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민종 육
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1 경희의학 : 제 30 권 제 1 호 원 저 J Kyung Hee Univ Med Cent : Vol. 30, No. 1, 2015 Pentax AWS와 Macintosh 후두경을 이용한 비기관내 삽관의 비교 Comparison of the Pentax AWS R with the Macintosh Laryngoscope for Nasotracheal Intubation 심여해 박성준 김건식 김미경 경희대학교 의과대학 마취통증의학교실 서 Pentax-Airway Scope R system (AWS; Pentax Corporation, Tokyo, Japan)은 새로 개발된 경직성 간접 후 두경으로 직접 후두경과 달리 혀를 측면으로 전위시 킬 필요 없이 직선상의 시야를 확보할 수 있으며, 모니터상의 표적에 의해 기관 내 튜브의 진행 방향 을 알 수 있어 기관내 삽관을 용이하게 할 수 있다. Suzuki 등(1)은 정규 수술을 시행하는 환자에서 Pentax-AWS 사용 시 기존의 후두경에 비해 보다 나 은 후두 시야를 확보할 수 있었고, 빠르고 쉽게 기 관내 삽관이 가능했다고 보고하였으며, Enomoto 등 (2)은 경추 움직임에 장애가 있는 환자에서 Pentax- AWS를 이용한 경구 기관내 삽관은 기존 후두경과 비교해 볼 때, 보다 나은 시야의 확보와 기관내 삽 관의 성공률을 높였다. 최근 Pentax-AWS가 경추 움직임에 장애가 있는 환자에서 각성상태에서의 경비 기관내 삽관 또한 용 이하게 하는 것으로 보고되었으나 아직까지 이에 대 한 전향적인 연구는 없다.(3) 본 연구에서는 구강 및 악안면 수술을 위해 경비 기관내 삽관을 필요로 하는 환자에서 Macintosh 후 론 책임저자: 김미경, 경희대학교 의과대학 마취통증의학교실 Tel: , Fax: mkanes@gmail.com 두경과 비교하여 Pentax-AWS가 보다 나은 시야의 확보와 기관내 삽관의 성공률을 높일 수 있는지 평 가해 보고자 하였다. 대상과 방법 미국 마취과학회 신체등급(ASA) Ⅰ-Ⅲ인 20세 이 상의 환자로 전신마취 하에 구강 및 악안면 수술을 위해 경비 기관내 삽관이 필요한 대상으로 하였으 며, 위 내용물의 폐흡인 위험이 있는 환자 혹은 상 기도와 상위복부에 병변이 있는 환자, 치아 상태가 불안정하거나 임산부는 연구에서 제외하였다. 또한 다음 두 가지 이상에 해당하는 경우, 기관내 삽관의 어려움이 예상되는 환자로 간주하여 연구에서 제외 하였다. (Mallampati class III 혹은 IV, thyromental distance가 6 cm 이하, 30 mm 이상 개구가 되지 않는 환자, 경추의 신전 및 굴곡의 각도가 30도 미만인 경우) 목표 피험자 수의 산출은 기관내 삽관 소요시간을 바탕으로 하였으며, 본 연구와 유사한 기존의 문헌 에 근거하여 기관내 삽관 소요시간의 양 군간 차이 가 10초인 것을 임상적으로 유의한 것으로 하였으며 표준 편차는 13초였다.(4,5) 배정비를 1:1로 하여, 제 1종 오류 α=0.05와 제2종 오류 β=0.2로 산출한 환 자수는 각 군당 28명씩 이었으며, 중도 탈락자를

R system (AWS; Pentax Corporation, Tokyo, Japan)은 새로 개발된 경직성 간접 후 두경으로 직접 후두경과 달리 혀를 측면으로 전위시 킬 필요 없이 직선상의 시야를 확보할 수 있으며, 모니터상의 표적에 의해 기관 내 튜브의 진행 방향 을 알 수 있어 기관내 삽관을 용이하게 할 수 있다.

