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1 세부전문학회발표 통증치료에서의마약성진통제의역할 아주대학교의과대학마취통증의학교실 한경림 통증기전의연구로만성통증에대한이해와치료욕구가증가하면서비암성만성통증환자에게서의마약성진통제의사용은최근 5년동안급상승하고있다. 만성통증환자의통증기전은매우복합적이며급성통증과달리조직손상의회복기간동안의정상적인반응이아니기때문에통증치료에대한반응도매우복잡하고다양하고따라서통증치료를위한방법도개개인에따라다양한방법이필요로된다. 마약성진통제는만성적인암성통증환자의치료에는가장중요한약물치료요법이나비암성만성통증환자에서의사용에는약제의사용에따른효용성과해로운효과에대한비교분석이필요하다. 현재까지의임상연구에의하면비암성만성통증환자에서마약성진통제의사용에대하여는침해수용성통증에비하여신경병증성통증환자에서마약성진통제의사용량은많았으며, 약물남용, 중독, 비정상적인반응등의부작용을보인다하다하더라도통증조절에효과적인치료라고보고있다. 그러나비암성통증환자에서장기간 (6개월이상 ) 의마약성진통제의사용에대하여는통증경감과기능회복에대한결과에서 morphine과 transdermal fentanyl에 대하여는약한증거를제시하며, 최근흔히사용되는 oxycodone과 hydrocodone에대하여는증거가불충분하거나제한된증거를제시한다. 또한마약성진통제를장기간사용하는경우에발생할수있는부작용으로내분비병증을초래할수있는데성호르몬의감소, 성장호르몬및코티졸의감소등을유발하며, 피로, 우울및성적기능이상증상, 스트레스에대한반응력감소등을일으킬수있으며, 면역체계의기능이상을가져올수도있다. 따라서비암성만성통증환자에서마약성진통제사용을결정하거나지속적인사용이필요한경우에는다과적인진료및과거의통증치료에대한반응, 통증양상, 기존질환여부, 환자를돌보는보호자의역할등을고려하여약물을결정하고마약성진통제의특성과사용에따르는단기적장기적부작용에대한충분한설명후동의서를작성해야하며, 지속적인사용이필요한경우에는약물에의한통증및환자의삶의질의향상에대한효과, 부작용, 환자의약물복용습관등에대한주기적인관찰을통하여세심한조절이필요하다고하겠다. 173

2 세부전문학회발표 통증조절에서항우울제의역할 부산대학교의과대학마취통증의학교실 김경훈 말초신경병증통증을자발통, 이상감각, 불쾌한이상감 서론약물을이용한통증조절방법중주진통제인마약성혹은비마약성진통제를제외한부가적인진통제로항경련제와함께큰몫을차지하고있는것이항우울제이다. 항경련제는날카롭고, 칼로베거나, 송곳등으로후벼파거나, 불로댄듯한통증에비교적잘반응하고, 반면항우울제는무겁게누르고, 띠로쪼이는듯한신경병증통증에비교적잘반응한다. 다양한부작용을가진마약성진통제의용량을증가시키지않고, 통증을완화시키는다양한방법이이미소개되어있다 (Table 1) [1]. 각, 이질통, 통각과민, 통각병증등의양성적증상과축삭 (axon) 과신경세포 (neuron) 의소실에의한감각소실등의음성적증상으로대별할수있다 [2]. 알려진항우울제의통증완화기전과부작용은다른기전도있지만, 주로 norepinephrine (NE) 과 serotonin (SE) 의시냅스에서의재흡수억제에증가로설명할수있다 [3]. 흔히사용되는통증조절을위한삼환계항우울제들과 2 세대항우울제들을소개하고, 그작용과부작용을소개하고자한다. 본문 Table 1. Example of Pain Intervention Alternatives to Increasing Opioid Dose Etiology Bony pain Neuropathic pain Infectious damage GI spasm Constipation Lymphedema Treatment NSAIDs with opioid TCAs, anticonvulsants, local anesthetics, topical capsaicin, nerve blocks Incision and drainage, anti-infectives Anticholinergic agents Stimulating laxatives Physical therapy, compression 흔히통증조절을위해사용되는항우울제로 amitriptyline, imipramine, nortriptyline, desipramine, clomipramine, doxepin 등의삼환계항우울제가있다. 흔히만성통증에사용되는항우울제는아래와같다 (Table 2). 알려진효과가있는통증증후군순서대로당뇨병성신경병증, 대상포진후신경통, 긴장성두통, 편두통, 비정형안면통등이있으며, 만성요통, 섬유근통, 류마티스질환등에어느정도의효과를보인다고알려져있다. 당뇨병성신경병증에대한치료효과의연구에서치료 4 6일이후통증완화효과를보이기시작한다 [3]. Table 2. Antidepressants Commonly Used to Treat Chronic Pain Reuptake block Side effects Elimination Drug Analgesia NE SE Anticholinergic Orthostatic hypotension Sedation Cardiac arrhythmia half-life of parent drug (hr) Amitriptyline Imipramine Nortriptyline Desipramine Paroxetine Citalopram Venlafaxine + +?

3 김경훈 : 통증조절에서항우울제의역할 다른계열의약물과비교하여신경병증통증에대한보고를정리하면다음과같다. 1) 심한암성신경병증통증은마약성진통제가 1차선택약물이된다. 2) 허혈성심질환혹은기립성저혈압이심한경우, 항경련제가우선된다. 3) 불면이나우울증이동반된경우항우울제가우선된다. 4) 두통, 섬유근통및비정형안면통의경우항우울제가우선된다 [3]. Nortriptyline을선호하는그룹의경우다른삼환계항우울제 (amitriptyline 혹은 imipramine) 에비해, 1) NE 혹은 SE의재흡수차단효과는비슷하지만, 2) 항콜린성, 기립성저혈압, 진정효과가낮아서삼환계항우울제중 1차선택약으로사용한다 [3]. 알려진항우울제의통증완화기전은다음여섯가지로정리할수있다. 1) Norepinephrine과 serotonin의재흡수차단, 2) Sodium channels의차단, 3) NMDA glutamate 수용체들의길항, 4) 교감신경차단, 5) 기계적으로민감한구심성섬유 (mechanosensitive afferents) 인내장신경섬유의방전감 소및 6) 우울증심리의치료를통한통증격고 (pain suffering) 의감소등이다 [3]. 반대로, 부작용역시그작용기전에따라항콜린성효과, 기립성저혈압, 진정및심부정맥등이나타난다 (Table 2). 삼환계항우울제의부작용은다음과같다. 1) 기립성저혈압, 심전도블록, 심부전등의심혈관계부작용, 2) H1 수용체의차단에의한진정, 3) 구갈, 변비, 요저류등의항콜린성효과, 4) 체중증가, 5) 남녀모두에서오르가슴을지연하거나억제하고미성숙사정등의성기능장애, 6) 양극성장애에서조증을촉발, 7) 주로 1 2일에시작하여 1 달정도지속되는오심, 구토, 두통, 피곤, 수면장애, 정좌불능증 (akathisia), 역설적인행동을촉발하는경조증증상등의금단증상, 8) serotonin (overload) 증후군등이다. 