대한안과학회지 2017 년제 58 권제 1 호 J Korean Ophthalmol Soc 2017;58(1):117-123 ISSN 0378-6471 (Print) ISSN 2092-9374 (Online) https://doi.org/10.3341/jkos.2017.58.1.117 Case Report 녹내장으로오인된 MT-TL1 유전자변이관련비전형레버유전시신경병증 A Case of Atypical Leber Hereditary Optic Neuropathy Associated with MT-TL1 Gene Mutation Misdiagnosed with Glaucoma 한인균 임현택 In Kyun Hahn, MD, Hyun Taek Lim, MD, PhD 울산대학교의과대학서울아산병원안과학교실 Department of Ophthalmology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Leber hereditary optic neuropathy (LHON) is one of the most common hereditary optic neuropathies caused by mutations of mitochondrial DNA. Three common mitochondrial mutations causing LHON are m.3460, m.11778, and m.14484. We report a rare mutation of the mitochondrial trna (Leu [UUR]) gene (MT-TL1) (m.3268 A > G) in a patient with bilateral optic atrophy. Case summary: A 59-year-old female diagnosed with glaucoma 3 years earlier at a community eye clinic presented to our neuro-ophthalmology clinic. On examination, her best corrected visual acuity was 0.4 in the right eye and 0.7 in the left eye, and optic atrophy was noticed in both eyes. Optical coherence tomography revealed retinal nerve fiber layer (RNFL) thinning in both eyes; average RNFL thickness was 52 µm in the right eye and 44 µm in the left eye, but the papillomacular bundle was relatively preserved in both eyes. Goldmann perimetry demonstrated peripheral visual field defects, mostly involving superotemporal visual field in both eyes. Mitochondrial DNA mutation test showed an unusual mutation in MT-TL1 gene seemingly related to this optic neuropathy. Conclusions: We found a rare mutation (m.3268 A > G) of the mitochondrial DNA in a patient having bilateral optic atrophy, which led to the diagnosis of LHON. There have been previous reports about mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes (MELAS) and infantile myopathy caused by MT-TL1 mutation, but this is the first case of LHON associated with the same mutation. In this case of LHON associated with MT-TL1 mutation, atypical clinical features were observed with a relatively mild phenotype and peripheral visual field defects. J Korean Ophthalmol Soc 2017;58(1):117-123 Keywords: Glaucoma, Leber hereditary optic neuropathy, MT-TL1, Mutation, Optic atrophy Received: 2016. 8. 25. Revised: 2016. 11. 7. Accepted: 2016. 12. 