2 심여해 외 3인:Pentax AWS와 Macintosh 후두경을 이용한 비기관내 삽관의 비교 Table 2. Intubation Data of the Two Laryngoscopes Group D (n=31) Group P (n=31) P-value Time for intubation (sec) 96±37.4 ( ) 71±21.7 ( ) P=0.000* No. of intubation attempt (1/2) 26/5 30/1 P=0.195 Cormack and Lehane classification (1/2/3/4) 7/16/8/0 29/2/0/0 P=0.000* Degree of difficulty in intubation (1/2/3) 10/16/5 16/15/0 P=0.043* *Statistically significant difference between two groups. 10%로 고려하여 각 군 31명씩으로 하였다. 수술 전 환자의 Mallampati 분류, thyromental distance와 interincisor distance를 측정하였다. 환자는 후두경을 시행하기 직전 연구보조자가 computergenerated codes가 동봉된 불투명한 봉투를 개봉하여 대조군(Group D, n=31)과 실험군(Group P, n=31)으로 무작위 배정하였다. 이때 대조군은 Macintosh 후두 경을 사용하고, 실험군은 Pentax-AWS을 사용한 경 우로 정하였다. 마취전처치는 midazolam 0.05 mg/kg 과 glycopyrrolate mg/kg을 마취유도 10-15분 전 에 정맥주사하였다. 모든 환자는 마스크를 이용하여 4분간 100% 산소를 흡입시켰다. 마취 유도 전 fentanyl ug/kg을 정맥으로 투여하며 마취의 유도 는 propofol 2-3 mg/kg을 정맥주사하였다. 마취 유도 후 sevoflurane ( %)을 안면마스크를 통해 용수 환기를 시키며, 근이완을 위해 rocuronium 0.6 mg /kg을 정맥주사하였다. 준비된 경비 기관내 튜브를 콧구멍으로 삽입하여 후비강내에 위치시킨 후 직접 후두경이나 Pentax- AWS을 이용하여 기관내 삽관을 실시하였다. 만약 필요하다면 윤상연골 압박, 환자의 자세 변경 혹은 Magill forceps을 사용하였다. 기관내 삽관 후 모든 환자에서 기계 환기를 시행하며 마취의 유지는 sevoflurane과 공기: 산소를 1:1로 흡입하였다. 이 연구의 primary endpoint는 기관내 삽관에 소요 된 시간으로 하여, 기관내 삽관 소요시간은 경비 기 관내 튜브를 비인두내 삽입하는 시점부터 호기시 이 산화탄소를 확인하기까지 시간으로 하였다. 만일 기 관내 삽관이 150초 이상 소요되거나 산소포화도가 95% 미만으로 감소한 경우 용수환기를 실시하고 두 번째 시도를 하며, 이 때 용수환기 시간도 기관내 삽관 소요시간에 포함시켰다. 두 번의 시도에서 기 관내 삽관을 하지 못한 경우 기관내 삽관 실패로 간 주하고 기관지 내시경이나 Lightwand를 이용하여 기 관내 삽관을 시행하기로 하였다. 성공적인 삽관이 끝난 후 시술자가 Cormack and Lehane grade(6)와 기 관내 삽관의 난이도를 easy, moderate, or difficult로 기록하였다. Table 1. Demographic Data and Airway Assessments Group P (n=31) Group D (n=31) P-value Gender (males/females, n) 15/16 20/ Age (years) 31±11.5 (20-65) 35±14.6 (20-68) Height (cm) 167.4±7.2 ( ) 167.7±7.5 ( ) Weight (kg) 61±9.5 (44-92) 65±12 (46-89) ASA physical status (Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ) 23/8/0 24/7/ Mallampati score (Grade Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ) 16/9/6/0 14/15/2/ Thyromental distance (cm) 6.2±0.9 (4-8) 6.3±0.7 (4.5-8) Interincisor distance (cm) 4.9±0.9 ( ) 5±0.6 (4-6.5)

043* *Statistically significant difference between two groups. 10%로 고려하여 각 군 31명씩으로 하였다. 수술 전 환자의 Mallampati 분류, thyromental distance와 interincisor distance를 측정하였다.

3 경희의학 제 30 권 제 1 호 2015 대조군과 환자군의 성별, 미국 마취과학회 신체등 급(ASA)은 카이제곱 검정(chi-square test)으로, Mallampati 분류 및 삽관 시도 횟수, Cromack and Lehane classification, 삽관의 난이도는 피셔의 정확도 검정 (Fisher s exact test)으로 통계분석하였다. 또한 키, 몸 무게 및 thyromental distance는 독립표본 T-검정 (independent t-test)으로, 나이와 interincisor distance, 경비 기관 삽관의 소요 시간은 Mann-Whitney U test 로 통계분석하였다. SPSS 22.0을 사용하였으며, P value<0.05를 통계학적으로 유의한 것으로 간주하였 다. 결 과 대조군과 실험군의 인구통계학적인 변수와 기도 평가에 대하여 Table 1에 요약하였다. 수치로 나타난 값은 평균±표준 편차 (범위)로 표현하였고, 범주로 구분된 경우는 해당하는 인원수로 나타냈다. 각 변 수들은 대조군과 실험군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다. Table 2는 경비 기관 삽관시 관찰된 결과를 나타 냈다. 두 군 모두 1회 내지 2회 시도에 삽관을 성공 하였으며, 삽관 실패로 간주된 사례는 없었다. 두 그 룹 간 삽관 시간의 P=0.000이므로 유의한 차이를 지 니므로, Pentax-AWS를 사용한 경우(평균 71[표준편 차 21.7]초) Macintosh 후두경을 사용한 군(평균 96 [표준편차 37.4]초)보다 더 짧은 시간 내에 경비 기 관 삽관이 가능하다는 것을 알 수 있다. 삽관의 시 도 횟수는 Pentax-AWS을 사용한 군에서 1 case에서 만 2회 시도하였으나, P=0.195로 유의한 차이가 있 다고 할 수 없다. 보다 나은 시야의 확보가 가능한지 알아보고자 Cormack and Lehane classification을 비교하였는데, Pentax-AWS를 사용한 경우 29명(94%)에서 class 1에 해당하며, 분석 결과 P=0.000으로 유의한 차이를 보 였다. 삽관의 난이도를 easy, moderate, difficult로 각 1, 2, 3점으로 하여 몇 명인지 기록하였다. 삽관이 어렵 다는 것은 튜브의 삽입이 안 되거나, 튜브의 진행에 저항이 있거나, Magill forcep을 사용하는데 어려운 경우로 정하였다. Pentax-AWS을 사용한 경우 difficult는 없었으며, P=0.043으로 유의한 차이를 보여, 좀 더 쉽게 삽관하였다고 결론내릴 수 있다. 합병증이 발생한 사례는 Macintosh 후두경을 사용한 41세 남자에서 유일하게 나타났는데, 구인두 후벽에 작은 연조직의 손상으로 약간의 출혈이 발생하였다. 저산소증, 치아나 기도 손상 등은 발생하지 않았다. 고 찰 우리의 연구 결과는 Macintosh 후두경보다 Pentax- AWS에서 경비 기관 삽관의 소요 시간이 짧고, 보다 나은 시야의 확보가 가능하며 삽관이 쉬운 것으로 나타났다. Suzuki 등(7)의 연구에서도 경비 기관 삽 관에서 Pentax-AWS이 더 좋은 삽관 상태를 제공한 다고 보고하였다. 본 연구에서 Pentax-AWS을 사용한 결과 짧은 시 간이 소요되었는데, 이는 산소공급이 끊기는 시간을 줄여줌으로써 저산소증의 발생 위험을 낮출 수 있 다. 두 군 모두에서 기관내 삽관의 난이도가 2점 이상 으로 측정된(moderate or difficult) 경우는 대부분 경 비 기관 튜브의 진행에 저항이 발생하거나, Magill forcep을 이용하는데 어려움이 있는 경우였다. Macintosh 후두경을 사용했을 때 2점으로 측정된 경우, 튜브의 진행이 어려움이 12명에서 나타났고, Magill forcep 이용이 어려운 경우가 2명, 두 가지 모두 어 려운 경우가 2명이었다. 3 점으로 측정된 경우에는 5명 모두 두 가지 모두 어려움이 있었다. 경비 기관 튜브의 진행에 저항이 생기는 경우는 대조군에서 Cormack and Lehane classification III가 많은 것과도 연관이 있을 것으로 생각된다. 이 경우 blind로 삽관 하거나 외부에서 압박을 하여 삽관을 해야 하는데, 진행 도중 저항은 튜브의 끝이 arytenoid나 다른 구 조물에 닿거나, 진행방향이 어긋나서 발생한 것으로 보인다. Pentax-AWS을 사용하여 성문의 구조가 명

결 과 대조군과 실험군의 인구통계학적인 변수와 기도 평가에 대하여 Table 1에 요약하였다. 수치로 나타난 값은 평균±표준 편차 (범위)로 표현하였고, 범주로 구분된 경우는 해당하는 인원수로 나타냈다. 각 변 수들은 대조군과 실험군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다. Table 2는 경비 기관 삽관시 관찰된 결과를 나타 냈다.

4 심여해 외 3인:Pentax AWS와 Macintosh 후두경을 이용한 비기관내 삽관의 비교 확히 보이더라도 튜브의 끝이 arytenoid에 닿는 경우 1-4%의 시도에서 삽관을 실패한다.(1,8) Macintosh 후두경을 사용한 경우 21명(67%)에서 Magill forcep 을 사용하였고, 이것의 조작의 어려움이 난이도에 기여했을 것으로 본다. 합병증은 Macintosh 후두경을 사용한 대조군에서 유일하게 1명 나타났고, 구인두 후벽에 작은 연조직 의 손상으로 약간의 출혈이 발생한 경우였다. 삽관 은 2회 시도되었으며, 시간이 180초로 대조군의 평 균 96초에 비해 길었고, Cormark and Lehane classification III에 해당했다. 튜브의 진행에 저항이 있었 고, Magill forcep을 사용함에 있어서도 구인두 공간 이 좁아 힘든 경우였다. 이 환자의 경우 Pentax-AWS 을 사용하였더라도 삽관이 어렵고 합병증이 발생할 가능성이 높았을 것으로 생각한다. Ogino 등(9)은 AWS의 blade가 구인두 공간이 좁은 환자에서 너무 클 수 있다고 보고하였다. 본 연구에는 몇 가지 제한점으로 기관 내 삽관의 어려움이 예상되는 환자는 제외하였는데, 기존의 다 른 연구(2,10)에서 기관내 삽관이 어려운 환자에서 Pentax-AWS을 사용하여 더 효율적으로 사용하였고, 최근의 어려운 비기관 삽관의 보고(11,12)를 통해, 직접 후두경 사용시 경비 기관 삽관이 어려울 것으 로 예상되는 환자에서도 더 효율적일 것으로 기대한 다. 또 다른 점으로 삽관을 시행한 마취의와 관찰자 가 어떤 장비로 삽관을 시행하였는지 맹검하지 않았 다. 하지만 독립적인 관찰자에 기록이 행해졌고, 두 명의 마취의가 시행하였으며, 수치화하여 결과를 기 록하여 bias를 최소화하고자 했다. 결 론 본 연구에서 구강 및 악안면 수술을 위해 경비 기 관내 삽관을 필요로 하는 환자에서 Macintosh 후두 경과 비교하여 Pentax-AWS가 보다 나은 시야의 확 보가 가능하고, 짧은 시간 내에 삽관이 이루어질 수 있는 것을 확인하였다. 또한 경비 기관내 삽관이 더 쉽게 이루어질 수 있었다. 이를 통해 앞으로 Pentax- AWS이 경비 기관내 삽관 시에도 유용하게 이용될 것으로 생각한다. Abstract Comparison of the Pentax AWS R with the Macintosh Laryngoscope for Nasotracheal Intubation Yeo Hae Sim, Sung Jun Park, Keon-Sik Kim, Mi Kyeong Kim Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Kyung Hee University Medical Center, Seoul, Korea Purpose: Pentax-Airway Scope R system (AWS; Pentax Corporation, Tokyo, Japan) can facilitate tracheal intubation. In this study, We assessed the Pentax- AWS compared with Macintosh laryngoscope whether it increase the success rate of intubation and provide a better field of vision in the oral and maxillofacial surgery patients requiring nasotracheal intubation. Methods: The control and experimental groups of 31 were randomly assigned to each of the oral and maxillofacial surgery patients requiring nasotracheal intubation under general anesthesia. The patient's preoperative Mallampati classification, thyromental distance and interincisor distance was measured. The primary endpoint was the spending time of intubation. After successful intubation, practitioners were recorded Cormack and Lehane grade and ease of intubation. Results: Time for nasotracheal intubation with the Pentax-AWS (mean 71 [SD 21.7] sec) was significantly shorter than with the Macintosh laryngoscope (mean 96 [SD 37.4] sec]. There was no significant difference in the number of intubation attempts between the two groups. The Pentax-AWS had a good visibility by Cormack and Lehane classification. Ease of intubation was showed significantly in pentax-aws group. Conclusion: The Pentax-AWS ensure a better field

튜브의 진행에 저항이 있었 고, Magill forcep을 사용함에 있어서도 구인두 공간 이 좁아 힘든 경우였다. 이 환자의 경우 Pentax-AWS 을 사용하였더라도 삽관이 어렵고 합병증이 발생할 가능성이 높았을 것으로 생각한다. Ogino 등(9)은 AWS의 blade가 구인두 공간이 좁은 환자에서 너무 클 수 있다고 보고하였다.

5 경희의학 제 30 권 제 1 호 2015 of view and short time of intubation compared to the Macintosh laryngoscope in nasotracheal intubation for the oral and maxillofacial surgery. Key Words: Laryngoscope, Intubation, Equipment 참 고 문 헌 1. Suzuki A, Toyama Y, Katsumi N, Kunisawa T, Sasaki R. The Pentax-AWS((R)) rigid indirect video laryngoscope: clinical assessment of performance in 320 cases. Anaesthesia Jun;63(6): Enomoto Y, Asai T, Arai T, Kamishima K, Okuda Y. Pentax-AWS, a new videolaryngoscope, is more effective than the Macintosh laryngoscope for tracheal intubation in patients with restricted neck movements: a randomized comparative study. Br J Anaesth 2008;100(4): Asai T. Pentax-AWS videolaryngoscope for awake nasal intubation in patients with unstable necks. Br J Anaesth 2010 Jan;104(1): Jones PM, Armstrong KP, Armstrong PM, Cherry RA, Harle CC, Hoogstra J, et al. A comparison of glidescope videolaryngoscopy to direct laryngoscopy for nasotracheal intubation. Anesth Analg Jul;107(1): Hirabayashi Y. GlideScope videolaryngoscope facilitates nasotracheal intubation. Can J Anaesth 2006 Nov;53(11): Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984;39: Suzuki A, Onodera Y, Mitamura SM, Mamiya K, Kunisawa T, Takahata O, et al. Comparison of the Pentax-AWS airway scope with the Macintosh laryngoscope for nasotracheal intubation: a randomized, prospective study. J Clin Anesth 2012 Nov; 24(7): Hirabayashi Y1, Seo N. Airway Scope: early clinical experience in 405 patients. J Anesth 2008; 22(1): Ogino Y, Uchiyama K, Hasumi M, Ninomiya H, Tomioka A, Saito S. A pitfall of AirWay Scope--an experience of distinctive airway edema after palatal laceration caused by AirWay Scope. Masui 2008 Oct;57(10): Asai T, Liu EH, Matsumoto S, Hirabayashi Y, Seo N, Suzuki A, et al. Use of the Pentax-AWS in 293 patients with difficult airways. Anesthesiology Apr;110(4): Eun-Jin Moon, Mi-Kyeong Kim, and Keon-Sik Kim. Pentax-AWS videolaryngoscope for nasotracheal intubation in patients with difficult airways. Korean J Anesthesiol Jan 2013;64(1): Xue FS, Xiong J, Yuan YJ, Wang Q, Asai T. Pentax-AWS videolaryngoscope for awake nasotracheal intubation in patients with a difficult airway. Br J Anaesth 2010 Apr;104(4):

The Pentax-AWS((R)) rigid indirect video laryngoscope: clinical assessment of performance in 320 cases. Anaesthesia. 2008 Jun;63(6): 641-7. 2. Enomoto Y, Asai T, Arai T, Kamishima K, Okuda Y.

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untitled Anesth Pain Med 2012; 7: 91~96 임상연구 Mallampati 분류 1 또는 2의 환자에서 Pentax AWS, Glidescope, Macintosh laryngoscope를 이용한 기관삽관의 비교연구 한양대학교병원 마취통증의학과 정지선ㆍ정미애ㆍ조주원ㆍ조재현ㆍ심재항ㆍ서정국 Comparison of the Pentax AWS and the