여기서 serotonin (overload) 증후군은다른약물과혼용시특히 monoamine reuptake inhibitors와 SSRIs, 삼환계약물, venlafaxine, tryptophan, dextromethorphan, fenfluramine 혹은 dexfenfluramine 등의 serotonergic weight-loss agents 등의혼용이이 Table 3. Second-Generation Antidepressants Approved for Use in the United States Class Generic name US trade name* Dosage forms Labeled uses Usual daily dosing range Frequency Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI) Fluoxetine Prozac R ; Prozac Weekly R ; Sarafem R 1, 2, 4 mg caps; 1 mg tabs; 4 mg/ml solution; 9 mg pellets (weekly) MDD (adult/ped); OCD; PMDD; Panic disorder 1 8 mg 9 mg (weekly) 2 mg Once or twice daily Once weekly Once daily (continuous or intermittent) Sertraline Zoloft R 25, 5, 1 mg tabs; 2 mg/ml solution MDD (adult); OCD; Panic disorder; PTSD; PMDD; Social anxiety disorder 25 2 mg Once daily Paroxetine Paxil R ; Paxil CR R 1, 2, 3, 4 mg tabs; 2 mg/ml solution; 12.5, 25, 37.5 mg CR tabs Citalopram Celexa R 1, 2, 4 mg tabs; 1, 2 mg/ml solution Fluvoxamine Luvox R 25, 5, 1 mg tabs Escitalopram Lexapro R 1, 2 mg tabs 1 mg/ml solution MDD (adult); OCD; Panic disorder; Social anxiety disorder; GAD; PTSD; PMDD 1 6 mg mg Once daily Once daily MDD 2 6 mg Once daily OCD (peds 8 years of age/adults) MDD; GAD 5 3 mg 1 2 mg Once or twice daily Once daily 175

4 Selective Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SSNRI) Duloxetine Cymbalta R 2, 3, 6 mg caps MDD 4 6 mg Once or twice daily Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRI) Venlafaxine Effexor R ; Effexor XR R 25, 37.5, 5, 75, 1 mg tabs; 37.5, 75, 15 mg XR caps MDD; GAD ; Social anxiety disorder mg mg Two to three times daily Once daily Other second generation antidepressants Bupropion Wellbutrin R ; Wellbutrin SR R ; Wellbutrin XL R ; Zyban R 75, 1 mg tabs; MDD 5, 1, 15, 2 mg SR tabs 15, 3 mg XL tabs 1 45 mg 15 4 mg mg 15 3 mg Three times daily Twice daily Once daily N/A (aid to smoking cessation) Mirtazapine Remeron R 15, 3, 45 mg tabs; 15, 3, 45 mg orally disintegrating tabs MDD mg Once daily Nefazodone Serzone R 5, 1, 15, 2, 25 mg tabs MDD 2 6 mg Twice daily *CR, SR, XL, and XR are registered trademarks referring to controlled, sustained, or extended-release dosage forms, GAD, generalized anxiety disorder; MDD, major depressive disorder; OCD, obsessive-compulsive disorder; PTSD, post-traumatic stress disorder; PMDD, premenstrual dysphoric disorder, Generic available for some dosage forms, Only Paxil CR R (not Paxil R ) is approved for the treatment of PMDD, Only Effexor XR R is approved for the treatment of GAD and Social Anxiety Disorder, Lexapro was denied approval for social anxiety disorder 3/3/25. 증후군을촉발한다. 증상과징후로근육간대경련 (myoclonus), 반사증가 (hyperreflexia), 떨림 (tremor), 증가된근육톤, 열, 오한, 땀, 설사, 섬망혹은사망도발생가능하다. 원인약물을중지하면증상은좋아진다. 모든삼환계항우울제의투여는초기소량으로시작하고서서히적정하여부작용으로인한투약을중지하는경우가없도록노력하여야한다. 구갈이가장흔한부작용으로무설탕사탕 ( 특히무설탕레몬사탕 ) 이나껌이맑은타액분비를촉진한다. 물을홀짝홀짝마시는것은일시적인도움을줄뿐이다 [1]. 대부분 mg 정도에서치료효과에이른다. 최근소개되고있는다양한종류의 2세대항우울제가있다. 재흡수억제의정도에따라 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI), Selective Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SSNRI), Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRI) 및그외 2세대항우울제로분류하고있다 (Table 3)[4]. 2세대항우울제의삼환계항우울제와의가장큰차이점은항콜린성, 기립성저혈압, 진정효과가낮아서투여상장점이있지만통증완화효과는다소떨어진다. 또체중감소와불면을호소할수도있으므로주의한다. 결 항우울제는, 작용기전, 약물적정, 부작용등을숙지하여사용할경우, 항경련제와함께신경병증통증의 1차선택약물로훌륭하게그구실을다할수있다. 론 참고문헌 1. Lipman AG. Rational pharmacotherapy for pain. In Bonica s management of pain. 4th ed. Edited by Fishman SM, Ballantyne JC, Rathmell JP: Wolters Kluwer Heath and LWW. Baltimore, MD. 21, p Woolf CJ. Dissecting out mechanisms responsible for peripheral neuropathic pain: implications for diagnosis and therapy. Life Sci 24; 74: Max MB, Gilron IH. Antidepressants, muscle relaxants, and N-methyl-D-aspartate receptor antagonists. In Bonica s management of pain. 3rd ed. Edited by Loeser JD: Philadelphia, LWW. 21, pp Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain: a Cochrane review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 21 Jun 11. [Epub ahead of print]. 176

5 세부전문학회발표 통증치료에있어서의항전간제의역할 연세대학교의과대학마취통증의학교실 이윤우 서론항전간제는 1942년 phenytoin, 1962년 carbamazephine이삼차신경통치료에사용되기시작하였으며 1993년새로운항전간제 (gabapentin, pregabalin, lamotrigine, topiramate, levetiracetam, oxcarbazepine, lacosamide) 가미국 FDA에승인되면서통증치료의보조약제로인지되기시작하였다. 항전간제는만성통증중전통적인진통제약물요법에잘듣지않는통증, 특히신경병증통증증상인날카롭고에이는통증, 화끈거리는통증및이질통에효과를나타낸다. 신경병증통증은 몸감각신경계에영향을미치는병소또는질환과직접적으로연관되어나타나는통증 (pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory nervous system) 으로정의된다. 신경병증통증은말초신경계, 중추신경계또는두가지모두에관련되며, 별자리처럼수많은증상을일으키고, 원인과해부학적병태또한다양성을보이는통증질환이다. 대상포진후신경통 (PHN; postherpetic neuralgia) 은 herpes zoster의잠복해있던신경절내확산과피부발진을일으키고발진소멸이후 1개월에서 3개월부터말초신경감작, 이소성박동, 척수후각신경변성, 중추감작등에의해신경병증통증이지속되는질환이다. PHN은일반적으로지속적이며, 화끈거림, 따끔거림, 가려움, 이상감각과이질통등이나타난다. 통증은피부발진과같이전형적으로하나의피부분절에맞추어중앙등쪽에서배쪽방향으로퍼져나간다. 삼차신경통증 (TGN; trigeminal neuralgia) 은제 5뇌신경인삼차신경이혈관 ( 특히동맥, 때로정맥 ) 또는종양에의해눌려서나타난다. 압력에의해수초가손실되고비정상적인탈분극과반향 (reverberation) 을일으켜이소성박동에의한통증이나타난다. 증상은전기가오는듯한또는칼에찔리는듯날카롭고예리한통증으로묘사된다. 통증은보통몇초간지속되지만, 자주반복되어나타난다. 당뇨병성신경통 (PDN; painful diabetic neuropathy) 은작은신경섬유의침범에의하며, 객관적인임상증상없이나타난다. 작은섬유의신경병증은이질통, 타는듯한통증, 온도 감각의이상, 그리고자율신경계의이상을포함하는몇몇다른임상증상을보여준다. 신경병증통증에의한만성통증은전통적인진통제의표준용량에반응을잘나타내지못하므로환자의통증완화는항상불만족스럽다. 이강의록은 TGN, PHN, PDN과같은임상에서흔히만나는신경병증통증완화를위한항전간제의임상연구결과와 meta-analysis에의한연구결과를종합하여정리하였다 [1-3]. 신경병증통증의기전신경병증통증에대하여많은병태생리학적인과정이연구되고있지만, 아직도정확한기전이명확하게밝혀지지않았다. 현재까지알려진세포 (cellular) 수준에서부터핵포함체 (intranuclear) 수준까지다양한가설에의하면 : 세포수준에서는미세신경종 (microneuroma) 과자발적인이소성박동형성, 전기연접전달 (ephaptic transmission) 으로의발전, 그리고 catecholamine에대한민감성증가등이있다. 신경세포막에서는 Na + channels 과 Ca 2+ channels의변화와 substance P, N-methyl-D-aspartate (NMDA), γ-aminobutyric acid (GABA), 그리고 opioid systems을포함하는신경전달물질체계의변화가있다. 세포내수준에서는 second messenger cascades(adenosine, PKA, PKC) 의활성화, 세포핵수준에서는 immediate early gene의활성화가있다통증완화를위한항전간제의사용항전간제는간질이외에도정신질환과조울증, 조증, 신경증병, 정신분열증, 불안장애, 진전, 편두통, 신경병증통증등의신경질환에사용된다. 이러한질병은중추신경계의흥분억제와관련되며이들은병태생리적으로공유되어있을가능성이있다. 최근만성통증의치료에있어초점은소위말하는 rational polypharmacy 에맞춰져있다 [4]. 또한약물요법과중재적정신요법의통합정신치료는보다빠르고나은쾌유를유도한다. 이때주요신경생리적기전은항전간제의효능과관련있다. 만성통증과정신-신경 177

6 질환들은 GABAergic 또는 glutamatergic 신경전도 (neurotransmission) 의이상, voltage-gated ion channels 또는세포내신호전달경로 (intracellular signal pathways) 의변화와관련있다 [5,6]. 항전간제 algorithm 최근약과기존의약사이의비교된연구가부족하기때문에알고리즘을공식화하기는매우어렵다. 약의효능중한가지 criteria인신경병증통증완화의효능만생각한다면다음과같다 : TCA > opioids = tramadol = gabapentin/pregablin. 만약통증감소와삶의질을모두고려하여효능을보면 TCA, carbamazepine, phenytoin과같은기존의약물은존재하지않는다 : gabapentin/pregabalin > tramadol > opioids > TCA [7]. 항전간제는현기증, 졸림, 겹보임등심각하지않은부작용에서부터생명을위협하는피부발진, 혈액병 (blood dyscrasias), 그리고간독성등다양한부작용이보고되고있어특히기존의약물은임상적용에제한을받는경우가있다. 만성통증에흔히사용되는항전간제 Carbamazepine (CBZ) CBZ은 voltage-gated Na + channel 의회복률을늦춰길항하는효과가크고, 약하게 Ca 2+ 채널길항효과를가지고있다. 화학적으로삼환계항우울제 (TCA) 와관련된다 [8]. TGN환자에서 CBZ의사용은 1962년에처음으로보고되었다. 무작위이중맹검위약대조교차실험으로 CBZ과위약비교실험에서 CBZ의효능은 56 75%, 위약에서는 26% 의반응을나타내었다. 기존약물인CBZ은통계적으로위약대조군보다우세하였으나연구기간, 대상숫자등에서많은제한점이있다. CBZ 복용환자군의 5% 에서졸음, 현기증, 운동실조 (ataxia), 구역-구토등이주부작용으로보고되었다. 연구중에 1 2명은피부발진으로중도탈락하였다. 한명의환자는혈소판수치가낮아졌다 [9]. CBZ는 PDN의치료에대하여처음으로연구된항전간제이다. 2개의이중맹검위약대조교차실험연구에서 CBZ의효능의 placebo에비해통증경감의효과가우세하였다. 6 mg/day의용량을투여한준연구에서는 3명의환자에서 28명이통증경감의효과를보았다. 2명의환자는발진으로인해중단하였다. 4명의환자를연구한다른연구에서, CBZ 2 mg을 3번에나누어복용하였으며, 위약군에비해통계적으로통증경감의효과가있었다 [9]. PHN에서는 CBZ의사용에대해유리한임상적근거를주는연구가없다. Oxcarbazepine은 carbamazepine 유사물질이며 voltage-gated Na + channel 차단제로서간대사가적은약물로새로개발되었으나동물실험과달리임상에서는효과를크게발휘하지못하고있고 PDN에서진통효과는분명하지않다 [1]. Phenytoin Phenytoin은 Na + channel의억제, 시냎스전 glutamate분비억제, 그리고자발적인이소성박동의억제를통하여진통효과를발휘한다. Phenytoin은 TGN을가진신경병성통증환자를치료하는데성공한첫번째항전간제이다. 그러나 PDH환자에서 phenytoin의효능을연구한 2개의이중맹검위약대조교차실험에서서로상반된결과가나왔음을발견하였다. 12명의 PDH환자를연구한보고에서는 phenytoin의효과를찾을수없었으나, 38명의환자를연구한두번째보고에는통계적으로유의한진통효과가있었다 [9]. 환자들은종종많은용량의약을원하고이에따라부작용의위험은많아진다. 주부작용은현기증, 불안정, 졸음등이다. PDH에대한 2개의연구모두에서약1% 에서부작용이있었다. 그러나이들은대부분참아내기어려운것이어서요즈음이약이선호되지않고있다. Valproic acid Valproic acid는 voltage-gated Na + channel의회복률을느리게하고반복적인전기흥분 (repetitive firing) 을제한한다. 더구나 valproic acid는뇌의 GABA 총량을증가시키고, glutamic acid decarboxylase를활성화하며 GABA degradation 효소를억제한다. Valproic acid는 TGN의치료에 65% 의효능이있으나, 치료에반응하기위해몇주간의시간이걸린다. 또한 valproic acid 단독으로사용한연구가없어평가하기어려운점이있다. 현재 valproic acid의신경병성통증에대해정확한역할은알려져있지않다. PDH와같은말초신경병증통증의 valproic acid의역할에대하여무작위이중맹검위약대조교차실험이필요하다 [9]. Lamotrigine Lamotrigine은 voltage-gated Na + channel을차단하고 glutamate 분비를억제한다. TGN 환자에적용한임상연구가불충분하다. 위약과비교한이중맹검위약대조교차실험에서 CBZ 또는 phenytoin에불응하는 14명의 TGN 환자중 2주간 lamotrigine을추가로투여한군에서위약을추가투여한환자군보다많은수에서통증호전을보였다. 짧은기간의연구이므로해석에제한을준다. 부작용으로는어지럼증, 변비, 구역및졸림등이있었다. 심각한부작용으로피부 178