29. Address reprint requests to Hyun Taek Lim, MD, PhD Department of Ophthalmology, Asan Medical Center, #88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 05505, Korea Tel: 82-2-3010-3680, Fax: 82-2-470-6440 E-mail: htlim@amc.seoul.kr * A part of this study was presented at the 38th annual meeting of the North American Neuro-Ophthalmology Society, 2012. 레버유전시신경병증 (Leber hereditary optic neuropathy; LHON) 은사립체 DNA의돌연변이로인해발생하는가장흔한유전성시신경병증중하나이다. 1 영국의역학조사결과 31,000명중한명에서 LHON이발생한다고보고된바있다. 2 LHON은단안의아급성의무통성중심시력저하를보이고, 약 6-8주후반대안의침범이일어나며, 만성기에는시신경의위축과함몰 (cupping) 이발생한다. 1,3 LHON과연관된사립체유전자의변이는 m.3460, m.11778, m.14484 c2017 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 117
- 대한안과학회지 2017년 제 58 권 제 1 호 - 이 세 부위가 대표적으로 알려져 있으며, 전체의 약 90%를 와 travoprost 혼합제제(DuoTrav, Alcon, Fort Worth, TX, 차지한다.1 USA) 점안 치료를 계속 하고 있었다. 본원 내원 당시 최대 Mitochondrial trna (Leu [UUR]) 유전자(MT-TL1)는 인 교정시력은 우안 0.4, 좌안 0.7이었으며, 안압은 골드만압평 간 사립체 중 m.3230에서 m.3304까지 75개의 뉴클레오티드 안압계로 우안 17 mmhg, 좌안 16 mmhg로 측정되었다. (nucleotide)로 이루어진 RNA로, 유전암호해독(translation) 동공검사상 양안 모두 정상적인 대광반사를 보였으며, 상 시 단백질 합성 중 리보솜에서 류신(Leucine)을 폴리펩티드 대구심동공운동장애는 발견되지 않았다. 이시하라색각검사 4 로 전이(transfer)하는 역할을 한다. MT-TL1 유전자의 변이 표를 이용한 색각검사상 양안 모두 중증의 색각이상을 보 는 mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis 였다. 세극등현미경검사상 전안부의 특이 소견은 보이지 and stroke-like episodes (MELAS)의 발생과 관련이 있다고 5 않았다. 안저검사에서는 양안 모두 뚜렷한 시신경유두의 전반적인 창백을 보였으며, 유두함몰비는 양안 모두 약 0.7 알려져 있다. 저자들은 양안 시신경위축이 있던 환자에서 MT-TL1 유 로 관찰되었다. 유두함몰비에 비해 함몰의 깊이는 얕은 정 전자의 변이와 관련된 LHON으로 진단하였으며, 이 질환 도였으며, 신경망막테의 국소적 결손이나 얇아짐보다는 창 과 관련하여 이전에 보고되지 않았던 새로운 변이(m.3268 백이 주요한 특징이었다. 양안 모두 광범위한 유두주변 망 A>G)를 발견하여 보고하는 바이다. 막신경섬유층결손을 보였으며, 우안에는 망막앞막도 동반 되어 있었다(Fig. 1). 스펙트럼도메인 빛간섭단층촬영(Optical Coherence Tomography 증례보고 [OCT], Cirrus HD-OCT, Carl Zeiss, Meditec Inc., Dublin, 59세 여자 환자가 만성적인 양안의 시력저하를 주소로 OH, USA) 검사에서 양안 모두 유두주변 망막신경섬유의 내원하였다. 시력저하의 정확한 발생 시점은 알 수 없으나, 전반적인 결손이 관찰되었으며 특히 상이측과 하이측의 망 30대 초반 이전에는 시력에 문제를 느끼지 못하는 좋은 시 막신경섬유층결손이 심하였다. 망막신경섬유층결손의 패턴 력이었으며, 30대 중반 이후 두 눈 시력이 흐려지기 시작하 은 양안이 매우 비슷하여 대칭적인 양상이었다. 평균 유두 여 30대 중, 후반 이후에는 현재와 비슷한 시력 상태라고 주변 망막시신경섬유층 두께는 우안 52 µm, 좌안 44 µm로 하였고 점진적으로 더 나빠지거나 좋아지는 변화는 없었다 나타났으며, 일부 시신경유두황반다발 섬유는 보존되어 있 고 하였다. 특별한 외상병력이나 눈 관련 질환 혹은 수술의 는 소견이었다(Fig. 2). 험프리자동시야계에서는 양안 모두 병력은 없었고, 눈 혹은 눈 주변의 통증도 없었다고 하였다. 전반적인 시야결손, 그리고 골드만시야계에서는 I4e 시표검 20년간 고혈압과 고지혈증으로 약물치료 중인 것을 제외하 사상 양안 상측 특히, 상외측 시야의 전반적인 결손을 보여 면 특별한 질병의 기왕력이나 약물복용력은 없었다. 주었다(Fig. 3). 