대한한방내과학회지제 38 권 5 호 (2017 년 10 월 ) J. Int. Korean Med. 2017;38(5):641-649 http://dx.doi.org/10.22246/jikm.2017.38.5.641 배고은, 조재현, 최진용, 심소현, 서희정, 홍진우, 이인, 김소연, 최준용, 한창우, 윤영주, 박성하, 권정남부산대학교한방병원한방내과 A Case Report of Hematoma in the Lower Extremity Induced by Anti-platelet Agents (Astrix, Plavix) Go-eun Bae, Jae-hyun Cho, Jin-yong Choi, So-hyun Shim, Hee-jeong Seo, Jin-woo Hong, In Lee, So-yeon Kim, Jun-young Choi, Chang-woo Han, Young-ju Yun, Seong-ha Park, Jung-nam Kwon Dept. of Internal Medicine, Pusan National University Korean Medicine Hospital ABSTRACT Objective: Our aim was to report a case of hematoma in the lower extremity induced by anti-platelet agents (Astrix, Plavix). Methods: The patient was prescribed anti-platelet agents and a hematoma occurred three times in the lower extremity. Before admission, the hematoma had occurred in the lateral compartment area of left lower extremity (2 2 cm). We detected a spontaneous hematoma in the lateral compartment area of right lower extremity (8 4 cm) and we stopped the Astrix medication. We also used herbal medicine ( 大黃左經湯加味方 (Daehwangjwagyeong-tang-gami)), external therapy of 大黃梔子 (Dae-hwang-Chi-ja) powder, and wet cupping therapy. We then detected a spontaneous hematoma in the posterior compartment area of the left lower extremity (5 5 cm) and we stopped the Plavix medication. We also used herbal medicine and external therapy. Results: After cessation of the anti-platelet agents (Astrix, Plavix), no recurrence of hematoma was observed in lower extremity and there was no recurrence of cerebral infarction. Conclusions: When anti-platelet agents are administered, attention should be paid to the patient's age and adverse events of the drugs. Bleeding symptoms and adverse effects should be continuously monitored. Key words: anti-platelet agents, hematoma, Daehwangjwagyeong-tang-gami ( 大黃左經湯加味方 ), 大黃梔子 (Dae-hwang-Chi-ja) powder, wet cupping 투고일 : 2017.09.08, 심사일 : 2017.10.25, 게재확정일 : 2017.10.27 Corresponding author: Jung-nam Kwon Dept. of Internal Medicine, School of Korean Medicine, Pusan National University. Beomeo-ri, Mulgeum-eup, Yangsan-si, Gyeongsangnam-do, 50612, Korea TEL: +82-55-360-5956 FAX: +82-55-360-5956 E-mail: jnkwon@pusan.ac.kr Ⅰ. 서론한방병원입원환자의상병명중첫번째가중풍후유증두번째가뇌졸중이며, 한방병원에서의뇌졸중치료가국민의료에기여하는바가크다 1. 최근뇌졸중치료율제고를위한노력의일환으로한의학적치료와서양의학적치료를함께시행하 641
려는시도가늘어나고있다 2. 뇌졸중환자가한 양방협진의료서비스를이용함에있어서보완되어야하는부분으로한 양방을접목할수있는학문적연구분야및임상분야의노력이부족하다는점이제기되고있다 3. 뇌졸중으로입원한 883명의환자를조사한보고에따르면, 졸중풍환자군중 98.4% 에서한 양약복합투여율을보이며, 현재뇌졸중입원환자들의대부분이한약과양약을복합하여복용하고있다 4. 한약과양약의병용이늘어나고있는상황에서 5, 양약투약시인체반응및작용에대해이해하고양약투약에의한부작용으로야기되는증상에대해서도숙지할필요가있다. 한방병원에서진료하는뇌졸중환자는양방의존도가다소낮아보존적치료가주를이루는뇌경색환자가많다 1. 뇌경색환자의관리및재발을막기위해서는위험인자에대한조절도중요하지만항혈소판응집억제제나항응고제의사용이필수적이며 6, 항혈소판응집억제제의사용시에는기전과부작용및환자의특징등을고려하여선택하여야한다 7. 효과가증명된항혈소판응집억제제는아스피린 (ATRIX), 클로피도그렐 (PLAVIX) 등이있으며, 모두위장관계출혈및뇌출혈등을증가시키므로출혈소인이있는환자에게주의해서사용해야한다 7. 이상반응보고에대한사례로클로피도그렐복용후, 자발성복강내혈종발생 1례 8, 자발성척추경막외혈종 9 에대한보고가있으나, 하지혈종발생에대한국내외보고는찾을수없었다. 혈종 (hematoma) 은기관, 공간혹은조직에서보통혈병 (blood clot) 으로된혈액이국소적으로집합된것으로임상적으로부종, 종창, 반상출혈, 경결을동반한다. 환자에게혈종이발견될때는전반적인병력, 특히혈액질환여부와약물중혈액응고와관련된것을조사해야한다 10. 특별한이유없이혈종이발생했을경우에는복용하고있는약물중항혈소판응집억제제및항응고제가 있는지확인해야하며, 이에대한빠른인지와즉각적인조기처치가필요하다 8. 이에저자는항혈소판응집억제제투약후하지혈종이자발적으로반복발생한환자에대하여항혈소판응집억제제의투약조절및한방치료를시행한사례를보고하고자한다. Ⅱ. 증례 1. 환자 : 최 ( 여 /79세) 2. 신장 / 체중 : 163 cm/71 kg 3. 진단명 1) Cerebral infarction(rt. medullary infarction) 2) Diabetes Mellitus, Hypertension, Hyperlipidemia 4. 주소증 : hemiparesis, Rt. 5. 발병일 : 2017년 5월초 6. 치료기간 : 2017년 6월말 ~2017년 8월중순 7. 과거력 1) Diabetes Mellitus, Hyperlipidemia, Hypertension : 2007년진단, 최초진단이후로현재까지약물복용중 8. 가족력 : 췌장암 ( 부 ) 9. 현병력상기 79세여환 2007년경부터고혈압, 당뇨, 고지혈증으로약물치료지속하던분으로 2017년 5월초회전성어지러움으로타병원응급실내원하여시행한 Brain MR 상 Rt medullary infarction, Lt V4 multifocal stenosis & aneurysm, Rt V4 PICA end 진단후, 타병원입원하여보존적치료시행이후가료하였다. 2017년 5월중순일상생활중구음장애, 안면마비, 우측두부통증, 상하지의위약감재발생하여타병원입원하여 1달간입원치료시행하였다. 2017년 6월말상기증상에대한적극적인한방치료위하여본원중풍뇌질환센터외래를경유하여입원하였다. 642
