한국임상약학회지제 28 권제 3 호 Korean J Clin Pharm, Vol. 28, No. 3, 2018 Original Article Korean Journal of Clinical Pharmacy Official Journal of Korean College of Clinical Pharmacy pissn 1226-6051 eissn 2508-786X https://doi.org/10.24304/kjcp.2018.28.3.174 Korean journal of clinical pharmacy (Online) URL: http://www.ekjcp.org 노인층에서 Clostridium difficile 감염약물사용평가및비호전군에대한영향인자 노현정 1,2 함정연 2 이자균 2 이정연 1,3* 1 이화여자대학교임상보건융합대학원, 2 강북삼성병원약제부, 3 이화여자대학교약학대학및대학원생명약학부 (2018 년 9 월 5 일접수 2018 년 9 월 21 일수정 2018 년 9 월 21 일승인 ) Drug Use Evaluation of Clostridium difficile Infection in Elderly Patients and Risk Factors of Non-improving Group Hyun Jeong Noh 1,2, Jung Yeon Ham 2, Ja Gyun Lee 2, and Sandy Jeong Rhie 1,3* 1 Graduate School of Converging Clinical & Public Health, Ewha Womans University, Seoul 03760, Republic of Korea 2 Department of Pharmacy, Kangbuk Samsung Medical Center, Seoul 03181, Republic of Korea 3 Division of Life and Pharmaceutical Science and College of Pharmacy, Ewha Womans University, Seoul 03760, Republic of Korea (Received September 5, 2018 Revised September 21, 2018 Accepted September 21, 2018) ABSTRACT Objective: Clostridium difficile Infection (CDI) is one of the common nosocomial infections. As elderly population increases, the proper treatment has been emphasized. We investigated the risk factors associated with CDI unimprovement in elderly patients. Furthermore, we performed drug use evaluation of old CDI patients and oldest-old CDI patients. Methods: It was a retrospective study using electronic medical record at Kangbuk Samsung Medical Center (KBSMC) from January 2016 to December 2017. Seventy three patients aged 65 years or older, diagnosed with CDI by Clostridium difficile Toxin B Gene [Xpert] were screened and they were assessed for risk factors regarding unimprovement status. We also evaluated drug use evaluation in old patients (65 age<80) and oldest-old patients (80 age) by assessing the use of initial therapy, severity, dose, route, treatment course, days of use, total days of use and treatment outcome of initial therapy. Results: Out of 73 patients aged over 65 years, four patients were excluded because they did not receive any treatment. There were 31 improved patients and 38 unimproved patients after initial therapy. We were able to find out patients with surgical comorbidity or endocrine comorbidity (especially, diabetes mellitus) had 2.885 more risk of becoming unimproved than those patients without surgical comorbidity or endocrine comorbidity. Drug use evaluation for CDI was generally fair, but vancomycin as initial therapy is more recommended than metronidazole. Conclusion: Although age, antibiotics exposure, use of antacids are all important risk factors for CDI, our result did not show statistical significance for these risk factors. However, the study is meaningful because the number of elderly population keeps increasing and recently updated guideline suggests the use of vancomycin as drug of choice for CDI. KEY WORDS: Clostridium difficile, elderly, drug use, Clostridium difficile infection Clostridium difficile Infection (CDI) 의주원인인 Clostridium difficile (C. difficile) 은포자를형성하고독소를생성하는혐기성그람양성균이며포자를형성하기때문에혹독한환경에서도오랫동안살아남을수있어서, 병원또는요양시설에서오랫동안존재할수있다. 