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재황 모
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1 Korean J Fam Pract. 2013;3: 손발저림의감별과치료 Symposium 원장원 * 경희대학교의과대학경희대학교병원과 Numb Hand and Feet Chang Won Won* Department of Family Medicine, Kyung Hee University Medical Center, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea Tingling and numbness in the hands or feet is a common sensory symptom linked to various disorders. Peripheral neuropathy including polyneuropathy and radiculopathy are the most common causes, however it can also be caused by stroke or peripheral vascular disease. Keywords: Paresthesia; Neuropathy; Hand; Foot 서론 손발이저릴때 (tingling, numbness) 환자들은흔히혈액순환장애가그원인이라고생각하지만대부분의경우신경장애가그원인이며드물게혈류장애 ( 동맥경화, 혈관염 ) 에의해발생한다. 1) 신경장애는말초신경병증이가장흔한원인이며, 뇌졸중, 척수질환, 과호흡증후군같이비말초신경병증이원인인경우도있다. 중추성원인에의한손발저림증은시상부혹은체감각피질의손상혹은뇌간의손상때문에흔히나타난다. 또한척수의질병때문에중추성손발저림증이나타날수있는데이는다발성경화증, 척수염등의후유증으로발생할수있으며이경우손발저림과함께감각이상이체간부까지나타날수있다는점이특징이다. 말초성신경병증에의한손발저림증은병소의위치에따라서신경근 (nerve root) 과말초신경 (peripheral nerve) 으로구분할수있다. 신경근손상에의한경우신경근이지배하는감각영역에걸쳐상지혹은하지 Received: August 11, 2013, Accepted: September 10, 2013 *Corresponding Author: Chang Won Won Tel: , Fax: chunwon62@dreamwiz.com Korean Journal of Family Practice Copyright 2013 by The Korean Academy of Family Medicine 에방사통을유발하는특징을보이며목이나허리를움직일때심한통증이유발되는특징을보인다. 2) 원인질환 1. 말초신경병증말초신경중직경이큰신경섬유 (large-diameter fiber) 는운동신경과감각신경을담당하는데이감각신경은유수신경 (myelinated nerve) 으로서주로관절위치감각, 촉각및진동정보를전달한다. 반면, 직경이작은신경섬유 (small-diameter fiber) 는무수신경 (unmyelinated nerve) 으로통증, 온도감각및자율신경정보를전달한다. 따라서 large-diameter fiber에손상을받으면촉각, 진동감각, 관절위치감각이떨어지고관절반사가조기에소실되며근육약화혹은근위축, 근섬유다발수축 (fasciculation) 이나타나게된다. 반면에 small-diameter fiber에손상을받으면자발통증이발생하거나반대로통증을못느끼고무감각해질수도있다. 또한온도감각이떨어지고발한, 실금, 혈압불안정성같은자율신경이상이동반된다. Smalldiameter fiber의말초신경병증에서의통증이나무감각은초기에발바닥에먼저나타나며후에는하지쪽으로점점그증상이올라오고나중에는양손에도증상이나타나게된다. 이경우감각이상부위가소위 stocking and glove 형태를띠게된다. 3) Vol. 3, No. 3 Sep

2 Chang Won Won: Numb Hand and Feet 1) 말초신경병증의분류말초신경병증은크게다발신경병증 (polyneuropathy), 단신경병증 (mononeuropathy), 다발성단신경병증 (mononeuropathy multiplex) 으로나눈다. (1) 다발신경병증 : 다발신경병증은다수의말초신경이대칭적으로손상을받는것으로알코올등의약물이나대사성질환때문에주로발생한다. 대부분의경우감각신경과운동신경모두손상되는것이보통이고자율신경의손상도동반될수있다. 일부에서는감각신경, 운동신경, 혹은자율신경의단독이상으로나타날수도있다. 즉, 길랭-바레증후군 (Guillain-Barre syndrome) 은운동신경마비가두드러지는반면에, 독성말초신경병증이나대사성말초신경병증 ( 예, 당뇨병 ), 그리고악성질환이나아밀로이드증, 다발성골수종등에의한말초신경병증에서는감각신경손상이운동신경손상보다더두드러져서감각이상이나통증이초기에나타나고근육약화는드물다. 4) 다발신경병증에서감각이상은촉각-압력감각 (touchpressure sense), 통각 (pain sense), 온도감각 (temperature sense), 진동감각 (vibration sense), 관절위치감각 (joint position sense) 모두에장애가올수있다. 그러나당뇨병성신경병증은 smalldiameter fiber에주로손상이나타나기때문에초기에는감각신경중에서도온도와통증감각만소실되고진동이나위치감각은정상으로유지될수도있다. 이와반대로비타민 B12 부족증은 large-diameter fiber의손상이기때문에초기에관절위치감각과진동감각이소실되지만통증감각은유지될수있다. 그러나처음에는모든감각장애가동시에나타나지않아도결국에는모든감각의이상이오는데대칭적인감각변화는주로사지의말단부에서더심하게나타난다. 그리고하지의신경이상지의신경보다더길기때문에손보다는발에먼저신경손상이나타난다. (2) 단신경병증 : 한개의말초신경에이상이있는것으로대개운동과감각신경에모두에장애를유발한다. 한개의신경근 (nerve root) 의이상도단신경병증에해당된다. 외상이나포착 (entrapment) 같은국소적원인때문에발생하며손목터널증후군이대표적인예이다. (3) 다발성단신경병증 : 비대칭적으로몇개 (2개이상 ) 의신경손상으로나타나며교원성질환에의한혈관염성신경병증이대표적이다. 여러신경장애가동시에나타날수도있지만순차적으로나타날수도있다. 주로당뇨병, 혈관염 ( 예를들어, 결절다발동맥 ) 에의해발생한다. 5) 2) 말초신경병증의증상말초신경병증의증상은통증외에도감각저하 (hypesthesia), 근육약화, 근육경련 (cramps), 관절위치감각이상으로인한보행장애가있을수있으며, 자율신경장애로발기부전, 요정체, 요실금, 변비혹은설사, 발한감소, 기립성저혈압등이나타날수도있다. 2. 손목터널증후군손저림의원인중가장흔한원인이다. 특징적으로 1, 2, 3 번째손가락에저린증상을호소하며밤에심해지는양상을보이는데손을털면증상이완화되는특징이있다. 증상이심하면통증이전완, 상완, 견관절부위까지방사되기도한다. 수근관증후군의특징적인손저림증은 Phalen검사와 Tinel징후를통해알수있는데, 전자는손목을완전히굴곡시킨상태를유지시킨상태에서 1분이내에손에통증과손저림등의증상이유발되는것을확인하는검사이며후자는손목의정중신경통과부위를타진했을때정중신경의감각지배부위에서손저림증이나타나는지를보는것이다. 3. 신경근병증신경근은추간공을지날때손상을흔히받으며경추부와요추부에서흔히관찰되며추간판탈출증이나척추관협착증이신경근병증 (radiculopathy) 의가장흔한원인질환이며그외에도척추및주위구조물의손상을줄수있는염증성질환, 외상, 그리고종양등도원인이될수있다. 특히전신암조직의전이, 육아종성혹은감염성질환등은다발성신경근병증으로발현할수있다. 2) 신경근이손상받았을때나타나는가장흔한증상은신경근지배영역의피부절 (dermatome) 을따라나타나는방사통이며, 각신경근의지배를갖는해당근육의근력약화및근위축, 그리고해당신경근의심부건반사의감소를초래하게된다. 경추 6번신경근병증은 1, 2번째손가락에방사성통증이나타나고경추 7번신경근병증은 3번째손가락 ( 중지 ) 에, 그리고경추 8번신경근병증은 4, 5번째손가락에통증이나타난다. 4. 당뇨병성신경병증당뇨병성신경병증의가장흔한형태는다발성말초신경병증이다. 손과발에대칭적으로감각신경장애가주로나타난다. 처음에통증과온도감각장애가나타나고후에진동감각, 촉각, 관절위치감각에장애가생길수있다. 다발성말초신경병증은초기에는발바닥이나발가락끝이저리거나무언가붙어있는느낌이들며, 대개걸어다닐때는증상이호전되며 268 Vol. 3, No. 3 Sep 2013 Korean J Fam Pract

3 원장원 : 손발저림의감별과치료 잠들기전에증상이심해진다. 운동기능의장애는현저하지않은특징이있다. 5. 요독성신경병증만성신부전환자의약 70% 에서말초신경병증이발생한다. 초기에는주로양발에서시작하는작열감이나벌레가기어다니는것같은이상감각 ( 하지불안증후군 ) 을보이며경련이나근연축이발생한다. 투석을하면신경병증이개선된다. 6. 약물에의한신경병증약물에의한말초신경병증은감각장애가현저하며약물의사용용량과관련이있다. 항결핵제인 isoniazid, 혈압강하제인 hydralazine, 항암제 vincristine, cisplatin, taxol, 그리고 colchicine 등이말초신경병증을유발할수있다. Isoniazid에의한신경병증은치료시작한지 3 35주사이에주로발생하며초기증상은양하지에대칭적인저린감, 작열감등이다. 피리독신대사에장애를일으켜피리독신을감소시킴으로써말초신경에손상을주면서발생하는데위험인자가없으면잘발생하지는않는다. 위험인자란노인또는소아, 영양부족또는만성간질환, 임신중, 알코올중독, 당뇨병, 신부전, human immunodeficiency virus 감염자등이다. Isoniazid를복용시피리독신을같이복용하면말초신경병증의발생을예방할수있다. 위험요인이없다면피리독신을 1 일 10 mg 복용하면되고한개이상의위험인자가있는경우에는 1일 mg을복용한다. 7. 알코올성신경병증알코올성신경병증은알코올자체에의한영향일수도있지만과도한음주에따른비타민부족증때문에발생할수도있다. 주로감각운동성다발신경통증으로나타난다. 증상은주로통증과이상감각 (paresthesia) 이양발과하지에나타나며, 발목반사 (ankle jerk) 의감소와 stocking-glove 형태의감각저하가나타난다. 8. 영양부족에의한신경병증비타민 B12 결핍증이나티아민부족이있는경우손발에저린증상이나타날수있다. 비타민 B12는 DNA 합성에필요한조인자 (cofactor) 이며빈혈과신경병증등을유발한다. 증상은관절반사소실과진동감각과관절위치감각소실등이다. 티아민은세포의대사성활동에필요하며특히신경임펄스전파의개시에중요한역할을하기때문에신경병증을유발할수있다. 9. 갑상샘기능저하증으로인한신경병증손발에이상감각증을보일수있으며, 이는단백질복합체가신경에침착되어나타난다. 건반사의소실이동반되지만근력약화는잘일어나지않는다. 10. 자가면역성혈관염에의한신경병증중간크기이하의혈관을주로침범하며그결과신경병증이발생하는데다발성단신경병증이가장흔하다. 일부는레이노현상으로나타나기도한다. 심한통증을동반한이상감각이특징적이며감각신경뿐아니라운동신경도침범된다. 적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate) 이현저하게증가하는특징이있다. 11. 과호흡증후군팔다리에저린증상과함께경련이올수있다. 과호흡으로인해저탄산화가생기고그로인해뇌혈관의수축이일어난다. 밀폐된비닐봉지를이용해호기된공기를들이마시도록하는방법이가장손쉽고효과적인치료방법이다. 12. 뇌졸중뇌졸중에의한손발저림은운동마비, 구음장애등과동반되는경우가대부분이고뇌간의병변이나소공성뇌경색의경우는드물게감각경로에만국한되어나타날수도있다. 뇌간병변뇌졸중의대표적인것으로외측연수증후군 (lateral medullary syndrome, Wallenberg syndrome) 이있다. 이는손저림을포함한한쪽상지혹은하지의감각이상과함께반대측안면부의감각이상이동반되기때문에말초신경병증과는구별될수있다. 2) 그러나드물지만체감각피질에국한된소공성뇌경색의경우는손이나발의저림만나타날수있어말초신경병증과구별하기어려운경우도있으며다음과같은증후군으로불리기도한다. 6) 1) 손-발증후군 (cheiro-pedal syndrome): 한쪽손 ( 손가락들 ) 과발 ( 발가락들 ) 에감각결핍이생기는것 ; 2) 손-입증후군 (cheiro-oral syndrome): 입의한쪽모서리와같은쪽손의이상감각 ; 3) 손-입-발증후군 (cheiro-oral-pedal syndrome): 입의한쪽모서리와같은쪽손과발의이상감각. 13. 암성신경통종양에의한신경의침윤때문일수도있고부종양성감각신경병증 (paraneoplastic sensory neuropathy) 으로나타날수도있다. Vol. 3, No. 3 Sep

4 Chang Won Won: Numb Hand and Feet 1) 부종양성감각신경병증폐의소세포암, 유방암, 전립선암, 난소암등과관련되어나타날수있다. 종종암이발현되기수개월에서수년전에먼저나타나기때문에주의해야한다. 다리, 팔, 드물게얼굴에통증과이상감각이나타난다. 2) 종양에의한신경침윤종양이신경에침윤되어발생하는것으로단신경병증이흔하다. 3. 악화, 완화요인대부분의손발저림은신경장애가원인이지만간혹동맥경화및혈관염등의혈류장애에의해서도올수있다. 혈관문제에의한손발저림의특징은같은자세를오랫동안유지하였을때혹은오랫동안운동을하였을때악화혹은유발되며찬물에손발을담갔을때피부색의변화를보이는특징을보인다. 손발이상감각에서검사 14. 하지불안증후군양발에서바늘로찌르는듯한감각 (paraesthesia/dysaesthesia) 이생겨서양하지로퍼진다. 이러한불편감으로인해안정시에하지가불수의적으로움직이게되지만이는걷자마자사라진다. 손발저림을호소하는경우에는일반혈액검사 (complete blood count), 혈당, 갑상샘기능검사, 비타민 B12, 엽산, 혈청크레아티닌, 적혈구침강속도, 류머티즘인자, 항핵항체, 흉부X선촬영등을검사하는것이좋으며, 의심이되는경우는종양을찾기위한검사가필요할수있다. 15. 길랭-바레증후군하지의저린증상과함께근육약화가발생하는데진행되면양측상지도침범한다. 발목과무릎의심부건반사가소실된다. 16. 갱년기증후군자율신경항진으로안면홍조와발한이나타나고혈관수축으로인해손이저리거나손발이차다고호소한다. 감별진단 1. 통증양상손발의통증이있고손발이차다고느끼지만촉각, 진동감각등은정상인경우해리적감각손실 (dissociated sensory loss) 이라고부르며이경우는척수병변이있거나말초신경병증중세섬유신경병증 (small fiber disease) 때문이다. 2. 시간경과수일에걸쳐서갑자기발생하는다발신경병증은염증성 ( 예, 길랑-바레증후군 ), 종양, 급성간헐포르핀증 (acute intermittent porphyria) 등을의심한다. 수년에걸쳐서만성적으로, 점진적으로진행하는경우는대사성다발신경병증을의심한다. 그리고갑자기발생한단신경병증은외상성혹은허혈성병변을의미한다. 서서히진행하는단신경병증은포착때문일수있다. 신경전도검사와근전도 말초신경장애는신경전도검사 (nerve conduction velocity) 에서전도이상소견을보인다. 탈수초 (demyelination) 가있으면초기라도신경전도속도가감소하나근전도검사 (electromyography) 는정상소견을보인다. 초기의축삭변성 (axonal degeneration) 은신경전도속도는정상이지만근전도검사에서, 특히사지의말단부에, 탈신경 (denervation) 소견을보이게된다. 축삭변성은영양장애 ( 예, 알코올중독 ) 나대사성질환 ( 예, 당뇨병 ) 에의한신경병증이나독성신경병증에서흔히보이는소견이다. 탈신경소견은양성예파 (positive sharp wave) 와세동전위 (fibrillation potential) 이다. 한편 small-diameter fiber의말초신경병증은그신경분포가산재되어있고신경크기가작기때문에흔히신경전도속도검사, 근전도검사가정상으로나올수도있다. 반면에신경근병증때는신경전도검사나근전도검사모두정상소견을보인다. 그러나측척수근 (paraspinal muscle) 에서탈분극전위가나타나거나 F파의연장, 또는 H반사등의소견을보일수있다. 치료 손발저림의치료는원인진단후원인적치료가가장중요하다. 예를들어, 요독성신경병증에는혈액투석이필요하고자가면역성신경병증에서는면역억제요법이필요하다. 손목터널증후군의치료는초기에는손목의운동을제한하고필요 270 Vol. 3, No. 3 Sep 2013 Korean J Fam Pract

5 원장원 : 손발저림의감별과치료 하면손목터널에스테로이드주사를하여증상의호전을보일수있다. 증상의호전이없다면수술을고려해야한다. 원인적해결접근이불가능한경우에는신경병증성통증에는항경련제 (carbamazepine, gabapentin 등 ) 단독혹은삼환계항우울제 (amitriptyline) 등을같이사용할수있다. 결론 손발저림은혈액순환장애가그원인이라고생각하지만대부분의경우신경장애가그원인이며드물게혈류장애 ( 동맥경화, 혈관염 ) 에의해발생한다. 신경장애는말초신경병증이가장흔한원인이며, 뇌졸중, 척수질환, 과호흡증후군같이비말초신경병증이원인인경우도있다. 요약 손발저림은흔한감각이상이며다양한원인과관련되어발생한다. 다발신경통과신경근병증같은말초신경병증이가장흔하지만드물게는뇌졸중이나말초혈관질환에의해서도발생한다. REFERENCES 1. Choi YH. Numb hand and feet. In: The Korean Academy of Family Medicine, editor. Textbook of family medicine. Seoul: Seoul Med-Media; p Kim SH. Diagnosis and treatment of tingling sensation on hands and feet. J Korean Med Assoc 2005;48: Amato AA, Oaklander AL. Case records of the Massachusetts General Hospital: weekly clinicopathological exercises. Case : a 76-year-old woman with numbness and pain in the feet and legs. N Engl J Med 2004;350: Victor M, Ropper AH. Diseases of the peripheral nerves. In: Victor M, Ropper AH, Adams RD, editors. Adams and Victor s principles of neurology. 7th ed. New York: McGraw-Hill; p Corse AM, Kuncl RW. Peripheral neuropathy. In: Baker LR, Burton JR, Zieve PD, editors. Principles of ambulatory medicine. 4th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; p Chen WH, Lin HS, Chui C, Wu SS, Lui CC, Yin HL. Clinical analysis of cheiro-pedal syndrome. J Clin Neurosci 2012;19: 중심단어 : 이상감각 ; 신경통 ; 손 ; 발 Vol. 3, No. 3 Sep

체성 감각신경계 진찰

체성 감각신경계 진찰 말초신경및근육의전기생리학적검사 Electrophysiological Testing in Neuromuscular Disease 김병준교수 ( 신경과학교실, 강북삼성병원 ) 학습목표 - 근전도검사의적응증을설명한다. - 축삭병변과탈수초성병변의구분에있어서근전도검사의유용성을설명한다. - 근전도검사에서의사의역할을설명한다. 1. 근전도검사의개념 근전도검사 (Electromyography,