POLICY:

Johns Hopkins Health System( 존스홉킨스의료시스템 ) 정책및절차 주제 정책번호 FIN034H 페이지 1 of 20 정책 본정책은 Johns Hopkins Health System Corporation(JHHS) 법인인 Howard County General Hospital(H CGH) 및 Suburban Hospital(SH) 에적용됩니다. 목적 JHHS는건강관리가필요하지만보험에들지않았거나, 일부만보험에들었거나, 정부프로그램에대한자격이없거나, 필수적인의료치료에대한지불능력이없는환자들에게개인별재정상황을바탕으로을제공하기위해최선을다하고있습니다. 지정된재정기준을충족하고그러한지원을요청하는환자들에게빈곤이나과도한의료채무를고려하여재정지원을제공하는것이 Johns Hopkins Medical Institutions( 존스홉킨스의료원 ) 의정책입니다. 다음정책설명문의목적은의자격기준, 각신청서를처리하기위한단계, 신청서처리방법을설명하는것입니다. JHHS 병원은가능한재정지원을지역신문에 1년단위로게재할것이며, 환자등록사이트, 가입소 / 영업소청구사무실, 각시설의응급실에서활용가능여부를공지할것입니다. 활용가능여부공지는각병원의웹사이트에게시되고, 구두의사소통중에언급되며, 또한환자고지서를통해서도환자에게발송됩니다. 환자청구서발송및재정지원정보는입원환자가퇴원하기전에제공되므로요청시모든환자들이사용할수있습니다. 환자의개인적재정상황검토가진행되어문서화되어있는경우재정지원이연장될수있습니다. 의료재정빈곤지원 (Medical Financial Hardship Assistance) 에대한평가는환자의기존의료비와채무 ( 대손금으로처리된모든계좌포함 ), 그리고예상의료비의검토를포함해야합니다. 재정지원신청및의료재정빈곤지원은계좌가채권추심회사에넘어가있는환자에게제공될수있으며기타요구사항들이충족되지만판정이부여되지않은계좌에만적용됩니다. 진료를제공하는의사들에대한재정지원공지 : HCGH와 SH에서본정책에정의된응급처리및필수의료진료를제공하는의사의목록이별첨 D에첨부되어있습니다. 이목록은해당의사가본정책의적용대상인지여부를나타냅니다. 의사가본정책의적용대상이아닌경우, 환자는전문의실에연락하여의사가재정지원을제공하는지확인하고만일제공하는경우의사가제공하는재정지원정책이무엇인지확인해야합니다. 정의

Johns Hopkins Health System( 존스홉킨스의료시스템 ) 정책및절차 주제 정책번호 FIN034H 페이지 2 of 20 의료채무유동자산직계가족필수의료진료 의료채무는신청한 JHHS 병원에서청구한필수의료진료의료비중에서본인부담금을의미합니다. 환자가적격헬스플랜을통해보험에가입하여자격요건을충족한상태가아닐경우, 본인부담금에는고용인부담금, 공동보험금및가입자우선부담금은포함되지않습니다. 의료채무에는자발적으로자기부담으로등록하기로결정한환자의해당병원비는포함되지않습니다 ( 보험보장또는보험청구를채택하지않음 ) 현금, 유가증권, 약속어음, 주식, 채권, 미국저축채권, 당좌예금, 저축예금, 뮤추얼펀드, 양도성예금, 해약반환금과생명보험정책, 외상매출금, 연금수당, 즉시현금전환이가능한기타재산. 환자의기본거주지에있는 15만달러규모의세이프하버 )safe harbor) 재산은현금전환이가능한자산으로간주되지않습니다. 기타부동산재산은청산될대상이되어야합니다. 유동자산은내국세수입법에따라자격이있거나없는이연보상계획등을포함하여, 국세청 )IRS) 에서퇴직연금계좌로과세중립성을부여하는퇴직자산을포함하지않습니다. 환자가미성년자인경우, 직계가족은같은가정에거주하는, 어머니, 아버지, 미혼형제, 사생아또는양자로정의됩니다. 환자가성인인경우, 직계가족은같은가정에거주하는배우자또는사생아나미성년인미혼양자로정의됩니다. 주로환자의편의를위해서가아니라의료행위의허용된기준에따라환자의상태 를보호하기위해반드시필요한치료가생략되면, 환자의상태에악영향을미칠수 가계소득 있습니다. 본정책의목적을위한필수의료진료에는선택적절차나미용시술이포함되어있지않습니다. 가정에거주하는직계가족모두에대해, 국세청에서정의한환자또는책임이있는당사자의임금, 급여소득, 팁, 이자, 배당금, 기업배당, 임대소득, 퇴직 / 연금소득, 사회보장연금혜택, 기타소득 입증문서급여명세서 ; W- 2; 1099; 산재보상, 사회보장연금또는장애인지급판정서신 ; 은행잔고증명서또는중개증명서 ; 소득세신고 ; 생명보험정책 ; 부동산평가및신용기관보고서, 의료채무혜택에대한설명. 적정의료보험 2014년에시작한, 적정가보장법안에따라건강보험시장에서인증받은보험은, 필수의료혜택을제공하고, 비용부담에대한한도를따르며 ) 보험금공제, 고용인부담, 부대비용의한도액등 ), 기타요건을충족합니다. 적정의료보험에는각시장에서판매되는인증서가제공됩니다.

