2019 2019 년도년도대한통증학회대한통증학회춘계연수교육춘계연수교육 약물치료와관련된환자의흔한불만과관리 가톨릭의대마취통증의학교실 문호식 약물은통증을치료하기위한가장기본적인방법중에하나이다. 통증영역에서사용되는약물에는단순한진통제외에도여러약물들이사용되고있다. 이들약물들의적응증, 부작용, 상호작용들을잘파악하여적절히사용하는것이성공적인통증치료를위한중요한요인이다. 그러나임상에서는이렇게교과서에적혀있는약물의특징들뿐만아니라, 다양한요인들이약물치료의성공여부를결정한다. 진통제에대한잘못된환자의선입견, 중독에대한과도한걱정, 복용방법의자의적변경, 약물에 대한맹신등환자마다다양한경험이나편견에따른요인들이성공적인약물치료에더큰영향을미치고있는것같다. 이렇게약물투여에대한순응도를높여적절한통증치료를할수있을까하는문제는임상현장에서언제나당면하는어려운점이다. 본강의에서는약물투여와관련한환자의흔한불만과그에대한대응전략에대해그간의경험을공유하고자한다. 14
2019 년도대한통증학회춘계연수교육 박학수 : 신경블록과관련된환자의흔한불만과관리 신경블록과관련된환자의흔한불만과관리 이대서울병원통증센터 박학수 선생님! 허리디스크가있는데수술은무섭고주사로치료하고싶어요. 그거뼈주사죠? 계속맞아도되나요? 안좋다는이야기도있던데. 통증클리닉을방문한요통환자대부분이던지는질문이다. 잘못된의학상식에서나온질문이다. 허리가아픈환자는흔히자신의병명을 허리디스크 로안다. 하지만디스크는척추뼈사이에있는연골판을나타내는의학용어다. 추간판 ( 椎間板 ) 이라고도한다. 사람들이허리디스크라고부르는병은여러이유로디스크중심부에있는수핵 ( 髓核 ) 이밖으로나와허리통증을유발하는경우를말한다. 즉디스크 ( 수핵 ) 탈출또는추간판 ( 수핵 ) 탈출이정확한표현이다. 통증클리닉에서는디스크가탈출하면수술대신경막외강신경치료를하기도한다. 경막외강은척수를둘러싼보호막 ( 경막 ) 과척추안쪽사이의좁은공간을의미한다. 염증을가라앉히기위해스테로이드성분이들어간신경치료제를주사약형태로쓴다. 뼈에놓는주사는아닌데도환자들은이를 뼈주사 라고오해한다. 스테로이드는용량을한꺼번에많이쓰거나단기간에자주투여하면뼈가약해지고면역력이떨어진다. 환자가뼈주사로오해하는신경치료에대해걱정을하는이유다. 허리통증만큼사람을괴롭히는병도없다. 거의모든사람이평생에한번은겪을정도로흔하다. 그렇다보니허리통증에대한온갖잘못된의학상식이퍼진다. 허리통증을제대로치료하기위해선전문의의정확한진단이 필수다. 우선디스크탈출로허리가아플때는증상의정도에따라치료법을달리해야한다. 경증이라면조금쉬기만해도치료가가능하다. 지나치게몸을움직이지말고자세를교정해준다. 그래도통증이가시지않는다면경막외강신경치료를받는다. 뼈주사로잘못알려진치료를말한다. 최근에는방사선영상투시기와컴퓨터장비, 조영제를이용해문제부위로약을정확히보내니까부작용이나타나지않을정도로스테로이드양을최소화할수있다. 허리에칼을대면평생고생한다는인식으로수술을기피하는경향이있다. 하지만환자가느끼는통증이일상생활에심각한지장을주거나다리에힘이들어가지않아걷기가힘들고마비가심해대소변장애가생기는등상태가심각할때는수술로원인을제거해야한다. 허리통증은디스크탈출외에도척추관협착증, 척추불안정증, 척추전방전위증, 척수종양, 디스크감염, 골절, 염좌등원인이다양하다. 정확한진단을통해원인을파악하고그에맞는치료법을선택해야한다. 무엇보다평소올바른자세, 규칙적인스트레칭, 허리근력강화운동을통한요통예방이제일좋은방법임은두말할필요가없다. [ 클리닉리포트 ] 허리통증에대한오해, 동아일보 2013-04-01 15
2019 2019 년도년도대한통증학회대한통증학회춘계연수교육춘계연수교육 최소침습시술과관련된환자의흔한불만과관리 윤통증의학과윤건중 Main treatment : 1 Conservative Tx. 2 Minimal invasive Tx. 3 Neurostimulation 4 Operation or Reoperation Minimal invasive spinal surgery (MISS) : Minimally invasive spinal surgery involves the use of smaller incisions that minimize damage to the surrounding muscles and ligaments of the spine. 1 Faster recovery times 2 Reduced infection and blood loss 3 Faster return to your regular lifestyle. Minimal invasive spinal surgery (MISS) : 1 Percutaneous epidural neruroplasty (Racz catheter, Navi catheter) 2 Neucleoplasty 3 Foraminoplasty 4 Epiduroscopic laser neural decompression (ELND) 5 Percutaneous epiduroscopic lumbar discectomy (PELD) 6 Percutaneous stenoscopic lumbar decompression (PSLD) 1 Patient history 2 Physical examination 3 Investigations 4 Lab What is important? Diagonosis!!! Chief complaint What should be considered? Type of pain 1 predominantly neruopathic 2 predominantly nociceptive 3 predominantly vascular 3 predominantly vascular 4 mixed 1. Location of pain : 1 predominantly arm or leg 2 predominantly neck or back 3 mixed 2. Past medical history 3. Risk factors What is important? Risk Factors!! Patient related factors 1 psychological 2 social Patient related factors 1 psychological 2 social 1 Whole spine x-ray (AP, Lat), Plain x-ray (AP, Lat. Oblique, flexion, extension) 2 MRI (enhanced) 3 CT, bone scan 4 Thermography Lab (CBC, CRP, ESR, coagulation profile) What is important? Informed consent!! 16
