병원약사회지 (2011), 제 28 권제 1 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 28, No. 1, 13 ~ 22 (2011) 회원학술보고 외래천식환자의 polypharmacy 현황분석을통한약물사용의적정성평가 가톨릭대학교서울성모병원약제부, 가톨릭대학교의과대학약리학교실 a Medication Use Evaluation through Analysis of Current Polypharmacy of Asthma Outpatients Yong hyeon MunO, Hye lim Ahn, Oak yeon Han, Hyen-oh La a Department of Pharmacy, Seoul St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea Department of Pharmacology, College of Medicine, The Catholic University of Korea a 505 Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul, 137-701, Korea Abstract : Since 2001, the Health Insurance Review & Assessment Service(HIRA) analyzed the ratio of prescriptions more than 6 medications and assessed overprescribing of medications, however, there has been some controversies on its validity as the contents of the assessment was based on the total amount. Therefore, the objective of this study is to analyze polypharmacy status and evaluate appropriateness of prescriptions in asthma patients, one of chronic diseases with the highest ratio of prescriptions more than 6 medications, and to suggest some recommendations to improve current evaluation criteria. Based on the prescriptions for asthma outpatients from department of pulmonology since April 1, 2009 to June 30, we ve classify the data into prescriptions more than 6 medications and those less than 6 medications and compared appropriateness by ratio of reliever prescription, which are advised for all patients according to GINA guideline, ratio of inappropriate prescription of controller, and ratio of therapeutic duplications. A total number of prescription was 371 and the average number of medications per prescription was 4.9 and 35.6% had more than 6 medications. The reliever prescribed ratio was 56.8% in prescription more than 6 items and 49.0% with less than 6 items(p=0.1467), accordingly, and the ratio of inappropriately prescribed controller is 13.6% and 8.8%(p=0.1448), so there is no any significant - 13 -
JKSHP, VOL.28, NO.1 (2011) differences between these two groups. The ratio of therapeutic duplications for prescriptions with more than 6 items are 40.2% and for those less than 6 items are 9.6%(p), mostly expectorants, antihistamines, and cough remedy. In addition, asthma medications, respiratory symptomatic medications, digestive medicines, and other disease medications appeared higher for prescriptions