Johns Hopkins Health System( 존스홉킨스의료시스템 ) 정책및절차 주제 정책번호 FIN034H 페이지 3 of 20 절차 1. 재정지원의평가는여러방법으로시작할수있습니다 : 예 : 미불자기부담잔액이있는환자가청구서를지불할여유가없어서지원을요청하는사람들의미수금을처리하는대행사또는자기부담수금대행업체에게통지합니다. 환자가임상부문에보험없이제시하고현재나이전의의료서비스에관련된의료비를지불할여유가없다고진술합니다. 의사나기타임상의는입원이나외래환자서비스중하나에해당하는재정지원평가를환자에게알려줍니다. 2. 각임상부문이나사업부문은재정지원신청서를처리하도록책임져야할담당자나담당자들을지정하게됩니다. 이러한직원은재무상담사, 자기부담수금전문가, 행정직원, 고객서비스담당자등이될수있습니다. 3. 지정된직원은환자들과만나재정지원을요청하는환자들이지원할수있는예비기준을충족하는지확인할수있습니다. a. 모든병원신청서는영업일기준 2일이내에처리되어자격여부가결정됩니다. 이러한절차를촉진하기위해각신청자는메디케이드 )Medicaid) 규정에서정의한대로, 가족의수와소득에대한정보를제공해야합니다. 신청자가절차를완료할수있도록, 최종자격결정에필요한서류에기록될조건부승인서가제공됩니다. b. 수신한신청서들을검토하기위해 JHHS 환자재정서비스부서로전송합니다 ; 서면으로된자격여부결정서가환자에게발급됩니다. c. HCGH에서, 병원에제출한모든지원서류를완비한신청서는적절한서명당국의절차를통해승인됩니다. 일단서명을하여신청서가승인이되면, 환자에게서면으로된적격성결정서를우편으로보내기위해승인된신청서를 JHHS 환자재정서비스부서로전송합니다. 4. 최종자격을결정하기위해서는, 다음조건이충족되어야합니다 :

Johns Hopkins Health System( 존스홉킨스의료시스템 ) 정책및절차 주제 정책번호 FIN034H 페이지 4 of 20 a. 자격요건을충족하지못할것이라고재무담당자가손쉽게결정할수있지않는한, 환자는적정의료보험을통해의료지원또는보험보장을신청해야하고의료지원팀또는지정대리인과적극적으로협조해야합니다. 환자가의료지원을반드시신청해야하는지결정하는데환자소개설문지 ) 별첨 B) 가사용됩니다. 환자가현행의료지원제약보험이나 QMB 보험을보유하고있는경우, 전체의료지원혜택을부여받을수있다고재무담당자가믿을만한이유가없는한환자는의료지원을다시신청할필요가없습니다. b. 모든보험혜택이소진된상태여야합니다. 5. 가능한한, 메릴랜드주의모든 JHHS 병원에서는하나의신청절차가있게됩니다. 환자는다음을제공해야합니다 : a. 완성된재정지원신청서 ) 별첨 A) 및환자개요설문지 ) 별첨 B). b. 가장최근의연방소득세신고서사본 ) 결혼한경우는별도로신고, 또한메디케이드규정에서정의한대로가구소득의일부로간주되는다른사람의소득세신고서사본과배우자의소득세신고서사본 ). c. 가장최근의급여명세서사본 3장 ) 고용된경우 ) 또는메디케이드규정에서정의한대로가구소득의일부로간주되는다른사람의기타소득증거. d. 의료지원결정통지서 ) 해당하는경우 ). e. 장애소득증명서 ) 해당되는경우 ). f. 기타지정된비용에대한합당한증거. g. 미국이외의시민들은재정지원신청서 ) 별첨 A) 를작성해야합니다. 또한, 재무상담사는환자의거주국가에있는미국영사관에문의해야합니다. 미국영사관은환자의순자산정보를제공할수있는위치에있어야합니다. 그러나, 환자의재정적건전성을지원하는상세한정보의수준은국가에따라달라질수있습니다. 미국영사관에서정보를입수한후, 재무상담사는 Revenue Cycle 의국장및 HCG H 의 CFO 또는 PFS 이사및 SH 의 CFO를만나추가정보가필요한지결정해야합니다. h. 실업자의경우, 실업보험소, 현재의재정보조원등으로부터받은증서와같은타당한실업증거. 6. 환자는불충분한보험이나과도한의료채무중하나를통해재정지원을받을수있습니다. 환자가적정

Johns Hopkins Health System( 존스홉킨스의료시스템 ) 정책및절차 주제 정책번호 FIN034H 페이지 5 of 20 의료보험을통해가입한보험이자격요건을충족하지않는한, 의료채무는 JHHS 병원에서청구한의료비에대한고용인부담, 공동보험, 보험금공제를제외한부대비용으로정의됩니다. 환자가필요한모든정보를제출하면, 재무상담사는 JHMI 지침에따라최종자격결정을내리기위해신청서를검토하고분석해서환자재정서비스부서에전달합니다. HCGH에서재무상담사는 JHMI 지침에따라검토하고최종자격결정을내릴수있도록 Revenue Cycle 국장에게전달합니다. a. 신청서가거부된경우, 해당환자는신청서의재검토를요청할권리가있습니다. 재무 상담사는재검토를위해최종평가및결정을내리는 HCGH CFO 나 PFS 이사, SH CF O 에게신청서와첨부파일을전달합니다. b. 환자의재정지원신청이과도한의료채무를기반으로하거나재무상담사또는지정된사람이확인한정상참작의가능성이있는정황들이있을경우, 재무상담사는 Rev enue Cycle 국장과 HCGH 의 CFO 또는 PFS 국장과 SH 의 CFO에게신청서및첨부파일을전달하게됩니다. 본위원회는신청서를승인하거나거부할수있는의사결정권한이있습니다. Revenue Cycle 국장과 HCGH 의 CFO 또는 PFS 국장과 SH 의 CFO 가검토한재정지원신청서는신청이완료된것으로간주된날로부터늦어도 30일이내에최종결정이내려질것으로예상됩니다. Revenue Cycle 의국장과 HCGH 의 C FO 또는 PFS 국장과 SH 의 CFO는 JHHS 지침을기반으로재정적요구를결정하게됩니다. 7. 각진료과에는재정지원의선택사항이제공되지않은특정한선택적절차를지정하기위한선택사항이있습니다. 8. 자발적자기부담으로등록된환자에게제공되는서비스는재정지원이되지않습니다. 9. 보조금또는기타외부규제당국에의존하여프로그램을운영하는부서 ) 예 : 정신과프로그램 ) 는정부지원신청절차와관련된소득범위를계속사용할수있습니다. 10. 환자가재정지원을받도록승인되면, 재정지원보험은결정된달로부터그다음 6개월동안효력이발생됩니다. 환자가재정적어려움으로인하여여유율수당을승인받는경우재정지원기간의초기부터보증금결제 )a goodfaith payment) 를하는것이좋습니다. 소득수준이부록 B에제시된의료재정빈곤소득그리드이내에해당하는환자와보험에들지않은환자의요청시, JHHS는환자가납부계획을세울수있게합니다. 이러한방침을통해개발된납부일정은일반적으로 2년이상지속되지않습니다. 특별한상황에서는지정된책임자의승인으로납부일정이연장될수있습니다.

