원저접수번호 :09-029(2 차 -0710) 계명대학교의과대학신경과학교실 Correlation Between Orthostatic Symptoms and Autonomic Parameters During the Head-Up Tilt Test Hyun Ah Kim, MD Department of Neurology, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea Background: The aims of the present study were to identify the orthostatic symptoms occurring during the head-up tilt (HUT) test and to compare the autonomic parameters in patients with and without symptoms during the HUT test. Methods: We retrospectively collected autonomic data from patients presenting with autonomic symptoms including orthostatic dizziness over a 1-year period. A standardized battery of autonomic tests was performed, including the HUT test, Valsalva maneuver (VM), heart rate (HR) deep breathing test, and quantitative sudomotor axon reflex test (QSART) using Finometer devices to record the beat-to-beat blood pressure (BP) and HR response. We also investigated the patients symptoms during the HUT test and compared the autonomic parameters between patients with and without orthostatic symptoms. Results: In total, 898 patients who submitted to autonomic function tests were included in this study. Of these, 17% (157/898) complained of various kinds of symptoms during tilting, while the remainder denied any symptoms. Patients complained of atypical symptoms, such as leg or back pain, tingling sensation in the leg, and difficulty breathing or chest tightness, as well as typical orthostatic symptoms. The BP decrease and the HR increase during the HUT test were greater in the symptomatic group. A prolonged pressure recovery time during VM, a lower sweat output during QSART, and a higher composite autonomic severity score were observed in the symptomatic group. Conclusions: Approximately one-fifth of the patients complained of symptoms during the HUT test, and those symptoms were strongly correlated with the autonomic parameters suggestive of impaired compensative mechanisms in response to a BP fall. J Korean Neurol Assoc 32(3):145-149, 2014 Key Words: Orthostatic hypotension, Head-up tilt test, Symptoms 서 론 기립못견딤증 (orthostatic intolerance) 은일어서거나앉을때기립증상이발생하는것을말한다. 기립못견딤증의흔한증상으로는현기증 (lightheadness), 어지럼 (dizziness), 운동못견딤증 Received January 29, 2014 Revised February 27, 2014 Accepted February 27, 2014 *Hyun Ah Kim, MD Department of Neurology, Keimyung University School of Medicine, 56 Dalseong-ro, Jung-gu, Daegu 700-712, Korea Tel: +82-53-250-7475 Fax: +82-53-250-7840 E-mail: kha0206@dsmc.or.kr (exercise intolerance), 두근거림 (palpitations), 피로 (fatigue), 인지장애 (cognitive difficulties), 흐려보임 (blurred vision), 불안혹은떨림 (anxiety or tremulousness), 구역, 가슴조임 (tight chest), 불쾌할정도의축축함 (clamminess) 등이있다. 1 이러한기립증상을가진환자를만났을때그원인으로먼저기립저혈압 (orthostatic hypotension) 과기립빈맥증후군 (postural tachycardia syndrome) 을떠올릴수있다. 