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3 HTA Intrathecal Drug Infusion pump Implantation

4 이보고서는저작권법에의해한국내에서보호를받는저작물이므로무단전제와무단복제를금합니다 ISBN XXXXXXX 척수강내약물주입펌프이식술의신의료기술평가보고서는건강보험심사평가원홈페이지에게재되어있습니다 ( 국민서비스-전문가정보 또는 요양기관서비스-정보마당 을클릭하신후 신의료기술평가-보고서-HTA 보고서 에서전문을모두다운로드받으실수있습니다. 신의료기술평가는의료법제53조규정에의거국민건강을보호하고의료기술의발전을촉진하기위한목적으로실시되며, 보건복지가족부내에설치된신의료기술평가위원회에서과학적문헌에근거하여새로운의료기술의안전성유효성을평가하고, 보건복지가족부장관에의해그결과가공표됩니다. 이보고서는보건복지가족부보건의료정책실의료제도과, 신의료기술평가위원회및척수강내약물주입펌프이식술소위원회김열홍위원장, 김태엽위원, 전신수위원, 조태형위원, 정익수위원과건강보험심사평가원신의료기술평가사업본부고정애주임연구원, 이민주임연구원및박성희팀장에의해공동제작되었습니다. 이보고서는 2008년 8월 19일보건복지가족부장관에게보고되었으며, 2008년 10월 28일공표되었습니다 ( 보건복지가족부고시제 호, ). 척수강내약물주입펌프이식술 Intrathecal Drug Infusion pump Implantaton 2008 년 10 월 31 일발행 발행 편집 인쇄 보건복지가족부 신의료기술평가위원회 건강보험심사평가원 서울특별시서초구효령로 168 TEL XXXXXXXX -40 FAX XXXXXXX

5 목차 목차 ⅲ 평가요약 ⅶ 1. 평가개요 1 2. 평가배경 개요 질병의특성과질병부담 척수강내약물주입펌프이식 현존하는의료기술 9 3. 평가방법 개요 문헌검색데이터베이스 문헌검색전략 문헌의질평가 자료추출 위원회운영 평가결과 개요 척수강내약물주입펌프이식술의안전성 척수강내약물주입펌프이식술의유효성 제언 37 부록 1 신의료기술평가위원회 42 부록 2 척수강내약물주입펌프이식술소위원회 45 부록 3 문헌검색현황 47 부록 4 질평가도구 53 척수강내약물주입펌프이식술 iii

6 부록 5 선택된문헌의자료추출 60 부록 6 배제된문헌목록과사유 90 참고문헌 145 iv Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

7 표목차 표 2.1 암성통증의원인 4 표 2.2 경직의정량화평가 4 표 2.3 Ashworth scale 5 표 2.4 척수강내약물주입장치 6 표 2.5 사용가능한카테터 6 표 3.1 질평가판정기준 19 표 3.2 근거의수준 19 표 3.3 권고의등급 20 표 4.1 평가에선택된문헌 23 표 4.2 척수강내약물주입펌프이식술안전성 28 표 4.3 펌프제거율 29 표 4.4 펌프재시술율 30 표 4.5 동통의변화 31 표 4.6 경직의변화 (Ashworth scale) 34 표 4.7 경련의변화 35 척수강내약물주입펌프이식술 v

8 그림목차 그림 2.1 WHO 3단계진통제사다리 3 그림 2.2 위치와기능적인면을근거로한치료방벙 3 그림 2.3 경직의단계적치료 5 그림 2.4 평균혈장과뇌척수액농도 7 그림 2.5 삽입형펌프구성 8 그림 2.6 삽입형펌프리필 8 그림 2.7 카테터삽입위치 8 그림 2.8 척수강내펌프삽입 8 그림 3.1 문헌검색전략에따라척수강내약물주입펌프이식술에선택된문헌 17 vi Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

9 평가요약 신청기술 : 척수강내, 혈관내및경막외약물주입펌프이식술 척수강내, 혈관내및경막외약물주입펌프이식술은펌프를체내에이식하여체내장기간연속적인약물투여가가능한치료법으로암성통증및극심한경련및경직환자를대상으로동통완화와경직치료를목적으로 2007년 8월 30일에신청되었다. 신의료기술평가위원회및소위원회운영 2007년제4차신의료기술평가위원회 ( ) 에서는혈관내약물주입펌프이식술과경막외약물주입펌프이식술은건강보험요양급여비용에등재되어있어척수강내약물주입펌프이식술에한하여평가할기술로정하고체계적문헌고찰을통해소위원회에서검토하도록심의하였다. 총 5인으로구성된소위원회는 2007년 12월 3일부터 2008년 7월 7일까지약 7개월간총 4 회의소위원회운영을통해문헌적근거에따라동검사법을평가하고검토결과를제출하였으며, 2008년제6차신의료기술평가위원회 ( ) 에서동내용을토대로척수강내약물주입펌프이식술에대한안전성및유효성에대한평가결과를최종심의하였다. 척수강내약물주입펌프이식술의평가 평가목적척수강내약물주입펌프이식술은일반적인경구투여로효과를보지못하는동통환자나경직환자를대상으로하여척수강내로약물을주입하는시술로서안전성에는합병증과약물부작용에대하여평가하였고유효성에는경직및동통의감소, 약물사용량감소, 약물부작용의감소, 삶의질의변화에해하여분석하였다. 평가방법척수강내약물주입펌프이식술의검색전략은동통및경직환자를대상으로척수강내로펌프를이식을수행하고시술관련합병증과경직및동통감소, 약물투여량감소및약물부작용감소, 삶의질변화등을주료의료결과로분석하였다. 척수강내약물주입펌프이시술은코리아메드를포함한 8개국내데이터베이스와 척수강내약물주입펌프이식술 vii

10 Ovid_medline, EMBASE 및 Cochrane Library 등의국외데이터베이스를이용하였다. pain, spasticity, infusion pump, intrathecal 을통합한검색전략을통해총 967개문헌을검색하였고한국어와영어로기술된문헌으로증례연구나사설등의연구유형과동물실험이나전임상연구및연구대상이 50명이하인경우는배제하였다. 중복검색된문헌을포함하여총 686개가제외되었고총 28개의연구가최종평가에포함되었다. 문헌검색부터선택기준적용및자료추출까지각단계는모두소위원회와아울러 2명의평가자가각과정을독립적으로수행하였다. 문헌의질평가는 SIGN의도구를이용하였으며이에따라근거의수준과권고의등급을선정하였다. 안전성척수강내약물주입펌프이식술의합병증은 22개문헌에서보고되었다. 척수강내약물주입펌프이식술의합병증은 9.1%-60% 로다양하게보고되었으며합병증에의한펌프재시술율 %, 펌프제거율은 % 로보고되었다. 대조군이있는연구에서 2개의문헌에서는펌프이식하지않았기에합병증이높게나타났으나경막외에삽입군과의비교에서는척수강군이경막외군에비해약물관련부작용뿐만아니라장치관련합병증발생이적은것으로나타났으나경막외군과의비교연구는 1예로근거가명확하다고언급하기곤란하다. 약물에대한부작용은 10편의증례연구에서약물에대한부작용및내성을보고하지않았으며약물부작용으로인한펌프제거율또한보고되지않았다. 따라서척수강내약물주입펌프이식술은다른시술과비교하여안전성에대한근거는있다고해석된다. 유효성척수강내약물주입펌프이식술은 23개문헌에서보고되었다. 통증환자를대상으로한무작위임상시험연구 (Smith et al 2005) 에서통증완화및약물독성감소에대하여더효과가있는것으로나타났으며이는통계적으로유의하였으며또한경막외투여에서도통증감소율과진통시간이더높은것으로나타났으며약물투여량은적은것으로나타났다. 경직환자를대상으로한문헌에서는경구투약군과비교에서동통및경직이없거나경미한경우가펌프이식군이더많은비율을차지하고있었으며이는통계적으로유의하였다. 그러나외과적시술과비교한 2개의문헌중한개의문헌 (Kan et al 2008) 은외과적시술이경직감소에더효과적으로나왔으며이는통계적으로유의하였으나다른한개의문헌 (Leland et al 1995) 은경직감소에차이가없는것으로나타났다. 근거수준이낮은단일군연구에서는모두유의하게경직또는경련이감소하였다. 척수강내약물주입펌프이식술의약물투여량은이식후 μg /day로다양하였며이식후 viii Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

11 경구투여량이감소하거나투약하지않는것으로나타났으며삶의질경구투약이나펌프이식하지않은군에비해피로감이나신체에대해더만족하는것으로나타났다. 제언척수강내약물주입펌프이식소위원회는신의료기술평가에관한규칙제3조제6항에의거펌프를체내이식하여척수강을통한지속적인약물주입에대해현재문헌에근거하여다음과같이검토결과를제시한다. 척수강내약물주입펌프이식은우리에겐다소생소하나다른나라에서는이미암성통증환자나척수손상으로인한경직성과긴장환자등의장기적인 ( 저용량 ) 약물치료를위해사용되어온기술로, 이번평가에서도 1993년에발표된문헌부터최근 2008년까지꾸준히연구되어오는경향을보였다. 동기술은주로 3개월이상의장기간약물주입이필요한환자에게경구나주사등의투여방법에따른불편함을줄이고, 척수강을통해직접약을주입함으로뇌척수관문 (Blood Brain Barrier) 의영향을받지않아경구요법의 1/100, 경막외투여의 1/10 용량으로동일한효과를볼수있어지속투여로인한부작용을감소시킬수있는장점이있다. 따라서이러한이점을고려하여무작위임상시험 2편, 비교관찰연구 5편, 증례연구 21편등총 28개문헌에근거하여척수강내약물주입펌프이식에대한안전성 유효성을평가하였다. 안전성은총 24개문헌에서시술및장비로인한감염, 벌어짐, 뇌척수액누수, 고장, 카테터파손등의합병증과약물부작용사례, 펌프제거율및재시술률에의해검토되었다. 모든문헌에서합병증사례를보고하였고, 증례연구 (19개) 에서 9.1% 에서최대 60% 의환자가이를경험하였다고기술하였다. 그러나이는 1년이나 10년이상의장기추적관찰을통한보고이며, 경막외펌프이식 (17.7%) 과비교한연구 (Yegul et al 1999) 에서척수강내펌프이식 (12.1%) 이합병증발생이낮고약물부작용도적은것으로나타났다. 또한대부분합병증은특별한치료가필요치않았으며, 간단한항생제투여로회복되었고감염이나장비기능이상으로펌프제거술까지수행된경우는 10% 미만이었다. 척수강내약물주입펌프이식소위원회는이러한사례는동기술의이점아울러수두증치료를위한뇌실카테터삽입등과비교할때안전성에문제를제기할만한결과로해석하지않았다. 유효성은 19편의문헌을통해통증및경직의변화, 약물투여량및독성여부등을통해평가하였다. 동통완화를목적으로한시술은주로경구투여로인한통증조절이불가능하거나부작용으로인한내성이있는암성통증환자였으며 1개문헌에서만만성통증환자를대상으로하였다. 경구모르핀 200mg이상의고용량투약중인기대수명 3개월이상의암성통증 척수강내약물주입펌프이식술 ix

12 환자 200명을대상으로한무작위임상시험 (Smith et al 2005) 에서일반적인관리요법과비교한결과, 통증및약물독성감소가현저하게향상되었으며, 경막외펌프이식과의비교연구에서도동일한결과를보였다. 경직치료는비교관찰연구 3편과증례연구 12편등총 15개의문헌을통해평가하였다. 역시경구투여에서효과가없었거나부작용을경험한환자를대상으로동기술이수행되었으며, 후신경절단술과비교한 1년간의관찰연구에서 (Kan et al 2008) 비록수술군에서경직의강도와전체운동기능은더향상되었으나두군모두유의한향상을보였다. 경구투여와비교한경우에서는척수강내펌프이식군이더우수한경향을보였다. 이외증례연구에서도모두통계적으로치료전 후일관성있는경직개선효과를보였다. 따라서이러한문헌근거를토대로척수강내약물주입펌프이식은기존다른치료에의해반응하지않는암성및만성통증, 경직환자의장기적인치료에기존방법보다적은약물투여로도동일한치료효과를볼수있고장기간치료에도부작용발생이적으므로유효성에대한근거가있다고평가하였다. x Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

