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3 이보고서는저작권법에의해한국내에서보호를받는저작물이므로무단전제와무단복제를금합니다 ISBN XXXXXXXX 원발성또는전이성폐암의고주파열치료신의료기술평가보고서는건강보험심사평가원홈페이지에게재되어있습니다 ( hira.or.kr). 국민서비스- 전문가정보 또는 요양기관서비스-정보마당 을클릭하신후 신의료기술평가-보고서-HTA보고서 에서전문을모두다운로드받으실수있습니다. 신의료기술평가는의료법제53조규정에의거국민건강을보호하고의료기술의발전을촉진하기위한목적으로실시되며, 보건복지가족부내에설치된신의료기술평가위원회에서과학적문헌에근거하여새로운의료기술의안전성유효성을평가하고, 보건복지가족부장관에의해그결과가공표됩니다. 이보고서는보건복지가족부보건의료정책실의료제도과, 신의료기술평가위원회및원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회조재일위원장, 김열홍위원, 김표년위원, 최은경위원과건강보험심사평가원신의료기술평가사업본부최원정주임연구원, 김준현책임연구원과이선희팀장에의해공동제작되었습니다. 이보고서는 2009년 3월 19일보건복지가족부장관에게보고되었습니다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy 2009 년 5 월 25 일발행 발행 편집 인쇄 보건복지가족부, 신의료기술평가위원회 건강보험심사평가원 문영사 서울특별시서초구효령로 168 TEL XXXXXXXX -40 FAX XXXXXXX

4 목차 목차 ⅲ 평가요약 ⅶ 1. 평가개요 1 2. 평가배경 개요 폐암 고주파열치료 현존하는의료기술 9 3. 평가방법 개요 문헌검색데이터베이스 문헌검색전략 문헌의질평가 자료추출 위원회운영 평가결과 개요 원발성또는전이성폐암의고주파열치료의안전성 원발성또는전이성폐암의고주파열치료의유효성 종합분석 제언 원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회검토결과 분과위원회검토결과 신의료기술평가위원회심의결과 47 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 iii

5 부록 1 신의료기술평가위원회. 49 부록 2 소위원회 52 부록 3 문헌검색현황 54 부록 4 질평가도구 59 부록 5 선택된문헌의자료추출 66 부록 6 배제된문헌목록과사유 90 참고문헌 150 iv Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

6 표목차 표 2.1 우리나라의 5대암발생률 5 표 2.2 우리나라의 5대암사망률 6 표 2.3 고주파열치료장비 8 표 2.4 고주파열치료의적응환자 8 표 2.5 폐암환자에대한치료접근법의요약 10 표 3.1 검색어 17 표 3.2 질평가판정기준 21 표 3.3 근거의수준 22 표 3.4 권고의등급 22 표 4.1 평가에선택된문헌 26 표 4.2 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료후 30일내사망 28 표 4.3 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료후합병증과부작용 31 표 4.4 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료후흉관삽관술 33 표 4.5 체계적문헌고찰에서원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료의안전성 결과 35 표 4.6 원발성폐암환자에서고주파열치료후유효성결과 37 표 4.7 전이성폐암환자에서고주파열치료후유효성결과 39 표 4.8 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료후유효성결과 42 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 v

7 그림목차 그림 2.1 폐암의종류 4 그림 2.2 고주파열치료방법 7 그림 3.1 문헌검색전략에따라원발성또는전이성폐암의고주파열치료평가에선택된문헌 20 vi Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

8 평가요약 신청기술 : 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 원발성또는이차성폐암의고주파열치료는수술을수행하기어려운폐암환자에게고주파를이용하여조직내응고성괴사를유도하는시술이다. 이는의료법제53조및신의료기술평가에관한규칙제3조의규정에따라 원발성또는이차성폐암의고주파열치료 로 2008 년 4월 30일신청되었다. 제4차소위원회 ( ) 에서는의료기술명을명료하게 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 로변경하였다. 신의료기술평가위원회및소위원회운영 2008년제5차신의료기술평가위원회 ( ) 에서수술을시행하기어려운폐암환자에게고주파를이용하여조직내응고성괴사를유도하는시술로평가할필요성이충분한신의료기술로판단하였으며체계적문헌고찰을통해소위원회에서검토하도록심의하였다. 총 4인으로구성된소위원회는 2008년 8월 12일부터 2009년 2월 11일까지약 6개월간총 4 회의소위원회운영을통해문헌적근거에따라동검사법을평가하고검토결과를제출하였으며, 2009년제2차신의료기술평가위원회 ( ) 에서동내용을토대로원발성또는전이성폐암의고주파열치료의유효성평가결과를최종심의하였다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료평가 평가목적원발성또는전이성폐암환자의많은경우에서진단당시이미진행된병기여서수술적응이불가능한경우가많으며, 이러한환자에서는항암화학요법과방사선요법이예후에커다란영향을미치지못하는경우가종종있다. 그러나고주파열치료는주위조직의침범여부, 조직의종류와는무관하게종양자체에서발생하는열에의하여암세포를응고괴사시키는치료법으로인접장기의침범으로수술이불가능한폐암의경우에도사용할수있다. 그러나간암과는달리공기를포함하는장기이고, 미국 FDA에서도규제하고있는기술로폐암에동기술의적용가능여부와안전성 유효성을평가하고자한다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 vii

9 평가방법원발성또는전이성폐암의고주파열치료의문헌검색전략은원발성또는전이성폐암환자를대상으로고주파열치료를수행하고흉관삽관술율, 30일내사망률과국소치료효과, 생존율, 삶의질을주요의료결과로선정하였다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료는코리아메드를포함한 8개국내데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CanceLit 및 Cochrane Library 등의국외데이터베이스를이용하였다. {(lung Neoplasms[MESH]) OR (lung cancer) OR (lung cancer)} AND (Radiofrequency ablation) 통합한검색전략을통해총 1,016개문헌을검색하였고, 증례보고나사설등의연구유형과동물실험이나전임상연구및연구대상이 10명미만인경우는배제하였다. 중복검색된문헌 (364개) 을포함하여총 996개가제외되어총 20개의연구가최종평가에포함되었다. 문헌검색부터선택기준적용및자료추출까지각단계는모두소위원회와아울러 2명의평가자가각과정을독립적으로수행하였다. 문헌의질평가는 SIGN의도구를이용하였으며이에따라근거의수준과권고의등급을선정하였다. 안전성원발성또는전이성폐암의고주파열치료의안전성은 2개의체계적인문헌고찰과 18개의증례연구에근거하여평가하였다. 18편의연구에서합병증발생률은 %( 중위값 68%) 였고, 흉관삽관술율은 14편의문헌중 8편에서 15% 내외였으나, 27.1% 혹은 49.1% 까지보고되었다. 또한, 폐암의해부학적특성상공기를포함하는장기로실제오븐효과의개연성에대한결과보고가있어야안전성에대한명확한해석을할수있으나현재의문헌적근거로는동기술은안전하다고판단하기에는어렵다. 유효성원발성또는전이성폐암의고주파열치료의유효성은 15개의증례연구와 2개의체계적문헌고찰을근거하여국소치료효과, 생존율, 삶의질세가지측면에서평가하였다. 첫째, 국소치료효과를분석해본결과, 원발성폐암에서는 4개의증례연구에서수술이불가능한 stage I 비소세포암환자총 39명의재원기간은 3-4일이었고, 국소재발율은 %( 중위값 38.5%) 으로. 방사선치료의국소재발율이 %( 중위값 40%) 으로보고된결과 (Qiao et al 2003) 와비교시, 기존의치료보다우월한결과는아니었다. 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료를수행한연구에서재원기간은 3일이었고, 일차국소반응률은 55-63% 이상이었고, 이차국소반응률은 64.4%-74% 로진행암또는전이성폐암에서방사선치료의국소반응률 82% 으로보고된결과 (Salazar et al 2008) 와비교시, 기존의치료가더우월하였다. viii Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

10 둘째, 생존율을분석하였다. 수술이불가능하여치료를받지않은비소세포암환자에서자연경과는조기비소세포폐암에서 1년생존율 26-88%( 중위값 62%), 2년생존율 0-57%( 중위값 68%), 진행성비소세포폐암에서 1년생존율 6-30%( 중위값 24%), 5년생존율 0-2%( 중위값 2%) 이었다 (Detterbeck et al 2008). 동시술을받은원발성 stage I 비소세포폐암환자 (3개연구 ) 의경우 1년생존율 %( 중위값 78.0), 2년생존율 %( 중위값 57.0) 이었고, 진행성 stage Ⅳ 비소세포페암환자 (1개연구 ) 에서는 1년생존율 70.0%( 원발 ), 87.0%( 전이 ), 3년 /5년생존율은 44%( 원발 ), 57%( 전이 ) 이었다. 그러나이는문헌수가적어동기술이수술이불가능한환자에서치료를받지않는것보다생존율을높인다는결과로받아들이기곤란하다. 셋째, 삶의질을분석한결과, 비소세포암종에서술후 12개월에서삶의질은향상되었으나, 전이성폐암환자에서는삶의질이유의하게감소하였다 (Lencioni et al 2008, NICE 2006). 그러나 2개의문헌결과로동기술의삶의질결과를수용하기는어렵다는의견이었다. 제언 소위원회는현재문헌에근거하여다음과같이제언하였다. 평가결과를종합하여볼때소위원회는동기술은폐암에서치료시오븐효과의개연성에대한보고가없고, 선택문헌이모두증례연구로혼동이나치우침없이보고된결과를그대로수용할높은근거의문헌으로해석된결과가아니므로안전성과유효성을평가하기에는문헌적근거가부족한기술로평가하였다 ( 권고등급 C). 신의료기술평가위원회는신의료기술평가에관한규칙제3조제6항에의거 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 에대해소위원회의검토결과에근거하여다음과같이심의하였다 ( ). 신의료기술평가위원회는원발성또는전이성폐암의고주파열치료에대해서소위원회에서검토된사항그대로수용하여아직임상연구가더필요한단계의기술로평가하였다. 신의료기술평가위원회의심의결과는소위원회의검토결과와함께 2009년 3월 19일보건복지가족부장관에게보고되었다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 ix

11 1. 평가개요 원발성또는이차성폐암의고주파열치료는수술을시행하기어려운폐암환자에적용가능한치료법수술로인한합병증이적고, 당일입원으로치료할수있어병상기간이짧고시술이간단한안전하고유효한시술방법으로폐암의병기가 1기또는 2기로수술이불가능한경우, 심장또는폐에기저질환이있어서수술을할수없는환자에게시술을시행하여증상완치및증상의호전위한목적으로 원발성또는이차성폐암의고주파열치료 (Radiofrequency ablation of primary and secondary lung malignancy) 으로 2008년 4월 30일신청되었다. 제4차소위원회 ( ) 에서는의료기술명을명료하게 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 로변경하였다. 2008년 6월 13일신의료기술평가위원회심의를통해원발성또는전이성폐암의고주파열치료의안전성 유효성을근거중심적방법론인체계적문헌고찰을통해평가하기로결정하였다. 이에평가과정중평가방법과권고안에대한전문적자문을얻기위해원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회를구성하여총 4회운영하였다. 제2차소위원회에서 2006년까지출판된문헌을평가한 2편의체계적인문헌고찰을심층분석하고이후출판된문헌을검토하여의료결과를평가하는판단하는방법으로평가방법을변경하였다. 소위원회의검토결과는 2009년 3월 6일제2차신의료기술평가위원회에상정되어최종심의하였으며, 그결과를요약하면다음과같다. 신의료기술평가위원회는원발성또는전이성폐암의고주파열치료에대해서소위원회에서검토된사항그대로수용하여아직임상연구가더필요한단계의기술로평가하였다. 이보고서는현존하는문헌적근거에의해원발성또는전이성폐암의고주파열치료를보고하고, 세부적으로평가하였다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 1

12 2. 평가배경 2.1 개요 원발성또는전이성폐암환자의많은경우에서진단당시이미진행된병기여서수술적응이되지않는경우가많으며, 이러한그룹의환자에서항암화학요법과방사선요법이예후에커다란영향을미치지못하는경우가종종있다 ( 재인용 : 최정렬등 2001). 그러나고주파열치료는주위조직의침범여부, 조직의종류와는무관하게종양자체에서발생하는열에의하여암세포를응고괴사시키는치료법으로인접장기의침범으로수술이불가능한폐암의경우에도사용할수있다. 고주파열치료는 1993년간세포암의치료에처음사용된이래로갑상선이나폐암등에시도되는비침습적치료법이다. 1995년 Goldberg등이토끼의폐를이용한실험결과를보고한이래, 2000년 Dupuy등이 3명의원발성및전이성폐암환자에서시술결과를보고하였다. 국내에서도 8명의폐암환자에고주파열치료를시행한보고가있다 ( 최정렬등 2001). 그러나간암의경우주위의경화된간조직의전도율이낮아고주파가종괴밖으로쉽게파급되지못하므로효과적인소작술을시행할수있으나, 폐암의경우주위의정상폐실질은환기되는공기를포함하는장기로고주파열치료에있어서전극의위치를간암에서와는달리폐암내부에만국한시키는방법을이용하고있다 ( 최정렬등 2001). 미국 FDA에서는폐암의고주파열치료를근거가부족한기술로규제하고있어현시점에서폐암에동기술의적용가능여부와안전성 유효성평가가필요하다고판단된다. 2.2 폐암 폐암의병리 폐암은기관지 (bronchus), 세기관지 (bronchiole), 폐포 (alveolus) 를포함하는호흡상피에서기원한종양에대하여사용되는용어이다 ( 해리슨내과학편찬위원회 2006). 폐암이란현미경적으로암세포의크기와형태에따라비소세포폐암과소세포폐암으로구분된다. 이렇게비소세포폐암과소세포폐암을구분하는것은임상적경과와치료가다르기때문이다. 비소세포암의원발장소는보통기관지저막에서발생한다. 전부종격동에위치한기관은 2 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

13 좌우기관지로분지되고각각좌우폐로연결된다. 이기관지는우측으로는상 중 하폐엽기관지가되고좌측으로는상 하엽기관지가된다. 폐는장흉막에싸여있고흉강은벽측흉막에싸여있다. 종격동에는심장, 흉선, 대혈관등이포함되어있다. 대혈관은대동맥, 상대정맥, 하대정맥, 주폐동맥, 좌우폐동맥중심낭내부분과주 부폐정맥의삼낭내부분등을말한다 ( 박재갑등 2003). 소세포폐암은기저신경내분비세포, 즉컬칫스키 (kulchitsky) 세포에서발생하는것으로생각되고있으며은염색을하면절반정도에서부분적으로양성을보이고전자현미경으로보면신경분비과립이흔히발견된다. 1981년세계보건기구에서는소세포폐암을세가지아유형으로분류하였다. 첫번째가귀리세포 (oat cell) 혹은림프구류 (lymphocyte-like), 두번째가중간형, 세번쨰가혼항형이다. 중간형의소세포폐암은세포핵대세포질의비율이낮고다각형혹은방추형의핵을가진, 귀리세포보다조금더큰세포로구성되어있다. 간혹분화가나쁜상피암, 대세포암혹은분화가나쁜선암과혼동하기쉬우며, 특히전이부위에서는더욱감별하기힘들다. 혼합형의소세포폐암은다른형의소세포폐암보다흉부내에국한되는경우가많아간혹외과절제술이가능하여예후가좋은경향이있다. 소세포폐암은점막하에위치해있지만암세포는흔히객담과기관지세퍽액속으로박리되며, 병변이임상적으로분명한경우기관지내시경에의한세포혹은조직검사가 90% 이상에서악성으로나타난다 ( 박재갑등 2003) 폐암의종류 폐암의종류는국립암센터자료 ( 를참고하여정리하였다. 비소세포암 (non-small cell carcinoma) 폐암중약 80~85% 는비소세포폐암이며, 비소세포암중에편평상피암, 선암, 대세포암등이있다. 편평상피세포암종 (squamous cell carcinoma) 주로폐중심부에서발견되며, 남자에게흔하고, 흡연과관련이많다. 임상증상은주로기관지를막아나타난다. 선암종 (adenocarcinoma) 폐말초부위에서잘발생하고, 여성이나담배를피우지않는사람에게도발생하며, 크기가작아도전이가되어있는경우가많다. 선암은최근들어그발생빈도가증가추세에있다. 이는담배의타르양변화, 흡연습관의변화, 흡연양의변화, 식생활의변화, 환경적-작업적요인에따른것으로보인다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 3

14 대세포암종 (large-cell carcinoma) 폐암의 4~10% 정도로발생하며, 폐표면근처 ( 폐말초 ) 에주로발생하고, 절반가량이큰기관지에서발생한다. 세포가대체적으로크기가크며, 그중일부는빠르게증식 전이되는경향이있어다른비소세포암에비하여예후가나쁜편에속한다. 그림 2.1 폐암의종류 ( 소세포암종 (small cell carcinoma) 폐암환자의약 15~25% 에서발생하며, 전반적으로악성도가강하여발견당시림프관이나혈액순환을통하여다른장기나반대편폐, 종격동으로전이되어있는상태로발견되는경우가많다. 주로기도 ( 기관지나세기관지 ) 에서처음발병한다. 소세포폐암은급속히성장하고, 대체적으로종괴가크며회백색을띠고기관지벽을따라증식하는경우가많다. 잘전이되는장기로는뇌, 간, 전신뼈, 같은쪽폐또는다른쪽폐, 부신, 신장등의순이다. 흡연양이많은사람이소세포암환자의대부분을차지한다. 폐암의분류 비소세포암의병기 소세포암의병기 1 기암은단지폐에만있으며, 림프절로는전이되지않은상태 2 기암이폐에국한되어있으며근처림프절이나폐문부림프절까지전이된상태, 임파선전이가없더라도암이흉벽, 횡격막등을침범한상태 3 기암이폐에국한되어있으며종격동림프절까지전이가있거나, 악성흉수, 큰혈관, 기관, 식도등을침범한경우 4 기암이있는폐엽외에다른폐엽으로전이가되었거나폐외의다른장기로전이된상태 ( 뇌, 뼈, 간, 부신, 골수등 ) 제한기, 확장기로구분 전이성폐종양 폐전이의경로는원발종양의생물학적특성과전이되는세포숫자, 환자의저항력등에의해전이기전과전이장소그리고발현정도가좌우된다 ( 박재갑등 2003). 4 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

15 혈행성전이는원발종괴의얇은모세혈관벽을침범한악성세포의파급에의한다. 이들세포의상당수는혈류내에서파괴된다. 폐전이암은대부분혈행성전이이다. 림프절전이는유방암이나림프관을따라퍼지는림프성전이를일으킨다. 복강내림프절에서폐문또는종격동내림프절로의전이도있다. 기관지내전이는폐실질또는종격동림프절의기관지침범으로기관지를통해전이될수도있다. 그외벽측흉막의전이와동반된늑막액에의한전이도있다 ( 박재갑등 2003). 증상과징후는 85-95% 의환자에서나타나지않는다. 기관지폐쇄, 늑막삼출, 다수의전이성결절에의한폐실질의감소등이있는경우는호흡곤란이서서히발생할수있으며, 갑작스런호흡곤란은출혈이나기흉의발생을의심할수있다. 벽측흉막이전이되면흉통을유발한다 ( 박재갑등 2003) 폐암의발생률 보건복지가족부암발생통계 ( ) 에의하면, 연령보정된 (age-standardized) 폐암발생 률은인구 10만명당평균남자 50.98명, 여자 12.39명이었다. 참고로, 우리나라의인구 10만 명당 5대암발생률 ( 표 2.1) 은남자의경우위암, 폐암, 간암, 대장암, 방광암순이었으며, 여 자의경우위암, 유방암, 대장암, 자궁경부암, 폐암순이었다. 표 2.1 우리나라의 5대암발생률 ( 단위 : 명 /10만명 ) 구분 1위 2위 3위 4위 5위 남자 위암 폐암 간암 대장암 방광암 ( 단순 / 보정 ) (58.6/65.7) (42.1/51.0) (41.9/45.0) (24.2/27.3) (7.7/9.2) 여자 위암 유방암 대장암 자궁경부암 폐암 ( 단순 / 보정 ) (30.8/25.8) (25.7/21.7) (19.6/16.7) (18.4/15.5) (15.1/12.4) 출처 : 보건복지부암발생통계 ( ) 주 : 단순발생률 (crude incidence rate), 보정발생률 (age-standardized incidence rate) 폐암의사망률 2005년통계청에서발표한사망원인통계결과에의하면, 보정된폐암사망률은인구 10만명당평균남자 41.6명, 여자 15.0명이었다. 참고로, 우리나라의인구 10만명당 5대암사망률 ( 표 2.2) 은남자의경우폐암, 간암, 위암, 대장암, 췌장암순이었으며, 여자의경우위암, 폐암, 간암, 대장암, 췌장암순이었다. 인구 10만명당폐암발생률을 2005년인구수 ( 통계청추계인구 ) 에비교하면, 남자의경우 (24,190,906) 10,184명, 여자 (23,947,171) 3,616명으로년간약 13,800명의폐암환자자발생되는것으로분석되었다. 폐암중 80-85% 가비소세포암이며 ( 국립암센터 2005), 비소세포암의경우 20% 는진행성으로진행되어수술이불가능하다는자료 (Zhu et al 2008) 를토대로고주파 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 5

16 열치료가시행되는경우를산출하면, 년간약 2.277명이고주파열치료를받게되는것으로 추정할수있다. 표 2.2 우리나라의 5대암사망률 ( 단위 : 명 /10만명 ) 구분 1위 2위 3위 4위 5위 남자 폐암 간암 위암 대장암 췌장암 ( 보정 ) (41.6) (33.8) (29.4) (13.5) (7.7) 여자 위암 폐암 간암 대장암 췌장암 ( 보정 ) (15.7) (15.0) (11.2) (7.4) (6.2) 출처 : 통계청사망원인통계결과 2005 주 : 보정발생률 (age-standardized incidence rate) 폐암의진단 조기진단고위험도의무증상환자 (45세이상이면서매일 40개피이상흡연력이있는남성 ) 를대상으로객담세포진검사와단순흉부촬영으로객담세포진검사와단순흉부촬영으로선별검사를시행할경우생존율향상을가져오진못한다. 선별검사에폐암이발견된환자의 90% 가증상이없었지만, 선별검사를시행한군과시행하지않은군사이에는아무런생존율의차이가없었으며, 여성은연구된바가없는실정이다. 저용량나선전한화단층촬영은민감도가더높으나위양성률이높으며 (25% 에서이상소견이보이는데, 이중단지 10% 만이암이다 ) 아직선별검사를통한생존율의향상이입증되지못하였다 ( 해리슨내과학편찬위원회 2006). 조직학적진단일단증상, 징후또는선별검사의결과가폐암을시사한다면, 조직학적진단이반드시실시되어야한다. 종양조직은기관지내시경을통한기관지도는경기관지생검, 종격동내시경을통한림프절생검, 수술적절제를통한수술검체, 커진림프절이나연부조직종괴, 용해성골병변, 골수, 흉막병변에관한경피적생검, CT 유도하에흉곽내또는흉곽외종괴에대한미세침흡인, 악성흉수에서얻어진충분한세포블록으로부터얻어질수있다 ( 해리슨내과학편찬위원회 2006). 2.3 고주파열치료 고주파열치료의원리 고주파열치료는고주파열치료의원리는전극이부착된바늘을종양내에삽입하여고주파를발생시키면종양세포의이온들끼리충돌하여 60 이상의고열을발생하게되는데이 6 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

17 고열이종양을선택적으로괴사시키게된다 (Abbas et al 2007) 고주파열치료의시술방법 고주파열치료는국소마취후투시혹은 CT유도하에종양의중앙에전극이위치하게삽입한후, 조직의목표온도를설정하여온도를유지하여약10-20분간시행한다. 동기술은조직이가온됨에따라조직내수분이기화하면서조직내응고성괴사를유도하게된다. 그림 2.2 고주파열치료방법 고주파열치료장비 고주파열치료장비는전류를발생시키는발전기 (generator), 전류를종양내로전달하는전극침 (needle electrodes) 과접지목적의패드 (dispersive ground pads) 로구성되어있다 (Lim 2000). 현재 FDA에서승인되어미국과국내에서사용하고있는장비는 Boston Scientific(boston, MA), RITA(Mountainview, CA), Valley Laboratory(Boulder City, CO) 세가지종류이다. 세가지장비의기본적인원리는동일하나장비마다사용하는전극과작동방법이상이하여 Abbas 등 (2007) 의문헌을토대로간단히정리하였다. Boston Scientific장비는임피던스중심장비 (impedance-based system) 로치료의종료시점까지조직내임피던스를유의하게상승시켜전도가일어나지않게하여종양을제거시킨다. RITA 와 Valley Laboratory 장비는온도중심장비 (temperature-based devices) 로계획된시간동안종양의온도를상승시킨다. Boston Scientific과 RITA 는팽창성전극으로구성되어있으며, Valley Laboratory의전극침의형태는단일과단일전극 3개를묶은 3중의다발전극으로구성되어있다. 이시스템은냉각된중류수가전극침내순환할수있어 cool-tip 으로도불린다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 7

18 표 2.3 고주파열치료장비 고주파원리 전극 Boston Scientific RITA Valley Laboratory 임피던스중심장비 온도중심장비 (impedance-based system) (temperature-based devices) 팽창성전극 단일또는 3중다발전극 (xpandable needle system) (single or 3 pallel needle) 고주파열치료의적응환자 Abbas의연구 (2007) 에서제시된폐암환자에서고주파열치료의선택및배제기준은다음과같다. 표 2.4 고주파열치료의적응환자 선택기준 StageⅠ또는Ⅱ 비소세포암 ; 수술이어려운환자 비소세포암 stageⅢb( 엽과같은위성결절 ) 또는 stageⅣ( 다른엽이나폐의결절 ); 수술이어려운환자 표준적치료후고립성폐결절이남아있는 stageⅢ 또는 Ⅳ환자 전이성폐암 ; 원발성질병이통제되거나통제가가능한환자 ; 수술이어려운환자 병변크기가 5cm이하인경우 배제기준 폐문이나폐혈관에접하는종양 악성삼출 폐고혈압 한쪽폐에종양이 3개이상인경우 병변크기가 5cm이상인경우 현황 현재건강보험요양급여비용에고주파열치료를이용한다음의시술들이비급여행위로등재되어있다 ( 예 ; 고주파자극근종용해술 ( 조-564), 증상이있는갑상선양성결절의고주파열치료술 ( 조-612), 신장암의고주파열치료술 ( 조-514), 고주파설근부축소술 ( 조-371)). 그러나 간암에실시하는고주파열치료술 ( 자-728) 에사용시는급여대상이다 ( 적용일 ). 미국 FDA 가이던스는폐암에서의고주파열치료를규제하고있다. 그내용을간략히정리하면다음과같다 ( 8 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

19 2007 년미국 FDA 의가이던스는임상의에게고주파열치료를시행할때엄격한지시를고수하고얼마간의교육을받아야한며, 폐암을치료하기위해고주파열치료를고려할때, 교육받을수있는기관에서입증된임상실험에환자를등록하기를권고하였다 년발표된 Deaths Reported Following Radiofrequency Ablation of Lung Tumors 이슈가있은후, 2008 년미국 FDA 는동기술을폐암의부분적절제또는완전한절제를위한특이적치료로동기술을인정하지않았고, 동기술의안전성과유효성에관한충분한임상연구가 FDA 에제출될때까지고주파열치료장비회사는법적으로이장비를판매하지못하고, 장비회사의연구지원으로행해지는임상실험또한규제하였다 2.4 현존하는의료기술 폐암치료는폐절제술또는엽절제술 ( 황금표준시술 ) 과드문경우에구역절제술이 stage Ι, stageⅡ 폐암의표준적치료법이다 (Swanson et al 2002). 수술절제가능성과수술가능성의결정비소세포폐암환자에서반대쪽폐를포함한흉곽외원격전이가있는경우, 악성흉수, 악성심낭삼출은수술이불가능하며, 원발성폐암이종격동, 심장, 대혈관, 기관, 식도, 척추, 기관분지등을침범한경우는수술이가능할수있으나일반적으로수술이불가능하여방사선치료에적응이된다. 그리고반대쪽종격동림프절전이를포함하여반대쪽폐분문부임파절, 동측및반대측빗장위임파절에전이가있는경우수술이불가능하여방사선치료에적응이된다 (Frederick 2002). 수술이불가능한환자에서치료법폐절제술이불가능한환자에서체외방사선요법은표준고식적치료이지만, 치료결과가절제술보다열등하고, 3년, 5년생존율이 19%, 12%(Kupelian et al 1996), stage Ⅰ또는Ⅱ 인비소세포암종환자에서국소재발율이 53%(Zierhut et al 2001) 로치료효과도낮다. 현재고식적치료로고주파열치료, 정위방사선수술, 마이크로파절제술등이수행되고있다 (Abbas et al 2007). 비디오흉강경수술 (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS) 은흉부절개를크게하지않고최소화할목적으로가는흉강경을흉부로삽입하고비디오를통해확대한화면을보면서수술하는것이다. 개흉술에비해서비디오흉강경술의장점은저침습성으로늑골이나흉벽근육의절개나확장이없어폐기능감소가없고 (Swanson et al 2002), 반흔이적고, 흉통, 합병증이적다 ( 최재영등 1998). 그러나시야의제한이있고직접병변을만질수없으며 ( 최재영등 1998), 수술비의상승, 재발율이 % 로개흉술에비해높은단점이있다 (Yamaguchi et al 1993; Naunheim et al 2006). 정위방사선수술 (stereotactic radiosurgery) 로는고에너지감마선을머리속병변에집중적으로조사하여병변을괴사시키는방사선치료장비인감마나이프, 체외조사에대한방사선치료로 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 9

20 다엽시준기와 convergent beams을사용하여가능한한종양부위에고용량의방사선을집중적으로조사하고, 정상조직에는최소한의방사선이조사되도록분할조사하여부작용없이종양을완전제거하여수술적제거와같은효과를얻고생존율을향상시키는치료법인사이버나이프등이있다. 비소세포암환자에서사이버나이프로시술한환자에서 1년생존률은전체 78%(Timmerman et al 2004), 완전반응률은 22-27%, 부분반응률은 31-60% 이다 (Mcgarry et al 2005; Timmerman et al 2004). 감마나이프의단점은뇌와두개저부위의치료만이가능하며, 5~10년간격으로광원 (source) 교체가필요하고분류가어려움 ( 강세식 2001) 표 2.5 폐암환자에대한치료접근법의요약 폐암의구분 치료접근법 비소세포폐암 병기가 ⅠA, ⅡA, 병기가 ⅠA, ⅠB, ⅡA, ⅡB인경우수술적절제을시행함 ⅡB, ⅢA의일부 N2침범이최소한인경우 의 ⅢA라면수술적절제및종격동림프절의완전절제를시행, 선행화학요법을고려할수있음 수술후 N2임이확인되었으나, 이전에선행화학요법을시행받지않았던환자의경우수술후방사선치료를시행 각개인별로보저항암화학요법의이익. 손해에관하여논의 수술이불가능한환자이더라도방사선치료로완치가될가능성이있음 T3 병기를갖는 흉벽을침범한종양 : 침범된흉벽및종양의일괄절제를선택된종류의 Ⅲ 시행하고이후수술후방사선치료를고려할수있음 A인경우 판코스트종양 : 수술전방사선치료 (30~45Gy) 를시행한후침범된폐와흉벽의일괄절제를시행함. 수술후방사선치료또는수술중근접방사선치료가고려될수있음 종격동림프절의침범없이근접기도 ( 기관분기부에서 2cm이내 ) 를힘범한경우 : 소매절제술또는폐절제술을시행 진행되고, 부피가 환자의수해능력및전신상태가합당하다면향후완치의 큰, 임상적으로병 가능성이있는방사선치료와항암화햑요법의병용을시행 ; 확한 N2 상태의 그렇지않다면, 방사선치료단독으로시행 ⅢA, ⅢB병기로 진행된 N2침범이있는상태의 ⅢA병기인경우선행화학요 서방사선치료포 법및수술적절제를고려할수있음 트에포함될수 있는경우 기관분기부를침범 (T4) 하였으되, N2침범이없는 ⅢB 병기인경우 더진행된 ⅢB병기또는 Ⅳ병기인경우 폐절제술및기관의소매절제술을시행한후반대쪽의주관기지를재연결하는수술을고려할수있음 증상을유발하는국소부위에방사선치료를시행 수행능력이허용되는환자인경우항암화학요법을시행 다량의악성흉수인경우흉관배액을시행 단일의뇌또는부신전이인경우전이병소및원발종양의절제를고려할수있음 소세포폐암 제한병기 복합항암화학요법및방사선치료를시행 확정병기 복합항압화학요법 완전관해가온환 예방적두개방사선치료 (PCI) 자의경우 ( 모든 10 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

21 폐암의구분 병기가해당 ) 환자의수행능력이좋지못한경우 ( 모든병기가해당됨 ) 치료접근법 복합항암화학요법의용량을조절 완화적인목적의방사선치료 모든환자 뇌전이, 척수압박, 체중이가해지는곳의용해성뼈병변 ( 신경마비, 기도폐색, 객혈, 흉곽내대정맥폐색을유발하는비소세포폐암및항암화학요법에반응이없는소세포폐암 ), 증상을유발하는국소병변에대하여방사선치료를시행 항암화학요법중다른내과적문제에관한적절한진단및치료및지지요법 금연을격려 적절한경우임상실험에참여 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 11

22 3. 평가방법 3.1 개요 원발성또는전이성폐암의고주파열치료의안전성및유효성평가는아래와같은방법으로수행될예정이다. 모든평가방법은동시술의평가목적을고려, 원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회의심의를거쳐확정하였다. 3.2 문헌검색데이터베이스 문헌은현재가용할수있는데이터베이스의범위내에서국내와국외로나누어수행되었다. 사용된데이터베이스는다음과같으며각데이터베이스의검색내역은부록 3 문헌검색현황에자세히기술하였다 국내 국내문헌은아래에기술된 8개의인터넷검색데이터베이스를이용할것이다. 이외에도국가전자도서관및의학학술지종합정보시스템 (MEDLIS) 등의국내문헌정보데이터베이스가있으나국립중앙도서관이나국회도서관과한국교육학술정보원등과동일한데이터베이스를공유하고있어중복검색되므로사전에데이터베이스별특성을파악하고제외하였다. 일차검색일은 2008년 7월 28일이었으며, 이후데이터베이스별특성을파악하여사용할검색어를확정하고, 2008년 10월 5일최종검색을완료하였다. 코리아메드 년부터현재 국립중앙도서관 국회도서관 국가자료공동목록시스템 한국교육학술정보원 학술데이터베이스 (KISS) 과학기술학회마을 (KISTI) 한국의학논문데이터베이스 12 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

23 3.2.2 국외 국외문헌은 MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CancerLit을이용하였다. 검색어선정및문헌검색전략을구축하기위한일차검색은 2008년 7월 28-31일에이루어졌다. 일반적으로 SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 에서체계적문헌고찰의문헌검색범위를 MEDLINE과 EMBASE 및 Cochrane Library을충족요건으로보고있어일차적으로이를수행하였로 CINAHL과동시술의대상이위암인바, 악성종양에대한전문데이터베이스인 CancerLit을추가하였다 (2007년 7월 31일 ). 이후제1차원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회에서심의되었던검색어를토대로 2008년 10월 6-8일국외문헌검색을완료하였다. 일차데이터베이스 MEDLINE 년부터현재 EMBASE CINAHL 년부터현재 CancerLit 이차데이터베이스 Cochrane Library database - The Cochrane Database of Systematic Reviews - Database of Abstracts of Reviews of Effects - The Cochrane Central Register of Controlled Trials - Health Technology Assessment Database Adelaide Health Technology Assessment (AHTA, Australia) Agence d evaluation des technologies et des modes d intervention en sante (AETMIS, Canada) Agency for Health Research Quality (AHRQ, USA) Alberta heritage foundation for medical research (AHFMR, Canada) Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures - Surgical (ASERNIP-S, Australia) Basque Office for Health Technology Assessment (OSTEBA, Spain) Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE, Belgian) Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH, Canada) Center for Medical Technology Assessment (CMT, Sweden) Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, USA) Centre for Reviews and Dissemination (CRD, UK) ClinicalTrials.gov (National Institute of Health (NIH), USA) 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 13

24 Danish Centre for Evaluation and HTA (DACEHTA, Denmark) Danish Institute for Health Services Research and Development (DSI, Denmark) Department of Science and Technology, Brazilian Health Technology Assessment General Coordination (DECIT-CGATS, Brazil) Finnish Office for Health Care Technology Assessment (FinOHTA, Finland) Haute Autorité de Santé/French National Authority for Health (HAS, France) Health Council of the Netherlands (GR, Netherlands) HTA - NIHR Coordinating Centre for Health Technology Assessment (NETSCC, UK) Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy (IECS, Argentina) Institute of Applied Health Sciences (IAHS, UK) Institute of Health Economics (IHE, Canada) Israel Center for Technology Assessment in Health Care (ICTAHC, Israel) Ludwig Boltzmann Institute of Health Technology Assessment (LBI@ITA, Austria) (formerly ITA) Medical Advisory Secretariat, Ontario Ministry of Health and Long-Term Care (MAS, Canada) Medical Services Advisory Committee (MSAC, Australia) Medical Technology Unit, Swiss Federal Office of Public Health (MTU-SFOPH, Switzerland) National Health Service (NHS, UK) National Information Center on Health Services Research and Health Care Technology (HSTAT database, USA) National Research Register (UK) New Zealand Health Technology Assessment (NZHTA, New Zealand) NHS Centre for Reviews and Dissemination, including Database of Abstracts of Reviews and Effects (DARE); NHS Economic Evaluation Database (NHSEED) and Health Technology Assessment database (HTA) NHS Quality Improvement Scotland (NHS QIS, UK) Norwegian Knowledge Centre for the Health Services (NOKC, Norway) (formerly SMM) Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU, Sweden) The Netherlands Organisation for Health Research and Development (ZonMW, Netherlands) Unit of Health Economics and Health Technology Assessment (HunHTA, Hungary) VA Technology Assessment Program (VATAP, USA) 3.3 문헌검색전략 문헌검색에사용된검색어는 PICO 형식에의해그범위를보다명확히하여초안을작성 14 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

25 한후제 1 차원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회심의를거쳐확정하였다 PICO PICO와그세부내용의선정은충분한의견수렴과정을거치기위해다음과같은방법으로수행할예정이다. 우선관련문헌검색을통해 PICO의초안을마련하여제1차원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회에서논의한후전자메일을통해수정된의견에대한합의를도출하고, 그내역을확정하였다. 연구대상 (patients) 일차성폐암 전이성폐암 중재시술 (intervention) 고주파열치료 (radiofrequency ablation) - 경피적 (percutaneous) - 가슴관삽입술하 (thoracostomy) - 흉강경하 (thoracoscopy) 비교시술 (comparators) 외과적폐절제술 (surgical resection) 냉동응고술 (cryosurgical ablation) 정위방사선치료 (stereotic radiation surgery) 화학요법 (chemotherapy) 의료결과 (outcomes) 안전성 - 시술후 30일사망률 - 흉관삽관술 (chest tube insertion rate) - 시술후합병증 (post-operative morbidity) 및부작용 주합병증 : 치료를위해재입원이필요하거나, 별도의범위의치료가요구되거나, 이로인해재원기간증가한경우와영구적부작용후유증이나사망한경우 부합병증 : 후유증이없거나, 명목적치료가필요한경우와추적관찰을위한단기입원한경우 ( 예 : 기흉, 폐농양, 혈흉, 폐내출혈, 객혈, 흉막통증, 기침과열, 수성기흉증, 급성호흡기질환, 폐색전, 등 ) 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 15

26 유효성 - 국소치료효과결과 완전 / 국소반응률 (complete/local response rates, technical effectiveness rates) 종양재발률 (tumor recurrence rate, local tumor progression, residual unabled tumor) - 생존율 생존율 (overall survival rate : 1, 3, 5 years) 암-특이적생존율 (cancer-specific survival rate : 1, 3, 5 years) 무병생존율 (tumor free survival rate : 1, 3, 5 years) - 삶의질 재원기간 (length of hospital stay) 삶의질측정 (quality of life) 검색어 국내외각데이터베이스의특성을고려하여사용된검색어는 PICO 형식에의해구분요약하면표 3.1과같다 ( 국외데이터베이스를기준으로기술 ). 국내 외각데이터베이스의특성에따라사용한검색어는부록 3 문헌검색현황에자세히기술하였다. 국내국내문헌검색데이터베이스는검색기능이논문의제목, 발행처나주제어등으로간단하여연구문제에맞는문헌을검색하는데어려움이있었다. 따라서민감하지못한검색어사용으로필요한문헌이검색되지않는문제를방지하기위해주중재인고주파열치료에초점을맞추어광범위하게실시하고, 이후검색된범위내에서불필요한문헌을수작업으로제외하였다. 문헌목록과정의어려움을감안, 논문제목과초록을중심으로검색된문헌중연구대상암으로제한하여수작업을병용하였다. 국외국외데이터베이스는검색어를다양하게사용할수있기때문에각데이터베이스별특성에따라 PICO 내역을고려하여검색어를선정하였다. 최대한관련문헌을검색할수있는검색어를선정하였다. 그러나동과정에서다양한방법으로표현되더라도검색되는문헌이동일한경우는이를확인하고제외하였다. CancerLit 웹사이트를통한검색기능은미숙하여고주파열치료 (Radiofrequency ablation) 로검색하고수작업을병행하였다. 연구유형에따른검색필터는검색어확정후 SIGN이제시한방법을이용하였다. 16 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

27 표 3.1 검색어 데이터베이스 MEDLINE EMBASE CINAHL CancerLit 검색어 {(lung Neoplasms[MESH]) OR (lung cancer) OR (lung cancer)} AND (Radiofrequency ablation) {(lung Neoplasms) OR (lung cancer) OR (lung cancer)} AND (Radiofrequency ablation) {(lung Neoplasms) OR (lung cancer) OR (lung cancer)} AND (Radiofrequency ablation) Radiofrequency ablation 출판형태 문헌은각학술지의심의기준에따라동료심사 (peer-reviewed) 를거쳐공식적으로게재된경우만포함하고자한다. 출판편향 (publication bias) 을최소화하기위해회색문헌 (grey literature) 의포함여부 ( 예 ; 학술대회발표초록 ) 도소위원회에서논의되었다. 그러나국내의경우학위논문과이를학술지에발표한논문이동시검색될경우참고문헌의접근가용성을고려, 학술지에발표된논문을우선선정하였다 연구유형 원발성또는전이성폐암의고주파열치료의평가목적은안전성과유효성에있어폐암에서고주파열치료의유용성이다. 따라서이러한평가의주요특성은해당시술의정확성 (accuracy) 을확인하는것이므로연구유형은체계적문헌고찰, 임상시험연구, 코호트연구, 환자-대조군연구와횡단면적연구, 증례연구로하였다. 이외비록평가를위한문헌으로선택되지는않았으나학술지등에게재된문헌중의학종설, 사설, 증례보고등은평가배경에대한근거로활용하였다 언어의제한 문헌을검색하는과정에서는언어를제한하지않았다. 비록영어권이아닌나라의학술지라도영어로쓰여지기도하며, 또한평가자체에는포함하지않으나다소번거롭더라도원발성또는전이성폐암의고주파열치료에대한국가별관심도나평가배경등에활용할수있는문헌들을전반적으로파악하기위함이었다. 이후검색된논문을선택하는과정에서연구 ( 자 ) 현실을고려, 한국어나영어로기술된문헌으로국한하였다. 선택기준에는적합하나단지언어적제한에의해해당문헌을배제할경우단지학술지를중심으로만수행하면어떤논문은 ( 예를들어, 해당학술지는독어로되어있을지라도 ) 영어로쓰여지는경우가있어오류를범할수있는바, 검색된데이터베이스별로각각의문헌 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 17

28 을일일이찾아원문에사용된언어를확인하고적용하였다 문헌선택기준 문헌선택기준은제1차원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회의심의를거쳐확정하였다. 충분한논의를위해우선검색된문헌을검토하여전체현황을파악한후초안을작성하여소위원에게사전배포한뒤위원회를통해의견을수렴하였다. 선택기준 (inclusion criteria) 일차성또는전이성폐암환자를대상으로수행된연구 고주파열치료가중재로시행된연구 적절한의료결과 (Outcome) 가하나이상보고된연구 배제기준 (exclusion criteria) 동물실험 (non-human) 및전임상시험연구 (pre-clinical studies) 원저 (original article) 가아닌연구 (non-systematic reviews, editorial, letter and opinion 한국어와영어로출판되지않은연구 동일연구기관, 저자가동일한연구대상으로시행한연구 2006년이전발표된연구 연구대상이 10명미만인연구 ( 단, 국내문헌은제외 ) 문헌선택과정 본평가목적에적합한문헌을선택하기위한방법은두가지로구분하여기술하였다. 이과정은문헌검색이완료된시점에서자료추출수행하는기간까지반복적으로지속되었다. 문헌검색전략에의해검색된문헌은총 1,016건 ( 국내 41건, 국외 975건 ) 이었다. 중복검색된문헌색인문헌선택에서첫번째과정은각데이터베이스에서검색된문헌의중복여부를색인하는일이었다. 데이터베이스별로소장된학술지및문헌등이중복되며, 경우에따라서는동일데이터베이스내에서도중복검색되기때문이다. 국내데이터베이스는 KoreaMed를제외하고는초록을별도저장하는기능이없으며, Korea- Med도단지텍스트파일로만저장되므로중복검색된문헌을색인하기위해서는제목, 저자, 출판년도, 잡지명, 권 ( 호 ), 페이지로구분하여엑셀프로그램을이용, 일일이검색된문헌을입력하였고또한각문헌의정보를찾아영문을국문으로변환하였다. 국회도서관의경우는저자등의문헌정보를텍스트나엑셀프로그램으로다운로드할수있는기능이 18 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

29 추가되었지만수록지명에잡지명, 권 ( 호 ), 페이지가한꺼번에입력되어있어분리하여입력하였다. 이외의데이터베이스는모두검색된문헌을인쇄한후일일이입력하였다. 저자의기재순서나출판년도, 권 ( 호 ) 등의기본정보의오류는여전히발견되었다. 학위논문은이후동일한제목이나내용으로국내학술지에출판된경우중복으로색인하였다. 국내 8건데이터베이스에서검색된총 41건문헌중중복으로색인된문헌은 20건 (48.8%) 이었다. 국외데이터베이스는 Reference Manager(RM) 프로그램을이용하여우선중복여부를조사하였다. RM 프로그램에서 batch duplicate search 기능을이용하여제목, 제1저자, 출판년도, 권, 첫페이지로선택조건을주고중복을색인하였다. 대부분이를통해중복문헌이색인되나 Ovid-MEDLINE이나 EMBASE에서동일한논문이라도제목을기술한방법이다소다르거나제1저자의이름이중간이름 (middle name) 까지표기된경우중복으로색인되지않아제목과저자를알파벳순으로정렬하여일부수작업을병행하였다. 또한극히일부의경우이긴하나출판년도가잘못입력된경우도있어중복여부색인은자료추출전단계까지지속되었다. 중복으로제외된문헌은총검색문헌 975건중 345건 (35.4%) 이었다. 따라서국내외총검색된문헌 1,016건 ( 국내 41건, 국외 975건 ) 중단순하게중복색인된문헌은총 365건 (35.9%) 이었다 ( 국내 20건 ; 48.8% 국외 345건 ; 35.4%). 문헌선택기준에따른추출과정문헌선택기준에따른추출과정은크게 4단계로구분할수있으나사실세부적으로는자료추출이완료되는시점까지수차례반복적으로진행되었다. 첫번째단계에서는중복검색이제거된문헌 ( 총 651건, 국내 21건, 국외 630건 ) 을 1차적으로초록 (abstract) 을중심으로 2명의평가자 (evaluators) 가각각독립적으로수행하였다. 초록의내용만으로문헌선택이애매한경우는웹사이트를통해그문헌의정보를얻거나전문 (full text) 을찾는방법을택하였으며, 웹사이트를통해쉽게전문을접할수없는경우전문을찾을때까지결정을보류하였다. 초록을이용한 1차문헌선택에서 584건이배제되었다 ( 국내 20건, 국외 564건 ). 두번째단계에서는초록과전문을중심으로총 67건 ( 국내 1건, 국외 66건 ) 의문헌을다시 2명의평가자가독립적으로문헌선택기준에따라수행하였다. 총 631건의문헌 ( 국내 20건, 국외 611건 ) 이배제되었다. 두번째단계까지총선택된문헌은총 20건의문헌 ( 국내 1건, 국외 19건 ) 으로최종문헌을선택하였다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 19

30 문헌검색전략에의거검색된문헌 (n =1,016) 검색된전체문헌 (n = 1,016) : 국내 (n = 41), 국외 (n = 975) 국외 : Ovid-MEDLINE 398, EMBASE 453, CINHAL 123, NICE 1 중복검색이제거된문헌 (n = 651) 인간대상문헌 (n = 638) 원저인문헌 (n = 410) 한국어 영어문헌 (n = 330) 중복출판되지않은연구 (n = 329) 2007 년이후에발표된연구 (n = 286) 연구대상 10 명이상의연구 (n = 239) 원발성또는전이성폐암환자를대상인문헌 (n = 152) 폐암의고주파열치료를수행한문헌 (n = 27) 제거 : 중복검색된문헌 (n =365) 국내 (n = 20), 국외 (n =345) 국내 (n = 21), 국외 (n = 630) 제거 : 동물실험연구 (n = 13) 국내 (n = 1), 국외 (n = 12) 국내 (n = 20), 국외 (n = 618) 제거 : 원저가아닌연구 (n = 228) 예. Non-systematic reviews, editorial, letter, news article, note, survey, opinion piece, guideline, congress or conference material 국내 (n = 11), 국외 (n = 399) 제거 : 한국어 영어로출판되지않은문헌 (n = 80) 국내 (n = 11), 국외 (n = 319) 제거 : 동일한연구기관, 저자가동일한연구대상으로시행한연구 (n = 1) 국내 (n = 11), 국외 (n = 318) 제거 : 2006 년이전에발표된연구 (n = 43) 국내 (n = 7), 국외 (n = 279) 제거 : 연구대상이 10 명미만인연구 (n = 47) 국내 (n = 7), 국외 (n = 232) 제거 : 원발성또는전이성폐암환자를대상으로수행하지않은연구 (n = 87) 국내 (n = 9), 국외 (n = 143) 제거 : 폐암의고주파열치료를수행하지않은연구 (n = 125) 국내 (n = 1), 국외 (n = 26) 제거 : 적절한의료결과가보고되지않은연구 (n = 7) 평가에선택된문헌 (n = 20) 총배제논문 (n = 631 : 국내 20, 국외 611) 총선택논문 (n = 20 : 국내 1, 국외 19) 그림 3.1 문헌검색전략에따라원발성또는전이성폐암의고주파열치료평가에선택된문헌 20 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

31 3.4. 문헌의질평가 선택된문헌의질평가도구는영국 SIGN의 Methodology Checklist(2004년 3월 ) 를채택하였다. 논문을방법론적측면에서평가하는도구는다양하나각질평가도구들의평가기준및내용을종합분석한 the Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ) 의 Systems to Rate the Strength of Scientific Evidence(2002) 을참고하여질평가도구를일부수정, 보완하여그내용을소위원회에서확정하였다. SIGN의질평가도구는연구유형 (type of study designs) 에따라 4가지종류즉, 체계적문헌고찰, 무작위임상시험, 코호트연구및환자-대조군연구로구분되어있다. 이를평가에활용하기위해번역하여사용하였다 질평가도구 SIGN의질평가도구는연구유형 (type of study designs) 에따라부록 4에그내용을제시하였다. 그이유는이전간암에실시하는고주파열치료에대한의료기술 ( 시범 ) 평가보고서 (2004) 에서자세히언급하였으므로생략하였다 질평가판정 문헌의질평가는 2명의평가자가각각독립적으로수행하고판정결과회의를통해이견을조정하였다. 평가자간이견이합의되지않을경우소위원회에회부하여조정할예정이었으나이견없이거의유사한결과를나타내었다. 평가에포함된각문헌의질평가판정결과는부록 5 선택된문헌의자료추출연구설계하단에기술하였다. 질평가판정은모두 2편의문헌에서시행되었다. 2개의체계적인문헌고찰을평가하였다. 근거의수준에따라 2개의문헌에 1 + (Zhu et al 2008, NICE 2006) 를부여하였다. SIGN의질평가판정기준은표 3.2와같다. 표 3.2 질평가판정기준 ++ 거의모든또는모든기준이충족됨. 연구나검토의미충족된부분으로인해연구의결론이바뀌지않을것으로확신될경우 + 몇가지기준이충족됨. 부적절하거나미충족된부분으로인해연구의결론이바뀌지않을것으로생각되는경우 - 거의모든또는모든기준이충족되지않음. 이연구의결론은바뀔것으로생각되는경우 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 21

32 3.4.2 근거의수준 문헌의질평가결과에따른근거의수준은 SIGN의자료를그대로사용하되, 이전간암에실시하는고주파열치료에서사용된연구유형및영국 SIGN의정보팀의견을수렴하여비무작위임상시험은 1 + 이하에서, 진단법평가연구는환자-대조군및코호트연구와동일하게추가하였으며, 기타연구는 3등급비분석적연구에포함하였다. 근거의수준은표 3.3과같다. 질평가결과를반영한선택된문헌들의근거수준은 표 4.1 평가에선택된문헌 에기술하였다. 표 3.3 근거의수준 1++ 무작위임상시험으로수행된높은질의메타분석과체계적문헌고찰 치우침 (bias) 의위험이매우낮은무작위임상시험 1+ 무작위임상시험또는비무작위임상시험으로잘수행된메타분석과체계적문헌고찰 치우침 (bias) 의위험이낮은무작위임상시험또는비무작위임상시험 1- 무작위임상시험또는비묵작위임상시험으로수행된메타분석과체계적문헌고찰 치우침 (bias) 의위험이높은무작위임상시험또는비무작위임상시험 2++ 환자 - 대조군또는코호트연구및비교연구로수행된높은질의체계적문헌고찰 혼동 (confounding) 이나치우침및우연성의위험이매우낮거나인과관계에대한높은확률을가진높은질의환자- 대조군또는코호트연구및비교연구 2+ 혼동이나치우침및우연성의위험이낮거나인과관계에대한보통의확률을가진높은질의환자- 대조군또는코호트연구및비교연구 2- 혼동이나치우침및우연성의위험이매우높거나인과관계가없는상당한위험을환자- 대조군또는코호트연구및비교연구 3 비분석적연구 ( 예 : 전후연구, 증례연구, 증례보고 ) 4 전문가의견 권고의등급 본평가에사용될근거의수준에따른권고의등급은표 3.4 와같다. 표 3.4 권고의등급 A B 메타분석및체계적문헌고찰또는 1++ 의무작위임상시험연구가최소하나이상이고, 표적모집단에직접적용가능한경우 무작위임상시험으로수행된체계적문헌고찰또는 1+ 의연구로구성된근거이고결과가전반적으로일관성을보이는경우 2++ 의연구로구성된근거이고, 직접표적모집단에적용할수있으며, 결과가전반적으로일관성을보이는경우 22 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

33 1++ 나 1+ 의평점을받은연구로부터추정된근거인경우 C D 2+ 의연구로수겅된근거이고, 직접표적모집단에적용할수있으며, 결과가전반적으로일관성을보이는경우 2++ 의평점을받은연구로부터추정된근거인경우 근거의수준 3 또는 4에해당되거나 2+ 의평점을받은연구로부터추정된근거인경우 3.5 자료추출 평가에포함된문헌이한유형으로만한정되지않아자료추출과정은여러차례반복하였다. 평가에필요한모든자료를추출하기위하여기본서식을작성하여시범적으로수행하였다. 제2차소위원회개최후위원들에의견을반영하여최종자료추출과정을수행하였다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료는결정된문헌에기술된공통된내용과결과에영향을주는연구대상의특성및필수적으로추출되어야하는유효성에대한자료를추출하였다. 1차자료추출은 2명의평가자가각각중복하여분석하였으며, 이후실무회의를통해나타난문제점을토의하고재차자료추출과정을수행하였다. 자료추출과정에서나타난문제점은다양한용어의사용이었다. 예를들어종괴를표현하는방법이 tumor, lesions, nodules, 종괴, 종양, 결절등으로, 완전괴사율은 complete destruction, complete necrosis, complete ablation, complete response, complete technique effect, complete local control 및완전괴사등으로다양하였다. 이는 Goldberg 등 (2005) 이제시한기준을바탕으로실무회의를통해용어를통일하여자료를추출하였다. 또다른, 문제점은단위기준의문제였다. 각각의문헌에서는합병증률, 완전괴사, 국소재발률등을환자수, 종괴수, 시술횟수로산출하여동일한비교가곤란하였다. 따라서실무회의에서는문헌에서제시된결과를그대로추출하고단위를명시토록하였다. 1차자료추출이후다시해결방안을토대로각 2명의평가자가자료추출방벙을통일하여수정하였다. 그러나문헌에기술된한계때문에수정이곤란한경우단위를별도명시하여자료를추출하였다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 23

34 3.6 위원회운영 신의료기술평가위원회 2008년 4월 30일신청접수된원발성또는전이성폐암의고주파열치료는 2008년제5차신의료기술평가위원회 ( ) 에서평가대상여부를심의하였다. 동위원회에서는원발성또는전이성폐암의고주파열치료를현재건강보험요양급여비용에등재되지않은기술이므로평가해야할신의료기술대상으로체계적문헌고찰방법을이용하여평가하도록심의하였다. 이후소위원회의심의를거친원발성또는전이성폐암의고주파열치료는안전성 유효성평가에대한검토결과는 2009년제2차신의료기술평가위원회 ( ) 에상정되어최종심의되었다 소위원회 원발성또는전이성성폐암의고주파열치료를심의하기위해소위원회위원은외과계전문평가위원회에서 4인으로구성되었다. 소위원회는모두 4회개최되었으며, 위원들은평가계획서작성부터 PICO 형식에의한검색어선정, 선택및배제기준등모든부분에참여하여객관적인전문가자문을수행하였다. 또한선택된문헌에근거한평가결과를토대로원발성또는전이성폐암의고주파열치료의안전성 유효성에대한소위원회의검토결과를작성하여신의료기술평가위원회에상정하였다. 위원회운영에대한세부사항은부록 1 신의료기술평가위원회및부록 2 소위원회에자세히기술하였다. 24 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

35 4. 평가결과 4.1 개요 원발성또는전이성폐암의고주파열치료는 Zhu 등 (2008) 이수행한체계적인문헌고찰과 NICE (2006) 의임상진료지침을기초로하여그이후에출판된문헌을통해안전성과유효성두가지측면을평가하였다. 동기술의안전성은시술관련사망률과시술관련부작용과합병증으로평가하였고, 유효성은시술관련요인과환자관련 ( 회복 ) 요인을평가하였다. 동기술의안전성및유효성결과는폐암의유형에따라자세히기술하였다. 평가결과는원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회심의를거쳐확정하였다 평가에선택된문헌 평가에이용된문헌은총 20개로국내문헌 1개를제외하고는모두국외문헌이었다. 이중체계적인문헌고찰은 2개 (Zhu et al 2008; NICE 2006) 이었고, 나머지는증례연구 (Lencioni et al 2008; Gillams et al 2008; Hiraki et al 2008; Jin et al 2008; Okuma et al 2008; Nomura et al 2008; Okuma et al 2007; Yamakado et al 2007; Yamagami et al 2007; Hiraki et al 2007; Hiraki et al 2007; Pennathur et al 2007; Yan et al 2007; Iguchi et al 2007; Yan et al 2007; Simon et al 2007; Sano et al 2007; Cariati et al 2007) 였다. 선택된문헌이연구된장소는한국, 이탈리아각 1편, 미국, UK 각 2편, 호주 3편, 유럽, 미국, 호주 1편을제외하고는모두일본에서발표되어동기술이최근일본에서관심임상시험영역인것으로보여진다. 선택된문헌은출판년도를기준으로제시하였다 ( 표 4.1) 원발성폐암 원발성폐암에대한안전성과유효성의평가는 2개문헌 (Hiraki et al 2007 b, Pennathur et al 2007) 에근거하였다. 이연구는단일연구였고, 근거수준이 3이었다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 25