기립저혈압은누워있다가일어서거나기립경사테이블 (tilt table) 을세웠을때 3분이내에수축기혈압이 20 mmhg 이상또는이완기혈압이 10 mmhg 이상떨어지는것을말한다. 2 기립빈맥증후군은기립경사검사 (head-up tilt test) 를실시하고 10분이내에기립저혈압없이지속적인맥 J Korean Neurol Assoc Volume 32 No. 3, 2014 145
박증가가분당 30회이상혹은맥박이 120회이상증가하는것을말한다. 3 기립저혈압이나기립빈맥증후군을진단하는데쓰이는기립경사검사는검사동안다리근육의지속적인수축이없어하지로혈액저류가더욱커지므로기립못견딤증을검사하는데좋은검사방법이다. 4 실제생활에서기립증상들이있을때혈압이나맥박을포함한여러자율신경지표들을조사하기는쉽지않기때문에기립경사검사동안의증상과기립경사검사나다른자율신경검사에서얻어진자율신경지표들과의상관관계를알아보는것은기립못견딤증을이해하는데도움이될것이다. 따라서본연구에서는기립경사검사동안발생하는기립증상의빈도와양상을증상이있는군과없는군사이의자율신경지표와비교함으로써기립경사검사동안발생하는기립증상의기전에대한이해의폭을넓히고자한다. 대상과방법 2011년 1월부터 12월까지기립못견딤증을비롯한다양한자율신경증상을호소하는환자들중기립경사검사를실시한환자를대상으로후향연구를하였다. 약물에의한기립어지럼을모두포함하였으므로복용하던약물은그대로유지하도록하고검사를실시하였다. 비침습적으로실시간혈압과맥박을측정할수있는피노미터 (finometer) 를사용한기립경사검사, 발살바검사 (Valsalva test) 와심호흡시심박동검사 (heart rate deep breathing test), 정량땀분비축삭반사검사 (quantitative sudomotor axon reflex test, QSART) 가환자들에게시행되었다. 기립경사검사는최소 10분이상누운자세이후 70도경사로 20분동안검사하였다. 기립저혈압은기립후 3분이내에수축기혈압 20 mmhg 혹은이완기혈압 10 mmhg 이상감소하는것으로정의하였다. 2 기립빈맥증후군은기립경사검사에서 10분이내에기립저혈압없이지속적인맥박의증가가분당 30회이상혹은맥박이 120 회이상으로증가하는것으로정의하였다. 3 현기증, 어지럼, 흐려보임, 위약감, 피로, 구역, 복부불편감등의전형적인증상을가진환자군과팔이나다리의통증, 두통등의통증같은비전형적인증상을가진환자모두를기립경사검사시증상을가진환자군으로포함하였다. 또한기립경사검사동안어떠한증상도없다고대답한환자들을기립경사검사시증상이없는환자군에포함하였다. 갑작스런혈압또는맥박의감소로실신혹은실신전증상이나타나반사실신 (reflex syncope) 이의심되는환자는제외하였다. 발살바검사는누운자세에서 40 mmhg 압력으로 15초동안압력계를불다가이완시키면서심박수와혈압을측정하였다. 3 회이상반복해서검사한것중가장잘기록된것을채택하였다. 발살바검사동안의혈압변화는이미알려져있는것처럼 1 기, 조기2 기, 후기2 기, 3기, 4기로나누었다. 5,6 초기혈압의상승인 1기 (phase I) 는증가된흉곽내압의기계적전달에의해발생하며곧바로정맥환류의방해에의해수축기혈압과맥압이점차감소되는조기 2기 (early phase II, phase IIE) 가뒤따르게된다. 후기2 기 (late phase II, phase IIL) 에서동맥의압반사가활성화되어혈압이보상적으로증가하는데, 이시기의평균동맥압증가는교감신경성압반사조절을반영한다. 3기 (phase III) 는발살바수기를중단했을때흉곽내압이갑자기감소하면서혈압이하강하는것을나타내고 4기 (phase IV) 는정맥환류와심박출량이회복되어혈압이증가하는것을보여준다. 이때여전히동맥압반사활성에의한혈관수축이남아있기때문에기준치이상의혈압상승 (overshoot) 과미주신경서맥이나타나게된다. 조기2기동안의혈압의감소치, 후기2 기동안의혈압의증가치, 기저점과 2기끝의혈압의차이, 4기동안의혈압증가치를계산하여아드레날린지표로사용하였다. 5 3기의최대혈압하강점에서부터수축기혈압이기준치에도달할때까지걸린시간을혈압회복시간 (pressure recovery time) 으로하였다. 마지막으로 2기에서반사적으로발생한최대심박수를 4기에서반사적으로발생한최소심박수로나누어발살바비 (valsalva ratio, VR) 를구하였다. 7 2기동안기준점아래로평균동맥압이떨어지지않는편평꼭지점반응 (flat top response) 은불완전한검사로분류하였다. 심호흡때심박동검사는누운자세에서심전도전극을부착하고메트로놈을이용하여 1분에 6회가되도록호기 5초, 흡기5 초정도로일정하게호흡을시키면서심박수의변동을측정하였다. 