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상이 원
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1 Anesth Pain Med 2010; 5: 360~364 증례보고 어려운 기관내 삽관 환자에서 Shikani Optical Stylet TM 을 이용한 성공적인 기관내 삽관 -증례 보고- 한양대학교 구리병원 마취통증의학과 조상윤ㆍ고소영ㆍ염종훈ㆍ김경헌ㆍ전우재 The successful intubation using Shikani Optical Stylet TM on difficult intubation patients A report of 2 cases Sang Yun Cho, So Young Ko, Jong Hoon Yeom, Kyoung Hun Kim, and Woo Jae Jeon Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Hanyang University Guri Hospital, Guri, Korea The Shikani Optical Stylet TM (SOS, Clarus Medical, USA) is another tool to facilitate tracheal intubation. It combines the benefits of a lightwand and a fiberoptic bronchoscope. We report the application of SOS in facilitating the tracheal intubation of two-person with history of difficult airway management. A 25-year-old woman with micrognathia was scheduled to undergo an exploratory laparotomy. Intubation attemps failed with a direct laryngoscope because of difficulty in her mouth opening. Although airway management was re-attempted by a laryngeal mask airway, it also failed for the same reason. Airway management was successfully performed using the SOS instead of a laryngeal mask airway. The second case was a 38-year-old woman with ankylosing spondylitis, scheduled for spinal fusion. She had difficulty in extending her neck. Intubation was successfully performed via the SOS. We believe that intubation by the SOS is a useful and readily available alternative technique for patients with difficult airways. (Anesth Pain Med 2010; 5: ) 전신 마취 시 기관내 삽관 방법 및 기구는 폭넓게 발전 하였으나 기관내 삽관이 어려운 경우는 13%에 이른다[1]. Shikani Optical Stylet (SOS, Clarus Medical, USA)은 기관내 삽관이 어려운 경우 유용한 기구로 개발되었고 1996년 FDA 의 승인을 받았으나 소수의 보고만 존재하며 아직 많은 마 취과 의사들에게 알려지지 않았다[2]. SOS는 J자 형태의 반 경질(semi-rigid) 몸체와 렌즈 그리고 전반부의 접안경, 첨단 부의 광원으로 구성되어 있고 카메라나 모니터에 연결하여 사용할 수 있다(Fig. 1)[2-4]. 따라서 굴곡성 기관지경(fiberoptic bronchoscope)과 광봉(lightwand)의 특징을 혼합하였으 며, 기관튜브(endotracheal tube)를 몸체에 거치 후 광봉과 동 일한 조작법으로 성문의 개방을 유도하며 기관지경 시야로 성대 및 기관지를 확인하여 사용한다[5]. 또한 한 명의 시술 자로 조작이 가능하고 성인용과 소아용이 모두 개발되어 있다[2,3]. 저자들은 어려운 기관내 삽관이 예상되고 기존의 후두경 을 이용한 고식적인 기관내 삽관에 실패한 소악증(micrognathia) 환자와 강직성 척추염(ankylosing spondylitis) 환자에 서 SOS를 사용하여 기관내 삽관을 성공적으로 수행하였기 Key Words: Ankylosing spondylitis, Difficult intubation, Micrognathia, Shikani Optical Stylet. Received: May 10, Revised: 1st, May 28, 2010; 2nd, June 12, Accepted: June 22, Corresponding author: Woo Jae Jeon, M.D., Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Hanyang University Guri Hospital, Gyomun-dong, Guri , Korea. Tel: , Fax: , goldnan@hanyang.ac.kr Fig. 1. The Shikani Optical Stylet TM. 360

Guri Hospital, Guri, Korea The Shikani Optical Stylet TM (SOS, Clarus Medical, USA) is another tool to facilitate tracheal intubation.

