 이를간과할경우항바이러스제의투여시기를놓쳐증상기간이길어지고합병증이발생할수있을뿐아니라오진으로인하여부적절한수술적치료를시행하게될가능성이높아지게되므로, 척추질환을치료하는의사들은대상포진의임상 양상을숙지하고있어야한다. 더구나대상포진의위험인자인노령의환자및면역기능저하 (immunocompromised) 환자가증가하는추세이기때문에이의감별이더욱요구된다 7,11,12). 따라서저자들은대상포진과관련된상지또는하지의통증을주소로내원한환자들의임상양상을문헌고찰과함께기술하고자한다. 대상및방법 2003 년 2 월부터 2006 년 10 월까지대상포진과관련 통신저자 : 이춘성서울시송파구풍납동 울산대학교의과대학서울아산병원정형외과 TEL: ㆍ AX: cslee@amc.seoul.kr Address reprint requests to Choon Sung Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, 388-1, Poongnap-dong, Songpa-gu, Seoul , Korea Tel: , ax: cslee@amc.seoul.kr 405

406 안영준ㆍ황창주ㆍ정경일 외 4인 ig. 1. T2 axial (A) and sagittal (B) MRI images showing compression of right 6th cervical nerve by a hard disc (Case 1).

환 자는 너무 저리고 아파서 어떻게 할 수 없을 정도'라고 표현하였고 외상, 경추 및 견관절과 관계된 질환, 당뇨 및 고혈압 등의 과거력은 없었으며 과거 수두(chickenpox)의 감염 여부는 확실하지 않았다. 피부의 변화나 종 괴는 없었고 근력은 정상이었으나 무지의 통각과민 ig. 2.

환 자의 통증이 매우 심하여 일단 추간판 탈출에 의한 제6 며(ig. 2), 대상 포진 진단 하에 acyclovir를 투약하였고 경추 신경근증 의심 하에 선택적 신경근 차단술(selec- 발병 9일째에 통증이 거의 소실되어 퇴원하였다. tive nerve root block, SNRB)을 시행하였는데, 시술 직후 통증이 60%가량 감소하였다.

2 406 안영준ㆍ황창주ㆍ정경일 외 4인 ig. 1. T2 axial (A) and sagittal (B) MRI images showing compression of right 6th cervical nerve by a hard disc (Case 1). 된 상지 또는 하지의 통증을 주소로 내원하였던 7명의 환 자를 대상으로 의무 기록 및 각종 검사 결과를 후향적으 로 검토하였다. 증례 1 38세 여자 환자가 내원 4일 전부터 발생한 우측 상지 의 통증과 이상감각을 주소로 응급실에 내원하였다. 환 자는 너무 저리고 아파서 어떻게 할 수 없을 정도'라고 표현하였고 외상, 경추 및 견관절과 관계된 질환, 당뇨 및 고혈압 등의 과거력은 없었으며 과거 수두(chickenpox)의 감염 여부는 확실하지 않았다. 피부의 변화나 종 괴는 없었고 근력은 정상이었으나 무지의 통각과민 ig. 2. Grouped erythematous vesicles in C5 and C6 dermatomes of right arm. The patient complained of pruritus in this area (Case 1). (hyperalgesia)을 보였다. 경추의 단순 방사선 사진에서 는 제5-6 경추간 추간판 간격의 감소가 관찰되었다. 환 자의 통증이 매우 심하여 일단 추간판 탈출에 의한 제6 며(ig. 2), 대상 포진 진단 하에 acyclovir를 투약하였고 경추 신경근증 의심 하에 선택적 신경근 차단술(selec- 발병 9일째에 통증이 거의 소실되어 퇴원하였다. tive nerve root block, SNRB)을 시행하였는데, 시술 직후 통증이 60%가량 감소하였다. 하지만 근전도/신경 증례 2 전도 검사 결과는 정상이었으며, 자기 공명 영상상 제 내원 1개월 전 제4 요추-제1 천추간 척추 협착증 진단 5-6 경추간 추간판 탈출 및 구추 관절(uncovertebral 하에 후방 감압술, 후방 추체간 유합술 및 기기 고정술을 joint)의 골극에 의한 우측 제6 경추 신경근 압박 소견이 시행하고 특별한 문제 없이 지내던 59세 여자 환자가 술 관찰되었다(ig. 1). 보존적 치료를 지속하면서 관찰하 후 6주째에 내원 3일 전부터 갑자기 발생한 좌측 하지의 던 중 통증 발생 5일째에 우측 제5, 6 경추 신경근 피부분 뻗치고 당기는' 통증을 주소로 다시 내원하였다. 환자는 절 부위를 따라 소양증을 동반한 홍반(erythema)과 군 통증이 너무 심하여 움직일 수가 없을 정도라고 표현하였 집성 소수포(grouped vesicles)가 나타나기 시작하였으 으며, 신경학적 검사 상 근력 약화나 비정상적인 건 반사

신경근증과혼동을일으키는대상포진 407 ig. 3. Clusters of erythematous papules in L5 and S1 dermatomes of left leg (Case 2). 는보이지않았다. 진통소염제를주사및경구로투약하여도전혀반응이없이통증이지속되어좌측제5 요추신경근에대한차단술을시행하였지만호전되지않았다.