배고은 조재현 최진용 심소현 서희정 홍진우 이인 김소연 최준용 한창우 윤영주 박성하 권정남 10. 주요검사소견 1) 2017년 05월 01일 MR Posterior fossa(ce) & Angio(CE)/MR perfusion(fig. 1) (1) Suspicious diffusion restriction in right lateral medulla (2) Diffuse brain atrophy (3) MRA 1 aneurysmal dilatation of left V4 2 focal stenosis of right P2, M2 3 non-visible right V4 5) 2017년 05월 30일 US color doppler low. ext. vein(fig. 2) (1) Venous insuffciency of Lt. popliteal vein (2) No evidence of thrombus in both lower extremity vein (3) Soft tissue sweeling in Lt. calf -> r/o cellulitis Fig. 2. US color doppler lower extremity vein of patient (2017.05.30). Fig. 1 Brain MR of patient (2017.05.01). 2) 2017년 05월 01일 Lipid profile (1) Total cholesterol 225 mg/dl( 참고치 0-200) (2) LDL cholesterol 128 mg/dl( 참고치 0-100) (3) Triglyceride 122 mg/dl( 참고치 0-150) 3) 2017년 05월 16일 Clopidogrel(P2Y12) 혈소판약물반응검사 : 203 PRU 4) 2017년 05월 17일 Aspirin 혈소판약물반응검사 : 429 ARU(aspirin reaction unit) 11. 초진소견 1) Hemiparesis, Rt. (1) Manual Muscle Testing(MMT) L/E Gr. 4+/4 (2) gait disturbance : 보호자지지하에기립위전환및유지가능 2) Review of system (1) 수면 : 불량 (2) 식욕, 소화 : 보통 (3) 대변 : 평소 3일 1회굳은변 (4) 소변 : 보통 (q3-5h), 야간뇨 (+, 5회 ) (5) 망진 : 面白 (6) 설진 : 舌淡, 苔厚白 643
(7) 맥진 : 脈滑 12. 치료내용 1) 한약치료 (1) 大黃左經湯加味方 (Daehwangjwagyeong-tanggami, Table 2) (2) 상기大黃左經湯加味方을 1일 2첩 3포 (120 cc/ 포 ) 로전탕하여아침, 점심, 저녁식후 2 시간에 1포씩투약하였다. (3) 배변상태에따라서大黃 2 g을減한처방을투약하였다. Table 2. Composition of Daehwangjwagyeong-tang -gami ( 大黃左經湯加味方 ) Herb Latin name Dose (g) 大黃 Rhei Rhizoma 4 羌活 Osterici Radix 4 白茯苓 Hoelen 4 細辛 Asiasari Radix 4 前胡 Angelicae Decursivae Radix 4 枳殼 Aurantii Fructus Immaturus 4 厚朴 Magnoliae Cortex 4 黃芩 Scutellariae Radix 4 杏仁 Armeniacae Semen 4 甘草 Glycyrrhizae Radix et Rhizoma 4 Total amount 40 2) 침구치료 (1) 입원기간중 1일 1회 20분침치료를기준으로하여치료하였으며, 유침시간동안적외선조사요법을병행하였다. (2) 穴位 : GV20( 百會 ), GB20( 風池 ), 우측 GV 14( 陽白 ), ST4( 地倉 ), ST6( 頰車 ) 양측 LI11 ( 曲池 ), LI4( 合谷 ), TE5( 外關 ), GB34( 陽陵泉 ), ST36( 足三里 ), SP9( 陰陵泉 ), ST38( 條口 ), GB39( 縣鍾 ), SP6( 三陰交 ), LR3( 太衝 ) (3) 사용침 : 길이 40 mm, 두께 0.25 mm 동방침구제작소일회용스테인리스침 3) 양약치료 (1) Magnesium Oxide 250 mg 아침, 점심, 저녁 식후 30분에복용 (2) Gabapentin 300 mg 아침, 저녁식후 30분에복용 (3) Aspirin 100 mg 아침식후 30분에복용 (4) Amlodipine 5 mg 아침식후 30분에복용 (5) Metformin 500 mg 아침, 저녁식전 30분에복용 (6) Atorvastatin 40 mg 저녁식후 30분에복용 (7) Diazepam 2 mg 자기전복용 (8) Acetaminophen 540 mg 아침, 점심, 저녁식후 30분에복용 4) 외용제 (1) 大黃梔子末 (10 g) : 大黃, 梔子분말을각등분으로하여 2시간가량첩부하였다. (2) 우측대퇴외측부위에는 12회 (6월말 ~7월중순, 격일시행 ) 적용하였다. (3) 좌측소퇴후면부위에는 11회 (7월말 ~8월중순, 격일시행 ) 적용하였다. 