ORAL PHARMACOLOGY 구강약리학
Chapter 9 진정작용과전신마취제
1. 최소, 중등도, 깊은진정작용의개념을요약할수있어야한다. 2. 중등도진정을위해사용되는다양한약리학적약물목록을확인할수있어야한다. 3. 치과환자를관리하기위해사용하는진정작용제의목록을작성할수있어야한다. 4. 치과에서아산화질소의기능을논의할수있어야한다.
- 중등도진정 (moderate sedation) : 진정작용 ( 수면 ), 주변인식결여 ( 마취 ), 기억상실, 무통 ( 의식소실없이통증역치가증가함 ) 을목적으로약물을투여하는것. - 최소진정 (minimal sedation [ 항불안, anxiolysis]) : 환자가일반적으로구두지시에반응하는수준으로 약물이유도된상태이다.
- 전신마취 (general anesthesia) : 보호반사능력의일부또는전부가소실된무의식상태로, 독립적으로기도유지를못하거나물리적인자극또는구두지시에반응하는능력을상실하는것. 전신마취는주로긴시간의수술에사용된다.
- 경구를통한중등도진정작용은위장관투여로이루어짐. * 단점 : 초기복용량이높은반면, 흡수는예측하기어렵고상황을되돌리기도쉽지않다는것. - 흡입중등도진정작용은폐를통한흡입으로이루어진다. 아산화질소 / 산소는마취여부와상관없이이경로로만투여된다. * 장점 : 진정작용수치조절이용이한것과신속한회복속도이다.
- 전신마취는정맥주사와약물흡입을통해이루어진다.
- 치과또는병원을방문하는모든환자는미국마취과학회 (ASA) 의기준에따른신체등급분류 (physical status classification) 를받게된다. - 환자의의료등급을결정하기위해사용되는것으로치료전에완료. - 마취상태의환자는내과적으로 ASA I 또는 ASA II 상태에있을정도로안정적이어야한다.
- 증등도진정의목표 : 불안을감소시키고통증을억제 하는것. - 예 : 임플란트또는치아이식과같은오랜시간의시술시환자는불안과두려움을느낄수있기때문에진통과기억상실이되는처방이필요하다. 위험이따르지않는복원또는치주시술시환자는기분전환을위한경구용약물이나아산화질소를투여한다. - 정맥주사를통한진정은대부분의치과에서적절하고 예측할수있는진정을취해주기위해가장효과적인방법으로사용.
- 치과환자의불안한감정을통제하는가장일반적인 방법은다음과같은약물을함께사용하는것. 디아제팜과같은벤조디아제핀 ( 발륨, 동일한성분제제 ) : 기억상실효과를일으키고걱정과두려움을감소시 키기위한미다졸람 ( 베르세드 )
펜타닐과같은마약성마취제 ( 서블리마제, 동일한성분제제 ), 마취와행복감을위한모르핀, 메페리딘 ( 데메롤, 동일한성분제제 ) 진정제 / 수면제 : 프로포폴 ( 디프리반 ) 과같은비바르비투르산염 (nonbarbiturate) 환자가벤조디아제핀을복용할수없을경우, 펜토바르비탈과같은바르비투르산염도사용.
- 정맥주사마취제는 : 주로전신마취또는중등도진정작용을빠르게유도하기 위해사용 : 우울과불안을감소시키기위해처음투여 : 짧은수술시약한혼수상태 ( 주변환경의식하지못함 ) 를만들기위해투여 : 특히진통효과를내는국소마취제의보조제로이용.
- 정맥주사마취제는직접적으로혈액에투여되어지질 부위에퍼져수초이내에작용. - 약물의지질용해도가높을수록더쉽게지방층에분포. - 약물은천천히대사되고수시간후에배출.
- 소아의진정작용은성인의진정작용과다르다. 일반적 으로진정은비협조적인아이들에게만국한시킴.
- 벤조디아제핀계는치과환자의불안한감정을다루는데사용. - 약물은진정제로불안을감소시키고, 편안한감정을유도하며, 기억상실을일으킴. - 정맥주사를통한진정용으로치과에서사용되는벤조디아제핀종류 : 디아제팜 ( 발륨 ), 미다졸람 ( 베르세드 )
* 벤조디아제핀약물의특징 1. 작용시간이긴벤조디아제핀인디아제팜은정맥투여 시자극을일으킬수있고주입부위에서통증유발. 2. 속효성벤조디아제핀인미다졸람은주입부위에통증 을덜유발하며, 높은수준의진통이필요하지않는수 술에서적절한진정작용을위해우선적으로사용.