more than 6 medications(p), so all items appeared as a reason for increased number of medications. In conclusion, the appropriateness of asthma prescriptions more than 6 medications is not different from that with less than 6 medications, except therapeutic duplication. Therefore, they re suggested to develop criteria which based on not only the quantity of medications, but also the quality of pharmacotherapy. And they should consider the severity of the disease and co-morbidity of other disease when evaluating medications for asthma patient and must improve a way to avoid those duplicated prescription such as expectorants, antihistamines, and cough remedy. [Key words] Asthma, Polypharmacy, Drug Use Review, Drug Use Evaluation 투고일자 2010. 12. 3; 심사완료일자 2010. 12. 10; 게재확정일자 2010. 12. 15 Polypharmacy, 즉 다종병용투여 란과도하게많은개수의약제를처방하거나임상적으로권고되는것보다많은수의약제를처방하는것을말한다 1). 건강보험심사평가원 ( 이하심평원 ) 에서는 2001년하반기부터약제적정성평가를실시하여분기별평가결과를각의료기관에통보하고있다. 특히, 의약품의과다사용여부에초점을맞추어처방건당약품목수및 6품목이상처방비율을평가하고있는데 2), 2008 년 2분기평가결과, 처방건당약품목수와 6품목이상처방비율모두만성하기도질환 (J40~J47) 에서각각 4.97품목, 37.37% 로가장높게나타났다 3). 그러나, 질환에따른특성을고려하지않고총량적지표만을가지고평가한다는한계점때문에그타당성에논란이제기되고있으며, 심평원에서도이를보완하기위하여최근에는질지표평가방안을연구하고해당항목을추가하는등노력을기울이고있다 2). 대표적인만성하기도질환인천식은다양한세포와매체들이관여하는기도의만성염증성알레르기질환으로전세계적으로유병률이증가하고사회, 경제 적부담도함께증가하여각국가마다심각한건강문제로대두되고있다. 2007년국민건강영양조사통계자료에의하면우리나라천식유병률이 20~66세에서 2.3~8.9%, 70세이상노인에서 15.6% 에달하는것으로보고되어있고 4), 다종약제병용처방이많은대표적인질환이다. 이에, 천식의진단과치료를위한임상지침중전세계적으로가장많이사용하고있는 GINA(Global Initiative for Asthma) guideline 5) 을토대로추출한지표에근거하여본원의외래천식처방의적정성을평가하고 6품목이상처방과 6품목미만처방이질적인지표면에서도차이가있는지비교함으로써, 현재의처방관행및심평원평가기준의문제점과개선방향을도출하고자한다. 연구방법 2009년 4월 1일부터 6월 30일까지 3개월간가톨릭대학교서울성모병원호흡기내과외래환자중진 - 14 -
문용현 : 외래천식환자의 polypharmacy 현황분석을통한약물사용의적정성평가 단명이천식 (ICD10 질병분류체계 J459) 인환자를대상으로 EMR(Electronic Medical Record) 차트상의환자성별, 연령, 주 / 부진단명, 복용약물에대한정보를추출하여후향적으로조사하였다. 입원환자의경우한환자에대한처방이여러건이고, 천식치료제외약제사용이많으므로연구에서제외하였다. 외래환자중 18세미만환자, 해당진료일에약처방이없는환자, 약처방은있으나천식치료제처방이아닌경우도연구에서제외하였다. 조사방법은, 대상환자처방을천식치료제즉, 증상완화제 (reliever) 및질병조절제 (controller) 와기타약제로구분하여사용현황을파악하고, 이를다시처방건당약제의품목수를기준으로 6품목이상그룹과 6품목미만그룹으로나눈후처방내용의적정성을비교, 분석하였으며, 천식치료제, 호흡기계증상개선제, 소화기관용약, 기타질환치료제중어떤것이약품목수증가에영향을미쳤는지분석하였다. 2008 GINA guideline(fig. 1) 에서는천식의조절정도에따라 5단계로나누고모든단계의천식환자 에게반드시 reliever를처방하도록권고하고있으며, 2단계부터사용되는 controller로서는 inhaled corticosteroid(ics) 를추천하고이를사용할수없는환자에게 leukotriene modulator를사용할수있다고규정하고있다. 