1) C. difficile 은인간이나동물의장에서식하는균이며, 비독소형과독소형이존재한다. 독소형은 A 독소와 (TcdA) B 독소를 (TcdB) 생성하며, 2) 모든독소형균 주는 TcdA형유무에상관없이 TcdB 형독소를갖는다. 이독소들이장내세균총에변화를일으키면설사, 장염, pseudomembranous colitis ( 위막성대장염, PMC) 를일으킨다. 3) CDI의임상적증상은무증상에서부터하루에 3회이상의설사, 열, 구역, 구토, 복통등이있다. 나이, 항생제, 제산제, 동반질환, 요양기관여부등은이미 CDI에막대한영향을미치는중요한위험인자로알려져있다. *Correspondence to: Sandy Jeong Rhie, Graduate School of Converging Clinical & Public Health, Division of Life and Pharmaceutical Science and College of Pharmacy, Ewha Womans University, Seoul 03760, Republic of Korea Tel: +82-2-3277-3023, Fax: +82-2-3277-2851 E-mail: sandy.rhie@ewha.ac.kr 174
노인층에서 Clostridium difficile Infection 약물사용평가및비호전군의영향인자 / 175 CDI의진단은임상적증상과혈액검사가같이복합적으로이루어져야한다. 하루에 3회이상의설사가발생하고변을채취하여검사를했을때독소검사에서양성이나오거나, 대장내시경검사또는병리조직학적검사에서 PMC가발견되어야한다. 3) Society for Healthcare Epidemiology of America/ Infectious Diseases Society of America (SHEA/IDSA) 의 2010년치료지침에따르면, 3) 첫증상이 mild 또는 moderate인경우에는하루세번 metronidazole을 500 mg씩 10-14일간복용하도록권고하고있다. 첫증상이 severe인경우에는 vancomycin 을하루네번 125 mg씩 10-14일간복용하도록권고하고있다. 재발할경우첫치료때와동일한치료법을선택하며, 재발이두번이상일경우에는무조건 vancomycin으로치료하도록권고하고있다. 국내단일 3차의료기관에입원한만 65세이상의입원한노인층 CDI 환자를대상으로, 호전군과비호전군으로나누어전자의무기록을후향적으로검토하여호전에영향을미치는인자에대해알아보고자한다. 그리고, 노인층 CDI 환자를노인군과 (65세 나이 <80세 ) 초고령노인군으로 (80세 나이) 나누고 CDI에대한치료과정, 치료요법, 치료결과등을비교분석하여노인층에서의 CDI 약물사용평가검토를하고자한다. 연구방법 연구대상및자료수집본연구는 2016년 1월부터 2017년 12월까지총 24개월동안입원한만 65세이상의노인층환자들중, C. difficile Toxin B Gene [Xpert] 검사를받고양성반응을보인환자들을대상으로진행하였다. 환자의성별, 나이, 체중, white blood cell (WBC), C-reactive protein (CRP), serum creatinine (SCr), 체온, albumin, 총입원일수, CDI 발병까지걸린일수, CDI 진단받은시점으로부터 30일이전의항생제처방이력, proton pump inhibitor (PPI) 사용여부, 요양병원으로부터입원여부, 동반질환의종류와그종류의수를수집하였다. Creatinine clearance (CrCl) 는 Cockcroft Gault 식을사용하여계산하였다. 그리고 CDI 발병당시환자의임상적증상과, 2010년 SHEA/IDSA guideline의 CDI 치료권고에따른본병원의약물사용현황및호전양상을조사하고자치료를위해사용한 metronidazole 또는 vancomycin의 1일사용용량, 사용일수, 사용경로, 총사용일수를수집하였다. 본연구는강북삼성병원임상시험심사위원회 (Institutional Review Board) 의승인을받았다 (IRB File No. 2018-02-041). 호전군과비호전군분류약의종류나용량, 용법, 경로에상관없이첫치료시작후 14 일 3) 이내전자의무기록에호전이되었다는증상이기록되어 있으면호전군으로분류하였다. 그렇지않은경우에는비호전군으로분류하였다. 환자의 CDI 중증도판정환자나이 >60세, 체온 >38.3 o C인경우각각 1점씩부과하였고, albumin<2.5 mg/dl 또는 WBC>15,000 cells/mm 3 인경우 1점을부과하였다. PMC 소견또는중환자실에입실한경우에는각각 2점씩부과하여총 6가지항목중 2점이상일경우 severe 군으로판정하였다. 4) 그러나, 10명의환자에서는 albumin 수치를수집할수없었으므로, 10명에대한평가항목은 6가지가아닌 5가지항목으로평가하여 2점이상일시 severe군으로분류하였다. 그리고이검사수치들은 CDI를진단받은날로부터 ±3 일간의수치중가장높은수치 (peak) 를사용하였다. 통계분석본연구는정규분포를따르지않았으므로, 연속형변수는 Mann-Whitney test, 범주형변수는 Chi-square test 를사용하였다. P 값은 0.05 미만일때유의하다고판정하였고, 단변량변수중 P 값이 0.05 미만인변수들만모아다변량로지스틱회귀분석을실행하였다. 