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사라 초
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1 Korean J Pain Vol. 20, No. 2, 2007 대한통증학회지 2007; 20: DOI: /kjp 증례 말기암환자의통증치료를위한지주막하강내카테터거치와피하이식형약제주입기삽입 증례보고 대구가톨릭대학교의과대학마취통증의학교실 서귀주ㆍ정진용ㆍ김호영ㆍ노운석ㆍ김봉일ㆍ송석영 Intrathecal Catheter and Subcutaneous Access Port Implantation in Pain Management for Terminal Cancer Patient A case report Kwi Chu Seo, M.D., Jin Yong Chung, M.D., Ho Young Kim, M.D., Woon Seok Rho, M.D., Bong Il Kim, M.D., and Seok Young Song, M.D. Department of Anesthesiology and Pain Medicine, School of Medicine, Catholic University of Daegu, Daegu, Korea It is important to treat cancer-related pain in cancer patients to ensure the life quality of the patient, as well as to improve their life span. It has been estimated that at least 5% of cancer patients have pain refractory to medical treatment. Therefore, the need for epidural or intrathecal analgesia with opioids and local anesthetics is indicated if systemic treatment has failed. Intrathecal catheter placement and implantation of the injection port for administration of opioids and local anesthetics may improve pain relief in patients who are unresponsive to epidural routes. Although intrathecal implantation has several complications, similar infection rates have been reported between intrathecal and epidural administration. In addition, intrathecal administration showed better outcomes, including improved pain control, lowered daily doses, and an improvement in the level of drowsiness experienced when compared to epidural administration. We report here a case in which a terminal cancer patient was treated using an intrathecal catheter and subcutaneous port. The patient had cancer-related pain that could not be controlled by epidural opioid administration. Based on the results presented here, we suggest that intrathecal implantation is a feasible long term pain management method for intractable cancer pain patients. (Korean J Pain 2007; 20: ) Key Words: intractable cancer pain, intrathecal, subcutaneous port implantation. 암환자의 30 45% 는중등도의통증을가지고있으며, 진행된암의경우에는 75 90% 에서통증을호소하고있다. 이러한암성통증을적절히치료해주는것이환자의삶의질과여생연장에중요하다. 암성통증은대부분비주사요법 ( 경구, 경피, 좌약 ) 이나주사, 경막외강진통, 신경차단등으로조절이가능하지만, 경막외강내로의 접수일 :2007 년 9 월 20 일, 승인일 :2007 년 11 월 19 일책임저자 : 정진용, ( ) 대구광역시남구대명 4 동 대구가톨릭대학병원마취통증의학과 Tel: , Fax: jychung@cu.ac.kr 약물투여에반응이경미하거나 1) 많은약제가요구될때, 2) 또한신경차단으로통증조절이되지않을경우에는지주막하강내로약물을투여하는것이효과적이다. 그러나지주막하강내에카테터를거치하여장기간약물을주입할경우비록카테터를피하에매몰 (tunneling) 시켜놓더라도카테터와항세균여과장치 (antibacterial Received September 20, 2007, Accepted November 19, 2007 Correspondence to: Jin Yong Chung Department of Anesthesiology and Pain Medicine, School of Medicine, Catholic University of Daegu, , Daemyeong 4-dang, Nam-gu, Daegu , Korea Tel: , Fax: jychung@cu.ac.kr