13 1. 평가개요 약물주입펌프이식술은척수강내, 혈관내및경막외경로로펌프를체내에이식하여체내장기간연속적인약물투여가가능한치료법으로경막외및척수강내경로는암성통증및극심한경련및경직환자를대상으로동통완화및경직치료를목적으로하며, 혈관내경로는암환자를대상으로항암치료를목적으로 2007년 8월 30일에신청되었다. 그러나현재경막외약물주입펌프이식술은바22-나 (1) 경막외신경차단술중피하매몰저장기펌프삽입술로등재되어있고, 혈관내약물주입펌프이식술은자165-나중심정맥내카테터유치술중터널식또는피하매몰정맥포트법으로등재되어있으므로이는의료법제53조에의거이미평가받은의료기술이다. 제3차신의료기술평가위원회에서척수강내약물주입펌프이식술은척수강내수용체내에서의국소적인반응에의하여통증치료, 통증치료를위한마약용량의감소, 마약의부작용의감소등을기대할수있는가역적치료법으로평가할필요성이충분한신의료기술로평가하였다. 또한평가방법은체계적문헌고찰로수행하며, 마취통증의학과, 신경외과, 종양내과전문의총 4인으로구성된소위원회에서평가하도록심의하였다. 소위원회결과는 2008 년 7월 18일제6차신의료기술평가위원회에상정되어최종심의하였으며그결과를요약하면다음과같다. 약물주입펌프를피하내매몰함에따른감염, 뇌척수액누수, 고장등동기술적용에대한여러부작용이보고되었으나이는마취통증의학과등의전문의라하더라도고도로숙련된소수전문가에의해수행되는기술이며, 또한척수마취나경막외신경차단술 ( 지속적 ) 과비교할때감염예방을위해카테터를터널링하는방법보다오히려상대적인위험도가높지않은안전성에문제를제기할만한기술로판단되지않는다. 다만, 이는분명한적응증이요구되는기술로, 말기암의경우기대수명이 3개월이상이며 1 일 200mg고용량의모르핀투여로도효율적인통증제어가되지않는환자에사용할때그의미가있으며, 경직환자도동일하게장기치료가필요한경우효과적이라고최종심의하였다. 이보고서는현존하는문헌적근거에의해척수강내약물주입펌프이식술에대한안전성 유효성을평가하였다. 척수강내약물주입펌프이식술 1

14 2. 평가배경 2.1 개요 척수강내약물주입펌프이식술은펌프를체내에이식하여체내장기간연속적인약물투여가가능한치료법으로암성통증및극심한경련및경직환자를대상으로동통완화및경직치료를목적으로한다. 척추의손상으로인한장애도늘어가는추세이며 ( 변용찬등 2006) 항암제및방사선치료에의해암환자의수명이연장됨에따라통증을동반하여지내는기간이점차길어지고있으며암환자의 5-10% 는조절되지않는통증을경험하기에부가적인약물치료, 신경차단, 척수강내약물주입시스템같은진보된기술이요구되고있다 (Smith et al 2002). 또한암성통증의치료로는가격이싸고투여방법이간편한경구투여가가장좋은방법이나, 장기간아편양제제를사용하는경우많은임상의들이내성과신체적정신적인의존성을우려하여급성이나만성암성통증환자에게서충분한양의아편양제제를사용하지못하는실정이다. 또한장기간의걸친입원, 항암치료, 반복적인수술등으로전신상태가쇠약하고치료의합병증으로경구섭취가어려운경우가많으며강력한아편양제제를정주또는근주함에도불구하고통증이조절되지않는경우가많다. 따라서이런환자에서신경차단이다지속적척수강내또는경막외모르핀투여는환자의고통을덜어줄수있는효과적인방법이다 ( 이지연 2006). 척수강내약물주입펌프이식술에대하여 Cochrane 및 INHATA 에가입된평가기구를중심으로 implantable infusion pump 를검색어로하여관련된기술평가를검색한결과, 호주, 캐나다, 영국에서의료기술평가가수행된결과를찾을수있었다. 그러나, 캐나다 (MAS) 의경우대상이경직환자에국한되어있고호주 (ASERNIP-S) 경우일부문헌을포함하지않고체계적문헌고찰을수행하였고동시술에대해긍정적인평가를하였으나영국 (NCCHTA) 은사례연구나보고등의문헌만있어효과에대한분석이어렵다고보고하고있어체계적문헌고찰간에도상이한결과를나타내므로기존문헌을이용하기보다는독립적으로체계적문헌고찰을시행하였다. 2 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

15 2.2 질병의특성과질병부담 암성통증 암성통증은골전이, 신경압박, 연부조직의침습이나내장통과같은암자체에의한급성적통증과수술, 화학요법, 방사선요법으로치료후합병증에의한암치료와연관된통증, 전신쇠약에의한근막통증, 견관절통, 대상포진후신경통등과같은암이나치료와무관한통증으로분류된다 (Foley 1987; 이청 1995). 암성통증을보고한 52개문헌을메타분석한결과에따르면암성통증의유병율은진행성암또는전이암환자의 64%, 항암치료를받는환자의 59%, 치료받은환자의 33% 로보고하였으며 (van den Beuken-van Everdingen 2007) 암환자의 5-10% 는조절되지않는통증을경험하였다 (Smith et al 2002) 암성통증의치료법으로는주로약물치료와신경차단요법, 신경외과적수술요법, 전기적신경자극요법, 화학요법, 정신과적치료등과같은여러가지방법이이용되고있다 ( 이청 1995) 암성통증은한부위이상의통증이며여러가지통증양상을보이기도하고한가지이상의원인에의해유발되며여러가지치료법을동시에사용해야하는경우가많다 ( 국가암관리사업 2002). 그중지주막하진통법은암성통증관리지침에따르면통증치료의 4단계치료로강력한진통효과가있고경막외진통법을포함한다른진통법으로관리가되지않는증례에도기대되는방법으로피하매몰법하는방법은장기관리가가능하다. 국소적통증 부위별통증 내장통 미만성통증 신경블록 생존기간이비교적긴경우 생존기간이짧은경우 기능이보존된경우 기능이손상된경우 척수내마약성진통제주입술절제수기법뇌심부작극술 척수내마약성진통제주입술절제수기법뇌심부자극술 척수내마약성진통제주입술절제수기법 그림 2.1 WHO 3 단계진통제사다리 그림 2.2 위치와기능적인면을근거로한치료방법 척수강내약물주입펌프이식술 3

16 표 2.1 암성통증의원인 종양에의한통증종양과관련된통증치료와관련된통증암이나치료와무관한통증 뼈침범 근육경련 수술후통증 근골격계질환에의한 신경압박 변비 수술후신경통 통증 장기침범 욕창 환상지통 두통 연조직침범 림프부종 방사선치료후섬유화 ( 편두통, 긴장동동통 ) 궤양이나감염 뇌압상승 대상포진신경통 심부정맥혈전증 폐색전증 에의한통증 방사선치료후척수병증 항암제치료후신경 심혈관계질환에의한통증 장애 경직 (spasticity) 경직은뇌나척수병변에의한여러종류의상부운동신경원질환에의해나타나며, 상부신경계증후군의한구성요소로서신장반사의과흥분선에기인하는심부건반사의항진과속도에비례하는긴장성신장반사의항진으로특징지어지는운동질환으로 ( 김덕용 2007) 일반적으로발작적이며동반하는갑작스럽고강력한근육의수축으로정의되며불수의적인굽힘또는경련을동반한다 ( 정영구등 1989). 경직의평가방법에는진자검사, 근전도검사, H반사등이있으나이들방법은측정을위해설치가복잡하고숙련된검사자가필요하여임상에서쉽게경직을평가하기어렵다. 수정된 Ashworth 척도는경직을임상에서간편하게평가할수있는방법으로관절을수동적으로신전시켰을때치료사가느끼는저항정도를평가한다 ( 최진호 1997). 표 2.2 경직의정량화평가 평가방법 Ashworth scale 내용 수동적관절운동에따른저항정도에따라경직의등급을평가하는방법 간단하지만다른검사자간의편차가적은편이어서가장폭넓게이용되고있음 진자검사 (pendum test) 전기생리학적검사 슬관절을수동적으로신전시킨상태에서환자에게수의적으로힘을빼라고한후책상턱에서그대로하지를떨어뜨리면하지가중력에의하여슬관절의굴곡을일으키고이에따라슬관절신전근의신장반사가일어나게되는데처음으로신장반사가일어나슬관절신전근이수축하게되는각도를재어경직의정도를정량화하는검사 국소적인경직만측정하는단점 진폭을측정하여 H파와 M파의진폭비등이척도로사용되고있음 주로경직의병태생리를규명하기위한평가방법으로사용됨 측정과분석및정량화가비교적쉽게가능하다는장점 경직의정도를반영하지못함 4 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

17 표 2.3 Ashworth scale score Ashworth scale 수정된 Ashworth scale 0 근긴장도의항진이없음 근긴장도의증가가없음 1 상지또는하지의굴곡신전때경미한근약간의근긴장도증가, 굴곡혹은신전시긴장도의증가로걸림이있음이환부위에잡힘현상 (catch) 과저항 2 보다항진된근긴장도가있으나상지또는약간의근긴장도증가, 잡힘현상과나머지하지가쉽게굴곡됨관절범위 (1/2이하) 에서저항의정도가작음 3 상당한정도의근긴장도의증가로수동운동이힘듬 대부분의관절범위에서현저히증가된근긴장도를보이지만이환부위가쉽게움직일수있음 4 상지또는하지가굴곡또는신전위치에서근긴장도의심각한증가로수동관절운동뻣뻣함이힘듦 5 이환부위가굴곡혹은신전상태로경직됨 경직치료의목표는치료를통해경직을감소시켜기능향상을유도하고경직으로인한동통을경감시키며이차적으로발생할수있는관절구축이나욕창을예방하는데있다. 이는부작용이가장적은보존적요법으로시작하여부작용이비교적강한처치를시행하게되는이른바단계적접근을하게된다. 경직치료의방법중에는항경직제가있으며물리치료방법으로는관절운동, 냉요법, 전기자극요법및보조기를이용할수있고그밖에도화학적신경차단및운동점차단, 선택적후근절제술, 건절제술과연장술과같은수술적방법이있다 ( 김진호 2004; Rice et al 1987). 이중약물치료는용이하게이용할수있어우선적으로시도된다 ( 김덕용 2007). 페놀, 알코올차단술 신전운동보조기, 부목 건연장술, 건절단술 국소적근긴장 보톨리뉴눔독소주사 유해작극의감소환자교육관절운동자세교육 광범위한근긴장 수의적운동능력을남겨야할때 지속적척수강내바클로펜주입법선택적후방신경근절개술건연장술 경구약물투여 수의적운동능력을남길필요가없을때 건절달술, 척수절단술, 척수강내페놀, 알콜주입 그림 2.3 경직의단계적치료 척수강내약물주입펌프이식술 5

18 2.3 척수강내약물주입펌프이식 척수강내약물주입펌프이식술은펌프를체내에이식하여체내장기간연속적인약물투여가가능한치료법으로암성통증, 만성통증및극심한경련및경직환자를대상으로동통완화및경직치료를목적으로한다 적응증 암성통증관리지침에따르면암성통증환자의경우얼굴과머리를제외하고경부에서요천부까지어떤분절의통증에도적응이된다. 모르핀의전신투여제통이되지않으면서신경파괴제에의한블록의적응이되지않는환자에서생존기간이 3개월이상일때적용된다. 경직에대하여서는하지의경우 Ashworth scale이 5점중 3-4점, 상지의경우 2-3점이면서경구투약또는보툴리눔독소에충분히반응하지않고간호의부담이증가하거나근골격계변형 장애 불편감을야기시킬경우에적용된다 (Leland 2007) 척수강내약물주입장치 척수강내약물주입장치는약물을프로그래밍된양으로일정하게체내에주입하기위한내부전원형의이식형의펌프, 펌프와연결되어척수강내로약물을전달하는척수용카테터와작동상태를조절할수있는프로그래머로구성되었다 ( 그림 2.5). 펌프의원자재는티타늄이며저장조용량에따라 20ml와 40ml가있으며특성은표 2.4와같다. 주입율은최소 0.048ml /day에서최대 24ml /day까지가능하다. 표 2.4 척수강내약물주입장치구분 20ml 40ml 펌프직경 74mm 74mm 두께 19mm 26mm 무게 (empty/full) 165/185g 175/195g 펌프용적 91cc 121cc 저장조포트직경 6.8mm 6.8mm 사강용량 (Dead Spade Volume) 1.4ml 1.4ml 표 2.5 사용가능한카테터구분 8731 indura cathter 8709 indura catheter 전체길이 104.1cm 88.9cm 원위부직경 (OD/ID) 1.4/0.53mm 1.4/0.53mm 카테터볼륨 2.22μl / cm 2.22μl / cm 원위부마커간격 1cm 1cm 6 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

19 2.3.3 사용약물 척수강내약물주입이식술에사용되는주된약물은모르핀, 바클로펜이며딜로디드, 펜타닐, 클로니딘, 부피바카인, 메타돈이다 (Thimineur et al 2004; 임상호 1993). 척수강내마약은배각뉴런과말초신경의중추말단에있는마약수용체에결합하여진통효과를얻을수있으며뇌간과뇌에큰영향을주지않으며 ( 임상호 1993) 국소마취제와비교할때제통효과가지속되고교감신경계에대한큰변화가없고감각및운동기능의소실이없다 ( 윤덕미등 1996). 경막외로모르핀을투여할경우정주나근주에비해약 1/10정도의용량으로투여하며 ( 이청, 1995) 척수강내로투여시에는경막외로약물용량보다 1/10로감소한다 ( 김종현, 1995). 바클로펜은구조적으로자연적으로발생되는신경전달억제물질인 GABA(Gamma AminoButyric Acid) 와유사하며단일시냅스폄근과다중시냅스굽힌근육전달체를억제하는역할을하며부분지질용해성으로혈액-뇌장벽에맞혀뇌로이행되는비율이낮다 (Hoving et al 2007) 그러나척수강바클로펜은혈액-뇌를거치지않고바로척수로주입이가능하다. 바클로펜의작용기전은 GABA 수용체에결합하여 GABA계사이신경세포의연접전말단을과분극시켜칼슘의유입을차단하며또한 Ia 감각말단의연접후결합을통해과분극을일으켜 K이론전도를차단하여역접전억제를강화시키고감마신경원활동도를감소시키며, 감각통증섬유에서흥분성신경전달물질인 substance P의유리를방해한다 ( 김덕용 2007). 바클로펜의경구투여는항경련치료제로서매우효과적이나고용량후에도척수와뇌척수액에서는상대적으로낮은농도만이이르게된다. 그러므로척수농도에서경직을감소시키기위해요구되는용량사용시많은환자들은기면, 혼돈같은대뇌성부작용을경험하게된다 (Coffey et al 1993). 그림 2.4에서볼수있듯이척수강내약물주입이경구투여보다뇌척수액농도가낮아전신부작용이낮음을알수있다. 그림 2.4 평균혈장과뇌척수액농도 척수강내약물주입펌프이식술 7

20 2.3.4 시술방법 척수강내로 약물주입펌프이식술을 고려하는 환자에서는 먼저 요추천자를 실시하여 약 3일 에 걸쳐 12시간 간격으로 0.5~6mg의 약물(모르핀의 경우)을 주입 후 적절한 진통효과와 배 뇨장애, 소양증, 오심 등의 부작용이 발생하지 않을 시 장치를 삽입한다(김종현 1995). 시술 은 입원하여 국소 혹은 전신마취하에서 실시하며 2-3시간가량 소요된다. ① 펌프 용량과 약물을 프로그램화 한 후 하복부내 피부 아래 2.5cm이내에 절개를 통해 피 하 주머니를 만든다. ② 피내 주머니에 펌프를 위치시키고 피하 주머니 아랫부 근막을 맨 먼저 봉합한다. 이 봉 합과 아래 봉합고리를 이용해 펌프가 주머니 속으로 끌어당겨지게끔 한다. ③ 카테터는 펌프와 같은 위치에서 측복부를 통과하여 허리의 척추관으로 들어가게 된다. ④ C-ARM을 통해 위치가 확인되면 몸에 고정한 후 피부를 봉합한다. ⑤ 수술이 끝나면, 3일 정도 약물을 서서히 주입하여 약물과다가 되지 않도록 외부에서 프 로그램머로 조절한다. 약물리필은 외부에서 저장조에 남아 있는 약물을 모두 제거 후 refill needle을 주입구에 삽입하여 약물을 주입한다. 8 그림 2.5 삽입형 펌프 구성 그림 2.6 삽입형 펌프 리필 그림 2.7 카테터 삽입위치 그림 2.8 척수강내 펌프삽입 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

21 2.4 현존하는의료기술 척수강내약물주입방법으로는외부주입펌프, 피하매몰포트, 삽입형펌프가있다 ( 임상호, 1993). 외부주입펌프는척수강내로삽입된카테터와연결하는팽창성풍선을이용하여약의농도에맞추어일정한속도를유지할수있도록고안된펌프로카테터가막힐위험을줄일수있으나 ( 임상호, 1993) 약물주입시마다일회용주입백과라인을사용해야한다. 피하매몰포트는카테터와연결된포트를피하에심는것으로약은경피바늘을이용하여주입하는방법으로가볍고가격이저렴하나투여용량이다소부정확하고투여용량을변화시키지못하는단점이있다 ( 임상호, 1993). 약물주입펌프는외부연결없는완전매몰방법으로장기간계속적인약물주입이가능하며용량약물주입이외부프로그래머로조절이가능하므로통증의변화에따라유연하게약물주입이가능하며 (Prager et al 2001), 일반적으로 4주에서 8주간격으로약물을리필함으로피하로바늘을뚫는고통이피하매몰포트보다적으나가격이고가이다. 현재경막외신경차단술중피하매몰저장기펌프삽입이바-22항목으로, 장기중심정맥내카테터유치술중피하매몰정맥포트법이자-165항목으로요양급여행위목록에등재되어있으나척수강내약물주입은고시 호로척수강내카테터설치술만나800 요추천자의소정점수의 30% 가산도록되어있고, 매몰법에대해서는요양급여행위목록에등재되어있지않다. 척수강내약물주입펌프이식술 9

22 3. 평가방법 3.1 개요 척수강내약물주입펌프이식술에대한안전성및유효성평가는아래와같은방법으로수행되었으며평가방법은동시술의평가목적을고려, 소위원회의심의를거쳐확정하였다. 3.2 문헌검색데이터베이스 문헌은현재가용할수있는데이터베이스의범위내에서국내와국외로나누어수행되었다. 사용된데이터베이스는다음과같으며각데이터베이스의검색내역은부록 3. 문헌검색현황에자세히기술하였다 국내 국내문헌은아래에기술된 8개의인터넷검색데이터베이스를이용하였다. 이외에도국가 전자도서관및의학학술지종합정보시스템 (MEDLIS) 등의국내문헌정보데이터베이스가있 으나국립중앙도서관이나국회도서관과한국교육학술정보원등과동일한데이터베이스를 공유하고있어중복검색되므로사전에데이터베이스별특성을파악하고제외하였다. 일차 검색일은 2007년 11월 14-15일이었으며, 이후데이터베이스별특성을파악하여사용할검색 어를확정하고 2008년 1월 23-24일최종검색을완료하였다. 국내의경우사실각데이터베이스별소장국내학술지의전체현황과목록등에대한체계 적인소개가없어해당데이터베이스를통해관련국내문헌을모두검색하였는지에대한 여부파악은불분명하였다. 따라서전문분야인대한마취과학회, 대한통증학회, 대한신경외 과학회, 대한암학회의학술지전문헌을별도검색하였다. 코리아메드 년부터현재 국립중앙도서관 국회도서관 국가자료공동목록시스템 한국교육학술정보원 학술데이타베이스검색 KORDIC 과학기술학회마을 10 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

23 국내의학학술지초록검색 국외 국외문헌은 MEDLINE, EMBASE을이용하였다. 검색어선정및문헌검색전략을구축하기위한일차검색은 2007년 11월 16-20일에이루어졌다. 일반적으로 SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 에서체계적문헌고찰의문헌검색범위를 MEDLINE 과 EMBASE 및 Cochrane Library을충족요건으로보고있어일차적으로이를수행하였다. 이후척수강내약물주입펌프이식술소위원회에서심의되었던검색어로 2008년 1월 23-24일에국외문헌검색을완료하였다. 일차데이터베이스 MEDLINE Ovid 1950 년부터현재 EMBASE 이차데이터베이스 Cochrane Library database - The Cochrane Database of Systematic Reviews - Database of Abstracts of Reviews of Effects - The Cochrane Central Register of Controlled Trials - Health Technology Assessment Database Agence d evaluation des technologies et des modes d intervention en sante (AETMIS, Canada) Agency for Health Research Quality (AHRQ, USA) Alberta heritage foundation for medical research (AHFMR, Canada) Adelaide Health Technology Assessment (AHTA, Australia) Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures - Surgical (ASERNIP-S, Australia) Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA, Canada) Center for Medical Technology Assessment (CMT, Sweden) Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, USA) Centre for Reviews and Dissemination (CRD, UK) ClinicalTrials.gov (National Institute of Health (NIH, US) Medical Services Advisory Committee (MSAC, Australia) National Coordinating Centre for Health Technology Assessment (NCCHTA, UK) National Health Service (NHS, UK) 척수강내약물주입펌프이식술 11

24 NHS Centre for Reviews and Dissemination, including Database of Abstracts of Reviews and Effects (DARE); NHS Economic Evaluation Database (NHSEED) and Health Technology Assessment database (HTA) National Information Center on Health Services Research and Health Care Technology (HSTAT database, USA) National Research Register (UK) New Zealand Health Technology Assessment (NZHTA, New Zealand) Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU, Sweden) Danish Centre for Evaluation and HTA (DACEHTA, Denmark) Department of Science and Technology, Brazilian Health Technology Assessment General Coordination (DECIT-CGATS, Brazil) Danish Institute for Health Services Research and Development (DSI, Denmark) Finnish Office for Health Care Technology Assessment (FinOHTA, Finland) Health Council of the Netherlands (GR, Netherlands) Haute Autorité de Santé/French National Authority for Health (HAS, France) Unit of Health Economics and Health Technology Assessment (HunHTA, Hungary) Institute of Applied Health Sciences (IAHS, UK) Israel Center for Technology Assessment in Health Care (ICTAHC, Israel) Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy (IECS, Argentina ) Institute of Health Economics (IHE, Canada) Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE, Belgian) Ludwig Boltzmann Institute of Health Technology Assessment (LBI@ITA, Austria) (formerly ITA) Medical Advisory Secretariat, Ontario Ministry of Health and Long-Term Care (MAS, Canada) Medical Technology Unit, Swiss Federal Office of Public Health (MTU-SFOPH, Switzerland) NHS Quality Improvement Scotland (NHS QIS, UK) Norwegian Knowledge Centre for the Health Services (NOKC, Norway) (formerly SMM) New Zealand Health Technology Assessment (NZHTA, New Zealand) Basque Office for Health Technology Assessment (OSTEBA, Spain) VA Technology Assessment Program (VATAP, USA) The Netherlands Organisation for Health Research and Development (ZonMW, Netherlands) 3.3 문헌검색전략 문헌검색에사용된검색어는 PICO 형식에의해그범위를보다명확히하여초안을작성 12 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

25 한후척수강내약물주입펌프이식술소위원회심의되어뇌척수염과수술실패증후군을포함하도록확정되었다 PICO PICO와그세부내용의선정은충분한의견수렴과정을거치기위해다음과같은방법으로수행할예정이다. 우선관련문헌검색을통해 PICO의초안을마련하여척수강내약물주입펌프이식술소위원회에서확정하였다. 대상환자 (Patients) 통증 ( 암성통증, 만성통증등 ) 경직 - 다발성경화증 (multiple sclerosis) - 척수손상 (spinal cord injury) - 뇌성마비 (cerebral palsy) - 뇌손상 (brain injury) - 뇌척수염 (Encephalomyelitis) - 수술실패증후군 (failed back surgery syndrome) 중재법 (Intervention) 척수강내약물주입펌프이식술 비교시술 (Comparator) 경구투여 근육투여 피하투여 정맥투여 경막외투여 심실내투여 신경차단외과적시술 포괄적치료 (comprehensive medical management) 결과 (Outcomes) 안전성 - 합병증 시술및장비에대한합병증 ( 감염, 벌어짐, pocket erosion, 복벽혈종, 수막염, 저장조누 척수강내약물주입펌프이식술 13

26 수, 펌프정지및고장, 카테터파손 분리 이탈 누수 폐쇄 꼬임, 펌프이동등 ) 약물에대한부작용 ( 기면, 오심, 구토, 내성, 요정체등 ) - 펌프제거율 - 펌프재시술율 유효성 - 통증변화 - 경직변화 - 경련변화 - 약물독성의변화 - 약물투여량 - 의료결과에의영향 (impact on health outcome) 삶의질 ( 신체활동, 자가간호, 수면양상, Sleeping urinary function) 재원및내원일수감소등 검색어 국내외각데이터베이스의특성을고려하여사용된검색어는 PICO 형식을중심으로선정하였으며, 부록 3 문헌검색현황에자세히기술하였다. 국내국내문헌검색데이터베이스는검색기능이논문의제목, 발행처나주제어등으로간단하여연구문제에맞는문헌을검색하는데어려움이있었다. 따라서민감하지못한검색어사용으로필요한문헌이검색되지않는문제를방지하기위해주중재인약물주입펌프이식술에초점을맞추어광범위하게실시하고, 이후검색된범위내에서불필요한문헌을수작업으로제외하였다. 문헌목록과정의어려움을감안, 논문제목과초록을중심으로검색된문헌중연구대상암으로제한하여수작업을병용하였다. 각데이터베이스별사용된검색어와검색된문헌수는부록 3에자세히기술하였다. 국외국외데이터베이스는검색어를다양하게사용할수있기때문에각데이터베이스별특성에따라 PICO 내역을고려하여검색어를선정하였으며, 부록 3에데이터베이스에따라 PICO 형식을중심으로검색한자료를기술하였다. 연구유형에따른검색필터는검색어확정후 SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 이제시한방법을이용하였으며최종검색어는척수강내약물주입펌프이식술소위원회를통해결정하였다. 14 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

27 3.3.3 출판형태 문헌은각학술지의심의기준에따라동료심사 (peer-reviewed) 를거쳐공식적으로게재된경우만포함하였다. 출판편향 (publication bias) 을최소화하기위해회색문헌 (grey literature) 의포함여부 ( 예 ; 학술대회발표초록 ) 는척수강내약물주입펌프이식술소위원회에서논의한결과제외시키기로결정되었다 연구유형 척수강내약물주입펌프이식술은중재에대한평가이므로연구유형은 NHMRC의권고 (How to review the evidence, NHMRC 1999) 에따라체계적문헌고찰 (systematic reviews, SR), 무작위임상시험 (RCTs), 코호트연구 (cohort study), 환자-대조군연구 (case-control study) 를우선포함하였고시술의안전성을보기위해 case seires에대한연구유형도포함하였다. 이외비록평가를위한문헌으로선택되지는않았으나학술지등에게재된문헌중의학종설, 사설, 증례보고및초록 ( 한국어및영어이외의문헌포함 ) 등은평가배경에대한근거로활용하였다 언어의제한 문헌을검색하는과정에서는언어를제한하지않았다. 비록영어권이아닌나라의학술지라도영어로쓰여지기도하며, 또한평가자체에는포함하지않으나척수강내내약물주입펌프이식술에대한국가별관심도나평가배경등에활용할수있는문헌들을전반적으로파악하기위함이었다. 이후검색된논문을선택하는과정에서연구 ( 자 ) 현실을고려, 한국어나영어로기술된문헌으로국한하였다. 선택기준에는적합하나단지언어적제한에의해해당문헌을배제할경우단지학술지를중심으로만수행하면어떤논문은 ( 예를들어, 해당학술지는독어로되어있을지라도 ) 영어로쓰여지는경우가있어오류를범할수있는바, 검색된데이터베이스별로각각의문헌을일일이찾아원문에사용된언어를확인하고적용하였다 문헌선택기준 문헌선택기준은척수강내약물주입펌프이식술소위원회의심의를거쳐확정하였다. 충분한논의를위해우선검색된문헌을검토하여전체현황을파악한후초안을작성하여소위원에게사전배포한뒤위원회를통해의견을수렴하였다. 선택기준 (Inclusion criteria) 척수강내를통해약물주입펌프이식술이시행된연구 적절한의료결과가하나이상보고된연구 척수강내약물주입펌프이식술 15

28 한국어와영어로출판된연구 배제기준 (Exclusion criteria) 동물실험 (non-human) 및전임상시험연구 (pre-clinical studies) 원저 (original article) 가아닌연구 (non-systematic reviews, editorial, letter and opinion pieces etc) 논문초록만발표된연구 연구대상이 50명이하인연구 ( 단 RCT 제외 ) 추적관찰기간이 1년이하인연구 ( 단 RCT 제외 ) 문헌선택과정 본평가목적에적합한문헌을선택하기위한방법은두가지로구분하여기술하였다. 이과정은문헌검색이완료된시점에서자료추출수행하는기간까지반복적으로지속되었다. 문헌검색전략에의해검색된문헌은총 967건 ( 국내 137건, 국외 830건 ) 이었다. 중복검색된문헌색인문헌선택에서첫번째과정은각데이터베이스에서검색된문헌의중복여부를색인하는일이었다. 데이터베이스별로소장된학술지및문헌등이중복되며, 경우에따라서는동일데이터베이스내에서도중복검색되기때문이다. 국내데이터베이스는 KoreaMed를제외하고는초록을별도저장하는기능이없으며, Korea- Med도단지텍스트파일로만저장되므로중복검색된문헌을색인하기위해서는제목, 저자, 출판년도, 잡지명, 권 ( 호 ), 페이지로구분하여엑셀프로그램을이용, 일일이검색된문헌을입력하였고또한각문헌의정보를찾아영문을국문으로변환하였다. 국회도서관의경우는저자등의문헌정보를텍스트나엑셀프로그램으로다운로드할수있는기능이추가되었지만수록지명에잡지명, 권 ( 호 ), 페이지가한꺼번에입력되어있어분리하여입력하였다. 이외의데이터베이스는모두검색된문헌을인쇄한후일일이입력하였다. 저자의기재순서나출판년도, 권 ( 호 ) 등의기본정보의오류는여전히발견되었다. 학위논문은이후동일한제목이나내용으로국내학술지에출판된경우중복으로색인하였다. 국내 8개데이터베이스에서검색된총 53개문헌중중복으로색인된문헌은 18개 (24.5%) 이었다. 국외데이터베이스는 Reference Manager(RM) 프로그램을이용하여우선중복여부를조사하였다. RM 프로그램에서 batch duplicate search 기능을이용하여제목, 제1저자, 출판년도, 권, 첫페이지로선택조건을주고중복을색인하였다. 대부분이를통해중복문헌이색인되나 Ovid-Medline이나 Embase에서동일한논문이라도제목을기술한방법이다소다르거나제1 저자의이름이중간이름 (middle name) 까지표기된경우중복으로색인되지않아제목과저 16 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

29 자를알파벳순으로정렬하여일부수작업을병행하였다. 또한극히일부의경우이긴하나출판년도가잘못입력된경우도있어중복여부색인은자료추출전단계까지지속되었다. 2 중복으로제외된문헌은총검색문헌 830개중 158개 (19.0%) 이었다. 따라서국내외총검색된문헌 967개 ( 국내 137개, 국외 830개 ) 중단순하게중복색인된문헌은총 214개 (22.1%) 이었다 ( 국내 56개 ; 24.5% 국외 158개 ). 문헌검색전략에의거검색된문헌 (n = 967) 검색된전체문헌 (n = 967) : 국내 (n = 137), 국외 (n = 830) 국외 : Ovid-Medline 172, Embase 658 중복제거된문헌 (n = 715 ) 인간대상문헌 (n = 681) 한국어 영어문헌 (n = 662) 동통및경직대상문헌 (n = 632) 펌프이식문헌 (n = 459) 척수강내약물주입문헌 (n = 421) 척수강내약물주입원저문헌 (n = 296) 제거 : 중복검색된문헌 (n = 232 ) 국내 (n = 56), 국외 (n = 196) 국내 (n = 81), 국외 (n = 634) 제거 : 동물실험및전임상시험연구 (n = 34) 국내 (n = 50), 국외 (n = 631) 제거 : 한국어, 영어로출판되지않은연구 (n = 19) 국내 (n = 50), 국외 (n = 612) 제거 : 동통및경직을대상으로수행되지않은연구 (n = 30) 국내 (n = 50), 국외 (n = 582) 제거 : 척수강내로펌프이식이수행되지않은연구 (n = 173) 국내 (n = 0), 국외 (n = 459) 제거 : 적절한의료결과가보고되지않은연구 (n = 38) 국내 (n = 0), 국외 (n = 421) 제거 : 원저가아닌연구 (n = 125 ) 제거 : 연구대상이 50 명이하인연구 (n = 266) 제거 : 연구대상이외의경우가포함되어결과를구별하기곤란한경우 (n = 2 ) 척수강내약물주입펌프평가에선택된문헌 (n = 28 ) 총배제논문 (n=855 국내 81, 국외 606) 총선택논문 (n=28 국외 28) 그림 3.1 문헌검색전략에따라척수강내약물주입펌프이식술에선택된문헌 척수강내약물주입펌프이식술 17

30 문헌선택기준에따른추출과정문헌선택기준에따른추출과정은크게 3단계로구분할수있으나사실세부적으로는자료추출이완료되는시점까지수차례반복적으로진행되었다. 첫번째단계에서는중복검색이제거된문헌 ( 총 715건, 국내 81건, 국외 634건 ) 을 1차적으로초록 (abstract) 을중심으로 2명의평가자 (evaluators) 가각각독립적으로수행하였다. 초록의내용만으로문헌선택이애매한경우는웹사이트를통해그문헌의정보를얻거나전문 (full text) 을찾는방법을택하였으며, 웹사이트를통해쉽게전문을접할수없는경우전문을찾을때까지결정을보류하였다. 초록을이용한 1차문헌선택에서 639건이배제되었다 ( 국내 81건, 국외 558건 ). 이중평가자간이견을보이는경우는 8건 (1.1%) 이었으나모두평가자회의를통해합의하중재되었다. 두번째단계에서는초록과전문을중심으로총 76( 국내 0건, 국외 76건 ) 의문헌을다시 2 명의평가자가독립적으로문헌선택기준에따라수행하였다. 총 6건의문헌 ( 국내 0건, 국외 6건 ) 이배제되었다 (7.9%). 이중평가자간이견을보이는경우는 2건 (2.6%) 이었으나모두평가자회의를통해합의하중재되었다. 3.4 문헌의질평가 선택된문헌의질평가도구는영국 Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN) 의 Methodology Checklist(2004년 3월 ) 를채택하였다. 논문을방법론적측면에서평가하는도구는다양하나각질평가도구들의평가기준및내용을종합분석한 the Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ) 의 Systems to Rate the Strength of Scientific Evidence(2002) 을참고하여질평가도구를일부수정, 보완하여그내용을소위원회에서확정하였다. SIGN의질평가도구는연구유형 (type of study designs) 에따라 4가지종류즉, 체계적문헌고찰, 무작위임상시험, 코호트연구및환자-대조군연구로구분되어있으나의료기술평가에서대부분의문헌이비무작위임상시험과비교관찰연구가많아 SIGN과협의하에일부도구를수정하여사용하였다. 연구유형별질평가도구는부록 4에그내용을제시하였다 질평가판정 문헌의질평가는 SIGN의질평가판정기준으로시행하였으며결과는 2명의평가자가각각독립적으로수행하고판정결과회의를통해이견을조정하였다. 평가에포함된각문헌의질평가결과는표 4.1에기술하였다. 질평가는총 28편의문헌을통해시행되었다. 무작위임상시험 2개의문헌 (Smith et al 2005; 18 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

31 Smith et al 2002) 는 1+ 이었으며비교관찰연구 5편중 2편 (Kan et al 2008; Thimineur et al 2004) 은 2+ 이었으나나머지 3편 (Rizzo et al 2004; Yegul et al 1999; Leland et al 1995) 는 2-이었다. 나머지 20 편은모두증례연구였다. 질평가판정기준은표 3.1과같다. 표 3.1 질평가판정기준 ++ 거의모든또는모든기준이충족됨. 연구나검토의미충족된부분으로인해연구의결론이바뀌지않을것으로확신될경우 + 몇가지기준이충족됨. 부적절하거나미충족된부분으로인해연구의결론이바뀌지않을것으로생각되는경우 - 거의모든또는모든기준이충족되지않음. 이연구의결론은바뀔것으로생각되는경우 근거의수준 문헌의질평가결과에따른근거의수준은 SIGN의자료를그대로사용하고자한다. 그러나이전간암에실시하는고주파열치료에사용된연구유형및영국 SIGN의정보팀의견을수렴하여비무작위임상시험은 1+ 이하에서, 진단법평가연구는환자-대조군및코호트연구와동일하게추가하였으며기타연구는 3등급비분석연구에포함하였다. 근거의수준은표 3.2와같으며질평가결과를반영한선택된문헌들의근거수준은 표 4.1 평가에선택된문헌 에기술하였다. 표 3.2 근거의수준 1++ 무작위임상시험으로수행된높은질의메타분석과체계적문헌고찰 치우침 (bias) 의위험이매우낮은무작위임상시험 1+ 무작위임상시험또는비무작위임상시험으로잘수행된메타분석과체계적문헌고찰 치우침 (bias) 의위험이낮은무작위임상시험또는비무작위임상시험 1- 무작위임상시험또는비무작위임상시험으로수행된메타분석과체계적문헌고찰 치우침 (bias) 의위험이높은무작위임상시험또는비무작위임상시험 2++ 환자 - 대조군또는코호트연구및비교연구로수행된높은질의체계적문헌고찰 혼동 (confounding) 이나치우침및우연성의위험이매우낮거나인과관계에대한높은확률을가진높은질의환자- 대조군또는코호트연구및비교연구 2+ 혼동이나치우침및우연성의위험이낮거나인과관계에대한보통의확률을가진높은질의환자- 대조군또는코호트연구및비교연구 2- 혼동이나치우침및우연성의위험이매우높거나인과관계가없는상당한위험을환자- 대조군또는코호트연구및비교연구 3 비분석적연구 ( 예 : 전후연구, 증례연구, 증례보고 ) 4 전문가의견 척수강내약물주입펌프이식술 19

32 권고의등급 본평가에사용될근거의수준에따른권고의등급은표 3.3 과같다. 표 3.3 권고의등급 A B C D 메타분석및체계적문헌고찰또는 1++ 의무작위임상시험연구가최소하나이상이고, 표적모집단에직접적용가능한경우 무작위임상시험으로수행된체계적문헌고찰또는 1+ 의연구로구성된근거이고결과가전반적으로일관성을보이는경우 2++ 의연구로구성된근거이고, 직접표적모집단에적용할수있으며, 결과가전반적으로일관성을보이는경우 1++ 나 1+ 의평점을받은연구로부터추정된근거인경우 2+ 의연구로수거된근거이고, 직접표적모집단에적용할수있으며, 결과가전반적으로일관성을보이는경우 2++ 의평점을받은연구로부터추정된근거인경우 근거의수준 3 또는 4에해당되거나 2+ 의평점을받은연구로부터추정된근거인경우 3.5 자료추출 평가에포함된문헌이일유형으로만한정되지않아자료추출과정은 5차례이상반복되었다. 평가에필요한모든자료를추출하기위하여우선기본서식을작성하여시범적으로수행하였다. 1차자료추출은 2명의평각자가각각중복하여분석하였으며이후실무회의를통해나타난문제점을토의하고여러차례반복되었다. 동과정에서문헌에기술된내용과결과에영향을주는연구대상의특성및필수적으로기술되어야하는안전성및유효성에대한자료를구분하였다. 척수강내약물주입펌프이식술의안전성결과는시술및약물에대한합병증을포함하였다. 자료추출과정에서나타난문제점은합병증에대한범주가문헌마다다르게표현된것이었다. 약물에대한부작용과합병증을분리하여본문헌도있었으며아니면약물관련부작용을따로본문헌, 시술과장비에관한합병증을통합하여보는등다양하였다. 두번째로는합병증에대한단위의문제였다. 합병증의단위을환자수로발생건수등통일이되어있지않았다. 따라서척수강내약물주입펌프이식술소위원회는합병증율의단위를환자수나발생건수중하나를기준으로제시하려하였으나일부의경우확인하기가곤란하여문헌에제시된결과를그대로추출하고단위를명시하도록하였다. 20 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

33 3.6 위원회운영 신의료기술평가위원회 2007년 8월 30일신청접수된척수강내약물주입펌프이식술은제4차신의료기술평가위원회 ( ) 에서평가대상여부를심의하였다. 동위원회에서는척수강내약물주입펌프이식술이현재건강보험요양급여비용에등재되지않은기술이므로평가해야할신의료기술대상으로체계적문헌고찰방법을이용하여평가하도록하였으며, 이를위해소위원회를구성하여심의하였다. 이후소위원회의심의를거친척수강내약물주입펌프이식술의안전성 유효성평가에대한검토결과는제6차신의료기술평가위원회 ( ) 에상정되어최종심의되었다 소위원회 신의료기술평가위원회의심의결정에따라척수강내약물주입펌프이식술에대한객관적이고공정한평가를위해척수강내약물주입펌프이식술소위원회를구성하였다. 소위원회는실제각관련임상분야에서마취통증의학과, 신경외과, 혈약종양내과를세부전공으로하고관련연구업적이있는임상전문가를우선으로선정하였다. 척수강내약물주입펌프이식술소위원회는마취통증의학과 2인, 신경외과 2인, 혈액종양내과 1인으로구성되었다. 이에관한사항은부록 2 척수강내약물주입펌프이식술소위원회에자세히기술하였다. 소위원회는모두 4회개최되었으며, 위원들은평가계획서작성부터 PICO 형식에의한검색어선정, 선택및배제기준등모든부분에참여하여객관적인전문가자문을수행하였다. 또한선택된문헌에근거한평가결과를토대로척수강내약물주입펌프이식술의안전성 유효성에대한소위원회의검토결과를작성하여신의료기술평가위원회에상정하였다. 척수강내약물주입펌프이식술 21

34 4. 평가결과 4.1 개요 척수강내약물주입펌프이식술의안전성은시술및장비관련합병증과약물에대한부작용으로평가하였다. 카테터파손 분리 이탈, 펌프고장, 펌프이동, 감염, 벌어짐, 복막혈종등의시술및장비관련합병증과기면, 오심, 구토, 내성등약물에대한부작용으로구분하였다. 또한합병증으로인한펌프제거율과재시술율을평가하였다. 대조군이있는연구에서 2개의문헌에서는펌프이식하지않았기에대조군에합병증이높게나타났으나경막외에삽입군과의비교에서는척수강군이경막외군에비해약물관련부작용뿐만아니라장치관련합병증발생이적은것으로나타났으나경막외군과의비교연구는 1예로근거가명확하다고언급하기곤란하다. 따라서소위원회는목적은다르나수두증치료법인뇌실복강과비교하여시술하는방법이유사하며합병증의차이가없으므로안정성은기존치료와유사하다고평가하였다. 척수강내약물주입펌프이식술에대한유효성은통증및경직감소, 약물투여량감소, 삶의질변화, 재원및내원일수감소로평가하였으며평가결과는척수강내약물주입펌프이식술소위원회심의를거쳐확정하였다 평가에선택된문헌 평가에이용된문헌은모두국외문헌으로 28개문헌이었다. 그중척수강내약물주입펌프이식술의유효성을본문헌은 22개이었고안전성에대하여평가한문헌은 23개이었다. 발표연도는 1992년부터몇 2008년이였으며연구장소는미국, 독일, 이탈리아등다양하였다. 국내학술지문헌은없었으며모두국외문헌이었다. 평가에선택된문헌은표 4.1과같다 통증 통증환자를대상을한안전성과유효성평가는총 5개문헌 (Smith et al 2005; Thimineur et al 2004; Rauck et al 2003; Smith et al 2002; Yegul et al 1999) 에근거하였다. 대조군이있는연구는 3개 (Smith et al 2005; Thimineur et al 2004; Yegul et al 1999) 였고, 나머지 (Rauck et al 2003) 는모두단일군연구였다. 22 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

35 이중한개문헌은 (Smith et al 2005) 은근거수준이 1+ 이었고, 한개의문헌 (Thimineur et al 2004) 은근거수준이 2+, 한개의문헌 (Yegul et al 1999) 은 2-이었으며나머지문헌은근거수준이 3이었다 경직 경직환자를대상을한안전성과유효성평가는총 23개문헌 (Kan et al 2008; Koulousakis et al 2007; Motta et al 2007; Ivanhoe et al 2006; Vender et al 2006; Guillaume et al 2005; Albright et al 2005; Gooch et al 2004; Rizzo et al 2004; Rawlins et al 2004; Albright et al 2003; Nielsen et al 2002; Ordia et al 2002; Kamran et al 2001; Avellino et al 2000; Stempien et al 2000; Vidal et al 2000; Vadokas et al 1997; Ordia et al 1996; Leland Albright et al 1995; Penn et al 1995; Coffey et al 1993) 에근거하였다. 대조군이있는연구는 2개 (Kan et al 2008; Rizzo et al 2004) 였고, 나머지는모두단일군연구였다. 대조군이있는연구중한개의문헌 (Kan et al 2008) 은근거수준이 2+ 이었고, 한개의문헌 (Rizzo et al 2004) 은 2-이었으며나머지문헌은근거수준이 3이었다. 표 4.1 평가에선택된문헌 연번 출판년도 저자 연구국가 Kan P et al 미국 Koulousak is A et al 연구유형연구대상비교시술질평가결과 비교관찰연구 경직 Rhizotomy 2+ 독일증례연구경직 Motta F et al 이탈리아증례연구경직 Ivanhoe CB et al Vender JR et al Guillaume D et al Krach LE et al Smith J et al Albright AL et al 미국증례연구경직 3 미국증례연구경직 유럽증례연구경직 3 미국증례연구경직 3 미국, 유럽, 호주 무작위임상시험 동통 CMM 1+ 미국증례연구경직 Gooch JL et al 미국증례연구경직 MA Rizzo et al Rawlins PK et al 미국 비교관찰연구 경직경구투여 2- 미국증례연구경직 3 척수강내약물주입펌프이식술 23

36 연번 출판년도 저자 연구국가 연구유형연구대상비교시술질평가결과 Thimineur MA et al Albright AL et al Rauck RL et al Nielsen Jo et al 미국비교연구동통 CMM 2+ 미국증례연구경직 3 미국증례연구동통 3 덴마크증례연구경직 Ordia JI et al 미국증례연구경직 Smith J et al Kamran S et al Avellino AM et al Stempien L et al 미국, 유럽, 호주 무작위임상시험 동통 CMM 1+ 미국증례연구경직 3 미국증례연구경직 3 미국증례연구경직 Vidal J et al 스페인증례연구경직 Yegul I et al 터키 Vadokas V et al 비교관찰연구 동통경막외투여 2- 독일증례연구경직 Ordia JI et al 미국증례연구경직 Leland Albright A et al 미국 비교관찰연구 경직 후세근절제술 Penn RD et al 미국증례연구경직 3 Coffey JR 미국증례연구경직 3 et al CMM: comprehensive medical management 척수강내약물주입펌프이식술의안전성 개요 척수강내약물주입펌프이식술은소위원회논의를바탕으로시술및장비관련합병증과약물에대한부작용으로평가하였다. 카테터파손 분리 이탈, 펌프고장, 펌프이동, 감염, 벌어짐, 복막혈종등의시술및장비관련합병증과기면, 오심, 구토, 내성등약물에대한부작용으로구분하였다. 또한합병증으로인한펌프제거율과재시술율을평가하였다. 24 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

37 포괄적치료와비교연구 Thimineur 등 (2004) 의비교관찰연구에서만성비악성동통환자를대상으로펌프이식군 (44 명 ) 과펌프이식받지않은군 (44명) 을대상으로한결과펌프이식군에서만 4명이보고되었으며감염 2례, 카테터엉김 1례, 횡단척수염 1례가발생하였다. 경막외군과의비교연구 Yegul 등 (1999) 의비교연구에서는경구투여로통증조절이안되거나부작용으로인한내성있고 3개월이상의기대수명이있으면서척수내모르핀에반응한암환자 205명을대상으로척수강군 (58명) 과경막외군 (147명) 을대상으로비교하였다. 척수강군에서는장비관련합병증은 7례 (12%), 약물관련부작용은 34례 (58.6%) 가보고되었으며경막외군에서는장비관련부작용은 26례 (17.7%), 약물관련부작용은 127례 (86.4%) 가보고되었다. 척수강군이경막외군에비해약물관련부작용과장치관련합병증발생이적은것으로조사되었다. 단일군연구 시술및장비에대한합병증 Koulousakis 등 (2007) 의연구에서는 1986년부터 1995년동안경직환자 252명을대상으로 ITB 치료를받은환자를 10년추적조사한결과합병증률은 11.2% 이었으며그중감염, 육아종, 카테터이탈및파열등시술및장비와관련된합병증은 5.6%(13명 ) 이었다. Motta 등 (2007) 의연구에서는 1998년부터 2004년동안소아병동에서경직환자를대상으로 ITB치료를받은후평균 50.7개월을추적관찰하였다. 합병증률은 31%(62명 ) 이었으며 11명에게서는 1개이상의합병증이보고되었다. Ivanhoe 등 (2006) 의연구에서는 Ashworth scale이 3이상인 hypertonia 환자 94명을대상으로 ITB를치료한결과합병증은 50명 (53.1%) 에서 124례가보고되었으며 26례는스크리닝단계에서발생하였으며장치및시술과관련된합병증은 69례로보고되었다. Vender 등 (2006) 의연구에서는경직 (116명의소아와 55명성인 ) 환자를대상으로 ITB를 5년간추적결과합병증은 63명 (30.8%) 에서 104례가보고되었으며펌프및카테터와관련된합병증이 48례로가장많았으며감염순으로보고되었다. Guillaume 등 (2005) 의연구에서는 24기관에등록된경직환자 129명을대상으로 1년간추적관찰한결과 66명 (51.2%) 에서 104례의부작용이보고되었으며펌프삽입전 11명환자에서카테터와관련된 12례의부작용이발생하였으며삽입후 55명의환자에서 92례가보고되었다. 그중환자와관련된합병증이 20% 로가장많았고수술관련 10%, 카테터관련부작용이 9% 로보고되었다. Albright 등 (2004) 의연구에서는경직환자 100명의소아를대상으로약물주입펌프이식술을 척수강내약물주입펌프이식술 25

38 시행한후 1년간추적관찰한결과 21명의환자에서 32례의합병증사례를보고하였다. 그중감염율은 9%(11례 ) 로보고되었다. Gooch 등 (2004) 의연구에서는중증의경직증상이있으면서경구및근육주사로치료의한계를가지고있는경직환자 153명을대상으로실시하였으며합병증률은 49.3%(75 명 ) 에서보고되었으며주로장비관련합병증이었다. Rawlins 등 (2004) 의연구에서는 ITB치료를받은 50명환자에서 10년동안추적관찰한결과 30명 (69%) 의환자에서합병증 65례가보고되었다. 수술과시술과관련된합병증은 38례로보고되었다. Albright 등 (2003) 의연구에서는경직환자 68명을대상으로하였으며합병증은환자의 50% 에서발생하였으며약물관련부작용이 81례, 시술관련부작용 28례, 펌프관련부작용이 29례로보고하였다. Rauck 등 (2003) 의증례연구에서기대여명 4개월이상이며통증관리를위한외과적수술이부적절한 18세이상의암성통증환자 119명을대상으로하였으며합병증율은 40명 (33.6%) 에서 63례가보고되었다. Nielsen 등 (2002) 의연구에서는하지에중증경직또는경련이있으면서경구투약에서효과를보지못하였거나받아들일수없는부작용이경험하였고척수강바클로펜 μg에감소를보인경직환자 79명을대상으로하였으며 35례의합병증이보고되었으며카테터관련문제가 13례, 감염이 7례순으로보고하였다. Ordia 등 (2002) 의연구에서는 Ashworth score 3이상이며 spasm score가 2이상인중증경직이면서경구투약에반응하지않거나부작용경험이있는경직환자 131명을대상으로하였다. 합병증은 68례가보고되었으며약물관련부작용은 34례, 펌프및카테터관련합병증은 31례가보고되었으며펌프제거율은 6/1%(8명 ) 이었다. Kamran 등 (2001) 의연구에서는척수강내로약물주입한환자 97명을대상으로합병증에대하여후향적으로조사한결과 43명 (44.3%) 에서 101례가보고하였으며시술과관련된합병증이 5.1%(5례 ), 장비와관련된합병증 16.5%(16례 ) 로보고하였다. Vidal 등 (2000) 의연구에서는 Ashworth scale이 3이상인만성중증경직이 1년이상지속되었으며경구투약에반응하지않거나내성이있는경직환자 64명을대상으로한결과합병증률은 32.8% (21명) 이었으며카테터관련합병증이 14명으로가장많았다 Avellino 등 (2000) 의연구에서는경구투약에실패하였거나부작용으로일상생활에장애가있는경직환자 61명을대상으로한결과합병증은 22명 (36%) 에서 46례가보고되었다. 그중시술관관련된합병증은 39례였으며카테터관련합병증이 27례로가장많았으며감염 6 례순이었다. 26 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