Johns Hopkins Health System( 존스홉킨스의료시스템 ) 정책및절차 주제 정책번호 FIN034H 페이지 6 of 20 11. 재정지원자격추정. 환자가재정지원을받을자격이있는것으로나타나지만, 재정지원서가파일에없는경우가있습니다. 재정지원을받는환자에대한증거를충분히제공하는정보는, 환자나다른출처로부터충분히제공됩니다. 재정지원에대한환자의자격을입증하는증거가없는경우, JHHS는재정지원자격및진료비율의절감가능성을결정하는기준으로추정소득액을계산하기위해외부기관을사용할수있는권리가있습니다. 일단결정되면, 추정상정황의고유의성질로인해, 계좌의잔액을 100% 탕감하는것이재정지원을부여할수있는유일한방법입니다. 추정상재정지원자격은환자가서비스를받는특정일을포함해야하고 6개월동안효력을발휘하지않습니다. 추정상자격은개인생활환경에기초하여결정될수있습니다. 메디케이드나 CHIP의자격이되지않는한, COMAR 10.37.10.26 A- 2의의료서비스비용검토위원회에서제시한자산조사결과에따라지급하는사회서비스프로그램의수혜자 / 수령자가되는환자는서비스날짜로부터 30일이내에등록증명서를제출하면제공되는무료진료에대한추정상자격이있는것으로간주됩니다. 환자나환자의대표가추가 30일을요청하는경우이러한 30일은 60일로확장될수있습니다. 부록 A- 1은위에제시한추정상자격을충족하는환자를지정한규정외에도생활환경의목록을제공합니다. 12. 재정지원신청은당좌계정과미지급병원계정을보유한환자만이제출할수있습니다. 12. 실업자이며보험이없는것으로표시되는환자가추정상재정지원자격기준 ) 부록 A- 1 참조 ) 을충족하지않는한재정지원신청서 ) 별첨 A) 가제출되어야합니다. 환자가 COBRA 보험에대한자격이있는경우, 재무상담사가 COBRA 보험료를지불하는환자의재정능력을검토해야하며 Revenue Cycle 의국장과 HCGH 의 CFO 또는 PFS 국장과 SH 의 CFO가추천을해야합니다. 서비스의사용을보장하는수단으로그리고전반적인개인의건강을위해, 건강보험에가입할수있는재정능력이있는개인을가입하도록격려해야합니다. 13. 환자가적정의료보험에서보험적용을받고있으며필수의료진료로인한의료비의부대비용 ) 고용인부담및보험금공제 ) 지원을요청하고연방빈곤지침에서 200% 미만에해당하면재정지원신청서를제출해야합니다. 14. 환자계정이미수금처리대행회사에배정되어있고, 환자또는보증인이재정지원을요청하거나재정지원을받을자격이있는것으로보이면, 미수금처리대행회사는 PFS를통보해야하고 PFS에서검토하고결정을내릴수있도록완성한신청서를반환하는지침을동반한재정지원신청서를환자 / 보증인에게전달해야하며 PFS에서지시를더하는 45일동안계정을보류해야합니다. 15. 서비스를받기시작한날짜 2010년 10월 1일이후, 2년기간내에환자가 ) 서비스를시작한날짜에해당하는자격기준을사용 ) 무료치료를받을수있다고확인되면, 해당환자는환자 / 보증인으로부터수령된 $2

Johns Hopkins Health System( 존스홉킨스의료시스템 ) 정책및절차 주제 정책번호 FIN034H 페이지 7 of 20 5 이상을환불받아야합니다. 환자나보증인의무료진료자격을결정할수있는정보가병원의문서에충분히제시되어있지않은경우, 2년의기간중처음정보를요청한날짜로부터 30일이감소될수있습니다. 환자가병원서비스에대한부대비용을지불해야하며자산조사결과에따라지급하는건강보험에등록한경우, 환자나보증인은건강보험에대한재정적자격을상실하는결과를초래할수있는자금을환불받지않아야합니다. 16. 이러한재정지원정책은유산이있는사망한환자에게는적용되지않지만사망한환자가소유한자산으로인해공개되어야합니다. Johns Hopkins는사망자의부동산을요구할것이며이러한요구는부동산관리및해당사유지그리고신탁의대상이될것입니다. 참조 1 JHHS 재정정책및절차설명서정책번호 FIN017 - 서명당국 : 환자재정서비스정책번호 FIN033 - 할부결제 자선관리및대손금, AICPA 건강관리감사안내 메릴랜드규정집 COMAR 10.37.10.26, 이하참조메릴랜드보건법일반 19-214, 이하참조공보의연방빈곤지침 ) 매년갱신 ) 책임 - HCGH, SH 1 참고 : 재정지원, 환자개요설문지, 의료재정빈고용표준화된신청서가개발되었습니다. 주문에대한자세한정보는, 환자재정서비스부서에문의하십시오. 본정책에별첨 A, B, C로사본이첨부되어있습니다.