2 서귀주외 5 인 : 지주막하이식형약제주입기통증조절 241 filter) 와의이음새부위와약제주입구부위에서감염이전파될가능성이높다. 기존의방법으로는적어도한달에한번항세균여과장치를교환하라고권장하고있으며 3) 이로인해환자에게는좋은제통방법이지만통증치료의사들이많은증례에서사용하기에는제약이있었던것이사실이다. 지주막하강내카테터거치및피하이식형약제주입기매몰법 (intrathecal catheter placement and subcutaneous implantation of injection port) 은감염율이낮으면서환자의통증조절에유용한방법으로아직본학회지에는소개된논문이없다. 본교실에서는경막외강으로의약물투여나신경차단으로도잘조절되지않던말기암환자에서지주막하강내카테터를거치하고피하에이식형약제주입기를매몰하여안전하게장기간통증을조절하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례좌측대퇴골골육종으로진단받은 25세남자환자로좌측다리통증을주소로내원하였다. 환자는내원 2년전에좌측대퇴골치환술과항암요법을시행하였으나항암요법에반응이없어이후본원정형외과와통증치료실을다니던중이었다. 당시촬영한양전자방출단층촬영 (Positron Emission Tomography) 상다발성전이가관찰되었고, 경구용마약제 (oxycontin) 로통증조절을하고있었다. 내원 1년전에좌측다리통증이심해져본원통증치료실에서요추 2 3번에경막외강카테터를거치하고이식형약제주입기를피하에매몰시키는시술후간헐적인약물주입과경막외강자가통증조절장치로통증이잘조절되었으나다시통증이심해져통증치료실을방문하게되었다. 내원당시, 좌측대퇴골부위에시각아날로그척도 (Visual Analogue Scale, VAS) 8 9점정도의둔하고저린통증이있었고이질통과감각저하도동반되어있었다. 통증조절을위해이식형약제주입기로경막외강에국소마취제를주입하려고하였으나주사시허리부위의통증을호소하고약제의주입이잘되지않아경막외강카테터가빠진것으로생각하고재시술을시행하기로하였다. 예전에시술한부위와같은요추 2 3번부위에경막외강카테터와이식형약제주입기삽입술을재시술하였으며이후대퇴부통증은경막외강자가통증조절장치로조절이잘되었다. 경막외강카테터와이식형약제주입기삽입술을다 시시행한지 1개월후추가적으로양측가슴부위와목, 어깨로도통증을호소하여촉진한결과암의전이로생각되는딱딱한덩어리들이어깨와등부위에서만져졌다. 통증조절을위하여지속적인정맥통증조절장치 (fentanyl 200μg + ketorolac 240 mg + butophanol 12 mg/2 day) 를사용하였으며이후, 통증은다소감소하였으나 (VAS 5 6점정도 ) 오심과구토같은전신적인부작용을강하게호소하였다. 흉추경막외차단으로통증조절이되는것을확인하고흉추경막외강카테터와이식형약제주입기삽입술을시행하였다. 시행전암조직의척추전이에의한것으로생각하여자기공명영상촬영을권유하였으나경제적인이유로환자가거부하였다. 좌측복부피하에요추경막외강이식형약제주입기가매몰되어있었으므로우측복부에흉추경막외강이식형약제주입기를매몰하기로하였다. 환자를좌측와위로눕힌후시술자의손을깨끗이씻고수술가운을입었다. 등과우측복부부위를소독약으로닦은후수술용소독접착비닐 (surgidrap R ) 을시술부위에붙이고소독포를덮었다. 19G 경막외강이식형약제주입기세트 (Celsite R, B. Braun, France) 를사용하였으며먼저우측복부피하에이식형약제주입기가삽입될주머니를만들었다. 그후흉추 4-5번에방정중접근법으로 Tuohy 바늘로경막외강에천자하였다. C자형영상장치를보면서 Tuohy 바늘로조영제를주입하였으나조영제가두측으로는잘퍼지지않았으며조영제주입시환자는어깨부위에통증을호소하였다. 바늘의위치가잘못된것으로생각하고위치를바꾸어재시술하였으나환자는같은증상을호소하였다. 암조직에의해경막외강이눌려서그럴것으로생각하고철심 (stylet) 이들어있는경막외강카테터를삽입하였다. C자형영상하에저항이있는부위를지나경추 7번부위에카테터를위치시키고조영제를넣어확인한결과조영제가두측및미측으로도잘확산되고환자도통증을호소하지않았다. 이부분에카테터를거치하기로하고카테터반대편끝부분을피하로옆구리부위로통과시켜우측복부에서이식형약제주입기와연결시킨후피부에매몰하였다. 흉추경막외강카테터와이식형약제주입기삽입술후가슴, 목, 어깨부위의통증은조절되었으나, 1개월후다시좌측다리와골반통증을강하게호소하였다. 경막외강자가통증조절장치외에추가로 fentanyl 100 μg 과 0.125% bupivacaine 10 ml를혼합하여하루에 3 4 회경막외강에일회주입하여통증을조절하였으나약제주입시등부분에통증을호소하였으며이것으로도

242 KC Seo, et al / Korean J Pain Vol. 20, No. 2, 2007 Fig. 1. The picture shows implantable drug injection port and intrathecal catheter. 점점통증이조절되지않아지주막하카테터와이식형약제주입기삽입술을시행하기로하였다.