3 신경근증과혼동을일으키는대상포진 407 ig. 3. Clusters of erythematous papules in L5 and S1 dermatomes of left leg (Case 2). 는보이지않았다. 진통소염제를주사및경구로투약하여도전혀반응이없이통증이지속되어좌측제5 요추신경근에대한차단술을시행하였지만호전되지않았다. 통증발생 6일째부터환자의좌측제5 요추신경근피부분절을따라홍반성구진 (erythematous papules) 이나타나기시작하였으며 (ig. 3) 환자의주관적통증양상도 찌르는듯한 ' 통증으로변화하였다. 대상포진진단하에 acyclovir를투약하였으며 10일째통증이대부분호전되어퇴원하였다. 증례 3 73세의여자환자가 1주일전에갑자기발생한우측하지의지속적인통증을주소로내원하였다. 다리전체가 저리고쥐가나는것같다 ' 고표현하였으며발병당시보다는다소호전된상태였다. 요추자기공명영상에서제4-5 요추간퇴행성척추전방전위증과함께중심성및우측신경공협착이관찰되어우측제5 요추신경근에대하여선택적차단술을시행하였더니 70% 가량통증이감소하였다. 하지만 2일후제5 요추, 제1 천추신경의피부분절에군집성소수포가발생하여 famciclovir 를투약하였으며, 발병일로부터 10일만에통증은완전히소실되었다. 증례 4 9년전좌측제2 흉추신경피부분절에대상포진의병력이있었던 53세여자환자로서내원 4주전발생한좌측상지의통증을호소하였다. 내원 7일전통증과동일부위에생긴피부병변으로타병원에서대상포진진단하에투약을받은후 2일만에피부병변은소실되고통증은많이호전되었다고하였다. 환자는증상에대해최초발병당시상지가 떨어져나갈듯이 ' 아팠지만현재는 전기가통하는듯이찌릿하고무엇인가기어다니는느낌이든다 ' 고설명하였으며, 제1, 2 수지에감각저하가동반되었다. 경추자기공명영상에서제5-6 경추간좌측구추관절비후에의한신경공협착이관찰되어남아있는통증조절을위해제6 경추신경근의선택적차단술을시행하였고, 통증은 50% 가량감소하였으나완전히소실되기까지는증상발생시부터약 3개월이소요되었다. 증례 5 62세여자환자가내원 20일전시작된우측하지의매우심한 쑤시고저린 ' 통증과 4일전발생한붉은피부병변을주소로내원하였다. 제4, 5 요추신경피부분절에홍반성구진및반점으로둘러싸인군집성소수포가분포하고있어대상포진으로진단하고 acyclovir를투여하였으며발병일로부터 4주만에통증은소실되었다. 증례 6 56세여자환자로서내원 11일전등산후갑자기발생한좌측하지의지속적인동통을호소하였다. 발병당시 다리뒤쪽이찌르는것같고쑤셔서잠을잘수가없었 ' 으며, 7일후둔부에붉은반점이생기기시작하여대퇴부와하퇴부로점차번졌다고하였다. 신체검진상홍반성구진과군집성소수포가관찰되었으며, 신경학적이상소견은없었다. 하지직거상검사가양성이었고요추자기공명영상상제4-5 요추간추간판팽윤과섬유륜의파열이있었으나신경을압박하는병변은보이지않았다. amciclovir 투여를시작한후 3일만에피부병변은가피 (crust) 를형성하며치유되기시작하였고, 통증조절을위하여좌측제5 요추신경근에대해선택적차단술을시행한결과 60% 가량호전되었다.