5) 습부항 (1) 혈종의경결부위에사혈자극을 20회이내로하여시행하였다. (2) 우측대퇴외측부위에는 7월중순에서 7월말에 7회시행하였다. (3) 좌측소퇴후면부위에는 7월말에서 8월초에 5회시행하였다. 13. 치료경과 1) 항혈소판응집억제제투약변화 (Table 1) (1) 상기환자는 2007년경부터고혈압, 당뇨, 고지혈증으로약물치료하던분으로 2015년 2 월부터 ASPIRIN PROTECT(aspirin 100 MG) 를복약하였다. (2) 2017년 5월초뇌경색발병이후 ASTRIX 100 MG과 PLVIX 75 MG을복약하기시작하였다. 뇌경색발병 4주후좌측소퇴후면부위혈종 (2 2 cm) 이발견되었으나, 항혈소판응집억제제복약을유지하였다. (3) 6월말 ( 입원치료 4일째 ) 우측대퇴외측부 644
배고은 조재현 최진용 심소현 서희정 홍진우 이인 김소연 최준용 한창우 윤영주 박성하 권정남 위혈종 (8 4 cm) 이발견되었고, 발견 3일뒤아침부터 ASTRIX 복약을중지하였다. (4) 7월말 ( 입원치료 35일째 ) 좌측소퇴후면부위혈종 (5 5 cm) 이추가적으로발견되었고, 발견 1일뒤아침부터 PLAVIX 복약을중지하였다. (5) 10월말까지항혈소판응집억제제를복약하지않았으며, 추가적인혈종의발생및뇌경색의재발은없었다. Table 1. Medication History of Antiplatelet (ATRIX, PLAVIX) Date Antiplatelet Before 5/1 5/29 6/28 7/29 on set (on set) ATRIX 100 MG + + + - - PLAVIX 75 MG + + + + - * + : medication, - : stop the medication 2) 우측대퇴외측혈종경과 (Fig. 3) (1) 6월말 ( 입원치료 4일째 ) 우측대퇴외측부위 8 4 cm의혈종이발견되었다. 암자색의자반이뚜렷하였으며, 발열 종창 열감 통증 경결이있는상태로혈종부위에大黃梔子末을시행하였다. (2) 발생 7일후자반의색이연한붉은색과황색으로옅어졌으며, 열감과부종이경감되었다. 大黃梔子末시행후열감과부종은호전양상을보였으나, 경결에대한호전은뚜렷하지않았다. (3) 발생 14일후부터 5일동안상기혈종부위에매일습부항을추가로시행하였고, 경결이현저히경감되었다. (4) 10월말까지상기부위혈종의재발은없었다. Date On set of hematoma After 7 days After 4 months Progress Fig. 3. The report of hematoma occuration at lateral compartment area of Rt. leg. 3) 좌측소퇴후면혈종경과 (Fig. 4, Fig. 5) (1) 5월말타병원입원시좌측소퇴후면부위 2 2 cm의혈종이발견되었다. 발열 종창 열감 통증 경결이있었으며, 검사상특별한이상소견이관찰되지않아, 처치없이경과관찰되었다. 본원입원시 (6월말 ) 에좌측소퇴후면부위혈종이완전히소실 되지않은상태이었다. (2) 7월말 ( 입원치료 35일째 ) 좌측소퇴후면부위 5 5 cm으로전체면적은 25 cm² 의혈종이발견되었다. 발열 종창 열감 통증 경결이있는상태로혈종부위에大黃梔子末, 습부항을시행하였다. (3) 발생 1일후경결은경감되었으며, 발생 5일 645
후에는열감이경감되었다. (4) 발생 6일후경결의면적이 16 cm² 으로경감, 발생 12일후경결의면적은 9 cm² 로경감, 발생 17일후 6 cm² 로경감되었다. 발생 19 일후 4 cm² 으로경감되었다. (5) 10월말까지상기부위혈종의재발은없었다. Date On set of hematoma After 17 days After 3 months Progress Fig. 4. The report of hematoma occuration at posterior compartment area of Lt. leg. Fig. 5. Progress of the hematoma size at posterior compartment area of Lt. leg posterior. Ⅲ. 고찰 우리나라의뇌졸중발생빈도는약 8:2의비율로뇌경색이뇌출혈에비하여많은것으로보고된다. 한방병원에서진료하는뇌졸중환자는보존적치료가주를이루고, 양방의존도가다소적은뇌경색환자가많다 1. 뇌경색환자의관리및재발을막기위해서는고혈압과당뇨등의위험인자를조 절하는것도중요하지만, 혈전의생성을억제하기위한항혈소판응집억제제나항응고제의사용이필수적이다 6. 항혈소판응집억제제는혈소판의역할을차단하여혈관성사망의 15%, 심각한혈관성질환의 25% 를예방하는이점이있으나 11,12, 뇌경색환자가항혈소판응집억제제를복용함에있어서어떠한인자들에의해영향을받는지에대한임상적인연구는드물다 12. 따라서항혈소판응집억제제의기전과부작용, 뇌경색의발생원인, 동반된위험인자, 출혈성부작용의위험도, 약제들의특성, 경제적인여건, 복약순응도등을고려하여항혈소판응집억제제를선택해야한다 6,7. 또한항혈소판응집억제제투약시연령에따라약물의부작용이증가함을고려하여야한다. 이는연령에따라혈장의부피가감소하고혈장내약물농도는높아짐에기인하며, 대체적인고령의환자들은다종의약물을복용하여약물상호작용에의한부작용이늘어나기때문이다 8. 효과가증명된항혈소판응집억제제는 ASTRIX ( 이하기재아스피린 ), PLAVIX( 이하기재클로피도그렐 ), 티클로딘 (Ticlid, Clid) 등이있다 7. 아스 646
배고은 조재현 최진용 심소현 서희정 홍진우 이인 김소연 최준용 한창우 윤영주 박성하 권정남 피린은뇌경색의이차예방을위해가장먼저사용된약물로, 아스피린의 acetyl 기는혈소판내의 cyclooxygenase(cox) 를비가역적으로억제하여강력한혈소판활성인자인thromboxane A2의생성을방해하며혈소판의분비와응집을방해하는작용을한다 6. 아스피린은현재까지뇌경색의급성기에투여했을때뇌경색의재발을감소시키는효과가입증된유일한항혈소판응집억제제로급성기부터사용하여약물의변경없이일관되게유지할수있다 6. 클로피도그렐과티클로딘은간의 cytochrome p450을통해대사되어 P2Y12 수용체를비가역적으로억제함으로써 6, adenosine diphosphate (ADP) 에의해유도되는혈소판응집을억제한다 7. 클로피도그렐은뇌혈관증후군과말초혈관질환에서일차선택되는약이며, 최근동맥경화증과연관된급성혈관질환들에많이사용된다 7,13. 항혈소판응집억제제는위장관계출혈및뇌출혈등을증가시키므로출혈소인이있는환자에게주의해서사용해야한다 7. 아스피린에의한약물유해반응은고유한약리적기능이나약물-약물상호작용에의해서나타나는 A형과예측하기어렵고투여용량에관계없이발생하는 B형으로나누어볼수있다. A형반응으로는소화불량, 위궤양또는출혈등을예로들을수있다 14. B형유해반응은약리학적작용과는관련이없고개인에따른면역학적또는유전적소인에의하여나타나는것으로천식의악화, 두드러기, 혈관부종등을예로들을수있다 14. 클로피도그렐에의한약물유해반응은오심, 설사, 변비와같은위장관계증상이주된부작용 8 이며, 중대한부작용으로뇌출혈이나심각한호중구감소증 8 이있다. 이상반응보고에대한사례로, 관상동맥우회술시행후클로피도그렐을복약하던환자에게자발성복강내혈종이발생한사례 8, 클로피도그렐복약 6개월후자발성척추경막외혈종이발생한사례 9 에대한보고가있으나, 하지혈종발생에대 한국내외보고는찾을수없었다. 혈종 (hematoma) 은임상적으로부종, 종창, 반상출혈, 경결을동반하고, 환자에게발견될때는전반적인병력, 특히혈액질환여부 10 와복용하고있는약물중항혈소판응집억제제및항응고제가있는지확인해야한다. 복용하는약물에의한혈종일경우, 발생에대한빠른인지와즉각적인조기처치가필요하다 8. 상기환자는항혈소판응집억제제복약이후타병원입원시5월말에좌측소퇴후면부의혈종 (2 2 cm), 본원입원시 6월말에우측대퇴외측부의혈종 (8 4 cm), 7월말에좌측소퇴후면부의혈종 (5 5 cm) 등총 3회의자발적인하지혈종이발생하였다. 하지혈종의원인질환으로는외상, 봉와직염, 심부정맥혈전증, 혈액질환또는약인성발생등이있으며, 각각의원인에따라하지혈종의관리및처치를시행한다. 혈종발생후시행한검사상유의있는이상소견이발견되지않았고, 외상의이력은없었다. 염증수치가정상이었으며전신적인염증소견이관찰되지않았기에세균감염에의해발생하는봉와직염의가능성을배제하였다 15. 봉와직염의경우대부분항생제치료에잘반응한다 15. 또한혈종발생이후시행한초음파검사상특별한이상소견이없었기에심부정맥혈전증의가능성을배제 15 하였다. 심부정맥혈전증의경우주로항응고치료를시행한다 15. 외상의이력이없었으며, 혈종은외과적은처치가필요한경우절개및배농이나흡인을시행하기도한다 10. 특별한이유없이혈종이발생하여복약약물중항혈소판응집억제제에의한자발성출혈로판단하고 6월말부터아스피린의복약을중지, 7월말부터클로피도그렐의복약을중지하였다. 10월말까지항혈소판응집억제제를복약하지않았으며, 추가적인혈종및뇌경색의재발은관찰되지않았다. 상기환자의경우肥濕한체형으로脈이滑하고, 大小便秘澁하며, 하지혈종발생후하지열감및부종을호소하였다. 濕熱이양명경에있을때쓰는처방인大黃左經湯을처방하였다 16. 혈종에대한 647
직접적인치료로는大黃梔子末첩부와습부항을시행하였다. 大黃은외용하면淸熱解毒하는작용을하고梔子는生用으로硏末하여피부에붙이면散瘀消腫및瘀熱을제거 10 한다. 격일로大黃梔子末적용후열감과부종의호전을확인하였다. 경결의경우변화양상이없어 7월 11일 ( 발생 2주후 ) 부터혈종부위에습부항을시행하였다. 습부항은병변부위의小血管을刺破한후그위에부항을흡착시킴으로써 17 止痛, 鎭靜, 消腫, 開竅救急, 淸血등의작용으로하며급성질환의응급처치 18 및류머티즘, 복통, 위통, 소화불량, 두통, 고혈압등에사용된다 19. 혈맥에울혈현상이뚜렷할경우어혈을조속히배출시킴으로써혈액순환을원활하게하여치유력이증가되는 20 습부항을시행하였고, 이후현저한경결의감소를확인하였다. 항혈소판응집억제제에기인한혈종이발생이후 14일에서 20일이내에소실되었다는보고가있다 8,21. 혈종발생후소실시기는혈종의부위및크기에따라상이할것으로사료된다. 상기환자의타병원입원시발생한좌측소퇴후면부위혈종 (2 2 cm) 은발생 30일경까지지속되었다. 본원에서발생한우측대퇴외측혈종 (8 4 cm) 은발생이후 14일경부터크기및증상이현저하게호전되었고, 추가적으로발생한좌측소퇴후면부혈종 (5 5 cm) 은발생이후 17일경에소실되었다. 본원입원시에 2차례발생한혈종은타병원입원시에발생한좌측소퇴후면부위혈종 (2 2 cm) 보다크기가크지만, 혈종경감및소실에경과되는시간은짧았다. 이는본원에서시행한한의학적인치료가혈종으로기인한통증, 열감, 부종및경결감을호전시키는효과가있음을시사하는바이다. 항혈소판응집억제제투약후하지혈종이 3회발생하였고, 이를항혈소판응집억제제투약후나타나는약인성부작용으로판단하여항혈소판응집억제제의투약을조절하였다. 항혈소판응집억제제투약시, 고령의환자일수록약물부작용이증가함을고려해야한다. 또한항혈소판응집억 제제에의해발생할수있는부작용에대해지속적인주의와경과를관찰하고, 상황에따라적절한대처가필요하다. 향후상기환자의추가적인증상발생에대한경과관찰이필요하며, 항혈소판응집억제제중어느약물이하지혈종발생에직접적인원인이되었는지추가적인경과관찰이필요하다. Ⅳ. 결론항혈소판응집억제제투약후하지혈종이자발적으로 3회발생한환자에대하여항혈소판응집억제제의투약조절및한방치료를적용후다음과같은결론을도출하였다. 1. 항혈소판응집억제제투약후좌측소퇴후면부위혈종 (2 2 cm), 우측대퇴외측혈종 (8 4 cm), 좌측소퇴후면부위혈종 (5 5 cm) 이자발적으로발생하였다. 2. 항혈소판응집억제제투약시환자의연령을고려하여야하며, 부작용에대한주의와지속적인경과관찰이필요하다. 감사의글본연구는 2017년도부산대학교병원임상연구비지원으로이루어졌다. 참고문헌 1. Kim JD, Kwon JN, Kim YG, Kim JW, Sa Eh, Min SS, et al. Clinical Study of Korean Medical Treatment and Korean-Western Medical Treatment on Acute Ischemic Stroke Patients. Korean J Oriental Physiology & Pathology 2007;21(2):543-7. 2. Kim JH, Sin WJ, Jang JW, Kim JY, Min SS, Hwang WD. A Clinical Study of Combined 648
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