3 242 KC Seo, et al / Korean J Pain Vol. 20, No. 2, 2007 Fig. 1. The picture shows implantable drug injection port and intrathecal catheter. 점점통증이조절되지않아지주막하카테터와이식형약제주입기삽입술을시행하기로하였다. 환자를우측와위로눕힌후경막외강카테터와이식형약제주입기삽입술과같은방법으로소독을하였다. 피하이식형약제주입기주머니는기존의요추경막외카테터를연결했던부위를사용하였다. 요추경막외카테터를제거하고 19G 지주막하이식형약제주입기세트 (Celsite R, B. Braun, France) 를사용하여요추 3 4번을천자하였다 (Fig. 1). 뇌척수액이바늘로흘러나오는것을확인하고지주막하카테터를천자바늘을통하여지주막하강에 5 cm 더진입시켰다. 천자바늘을제거하고카테터를통해조영제를주입하여카테터가지주막하강에있는것을다시확인하고카테터반대편끝부분을피하로관통하여좌측복부에서이식형약제주입기와연결후피하에매몰하였다. 시간당 0.5 ml 주입되는통증자가조절장치에 morphine 10 mg, 0.5% bupivacaine 20 ml, 생리식염수 30 ml를혼합하여 5일에걸쳐지주막하강으로주입되도록하였다. 시술후환자는하루에 morphine 2 mg과 bupivacaine 20 mg으로통증조절이잘되었으며통증을호소할시에는추가로 morphine 1 mg과 bupivacaine 5 mg을이식형약제주입기를통해일회주입하였다. 환자는국소마취제로인한하지의저린감을호소하였으나그외에는불편감을호소하지않았다. 지주막하카테터와이식형약제주입기매몰법시술후환자는 2 개월뒤기존의암의진행으로사망하였다. 고 말기암환자에서는치료에반응하지않는통증을호 찰 소하는환자들이많다. 4) 말기암환자에서암성통증은적절히치료해주지못하면환자의활동범위가감소하고식욕부진, 수면장애, 우울증등을동반하여신체적, 정신적으로황폐화를초래할수있으므로삶의질과여생연장을위해통증을적절히치료해주는것이중요하다. 암성통증의치료방법은마약성진통제등을경구, 정맥등으로투여하는약물요법과경막외차단등의신경차단술로나눌수있다. 세계보건기구에서권장하는암성통증관리지침에따라, 비마약성진통제와진통보조제, 마약성진통제를적절히이용하면암환자의 90% 에서통증을조절할수있다고한다. 그러나암의진행으로마약성진통제의요구량이증가하고진통작용이짧아질때에는경구진통제만으로는조절이어렵고, 경피, 직장으로투여하거나정맥주사, 피하주사, 경막외주입, 신경차단등이필요하게된다. 특히, 지주막하강약물투여는경구혹은정맥내의마약제제투여로는통증조절이잘되지않거나, 조절되지않는약물부작용이있거나, 경막외강내약물투여나신경차단으로도통증조절이적절하지않은환자에서통증조절효과를기대할수있다. 1,2,5) 최근한연구에따르면지주막하강으로약물을투여하는것이경구투여보다진통효과도더좋고마약제제와관련된부작용도적으며의식수준도더향상시킨다고한다. 6) 지주막하강으로약물을투여할경우, 일반적으로경막외강으로의마약제제용량의 1/10 만으로도충분한효과를나타낼수있으며국소마취제의용량역시 1/5정도로줄일수있으므로부작용이적고용량을증량하는데에도장점이있다. 또한경제적인측면에서도몇몇연구에의하면지주막하카테터와이식형약제주입기삽입술이비록초기에는비용이많이들지만장기간마약성진통제의사용량을줄일수있다는측면에서는전반적인약제비용을줄일수있으며일반적으로암성통증환자에서시술후 3 6개월이지나면지주막하카테터와이식형약제주입기삽입술이다른경로를통한약제주입방법보다더경제적이다. 7) 본증례에서도경구용마약성진통제를먼저사용하였으나용량의증가에도충분한통증조절이되지않아경막외, 지주막하신경차단술을추가로시행하게되었다. 미국 Agency for Health Care Policy and Research와 National Cancer Care Network의암성통증치료지침에서는내과적인약물치료에반응하지않는경우에서경막외강또는지주막하강으로약물을주입하는것을권장하고있다. 8) 이들의보고에의하면약 5% 의암환자들이내과적약물치료에반응하지않는통증을가지고있다. 9)