4 408 안영준ㆍ황창주ㆍ정경일외 4 인 증례 7 50세의남자환자가간헐적으로양측하지가 시리고저릿하며화끈거린다 ' 는것을주소로내원하였다. 2년 5 개월전만성골수성백혈병으로진단되어항암화학요법, 동종골수이식등을받았으며, 1년 6개월전에는안면대상포진및뇌막염으로입원치료한병력이있었다. 당시양측하지의통증과위약감이발생하였지만해당부위의피부발진은없었고, 배뇨장애가있어신경인성방광으로진단받았으나이후회복되었다. 지속되는하지의증상으로항경련제, 비스테로이드성소염제등을투여하고수차례경막외스테로이드주입을시행하였으나효과가없었으며, 6개월전부터는 20 내지 30 미터가량걸으면발이땅에끌리고휘청거리는등보행장애도나타났다. 신체검사상좌측하지에경도의근력약화가있었으나뚜렷하지않았으며, 양하지전체에이상감각 (paresthesia) 을호소하였다. 양측족부의위치, 진동감각이저하되어있었다. 심부건반사는정상이었고병적반사도나타나지않았으며, 하지근전도 / 신경전도검사도정상이었다. 요추단순방사선사진및자기공명영상상제6 요추의반척추 (hemivertebra) 에의한선천성측만증이있었으나신경을압박하는병변은없었으며지주막염 (arachnoiditis) 을시사하는소견이관찰되었다. 결과여자가 6 명, 남자가 1 명이었으며, 평균나이는 57.0 세 (38-73세) 였다. 1명의남자 ( 증례 7) 는면역기능저하환자로서포진후신경통 (postherpetic neuralgia, PHN) 또는대상포진척수염 (herpetic myelitis) 의후유증이의심되었다. 나머지 6예에서, 모든환자가갑자기발생한심한초기통증을호소하였으며, 전구증상발생후평균 11일 (5-21 일 ) 만에전형적인피부병변이발생하였다. 통증이소실되기까지평균 4주 (9일-3개월) 가소요되었고, 증례 3 ( 노령 ) 과증례 7을제외하고는대상포진바이러스 (varicella-zoster virus, VZV) 의재활성화와관련된요인은없었다. 증례 1, 2, 3의경우초진당시피부병변이나타나지않은상태로서진단에혼동을일으킬가능성이있었다. 전형적인신경근증과감별이쉽지는않았지만통증양상에다소차이가있었으며, 7명중 5명이자세와관련없는지속적인통증을호소하였다 (Table 1). 기타전신증상은동반되지않았고, 1명의환자만이경도의요통을호소하였다. 뚜렷한운동마비를보인환자는없었으며, 1예 ( 증례 4) 에서감각저하가발생하였다. 모든환자에서수두의병력은불분명하였고, 당뇨를비롯한동반질환은없었다. 요추또는경추의자기공명영상을시행한 5예중 3예 ( 증례 1, 3, 4) 에서환자가호소하는통증부위의피부분절에합당한신경을압박하는병변이있었으며, 근전도 / 신경전도검사를시행 Table 1. Summary of Clinical eatures No. Sex Age Pain nature A/B Dermatome SLR MH MRI findings EMG/NCV ESI and pain relief M Tingling Radiating Sharp Tingling, cramping Stabbing Tingling Stabbing, tingling Sharp, stabbing Tingling, cold Tingling,cold, burning 5 days/9 days 6 days/10 days 10 days/2 weeks 3 weeks/ 3 months 16 days/4 weeks 7 days/15 days Unknown/ 18 months C5/C6, right L5, left L5/S1, right C5/C6, left L4/L5, right L5/S1, left L5/S1, both Positive Positive CML Left C5 root compression DSL and SS in L4-5 oraminal stenosis in left C5-6 Bulging disc in L4-5 L6 hemivertebra Normal Normal Right C5 SNRB, 60% Left L5 SNRB, ineffective Right L5 SNRB, 70% Left C6 SNRB, 50% Left L5 SNRB, 60% Caudal block, ineffective, emale; M, Male; A, Time period from the onset of prodromal pain to the appearance of skin rash; B, Total duration of pain; SLR, Limitation of straight leg raising or Spurling sign; MH, Medical history; DSL, Degenerative spondylolisthesis; SS, Spinal stenosis; ESI, Epidural steroid injection.