안과적 검사력 측면에서는, 3년 전 지역안과 진료 당시 유전성 시신경병증을 의심하여 환자의 말초 혈액으로부터 의무기록상 교정시력은 우안 0.2, 좌안 0.5, 안압은 양안 15 사립체 DNA 염기서열 분석을 시행하였고 그 결과, MT-TL1 mmhg로 측정되었다. 양안의 시신경위축과 시야결손으로 유전자에서 이전에 보고되지 않은 m.3268a>g 변이가 발견 정상안압녹내장으로 진단 받았으며, 이후 timolol maleate 되었다(Fig. 4). 세포질내 유전형은 단상, 즉 homoplasmy 상 A B Figure 1. Fundus photographs (A; the right eye, B; the left eye) of the patient at the initial visit. Optic disc pallor, increased cup/disc ratio, diffuse retinal nerve fiber layer defects, retinal arterial attenuation in both eyes. Note that optic disc pallor is more significant than cupping. Epiretinal membrane in the right eye. 118
- 한인균 임현택 : MT-TL1 유전자변이에 의한 레버유전시신경병증 - Figure 2. Spectral-domain Optical Coherence Tomograph of the patient at the initial visit. Profound thinning of retinal nerve fiber layer in both eyes. Note that the papillomacular bundles are relatively preserved in both eyes. RNFL = retinal nerve fiber layer; ONH = optic nerve head; OD = oculus dexter; OS = oculus sinister; C/D = cup/disc; TEM P = temporal; SUP = superior; NAS = nasal; INF = inferior; S = superior; N = nasal; I = inferior; T = temporal. 119
- 대한안과학회지 2017년 제 58 권 제 1 호 - Figure 3. Goldmann perimetry of the patient at the initial visit. Peripheral visual field defects, mostly superotemporal visual field defects were seen in both eyes. Central vision was not severely impaired as the papillomacular bundle was preserved. OD = oculus dexter; OS = oculus sinister. Partial sequence of MT-TL1 고 찰 LHON은 양안의 중심시력저하를 유발하는 가장 흔한 유 Normal 전질환 중 하나로, 1858년 Albrecht von Graefe에 의해 사립 체에 의한 질환임이 처음 밝혀졌으며, Theodore Leber에 의 해 1871년 명명되었다.6 사립체는 세포내 존재하는 소기관 Patient 으로, 생물체의 에너지 저장물질인 adenosine triphosphate (ATP)를 생산하여, 세포의 성장 및 기능에 중요한 역할을 하며, 세포와는 다른 자신만의 유전정보를 가진 DNA를 가 7 지고 있다. 사립체의 질환은 인체의 여러 장기들에서 다양 m.3268a > G of MT-TL1 Figure 4. M utation chromatogram of the patient. A mutation of MT-TL1; m.3268 A> G homoplasmy mutation. The 37th nucleotide A of MT-TL1 gene was substituted by G. The mutation was located at the anticodon loop of trna-leu. 한 임상양상의 질환들을 유발할 수 있는데, 이는 산화인산화 (oxidative phosphorylation)의 결함으로 인해 세포의 에너지 가 부족하여 발생하게 된다.7 이후 LHON은 사립체 DNA의 점돌연변이(point mutation)에 의해 발생하는 질환임이 밝혀 졌으며, 사립체의 기능장애로 인해 망막 신경절세포(retinal 태였다. 탈수초성 혹은 자가면역성 시신경병증을 의심하여 ganglion cell)의 변성이 일어나 시력저하가 발생하는 것으 시행한 신생물딸림항체(paraneoplastic antibody) 및 시신경 로 알려졌다.7,8 LHON 환자의 약 80-90%가 남자이며, 10대 척수염항체 분석검사에서는 이상이 발견되지 않았다. 