7 이윤우 : 통증치료에있어서의항전간제의역할 발진과알레르기반응이있었다 [11]. 46명의 PDN 환자를대상으로 laomtrigine 을위약과비교한 randomized, controlled study에서 lamotrigine 2 mg, 3 mg 4 mg 투여시 (24명중 18명 ) 위약대비 (22명) 의미있는진통효과를보였다 [12]. 부작용은 lamotrigine 투약군의 7% 에서피부발진외에위약군과의미있게차이나는증상은없다. Topiramate Topiramate는 voltage-gated Na + channel을차단하고 kinate 와 AMPA 수용체및 GABAA 수용체를억제한다. 1,2명이상의 PDN 환자를대상으로 topiramate의진통효과를조사한 3개의연구에서유효한결과를보인연구는없었다 [13]. 또한 PHN 환자를대상으로한무작위이중맹검위약대조교차실험에서통계적으로유의한결과를보이지못했으며 sample size가작았기때문일것으로보인다. 부작용은구역, 설사, 과민성, 피곤감및인지기능저하등이있다. Gabapentinoids Gabapentin 및 pregabalin은신세대항전간제로기초연구뿐아니라질높은임상연구가가장많이이루어지고있다. 구조적으로 GABA 유사물질이나 GABA 수용체에작용하지않고 GABA 대사또는흡수에영향을미치지않는다. MRI spectroscopy 검사상 gabapentin 투약후 GABA 총량이증가한다는보고가있다. Ca 2+ channel alpha2-delta subunit에작용한다. α2δ subunit의네가지 isoform 중 α2δ-1과 α2 δ-2에 gabapentinoids가작용하며 α2δ-1에친화성이더높다. Gabapentinoids를장기간사용하여야 Ca 2+ influx를억제할수있는것으로보아 Ca 2+ channel에직접작용하는것이아니며, 세포내섭취 (endocytosis) 비율에영향을미치지않으면서척수후각시냎스전세포막에 α2δ의양을감소시키는작용일것이다. 즉전향적으로 α2δ 발현 (trafficking: the buying and selling of illegal goods, especially drugs) 을억제시켜 Ca 2+ influx와신경전달물질분비를감소시켜항이질통작용을나타낸다. Gabapentinoids가 α2δ-1의부착하는곳에 arginine이절대적으로필요한데, 이는 arginine을 alanine으로유전자변이시킨 R217A 쥐에서 gabapentinoids가항이질통효과를발휘하지못하는것으로확인되었다 [14]. Gabapentinoids는말초신경병증에서중추신경병증통증까지다양한신경병증통증에효과적이다. 단 HIV neuropathy 에는효과적이지못하다. 그러나다른약물에비해우월하다는종합적인근거는없으나심각한부작용이없으며, 약물상호작용이없고, 수면장애등을개선시켜삶의질을높이는장점이있다. 특히국내에서 pregabalin이 gabapentin보 다동등효과용량대비값이싸다는것이특기할만하다. 기타신약 Lacosamide가새로개발된항전간제이나약간의통계적으로의미있는통증완화효과를보고한연구가있다 [15]. 그러나다른연구에서는세부군에서의 4 mg 외에는그효능을입증하지못했다 [16]. Levetiracetam 역시유방절제술후통증증후군과척수손상후통증환자에서위보다나은효과를얻지못했다 [17,18]. 요약급성통증에는항전간제가사용되어질근거가아직미약하다. 만성통증중아직병태생리학이완전히알려지지않았지만, 간질또는정신질환의병태와신경병증통증병태사이의유사성을고려하면신경병증통증증상완화를위한항전간제사용근거가합리적이고정당화된다. 여러가지신경병증통증질환에서다양한항전간제가새로이개발되면서질적으로우수한임상연구가시행되고있다. 특히 TGN, PDN, PHN에좋은결과를얻고있으나신경병증통증치료는아직어려움을겪고있다. TGN환자를대상으로시행한 carbamazepine 위약대조실험과 PHN환자를대상으로 gabapentin 및 pregabalin 위약대조실험에서 NNT (numbers-needed-to-treatment) 는각각 2.5 (CI ), 3.2 (CI ) 및 3.9 (CI ) 의결과를보였다. PDN 환자를위한 NNTs는다음과같이조사되었다 : carbamazepine 2.3 (CI ), gabapentin 3.8 (CI ), pregabalin 5. (CI ), phenytoin 2.1 (CI ) 및 lamotrigine 3 (2-59 (not significant)). Numbers-needed-to-harm (NNHs) 을위한조사결과, 심각하지않은부작용에서 carbamazepine 3.7 (CI ), gabapentin 2.5 (CI ), phenytoin 3.2 (CI ), 심각한부작용에대한 NNHs는모든약물에서위약대비통계학적으로의미있는차이를보이지않았다. Phenytoin은과민성대장증후군, carbamazepine은뇌졸중후신경병증통증에대한진통효과를나타내지못했다 [1]. 결론적으로통증치료를위한항전간제사용은통증종류와그기전에근거하여야하며, 부작용유무, 동반질환또는증상, 약물상호작용에따라환자개개인에알맞은약물선택을하여야한다 [1,2]. 따라서만성통증특히신경병증통증치료를위한항전간제의역할을확립하기위해신경병증통증증후군에대한더많은기초학적연구와이해가필요하다. 179

8 참고문헌 1. Wiffen PJ, Collins S, McQuay HJ, Carroll D, Moore RA. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 21; 15: Jensen TS, Madsen CS, Finnerup NB. Pharmacology and treatment of neuropathic pains. Curr Opin Neurol 29; 22: Bras M, Dordević V, Gregurek R, Bulajić M. Neurobiological and clinical relationship between psychiatric disorders and chronic pain. Psychiatr Danub 21; 22: Landmark CJ. Targets for antiepileptic drugs in the synapse. Med Sci Monit 27; 13: Johannessen Landmark C. Antiepileptic drugs in non-epilepsy disorders: relations between mechanisms of action and clinical efficacy. CNS Drugs 28; 22: Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 25; 118: Ettinger AB, Argoff CE. Use of antiepileptic drugs for nonepileptic conditions: psychiatric disorders and chronic pain. Neurotherapeutics 27; 4: Hussain AM, Afshan G. Use of anticonvulsants drugs for neuropathic painful conditions. J pak Med Assoc 28; 58: Nasreddine W, Beydoun A. Oxcarbazepine in neuropathic pain. Expert Opin Investig Drugs 27; 16: Zekrzewska JM, Chaudhry Z, Nurmikko TJ, Patton DW, Mullens EL. Lamotrigine (lamictal) in refractory trigeminal neuralgia: results from a double-blind placebo-controlled, crossover trial. Pain 1997; 73: Vinik A. Clinical Review: Use of antiepileptic drugs in the treatment of chronic painful diabetic neuropathy. J Clin Endoclinol Metab 25; 9: Thienel U, Neto W, Schwabe SK, Vijapurkar U. Topiramate in painful diabetic polyneuropathy: findings from three double-blind placebo-controlled trials. Acta Neurol Scand 24; 11: Bauer CS, Rahman W, Tran-Van-Minh A, Lujan R, Dickenson AH, Dolphin AC. The antiallodynic α2δ ligand pregablin inhibits the trafficking of the calcium channel α2δ-1 subunit to presynaptic terminals in vivo. Biochem Soc Trans 21; 38: Rauck RL, Shaibani A, Biton V, Simpson J, Koch B. Lacosamide in painful diabetic peripheral neuropathy: a phase 2 double blind placebo-controlled study. Clin J Pain 27; 23: Shaibani A, Fares S, Selam JL, Arslanian A, Simpson J, Sen D, Bongardt S. Lacosamide in painful diabetic neuropathy: an 18-week double-blind placebo-controlled trial. J Pain 29; 1: Vilholm OJ, Cold S, Rasmussen L, Sindrup SH. Effect of levetiracetam on the postmastectomy pain syndrome. Eur J Neurol 28; 15: Finnerup NB, Grydehøj J, Bing J, Johannesen IL, Biering- Sørensen F, Sindrup SH, Jensen TS. Levetiracetam in spinal cord injury pain: a randomized controlled trial. Spinal Cord 29; 47:

9 세부전문학회발표 통증치료에있어서신경블록의역할 서울대학교의과대학마취통증의학교실 이평복 서 론 본 론 한때소설과텔레비전드라마로 [ 허준 ] 이국민적인기를끌었던적이있다. 물론침으로닭을죽였다가살리기고하고원인도모르던설사병의전염을간단한약초로잡아내는모습들은이해하기힘들정도의의학적지식에바탕을두기도했다. 그러나가난하고불쌍한백성들을나몰라라하지않고의료의참된모습이무엇이어야하는지에대해몸소실천하려했던그의삶의자세가오히려더호응을얻은것인지도모른다. 과학이발달하고최신장비들이첨단화되어가고있는현대에서는오히려능숙한기계조작이나현란한디지털영상의해석이의료인의중요한덕목으로자리잡아가고있지만본질적으로는환자의고통을총체적으로함께고민하고해결해가려는인술에있음은두말할나위가없을것이다. 환자가의사를찾고병원을찾는이유가아파서이고이통증을해결하기위함이라면이들이가진통증의원인을잘분석하여원인제거를하거나증상해소를하여야하는것이의료인의역할이라할때통증의학을전문으로하는의사야말로임상에있어가장기초적이면서도가장중추적인역할을담당한다고해도과언이아닐것이다. 당연히통증의원인질환에대한이해를기초로하여야할것이고, 이질환이통증을유발하는메카니즘을이해하여야하고그에적절한치료를수행할수있는능력을겸비하거나아니면적합한진료과목에협진을의뢰하는것이그중차대한역할이라고할것이다. 물론한국의의료환경과의료전달체계가다양한변수와역사성으로인해올바로정립되지않고환자가떠돌아다니는형국을이루고있어통증의학전문의의역할이여전히명확하게자리매김되지않은것은안타까운현실이아닐수없다. 신경블록은통증의학전문의의중요한통증치료의한수단이다. 이에대해논해보도록하자. [ 태양빛이강렬한 8월의뜨거운바닷가에서아름다운몸매를한껏뽐내며일광욕을즐긴 C 모양은그날밤 2도화상의피부의통증으로밤새잠을이루지못했다 ] 어느연예인중계의내용과같은기사는중요하게피부의손상, 정확하게는피부조직의손상으로인한염증물질들의분비, 이로인한말초감각수용체의감작및중추신경으로의전달그리고신경가소성의유발이라는여러가지상황들이종합적으로또는문학적으로표현된것이다. 통증의기전과신경블록물론통증의병태생리적이해가아직은여전히부족하지만통증은말초신경의감작이나그전달과정, 그리고중추신경계의변화등이복합적으로이루어지는과정이고이를발현하여인지하는과정이다. 일반적으로통증의생리적과정을 transduction-transmission-modulation-perception이라고약간은단순화하는것은통증의치료에있어서시사하는바가크다 (Fig. 1). 즉 transduction의과정에서감각수용체인 Aδ 섬유와 C Fig. 1. 통증의기전 181

10 섬유를어떻게효과적으로조절할것인가? 이들감각수용체에영향을주는통증유발물질을어떻게줄여볼것인가? 의문제가말초에서의신경블록과관련될수있다. 소염진통제를투여하거나말초신경의감작을유발하는이온통로를경쟁적으로차단하는방법을고려할수도있다. 이들이신경조직을따라후근신경절로전달되어가는과정을차단하는방법이결국 transmission 과정을블록하는것이다. 나트륨이온통로의블록을통해신경전도를지연시키는방법이국소마취제를이용한신경블록이될것이다. 후근신경근이나경막외부위에약물을주어좀더중추적으로블록하는것역시이러한전도과정을차단하는역할을하기도한다. 여기에다양한약제를섞어서사용할수도있다. 마약성제재도포함되고 Aβ 섬유의자극이나싹자람을억제하는약물을주입할수도있다. 교감신경에도영향을주기도하고수용체의감작을억제하기도한다. 이는 modulation에영향을미칠수있다. 중추신경계특히척수부위에서의신경약물주입은상행뿐아니라하행의조절과정에도상당한영향을줄수있다. 나아가대뇌에서의통증을 perception 하는과정에서도영향을줄수있는데중추화되어가는과정즉반복적인자극에의한신경자극역치의하락이나신경감감수용체의증가등을막아내고악순환으로가는고리를끊어낸다는데중요한역할이있을것이다. 신경블록의적용신경블록은위에서처럼통증에대한치료만으로적용되는것은아니다. 일반적으로신경블록의종류또는신경블록의적용을 4가지로요약하기도하는데, 1) diagnostic 2) therapeutic 3) prognostic 4) preemptive가그것이다. 물론수술후나여러시술전에국소마취하는신경블록이있을수있고수술을위한마취를위해하는신경블록도있을것이다. 그러나일차적으로질환을진단하는데신경블록을유용하게이용할수있으며, 지속적치료나장기간의효과를위한예후판정을하는데도사용할수있다. 수술전에시행하여수술후통증을억제하거나환상통등을차단하는선행진통효과에대해서도많은관심이집중되고있다. 신경블록에대한오해외래에서환자를대하다보면신경블록을하자고처방을내리는경우여러가지질문을받게된다. 가장흔하게듣는질문몇가지를소개하도록한다. 1) 신경블록또는신경차단이라고하면환자들의경우신경을자르는것인가하고묻는다. 물론진통제와같은약제와달리국소마취제를포함한신경블록의경우확실하게신경의감각을즉통증을없애주는효과를가진다. 그러한의미에서블록이라는용어를사용할수도있다. 그러나물론신경을자르거나하지는 않는다. 2) 신경블록을하면수술하듯이원인치료를하는것인가? 하고묻는다. 물론위에서언급한바와같이신경블록은진단적으로사용되기도하고치료적으로사용할수있다. 원인치료인가하는점에서는물론당연히원인을신경의문제로파악했고따라서신경에대한치료가필요하다고할수있기에시행하는것임을당당하게말할수있다. 그러나질문의요지는결국수술처럼확실하게도려내거나하듯이통증을유발하는물질들을완벽하게제거해주는가하는것이다. 이는수술이나어떠한침습적행위에대한부담감을동시에표현하는것일수있으나수술이 1% 원인제거를하는것도아니라는측면에서신경블록역시그와비슷하지만명확하게잘라내거나하는것이아님을밝혀주어야할것이다. 셋째로그렇다면신경블록을평생받아야하는가? 너무일시적인것이아닌가? 즉대증적이고단시간적인원인치료와거리가먼치료가아닌가? 하고질문하게된다. 물론신경블록의효과가얼마가지않는경우도있고, 자주재발하는경우도있는것이사실이다. 그러나중요한것은통증의전달과정에서보여지듯이이러한말초신경에서의자극이중추화되고중추신경계의가소성을유발하게된다면또는일정정도그러한중추화가이루어져서계속적인악순환이이루어졌다고한다면이런신경블록이야말로가장원인치료적이고예방적인치료임을알려줄필요가있다. 결코대증적인치료가아니라는점을밝혀주어야한다. 물론고혈압, 당뇨와같이만성통증으로발전한경우그진행을막아내고악순환을끊어내는역할로지속적인관리와치료가필요함을강조하기도해야할것이다. 결론위에서언급한바와같이마취통증의학과전문의로서통증의학을담당하고신경블록을수행하는데있어많은숙련과임상경험을갖추어야할것이다. 현재마취료항목으로포함되어있는신경차단술료라는항목이점차타과목을전문으로하는선생님들에의해청구되어지는경우가많아지고있다. 물론대승적견지에서, 환자를위하는차원에서좀더경제적이고효과적인통증치료법이널리사용된다는것은권장할만한일이라고도할수있다. 그러나오히려 4년간의지난한수련과정을통해전문인의로서의소양을갖추고있는마취통증의학과에서보다신경블록을전혀접하지않던분야에서자칫전가의보도와같이마구잡이로사용되어지거나과용또는오용되는것은지양되어야할것으로판단된다. 이러한대목에서통증전문과목을표방하는우리과에서신경블록을포함한통증의학에대한수련내용을양적으로나질적으로강화하고나아가타진료과목 182

11 이평복 : 통증치료에있어서신경블록의역할 의전문의에대한교육과제한을동시에추진해가는것이절실히필요한시점이라고생각되며이를위한구체적행동이필요하다고피력하는바이다. 참고문헌 1. Curatolo M, Bogduk N (21). Diagnostic and therapeutic nerve block: In Bonica s management of Pain, 4th ed., pp Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2. Fausett HJ, Warfield CA (22). Nerve blocks: An overview. In CA Warfield, HJ Fausett, eds., Manual of Pain Management, 2nd ed., pp Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 3. Wong GY, et al. (24). Effect of neurolytic celiac plexus block on pain relief, quality of life, and survival in patients with unresectable pancreatic cancer. JAMA 291(9):

12 세부전문학회발표 통증치료에있어서의신경변조술이나신경파괴술의역할 한림대학교의과대학마취통증의학교실 신근만 일반적인치료에잘조절되지않는난치성만성통증을위해서신경변조술이나신경파괴술을고려하게된다. 신경변조술은접근하는위치로볼때크게두개내 (intracranium) 및척수 (spinal cord) 와말초신경 (peripheral nerve) 에서시행되며방법상전기 (electrical) 또는전자기장 (electromagnetic) 과약물적 (pharmacological) 변조술이이루어진다. 신경파괴술도마찬가지로두개내및척수와말초신경에서시행되며전기적또는화학적 ( 약물적 ) 신경파괴술이적용된다. Neuromodulation Intracranial neuromodulation 통증조절을위한두개내신경변조술중약물적변조술은두개내뇌실에관을넣어 opioid를주입하는방법이사용되었으나심각한호흡장애를유발하여지금은널리사용되고있지않다. 두개내전기자극술은크게 MCS (motorcortex stimulation) 과 DBS (deep brain stimulation) 이시행되고있는데이는 motor cortex를자극하거나 sensory thalamus, periaqueductal 및 periventricular gray matter 등 deep brain 조직을자극함으로써이루어진다. 현재 MCS는 trigeminal neuropathic pain 및 thalamic pain과같은 central pain syndrome에효과적이고 DBS는 cluster headache, FBSS 등만성요통, 말초신경병증, brachial plexus avulsion 등많은 nociceptive 및 neuropathic pain에이용되고있다. Spinal neuromodulation 척수신경변조술은경막외또는척수강내주입장치를통한약물적변조술과척수자극기를이용한전기자극술이주로이용된다. 척수자극술은 1967년 Shealy 등에의해임상에처음도입되었으며관문조절설에기초를두고응용된것으로, 경막외강내에서발생된전기자극이통증전달신경의전도를조정 (modulation) 하여복합부위통증증후군과척추수술후통증증후군등의신경병증통증과말초혈관질환, 협심증등의허혈성통증및간질등만성난치성질환의통증조절 에이용되고있다. 척추수술후통증증후군 (failed back surgery syndrome) 의원인과통증양상및치료에대한반응의정도가다양하기때문에여러가지치료를병행해야하는경우가많지만중재적인신경차단이나약물치료, 물리치료등에호전되지않는경우엔척수자극술이고려된다. Peripheral neuromodulation 통증조절을위하여대후두신경, 제2경추신경절부위, 천추신경, 상하복신경총, 경골신경등주위에전극을넣어신경변조술을시행한사례들이보고되고있다. Neuroablation Intracranial neuroablation 두개내신경파괴술중화학적신경파괴술로 NALP ( 뇌하수체신경파괴술 : neuroadenolysis of the pituitary) 가 1958년 Moricca 등에의해주장된이래난치성암성통증에주로사용되고있다. Thalamotomy 등고주파를이용한열파괴술은최근에는통증조절보다는행동장애등에더많이이용되고있으며삼차신경소근의고주파열파괴술이가장보편적으로이용되고있으며삼차신경파괴술을정리하면다음과같다. Stereotactic radiofrequency rhizotomy: 삼차신경절의전기적응고술은 1932년 Kirschner가처음제안하였으나신경파괴범위를조절할수없는문제가있었다. 1965년 Sweet 등에의해범위조절이가능한고주파열응고술이시행됨으로써현재전세계적으로가장많이사용되는이수술법이비로소시작되었다. 이는개두술을하지않아도되고전신마취가필요없는비교적안전한수술방법이지만수술하는동안통증이심하고수술후감각소실이오는단점이있다. 그러나제통기간이개두술인미세혈관감압술보다짧지않으며최근개발된 curved tip의 TEW전극을사용함으로써상악신경부위의목표위치결정도쉬워졌다. 지금까지많은전문병원에서노인의삼차신경통의치료로첫번째로고려되고있는수술방법이다. 삼차신경절의경피적미세압박술 : 이방법은저자가우 184

13 신근만 : 통증치료에있어서의신경변조술이나신경파괴술의역할 리나라에처음소개한방법으로통증부위에관계없이적용할수있어범위가넓은삼차신경통의치료에적용될수있을뿐아니라각막염등의부작용없이안신경부위의통증치료가가능하다. 또한두개골을절개하는개두술이필요없음에도불구하고그치료효과는개두술이상으로지속되는효과적인방법이다. 미세압박술은외국에서도최근에야그방법이정립되었지만삼차신경절을압박함으로써통증이제거된다는사실은 1953년에 Shelden 등에의해이미발견되었고 1969년 Stender 등에의해재발율이감압술보다오히려낮음이보고되기도하였으나이를위하여는개두술이필요하므로감압술에가려빛을보지못하였다. 1978년 Mullan은두개골기저부의난원공을통하여경피적으로삼차신경절을압박하는방법을개발하여개두술을배제하는개가를올렸으나압박시간등을너무길게설정하여높은빈도의이상신경증이발생하여널리행하여지지않았다. 그러나 198년대에들어와압박시간을 1분정도로최소화함으로써합병증을다른수술방법이하로대폭개선하였으며 199년대에들어와압박압력과압박시풍선모양등에대한연구가활발히진행되어아주효과적이고안전한방법으로등장하게되었다. 즉, 개두술울할필요가없으므로미세혈관감압술에서와같은치사율이적고그재발율은오히려낮으며짧은전신마취를이용함으로써열응고술에서와같은수술통증이없으며감각신경소실도크지않다. 경피적글리세롤리조토미 : 198년 Hakanson이삼차신경절에영구적인타겟을만들려고글리세린과탄탈륨 (Tantalum) 가루를섞어주사하다통증이없어짐을우연히발견한후전세계적으로유행되었던방법이나그간편함과높은초기치료효과에도불구하고최근에는 18개월재발율이 5% 에달하는등너무높은재발율문제와이상감각신경증의빈번한발생으로미국등지에서는그수술빈도가대폭감소되고있다. Spinal neuroablation 화학적신경파괴술로여러가지농도의알콜이나페놀을사용하여척수신경근을파괴할수있는데넓은부위의암성통증에유용하며특히흉부척수신경의파괴에는비교적안전하게사용된다. 전기적신경파괴술은경피적척수삭절단술 (cordotomy), ganglionotomy 등이있으며역시암성통증에주로사용된다. 1963년 Mullan에의해처음제안된경피적접근법을통한척수삭절단술은지금과같은고주파열응고장치가아닌방사능신경파괴제인 strontium-yttrium을사용한것으로이때사용되는 strontium-yttrium 방사능바늘은아주제한적으로만사용되고있어서일반병원에서시행하기가쉽지않았다. 지금의외측접근법 (lateral approach) 을통한척수삭절단술은 1965년 Rosomoff가고주파열응고를이용하여처음발표하였고그이듬해에디스크를관통하는전방접근법 (anterior approach) 을 Lin 등이발표하였다. 그후많은우여곡절후에 198년 Levin 등이병소조직의온도를직접측정할수있는전극을개발하여전류와시간만을이용하여경험에의존한시술을함으로써발생했던많은단점을개선하게되었다. Levin cordotomy 전극이나 Thermocouple cordotomy 전극과는달리 Kanpolate 전극은 straight와 curved tip의두가지형태의전극이있는데특히 curved tip전극은어깨, 상지, 옆구리등의통증에유용하다. North 등에의하면 Bell과 Magendie가 19세기초에전근과후근이각각운동과지각을담당한다는것을알림으로써이것이척수신경후근절제술의이론적배경이되었으며이는 Bell과 Magendie의법칙 (Law of Bell and Magendie) 으로받아들여졌다. 또한 Uematsu 등에의하면 1888년 Abbe 가이를근거로해서처음후근절제술을시도하였다고했다. Ray 및 White 등은일부신경후근을남겨둠으로써상지또는하지의일부감각이보존되어기능을유지할수있게하였으며후에골반통및미골통까지그사용이확대되어졌다. Hunsperger와 Wyss가제안한고주파의사용은원하는병소의크기등을조절할수있게하였으며 Letcher와 Goldring은 alpha와 beta섬유가파괴되기전에 unmyelinated delta와 C섬유가선택적으로파괴됨을주장하여고주파열응고법의사용을더욱보편화시키는계기가되었다. 현재사용되고있는고주파열응고장치는온도를감시할수있어병소의크기를조절할수있으며조직이타는것을막을수있을뿐아니라시험자극및저항감시등을통하여정확한위치를찾을수있어정밀한병소를만들수있다. North 등은 Freud와 Sherrington에의해 1879년과 1894년각각척수후근신경절과유사한신경절세포들이척수신경전근에서발견되었다고하였으며 Coggeshall은고양이와사람에서척수신경전근의 27 29% 가작은무수초섬유 (unmyelinated fibers) 들이라하였다. 또한 North 등은 Lehmann이사람의척수신경전근을전기자극하여통증을유발시켰다고하였는데이러한결과들로소위 "ventral root afferent" 라고하는구심성신경섬유가척수신경전근에위치하며이것은다시뒤로고리를형성하며돌아후근신경절로들어간다는설이제시됨으로써척수신경후근절제술을하여도완전한통증제거를얻지못하는원인을추론할수있게되었다. 이구심성신경섬유는일반적인유해자극의전달뿐만아니라신경섬유종과같은병적상황에서의신경전달도하고있는것으로알려졌다. 이러한이유로여러가지원인의통증제거를위하여지금은후근절제술보다는후근신경절절제술이바람직하다. Nash는후근신경절의고주 185

14 파열응고가다른신경파괴방법보다나은이점을다음과같이정리하였다. 1) 후근신경절은추간공에놓여있어경피적방법으로접근하기쉽고, radiography상에서쉽게확인할수있다. 2) 해부학적으로후근신경절은운동섬유로부터떨어져있다. 3) 신경절세포의파괴는신경섬유의재생을막으며효과는영구적일수있다. 4) 척수신경전근의구심성섬유가신경절내에있어병소에포함될수있다. 5) 쥐실험에서말초신경손상후신경절의활성의변화가초래되어지속적인통증의원인이될수있음을보여주었다. Peripheral neuroablation 전기적신경파괴술은고주파를이용하여각말초신경에적용되며특히삼차신경말초지, 외톨이신경절등에유용하게사용되고있다. 화학적신경파괴술은암성내장통증에특히유용하며복강신경총또는내장신경, 상하복신경총등의파괴술등이있다. 모든복부와대부분의골반내장기 ( 췌장, 간장, 위, 상행및횡행결장, 신장, 요관, 담낭 ) 에서발생하는통증임펄스들은복강신경총및내장신경을통과하는내장신경섬유들을통해전달되므로복강신경총이나내장신경수준에서의침해수용성정보차단은내장통조절에효과적인방법이될수있다. 해부학적으로복강신경총은복대동맥전면, 횡경막하후복막강에서췌장의후방, 양측신장및부신의내측그리고복간동맥과상장간막동맥의기시부의좌우에퍼져있는신경망의총칭이며이것은좌우의제5-12 흉추교감신경절을경유하는대, 소및최소내장신경, 복강신경절과그분지, 대동맥신신경절, 상장간막동맥신경절, 미주신경특히우측미주신경의복강지로구성되어있다. 한편내장신경은양측흉추제 5번부터제 12번사이에서기시하며교감신경절을경유하며횡경막을통해복강내로들어오기직전부위에서흉추제 11번과제 12번추체, 벽측흉막, 후종격동사이에위치하며횡경막각이아래쪽경계를이루고있는구획을통과하게된다. 1978년 Boas는복강신경총차단과내장신경차단의방법과개념을분명히구별하고바늘끝이제 1번요추높이에서횡경막각의앞쪽에위치한경우엔복강신경총차단, 제 12번흉추의높이에서횡경막각의뒤쪽에있는경우엔내장신경차단이라고구분지었다. 복강신경총차단은상복부암성통증의치료에매우효과적인치료방법이긴하지만, 복강신경절의다양한해부학적위치, 천자침끝과신경총과의근접상태의정확도결여및약물의확산방향예측불능이문제점이라할수있다. 한편내장신경차단은수술이나방사선치료에따른조직의유착및종양에따른해부학적위치변화에영향을덜받는다는장점이있다. 조영제소견상으로복강신경총차단법에서는척추의앞 쪽으로불규칙하게상하로퍼지고, 내장신경차단법시엔횡경막과척추의전연사이에서원추모양으로위쪽과앞쪽으로넓게퍼지고횡경막각에서조영제가막히기때문에밑쪽으로는약간만내려간다. Moore 등 [12] 은전통적인방법으로시행하여신경파괴제와조영제를혼합한후좌우에각각 25 ml씩주입하여서조영제가퍼지는모양을관찰한결과대부분이위쪽으로퍼지며바늘끝에서 8 cm까지올라감을보았고 12 cm까지도올라갈수있다고하였다. 그리고이같은방법으로주입된조영제는대동맥열공을통해복강신경총이있는횡경막복측에복강신경차단효과도같이보는예도있다고하였다. 이에대해 Singler는전통적인 Moore씨법에따르면바늘끝이횡경막각뒤쪽에위치함으로주입된신경파괴제가우선상방으로확산되며, 심하게는바늘끝에서 12 cm 이상상방으로확산되어복강신경총위치에있는복부대동맥의전방에는신경파괴제가도달하지못하기때문에이방법에의한통증의제거는복강신경총자체의파괴에의해라기보다는내장신경의파괴에의한것이라하였다. 하지만 Fujita는내장신경차단시바늘끝을제 1요추체위치에서횡경막각뒤에위치시키고양쪽에각각 15 ml의알코올을주입했을때 21명의환자중 11명에서조영제가횡경막각의뒤쪽및앞쪽으로확산되는것으로보아알콜이대동맥열공이나횡경막각을통해확산되는것으로추측된다고하였다. Lee 등은전통적인후방접근법으로복강신경총차단시먼저 5% 알콜 1 15 ml를주입한후무수알코올 1 ml를양측에각각주입하였을때오른쪽은 18예중 5예, 왼쪽은 2예중 7예에서제 1 흉추까지의조영제확산을보였다고하였으며. 또다른 Lee 등은내장신경차단시 75% 알코올 16 ml를양측에, 주입한뒤 2분뒤조영제 7 1 ml를주입하였을때조영제는추체전연을따라상하및뒤쪽으로퍼졌으며바늘끝에서 7 cm까지올라감을보았고 1 cm까지올라간예도있었다고하였다. 복강신경총차단에서가장흔한합병증은광범위한교감신경차단및이에따른지배영역의혈관확장에의한저혈압이며, 이는심한복수, 빈혈, 저단백혈증등이있을때더욱심각하다고한다. Liberman 등은경대동맥접근법으로시행한 124예의환자에서수액의빠른투여등의치료를필요로하는저혈압이발생한경우는 1예였으며그중에서 ephedrine 정주를필요로했던경우는 4예였으나 24시간이상체위성저혈압이지속된경우는한환자도없었는데이는고전적인방법과비교해저혈압의발생빈도가비슷하였다고하였다. Hardy 등은 [18] 전통적인후방접근법으로복강신경총차단시 7예중 3예에서광범위한조영제의확산을관찰하였으며특히 2예에서는조영제가심장신경총 (cardiac plexus) 까지도달함을관찰하였다고하였는데이러한현상이복강신경총차단후의저혈압에직 186

15 신근만 : 통증치료에있어서의신경변조술이나신경파괴술의역할 접적인연관이있을것이라고주장하였다. References 1. Brown JA, Barbaro NM. Motor cortex stimulation for central and neuropathic pain: Current status. Pain 23; 14: Katayama Y, Fukaya C, Yamamoto T. Poststroke pain control by chronic motor cortex stimulation: Neurologicalcharacteristics predicting a favorable response. J Neurosurg 1998; 89: Saitoh Y, Hirano S, Kato K, Kishima H, Hirata M, Yamamoto K, Yoshimine T. Motor cortex stimulation for deafferentation pain. Neurosurg Focus 21; 11: E1. 4. Smith H, Joint C, Schlugman D, Nandi D, Stein JF, Aziz TZ. Motor cortex stimulation for neuropathic pain. Neurosurg Focus 21; 11: E2. 5. Gharabaghi A, Hellwig D, Rosahl SK,Shahidi R, Schrader C, Freund H, Samii M. Volumetric image guidance for motor cortex stimulation: Integration of three-dimensional cortical anatomy and functional imaging. Neurosurgery 25; 57: Nuti C, Peyron R, Garcia-Larrea L. Motor cortex stimulation for refractory neuropathic pain: Four year outcome and predictors of efficacy. Pain 25; 118: Akil H, Richardson DE, Hughes J, Barchas JD. Enkephalin-like material elevated in ventricular cerebrospinal fluid of pain patients after analgesic focal stimulation. Science 1978; 21: Meyerson BA, Boethius J, Carlsson AM. Alleviation of malignant pain by electrical stimulation in the periventricularperiaqueducatal region: pain relief as related to stimulation sites. In: Bonica JJ, ed. Advances in Pain Research and Therapy. Vol 3. New York: Raven Press; Kumar K, Toth C, Nath RK. Deep brain stimulation for intractable pain: a 15-year experience. Neurosurgery 1997; 4: Shrivastav M, Musley S. Spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 29; 29: Coffey RJ, Owens ML, Broste SK, Dubois MY, Ferrante FM, Schultz DM, Stearns LJ, Turner MS. Mortality associated with implantation and management of intrathecal opioid drug infusion systems to treat noncancer pain. Anesthesiology 29; 111: Shaladi AM, Crestani F, Tartari S, Piva B. The chemical neuromodulation of pain: a review. Clin Ter 29; 16: Possover M, Chiantera V. Neuromodulation of the superior hypogastric plexus: a new option to treat bladder atonia secondary to radical pelvic surgery? Surg Neurol 29; 72: Levy R, Deer TR, Henderson J. Intracranial neurostimulation for pain control: a review. Pain Physician 21; 13: Nicolaidis S. Neurosurgical treatments of intractable pain. Metabolism. 21; 59 Suppl 1: S Brook AL, Georgy BA, Olan WJ. Spinal cord stimulation: a basic approach. Tech Vasc Interv Radiol. 29; 12: Govaert B, Melenhorst J, van Kleef M, van GemertWG, Baeten CG. Sacral neuromodulation for the treatment of chronic functional anorectal pain: a single center experience. Pain Pract. 21; 1: Teddy PJ, Bittar RG. Peripheral neuromodulation for pain. J Clin Neurosci. 29; 16: Epub 29 Aug Franzini A, Leone M, Messina G, Cordella R, Marras C, Bussone G, Broggi G. Neuromodulation in treatment of refractory headaches. Neurol Sci. 28 May; 29 Suppl 1: S Raslan AM, McCartney S, Burchiel KJ. Management of chronic severe pain: spinal neuromodulatory and neuroablative approaches. Acta Neurochir Suppl. 27; 97(Pt 1):