통계프로그램은 SAS 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC) 를사용하였다. 연구결과 노인층환자군의특성총 73명의노인층환자중, 4명은치료를받지않았으므로 69 명의환자를대상으로진행하였다. 호전군은 31명과비호전군은 38명이었다. 호전군의평균나이는 80.7세, 비호전군은 79.0 세였다. 환자군의성별은호전군에서남성 4명, 여성 27명이었으며비호전군에서남성 16명, 여성 22명이었다. 호전군과비호전군간은성별은유의적차이가있었으나 (p=0.016), 그외의특성은유사하였다 (Table 1). 호전군과비호전군비교 Onset Hospital onset은병원에입원한지 48시간이지난이후에발생한설사를동반한 CDI를뜻하며 community onset은병원입원 48시간이내에발병하는 CDI이다. 5) Community onset은호전군의 7명 (22.6%), 비호전군은 11명 (28.9%) 이었다. Hospital onset 은호전군은 24명 (77.4%), 비호전군은 27명 (71.1%) 이었으며, 호전군과비호전군간의차이는없었다. 호전군에서는요양병원에서온환자가수가 13명 (41.9%), 아닌환자수는 18명 (58.1%), 비호전군에서는요양병원에서온환자의수가 25명 (65.8%), 그렇지않은환자의수가 13명
176 / Korean J Clin Pharm, Vol. 28, No. 3, 2018 (34.2%) 이었으며호전군과비호전군의차이는유의하지않았다 (Table 1). 항생제사용력환자가 CDI 진단받은시점으로부터 30일전까지의환자의 Table 1. Patient characteristics (n=69) Improved n=31 Unimproved n=38 p-value Age 80.7±3.7 79.0±6.7 0.217 Gender 0.016 Male 4 (12.9) 16 (42.1) Female 27 (87.1) 22 (57.9) Laboratory results WBC, /mm 3 11227.7±4838.5 17097.1±9850.8 0.927 CRP, mg/dl 9.42±11.2 10.9±8.6 0.296 SCr, mg/dl 1.5±1.3 2.0±1.9 0.254 CrCl, ml/min 46.2±32.7 47.1±46.1 0.178 Albumin, g/dl a 3.3±0.5 3.0±0.7 0.419 Body temperature, o C 37.3±0.8 37.2±0.8 0.175 Total length of stay 27.4±27.0 31.5±22.5 0.395 Days to CDI 3.2±19.0 12.9±15.4 0.346 Type of onset 0.072 Community onset 7 (22.6) 11 (28.9) Hospital onset 24 (77.4) 27 (71.1) From nursing hospital 0.138 Yes 13 (41.9) 25 (65.8) No 18 (58.1) 13 (34.2) Severity 0.226 Mild to moderate 15 (48.4) 11 (28.9) Severe 16 (51.6) 27 (71.1) Use of antibiotics 0.151 Yes 27 (87.1) 27 (71.1) No 4 (12.9) 11 (28.9) Number of antibiotics used 1.7±1.1 1.7±1.7 0.277 Class of antibiotics used stratified by mechanism b Cell wall inhibition 26 26 0.168 Topoisomerase inhibition 5 7 0.266 Protein synthesis inhibition 3 2 0.450 No use 3 2 0.101 Nucleic acid synthesis inhibition 4 11 0.536 Class of antibiotics stratified by ß-lactam activity and quinolone b ß-lactam 26 26 0.168 Others 11 13 0.268 No use 4 11 0.101 Use of PPI 0.959 Yes 13 17 No 18 21 Number of comorbidity 3.1±1.0 3.1±1.3 0.100 Class of comorbidity c Internal medicine 64 86 0.493 Surgery 15 17 0.039 Others 18 16 0.081 Type of comorbidity c Cardiovascular 23 30 0.493 Endocrine 18 15 0.039 Respiratory 5 15 0.043 Neurologic 10 11 0.685 Nephrology 6 10 0.385 Orthopedic 9 7 0.582 Gastroenterology 5 9 0.442 Oncology 7 7 0.890 Urology 5 5 0.671 Neurosurgery 0 5 0.032 Chest surgery 1 3 0.553 Others Symptom d Diarrhea 28 32 0.608 Others e 10 15 0.742 Relapsed Number of relapsed N/A f 11 (28.9) N/A Days to relapsed N/A f 4.6 (9.6) N/A Death N/A g 5 (13) N/A a. Albumin results were not recorded in ten patients. b. Patients may have used more than one type of antibiotics. c. Multiple comorbidities may exist per patient. d. Patients may have experienced more than one symptom. e. Fever, nausea, vomit, abdominal pain f. Relapse does not apply in improved group. g. Death does not apply in improved group. 항생제처방기록을추적하였다. 호전군에서항생제는 27 명 (87.1%), 비호전군에서도항생제는 27명 (71.1%) 이사용하였다. 항생제평균사용개수는호전군과비호전군에서모두 1.7 개로동일하였다. 항생제의기전으로분류하였을시세포벽합성을억제하는항생제군이제일많았다. 둘째, ß 락탐계와그외로분류를하였을시 ß 락탐계가제일많았다 (Table 1). PPI 사용 PPI 는호전군에서 13 명이사용하였고, 18 명이사용하지않았