2 조상윤 외 4인:Shikani Optical Stylet TM 을 이용한 기관내 삽관 361 에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 증 례 증례 1 체중 41 kg, 신장 151 cm인 25세 여자 환자가 수개월 전 부터 촉진되는 상복부의 덩어리로 인한 압통을 주소로 내 원하였다. 복부 전산화 단층촬영에서 복막내 조영이 증가된 종괴가 발견되었으며, 위식도내시경상 위전정부 대만곡에 점막하 종괴가 관찰되어 진단적 개복술이 계획되었다. 환자 는 과거력상 당뇨가 있었으며 수술 전 시행한 혈액검사와 심전도는 정상이었으나, 신체검사상 소악증으로 기관내 삽 관의 어려움이 예상되었다(Fig. 2). 환자는 Mallampati 분류 법 class 4에 해당하였으며 갑상턱끝 거리(thyromental distance) 는 4.3 cm, 턱관절장애로 개구길이(mouth opening)는 2.2 cm 이였고 경추운동 범위는 90도 이상이었다. 마취 전 투약으로 midazolam 2.5 mg, atropine 0.5 mg을 근주 후 수술실에 도착하였다. 수술실 도착 후 심전도, 맥 박산소 계측기, 비침습적 혈압감시 장치 등을 거치하였으 며, 혈압은 130/90 mmhg, 심장박동수는 분당 80회였고 맥 박산소포화도는 99%였다. 마취유도를 하기 전에 100% 산소 를 수분간 투여하여 탈질소화를 한 후 마취유도를 위해 thiopental sodium 200 mg, succinylcholine 50 mg을 정주하고 100% 산소와 sevoflurane으로 마스크 환기를 시켰다. 마스크 환기가 잘되는 것을 확인한 후 Macintosh 3번 곡형날이 장 착된 후두경을 사용하여 기관내 삽관을 시도하였다. 그러나 턱관절장애로 인하여 입안으로 후두경날을 삽입하는데 실 패하여 후두경을 이용한 기관내 삽관은 실패하였다. 후두마 스크 3번을 삽입하려 하였으나 역시 턱관절장애로 입을 벌 Fig. 2. The face photograph of the patient. Micrognathia is shown. 리는데 어려움이 있었으며 구강내 용적이 작고 개구길이가 짧아 삽입에 실패하였다. 후두마스크 삽입 실패 후 succinylcholine 40 mg을 추가로 정주하고 내경 6.5 mm의 기관 튜 브를 SOS에 거치 후 오른쪽 개구부에 넣고 좌측으로 회전 하여 구강내 정중선을 따라 부드럽게 삽입 후 갑상연골 중 앙부에 불빛이 오도록 조정 후 렌즈를 통해 성대를 확인하 고 기관튜브를 전진시켜 기관내 삽관이 성공하였다. 양측 폐음을 청진하고 호기말 이산화탄소 분압이 측정되는 것을 확인 후 vecuronium 6 mg을 정주하였다. 마취 유지는 O 2, N 2O, sevoflurane으로 하였으며 근이완은 vecuronium으로 유 지하였다. 수술은 총 6시간 10분으로 특이사항 없이 진행되 었으며 수술종료 후 glycopyrrolate 0.4 mg, pyridostigmine 10 mg을 정주하고 의식이 있는 것을 확인하고 근이완에서 완 전히 회복 후 안전하게 발관하였다. 환자는 cm의 장간막 종괴 제거술을 시행받고 16일 후 퇴원하였다. 5개월 뒤, 환자는 3일간 지속되는 복부통증과 구토를 주 소로 응급실에 내원하였고 장폐색증 진단 하에 개복술을 시행하였다. 마취유도를 위해 thiopental sodium 200 mg, succinylcholine 50 mg을 정주하였고 산소와 sevoflurane으로 마스크 환기를 시켰으며 바로 내경 6.5 mm의 기관 튜브를 SOS에 거치 후 기관내 삽관을 시도하였고 용이하게 성공하 였다. 수술은 1시간 15분간 진행되었으며 수술 중이나 수술 후 특이 소견은 없었다. 증례 2 체중 41kg, 신장 134 cm의 38세 여자 환자가 25년간 지속 되던 좌측다리로 방사되는 허리통증으로 내원하여 척추만 곡증 진단 하에 척추 융합술이 예정되었다. 환자는 10년 전 부터 강직성 척추염(ankylosing spondylitis)을 앓고 있었으며 수술 전 시행한 혈액검사와 심전도는 정상이었으나 경흉부 단순 촬영상 우측으로 측만된 경흉부의 척추 강직소견이 보였으며(Fig. 3A), 과도한 척추 후만증이 관찰되었다(Fig. 3B). 술 전 기도평가에서 환자는 Mallampati 분류법 class 3에 해 당하였으며 갑상턱끝 거리 5.5 cm, 개구길이는 3.5 cm이었 고 경부 운동은 만곡성 강직으로 경부 신전이 불가능하였 다. 수술 전처치는 시행하지 않았으며 수술장 도착 후 심전 도, 비침습적 자동혈압측정기, 맥박산소측정기를 거치하여 활력징후를 감시하였으며 bispectral index (A-2000 TM BIS monitor, Aspect medical systems, USA) sensor를 부착하였다. 충분한 마취전 산소투여 후 마취유도는 Orchestra R infusion pump (Fresenius Kabi, France)를 이용하였으며, propofol은 Schnider 약동학 모델을 이용하여 목표농도 6μg/ml로 설정 하고, remifentanil은 Minto 약동학 모델을 이용하여 2 ng/ml 로 설정하여 동시에 투여하였다. 마취 유도 전 혈압은 120/80 mmhg, 심장박동수는 분당 70회였으며 마스크 환기 가 용이한지 확인하고 rocuronium 30 mg을 정주하였다.

