Bedside to Evidence, Evidence to Bedside 외래수술마취 VIMA 김진희 서울대학교의과대학분당서울대학교병원마취통증의학과 VIMA? Emergence The KorEan Society of AnesthesioLOgists Volatile In

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승현 호
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1 외래수술마취 VIMA 김진희 서울대학교의과대학분당서울대학교병원마취통증의학과 VIMA? Emergence Volatile Induction and Maintenance Anesthesia VIMA: acceptable and alternative to IV plus Volatile combination VIMA: favorable to children Sevoflurane is an ideal candidate for VIMA Require 2 min for circuit anesthetic prime, lung oxygen prime and psychological prime VI with SevoF is fast Similar side effects, recovery time and patients satisfaction compared with Propofol Eliminated or reduced muscle relaxant Volatile induction Taking one or several deep breaths of a high concentration of sevof (N 2 O) Induction from a circuit primed with sevof (8%) in N 2 O (75%): LOC after 1-4 breaths in secs Preparation for VI takes 2 mins Volatile prime with max. sevof and N 2 O O 2 prime for lungs: safe apnea (8-10 m) Psychological prime: reassure, fast asleep Encouraging the patients to take a deep breath from the primed circuit During the first few minutes, BP and HR may rise but excitement-like motion is rare or minor After 3-5 mins, BP falls, ready for tracheal intubation (LMA in 2 mins) Volatile maintenance Low blood/gas solubility (0.67): exp sevof tension follows inspired tension closely Full on (8%) or full off (0%) with high fresh gas flow: inspired and expired overpressure, fast change of anesth. Depth Low blood/gas solubility combined with a high fresh gas flow after vaporizer is switched off: exp sevof tension follows inspired tension closely If MAC awake is 0.33 MAC (0.2 MAC), alveolar tension crosses MAC awake within 5 mins (12 mins) after a long duration of 1 MAC Clinical wake up (brain anesth. Tension): 3 mins after alv. tension crosses Preanesthetic preparation in children Successful interaction with children requires skill, experience, playfulness Presurgical tour, short movies, playroom Bring a familiar object or favorate toy Anesthesiologist: sit at the child s eye level, express genuine interest or play to reduce fear and anxiety Anesthesia mask may be given to the child to play with before induction Parental presence