4 서귀주외 5 인 : 지주막하이식형약제주입기통증조절 243 Smith 등은 6) VAS 점수가 5점이상이고하루에 200 mg 이상의경구용 morphine 혹은이에상응하는약물치료로도통증조절이되지않는암환자들을대상으로지주막하강내로약물을주입할수있는장치를사용한경우와내과적인약물치료만으로통증을조절한경우를추적관찰한결과, 지주막하강으로약물을주입하여통증을조절하는방법이임상적인통증조절의성공률도높이고환자의통증점수도더많이경감시킬뿐만아니라통증조절약제에의한독성작용을경감시킨다고보고하였다. 더불어추적관찰한 6개월동안의환자의생존율도증가시킨다고하였다. 또한 Burton등은 10) 수명이 3개월이상기대되고다발성전이로인해통증부위가넓으며지주막하강으로약물주입을시도해본결과가만족스러울경우, 그리고경막외강에병소가있거나경막외강이막힌경우지주막하강카테터주입을고려해볼수있다고하였으며경막외강이나지주막하강으로약물을주입할경우심한통증을가진환자의빈도가줄었고경구아편양제제요구량이의미있게줄었으며환자스스로느끼는의식저하가의미있게향상되었다고하였다. 본증례에서도새로운암성조직으로생각되는덩어리들이계속생겨나고크기가자라고있었으므로이들암성조직에의해경막외강으로의약물전파가장애를받았을것으로생각되어지주막하강으로약물투여를고려하였다. 카테터를경막외강에거치하는것이좋은지지주막하강에거치하는것이좋은지에대해서는아직일치된합의점을찾지는못하였지만장기간경막외강으로약물을주입할때에는카테터의막힘, 조직의섬유화변성, 진통효과소실등의부작용때문에지주막하강주입이선호되고있다. 경막이감염전파를막는장벽으로작용하여경막외강으로약제를주입하는것이더안전하다고생각되지만약제를경막외강으로주입한경우나지주막하강으로주입한경우의감염의빈도는비슷하다고보고되어있다. 더군다나장기간치료한경우에는지주막하강으로약제를주입한경우가부작용이적으며훨씬더만족스러운통증경감을얻을수있다고한다. 11) 경막외강에카테터를거치하여약제주입시가장흔한부작용은카테터의막힘과위치이동이다. 12) 장기간거치시카테터주변에조직섬유화가발생하여피막이형성되며약제주입시통증을유발하고약효가기대치보다떨어질수있다. 13) 특히경막외강에암의전이가생긴경우에는통증자극을증가시키며경막외강약제주입의효능을떨어뜨릴수있다. 14) 본증례에서도경막외강이식형약 제주입기세트시술후약제주입로가막힌것으로의심되어재시술을시행하였었으며재시술한이식형약제주입기로도 1개월이경과한이후부터는통증조절이잘되지않고약제주입시통증을호소한것으로유추해볼때암의전이나카테터끝부분의피막형성 (encapsulation) 이발생한것으로생각된다. 지주막하강으로투여하는약물의결정에있어서는소량의국소마취제로마약제제의효과를더욱상승시킬수있으므로 15) 국소마취제와마약제제를혼합하는것이적절하다. 16,17) 마약성진통제에국소마취제를첨가해줌으로써마약성진통제의항통각수용기효과 (antinociceptive effect) 를증가시키며신경세포의증폭작용 (wind-up) 을억제함으로써척수에서지속적인통각수용성전달을억제시키고신경세포의흥분성을감소시킬수있기때문이다. 그래서 morphine과 bupivacaine을조합하여지주막하강으로주입하는방법이세계보건기구통증조절사다리의네번째단계로제안되어지고있다. 2) 여기서 bupivacaine은긴작용시간으로인해가장흔히사용되어지는국소마취제이다. Van Dongen 등은 16) 지주막하강내마약성진통제주입만으로통증조절이되지않는환자에서 bupivacaine을하루에평균 31 mg 추가로주입함으로써만족할만한통증조절을할수있었다고보고하였다. 또한정맥이나경막외강으로 morphine과 bupivacaine을 1 : 1의비율로사용해도반응하지않던통증환자에서 morphine과 bupivacaine을 1 : 10의비율로지주막하강에사용하는것이환자의통증조절과수면개선에아주효과적이었다고보고하였다. 지주막하강에 bupivacaine을사용함으로써나타날수있는부작용으로는용량에따라요저류, 감각이상, 불완전마비, 보행장애, 기립성저혈압등이나타날수있다. 그러나 bupivacaine 60 mg/day 이하용량에서는이런부작용이일어나지않는다는보고도있다. 18) 본증례에서도지주막하강에 morphine과 bupivacaine을 1 : 10의비율로혼합주입하여통증을조절하였으며환자는임종이가까워질수록약간의통증을호소하였으나지주막하강에 morphine 1 mg과 bupivacaine 5 mg을하루에 3 4회일회주입함으로써만족할만한제통효과를얻을수있었다. 지주막하강으로약물을투여할경우생길수있는합병증으로는저혈압, 13) 지주막하혈종, 19) 감염과 20) 부적절한카테터위치등이있다. 저혈압이발생한경우에는적절한수액공급과승압제, 체위변동등으로치료할수있으며시술전출혈성경향에대해검사하는것이지주막하혈종예방을위해필요하다. 시술후감염은가장