5 신경근증과혼동을일으키는대상포진 409 한 2예는모두정상소견을보였다. 면역기능저하환자를제외한전례에서항바이러스제를포함한보존적인치료로증상이호전되었고, 5예에서증상이나타난피부분절의신경근에대하여선택적차단술을시행하였는데, 4예에서 50% 이상의통증완화효과가있었다. 선택적신경근차단술은 5예중 3예에서는피부발진이발생하지않은상태에서심한통증을조절하기위하여, 2예에서는대상포진으로진단된후잔여통증을감소시킬목적으로시행되었는데, 진단전에시행한 3예중 1예 ( 증례 2) 에서는전혀효과가없었다. 고찰상지나하지의신경근성동통 (radicular pain) 을주소로내원한환자에서대상포진이반드시감별진단으로고려되어야한다 3,14). 대상포진의통증역시이환된특정한후근신경절의피부분절을따라분포하며대부분일측성으로발생하기때문이다 3). 초진시이미피부병변이발생한상태라면문제가없지만, 그렇지않은경우진단에혼동을가져올수있다 ( 증례 1, 2, 3). 발진이발생하였다고하더라도, 옷을모두입고있는상태에서는의사가문진하지않으면환자가자발적으로피부병변여부를말하지않거나, 환자자신이직접볼수없는몸통이나대퇴또는하퇴의후면에발생한발진은환자가모르고있을수도있으며, 초진과재진사이에혹은초진전에피부발진이발생하였다가사라진경우환자가통증과관련이없을것이라고생각하여말하지않을수도있다 ( 증례 4) 14). 또한, 통증만있고피부병변이발생하지않는 zoster sine herpete' 도보고되어있다 3,6). 상지또는하지의통증을호소하는환자에서대상포진이병발되어있을가능성은매우낮기때문에피부병변이없는상태에서예방적으로항바이러스제를투여할필요는없지만 10), 비정상적으로심한지속적인통증을호소하는환자나전형적인신경근증의통증양상을보이지않는경우대상포진을감별진단으로고려하여면밀한신체검사를시행함으로써오진을피하는것이중요하다고하겠다. 대부분의경우전구증상이발생한지수일내에피부발진이나타난다고알려져있으나수주이상걸리는경우도있을수있다 13,14). 저자들의증례에서도발진이나타나기까지의기간이평균 11일로서비교적길었는데, 증례수가작기때문에큰의미는없는것으로생각된다. 그러나 3주의잠복기를보였던증례 4는다소비전형적인경우이고, 통증이심하지않고피부병변이수일내에뒤따를경우에는척추외과보다는피부과외래를방문할가능성이크기때문일수도있겠다. Burkman 등 3) 은대상포진과신경근증의감별점으로피부발진이외에다양한감각이상을동반하는점, 외상력이없는점, 척추운동범위제한이나척추주위근육경직이없는점등을제시하였다. 그밖에대상포진의통증이더심하고, 근력약화는신경근증에서더흔하다. 저자들의증례를보면, 한환자만이이전부터있던경미한요통을호소하였을뿐모든환자들이상지나하지의심한통증만을집중적으로호소하였다. 신체검사상에서도하지직거상검사나 Spurling 검사, 객관적인근력약화나감각의저하를보인환자는각 1예에지나지않았다. 또한대부분의환자가자세와관계없이심하고지속적인통증을호소하여, 척추협착증에서볼수있는신경인성파행과는거리가멀었다. 대상포진의특징적인동통증후군은세가지형태로나눌수있다 4). 첫번째가피부병변이발생하기이전의전구성동통 (prodromal pain) 으로서날카롭고쑤시는듯한 (sharp and stabbing) 통증이이상감각및소양증을동반한다. 이때발열, 오한, 두통, 피로감, 국소림프절종창등의증상이함께나타날수도있다. 두번째로피부발진이발생한이후에는참을수없는타는듯한 / 쏘는듯한 (burning/ shooting) 통증을대개호소하고, 세번째는병변이소실된이후일정기간이경과하였는데도불구하고신경병성통증이지속되는경우인데, 이를포진후신경통 (PHN) 이라고한다. Hwang 등 9) 에의하면, 대상포진에는지속적인심부동통 (constant deep-aching pain), 간헐적인찌르는듯한통증 (intermittent lancinating pain), 무해자극통증 (allodynia) 등 3가지형태의통증양상이있으며, 대부분의환자가이를모두느끼게된다고하였다. 본연구에서는통증의양상을환자들이표현하는그대로기술하였는데, 추간판탈출증이나척추협착증과같은신경근증환자들이주로표현하는 뻗치는 ', 아래로당기는 ' 통증 ( 방사통 ) 보다는 저리는 ', 화끈거리는 ', 쑤시는 ', 찌르는듯한 ' 통증양상이주를이루었다. 특히초기의심한통증이다소호전되고피부병변이생긴후에는 저리고시린느낌 ' 이남아있는경우가많았다. 또한면역기능저하환자를제외한모두가매우심한초기통증