during induction (induction room or OR) Increased significantly in US over last decade Not decrease patient anxiety Increase parental satisfaction scores Disadvantage: limited space, noise, unfamiliar equipment, gowns or mask for parents Change during induction: rapid LOC, uncoordinated movements, signs of upper airway obstruction Parents: escorted to the waiting room as soon as their child loses consciousness Methods of induction Depends on patient s age, surgical procedure, underlying illness, discharge disposition Inhalation, IV, IM and various combination 170

2 Ambulatory anesthesia VI in children Most commonly used technique in pediatric anesthesia in US Achieved with ease, speed, and safety while avoiding the fear and pain of IV cath. Transitioning: minimally stimulated, kept occupied and distracted (talking) Choice of child: walk, wheeled, carried on stretcher car VI in OR Choice of child: lie down or sit up Sitting in a parent s lap or next to them Anesthetic mask: never placed on the face without warning! Mask more acceptable: staff s trying it on, showing the insufflation of bag, distraction (storytelling, singing, counting) Beginning with high flow of N 2 O and O 2 (2:1) Sevoflurane: increased rapidly to 6-8% VI technique varies with child s mood, level of anxiety and cooperation Vital capacity tech. preferred over tidal volume tech: decreased exposure to the smell and awareness of LOC After asleep, increasing conc. of sevof and attach monitoring devices Nystagmus (N 2 O), limbs relax, respiration (slower, regular, deeper shallower, rapid) Uncoordinated movement (hyperreflex) Until the eyelash reflex is gone, not stimulate the child IV cath. and intubation: only after an optimal induction Friday, November 6 Saturday, November 7 일반연제 171

3 외래수술마취 당일수술환자에서사용되는마취제 한동우 연세대학교의과대학마취통증의학과 Introduction 외래수술의마취방법은수술의종류와환자요인에따라달라지는데, 전신마취가가장많이시행된다. 본강의에서는전신마취및감시마취관리 (Monitored anesthesia care, MAC) 시사용되는정맥마취제에관해서주로다루고자한다. 외래수술에사용되는마취약제는약효의발현이빠르고수술중망각과진통이적절해야하며, 회복시간이빠르고부작용이없어야한다. 또한부드러운각성과조기퇴원및성공적인외래수술을위해서는술후통증과오심및구토에대한관리가필수적이다. 마취전안정제 Table 1. 외래수술에서사용되는 benzodiazepine의용법및용량 용법및용량 발현시간 ( 분 ) 특징 Midazolam mg PO Large first-pass effect 5-7 mg IM 무용성, 무자극 1-2 mg IV 1-53 빠른발현, 탁월한기억상실 Diazepam 5-10 mg PO 장시간작용대사물 Temazepam mg PO 불안제거 Triazolam mg PO 안정 Lorazepam 1-2 mg PO 장시간기억상실 마취유도약제 Propofol 은빠른대사율로모든정맥마취제중에서회복이가장빠르다. Barbiturate 보다가격이비싸지만, 술후오심및구토의발생이적어항구토제의필요성이적으며때로는오심및구토의치료제로사용되기도한다. 