노인층에서 Clostridium difficile Infection 약물사용평가및비호전군의영향인자 / 177 다. 비호전군에서는 17명이사용하였고, 21명이사용하지않았으며호전군과비호전군간의차이는유의하지않았다 (Table 1). 동반질환동반질환의평균개수는호전군과비호전군에서모두 3.1개를나타내었다. 동반질환은크게세그룹으로분류하였다. 외과계동반질환은호전군에서 15건, 비호전군에서 17건으로유의적인차이를보였다 (p=0.039). 질환군을세부적으로나누어분석했을때, 내분비계질환은호전군에서 18건, 비호전군에서 15건으로두그룹간유의한차이가있었다 (p=0.039). 그리고호흡기질환은호전군에서 5건, 비호전군에서 15건으로두그룹간유의한차이가있었다 (p=0.043) (Table 1). 임상적증상호전군의설사건수는 28건, 비호전군의설사건수는 32건이었다. 기타증상은 ( 열, 구역, 구토, 복통 ) 호전군이 10건, 비호전군이 15건이었다. 임상적증상에서두군간의차이는유의하지않았다. 재발, 사망비호전환자군중재발한환자는 11명, 재발까지걸린평균일수는 4.6일이었으며, 사망은 5명이었으나 CDI가직접적인원인은아니었다 (Table 1). 노인환자 CDI 비호전군의영향인자성별은여성, 동반질환은외과계질환, 내분비질환, 호흡기질환을갖고있지않은군으로지정하고다변량로지스틱회귀분석을시행했다 (Table 2). 외과계동반질환이없는환자군보다, 외과계동반질환이있는환자군이비호전으로되기가 2.885배높았다 (OR=2.885, 95% 신뢰구간 1.061-7.840, p= 0.038). 그리고내분비질환이없는환자군보다, 내분비질환이있는환자군이비호전으로되기 2.885배높았다 (OR=2.885, 95% 신뢰구간 1.061-7.840, p=0.038) (Table 2). Table 2. Multivariate analysis using logistic regression for the CDI patients in the unimproved group Parameter Odds Ratio 95% Confidence Interval p-value Gender 0.329 0.106-1.020 0.054 Class of comorbidity Surgery 2.885 1.061-7.840 0.038 Type of comorbidity Endocrine 2.885 1.061-7.840 0.038 Respiratory 0.309 0.093-1.020 0.056 Metronidazole과 vancomycin의약물사용평가총 73명의노인층환자중, 첫치료를위해 metronidazole을사용한환자의수는노인군과초고령노인군에서각각 33명씩이었다. Vancomycin으로첫치료를시작한환자수는각각 2명 Table 3. Initial drug use evaluation of metronidazole and vancomycin stratified by age (n=73) Old 65 Age<80 n=37 Oldest-old Age 80 n=36 p- value Compliance (%) Use of initial therapy 0.846 37.7 Metronidazole 33 (89.2) 33 (91.7) Vancomycin 2 (5.4) 1 (2.8) No treatment 2 (5.4) 2 (5.6) Severity 0.124 - Mild to moderate 11 (29.7) 17 (47.2) Severe 26 (70.3) 19 (52.8) Dose of metronidazole 97.0 1500 mg per day 32 (86.5) 32 (88.9) 0.755 Others a 1 (2.7) 1 (2.8) 0.984 Dose of vancomycin 100.0 500 mg per day 2 (5.4) 1 (2.8) 0.568 Others 0 0 0 Route b 72.5 Metronidazole P.O 22(59.5) 25 (69.4) 0.373 Metronidazole P.O + I.V 10 (27.0) 5 (13.9) 0.165 Metronidazole I.V 1 (2.7) 3 (8.3) 0.281 Vancomycin P.O 2 (5.4) 1 (2.8) 0.568 Treatment course 0.484 62.3 Metronidazole only 18 (4.9) 23 (63.9) Change to vancomycin 7 (18.9) 6 (16.7) Add vancomycin 6 (16.2) 3 (8.3) Metronidazole + vancomycin 2 (5.4) 2 (5.6) Vancomycin only 2 (5.4) 0 (0) Day of use Metronidazole 10.2±5.8 9.9±5.3 0.999 79.1 Vancomycin 5.7±5.8 4.3±8.2 0.912 71.4 Total days of use 12.3±5.8 13.1±7.8 0.985 68.1 Treatment outcome of initial therapy 0.705 - Improved 14 (37.9) 17 (47.2) Unimproved 21 (56.8) 17 (47.2) No treatment 2 (5.4) 2 (5.6) a Total of 750 mg per day b Two patients did not receive any treatment in both old and oldestold groups.