39 Penn 등 (1995) 의연구에서는다발성경화증, 척수손상등경직환자 102명을대상으로카테터관련합병증에조사한결과 42명 (41.2%) 을보고하였으며카테터엉킴, 이동이가장많았다. Vadokas 등 (1997) 의연구에서경직환자 70명을대상으로하였으며합병증은 18명 (25.7%) 에서보고되었다. 그중 9명 (12.8%) 은카테터이상, 펌프기능이상과감염으로인해펌프를재시술하였으며 3명 (4.3%) 은펌프를제거하였다. 6명은치료효과가좋아경구투여가다시허용되면서펌프를제거하였다. Ordia 등 (1996) 의연구에서는약물치료에실패한경직환자 59명을대상으로실시하였으며합병증률은 31명 (52.5%) 에서보고되었으며주로카테터관련 (19례) 으로보고되었다. Coffey 등 (1993) 의연구에서는중증경직증상이 12개월이상이며경구투약시부작용을경험한경직환자 75명을대상으로하였다. 약물관련부작용이 17명에게서보고되었으며그중약물내성은 6명 (8%) 이었으며, 장치관련부작용이 29명에서 31례가보고되었다. 약물에대한부작용 Koulousakis 등 (2007) 의연구에서는 1986년부터 1995년동안경직환자 252명을대상으로 ITB 치료를받은환자를 10년추적조사한결과합병증률은 11.2% 로그중기면, 저혈압등약물에대한부작용률도 5.6%(13명 ) 으로보고하였다. Ivanhoe 등 (2006) 의연구에서는 Ashworth scale이 3이상인 hypertonia 환자 94명을대상으로 ITB를치료한결과합병증은 50명 (53.1%) 에서 124례가보고되었으며그중약물과관련된합병증은 29례로보고되었다. Vender 등 (2006) 의연구에서는경직 (116명의소아와 55명성인 ) 환자를대상으로 ITB를 5년간추적결과합병증은 63명에서 104례가보고되었으며그중약물과관련된부작용은 7례가보고되었다. Guillaume 등 (2005) 의연구에서는 24기관에등록된경직환자 129명을대상으로 1년간추적관찰한결과 66명 (51.2%) 에서 104례의부작용이보고되었으나약물과관련된부작용은보고되지않았다. Rawlins 등 (2004) 의연구에서는 ITB치료를받은 50명환자에서 10년동안추적관찰한결과 30명의환자에서합병증 65례가보고되었으며그중약물에대한부작용은 14례가보고되었다. Albright 등 (2003) 의연구에서는경직환자 68명을대상으로하였으며합병증은환자의 50% 에서발생하였으며약물관련부작용이 81례, 시술관련부작용 28례, 펌프관련부작용이 29례로보고하였다. Kamran 등 (2001) 의연구에서는척수강내로약물주입한환자 97명을대상으로 5.8년추적조사한결과합병증에대하여 43명에서 101례가보고하였으며약물관련부작용이 77.3%(75례 ) 척수강내약물주입펌프이식술 27

40 로보고되었다. Avellino 등 (2000) 의연구에서는경구투약에실패하였거나부작용으로일상생활에장애가있는경직환자 61명을대상으로한결과합병증은 22명 (36%) 에서 46례가보고되었다. 그중약물관련부작용이 7례로보고되었다. 표 4.2 척수강내약물주입펌프이식술안전성 연구유형저자년도시술 전체합병증율 시술관련합병증률 약물부작용 (%) 명례명례 증례연구 Koulousakis et al 2007 척수강군 증례연구 Motta et al 2007 척수강군 증례연구 Ivanhoe et al 2006 척수강군 증례연구 Vender et al 2006 척수강군 증례연구 Guillaume et al 2005 척수강군 51.2 증례연구 Albright et al, 2004 척수강군 증례연구 Gooch et al, 2004 척수강군 증례연구 Rawlins et al 2004 척수강군 비교관찰연구 Thimineur et al 척수강군 대조군 증례연구 Albright et al 2003 척수강군 증례연구 Rauck et al 2003 척수강군 증례연구 Ordia et al 2002 척수강군 증례연구 Nielsen et al 2002 척수강군 35 무작위임상시험 Smith et al 2002 척수강군 대조군 증례연구 Kamran et al 2001 척수강군 증례연구 Vidal et al 2000 척수강군 증례연구 Avellino et al 2000 척수강군 비교관찰연구 Yegul et al 1999 증례연구 Vadokas et al 1997 척수강군 25.7 척수강군 경막외군 증례연구 Oradia et al 1996 척수강군 증례연구 Penn et al 1995 척수강군 증례연구 Coffey et al 1993 척수강군 Ordia 등 (1996) 의연구에서는약물치료에실패한경직환자 59명을대상으로실시하였으며합병증률은 31명 (52.5%) 에서보고되었으며주로그중약물에대한부작용은 7명 (11.9%) 보고되었으며그중약물내성은 1명이보고되었다. Coffey 등 (1993) 의연구에서는중증경직증상이 12개월이상이며경구투약시부작용을경험 28 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

41 한경직환자 75명을대상으로하였다. 약물관련부작용이 17명 (22.6%) 에게서보고되었으며그중약물내성은 6명 (8%) 으로보고하였다. 펌프제거율 Koulousakis 등 (2007) 의연구에서는 1986년부터 1995년동안경직환자 252명을대상으로 ITB 치료를받은환자를 10년추적조사한결과펌프제거율은 0.4%(1명 ) 이었으며제거사유는재발성피하 seroma이었다. Motta 등 (2007) 의연구에서는 1998년부터 2004년동안소아병동에서경직환자를대상으로 ITB치료를받은후평균 50.7개월을추적관찰하였다. 뇌척수액누수, 감염, 환자또는가족의요청으로인한펌프제거율은 12%(24명 ) 이었다. Albright 등 (2004) 의연구에서는경직환자 100명의소아를대상으로약물주입펌프이식술을시행한후 1년간추적관찰한결과감염의이유로 4명 (5%) 에게서펌프를제거하였다. Ordia 등 (2002) 의연구에서는 Ashworth score 3이상이며 spasm score가 2이상인중증경직이면서경구투약에반응하지않거나부작용경험이있는경직환자 131명을대상으로하였다. 펌프제거율은 6/1%(8명 ) 이었으며그사유는감염, 피부미란, 수막염, 펌프 flip, 근육긴장저하등이었다. Kamran 등 (2001) 의연구에서는척수강내로약물주입한환자 97명을대상으로합병증에대하여후향적으로조사한결과감염, 수막염, 펌프교환과신체상의이유로 7명 (7.2%) 이펌프를제거하였다. Vadokas 등 (1997) 의연구에서경직환자 70명을대상으로하였으며그중 9명 (12.8%) 은카테터이상, 펌프기능이상과감염으로인해펌프를재시술하였으며 3명 (4.3%) 은펌프를제거하였다. 6명은치료효과가좋아경구투여가다시허용되면서펌프를제거하였다. Ordia 등 (1996) 의연구에서는다발성경화증, 척수손상등의경직환자 59명을대상으로 42개월추적관찰한결과감염과피부미란의원인으로 2명 (3.4%) 이펌프를제거하였다. 표 4.3 펌프제거율저자년도연구대상펌프제거율 (%) 제거사유 Koulousakis et al 2007 경직 0.4 재발성피하 seroma Motta et al 2007 경직 12 CSF누수, 감염, 환자및가족요청 Albright et al 2004 경직 5 감염감염, 피부미란, 수막염, 펌프 flip, Ordia et al 2002 경직 6.1 근육진강저하등감염, 수막염, 복부불편감, Kamran et al 2001 경직, 동통 7.2 펌프꼬임, 신체상손상 Vadokas et al 1997 경직 4.3 합병증 Ordia et al 1996 경직 3.4 감염, 피부미란 척수강내약물주입펌프이식술 29

42 펌프재시술율 Motta 등 (2007) 의연구에서는 1998년부터 2004년동안소아병동에서경직환자를대상으로 ITB치료를받은후평균 50.7개월을추적관찰하였다. 펌프재시술률은 6.5%(13명 ) 이었으며그사유는밧데리고갈 (11), 감염 (3) 이었다. Vadokas 등 (1997) 의연구에서경직환자 70명을대상으로하였으며펌프기능이상과감염으로인해펌프를재시술하였으며 3명 (4.3%) 은펌프를제거하였다. 표 4.4 펌프재시술율저자년도연구대상펌프재시술율 (%) 사유 Motta et al 2007 경직 6.5 밧데리고갈, 감염 Vadokas et al 1997 경직 4.3 펌프기능이상, 감염 4.3 척수강내약물주입펌프이식술의유효성 개요 척수강내약물주입펌프이식술에대한유효성은통증및경직감소, 약물투여량감소, 삶의질변화, 재원및내원일수감소로평가하였다 통증 포괄적치료와비교연구 통증변화 Smith 등 (2005) 의무작위임상시험연구에서 VAS가 5이상이며경구모르핀 200mg이상투약중이며기대수명이 3개월이상인암성통증환자 200명을대상으로약물주입펌프이식술과포괄적인치료 (comprehensive medical management) 과비교한결과통증및약물독성감소가약물주입펌프이식술을받은군에서더높게나타났으며이는통계적을유의하였다. 포괄적치료군은척수약물주입, 척수시상로절단술 (cordotomy), 또는다른신경외과적수술을제외한모든통증치료를받았다. Thimineur 등 (2004) 의비교관찰연구에서만성비암성통증환자를대상으로펌프이식군 (44 명 ) 과펌프이식받지않은군 (44명) 을대상으로통증완화를측정한결과이식군에서는 2.3감소하였고이식받지않은군에서는 0.5증가하엿으며이는통계적으로유의하였다. 약물투여량 Thimineur 등 (2004) 의연구에서는비암성통증환자를대상으로펌프이식군과이식하지않 30 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

43 은군과비교한결과이식군이이식전에이식하지않은군에비하여모르핀의경구약물투여량이많았으나이식후이식군에서모르핀의경구투여량은감소하였고이식하지않은군에서는증가하였으며이는통계적으로유의하였다. 삶의질 Thimineur 등 (2004) 의연구에서만성비암성통증환자를대상으로펌프이식군 (44명) 과펌프이식받지않은군 (44명) 을대상으로삶의질측정한결과통증, 기분, 기능향상이펌프이식을받지않은군에비해펌프이식받은군에서는향상되었으며이는통계적으로유의하였다. 경막외군과의비교연구 Yegul 등 (1999) 의비교연구에서는경구투여로통증조절이안되거나부작용으로인한내성있고 3개월이상의기대수명이있으면서척수내모르핀에반응한암성환자 205명을대상으로척수강군 (58명) 과경막외군 (147명) 을대상으로비교하였다. 경막외군에서는 80%, 척수강군은 90% 에서통증이감소하였으며추가적인진통제사용이요구되지않았다. 약물투여후진통시간은경막외군에서평균 6.5시간척수강군 12.8시간으로척수강군이길었다. 약물투여량 ( 모르핀 ) 은경막외군은 8.9±2.9mg, 척수강군은 2.6±0.5mg으로척수강군이약물투여량이적었다. 단일군연구 통증변화 Rauck 등 (2003) 의연구에서기대수명이 4개월이상인 18세이상이며암성통증을외과적시술이부적격한암성통증환자 149명을대상으로하였으며펌프이식 1개월후통증 (NAS 측정 ) 이 1.9감소하였으며통증감소는 13개월까지유지되었으며통계적으로유의하였다. 마약부작용중증도지표 (OCSI) 또한외래방문시마다통계적으로유의하게감소하였다. 또한마약사용량또한 baselie보다감소하였으며이는통계적으로유의하였다. 표 4.5 동통의변화저자 년도 연구유형 시술 동통변화 ( 단위 ) p값 Smith et al 무작위펌프이식 4.3감소 (VAS) 임상시험 CMM 3감소 (VAS) p=0.02 Thimineur et al 2004 비교연구 펌프이식 2.3감소 (VAS) p<0.01 CMM 0.5증가 (VAS) p<0.01 Rauck et al 2003 단일군연구 펌프이식 1.9감소 (NAS) p<0.01 Yegul et al 1999 비교연구 척수강이식 90% 감소 경막외이식 80% 감소 척수강내약물주입펌프이식술 31

44 4.3.3 경직 외과적시술과의비교연구 경직변화 Kan 등 (2008) 의비교관찰연구에서는경증환자 142명을대상으로선택적후신경절단술과척수강내약물주입펌프이식술군을비교하였다. 두군모두수정된 Ashworth sale, GMFCS, PROM가감소하였으나후신경절단술에서더크게감소하였으며이는통계적으로유의하였다. Leland 등 (1995) 의비교관찰연구에서는경직환자를대상으로척수강내약물주입군과후세근절제술을비교한결과척수강내약물주입군은상지의 Ashworth scale이두군에서모두통계적으로유의하게감소하였으나두군간의차이는없었다. 경구치료와비교연구 경직및통증변화 Rizzo 등 (2004) 의비교관찰연구에서는다발성경화증환자를대상으로 ITB(198명 ) 군과경구투약군 (315명) 간의삶의질을비교한서베이연구에서 ITB군이경구투약군보다경직및동통이없거나경한비율이높았고중증도의동통비율이경구투약군에서높았다. 또한 ITB 군이낮과밤모두에서경련이없는비율이높았고 6회이상의비율이경구투약군에서높았으며이는통계적으로유의하였다. 삶의질 Rizzo 등 (2004) 의비교관찰연구에서는다발성경화증환자를대상으로 ITB(198명 ) 군과경구투약군 (315명) 간의삶의질을비교하였다. 경직의정도는경구투약군보다 ITB군이더낮은것으로나타났으며삶의질측정도구 PCS(SF-36) 에서경구투약군에서더높게나와신체건강에더만족하는것으로나타났으나피로를측정한 MFIS에서는 ITB군이더낮게나와피로를덜느끼는것으로보고하였으며모두통계적으로유의하였다. 단일군연구 경직변화 Koulousakis 등 (2007) 의연구에서는 1986년부터 1995년동안경직환자 252명을대상으로 ITB 치료를받은환자를 10년추적조사한결과모든환자에서하지 Ashworth scale이평균 1.0 이감소하였다. Motta 등 (2007) 의연구에서는 1998년부터 2004년동안소아병동에서경직환자를대상으로 32 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