숙취현상이없고수술후부작용이적어외래수술에서마취유도및유지약제로가장흔히사용되고있다. 하지만정주통, 불수의적움직임, 일시적무호흡, 저혈압등의단점이있다. Bisulfite 나 medium and long-chain triglycerides 제형을사용하거나, lidocaine 을단독또는혼합정주하면정주통의빈도나정도를감소시킬수있다. Midazolam (0.1 mg/kg) 의전처치는 propofol 의마취유도용량을감소시킬수있고, 혈역학적안정성을꾀하는장점이있지만, 회복시간의지연을초래할수있다. Propofol 을아편유사진통제와같이투여하 면후두마스크를쉽게삽입할수있는장점이있으나, alfentanil 의경우는저혈압및지속적인무호흡, fentanyl 의경우는호흡저하및술후구역을야기할수있는단점이있다. 마취유지를위해 propofol 을지속적으로주입하는방법으로목표농도조절주입 (target controlled infusion, TCI) 법이많이사용되면서수동주입 (manual infusion) 법에비해보다쉽고간편하면서도정교하게마취를유지할수있게되었다. Thiopental (3-6 mg/kg) 은발현시간과소실이빨라널리사용되지만, 수술후수시간동안미세한운동의제약이나졸림등을유발할수도있다. Ketamine 은마취유도및마취유지에도사용가능하며, barbiturate 나 propofol 에비해술후오심및구토, 두통및악몽등의발현이많다. 하지만 1-5 세소아에서는악몽등의부작용이적으므로, 비협조적이거나정맥로확보가어려운경우근육주사 (2-4 mg/kg) 로마취유도를할수있다. Benzodiazepine (midazolam 0.05 mg/kg IV) 전처치나 propofol 을병용투여시악몽의발생빈도를줄일수있다. Propofol 을이용한마취유도시소량의 ketamine (10-20 mg) 은아편유사진통제대용으로사용할수도있다. Table 2. 외래수술에서흔히사용되는진정및진통제용량 Initial bolus Infusion Additional bolus Propofol µg/kg µg/kg/min 150 µg/kg Remifentanil µg/kg µg/kg/min 0.15 µg/kg Alfentanil 5-10 µg/kg µg/kg/min 1.5 µg/kg Ketamine mg/kg 5-10 µg/kg/min 0.15 µg/kg Dexmedetomidine 1 µg/kg over 10 min µg/kg/h 진통제 아편유사진통제는기관내삽관이나수술중통증자극에의한자율신경반사의감소나수술후통증관리를위해사용된다. 수술중진정제의사용량을줄일수있지만, 술후오심및구토나예상치않은재입원을방지하기위해서는보다신중히사용하여야한다. 마취중적합한보조마취제역할을하며, 소량 (fentanyl 1-2 µg/kg, alfentanil µg/kg, sufentanil µg/kg, remifentanil µg/kg) 을전처치함으로써기관내삽관시의심혈관자극에대한반응을감소시킬수있다. 회복실에서소량의 fentanyl (0.5-2 µg/kg) 의사용으로회복은지연시키지않으면서통증을효과적으로조절할수있다. Sufentanil 은 172

4 Ambulatory anesthesia fentanyl 보다수술후오심과통증이적다. Alfentanil 은 sufentanil 보다작용발현시간이빠르고, 작용시간이짧아외래수술에보다적합하다. Remifentanil 의반감기는 8-10 분이며, 상황민감성반감기는주입시간에관계없이약 4 분정도이다. 다른아편유사진통제 (fentanyl, alfentanil, sufentanil) 에비해수술중서맥및저혈압이보다흔하게발생할수있으므로주의해야한다. Remifentanil 은 alfentanil 보다수술중통증반응감소에보다효과적이지만, 수술후통각과민이심해회복시간이길어질수도있다. Morphine, hydromorphone, oxymorphone 과 meperidine 도외래수술환자에사용될수있지만, 신속하고작용이짧은제제보다는사용이많지않으며오심및구토의빈도가높다. 반합성제제인 butorphanol, nalbuphine, dezocine, tramadol 등은호흡기능의저하가비교적적다는이점이있다. 외래수술환자에서 NSAIDs 의효과를얻기위해서는수술전부터시작하여퇴원후까지의기간동안일정한용법으로투여하는방법이추천된다. 아편유사진통제나국소마취제등과함께사용하면빠른회복과부작용이적어조기퇴원이가능하며일부간단한수술에서는수술후아편유사진통제의투여가필요하지않을수도있다. 