윤건중 : 최소침습시술과관련된환자의흔한불만과관리 What is important? Do it!! 1. Vital sign monitoring 2. Intravenous cannulation 3. Anti-biotics 4. Proper position 5. Sterilization What is important? Avoid!! 1. Incorrect level surgery 2. Contamination 3. Prolonged procedural time 4. Inadequate anesthesia or sedation The performance of successful minimally invasive spinal surgery is beset with several technical challenges, including the 1. limited tactile feedback, 2. two-dimensional video image quality of three-dimensional anatomy, 3. the manual dexterity needed to manipulate instruments through small working channels, -> which all account for a very steep learning curve. What is important? Expriences!!! Possible Complications 1 Dural puncture 2 Catheter damage 3 Infection 4 Transient neurological symptoms (headache, hearing impairment, paresthesia) 5 Incereased ICP -> seizure, blindness, brain damege, death 6 Spinal cord or nerve damage 7 Embolism (rare), pneumocephalus, stroke 8 Complications from anesthesia Complications during procedure 1 저혈압 2 catheter damage 3 epidural bleeding / hematoma 4 시술부위통증 5 Symptoms followed by increased ICP Delayed complications 1 이상감각, 감각소실, 저림 2 대소변장애 3 성기능장애 4 두통 5 시술부혹은경막외감염및농양 6 지주막염 7 사망 Operative complication 1 Inadequate decompression 2 Instability with excessive decompression 3 Incorrect level surgery 4 Poor surgical technique Management 1 Re-evaluation 2 Patience 3 Multi-displinary approach 4 Nerve block 5 Pulsed RF 6 Medication 7 Re-do 8 Operation 17
2019 2019 년도년도대한통증학회대한통증학회춘계연수교육춘계연수교육 통증환자에서정신과진료병행을위한순응도상승전략 : 우울증을중심으로 고려의대정신건강의학과 고영훈 우울증과통증은흔히함께발병하며, 동시에개인의건강과기능, 삶의질에악영향을미친다. 미국에서 1억명이통증으로고통을겪고있으며, 2억일의결근이발생하고, 통증으로인한경제적비용은 6,350억달러에이른다. 1) 우울증도전세계적으로 6.6% 의일년유병율과 16.2% 의평생유병율을보이며, 2030년에는가장높은질병부담이예상되는질환이다. 2) 최근연구들은우울증과통증의높은상관관계를보여준다. WHO에서는통증환자들이통증이없는환자에비해서불안장애나우울증에동반이환될위험성이 4-5배높은것으로보고하고있으며, 3) 우울증환자에서도통증과기능장해가흔히나타난다. 4,5) 따라서통증환자에서우울증등의정신질환에대한적극적인치료는통증치료의순응도를향상시킬뿐아니라삶의질을높이는데필수적이라고할수있다. 이에저자는통증환자에서흔히거절되는정신과진료의순응도를높이기위한전략을제안하고자한다. 통증환자의정신과진료를방해하는다양한요인들에모두개입할수는없지만일반적으로는정신의학적개입에대해인지적변화를도모하는것이가장우선되어야한다. 일차진료에서가장먼저시행되어야할것은정신과질환과진료의편견에대한개입이다. 정신과진료를기피하는환자들의경우정신질환이개인의의지와관련되어있으며, 스스로가감정이나기분을조절하지못하는나약함의결과라고생각한다. 또한정신과진료를받게되면향후취업이나민간보험의가입에제한을받을수있다고생각하거나, 심지어는건강보험적용이되지않는다고알고있는경우도있다. 정신과약물치료의경우에는중독이되어끊을수없게된다고생각하거나약물치료로좋아지지않을것같다고생각하는경우도많다. 이러한편견들을해소하기위한교육과설명은정신과진료로의첫걸음이라고할수있다. 우울증과통증은임상적양상, 신경생물학적경로, 신경전달물질, 호르몬, 스트레스요인, 신경영양인자와염 증성사이토카인등많은측면을공유하며, 이는우울증과통증의발병및치료에있어서의미하는바가크다. 현재까지의연구들은생물학적, 사회심리학적, 행동학적요인이통증과우울증에영향을미치는방식을설명하는데있어뇌의이해가필수적이며, 최적의치료를찾는데도중요하다고말해주고있다. 이러한통증과우울증의상호관련성은정신의학적개입의근거로제시해줄수있다. 상당수의환자들은정신과진료를권고하는경우주치의로부터거절당했다고생각하는경우가많다. 만성통증환자에서는비관주의 (pessimism), 파국화 (catastrophizing), 자기조절력및효능감의상실, 공포회피등이우울증을매개하는데 [1, 7] 이러한인지적왜곡이다양한치료적개입에대한저항을유발하기도한다. 따라서이러한인지적특성을이해하고접근하는것이필요하다. 공포는활동을감소시키고사회적상호작용에영향을미치며, 6) 기능의저하와장해가이어지게되는데, 7) 이처럼공포에회피반응은정신의학적개입에도역시영향을미치게된다. 상당수의우울증상들은통증의조절을통해자연적인호전되기도하지만, 병적인우울증은통증치료의순응도를떨어뜨리고일상과사회생활에상당한제한을유발하게되며, 질환의상호작용에의해자연호전을기대하기도어렵다. 따라서, 임상의들이병적인우울을감별해서정신의학적치료가필요한환자를선별하는것이필요하며, 이러한과정은환자에게는자신이경험하는우울증의증상을이해하는데도움이된다. 이를위해서는타당도가검증된우울증척도가유용하며, 그중 Depression and Somatic Symptoms Scale(DSSS) 는통증등의신체증상이동반된경우에서사용할수있는자가평가형태의척도이다. DSSS는 5개의신체증상항목과 5개의통증항목, 12개의우울증항목으로구성되어있으며 22점의결정점을가지고있다. 8) 우울증은우울기분뿐만아니라다양한심리적신체적 18
고영훈 : 통증환자에서정신과진료병행을위한순응도상승전략 : 우울증을중심으로 영역에서의제한을가져오게된다. 그중환자들이주관적으로가장힘들어하고불편해하는증상을파악하고치료를권고하는것이순응도을높이는데있어중요하다. 통증과동반되는여러심리적신체적증상은정신과의사라고하더라도우울증과의감별이어렵기때문에앞에서언급된우울증척도를통해서증상의경중을파악하여우선순위를정하고치료적동맹의일환으로정신과적치료를권고하는것이좋다. 그중수면과관련된문제는접근하기쉽고환자의주관적불편감이두드러지는증상이므로정신과치료동기를높이는데도움이될것이다. 정신의학적치료가실제통증의호전에도움이되며, 통증치료의일부임을인지시키는것도도움이된다. 다수의연구들이인지행동치료등이통증에서효과적임을밝히고있다. 전기경련요법 (electroconvulsive therapy: ECT), 반복적경두개자기자극술 (repetitive transcranial magnetic stimulation: rtms), 경두개직류전기자극법 (transcranial direct current stimulation: tdcs) 과같이과거우울증의치료에이용되어왔던비약물학적신경생리또는신경조절치료기법도통증완화에도효과적임이밝혀지고있다. 이상과같이통증과우울증의상호작용에대한교육과설명, 인지적왜곡에대한이해, 우울증증상에대한명확한평가, 정신의학적치료효과에대한이해등의방법은정신의학적개입을꺼려하는통증환자에서시도해볼수있는전략으로추천된다. 참고문헌 1. Goesling J, Clauw DJ, Hassett AL. Pain and depression: an integrative review of neurobiological and psychological factors. Curr Psychiatry Rep 2013;15:421. 2. Kupfer DJ, Frank E, Phillips ML. Major depressive disorder: new clinical, neurobiological, and treatment perspectives. Lancet 2012;379:1045-1055. 3. Lepine JP, Briley M. The epidemiology of pain in depression. Hum Psychopharmacol 2004;19 Suppl 1:S3-7. 4. Pae CU, Luyten P, Marks DM, Han C, Park SH, Patkar AA, et al. The relationship between fibromyalgia and major depressive disorder: a comprehensive review. Curr Med Res Opin 2008;24:2359-2371. 5. Pae CU, Marks DM, Patkar AA, Masand PS, Luyten P, Serretti A. Pharmacological treatment of chronic fatigue syndrome: focusing on the role of antidepressants. Expert Opin Pharmacother 2009;10:1561-1570. 6. Zale EL, Lange KL, Fields SA, Ditre JW. The relation between pain-related fear and disability: a meta-analysis. J Pain 2013;14:1019-1030. 7. Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-332. 8. Jeon SW, Yoon SY, Ko YH, Joe SH, Kim YK, Han C, et al. Do Somatic Symptoms Predict the Severity of Depression? A Validation Study of the Korean Version of the Depression and Somatic Symptoms Scale. J Korean Med Sci 2016;31:2002-2009. 19