압박 혹은 20대에 발현한다. LHON에 관련된 사립체 유전자의 성 시신경병증 감별을 위해 시행한 뇌 MRI 검사상에서도 변이 중 m.3460, m.11778, m.14484 부위의 변이가 약 90%를 특이소견은 발견되지 않았다. 환자는 5년 후 다시 시행한 차지하며, 그 중에서도 가장 흔한 변이는 m.11778의 변이로, 경과검사상에서도 교정시력 우안 0.3, 좌안 0.6, 유두주변 전체의 약 70%를 차지한다.1 Kwon et al9의 이전 국내보고에 전반적 망막신경섬유층결손 등 유의한 변화가 없는 시신경 서도 m.11778 부위의 변이가 71.2%로 가장 흔한 변이였다. 위축상태를 보여주었다. 1 본 증례의 경우 시신경병증과 관련해서는 이전에 보고되 본 증례 환자의 가계분석상 안과적 문제를 보이는 구성 지 않았던 사립체 DNA의 새로운 변이(m.3268A>G)가 발 원은 없다고 하였고, 자녀로는 39세 그리고 35세의 두 아들 견되었으며, 이는 MT-TL1 유전자의 37번째 A가 G로 치환 을 두고 있는데 두 아들 역시 지금까지 눈과 관련하여 안과 된 점돌연변이로, trna-leu의 anticodon loop에 위치한 염 에서 큰 이상소견에 대해 들어본 바 없다고 하였다. 두 아 기변이였다. MT-TL1 유전자는 mitochondrial trna (Leu 들에 대해서도 동일변이가 전달되었을 수 있으므로 유전자 [UUR])를 부호화(encode)하는 것으로 알려져 있으며, 이 검사를 권하였으나 지리적, 시간적, 직업적 이유로 거부되 유전자의 변이는 trna-leu 전사오류를 유발하여 사립체 었다. 호흡사슬 기능 그리고 사립체 단백질 합성 기능의 장애를 120
- 한인균 임현택 : MT-TL1 유전자변이에의한레버유전시신경병증 - 초래하게된다. 4 여러염기의변이가알려져있으며특히 m.3243a>g 변이는 MELAS를유발하는것으로잘알려져있고, 그외 MERRF 증후군 (myotonic epilepsy with ragged red fibers) 의발생과도관련이있는것으로도잘알려져있다. 5 뿐만아니라 Zanssen et al 10 은본증례에서발견된것과동일한 m.3268a>g 변이로인해영아기근병증 (infantile myopathy) 이발생하였음을보고하기도하였다. 그러나이 m.3268a>g 변이로인해시신경병증의발생이보고된적은없었다. 본증례에서는양안의시력저하외에는오히려 MELAS나 MERRF 증후군에서처럼근병증을시사하는징후나청력이상등다른전신적이상은동반되지않았다. 그러나사립체 DNA 변이에의한질환의특성상동일변이가계내에서도무증상에서중증증상까지다양한표현형이존재하고, 본환자의변이위치와인접한 m.3256c>t 변이에의해 MERRF 증후군과시신경병증, 망막병증이함께보고된이전사례를감안한다면본환자에서의변이에의해충분히시신경병증이발생할수있음은합리적으로추론가능한결과라고하겠다. 11 뿐만아니라 MT-TL1 유전자즉, 사립체 trna-leu 유전자는다양한병적돌연변이가빈발하는부위이기때문에 etiologic hot spot 이라고도불리는유전학적으로중요부위라는점도잊지않아야하겠다. 안과적임상상측면에서도본증례는중요한시사점을갖는다. 첫째, 정상안압녹내장으로오인되어오랫동안안압약을사용하여왔다는점이다. LHON은급성기혹은아급성기에도시신경부종및발적이저명하지않은정상에가까운시신경의모양을보이는경우가있어, 임상적으로녹내장과의구별이쉽지않다. 12 그러나임상양상전반을자세히검토하면일반적인녹내장혹은정상안압녹내장과는다른양상임을발견하게된다. 우선, 시신경유두의형태면에서녹내장과는다른소견을보였다. 유두함몰이주요특징이아니라본증례는유두전반의창백이특징이었다. 국소적인결손이나혈관변화가아니라전반적균일한창백이란측면에서일반적인녹내장과는거리가있다는점을보여준다. 빛간섭단층촬영검사에서도녹내장의일반적특징인국소적망막신경섬유층결손이아닌광범위한중증망막신경섬유층두께감소를보여주었다. 따라서상응한시야장애도녹내장성시야장애라기보다는보다넓은부위에걸쳐진시야결손양상이었다. 이러한임상양상은녹내장이외에허혈성시신경병증, 압박성시신경병증, 대사성시신경병증, 유전성시신경병증등다른시신경병증의가능성을시사하는소견이라고하겠다. 따라서감별진단의목록에는상기한허혈성시신경병증, 대사성시신경병증, 압박성시신경병증, 자가면역성시신경병증, 탈수초성시신경병증의후유증으로서의시신경위축, 그리고유전성시신경병증등 이포함될수있겠다. 뇌영상검사, 자가면역항체검사등종합적인감별진단검사를거쳐최종적으로 MT-TL1 유전자의돌연변이와관련된시신경병증으로진단하였다. 두번째임상적시사점은일부의허혈성시신경병증이나일부의녹내장혹은일부의원인을알수없는시신경병증의발병기전이본사립체유전자의변이와관련이있을수도있다는점이다. 본환자의병력과임상양상만으로판단한다면허혈성시신경병증진단에가장어울리는양상이라고판단되었다. 물론발병연령이 30대중반이라고하였지만시신경위축의양상과오랜기간에걸쳐큰변화가없는상황을감안하면허혈성시신경병증의가능성을가장높게고려하여야하는상황이라고임상적으로판단되었다. 그러한정황에서 MT-TL1 유전자의치명적인변이가발견되었으므로이유전자의변이가시신경병증의발병과여하한관련성이있을수있음을고려하게되는것이다. 물론일부의시신경병증과녹내장이사립체유전자의변이와연관될수있음은이미여러차례문헌에서언급된바있기도하다. 13 셋째, 사립체질환의임상양상은매우다양하게발현할수있다는점을늘염두에두어야한다는점이다. 14 본증례가 MT-TL1 유전자의변이와연관되었다고할때, 그시신경병증의양상은시신경유두황반다발의선택적손상과중심암점이라는일반적속성이외에도다양한양상으로발현할수있다는점을고려하여야하겠다. 본증례는중심시력이 0.3-0.7의범위로다소양호하다는점, 그리고일부시신경유두황반다발이보존되어있다는점이다소간비전형적인사립체시신경병증의양상이라고여겨질수있다. 그러나 LHON이처음발생한이후시간경과에따라부분적인망막신경섬유의기능회복에따라중심시력이나아지고일부의기능하는시신경유두황반다발이남아있는상태가된것으로이해한다면충분히 LHON에합당한임상양상으로받아들여질수도있겠다는점이다. 즉, LHON을포함한사립체시신경병증의임상양상은균일하지않고매우다양할수있음을잊지않아야하겠다. 또한본증례에서는가족력을발견할수없었는데, 사립체질환은변이된유전자를보유한것이반드시질환의표현형으로이어지는것이아닌 incomplete penetrance 를보이기도한다. 14 LHON은변이의위치에따라예후가다른것으로알려져있는데, m.11778 변이가가장낮은시기능회복률 ( 약 4%) 을보이고, m.14484 변이는그보다높은 37-58% 의회복률을보였다는보고가있다. 3,15 본증례는마지막경과관찰시점에서더나쁜눈의시력이 0.3으로, 비교적양호한시기능을유지하고있는것으로사료된다. LHON에서는대다수에서 0.1 이하의시력예후를보이며, 주로시신경유두황반다발이초기에침범되어중심암점형태의시야장애 121
- 대한안과학회지 2017 년제 58 권제 1 호 - 를보이게되는데, 12 본증례에서는오히려시신경유두황반다발은비교적보존된소견을보였고, 주변부시야의장애가두드러지는비전형적인양상을보였는데, 이전발견되지않았던 MT-TL1 유전자의변이와관련된 LHON의특징적인임상양상일수있다고추정할수있겠다. 물론이는추후동일변이증례가추가적으로발견됨에따라재검정및수정이필요할것이다. 저자들은양안의시신경위축이있는환자에서 DNA 염기서열분석을통하여 LHON과연관된, 이전보고되지않았던사립체 DNA의새로운변이 (m.3268 A>G) 를발견하여보고하는바이다. MT-TL1 유전자의변이로인한본증례의 LHON은상대적으로경미한시력저하와주변부시야장애를특징으로하는비전형적인임상양상을나타내었다. 초진당시양안의시신경위축이있는경우녹내장외에도압박시신경병증, 허혈시신경병증및독성, 대사성, 유전성등으로인한시신경병증에대한충분한감별진단이이루어져야할것이다. REFERENCES 1) Newman NJ. Hereditary optic neuropathies: from the mitochondria to the optic nerve. Am J Ophthalmol 2005;140:517-23. 2) Y-W-Man P, Griffiths PG, Brown DT, et al. The epidemiology of Leber hereditary optic neuropathy in the North East of England. Am J Hum Genet 2003;72:333-9. 3) Harding AE, Sweeney MG, Govan GG, Riordan-Eva P. Pedigree analysis in Leber hereditary optic neuropathy families with a pathogenic mtdna mutation. Am J Hum Genet 1995;57:77-86. 4) Finsterer J. Genetic, pathogenetic, and phenotypic implications of the mitochondrial A3243G trnaleu(uur) mutation. Acta Neurol Scand 2007;116:1-14. 5) Goto Y, Tsugane K, Tanabe Y, et al. A new point mutation at nucleotide pair 3291 of the mitochondrial trna(leu(uur)) gene in a patient with mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes (MELAS). Biochem Biophys Res Commun 1994;202:1624-30. 6) Leber TH. Über hereditäre und congenital-angelegte Sehnervenleiden. Albrecht von Graefes Archiv für Ophthalmologie 1871;17:249-91. 7) Carelli V, Ross-Cisneros FN, Sadun AA. Mitochondrial dysfunction as a cause of optic neuropathies. Prog Retin Eye Res 2004; 23:53-89. 8) Wallace DC, Singh G, Lott MT, et al. Mitochondrial DNA mutation associated with Leber's hereditary optic neuropathy. Science 1988;242:1427-30. 9) Kwon SU, Hwang JM, Park HW, et al. Leber's hereditary optic neuropathy (LHON) and leber's plus with mtdna 11778 mutation: Clinical manifestations and a genealogic study. J Korean Neurol Assoc 1997;15:331-9. 10) Zanssen S, Molnar M, Schröder JM, Buse G. Multiple mitochondrial trna(leu[uur]) mutations associated with infantile myopathy. Mol Cell Biochem 1997;174:231-6. 11) Moraes CT, Ciacci F, Bonilla E, et al. Two novel pathogenic mitochondrial DNA mutations affecting organelle number and protein synthesis. Is the trna(leu(uur)) gene an etiologic hot spot? J Clin Invest 1993;92:2906-15. 12) Newman NJ, Biousse V, Newman SA, et al. Progression of visual field defects in leber hereditary optic neuropathy: experience of the LHON treatment trial. Am J Ophthalmol 2006;141:1061-7. 13) Jeoung JW, Seong MW, Park SS, et al. Mitochondrial DNA variant discovery in normal-tension glaucoma patients by next-generation sequencing. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014;55:986-92. 14) McFarland R, Taylor RW, Turnbull DM. Mitochondrial disease--its impact, etiology, and pathology. Curr Top Dev Biol 2007; 77:113-55. 15) Johns DR, Heher KL, Miller NR, Smith KH. Leber's hereditary optic neuropathy. Clinical manifestations of the 14484 mutation. Arch Ophthalmol 1993;111:495-8. 122
- 한인균 임현택 : MT-TL1 유전자변이에의한레버유전시신경병증 - = 국문초록 = 녹내장으로오인된 MT-TL1 유전자변이관련비전형레버유전시신경병증 목적 : 레버유전시신경병증 (Leber hereditary optic neuropathy, LHON) 은사립체 DNA 의돌연변이로인해발생하는가장흔한유전성시신경병증중하나이다. LHON 과연관된사립체유전자의변이는 m.3460, m.11778, m.14484 이세부위가대표적으로알려져있다. 양안시신경위축과녹내장으로진단된환자에서이전에보고되지않았던 mitochondrial trna (Leu [UUR]) 유전자 (MT-TL1) 의변이 (m.3268 A>G) 를발견하여보고하는바이다. 증례요약 : 3 년전지역안과에서녹내장으로진단받았던 59 세여자환자가내원하였다. 초진당시최대교정시력은우안 0.4, 좌안 0.7 이었으며, 양안의시신경위축이있었다. 빛간섭단층촬영검사에서평균망막시신경섬유층두께는우안 52 μm, 좌안 44 μm 로감소되어있었으나, 시신경유두황반다발은비교적보존되어있었다. 골드만시야계검사에서양안주변부, 특히상외측의시야감소를보였다. 유전자검사에서사립체 DNA 의변이가발견되었다. 결론 : 저자들은양안의시신경위축이있는환자에서이전에보고되지않았던사립체 DNA 의새로운변이 (m.3268 A>G) 를발견하였다. MT-TL1 유전자의변이로인한 mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes (MELAS) 와영아기근병증은이전에보고된적이있지만, LHON 이유발된사례는처음이었다. MT-TL1 유전자의변이와관련된본증례의 LHON 은상대적으로경미한시력저하와주변부시야장애를특징으로하는비전형적인임상양상을나타내었다. < 대한안과학회지 2017;58(1):117-123> 123