수술종료전에 ketorolac (30-60 mg) 을정주혹은근육주사하는것은술후오심및구토나호흡억제를유발하지않으면서진통효과를얻을수있다. 수술부위의출혈과위점막이나신장독성을최소화시키기위하여근래에는 NSAIDs 보다는 COX-2 억제제가추천된다. Rofecoxib (50 mg), celecoxib (400 mg) 또는 valdecoxib (40 mg) 의경구투여는통증감소를위하여요구되는아편유사진통제의사용량을감소시키므로외래수술의만족도가높아진다. Table 3. 술후통증조절을위해사용되는약제들 Drug Suggested dose Peak effect Duration of (min) action (h) Fentanyl µg IV Morphine 2-10 mg IV Hydromorphone mg IV Ketorolac 30 mg IV Naproxen 500 mg PO Celecoxib 400 mg PO Acetaminophen/ hydrocodone 325 mg/5 mg PO 근이완제 근이완제의사용은기관내삽관이요구되거나적절한근이완을필요로하는수술등을제외한외래환자수술에서는빠른회복을위해사용하지않을수있으며, 많은경우에후두마스크가유용하게사용되므로근이완제의사용을피할수있는경우가많다. 작용시간이짧은비탈분극성근이완제인 atracurium, vecuronium, mivacurium, rocuronium 등이주로사용되고있지만, 후두경련이나폐흡인등의응급상황에서의신속한기관내삽관을위해서 succinylcholine 이항상준비되어있어야한다. Succinylcholine 은작용발현이빠르고작용시간이짧으며길항제가필요없으므로기관내삽관을위해사용되지만, 근육통을유발 하는단점이있다. Mivacurium ( mg/kg) 은작용시간이 succinylcholine 의두배 (20-30 분 ) 이지만 atracunum, vecuromum 이나 rocuromum 에비해서는회복이빠르다. 항구토제 술후오심및구토의위험이큰환자의경우에는마취유도제로 propofol 을선택하는것을고려할수있다. 위험군에대해선택적으로 ondansetron (75 µg/kg 또는 4 mg) 을사전에투여하는것이오심및구토예방에도움이된다. 근래에는작용시간이긴 ramosetron, palonosetron 의사용이증가하고있다. Metoclopramide (10 mg) 도전신마취로부터의회복을지연시키지않으면서오심과구토를경감시킬수있다. Dexamethasone (10-12 mg) 의투여도고려해볼수있으며, 소아사시환자에서 dexamethasone (1 mg/kg) 의예방적인투여가효과가있다. Table 4. 성인에서술후오심및구토에사용되는약제들 Drug Suggested dose Side effect Serotonin (5HT 3 ) antagonist Ondansetron 4-8 mg IV 두통, 어지럼증 Dolasetron Granisetron Ramosetron Palonosetron mg IV mg IV 0.3 mg IV mg IV Butyrophenone Droperidol mg IV 불쾌감, 졸음증, 어지럼증 Neurokin (NK-1) antagonist Aprepitant 40 mg PO 두통, 변비, 가려움 Steroid Dexamethasone 4-10 mg IV 단회사용하는경우거의없음 Phenothiazine Prochlorperazine 5-10 mg IV, IM, PO 25 mg PR suppository 진정어지럼증, 저혈압 Antihistamine (H1) antagonist Promethazine mg IV 진정 mg PR suppository Hydroxyzine mg IV, IM Benzamide Trimethobenzamide mg IV, IM 불쾌감, 졸음증, 어지럼증, 불안감 200 mg PR suppository Anticholinergics Scopolamine patch 1.5 mg transdermal 입마름, 흐린시각, 환각 최근사용약물 1. Dexmedetomidine 진정, 진통및교감신경차단효과가있는선택적 α2 아드레날린수용체작용제이다. 기존의 clonidine (α1:α2 = 1:200) 에비해 Friday, November 6 Saturday, November 7 일반연제 173