178 / Korean J Clin Pharm, Vol. 28, No. 3, 2018 과 1명이었다. CDI 진단을받았지만 metronidazole 또는 vancomycin 치료를하지않은환자수도각각 2명씩있었다 (Table 3). 첫치료에대한적정성은 mild to moderate군일때 metronidazole, 또는 severe군일때 vancomycin을투여받은환자로계산하였다. 중증도에해당하는약물을투여받은환자는총 26명이었으며모두 metronidazole을투여받은 mild to moderate 환자였다 ( 초기치료적정성 37.7%). 중증도는노인군과초고령노인군모두에서 severe군이더높은경향을나타내었다. Metronidazole 1회용량을 500 mg씩하루에세번, 총 1,500 mg을복용한환자는두군모두 32명씩있었고, 500 mg이아닌용량 (1회 250 mg 하루세번 ) 을사용한환자는두군모두각각 1명씩존재했다. Vancomycin 1회용량을 125 mg씩하루네번, 총 500 mg을사용한환자는총 3명으로노인군에서 2명, 초고령노인군에서 1명이었다. Metronidazole의 dose 적정성은 97.0%, vancomycin의 dose 적정성은 100.0% 였다. Metronidazole을사용한투여경로는다양했기에총네그룹으로나누어분류를하였고, vancomycin은경구복용만하였다. Metronidazole을경구로만복용한환자군은노인군과초고령노인군에서각각 22명, 25명이었다. Metronidazole 경구를사용하다가정맥주사로바꾸거나 metronidazole 정맥주사를사용하다가경구로바꾼경우는노인군과초고령노인군에서각각 10명과 5명이었다. Metronidazole을정맥주사로만투여받은환자군은노인군과초고령노인군에서각각 1명과 3 명이었다. Vancomycin을경구복용한환자는노인군에서 2명, 초고령노인군에서 1명이었다. 2010년 SHEA/IDSA 치료지침에는 metronidazole과 vancomycin 모두경구복용을권고하고있기때문에투여경로적정성은 72.5% 이다. 약물치료과정은총다섯그룹으로분류하였다. Metronidazole 만사용은노인군에서 18명, 초고령노인군에서 23명이었다. Metronidazole을사용하다가 vancomycin으로변경은노인군에서 7명, 초고령노인군에서 6명이었다. Metronidazole을사용하다가치료도중 vancomycin을추가한경우는노인군에서 6건, 초고령노인군에서 3건이었으며처음부터 metronidazole과 vancomycin을같이사용한환자수는노인군과초고령노인군에서 2명씩있었다. Vancomycin만사용한군은 2명으로노인군에서만있었다. 치료과정에대한적정성은 62.3% 였다. 노인군에서 metronidazole의평균사용일수는 10.2±5.8일초고령노인군은평균 9.9±5.3일이었다. 노인군에서 vancomycin 의평균사용일수는 5.7±5.8일, 초고령노인군에서는평균 4.3±8.2일이었다. 약물별사용일수에대한적정성의계산은 metronidazole 또는 vancomycin의사용일수가 14일이내인환자를대상으로계산하였다. Metronidazole의사용일수에대한적정성은 79.1%, vancomycin은 71.4% 였다. 첫치료과정을거쳐 CDI 치료에사용한약물의총사용일수는노인군은평균 12.3±5.8일, 초고령노인군에서평균 13.1±7.8 일이었다. 치료기간이 14일이최대라는지침의권고에따라총사용일수에대한적정성은 68.1% 였다. 치료를시작하고 14일안에호전된환자는노인군에서 37.9%, 초고령노인군에서 47.2% 였다. 고찰및결론 연령이높을수록치료효과가감소 6) 한다고알려져있으나, 본연구에서는나이에따른호전여부의유의적연관이없었다. 또한, 장기간머무르는요양기관에서발생하는 CDI의 50% 이상은요양기관의입원과관련이있으며, 4주안에발생하는경우가보고되어있다. 7-9) 그러나, 호전군과비호전군간의요양병원유무의차이는유의하지않았으므로, 요양기관입원에따른 CDI의연관성을파악할수없었다. 외과계동반질환으로비뇨기과와정형외과가제일빈번하였으며, 비호전군환자가호전군보다더많았다. 내분비내과질환중, 가장빈번히나타난질환은당뇨병이였다. 