6 410 안영준ㆍ황창주ㆍ정경일외 4 인 을호소하였는데, 대상포진에관한기존의연구들이대부분통증의강도가매우다양한것으로보고하고있는것과는차이가있었다 9,13). 진단은대부분특징적인임상양상을통해서이루어지며, 비전형적일경우피부병변으로부터중합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction), 면역조직화학적분석, 배양검사등으로바이러스를검출하기도한다 6,13). 전기생리학적검사는감별진단에큰도움이되지않는것으로알려져있으며 3,8), 본연구에서도근전도 / 신경전도검사를실시한 2예모두정상소견을보였다. 신경근성통증의원인을찾기위해자기공명영상이나전산화단층촬영등의정밀검사를시행하게되는데, 대상포진의피부병변이존재한다고하더라도검사상해당피부분절에합당한신경압박소견이발견된다면진단이모호해질수있다 3). 이런경우에도우선대상포진에대한치료를하고추시관찰하여척추질환에의한신경근증의병발여부를확인한후그에대한해결책을강구하면될것이다. 증례 3이그러한예로서, 대상포진완치후 2년 9개월만에유사한증상이재발하여요추자기공명영상을재촬영한결과기존의병변이악화된것으로판명되어수술적치료를고려중이다. 만약초진시부터대상포진이명백한경우에는일단항바이러스제를투여하고, 통증호전여부를관찰하여효과가없는경우에만추가검사를시행하는것이타당하겠다. 대상포진치료의핵심은신속한항바이러스제의투여이다. 항바이러스제는발진발생후 72시간내에투여하면발진의기간과통증의정도를감소시킬뿐아니라포진후신경통이나척수염을예방하는효과도있는것으로보고되고있기때문에 4-6,9,12,13), 조기진단의중요성이강조된다. 그밖에통증조절을위해부신피질호르몬, 비스테로이드성소염제, 삼환계항우울제, gabapentin이나 pregabalin 등의항간질제등이사용될수있다 4,6,12,13). 교감신경및경막외신경차단술은급성기의대상포진에서통증을조절하는데효과가있는것으로인정되고있지만, 포진후신경통을예방할수있는지에대해서는아직논란이있다 4,6,9,12). Hwang 등 9) 은항바이러스제만을투여한군과항바이러스제투여및지속적인경막외국소마취제주입을함께시행한군과의전향적비교연구에서, 경막외차단술이급성대상포진의통증을효과적으로조절할뿐아니라지연성잔여통증기간의단축, 신경의허혈손상감소, 피부의신경원성염증반응의감소등의기전을통하여포진후신경통을예방할수있다고주장하였다. 저자들의경우통증이나피부병변이발생한피부분절에해당하는신경근에대해선택적차단술을시행함으로써비교적좋은결과를얻었으며, 포진후신경통의예방효과에대해서는더많은연구가필요하겠지만, 급성기의심한통증을조절하는데있어서선택적신경근차단술이큰역할을할수있을것으로생각한다. 척추질환을다루는의사들이대상포진의합병증으로주목해야할것은포진후신경통과척수염이다. 포진후신경통은매우치료하기어려운합병증으로서, 세포매개면역기능이감소한상황, 특히노령의환자에서초기통증이심할수록발생율이높아진다 11-13). 이는대상포진발병후일정기간이지났는데도불구하고통증이지속되는상태를의미하는데, 피부병변의소실과포진후신경통의시작사이의시간간격에대해논란이많기는하지만최근에는발진이나타난시점으로부터 120일이상통증이지속되는경우를포진후신경통으로인정하고있다 4,6,12,13). 발생기전은아직명확히밝혀지지않았으나, 염증반응에의한말초신경의파괴및후근신경절과회백질후각에서의중심성감작 (central sensitization) 이포진후신경통의발생에기여할것으로생각되고있으며, 경막외차단술은후자를차단하는효과가있다 4,9,12). 대상포진척수염은면역기능저하환자에서발생하는드문합병증으로후근신경절의바이러스가중심성축삭을통해척수에침범함으로써발생한다. 가장많은초기증상은배뇨기능장애이며, 근력약화, 감각이상, 통증등이동반될수있다 5,6). 증례 7의경우, 비록최초대상포진발생시하지에피부병변이나타나지는않았지만, 이상의두가지합병증을감별진단으로고려할수있을것이다. 이처럼면역기능저하환자가비전형적인하지방사통및보행장애를호소하고척추영상검사상증상에부합하는병변이관찰되지않을경우, 대상포진의과거력이있다면이러한합병증을감별진단의하나로고려하여야한다. 대상포진의합병증은초기발병당시조기에항바이러스제를사용함으로써예방하는것이외에는뚜렷하게효과적인치료방법이없기때문에통증전문의, 신경과전문의, 피부과전문의등과의긴밀한협조하에치료방침을결정하는것이바람직하다. VZV에대한면역성은거의영구적이기때문에면역적

7 신경근증과혼동을일으키는대상포진 411 격 (immunocompetent) 환자에서대상포진의재발은매우드물다 2). 만약반복적으로피부병변이나타난다면, 단순포진감염 (herpes simplex infection) 을우선적으로고려해야하며, 이를위해바이러스의동정이필요할수도있다 6). 증례 4의경우내원당시피부병변은이미소실된상태였고바이러스에대한검사실검사도시행하지않았기때문에재발여부는분명하지않다. 대상포진은흔한질환이지만척추질환을다루는의사들은드물게접하기때문에간과되기쉬우며, 상지나하지의통증을호소할경우신경근증으로오인될가능성이높다. 특히증례 1과 3처럼자기공명영상등의검사소견과환자의증상이합당한동시에초진당시전형적인피부병변이나타나지않으면진단에혼동을초래하여불필요한수술적치료를하게될수도있다. 증례 4에서는증상에부합하는신경공협착이자기공명영상상발견되었지만, 병력청취에의해대상포진의이환력을확인할수있었다. 증례 2 또한매우인상적인경우로서감압술후 6주만에갑자기심한하지증상이재발하여, 잔존하였던추간판조각에의한신경근의자극, 유합상부후관절의손상에의한추간공협착, 불충분한감압, 지주막염등여러가지원인을생각하고자기공명영상재시행후수술적치료까지고려하였으나전형적인대상포진병변이발생하여항바이러스제투여후극적으로증상이호전되었다. 흔하지는않으나이처럼척추외과영역에서도대상포진을접하게되며신경근증과혼동을일으킬수있기때문에임상양상과치료방침을숙지하고있는것이바람직할것이다. 결론대상포진에의한상지또는하지의통증을호소하는환자에서전형적인피부병변이나타나지않을경우신경근증과혼동을일으킬가능성이높다. 요통없이자세및보행과무관한심하고지속적인상지또는하지의통증을집중적으로호소하거나, 그양상이전형적이지않다면 - 저리는 ', 화끈거리는 ', 쑤시는 ', 찌르는듯한 ' 통증- 대상포진을감별진단으로고려하여야한다. 철저한병력청취와신체검사를통해이를조기에진단하고항바이러스제를투여함으로써증상기간을줄이고각종합병증을예방할수있으며, 오진에의해수술등불필요한치료가시행되는것을방지할수있다. 급성기의심한통 증을조절하는데있어서선택적신경근차단술이도움이될수있다. 참고문헌 1. Akiyama N: Herpes zoster infection complicated by motor paralysis. J Dermatol, 27: , Bansal R: Recurrent herpes zoster. Int J Dermatol, 40: , Burkman KA, Gaines RW Jr, Kashani SR, Smith RD: Herpes zoster: a consideration in the differential diagnosis of radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil, 69: , Christo PJ, Hobelmann G, Maine DN: Post-herpetic neuralgia in older adults: evidence-based approaches to clinical management. Drugs Aging, 24: 1-19, Devinsky O, Cho ES, Petito