또한, 3단계이상에서는 ICS 에추가하여 long-acting β2 agonist(laba), 서방형 xanthine 등을, 5단계에서는이에추가하여 oral corticosteroid를사용할수있으나, LABA, 서방형 xanthine, oral corticosteroid는 1차로추천하지는않는약제로서 ICS만으로조절되지않을때에추가하도록권고하고있다 5), 6), 7). 이기준에의거하여처방내용의적정성비교항목은 (1)reliever 처방률 (2) 부적절한 controller 처방률 (ICS 처방없이 LABA 또는서방형 xanthine 또는 oral corticosteroid만처방한경우 ) (3) 치료군중복처방비율로하였다. 본연구에서 치료군중복 이라함은성분 ATC(Anatomical Therapeutic Chemical) 코드를기준으로한동일계열의약물중복을의미한다. ATC 코드란 WHO(World Health Organization) 에 Fig. 1 천식조절상태에따른치료방법 (2008 GINA guideline) - 15 -
JKSHP, VOL.28, NO.1 (2011) 서효능분류를근거로부여한국제적인의약품성분코드로서, 본연구에서는 5단계분류중 4단계 (chemical subgroup) 까지동일한것을 중복 으로정의하였다. 통계분석을위해 SAS version 9.1을사용하였고그룹간평균비교는 t-test, 빈도비교는 Chi-square, fisher 검정을사용하였으며, p-value가 0.05 미만일때통계적으로유의한것으로간주하였다. 연구결과 1. 처방현황분석 1) 처방기본특성및처방전당치료제품목수대상기간중상병명이천식 (J459) 인진료건수는 516건으로, 이중약처방이없는 117건과약처방은있으나천식치료제처방이아닌 28건을제외하고총 371건의처방을분석하였다. 연구대상환자의평균 연령은 53세 (±17.61), 성별분포는남성 41%, 여성 59% 로서여성이더많았다. 상병명이천식단독인환자는 56%, 부상병이있는환자는 44% 이었다 (Table 1). 처방전당약품목수는평균 4.9품목, 이중부상병이있는경우의평균은 5.5품목, 부상병이없는경우는 4.3품목으로부상병이있는경우약품목수가약 28% 더많았다 (Table 2). 처방전당약품목수의분포를보면 6품목이상처방이 35.6% 로 2008년도 2분기만성하기도질환의 6품목이상처방비율인 37.37% 와유사하였고, 한처방에 10품목이상을처방한경우도 5.3% 를차지하였다 (Fig. 2). 2) 천식치료제 (reliever 및 controller) 분석천식치료제의평균약품목수는처방전당 2.3품목으로서, 1~2품목이처방된경우가전체의 62% 를차지하였다 (Fig. 3). Table 1. 환자기본정보 건수 % 나이성별남성여성 부상병있음없음 총계 mean age : 53(±17.61) 151 41% 220 59% 163 44% 208 56% 371 100% Fig. 2 처방전당약품목수 ( 전체 ) Table 2. 부상병유무에따른약품목수차이 건수 ( 건 ) 처방전당평균약품목수 부상병있음부상병없음 163 208 5.5 4.3 총계 371 4.9 Fig. 3 천식치료제품목수별처방비율 - 16 -
문용현 : 외래천식환자의 polypharmacy 현황분석을통한약물사용의적정성평가 Table 3. 천식치료제의구성 처방전당품목수 (Reliever + Controller) 0 + 1 0 + 2 0 + 3 0 + 4 0 + 5 1 + 0 1 + 1 1 + 2 1 + 3 1 + 4 1 + 5 1 + 6 2 + 5 총계 n 109 102 67 15 1 7 13 20 19 13 2 2 1 371 Table 4. Reliever의처방현황 Reliever 처방 n % Reliever 있는경우 77 21% 다른처방에 Reliever가처방된경우 79 21% 심비코트터부헬러 가처방된경우 36 10% Reliever 없는처방 179 48% 총계 371 100% 천식치료제는환자의급성증상을신속히개선하 기위한속효성기관지확장제인 reliever와기관지 의만성염증반응을조절하는 controller로나누어 사용하게되는데천식진료지침에서는모든단계의 천식환자에게 reliever를처방하여항상준비해두 도록제시하고있다. Table 3는 reliever와 controller의 처방품목수를표시한것으로, reliever 없이 controller 1품목만처방한경우가 109건 (29%) 으로가장많았다. LM: Leukotriene Modulator, ICS: Inhaled corticosteroid, LABA: long-acting β2 agonist, SABA: short-acting β2 agonist Fig. 4 천식치료제종류별처방건수 - 17 -