5 244 KC Seo, et al / Korean J Pain Vol. 20, No. 2, 2007 심각한부작용으로피부표면에국한된감염에서부터농양에이르기까지다양하게나타날수있으며항상주의를기울여야한다. 감염이의심된다면항생제의투여나수술적인제거, 세척등으로치료하여야한다. 무균적인시술과약물주입기간동안의환자의위생상태를조절함으로써감염을예방할수있으며이는예방적인항생제의주입보다도더중요하다. 20) 또한지주막하강에카테터를장기간거치시육아종 (granuloma) 의형성이나카테터의위치이동으로인한말총증후군 (cauda equina syndrome) 이발생할수있다. 21) 카테터육아종에의한말총증후군은주입약물의농도가높거나고농도의약물을장기간주입한경우발생할수있으며 Coffey와 Burchiel 은 22) 지주막하카테터거치후지주막하육아종이발생한 41명의환자를추적조사한결과 16명이 morphine을하루에 10 mg 이상주입받았었으며다른 16명은 morphine 을하루에 25 mg 이상주입받았었다고보고하였다. 지주막하강에카테터거치시또다른합병증으로뇌척수액의누출이있다. 그러나대부분의경우에는시술후수일이내에저절로멎으며본증례에서도환자가거의걷지를못하고침상에누워생활하였으므로뇌척수액누출로인한두통등은호소하지않았다. 결론적으로통증조절이어려운암성통증환자에서지주막하강에카테터와피하이식형약제주입기매몰법은무균적인시술과주의깊은관리가이루어진다면장기간안전하게충분한제통효과를얻을수있는고려해볼만한통증관리방법이라고생각되어진다. 참고문헌 1. Krames ES: The chronic intraspinal use of opioid and local anesthetic mixtures for the relief of intractable pain: when all else fails! Pain 1993; 55: Krames ES: Intrathecal infusional therapies for intractable pain: patient management guidelines. J Pain Symptom Manage 1993; 8: Nitescu P, Hultman E, Appelgren L, Linder LE, Curelaru I: Bacteriology, drug stability and exchange of percutaneous delivery systems and antibacterial filters in long-term intrathecal infusion of opioid drugs and bupivacaine in refractory pain. Clin J Pain 1992; 8: Moritake K, Handa H, Umeda S, Nishioka T, Suwa H, Konishi T, et al: Implantable continuous epidural morphine infusion system for relief of chronic cancer pain. No Shinkei Geka 1986; 14: Sjoberg M, Nitescu P, Appelgren L, Curelaru I: Long-term intrathecal morphine and bupivacaine in patients with refractory cancer pain. Results from a morphine: bupivacaine dose regimen of 0.5:4.75 mg/ml. Anesthesiology 1994; 80: Smith TJ, Staats PS, Deer T, Stearns LJ, Rauck RL, Boortz-Marx RL, et al: Randomized clinical trial of an implantable drug delivery system compared with comprehensive medical management for refractory cancer pain: impact on pain, drug-related toxicity, and survival. J Clin Oncol 2002; 20: Hassenbusch SJ: Cost modeling for alternate routes of administration of opioids for cancer pain. Oncology (Williston Park) 1999; 13(5 Suppl 2): Benedetti C, Brock C, Cleeland C, Coyle N, Dube JE, Ferrell B, et al: NCCN practice guidelines for cancer pain. Oncology (Williston Park) 2000; 14: Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, Stute P, Lehmann KA, Grond S: Symptoms during cancer pain treatment following WHO-guidelines: a longitudinal follow-up study of symptom prevalence, severity and etiology. Pain 2001; 93: Burton AW, Rajagopal A, Shah HN, Mendoza T, Cleeland C, Hassenbusch SJ 3rd, et al: Epidural and intrathecal analgesia is effective in treating refractory cancer pain. Pain Med 2004; 5: Gestin Y, Vainio A, Pegurier AM: Long-term intrathecal infusion of morphine in the home care of patients with advanced cancer. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: Crul BJ, Delhaas EM: Technical complications during long-term subarachnoid or epidural administration of morphine in terminally ill cancer patients: a review of 140 cases. Reg Anesth 1991; 16: Sjoberg H, Karlsson PA, Nordborg C, Wallgren A, Nitescu P, Appelgren L, et al: Neuropathologic findings after long-term intrathecal infusion of morphine and bupivacaine for pain treatment in cancer patients. Anesthesiology 1992; 76: Appelgren L, Nordborg C, Sjoberg M, Karlsson PA, Nitescu P, Curelaru I: Spinal epidural metastasis: implications for spinal analgesia to treat refractory' cancer pain. J Pain Symptom Manage 1997; 13: Akerman B, Arwestrom E, Post C: Local anesthetics potentiate spinal morphine antinociception. Anesth Analg 1988; 67: Van Dongen RT, Crul BJ, De Bock M: Long-term intrathecal infusion of morphine and morphine/bupivacaine mixtures in the treatment of cancer pain: a retrospective analysis of 51 cases. Pain 1993; 55: Sjoberg M, Appelgren L, Einarsson S, Hultman E, Linder LE, Nitescu P, et al: Long-term intrathecal morphine and bupivacaine in refractory cancer pain. I. Results from the first series of 52 patients. Acta Anaesthesiol Scand 1991; 35: Nitescu P, Appelgren L, Linder LE, Sjoberg M, Hultman E, Curelaru I: Epidural versus intrathecal morphine-bupiva-

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Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical