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인환 임
6 years ago
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1 제89차종합학술대회프로그램및초록 척추통증의중재적치료 1) Epiduroscopic discectomy 93 건양의대조대현 2) 초음파를이용한척추통증치료 95 가톨릭의대김영훈

2 세부전공학회발표 Epiduroscopic discectomy 건양대학교의과대학건양대학교병원통증클리닉 조대현 척추에서시작되는통증의원인이다양한만큼통증을치료하는방법도너무나다양하다. 척추에서오는통증은인대와근육그리고추간관절, 척추분리증, 척추전방전위증등이원인이되기도하지만디스크질환이나척추관협착증과더불어척추수술후통증증후군이라불리는질환들이많은사람들의관심의대상이되고있다. 척추통증에대한치료는간단한물리치료로부터시작하여약물치료수술적치료뿐아니라다양한방법의비수술적치료법들이시술되고있고지속적으로새로운치료법들이개발되고있다. 척추에대한비수술적접근법으로지주막하블록 (spinal block) 부터시작하여경막외블록 (epidural block), 미추블록 (caudal block), 경막외유착박리술 (epdural adhesiolysis), 경막외신경성형술 (epidural neuroplasty), 그리고경막외내시경술 (epidural endoscopy) 과더불어최근에는경막외강내에서레이저를이용한시술들이개발되어점차그적용범위를넓혀가고있는중이다. 원인을정확하게알아야올바른치료를할수있다는것은모든병이나모든통증질환에공통으로적용되는원칙인것처럼척추에서오는통증도그원인을바로진단해야그에맞는치료를할수있다. 하지만척추로부터오는통증의원인을정확하게진단하는것은쉬운일이아니다. 척추의구조상뼈와디스크, 추간관절및인대와근육등이매우복잡하게연결되어몸무게를지탱하고목과허리의움직임을부드럽게하는데그런구조물들의어디한곳이라도문제가생기면환자는목이나허리가아프다고호소하고때로는팔과다리로통증이나저린감이온다고한다. 특히허리에서는경막외강내구조물들이허리통증의원인으로작용한다는연구들이나오면서허리통증의원인을찾기위한다양한방법들이이용되고있지만현재로서 MRI, CT, X-ray 등뿐아니라근전도와신경근검사체열촬영등도허리통증의원인을정확히반영해주지는못하고특히경막외강내구조물의병변을밝히는데있어서상당한제한이있는실정이다. 경막외강내에섬유화가있다면이는신경근을잡아당기고압력을가하여통증에대하여과민하게만들고, 뇌척수액을통한영양공급에장애를초래하여병변을형성하게되고, 반흔조직을만들어경막외강내정맥의 흐름을방해하여부종을초래하고결국허리통증을유발시키지만이런경우에 MRI 등의영상기법으로는경막외강내섬유화를진단할수없는한계가있다. 경막외조영술을시행하여조영제가퍼지는것을관찰하여조영제퍼짐의결손이있다면그곳에유착이있다고생각할수있다. 이렇게조영제퍼짐의결손이있는병변부위로특수한줄을집어넣고유착박리술을시행하여유착된부위를뚫고그곳에직접약물을주입하면통증을줄이거나없앨수있다는보고들이있고실제로많은환자들에게시행하여도움을주고있다. 다른방법으로경막외내시경을이용하여경막외강내병변을진단하고치료를하는데경막외내시경을이용하면병변부위의위치와원인을보다정확히밝힐수있다. 경막외내시경을이용하면어디에섬유화가있어서통증을유발시키는지를정확히알수있고어느신경이과민하게되었는지염증이있는지혈관증식이되었는지등을직접관찰하여통증의원인을밝힐수있을뿐아니라유착된부위를박리하여치료할수있고디스크에직접레이저가하여병변을제거할수도있으며좁아지고막힌부위를뚫어서그곳에직접약물을투여할수있다. 경막외강내에서레이저를이용한시술에대한관심이최근증가하고몇몇기관들에서시도하여좋은결과를보이고있지만이에대한보고는지극히적다. 좁은공간에서이루어지는시술인만큼그에따른기구들의발달이필수적이다. 1994년에처음으로경막외강내를내시경으로들여다본이래최근이런한계들을극복하는기술로보다작은직경을가지면서구부러질수있는내시경이개발되고거기에조직의침투를최소화하는레이저가개발되어경막외내시경술의새로운영역을개척하고있다. 좋은화질의내시경을통하여경막과디스크돌출및황인대등의관찰은물론이고경막외강내의혈관, 정상적인지방조직들, 신경근과반흔조직, 염증조직, 섬유화띠, 유착상태등을관찰할수있다는것은지금껏영상장치에만의존해오던척추질환의진단에커다란전환점이다. 더불어병변조직을직접내다보면서레이저를이용하여디스크돌출부위와반흔이나섬유화조직등을제거하기도하고, 유착부위를뚫어서공간을만들어줌과동시에병변부위에직접약물을주 93

3 입하는것은획기적인일이다. 척추통증의원인을밝히려는노력의하나로서경막외강내에검체를채취하여세포검사를하여허리통증만있는환자의경우에특이하게 BIG ROUND CELL이관찰되었다는연구등은앞으로경막외내시경을통하여통증의원인을찾으려는시도한결과이며보다다양한각도에서연구들이진행될것으로본다. 임상적검사와 MRI 그리고경막외내시경을이용하여환자의통증부위와얼마나일치하는지를살펴본연구의결과를보면신경근을직접눌러서방산통을호소하는경우에는 MRI가정확하게그병변부위를나타낸반면신경근을직접누르는것과상관관계가없는통증의경우에는경막외내시경이환자의통증부위를밝히는데보다더유용한방법이라고밝힌연구를보면앞으로척추통증의원인을찾는데경막외내시경의유용성이보다중요하게될것으로보인다. 특히허리수술후통증증후군환자를대상으로한연구에서경막외내시경으로경막외강내섬유화를관찰하였던환자의 80% 이상에서 MRI로는어떤소견도발견할수없었다고하여이는 MRI 결과만으로는경막외강내섬유화를관찰하는데있어서는유용하지못하고경막외내시경적접근으로진단을해야한다는것을의미한다. 지금까지알려진경막외내시경술의적응증으로는약물의직접적투여목적, 반흔조직의제거, 디스크와신생혈관조직의제거, 카테터나전기자극기삽입등과더불어신경근, 경막, 황인대, 디스크, 경막외강내지방조직, 그리고경막외강내혈관이나척추후관절의캡슐등을관찰할필요가있을때등이다. 하지만앞으로레이저를이용한경막외내시경술에대한보다많은경험과연구를통해치료효과의개선과경막외내시경술의적응증의확대를기대해볼수있으리라본다. 경막외내시경술도다른시술들과마찬가지로혈액응고장애가있거나바늘삽입부위에감염이있을때신경학적증상이있는경우, 심혈관계질환이동반된경우, 환자가거부하는경우에는해서는안된다. 특히혈액응고장애가있는경우에경막외내시경술로인하여경막외강내혈관조직에손상을주어서혈종이생긴다면응급수술을요하는경우가생기므로절대로해서는안된다. 또한임신중인환자, 녹내장이있는환자, 암환자, 경막외내시경술을할때사용하는약제에과민반응을보이는환자, 뇨실금이있는환자등도경막외내시경술의제외기준이된다. 경막외내시경술을시행한환자에서나타날수있는합병증으로는시술부위의통증이올수있고, 경막천공으로인한뇌척수액누출과그에따른두통, 감염, 저린감, 일시적인지주막하블록, 혈관내약물주입, 혈관손상, 뇌혈관이나폐색전, 약물에대한과민반응, 시각장애, 방사통, 뇌수막염, 구토, 전반적인요통, 경막외강내출혈, 정신혼란, 방광장애와직장장 애, 발처짐등을초래할수있다. 경막외내시경술을시행하기전에환자를정확히조사하여평가하고환자의동의를얻는다. 합병증을피하고법적안전장치를위해서라도혈액응고검사와더불어일반적혈액검사를시행하고 MRI, CT, X-ray 등을통하여환자의병변부위를어느정도예측하고내시경을넣어야한다. 시술중에는활력징후와맥박산소측정기를부착하여지속적으로관찰을하도록하고시술하는내내산소를공급하고정맥로확보는필수적이다. 신경근감시장치를부착하여시술동안일어날수있는신경근손상에대한지속적관찰을하면좋지만감시장치가없다면시술을하는동안발목과발가락의움직임을간혹시켜보아이상이없는지를확인하는것도합병증을피할수있는방법중하나다. 모든준비가끝나면꼬리뼈경막외강입구에국소마취를한후에 18G Tuohy 바늘을삽입하고 Scheldinger 기법을이용하여카뉼라를넣고난후에내시경과레이저를연결한카테타를서서히밀어넣어원하는부위까지전진시킨다음생리식염수를넣으면서내시경으로경막외강을관찰하고병변조직이나디스크돌출이발견되면레이저를이용하여제거하고유착부위를박리시킨다음원하는부위에스테로이드, hyaluronidase를주입하고나온다음시술을끝낸다. 시술후환자는절대안정을취할필요는없지만약 4시간정도는화장실가고식사하는시간외에는가급적누워서지내도록하는것이약물의경막외강내에안착을하도록하게한다. 기술의발달에힘입어경막외내시경술의진보를가져오고레이저를함께실어서허리통증환자에게시술할수있게되어허리통증환자나의사에게상당히고무적인일이라생각된다. 앞으로여러각도에서경막외내시경술에대한이해와연구가병행하게된다면병변부위를직접보면서환자의상태를파악하고치료를하게됨으로써허리통증의치료뿐아니라허리통증의원인에대한연구분야에획기적변화가올것으로기대한다. 특히최근에불고있는줄기세포의치료영역으로까지경막외내시경술의역할등보다많은기여를기대할수있을것으로본다. 참고문헌 1. Bosscher HA, Heavner JE. Incidence and severity of epidural fibrosis after back surgery: An endoscopic study. Pain Practice 2010; 10: Hayek SM, Helm S, Benyamin RM, Singh V, Bryce DA, Smith HS. Effectiveness of spinal endoscopic adhesiolysis in post lumbar surgery syndrome: A systematic review. Pain Physician 2009; 12: Loeser JD. Bonica s management of pain. 3rd ed. pp Schutze G. Epiduroscopy. p

4 세부전공학회발표 초음파를이용한척추통증치료 가톨릭대학교의과대학서울성모병원마취통증의학과 김영훈 방사선노출이없다는장점과혈관천자나중요장기천자, 신경내주입등의합병증을줄일수있는특성으로인하여초음파의영역은넓어지고있다. 더불어척추에서도컴퓨터단층촬영 (computed tomography, CT) 이나투시검사 (fluoroscopy) 에의존하던중재적치료가초음파를이용하려는치료방향으로연구가계속되고있다. 비록초음파가 CT나투시검사를완전히대신하지는못하지만, 많은연구결과가보고되고있으므로현재까지문헌에서소개되는초음파를이용한여러가지시술법에는어떠한것들이있는지알아보고자한다. 경추내측지차단술 (Cervical medial branch block) 경추의후관절은후근의내측지의관절가지로부터신경지배를받으며, 경추내측지차단술은머리, 목, 어깨통증의진단과치료에서주로이용한다. 대개투시검사를이용하여시행하며, 측면영상 (lateral view) 에서바늘을관절기둥 (articular pillar) 의중간에위치하여차단술을시행한다. 초음파를이용하는방법은여러문헌에서보고되고있는데 [1-3], 경추레벨 (level) 을세는방법에따라크게두가지로나눌수있다. 첫번째방법으로는, 환자가옆으로누운자세에서대개 12-5 MHz 탐촉자 (transducer) 를척추와평행한종 (longitudinal) 으로적용하여두측부분에유양돌기 ( 꼭지돌기, mastoid process) 를두고미측으로내려가며검사를한다. 영상에서제1경추와제2경추의횡돌기 ( 가로돌기, transverse process) 를확인하고그사이를지나는척추동맥 (vertebral artery) 을관찰한다. 탐촉자를좀더후방으로이동하다보면초음파영상의미측에서제2경추-제3경추의후관절을확인한다. 좀더미측으로탐촉자를이동하면서경추의레벨을세어가며원하는후관절을찾아간다. 제2경추의두측으로는고에코성 (hyperechoic) 의관절기둥이더이상이어지지않는소실 (dropout) 현상을보인다 [3]. 이러한특징을바탕으로경추의레벨을셀수있고, 경추내측지의번호를매길수있다. 경추레벨을세는두번째방법으로는, 특히하부경추에 서, 경추횡돌기를확인하여레벨을세는것이다. 제6경추의경우횡돌기에는앞뒤결절 (anterior and posterior tubercles) 이있고, 제7경추의경우앞결절없이뒤결절만존재한다. 앞결절이없는위치로척추동맥이지나가고 C6에서는앞결절속을통과한다. 이러한특징이경추의레벨과신경근을확인하는데도움을주지만, 해부학적변이가있을수있으므로주의하여야한다. 위의어느방법으로던지경추의레벨을확인하고, 초음파영상에서볼록솟아있는관절을관찰할수있으며, 이러한관절과관절사이의움푹들어가있는해당경추의관절기둥부분에서해당경추의내측지가전방에서후방으로지나가는것을확인할수있다 (Fig. 1). 제3후두신경 (third occipital nerve block, TON) 의경우는제2 3경추관절에인접해서지나가는관찰할수있다 [1]. 제7경추내측지의경우관절기둥부분의움푹들어간부분보다는상관절돌기 (superior articular process) 에다소가깝게지나가며, 상부의경추내측지보다는그위를덮고있는연부조직이두껍고, 신경자체가작아서관찰이용이하지는않다. Fig. 1. Cervical medial branch block. The lower left picture shows how transducer is positioned. MB: medial branch. 95

경추의신경근차단술 (Cervical nerve root block) 흉추의척추옆차단술 (Thoracic paravertebral block, TPVB) 경추의신경근차단술이나경추간공적경막외주사 (cervical transforaminal epidural injection) 는다른치료에반응하지않는경추신경근통 (radicular pain) 에서일부이용할수있다.

초음파를이용하는경우, 비록신경자체와신경주위의혈관을직접관찰할수도있으나항상그러한구조물이잘보이는것은아니다. 환자는옆으로누운자세를취하고 12-5 MHz의탐촉자를목의측면에횡으로두고시작한다. 경추내측지차단술에서언급한바와같이경추의레벨을계산하여앞뒤결절사이에서신경근 ( 제3 8신경근 ) 을확인한다.

그러나작은혈관까지모두관찰하는것이어려울수있으므로가능하다면혈관내주사여부를확인하기위해조영제를사용한투시영상을초음파와함께사용하는것이바람직하겠다.

5 경추의신경근차단술 (Cervical nerve root block) 흉추의척추옆차단술 (Thoracic paravertebral block, TPVB) 경추의신경근차단술이나경추간공적경막외주사 (cervical transforaminal epidural injection) 는다른치료에반응하지않는경추신경근통 (radicular pain) 에서일부이용할수있다. 대개는투시영상을이용하거나 CT를이용하여시행하며, 주의를기울여시행함에도불구하고심각한합병증이보고되고있다 [4,5]. 이러한손상은신경주위혈관의혈관연축 (vasospasm) 이나동맥내에의도치않게입자가있는스테로이드제를주입하여색전 (embolus) 을야기하여발생하는것으로생각된다. 초음파를이용하는경우, 비록신경자체와신경주위의혈관을직접관찰할수도있으나항상그러한구조물이잘보이는것은아니다. 환자는옆으로누운자세를취하고 12-5 MHz의탐촉자를목의측면에횡으로두고시작한다. 경추내측지차단술에서언급한바와같이경추의레벨을계산하여앞뒤결절사이에서신경근 ( 제3 8신경근 ) 을확인한다. In-plane 접근법을이용하여후방에서전방으로바늘을삽입하여신경근주위에약물이퍼지는것을관찰하면서시행한다 (Fig. 2). 비록추간공의내측으로약물이퍼지기는어렵지만, 초음파를이용한방법이충분한진통효과를가진안전한선택적신경근차단술이될가능성을보였다. 그러나작은혈관까지모두관찰하는것이어려울수있으므로가능하다면혈관내주사여부를확인하기위해조영제를사용한투시영상을초음파와함께사용하는것이바람직하겠다. 흉추척추옆공간 (thoracic paravertebral space, TPVS) 은척주 (vertebral column) 의양측면에존재하는쐐기모양의공간으로, 전측면으로는벽측흉막 (parietal pleura) 으로경계지어지고, 후방에는상부횡돌기의하연과하부늑골의상연에이어지는상늑횡돌기인대 (superior costotransverse ligament) 가경계지어지며, 내측에는척추체 (vertebral body), 추간판 (disc), 추간공과그내용물로경계지어진다 [6]. TPVB는대개저항소실법을이용한 blind technique으로시행하거나, 투시영상을이용하여행하여졌고, 성공률도높았으며, 합병증비율도낮았다 [6,7]. 그러나초음파사용에관심이높아지면서 TPVB와관련된문헌도보고되고있다 [8-18]. 횡단스캔을위해탐촉자는극돌기 (spinous process) 의외측에두고횡돌기와벽측흉막을찾는다. 횡돌기는고에코성 (hyperechoic) 구조물로보이며전방에는음향음영 (acoustic shadowing) 이관찰된다. 횡돌기의외측에고에코성의벽측흉막이있고호흡에따라움직이는 sliding sign 이관찰된다. 벽측흉막과내늑간막 (internal intercostal membrane) 사이에저에코성 (hypoechoic) 의공간이있는데이부분이후늑간공간 (posterior intercostal space) 이며, 이공간은내측의 TPVS와연결된다 (Fig. 3). 바늘을외측에서내측으로 in-plane 접근법을이용하여후늑간공간에약물을주입하면 TPVS에약물이 Fig. 2. Cervical nerve root block. The lower left picture shows how transducer and needle are positioned. N: nerve root, AT: anterior tubercle, PT: posterior tubercle, C6 TP: transverse process of C6, arrowheads: block needle. Fig. 3. Transverse scan for thoracic paravertebral block. The upper right picture shows how transducer is positioned. TP: transverse process, EICM: external intercostals muscle, IICM: internal intercostals membrane. 96

김영훈 : 초음파를이용한척추통증치료 퍼진다 [11,12]. 또는 out-of-plane 접근법으로바늘을자입하여약물을투여할수도있으며, 바늘의끝을놓칠수있는단점이있는반면, 바늘이조직을관통하는길이가짧아져서환자의불편감이줄수있다 [15]. 종단스캔을위해서는탐촉자를중간선 (midline) 에서 2 3 cm 떨어져서위치시킨다.

중추신경축차단술 (Central neuraxial block) 중추신경축차단을위해서는대개 5-2 MHz의저주파탐촉자를이용하는데, 이는구조물들이깊은곳에존재하고, 넓은범위의영상을얻기위해서이다. 척추에대해탐촉자를종단스캔을할때, 중간선에서시상스캔 (median sagittal scan) 하는경우에는많은정보를얻기는어렵다.

외측으로기울이는것은척추판사이공간이가장넓은곳을통해초음파가척추관까지도달하여내부구조물을더잘볼수있게하기위함이다 [19]. 고에코성의황색인대 (ligamentum flavum) 와후경막 (posterior dura) 사이에저에코성의경막외공간 (epidural space) 을확인한다.