45 ITB치료를받은후평균 50.7개월을추적조사한결과 Ashworth scale이 1.1감소하였다. Ivanhoe 등 (2006) 의연구에서는적어도뇌졸중 6개월이지났으며사지중 2군데이상에서 Ashworth scale이 3이상인 hypertonia 환자 94명을대상으로한결과 Ashworth scale은 1년후 1.39감소하였으며이는통계적으로유의하였다. Guillaume 등 (2005) 의연구에서는 24기관에등록된경직환자 138명을대상으로 1년간추적관찰한결과 Ashworth scale이상지와하지모두에서감소하였으며이는통계적으로유의하였다. Krach 등 (2005) 의연구에서 Ashworth score가 3이상인뇌성마비환자 51명을대상으로 1년간추적관찰한결과 GMFM score 평균 4.3증가하였으며이는통계적으로유의하였다. Albright 등 (2004) 의연구에서는경직환자 100명을대상으로약물주입펌프이식술을시행한결과 Ashworth scale이 6개월, 1년후모두 0.72, 0.75감소하였으며이는통계적으로유의하였다. Gooch 등 (2004) 의연구에서는중증의경직증상이있으면서경구및근육주사로치료의한계를가지고있는경직환자 80명을대상으로실시하였으며시술후 Ashworth scale의변화를살펴본결과상지의경우 감소가 53%(38명 ) 으로가장많았으며 1-1.9가 32%(23명 ), 2-2.9감소가 10%(7 명 ), 3-3.9감소가 1%(1명 ) 이었으며더나빠진경우도 4%(3명 ) 이보고되었다. 하지의경우는 감소가 51%(41명 ) 으로가장많았고 감소가 21%(17명 ), 2-2.9감소가 20%(16명 ), 3-3.9감소가 6%(5명 ) 순이었으며더악화된경우는 1명 (1%) 가보고되었다. Ordia 등 (2002) 의연구에서는 Ashworth score 3이상이며 spasm score가 2이상인중증경직이면서경구투약에반응하지않거나부작용경험이있는경직환자 131명을대상으로하였다. Ashworh scale은시술전 4.2에서 1.3으로감소하였으며이는통계적을유의하였다. Vidal 등 (2000) 의연구에서는 Ashworth scale이 3이상인만성중증경직이 1년이상지속되었으며경구투약에반응하지않거나내성이있는경직환자 64명을대상으로한결과 Ashworth score는펌프이식후 2이상감소하였으며이는통계적으로유의하였다. Avellino 등 (2000) 의연구에서는경구투약에실패하였거나부작용으로일상생활에장애가있는경직환자 61명을대상으로한결과 Ashworth scale이 3.8에서 1.6으로감소하였으며이는통계적으로유의하였다. Vadokas 등 (1997) 의연구에서경직환자 70명을대상으로 55명 (78.5%) 이경직이개선되었다고보고하였으며 15명 (21.5%) 은변화가없거나악화되었다고보고하였다. Penn 등 (1995) 의연구에서는경직환자 62명을대상으로하였으며 Ashworth scale이 2이상감소하였다. 척수강내약물주입펌프이식술 33

46 표 4.6 경직의변화 (Ashworth scale) 저자 년도 연구유형 시술 경직변화 p값 Kan et al 2008 비교연구펌프이식 1.23감소후신경절단술 2.52감소 p<0.001 Koulousakis et al 2007 단일군연구 펌프이식 1.0감소 Motta et al 2007 단일군연구 펌프이식 1.1감소 Ivanhoe et al 2006 단일군연구 펌프이식 1.39감소 Krach et al 2005 단일군연구 펌프이식 2이상감소 p<0.05 Albright et al 2004 단일군연구 펌프이식 0.75감소 p<0.05 Ordia et al 2002 단일군연구 펌프이식 2.9감소 p<0.05 Vidal et al 2000 단일군연구 펌프이식 2이상감소 p<0.05 Avellino 2000 단일군연구 펌프이식 2.2감소 p<0.001 Leland et al 1995 비교연구 펌프이식 1.66감소 후세근절제술 1.70감소 Penn et al 1995 단일군연구 펌프이식 2이상감소 경련변화 Motta 등 (2007) 의연구에서는 1998년부터 2004년동안소아병동에서경직환자를대상으로 ITB치료를받은후평균 50.7개월을추적조사한결과 spasm score가이식전 1.10에서이식후 0.51로감소하였다. Nielsen 등 (2002) 의연구에서는하지에중증경직또는경련이있으면서경구투약에서효과를보지못하였거나받아들일수없는부작용이경험하였고척수강바클로펜 μg에감소를보인경직환자 79명을대상으로하였다. 시술전평균경련횟수는 8시간동안 77이였으나시술 1개월후평균 27이었으며 3개월후는 9로꾸준히감소하였으며이는통계적으로유의하였다. Ordia 등 (2002) 의연구에서는 Ashworth score 3이상이며 spasm score가 2이상인중증경직이면서경구투약에반응하지않거나부작용경험이있는경직환자 131명을대상으로하였다. spasm 점수가시술전 3.4에서 0.6으로감소하였으며이는통계적을유의하였다. Avellino 등 (2000) 의연구에서는경구투약에실패하였거나부작용으로일상생활에장애가있는경직환자 61명을대상으로한결과 spasm score이 2.5에서 0.8로감소하였으며이는통계적으로유의하였다. Vidal 등 (2000) 의연구에서는 Ashworth scale이 3이상인만성중증경직이 1년이상지속되었으며경구투약에반응하지않거나내성이있는경직환자 64명을대상으로한결과 penn s scale 이펌프이식후 3이상감소하였으며이는통계적으로유의하였다. Ordia 등 (1996) 의연구에서는경직환자 59명을대상으로실시하였으며 spasm frequency score 가 3.6에서 0.5로감소하였으며모두통계적으로유의하였다. 34 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

47 표 4.7 경련의변화저자 년도 연구유형 시술 경련변화 p값 Motta et al 2007 단일군연구 펌프이식 0.59 Ordia et al 2002 단일군연구 펌프이식 2.8감소 p<0.05 Avellino et al 2000 단일군연구 펌프이식 1.7감소 p<0.001 Vidal et al 2000 단일군연구 펌프이식 3이상감소 p<0.05 Ordia et al 2002 단일군연구 펌프이식 3.1감소 p<0.05 동통감소 Gooch 등 (2004) 의연구에서는중증의경직증상이있으면서경구및근육주사로치료의한계를가지고있는경직환자 80명을대상으로실시하였으며시술후동통이완화된경우가 91%, 변화가없다가 9% 라고보고하였으며더나빠진경우는없는것으로보고하였다. 약물투여량감소 Ordia 등 (2002) 의연구에서는 Ashworth score 3이상이며 spasm score가 2이상인중증경직이면서경구투약에반응하지않거나부작용을경험한환자 131명을대상으로하였다. 펌프이식전평균매일바클로펜 106mg, 다이아제팜 26mg, 티자니딘 21mg을투여하였으며수면장애로인해만성피로를경험하였으나이식후용량은평균 134μg이투약되었으며경구투약은감소하거나투약하지않음으로좀더의식상태가명료하고좀더집중할수있게되었음을보고하였다. 재원일수감소 Ordia 등 (1996) 의연구에서는펌프이식한경직환자 59명중 10명을대상으로조사한결과펌프이식전 1년에 12번입원하였으며평균재원기간은 7.9일이었으며펌프이식후 12번입원하였으며평균재원기간은 5.7일로평균한환자당 2.7일이감소하였다. 4.4 종합분석 척수강내약물주입펌프이식술에대한평가는 30개문헌으로평가하였다. 안전성은시술및합병증에대한합병증과약물에대한부작용과펌프제거율과펌프재시술율을평가하였으며유효성은동통, 경직, 경련의감소, 삶의질의변화, 재원및내원일수변화를평가하였다. 척수강내약물주입펌프이식술의합병증은 22개문헌에서보고되었다. 척수강내약물주입펌프이식술의합병증은 9.1%-60% 까지다양하게보고되었으며합병증에의한펌프재시술율 %, 펌프제거율은 % 로보고되었다. 대조군이있는연구에서 2개의문헌에서는 척수강내약물주입펌프이식술 35

48 펌프이식하지않았기에합병증이높게나타났으나경막외에삽입군과의비교에서는척수강군이경막외군에비해약물관련부작용뿐만아니라장치관련합병증발생이적은것으로나타났으나경막외군과의비교연구는 1예로근거가명확하다고언급하기곤란하였다. 약물에대한부작용은 10편의증례연구에서약물에대한부작용및내성을보고하지않았으며약물부작용으로인한펌프제거율또한보고되지않았다. 척수강내약물주입펌프이식술은 23개문헌에서보고되었다. 통증환자를대상으로한무작위임상시험연구 (Smith et al 2005) 에서통증완화및약물독성감소에대하여더효과가있는것으로나타났으며이는통계적으로유의하였으며또한경막외투여에서도통증감소율과진통시간이더높은것으로나타났으며약물투여량은적은것으로나타났다. 경직환자를대상으로한문헌에서는경구투약군과비교에서동통및경직이없거나경미한경우가펌프이식군이더많은비율을차지하고있었으며이는통계적으로유의하였다. 그러나외과적시술과비교한 2개의문헌중한개의문헌 (Kan et al 2008) 은외과적시술이경직감소에더효과적으로나왔으며이는통계적으로유의하였으나다른한개의문헌 (Leland et al 1995) 은경직감소에차이가없는것으로나타났다. 근거수준이낮은단일군연구에서는모두경직또는경련이감소하였다. 척수강내약물주입펌프이식술의약물투여량은이식후 μg /day로다양하였며이식후경구투여량이감소하거나투약하지않는것으로나타났으며삶의질경구투약이나펌프이식하지않은군에비해피로감이나신체에대해더만족하는것으로나타났다. 36 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

49 5. 제언 5.1 척수강내약물주입펌프이식술소위원회검토결과 척수강내약물주입펌프이식소위원회는신의료기술평가에관한규칙제3조제6항에의거펌프를체내이식하여척수강을통한지속적인약물주입에대해현재문헌에근거하여다음과같이검토결과를제시한다. 척수강내약물주입펌프이식은우리에겐다소생소하나다른나라에서는이미암성통증환자나척수손상으로인한경직성과긴장환자등의장기적인 ( 저용량 ) 약물치료를위해사용되어온기술로, 이번평가에서도 1993년에발표된문헌부터최근 2008년까지꾸준히연구되어오는경향을보였다. 동기술은주로 3개월이상의장기간약물주입이필요한환자에게경구나주사등의투여방법에따른불편함을줄이고, 척수강을통해직접약을주입함으로뇌척수관문 (Blood Brain Barrier) 의영향을받지않아경구요법의 1/100, 경막외투여의 1/10 용량으로동일한효과를볼수있어지속투여로인한부작용을감소시킬수있는장점이있다. 따라서이러한이점을고려하여무작위임상시험 2편, 비교관찰연구 5편, 증례연구 21편등총 28개문헌에근거하여척수강내약물주입펌프이식에대한안전성 유효성을평가하였다. 안전성은총 24개문헌에서시술및장비로인한감염, 벌어짐, 뇌척수액누수, 고장, 카테터파손등의합병증과약물부작용사례, 펌프제거율및재시술률에의해검토되었다. 모든문헌에서합병증사례를보고하였고, 증례연구 (19개) 에서 9.1% 에서최대 60% 의환자가이를경험하였다고기술하였다. 그러나이는 1년이나 10년이상의장기추적관찰을통한보고이며, 경막외펌프이식 (17.7%) 과비교한연구 (Yegul et al 1999) 에서척수강내펌프이식 (12.1%) 이합병증발생이낮고약물부작용도적은것으로나타났다. 또한대부분합병증은특별한치료가필요치않았으며, 간단한항생제투여로회복되었고감염이나장비기능이상으로펌프제거술까지수행된경우는 10% 미만이었다. 척수강내약물주입펌프이식소위원회는이러한사례는동기술의이점아울러수두증치료를위한뇌실카테터삽입등과비교할때안전성에문제를제기할만한결과로해석하지않았다. 유효성은 19편의문헌을통해통증및경직의변화, 약물투여량및독성여부등을통해평가하였다. 동통완화를목적으로한시술은주로경구투여로인한통증조절이불가능하거나부작용으로인한내성이있는암성통증환자였으며 1개문헌에서만만성통증환자를대상으 척수강내약물주입펌프이식술 37