Johns Hopkins Health System( 존스홉킨스의료시스템 ) 정책및절차 주제 정책번호 FIN034H 페이지 8 of 20 재무상담사 ) 사전가입 / 가입 / 입원 / 외지원자격에대한현재의기준을이해합니다. 래환자 ) 고객서비스관리자가입담당자예정환자식별 ; 필요한경우신청절차시작. 환자의필요에따라신청재정지원용신청서를수용하도록지서의작성이나특정양식프로그램의사용을지원. 정된모든재무담당자예비신청서가접수된날, 적격성결정을위해환자재정서비스부서에전송. 예비신청서 ) 별첨 A), 환자개요설문지 ) 별첨 B), 의료재정빈곤신청서 ) 별첨 C) 가제출된경우, 적격성을결정할수있도록검토. 현재 입원중인환자의경우예비신청서의접수 2일이내에, 환자의최근주소로결정우편을발송. 환자계정에주석표기. 특정기준에부합하는환자이기때문에, 재정지원신청서가필요하지않은경우, 환자계정에주석을표기하고관리직원이검토하도록전달. 검토하고신청서의최종작성을확인. 적절하게관리할수있도록완성된최종신청서를제공. 모든해당환자계정주석에있는업무를증거서류로입증. 소급후보식별 ; 최종신청처리시작.

Johns Hopkins Health System( 존스홉킨스의료시스템 ) 정책및절차 주제 정책번호 FIN034H 페이지 9 of 20 관리직원 ) 감독자 / 책임자 / 대표이사 ) 작성된최종신청서검토 ; 신청서가필요하지않은해당계정을모니터링 ; 환자의자격을결정 ; 완성된신청서를접수한날로부터 30일이내에최종결정을서면으로환자에게통지. 환자가인하된비용으로치료를받을자격이있는경우, 가장유리한할인요금을신청. 자격이없는환자가추보신청서, 별첨 C를제출하지않은경우의료재정빈곤프로그램에따른고려 [ 부록 B 참조 - 의료재정빈곤지원지침.], 할부결제, 은행대출등사용할수있는다른대안을조언 재정관리직원 ) 수석대표이사 / 보조회계담당자, 계열사에해당 ) CP 대표이사및경영직원 추정상자격이있는수신자에게는통지가발송되지않음. JHHS 재정정책번호 FIN017에제정된서명당국에따라신청할필요가없고자동으로탕감하지않는계정및재정지원신청서를검토하고승인 : 환자재정서비스. 후원자 CFO(HCGH, SH) Revenue Cycle 의국장 )HCGH) PFS 국장 )SH) REVIEW CYCLE 2 년 승인 JHH 및 JHHS 의재정상무 / 회계담당자와 CFO 날짜

Johns Hopkins Health System( 존스홉킨스의료시스템 ) 정책및절차 주제 정책번호 FIN034H 페이지 10 of 20 부록 A 재정보조프로그램자격지침 1. 재정지원을요청하는각환자는 JHM/ 재정지원신청서 ) 또한메릴랜드주통일재정지원신청서라고도함 ) 별첨 A, 환자개요설문지, 별첨 B를작성해야합니다. 환자가의료재정빈곤에고려되기를희망하는경우, 의료재정빈곤신청서, 별첨 C를제출해야합니다. 2. 접수일기준 2일이내에가족수와가구소득을알리는예비신청서 ) 메디케이드규정에서정의한대로 ) 가접수되며적격성결정이이루어집니다. 3. 자격요건을충족하지못할것이라고재무담당자가손쉽게결정할수있지않는한, 환자는의료지원을신청해야하고의료지원팀이나지정대리인과적극적으로협조해야합니다. 환자가의료지원을반드시신청해야하는지결정하기위해환자개요설문지 ) 별첨 B 참조 ) 가개발되었습니다. 환자가현행의료지원제약보험이나 QMB 보험을보유하는경우, 환자가전체의료지원혜택을부여받을수있다고재무담당자가믿을만한이유가없는한의료지원을다시신청할필요는없습니다. 4. 최종신청서와함께소득증명을제공해야합니다. 수용되는증명서들은다음과같습니다 : (a) 전년도소득세신고서 ; (b) 현재급여명세서 ; (c) 고용주로부터서신, 또는실업상태를확인하는실업자증명서 ; 그리고 (d) JHM 계열사및 / 또는환자재정서비스부서에서획득한신용기관보고서. (e) 미국이외의시민인경우, 재무상담사는환자의거주국가에있는미국영사관에문의해야합니다. 미국영사관은환자의순자산정보를제공할수있는위치에있어야합니다. 그러나, 환자의재정적건전성을지원하는상세한정보의수준은국가에따라달라질수있습니다. 재무상담사는미국영사관에서정보를입수한후추가정보가필요한지결정하기위해 Revenue Cycle 국장및 / 또는 CFO를만나야합니다. 5. 환자의최대가정 ) 남편과아내, 동성결혼커플 ) 소득 ) 메디케이드규정에서정의한대로 ) 수준이각계열사의표준 ) 연방빈곤지침관련 ) 을초과하지않고 JHHS 계열사청구서를충족할수있는 $10,000 초과의유동자산을보유하고있지않으면재정지원을받을수있습니다. 6. 재정지원이적용되기전에모든자금원을사용할수있어야합니다. 여기에는보험, 의료지원, 그리고환