6 김영훈 : 초음파를이용한척추통증치료 퍼진다 [11,12]. 또는 out-of-plane 접근법으로바늘을자입하여약물을투여할수도있으며, 바늘의끝을놓칠수있는단점이있는반면, 바늘이조직을관통하는길이가짧아져서환자의불편감이줄수있다 [15]. 종단스캔을위해서는탐촉자를중간선 (midline) 에서 2 3 cm 떨어져서위치시킨다. 먼저 2개의인접한고에코성의횡돌기를찾고그사이로상늑횡돌기인대와내늑간막, 벽측흉막을관찰한다. 탐촉자를약간내측으로기울인상태에서이러한구조물들이더잘보인다. 상늑횡돌기인대와내늑간막의복합체와벽측흉막의사이에저에코성의구조물이 TPVS이다 (Fig. 4). 바늘은 in-plane [13,17] 또는 out-of-plane 접근법 [9] 모두사용할수있겠다. 중추신경축차단술 (Central neuraxial block) 중추신경축차단을위해서는대개 5-2 MHz의저주파탐촉자를이용하는데, 이는구조물들이깊은곳에존재하고, 넓은범위의영상을얻기위해서이다. 척추에대해탐촉자를종단스캔을할때, 중간선에서시상스캔 (median sagittal scan) 하는경우에는많은정보를얻기는어렵다. 단지극돌기와인접한극돌기사이의좁은공간을통한척추판사이공간 (interlaminar space) 만이보이기때문이다. 따라서중간선에서약간떨어져서정중옆시상축 (paramedian sagittal axis) 과약간외측으로탐촉자를기울여서정중옆경사시상축 (paramedian oblique sagittal axis) 을이용할수있다. 외측으로기울이는것은척추판사이공간이가장넓은곳을통해초음파가척추관까지도달하여내부구조물을더잘볼수있게하기위함이다 [19]. 고에코성의황색인대 (ligamentum flavum) 와후경막 (posterior dura) 사이에저에코성의경막외공간 (epidural space) 을확인한다. 전방에전경막 (anterior dura) 과후종인대 (posterior longitudinal ligament) 는구분이쉽지않아하나의복합체로보인다. 뇌척수액이있는수막강내에는말총 (cauda equina) 이고에코성의수평한선들로보이기도하고일부박동성 (pulsatile) 으로보이기도한다 (Fig. 5) [20]. 또한탐촉자를 90도돌려서극돌기사이공간을통해횡단스캔을할수도있다. 초음파영상이극돌기에의해방해받지않으므로척추관내부의구조물인황색인대, 후경막, 수막강, 그리 Fig. 5. Paramedian oblique sagittal scan of lumbar spine. The upper right picture shows how transducer is positioned. Fig. 4. Longitudinal scan for thoracic paravertebral block. The upper right picture shows how transducer is positioned. TP: transverse process, SCTL-ICM: superior costotransverse ligament-intercostal membrane complex. Fig. 6. Transverse scan of lumbar spine. The upper right picture shows how transducer is positioned. AP: articular process. 97

이때두사람이시행하거나한사람이시행할수있겠다. 두사람이시행하는경우, 한명은초음파를정중옆경사시상스캔을하여경막외공간을확인하고다른한명은바늘을 in-plane 접근법을통해자입하여저항소실법을이용하여시술한다. 한사람이시행하는경우, 특수고안된주사기를이용하여추가적인손이필요없이경막외공간을찾을수도있다 [22].

7 고전경막과후종인대의복합체를관찰할수있다. 외측으로는횡돌기를확인할수있다 (Fig. 6). 그러나흉추의경우특히, 중간부분인제5-8흉추의극돌기가급격한경사를가지고있고극돌기사이공간이상대적으로좁기때문에요추에서만큼구조물을보기가용이하지는않다. Grau 등 [21] 은 20명의지원자를대상으로제5-6흉추를초음파로관찰하고동일부위를 MRI와비교하였는데, 초음파로정중옆시상스캔 (paramedian sagittal scan) 을하였을때경막의경우 MRI 보다더잘확인이되었다고보고하였다. 요추의경막외신경차단을할때초음파의이용은해부학적인정보를위해미리스캔을하거나실시간으로바늘을보면서시행하기위해사용될수있다. 이때두사람이시행하거나한사람이시행할수있겠다. 두사람이시행하는경우, 한명은초음파를정중옆경사시상스캔을하여경막외공간을확인하고다른한명은바늘을 in-plane 접근법을통해자입하여저항소실법을이용하여시술한다. 한사람이시행하는경우, 특수고안된주사기를이용하여추가적인손이필요없이경막외공간을찾을수도있다 [22]. 경막외공간에약물을주입하면초음파상에서는후경막의전방전위 (anterior displacement) 와후경막외공간이넓어지는소견을흔히확인할수있다 [20]. 흉추의경막외신경차단시초음파의이용에대해서는아직많은문헌보고가없는데, 이는앞서언급한것처럼초음파적관찰이어렵기때문일것이다. 그러나 Chin 등 [19] 은시술전에초음파를이용하여척추판이나경막외공간의깊이를미리측정하는것이흉추경막외신경차단을시행함에도움을줄것이라고예상하였고, 초음파를이용하여피부에서경막외공간까지의측정된길이와실제바늘의깊이에는임상적으로의미있는관계가관찰되었다 [23,24]. Tachibana 등 [25] 은흉부수술환아를대상으로초음파를정중옆시상 스캔하여경막외차단을한군과초음파없이시행한군을비교하여초음파사용군에서의미있게시술시간이단축되고시술자의어려움도감소하였다고보고하였다. 미추경막외신경차단술 (Caudal epidural block) 미추경막외신경차단을위해서는천골열공 (sacral hiatus), 천골각 (sacral cornu), 천미인대 (sacrococcygeal ligament) 를확인하는것이중요한데, 이러한구조물은표층구조이므로 12-5 MHz의탐촉자를이용한다. 천골열공부위에서횡측스캔을하여 2개의고에코성의천골각을확인하고, 이들을연결하는고에코성의천미인대와천골의후면을확인하여그사이의저에코성의경막외공간에 out-of-plane 접근법으로바늘을삽입할수있다 (Fig. 7). 또는종축스캔을하여천골열공과천미인대, 그리고전방의천골의후면사이에존재하는저에코성의경막외공간에 in-plane 접근법으로바늘을삽입할수있다 (Fig. 8). 그러나천골열공의전방으로는음향음영이존재하여약물의주입시적절하게퍼지는지확인하기어렵고, 또한혈관내주사를확인할수없는한계가존재한다. 그러나숙련된의사에서도 15 38% 정도의실패율 [26,27] 을보이므로초음파를이용하여성공률을높이는것은의미가있겠다. 초음파를이용하여시술후투시영상으로확인한결과 100% 에서적절한위치에바늘이있었다는보고가있다 [28]. Chen 등 [27] 은천골열공위치에서천골관 (sacral canal) 의직경이 1.6 mm 이내이거나, 천골관이막혀있는경우미추경막외신경차단술은실패할가능성이높아진다고보고하였다. 비록초음파의한계는있으나보조적인방법으로매우유용하다고할수있다. Fig. 7. Transverse scan of caudal epidural block. The lower left picture shows how transducer is positioned. SC: sacral cornu. Fig. 8. Longitudinal scan of caudal epidural block. The upper right picture shows how transducer is positioned. 98

8 김영훈 : 초음파를이용한척추통증치료 요추내측지차단술 (Lumbar medial branch block) 요추의각후관절은해당레벨과상위레벨로부터의내측지에의해신경지배를받는다. 내측지는상관절돌기 (superior articular process) 와횡돌기에의해형성된고랑 (groove) 으로지나가고제5번요추의내측지의경우는주행이다양하여제5번후지가제1천추의상관절돌기와천골날개 (sacral alar) 사이로지나가는위치가신경차단의목표점이다. 초음파를이용할때는먼저탐촉자를종단스캔하여원하는요추레벨을찾고 90도회전하여횡단스캔을한다. 중앙에극돌기또는극간인대 (interspinous ligament) 를두고외측으로두개의관절돌기가보이며그보다더외측에횡돌기를확인한다. 관절돌기와횡돌기사이에내측지가지나가므로 in-plane 접근법으로바늘을자입하고약물을주입하면서관절돌기와횡돌기사이에저에코성으로약물이퍼지는것을관찰한다 (Fig. 9). 제5요추내측지의경우제5요추후지가제1천추의상관절돌기와천골날개사이로지나가는위치가신경차단의목표점이다. 그러나간혹장골능선 (iliac crest) 이높아서바늘진행이어려울수있다. 이런경우 out-of-plane 접근법으로약물을주입한다. 요추의신경근차단술 (Lumbar transforaminal epidural block) 요추의경추간공적경막외신경차단은대개투시영상을이용하여시행되는현실이지만초음파를이용하여신경근차 단을시행할수있다는문헌이소수에서보고되고있고, periradicular 접근법 [29,30] 과 pararadicular 접근법 [31,32] 이소개되고있다. 다소깊은부위의구조물을관찰해야하므로 5-2 MHz 탐촉자를이용한다. Periradicular 접근법의경우, 앞서언급한바와같이초음파로요추의정확한레벨을확인한다음, 횡축스캔에서극돌기, 척추판 (lamina), 척추체 (vertebral body) 를확인한다. 만약횡돌기에의해음향음영이전방에존재하여척추체가보이지않으면두측이나미측으로이동하여원하는레벨의척추체를찾는다 (Fig. 10). 그림과같이척추체의초음파영상이내측에서시작되는부분에서신경근을찾을수있고, 만약잘보이지않는다면탐촉자를약간미측으로내려서신경근을찾아올라갈수도있다 [30]. 바늘을 in-plane 접근법으로자입하여신경근근처에도달하면미세한감각이상 (paresthesia) 을느끼게되고약간바늘을빼서약물을주입한다. Gofeld 등 [30] 은 periradicular 접근법을이용하였을때 8% 에서실패하였는데이는모두제5번척추체가초음파상에보이지않는경우였고, 나머지 92% 는성공하였다고보고하였다. 또한추간공보다더내측으로약물이퍼지는경우가 91.3% 이었고, 혈관내주사는 6.5% 에해당하였다고보고하였다. Pararadicular 접근법의경우, 탐촉자를종축스캔하여점차외측으로이동하며극돌기부터관절돌기, 횡돌기까지확인한다. 이때원하는레벨의횡돌기를확인하고, 다시탐촉자를내측으로천천히이동하여이웃한두횡돌기사이에얇은고에코성의횡돌기간인대 (intertransverse ligament) 를찾는다 (Fig. 11). 이때의스캔면이소위 pararadicular aditus plane 이라고한다 [32]. 이횡돌기간인대의바로전방에신경근이지나고 Fig. 9. Transverse scan of lumbar medial branch block. The upper right picture shows how transducer is positioned. AP: articular process, dotted arrow: block needle, PLL: posterior longitudinal ligament. Fig. 10. Periradicular approach of lumbar nerve root block. The right pictures show how transducer and needle are positioned. White arrow: block needle, S: spinous process, L: lamina, VB: vertebral body, arrowhead: nerve root. 99

The right upper picture shows how transducer is positioned. SIJ: sacroiliac joint, S3F: third sacral foramen. 있다. 바늘을 in-plane 접근법으로미측에서두측방향으로자입하여바늘끝이횡돌기간인대를뚫으면약물을주입한다.

9 Fig. 11. Pararadicular approach of lumbar nerve root block. The lower right picture shows how transducer is positioned. IC: iliac crest, L4 T: transverse process of the 4th lumbar spine, L5 T: transverse process of the 5th lumbar spine. Fig. 12. Sacroiliac joint injection. The right upper picture shows how transducer is positioned. SIJ: sacroiliac joint, S3F: third sacral foramen. 있다. 바늘을 in-plane 접근법으로미측에서두측방향으로자입하여바늘끝이횡돌기간인대를뚫으면약물을주입한다. 천장관절내주사 (Sacroiliac joint injection) 천장관절은천골 (sacrum) 과장골 (ilium) 사이의관절로서, 전상부 (superoanterior) 와하부 (inferior) 에서진정한윤활관절 (real synovial joint) 이있고, 후상부 (superoposterior) 에는관절낭 (joint capsule) 이없고뼈사이인대 (interosseous ligament) 가존재한다. 천장관절에서유래하는통증인지확인하기위한여러가지유발검사는확정적이지않고, 관절내주사가확실한진단기준이된다. 환자를엎드린자세로하고, 배게를배아래에끼운다음, 대개 5-2 MHz의탐촉자를사용하여천골의아래부분, 즉천골열공위치에횡으로두고천골의외측연을찾는다. 장골이명확하게나타날때까지탐촉자를외측, 두측으로이동한다. 장골의내측연과천골의외측연사이에틈새 (cleft) 가보이고가장아래부분이목표점이다 (Fig. 12). 바늘은내측에서외측을향하여 in-plane 접근법으로자입한다. 그러나초음파를이용하는경우는, 투시영상이나 CT를이용하는경우보다관절내주사가아닌관절주위주사가될가능성이많다. 또한초음파유도주사로는혈관내주사를확인하기가어렵다. 결론부위신경차단영역에서초음파의역할이커짐과동시에 척추통증의처치및조절을위해초음파의응용또한많아지고있다. 그러나투시영상이나 CT를이용하여척추의여러가지차단술을시행하는경우그우수성이이미보편화되어있고, 초음파가그역할을모두대신하지는못하는것이현실이다. 약물이어떻게퍼져나가는지파악하기어렵다거나, 혈관내주사나경막천자를감별하기어려운한계를가지고있다. 이러한내재적한계가존재함에도불구하고초음파를위한기본적인해부학을잘숙지하고적용한다면, 초음파는척추통증을치료하는데중요한도구중의하나가될것으로사료된다. 참고문헌 1. Eichenberger U, Greher M, Kapral S, Marhofer P, Wiest R, Remonda L, et al. Sonographic visualization and ultrasound-guided block of the third occipital nerve: prospective for a new method to diagnose C2-C3 zygapophysial joint pain. Anesthesiology 2006; 104: Lee SH, Kang CH, Derby R, Yang SN, Lee JE, Kim JH, et al. Ultrasound-guided radiofrequency neurotomy in cervical spine: sonoanatomic study of a new technique in cadavers. Clin Radiol 2008; 63: Finlayson RJ, Gupta G, Alhujairi M, Dugani S, Tran de QH. Cervical medial branch block: a novel technique using ultrasound guidance. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: McMillan MR, Crumpton C. Cortical blindness and neurologic injury complicating cervical transforaminal injection for cervical radiculopathy. Anesthesiology 2003; 99: Derby R, Lee SH, Kim BJ, Chen Y, Seo KS. Complications following cervical epidural steroid injections by expert inter- 100

10 김영훈 : 초음파를이용한척추통증치료 ventionalists in Pain Physician 2004; 7: Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2001; 95: Tenicela R, Pollan SB. Paravertebral-peridural block technique: a unilateral thoracic block. Clin J Pain 1990; 6: Pusch F, Wildling E, Klimscha W, Weinstabl C. Sonographic measurement of needle insertion depth in paravertebral blocks in women. Br J Anaesth 2000; 85: Hara K, Sakura S, Nomura T, Saito Y. Ultrasound guided thoracic paravertebral block in breast surgery. Anaesthesia 2009; 64: Luyet C, Eichenberger U, Greif R, Vogt A, Szucs Farkas Z, Moriggl B. Ultrasound-guided paravertebral puncture and placement of catheters in human cadavers: an imaging study. Br J Anaesth 2009; 102: Shibata Y, Nishiwaki K. Ultrasound-guided intercostal approach to thoracic paravertebral block. Anesth Analg 2009; 109: Ben-Ari A, Moreno M, Chelly JE, Bigeleisen PE. Ultrasoundguided paravertebral block using an intercostal approach. Anesth Analg 2009; 109: SC OR, Donnell BO, Cuffe T, Harmon DC, Fraher JP, Shorten G. Thoracic paravertebral block using real-time ultrasound guidance. Anesth Analg 2010; 110: Renes SH, Bruhn J, Gielen MJ, Scheffer GJ, van Geffen GJ. In-plane ultrasound-guided thoracic paravertebral block: a preliminary report of 36 cases with radiologic confirmation of catheter position. Reg Anesth Pain Med 2010; 35: Marhofer P, Kettner SC, Hajbok L, Dubsky P, Fleischmann E. Lateral ultrasound-guided paravertebral blockade: an anatomicalbased description of a new technique. Br J Anaesth 2010; 105: Luyet C, Herrmann G, Ross S, Vogt A, Greif R, Moriggl B, et al. Ultrasound-guided thoracic paravertebral puncture and placement of catheters in human cadavers: where do catheters go? Br J Anaesth 2011; 106: Bondar A, Szucs S, Iohom G. Thoracic paravertebral blockade. Med Ultrason 2010; 12: Cowie B, McGlade D, Ivanusic J, Barrington MJ. Ultrasoundguided thoracic paravertebral blockade: a cadaveric study. Anesth Analg 2010; 110: Chin KJ, Karmakar MK, Peng P. Ultrasonography of the adult thoracic and lumbar spine for central neuraxial blockade. Anesthesiology 2011; 114: Karmakar MK, Li X, Ho AM, Kwok WH, Chui PT. Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access: evaluation of a novel in-plane technique. Br J Anaesth 2009; 102: Grau T, Leipold RW, Delorme S, Martin E, Motsch J. Ultrasound imaging of the thoracic epidural space. Reg Anesth Pain Med 2002; 27: Habib AS, George RB, Allen TK, Olufolabi AJ. A pilot study to compare the Episure Autodetect syringe with the glass syringe for identification of the epidural space in parturients. Anesth Analg 2008; 106: 541-3, table of contents. 23. Salman A, Arzola C, Tharmaratnam U, Balki M. Ultrasound imaging of the thoracic spine in paramedian sagittal oblique plane: the correlation between estimated and actual depth to the epidural space. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: Rasoulian A, Lohser J, Najafi M, Rafii-Tari H, Tran D, Kamani AA, et al. Utility of prepuncture ultrasound for localization of the thoracic epidural space. Can J Anaesth 2011; 58: Tachibana N, Yamauchi M, Sugino S, Watanabe A, Yamakage M. Utility of longitudinal paramedian view of ultrasound imaging for middle thoracic epidural anesthesia in children. J Anesth 2012; 26: Lewis MP, Thomas P, Wilson LF, Mulholland RC. The whoosh' test. A clinical test to confirm correct needle placement in caudal epidural injections. Anaesthesia 1992; 47: Chen CP, Wong AM, Hsu CC, Tsai WC, Chang CN, Lin SC, et al. Ultrasound as a screening tool for proceeding with caudal epidural injections. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91: Chen CP, Tang SF, Hsu TC, Tsai WC, Liu HP, Chen MJ, et al. Ultrasound guidance in caudal epidural needle placement. Anesthesiology 2004; 101: Galiano K, Obwegeser AA, Bodner G, Freund M, Maurer H, Kamelger FS, et al. Real-time sonographic imaging for periradicular injections in the lumbar spine: a sonographic anatomic study of a new technique. J Ultrasound Med 2005; 24: Gofeld M, Bristow SJ, Chiu SC, McQueen CK, Bollag L. Ultrasound-guided lumbar transforaminal injections: feasibility and validation study. Spine (Phila Pa 1976) 2012; 37: Loizides A, Gruber H, Peer S, Brenner E, Galiano K, Obernauer J. A new simplified sonographic approach for pararadicular injections in the lumbar spine: a CT-controlled cadaver study. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 32: Loizides A, Peer S, Plaikner M, Spiss V, Galiano K, Obernauer J, et al. Ultrasound-guided injections in the lumbar spine. Med Ultrason 2011; 13:

제5회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 Program 1 ANESTHESIA (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on PNB Techniques PNB Techniques for shoulder surgery: continuou

제5회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on PNB Techniques PNB Techniques for shoulder surgery: continuous vs single injection, interscalene vs supraclavicular approach 의정부성모병원