50 로하였다. 경구모르핀 200mg이상의고용량투약중인기대수명 3개월이상의암성통증환자 200명을대상으로한무작위임상시험 (Smith et al 2005) 에서일반적인관리요법과비교한결과, 통증및약물독성감소가현저하게향상되었으며, 경막외펌프이식과의비교연구에서도동일한결과를보였다. 경직치료는비교관찰연구 3편과증례연구 12편등총 15개의문헌을통해평가하였다. 역시경구투여에서효과가없었거나부작용을경험한환자를대상으로동기술이수행되었으며, 후신경절단술과비교한 1년간의관찰연구에서 (Kan et al 2008) 비록수술군에서경직의강도와전체운동기능은더향상되었으나두군모두유의한향상을보였다. 경구투여와비교한경우에서는척수강내펌프이식군이더우수한경향을보였다. 이외증례연구에서도모두통계적으로치료전 후일관성있는경직개선효과를보였다. 따라서이러한문헌근거를토대로척수강내약물주입펌프이식은기존다른치료에의해반응하지않는암성및만성통증, 경직환자의장기적인치료에기존방법보다적은약물투여로도동일한치료효과를볼수있고장기간치료에도부작용발생이적으므로유효성에대한근거가있다고평가하였다. 5.2 신의료기술평가위원회심의결과 신의료기술평가위원회는신의료기술평가에관한규칙제3조제6항에의거 척수강내약물주입펌프이식술 에대해소위원회의검토결과에근거하여다음과같이심의하였다. 척수강내약물주입펌프이식술은다른대안치료방법이없는말기암환자나강직환자등의경우경구요법의 1/100 용량으로도부작용없이동일한효과를볼수있으며, 특히의료기관의접근성이떨어지거나다른치료가필요치않는환자의내원불편감을덜어줄수있는현재로서는 3개월간의장기통증조절이가능한유일한치료법이다. 따라서비록약물주입펌프를피하내매몰함에따른감염, 뇌척수액누수, 고장등동기술적용에대한여러부작용이보고되었으나이는마취통증의학과등의전문의라하더라도고도로숙련된소수전문가에의해수행되는기술이며, 또한척수마취나경막외신경차단술 ( 지속적 ) 과비교할때감염예방을위해카테터를터널링하는방법보다오히려상대적인위험도가높지않은안전성에문제를제기할만한기술로판단되지않는다. 다만, 이는분명한적응증이요구되는기술로, 말기암의경우기대수명이 3개월이상이며 1 일 200mg고용량의모르핀투여로도효율적인통증제어가되지않는환자에사용할때그의미가있으며, 경직환자도동일하게장기치료가필요한경우효과적이라는문헌적근거에의한소위원회의검토결과를받아들여그범위내에서신중한사용을권고한다. 38 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

51 신의료기술평가위원회의심의결과는소위원회의검토결과와함께 2008년 8월 19일보건가족부장관에게보고되었다. 척수강내약물주입펌프이식술 39

52 6. 평가결과공표 의료법제53조제3항및신의료기술평가에관한규칙제4조에의한신의료기술의안전성 유효성에대한평가결과는보건복지가족부고시제 호 (2008년 10월 18일 ) 로다음과같이제정 고시되었다. 기술명 한글명 : 척수강내약물주입펌프이식술영문명 : Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation 사용목적 장기간 (3 개월이상 ) 의동통완화및경직치료 사용대상 기존다른치료에반응하지않는암성및만성통증, 중증미만성경직환자 시술방법카테터를척수강내로삽입하여고정하고약물주입펌프를하복부피부아래에매몰하여약물을직접척수강지주막내로지속 ( 장기 ) 투여할수있는방법으로, 외부에서프로그래머를통해약물주입량이나횟수조절이가능함 안전성 유효성평가결과총 24개문헌에서시술및장비관련감염, 뇌척수액누수, 카테터파손등의부작용이보고되었으나대부분특별한치료없이회복되었고척수마취나경막외신경차단술과비교할때상대적인위험도는높지않은기술임한번의시술로다른조작없이 3개월간지속적으로약물을투여할수있는유일한방법으로, 일반적으로경구투여의 1/100 용량으로도동일한효과를볼수있으며, 특히의료기관의접근성이떨어지거나다른치료가필요치않는환자의내원불편감을덜어줄수있는잇점이있는치료법임동통의경우일반적관리요법과비교한무작위대조시험에서통증및약물독성감소가현저히향상되었으며경막외펌프이식과의비교연구에서도동일한결과를보였음 40 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

53 경직의경우후신경절단술과비교할때우수하진않았으나경구투여보다는유의한효과를나타내었고치료전후일관성있는경직개선효과를보였음따라서숙련된전문가에의해수행되는척수강내약물주입펌프이식술시술은말기암의경우기대수명이 3개월이상이고 1일 200mg고용량의모르핀또는동등역가의타마약제제복용으로도효율적으로통증이제어되지않는환자나다른대체치료법이없는만성통증또는중증의미만성경직환자에게그사용을권고함 참고사항 척수강내약물주입펌프이식술은 28개문헌 ( 무작위임상시험 2편, 비교관찰연구 5편, 증례연구 21편 ) 의문헌적근거에의해평가됨 척수강내약물주입펌프이식술 41

54 부록 1 신의료기술평가위원회 1.1 개요 신의료기술평가위원회는총 20명의위원으로구성되었다. 신의료기술평가위원을간략히소개하였다. 1.2 신의료기술평가위원회 신의료기술평가위원회는다음과같다 ( 가나다순 ). 위원장엄영진김창휘위원김철환위원남상수위원맹광호위원박영국위원양훈식위원 교수포천중문의과대학보건행정정보학부교수순천향대학교의과대학순천향부천병원소아청소년과교수인제대학원대학교보건경영학과교수경희대학교한의과대학강남경희한방병원척추관절센타교수가톨릭대학교의과대학예방의학교실교수경희대학교치과대학경희대치과병원치과교정과교수중앙대학교의과대학중앙대병원이비인후과 42 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

55 임태환위원염욱위원이종수위원이동수위원이원표위원이경환위원이동범위원전병왕위원정상설위원조영식위원최종욱위원홍승권위원홍승봉위원 교수울산대학교의과대학서울아산병원영상의학과교수순천향대학교의과대학순천향대병원흉부외과교수경희대학교한의과대학경희대한방병원재활의학과교수서울대학교의과대학서울대병원핵의학과원장이원표내과의원변호사법무법인화우개발이사건강보험심사평가원과장보건복지가족부보건의료정책실의료제도과교수가톨릭대학교의과대학강남성모병원외과교수남서울대학교치위생학과원장관악이비인후과의원조교수서울대학교의과대학의생명정보학교수성균관대학교의과대학삼성서울병원신경과 척수강내약물주입펌프이식술 43

56 1.3 신의료기술평가위원회활동현황 신의료기술평가위원회개최 신의료기술평가위원회는 2007년 11월 2일개최된제 4차신의료기술평가위원회와 2008년 7 월 18일개최된제 6차신의료기술평가위원회에서척수강내약물주입펌프이식술에대하여심의하였다 제 1 차신의료기술평가위원회 일시 : 2007년 11월 2일 ( 금 ) 15:00-18:00 참석위원 : 11명참석 회의내용 :. 척수강내약물주입펌프이식술은건강보험요양급여비용목록에등재되어있지않으며기존치료로효과를보지못하거나약물부작용이있는통증및경직환자에게적은용량으로효과를볼수있어평가필요성이충분한신의료기술로판단하였으며소위원회를구성하여체계적문헌고찰방법으로평가하고자함 제 2 차신의료기술평가위원회 일시 : 2008년 7월 18일 ( 금 ) 16:00-18:30 참석위원 : 15명참석 회의내용 : 척수강내약물주입펌프이식술에대한안전성및유효성최종심의안전성 : 총 24개문헌에서시술및장비관련감염, 뇌척수액누수, 카테터파손등의부작용이보고되었으나대부분특별한치료없이회복되었고척수마취나경막외신경차단술과비교할때상대적인위험도는높지않은기술임유효성 : 한번의시술로다른조작없이 3개월간지속적으로약물을투여할수있는유일한방법으로, 일반적으로경구투여의 1/100 용량으로도동일한효과를볼수있으며, 특히의료기관의접근성이떨어지거나다른치료가필요치않는환자의내원불편감을덜어줄수있는잇점이있는치료법임 44 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

57 부록 2 척수강내약물주입펌프이식술소위원회구성 2.1 개요 척수강내약물주입펌프이식술소위원회는총 5명의위원으로구성되었다. 소위원회위원을간략히소개하였다. 2.2 소위원회 소위원회는다음과같다 ( 가나다순 ) 김열홍위원장 교수고려대학교의과대학고려대학교안암병원혈액종양내과전문의 김태엽위원 교수건국대학교의과대학건국대학교병원마취통증의학과전문의 전신수위원 교수가톨릭대학교의과대학가톨릭대학교강남성모병원신경외과전문의 정익수위원 교수성균관대학교의과대학삼성서울병원마취통증의학과전문의 조태형위원 교수고려대학교의과대학고려대학교안암병원신경외과전문의 척수강내약물주입펌프이식술 45

58 2.3 소위원회활동현황 소위원회개최 소위원회는 2007년 12월 3일부터 2008년 7월 7일까지활동하였으며, 동기간중총 4회에걸쳐논의되었다 제 1 차소위원회 일시 : 2007년 12월 3일 ( 수 ) 7:00-8:30 참석위원 : 4명참석 회의내용 : 평가목적과평가방법에대한심의- PICO, 검색어및검색전략확정, 문헌의질평가도구선정 제 2 차소위원회 일시 : 2008년 2월 26일 ( 화 ) 07:00-08:10 참석위원 : 5명참석 회의내용 : 문헌검색전략확정, 문헌의질평가결과확인및자료추출형식확정 제 3 차소위원회 일시 : 2008년 6월 10일 ( 화 ) 07:00-08:10 참석위원 : 3명참석 회의내용 : 자료추출내용확인, 결과합성시유의사항및세부군별분석단위확정 제 4 차소위원회 일시 : 2008년 7월 7일 ( 월 ) 07:00-08:10 참석위원 : 3명참석 회의내용 : 결과합성자료확인, 결론및제언확정 46 Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation

59 부록 3 문헌검색현황 3.1 개요 척수강내약물주입펌프이식술에사용된문헌검색현황은아래와같다. 문헌검색은국내와국외로구분하고각데이터베이스별색인기능의특성을고려하여이루어졌다. 3.2 문헌검색현황 국내 국내문헌을검색할수있는데이터베이스는다양하긴하나동일한데이터베이스를상호 공유하는경우가있을뿐아니라색인기능이미숙하여평가목적에따라조건을둔정확 한검색이어려웠다. 각검색어에따른검색문헌수와수작업과병행된검색결과는아래와 같다. 데이터베이스 검색어 검색문헌수 KoreaMed 1 implantable infusion pump 0 2 implanted infusion pump 1 3 implanted pump 8 4 intrathecal implantation 11 5 inteathecal infusion 15 6 intrathecal and baclofen 8 국립중앙도서관 1 약물주입펌프 6 2 척수강, 모르핀 1 3 척수강, morphin 16 4 척수강, baclofen 1 5 척수강, 바클로펜 1 국회도서관 1 척수강, 모르핀 2 2 척수강, morphin 11 3 척수강, baclofen 1 4 척수강, 바클로펜 6 국가자료공동 1 약물주입펌프 2 목록시스템 2 척수강, morphin 7 한국교육 1 약물주입펌프 6 학술정보원 2 척수강, 모르핀 1 3 척수강, morphin 9 Kisti 과학 1 약물주입펌프이식 0 척수강내약물주입펌프이식술 47

60 데이터베이스 검색어 검색문헌수 기술학회마을 2 약물주입펌프이식 0 3 약물주입펌프 0 국내의학학술지 1 약물주입펌프이식 0 초록검색 2 약물주입펌프이식 0 3 약물주입펌프 2 학술데이터베이- 1 약물주입펌프이식 0 스검색 2 약물주입펌프이식 0 3 약물주입펌프 국외 국외의경우일차데이터베이스만언급하면, Ovid의 Medline, Embase를이용하였다. 연구유형별검색어는소위원회에서확정된검색어를사용하여 SIGN(Scottish Intercollegiate Guideline Network) 의방법을그대로적용하였다. Ovid MEDLINE 연번검색어검색문헌수 Patients pain 1 exp Pain/ 218,899 2 pain$.mp. 327,766 3 ache$1.mp. 8,038 4 physical suffering$1.mp. 89 spasticity 5 spasticity.mp. 7,810 6 spastic.mp. 9,602 hypertonia 7 exp Muscle hypertonia/ 7,039 8 hypertonia$.mp 1,658 9 hypermyotonia..mp 3 10 (muscle tone adj1 increased).mp muscular hypertonicity.mp 26 dystonia 12 exp Dystonia/ 5, dystonia.mp. 7,935 cerebral 14 cerebral palsy.mp. 13,147 palsy 15 CP.mp. 19,314 spinal cord injury 16 little$ disease.mp spastic diplegia$.mp exp Spinal Cord Injuries/ 27, (spinal cord and (injur$ or contusion$ or trauma or transection or laceration)).mp. 30, Intrathecal Drug Infusion Pump Implantation