36 표 4.1 평가에선택된문헌 폐암유형 연구유형 저자 연구장소 연구대상 ( 명 ) 시술방법 근거수준 비고 1 혼합 SR Zhu et al 오스트레일 ) 리아 원발성또는전이성폐암 PCT, PUS, MT 1+ 2 혼합 SR NICE ) 영국 원발성또는전이성폐암 경피적 CT 유도하 1+ 3 전이 증례연구 Gillams et al ) 영국전이성 (37) CT 유도하 3 4 혼합 증례연구 Hiraki et al ) 일본 원발성또는전이성 (46) 경피적 CT 유도하 3 5 혼합 증례연구 Jin et al ) 한국 원발성 (7) 전이성 (9) 경피적 CT 유도하 3 6 혼합 증례연구 Lencioni et al ) 유럽, 미국, 오스트레일리아 비소세포암종 (33) 전이성 (73) 경피적 CT 유도하 3 다기관 7 혼합 증례연구 Nomura et al ) 일본 원발성 (17) 전이성 (92) 재발성 (21) CT 유도하 3 8 혼합 증례연구 Okuma et al ) 일본 원발성 (4) 전이성 (53) 경피적 CT 유도하 3 9 혼합 증례연구 Cariati et al ) 이탈리아 원발성 (1) 전이성 (11) CT 유도하 3 10 전이 증례연구 Hiraki et al 2007 a, 23) 일본전이성 (27) 경피적 CT 유도하 3 11 원발 증례연구 Hiraki et al 2007 b, 22) 일본 비소세포암종 (20) 경피적 CT 유도하 3 12 혼합비교 Iguchi et al ) 일본 원발성또는전이성 (32) 경피적 CT 유도하 13 혼합 증례연구 Okuma et al ) 일본 원발성 (1) 전이성 (48) 경피적 CT 유도하 3 14 원발 증례연구 Pennathur et al ) 미국 수술이불가능한 stage I 비소세포암 경피적 CT 유도하 3 (19) 15 혼합 증례연구 Sano et al ) 일본 원발성또는전이성 (137) 경피적 CT 유도하 3 16 혼합 증례연구 Simon et al ) 미국 비소세포암 (116) 전이성 (73) 경피적 CT 유도하 3 17 혼합 증례연구 Yamagami et al ) 일본 원발성 (2) 전이성 (32) 경피적 CT 유도하 3 26 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

37 폐암유형 18 전이 19 전이 연구유형 증례연구 증례연구 저자 연구장소 연구대상 ( 명 ) Yamakado et al ) 일본전이성 (71) Yan et al 2007 a, 56) 호주전이성 (30) 시술방법 경피적 CT 유도하 경피적 CT 유도하 증례 Yan 경피적 20 전이연구 et al 2007 b, 57) 호주전이성 (55) 3 CT 유도하 PCT, sedation with local anethetics; PUS, percutaneous under ultrasound guidnace; MT, mini-thoracotomy 근거수준 비고 3 다기관 전이성폐암 전이성폐암에대한안전성과유효성의평가는총 5개문헌 (Gillams et al 2008, Hiraki et al 2007 a, Yamakado et al 2007, Yan et al 2007 a, Yan et al 2007 b ) 에근거하였다. 모두단일연구였으며, 근거수준이 3이었다 혼합성폐암 혼합성폐암에대한안전성과유효성의평가는총 13개문헌 (Hiraki et al 2008, Jin et al 2008, Lencioni et al 2008, NICE 2008, Nomura et al 2008, Okuma et al 2008, Zhu et al 2008, Cariati et al 2007, Iguchi et al 2007, Okuma et al 2007 Sano et al 2007, Simon et al 2007, Yamagami et al 2007) 이었다. 이중 2개의문헌이체계적인문헌고찰이었고, 나머지 11개의문헌은단일연구이었다. 근거수준은 1+ 에서 3이었다. 국내문헌은 1개 (Jin et al 2008), 나머지는국외문헌이었다 (Hiraki et al 2008, Lencioni et al 2008, Nomura et al 2008, Okuma et al 2008, Zhu et al 2008, Cariati et al 2007, Iguchi et al 2007, Okuma et al 2007 Sano et al 2007, Simon et al 2007, Yamagami et al 2007). 4.2 원발성또는전이성폐암의고주파열치료의안전성 개요 고주파열치료의안전성은동소위원회에서의논의를바탕으로폐암의종류를구분하지않고, 시술후 30일이내사망과시술관련합병증과부작용, 흉관삽관술로평가하였다 ( 표 4.2). 사망은명확한개념이어논문들간산출기준에이견이없었지만, 합병증은자료추출과정에서관련기준을설정하기위한과정이요구되었다. 합병증은표준화된연구 (Goldberg et al 2005) 에따라상병에따라주부합병증으로구분하였고, 부작용과도구분하였다. 주합병증은치료를위해재입원이필요하거나, 별도의범위의치료가요구되거나, 이로인해재원기간증가한경우와영구적부작용후유증이나사망한경우로정의하였으며, 부합병증은후유증 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 27

38 이없거나, 명목적치료가필요한경우와추적관찰을위한단기입원한경우로정의하였다. 또한, 부작용은일반적으로시술중원하지않은결과로정의하였다. 또한, Goldberg 등 (2005) 은합병증의산출단위가사술기준이적절하다고하였으나, 산출단위가환자또는종양기준인연구도있어다른합병증률을직접비교하기곤란하였으며, 논문내기술된정보의한계로단위를통일하여재계산할수없었다. 따라서, 산출단위를명시하여합병증률을기술하고이를조건별로각각비교하였다 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료의안전성분석 30일내사망률 30일내사망률은시술과관련된사망의지표로평가하였다. 증례연구 7편 (Lencioni et al 2008, Hiraki et al 2007 a, Hiraki et al 2007 b, Pennathur et al 2007, Sano et al 2007, Simon et al 2007, Yan et al 2007 b ) 에서시술후사망이 30일내사망이보고되었다. Lencioni 등 (2008) 은비소세포암종 33명과전이성폐암환자 73명을대상으로고주파열치료를시술한후 30일내사망률은발생하지않았다. Hiraki 등 (2007) a 은전이성폐암환자 27명을대상으로고주파열치료를시술한후 30일내사망률이발생하지않았다. Hiraki 등 (2007) b 은 stageⅠ 비소세포암종환자 20명을대상으로고주파열치료를시술한후 30일내사망률이발생하지않았다. Pennathur 등 (2007) 은수술이불가능한 stageⅠ 비소세포암종환자 19명을대상으로고주파열치료를시술후 30일내사망률이발생하지않았다. Sano 등 (2007) 은수술이불가능한원발성또는전이성폐암환자 137명 ( 원발성종양 30개, 전이성종양 336개 ) 을대상으로고주파열치료를시술후 30일내사망률이 0.007%(1명 ) 이었다. Simon 등 (2007) 은수술이불가능한비소세포암종환자와전이성환자 153명 ( 비소세포종양 116개, 전이성종양 73 개 ) 을대상으로고주파열치료를시술후 30일내사망률이 3.9%(6명 ) 이었다. 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료를수행한연구에서 30일내사망률은 0-2.6% 이었다. 표 4.2 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료후 30일내사망 연구유형 저자 ( 연도 ) 근거수준 시술방법 연구대상자 ( 명 ) 평균추적기간 30일내사망률 % 증례연구 Lencioni et al 경피적 CT 유도하 비소세포암종 (33) 전이성 (73) 15개월 (1-30) 0 증례연구 Hiraki 3 경피적 et al 2007 a CT 유도하 전이성 (27) 20.1개월 ( ) 0 증례연구 Hiraki et al 3 경피적 2007 b CT 유도하 전이성 (20) 20.1개월 ( ) 0 28 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

39 연구유형 저자 ( 연도 ) 근거수준 시술방법 연구대상자 ( 명 ) 평균추적기간 30일내사망률 % 증례연구 Pennathur et al 경피적 CT 유도하 수술이불가능한 stage I 비소세포암 29개월 (9-52) 0 (19) 증례연구 Sano et al 경피적 CT 유도하 원발성또는전이성 (137) (1/137) 증례 Simon et al 3 경피적 비소세포암 20.5 개월 2.6 연구 2007 CT 유도하 (116) 전이성 (73) (3-74) (4/153) 증례연구 Yan et al 3 경피적 2007 b CT 유도하 전이성 (55) 24개월 (6-40) 0 합병증및부작용합병증은 18편의증례연구에서모두보고되었다 (Gillams et al 2008, Hiraki et al 2008, Jin et al 2008, Lencioni et al 2008, Nomura et al 2008, Okuma et al 2008, Cariati et al 2007, Hiraki et al 2007 a, Hiraki et al 2007 b, Iguchi et al 2007, Okuma et al 2007, Pennathur et al 2007, Sano et al 2007, Simon et al 2007, Yamagami et al 2007, Yamakado et al 2007, Yan et al 2007 a, Yan et al 2007 b ). Gillams 등의연구 (2008) 에서전이성폐암환자 37명에게총 50회의경피적 CT유도하고주파열치료를수행하였다. 합병증발생률은 10%(10회 ) ( 주합병증률 6%(3회 ), 부합병증률 14%(7 회 )) 이었고, 늑간배출이필요한기흉 1례, 흉막삼출 1례, 흉벽파종 1례의주합병증과기흉 3례, 자기제한술후동통 1례의부합병증이발생하였다. Hiraki 등의연구 (2008) 에서원발성또는전이성폐암환자 295명에게경피적 CT유도하고주파열치료를수행후재시술이필요한 46명에서총 50회의고주파열치료를수행하였다. 합병증발생률은 4%(2회 ) 이었고, 기흉 266례, 흉막삼출 18례의합병증이발생하였다. Jin 등의연구 (2008) 에서원발성 7명, 전이성 9명의폐암환자중 10명의환자에서경피적 CT유도하고주파열치료가성공하였다. 시술을받는동안기침 4례, 통제불가능한동통 2례의부작용으로인해 6명의환자가시술에실패하였다. 또한, 술후합병증발생률은 70%(7 명 ) ( 주합병증률 20%(2명 ), 부합병증률 50%(5 명 )) 이었고, 혈흉 1례, 기관지흉막루 1례의주합병증이발생하였고, 작은기흉 2례, 흉막삼출 2례, 객혈 1례의부합병증률이발생하였다. Lencioni 등의연구 (2008) 에서비소세포암종 33명과전이성폐암환자 73명의환자에게경피적 CT유도하고주파열치료를평균 1.3회수행하였다. 합병증발생률은 68.8%(73명 ) 이었고, 배출이필요한증후성기흉이 27례 ( 비소세포암종 5례, 직장전이암 19례, 다른전이암 3례 ), 흉막삼출 4례의주합병증이발생하였고, 치료가필요하지않는기흉 28례, 흉막삼출 11례, 자가제한폐내출혈 3례의부합병증이발생하였다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 29

40 Nomura 등의연구 (2008) 에서원발성 17명, 전이성 92명, 재발성 21명의폐암환자에게경피적 CT유도하고주파열치료를총327회수행하였다. 합병증발생률은 46.8%(153회 )( 주합병증률 17.7%(58회 ), 부합병증률 29.0%(95회 )) 이었고, 기흉 50례, 무균흉막염 2례, 종양전염 1례, 농흉 5례의주합병증이발생하였고, 기흉 95례의부합병증이발생하였다. Okuma 등의연구 (2008) 에서원발성 4명, 전이성 53명의수술이불가능한폐암환자에게경피적 CT유도하고주파열치료를총112회수행하였다. 부작용발생률은 17% 이었으며, 술중동통이 5례발생하였다. 합병증발생률은주합병증발생률은 8%, 부합병증발생률은 50% 이었고, 기흉 34례, 피하공기증 18례, 흉막삼출 14례, 객혈 10례가발생하였다. Cariati 등의연구 (2007) 에서원발성 10명, 간전이폐암환자 1명에게경피적 CT유도하고주파열치료를수행하였다. 합병증발생률은 45.5%(5명 ) 이었으며, 기흉 4례, 객혈 1례가발생하였다. Hiraki 등의연구 (2007) a 에서전이성폐암환자 27명 ( 결장 14명, 직장 13명 ) 에게경피적 CT유도하고주파열치료를수행하였다. 합병증발생률은 63.4%(26회 ) 이었으며, 기흉 20례, 흉막삼출 6례가발생하였다. Hiraki 등의연구 (2007) b 에서 stageⅠ 비소세포암종환자 20명에게경피적 CT유도하고주파열치료를수행하였다. 기흉 13례, 흉막삼출 4례가발생하였다. Iguchi 등의연구 (2007) 에서원발성또는전이성폐암환자 32명환자에게경피적 CT유도하고주파열치료를수행하였다. 흉막삼출 5혜, 무증상기흉 11례, 폐농양 1례의합병증이발생하였다. Okuma 등의연구 (2007) 에서원발성 1명, 전이성 48명의수술이불가능한환자에게경피적 CT유도하고주파열치료를수행하였다. 공강이형성된 13명의환자중 11명은무증상, 2명을 38 이상의고열증상을보였다. Pennathur 등의연구 (2007) 에서수술이불가능한비소세포암환자 19명에게경피적 CT유도하고주파열치료를수행하였다. 합병증률은 68% 이었고, 기흉 12례, 5일이상지속되는장기간공기누출 1례가발생하였다. Sano 등의연구 (2007) 에서수술이불가능한원발성또는전이성폐암환자 137명에게경피적 CT유도하고주파열치료를총 211회수행하였다. 주합병증률은 17.1%, 부합병증률은 64.9% 이었고, 기흉 25례, 흉막염 6례, 흉막삼출 4례, 폐농양 1례의주합병증이발생하였으며, 기흉 85례, 흉막삼출 34례, 혈타액 9례, 구역및구토 3례, 피하공기층 3례, 기침 2례, 화상 2례, 무기폐 1례, 장폐색 1례의부합병증이발생하였다. Simon 등의연구 (2007) 에서원발성또는전이성폐암환자 153명에게경피적 CT 유도하고주파열치료를수행하였다. 합병증률은 72.1%(132례 ) 이었고, 기흉 52례, 객혈 5례, 감염 4례, 입원을요하는합병증 19례가발생하였다. 30 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

41 Yamagami 등의연구 (2007) 에서원발성 2명, 전이성 32명의폐암환자데게경피적 CT 유도하고주파열치료를총 103회수행하였다. 주합병증률은 4.9%, 부합병증률은 32.0% 이었고, 흉관주입술이필요한기흉 5례의주합병증과기흉 22례, 객혈 6례, 흉막삼출 5례의부합병증이발생하였다. Yamakado 등의연구 (2007) 에서전이성폐암환자 71명에게경피적 CT유도하고주파열치료를수행하였다. 합병증률은 29.5%(21명 ) 이었고, 발열 14례, 무증상흉막삼출 10례, 공기가슴증 26례의합병증이발생하였다. Yan 등의연구 (2007) 에서 a 전이성폐암환자 30명에게경피적 CT 유도하고주파열치료를수행하였다. 합병증률은 33%(10명 ) 이었고, 기흉 10례의합병증이발생하였고, 이모두자가조절이가능하였고, 추가적인치료는필요하지않았다. Yan 등의연구 (2007) 에서 b 전이성폐암환자 55명에게경피적 CT 유도하고주파열치료를수행하였다. 합병증률은 42%(33명 ) 이었고, 폐내출혈 5례, 기흉 16례, 흉막삼출 4례, 지속적흉막성흉부동통 2례의합병증이발생하였다. 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료를수행한연구에서합병증률은산출단위시술일때 %( 중위값 26.42), 환자일때 %( 중위값 68) 이었다. 18편의연구에서총 1,067명의원발성또는전이성폐암환자중주합병증사례로기흉 508례, 흉막감출 70례가발생하였고, 부작용은 2개의연구에서 73명의원발성또는전이성폐암환자중기침 4 례, 동통 7례가발생하였다. 표 4.3 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료후합병증과부작용 연구유형 저자 ( 연도 ) 연구대상 ( 명 ) 합병증률 % 합병증사례 부작용사례 증례연구 Gillams et al 2008 전이성 (37) 주 6 * 늑간배출이필요한기흉 1례, 흉막삼출 1례, 흉벽파종 1례 부 14 * 기흉 3례, 자기제한술후동 통 1례 - 증례연구 Hiraki et al 2008 원발성또는전이성 (46) 4 * 기흉 266 례, 흉막삼출 18 례 증례연구 Jin et al 2008 원발성 (7) 주 20 혈흉 1례, 기관지흉막루 1례 전이성 (9) 부 50 작은기흉 2례, 흉막삼출 2례, 객혈 1례 기침 4례, 통제불가능한동통 2 례 증례연구 Lencioni et al 2008 비소세포암종 (33) 전이성 (73) 68.8 주 흉막삼출 4례 부 치료가필요하지않 는기흉 28례, 흉막삼 출 11례, 자가제한폐 내출혈 3례 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 31

42 연구유형 저자 ( 연도 ) 연구대상 ( 명 ) 합병증률 % 합병증사례 부작용사례 증례 Nomura 원발성 (17) 주 17.7 * 기흉 50 례, 무균흉막염 2 례, 연구 et al 2008 전이성 (92) 종양전염 1 례, 농흉 5 례 재발성 (2) 부 29.0 * 기흉 95 례 증례연구증례연구증례연구증례연구증례연구증례연구증례연구증례연구증례연구증례연구증례연구증례연구 Okuma et al 2008 Cariati et al 2007 원발성 (4) 전이성 (53) 원발성 (1) 전이성 (11) 주 8 부 50 Hiraki 전이성 (27) * 63.4 et al 2007 a Hiraki et al 2007 b Iguchi et al 2007 Okuma et al 2007 Pennathur et al 2007 Sano et al 2007 Simon et al 2007 Yamagami et al 2007 Yamakado et al 2007 비소세포암종 (20) 원발성또는전이성 (32) 원발성 (1) 전이성 (48) 수술이불가능한 stage I 비소세포암 (19) 원발성또는전이성 (137) 비소세포암 (116) 전이성 (73) 원발성 (2) 전이성 (32) 기흉 34례, 피하공기증 18례, 흉막삼출 14례, 객혈 10례 45.5 기흉 4 례, 객혈 1 례 기흉 20 례, 흉막삼출 6 례 - 기흉 13 례, 흉막삼출 4 례 - 흉막삼출 5례, 무증상기흉 11 례, 폐농양 1례 - 무증상 11례, 38 이상의고열증상 2례 68 기흉 12례, 5일이상지속되는장기간공기누출 1례 주 17.1 기흉 25례, 흉막염 6례, 흉막 삼출 4례, 폐농양 1례 부 64.9 기흉 85례, 흉막삼출 34례, 혈타액 9례, 구역및구토 3례, 피하공기층 3례, 기침 2례, 화상 2례, 무기폐 1례, 장폐색 1 례 72.1 기흉 52례, 객혈 5례, 감염 4 례, 입원을요하는합병증 19 례 주 4.9 흉관주입술이필요한기흉 5 례 부 32.0 기흉 22례, 객혈 6례, 흉막삼 출 5례 전이성 (71) 29.5 * 발열 14례, 무증상흉막삼출 10례, 공기가슴증 26례 Yan et al 전이성 (30) * a 기흉 10 례 부작용률 : 17% 술중동통이 5 례 32 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

43 연구유형 저자 ( 연도 ) 연구대상 ( 명 ) 합병증률 % 합병증사례 부작용사례 증례연구 Yan et al 전이성 (55) * b * : 시술당 (per session), : 환자당 (per person), : 종양당 (per tumor) 폐내출혈 5례, 기흉 16례, 흉막삼출 4례, 지속적흉막성흉부동통 2례 흉관삽관술율흉관삽관술율은폐암의특성상고주파열치료의안전성을평가할수있는하나의지표이다. 기흉이나흉막삼출은흔한문제인데, 보통흉강천자로써치료를시행한다. 만약재발하든지증상을유발한다면, 흉관배액후흉강내에 talc같은경화제를투여하여치료하게된다 ( 해리슨내과학편찬위원회 2003). 또한, 소위원회에서는동시술의대상환자에게는보통환자와는달리흉관내삽관이상당히위험이큰시술이라는의견이었다. 흉관삽관술율은 14편 (Jin et al 2008, Lencioni et al 2008, Nomura et al 2008, Okuma et al 2008, Cariati et al 2007, Hiraki et al 2007 a, Hiraki et al 2007 b, Iguchi et al 2007, Sano et al 2007, Simon et al 2007, Yamagami et al 2007, Yamakado et al 2007, Yan et al 2007 a, Yan et al 2007 b ) 의증례연구에서보고되었다. Jin 등의연구 (2008) 에서흉관삽관술은 20%(3명 ) 이었다. Lencioni 등의연구 (2008) 에서흉관삽관술은 49.1%(27명 ) 이었다. Nomura 등의연구 (2008) 에서흉관삽관술은 15%(50회 ) 이었다. Okuma 등의연구 (2008) 에서흉관삽관술은 3.5%(2명 ) 이었다. Cariati 등의연구 (2007) 에서흉관삽관술은 27.4%(3명 ) 이었다. Hiraki 등의연구 (2007) a 에서흉관삽관술은 7.3%(3명 ) 이었다. Hiraki 등의연구 (2007) b 에서흉관삽관술은 5%(1명 ) 이었다. Iguchi 등의연구 (2007) 에서흉관삽관술은 12.5%(4명 ) 이었다. Sano 등의연구 (2007) 에서흡인또는흉관삽관술은 10.9%(40종괴 ) 이었다. Simon 등의연구 (2007) 에서흉관삽관술은 9.8%(18회 ) 이었다. Yamagami 등의연구 (2007) 에서흉관삽관술은 4.9%(5회 ) 이었다. Yamakado 등의연구 (2007) 에서흉관삽관술은 20%(14명 ) 이었고, 평균흉관제거일은 2.4일 (2-4) 이었다. Yan 등의연구 (2007) a 에서흉관삽관술은 4%(1명 ) 이었다. Yan 등의연구 (2007) b 에서흉관삽관술은 16.4%(9명 ) 이었다. 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료를수행한연구에서흉관삽관술은산출단위별로 %( 시술 ), %( 환자 ), 10.9%( 종양 ) 이었다. 표 4.4 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료후흉관삽관술 연구 저자 근거 시술방법 연구대상자 흉관삽관술 유형 ( 연도 ) 수준 ( 명 ) % 증례연구 Jin et al et al 경피적 CT 유도하 원발성 (7) 전이성 (9) 20 증례연구 Lencioni et al 경피적 CT 유도하 비소세포암종 (33) 전이성 (73) 49.1 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 33

44 연구유형 증례연구 증례연구 증례연구 증례연구 증례연구 증례연구 증례연구 증례연구 증례연구 증례연구 증례연구 증례연구 저자 ( 연도 ) Nomura et al 2008 Okuma et al 2008 Cariati et al 2007 근거수준 시술방법 연구대상자 ( 명 ) 3 CT 유도하 원발성 (17) 전이성 (92) 재발성 (21) 3 경피적 CT 유도하 Hiraki et al 2007 a 3 경피적 CT 유도하 Hiraki et al 2007 b 3 경피적 CT 유도하 Iguchi et al 경피적 CT 유도하 Sano et al 경피적 CT 유도하 Simon et al 2007 Yamagam et al 2007 Yamakado et al 2007 원발성 (4) 전이성 (53) 3 CT 유도하 원발성 (1) 전이성 (11) 3 경피적 CT 유도하 3 경피적 CT 유도하 3 경피적 CT 유도하 Yan et al 2007 a 3 경피적 CT 유도하 Yan 3 경피적 et al 2007 b CT 유도하 * : 시술당 (per session), : 환자당 (per person), : 종양당 (per tumor) 흉관삽관술 % 15 * 전이성 (27) 7.3 비소세포암종 (20) 5 원발성또는전이성 (32) 원발성또는전이성 (137) 비소세포암 (116) 전이성 (73) 원발성 (2) 전이성 (32) * 4.9 * 전이성 (71) 20 전이성 (30) 4 전이성 (55) 16.4 체계적문헌고찰의안전성결과 Zhu 등의연구 (2008) 에서원발성또는전이성폐암에서고주파열치료의안전성과유효성을평가하기위해체계적인문헌고찰을수행하였다. 문헌검색데이터베이스는 MEDLINE, PubMed, EMBASE 일차데이터베이스와이차데이터베이스인 Cochrane central register of controlled clinical trials, Cochrane database of systematic reviews, Cochrane database of abstracts of review of effectiveness를이용하였고, 검색어는 radiofrequency ablation, radio-frequency ablation, thermal ablation, lung cancer and lung neoplasm 를사용하였고, 2006년까지출판된문헌을검색하였다. 선택기준은인간대상, 영어로출판된문헌, 폐절제술과화학치료에실패한환자, 연구대상이 10명이상인연구, 동일기관, 동일연구자의연구인경우가장최근의연구이었으며, 배제기준은병합치료가이루어진연구, 원저가아닌연구이었다. 총 17편의증례연구가선택되었고, 문헌선택후 2명의평가자가독립적으로 Oxford centre of evidence- 34 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

45 based medicine levels of evidence도구를사용하여문헌의타당도를평가하였다. 전체시술관련합병증은 %( 중위값 35.7%) 이었고, 사망률은 0-5.6%( 중위값 0%) 이었다. 주요합병증은기흉 ( %), 흉막삼출 ( %) 으로그중대부분이자가조절이가능하였고, 흉관주입술이필요한기흉은 %( 중앙값 11%) 이었다. 그외합병증발생률은폐렴 6-12%, 폐농양 %, 혈흉 %, 폐내출혈 0-11%, 객혈 %, 흉막통증 %, 기침 %, 고열 % 이었다. NICE(2006) 에서 IPAC에서동기술의안전성과유효성에권고하기위한목적으로간략한체계적인문헌고찰을수행하였다. 문헌검색데이터베이스는 MEDLINE, PubMed, EMBASE, CRD, CINHAL, British library inside conferene, National research register, Controlled trials registry 일차데이터베이스와, 이차데이터베이스 Cochrane Library를이용하였고, 검색어는 lung neoplasm, pulmonary metastasis, carcinoma, catheter ablation, rfa, radiofrrequence ablation, nonsmall-cell lung 을사용하였으며, 검색시기는 2006년 5월 1일까지출판된연구를검색하였다. 선택기준은원발성또는전이성폐암환자를대상으로한연구, 경피적고주파열치료를시행한연구, 연구대상이 30명이상인연구이었으며, 원저가아닌연구, 초록, 적절한의료결과가보고되지않은연구, 영어로출판되지않은연구는배제하여총 8개의선택문헌과국제적설문조사와전문가의견으로평가하였다. 주요합병증발생률은흉관주입술이필요없는기흉 9-65%(8개연구 ), 피하공기증 10%(1개연구 ), 혈흉은시술단위로 2%(1개연구 ), 환자단위로 2%(1개연구 ) 이었고, 흉막삼출 4%(2개연구 ), 무증상흉막삼출 9-27%(4개연구 ), 흉관삽관술은 3-16% 이었다. 다른합병증발생률은객혈 3-13%, 고열 2-30%, 흉통환자단위로 10%, 시술단위로 24% 이었고, 괴사된폐조직의기침 / 객혈 / 담객출은 4-33%, 폐렴 7-12%, 폐농양시술단위로 2%, 환자단위로 6% 이었고, 전극삽입부위의화상 3%, 쉰목소리 3%, 근육통 3% 이었고, 호흡곤란이술후때때로발생하였다. 시술관련사망은 8개의연구에서모두보고되지않았다. 국제적으로 7개의기관에설문조사한결과, 주합병증으로기흉은 30% 까지보고되었고, 흉막삼출은 10% 이하있으며, 493시술중 2명 (0.4%) 이사망하였다. 이에따른전문가의견은합병증으로기흉이일반적이나, 대부분또다른치료를요하지않았다. 표 4.5 체계적문헌고찰에서원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료의안전성결과 연구 저자 연구대상 합병증률 합병증사례 흉관삽관술 유형 ( 연도 ) ( 명 ) % % SR Zhu et al 원발성또는 % 기흉 % 전이성폐암 흉막삼출 % SR NICE 원발성또는 - 흉관주입술이필요없는 전이성폐암 기흉 9-65%, 피하공기증 10% (1 개연구 ), 혈흉 2%., 흉막삼출 4%(2 개연구 ), 무증상흉막삼출 9-27% (4 개연구 ) 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 35

46 4.3 원발성또는전이성폐암의고주파열치료의고주파열치료의유효성 개요 고주파열치료의유효성은원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회논의를바탕으로국소치료효과 ( 국소반응률, 국소재발율등 ), 생존율, 삶의질로구분하였다. 유효성에대한결과는주로이를중심으로폐암유형에따라결과를제시하였다. 결과합성과정에서산출단위의문제는 Goldberg 등 (2005) 의기준을원칙으로하되, 문헌에기술된정보의제한이있는경우산출단위를명시하여기술하고이를조건별로각각비교하였다. 유효성의개념들은 Goldberg 등 (2005) 의기준을원칙으로하였고, 이는원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회논의를통해확정하였다. 따라서, 치료의효과척도로국소반응률 (local response rate) 과기술효과율 (technique effectiveness rates) 을동일한의미로보았으며, 치료의실패척도로국소진행률 (local tumor progression rates), 국소재발율 (local recurrence rates), 시술후잔류종양 (residual unabled tumor) 을동일한의미로보았다 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료의유효성분석 원발성폐암국소치료효과평가 (assessment of local disease control) Hiraki 등 (2007) b 의연구에서술후평균재원기간은 4일 (2-17) 이었고, 추적관찰기간은중위값 21.8개월 (2-52) 이었다. 수술후 ( 평균 13.6개월 ) CT로확인한결과, 7명 (35%) 에서국소적진행이있었고, 이중 2명은조직검사를통해확인한후고주파열치료를 3번재시술한결과 1명은더이상진행이관찰되지않았다. 국소반응률은 72%(1년 ), 63%(2년 ), 63%(3년 ) 이었다. Pennathur 등 (2007) 의연구에서술후평균재원기간은 3일 (1-7) 이었고, 추적관찰기간은평균 29개월 (9-52) 이었다. 수정된 RECIST기준에따라평가한결과, 19명중에서 2명에서완전반응 (10.5%) 되었으며, 10명에서국소반응 (53.0%) 되었다. 국소재발율은 42%(8명 ) 이었고, 평균국소재발기간은 27개월이었다. 생존평가 (assessment of survival) Lencioni 등의 (2008) 연구에서평균추적관찰기간은 15개월 (1-30) 이었고, 수술관련사망은없었다. 비소세포암환자에서생존율은 70%(1년 ), 48%(2년 ) 이었고, 또한, 비소세포암환자에서암-특이적생존율은 92%(1년 ), 73%(2년 ) 이었다. Hiraki 등 (2007) b 의연구에서, 관찰기간동안 4명이사망하였으나시술로인한사망은아니 36 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

47 었다. 전체생존율은 90%(1년 ), 84%(2년 ), 74%(3년 ) 이었고, 암-특이적생존율은 100%(1년 ), 93%(2년 ), 83%(3년 ) 이었으며평균생존기간은 42개월이었다. Pennathur 등 (2007) 의연구에서관찰기간동안시술로인한사망은없었다. 생존율은 1년생존율과 2년생존율각각 95%, 68% 로보고되었다. 전체사망률은 32%(6명 ) 로보고되었다. 재원기간은평균 3일 (1-7) 이었다. Simon 등의 (2007) 연구에서평균추적관찰기간은 20.5개월 (3-74) 이었다. 생존율은 stage Ⅰ비소세포암종군에서 78%(1년 ), 57%(2년 ), 36%(3년 ), 27%(4년 ), 27%(5년 ) 이었고, 평균생존기간은 stageⅠa 인환자에서 30개월 (22-38), stageⅠb 인환자에서 25개월 (14-36), stageⅣ 원발성또는전이성폐암환자에서 12개월 (8-16) 이었다. 원발성폐암환자에서고주파열치료를수행한연구에서재원기간은 3-4일이었고, 국소반응률은 %( 중위값 63.0), 국소재발율은 %( 중위값 38.5), 1년생존율 %( 중위값 84.0), 2년생존율 %( 중위값 62.5), 3년생존율 %( 중위값 55.0), 4년 /5년생존율은 27% 이었다. 표 4.6 원발성폐암환자에서고주파열치료후유효성결과 연구유형 증례연구 증례연구 증례연구 증례연구 저자 ( 연도 ) 연구대상 ( 명 ) Hiraki et al stage I 비소세 2007 b 포암 (20) Pennathur et al 2007 Lencioni R et al 2008 Simon CJ et al 2007 stage I 비소세포암 (19) NSCLC (33) 전이성 (73) 비소세포암 (116) 전이성 (73) 재원기간 4 일 (2-17) 국소반응률 % 국소재발율 % 생존율 % 1년 년 년 년 년 년 일 (1-7) 년 년 일 (2-12) * : 시술당 (per session), : 환자당 (per person), : 종양당 (per tumor) 1 년 70 2 년 48 1 년 78 2 년 57 3 년 36 4 년 27 5 년 27 전이성폐암 전이성폐암에대한유효성의평가는총 5개문헌 (Gillams et al 2008, Hiraki et al 2007 a, Yamakado et al 2007, Yan et al 2007 a, Yan et al 2007 b ) 에근거하였다. 국소치료효과평가 (assessment of local disease control) Gillams 등 (2008) 의연구에서재발은종양크기 (p=.00) 와종양이혈관에위치 (p=.04) 에영향을 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 37

48 받았다. 재발율은종양크기가 3.5cm이상인군에서 100%(7종괴 ) 이었고, 3.5cm이하인군에서 28%(18종괴 ) 이었다. 종양의위치가혈관과 3mm이내근접한경우 58%(14종괴 ) 이었고, 아닌경우 23%(11종괴 ) 이었다. 종양크기가 3.5cm이하인경우평균재발기간은 31개월이었다. Hiraki 등의 (2007) a 연구에서국소재발률은 31%(15종괴 ) 이었고, 재발기간은중위값 7.3개월 ( ) 이었다. 15종괴중 7종괴는 6번재시술을받았고, 2종괴는재시술을받았다. 재시술을받은후국소재발율은 20%(10회 ) 이었다. 일차국소반응률은 72%(1 년 ), 56%(2년 ), 56%(3 년 ), 이차국소반응률은 85%(1 년 ), 62%(2년 ), 62%(3년 ) 이었다. Yamakado 등의 (2007) 연구에서시술성공률은 89%(63명 ) 이었고, 종양크기가 3cm이하에서성공률은 95%(58/61) 으로종양크기에따른유의한차이가있었다 (p<.001). 추적관찰기간은 19 개월 (4-42) 이었고, 이중 33명 (47%) 의환자가폐내전이가발생하였다. 국소재발율은 17%(12명 ) 이었고, 종양크기가 3cm이하에서국소재발율은 11%(7 명 ) 이었고, 3.1-6cm이상에서 50%(5명 ) 이었다. 33명의환자중 19명 (58%) 은재시술을받았다. Yan 등의 (2007) a 연구에서재원기간은평균 1일 (24±10시간) 이었다. 국소재발율은 43%(13명 ) 이었고국소재발이일어나지않은기간은중위값 21개월 (3-40) 이었다. Yan 등의 (2007) b 연구에서재원기간은평균 1일 (1-11) 이었다. 추적관찰기간은중위값 24개월 (6-40) 이었다. 국소재발율은 38%(21명 ) 이었고, 전체종양재발율은 61%(1 년 ), 34%(2년 ) 이었다. 생존평가 (assessment of survival) Hiraki 등의 (2007) a 연구에서고주파열치료후추적관찰기간은 20.1개월 ( ) 이었고, 10명 (37%) 은사망하였으나시술관련사망은아니었다. 생존한 17명중 7명 (41%) 은재발하였다. 생존율은 95%(1년 ), 54%(2년 ), 48%(3년 ) 이었고, 평균생존기간은 33개월이었다. Yamakado 등의 (2007) 연구에서사망률은 30%(21명 ) 이었고, 이는암진행으로인한사망이었다. 생존율은 84%(1년 ), 62%(2년 ), 46%(3년 ) 이었고, 종양크기가 3cm이하에서생존율은 89%(1 년 ), 69%(2년 ), 50%(3년 ) 이었고, 3.1-6cm이상에서생존율은 67%(1년 ), 27%(2년 ) 이었다 (p<.48). 종양크기가 3cm이하보다 3.1-6cm이상에서위험도가 4.3배 ( ) 높았다 (p<.02). Yan 등의 (2007) a 연구에서추적관찰기간은평균 37개월 (15-118) 이었고, 시술관련사망은없었다. 고주파열치료후생존율은 75%(1년 ), 63%(2년 ), 45%(3년 ) 이었고, 생존기간은중위값 32 개월 (5-50) 이었다. Yan 등의 (2007) b 연구에서생존기간은중위값 33개월 (4-40) 으로생존율은 85%(1년 ), 64%(2년 ), 46%(3년 ) 이었다. Lencioni 등의 (2008) 연구에서평균추적관찰기간은 15개월 (1-30) 이었고, 수술관련사망은없었다. 다른전이암폐암환자에서생존율은 92%(1년 ), 64%(2년 ) 이었다. 또한, 비소세포암환자에서암-특이적생존율은 92%(1년 ), 73%(2 년 ) 이었고, 직장에서전이된폐암환자에서생존율은 38 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

49 91%(1년 ), 68%(2년 ) 이었고, 다른전이암폐암환자에서생존율은 93%(1년 ), 67%(2년 ) 이었다. Simon 등의 (2007) 연구에서평균추적관찰기간은 20.5개월 (3-74) 이었다. 생존율은 stageⅣ 원발성폐암환자군에서 70%(1년 ), 54%(2년 ), 44%(3년 ), 44%(4년 ), 44%(5년 ) 이었고, stageⅣ 전이성폐암환자군에서 87%(1년 ), 78%(2년 ), 57%(3년 ), 57%(4년 ), 57%(5년 ) 이었다. 평균생존기간은 stageⅠa 인환자에서 30개월 (22-38), stageⅠb 인환자에서 25개월 (14-36), stageⅣ 원발성또는전이성폐암환자에서 12개월 (8-16) 이었다. 전이성폐암환자에서고주파열치료를수행한연구에서재원기간은 1일이었고, 국소반응률은 85%(1년 ), 62%(2년 ), 62%(3년 ) 이었고, 국소재발율은 %( 중위값 34.5), 1년생존율 %( 중위값 86.0), 2년생존율 %( 중위값 63.5), 3년생존율 %( 중위값 46.0), 4년 /5년생존율은 44-57%( 중위값 50.5) 이었다. 표 4.7 전이성폐암환자에서고주파열치료후유효성결과 연구유형증례연구증례연구 저자 ( 연도 ) Gillams et al 2008 연구대상 ( 명 ) 재원기간 국소반응률 % 전이성 (37) - - Hiraki et al 전이성 (27) a 1 차 1 년 72 2년 56 3년 56 국소재발율 % 생존율 % < 년 95 2년 54 증례연구증례연구증례연구증례연구증례연구 Yamakado et al 차 전이성 (71) - - Yan et al 전이성 (30) 1일 2007 a (1-11) Yan et al 전이성 (55) 1일 2007 b (24±10시간) Lencioni et al 2008 Simon et al 2007 NSCLC (33) 전이성 (73) 비소세포암 (116) 전이성 (73) 1 년 85 2년 62 3년 일 (2-12) 년 48 < 년 년 62 3 년 46 1 년 75 2 년 63 3 년 45 1 년 85 2 년 64 3 년 46 직장전이암 1 년 89 2 년 66 기타전이암 1 년 92 2 년 64 stageⅣ 원발성 1 년 70 2 년 54 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 39

50 연구유형 저자 ( 연도 ) 연구대상 ( 명 ) 재원기간 국소반응률 % 국소재발율 % 생존율 % 3 년 44 4 년 44 5 년 44 * : 시술당 (per session), : 환자당 (per person), : 종양당 (per tumor) stageⅣ 전이성 1년 87 2년 78 3년 57 4년 57 5년 57 원발성또는전이성폐암이혼합된연구혼합성폐암에대한안전성과유효성의평가는총 8개문헌 (Hiraki et al 2008, Jin et al 2008, Lencioni et al 2008, Okuma et al 2008, Cariati et al 2007, Iguchi et al 2007, Simon et al 2007, Yamagami et al 2007) 이었다. 국소치료효과평가 (assessment of local disease control) Hiraki 등의 (2008) 연구에서 295명의폐암환자 (797종괴) 에서첫시술로고주파열치료를받은후일차국소반응률은 74%(1년 ), 64%(2년 ), 63%(3년 ), 63%(4년 ) 이었고, 이차국소반응률은 88%(1년 ), 79%(2 년 ), 74%(3년 ), 74%(4년 ) 이었다. 재시술을받은 46명의환자 (56종괴) 에서국소재발율은 30%(17종괴 ) 이었고, 이중 3명은 3개월후에다시재시술을받았다. Jin 등의 (2008) 연구에서 16명의환자중 10명 (62.5%) 에서고주파열치료를성공하였다. 완전반응률은 80%(8명 ), 국소반응률은 20%(2명 ) 이었고, 종양크기가 3cm이하인군에서는완전반응률이 100% 이었다. 국소재발율은 3%(3명 ) 이었고, 이중 1명은수술 24개월후재발하였드나 31개월시점에서 CT상으로원발종양의크기가줄어들었다. Lencioni 등의 (2008) 연구에서성공률은 99%(105명 ) 이었고, 나머지 1명은종양부위가고주파열치료를수행하기에적합하지않았다. 재원기간은중앙값 3일 (2-12) 이었다. 완전반응률은 80%(85명 ) 이었다. Okuma 등의 (2008) 연구에서재원기간은 3일이었다. Cariati 등의 (2007) 연구에서술후 1개월시점에서완전괴사를보였으나 3개월시점에서 CT 소견상 9명의환자중 1명 (11.1%) 에서국소진행을보였다. 6개월시점에서국소진행률은 83.3%(5/6), 12개월시점에서는관찰되지않았다. Iguchi 등의 (2007) 연구에서일차국소반응률은 75.8%(6개월 ), 45.9%(1년 ), 45.9%(2년 ), 심장이나대동맥에서종양의위치한거리가 1-9mm인군 ( 그룹 1) 에서 94.6%(6개월 ), 69.3%(1년 ), 40 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

51 69.3%(2년 ), 심장이나대동맥에서종양이위치한거리가 0mm인군 ( 그룹 2) 에서 42.9%(6개월 ), 8.6%(1년 ), 0.0%(2년 ) 이었다. 이차국소반응률은 81.5%(6 개월 ), 59.2%(1년 ), 51.8%(2년 ) 이었다. 국소진행률은그룹 1에서 18.5%(5종괴 ), 그룹 2에서 80%(12종괴 ) 이었다. Simon 등의 (2007) 연구에서국소재발율은종양크기가 3cm이하인군에서 83%(1년 ), 64%(2년 ), 57%(3년 ), 47%(4년 ), 47%(5년 ) 이었고, 종양크기가 3cm이상인군에서 45%(1년 ), 25%(2년 ), 25%(3년 ), 25%(4년 ), 25%(5년 ) 이었다. 국소재발평균기가간은 3cm이하인군에서 45개월, 3cm 이상인군에서 12개월이었다. Yamagami 등의 (2007) 연구에서국소재발율은 22%(18종괴 ) 이었고, 술후결과확인시점별국소재발율은 12.2%(3개월 ), 6.1%(6개월 ), 1.2%(9개월 ), 2.4%(12개월 ) 이었고, 종양크기별국소재발율은 3cm이상에서 62.5%(5종괴 ), 2-3cm에서 45.0%(9종괴 ), 1-2cm에서 9.7%(3종괴 ), 1cm 이하에서 5.4%(1종괴 ) 이었다. 평균재발기간은 8.7개월 (3-28) 이었다. 생존평가 (assessment of survival) Lencioni 등의 (2008) 연구에서평균추적관찰기간은 15개월 (1-30) 이었고, 수술관련사망은없었다. 비소세포암환자에서생존율은 70%(1년 ), 48%(2년 ) 이었고, 직장에서전이된폐암환자에서생존율은 89%(1년 ), 66%(2년 ) 이었고, 다른전이암폐암환자에서생존율은 92%(1년 ), 64%(2년 ) 이었다. 또한, 비소세포암환자에서암-특이적생존율은 92%(1년 ), 73%(2년 ) 이었고, 직장에서전이된폐암환자에서생존율은 91%(1년 ), 68%(2년 ) 이었고, 다른전이암폐암환자에서생존율은 93%(1년 ), 67%(2년 ) 이었다. Cariati 등의 (2007) 연구에서평균추적관찰기간은 4.9개월 (1-12) 이었고, 1년생존율은 81.8%(9 명 ) 이었다. Simon 등의 (2007) 연구에서평균추적관찰기간은 20.5개월 (3-74) 이었다. 생존율은 stage Ⅰ비소세포암종군에서 78%(1년 ), 57%(2년 ), 36%(3년 ), 27%(4년 ), 27%(5년 ) 이었고, stageⅣ 원발성폐암환자군에서 70%(1년 ), 54%(2년 ), 44%(3년 ), 44%(4년 ), 44%(5년 ) 이었고, stageⅣ 전이성폐암환자군에서 87%(1년 ), 78%(2년 ), 57%(3년 ), 57%(4년 ), 57%(5년 ) 이었다. 평균생존기간은 stage ⅠA인환자에서 30개월 (22-38), stageⅠb 인환자에서 25개월 (14-36), stageⅣ 원발성또는전이성폐암환자에서 12개월 (8-16) 이었다. 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료를수행한연구에서재원기간은 3일이었고, 일차국소반응률은 1년시점에서 %( 중위값 60.0), 2년시점에서 %( 중위값 55.0), 3년시점에서 63%, 4년시점에서 63% 이었고, 이차국소반응률은 1년시점에서 %( 중위값 73.6), %( 중위값 65.4), 3년 /4년시점에서모두 74% 이었다. 국소재발율은종괴단위로 %( 중위값 30.0), 환자단위로 3-83%( 중위값 24.0), 1년생존율 81.8% 이었다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 41

52 표 4.8 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료후유효성결과 연구유형 저자 ( 연도 ) 연구대상 ( 명 ) 재원기간 국소반응률 % 국소재발율 % 생존율 % 증례연구 Hiraki T et al 2008 원발성또는전이성 (46) - 일차 1년 년 64 3 년 63 4 년 63 이차 1 년 88 2 년 79 3 년 74 4 년 74 증례 Jin GY et al 원발성 (7) 연구 2008 전이성 (9) 증례연구 Lencioni R et al 2008 NSCLC (33) 전이성 (73) 3 일 (2-12) - - 증례연구 Okuma T et al 2008 원발성 (4) 전이성 (53) 3일 증례 Cariati M 원발성 (1) - - 3개월 년 81.8 연구 et al 2007 전이성 (11) 6개월 년 0 증례 Iguchi T et al 원발성또는 - 일차 그룹 연구 2007 전이성 (32) 6개월 년 년 45.9 이차 그룹 개월 년 년 51.8 * : 시술당 (per session), : 환자당 (per person), : 종양당 (per tumor) 삶의질평가 Lencioni 등의 (2008) 연구에서삶의질을 FACT-L과 SF-12 척도로평가하였다. FACT-L 척도로시작점과 12개월후측정한결과, 비소세포암종은일반적인암치료기능평가항목 (FACT-G) 은 , 폐암세부척도 (Lung cancer subscale, LCS) 는 , 임상결과지표항목 (trial outcome index, TOI) 은 로모두시작점보다 12개월후점수가향상되었다. 그러나직장에서전이된폐암환자와다른전이암폐암환자는시작점보다 12개월후점수가낮았다. SF-12척도로시작점과 12개월후측정한결과, 비소세포암종은신체기능항목 (physical component summary, PCS) 은 , 정신기능항목 (mental component summary, MCS) 는 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

53 49.6으로모두시작점보다 12개월후점수가증가하였다. 그러나직장에서전이된폐암환자와다른전이암폐암환자는시작점보다 12개월후점수가감소하였다. 체계적문헌고찰의유효성결과 Zhu 등의연구 (2008) 에서완전반응률은 38-97%( 중위값 90%) 이었고, 국소재발율은 %(11.2%) 이었다. 4개의연구에서재발이일어나지않은기간은 개월 ( 중위값 21개월 ) 이었고, 3개의연구에서새로운종양재발률 ( 폐내또는폐외 ) 은 % 이었고, 1개의연구에서분리된폐내재발율은 25.8%, 조직재발율은 32.3% 로보고되었다. 7편의연구에서생존율은 개월 ( 중위값 23개월 ) 이었고, 1년, 2년, 3년생존율을각각 63-85%, 55-65%, 15-46% 이었다. 이러한결과로, 고주파열치료는현재황금기준인폐절제술과동등하다고비교할수없고, 화학치료와비교한무작위임상실험이필요하다. NICE의연구 (2006) 에서유효성은 8편의연구 ( 총 263명, 총 493회시술 ) 으로평가하였고, 대부분이전이성폐암환자이었다. 6개의연구에서완전반응률은 38-98% 이었고, 일반적으로 3cm이하인종양에서반응률이더높았다. 1개의연구에서원발성 13명, 전이성 41명의폐암환자에서완전반응률은각각 46%, 64% 로두군간의유의한차이는없었고, 1년생존율은각각 89%, 84% 이었으며종양크기 3cm이하에서 94%, 3cm이상에서 74% 로 3cm이하에서생존율이더높았으며 31명환자의평균생존기간은 8.6개월이었다. 다른증례연구에서는비소세포암종환자 30명에서 15개월추적관찰기간동안생존율이 40% 이었다. SF-36척도로삶의질을평가한연구에서 20명의전이성폐암환자가고주파열치료를수행한 1달후시작점보다점수가유의하게감소하였다 ( 신체점수 p<.001, 정신점수 p<.047). 그러나술후 1년까지추적관찰시신체기능항목을제외한다른항목에서삶의질은시술전과유의한차이가없었다 (p=.008). 이러한결과를토대로, 전문가는동시술의술후사망률, 장기간생존율, 폐내합병증, 재시술이필요여부, 폐내전이질환의국소적관리등의장기간유효성결과가필요하다는의견이었다. 4.4 종합분석 원발성또는전이성폐암에서고주파열치료의안전성은 18개의증례연구와 2개의체계적문헌고찰을근거하여평가하였다. 종합분석결과, 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료를수행한연구에서 30일내사망률은 0-2.6% 이었다. 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료를수행한연구에서합병증률은산출단위시술일때 %, 환자일때 % 이었다. 18편의연구에서총 1,067명의원발성또는전이성폐암환자중주합병증사례로기흉 508례, 흉막감출 70례가발생하였으나흉관 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 43

54 삽관술율은 14편의문헌중 8편에서 15% 내외였으나, 27.1% 혹은 49.1% 까지보고되었다. 부작용은 2개의연구에서 73명의원발성또는전이성폐암환자중기침 4례, 동통 7례가발생하였다. 2006년까지출판된연구로체계적인문헌고찰을한 2편의연구에서도합병증률은 % 이었으나, 흉관삽관술이 %, 3-16% 이었다. 따라서, 원발성또는전이성폐암에서고주파열치료는현재의문헌적근거로동기술은안전하다고판단하기에는어려움이있다. 또한, 폐암의해부학적특성상공기를포함하는장기로실제오븐효과의개연성에대한결과보고가있어야안전성에대한명확한해석을할수있으나현재의문헌적근거로는동기술은안전하다고판단하기에는어렵다. 원발성또는전이성폐암에서고주파열치료의유효성은 15개의증례연구와 2개의체계적문헌고찰을근거하여국소치료효과, 생존율, 삶의질세가지측면에서평가하였다. 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료의유효성은세가지측면에서평가하였다. 첫째, 국소치료효과를분석해본결과, 원발성폐암에서는 4개의증례연구에서수술이불가능한 stage I 비소세포암환자에서국소재발율은 %( 중위값 38.5%) 이었다. 소위원회에서는동시술의대상환자를고려시기존기술과의비교자체가어렵긴하나기존의치료보다우월한결과는아니라고해석하였다. 전이성폐암환자에서고주파열치료를수행한연구에서재원기간은 1일이었고, 완전반응률은 38-98%(NICE 2006), 국소반응률은 85%(1 년 ), 62%(2년 ), 62%(3년 ) 이었고, 국소재발율은 %( 중위값 34.5) 이었다. 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료를수행한연구에서일차국소반응률은 55-63% 이상이었고, 이차국소반응률은 64.4%-74.0% 로수술이불가능한원발성 (stageⅠ-Ⅳ) 또는전이성폐암에서정위적방사선치료 (SBRT) 의국소반응률 % 으로보고된결과 (Song et al 2009; Salazar et al 2008) 와비교시, 기존의치료가더우월하였다. 둘째, 생존율을분석하였다. 치료를받지않은비소세포암환자에서자연경과는조기비소세포폐암에서 1년생존율 26-88%( 중위값 62%), 2년생존율 0-57%( 중위값 68%), 5년생존율 0-39%( 중위값 39%) 이었고, 진행성비소세포폐암에서 1년생존율 6-30%( 중위값 24%), 2년생존율 0-9%( 중위값 9%), 5년생존율 0-2%( 중위값 2%) 이었다 (Detterbeck et al 2008, 15개연구 ). 치료를받은원발성 stage I 비소세포폐암환자 (3개연구 ) 의경우 1년생존율 %( 중위값 78.0), 2년생존율 %( 중위값 57.0) 이었고, 진행성 stage Ⅳ 비소세포페암환자 (1개연구 ) 에서는 1년생존율 70.0%( 원발 ), 87.0%( 전이 ), 2년생존율 54%( 원발 ), 78%( 전이 ), 3년 /4년/5년생존율은 44%( 원발 ), 57%( 전이 ) 이었다. 그러나이는문헌수가적어동기술이수술이불가능한환자에서치료를받지않는것보다생존율을높인다는결과로받아들이기곤란하다. 44 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

55 셋째, 삶의질을분석하였다. Lencioni 등 (2008) 의연구에서소세포암종에서술후 12개월에서삶의질은향상되었으나, 전이성폐암환자에서는삶의질이유의하게감소하였다 (Lencioni et al 2008, NICE 2006). 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 45

56 5. 제언 5.1 원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회검토결과 원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회는신의료기술평가에관한규칙제3조제6항에의거원발성또는전이성폐암환자를대상으로실시한고주파열치료에대한현재문헌에근거하여다음과같은검토결과를제시한다. 고주파열치료는고주파발생기를통해전류를반복적으로변환시킴으로고주파주위에발생되는열을이용하여조직내응고성괴사를유도하는시술로원발성간암또는외과적절제술이불가능한암의대안적치료방법으로화학치료법과함께널리사용되는치료방법이다. 현재간암뿐만아니라, 골, 두경부, 기관지, 악성종양등에서활용되어왔으나미국 FDA에서는폐암의고주파열치료를근거가부족한기술로규제하고있어, 이를폐암에도적용할수있는지에대한여부판별이이번평가의주된목적이었다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료의안전성은 18개의증례연구와 2개의체계적문헌고찰을근거하여평가하였다. 18편의연구에서합병증발생률은 72.1% 까지발생하였으나, 흉관삽관술율은 20% 이내였고, 대부분이별도의치료가필요하지않는기흉과발열, 자가조절이가능한동통이었다. 술후 30일내사망률은 0-2.6% 이었다그러나, 소위원회에서는폐암의해부학적특성상공기를포함하는장기로실제오븐효과의개연성에대한결과보고가있어야안전성에대한명확한해석을할수있으나현재의문헌적근거로동기술은안전하다고판단하기에는어려움이있다는의견이었다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료의유효성은 15개의증례연구와 2개의체계적문헌고찰을근거하여국소치료효과, 생존율, 삶의질세가지측면에서평가하였다. 첫째, 국소치료효과를분석해본결과, 원발성폐암에서는 4개의증례연구에서수술이불가능한 stage I 비소세포암환자총 39명의재원기간은 3-4일이었고, 국소재발율은 %( 중위값 38.5%) 으로. 방사선치료의국소재발율이 %( 중위값 40%) 으로보고된결과 (Qiao et al 2003) 와비교시, 기존의치료보다우월한결과는아니었다. 원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료를수행한연구에서재원기간은 3일이었고, 일차국소반응률은 55-63% 이상이었고, 이차국소반응률은 64.4%-74% 로진행암또는전이성폐암에서방사선치료의국소반응률 82% 으로보고된결과 (Salazar et al 2008) 와비교시, 기존의치료가더우월하였다. 46 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

57 둘째, 생존율을분석하였다. 수술이불가능하여치료를받지않은비소세포암환자에서자연경과는조기비소세포폐암에서 1년생존율 26-88%( 중위값 62%), 2년생존율 0-57%( 중위값 68%), 진행성비소세포폐암에서 1년생존율 6-30%( 중위값 24%), 5년생존율 0-2%( 중위값 2%) 이었다 (Detterbeck et al 2008). 동시술을받은원발성 stage I 비소세포폐암환자 (3개연구 ) 의경우 1년생존율 %( 중위값 78.0), 2년생존율 %( 중위값 57.0) 이었고, 진행성 stage Ⅳ 비소세포페암환자 (1개연구 ) 에서는 1년생존율 70.0%( 원발 ), 87.0%( 전이 ), 3년 /5년생존율은 44%( 원발 ), 57%( 전이 ) 이었다. 그러나이는문헌수가적어동기술이수술이불가능한환자에서치료를받지않는것보다생존율을높인다는결과로받아들이기곤란하다. 셋째, 삶의질을분석한결과, 비소세포암종에서술후 12개월에서삶의질은향상되었으나, 전이성폐암환자에서는삶의질이유의하게감소하였다 (Lencioni et al 2008, NICE 2006). 그러나 2개의문헌결과로동기술의삶의질결과를수용하기는어렵다는의견이었다. 따라서이러한평가결과를종합하여볼때소위원회는동기술은안전성이확립되어있지않고, 유효성에있어서추적관찰기간이짧고, 기존치료보다국소반응률이우월하지않으며삶의질에대한근거도부족하여원발성또는전이성폐암환자에서고주파열치료는아직임상연구가더필요한단계의기술로평가하였다 ( 권고등급 C). 5.2 분과위원회검토결과 분과위원회 ( 분과위원장 : 염욱위원, 분과위원 : 이원표위원, 임태환위원 ) 에서는원발성또는전이성폐암에서고주파열치료는외과적절제술이불가능한폐암환자의대안적치료법으로안전성이확립되어있지않고, 유효성에있어서추적관찰기간이짧고, 기존치료보다국소반응률이우월하지않으며삶의질에대한근거도부족하여아직임상연구가더필요한단계의기술로평가한소위원회의권고안에대해동의하였다. 5.3 신의료기술평가위원회심의결과 신의료기술평가위원회는신의료기술평가에관한규칙제3조제6 항에의거 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 에대해소위원회의검토결과에근거하여다음과같이심의하였다. 신청된기술원발성또는전이성폐암의고주파열치료는수술이불가능한폐암환자에서 CT유도하에경피적으로종양에고주파열치료전극을삽입후종양에삽입된전극을통해몸에전류를흘리면전극주변으로약 90도이상의강한열이발생시켜종양을괴사시키는대안적치료법이다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 47

58 관련문헌을통해분석한결과, 동기술은열을전도하는방식의치료법으로일반적인고형조직과는달리폐는공기가통하는조직으로오븐효과등에대한개연성이밝혀지지않아안전성을판단하기어려우며, 유효성에서도기존기술과비교시더나은결과를가진기술로해석할수없었다. 따라서, 신의료기술평가위원회는원발성또는전이성폐암의고주파열치료에대해서소위원회에서검토된사항그대로수용하여아직임상연구가더필요한단계의기술로평가하였다. 신의료기술평가위원회의심의결과는소위원회검토결과와함께 2009년 3월 19일보건복지가족부장관에게보고되었다. 48 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

59 부록 1 신의료기술평가위원회 1.1 개요 신의료기술평가위원회는총 20명의위원으로구성되었으며원발성또는전이성폐암의고주파열치료평가를위한신의료기술평가위원회는총 2회개최되었다. 신의료기술평가위원을간략히소개하였다. 1.2 신의료기술평가위원회 신의료기술평가위원회위원은엄영진신의료기술평가위원회위원장을중심으로가나다순으로기술하였다. 엄영진위원장김창휘위원김철환위원남상수위원박영국위원박윤형위원양훈식위원염욱위원 교수차의과대학보건행정정보학부순천향대학교의과대학교수순천향부천병원소아청소년과인제대학원대학교보건경영학과교수서울백병원가정의학과경희대학교한의과대학교수강남경희한방병원척추관절센터경희대학교치과대학교수경희대치과병원치과교정과순천향대학교의과대학교수순천향대학교예방의학교실중앙대학교의과대학교수중앙대병원이비인후과순천향대학교의과대학교수순천향대병원흉부외과 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 49

60 이경환위원이동범위원이동수위원이원표위원이종수위원임태환위원정윤순위원정상설위원조영식위원최종욱위원홍승권위원홍승봉위원 변호사법무법인화우개발이사건강보험심사평가원서울대학교의과대학교수서울대학교병원핵의학과원장이원표내과의원경희대학교한의과대학교수경희대한방병원재활의학과울산대학교의과대학교수서울아산병원영상의학과과장보건복지가족부보건의료정책실의료자원과가톨릭대학교의과대학교수서울성모병원외과교수남서울대학교치위생학과원장관악이비인후과서울대학교의과대학조교수서울대학교병원정보의학실성균관대학교의과대학교수삼성서울병원신경과 1.3 신의료기술평가위원회활동현황 신의료기술평가위원회개최 신의료기술평가위원회는 2008 년 6 월 일서면심의로개최된제 5 차신의료기술평가위원 50 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

61 회와 2009년 3월 6일개최된제2차신의료기술평가위원회에서원발성또는전이성폐암의고주파열치료에대해심의하였다 년제 5 차신의료기술평가위원회 일시 : 2008년 6월 13-18일금-수요일서면심의 참석위원 : 20명참석 회의내용 : 원발성또는전이성폐암의고주파열치료는현재건강보험요양급여비용목록에등재되어있지않으며, 수술을시행하기어려운폐암환자에게고주파를이용하여조직내응고성괴사를유도하는시술로평가할필요성이충분한신의료기술로판단하였으며소위원회를구성하여체계적문헌고찰방법으로평가하고자함 년제 2 차신의료기술평가위원회 일시 : 2009년 3월 6일금요일 14:00-17:40 참석위원 : 18명참석, 원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회조재일위원장 회의내용 : 원발성또는전이성폐암의고주파열치료에대한안전성및유효성최종심의 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 51

62 부록 2 소위원회 1.1 개요 원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회는총 4명의위원으로구성되었다. 소위원회위원을간략히소개하였다. 1.2 소위원회 원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회위원은조재일위원장을중심으로가나다순으로기술하였다. 조재일위원장김열홍위원김표년위원최은경위원 국립암센터폐암센터폐암연구과 / 흉부외과교수국립암센터폐암센터고려대학교의과대학종양 / 혈액내과교수고려대학교안암병원종양혈액내과울산대학교의과대학영상의학과교수서울아산병원영상의학과울산대학교의과대학방사선종양학과교수서울아산병원방사선종양학과 2.3 소위원회활동현황 소위원회개회 원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회는 2008년 8월 12일부터 2009년 2월 11 일까지활동하였으며, 동기간중총 4회소위원회가개최되었다 제 1 차원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회 일시 : 2008년 8월 12일화요일 07:00-08:25 참석위원 : 4명참석 52 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

63 회의내용 : 평가목적과평가방법에대한심의 - PICO, 검색어및검색전략확정, 문헌의질평가도구 선정 제 2 차원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회 일시 : 2008년 10월 15일수요일 07:00-08:25 참석위원 : 4명참석 회의내용 : 질평가결과및최종결과를합성할자료추출형식확정, 자료추출과정에서고려해야할임상적정보에대한자문수행 제 3 차원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회 일시 : 2008년 12월 17일수요일 07:00-08:20 참석위원 : 3명참석 회의내용 : 자료추출과결과합성완료된결과를토대로원발성또는전이성폐암의고주파열치료의안전성과유효성에대한제언초안을마련, 결과합성시고려해야할사항과추가분석될내용자문수행 제 4 차원발성또는전이성폐암의고주파열치료소위원회 일시 : 2009년 2월 11일수요일 07:00-08:15 참석위원 : 3명참석 회의내용 : 원발성또는전이성폐암의고주파열치료평가결과합성과전문가권고안작성및합의 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 53

64 부록 3 문헌검색현황 3.1 개요 원발성또는전이성폐암의고주파열치료에사용된문헌검색현황은아래와같다. 문헌검색은국내와국외로구분하고각데이터베이스별색인기능의특성을고려하여이루어졌다. 3.2 문헌검색현황 국내 국내문헌을검색할수있는데이터베이스는다양하긴하나동일한데이터베이스를상호공유하는경우가있을뿐아니라색인기능이미숙하여평가목적에따라조건을둔정확한검색이어려웠다. 각검색어에따른검색문헌수와수작업과병행된검색결과는아래와같다. 데이터베이스연번검색어 관련문헌 KoreaMed 1 Lung cancer radiofrequency ablation 4 4 검색문헌 2 Lung tumor radiofrequency ablation Pulmonary cancer radiofrequency ablation Pulmonary tumor radiofrequency ablation 소계 비고 Lung <AND> cancer <AND> radiofrequency <AND>ablation 로검색됨 국립중앙도서 1 고주파열치료 2 58 간략찾기 관 2 고주파열치료 2 63 검색범위 : 전체 3 고주파열응고 고주파열응고 고주파소작술 고주파소작술 radiofrequency ablation 5 92 소계 8 국회도서관 1 고주파열치료 1 1 일반검색후 2 고주파열치료 1 1 폐, lung 으로 54 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

65 데이터베이스연번검색어 관련문헌 검색문헌 비고 3 고주파열응고 0 0 결과내검색함. 4 고주파열응고 고주파소작술 고주파소작술 radiofrequency ablation 3 3 소계 5 국가자료공동 1 고주파열치료 2 34 목록시스템 2 고주파열치료 고주파열응고 고주파열응고 고주파소작술 고주파소작술 radiofrequency ablation 2 36 소계 4 한국교육학술 1 고주파열치료 1 1 정보원 2 고주파열치료 고주파열응고 고주파열응고 고주파소작술 고주파소작술 radiofrequency ablation 0 0 소계 4 간략검색함검색범위 : 전체 일반검색후 폐, lung 으로결과내검색함 과학기술학회 1 고주파열치료 0 3 기본검색함 마을 2 고주파열치료 고주파열응고 고주파열응고 고주파소작술 고주파소작술 radiofrequency ablation 0 0 소계 1 국내의학논문 1 고주파열치료 3 3 데이터베이스 2 고주파열치료 고주파열응고 고주파열응고 고주파소작술 고주파소작술 radiofrequency ablation 9 9 소계 9 9 총계 22 검색필드는전체로설정후 폐그리고고주파열치료 로검색함 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 55

66 3.2.2 국외 국외의경우일차데이터베이스만언급하면, Ovid-MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CancerLit을이용하였다. CancerLit은수작업을병행하였다. 연구유형별검색어는제1차소위원회에서검색어확정, SIGN의방법을그대로적용히였다. Ovid-MEDLINE 구분 연번 검 색 어 검색문헌수 Patient 1 exp Lung Neoplasm/ 129,107 2 ((lung or pulmonary) adj5 (cancer$ or neoplas$ or 156,486 malign$ or carcinom$ or tumo$)).mp. 3 non-small cell lung cancer.mp. 15,670 4 NSCLC.mp 9,982 5 pulmonary metastases.mp. 4,366 6 lung metastases.mp. 4,231 7 Or/ ,032 Intervention 8 exp Catheter Ablation/ radiofrequency ablation.mp thermal ablation.mp RF ablation.mp RF thermal.mp RF thermal ablation.mp (rfta or rfa).mp (radio-frequ$ or radiofrequ$).mp Or/ PI 종합 17 7 AND Ovid-MEDLINE 423 EMBASE 구분 연번 검 색 어 검색문헌수 Patient 1 lung cancer'/exp 134,238 2 'lung cancer' OR lung cancers 134,886 3 'cancer, lung' 116,702 4 pulmonary cancer'/exp OR 'pulmonary cancer' 116,644 5 lung carcinoma'/exp OR 'lung carcinoma' 66,239 6 lung tumor'/exp OR 'lung tumor' OR 'lung tumors' 159,317 7 lung neoplasm'/exp OR 'lung neoplasm' OR 'lung neoplasms' 158,383 8 pulmonary neoplasm'/exp OR 'pulmonary 158,337 neoplasm' 9 pulmonary tumor'/exp OR 'pulmonary tumor' 158, tumor lung'/exp OR tumor lung' 158, Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

67 구분 연번 검 색 어 검색문헌수 11 Lung tumour' OR 'lung tumours' 1, primary lung cancer' OR 'primary lung cancers' 2, secondary lung cancer' OR 'secondary lung cancers' non-small cell lung cancer'/exp OR 'non-small cell 27,251 lung cancer' 15 nsclc 10, metastatic pulmonary tumor' OR 'metastatic 69 pulmonary tumors' 17 'pulmonary metastases' 4, secondary lung tumor' OR 'secondary lung tumors' 'primary lung tumor' OR 'primary lung tumors' primary lung tumour' OR 'primary lung tumours' secondary lung tumour' OR 'secondary lung 9 tumours' 22 lung malignancy' OR 'lung malignancies' lung carcinoma'/exp OR 'lung carcinoma' 66, malignant lung tumor' OR 'malignant lung tumors' malignant pulmonary tumor' OR 'malignant 39 pulmonary tumors' 26 Or/ ,180 Intervention 27 catheter ablation'/exp OR 'catheter ablation' 7, ablation catheter'/exp OR 'ablation catheter' 12, radiofrequency ablation'/exp OR 'radiofrequency 7,419 ablation' 30 radio frequency ablation'/exp OR 'radio frequency 4,506 ablation' 31 rfa 1, 'thermal ablation' 'rf ablation' 1, 'rf thermal' Or/ ,654 PI 종합 AND EMBASE 453 CINHAL 구분 연번 검 색 어 검색문헌수 Patient 1 exp Lung Neoplasm/ 5,008 2 (Neoplasm$ adj2 Pulmonary).mp 3 3 (Neoplasm$ adj2 lung).mp 4,784 4 (Cancer$ adj3 Lung).mp. 3,650 5 (Cancer$ adj2 pulmonary).mp 50 6 Lung tumor$.mp 84 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 57

68 구분 연번 검 색 어 검색문헌수 7 (carcinoma$ adj2 non-small-cell lung).mp Exp carcinoma, non-small-cell lung/ Lung carcinoma.mp Lung tumour$.mp Pulmonary tumor$.mp Non-small cell lung cancer.mp NSCLC.mp lung malignanc$.mp lung carcinoma$.mp (primary or metastatic medically inoperable lung 57,565 cancers).mp. 17 Or/ Intervention 18 radiofrequency ablation.mp RFA.mp RF ablation.mp RF thermal.mp RF thermal ablation.mp Or/ PI 종합 AND CINHAL 46 CancerLit 연번 검색어 검색문헌수 1 radiofrequency ablation 42 2 radiofrequency ablation AND lung 30 3 Lung cancer, non-small-cell AND treatment Lung cancer, pulmonary carcinoma tumor AND treatment 17 5 Or/1-4 & 수작업 0 58 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

69 부록 4 질평가도구 4.1 질평가도구선정 질평가점검표 1 : 체계적문헌고찰과메타분석 Ref_ID 평가자평가일년월일 제목 SECTION 1 : 내적타당도 항목평가내용평가기준비고 이연구는적절하고명확하게핵심연구문제를 1.1 설명하였다. 1.2 사용된연구방법을기술하였다. 1.3 문헌검색은관련된모든논문을찾기위해충분했고정밀 (rigorous) 하였다. 1.4 적절한논문선택기준이기술되었다. 1.5 논문검색및평가과정은두사람이상이독립적으로수행하였다. 1.6 연구의질을평가하고산정하였다. 1.7 선택된문헌들은그결과를조합하는데문제가없을만큼충분히유사하다. SECTION 2 : 문헌에대한전반적평가 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 이연구는치우침 (bias) 을최소화하기위해얼마나노력하였는가? 이연구결과를사용하는데고려해야할사항을기재하여주십시오. ( 예 : 사용된연구방법의장 단점이나전반적평가결과, + 또는 - 로평가되었을경우연구결과를사용하는데우려되는사항등 ) 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 59

70 질평가점검표 2 : 무작위임상시험 Ref_ID 평가자 평가일 년 월 일 제목 SECTION 1 : 내적타당도 항목 평 가 내 용 평가기준 비고 이연구는적절하고명확하게핵심연구문제를 1.1 설명하였다. 실험군과대조군으로의연구대상자할당은 1.2 무작위방법으로실시되었다. 적절한은폐법 (concealment method) 이사용되었 1.3 다. 연구대상자와연구 ( 조사 ) 자에게맹검법이 1.4 시행되었다. 연구의시작시점에서실험군과대조군은 1.5 동질적이다. 연구과정에서실험군과대조군의차이는 1.6 단지적용된치료방법 (treatment) 뿐이다. 모든연구결과는표준화되고타당하며신뢰적 1.7 인방법으로측정되었다. 연구결과는적절한통계방법으로분석되었고 1.8 p값과신뢰구간이기술되었다. 결과분석에서연구대상자또는집단은 1.9 몇 % 나탈락되었는가? 모든연구대상자는무작위할당된그룹으로써 1.10 분석되었다. 연구는한장소이상에서시행되었고, 모든장 1.11 소에서의시행된연구결과가비교되었다. SECTION 2 : 문헌에대한전반적평가이연구는치우침 (bias) 을최소화하기위해 2.1 얼마나노력하였는가? 이연구결과를사용하는데고려해야할사항을 2.2 기재하여주십시오. ( 예 : 사용된연구방법의장 단점이나전반적평가결과, + 또는 - 로평가되었을경우연구결과를사용하는데우려되는사항등 ) 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 실험군 :( %) 대조군 :( %) 연구대상자의총 ( %) 가탈락됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

71 질평가점검표 3 : 비무작위임상시험 Ref_ID 평가자 평가일 년 월 일 제목 SECTION 1 : 내적타당도 항목 평 가 내 용 평가기준 비고 이연구는적절하고명확하게핵심연구문제를설명하였다. 연구의시작시점에서실험군과대조군은동질적이다. 연구과정에서실험군과대조군의차이는단지적용된치료방법 (treatment) 뿐이다. 중재 (intervention) 는맹검법또는표준화된프로토콜에따라시행되었다. 모든연구결과는표준화되고타당하며신뢰적인방법으로측정되었다. 연구결과는적절한통계방법으로분석되었고, p값과신뢰구간이기술되었다. 결과분석에서연구대상자또는집단은몇 % 나탈락되었는가? 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 실험군 :( %) 대조군 :( %) 연구대상자의총 ( %) 가탈락됨 모든연구대상자는연구시작시점에서할당된 1.8 그룹으로써분석되었다. 연구는한장소이상에서시행되었고, 모든장 1.9 소에서의시행된연구결과가비교되었다. SECTION 2 : 문헌에대한전반적평가이연구는치우침또는혼동의위험을최소화 2.1 하기위해얼마나노력하였는가? 이연구결과를사용하는데고려해야할사항을 2.2 기재하여주십시오. ( 예 : 사용된연구방법의장 단점이나전반적평가결과, + 또는 - 로평가되었을경우연구결과를사용하는데우려되는사항등 ) 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 61

72 질평가점검표 4 : 코호트연구 Ref_ID 평가자평가일년월일 제목 SECTION 1 : 내적타당도 항목평가내용평가기준비고 이연구는적절하고명확하게핵심연구문제를설명하였다. 두그룹은기반 (source) 집단에서선출되었고, 연구의주요요인외다른요인들은모두비교가능하다. 이연구는참여요청된대상자의수와각그룹별연구된대상자의수를제시하였다. 등록시점에서참여가능한대상자들의결과를먼저평가하고이를분석에포함하였다. 연구대상자또는집단은몇 % 나탈락되었는가? 전체참여자와추후관찰기간중누락된연구대상자는노출상태의해비교되었다. 1.7 연구결과는명확하게정의되었다 결과의평가는노출군에대해맹검적으로이루어졌다. 맹검법이가능하지않은경우, 노출상태를아는것이결과의평가에영향을미친다 노출에대한평가측정은신뢰할만하다 결과평가의방법은타당하고신뢰할만하며, 이는다른문헌에서그근거가제시되었다. 노출의정도나예후인자는한번이상평가되었다. 주요잠재적혼동요인이명시되었고, 연구설계나분석에서적절히고려되어졌다 신뢰구간이제시되었다. SECTION 2 : 문헌에대한전반적평가 이연구는편중 (bias) 의위험, 혼동변수를최소화하고, 노출과효과간의인과관계를확립하기위해얼마나노력하였는가? 이연구결과를사용하는데고려해야할사항을기재하여주십시오. 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 노출군 :( %) 비노출군 :( %) 연구대상자의총 ( %) 가탈락됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

73 질평가점검표 5 : 환자 - 대조군연구 Ref_ID 평가자평가일년월일 제목 SECTION 1 : 내적타당도 항목평가내용평가기준비고 이연구는적절하고명확하게핵심연구문제를설명하였다. 환자군과대조군은비교가능한집단으로부터선정되었다. 동일한배제준거가환자군과대조군에서모두사용되었다. 각그룹 ( 환자군과대조군 ) 에서몇 % 의연구대상자가이연구에참여하였는가? 참여자와비참여자간, 그들의유사성과차이점이비교되었다. 환자군은대조군으로부터분명하게정의되어지고구별되어진다. 대조군은비환자군 (non-case) 이라는점을명확히하였다. 결과측정은환자군의결과에영향을줄수있는주요한노출요인과이를예방할수있는지식을알고시행되었는가? 노출상태의측정은표준화되고, 타당하며, 신뢰할만한방법으로이루어졌다. 주요잠재적혼동요인이명시되었고, 연구설계나분석에서적절히고려되어졌다. 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 실험군 :( %) 대조군 :( %) 연구대상자의총 ( %) 가탈락됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 1.11 신뢰구간이제시되었다. SECTION 2 : 문헌에대한전반적평가 2.1 이연구는편중 (bias) 의위험, 혼동변수를최소화하기위해얼마나노력하였는가? 이연구결과를사용하는데고려해야할사항을기재하여주십시오. ( 예 : 사용된연구방법의장 단점이나전반적평가결과, + 또는 - 로평가되었을경우연구결과를사용하는데우려되는사항등 ) 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 63

74 질평가점검표 6 : 비교관찰연구 Ref_ID 평가자 평가일 년 월 일 제목 SECTION 1 : 내적타당도 항목 평 가 내 용 평가기준 비고 이연구는적절하고명확하게핵심연구문제를 1.1 설명하였다. 두그룹은 source population에서선출되었고연 1.2 구의주요요인외다른요인들은모두비교가능하다. 동일한배제 ( 또는선택 ) 준거가두그룹에서 1.3 모두사용되었다. 선택기준에합당한대상자는모두연구에포함 1.4 되었다. 1.5 연구의시작시점에서두그룹은동질적이다. 주요한잠재적혼동요인이명시되었고, 연구설 1.6 계나분석에서적절히고려되어졌다. 연구과정에서두그룹간차이는단지적용된 1.7 치료방법 (treatment) 뿐이다. 결과평가의방법은타당하고신뢰할만하며, 이 1.8 는다른문헌에서그근거가제시되었다. 연구결과는적절한통계방법으로분석되었고, 1.9 p값과신뢰구간이기술되었다. 결과분석에서연구대상자또는집단은몇 % 나 1.10 탈락되었는가? 모든연구대상자는연구시작시점에서할당된 1.11 그룹으로써분석되었다. 연구는한장소이상에서시행되었고, 모든장 1.12 소에서의시행된연구결과가비교되었다. SECTION 2 : 문헌에대한전반적평가이연구는치우침또는혼동의위험을최소화 2.1 하기위해얼마나노력하였는가? 이연구결과를사용하는데고려해야할사항을 2.2 기재하여주십시오. 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 실험군 :( %) 대조군 :( %) 연구대상자의총 ( %) 가탈락됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

75 질평가점검표 7 : 진단법평가연구 Ref_ID 평가자평가일년월일 제목 SECTION 1 : 내적타당도 항목평가내용평가기준비고 1.1 환자의스펙트럼이실무에서주어지는검사를하는환자의제시되었다. 1.2 선택준거가명확하게제시되었다. 1.3 참고기준은상태를정확하게분별할수있다 참고기준과중재검사간의간격은두검사간표적상태가변화되지않을만큼합당하게짧다. 전체표본, 또는표본의무작위선택은진단참고기준을이용하여근거를받아들일수있다. 중재검사의결과에도불구하고환자에게참고기준이동일하게주어졌다. 참고기준은중재검사와관계없이독립적이다 ( 예 : 중재검사는참고기준과구분되어수행되었다 ). 중재검사는해당검사를반복수행할수있도록충분히자세하게기술되어졌다. 참고기준은이를반복수행할수있도록충분히자세하게기술되어졌다. 중재검사결과는참고기준의결과를알지않고독립적으로해석되어졌다. 참고기준의결과는중재검사결과를알지않고독립적으로해석되어졌다. 설명할수없는또는중간단계의검사결과가보고되었다. 이연구에서탈퇴된부분에대한설명이제공되어졌다. SECTION 2 : 문헌에대한전반적평가 잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨잘수행됨적절하게수행됨빈약하게수행됨 다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함다루어지지않음보고되지않음적용불가능함 2.1 이연구의결론은얼마나신뢰할만한가? 이연구결과를사용하는데고려해야할사항을기재하여주십시오.( 예 : 사용된연구방법의장 단점이나전반적평가결과, + 또는 -로평가되었을경우연구결과를사용하는데우려되는사항등 ) 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 65

76 부록 5 선택된문헌의자료추출 5.1 개요 본평가에포함된국내문헌 1개와국외문헌 19개문헌의주요자료추출목록은다음과같다. 이는연도와저자순으로구분하여기술하였다. 또한자료추출내용에대한이해를돕기위해자료추출의기본서식을소개하였다. 각문헌의정보를간결하고명확히파악하기위해대부분기본서식을따르려고노력하였으나일부문헌은기술된특성을고려하여기술하였다. 폐암유형 연구유형 저자 연구장소 연구대상 ( 명 ) 시술방법 근거수준 비고 1 혼합 SR Zhu et al 오스트레일 ) 리아 원발성또는전이성폐암 PCT, PUS, MT 1+ 2 혼합 SR NICE ) 영국 원발성또는전이성폐암 경피적 CT 유도하 1+ 3 전이 증례연구 Gillams et al ) 영국전이성 (37) CT 유도하 3 4 혼합 증례연구 Hiraki et al ) 일본 원발성또는전이성 (46) 경피적 CT 유도하 3 5 혼합 증례연구 Jin et al ) 한국 원발성 (7) 전이성 (9) 경피적 CT 유도하 3 6 혼합 증례연구 Lencioni et al ) 유럽, 미국, 오스트레일리아 비소세포암종 (33) 전이성 (73) 경피적 CT 유도하 3 다기관 7 혼합 증례연구 Nomura et al ) 일본 원발성 (17) 전이성 (92) 재발성 (21) CT 유도하 3 8 혼합 증례연구 Okuma et al ) 일본 원발성 (4) 전이성 (53) 경피적 CT 유도하 3 9 혼합 증례연구 Cariati et al ) 이탈리아 원발성 (1) 전이성 (11) CT 유도하 3 10 전이 증례연구 Hiraki et al 2007 a, 23) 일본전이성 (27) 경피적 CT 유도하 3 11 원발 증례연구 Hiraki et al 2007 b, 22) 일본 비소세포암종 (20) 경피적 CT 유도하 3 12 혼합비교 Iguchi et al ) 일본 원발성또는전이성 (32) 경피적 CT 유도하 66 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

77 폐암유형 13 혼합 14 원발 15 혼합 16 혼합 17 혼합 18 전이 19 전이 연구유형 증례연구 증례연구 증례연구 증례연구 증례연구 증례연구 증례연구 저자 연구장소 연구대상 ( 명 ) Okuma et al ) 일본 Pennathur et al ) 미국 Sano et al ) 일본 Simon et al ) Yamagami et al ) 미국 일본 원발성 (1) 전이성 (48) 수술이불가능한 stage I 비소세포암 (19) 원발성또는전이성 (137) 비소세포암 (116) 전이성 (73) 원발성 (2) 전이성 (32) Yamakado et al ) 일본전이성 (71) Yan et al 2007 a, 56) 호주전이성 (30) 시술방법 경피적 CT 유도하 경피적 CT 유도하 경피적 CT 유도하 경피적 CT 유도하 경피적 CT 유도하 경피적 CT 유도하 경피적 CT 유도하 증례 Yan 경피적 20 전이연구 et al 2007 b, 57) 호주전이성 (55) 3 CT 유도하 PCT, sedation with local anethetics; PUS, percutaneous under ultrasound guidnace; MT, mini-thoracotomy 근거수준 비고 3 다기관 자료추출서식과내용 기본서식 선택문헌에대한자료추출은연구대상에대한구분없이필요한내용이모두포함될수있게기본서식을마련하였다. 또원발성또는전이성폐암의고주파열치료에관한체계적문헌고찰에관한자료추출은 QUOROM checklist에서체계적문헌고찰에서보고해야할항목으로권고한내용을참고로하여제시하였다. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 67

78 68 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

79 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 69

80 70 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

81 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 71

82 72 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

83 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 73

84 74 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

85 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 75

86 76 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

87 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 77

88 78 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

89 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 79

90 80 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

91 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 81

92 82 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

93 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 83

94 84 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

95 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 85

96 86 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

97 체계적문헌고찰자료추출기본서식 제 1 저자 ( 기관 ) 연구목적 출판년도 연구대상 연구장소 중재시술 질평가결과 비교시술 의료결과 선택및배제기준 선택기준 배제기준 검색전략 검색연도제한 : 일차검색데이터베이스 이차검색데이터베이스 검색어 선택된문헌의타당도평가및포함된문헌수 질평가도구 문헌타당도평가방법 포함된문헌수 강점및제한점 강점 제한점 질평가결과 연구결과 결론 체계적문헌고찰자료추출내용 Zhu et al (George Hospital Universi Ty of New SouthWales) 2008 연구목적 : 원발성또는전이성폐암에서고주파열치료의안전성과유효성을평가함 연구대상 : 원발성또는전이성폐암환자 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 87

98 호주 질평가결과 : + 중재시술 : 고주파열치료 의료결과 : (1) 수술관련이환율, 사망률, 재원기간, (2) 완전괴사율, (3) 국소재발율, (4) 전체생존율, (5) 삶의질, (6) 비용효과분석 선택및배제기준 선택기준 : 인간대상, 영어로출판된문헌, 폐절제술과화학치료에실패한환자, 연구대상이 10명이상인연구, 동일기관, 동일연구자의연구인경우가장최근의연구 배제기준 : 병합치료가이루어진연구, 원저가아닌연구 검색전략 선택된문헌의타당도평가및포함된문헌수 강점및제한점 검색연도제한 : 2006년까지검색함 일차검색데이터베이스 : Medline, PubMed, Embase 이차검색데이터베이스 : Cochrane central register of controlled clinical trials, Cochrane database of systematic reviews, Cochrane database of abstracts of review of effectiveness 검색어 : radiofrequency ablation, radio-frequency ablation, thermal ablation, lung cancer and lung neoplasms 문헌타당도평가방법 : -Oxford centre of evidence-based medicine levels of evidence -2명의평가자가독립적으로평가함 포함된문헌수 : 17개 제한점 : RFA 의임상결과가보고된 RCT나비교관찰연구가없어제한적이고근거수준이낮은연구들을포함함. 선택문헌모두가추적관찰기간이짧음. 모든문헌의연구대상이이질적임. RFA 만의의료결과를보기어려움. 또연구대상자가 RFA 시술전다른치료를받거나추가적인치료를받아서 RFA 만의의료결과로보기어려움. 연구결과 치료된평균종괴수의범위는 1-2.8개이고, 평균크기는 cm임. 안전성 : 주요합병증은기흉 ( %), 그중대부분이자가조절이가능하였고, 흉관주입술이필요한경우는 %( 중앙값 11%) 이었음. 유효성 : 전체시술관련이환률은 %, 사망률은 0-5.6% 임. 재발기간은중위값 21개월 ( ) 이고, 후향적 1년, 2년, 3년생존율은각각 63-85%, 55-65%, 15-46% 임. 결론 이연구에서는오직증례연구만평가가능하였고, RFA 의장래성있는안전성측면을증명함 NICE 2006 UK 질평가결과 : + 선택및배제기준 검색전략 선택된문헌의타당도평가및 연구목적 : IPAC 에서동기술의안전성과유효성에권고하기위해 rapid review를함. 연구대상 : 원발성또는전이성폐암 중재시술 : 고주파열치료 의료결과 : 종양반응률, 생존율, 삶의질, 합병증 선택기준 : 원발성또는전이성폐암환자를대상으로한연구, 경피적고주파열치료를시행한연구, 연구대상이 30명이상인연구. 배제기준 : 원저가아닌연구, 초록, 적절한의료결과가보고되지않은연구, 영어로출판되지않은연구. 검색연도제한 : 2006년 5월 1일까지 일차검색데이터베이스 : Medline, PubMed, EMBASE, CRD, CINHAL, British library inside conferene, National research register, Controlled trials registry 이차검색데이터베이스 : Cochrane Library 검색어 : Lung neoplasms, Pulmonary metastasis, carcinoma, catheter ablation, rfa, radiofrrequence ablation, non-small-cell lung 포함된문헌수 : 8개 +International survey+ 전문가의견 88 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

99 포함된문헌수 강점및제한점 제한점 : 연구대상 ( 종양의특징 ) 이이질적, 8편모두증례연구, 짧은추적기간, 임상적결과가잘설명되지않음 연구결과 안전성 : 흉관주입술이필요없는기흉 9-65%, 흉관삽관술 3-16%, 피하공기증 10%(1개연구 ), 혈흉 2%., 흉막삼출 4%(2개연구 ), 무증상흉막삼출 9-27%(4개연구 ), 모든연구에서시술관련사망사례가없었음 유효성 : 완전반응률 38-98%(6개연구 ), 1년생존율 85%(1개연구 ), 삶의질은술후 1달시점에서술전보다유의하게떨어짐 (p<.001)(1개연구 ) 결론 현재근거로동시술의안전성에문제는없음. 폐암에실시하는고주파열치료는종양의크기를줄일수있는치료라는근거가있음. 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 89

100 부록 6 배제된문헌목록과사유 6.1 개요 평가에포함되지않은문헌들과그배제사유는다음과같다. 각문헌은국내와국외를구분하여제1저자를기준으로가나다 ( 알파벳 ) 순으로나열하였다. 실제중복검색된문헌외, 배제기준에의해제외된문헌은총 632개 ( 국내 20개, 국외 611개 ) 로해당문헌목록과사유를기술하였다. 6.2 배제된문헌목록과사유 국내 1. 강태욱. Percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma abutting the diaphragm : assessment of safety and therapeutic efficacy. 성균관대학교대학원석사학위논문 김광택. Endovenous Laser Therapy. 대한정맥학회지 2007; 5: 1-2., 일차성또는전이성폐암환자를대상으로수행되지않은연구, 고주파열치료가중재로시행되지않은연구, 2006 년이전에발표된연구 3. 김성현, 이원재, 임효근, 김태성. 간세포암의폐전이에대한고주파열치료 : 1 예보고. 대한간암연구회지 2002; 2: 배제사유 : 2006 년이전에발표된연구 4. 김성협. 원발성폐암에대한고주파소작술의치료효과. 고신대학교대학원석사학위논문 2004., 2006 년이전에발표된연구 5. 김성협, 정규식, 이승룡, 고지호, 정만홍, 박성달, 천봉권, 이창연, 오경승, 조영덕. 외과적절제술이불가능한원발성폐암의고주파소작술. 대한영상의학회지 2004; 51 : 배제사유 : 2006 년이전에발표된연구 6. 김정. 고주파유도철사를이용한가토의신동맥폐색술실험. 전남대학교대학원박사학위논문 2007., 2006 년이전에발표된연구 7. 김종규. 간세포암종의폐전이에대한경피적고주파열치료또는폐절제술의치료결과. 90 Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

101 성균관대학교대학원석사학위논문 2007., 2006 년이전에발표된연구 8. 신근만, 남성근, 양묘진, 홍성준, 임소영, 최영룡. 고관절통을위한폐쇄신경및대퇴신경관절지의고주파열응고술 : 증례보고. 대한통증학회지 2006; 19: 배제사유 : 일차성또는전이성폐암환자를대상으로수행되지않은연구, 고주파열치료가중재로시행되지않은연구, 2006 년이전에발표된연구 9. 신근만, 신삼철, 흥순용, 최영릉, 김철. 정위적요부교감신경절제술 : 새로운변형 - 증례보고 -. 대한마취과학회지 1997; 32: 배제사유 : 일차성또는전이성폐암환자를대상으로수행되지않은연구, 고주파열치료가중재로시행되지않은연구, 2006 년이전에발표된연구 10. 신근만, 최홍철, 홍순용, 최영룡, 김철. 경척추후관절 ( 經脊椎後關節 ) 접근을통한정위적흉부후근신경절절단술 - 증례보고 -. 대한마취과학회지 1997; 32: 배제사유 : 일차성또는전이성폐암환자를대상으로수행되지않은연구, 고주파열치료가중재로시행되지않은연구, 2006 년이전에발표된연구 11. 오주형, 윤엽, 고영태, 남덕호, 박용구. 선택적경도관고주파전기소작법을이용한가토난관폐쇄술의실험적연구. 대한방사선의학회지 1998; 38: 배제사유 : 일차성또는전이성폐암환자를대상으로수행되지않은연구, 고주파열치료가중재로시행되지않은연구, 2006 년이전에발표된연구 12. 이용권, 황순정, 최진영, 이종호, 김명, 진명훈, 서병무, 정필훈. 코골이및폐쇄성수면무호흡증의외과적처치에대한임상적연구. 대한구강악안면외과학회지 2000; 34: 배제사유 : 일차성또는전이성폐암환자를대상으로수행되지않은연구, 고주파열치료가중재로시행되지않은연구, 2006 년이전에발표된연구 13. 이헌. Therapeutic role of radiofrequency ablation for the inoperable non-small cell lung cancer : comparison with other therapeutic method. 전북대학교대학원박사학위논문 임소연, 심윤수, 이진화, 김태헌, 류연주, 천은미, 김유경, 이정경, 성순희, 안재호, 장중현. 증례 : 폐와간의동시성원발성중복암. 대한결핵및호흡기학회 2007; 62: , 일차성또는전이성폐암환자를대상으로수행되지않은연구, 고주파열치료가중재로시행되지않은연구, 2006 년이전에발표된연구 15. 전수빈, 진공용, 진형용. Radiofrequency thermal ablation of lung VX2 tumors in a rabbit model : helical CT findings for the subacute stage. 전북의대논문집 2005; 29: 배제사유 : 2006 년이전에발표된연구 16. 진공용. VX2 종양을폐에이식한가토모델에서완전고주파소작과불완전고주파소작의전산화단층촬영소견비교. 전북대학교대학원박사학위논문 진공용, 한영민, 임영수, 장규윤, 이상용, 정경호. VX2 를폐에이식한가토모델에서의고주파소작술. 대한영상의학회지 2004; 50: 배제사유 : 동물실험 (non-human) 및전임상시험연구 (pre-clinical studies), 일차성또는전이성폐암환자를대상으로수행되지않은연구, 고주파열치료가중재로시행되지않은연구, 2006 년이전에발표된연구 원발성또는전이성폐암의고주파열치료 91

102 18. 최정렬, 강성권, 변주남, 김영숙, 김영철, 이승일. 폐암의고주파소작술 : 예비보고. 대한방사선의학회지 2001; 45: 배제사유 : 2006 년이전에발표된연구. 19. 최혁제. Comparison of effect of different renal vessel occlusion pattern in rabbit kidneys on radiofrequency ablation lesion size. 서울대학교대학원박사학위논문 최혁제, 김인원, 이정민, 정진욱, 최승홍, 어홍, 이기창, 박희선, 장정민, 박병관, 김승협. 고주파열치료영역에대한가토신장혈관폐쇄유형에따른효과의비교연구. 대한영상의학회지 2007; 57: 배제사유 : 일차성또는전이성폐암환자를대상으로수행되지않은연구, 2006 년이전에발표된연구 국외 1. Abad A, Massuti B, Anton A, Vega M, Yuste AL, Marcuello E, Manzano JL, Alonso V, Carrato A, Martinez-Villacampa M, Tabernero J, Aranda E, Rivera F, az-rubio E. Colorectal cancer metastasis resectability after treatment with the combination of oxaliplatin, irinotecan and 5-fluorouracil. Final results of a phase II study. Acta Oncologica 2008; 47: 배제사유 : 일차성또는전이성폐암환자를대상으로수행되지않은연구, 고주파열치료가중재로시행되지않은연구 2. Abbas G, Schuchert MJ, Pennathur A, Gilbert S, Luketich JD. Ablative treatments for lung tumors: radiofrequency ablation, stereotactic radiosurgery, and microwave ablation. Thoracic Surgery Clinics 2007; 17: Abdalla EK, Pisters PW. Metastasectomy for limited metastases from soft tissue sarcoma. Current Treatment Options in Oncology 2002; 3: , 일차성또는전이성폐암환자를대상으로수행되지않은연구 4. Adam R, Vinet E. Regional treatment of metastasis: Surgery of colorectal liver metastases. Annals of Oncology 2004; 15: iv103-iv106. 배제사유 : 일차성또는전이성폐암환자를대상으로수행되지않은연구, 고주파열치료가중재로시행되지않은연구 5. Aguirre FV, Varghese JJ, Kelley MP, Lam W, Lucore CL, Gill JB, Page L, Turner L, Davis C, Mikell FL. Rural interhospital transfer of ST-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary revascularization: the Stat Heart Program. Circulation.2008 Mar 4; 117(9): ; 배제사유 : 일차성또는전이성폐암환자를대상으로수행되지않은연구, 고주파열치료가중재로시행되지않은연구 6. Ahmed M, Goldberg SN. Combination radiofrequency thermal ablation and adjuvant IV liposomal doxorubicin increases tissue coagulation and intratumoural drug accumulation. [Review] [97 refs]. International Journal of Hyperthermia 2004; 20: Radiofrequency Ablation of Primary and Secondary Lung Malignancy

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