JKSHP, VOL.28, NO.1 (2011) 전체중 reliever를처방하지않은경우가 294건이었는데, 이를다시분석한결과, 과거 3개월 ~ 처방이후 1개월사이에 reliever 처방이있거나타병원에서처방받아구비하고있음이기록된경우가 79건, controller로분류되어있지만 reliever로도사용이가능한약제인 formoterol/budesonide 복합흡입제 ( 심비코트터부헬러 ) 가처방된경우가 36건으로서, 이두경우를제외하고실제 reliever 처방이없는경우는전체의 48% 인 179건이었다 (Table 4). Fig. 4는천식치료제의종류별처방건수를나타낸것이다. Leukotriene-modulator의처방건수가 233건으로가장많았고, GINA guideline에서 reliever로가장권장되는 short-acting β2 agonist는 73건 (20%) 이처방되었다. 천식환자의 controller로서가장권장되는약제인 inhaled corticosteroid는 70건 (19%) 으로, oral corticosteroid 66건 (18%) 과유사한비율을보였다. 3) 보조치료제등기타약제분석천식치료제이외의약제로서호흡기계증상개선제 8), 소화기관용약, 타질환예방및치료약 9) 이처방되 Table 5. 보조치료제등기타약제 처방건수 ( 건 ) 호흡기계증상개선제 8) ( 진해거담제, 항히스타민제, 272 비충혈제거제 ) 타질환예방및치료제 9) 혈압강하제 25 고지혈증 8 혈당강하제 1 골다공증치료및예방약 10 항생제 88 기타 (COPD, 전립선비대증, 말초혈액순환개선제, 125 항결핵제, 해열진통제등 ) 소화기관용약궤양예방및치료제 112 기타소화기관용약 62 처방비율 (%) 73% 7% 2% 0.3% 3% 24% 34% 30% 17% 평균품목수 1.3 0.7 0.5 었다. 항히스타민제, 진해거담제, 비충혈제거제등의호흡기계증상개선제는 73% 에서처방되었고평균약품목수는 1.3이었다. 소화기관용약의경우궤양예방및치료제가 30%, 기타소화기관용약이 17% 에서처방되었고, 평균약품목수는 0.5이었다. 타질환예방및치료제로천식환자의 24% 에서항생제가, 7% 에서혈압강하제가, 34% 에서 COPD, 전립선비대증, 해열진통제등을포함하는기타약제가처방되었으며, 평균약품목수는 0.7이었다 (Table 5). 2. 6품목이상처방과미만처방비교 1) 환자의기본특성두그룹간연령은 6품목이상그룹에서 57.3(± 16.6) 세, 6품목미만그룹에서 50.7(±17.8) 세로 6품목이상그룹에서유의하게높았다. 성별은남성의비율이각각 43.2%, 39.3% 로유의한차이는없었다. 부상병이있는처방비율은 6품목이상처방에서 59.9%, 6품목미만그룹에서 35.2% 로 6품목이상 그룹에서높았고, 특히, 타호흡기계질환과소화기계질환이 6품목이상그룹에서더높게나타났다 (Table 6). 2) 처방의적정성비교 (1) Reliever 처방률모든단계의천식환자에게필수적으로처방하도록권고되는 reliever의처방비율은 6품목이상처방이 56.8%, 6품목미만처방이 49.0% 로서, 6품목이상처방에서조금높았으나통계적으로유의한차이는없었다 (Table 7). 앞에서언급한바와같이, 과거 3 개월 ~ 처방이후 1개월사이에 reliever 처방이있거나타병원에서처방받아구비하고있음이기록된경우및 reliever와 controller 목적으로둘다사용가능한 formoterol/budesonide 복합흡입제 ( 심비코트터부헬러 ) 가처방된경우는 reliever를처방한것으로간주하여계산하였다. - 18 -
문용현 : 외래천식환자의 polypharmacy 현황분석을통한약물사용의적정성평가 Table 6. 6 품목이상과 6 품목미만그룹의 Baseline characteristics 6 품목이상 (n=132) 6 품목미만 (n=239) P value Age(years) 57.3(±16.6) 50.7(±17.8) 0.0005 Gender(male) 57(43.2%) 94(39.3%) 0.4967 부상병있는처방비율 (%) 79(59.9%) 84(35.2%) 타호흡기계질환 64(48.4%) 58(24.3%) 순환기계통 9(6.8%) 17(7.1%) 0.9152 당뇨 1(0.8%) 1(0.4%) 0.999 고지혈증 1(0.8%) 2(0.8%) 0.999 골다공증 2(1.5%) 5(2.1%) 0.999 소화기계질환 41(36.1%) 8(3.4%) Table 7. 6 품목이상과 6 품목미만그룹의천식치료제처방비교 6 품목이상 (n=132) 6 품목미만 (n=239) P value 1) Reliever 처방비율 75(56.8%) 117(49.0%) 0.1467 Inhaled SABA 43(32.6%) 30(12.6%) 2) Controller 처방비율 132(100%) 239(97.1%) 0.0539 ICS 20(15.2%) 50(21.0%) 0.1739 ICS + LABA( 각각 ) 5(3.8%) 0(0%) 0.0054 ICS + LABA( 혼합형 ) 71(53.8%) 116(48.5%) 0.3327 LM 97(73.4%) 136(56.9%) 0.0016 서방형 xanthine 95(72.0%) 73(30.5%) LABA 28(21.2%) 15(6.3%) OCS 51(38.6%) 15(6.3%) 3) 부적절한 controller 처방비율 18(13.6%) 21(8.8%) 0.1448 LABA 단독 (ICS 없이 ) 9(6.8%) 10(4.2%) 0.2705 서방형 xanthine 단독 (ICS 없이 ) 16(12.1%) 13(5.4%) 0.0217 OCS 단독 (ICS 없이 ) 3(2.3%) 5(2.1%) 0.999 4) 치료군중복처방비율 53(40.2%) 23(9.6%) - 19 -