당뇨병은면역계를손상시켜다수의감염질환의위험성을높인다고알려져있으며, 10) 당뇨병에걸리지않은군보다당뇨병에걸린군의치사율이 3배가량높은것으로도알려져있다. 11) 그러므로, 당뇨병입원환자는세심한관찰이필요한것으로사료된다. CDI와연관이있는항생제는 4C 항생제라불리우는 clindamycin, cephalosporin, co-amoxiclav, ciprofloxacin이있으며 cephalosporin계항생제가가장영향을많이주는항생제로보고되어있다. 12) 본연구에서는항생제의작용기전과구조적인특징으로나누어분석하였으나항생제와호전의연관은없었다. 본연구에서임상적인증상은설사가제일빈번하였다. 설사의횟수가 3번에서하루에 15번까지설사를한환자가있었던만큼설사는 CDI 감염의대표적인증상이지만호전군과비호전군의차이는유의하지않았으며기타증상들 ( 열, 복통, 구역, 구토 ) 도두군간의차이는유의하지않았다. 몇몇연구에따르면 14) 입원한 CDI 환자들의 50% 이상에서무증상이나타나기도하기때문에무증상역시고려해봐야할부분으로사료된다. 노인군과초고령노인군모두에서 severe군의수가더높은경향을나타냈고, 치료약물은 vancomycin이아닌 metronidazole 을사용한경우가많았기때문에, 중증도에따른약물사용적정성은낮았다. 본연구에서는질병의중증도를 Zar et al. 4) 논문에서사용한분류법을인용하여중증도를분류하였기에, 치료약물을선택하는데주치의의주관적인판단이개입되었을가능성도배제할수없다고사료된다. 투여과정의적정성은 62.3% 로, 단일투여보다복합적인투여가이루어졌음을시사하고 vancomycin의사용이더필요한것으로판단된다. 약물사용기간은두군에서차이가없었다. 치료지침은 10-14일사용을권장하고있기에, 노인군에서 metronidazole의평
노인층에서 Clostridium difficile Infection 약물사용평가및비호전군의영향인자 / 179 균사용일수는 10.2 일, 초고령노인군의평균사용일수는 9.9 일로, 적정성 79.1% 를나타내어치료기간을충족시키지못하는경우가있었을것으로추정된다. Vancomycin 사용일수도노인군에서더오래사용한경향을보였지만두군모두에서 vancomycin의권장사용기간인 10-14일을충족하지못하였다. 그리고 CDI 치료에걸린치료기간의적정성은 68.1% 로다수의환자들이치료지침의 10-14일을지키기어려웠던것으로판단된다. 비호전율은노인군에서 56.8%, 초고령노인군에서 47.2% 였으며, 두군에서차이는없었다. 이는약물개선을고려해볼수있는점을시사한다. 두군모두 severe의경향이더높게나타났지만, 두군모두에서 metronidazole을더많이선택하였다. Metronidazole 보다 vancomycin이 severe군에서더효과를나타냈다는연구보고가있고, 4) 2018년초, SHEA/IDSA는 CDI 에대한치료지침을개정하였다. 15) 기존의 mild to moderate 군은 non-severe 군으로명칭이변경되었고 metronidazole 대신 vancomycin을하루네번 1회 125 mg씩 10일간복용하거나, fidaxomicin을 1회 200 mg씩하루 2회 10일간복용하도록권고하고있다. 만약 vancomycin과 fidaxomicin이없을경우에 metronidazole을기존의치료지침과동일하게복용하도록권고하고있다. 기존의 severe군은명칭변경없이유지되었고치료지침도기존과같다. 15) 본연구는 2016년-2017년의자료의연구로 2010년 SHEA/IDSA 치료지침을준수했으며, 심각한상황을제외하고는 metronidazole이 drug of choice였을가능성이크다고판단된다. 치료지침이개정됨과 vancomycin의효과가입증되고있어, 본연구에서환자들에게 metronidazole보다 vancomycin이선택되어사용되었더라면호전율이증가하거나재발의경향도줄어들었을것이라사료된다. CDI와나이에관한연구들은이미많이발표되었으며, 젊은층보다노년층에서 CDI 치료효과가감소한다고발표하였다. 6) 즉, 나이는 CDI 발생과치료에중요한인자이다. 우리나라는고령화사회가되어가고있다. 통계청에따르면 2015년 65세이상의고령인구는 654만명이었으며, 2025년에는 1,000만명이넘고 2049년에는 1,882만명까지증가할전망이라고한다. 16) 노인인구가증가하면요양기관도증가할것이며, 노인은쇠약하며면역력또한젊은층에비해약하기때문에동반질환, 복용약물등도자연스레증가하게될것이다. 이러한점들은 CDI의발생위험인자들과연관이있으며노인층에서의 CDI는지금보다더큰문제를야기할수있다. 더불어, SHEA/IDSA guideline 이개정됨에따라 vancomycin의사용이권고되는바노인층에서의 CDI 연구와약물적정성평가의진행은의미가있다고사료된다. 본연구의제한점은단일기관에서 CDI를진단받은 73명이라는적은수의입원환자의의무기록을후향적으로추적하고조사한것이다. 대상환자수가많지않았기에 CDI에중요한위험인자인항생제와제산제, 동반질환등을세부적으로비교 하지못하고계열, 기전등의그룹을만들어비교할수밖에없었다. 또한, 오로지의무기록에의존하여진행하였기에, 요양기관또는타기관등에서전원을온환자들, 그리고환자군이노인층대상이라는점에서환자정보를정확히파악하여기록하지못하고누락하였거나또는잘못기재되었더라도올바르게잡지못했을가능성도배제할수없다. 환자들이퇴원후요양기관또는타기관으로전원을가버려재발을했는지확인하기어려운부분들이있었다. 요양기관에서재발하거나, 자가에서재발하여도동일기관을이용하여재입원을했을경우추적이더용이하고명확히진행될수있었을점들이보완된다면더욱의미있는연구로발전될수있으리라생각된다. 나이, 항생제, 제산제의사용, 요양기관은 CDI에중요한영향인자로알려져있지만본연구에서는 CDI 호전과연관성을얻을수없었다. 그러나, 동반질환중, 외과계질환, 내분비질환에서 CDI 비호전에대한연관성을찾을수있었고, 둘다질환이있을경우가없을경우보다 CDI 비호전에 2.885배영향이있음을알수있었다. CDI치료에있어서약물투여용량, 용법, 사용일수는전반적으로양호하였으나, 두군에서호전율이비호전율보다낮은경향성을띄어 metronidazole보다 vancomycin 선택이더기대되는바이다. 감사의글 본연구는 2017년도교육부의재원으로한국연구재단의지원으로진행되었다 (2017R1D1A1B03033389). 참고문헌 1. Kelly CP, Pothoulakis C, LaMont JT. Clostridium difficile colitis. N Engl J Med 1994;330:257-62. 2. Kelly CP, LaMont JT. Clostridium difficile: more difficult than ever. N Engl J Med 2008;359:1932-40. 3. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control HospEpidemiol 2010;31(5):431-55. 4. Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM, et al. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficileassociated diarrhea, stratified by disease severity. Clin Infect Dis 2007;45(3):302-7. 5. Foster NF, Collins DA, Ditchburn SL, et al. Epidemiology of Clostridium difficile infection in two tertiary-care hospitals in Perth, Western Australia: a cross-sectional study. New Microbes New Infect 2014;3:64-71. 6. Kim HH, Kim YS, Han DS, et al. Clinical differences in Clostridium difficile infection based on age: A multicenter study. Scand J of Infect Dis 2014;46:46-51. 7. Chopra T, Goldstein EJ. Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities: A Call to Action for Antimicrobial Stewardship. Clin
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