5 α2 수용체에대한높은특이율 (α1:α2 = 1:1600) 을가진다. 호흡억제없이용량의존적으로진정및진통효과를유발할수있으므로병용투여시다른마취제, 진통제등의사용량을감소시켜이러한약물의부작용을감소시킬수있다. 적절한진정상태를유지하면서도자극을주면신속하게각성을시킬수있기때문에전신마취까지필요하지는않지만어느정도의진정상태를유지해줘야하는각종침습적인시술, 방사선학적검사등에사용가능하다. 또한척추및경막외마취나신경차단으로시행하는정형외과적수술등에서환자의진정을위해사용될수있을뿐만아니라국소마취제와함께사용하여신경차단의효과를높이고지속시간을늘려서마취의질을향상시키고수술후진통효과도기대할수있다. 신속한진정상태를유발하기위해서 1 mcg/kg 의부하용량을 10 분이상에걸쳐투여한후진정상태와활력징후에따라 µg/kg/hr 속도로지속정주한다. 2. Sugammadex 지질성의 rocuronium, vecuronium 과같은스테로이드성비탈분극성근이완제와직접결합하여결합체를형성하여약물을비활성화시킴으로써근이완을역전시키는작용을한다. Acetylcholine 의농도증가를통한간접적인기전으로근이완을역전시키는기존의 anticholinesterase 에비해약효가강하고신속하며, acetylcholine 농도증가로인해부교감신경이항진되어발생하는각종부작용이없으므로항콜린성약물의병용투여도 불필요하다. Rocuronium 에비해비록친화력이약 2.5 배작긴하나 vecuronium 과도결합하기때문에 rocuronium 과 vecuronium 으로인한근이완역전에모두임상적으로사용될수있으나 atracurium, cisatracurium 등비스테로이드성근이완제와는결합하지않는다. Sugammadex 의사용으로인해 difficult airway 가예상되는환자의경우전신마취유도에서많은부작용을가지고있는 succinylcholine 대신 rocuronium 을보다안전하게사용할수있다. 용량은강직후수축반응수 (post tetanic count) 가 0 인깊은근이완상태이면 16 mg/kg 이상, 사연속반응비 (Train of four) 0, 강직후수축반응수 1-15 의근이완상태이면 4 mg/kg 이상, 사연속반응비 90% 이하의얕은근이완상태이면 2 mg/kg 이상의용량을투여한다. 결론 근래외래환자수술의필요성에대한인식이증가하고있고, 향상된수술방법과비침습적수술수기의개발, 작용시간이짧고부작용이적은마취제및경구용진통제와항구토제등의개발로인해외래환자수술의증가및적용범위가넓어지고있다. 참고문헌 1. Ahmad S. Anesthesiol Clin. 2010;28: Kurrek MM, Twersky RS. J Can Anesth. 2010;57:

6 Ambulatory anesthesia 외래수술마취 MAC 의정의 MAC (monitored anesthesia care) in ambulatory anesthesia 간혹 monitored anesthesia care (MAC) 을단순히마취통증의학과의사에의해시행되는진정 (sedation) 으로이해하는경우가있다. 이는 MAC 을시행할때중등도진정에서자주사용되는진정제및진통제들을사용하기때문에표면적으로비춰지는오해이다. MAC 의올바른정의는마취의전중후에일어날수있는모든상황을포함하는마취서비스라할수있겠다. 이는중등도의진정 (moderate sedation) 과여러면에서구분이되는데, 무엇보다마취전평가시행, 환자에서예상되는생리학적변화및진단이나치료를위한시술중일어날수있는의학적인문제들에대한관리를제공한다는면에서차별된다. MAC 을시행하는의사는진정으로인해유발되는어떠한기도관련문제도해결하며, 환자의상태에따라혹은시술을시행함에있어필요한경우에깊은진정이나일시적인전신마취로변경할준비와역량을갖추고있어야한다. 반면중등도진정은환자의기도를유지하는선에서진정의깊이를유지하는것을목표로하며깊은진정이나전신마취로의전환을고려치않는다는점에서 MAC 과다르다하겠다. 깊은진정이필요한경우에는의도하지않게진정심도가깊어져전신마취로전환될가능성이있다는것을고려하여전신마취시행이가능한역량있는의사가담당하는것이환자안전을위해필요하다하겠다. 일부환자에서최소진정만을필요로하는경우에도 MAC 을시행하는경우가있는데이는매우취약한환자에서는소량의진정약물로도생리학적상태가급변하고중재가필요할수있기때문에안전하게적절한진정수준을유지하기위해서이다. 정리하자면 MAC 은중등도진정과는명확하게구분되며, 환자가진단이나치료적시술및간단한수술을받는동안편안함과안전을제공하기위하여모든마취관련자원을사용할수있는자격과역량을갖춘의사에의해서시행될수있다. 통원수술에서 MAC 시행비율 United States 통원수술 MAC 통계 2006 년 United States of America National Survey of Ambulatory Surgery 에서시행한통계자료에서수술시간과수술건수로통원수술에서 MAC 을시행한정도를알아보았다. 이때마취방법을 Sedation and/or MAC 과 peripheral regional nerve block with/ without sedation or MAC 으로분류하고마취통증의학과의사 / 마 김지연 삼성서울병원마취통증의학과 취전문간호사가시행한건으로나누었다. 