JKSHP, VOL.28, NO.1 (2011) (2) 부적절한 controller 처방률여기서부적절한 controller 처방이란, GINA guideline에서권고한 1차약제인 ICS 없이 LABA 나서방형 xanthine 또는 oral corticosteroid만처방한경우를말한다. 부적절한 controller 처방률은 6품목이상에서 13.6%, 6품목미만에서 8.8% 로 6품목이상처방에서높았으나유의성은없었다. 구체적으로는 ICS 없이 LABA만처방한경우가 6품목이상과미만에서각각 6.8%, 4.2%, ICS 없이 oral corticosteroid만처방한경우가각각 2.3%, 2.1%, ICS 없이서방형 xanthine을단독으로처방한경우가각각 12.1% 와 5.4% 이었다 (Table 7). (3) 치료군중복처방비율치료군중복처방비율은 6품목이상그룹에서 40.2%, 6품목미만그룹에서 9.6% 로 6품목이상그룹에서매우높은것으로나타났다. 중복처방의내용을보면거담제가 48건 (13%) 으로가장많았고, 다음항히스타민제 18건 (5%), 진해제 16건 (4%) 순으로, 호흡기계증상개선제8) 가전체중복처방의 95% 를차지하였다 (Table 7). 3) 약품목수증가요인평가약품목수증가에영향을주는요인을알아보기위해 6품목이상그룹과 6품목미만그룹간천식치료제를비롯한여러효능군의평균품목수를비교한결과, 천식치료제, 호흡기계증상개선제, 소화기관용약, 타질환치료제, 항생제모두 6품목이상그룹의 평균품목수가유의하게높아모든효능군약제가고르게약품목수증가에영향을미친것으로나타났다 (Table 8). 고찰앞에서언급한바와같이, 천식치료에사용되는약제중 reliever는증상발생시필요할때만사용하는속효성약제이고, controller는항염증작용으로장기간천식조절을위해사용하는약제이다. Reliever 로는우선적으로 inhaled short-acting β 2 agonist가추천되고 inhaled anticholinergic, oral short-acting β 2 agonist 등이대체약제이지만약효발현시간이더늦거나부작용이더빈번하여 1차약제로추천되지는않는다 7). 본연구에서전체처방중 reliever의처방비율이 51.8% 로, 모든단계의천식환자가휴대하여야하는약물임을고려할때처방률이낮았고, 처방된건중 38% 만이 inhaled short-acting β 2 agonist를처방한것으로나타났다. 또한, corticosteroid는천식의주치료제로천식의주요한원인인염증조절을위해 GINA guideline을비롯한국내외진료지침에서사용을권장하고있다 5-7). 특히흡입제의경우직접기도로투여되어병변에높은약제농도를유지하면서전신부작용을최소화할수있으므로천식치료의가장효과적인약제이다. 그러나, 본연구결과 inhaled corticosteroid의처방비율 19%, oral corticos- Table 8. 6 품목이상과 6 품목미만그룹의약제별평균품목수비교 6 품목이상 6 품목미만 P value 천식치료제평균품목수 3.11(±1.40) 1.83(±0.81) 호흡기계증상개선제평균품목수 2.09(±1.04) 0.87(±0.88) 소화기관용약평균품목수 1.11(±0.82) 0.21(±0.43) 타질환치료제평균품목수 0.89(±1.11) 0.26(±0.55) 항생제평균품목수 0.59(±0.60) 0.08(±0.26) - 20 -
문용현 : 외래천식환자의 polypharmacy 현황분석을통한약물사용의적정성평가 teroid 처방비율 18% 로흡입제와경구제가유사한정도로사용되고있었다. GINA guideline에서는 2~5단계에서 inhaled corticosteroid를사용하되 5단계의경우에만 oral corticosteroid 병용을권장하고있으므로 inhaled corticosteroid의처방률이권장사항에못미치는수치라고할수있고, 중증의 5단계천식환자가아닌한 oral corticosteroid는적절한처방으로보기어렵다. 이는, 수년전부터행해진다른연구들 10), 11) 에서도공통적으로지적하는사항으로서, 개선이시급한것으로판단된다. 또한, leukotriene modulator의처방비율이 63% 로가장높았는데, inhaled corticosteroid를사용하지못하거나, inhaled corticosteroid 사용으로목이쉬는등의부작용이있을때대체약제로서, 또는 inhaled corticosteroid 만으로조절되지않을때에추가하여사용하는것을추천하는 GINA guideline 에비해과다처방되고있었다. 앞의두경우는환자의흡입제사용에대한불편감도원인이되었을것으로보이며, 흡입제사용에대한환자교육을보다강화할필요성이있겠다. 6품목이상처방과 6품목미만처방그룹의비교분석결과, reliever의처방비율은각각 56.8%, 49.0% 로두그룹모두전반적으로처방률이저조하였고두그룹간유의한차이는없었다. 