환자는 Mallampati 분류 법 class 4에 해당하였으며 갑상턱끝 거리(thyromental distance) 는 4.3 cm, 턱관절장애로 개구길이(mouth opening)는 2.2 cm 이였고 경추운동 범위는 90도 이상이었다. 마취 전 투약으로 midazolam 2.5 mg, atropine 0.5 mg을 근주 후 수술실에 도착하였다.

3 362 Anesth Pain Med Vol. 5, No. 4, 2010 Fig. 3. Cervical and thoracic spine antero-posterior (A) and lateral (B) radiography before the operation. Complete bony fusion and ankylosis of cervicothoracolumbar spine suggest longstanding ankylosing spondylitis. Right cervicothoracic scoliosis and thoracic kyphosis is shown. Macintosh 3번 곡형날이 장착된 후두경을 사용하여 기관내 삽관을 시도하였으나 경추부의 신전에 제한이 심하고 Cormack과 Lehane 분류법 grade 3으로 기관내 삽관에 실패하였 다. 증례 1과 동일한 방법으로 SOS를 이용하여 기관내 삽 관을 시도하였다. 특별한 어려움 없이 기관내 삽관에 성공 하였으며, 소요 시간은 35초였고 기관내 삽관 후 혈압은 130/80 mmhg, 심장박동수는 분당 80회로 혈역학적으로 큰 변화는 없었다. 수술은 8시간 20분 동안 특이사항 없이 진 행되었으며 glycopyrrolate 0.4 mg, pyridostigmine 10 mg을 주 입 후 환자의 의식회복을 확인하고 안전하게 발관하였다. 고 찰 1990년 후반, Shikani는 어려운 기관내 삽관의 문제점을 보완하기 위해서 SOS를 개발하였으며, 1999년에는 소아용 을 개발하였다. SOS는 아직 소수의 보고만 존재하지만 기 관내 삽관이 어려운 환자에서 유용하게 적용할 수 있는 새 로운 대체기구이다. SOS의 구조는 J자형으로 광섬유 탐침 은 스테인레스 강철로 이루어졌으며 반경질(semi-rigid) 소재 로 교류 형태로 광섬유를 통해 광원의 불빛을 조정한다. 반 경질 소재는 SOS를 앙와위 자세에서 크고 늘어진 후두개 밑으로 진입시키기 쉽게 하며, 첨단의 강한 빛은 타액과 혈 액으로 시야가 흐려져도 SOS를 광봉과 비슷한 방법으로 사 용할 수 있게 한다. 접안경은 탈부착이 가능하여 비디오 모 니터에 연결하여 수련의에게 교육용으로 사용할 수 있다. 또한 SOS는 가볍고 이동이 용이하며 단일 조작자로 조작가 능하며 비숙련자도 손쉽게 사용이 가능하다. 성인용은 38 cm 길이로 기관 튜브의 내경 5.5 mm부터 사용하며, 소아용 은 27 cm 길이로 기관 튜브의 내경 2.5 mm부터 사용할 수 있어 신생아에게도 적용할 수 있다[6]. 기관내 삽관을 어렵게 하는 해부학적 요인은 혀와 인두 의 구조물, 환추후두관절의 신전정도 및 하악의 공간으로 Mallampati 분류법 3이상, 35도 미만의 환추후두관절의 신전 각도 및 6 cm 이하의 갑상턱끝 거리가 삽관이 어려운 경우 이다[7]. 본 증례 1은 Mallampati 분류법 class 4에 해당하였 으며 갑상턱끝 거리 4.3 cm, 개구길이는 2.2 cm로 어려운 기관 삽관이 예상되는 환자였다. 환자의 마스크 환기가 잘 되는 것을 확인한 후에 고식적 방법으로 1회에 걸친 후두 경을 이용한 기관 삽관을 시도하였으나, 환자의 턱관절장애 로 근 이완제의 투여 후에도 입을 벌리는 것이 용이하지 않아 후두경날을 입안으로 삽입하지 못하여 기관내 삽관을 실패한 후, 후두 마스크 삽입을 시도하였다. 환자는 하악이 작고 입을 벌리기 어려운 턱관절의 장애를 갖고 있어 후두 마스크의 거치도 또한 어려웠다. 또 수술이 위액역류가능성 이 높고 장시간의 마취가 필요하다고 예상되어 후두마스크 를 사용하더라도 기관내 튜브로 교체해야 하므로 SOS를 이 용하여 기관내 삽관을 시행하였다. 증례 2는 강직성 척추염 환자로 경부의 만곡성 강직으로 경부 신전이 불가능하여 SOS를 이용해 삽관하였다. Turkstra 등의[5] 보고에 의하면 SOS는 후두경과 비교하여 삽관 시 경부의 운동량이 55% 감소 효과가 있어 두경부 손상환자에 게 유용하였고, 평균적으로 Macintosh보다 11초 이상의 시간 이 소요되었지만 마취과 의사의 숙련도와 기술에 따라 단 축할 수 있다고 하였다. SOS는 광봉과 같이 첨단의 광원이 조직에 투조(transillumination)되는 원리를 이용하여 사용할 수 있는데, 본 증례 에서는 환자의 머리 위에서 우측 구치로부터 접근하는 조 작법을 사용하였으나 Yao 등의[2] 연구에서는 시술자가 환 자의 좌측에 서서 좌측 손으로 하악을 밀어 올리며 좌측 구치로부터 접근하는 조작법을 소개하여 식도내 삽관을 방

Macintosh 3번 곡형날이 장착된 후두경을 사용하여 기관내 삽관을 시도하였으나 경추부의 신전에 제한이 심하고 Cormack과 Lehane 분류법 grade 3으로 기관내 삽관에 실패하였 다. 증례 1과 동일한 방법으로 SOS를 이용하여 기관내 삽 관을 시도하였다.