검사결과는호기때심박동 / 흡기때심박동비율 (Expiration: Inspiration, E:I ratio), 최대심박동-최소심박동차이인심박차이로구하였다. 7 QSART검사는상완, 원위부하지, 근위부하지의 3군데에서아세틸콜린을전기영동으로피부에흡수시켜땀분비량을측정하였다. 8 자율신경기능이상의정도는표준화된자율신경검사를통한혼합자율신경척도 (composite autonomic scoring scale, CASS) 로측정하였다. CASS 는최소 0점에서최대 10점까지로 CASS 3점이하는경도, 4-7점은중등도, 8-10점은심한자율신경이상을나타낸다. 7 기립경사검사동안증상이있는군과없는군간의나이와각종자율신경검사지표들을비교할때독립표본T 검정 (independent T-test) 을사용하였다. 두군간의성별, 고혈압, 당뇨병, 심장질환등의위험인자, 기립저혈압의유무를비교할때는카이제곱검정 (chi-square test) 을사용하였다. 통계적으로유 146 대한신경과학회지제 32 권제 3 호, 2014
의한기준은 p<0.05로정의하였다. 모든통계분석은 SPSS version 13.0을이용하였다. 환자들중 87명은이전에보고되었던 9 환자들이지만새로운정보들이이연구에포함되었다. 결과 일년간의연구기간동안 183명의기립어지럼을호소하는환자를비롯하여다양한자율신경장애가의심되는 946명이본원어지럼클리닉을방문하였고이중 898명이기립경사검사를포함한자율신경검사를받았다. 이들중에서 249명의환자가기립경사검사동안혈압저하를보였고 ( 기립저혈압 ), 73명은기립빈맥증후군에해당하는소견을보였으며기립빈맥증후군이나기립저혈압, 실신의소견을보이지않은환자는 576명이었다. 898명중기립경사검사도중증상을호소한환자는 157명 (17.5%) 이었다. 기립경사검사중증상이있는군의나이가없는군보다적었다 ( 증상있는군 52.0세, 무증상군 56.5세, p=0.01). 그러나두군간의성별이나고혈압, 당뇨병, 심장질환등기왕력은차이가없었다. 기립경사검사중증상이있는군과없는군사이에기립경사검사에서기립저혈압 (67/157, 42.7% 대 182/741, 24.6%, p<0.01) 과기립빈맥증후군 (26/157, 16.6% 대 47/741, 6.3%, p<0.01) 의빈도차이는확연하였다. 기립저혈압과함께증상을보인환자 67명 ( 기립저혈압환자 246명중 27%) 중전형적인현기증을호소한환자는 36명이고, 14명은구역, 6명은두통, 12명은가슴답답함, 8명은다리통증, 4명은식은땀, 1명은다리저림, 1명은호흡곤란, 1명은등의통증을호소하였다. 6명은기립경사검사가끝나고누운자세에서증상을호소하였는데, 4명은어지럼과구역, 2명은다리통증을호소하였다. 기립빈맥증후군과함께증상을보인환자 26명 ( 기립빈맥증후군환자 73명중 35.6%) 은대부분약간의어지럼 (15 명 ) 이나가슴답답함 (11명), 식은땀 (3명) 을호소하였고구역, 두통을호소한환자가 2명씩있었다. 기립빈맥증후군이나기립저혈압을보이지않지만증상을호소한 64명중 33명은어지럼을호소하였고 12명은구역, 11명은가슴답답함, 2명은허리통증, 10명은다리통증, 1명은식은땀, 3명은다리저림, 2명은기립경사검사가끝나고누웠을때어지럼을호소하였다. 자율신경검사결과에서는기립경사검사를실시하였을때수축기혈압의감소정도와맥박의상승정도가증상있는군에서의미있게크게나타났다 (p<0.01). 발살바검사동안협조가되지않거나편평한꼭대기를보인 288명의환자와발살바검사를실시하지않은 27명을제외한나머지환자들의발살바검사에서는증상있는군에서혈압회복시간이확연하게길었다 (p=0.04). 심호흡시심박변이도검사는 811명에서실시되었고이들에서심장미주신경성지표와발살바비는두군에서차이를보이지않았다. 정량땀분비축삭반사검사는 404명에서만실시되었는데다리에서측정된땀분비가증상있는군에서의미있게낮았다 (p<0.01). CASS점수는 276명에서계산할수있었으며증상이있는군의 CASS점수는 3.5이었고, 증상이없는군의 CASS점수는 2.5로증상이있는군에서심한자율신경이상을보였다 (p=0.02). 기립경사검사때증상있는환자군과없는환자군간의자율신경이상소견의비교는 Table에정리하였다. 기립경사검사동안기립저혈압이나기립빈맥증후군에해당하는혈압이나맥박변화없이기립증상을호소한환자 64명중에서 15명은기립빈맥증후군만큼은아니지만분당 20회이상맥박이상승했다. 평소기립어지럼을호소하는 183명의환자에서 65명 (35.5%) 이기립저혈압을, 14명이기립빈맥증후군을, 1명이실신을보여서총 80명 (43.7%) 이기립경사검사에서이상소견을보였다. 고찰 기립경사검사는재현율이비교적낮은검사로기립증상을가진환자들도때로기립경사검사에서기립저혈압을보이지않을수있다. 10 반대로기립경사검사에서저명한기립저혈압을보이는환자가일상생활에서는아무런증상이없을수있고 ( 무증상기립저혈압, asymptomatic orthostatic hypotension) 8 기립경사검사동안기립저혈압이나타나도증상이없을수있다 ( 저혈압불인식, hypotension unawareness). 11 하지만현재까지는본연구와같이피노미터를이용한표준화검사를사용하여많은수의환자에서기립경사검사동안발생하는증상과검사결과에대해체계적으로연구한보고는없었다. 본연구에따르면기립저혈압이나기립빈맥증후군을가진환자의 1/3가량만이기립경사검사동안기립증상을호소하였고나머지환자들은증상을호소하지않았다 ( 저혈압불인식 ). 기립경사검사동안환자는어지럼, 구역, 두통, 식은땀등의전형적인증상이외에도허리나다리의통증, 다리저림, 호흡곤란, 가슴답답함등비전형적인증상도호소하였다. 일부환자들은기립경사검사동안이아니라검사를마치고누웠을때어지럼이나구역, 다리통증을호소하기도하였다. Arbogast 등 11 은기립경사검사동안수축기혈압이 60 mmhg 이상감소하는심한기립저혈압환자를대상으로기립경사검사동안발생하는증상에대해조사하였는데환자의 3분의 2에서기립경사검사동안증상을호소하였으며그증상들은본연구에서와비슷한전형적, 또는비전형적증상들이었다. 11 일반적 J Korean Neurol Assoc Volume 32 No. 3, 2014 147
Table. Comparison of demographic and autonomic parameters in patients with or without orthostatic symptoms Patients with OS Patients without OS p-value Age 51.95±20.02 56.46±17.37 0.01 Sex (Male) 68 (43) 336 (45) 0.66 Hypertension 36 (23) 200 (27) 0.32 Diabetes 25 (16) 126 (17) 0.82 Heart disease 10 (6) 77 (10) 0.14 Orthostatic hypotension 67 (43) 182 (25) <0.01 Postural tachycardia syndrome 26 (17) 47 (6) <0.01 HRDB test (n=811) E:I ratio 1.21±0.22 1.23±0.82 0.79 HR response 12.28±10.22 12.23±10.73 0.96 Tilt table test (n=898) Fall of SBP -13.04±20.49-4.43±15.10 <0.01 Increase of HR 12.92±9.14 9.73±7.80 <0.01 Valsalva test (n=583) Fall of MBP in Phase II E -10.27±8.72-9.73±8.24 0.56 Increase of MBP in Phase II L 10.78±12.21 12.39±12.21 0.23 Increase of MBP in Phase IV 13.35±15.24 15.83±15.32 0.14 PRT 6.21±10.03 4.10±5.84 0.04 Valsalva ratio 1.56±0.38 1.55±0.34 0.78 QSART (n=404) Forearm 0.47±0.40 3.16±47.52 0.63 Proximal leg 0.53±0.42 0.76±0.54 <0.01 Distal leg 0.41±0.34 0.64±0.54 <0.01 CASS (n=276) 3.47±2.85 2.47±2.25 0.02 Values are presented as mean±sd or number (%). OS; orthostatic symptoms, SD; standard deviation, HRDB; heart rate deep breathing, HR; heart rate, SBP;systolic blood pressure, MBP; mean blood pressure, PRT; pressure recovery time, QSART; quantitative sudomotor axon reflex test, CASS; composite autonomic scoring scale. 으로일상생활에서느끼는기립증상은기립경사검사에서기립시혈압감소의정도와비례하기때문에 9 본연구에서기립경사검사도중에발생하는증상의빈도가적은것은기립저혈압의중증도와관련될것으로생각한다. 그러나일상생활에서느끼는기립증상과기립경사검사도중의기립증상의연관성에대한연구가아직없어차후이에대한추가연구가필요할것이다. 기립경사검사도중의기립증상의빈도는기립경사검사동안의혈압감소, 맥박의증가정도와관련성을보여기립경사검사도중의기립증상도평소생활에서의기립증상과같이교감신경계부전이나항진과관련된것으로생각된다. 발살바검사에서의대표적아드레날린성지표인혈압회복시간증가도기립경사검사때기립증상발생과연관되는데혈압회복시간은근육의교감신경계활성도와노르에피네프린의분비로말초혈관이수축해혈압이회복되는압반사의아드레날린성기능과더불어맥박과심박출량증가를같이반영한다. 12,13 이는기립때혈압저하의보상기전이상이기립경사검사때의증상발생과관련됨을의미한다. 또한기립경사검사동안증상은자율신경부전의중증도를나타내는 CASS점수가높은환자에게서자주발생하였다. 평소환자가호소하는기립증상과자율신경검사지표와의상관 관계에대한과거연구에서도 CASS점수는기립증상과상관성을보였다. 7 자율신경부전이심한환자일수록평소생활뿐아니라기립경사검사동안에도기립증상을더자주경험하는것으로생각된다. 기립경사검사당시기립저혈압이나기립빈맥증후군이있음에도불구하고증상이없는저혈압불인식과는반대로기립어지럼을주증상으로온환자들중반수이상에서정상기립경사검사소견을보였다. 기립어지럼으로온환자들중기립저혈압을보인경우는 35.5% 로이전연구에서발표된 67.5% 10 에비해낮다. 이는대상환자의연령이나환자군의차이로인한것으로생각된다. 기립어지럼을호소하는환자를대상으로기립경사검사를할때는기립저혈압의낮은재현성 (reproducibility) 을반드시고려해서검사결과를해석해야하며반복검사가중요할것이다. 기립경사검사는기립증상을호소하는환자들에게흔히시행되는검사지만기립증상과자율신경검사결과와의관계에대해충분히이해하고해석하는것이중요하겠다. 본연구는후향적으로이루어진연구로차후평소느끼는기립증상의양상과그중등도를같이전향적으로연구한다면기립증상을이해하는 148 대한신경과학회지제 32 권제 3 호, 2014
데도움이될것이라생각한다. Acknowledgement 이연구는 2011 년도계명대학교비사연구기금으로이루어졌음. REFERENCES 1. Low PA, Opfer-Gehrking TL, McPhee BR, Fealey RD, Benarroch EE, Willner CL, et al. Prospective evaluation of clinical characteristics of orthostatic hypotension. Mayo Clin Proc 1995;70:617-622. 2. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, Benditt DG, Benarroch E, Biaggioni I, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res 2011;21:69-72. 3. Low PA, Sandroni P, Joyner M, Shen WK. Postural tachycardia syndrome (POTS). J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:352-358. 4. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal W, Tassinari M. EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. Eur J Neurol 2006;13:930-936. 5. Novak P. Assessment of sympathetic index from the Valsalva maneuver. Neurology 2011;76:2010-2016. 6. Denq JC, O'Brien PC, Low PA. Normative data on phases of the Valsalva maneuver. J Clin Neurophysiol 1998;15:535-540. 7. Low PA. Composite autonomic scoring scale for laboratory quantification of generalized autonomic failure. Mayo Clin Proc 1993;68:748-752. 8. Low PA, Sletten DM. Laboratory evaluation of autonomic failure. In: Low PA, Benarroch EE, editors. Clinical autonomic disorders,3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p 130-163. 9. Kim HA, Lee H, Park KJ, Lim JG. Autonomic dysfunction in patients with orthostatic dizziness: validation of orthostatic grading scale and comparison of Valsalva maneuver and head-up tilt testing results. J Neurol Sci 2013;325:61-66. 10. Ward C, Kenny RA. Reproducibility of orthostatic hypotension in symptomatic elderly. Am J Med 1996;100:418-422. 11. Arbogast SD, Alshekhlee A, Hussain Z, McNeeley K, Chelimsky TC. Hypotension unawareness in profound orthostatic hypotension. Am J Med 2009;122:574-580. 12. Vogel ER, Sandroni P, Low PA. Blood pressure recovery from Valsalva maneuver in patients with autonomic failure. Neurology 2005;65: 1533-1537. 13. Korner PI, Tonkin AM, Uther JB. Reflex and mechanical circulatory effects of graded Valsalva maneuvers in normal man. J Appl Physiol 1976;40:434-440. J Korean Neurol Assoc Volume 32 No. 3, 2014 149