2006년 The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial(SMART) 결과, long-acting β 2 agonist인 salmeterol을사용한환자군의사망률이사용하지않은환자군에비해높았다는결과가도출되면서 12) FDA에서는 salmeterol에대해블랙박스경고를지시하고, GINA 2006에도이러한내용이반영되어 long-acting β 2 agonist를단독으로사용하지말고반드시 inhaled corticosteroid 사용으로조절되지않는경우에만추가로사용할것을권장하고있다. 이외에도 inhaled corticosteroid만으로조절이어려운경우서방형 xanthine를, 특히 5단계의경우 oral corticosteroid를추가하여사용하도록추천한다. 본연구에서는 long-acting β 2 agonist를단독으로처방한경우가 6품목이상그룹에서 6.8%, 6품목미만그룹에서 4.2%, 서방형 xanthine은각각 12.1% 와 5.4%, oral corticosteroid는각각 2.3%, 2.1% 로나타나, 부적절한 controller 처방전체를비교했을때각각 13.6%, 8.8% 로 6품목이상에서더높았으나두그룹간유의한차이가없었다. 결과적으로 reliever의처방면에서는 6품목이상그룹이적절한처방이많고, controller에있어서는 6품목미만그룹이적절한처방이많았지만유의성이없어두그룹은천식치료제처방의적정성면에서는차이가없는것을알수있었다. 그러나, 치료군중복처방비율은 6품목이상그룹이 6품목미만그룹에비해유의하게높았고, 특히호흡기계증상개선제가전체중복처방의 95% 를차지하는것으로나타나, 호흡기계증상개선제의중복처방관행을개선할필요가있음을알수있었다. 천식치료제를비롯하여호흡기계증상개선제, 소화기관용약, 타질환치료제, 항생제의평균품목수에대한두그룹간비교결과, 모든항목에서 6품목이상그룹이유의하게높게나타나 5가지약제군이고루약품목수증가에영향을미친것으로평가되었다. 이번연구는환자의 EMR chart를사용하여분석하였는데, 환자개개인의천식조절단계및질병상태가명확히기록되지않아천식조절단계에따라적절한처방이이루어졌는지는평가할수없었던점과, 기록되지않은부분에대해서는평가를할수없었다는제한점이있었다. 결론결론적으로, 처방당약품목수와천식치료제의처방적정성은무관하였고, 약품목수가많은처방과그렇지않은처방에서공통적으로진료지침준수율이저조한것으로나타났다. 한편, 약품목수증가에영향을주는요인은, 질환의중증도상승에따른천식치료제품목수증가, 호흡기계증상개선제의중복처방, 타질환치료를위한약제처방등인것으로평가되었다. 따라서, 앞으로약제적정성평가시질환의특성을고려하지않은양적평가를지양하고천식진료지침을바탕으로한질적평가가필요하며, 질환의중증도및타질환동반여부를고려한평가기준마련이필요하겠다. - 21 -
JKSHP, VOL.28, NO.1 (2011) 또한, 천식환자에대한처방면에서도천식진료지침준수율을높이고, 거담제, 진해제, 항히스타민제등호흡기계증상개선제의중복처방관행을개선하도록하는방안이필요하겠다. 12) Nelson HS et al. : The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol, Chest 129(1):15-26(2006) 참고문헌 1) Michael A.S.: Polypharmacy and the Balance of Medication Benefits and Risks. Am J Geriat Phar. 5(4):314~316(2007) 2) 건강보험심사평가원. 요양급여적정성평가지침서 (2009) 3) 건강보험심사평가원. 약제급여적정성평가결과 (2008년 2사분기 ) 4) 보건복지가족부, 질병관리본부 : 2007 국민건강통계국민건강영양조사제4기 1차년도 (2008) 5) Eric D. Bateman et al. : Pocket guide for asthma management and prevention (2008) 6) 대한의학회, 보건복지가족부 : 한국성인천식의진료지침 (2007) 7) 윤호주 : 기관지천식의최신약물치료지침, The Korean Journal of Medicine 76(3):260-267(2009) 8) Laurent Laforest et al. : Dispensing of antibiotics, antitussives and mucolytics to asthma patients: A pharmacy-based observational survey, Respiratory Medicine 102:57-63(2008) 9) Pekka Ikaheimo et al. : Comorbidity and medication load in adult asthmatics, Scandinavian J of Primary Health Care 23:88-94(2005) 10) 이의경 : 천식진료지침의국내활용실태 : 임상진료지침활성화를위한정책방안, 보건복지포럼 96:45-55(2004) 11) 이의경 : 약제사용평가및관리모형개발 : 천식에대한처방의약품중심으로, 한국보건사회연구원 (2002) - 22 -