4 조상윤 외 4인:Shikani Optical Stylet TM 을 이용한 기관내 삽관 363 지하고 기관내 삽관 시간을 단축할 수 있었다고 보고하였 다. 이러한 SOS를 이용한 빠른 삽관은 혈역학적인 반응을 감소시키며, 후두경에 비교하여 성문을 노출시키기 위해 후 두개와(vallecula)에 대하여 압박과 견인(traction)의 강도를 감 소시켜 심혈관계 반응을 적게 하고, 기관내 삽관 시 구강과 후두에 직접적인 자극을 가하지 않아 인후염, 치아손상과 같은 합병증을 감소시킬 수 있다고 하였다[2]. SOS는 소아용이 있어서 기관내 삽관이 어려운 소아환자 에서 성공적으로 기관내 삽관을 시행한 여러 보고가 있다. 이중 Jansen과 Johnston은[8] popliteal pterygium syndrome의 2 개월 된 소아에서 3.0 mm 기관 튜브로 20초 이내에 기관내 삽관을 성공하였다고 보고하였고, Shukry 등은[3] Pierre Robin syndrome을 진단받은 19개월 여아에서 소아용 SOS를 사용 해 내경 4.5 mm의 기관튜브를 35초 이내에 삽관하는데 성 공하였다고 보고하였다. 또한 Goldenhar syndrome을 진단 받 은 8세 남아에서 경비내 삽관 실패로 인한 비출혈로 굴곡 성 기관지경으로 삽관을 시도하였으나, 실패 후 SOS를 이 용해 성공적으로 기관내 삽관을 하였다고 보고하였다. Striker 등은[9] dexemedetomidine으로 진정시킨 Pierre Robin syndrome의 7개월 된 환아의 기관내 삽관을 SOS를 이용하여 성공하였다고 보고하였다. 어려운 기관내 삽관은 직접 후두경으로 3회 초과하여 기 관내 삽관을 시도한 경우로 미국 마취과학회에서는 1993년 어려운 기관내 삽관 시 알고리즘을 제정하였고 2003년도에 재정비하였다. 기관내 삽관이 어려운 경우 마스크로 환기와 산소화를 유지하며, 마스크 환기가 부적절하다면 후두마스 크를 일차적으로 고려하고 이차적으로 굴곡성 후두경을 사 용하며, 맹목적 경비 내 삽관, 역행성 기관내 삽관을 시도 하며 실패 시 윤상갑상연골절개술 및 기관절개술과 같은 응급 기도환기 방법을 사용해야 한다[10]. 굴곡성 기관지경은 마취하 혹은 각성상태에서 기관내 삽 관이 어려운 경우 탁월한 지침으로 여겨지고 있다. 그러나 굴곡성 기관지경을 이용하는 경우 응급 상황에서 환기가 부적절하게 이루어질 때 비숙련자가 사용하기 어렵다[10]. 각성 상태에서는 환자의 협조가 필요하며 소아환자, 치매환 자 등의 경우에 시행이 곤란하며 의식 있는 환자가 굴곡 기관지경을 깨물어 광섬유가 손상되기도 한다. 의식 소실 및 근이완을 유발된 상태에서는 구강 인두의 공간이 좁아 져 굴곡성 기관지경의 시야와 공간 확보가 어렵고, 출혈과 분비물로 시야가 불분명해져 삽관의 어려움이 있다[11]. 이 에 반하여 SOS는 비숙련자도 쉽게 배울 수 있고 굴곡성 기 관지경에 비하여 기관내 삽관에 걸리는 시간이 많이 단축 되서 응급상황에서도 유용하며 출혈과 분비물로 시야가 불 분명한 경우에는 광봉과 같은 방법으로 기관내 삽관을 할 수 있다[6]. 또한 어려운 기관내 삽관의 알고리즘에는 포함되어 있지 않으나 어려운 기관내 삽관 기구로 광봉을 사용할 수 있다. 광봉은 입을 벌려 맹목적 삽관(blind intubation)을 하며 목에 투조되는 불빛으로 삽관의 성공을 확인한다. 이는 어두운 환경에서 안전한 삽관이 가능하지만, 낮 시간에는 삽관을 확인하기 곤란하며, 목이 너무 굵거나, 종양 등으로 인해 빛이 통과되지 못하는 경우에 사용이 제한된다[12]. SOS는 광봉과 달리 기관삽관을 직접 확인 할 수 있어 낮 시간이 나 어두운 환경이 아닌 곳에서도 사용이 가능하고 모니터 와 연결해서 전공의나 학생에게 기관내 삽관의 과정을 교 육할 수도 있다는 장점이 있다[6]. 그러나 SOS는 비경구 삽관이 불가능하며 광원에서 대략 1 5 cm 깊이까지만 시야가 명확하고 분비물이 렌즈를 덮 으면 시야가 불명확해지고 첨단부가 만곡한 반경질로 이루 어져서 성대 밑 일정 거리이상 전진이 불가능한 제한점이 있다[3,8]. 결론적으로 저자들은 어려운 기관내 삽관이 예상되고 기 존의 고식적인 삽관 방법이 실패한 2명의 환자에서 최근 장비인 SOS를 이용하여 용이하게 기관내 삽관에 성공하였 기에 증례를 통해 보고하는 바이다. 참 고 문 헌 1. Stackhouse RA, Marks JD, Bainton CR. Performing fiberoptic endotracheal intubation: clinical aspects. Int Anesthesiol Clin 1994; 32: Yao YT, Jia NG, Li CH, Zhang YJ, Yin YQ. Comparison of endotracheal intubation with the Shikani Optical Stylet using the left molar approach and direct laryngoscopy. Chin Med J (Engl) 2008; 121: Shukry M, Hanson RD, Koveleskie JR, Ramadhyani U. Management of the difficult pediatric airway with Shikani Optical Stylet. Paediatr Anaesth 2005; 15: Young CF, Vadivelu N. Does the use of a laryngoscope facilitate orotracheal intubation with a Shikani Optical Stylet? Br J Anaesth 2007; 99: Turkstra TP, Pelz DM, Shaikh AA, Craen RA. Cervical spine motion: a fluoroscopic comparison of Shikani Optical Stylet vs Macintosh laryngoscope. Can J Anaesth 2007; 54: Shikani AH. New "seeing" stylet-scope and method for the management of the difficult airway. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: Kil HK, Kim WO, Hong JY, Huh K, Kim YJ. Predicting factors for difficult endotracheal intubation: a prospective study. Korean J Anesthesiol 1996; 31: Jansen AH, Johnston G. The Shikani Optical Stylet: a useful adjunct to airway management in a neonate with popliteal pterygium syndrome. Paediatr Anaesth 2008; 18: Stricker P, Fiadjoe JE, McGinnis S. Intubation of an infant with Pierre Robin sequence under dexmedetomidine sedation using the Shikani Optical Stylet. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52:

SOS는 소아용이 있어서 기관내 삽관이 어려운 소아환자 에서 성공적으로 기관내 삽관을 시행한 여러 보고가 있다. 이중 Jansen과 Johnston은[8] popliteal pterygium syndrome의 2 개월 된 소아에서 3.

5 364 Anesth Pain Med Vol. 5, No. 4, Frova G, Sorbello M. Algorithms for difficult airway management: a review. Minerva Anestesiol 2009; 75: Lee J, Han SM. Laryngoscope-assisted fiberoptic intubation in general anesthesia : a report of 2 cases. Korean J Anesthesiol 2007; 52: Hung OR, Pytka S, Morris I, Murphy M, Launcelott G, Stevens S, et al. Clinical trial of a new lightwand device (Trachlight) to intubate the trachea. Anesthesiology 1995; 83:

Laryngoscope-assisted fiberoptic intubation in general anesthesia : a report of 2 cases.

Yn-U-Medicine#(24#2#07) 이덕희(1).hwp

Yn-U-Medicine#(24#2#07) 이덕희(1).hwp 영남의대학술지제24권제2호 Yeungnam Univ. J. of Med. Vol.24 No.2 p154-161, Dec. 2007 원저 기관내삽관이힘든경우에서 Bonfils Intubation Fibrescope 사용의임상적인효과 이덕희 권일치 영남대학교의과대학마취통증의학교실 The Clinical Effectiveness of the Bonfils Intubation