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영옥 방
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1 Anesth Pain Med 2014; 9: 증례보고 난치성삼차신경통에서초음파유도하에시행한안와하알코올신경용해술 - 증례보고 - 대구파티마병원마취통증의학과 우경윤ㆍ심광석ㆍ김은주ㆍ이지향ㆍ이상곤ㆍ반종석 Ultrasound-guided infraorbital alcohol neurolysis for intractable trigeminal neuralgia A case report Kyung-Yoon Woo, Kwang Suk Shim, Eun-Ju Kim, Ji-hyang Lee, Sang Gon Lee, and Jong Seouk Ban Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea Trigeminal neuralgia is a severe pain disorder characterized by recurrent paroxysms of unilateral facial pain that is typically lancinating or stabbing, and is activated by cutaneous stimulation. Trigeminal alcohol neurolysis is an accepted treatment for trigeminal neuralgia. However, injections of alcohol must be placed accurately because alcohol is highly toxic. In this study, infraorbital alcohol neurolysises were performed under an ultrasound guidance. Ultrasound imaging is a safe, simple and non-invasive modality. This imaging tool allows fine adjustment of the needle tip and direct observation of the injectate. Two patients suffering from trigeminal neuralgia were treated with ultrasound-guided trigeminal alcohol neurolysis. They showed favorable pain relief without any serious complications over the 5- and 7-month follow-up, respectively. (Anesth Pain Med 2014; 9: ) Key Words: Nerve block, Trigeminal neuralgia, Ultrasonography. 영상등이필요하다 [2]. 현재까지알려진삼차신경통의치료방법들로는항경련제, 근이완제등의약물요법, 국소마취제에의한신경블록, 알코올에의한말초신경및신경절용해술, 신경절내순수글리세롤주입법, 경피적고주파열응고술, 미세혈관감압술등의수술적요법이있다 [1]. 이중알코올에의한말초신경및신경절용해술은시술방법이간단하고안전하며재발시에도재차단을시행함에어려움이없으며제통효과가확실하다고알려져있다 [3,4]. 하지만알코올은독성이있어국소조직괴사등을유발할수있기때문에정확하게주입되어야한다 [5,6]. 최근신경차단에흔히쓰이는초음파는안전하고간단하며비침습적인방법으로, 뼈구조의양상뿐만아니라연조직과주변의혈관을실시간으로시각화한다 [7,8]. 바늘의끝을미세하게조절할수있게하고, 주입을직접적으로관찰할수도있다 [8]. 따라서초음파유도하삼차신경말초분지알코올신경용해술은간단하면서도알코올의부작용을줄여주고정확한신경차단효과를얻을수있을것으로기대된다. 저자들은상악신경영역의통증을호소하는두명의삼차신경통환자들에서초음파유도하안와하알코올신경용해술을시행하여유익한치료효과를경험하였기에이를문헌적고찰과함께보고하는바이다. 삼차신경통은 50 70대에호발하는만성통증질환으로제 5번뇌신경인삼차신경의분포영역에갑작스럽고극심한발작성통증을보이며, 수개월에서수년간의무통기간이있다 [1]. 진단은통증의특징적인임상양상에의해이루어지며, 종양등과같은다른원인을감별하기위해자기공명 Received: October 4, Revised: 1st, October 6, 2013; 2nd, October 11, Accepted: October 21, Corresponding author: Kwang Suk Shim, M.D., Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Daegu Fatima Hospital, 302-1, Sinam 4-dong, Dong-gu, Daegu , Korea. Tel: , Fax: , skullo97@gmail.com 증례증례 1 72세여자환자로우측안면부의발작성통증을주소로내원하였다. 환자는 10년전부터코의외측부위와윗입술, 윗잇몸에전기쇼크와같은발작성통증을호소하였고, 식사를하거나양치, 세수를할때유발되었다. 몇달동안은통증이없는기간이있었다고하며, 통증이심할때는개인의원에서진통제를처방받아복용하였다. 내원 1주전부터통증이심해져본원신경과에방문하였다. 삼차신경통으로진단받고 carbamazepine을처방받아복용하였으나효과가없어신경차단술을시행하기위해본원통증클리닉에내 98

우경윤외 5 인 :US-guided infraorbital alcohol neurolysis 99 원하였다. 내원당시숫자통증등급 (Numeric Rating Scale, NRS) 9-10/10 점이었다. 과거병력및이학적검사상에고혈압및당뇨외에는특이소견은없었다. 신경과에방문하여시행한뇌자기공명영상에서도특이소견은보이지않았다.

환자를앙와위로눕힌후초음파의 6 13 MHz 선형탐촉자 (SonoSite, Bothell, WA, USA) 를코의바깥쪽에세로방향으로대고안와하관을탐색하였고, 안와연을따라안쪽에서바깥쪽으로가면서고에코의융기를가진안와하공을확인하였다. 탐촉자를회전시켜단축면상에서색도플러영상을통하여안와하동맥을확인하였다 (Fig. 1).

시술후환자는 NRS 2/10점으로통증이감소하였으며우측광대부위에감각저하가발생하였다. 특별한합병증의소견은보이지않았다. 시술후 1주일및 1개월경과관찰상 NRS 0-1/10점으로통증감소효과가지속되었다. 이후경과관찰없이지내다가시술후 15개월뒤다시 NRS 9-10/10점의통증이발생하였다.

2 우경윤외 5 인 :US-guided infraorbital alcohol neurolysis 99 원하였다. 내원당시숫자통증등급 (Numeric Rating Scale, NRS) 9-10/10 점이었다. 과거병력및이학적검사상에고혈압및당뇨외에는특이소견은없었다. 신경과에방문하여시행한뇌자기공명영상에서도특이소견은보이지않았다. 감별진단및치료를위해 1% lidocaine을사용하여초음파유도하안와하신경차단술을시행하였으며 NRS 1/10점으로감소하였다. 그러나통증경감이오래지속되지않고 2일후다시통증이심해져서 2일간격으로 1% lidocaine을사용하여안와하신경차단술을두차례더시행하였다. 4일후다시통증심화되어초음파유도하안와하알코올신경용해술을시행하였다. 환자를앙와위로눕힌후초음파의 6 13 MHz 선형탐촉자 (SonoSite, Bothell, WA, USA) 를코의바깥쪽에세로방향으로대고안와하관을탐색하였고, 안와연을따라안쪽에서바깥쪽으로가면서고에코의융기를가진안와하공을확인하였다. 탐촉자를회전시켜단축면상에서색도플러영상을통하여안와하동맥을확인하였다 (Fig. 1). 피부에국소마취를하고 out-of-plane 접근법으로주사바늘을안와하공에위치시켰다. 혈관이천자되지않도록바늘을진입시킨후 1% lidocaine 0.5 ml를주입하였다. 5분뒤윗입술및코의외측부에감각이감소하였고, 안구의통증이나시력장애가발생하지않은것을확인한후 95% 알코올 0.4 ml를주입하였다. 알코올주입시일시적으로주사부위에통증을호소하였다. 시술후환자는 NRS 2/10점으로통증이감소하였으며우측광대부위에감각저하가발생하였다. 특별한합병증의소견은보이지않았다. 시술후 1주일및 1개월경과관찰상 NRS 0-1/10점으로통증감소효과가지속되었다. 이후경과관찰없이지내다가시술후 15개월뒤다시 NRS 9-10/10점의통증이발생하였다. 앞서와같은방법으로초음파유도하안와하알코올신경용해술을시행하였고 NRS 2/10점으로통증이감소하였다. 시술후 7개월째추적관찰중이며 NRS 0-1/10점으로유지되고있다. 증례 2 88세여자환자로우측안면부의통증을주소로내원하였다. 내원 5년전부터우측광대중앙부의피부및윗입술의발작성통증이있어개인병원에서삼차신경통으로진단받고 carbamazepine을복용하였다. 세수하거나찬바람을쏘일때통증이유발된다고하였다. 내원 1주전부터통증이악화되어타병원에서안와하신경차단술을한차례시행하였으나하루동안의통증감소후다시통증이악화되는소견을보였다고하였다. 당시시행한뇌자기공명영상에서특이소견은보이지않았다. 내원당시통증의강도는 NRS 8/10점이었다. 과거병력및이학적검사상에고혈압외에는특이소견은없었다. 통증완화를위해 1% lidocaine을이용하여초음파유도하안와하신경차단술을시행하였고 NRS 2/10점으로통증이감소하였다. 하루동안통증감소효과가지속되었으나다시통증이악화되는양상을보여 1% lidocaine을사용하여초음파유도하안와하신경차단술을한차례더시행하였다. 5일경과후다시통증이 NRS 8/10점으로악화되어초음파유도하안와하알코올신경용해술을시행하였다. 선형탐촉자를코의바깥쪽에세로방향으로대고안와하관을탐색하였고안와연을따라안쪽에서바깥쪽으로가면서고에코의융기를가진안와하공을확인하고색도플러영상을통하여안와하동맥을확인하였다 (Fig. 2). 환자의비익과안와하공사이의공간이좁아탐촉자를세로로놓고장축면상에서 in-plane 접근법으로 1% lidocaine 0.5 ml를주입하였다. 5분뒤윗입술의감각이저하되었고시력장애나안구통증이발생하지않은것을확인한후 95% 알코올 0.4 ml를주입하였다. 시술후 NRS 1/10점으로통증이감소하였고우측윗입술에저린감을호소하였다. 안와하부부종이발생하였으나경미하였다. 시술 1주경과후에도안와하부부종이지속되어초음파를통하여확인하였으나혈종의소견은보이지않았다. 시술 2주 Fig. 1. Imaging of the infraorbital foramen, short axis view. (A) Anterior view of the human skull. The transducer (rectangle) is placed transversely over the infraorbital foramen. (B) Ultrasound image of the infraorbital foramen (arrow) in short axis view. (C) Color doppler demonstrates the infraorbital artery (arrow) in short axis view.

(C) Color doppler demonstrates the infraorbital artery (arrow) in long axis view. 경과후안와하부부종은호전되었다. 시술후 5개월째추적관찰중이며 NRS 1-2/10점으로유지되고있다. 고찰삼차신경통은안면부의제 5뇌신경의분포영역에발생하는반복적인극심한발작성통증을특징으로하는드문질환이다 [2].

3 100 Anesth Pain Med Vol. 9, No. 2, 2014 Fig. 2. Imaging of the infraorbital foramen, long axis view. (A) Anterior view of the human skull. The transducer (rectangle) is placed sagittally over the infraorbital foramen. (B) Ultrasound image of the infraorbital foramen (arrow) in long axis view. (C) Color doppler demonstrates the infraorbital artery (arrow) in long axis view. 경과후안와하부부종은호전되었다. 시술후 5개월째추적관찰중이며 NRS 1-2/10점으로유지되고있다. 고찰삼차신경통은안면부의제 5뇌신경의분포영역에발생하는반복적인극심한발작성통증을특징으로하는드문질환이다 [2]. 통증의양상은전기충격을받은것처럼극심하며, 발작기간에는대개일측성으로오며, 통증의갑작스런발생과소실이있고, 발작사이에는무통기간이있다 [1]. 무해성자극으로유발되며통증부위의감각소실이거의없고삼차신경이분포하는지역에국한된다 [1]. 여성이남성에비해 6 : 4 정도로발생빈도가높다 [9]. 분지별로는제 2분지, 제 3분지, 제 1분지순이고제 2분지와제 3분지가합병되어나타나는것이약 1/3로가장흔하고나머지 2/3 는각분지단독또는합병되어나타나는데제 1분지단독발생은 4 7% 로드물다 [9,10]. 삼차신경통의원인은아직확실하게밝혀지지않았지만혈관에의한삼차신경의압박이가장흔한원인으로알려져있으며, 드물게소뇌교각부종양, 뇌경색, 동정맥기형등이나다발성경화증환자에서이차적으로삼차신경통이발생할수있으므로감별진단을위해자기공명영상촬영이요구된다 [2]. 감별진단해야할질환은군발두통, 만성발작성반두통, 균열치증후군, 대상포진후신경통, 거대세포동맥염, 설인신경통, 중간신경통, 상후두신경통, 후두신경통, 턱관절장애등이있다 [3]. 삼차신경통의치료의기본은약물요법으로 carbamazepine 과 oxycarbazepine이일차치료약물이며 [11] 그이외에 phenytoin, lamotrigine, baclofen 등이사용되기도한다 [3]. 약물치료에반응이없거나초기에는약물에반응하다가점차효과가없어지는환자및약물에대한부작용이심할경우에는외과적시술을고려할수있는데 [12], 외과적시술로는 미세혈관감압술과경피적신경용해술이있다. 미세혈관감압술은뇌간근처에서삼차신경을압박하는혈관을재배치시키는방법으로경피적방법에비해원인적치료를하는것으로신경을손상시키지않고보존함으로이상감각이나저린감등의합병증이없고재발률이다른방법보다낮은것이특징이다 [11]. 하지만, 수술중심한혈역학적변화가초래되고술후소뇌혈종, 뇌신경마비, 청각상실등의합병증이발생할수있으므로나이가많거나동반질환이있는경우에는가급적시행하지말것이권고된다 [11]. 경피적신경용해술로는삼차신경의고주파열응고술, 알코올을이용한삼차신경용해술, 글리세롤을이용한신경절용해술, 삼차신경절의풍선압박법및감마나이프수술등이있다. 이중알코올을이용한삼차신경용해술은 20세기초반부터시행되어온방법으로삼차신경절이나삼차신경분지에서시행할수있다 [12]. 삼차신경분지에시행하는방법은두가지로구분되는데두개저에있는타원공이나원형공으로접근하는방법 (skull exit technique) 과안와상절흔이나안와하공, 턱끝구멍등안면골격의기준점을확인하여접근하는방법이있다 (distal technique)[5]. 본증례에서는 distal technique을적용하여안와하알코올신경용해술을시행하였다. 안와하신경은상악신경의말단분지로위아래로는아래눈꺼풀에서윗입술까지, 내외측으로는비익에서광대중간부분까지의감각을지배하며안와하공을통해안면으로나온다. 안와하공은일반적으로안와하연의중간에서 1 cm 아래에위치하는데해부학적변이로인해촉진만으로확인하기어려울수있다 [7]. 따라서조직의구조를실시간으로파악할수있는초음파유도하에안와하신경에대한시술을시행하는것은의미가있다고할수있다. 초음파는안전하고, 간단하며, 비침습적인방법으로방사선의조사나자기화없이연조직이나주위의혈관및신경구조를실시간으로시각화하여확인할수있으며 [7,8], 바늘의끝을미세하게조절할수있고주입을직접관찰

4 우경윤외 5 인 :US-guided infraorbital alcohol neurolysis 101 할수도있다 [8]. 초음파유도하에시행하는말초신경차단은시술시간을유의하게단축시키고, 목표지점으로의주사바늘통과횟수를줄여준다 [13]. 하지만초음파는뼈구조를식별하는데제한이있다. 뼈속의구조물을식별하는것은특히그구조물내부나주위로신경이주행할때중요한데초음파상에서차단하고자하는신경을확인하기어렵기때문이다. 초음파상에서뼈는고에코의선형의가장자리를보이며그아래에무에코의음영이있다. 따라서고에코선의연결이끊어진부분은해부학적결손이나구멍과같은구조물을나타낸다 [7]. 본증례에서도초음파상에서뼈는고에코의선을가진구조로나타났고, 이러한고에코의결손부분인안와하공을확인하였다. 초음파상에서안와하공은안와하연을따라탐촉자를세로방향으로대고안쪽에서바깥쪽으로탐색하여쉽게확인할수있다 [7]. 주사는 in-plane 접근법이나 out-of-plane 접근법으로시행할수있는데증례 1에서는단축면상에서 out-of-plane 접근법을시행하였고, 증례 2에서는환자의비익과안와하공사이의공간이좁아장축면상에서 in-plane 접근법을시행하였다. Spinner와 Kirschner는 [14] 초음파유도하에시행한삼차신경말초분지차단술에서 in-plane 접근법은 100% 의정확도를보였고, out-of-plane 접근법은 94% 의정확도를보였다고보고하였다. 하지만이연구결과만으로어느접근법이더정확하다고결론내리기는어려우며, 더많은비교연구가필요할것으로생각된다. 두증례모두에서안와하공을확인한후색도플러영상을통해동맥의박동을확인하여혈관의천자되는것을피하도록하였다. 삼차신경통에서말초신경및신경절의알코올신경용해술은시술방법이간단하고안전하며재발시에도재차단을시행함에어려움이없으며제통효과가확실하다고알려져있다 [3,4]. 또한, 최소침습적이며즉각적인통증조절효과를보이기에외래환자나수술적치료를시행하기에적합하지않은상태의환자에게도시행할수있다는점에서그의미가있다고할수있다 [5,6]. 일반적으로알코올신경용해술의통증소실기간의짧고, 시술을반복할수록합병증만증가하고정확한성공률이감소한다고알려져있지만 [1], 이에대한정확한임상적근거를찾아보기는어렵다 [15]. Han 등은 [15] 알코올신경용해술을받은환자들에서통증소실의평균기간은 1차, 2차, 3차시술에서각각 43 개월, 38개월, 47개월로나타나일반적으로알려진 1년미만의효과를보인다는것과큰차이를보이고있으며, 재발률에있어서도삼차신경의열응고술의시술후재발률보다더적은경향을보인다고보고하였다. McLeod와 Patton의 [12] 연구에서는말초분지알코올신경용해술후통증감소의기간은평균 11개월이었으며, 반복적인시술후에도시술의유효도나합병증발생률의변화가보이지는않는것으로나타났다. 본증례의경우, 증례 1에서는첫번째 알코올신경용해술후 15개월간효과가지속되었고두번째시술후에는 7개월째통증의악화소견이보이지않았다. 증례 2에서는한차례의알코올신경용해술을시행하였으며 5개월동안의경과관찰기간동안통증완화가지속되고있다. 앞서의다른연구결과들과의비교를위해서는좀더추적관찰이필요할것으로생각된다. 삼차신경말초분지에대한알코올신경용해술은간단하고즉각적으로통증을완화해줄수있는방법이지만, 알코올의독성으로인해정확한시술이요구된다. 알코올의주입은통증을유발하고국소부종을유발할수있으며 [3], 국소조직의괴사를발생시킬수있기때문에 [4] 과량이피하로주입되지않도록주의를기울여야한다. 이런점을고려할때초음파유도하에정확히알코올을주입하는것은부작용을줄이면서효과를극대화할수있는방법이라고생각된다. 삼차신경통은인간이경험할수있는가장아픈통증질환의하나로환자의삶의질을고려하여적극적인치료를시행하여야한다. 약물치료를우선적으로시행하지만약물치료가효과가없거나즉각적인통증의조절이필요하거나, 수술적치료를시행할정도의상태가되지않는환자등에서는간단하고안전하여외래에서쉽게시행할수있고, 통증완화효과가확실한알코올신경용해술을고려해볼수있다. 결론적으로본증례에서는시술의정확성을높이고합병증을줄이기위해초음파영상을적용하여안와하알코올신경용해술을시행하였고두증례에서모두큰합병증없이유의한치료결과를얻을수있었다. 참고문헌 1. Loeser JD. Cranial neuralgias. In: The Management of Pain. 3rd ed. Edited by Loeser JD: Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 2001, pp Zakrzewska JM, Lopez BC. Trigeminal and glossopharyngeal neuralgia. In: Wall and Melzack's textbook of pain. 5th ed. Edited by McMahon SB, Koltzenburg M: Philadelphia, Elsevier/Churchill Livingstone. 2005, pp Nurmikko TJ, Eldridge PR. Trigeminal neuralgia: pathophysiology, diagnosis and current treatment. Br J Anaesth 2001; 87: Kim C, Chung YP, Lim HK, Yoon KB, Um DJ. Alcohol block for trigeminal neuralgia: analysis of 41 patients. Korean J Pain 1994; 7: Shah SA, Khan MN, Shah SF, Ghafoor A, Khattak A. Is peripheral alcohol injection of value in the treatment of trigeminal neuralgia? An analysis of 100 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2011; 40: Fardy MJ, Patton DW. Complications associated with peripheral alcohol injections in the management of trigeminal neuralgia. Br J Oral Maxillofac Surg 1994; 32: Tsui BC. Ultrasound imaging to localize foramina for superficial trigeminal nerve block. Can J Anaesth 2009; 56:

5 102 Anesth Pain Med Vol. 9, No. 2, Nader A, Kendall MC, Deoliveria GS, Chen JQ, Vanderby B, Rosenow JM, et al. Ultrasound-guided trigeminal nerve block via the pterygopalatine fossa: an effective treatment for trigeminal neuralgia and atypical facial pain. Pain Physician 2013; 16: E Wilkins R. Trigeminal neuralgia. Introduction. In: Neurosurgery. Edited by Wilkins R: New York, McGraw-Hill. 1985, pp Han KR, Kim YS, Kim C. Clinical features of trigeminal neuralgia. Korean J Pain 2007; 20: Liu JK, Apfelbaum RI. Treatment of trigeminal neuralgia. Neurosurg Clin N Am 2004; 15: McLeod NM, Patton DW. Peripheral alcohol injections in the management of trigeminal neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: Koscielniak-Nielsen ZJ. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks: what are the benefits? Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: Spinner D, Kirschner JS. Accuracy of ultrasound-guided superficial trigeminal nerve blocks using methylene blue in cadavers. Pain Med 2012; 13: Han KR, Kim C, Kim DW, Cho OG, Cho HW. Long-term outcome of trigeminal nerve block with alcohol for the treatment of trigeminal neuralgia. Korean J Pain 2006; 19:

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