Johns Hopkins Health System( 존스홉킨스의료시스템 ) 정책및절차 주제 정책번호 FIN034H 페이지 11 of 20 자가받을수있는모든기타재정지원혜택프로그램이포함되어있습니다. 미국이외의시민이의료지 원을받을수없는경우, 의료지원결정통지는필요하지않습니다. 7. 자발적자기부담환자가되기로선택한환자는자발적자기부담으로등록한모든계정에서빚진금액에 대한재정보조를받을수없습니다. 8. 재정지원은미용시술, 편의물품, 의학적으로필요하지않은개인숙박시설과같은필수가아닌서비스에는적용되지않습니다. 병원비가아닌요금은환자의책임으로남게됩니다. 가입이 선택가입 인지또는 의료상필수가입 인지에대한질문이발생하는경우, 환자를인정한전문의는상담을받게되고또한병원에서임명한전문의가본문제를지시하게됩니다. 9. 신청서가만족스럽게작성되어제출된경우각계열사는해당날짜로부터 30일이내에재정지원에대한최종자격여부를결정하게됩니다. 재무상담사가최종자격결정서를발급하게됩니다. 10. 모든 ) 개시잔액계정 ) 환자의계정에최종자격결정서가작성됩니다. 환자에게결정통지서가발송됩니다. 11. 재정지원의자격결정은재정지원신청서 ) 별첨 A) 의제출을바탕으로이루어지며결정통지서발급일을기준으로, JHM 계열사에제공된모든필수서비스에대해 6개월동안유효하게유지됩니다. 현재하나의 J HM 계열사로부터재정지원을받고있는환자는다른계열사로부터재정지원을다시신청하지않아도됩니다. 12. 재정지원자격에대한모든결정은전적으로 JHHS 계열사의재량에따라해야합니다. 예외상무, 재정 /CFO는개별상황에따라예외의경우를지정할수있습니다. 진료비의할인또는면제재정지원그리드

Johns Hopkins Health System( 존스홉킨스의료시스템 ) 정책및절차 주제 정책번호 FIN034H 페이지 12 of 20 재정지원수당을결정하기위한도표 2015 년 2 월 1 일부터시효 가족구성원의수소득수준 * 수당범위에대한소득의상한 1 $23,540 $25,894 $ 28,248 $30,602 $32,956 $35,310 2 $31,860 $35,046 $38,232 $41,418 $44,604 $47,790 3 $40,180 $44,198 $48,216 $52,234 $56,252 $60,270 4 $48,500 $53,350 $58,200 $63,050 $67,900 $72,750 5 $56,820 $62,502 $68,184 $73,866 $79,548 $85,230 6 $65,140 $71,654 $78,168 $84,682 $91,196 $97,710 7 $73,460 $80,806 $88,152 $95,498 $102,844 $110,190 8* $81,780 $89,958 $98,136 $106,314 $114,492 $122,670 ** 각구성원에해당하는금 액 $8,120 $8,932 $9,744 $10,556 $11,368 $12,180 제공수당 : 100% 80% 60% 40% 30% 20% * 빈곤지침의 200% **8 명이상으로구성된가정단위 예 : 연간가구소득 $54,000 가족의수 # 4 해당되는빈곤소득수준 $47,700 수당범위에대한소득상한 $57,240(60% 범위 ) ($54,000가소득의상한미만인경우 ; 환자는재정지원을받을자격이있습니다.)

Johns Hopkins Health System( 존스홉킨스의료시스템 ) 정책및절차 주제 정책번호 FIN034H 페이지 13 of 20 부록 A-1 추정상재정지원자격 환자가재정지원을받을자격이있는것으로나타나지만, 재정지원서가파일에없는경우가있습니다. 재정지원을받는환자에대한증거를충분히제공하는정보는, 환자나다른출처로부터충분히제공됩니다. 재정지원에대한환자의자격을입증하는증거가없는경우, JHHS는재정지원자격및진료비율의절감가능성을결정하는기준으로추정상소득액을계산하기위해외부기관을사용할수있는권리가있습니다. 일단결정되면, 추정상정황의고유의성질로인해, 계좌의잔액을 100% 탕감하는것이재정지원을부여할수있는유일한방법입니다. 추정상재정지원자격은환자가서비스를받는특정일을포함해야하고 6개월동안효력을발휘하지않습니다. 추정상자격은다음과같은개인생활환경에기초하여결정될수있습니다 : 현행의료지원제약보험 QMB 보험 ) 의료보험수혜자 )/ SLMB 보험 ) 저소득의료보험수혜자 ) 노숙자 이러한프로그램의범위를넘어응급실에제공되는서비스를위한의료지원및메디케이드관리의료 )Medicaid Managed Care) 메릴랜드공중보건시스템구급청원환자 Chase Brexton Health Center( 체스터브렉스턴보건센터 ) 에현행등록자 ) 부록 C 참조 )(HCGH 환자에적용 ) 여성, 유아, 어린이프로그램 )WIC) 에참가 * 보충영양지원프로그램 )SNAP) 또는식권지급 )Food Stamp) 수혜자격 * 무료점심또는할인점심프로그램에있는어린이및가구 * 저소득가구에너지지원프로그램참가 * FPL 200% 미만에서재정적수혜를받을수있는다른주나지역의지원프로그램에대한수혜자격 Suburban Hospital( 시외병원 ) 과협력하는기관을통해 Suburban Hospital으로보내진환자들 ) 부록 E 참조 ) 알려진부동산없이사망한환자 보건부맘 )moms) - 의료지원이적용되지않는일반외래환자의방문 과거에거주한주에따라제정된자격기준을충족하는것으로판단되는환자, 의료지원프로그램에만해당 장애기준을충족하지는않지만의료지원에대한재정적요건을충족하여 SRT를통해귀환되는환자

Johns Hopkins Health System( 존스홉킨스의료시스템 ) 정책및절차 주제 정책번호 FIN034H 페이지 14 of 20 * 이러한생활환경은 COMAR 10.37.10.26 A- 2 에명시되어있습니다. 환자가추가 30 일을요청하지않는한치료후 30 일이내에이러한프로그램에등록증 명서를제출해야합니다.

Johns Hopkins Health System ( 존스홉킨스의료체계 ) 정책및절차주제 보험증권번호 FIN034H 페이지 20의 15 부록 B 의료재정빈곤지원지침 목적 이러한지침은재정지원의추가결정을, 별도로제공하기위한것입니다. 본결정은재정지원을신청하는모든환자에게제공됩니다. 의료재정빈곤지원은본정책의주요단원에따른재정지원의대상이아닌환자, 그리고다음과같은상항의환자에게적용됩니다 : 1.) 12개월이상동안발생한의료채무가가구소득의 25% 를초과하여의료재정빈곤이생성되는환자 ; 그리고 2.) 본지원수준에부합하는소득기준을충족하는환자. 재정지원기준에따라저렴한비용으로진료를받을수있으며또한의료재정빈곤지원지침에따라자격이되는환자의경우, JHHS는가장유리한할인요금을적용할것입니다. 의료재정빈고는 12개월기간에걸쳐가계에서발생하는필수의료진료에서가구소득의 25% 를초과하는의료채무로정의됩니다. 의료채무는신청이이루어진 Hopkins 병원에서청구하는필수의료진료에대한의료비의부대비용으로정의되며, 환자가연방빈곤지침의 200% 이하에해당하지않는한, 위에서언급한부대비용은고용인부담, 공동보험, 보험금공제를포함하지않습니다. 환자 / 보증인은또한메릴랜드주통일재정지원신청서 ) 별첨 A) 로알려진 JHM/ 재정지원신청서, 그리고환자의개요설문지 ) 별첨 B) 를제출할때, 의료재정빈곤지원신청서 ) 별첨 C) 를제출하여이러한결정이이루어지도록요청할수있습니다. 환자의보증인은신청한날짜이전 12개월동안의가구소득에대한재정서류와가구소득중최소한 25% 의의료채무를증명하는서류를반드시제출해야합니다. 일단환자가의료재정빈곤지원을받도록승인되면, 의료재정빈곤지원보험은최초로서비스를받는달부터시작해서다음 12개월동안효력이발생하게됩니다. 환자와같은가구에거주하는직계가족구성원들을포함합니다. 인하된의료비로필수의료진료를처음받은날짜로시작하여 12개월동안동일한병원에서후속진료를추구하면환자와직계가족은필수의료진료에대해인하된의료비를유지할수있습니다. 보험은선택적가입이나선택또는미용시술절차에적용되지않아야하지만, 같은가구에거주하는환

Johns Hopkins Health System ( 존스홉킨스의료체계 ) 정책및절차주제 보험증권번호 FIN034H 페이지 20의 16 자나환자의직계가족이병원에등록하거나가입할때는필수의료진료를인하된비용으로받을수있도 록자격을통보해야합니다. 의료재정빈곤지원신청서에대한일반조건 : 1. 환자의소득이연방빈곤수준의 500% 이하입니다. 2. 환자가보험보장을모두소진했습니다. 3. 자발적자기부담으로등록을결정한환자계좌의잔액이의료재정빈곤지원을향한의료채무로참작되지않습니다. 4. $10,000를초과하는유동자산을보유하고있지않은환자 / 보증인은 JHHS 계열사청구서를충족할수있습니다. 5. 환자가다음의어느사항에도적합하지않습니다 : 의료지원 JHM 계열사를통해사용할수있는다른형태의지원 6. 환자가 JHM 재정지원프로그램에적합하지않거나적합하지만의료재정빈곤프로그램이더유리할수있습니다. 7. 계열사는환자에게입증서류를업데이트해서제출하도록요청할수있는권리가있습니다. 8. 재정지원으로처리되지않는금액을지불할수있도록허용된최대기간은 3 년입니다. 9. 연방차원에서승인받은메디케이드환자가메디케이드에서승인하지않지만의료재정빈곤지원프로그램으로처리될수있는치료를받아야하는경우, 여전히 JHHS 의료재정빈곤지원신청서를제출해야하지만입증서류는중복해서제출하지않습니다. 고려할요인들 의료재정빈곤지원신청서평가에다음과같은요인들이고려됩니다 : 신청서를작성한 JHHS 취급시설에서재정빈곤지원신청이이루어진날짜이전 12개월에걸쳐발생한의료채무. 유동자산 )$10,000의잔여잔금 )

Johns Hopkins Health System ( 존스홉킨스의료체계 ) 정책및절차주제 보험증권번호 FIN034H 페이지 20의 17 재정빈곤지원신청서제출일이전 12 개월동안의가구소득 지원서류 예외 부사장, 재정 /CFO, 지명된사람은개별상황에따라예외의경우를지정할수있습니다. 평가방법및절차 1. 재무상담사가의료재정빈곤지원신청서및환자 / 책임당사자가제출한부수적인기록문서를검토하게됩니다. 2. 그런다음재무상담사는본프로그램에따라특별하게고려할수있는자격여부를결정하기위해의료재정빈곤지원참고자료지 ) 신청서의하단에있음 ) 를완성하게됩니다. 통지및승인절차는본정책의재정지원프로그램단원에설명한동일한절차를사용하게됩니다.

Johns Hopkins Health System ( 존스홉킨스의료체계 ) 정책및절차주제 보험증권번호 FIN034H 페이지 20의 18 의료재정빈곤그리드 수당범위에대한가구소득의상한 재정지원수당을결정하기위한도표 가족구성원의수 2015 년 2 월 1 일부터시효 소득수준 * 가족구성원의수 FPL 300% FPL 400% FPL 500% 1 $ 35,310 $ 47,080 $ 58,850 2 $ 47,790 $ 63,720 $ 79,650 3 $ 60,270 $ 80,360 $ 100,450 4 $ 72,750 $ 97,000 $ 121,250 5 $ 85,230 $ 113,640 $ 142,050 6 $ 97,710 $ 130,280 $ 162,850 7 $ 110,190 $ 146,920 $ 183,650 8* $ 122,670 $ 163,560 $ 204,450 제공수당 : 50% 35% 20% *8명이상으로구성된가족단위, FPL 300% 로추가되는각구성원당 $12,480 추가, FPL 400% 에서 $16,64 0 추가, FPL 500% 에서 $20,800 추가.

Johns Hopkins Health System ( 존스홉킨스의료체계 ) 정책및절차주제 보험증권번호 FIN034H 페이지 20의 19 부록 C(HCGH 에만해당 ) CHASE BREXTON( 체이스브렉스턴 ) 환자를위한재정지원 목적 Chase Brexton Health Services, Inc.( 체이스브렉스턴의료서비스주식회사 ) 는 Baltimore City( 볼티모어시 ), Baltimore County( 볼티모어카운티 ), Howard County( 하워드카운티 ) 를근거지로차별대우가없는광범위한의료, 심리, 사회복지서비스를제공하는커뮤니티기반의비영리조직입니다. Chase Brexton은지불능력에관계없이모든사람에게서비스를제공합니다. Chase Brexton은무보험가입자나일부보험가입자, 메디케어및메디케이드 )Medicare and Medicaid) 가입자, 상업보험가입자들을진료합니다. Chase Brext on에는제한된자산을가진사람들이적용할수있는자격및 / 또는적절한프로그램, 최저비용의진료수혜자격을결정하기위해환자와함께작업하는사례관리자가있습니다. 이러한절차는 Howard County General Hospital( 하워드카운티종합병원 ) 등록사이트, 확인및일정계획, 환자재정서비스를위한것입니다. Chase Brexton Health Services의수혜를받을수있는환자의치료에대한개요를설명합니다. 이전에 Chase Brexton에서재정지원자격을심사받은환자를수용하기위한 HC GH의정책입니다. 지원을신청할필요가없는환자들은본프로그램의참여에대해 HCGH에통지해야합니다. 입원환자 / 외래환자의사례 Howard County General Hospital의재무상담사가 Chase Brexton의모든입원환자의의료지원가능성에대해심사하게됩니다. Howard County General Hospital의사내의료지원신청절차사회복지사가예약을합니다. 의료지원이접수되면, 청구서를결제하기위해의료지원에회부하게됩니다. 환자가의료지원을받을수없는경우, 해당사례에 FAR.PENDIN, FARB20, FARN40, FARN50, FARN70 FARN80, FAR100의보험이배정되고최종청구서가발행될때재정지원 / 자선진료수당규정으로청구가자동으로탕감됩니다. 보험규정배정은자격이되는환자의자선진료수준을기초로합니다. 보험의표시 : 자선진료 환자의결제 : FAR.PENDIN 대기중인확인 FARB20 요금의 20% 요금의 80% FARN40 요금의 40% 요금의 60% FARN50 요금의 50% 요금의 50% FARN70 요금의 70% 요금의 30% FARN80 요금의 80% 요금의 20%

Johns Hopkins Health System ( 존스홉킨스의료체계 ) 정책및절차주제 보험증권번호 FIN034H 페이지 20의 20 FAR100 요금의 100% 요금의 0% 절차 1. 환자가 HCGH의서비스를받기위해나타나서 Chase Brexton 보건소와관계가있다고진술하는경우, 등록직원은 Meditech( 메디텍 ) 에 FAR.PENDIN의보험규정을입력합니다. 환자가최근 6개월영업일이내의시스템에존재하고 Chase Brexton의자선진료특정수준에부합하는환자로확인된경우접수담당자는 )FARB20, FARN40 등 ) 의보험규정을앞당길수있습니다. 2. 수석재무상담사는 FAR 규정에등록된모든환자의보고서를매일받습니다. 3. 수석재무상담사는환자의 Chase Brexton 보건소현행상태와수혜받을수있는자선진료의수준을확인하기위해모든보고서를매일검토하게됩니다. 4. 수석재무상담사는환자의잔고 ) 해당하는경우 ) 를수금하고적당한수준의자선진료를반영하기위해보험규정을갱신하는책임을집니다. 5. 수석재무상담사는자선진료를받을수있는수준의환자를메디텍에입력하고양식을작성하는책임을집니다. 6. 수석재무상담사는등록오류를식별해서수정조치를취하기위해가입책임자에게전달하는책임을집니다. 이러한계정은자기부담이나다른보험으로적절하게변경됩니다.

Johns Hopkins Health System ( 존스홉킨스의료체계 ) 정책및절차주제 보험증권번호 FIN034H 페이지 20의 21 부록 D(Suburban Hospital 에만해당 ) 몽고메리카운티 )MONTGOMERY COUNTY) 의저소득무보험환자를위한지역기반의프로그램과재정 지원 목적 Suburban Hospital은일차의료서비스및 / 또는지역전문의와병원기반의진료를연결하는지역기반프로그램과몽고메리카운티의여러의사들과협력하고있습니다. 이러한협력프로그램과계약을바탕으로, Suburban Hospital은필수의료진료를감당할수있거나없는환자들에게입원및외래진료이용을제공합니다. 정책 Suburban Hospital은의료적필수관리를위해다음과같은공급자들의자선단체추천을수용합니다 : Cat holic Charities, Mobile Med, Inc., Montgomery County Cancer Crusade, Primary Care Coalition, Project Access, Proyecto Salud. 상기에언급된지역프로그램들중자격요건하나를충족하는환자들에게진료가제공됩니다. 환자는 100% 무료진료에대한추정승인을받을수있도록위의프로그램들중하나에등록하여생성되는진료추천프로그램을제공해야합니다. Suburban Hospital은연방빈곤지침에서최대 250% 이하인지정된프로그램들의자격요건을기준으로한소득을사용하여환자의등록추천프로그램에있는이러한추천들을수용하게됩니다. 절차 1. 환자는 SH의서비스를예약또는방문할때상기프로그램들중하나에서추천서를등록증명서로제공해야합니다. 2. 일단추천서가접수되면, 스케줄러또는접수담당자가계정에추천파트너프로그램의지정된보험니모닉을계정을적용합니다. 3. 환자로부터추천서가접수되지않은계정은, 자기부담으로등록됩니다. 환자는 30일이내에파트너프로그램들중하나에서등록증명서나추천서를제출해야합니다. 환자의요청에따라추가 30일이허용됩니다. 4. 재무상담사및 / 또는접수담당자는메릴랜드메디케이드등록을확인하기위해수혜자격또는메릴랜드 EVS 시스템을실시간으로확인합니다. 등록되면, 메디케이드가우선하고무료진료추정승인은적용되지않습니다.

Johns Hopkins Health System ( 존스홉킨스의료체계 ) 정책및절차주제 보험증권번호 FIN034H 페이지 20의 22 5. 파트너프로그램중하나에지정된보험니모닉을사용하는각병원계정은자선단체조정중심의프로 그램이적용되기이전기존의추천프로그램에대한최종검토대상이될것입니다. 100% 무료진료에 대한추정승인은단일진료에피소드 ) 계정 ) 에만적용됩니다.

별첨 A 메릴랜드주통일재정지원신청서 (Maryland State Uniform Financial Assistance Application) 신청자에관한정보 이름이름성사회보장번호혼인여부 : 미혼기혼별거 미국시민 : 예아니오영주권자 : 예아니오 집주소 전화 시도우편번호국가 고용주이름 전화 직장주소 시도우편번호 가구구성원 : 이름 나이 관계 이름 나이 관계 이름 나이 관계 이름 나이 관계 이름 나이 관계 이름 나이 관계 이름 나이 관계 이름 나이 관계 의료지원을신청했습니까 예 아니오 예 라면, 신청한날짜는언제입니까? 예 라면, 어떻게결정되었습니까? 주나군에서어떤종류의지원을받습니까? 예아니오

별첨 A I. 가구소득 모든출처의월별소득액을기입하십시오. 소득, 자산, 경비의증거를제공해야할수있습니다. 소득이없는경우, 주거및음식을 제공하는사람의지원편지를제공해주시기바랍니다. 월별금액 직장 퇴직금 / 연금 사회보장혜택 생활보호혜택 장애급여 실업수당 퇴역군인수당 이혼수당 임대재산소득 파업수당 군인배당 농업또는자영업 기타소득원 II. 유동자산 합계현재잔액 당좌예금계좌 예금계좌 주식, 채권, 예금증서, 금융시장 기타계좌 III. 기타자산 다음항목중어느하나를소유하고있다면, 종류와근사치를기입하십시오. 집 대출잔액 근사치 자동차 제조 연도 근사치 추가차량 제조 연도 근사치 추가차량 제조 연도 근사치 기타재산 근사치 IV 월별지출 합계 합계금액 임대또는담보 공과금 자동차할부금 신용카드 ( 들 )

별첨 A 자동차보험건강보험기타의료비기타경비 합계 결제하지않은기타청구서가있습니까? 예아니오어떤서비스의경우입니까? 결제방식을계획한경우, 월별지급액은얼마입니까? 재정지원을추가연장하도록요청하는경우, 병원은추보결정을내리기위해추가정보를요청할수있습니다. 본양식에서명함으로써, 제공된정보가사실이며어떠한변경이이루어지면 10 일이내에병원에통보할것임을증명합니다. 신청자서명 날짜 환자와의관계

별첨 B 환자 환자개요설문지 병원이름 : 환자이름 : 환자주소 : ( 우편번호포함 ) 진료기록 #: 1. 환자의나이가어떻게됩니까? 2. 환자가미국시민이거나영주권자입니까? 예또는아니오 3. 환자가임산부입니까? 예또는아니오 4. 가정에거주하는 21세이하의자녀가환자에게있습니까? 예또는아니오 5. 환자가시각장애인이거나잠재적으로 12개월이상유급직업을수행할능력이없습니까? 예또는아니오 6. 환자가현재 SSI 또는 SSDI 혜택을받고있습니까? 예또는아니오 7. 환자 ) 결혼한경우, 배우자 ) 에게다음금액을초과하지않지만현금으로전환할수있는전체은행계좌나자산이있습니까? 예또는아니오 가계규모 : 개별 : $2,500.00 2 명 : $3,000.00 추가되는각가족구성원, $100 추가 ( 예 : 4 인가족의경우, 총유동자산이 $3,200 미만이라면, 예 라고응답합니다.)

별첨 B 8. 환자가메릴랜드주의거주자입니까? 예또는아니오메릴랜드의거주자가아니라면, 환자가거주하는주는어디입니까? 9. 환자가노숙자입니까? 예또는아니오 10. 환자가 WIC 에참여합니까? 예또는아니오 11. 환자가식권지급 )Food Stamps) 을받습니까? 예또는아니오 12. 현재환자의보유사항 : 의료지원제약에만해당 QMB 보험 / SLMB 보험 PAC 보험 예또는아니오예또는아니오예또는아니오 13. 환자가고용되어있습니까? 예또는아니오 아닌경우, 실업자가된날짜. COBRA 보험보장을받을수있습니까? 예또는아니오

별첨 C 의료재정빈곤신청서 병원이름 : 환자이름 : _ 환자주소 : ( 우편번호포함 ) 진료기록 #: 날짜 : 본신청서날짜의이전 12 개월동안가정수입 : 본신청서날짜의이전 12개월동안 Johns Hopkins Hospital( 고용인부담, 공동보험, 보험금공제제외 ) 에서발생한의료채무 : 서비스날짜 채무액 제출된모든문서는본신청서의일부가됩니다. 본인의지식, 정보, 믿음한도에서신청서에제출된모든정보는진실되고정확합니다.

별첨 C 신청자의서명 날짜 : 환자와의관계 내부용 : 검토 : 날짜 : 수입 : 수입의 25%=_ 의료채무 : 여유율 : 절감 : 미납금 : 월별지급액 : 계획 : 월 지급기간