* 벤조디아제핀약물의특징 3. 소아보다는노인에게호흡곤란을일으킬수있음. 4. 임신부대상범주 D 에속하므로임신여성에게는 사용하지않는다.
- 바르비투르산염은불안감소, 약한진정, 전신마취를위 해사용. - 중등도진정작용을위해사용된바르비투르산염은진정 수면제로분류. - 바르비투르산염은수면제로복용시최소한의심혈관작 용과중추신경저하를유도하여수면효과
- 장점 : 다양한투약경로가가능. - 단점 : 호흡저하, 직장투여로인한직장점막자극, 경구 투약시다소늦은약물활성화.
- 프로포폴 ( 디프리반 ) 은얕은진정을위해폭넓게사용. 부작용, 메스꺼움, 구토없이빠르게회복되기때문. 심장기능저하등부작용이적기때문. - 단점 : 항상진통제또는국소마취제와함께사용. 자체로는진통이불가능하기때문. 단일수축 (twitching), 경련, 기침과혈관확장에의한저혈압증상이나타날수있음.
- 아편유사제 (opioids) 는기분전환, 진통효과, 통증역치를높이는데사용. - 마약제는정맥주사의마취제용량을줄이기위해주로벤조다이아제핀계와함께사용되고아산화질소보충제로사용. - 마약제는일반적으로얕은진정에사용. - 펜타닐, 메페리딘
- 단점 : 마약제 (narcotics) 는위장관에서직접적으로작용 하여변비증상을유발. 기타부작용으로는호흡곤 란, 두통, 가려움, 메스꺼움, 구토증상.
* 클로랄하이드레이트 ( 녹텍 ) : - 진통작용이거의없는진정제 / 수면제. - 불안해하는소아에게경구용 ( 맛은그리좋지않음 ) 또는직장투약용으로투여되는유용하고안전한약물. - 특히 2세이하소아의경우치과 / 내과시술전또는외과수술전후진정작용에효과적임.
* 클로랄하이드레이트 ( 녹텍 ) : - 단점 : 심장마비때문에갑작스럽게사망할수있음. 알코올과클로랄하이드레이트를동시에복용할경우빈맥이발생할수있음.
- 치과위생사는환자의안전을감시하도록훈련되어야함. - 약리학적약물이용과관련된부작용및응급상황을인지하고대처할수있어야함. - 환자가기도개방과가스교환, 심혈관반응이적절히이루어지고있는지평가. - 환자의맥박, 혈압, 호흡수같은활력징후를관찰하고기록. - 치과위생사는이런약물의작용을막는데사용되는약물길항제를잘알고있어야함.
- 아산화질소 (nitrous oxide: 행복감, 다행증을유발해서일명 웃음가스 로불림 ) 는 1783년에조셉프리스틀리 (Joseph Priestely) 가처음발견한것. - 현재는마취가스로만사용되는데모든흡입마취제가운데혈중에서가장늦게용해된다. - 호레이스웰 (Horace Well) 박사는치아발치를위해아산화질소를치과적으로처음사용하였다 ( 자신에게사용 ).
- 아산화질소는무색의달콤한냄새가나는가스로, 마취를 유도하거나 ( 중등도진정에단독으로사용 ) 유지하기 ( 정맥주 사전신마취후사용 ) 위해사용된다. - 상대적으로독성이없고, 호흡저하상태 ( 늦은호흡 ), 기관지이완, 저혈압, 심부정맥이나타나지않는다. 이때문에치과에서이상적이고안전한진정제로사용된다. ( 표 9-3, 9-4)
* 아산화질소의특징
* 아산화질소처방이가능한경우 - 두렵고불안한환자 ( 소아 / 성인 ). - 인지적, 신체적또는의료적으로협조가잘되지않는소아또는성인. - 구강건강관리를방해하는구역반사. - 깊은국소마취가불가능하거나내성이생긴경우.
- 단독으로사용할경우, 아산화질소는빠르게작용하고 (2 3 분 ) 의식소실없이빠르게회복된다. - 소아에게도사용가능하다. - 아산화질소는진통효과, 낮은심혈관계위험성, 낮은호 흡장애로다른마취제와함께병용. - 다른효력이큰약물의최소폐포농도 (minimum alveolar concentration : MAC) 를줄이기위해낮은용량으로다른약물과함께사용. - 수술용마취제로는효과가낮아단독적으로사용하지는 않는다.
- 아산화질소는폐포에서혈류로빠르게흡수된다. 마스크 의아산화질소농도가높을수록더빠르게폐에흡수. - 마스크의높은아산화질소농도가제거될경우, 농도는 떨어지고변화되지않은아산화질소는동일한속도에서 호기 (expiration) 호흡시체내로부터제거된다.
- 아산화질소는산소와함께투여하되환자에게적정수준 의진정작용을발휘하도록농도를조절해야한다. - 평균적으로환자에게적정한수준은산소대비 35% 아 산화질소로, 10 50% 범위까지허용된다.
- 치과시술이완료되었을때환자에게최소 5분간 100% 산소만을투여해야한다. - 저산소증을방지하기위해환자에게산소가충분히흡수될때까지마스크를제거하지않아야한다.
* 아산화질소 : 아산화질소 / 산소혼합시환자의반응
- 가장일반적인부작용은메스꺼움과구토이다. - 아산화질소를만성적으로남용하면백혈구수치가낮아 지고신경장애 ( 사지마비와같은신경손상 ) 가발생할수 있다. - 마취과의사또는기타수술실인원이아산화질소에 노출되는것을최소화해야한다.
- 아산화질소와비타민 B12는상호작용이있어함께복용시거대적아구성빈혈 (megaloblastic anemia) 이나타남. - 환자가진정제또는망종화 (St John s wort) 복용시추가적인진정효과가발생할수있음. - 아산화질소는관상동맥질환 ( 심박출량이감소하기때문 ), 만성폐쇄성폐질환 ( 예 : 기관지염또는폐기종 ), 호흡폐쇄 ( 예 : 코막힘, 유스타키오관차단 ) 환자에게사용해서는안된다.
- 이경우에는아산화질소와산소를혼합시켜호흡해야함. - 장폐색이나특정한안구문제가있는경우에도사용해서는안된다. - 임신중아산화질소사용은금해야한다. 임신여성이만성적으로노출될경우유산될가능성.
- 국가직업안전건강연구소 (National Institute of Occupational Safety and Health: NIOSH) 는약 50ppm 아산화질소수치가치과에서는적절하다고보고. - 직업상노출을최소로유지하기위해서는시술시간이단시간이어야하고, 환기가되어야하며, 모니터기기가설치되어있어야함. - 부적절한장비는치과 / 의료임상의에게위험을초래할수있는데, 특히자연유산과유전자에영향을미칠수있다.
- 초기전신마취는 1864년메사추세츠종합병원에서윌리엄모턴 (William Morton) 이대수술을할때사용. 디에틸에테르 (diethyl ether) 라는한가지약물만을사용. 이약물은유도시간이너무길고메스꺼움, 구토와같은수술후부작용이나타남. - 전신마취는간단한수술이아닌길고정교한수술에만적용. - 현재마취는여러가지약물을혼합해서사용.
- 전신마취는치과시술에대한두려움을많이갖고있거나, 신체적, 정신적으로어려움을겪고있거나, 환자가다수의발치와같이스트레스가높은외상성시술을받는경우를제외하면일반적으로사용되지않는다. - 전신마취는흡입과정맥주사경로로투약된다. 전신마취는 무의식과전반적인진정작용을빠르게생성하는약물.
- 전신마취는뚜렷한단계나수준 ( 구에델신호, Guedel s sign) 에서일어나는진행과정이다. - 대부분의수술은 3단계수준까지가야한다. 이를외과적마취라고한다. 동공확장, 빈맥 ( 심박동수증가 ), 저혈압, 골격근이완이 3단계수준의마취상태를나타내는신호이다. - 전신마취의이러한단계는표 9-5에제시되어있다.
- 전신마취는다른약물투여도포함한다. 다음의투약계획은 균형마취를하는데사용된다. 1. 사전투약은불안을감소시키기위해투약되며진통효과 를나타낸다 ( 단시간의외과시술사전투약은필수적이지않음 ). 사전투약은환자가수술실에들어가기전에시행된다. 환자에게항생제, 항불안제 ( 예 : 마이다졸 ), 항구토제 ( 예 : 드로페리돌 - 시술후메스꺼움과구토를방지한다. 사전투약이아닌마취중인경우에항구토제는정맥으로투여됨 ) 가투약된다.
2. 유도는일반적으로정맥제로시행된다. 환자가수술실에있을경우수행하는것으로초기마취를유도하는역할을한다. 3. 흡입된약물유도상태유지. 유지는수술이수행되고있을경우나수술이완료되기까지더마취가더필요한경우이다.
4. 마취제로부터의회복. 회복은유지약물이중단되고환자의모든반응이회복되는것을의미한다. 이시기에투여되는약물은통증또는메스꺼움, 구토증상을억제하기위한것이다.
- 다양한약물이진정제와마취제로사용된다. - 전신마취를유도하는 2가지주요방법은다음과같다. 1. 정맥주사제는항상신속한마취를유도하기위해처음에투여한다. 2. 환자가의식을잃은후, 마취를유지하기위해흡입제를사용한다.
- 흡입제의정확한작용기전은알려진것은없지만, 일부이론으로가정하고있다. 1. 지질이론 (lipid theory) : 흡입마취제가세포막의지질이중막의단백질의소수성부분과상호작용을한다는것이다. 그후약물은막지질에용해되고, 중추신경계의신경원으로염소유입을증가시킨다고한다. 또한중추신경계의신경으로나트륨과칼슘이온흐름을방지한다.
2. 단백질이론 (protein theory) 은흡입제가신경세포점막의 지질이중막안또는표면위에위치한단백질수용체와결합하여흥분성일부신경전달물질의작용을억제하고감마아미노부르티산 (gamma-aminobutyric acid: GABA) 과같은억제성전달물질에대한수용체활동을촉진시킨다는이론이다.
- 흡입마취제는비할로겐성약물과할로겐화약물의 2 개 그룹으로분류된다 ( 표 9-6). - 이러한약물은가스또는휘발성액체로되어있고, 주로 정맥주사유도약물이마취를유도하면마취를유지하는 데주로사용된다.
- 환자의 50% 는흡입마취제의효능이외과적마취를유도하는데필요한흡입마취제의흡입농도로표시된다. 이를최소폐포농도 (minimal alveolar concentration: MAC) 라한다. - MAC 는흡입성마취제의효능을측정하고비교하는데사 용된다.
- 혈액에용해된가스의분자는높은압력에서낮은압력으 로확산된다. - 마취제를유도하는속도는주로혈액내의약물용해성과 가스흡입농도에따라결정된다. 혈액 / 가스계수 (blood/gas coefficient) 라함.
- 전신마취제로사용되는흡입마취제는다음과같은반응이심하게나타날수있다 ( 표 9-6). 기도자극 기관지확장 호흡억제 저혈압 심부정맥 수술후수시간동안오심이흔하게나타난다. ( 구토를방지하기위해치과수술전 8시간동안음식을많이먹는것을피함 ).
- 폭발성이높은디에틸에테르와같은기존의마취제는 휘발성액체제제로대치되었다. - 이러한약물은호흡과심혈관계에더심한이완 / 억제현 상을일으키는데, 이는복용량과관련이있다. ( 예 : 투여량이많을수록부작용발생률이높음 )
- 할로탄 ( 플루오탄 ) 은원형의휘발성액체흡입형마취제이다. 효력이크며 (MAC 0.75) 쉽게과량투여된다. - 할로탄 (halothane) 은임신과, 간독성으로인해간기능이약한환자에게는금기약물이다. 간에서광범위하게대사되어독성대사산물이되기때문. - 할로탄은혈압을감소시키고, 심장을에피네프린에민감하게하여심부정맥을일으킬수있다. 심장질환이있는환자에게사용할경우에는주의
- 약물상호작용과금기사항 1. 레보도파 ( 항파킨스제 ) 는할로탄과동시에투약하지않는다. 2. 할로탄은 4 6주전에할로탄에노출되었던환자의경우는금기이다. 이는간독성, 사망등중증간기능장애 ( 독성대사물질 ) 가나타날수있기때문이다.
- 가장일반적으로사용된할로겐화약물은이소플루란 ( 포란 ) 으로, 작용시작시간과효력이중간정도이고가 격은비싸지않다. - 이소플루란은더높은호흡억제 ( 느린호흡 ), 저혈압을야 기하여심장박동의비정상상태를유발할수있다.
- 이들약물은혈액대가스용해성이낮아서더빠르게작용을하고작용지속시간도더짧다. - 이러한혈액대가스용해성때문에약물의용량이적정수준에더쉽게맞추어질수있다. - 이약물은또한심장독성이적게나타난다.
- 전신마취를위해서는고용량이사용되었다. - 표 9-7 은전신마취제의유도에사용된정맥주사마취제의 목록이다.
- 유도제인티오펜탈은 20초정도로빠르게작용이시작되지만제거되는데는오랜시간이소요. - 숙취효과, 메스꺼움, 구토증상이나타난다. - 간에의해천천히대사되므로장시간지속적으로주입해서는안된다. - 외과적마취를위해서는항상아산화질소 / 산소를결합하여사용한다.
- 프로포폴은전신마취를유도하기위해또는균형마취상 태를유지하기위해사용된다. - 또한프로포폴은수술실안이나밖에서마취기기없이도 완전한마취를할수있다.
- 정맥주사마약제는항상완전한무의식상태에이르게하지못하므로진정한마취제로간주되지않는다. 그러나전신마취에필요한약물이다. 이러한약물은매우높은진통과진정의특성을가지고있어서기관내삽관과외과절개술을더쉽게시행할수있다. 수펜타닐, 알펜타닐, 레미펜타닐은깊은진정작용과전신마취를위해치과에서가장빈번하게사용된다.
- 케타민 ( 케타라 ) 은감각에영향을미치는약물로, 환자가 의식이있을때시행하는해리성 / 환각적인마취제이다. - 케타민은중독및환각효과때문에기분전환용으로남용. - 이것은근육주사로투여되므로소아과환자에게사용된다.
- 전신마취중골격이완을유도하고유지하기위해신경근육차단제를사용한다. - 이러한약물은사전투약용으로사용되는데, 기관의근육을이완시킴으로써기관내삽관을용이하게해준다. - 석시닐콜린 ( 안세틴 ) 과피페쿠로니움 ( 아르두안 ) 등을예로들수있다.
- 프로포폴또는기타정맥주사마취제로 2 3분간의식소실을유도한다. - 그리고아산화질소 / 산소 (50/50) 혼합가스를추가하여마취를유지한다. - 또한필요시할로탄또는기타흡입형마취제, 마약성진통제를사용한다.
- 많은수술후부작용은전신마취환자에게나타날수있다. - 이러한부작용은다음과같다. 1. 호흡 기도장애 인후염 호흡장애 저산소증 ( 낮은산소분압 ) 2. CNS/ 신경 통증 근육약화 졸음
- 많은수술후부작용은전신마취환자에게나타날수있다. - 이러한부작용은다음과같다. 3. 심혈관계 저혈압 고혈압 부정맥 4. 위장 변비 ( 마약제와병용시 ) 메스꺼움과구토
- 치과에서아산화질소는마취효과보다항우울증효과를위해사용된다. - 치과위생사는아산화질소의약학작용을이해할뿐만아니라이약물과정맥주사를통한진정작용이필요한환자의내과적상태에대해전반으로알고있어야한다. - 치과위생사는약물간상호작용을피하기위해환자에게현재복용하고있는약물을확인해야한다.
- 전신마취의목적은감각을빠르고완전하게소실시키는 것이다. 전신마취는치과에서사용되지는않으나일반종 합병원의치과에서는특정환자군에게사용된다. - 전신마취는마취과의사또는면허가등록되어있는마취 간호사 (certified registered nurse anesthetists: CRNA) 를 통해투약된다.
- 정맥주사를통한중등도진정은전신마취와동일한것이아니다. - 정맥주사를통한진정은치과에서잘훈련된자격이있는치과의사에의해수행된다. - 치과에서최소한의진정또는중등도진정 / 마취의목적은환자의불안을완화시키고일부기억상실과통증제어를하는것이다.
- 벤조디아제핀과마약제는항상정맥주사진정작용을위해치과에서사용된다. - 벤조디아제핀은경구적으로투약이가능하며, 최소진정또는중등도진정 / 마취가가능하다. - 아산화질소는흡입마취의경우에만사용된다. - 아산화질소는흡입마취시최소의효과를발휘하며의식소실이없다. 강한진통효과와기억상실의특성을가지고있다. 치과에서단독적으로사용하기에적합한약물이다.
- 아산화질소는비강폐쇄가있고의식소실에두려움이있는환자, 정신적으로불안정한환자에게는사용하지않는다. - 진정작용은아산화질소에의해가능하다. - 마취의가장심각한위험은과다복용으로, 사망에이를수있다. - 정맥주사마취제는전신마취를빠르게유도하는데주로사용되고마취의유지를위해서는흡입마취제가함께사용된다.
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