미국전역에서시행되는통원마취에서 MAC 단독혹은부위마취와병행한 MAC 은큰비중을차지하는것으로나타났다. The percentage of operating room (OR) time MAC cases alone comprised 29% / 2% of OR time MAC and/or peripheral block comprised 34% / 2% of OR time. The percentages by cases MAC cases alone comprised 42% / 3% of cases MAC and/or peripheral block comprised 47% / 2% of cases 2. 국내통계 현재우리나라에서통원수술에서의 MAC 시행률에대한통계를산정하기에어려움이있는데이는통원수술에대한구체적인통계가없다는점과 MAC 에대한적절한마취코드의부재가주된원인이되겠다. MAC 에대한청구는건강보험요양급여상정맥마취바 -1 L0101 ( 전신마취 ), 마취바 -2 L1212 마스크에의한폐쇄순환식마취등이나혹은비급여로진행하는등병원에따라처방하는코드에차이가있어정확한파악이힘들다. 다만국내상급종합병원중단일기관통계에서통원수술건수대비최근전신마취와국소마취의비중이감소하고 MAC 은점진적으로증가하는양상을보였다. 통원수술에서 MAC 의장점 비침습적수술등수술기법의발전과빠르게작용하고지속시간이짧은마취약제의개발로인해통원수술에적합한수술의종류가급격히증가하고있다. 통원수술에서마취방법에따른비용및회복에관한연구에서국소마취와 propofol 진정을병행한경우에척추마취나전신마취에비하여비용이적게들고회복시간이빠르며전신마취에비해환자만족도가높게나타났다. 수술후빠른회복은통원수술에있어매우중요한개념으로부위마취혹은 MAC 을시행한환자들이 Fast-track recovery 에적합하며의료진교육을통해실행률을높일수있으나다만 60 세이상, ASA III 이상, 일반외과수술대비안과, 정형외과등에서는부적합한경우가많은것으로보고되었다. Friday, November 6 Saturday, November 7 일반연제 175

MAC 시행시주의점 여시호흡억제효과가크므로주의해야하겠다. 통원마취에서발생하는사고의주된원인은기본적인마취관리의소홀과관련되며보다주의깊은모니터링으로예방가능하다고판단되는경우가많다. 최근통원수술의범위가확대되면서예전에비해좀더복합적인수술을기저질환등이있는환자들에게시행하는경우가많아지고있으며수술후퇴원을고려하여가능하다면부위마취와 MAC 을적용하는경우가증가하고있다.

7 MAC 시행시주의점 여시호흡억제효과가크므로주의해야하겠다. 통원마취에서발생하는사고의주된원인은기본적인마취관리의소홀과관련되며보다주의깊은모니터링으로예방가능하다고판단되는경우가많다. 최근통원수술의범위가확대되면서예전에비해좀더복합적인수술을기저질환등이있는환자들에게시행하는경우가많아지고있으며수술후퇴원을고려하여가능하다면부위마취와 MAC 을적용하는경우가증가하고있다. 미국마취과학회 ASA closed claims 에서환자안전향상을위하여조사한결과에의하면 MAC 과관련한사고가최근전체마취사고의 10% 로증가하였다고한다. MAC 과관련한마취사고의결과중사망이가장높게나타났으며 1990 년부터 2007 년까지조사한 MAC 관련사고의 38% 를차지하였다. 이는같은기간전신마취나부위마취에비해더높은비율이며 MAC 을시행함에있어세심한모니터링이중요함을다시금시사한다. 특히흔히사용되는 propofol 과 remifentanil 등의약제는다른진정약물과복합투 MAC 수가관련 감시하전신마취 (Monitored Anesthesia Care, 마취과 ) ( 필요성 ) 프로포폴등약제의위험성및마취안전성을고려하여정맥마취보다강화된행위로서시간, 전문성등을반영한새로운개념의감시하전신마취인정필요 ( 수가안 ) 기본마취와유지마취분리하여 MAC 행위신설기본마취 (30 분 ) 49,760 원, 마취유지 (15 분당 ) 10,220 원 정맥전신마취점수 : 38,280 원참조 ( 산정기준 ) 1 언제든전신마취로전환할수있도록전신마취기준비및말초산호포화도감시하에 2 마취통증의학과전문의가마취시작부터종료까지모두시행하고 3 마취당일에마취전 후진찰을한후진료기록에기록한경우 176

E-III 진정 : 더높은곳을향하여 E Room 새로운진정약물소개 : Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine, Remimazolam 등 장동기 동국대학교의과대학동국대학교일산병원내과학교실 Novel Agents for Seda

E-III 진정 : 더높은곳을향하여 E Room 새로운진정약물소개 : Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine, Remimazolam 등 동국대학교의과대학동국대학교일산병원내과학교실 Novel Agents for Sedative Endoscopy: Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine