폐암진료지침편찬위원회명단 위원장김영환서울의대내과 위원김세규연세의대내과 김영균김영철김영태나국주류정선백효채안성자안용찬우홍균이상엽장태원 가톨릭의대내과전남의대내과서울의대흉부외과전남의대흉부외과인하의대내과연세의대흉부외과전남의대방사선종양학과성균관의대방사선종양학과서울의대방사선종양학과

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2 폐암진료지침편찬위원회명단 위원장김영환서울의대내과 위원김세규연세의대내과 김영균김영철김영태나국주류정선백효채안성자안용찬우홍균이상엽장태원 가톨릭의대내과전남의대내과서울의대흉부외과전남의대흉부외과인하의대내과연세의대흉부외과전남의대방사선종양학과성균관의대방사선종양학과서울의대방사선종양학과고려의대내과고신의대내과

3 발 / 간 / 사 폐암은암중에서도가장치유가힘들고예후가불량한암중의암입니다. 수년전만해도폐암환자는여러가지치료를하였으나완치율이매우낮아전체적인생존율에는변화가없다고생각하였으며그결과치료를포기하는경우가빈번하였습니다. 또한조기진단이어려워치료시기가늦었던경우가많았으며, 체계적인폐암치료가이루어지지않았던것이가장큰문제였다고봅니다. 이와같은이유에서그때까지난공불락이었던폐암을정복하겠다는의지하나로 2000년 9월대한폐암연구회가창설되었고, 그후폐암연구에대한부단한노력으로 2007년 3월대한폐암학회로정식인준된뜻깊은지금, 이를기념하기위해 폐암진료지침 소책자를출간하게되었습니다. 그동안폐암치료에서얻은수많은좌절과용기, 희망을경험삼아심혈을기울여편집하였습니다. 이책자는조그마한폐암진료지침임에도불구하고폐암의조기발견과체계적이고적절한폐암치료에새로운길잡이로서폐암환자의치료후생존율향상에크게기여하리라믿어의심치않습니다. 그동안폐암진료지침의원고정리, 편집, 교정, 출판에열과성을다한김영환교수및폐암진료지침편찬위원회여러분께다시한번감사의말씀을전하며폐암의조기진단과수술치료, 항암약물치료, 방사선치료및예방에최선을다하고계시는모든대한폐암학회여러분, 폐암치료전문의료인모든분께이조그마한책자를드립니다 년 6 월 대한폐암학회장이두연

4 목차 비소세포폐암진료지침 1 소세포폐암진료지침 19 폐암진료지침각론 예방및선별검사 폐암의진단과병기판정 폐암치료의원칙 폐암의병기별치료 61 참고문헌 79

5 비소세포폐암진료지침

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30 폐암진료지침 1. 예방및선별검사 1.1. 폐암과흡연 폐암의원인은 85% 이상이직-간접흡연에의한것임이잘알려져있다. 1 따라서폐암을예방하고폐암으로인한사망률을줄이기위해서는흡연을예방하고흡연율을줄이기위한노력이필요하다. 흡연율을감소시키기위해서는흡연예방을위한학교교육및효과적인정부차원의규제가필요하며, 또한흡연을하고있는환자를진료하는의사는환자에게흡연의유해성을설명하고금연을할수있도록도와주어야한다. 금연을하고자하는흡연자에게는행동요법, 약물치료등을받을수있도록도와주어야한다 폐암예방을위한약물치료 폐암발병의위험성이높은흡연자또는과거흡연자를대상으로한폐암예방을위한약물요법은그효과가증명된것이아직없으며, 레티노이드의경우에는흡연자에서는오히려폐암발병률을증가시키는것으로밝혀져사용해서는안된다 폐암조기진단방법 단순흉부방사선촬영및객담세포진검사 1970년대에미국의국립암연구소 (National Cancer Institute; NCI) 에서는슬로안케터링병원 (Memorial- Sloan Kettering Institute), 존스홉킨스대학및메이요클리닉의 3개의기관을지원하여폐암의조기발견을 1. 예방및선별검사 29

31 위한연구를시행하였으며체코슬로바키아에서도비슷한연구가시행되었다. 3-6 이들연구결과의결론은한마디로요약하면정기적으로단순흉부방사선촬영및객담세포진검사를시행하면폐암을조기에발견하는확률은높아지지만궁극적으로폐암사망률을줄이지는못한다는것이다. 이연구결과는이후전세계적으로폐암의조기발견을위한집단검사에매우강력한영향을미쳤으며아직까지도이결과에근거하여폐암의조기발견을위한집단검사로단순흉부방사선촬영및객담세포진검사를권장하고있는기관은없는실정이다 저선량흉부전산화단층촬영 (low dose spiral CT) 1990년대부터시작한일본및미국에서시작된저선량흉부전산화단층촬영을이용한폐암조기발견집단검사의연구결과가 2000년대초부터발표되고있는데, 이들연구결과에따르면저선량흉부전산화단층촬영은기존의단순흉부방사선촬영에비하여조기폐암의발견율이매우높아발견된폐암의약 85% 가 I기의조기병기이며, 약 80% 가선암 (adenocarcinoma) 이며 5년생존율도매우높은것으로밝혀져폐암을조기에발견하는데매우유용할것임을시사하고있다 그러나대조군과비교하여사망률이감소하였다는연구결과는아직없으며, 전산화단층촬영스크리닝 (CT screening) 의단점도존재한다. 즉, 전산화단층촬영을이용한폐암의조기발견은과잉진단 (overdiagnosis) 이존재하는것으로생각되며, 매우높은위양성률 (false positive rate) 을보여많은침습적, 비침습적검사를시행하게되어비용의증가와검사에따른사망률및합병증의증가를초래하며, 검사결과를기다리는환자의정신적인스트레스도대단히큰것으로보고되고있다. 연령, 흡연력, 직업력등을감안하여고위험군을대상으로스크리닝을하는경우에도폐암의유병률은약 1% 에불과하다는것을감안하면전산화단층촬영의양성예측도 (positive predictive value) 는 12% 이하이다. 이와같은낮은양성예측도를가지고있는검사결과에따라시행하게되는추가적인검사나치료는불가피한합병증및심지어는사망까지초래할수있으며비용도많이들게된다. 지금까지전산화단층촬영을이용한스크리닝에서시행한흉강경수술또는개흉수술의 18 28% 는양성질환으로판명되어전산화단층촬영스크리닝에참여하는사람의 % 는불필요한수술을해야하는것으로알려져있다. 12 그외에반복적인방사선노출로인한폐암발병증가의위험성도배제할수없다. 2002년 9월미국의국립암연구소에서는미국에서대단위폐암조기발견을위한무작위임상시험을시작하였는데, 폐암의위험성이높은남녀 50,000명을모집하여폐암조기발견의유용성을검증할예정이다. 현재흡연을하고있거나과거에흡연 (15년내에금연 ) 을한최소 30갑년의 55 74세의고위험군을대상으로저선량전산화단층촬영군과단순흉부촬영군으로나누어평가할예정이며그결과는 2009년에야나올예정이다. 13 따라서저선량흉부전산화단층촬영을이용한폐암조기발견시도는현재상황에서권장사항은아니며, 폐암조기발견검진을원하는고위험군에게는저선량흉부전산화단층촬영의장단점을설명하여이해시키고원하는경우에시행하도록해야한다. 30 폐암진료지침

32 형광기관지경검사 (autofluorescent bronchoscopy) 최근에는형광기관지경검사가조기폐암발견에이용되고있다. 형광기관지경은일반기관지경과매우유사하며단지조사하는빛이다르고특수카메라를사용한다는점이다를뿐으로일반기관지경을시행하면서부가적인약 10분간의추가검사시간이소요된다. 형광기관지경검사는일반적으로사용되는가시광선기관지경 (white-light bronchoscopy) 과는달리파장 nm의보라색또는푸른색광선을기관지표면에주사하면정상적인조직에서보다이형성증 (dysplasia) 또는상피내암종 (carcinoma in situ) 에서형광이감소되어보인다는것을이용하여일반기관지경으로는감별이힘든이형성증또는상피내암종을쉽게판별하여폐암의조기발견이가능하다. 14,15 최근에발표된다기관임상시험 (multicenter clinical trial) 의결과에의하면전암단계의병변또는침습전단계의 (preinvasive) 폐암을발견하는데기존의기관지경에비하여훨씬유용함이밝혀졌다. 16 그러나이를이용한폐암조기발견이사망률을감소시키는지에대한연구는아직없으며따라서이를이용한폐암조기발견은현재상황에서권장사항은아니며, 폐암조기발견검진을원하는고위험군에게는이검사의장단점을설명하여이해시키고원하는경우시행하도록해야한다. 1. 예방및선별검사 31

33 폐암진료지침 2. 폐암의진단과병기판정 원발성폐암은진단당시 15% 만이국소적병변을가지고있으며, 약 25% 정도에서는지역림프절 (regional lymph node) 침범이있고, 나머지 55% 이상에서는이미원격전이가있기때문에조기진단이힘들어서치료가어려운질환이다. 폐암을치료하기위해서는정확한병리학적진단이필수적이며, 병기에따라적절한치료방법의선택이달라지기때문에반드시병기판정을위한검사가필요하다 폐암의병리학적분류 원발성폐암의병리학적분류는 1981년세계보건기구 (WHO) 가발표한분류법이보편타당성이있어가장널리쓰이고있으며, 년개정된분류법에는악성폐종양을 9가지로분류하고있다. 이중편평상피암 (squamous cell carcinoma), 선암 (adenocarcinoma), 소세포암 (small cell carcinoma), 대세포암 (large cell carcinoma) 의 4가지형이모든원발성폐암의 88% 를차지한다. 기관지폐세포암 (bronchioloalveolar cell carcinoma) 은선암의일종이고, 이밖에 adenosquamous carcinoma, carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid or sarcomatous elements, carcinoid tumor, carcinomas with salivary-gland type, unclassified carcinoma가있으나그빈도는낮다. 우리나라의경우 1997년대한결핵및호흡기학회에서실시한국내폐암실태조사에따르면편평상피암이 44.7% 로가장많고, 선암 27.9%, 기관지폐세포암 2.2%, 소세포암 16.8%, 대세포암 1.5% 이었다. 19 그러나과거 20년동안정확한원인은알수없으나선암이편평상피암을앞질러가장빈번하게발견되는조직세포형으로대두되었으며, 국내에서도선암이점차증가하고있는경향이다. 선암은비흡연자, 여자, 그리고 45세미만의젊은연령층에서가장흔히발견된다. 그러나비흡연자에서발생한선암의경우다른원발병소에서발생한선암이폐로전이하였을가능성도염두에두어야한다. 이러한여러가지세포형은자연경과및치료에대한반응이서로다르기때문에적절한치료를위해서는우선적으로숙련된병리학자에의해정확한진단이이루어지는것이매우중요하다. 특히주된치료 32 폐암진료지침

34 방침과관련한임상적인폐암의분류는소세포폐암 (small cell lung cancer) 과비소세포폐암 (non-small cell lung cancer) 으로나누는것이현실적이다. 임상적으로편평상피암, 선암, 대세포암은병기판정및치료방법이동일하기때문에비소세포폐암으로분류된다 편평상피암 (squamous cell carcinoma) 폐암중국내에서는가장빈도가흔한형태이며, 섬모세포에서생성되고현미경적으로세포간교 (intercellular bridge) 와케라틴 (keratin) 이특징적이다. 분화가좋은경우에는저배율시야에서특징적인케라틴펄 (keratin pearl) 을관찰할수있다. 편평상피암은대부분폐문 (hilum) 가까이의비교적큰기관지에발생하는중심형 (central type) 으로진단당시기관지경으로관찰이가능한경우가많고객담세포진검사로진단되는경우도많다. 편평상피암은종괴의중심에괴사가일어나공동 (cavity) 을형성하는경우도약 10 20% 에서관찰된다 선암 (adenocarcinoma) 선암은최근에빈도가늘고있으며, 특히비흡연자, 여자, 그리고 45세미만의젊은연령층에서가장빈도가높다. 병리학적으로는 acinar, papillary, bronchioloalveolar carcinoma, solid adenocarcinoma with mucin, adenocarcinoma with mixed subtypes, variants의 6종으로나눈다. 선암은대부분말초형으로나타나며, 고립성폐결절의형태로발현한폐암의 60% 는선암이다. 초기에혈관과림프절을침범하므로원발병소가작은시기에도원격전이를흔히일으킨다. 종양의경계는명확한경우가많고기관지와는연결되어있지않은경우가대부분이라서객담세포진검사로는진단이잘되지않는다. 또한선암은비후성폐골관절증 (hypertrophic pulmonary osteoarthropathy) 을일으키는대표적인종양으로 1 10% 에서나타난다. 선암의한형태인기관지폐세포암은모든폐암의약 2 3% 에서볼수있는드문암으로폐포벽을따라서증식하며경계가불명확하고임상적으로는다발성결절이나폐렴양경결 (pneumonic consolidation) 의형태로나타난다. 폐렴양경결의형태로나타나는경우는폐렴과의감별이힘들어진단이늦어지는경우가흔히있다 대세포암 (large cell carcinoma) 대세포암은편평상피암이나선암의형태학적특징을갖지않으면서세포질이풍부한악성종양을가리키며특수염색이나전자현미경검사로선암이나편평상피암으로재분류가가능한경우가많다. 주로말초형으로나타나며뇌전이가흔하고전체적인종양의행태는선암과비슷하다. 대세포암은약 10 20% 에서공동을형성한다. 2. 폐암의진단과병기판정 33

35 소세포암 (small cell carcinoma) 폐암중에서가장악성도가높고증식속도가빠르다. 병리학적으로암세포는거의대부분이핵으로구성되어있어서핵 / 세포질비 (nuclear cytoplasmic ratio) 가크다. 소세포암은기저층의세포에서기인하므로대부분중심형이며기관지경상점막하층의종양침윤의형태로나타나는경우가많다. 조기에전이를일으켜진단당시약 2/3에서흉곽외원격전이가있으며, 호발전이부위는간, 뇌, 뼈, 부신등이다. 따라서소세포암의경우는다른종류의폐암과는달리초기인경우에도수술적치료보다는항암화학요법치료를한다. 또한소세포암은신경내분비적분화의특징을갖는경우가많아각종부종양성증후군 (paraneoplastic syndrome) 을잘일으킨다 폐암의임상소견 폐암은최근우리나라에서급격히증가하고있는종양이기때문에폐암발생의위험인자를갖고있는환자에서는항상폐암의가능성을의심하여야한다. 폐암의약 5 15% 에서는아무런증상도없이신체검사에서단순흉부촬영의이상으로진단하게되지만, 대부분의폐암환자는진단당시몇가지증상또는신체검사상이상소견을보이게된다. 폐암의증상이나타났다는것은병세가진행된상태를의미하며, 대부분의경우절제수술이어려울가능성을의미한다. 폐암의임상소견은다음 4가지조건에따라다르게나타난다. 1) 원발성종양자체에의한주변구조의침범및폐쇄에따른증상, 2) 종격동등흉곽내주위조직으로의전이상태와원격전이에의한증상, 3) 암으로인한전신적인영향, 그리고 4) 종양에서생성되는물질에의한부종양성증후군등이다. 원발종양자체에의한증상으로는중심형폐암의경우에는기침, 객혈, 천명음, 호흡곤란, 기관지폐쇄에의한폐렴의증상 ( 발열, 객담을동반한기침 ) 이있으며, 말초형폐암의경우에는흉막또는흉벽침범에의한흉통, 기침, 호흡곤란, 종양의괴사에의한폐농양의증상이있다. 종격동등흉곽내주위조직으로의전이에의한증상으로는기관폐쇄에의한호흡곤란, 식도압박으로인한연하곤란, 반회후두신경 (recurrent laryngeal nerve) 의마비에의한쉰목소리, 횡격신경마비에의한횡격막상승, 교감신경마비에의한호너증후군 (Honor syndrome; 안구함몰, 안검하수, 축동, 동측발한소실 ), 상고랑종양 (superior sulcus tumor) 에의한판코스트증후군 (Pancoast syndrome; 폐첨부의종양이제 8 경추신경, 제 1, 2 흉추신경을침범하여팔의척골부위로방사하는어깨의통증을유발하며흔히방사선학적으로제 1, 2 늑골의파괴를동반함 ), 혈관폐쇄로인한상대정맥증후군 (superior vena cava syndrome), 심낭과심장침범에의한압전 (tamponade), 부정맥또는심부전, 림프관폐쇄로인한흉막유출, 림프관성전이에의한저산소혈증및호흡곤란이있다. 폐암은거의모든장기로전이가가능하며, 전이된장기에따라증상이나타난다. 뇌전이에의한신경증 34 폐암진료지침

36 상, 골전이에의한통증과골절, 골수침범에의한혈구감소증, 백적아구증 (leukoerythroblastosis), 간전이에의한간기능검사이상, 담도폐쇄, 통증, 그리고경막또는골전이에의한척수압박이나타날수있다. 부신으로의전이는흔하지만부신기능부전이나타나는경우는매우드물다. 부종양성증후군은 15 20% 의폐암환자에서볼수있으며, 최초의증상인경우도있고종양을성공적으로치료하면증상이완화되는경우가많다. 한편부종양성증후군은가끔전이성질환과유사한소견을나타내기때문에정확한진단이되지않아서부적절한치료를하게되는경우가있다. 종양에의하여호르몬이분비되는경우에는병태생리학적기전을알수있으나기전이알려지지않은증상들도많다. 특히식욕부진, 악액질 (cachexia), 체중감소, 발열같은전신증상은원인이알려져있지않다. 폐암환자의약 12% 에서는다음과같은내분비증후군이나타난다. 편평상피암에의하여부갑상선호르몬 (parathyroid hormone; PTH) 또는부갑상선호르몬-관련펩티드 (PTH-related peptide) 가생산되어나타나는고칼슘혈증과저인산염혈증, 소세포암에의하여항이뇨호르몬 (antidiuretic hormone) 또는심방나트륨배설촉진인자 (atrial natriuretic factor) 가생산되어나타나는 syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) 에의한저나트륨혈증, 소세포암의부신피질자극호르몬 (adrenocorticotropic hormone; ACTH) 의이소성분비 (ectopic secretion) 에의한저칼륨혈증이나타날수있다. 골격-결합조직증후군 (skeletal-connective tissue syndrome) 으로는곤봉지가있고, 비후성폐골관절병증이 1 10% 에서관찰되는데이는대부분선암에서나타나며침범된뼈에통증, 압통, 부종이나타나며골주사에서양성으로나타난다. 신경-근병증증후군 (neurologicmyopathic syndrome) 은약 1% 의폐암환자에서나타나는데, 소세포암에서나타나는근무력성 Eaton-Lambert 증후군, 망막성실명, 모든종류의폐암에서나타날수있는말초신경병증, 아급성소뇌변성 (subacute cerebellar degeneration), 피질변성 (cortical degeneration), 다발성근염이있다. 이러한병변은많은경우자가면역기전으로발생한다. 혈액응고이상과같은혈액학적이상은 1 8% 에서발생하는데, 이동성혈전성정맥염 (migratory venous thrombophlebitis, Trousseau's syndrome), 동맥색전증을동반하는비세균성혈전성심내막염 (nonbacterial thrombotic endocarditis), 출혈을동반하는파종성혈관내응고 (disseminated intravascular coagulation, DIC), 빈혈, 과립구증가증 (granulocytosis), 백적아구증이있다. 이밖에피부근염, 흑색극세포증 (acanthosis nigricans) 같은피부병변, 신증후군, 사구체신염같은신장병변도매우드물게 (1% 이하 ) 나타날수있다. 폐암에특이적인신체검진소견이있는것은아니지만폐암이의심되거나진단된환자의신체검진시에는폐암에서나타날수있는이학적검사소견을주의깊게관찰해야한다. 안면, 목, 상지의부종과혈관확장, 앞가슴부위의측부혈관 (collateral vessel) 이관찰되면상대정맥증후군이있음을알수있는데상대정맥증후군은상부종격동에생긴염증성혹은암종성병변이 2차적으로혈관벽이얇은상대정맥을부분적혹은완전히압박하여막히게한상태를말하며특히폐암의종괴가커져서종격동내로침습하면이러한상태를잘일으킨다. 또한손가락, 발가락의곤봉지가있는지, 쇄골상림프절이촉지되는지관찰하여야한다. 흉부진찰에서는기도협착에의하여천명음이청진되는지, 기도폐쇄로인하여호흡음이감소되는지, 흉막삼출에의하여호흡 2. 폐암의진단과병기판정 35

37 음이감소되고타진시탁음이증가하는지관찰하여야한다 폐암의진단 폐암의조직병리검사 폐암이의심되는경우진단방법은폐암의형태, 원발종양의위치와크기, 전이여부, 환자의전반적인임상상태에따라좌우된다. 암의진단과병기의설정은가장효과적인방법을통해이뤄져야하는데가장민감도가높은방법이선택되어야하고, 다수의불필요한침습적인검사는피해야한다. 그러나비침습적인검사로암의진단과병기설정이실패할경우침습적인검사가권장된다 객담세포진검사 (cytology) 폐암을확진하기위해서는세포또는조직에서악성세포를증명하여야한다. 객담을이용한객담세포진검사는검사물의채취가용이하며반복적으로시행할수있다는장점이있으나, 전체폐암의약 60 75% 에서만진단이가능하여민감도가낮은편이다. 폐암의위치가중심형이고, 종양의크기가크며, 종양이하엽에위치한경우에는진단율이높아편평상피암과소세포암에서상대적으로진단율이높다. 그리고조직학적진단과의일치율이 75 85% 이며위양성인경우도있어객담세포진만으로폐암을확진하기에는문제점이있어대개의경우, 특히수술적치료를계획하는경우에는기관지경검사또는경피적폐생검등의다른조직학적검사를시행하게된다 조직검사폐암의확진을위하여조직검사를하는방법은여러가지가있다. 가장많이사용되는방법으로는기관지경을이용하는방법과경피적폐생검이며, 이밖에림프절생검, 종격동경검사, 흉막생검, 흉강경을이용한생검등이있다 기관지경검사 (bronchoscopy) 기관지경검사는폐암의진단에가장많이사용되는데기관지경검사의두가지주된목적은조직학적진단과수술계획을위한병기의판정에있다. 진단목적의기관지경은대부분굴곡성기관지경이이용되는데, 종양의위치및형태에따라조직생검 (biopsy), 기관지세척 (bronchial washing), 기관지찰과술 (bronchial brushing), 기관지폐포세척술 (bronchoalveolar lavage, BAL), 경기관지폐생검 (transbronchial lung biopsy, TBLB), 경기관지침흡인 (transbronchial needle aspiration, TBNA) 등다양한진단수기를시행할수있다. 중심형폐암의경우에는우선적으로기관지경검사를시행하며, 기관지경검사상기관지내에종양이있거 36 폐암진료지침

38 나기관지벽이불규칙한종양의침윤을보이는경우 95% 내외에서생검으로진단이된다. 그러나중심형폐암의경우에도외부압박소견만보이는경우와말초형폐암의경우에는진단율이매우낮다. 폐암은조직학적세포형에따라기관지경으로보이는소견이차이가있는데, 편평상피암의주요특징은종양의표면이백색의괴사물로덮여있거나종양에혈관분포가적어창백해보이며점막층에침윤을일으키므로표재점막이불규칙한침윤을보이는경우가많다. 소세포암은주로점막하층을침범하므로미만성종양침윤을보이면서혈관분포가풍부하고전체적으로는매우불규칙하지만표재점막자체는매끈하게유지되어있는경우가많다. 기관지경검사로성대마비여부를판단할수있으며, 기관또는기관분기부 (carina) 의종양침범여부, 기관분기부에서종양침윤사이의거리를측정함으로써수술가능성여부및수술방법을판단하는데도움이된다. 단순흉부촬영상폐문종괴로나타나더라도기관지경검사상병변이관찰되지않는말초형폐암인경우도많다. 기관지경검사상병변이관찰되지않는경우병변이의심되는분절에서기관지세척술을시행하여세포진검사를한다. 경기관지폐생검은병변이관찰되지않는말초형병소에서시행하는데반드시방사선투시하에서시행한다. 진단율은종양의크기에따라다른데 2 cm 미만이면시행하기어렵고 2 cm 이상이면 60% 이상의진단율을기대할수있다. 경기관지침흡인법은점막하종양, 기관지밖에서압박하는종양의진단에도움이되며특히기관분기부하부의림프절 (subcarinal lymph node) 의전이여부를판정하는데도움이된다. 객담검사에서는악성세포가관찰되지만기관지경검사와흉부전산화단층촬영등이모두정상인소위잠복암 (occult cancer) 은대부분상피내암종 (carcinoma in situ) 인경우가많은데이러한경우에는병소의위치를결정하는것이문제가된다. 흔히쓰이는방법은기관지경검사시좌, 우측및각엽별로분리해서기관지세척술을시도하여악성세포가관찰되는부위를결정하는것인데시간도오래걸리고각구역간의검체가서로섞이는것도막기어렵다. 이런경우 hematoporphyrin 유도체가종양에친화력이있는점을이용하여이를주사하고 48 72시간후에 Krypton ion 레이저를광원으로하여기관지경검사를시행하면암부위에서형광을발하여쉽게병소를찾을수있으며또한레이저치료도할수있다 경피적침흡인및생검법 (percutaneous needle aspiration and biopsy) 말초의병소로서객담세포진검사에서음성이고, 기관지경으로접근이어려운병변의진단에특히유용하다. 악성과양성의감별에는어떤방법보다도진단율이높지만침흡인에의한세포진검사의경우조직학적진단과의일치율이낮으며특히다른세포형을편평상피암으로오인하는경우가많다. 폐말초부의 2 cm 미만의작은병소에대해서는경기관지폐생검보다훨씬진단율이높으며 21 결절성병소보다는공동성병소에서진단율이높다. 합병증으로는기흉이많이발생하나근래에는세침을이용함으로써출혈, 기흉등합병증의빈도를낮추고있다. 2. 폐암의진단과병기판정 37

39 기타조직검사흉막삼출이있을경우에는흉수에서세포진검사또는흉막생검을시행한다. 암성흉수 (malignant pleural effusion) 에대한세포진검사의양성율은약 40 50% 정도이며, 흉막에대한단순생검의양성률은 55% 이다. 그리고흉막에대한생검과흉수에대한세포진검사를같이시행하면그양성률은약 80% 로높아진다. 접근하기쉬운흉막삼출이있는환자에서흉막천자를했을때최소 2번이상세포학적검사가음성인경우엔흉강경을시행해야한다. 흉강경을이용한흉막검사는안전하고정확하게진단이가능하며이환율이낮다. 22,23 흉부외에한곳에전이가의심되는병변을가진폐암의증환자의경우에는원격전이부위를세침흡인검사또는생검을시행하여암의진단과병기판정을동시에하게된다. 흉막삼출증이나원격전이가없지만방사선학적검사상종격동을광범위하게침범했을때적절한방법 (bronchoscopy with TBNA, TTNA, or mediastinoscope) 으로종격동의조직을얻어검사하여야한다. 쇄골상림프절, 경부림프절등의림프절이촉지될경우에는우선적으로림프절생검을시행해야하며, 이것으로진단이되지않을경우기관지경검사또는경피적침생검이필요하게된다. 기관지경검사또는경피적침생검으로진단이되지않고, 종격동림프절이커져있을경우에는종격동경검사를시행하여진단할수있으며, 말초형종괴가진단이되지않거나흉막삼출이있으나진단이되지않을경우에는흉강경검사로진단할수있다. 흉부전산화단층촬영이나 FDG-PET 검사에서종격동에침범이없는국소적병변을갖고있으며수술의적응이되는, 중증도의폐암이의심되는병변을가진환자의경우에는 TTNA는무의미하므로수술적절제생검 (excisional biopsy) 후수술장동결절편검사에서폐암이확진되면폐엽절제술을권장한다 방사선검사 단순흉부방사선촬영단순흉부방사선촬영은폐암의진단에가장기본적인검사이다. 환자의증상및신체검진소견에서폐암이조금이라도의심된다면반드시단순흉부방사선촬영을시행하여야한다. 단순흉부방사선촬영시에는후전면촬영뿐만아니라측면사진을반드시포함시켜야하는데, 이는폐문부나심장후부등의병소를발견하는데특히유용하다. 거의대부분의폐암환자들은단순흉부방사선촬영상이상소견을보이며, 과거에촬영한단순흉부방사선촬영이있어서현재의것과비교관찰할수있다면진단에큰도움이된다. 폐암은위치에따라중심형과말초형으로분류할수있다. 폐암의단순흉부방사선촬영소견은폐암의위치에따라달라지는데, 중심형폐암의경우초기에는정상이거나폐문부위가약간종창되어보이는소견이관찰되며경우에따라서는폐문주위에비특이적인가벼운선상침윤이나타나기도한다. 진행되면폐문또는폐문주위의종창이심해지고뚜렷한종괴가나타나며말초를향하여방사상의침윤이나타난다. 또한기관지의불완전한폐쇄로인해대엽성또는소엽성의폐기종이나타날수있고폐쇄성폐렴이발생하기도하며더욱진행하면무기폐가발생한다. 폐암중에서편평상피암과소세포암이주로중심형으로나타난다. 38 폐암진료지침

40 공동형성은편평상피암과대세포암의 10 20% 에서관찰된다. 말초형폐암의경우에는대부분결절의형태로나타난다. 그러나간혹변연이불분명한침윤으로나타나기도하는데이경우는염증성질환과감별이쉽지않다. 종괴가커지면폐문림프절종대가동반되는경우가많다. 선암과대세포암이주로말초형인경우가많으나편평상피암도약 1/3은말초형으로나타나며종괴에공동이형성되면편평상피암인경우가많고, 폐암에서의공동은내연이불규칙하다. 말초형폐암이고립성폐결절 (solitary pulmonary nodule, SPN) 로발현하는경우에는양성결절과의감별이필요하다 흉부전산화단층촬영 (chest computed tomography, chest CT) 흉부전산화단층촬영은종양의크기, 위치, 주위장기와의관계, 림프절침범을평가하는데필수적인검사이다. 특히비소세포폐암의경우에는종격동의림프절, 심혈관, 식도등주요장기, 흉막및흉벽침범여부뿐만아니라복부의간, 부신등에의전이여부를알수있어병기판정에필수적인검사이다. 흉부전산화단층촬영에서림프절내에석회침착이있거나중심부에저음영 (low density) 이있으면결핵등양성질환일가능성이높다. 그러나대부분의경우림프절의형태만으로악성질환에의한것인지양성질환에의한것인지를감별할수없어림프절의크기로판정하는경우가대부분이다. 단경이 1 cm 또는 1.5 cm 이상이면악성으로판단하는데정확도는그리높지않다. 25 폐암환자에서흉벽침범여부을예측하는데있어서흉부전산화단층촬영상종양이늑골사이로튀어나와있는경우흉벽침범가능성이크며흉벽과닿은길이 / 종양지름의비가 0.5 이하일경우침범가능성이적다. 26 그러나흉부전산화단층촬영소견으로만흉벽의침범여부를판단하기는어려우므로직접수술적인방법으로확인을해야한다. 폐암은부신에전이를일으키는경우가많으므로흉부전산화단층촬영검사를할때에는반드시부신까지포함시켜야한다. 부신에는증상을일으키지않는양성선종도많으므로부신에종괴가있다하여반드시전이를의미하는것은아니므로주의하여야하나종괴의직경이 3 cm 이상이면전이암일가능성이높은것으로알려져있다 자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 폐암에서자기공명영상은주로다른검사의문제점을해결하는수단으로이용된다. 자기공명영상의장점은대조해상능 (contrast resolution) 이우월하다는것이며, 어떤단면 (plane) 에서도직접영상을얻을수있고, 혈관조영제를사용하지않고도혈관구조들의영상을얻을수있다는것이다. 그러나자기공명영상은흉부전산화단층촬영보다공간해상능 (spatial resolution) 이불량하며, 석회화는자기공명영상에서직접보이지않고, 혈관박동과환자의움직임뿐아니라심장과호흡운동에의한동작에의한인공음영 (motion artifacts) 때문에자기공명영상질이좋지않은단점이있다. 중심형종양이기관내로연장되어발생한무기폐는약 40% 정도에서자기공명영상으로감별이가능하다. 그러나기질화섬유성폐렴 (organizing fibrous pneumonitis) 이있는부위는종양과무기폐가명확하게구분 2. 폐암의진단과병기판정 39

41 되지않는데그이유는기질화폐렴부위가낮은신호강도 (low signal intensity) 를보여서중심형종양과유사하게보이기때문이다. 27,28 한연구보고에의하면 routine T2-weighted images에서 77% 이던정확도가 Gadolinium-enhanced imaging에서 85 89% 로증가한다. 자기공명영상은특히상고랑종양 (superior sulcus tumor) 의상완신경총 (brachial plexus) 과척추침범가능성을검사하는데유용하다. 29 자기공명영상은폐암의흉벽침범을판정하는데도움이될수있다. 자기공명영상의 moderate-intensity soft tissue T1-weighted images 혹은 high-signal intensity tissue on T2-weighted images에서정상적인늑막외지방의파괴가관찰되는경우종양의흉벽침범을의심할수있으나염증성변화도자기공명영상에서이와비슷한모양을보일수있다 종양의종격동침범을확인하는데대한흉부전산화단층촬영과자기공명영상을비교한연구결과정확도가각각 56%, 50%, 34 또다른연구에서는각각 89%, 93% 로 35 최근연구보고에서는자기공명영상이종격동침범을진단하는데정확도가조금더높다고한다. 36 종격동림프절전이판정에대한자기공명영상은공간해상능이불량하기때문에흉부전산화단층촬영상분명하게구분되는작은인접한림프절들이자기공명영상에서는하나의불분명한큰종괴로보이기때문에림프절이커진것으로오인할수있어서폐문림프절전이판정에대한자기공명영상의민감도는 90% 이지만, 특이도는 50% 로흉부전산화단층촬영의 66% 보다낮다 양전자단층촬영 (positron emission tomography; PET) PET 검사는악성세포의생물학적활동에근거한영상진단법으로양전자 (positrons) 를방출하는짧은반감기의동위원소를사용하는데 F-18 fluordeoxyglucose (FDG) 가주로이용된다. 방출된양전자는정상조직의전자들과반응하여한쌍의 511-keV 광자 (photons) 를만들어내는데, 이것을민감한 PET 카메라에서검출해내는것이다. 폐암세포는정상세포와비교해볼때포도당 (glucose) 의흡수가증가되고, 당분해 (glycolysis) 속도가더높다. 방사성동위원소를붙인포도당유사체인 18 F-fluoro-deoxy-D-glucose (FDG) 는포도당과동일하게세포에서흡수되지만인산화 (phosphorylation) 가되면더이상대사가되지않아세포내에남아있게된다. 결과적으로동위원소가세포내에축적되면 PET 카메라를이용하여확인을할수있다. 따라서 PET는구조적인것보다는조직의기능에근거한대사성영상기법으로정상조직과악성조직을구분하는데유용하지만결핵종 (tuberculoma), 히스토플라스모증 (histoplasmosis), 류마티스양결절 (rheumatoid nodule) 처럼육아종성 (granulomatous) 질병이나다른염증성질병등의비악성질환들에도 PET 검사상양성으로나올수도있다. 24,41 반면에또다른 PET 검사의문제점은병변크기의한계로비정상세포에서흡수되는동위원소의정도의차이에따라 cm 보다크기가작으면검사에서확인되지않을수있으며, 24,41,42 카르시노이드종양 (carcinoid tumor) 나기관지폐포암 (bronchioloalveolar carcinoma) 등에서는 PET 검사에서음성으로나올수있다. 24,41,43 고립성폐결절의 85 90% 에서 PET 검사로양성과악성의구분이가능하다. Methionine-PET의경우 40 폐암진료지침

42 민감도는 93%, 특이도는 60%, 정확도는 79% 이며, FDG-PET의경우에는민감도 83%, 특이도 90%, 정확도 86% 이다. 44 PET는폐암에서종격동의병기판정에있어서흉부전산화단층촬영보다민감도, 특이도가더높지만 PET 검사는근본적으로대사를이용한기능적인검사이기때문에해부학적인구조적해상도는떨어지는제한점이있다. 즉, PET 검사는림프절의위치를확인하는것은가능하지만개개의림프절하나하나를구분하지못하는한편흉부전산화단층촬영은이와는반대로해부학적구조를확인하는것은우수하지만 PET 검사에서의기능적인정보를얻을수는없다. 따라서종격동 PET 검사상음성이면개흉술이전에종격동경검사를시행하지않아도될수있지만양성인경우에는위양성의가능성을무시할수없으므로추가검사를하여야하고수술적절제의가능성을배제시켜서는안된다 암표지자 (tumor markers) 지금까지나와있는폐암에서의암표지자는대부분민감도, 특이도가그리높지않아폐암의진단에널리사용되고있지못하는실정이다. 비소세포폐암에서는암태아성항원 (carcinoembryonic antigen, CEA), CYFRA 21-1 등이있는데, 혈청 CEA는폐암진단당시약 50% 에서상승되어있지만정상인의 3%, 건강흡연자의 20%, 만성폐쇄성폐질환 (COPD) 환자의 50% 에서도상승이관찰되므로큰진단적의미는없다. 그러나폐암환자에서 CEA치가상승되어있으면예후가불량하다. 또한소세포암에서는상승되는경우가적고, 선암에서가장흔히상승된다. CEA는흉수의악성여부를판단하는데도움이되는데, 흉수 CEA 치가 10 ng/ml 이상이면악성일가능성이매우높으며, 이러한경우흉수의 CEA 값이혈청치에비해서높다. CYFRA 21-1은비소세포폐암의암표지자로많이사용되고있으나 CEA와마찬가지로민감도와특이도가만족할만한수준은아니다. 소세포폐암의암표지자로는혈청 NSE (neuron specific enolase) 가사용되고있으나민감도가그리높지는않다. 이상과같은암표지자는진단에는크게도움을주지는못하지만, 종양이호전되면그값이저하하고악화되면상승하므로치료효과를판정하거나재발여부를판정하는데이용되기도한다 원격전이의진단 부신및간영상진단 (adrenal and hepatic imaging) 폐암은부신에전이를일으키는경우가많으므로흉부전산화단층촬영검사를할때에는반드시부신과간을함께촬영함으로써전이여부를판단한다. 통상적인흉부전산화단층촬영상부신종괴는비교적흔하게관찰되지만많은예에서는암과는관련이없을수있으며, 부신에는증상을일으키지않는양성선종도많으므로부신에종괴가있다하여반드시전이를의미하는것은아니다. 그러나부신전이는흉곽내종양 2. 폐암의진단과병기판정 41

43 의크기가큰경우또는흉곽외전이가있는경우와흔히동반되어, 45,46 부신병변의크기가 3 cm 이상이면양성보다는전이의가능성이매우높지만확진을위해서는경피적부신조직검사로비교적안전하고효과적으로확진할수있다. 47,48 대부분의간병변은양성낭종과혈관종이지만간전이유무를확인하기위해상복부를포함하는흉부전산화단층촬영혹은초음파검사가필요하다. 20 증상이없는비소세포폐암환자의 3% 에서간전이가발견된다 뇌영상진단 (brain imaging) 폐암은중추신경계 (central nervous system) 의어느부위에도전이를하며, 진단당시약 10% 정도에서중추신경계에전이가발견된다. 폐암에서뇌전이는흔하지않지만진행과정동안발생빈도는증가한다. 신경증상이없는환자에서뇌전산화단층촬영을일상적으로시행하는것에대해서는논란이있다. 포괄적인임상적평가상이상이없는환자에서뇌전이는 3% 이내에서발견되기때문에일상적인뇌전산화단층촬영은권하지않는다. 그러나일부연구자들은증상이없는환자에서뇌전이가발견되면불필요한수술을하지않아도된다는이유로통상적인뇌전산화단층촬영을해야한다고주장한다. 한편, 뇌전산화단층촬영은위양성결과가 11% 까지보고되고있으므로이러한주장도옳은것은아니다. 20,50 따라서뇌전산화단층촬영은처음진단된폐암환자에서는두통, 경련같은임상소견이있는경우또는다른부위에전이가없지만유의한체중감소, 심한빈혈같은질병이널리퍼진것을의심할수있는비특이적인소견이있는경우권유한다. 51 선암과대세포암같은세포형의경우편평상피암보다는흉곽외로전이하는위험도가현저하게높기때문에뇌전산화단층촬영을선암과대세포암으로진단된모든환자, 그리고편평상피암인경우에는신경학적증상이있는경우에권유하기도한다. 52 뇌자기공명영상은뇌전산화단층촬영보다뇌병변을찾아내는능력이더우수하지만생존기간에있어서임상적으로의미있는차이가없으며, 뇌전산화단층촬영과비교하여자기공명영상이폐암전이가있는더많은환자를찾아낼수있다는연구결과가없기때문에폐암환자에서뇌전이를검사하는데에는뇌전산화단층촬영또는뇌자기공명영상을이용한다 골영상진단 (bone imaging) Gravenstein 등은골전이가있는 46명의환자중 40명이 6개월내에사망하였다고보고하였다. 53 따라서골전이가있는것이확인되면완치목적이아니라고식적 (palliative) 목적의치료방법으로접근하여야한다. 골주사 (bone scan) 에대한보고는논란의여지가있으나새로확인된비소세포폐암환자에서진단당시약 9 15% 에서골전이가있다고한다. 54,55 그러나골주사는퇴행성이나외상성골질환들에의한위양성이흔하기때문에임상적인평가결과를가지고골주사시행여부를결정하는것을권유한다. 따라서새로진단되는모든폐암환자에서골주사를하는것보다는뼈의통증, 흉통, 움직일때뼈의통증이나압통, 42 폐암진료지침

44 혈청 alkaline phosphatase 혹은혈청칼슘치가증가된경우골주사를시행하는것을권한다. 54 그러나원발성종양의크기가크고, 소세포폐암인경우에는골주사를꼭시행할것을권하며, 수술을예정하는환자에서는검사를권유하기도한다. 한편검사의위음성도문제가되는데초기에골주사상음성이었던폐암환자의 6% 에서 1년이내에골전이가발생하는것으로알려져있다. 54 골자기공명영상은골주사와비교하여골전이를진단하는데더정확하지는않으며, 역시위양성이문제가된다. 56 최근많이시행되고있는 PET 검사의경우뼈전이에대하여골주사와비슷하거나높은예민도, 월등이높은특이도를보여 PET 검사를시행하는경우에는골주사를추가로시행할필요는없다. 그러나골전이의증상이있는데 PET 검사가음성인경우에는골주사를추가로시행하여야한다. 57, 병기판정을위한침습적검사 병기설정을위한침습적진단방법은종격내시경, 흉강내시경, 경기관지세침흡인술 (TBNA), 경흉부세침흡인술 (TTNA), 내시경초음파세침흡인술 (EUS-NA) 등다양하다. 이러한진단방법들은숙련된기술을필요로하고, 시술에따른위험을수반하며, 종양이위치한특정부위에따라선택되는진단방법이다르고진단률이다르다. 따라서여러진단방법중어느방법이더우수한지직접비교는가능하지않고, 상황에따라어떤방법이더효과적인지찾아내는것이필요하다. 종격동림프절의침범여부는조직학적으로증명되어야한다. 따라서종격동경검사혹은개흉생검을통해 N2 혹은 N3 림프절을샘플링 (sampling) 하는것은임상병기 I, II, III 병변의비소세포폐암환자에서완치수술 (curative resection) 이가능한지여부를결정하는데매우중요하다. 이렇게개흉전흉골상부혹은흉골연을통해외과적수법으로종격동내의상태를미리확인하는것은치료목적을달성하지못하는불필요한개흉수술을시행하는것을미연에방지하는데도움을줄수있다. 종격동에광범위침윤이있는환자에서 (T4 침윤 ) 침습적시술의주요목적은확진이다. 이환자들에서 TTNA와 EUS-NA가확진에가장필요한검사인데이검사들은 90% 의높은민감도와낮은이환율로외래환자에서도시술이가능하다. 59,60 TBNA는종격동침범이국소적일때대체방법인데민감도는 75% 로낮고위양성이나온다. 비소세포폐암이있을것으로의심되는환자에서, 원격전이의증거가없고흉부전산화단층촬영에서종격동림프절이산재되어있으면서커진환자는흉부전산화단층촬영소견상위양성률이높으므로종격동림프절침범여부를알기위해종격동경을가장먼저시행한다. 그이유는이검사가약 10% 의낮은위양성률과위음성률을나타내고이환율도 2% 로낮기때문이다. 61,62 비소세포폐암이있을것으로의심되는환자에서, 원격전이의증거가없고흉부전산화단층촬영소견상종격동림프절이정상이지만종격동의병기결정이필요한환자는흉부전산화단층촬영소견이위양성률이높으므로종격동림프절침범을알기위한침습적검사로는종격동경이가장좋다. TTNA, EUS-NA, TBNA 2. 폐암의진단과병기판정 43

45 는높은위음성률로추천되지않는다. 좌상엽폐암에서는전종격절개술 (anterior mediastinotomy), 광범위경부종격동경술, 흉강경으로대동맥-폐동맥창림프절검사를추가적으로할수있다. PET 검사에서종격동림프절양성인경우민감도높고위음성률이낮은침습적인검사로확진을해야하는데일반적으로종격동경이최적의검사이다. PET 검사에서종격동림프절음성인경우종격동림프절침윤을확진해야할경우도종격동경이일반적으로최적검사이다 폐암의병기판정 (staging) 63 일단폐암의조직학적진단이이루어지면다음에는병기를결정해야한다. 병기의결정은 1 적절한치료방침을결정하고, 2 환자의예후를예측하는데필수적이다. 소세포폐암의경우는비소세포폐암과비교하여생물학적형태가판이하게다르므로병기판정의방법도다르다. 폐암의병기판정에는두가지종류가있다. 첫번째는종양의위치에따른해부학적병기 (anatomic staging) 이고, 두번째는다양한항암치료에견딜수있는지평가하는생리학적병기 (physiologic staging) 이다. 해부학적병기는종양의크기및위치, 림프절전이여부, 원격전이여부에따라결정되는 TNM 병기판정 64,65 으로병기 IA부터 IV까지 7가지병기로나뉘며, 이에의하여수술적치료여부가결정된다. 생리학적병기는환자의심폐기능을비롯한환자의생리학적상태가수술적치료를견딜수있는지를결정하는것이다. 이부분에대한자세한설명은폐암수술의원칙항에서다루기로한다 비소세포폐암 비소세포폐암의병기판정은 1997년에개정된 TNM International Staging for Lung Cancer에따른다. T는종양 (tumor) 의상태, N은국소림프절 (node) 의상태, M은원격전이 (metastasis) 여부를표시한다. T 병기판정은원발종양의크기, 위치및주위장기와의관계에따라 T0-T4 로분류하며, N 병기판정은침범된림프절의위치에따라 N0-N3로분류하고, M 병기판정은원격전이여부에따라 M0와 M1으로분류한다. 비소세포폐암은또한 TNM 병기판정에따른예후, 즉 5년생존율의차이에따라병기 IA부터병기 IV까지 7개의병기로분류된다. 정확한병기판정을위해서 T 병기판정에는단순흉부촬영및흉부전산화단층촬영, 기관지경검사가필수적이다. 그리고단순흉부촬영상보이는음영이종양에의한것인지또는혈관에의한것인지의감별과종양이대동맥, 폐동맥등흉곽내대혈관에대한침습이있는지를밝히는데자기공명영상이이용되기도한다. N 병기판정을위해서는흉부전산화단층촬영이필수적이나, 형태만으로악성에의한것인지양성질환에의한것인지를감별할수없어흉부전산화단층촬영에서림프절의크기로판정하는경우가대부분인데, 단경이 1 cm 또는 1.5 cm 이상이면양성으로판단한다. 그러나위양성또는위음성인경우가많아경우에 44 폐암진료지침

46 따라서는경기관지침흡인이나종격동경으로확인이필요하다. M 병기판정을위해서는철저한신체검진, 골주사, 뇌전산화단층촬영등이필요하다. 폐암은뼈, 뇌, 간, 부신등으로전이를잘하므로이에대한검사가필요하며흉부전산화단층촬영을촬영할때간과부신을포함하므로부가적인검사는필요하지않다. 뼈의통증이있거나일반화학검사에서 alkaline phosphatase가증가한경우, 고칼슘혈증이있는경우에는반드시골전이를확인하기위하여골주사를시행한다. 그러나골주사는매우예민하여위양성인경우가많기때문에양성으로나온경우해석에주의하여야하며확인을위한부가적인검사가필요한경우도많다. 폐암에서뇌전이여부를확인하기위해서는뇌전산화단층촬영또는뇌자기공명영상을시행하는데, 뇌전이를의심할만한증상이있는경우반드시실시하며, 증상이없더라도뇌전이가있는경우도있으므로수술을계획하고있는폐암환자의경우, 특히선암의경우에는증상없이뇌전이가있는경우가많으므로병기판정에뇌전산화단층촬영또는뇌자기공명영상을하는경우가많다. 최근에는 PET가병기판정에이용되는경우가늘고있는데, PET는원발종양의악성여부판정에이용될뿐만아니라, 종격동림프절의전이여부판정이흉부전산화단층촬영보다우월하고, 원격전이여부도알수있다는장점이있다. 그러나비용이비싸고시설을갖춘곳이많지않다는단점이있다. 감염성또는염증성병변인경우에도 PET 양성인경우가있고, 특히결핵에의한병변이 PET 악성으로나오는경우가많아해석에주의를요한다 소세포폐암 (small cell lung cancer) 소세포폐암은진단당시 85% 가량이 TNM 분류법상으로병기 III에해당하며증식이빠르고, 원격전이율이매우높으므로예후가 TNM 병기와는무관하다. 소세포폐암의병기는과거에방사선요법이유일한치료방법이었던시기에근치적방사선치료가가능한가의여부로제한병기 (limited disease) 와확장병기 (extensive disease) 두병기로나누었는데현재에도방사선요법은중요한치료방법으로아직도이분류가널리쓰이고있다. 제한병기는종양의범위가일측흉곽내, 종격동및쇄골상부림프절까지로국한된경우를말하고종양이이보다더퍼져있으면이를확장병기라고한다. 흉수가관찰되는경우, 흉수의양이단순흉부촬영에서보일정도로충분하면반드시흉강천자를시행하고, 흉강천자에서악성세포가관찰되지않을경우에는흉막을침범한확장병기를배제하기위해흉강경검사를시행하도록한다. 하지만흉수의양이영상유도채취 (image-guided sampling) 가불가능할정도로너무적거나, 흉수의세포병리학적검사를수회시행하였음에도불구하고악성세포가확인되지않고, 흉수가혈성도아니면서삼출액도아니고, 임상적으로도암과관련이없는것으로판단될경우에도제한병기로간주한다. 그리고확장병기의 5% 이내에서는골수침범이유일한원격전이장소로나타나는것으로알려져있기때문에, 일차병기판정에서제한병기로확인되더라도혈액검사에서유핵적혈구증, 호중구감소증, 혈소판 2. 폐암의진단과병기판정 45

47 감소증, LDH의현저한증가가관찰되는경우에는일측혹은양측골수흡인및조직검사를해보는것이바람직하다. PET 검사는소세포폐암의병기판정에서초기검사로이용될수도있고추가검사로이용될수도있다. 표 1. TNM 국제폐암병기시스템 병기 5년생존율, % TNM 임상적병기수술적-해부학적병기 IA T1 N0 M IB T2 N0 M IIA T1 N1 M IIB T2 N1 M IIIA T3 N1 M T1-3 N2 M IIIB T4 N0-2 M0 7 <5 T1-4 N3 M0 3 <3 IV T1-4 N0-3 M1 1 <1 T 병기 T0 원발종양의증거가없는경우 TX 원발종양에대해평가할수없거나, 객담또는기관지경세척검사에서악성종양세포를증명하였지만영상검사나기관지경검사에서보이지않는경우 TIS 상피내암종 (carcinoma in situ) T1 종양의장경이 3 cm 미만이면서폐실질이나내장쪽흉막으로둘러싸여있고기관지경검사에서엽기관지보다근위부 ( 주기관지 ) 로침범의증거가없는경우 T2 종양이다음경우중한가지를만족할때 : 장경이 3 cm 이상일때 ; 주기관지를침범했으나기관분기부 (carina) 로부터 2 cm 이상떨어져있을때 ; 내장측흉막을침범했을때 ; 폐문까지도달하였으나전폐에걸치지는않은무기폐나폐쇄성폐렴을동반했을경우 T3 크기에상관없이종양이다음중한가지를직접침범했을때 : 흉벽 ( 상구종양포함 ), 횡격막, 종격동흉막, 심장막 ; 기관분기부 2 cm 이내로주기관지를침범했으나기관분기부를침범하지는않았을경우 ; 전폐를침범한무기폐나폐쇄성폐렴을동반한경우 T4 크기에상관없이종양이다음중한가지를침범했을때 : 종격동, 심장, 대혈관, 기관, 식도, 척추체, 기관분기부 ; 악성흉수나심낭삼출을동반한경우 a, 원발종양과같은폐엽안에또다른종양결절 (satellite tumor nodules) 이있을경우 N 병기 NX 국소림프절을평가할수없는경우 N0 국소림프절전이가없는경우 N1 원발종양의직접침범에의해같은쪽기관지주위, 폐문부, 또는폐내림프절전이가있는경우 N2 원발종양과같은쪽종격동또는기관분기부하림프절전이가있는경우 N3 원발종양과반대쪽종격동, 폐문부림프절전이, 같은쪽또는반대쪽의목갈비근림프절이나쇄골상림프절전이가있는경우 M 병기 MX 원위부전이를평가할수없는경우 M0 원위부전이가없는경우 M1 원위부전이가있는경우 b a 폐암과동반된대부분의흉막삼출은종양에의한것이다. 그러나여러차례검사에서혈성이아니고, 삼출액이아니며세포병리학적으로음성이나온경우는종양과관련이없는것이며이경우병기판정에서제외해야한다. b 같은쪽이라하더라도다른엽에위치한원발종양과별개의폐결절은 M1으로분류한다. 46 폐암진료지침

48 표 2. 소세포폐암의두단계병기분류 병기분류분류기준 TNM 제한병기 질환의범위가방사선치료 악성흉수를제외한모든 T ( 암이한쪽폐에만국한 ) 조사야내에포함되는경우 반대측폐문및쇄골상림프절전이를제외한모든 N (N0, 동측폐문, 종격동및쇄골상림프절전이, 반대측종격동림프절전이 ) M0 ( 원격전이없음 ) 확장병기 질환의범위가방사선치료 T4 ( 악성흉수혹은심낭액 ) 조사야를벗어나는경우 N3 ( 반대측폐문및쇄골상림프절전이 ) M1 ( 반대측폐전이, 원격전이 ) 영상유도채취가불가능할정도로흉수의양이너무적거나흉수의세포병리학적검사를수회시행하였음에도불구하고악성세포가확인되지않고, 흉수가혈성도아니면서삼출액도아니고, 임상적으로도암과관련이없는것으로판단되는경우에는제한병기로간주한다. 2. 폐암의진단과병기판정 47

49 폐암진료지침 3. 폐암치료의원칙 3.1. 폐암의수술원칙 폐암의절제가능성여부는반드시폐암수술을전문으로하는흉부외과가판단하여야한다. 폐암수술치료의목표는완전절제 (R0) 이다. 불완전절제 ( 조직병리소견상절제면에종양이남는경우 : R1, 육안적으로불완전절제된경우 : R2) 는치료적인이점을제공할수없을뿐만아니라추후방사선치료나항암치료를지연시키거나그런치료들로얻을수있는잠재적인이점을감소시키며, 환자의삶의질또한악화시킨다. 환자가수술을받을수있는상태이면수술시에폐암이흉강내병변임을반드시확인하고수술방법은표준수술로폐전절제술또는폐엽절제술이추천되며비디오흉부수술을이용한수술은통상적인폐암수술과동일한암수술원칙을적용할수있는경우에고려할수있다. 폐기능이나다른이유로폐엽절제술이어려운환자는제한적절제술을시행한다. 폐엽절제술이불가능하고폐전절제술을해야하는경우에는해부학적으로절제면에잔존암이없도록적절하게절제가가능하다면폐전절제술보다는폐보존술식 ( 소매절제술 ) 을시행하는것이좋다. 비디오흉부수술을이용한수술은통상적인폐암수술과동일한암수술원칙을적용할수있는경우에고려할수있다. 모든경우에 N1 과 N2 림프절완전절제술을통한맵핑을시행하여야한다. 특히 N2 림프절 3곳은샘플혹은림프절의완전절제해야한다. 절제된표본에붙어있는림프절만을검사하거나비정상적으로보이는림프절만샘플링하는것으로는불충분하다. 각림프절의체계적인생검으로임상병기 cn0-1 환자의 24% 에서 N2 병변이증명된다. 림프절의완전절제는치료목적, N2 환자에서관해유도시필요하다. 폐암치료로수술을고려하는환자에서동반된심폐질환, 폐장해에따른장기위험, 폐암이부적절하게치료되었을때따르는생존에대한위협등으로비롯된수술주변기위험도를알기위해수술전생리학적평가는반드시이뤄져야한다. 나이가폐암환자에서수술을거부할이유는아니다 세이상의환자에서폐절제술후사망률은 48 폐암진료지침

50 4 7%, 전폐절제술후사망률은평균 14% 로보고되고이는 70세미만의환자보다는높으나그이유는나이자체보다는동반질환에따른것으로보인다. 67,68 80세이상환자에서폐절제술에따른사망률은보고가적으나폐엽절제술에견딜수는있는것으로알려져있다. 67 계획된수술을시행함에있어, 특히흡연등에의해동맥경화성심혈관질환의소인이있는환자에서는, 수술전심혈관위험도평가가반드시이뤄져야한다. 관상동맥질환이있으면수술후 30일이내에심근경색이나사망의위험이증가한다. 69 폐암절제를고려하는환자에서는폐기능검사를실시해야한다. 폐기능과관계된위험도를평가하는데있어 1초간강제호기량 (forced expiratory volume 1 second-fev 1) 과일산화탄소폐확산능 (diffusing capacity of the lung for carbon monoxide-dlco) 을측정하는것이중요하다. 만약 FEV1이 2 L 이상이거나예측된정상값의 80% 이상인경우추가적검사없이전폐절제술을포함한폐절제수술을시행하고 FEV 1 이 1.5 L 이상인경우는추가적검사없이폐엽절제술을시행한다. 70,71 흉부방사선검사상간질성폐질환의증거가있을경우에는 FEV 1 이적절하더라도노력성호흡곤란이있을경우 DLCO 측정이필요하며 FEV 1 또는 DLCO가 80% 미만인경우추가적생리학적검사를하여야한다. 72 수술전에측정한 FEV 1, DLCO가비정상적인환자에서는절제후폐기능 (predicted postoperative-ppolung function; %ppo) 을평가하는것이필수적이다. %ppo FEV 1 이 40% 미만또는 %ppo DLCO가 40% 미만인경우는수술주변기 (perioperative) 사망및심폐합병증발생의고위험군으로수술전에운동부하검사를시행하여야한다. 73,74 %ppo FEV 1 이 30% 미만또는 %ppo DLCO가 40% 미만인경우는초고위험군 (very high risk) 으로비수술적치료를권장한다. 75 운동부하검사를하여 VO 2max가 10 ml/kg/min 미만인경우수술후사망과심폐합병증발생이높은초고위험군으로비수술적치료를권장하며 VO 2max가 15 ml/kg/min 미만이고 %ppo FEV 1 와 %ppo DLCO가 40% 미만인경우역시초고위험군으로비수술적치료를권장한다. 또한환자가 1층높이의계단을못올라갈때도수술후합병증의고위험군으로비수술적치료를권장한다. 76,77 PaCO 2 가 45 mmhg 이상인경우는수술주변기합병증증가의독립적인위험인자는아니나추가적인생리학적인검사를권하며 SaO 2 가 90% 미만인경우는수술주변기합병증의위험성이증가하므로추가적인생리학적검사를권장한다. 78 폐기능이매우좋지않은환자에서, 폐기종이있으나균등하지않고암이위치하여제거할폐엽을주로침범했을경우에는폐용적감소수술과폐암절제를같이시행할수있다. 79 흉부외과전문의가절제가어려울것으로판단한임상병기 I, II 환자는근치적방사선치료를받아야한다. 3. 폐암치료의원칙 49

51 3.2. 폐암의방사선치료원칙 비소세포폐암 방사선량및분할방법 근치적방사선치료 1987년에 Perez 등이선량증가에따라더좋은생존율을보고한이후절제불가능한비소세포폐암에서 6주간에 60 Gy의방사선치료를하는것이통상적인표준방사선치료법으로알려져왔다. 80 그러나통상적인방사선치료는여전히종양의완치율이저조하였으며, 방사선치료효율을올리기위한노력으로과분할방사선치료에대한임상연구가시도되었다. RTOG와 ECOG에서공동으로시행한연구및메타분석에서도통상적분할조사에비하여과분할조사가좋은경향은보였으나통계적인유의성은없었다. 81,82 Cox 등은 60 Gy의통상적분할조사와 Gy를하루에 2회치료하는과분할조사를비교하여생존율에있어서통계적으로유의한차이가없음을보고하였으나, 운동수행능력이좋고체중감소가없었던환자군에서는 69.6 Gy의과분할조사에서우수한결과를보고하였다 일동안 1.5 Gy씩하루 3회총 54 Gy 조사하는가속과분할방사선치료 (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiation Therapy, CHART) 와통상적인방사선치료를비교한연구에서는 CHART 군에서우수한국소조절율과생존율을보였으나독성의증가가관찰되었다. 84 최근에동시병용항암방사선치료에서는과분할치료에따른독성증가의우려에따라통상적인분할방법을권장하고있다. 예후가양호한 I, II기의환자에서근치목적의방사선치료를시행할때는가급적완치를목표로한다. 근치목적의방사선치료시 grade 3의식도염이나혈액학적부작용이외에는일시적인부작용의발생으로방사선치료를중단하거나선량을감소시키지않도록한다. 이를위해서는부작용관리에대한세심한노력이필요하며이의필요성에대해환자나환자가족들에게이해를얻도록한다 수술후방사선치료수술후방사선치료부위를결정하기전병리전문의나흉부외과전문의와충분한상의를한후침범된절단면부위나전이된종격동림프절부위에대한정확한정보를얻는다. 방사선선량은보통하루에 200 cgy, 주 5회치료하며총 Gy까지치료한다. 치료부위는원발종양의절단면만을치료부위에포함시키며, 림프절이음성인경우치료부위에포함시키지않는다. 4 MV 이상의엑스선을사용하며, image-based 치료계획을권장한다. 50 폐암진료지침

52 예방적종격동림프절방사선치료예방적종격동림프절방사선치료는아직도많은논란의여지가있다. 예방적종격동림프절방사선치료가생존율을향상시킨다는임상적증거는찾기가어려운반면, 치료용적의증가는항상방사선이조사되는정상조직용적의증가를수반하여치료에의한독성을증가시킬수있다. 절제불가능한비소세포폐암에서방사선치료후림프절재발보다국소재발에의한치료실패가많으므로국소치료효율을증가시키기위해서는육안적종양만을대상으로방사선치료선량증가를시도해야하며, 미세침윤암의치료는항암제의역할을기대할수있다는점에서예방적종격동림프절방사선치료를피할수있다하겠다. 따라서 PET 검사에의한종격동림프절병기결정이가능하며, 항암화학치료를병행할경우삼차원입체조형치료로고선량의근치적목적의방사선치료를수행시예방적종격동림프절방사선치료를하지않도록권장한다 차원입체조형치료 3차원입체조형치료에대한제1, 2상임상연구결과에서대부분기존의이차원적방사선치료방법에비하여선량증가에도불구하고독성의발생률은증가시키지않으면서치료효과를증가시킬수있었다. 85 RTOG 9311 연구에서는포함되는폐용적의크기에따라최대허용선량증가에대한임상연구를시행하였으며, V 20 이 25% 미만의환자군에서는 83.8 Gy까지, V 20 이 25 36% 범위의환자군에서는 77.4 Gy까지안전하게선량증가가가능하였다. 86 3차원입체조형치료에서방사선치료의대상이되는표적의결정은 ICRU (International Commission on 표 3. The International Commission on Radiation Units Report 50 guidelines Target GTV (gross tumor volume) CTV (clinical target volume) PTV (planning target volume) Definition 육안적으로보이는원발종양이나, cm 이상크기의림프절 육안적으로보이지않으나임상경과상예측되는원발종양주위의미세침윤암이나, 종양에서바로침투할수있는근접림프절 치료중환자자세의변화에따른오차나, 종양이나주위장기의움직임에따른오차를포함하는표적 표 4. 정상장기의선량제한 정상장기폐식도척수심장 허용선량 20 Gy 이상투여받는폐의용적 (V 20) 이 30% 미만 평균식도선량이 35 Gy 미만 55 Gy 이상흡수되는용적이 20% 미만 최대선량이 45 Gy 미만 전체심장에 25 Gy 미만최대선량이 50 Gy 미만 3. 폐암치료의원칙 51

53 Radiation Units) Report 50 ( 표 3) 의권고에따라정의한다. 방사선치료계획을위하여 PET-CT의이용을권장하며선량용적히스토그램 (dose volume histogram, DVH) 을구하여정상장기의허용선량을초과하지않도록한다 ( 표 4). 치료자세에서전산화단층촬영영상을획득하고이를치료계획에이용한다. 가능한조영제를사용하여표적이나중요한장기를잘그릴수있도록한다 방사선치료장비코발트또는저에너지엑스선은완치목적의방사선치료에적합하지않다. 또한고에너지엑스선은종양의표면에서저선량을야기시킬수있으므로 4 10 MV의엑스선을사용한다. 그러나무기폐혹은폐경화 (consolidated lung), 커다란림프절 (bulky LAP), 또는대혈관 (large blood vessel) 에둘러싸인종양의치료시에는선량분포를개선하기위해서 MV의고에너지엑스선을사용하는것이좋다 소세포폐암 방사선선량및분할방법 방사선치료선량은통상적인분할치료시최소한 Gy 사용하며, 1회 1.5 Gy 분할선량을사용한가속분할치료시 45 Gy까지선량처방을권고한다 흉부방사선치료의시기적정한환자에서는순차적항암방사선치료 (sequential chemoradiation) 보다동시병용항암방사선치료 (concurrent chemoradiation) 를권장하며, 방사선치료의시기에대해서는가능한 1 2주기의항암제시작과동시에치료를시작하도록권장한다 방사선치료표적방사선치료부위는방사선치료시점의표적을대상으로치료하며, 진단당시항암화학요법전전이가의심된림프절은치료부위에포함시킨다. CTV의범위는 GTV 및동측의폐문림프절과종격동림프절구역 3, 4, 7번을포함한다. 왼쪽에위치한종양의방사선치료시종격동림프절구역 5, 6번을 CTV에포함시킨다. PTV는 CTV에 1 cm 여분을준다. 52 폐암진료지침

54 3.3. 폐암의항암화학치료원칙 절제가능한병기에서수술후보조항암화학치료 (adjuvant chemotherapy) 에대한증거 수술후보조항암화학치료는주로완전절제가가능한 I기에서 IIIA기까지의병변환자군을대상으로이루어졌다. International Adjuvant Lung Cancer Trial (IALT) 에서는완전절제한 I, II, III 병기비소세포폐암환자를대상으로 cisplatin을근간으로한제재로수술후화학요법을시행한결과통계학적으로유의한생존율의향상을보고하였다. 87 이연구는 1,867명의 I, II, III 병기수술환자를대상으로수술후관찰한군과 cisplatin 을근간으로한제재로항암화학치료한군으로무작위로배정하여비교관찰한연구이다 ( 중앙추적기간 56 개월 ). 수술후관찰군과비교하여항암화학치료군에서유의한 5년생존율증가 (5년생존율 44.5% vs 40.4%; 사망위험도 0.86; 95% 신뢰구간 ; p<0.03) 와, 5년무병생존기간증가 (5년무병생존기간 39.4% vs 34.3%; 위험도 0.83; 95% 신뢰구간 ; p<0.003) 가관찰되었다. 이연구는 cisplatin을근간으로한수술후항암화학치료가완전절제한비소세포폐암환자의생존율을향상시키는긍정적결과를확인한것으로, 대규모환자를대상으로한전향적인 3상연구로의미를들수있겠다. Cancer and Leukemia Group B (CALGB) 9633연구는 T2N0M0, IB병기폐암환자에서수술후항암화학치료로써 cisplatin+paclitaxel 병합요법의효과를시험하기위하여고안되었다 명의환자 (34 81세) 가수술 4 8주후, 관찰군과 cisplatin+paclitaxel치료군으로무작위로배정되었다 ( 중앙추적기간 54개월 ). 치료군에서무병생존기간의유의한향상이관찰되었다 ( 사망위험도 0.74; 90% 신뢰구간 ; p=0.027). 그러나, 생존율은향상된경향을보였지만통계적유의성은없었다 ( 사망위험도 0.80; 90% 신뢰구간 ; p=0.10). 3년생존율에서는유의한향상을보였지만 (79% vs. 70%; p=0.045), 5년생존율에서는차이가없었다 (60% vs. 57%; p=0.32). JBR 10 연구와 Adjuvant Navelbine International Trialist Association (ANITA) 연구는초기병기비소세포폐암에서수술후 cisplatin+navelbine 치료군과관찰군을비교한연구이다. JBR 10 연구는 482명 (ECOG PS 0 또는 1) 의 IB (T2NO) 병기, II (T1N1 또는 T2N1) 병기수술환자를대상으로, cisplatin+navelbine치료군 (242명) 과관찰군 (240명) 으로무작위배정하여비교하였다. 89 치료군에서관찰군과비교하여유의한생존기간증가 (94 vs 73개월, 사망위험도 0.69, p=0.04) 와 5년생존율증가 (69% vs 54%, p=0.03) 가관찰되었다. ANITA연구는 840명의 IB, II, IIIA병기환자를대상으로수술후 cisplatin+navelbine치료군과관찰군으로무작위배정하여비교하였다 ( 중앙추적기간 70개월 ). 90 2년, 5년, 7년생존율은각각치료군에서 65%, 51%, 45%, 관찰군에서 63%, 43%, 37% 였다. 5년생존율은 I병기, II병기, IIIA병기에서, 각각치료군에서 62%, 3. 폐암치료의원칙 53

55 52%, 42%, 관찰군에서 63%, 39%, 26% 였다. 수술후항암치료는 II, IIIA 병기에서유의하게 5년생존율을향상시켰으며, I병기에서는이점이없었다. 이외에도일본에서다수의연구결과들이발표되었는데주로 UFT를수술후환자들에게보조적요법으로투여하였을때의결과들이다. Kato 등 91 은 999명의 I 병기선암환자들을대상으로수술후관찰군과 UFT 치료군으로무작위로배정하였다 ( 중앙추적기간은 73개월 ). UFT 치료군에서 5년생존율의유의한향상이관찰되었으며 (88% vs. 85%, p=0.04), 세부분석결과, IB 병기에서더뚜렷한향상이관찰되었다 (p=0.005). 그러나 Nakagawa 등 92 의연구에서는 332명의 I 병기의선암이나편평상피암환자를대상으로수술후관찰군과 UFT 치료군으로무작위로배정하여 5년, 8년생존율을비교관찰한결과두군간의유의한차이가없었다. 세부분석결과선암군, 편평상피암군각각에서도유의한차이가없었고, IB 병기군에서도의미있는차이가없었다. IA 병기와 IA 병기선암에서만유의한향상이관찰되었다 (p=0.036, p=0.001). 그후이들결과를포함한 UFT 보조적치료의메타분석 93 이발표되었는데, 이는 2,003명의환자들이대상이었고오랜기간의추적기간을가졌다는점에서강점이있다. 그결과는 UFT 치료군에서 5년생존율은 4.3%, 7년생존율은 7% 의향상이있었다 (p=0.011, p=0.001). UFT에관한연구는일본이외의지역에서는발표된바가거의없어전세계적으로적용하기에는아직은좀더시간이필요할것으로보인다 절제가능한병기에서의수술전항암화학치료 (preoperative, neoadjuvant or induction chemotherapy) 병리적병기 IA, IB, IIA, IIB, IIIA에서수술후 5년생존율은 67%, 57%, 55%, 39% 와 25% 로알려져있다. 94 이것은수술한대부분환자들에서재발하며, 치료효과를개선하기위하여재발감소가중요할것이라는의미로해석할수있다. 비소세포폐암환자의재발양상을보았을때 2/3에서원발부위혹은원격장기재발, 1/3에서국소재발이되는것으로알려져있다. 95 폐암의절제당시미세전이가존재함이주요이유로알려져있어, 이를조절하는것이재발을줄이고, 생존기간을향상시키는데도움이될것으로판단된다. 96 이와같은배경에서수술전항암화학치료가고안, 개발되었다. 수술전항암화학치료는수술후항암화학치료와비교하여이론적장단점은다음과같다. 종양세포의약제감수성을알아볼수있으며, 항암화학치료순응도가우수하고수술을시행하기전에항암화학치료를함으로파괴되지않은종양혈관 (uninterrupted tumor vascular bed) 을이용함으로보다좋은효과를기대할수있다는점등이다. 그러나치료의핵심요소인수술이늦어진다는점, 항암제투약후수술할경우사망률또는이환율의증가가능성에대한우려, 수술후종양이절제된상황즉보다적은종양을항암제로치료하는것이종양세포의살상효과측면에서유리할수있다는점등이있다. 또한종양절제는종양의성장촉진 (accelerated growth) 을유발하여수술전보다많은종양세포가성장기 (growth phase) 로진입함으로수술후항암치료효과가더좋을수있다는점을생각할수있다 폐암진료지침

56 미국 (MD Anderson Cancer Center) 과스페인 (Spanish Lung Cancer Group) 에서 IIIA 환자를대상으로수술전항암화학치료를시행하였다 이들연구에서수술전항암화학치료군이수술단독군보다우수한중앙생존기간 (Roth: 21 mos vs. 14 mos, p=0.056, Rosell: 22 mos vs. 10 mos, p=0.005), 3년 (Roth: 43% vs. 19%, Rosell: 20% vs. 5%) 및 5년 (Roth: 36% vs. 15%, Rosell 20% vs. 0%) 생존율을보였다. 그러나이연구들은대상환자수가너무적고수술단독군의생존율이너무낮은것이문제점으로지적되고있다. 3상연구로프랑스 (French Thoracic Cooperative Group) 에서 IB, II와 IIIA 환자 (335예) 를대상으로수술전항암화학치료를시행하였다. 102 항암화학치료군과수술단독군의 4년생존율은 43.9% 와 35.3%(p=0.09) 이었고, 중앙생존기간은 37개월과 26개월 (p=0.15) 로유의한차이가없었다. 수술전항암화학치료효과는세부분석에서 N0/1 (IB와 II) 에서생존기간의차이를보였으나 (RRs: 0.68, 95% CI, ; p=0.027), N2 (IIIA) 경우차이가없었다 (RR: 1.04, 95% CI, ; p=0.85). SWOG 9900은수술전항암화학치료제로제 3세대항암제 (paclitaxel+carboplatin) 의효과를알아보고자시행되었다. 이연구는 IB, II, IIIA (T3N0-1) 환자 600예를목표로진행되다가 2004년 7월 15일수술후항암화학요법긍정적결과를계기로총 354예가등록된것을마지막으로환자모집을중단하였다. 환자의중앙생존기간, 1년, 2년생존율은 42개월, 82%, 68%( 항암화학치료군 ) 과 37개월, 79%, 64%( 수술단독군 ) 로유의한차이는없었다 (p=0.47). 이들은세부분석결과는발표되지않았다. 현재까지발표된수술전항암화학치료의 3상연구결과들은높은치료반응율과재발양상에서원격전이율의감소를보여수술전항암화학치료의적절한이론적근거는확립하였지만, 생존율의향상이라는측면에서통계적유의성에도달하지못하였다. 현재진행중인연구로는스페인 (Neoadjuvant Taxol/Carboplatin Hope, NATCH) 연구가 IA (T>2.0 cm), IB, II, IIIA (T3N1) 을대상으로 paclitaxel+carboplatin, 3주기수술전투여군, 수술후투여군과수술단독군간의효과를비교하고자, 600예의환자목표로진행중이다. 403예를대상으로한중간결과발표에서각군의중앙생존값은 44.6개월, 59.7개월, 50.0개월이었다. 이탈리아 (Chemotherapy for Early Stages Trial, ChEST) 연구는 IB, II, IIIA (T3N1) 을대상으로수술전에 gemcitabine+cisplatin, 3주기를시행하는군과수술단독군을비교하고자, 700예환자모집을목표로연구를진행중이다. 프랑스 (IFCT-02) 연구는항암화학치료제의효과비교및적절한투여횟수를알기위하여, 수술전 Gem/Cis 투약군과 paclitaxel+carboplatin 투약군을 2주기와 4주기로나누어 520예환자모집을목표로진행중이다. 이연구결과들이발표되면수술전항암화학치료의역할에대한답을얻을수있을것으로기대한다 년판미국 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 지침은 T1-2N2 에서수술전항암화학치료또는동시항암화학방사선치료 (CCRT) 중하나를선택할수있도록하였고, 절제가능한 IIIB (T4N0-1, 위성결절제외 ) 에서수술, 항암화학치료또는동시항암화학방사선치료 (CCRT) 중하나를선택할수있도록권장하고있다 년판영국 National Institute for Clinical Excellence (NICE) 지침은절제가능한 I, II와 IIIA에서수술전항암화학치료를권장하지않고있으며그사용을임상시험으로제한하고있다. 105 또한수술이가능한모든비소세포폐암환자에서수술전항암화학치료를권장하고있지않다. 3. 폐암치료의원칙 55

57 진행된병기의비소세포폐암에서항암화학치료원칙 항암화학치료는진행된병기, 국소진행된병기에서방사선과병합치료로, 또한수행능력이양호한 (PS 0-2) 재발된환자에서 1차치료로이용된다. 백금제제 (cisplatin 또는 carboplatin) 를근간으로하는항암화학치료는생존기간을연장시키고, 증상완화, 삶의질향상이라는측면에서최선지지요법 (best supportive care) 보다나은것으로알려져있다. 106 Cisplatin과 3세대항암제 (gemcitabine, paclitaxel, docetaxel, vinorelbine) 의병합처방은 cisplatin 단독보다효과적이다. 107,108 백금제제에 paclitaxel, docetaxel, gemcitabine, vinorelbine, irinotecan, etoposide, vinblastine 중한제제와병합하여사용하면효과적이다. 백금제제에 3세대항암제 (gemcitabine, paclitaxel, docetaxel, vinorelbine) 의병합처방으로 25 35% 이상의반응률, 4 6개월의진행까지기간 (time to progression), 8 10개월의중앙생존기간, 30 40% 의 1년생존율, 10 15% 의 2년생존율을얻을수있으며이들병합처방간효과의차이는없다. 109 환자가 70세이상의노인이라도수행능력이양호하면항암화학치료를포함한적절한치료를해야한다. 110,111 그러나환자의수행능력이불량한경우에는 (ECOG PS 3 혹은 4) 나이에관계없이항암화학치료는유익하지못하다. 111 국소진행된비소세포폐암에서항암제와방사선병합치료가방사선단독치료보다우수하며, 병합의방법에있어서는동시항암화학방사선치료 (CCRT) 가순차적항암화학방사선치료 (SCRT) 보다우수하다고알려져있다. 82,112,113 1차치료중에혹은종료후에재발되었다면 docetaxel, pemetrexed 또는 tyrosine kinase inhibitor (gefitinib, erlotinib) 을 2차치료제로선택할수있다. 111 Docetaxel은생존기간및삶의질향상이라는측면에서최선지지요법 (best supportive care), vinorelbine, ifosfamide보다우수하다고알려져있다. 114,115 Pemetrexed는효과측면에서 docetaxel과비슷하지만, 독성이적다. 116 Erlotinib는최선지지요법 (best supportive care) 보다생존기간및증상악화까지의기간을연장한다 비소세포폐암의항암화학치료처방 수술후보조적항암화학치료처방 Cisplatin 87,89,118 Carboplatin 88 Vinorelbine 87,89,118 Vinblastine 87 Paclitaxel 88 Etoposide 87 UFT 수술전항암화학치료처방 Cisplatin 102,119 Carboplatin 폐암진료지침

58 Docetaxel 119,120 Paclitaxel 103 Mitomycin 102 Ifosfamide 진행된병기에서항암화학치료처방 Cisplatin 108,109, Carboplatin 108,109,122,124 Paclitaxel 109,121,124,126 Docetaxel 108,109,114,125 Vinorelbine 124,126 Gemcitabine 108,109,122,126 Irinotecan 125 Ifosfamide Etoposide 121,122 Iressa Erlotinib 117 Pemetrexed 소세포암항암화학치료의원칙 일차항암화학치료는 4 6주기시행하는것을권장한다. 제한병기에서는백금제제 (cisplatin 혹은 carboplatin) 를근간으로하고 etoposide를병합한다. 항암화학치료와방사선병합치료시백금제제로 cisplatin을추천한다. 확장병기에서도백금제제를기본으로하고 etoposide 혹은 irinotecan을병합한다. 이외에도 cyclophosphamide+doxorubicin 혹은 cyclophosphamide+doxorubicin+etoposide를처방할수있다. 재발하였을경우, 우선진행중인임상시험이있다면이에참여하도록권장한다. 재발시시행하는이차항암화학치료처방의선택은재발이발생할때까지의기간및환자수행능력을고려하여결정한다. 재발까지의기간이 2 3개월미만이고, 양호한수행능력 (PS 0-2) 를보이는경우 ifosfamide, paclitaxel, docetaxel, gemcitabine을, 재발까지의기간이 2 3개월이상에서 6개월까지의경우 topotecan, irinotecan, cyclophosphamide+doxorubicin+vincristine (CAV), gemcitabine, taxane, oral etoposide, vinorelbine을고려할수있다. 6개월이후에재발을한경우감수성재발로판단하여이전에사용하였던일차항암화학치료제의재사용을추천한다 소세포암의항암화학치료처방 제한병기 Cisplatin 133 Carboplatin 134 Etoposide 133, 폐암치료의원칙 57

59 확장병기 Cisplatin Carboplatin 134 Etoposide ,139 Irinotecan 138 Cyclophosphamide 139,140 Doxorubicin 139,140 Vincristine 지지요법 (supportive care) 통증조절 통증은안전하고효과적으로감소시킬수있다는것을모든환자와가족에게교육을하여야한다. 환자는자신의통증에대하여스스로질문을하고의사에게보고한것이진단의주요소가된다. 환자의통증은단순하게기준을세워측정하고치료동안지속적으로평가하여통증치료의효과를증명하여야한다. 통증조절은개인화하여야하고약제는단순하고비침습적이어야한다. 경증. 중등증통증을가진모든환자에게특별한금기가없는한 acetaminophen이나 NSAID를복용한다. 아편은통증이심하거나점점증가하는경우투여하는데주저하지않아야하며, 지속적인통증이있는경우용량이나강도를증가시켜야한다. 통증이단순한진통제에조절이되지않는경우보조치료로 tricyclic antidepressants, anticonvulsants, neuroleptic agents를사용한다. 암성통증을조절할약제가필요한경우약제는지속성약제와필요할때마다투여하는속효성약제로나누어투여한다. 지속성약제가필요한환자에서 meperidine을사용하면안된다. 이약제는속효성일뿐만아니라그대사물인 normeperidine은불쾌감을포함한중추신경계자극, 흥분, 경련을유발할수있기때문이다. 편리성과비용적인면에서모든약제는경구로투여하여야하며경구로투여가어려운경우항문이나피부를통한투여를한다. 근육내로투여는하지말아야한다. 그이유는흡수를보장하지못하기때문이다. 아편을투여받는경우변비가흔하기때문에미리예방적약제를투여하고주기적인감시를한다. 오랜기간고정은가능하면피해야하며근육의긴장이나마비로인한통증은온열이나냉의피부자극치료를할수있다. 정신과적접근방법은초기계획부터실시하여야하고진통제로대체해서는안된다. 관심이있는환자나가족에게전원생활치료를권장해야한다. 전이부위가통증을유발하는경우완화방사선치료를실시한다. 환자가지속적통증이있는경우통증클리닉으로의뢰한다. 58 폐암진료지침

60 뼈전이의관리 뼈전이가있는환자에서국소통증이있는경우는외부방사선조사를실시한다. 분할방사선치료가통증을장기간그리고예측가능하게조절할수있는방법이다. 141 일회고선량외부방사선치료는남은생존기간이 3개월미만이거나크기가작은사지의병변인경우사용하는것이좋다. 142 전신부신피질호르몬 (prednisone, mg/d) 의사용은방사선치료와같이사용하면통증을줄일수도있다. 143 방사선치료에반응하지않는환자는 bisphosphonates를단독이나부가적으로사용할수있다. 144 외부방사선치료가효과가없는경우 calcitonin을사용할수있다. 145 여러종류의방사성동위원소치료를시행할수있고진통제나방사선치료에반응이없는경우고려하여야한다. 뼈전이가있는환자에서 4주이상생존이예측되고전신상태가만족할만한경우무게를감당하는뼈의골절의가능성을줄이기위하여수술적고정을할수있다. 대퇴골이나상완골에는골수내고정을하는것이선호된다 경막외척수 (epidural spinal cord) 전이의관리 경막외척수전이환자는즉각적으로치료를실시하여야한다. 마비가없고활동이가능한환자는고용량부신피질호르몬제와방사선치료를실시하여야한다. 고농도 dexamethasone에부가적방사선치료를실시한다. 증상이없는경막외척수압박이있는경우방사선치료를실시한다. 147 경막외척수압박이있고척추가불안정하고신경학적악화가따라오는경우, 치료가어려운통증, 보존요법에실패한경우수술적치료가적응된다. 148 척추가불안정한경우골압박, 사지마비의경우먼저수술을실시하고방사선을실시한다 뇌전이의완화치료 증상이있는뇌전이환자는전뇌방사선치료를하는동안 dexamethasone 16 mg/ 일을반드시같이투여하고그후빨리용량을줄여중지한다. 150 다발성뇌전이가있는환자는반드시전뇌방사선치료를받아야한다. 151 수술적제거가불가능한환자에 2 4개뇌전이가있거나수술후뇌전이의재발한경우전뇌방사선치료와함께뇌정위방사선수술 (stereotactic radiosurgery) 을실시한다 기침과호흡곤란의완화치료 호흡곤란을일으키는교정가능한병변으로주기관지의국소폐쇄, 많은양의흉수, 동반된만성폐쇄성폐잘환 (COPD) 의급성악화같은병을먼저생각한다. 153 호흡곤란이있는모든폐암환자의약물학적접근방식은산소, 기관지확장제, 부신피질호르몬제, 항생제, 아편약제를사용할수있다. 154 호흡곤란이있는 3. 폐암치료의원칙 59

61 모든폐암환자의비약물적접근방식으로환자교육, 호흡조절, 활동조절, 긴장이완, 정신적도움을포함한방법으로호흡곤란의조절에사용한다. 지속적으로기침하는폐암환자는아편제제 (opioids) 가가장좋은기침억제제이고반드시사용하여야한다. 155 악성흉수를동반하고초기에호흡곤란을동반한경우는흉수천자를실시하여흉수를뽑아준다. 폐암환자의전신상태가나쁘고남은생존기간이길지못한경우반복흉수천자로조절한다. 156 폐암환자에서활동도가좋고첫흉수천자나흉강경으로다시폐가펴진경우늑막유착술 (pleurodesis) 을실시한다. 소세포폐암환자의악성흉수의치료의선택은전신적항암화학치료이다. 157 중심기도폐쇄환자에게폐쇄형태 ( 기도의내부나외부의폐쇄여부 ) 를알기위하여기관지경은반드시실시하여야하며이러한경우치료기관지경방법을이용한기도내종양의제거 (laser, electrocautery, APC) 나스텐트의삽입을실시하는방법이환자의호흡곤란이빠르게향상시키는방법이다. 냉동치료 (cryotherapy), 근접치료 (brachytherapy), 광역동치료 (PDT) 같은방법은효과적이나조기에호흡곤란을해소하지는못한다 객혈의완화치료 대량객혈환자를치료할때가장중요한원칙은충분히기도를유지하는것이다. 기도삽관이필요하면표준형태의기도튜브를사용한다. 대량객혈환자는조기기관지경이출혈의원인을확인하고출혈부위를정확히알기위하여필요하다. 대량객혈환자를기도내치료는출혈부위를누르는탐폰삽입법 (tamponade), argon plasma coagulation, Nd-YAG laser, 전기소작을시행한다. 대량객혈환자에서는기관지동맥색전술을시행할수있다. 159 대량객혈이고지속되는환자에서출혈이내시경상확인이되는경우절제가가능하면수술을시행하고불가능한경우에는방사선치료를고려한다. 141 심한객혈을하는환자엔근접치료 (brachytherapy), 레이저치료, 광역동치료 (PDT), 또는기관지동맥색전술등의치료가추천되며궁극적으로는출혈병소를수술적으로절제하는것을고려한다 기관지식도누공의완화치료 악성기관지혹은기도누공이있는경우식도와기관지동시에스텐트를실시하는것이증상호전에좋은결과를가져온다. 160 기관지식도누공이있는어떤환자도치료목적의수술은하지말아야하며진행성폐암이있는환자에서식도우회수술도시도하지말아야한다 상대정맥폐쇄의완화치료 증상이있는상대정맥폐쇄환자에서방사선치료나스텐트의삽입, 혹은두방법을다실시하여치료한다 폐암진료지침

62 폐암진료지침 4. 폐암의병기별치료 4.1. 비소세포폐암 방사선검사로보이지않는초기폐암의치료 조기폐암 (early cancer) 의정의는방사선검사상으로는보이지않는편평상피세포암으로표면이 2 cm 이내로작고내시경적으로기관지표면에존재하며명확한육안적경계를보이거나 HRCT 및병리소견상으로도기관지연골을벗어나지않은경우를말한다. 초기의표면부편평상피세포암이있으나수술을받기어려운상황이면광역동치료를시도해볼수있다 그러나수술을받을수있는환자에있어서는광역동치료군과수술적치료를한군과의비교를위해서는더많은경험이필요하다. 또한초기의표면부편평상피세포암이있는환자에서는광역동치료대신전기소작 (electrocautery), 냉동치료 (cryotherapy), 근접치료 (brachytherapy) 를시도해볼수있다 그러나 Nd-YAG 레이저치료는천공의가능성이아주높으므로치료목적으로는시행되지않는다 병기 I (T1-2N0) 병기 I은 T1-2N0M0에해당되는데 T1N0M0와 T2N0M0 간의생존율이달라각각병기 IA와병기 IB 로분류한다. 5년생존율은각각 67%, 57% 정도이다. 170 임상적병기 I이면서수술적치료를받는데지장이없는경우, 수술만하는것이가장좋은방법이며가능한한완전한수술적절제가되어야만한다. 수술에있어서는해부학적절제 (full anatomic resection) 를시행한경우비해부학적절제 (subanatomic resection) 에비해높은생존율과낮은국소재발률을나타낸다 따라서수술을받는데지장이없는환자에서는 sublobar 절제 (wedge or bronchopulmonary segment) 보다는폐엽또는전폐절제를하는것이 4. 폐암의병기별치료 61

63 좋다. 그러나폐기능이나쁘거나다른이유등으로폐엽절제나전폐절제술을받기에는지장이있는환자에서는 sublobar 절제 (wedge or bronchopulmonary segment) 를하는것이좋다. 175 수술적치료를받는데지장이없는환자에서흉강경수술로폐엽또는그이상의수술을시행하는경우에수술후통증이적을수있으나현시점에서는예전의방식대신권할수있다는자료는부족하다. 176 종격동림프절박리는샘플링 (sampling), 체계적샘플링 (systemic sampling), 보편적림프절박리 (conventional dissection), 근치적림프절절제 (radical en bloc resection) 등의방법이있는데 II기와 III기의비소세포폐암에서보편적림프절박리를시행한경우가샘플링보다생존율이더높다고알려져있다. 177 그러나 I기비소세포폐암에서도생존율향상이있는지에관해서는아직까지무작위임상시험이없는상태로정확한병기를위해수술중에종격동림프절의완전한평가및절제가필요하다. 수술후보조적치료는, 완전절제 (R0) 가이루어진경우에는경과관찰하지만, 미분화암이거나, 혈관침범이있는경우, 쐐기절제술을한경우, 수술절단면여백이적은근접절연면등과같은고위험군환자에서는항암화학치료가추천된다. 88 수술절단면이양성 (R1, R2) 인 T1N0 병기는방사선치료또는재절제수술을고려한다. 178 T2N0 병기이면서수술절단면이양성 (R1, R2) 인경우에는재절제수술 + 항암화학치료또는방사선치료 + 항암화학치료를시행하여야한다. 수술전방사선치료나수술후방사선치료의효과에대하여확인된바는아직없다. 내과적질환때문에수술이불가능하거나수술을거부할경우에근치적방사선치료를시행한다. 179,180 방사선치료후 5년생존율은 13 39% 로보고되며, 통상적인방법으로 6주동안 30회에걸쳐 60 Gy 선량으로치료한환자의 2년생존율은 24% 인반면, 가속과분할방사선치료 (continuous hyperfractionated accelerated radiation therapy; CHART) 의치료성적은 37% 로더좋은치료결과를보여주었다. 181 최근에는정밀방사선치료법을사용하거나, 생물학적조절제 (biologic modifier) 를병용하여더향상된방사선치료성적이보고되고있다. 안전한방사선량의증가를위하여삼차원입체조형치료 (three-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT), 세기조절방사선치료 (intensity modulated radiation therapy, IMRT) 혹은정위적방사선치료 (stereotactic body radiation therapy, SBRT) 를권장한다. 정위적방사선치료는 Gy의선량을 5 10회분할치료시행한결과 3년생존율은 88% 이고유의한부작용은없는것으로보고되었다 병기 II (T1-2N1; T3N0) 병기 IIA는수술받은환자의약 1 5% 에해당되는흔치않은병기이며, 병기 IIB는 15 25% 에해당된다 년생존율은각각 55%, 38 39% 정도이다. N1 폐암은소구역 (subsegmental), 구역 (segmental), 엽 (lobar) 림프절 (14, 13, 12번 ) 이나엽간 (interlobar, 11번 ), 폐문부 (hilar, 10번 ) 림프절로의전이또는직접적전파를나타낸다. Yano 등 187 의연구에의하면수술적완전절제를시행받은 N1 폐암의 5년생존율은 49.2% 였고, 엽림프절전이군이엽외및폐문부 62 폐암진료지침

64 (extralobar/hilar) 림프절전이군보다 5년생존율이높았다 (64.5% vs. 39.7%). T 병기나절제수술법의종류, 보조적치료시행여부는생존율에영향을주지않았다. Van Velzen 등 188 도엽림프절전이의경우가엽외및폐문부림프절전이보다좋은예후를보인다고보고하였고 (57.3% vs. 30.3%), Riquet 등 189 도 T 병기, 절제수술법의종류, 림프절침범의갯수, 림프절침범의종류 ( 직접적침범또는전이 ) 는생존율에차이가없으나엽림프절전이군이엽외및폐문부 (extralobar/hilar) 림프절전이군보다생존율이높았다고보고하였다 (53.6% vs. 38.5%). 횡격막이나종격동을침범하는 T3 폐암은흉벽및상구 (superior sulcus) 를침범하는경우보다생존율이낮으며종격동을침범한 T3 폐암의경우수술적절제만으로치료하였을경우예후가불량하다. 이것은불완전한절제의가능성이높기때문이며 Martini 등 190 의보고에따르면 58명의환자중 20명 (34%) 의환자가불완전한절제를받았다. 수술전항암화학치료는수술후시행하는경우보다환자들이정해진과정을다마칠가능성이더크고, 원발종양으로의혈액공급이손상되지않은상태에서시행되므로종양에미치는효과가클수있다는점, 잠재원격전이 (occult distant metastasis) 를더빨리치료할수있다는점, 수술전하향병기조정 (downstaging) 이되어수술적절제를용이하게할수있다는점에서고려되고있다. 그러나생존율을향상시킨다는보고도있으나항암화학요법의유독성에따른결과에대해서논란이있는상태로 T2N0, T1-2N1 와 T3N0 비소세포폐암환자에서수술전항암화학치료는임상시험에한하여시행한다. 102, T1-2N1 N1 림프절의전이가있는 II기암의수술적치료에있어서소매폐엽절제술과전폐절제술을비교한무작위실험은보고된바없으나각수술을시행받은군을비교한연구결과들을보면전폐절제술을시행한경우폐엽절제술에비해생존율및국소재발률은차이가없는반면수술중사망률과합병증은높아완전절제가두방법으로다가능한경우에는전폐절제술보다는소매폐엽절제술을권장한다. 194,195 수술후보조치료는, 완전절제 (R0) 가이루어지고위험인자가없는경우에는항암화학치료를시행한다. 종격동림프절절제가불충분하거나, 피막외침윤을한경우, 다발성폐문림프절양성인경우, 수술절단면여백이적은근접절연면등과같은위험인자가있는환자에서는항암화학치료또는항암화학치료 + 방사선치료가추천된다. 수술절단면이양성 (R1, R2) 인경우에는재절제수술+항암화학치료또는방사선치료 + 항암화학치료를시행하여야한다 T3N0 수술적절제가우선추천된다. 그외방법으로는방사선치료, 항암화학치료, 또는항암방사선동시치료를시행한후수술을시행한다. 흉벽침윤 T3 폐암의경우, 장기생존율을결정하는가장중요한요인은수술적절제의완전성및완벽성이다. 26, 따라서수술당시흉막외로의침범을완전히배제하지못할경우흉벽을포함하여한덩어리로 4. 폐암의병기별치료 63

65 절제 (en bloc resection) 하여야한다. 그러나벽측흉막밖으로는침범해있지않은경우완벽하게절제가되었다면흉막외절제 (extrapleural resection) 를한후와 en bloc 절제를한후의생존율이비슷하므로흉막외절제를시행하면된다. 197,199,200 수술시에흉벽을침범한폐암이벽측흉막을지나서까지침범되어있다고생각되면종양과흉벽을분리하여따로제거하는것은가급적지양하는것이좋다. 즉 non-en bloc 절제를하지않도록한다. 흉벽을침범한 T3 폐암의완전절제 (R0) 가이루어진경우에는수술후보조적치료로항암화학치료만시행한다. 완전하게절제가되었다면그부위에수술후방사선치료를하는것이생존을증가한다는보고는없으며시행할필요는없다. 201,202 수술절단면이양성인경우 (R1, R2) 에는재절제수술 + 항암화학치료또는방사선치료 + 항암화학치료를시행하여야한다. 기관근위부, 종격동을침범한경우에도수술후보조적치료는이와동일하다. 종격동을침범하는 T3 (mediastinal) 폐암은 5년생존율이 25% 정도로말초형암에비해예후가나쁘다. 184,190,198,203 이런환자들을대상으로한수술적완전절제이후방사선치료에대한보고는없다. 그러나불완전한수술적절제를하였다면수술후방사선치료를하는것이도움이될수있다. 190 종격동경하조직검사시행시 N2 림프절전이가말초형암의경우 27% 인데반해중앙형암 (central tumor) 의경우 54% 로높다는보고가있으며 204 T3N2의경우예후가불량하므로중앙형암의경우수술적절제전종격동검사를시행하여 N2 림프절전이의여부확인이선행되어야한다 병기 IIIA 폐암의 30% 는처음발견당시에국소적진행이된상태에서발견이되며이중 1/3 ( 전체의 10%) 은동측 N2 림프절에전이가되어있는 IIIA 병기에서발견되며이들의 5년생존율은 23% 이다. 63 IIIA 병기에서는약물치료, 방사선치료, 및수술을병행해서치료하는여러논문들이있지만무작위비교연구가되어있지않기때문에비교하기가어렵다. 그러나병기판정과치료는서로밀접한관계에있기때문에병기판정을위하여수술중에체계적으로림프절샘플링또는림프절절제를하는것이중요하다. 수술중에종격동림프절의조직진단이정확하게되지않았다면수술후병기의정확성이떨어지고권유할수있는치료도달라지며예후를예측할수도없게된다. 따라서모든폐암환자에서수술중에종격동림프절의정확한샘플또는절제을하는것이필요하다 개흉하에우연히발견한 N2 병변 (incidental (occult) N2 disease found at thoracotomy) 수술전에종격동경검사를포함한여러가지검사에도불구하고개흉시에는약 1/4의환자에서 N2 전이가발견된다. 205,206 IIIA 병기 (N2) 환자에게서수술만으로치료한다면 5년생존율은 14 30% 정도이며 minimal N2 병변이면서완전절제한환자에서제일좋은생존율을보인다 따라서개흉후에하나의림프절구역에국한되어종격동림프절전이가발견된환자에서는폐암과림프절의완전절제가가능하다고 64 폐암진료지침

66 판단이된다면계획대로폐절제수술을진행하고종격동림프절의박리를시행하는것이좋다. N2 병변의환자들중 27 36% 는 N1 림프절의전이가없기때문에 211,212 철저하게림프절을제거하는않는다면정확한병기설정을하기가어렵다. 일반적으로는모든림프절을다제거하는것이정확한병기설정에도움이된다고는알려져있으나이것이생존율을증가시키는데에도움이될지에관하여는논란이있다. En bloc으로림프절을제거하는것이림프절샘플링에비하여더우수하다고할수는없다는결과를보고한바도있으나, 213 N1 또는 N2 환자에서완전하게림프절을제거함으로서크지는않지만의의있게도움이된다는보고도있다. 214 그러므로폐암으로수술을시행하는모든환자에서는체계적인종격동림프절절제나샘플링이필수적으로시행되어야한다. 그러나개흉전에종격동경조직검사에서 N2에전이가확인이되었다면수술적절제는하지않는것이좋으며수술전항암화학치료를하고난후에일부환자에서는수술을고려하는것이바람직하다. 수술후보조방사선치료 : 수술후에시행하는방사선치료에대해서는논란이많다. 수술후에약 4,500 5,500 cgy의방사선을투여하였을때에현미경적잔존암세포를없앰으로서국소적재발을줄인다는보고가있으나 국소적재발을줄인다고생존율이증가하는가에대하여는논란이많으며일부연구에서는방사선치료가심장및폐에미치는악영향으로인하여생존율이더떨어진다는보고도있다. 218,219 따라서현재는완전절제된병기 IIIA 폐암에서수술후에방사선치료를하는것은생존에크게도움이되지않기때문에권장하고있지않다. 그러나여러부위의림프절전이가있었거나피막외침범 (extracapsular invasion) 이있거나절단면에암세포가있거나아니면아주근접하여있는환자에서는국소재발률를감소시키는목적으로일부선택된환자에서시행할수있다. 수술후에보편적으로방사선치료를시행하는것은심장및폐에나타날수있는악영향을항상고려해서신중하게결정을하여야한다. 수술후보조항암화학치료 : 완치목적의 IIIA 수술후에가장큰문제는전신으로전이되는것이며수술후에항암제치료의독성으로인하여계획된약물치료를마치지못하는경우가많았다. Non-cisplatin-based 약제를투여하였을때생존에는도움이안되며 106 cisplatinbased 약제를투여하였을때는 3년생존율에약 3% 의도움이되며 5년생존율에는 5% 의도움이된다고보고하였으나통계적으로의의가있지는않았다. 106,220 일반적으로항암제의독성으로인하여계획된항암제의약 65% 정도만투여가된다. 일본에서주로발표된 UFT (uracil-tegafur) 의보고이후에는항암주사제이외의다른약제도대안이될수있다고인식되었다. 221 결론적으로완전절제된병기 IIIA 폐암에서수술후에단독약물치료 (monotherapy) 를하는것은생존에아주작은효과가있으나임상시험목적이외에는일상적으로시행하지않는것이좋다. 최근보고된 International Adjuvant Lung Cancer Trial (IALT) 에서는완전절제한 I, II, III 병기비소세포폐암환자를대상으로 cisplatin을근간으로한제재로수술후화학요법을시행한결과통계학적으로유의한생존율의향상을보고하였다. 87 수술후관찰군과비교하여항암화학치료군에서유의한 5년생존율증가 (5 년생존율 44.5% vs 40.4%; 사망위험도 0.86; 95% 신뢰구간 ; p<0.03) 와, 5년무병생존기간증가 (5년무병생존기간 39.4% vs 34.3%; 위험도 0.83; 95% 신뢰구간 ; p<0.003) 가관찰되었다. ANITA연구는 840명의 IB, II, IIIA병기환자를대상으로수술후 cisplatin+navelbine치료군과관찰군으로 4. 폐암의병기별치료 65

67 무작위배정하여비교하였다 ( 중앙추적기간 70개월 ). 90 2년, 5년, 7년생존율은각각치료군에서 65%, 51%, 45%, 관찰군에서 63%, 43%, 37% 였다. 5년생존율은 I병기, II병기, IIIA병기에서, 각각치료군에서 62%, 52%, 42%, 관찰군에서 63%, 39%, 26% 였다. 수술후항암치료는 I병기에서는이점이없었으나 II, IIIA 병기에서유의하게 5년생존율을향상시켰으며, 이에따라개흉하에우연히발견된 N2 환자의경우는수술후보조항암화학치료를권장한다 절제가능한 N2 병변대부분의 IIIA 환자들은흉부전산화단층촬영에서 N2 림프절이커져있는소견을보이나이들의약 40% 는림프절이커져있어도음성이기때문에이들에게는종격동경조직검사를하는것이좋다. 수술전항암화학치료에대한긍정적소규모환자를대상으로하였던보고들이많이있으나 ,222,223 최근 Depierre 등대규모연구에서수술단독과비교하여유의한차이를보이지않았다. 102 미국의 NCCN 지침은 T1-2N2에서수술전항암화학치료또는항암화학-방사선동시치료 (CCRT) 중하나를선택할수있도록권고하고있다. 104 한편영국의 NICE지침은수술전항암화학치료를권고하지않고있으며그사용을임상시험에한하는것으로제한하고있다. 105 현재진행중인 NATCH, ChEST와 IFCT-02의연구결과를추시할필요가있다. 수술전항암화학치료를한후에수술을하는환자에서는수술후에합병증발생이높다는연구도있으나 192 또한관계가없다는연구도있다. 193,224 물론국소적으로진행이많이된환자에서수술전항암화학치료를한후에수술을하는것은위험성이따르는것은당연하나수술적경험이풍부한병원에서는안전조치를잘함으로서좋은결과를얻을수있다. 수술전항암화학치료를한후에도자동으로수술로이어져서는안되며 60 75% 에서는약물에반응이있지만항암제에효과가없는환자에서는수술을진행하면안된다. 한연구에서보면병기 IIIA와 IIIB환자에서약물및방사선치료후에수술을시행한결과제거된폐에병리적으로악성종양세포가발견되지않은경우가 22% 이고전체적인 3년생존율은 27% 로보고하였다. 225 Bueno 등은병기 IIIA에있어서수술전항암화학치료후남아있는림프절병변의중요성에대해보고하였다. 226 이들의연구에따르면생존율은수술전항암화학치료후의림프절상태에의해나눠지는데수술시 N0로하향병기조정 (downstaging) 된 28% 의환자의경우 5년생존율이 35.8% 인에비해림프절병변 (nodal disease) 이남아있는환자의 5년생존율은 9% 로낮았다. 이러한연구결과를볼때수술전항암화학치료이후에도종격동림프절에조직검사로증명된종양이잔존할경우수술적절제는하지않아야한다. 수술전항암화학치료후수술적절제가능성과림프절전이를재평가하는것이중요하나 chest 전산화단층촬영은림프절의병리학적반응 (pathologic response) 을정확히반영하지못하고 227 PET 검사역시림프절을과잉평가 (overstaging) 한경우가 33%, 축소평가 (understaging) 한경우가 15% 로정확도가 52% 정도로보고되어 228 수술전항암화학치료후의재평가를위해서는한계가있다. 결론적으로병기 IIIA 폐암에있어서불완전하게절제된경우예후가나쁘며, 불완전절제된경우이거나수술당시에림프절에잔존된암종이있는환자에서는국소치료 (local control) 를위해수술후방사선치료 66 폐암진료지침

68 를고려해야한다 병기 IIIA( 절제불가능한 N2) 및 IIIB, IV 절제불가능한 IIIA, IIIB 및 IV 병기 IIIA의많은환자들이커다란림프절침윤 (bulky nodal involvement) 또는절제불가능한상태로발현된다. bulky 림프절병변은흉부전산화단층촬영상단경 (short-axis diameter) 이 2 cm 이상이며특히피막외침윤 (extra nodal involvement), 다구역림프절병변 (multistation nodal disease), 다량의작은악성림프절집단 (grouping of multiple positive smaller lymph nodes) 의상태를말한다. 절제가불가능한 IIIA 또는 IIIB 병기에서는동시항암화학방사선치료 (concurrent chemoradiation therapy, CCRT) 또는순차적항암화학방사선치료 (sequential chemo-radiation therapy, SCRT) 가권장된다. 그러나악성흉수가증명된경우에는근치목적의방사선치료는적응이되지않는다. 비소세포폐암의 35 40% 는수술적절제가불가한 III기상태에서진단된다. 이들에게통상적인방사선치료후 5년생존율은 5 7% 에불과한데, 치료실패의원인은원발병소의국소적재발과전이병소에서의재발이다. 따라서이들의치료성적을향상시키기위해서전신의전이병소를조절하기위한순차적항암화학방사선치료와국소적방사선치료효과를향상시키기위한동시항암화학방사선치료가이용되게되었다 순차적항암화학방사선치료 (SCRT) 원격장기의전이를조절하기위한항암약물치료는선행항암화학치료형태로연구가시작되었다. CALGB (Cancer and Leukemia Group B) 에서는 vinblastine cisplatin 2주기치료후방사선치료를시행한군 (SCRT) 과통상적방사선치료 (radiation therapy, RT) 만을시행한군을비교한결과 (CALGB 8433), SCRT 군에서 RT군에비하여생존기간이유의하게연장되었다. 112,229 Le Chevalier 등은 vindesine, cyclophosphamide, cisplatin, lomustine을방사선치료전에투여하여방사선치료만을투여한군과비교하여국소병소의조절률은유의한차이가없었으나원격지전이율이항암치료군에서유의하게감소함을보고하였다. 230 또한 Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 연구에서는통상적방사선치료, 선행항암화학치료후통상적방사선치료, 과분할방사선치료세군을비교하여선행화학요법후통상적방사선치료의성적이가장우수함을보고하였다. 82 선행항암화학치료후방사선치료를시행하는 SCRT는방사선치료와항암화학치료를동시에투여하는 CCRT에비하여부작용이적다는장점이있다. 따라서 SCRT는 CCRT를투여하기어려운환자들에게유용한치료방법이될수있다 동시항암화학방사선치료 (CCRT) 국소적인방사선치료효과를향상시키기위한항암화학치료는 cisplatin 을이용한 CCRT 로부터시작되었 4. 폐암의병기별치료 67