CK, Price RW: Herpes zoster myelitis. Brain, 114: , Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al: Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis, 44(Suppl 1): S1-S26, Dworkin RH, Portenoy RK: Pain and its persistence in herpes zoster. Pain, 67: , Gardner-Thorpe C, oster JB, Barwick DD: Unusual manifestations of herpes zoster. A clinical and electrophysiological study. J Neurol Sci, 28: , Hwang SM, Kang YC, Lee YB, Yoon KB, Ahn SK, Choi EH: The effects of epidural blockade on the acute pain in herpes zoster. Arch Dermatol, 135: , Jensen PK, Andersen EB, Boesen, Dissing I, Vestergaard B: The incidence of herniated disc and varicella zoster virus infection in lumboradicular syndrome. Acta Neurol Scand, 80: , Kwon SB, Kim DW, Chung SL, Lee SJ: A clinical observation on acute pain and postherpetic neuralgia in patients with herpes zoster. Korean J Dermatol, 38: , Niv D, Maltsman-Tseikhin A: Postherpetic neuralgia: the never-ending challenge. Pain Pract, 5: , Roxas M: Herpes zoster and postherpetic neuralgia: diagnosis and therapeutic considerations. Altern Med Rev, 11: , 2006.

8 412 안영준ㆍ황창주ㆍ정경일외 4 인 14. Shapiro M: Herpes zoster related lumbar radiculopathy. Orthopedics, 19: , = 국문초록 = 목적 : 경추부및요추부신경근증과혼동을일으킬수있는대상포진의임상양상에대하여기술하고자한다. 대상및방법 : 대상포진과관련된상지또는하지의통증을주소로내원하였던 7 명의환자를대상으로의무기록및검사결과를후향적으로검토하였다. 결과 : 면역기능저하환자로서포진후신경통또는대상포진척수염의후유증이의심되었던 1 예를제외한모든환자가갑자기발생한심한초기통증을호소하였으며, 전구증상발생후평균 11 일만에전형적인피부병변이나타났다. 3 예에서초진당시피부병변이나타나지않은상태였고, 요추또는경추의자기공명영상을시행한 5 예중 3 예에서환자의증상에합당한소견을보여진단에혼동을초래할가능성이있었다. 대부분항바이러스제를포함한보존적인치료로증상이호전되었으며, 선택적신경근차단술을시행한 5 예중 4 예에서 50% 이상의통증완화효과가있었다. 결론 : 대상포진에의한상지또는하지의통증을호소하는환자에서전형적인피부병변이나타나지않을경우신경근증과혼동을일으킬가능성이높다. 철저한병력청취와신체검사를통해이를조기에진단하고항바이러스제를투여함으로써증상기간을줄이고각종합병증을예방할수있으며, 오진에의해수술등불필요한치료가시행되는것을방지할수있다. 색인단어 : 상지또는하지통증, 신경근증, 대상포진, 포진후신경통, 척수염

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical