Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society Vol. 14, No. 2 pp. 707-712, 2013 http://dx.doi.org/10.5762/kais.2013.14.2.707 급성심근경색증환자의병원내원시간지연에관련된요인 최규철 1,3*, 최성수 2,3 1 전남대학교대학원보건학과, 2 조선대학교대학원보건학과, 3 전남대학교병원응급구조사 Factors Associated with the Prehospital Delay in Acute Myocardial Infarction Kyu-Chul Choi 1,3* and Sung-Soo Choi 2,3 1 Dept. of Health Science, Chonnam National University 2 Dept. of Health Science, Chosun University 3 Chonnam National University Hospital, Emergency Medical Technician 요약급성심근경색환자에서증상발병후병원도착지연이질병과사망률에중요한관련이있다. 이연구에서는환자의증상인식등응급의료체계활성화이전단계의의료기관내원지연의원인을연구하여, 향후내원지연시간감소를위해적절한보건교육및치료의방향을찾고자하였다. 연구샘플은 2009년 6월에서 9월까지급성심근경색으로입원한환자를대상으로하였다. 인구통계, 의료기록및임상자료는병원진료기록를이용하였으며, 병원전지연은 6시간이전과이후로분류하였다. 급성심근경색증환자들에서내원시간지연에영향을미치는요인으로는고령인경우, 낮은사회경제적위치, 응급의료체계의이용하지않고내원한경우와급성심근경색을위한응급처치의지연등이다. 따라서사회경제적위치가낮은계층과고령층에대한급성관상동맥증후군의증상에대한지식을높이고증상발생시의료기관을빠르게이용하도록교육이필요하다. Abstract In patients with acute myocardial infarction (AMI), the delay from symptom onset to hospital arrival has a critical effect on morbidity and mortality. This study examined to find out the determinants of the prehospital delay in patients with AMI. The study sample consisted of 597 patients hospitalized with AMI between Jan and Dec 2009. Demographic, medical history, and clinical data were abstracted from the hospital medical records of patients with confirmed AMI, the prehospital delay was categorized as less than or greater than 6 hours. Older age, low socioeconomic status(medical aid), and low use of Emergency medical system were associated with delays in seeking emergency care for Acute myocardial infarction. Education programs to improve patient knowledge of acute coronary syndrome symptoms and promote patient responsiveness with regard to seeking medical care should be used to reduce the prehospital delay time, especially in the low socioeconomic group. Key Words : Acute Myocardial Infarction, Prehospital Delay, Socioeconomic Status 1. 서론 우리나라에서허혈성심장질환에의한사망률은 1999 년에인구 10만명당 18.4명에서 2009년 26.0명으로지속적인증가추세이며, 급성심근경색증으로사망하는환자 는전체사망원인의약 5% 를차지하고있다 [1]. 또한, 우리나라는급성심근경색증환자의 30일이내사망률이 8.1% 로, 5% 인 OECD 회원국평균에비해크게높게나타났다 [2]. 급성심근경색증환자의치료에서가장중요한것은최 * Corresponding Author : Kyu-Chul Choi (Chonnam National University Hospital) Tel: +82-62-220-6797 email: babycat1023@naver.com Received November 21, 2012 Revised December 24, 2012 Accepted February 6, 2013 707
한국산학기술학회논문지제 14 권제 2 호, 2013 대한빠른시간내에관상동맥의혈류를정상화시키는것이며, 효과적인치료가이루어지기위해서는혈관폐쇄후 2-3시간내에이루어져야하며특히첫 1시간내에재관류가이루어져야한다 [3]. 급성심근경색증환자가적절한재관류요법을받지못한가장큰이유로는증상발현후병원에도착하기까지의시간지연이가장중요한원인으로알려져있다 [4]. 기존의급성심근경색증에관련한국내의연구에서는증상발현후, 치료가능한의료기관까지의내원시간이 6시간이내인경우가 70% 정도이고나머지환자들은평균 12시간이경과하여내원하는경우가많았으며 [5], 결과적으로전체환자의 40% 정도만이적절한시간에재관류요법을시행받았다는보고가있었다 [6]. 내원시간지연은, 증상발현후환자가인식하는단계, 응급의료체계활성화이후의료기관까지이송하는단계, 이송후의료기관에서처치하는단계에서발생할수있다. 이가운데내원시간지연에영향을미치는가장큰요인으로는환자본인이증상의심각함을인식하는시간이내원시간지연에가장큰영향을미치는것으로알려져있고 [7], 급성심근경색증환자가증상의심각성에대한인지도가내원시간지연을감소시키는데중요함을알수있고이를교정하기위한연구가필요하다. 이와같이급성심근경색증의치료는증상발현부터치료시작까지의시간을최소화하는것이치료의결과와환자의예후를향상시키는데매우중요하며이중에서도증상발현부터환자가증상의심각성을인지하기까지시간은환자를가장많이지연시키므로이를교정하기위한적절한연구가필요함을알수있다. 이에본연구에서는사회경제적위치가낮은계층과대도시와그외의지역을대상으로환자의증상인식등응급의료체계활성화이전단계의의료기관내원지연의원인을연구하여, 향후사회경제적위치와의료기관의소외지역의환자의내원지연시간감소를위해적절한보건교육및치료의방향을찾고자하였다. 2. 대상과방법 2.1 연구대상 이연구는 2009년 01월 01일부터 2009년 12월 31일까지대학교병원응급의료센터로내원하여, 최초로급성심근경색을진단받은환자를대상으로하였으며타의료기관에서재관류술이실패하여의뢰된경우는치료의과정에서지연된시간을정확하게파악할수없어연구대상 에서제외하였다. 내원시간지연의기준은증상발생후 6시간으로하였고, 이는관상동맥재관류요법시유의하게생존율을증가시킬수있는기준시간을 6시간으로명시한미국심장협회의권고에근거하였다 [8] 연구대상자는 651명이었으며이중증상발현시간기록이미비한 54명을제외한 597명을최종분석대상으로하였다 2.1 자료수집내원시간은최초증상발현으로부터본원응급의료센터도착까지의총소요시간을환자또는환자보호자에게응급실당직의가문진하여기록한시간을사용하였고, 내원수단은본원응급의료센터에도착할당시이용한교통수단을말하며, 119와병원구급차를통하여내원한군과자가용, 도보, 대중교통을이용하여내원한군으로분류하였다. 거주지역은광주광역시와광주광역시를제외한타지역으로구분하였다. 응급실도착시간은본원응급의료센터접수시간으로하였고, 교육수준은의무기록지를통하여대학교육이상인군과대학교육미만인군으로나누어분류하였으며, 성별은남녀로구분하고, 연령은 65세이상인환자와 65세미만인환자로분류하였다. 흡연유무는현재흡연을하는환자와흡연을하지않은환자로구별하고, 고혈압, 당뇨병, 협심증의분류는과거력이있는환자와과거력이없는환자로구분하였다. 결혼상태는현재배우자와함께거주하고있는군과배우자가없거나함께거주하고있지않은군으로구분하였다. 의료보장형태는의료급여환자와건강보험환자로분류하여의무기록을통해수집하였다. 2.3 분석방법내원시간지연은최초증상발현부터본원응급의료센터도착까지의총소요시간이 6시간이상인경우로정의하였다. 내원시간 6시간기준으로지연군과미지연군으로대상자를구분하여일반적분석을제시하였고, 지연유무에따른대상자들의일반적특성은카이제곱분석을통해서비교하였다. 내원시간지연여부에영향을미치는요인을파악하기위해지연여부를종속변수로하고다변량로지스틱회귀분석을실시하였고, 비차비 (odds ratio, OR) 와 95% 신뢰구간 (confidence interval, CI) 을제시하였다. 로지스틱회귀분석에서독립변수로는성별, 연령, 배우자유무, 지역, 의료보장형태, 교육수준, 흉통유무, 흡연유무, 내원수단, 당뇨병과고혈압및협심증은과거력을사용하였다. 통계분석은 SPSS Windows ver 17(Chicago,IL, USA) 을사용하였으며통계적유의수준은 0.05를기준으로하였다. 708
급성심근경색증환자의병원내원시간지연에관련된요인 [Table 1] Baseline characteristics of study subjects Characteristice Delaying <6h (N=347) Delaying 6h (N=250) Sex Men 252 (72.6) 164 (66.9) Women 95 (27.4) 86 (34.4) Age(yrs) < 65 years 185 (53.3) 97 (38.8) 65 years 162 (46.7) 153 (61.2) Marital status Married 313 (90.2) 214 (85.6) Single or widowed 34 (9.8) 36 (14.4) Region Gwangju 179 (51.6) 102 (40.8) Other regions 168 (48.4) 148 (59.2) Medical security NHI 326 (93.9) 222 (88.8) Medicaid 21 (6.1) 28 (11.2) Education < College 289 (83.3) 220 (88.3) College 58 (16.3) 30 (12.0) Smoking None or ever 174 (50.1) 131 (52.4) Current 173 (49.9) 119 (47.6) History of DM Yes 82 (23.6) 70 (28.0) No 265 (76.4) 180 (72.0) History of HTN Yes 143 (41.2) 136 (54.4) No 204 (58.8) 114 (45.6) History of AP Yes 40 (11.5) 16 (6.4) No 307 (88.5) 234 (93.6) Chest pain Yes 281 (81.0) 191 (76.4) No 105 (21.8) 53 (29.3) Admission mean Direct visit 69 (19.9) 84 (33.6) EMS or referred 278 (80.1) 166 (66.4) NHI: National Health Insurance, HTN: Hypertension, DM: Diabetes Mellitus AP: Angina Pectoris, EMS: Emergency Medical System p-value 0.400 0.001 0.560 0.006 0.018 0.068 0.305 0.133 <0.001 0.023 0.105 <0.001 3. 결과 3.1 대상환자의일반적분석 내원시간중앙값은 5시간이었으며, 6시간이상지연군은전체 597명중 250명 (41.8%) 에서나타났다. 내원시간 6시간이상지연군에서는 65세이상연령 (p=0.001), 의료급여대상자 (p=0.018), 고혈압 (p<0.001), 광주지역을제외한타지역 (p=0.006), 응급의료체계를이용하지않은 (p<0.001) 환자들이유의하게많았고, 내원시간 6시간미만인미지연군에서는협심증과거력 (p=0.023) 이있는환자들이유의하게적었다. 그러나성별, 교육, 결혼, 흡연유무, 흉통유무, 배우자유무등에서는통계적으로유의한차이가없었다 [Table 1]. 3.2 내원시간지연요인들에대한로지스틱분석다변량로지스틱회귀분석을시행한결과의료급여대상자 (OR 2.27, 95% CI 1.20-4.30), 65세이상의연령 (OR 1.72 95% CI 1.17-2.53), 응급의료체계를이용하지않고직접내원한경우 (OR 1.53 95% CI 1.26-1.86), 광주지역 을제외한타지역환자 (OR 1.49 95% CI 1.05-2.12) 에서내원시간지연위험도가높았고, 협심증과거력이있는경우 (OR 0.48, 95% CI 0.25-0.90) 에는내원시간지연위험도는낮았다 [Table 2]. 4. 고찰 국내연구 [9] 에서는급성심근경색증환자가증상발현후치료가능한의료기관까지내원시간중앙값은 3.8시간으로나타났으며국제적으로비교한 McKinley 등 [10] 의연구보고에의하면급성심근경색증환자의내원시간중앙값은미국 3.5시간, 영국 2.5시간, 일본 4.5시간, 한국 4.4시간으로보고되었다. 이연구에서는내원시간중앙값이 5시간으로위의연구들보다지연되는결과를보였다. 이와같은결과를보인이유로는병원내원수단및지역적특이성, 지역의료기관의한계및특수성때문에치료가능한병원까지의거리가길어내원시간중앙값이지연되는결과를보였을것으로생각된다. 709
한국산학기술학회논문지제 14 권제 2 호, 2013 [Table 2] Multiple logistic regression analysis for delayed hospital presentation of patients with acute myocardial infarction Variable Adjusted odds ratios (95% CI) Sex (Women vs Men) 0.93 ( 0.58-1.47 ) Age(yrs) ( 65 vs < 65) 1.72 ( 1.17-2.53 ) Marital status (Single or widowed vs Married) 1.43 ( 0.84-2.43 ) Region (Other regions vs Gwangju) 1.49 ( 1.05-2.12 ) Medical security(medicaid vs NHI) 2.27 ( 1.20-4.30 ) Education (< College vs College) 1.17 ( 0.70-1.96 ) Chest pain (Yes vs No) 0.83 ( 0.54-1.27 ) Smoking (Current vs None or ever) 1.19 ( 0.80-1.78 ) History of DM (Yes vs No) 1.06 ( 0.71-1.58 ) History of HTN (Yes vs No) 1.42 ( 0.99-2.05 ) History of AP (Yes vs No) 0.48 ( 0.25-0.90 ) Admission mean (Direct visit vs EMS or referred) 1.53 ( 1.26-1.86 ) CI: Confidence interval, NHI : National Health Insurance, DM: Diabetes Mellitus. HTN : Hypertension, AP: Angina Pectoris, EMS Emergency Medical System 사회경제적위치와관련된선행연구들에서사회경제적위치가낮은집단일수록내원시간이지연되고사망률이높아진것으로보고되었다 [11]. 이연구에서도의료보호대상자환자들의내원시간이지연됨을알수있었다. 이는사회경제적위치가높은집단에서는건강증진과관련된정보에대한접근성과이해도가높고, 건강행위의실천력도높으며 [12], 증상에대한반응이민감하여급성심근경색증발생시조기에증상을인식하고의료기관을방문할가능성이높다. 반면에사회경제적위치가낮은사람들에서는의료기관방문으로인해발생하는경제적지출이부담으로작용하기때문에증상이있어도참는경향이있고, 급성심근경색증의증상에대한지식및경각심이낮아의료기관방문시간이지연됨을보여준다. 그러므로사회경제적위치가낮은, 즉의료급여대상자를대상으로적극적인홍보및보건교육을시행하는것이급성심근경색증발생시의료기관까지의내원시간의감소에도움이될것이다. 65세이상고령의급성심근경색증환자에서도내원시간이지연되는연구결과를보였다. 고령의대상자가젊은대상자보다치료가지연됨을보고하고있는데이는급성심근경색증의증상이노화와관련되어나타나는증상으로생각하고참아보려는시도를많이하기때문으로보인다 [13]. 고령인경우에는급성심근경색증의전형적인증상보다는호흡곤란이나의식장애, 오심, 구토등의비전형적인증상만을느껴서병원내원이지연될수있다. 인구고령화에대응하여종합적이고근본적인대책마련이있어야할것으로보고고령화사회로급속도로증가하고있는우리나라현실에서급성심근경색증의증상발현후병원방문까지의시간을줄이는 체계적보건교육과홍보가절실히중요함을알수있는결과이다. 지역요인에서는광주지역환자에비해타지역환자에서내원시간지연위험도가높았다. 다른연구에서도지역병원에서치료가능한병원으로이송되어재관류요법까지걸리는시간이도시와멀리떨어진지역일수록내원시간은지연되었고 [14], 미국심장협회에서권고하는 90분이내에치료받는환자는극히적은것을알수있다. 이처럼도시와멀리떨어진지역에사는사람들일수록치료가능한병원까지의내원시간이지연됨을알수있다. 급성심근경색증은시간과의관련성이매우밀접한관계가있는질환임에도불구하고지역의료기관에서재관류요법이시행되지못함을알수있었고지역의료기관의방문이내원시간지연의한요소가될수있는것으로나타났다. 이러한결과로볼때지역의료기관에서도보다적극적인관상동맥중재술이필요할것으로본다. 또한전원시작전병원간의상호연락및각지역내심근경색증환자치료를위한거점병원의활성화를통해급성심근경색증환자의조기치료를위한노력이필요하다. 내원수단요인에서는응급의료체계를통하지않고환자가직접내원했을때내원시간이지연되는것으로나타났다. 선행연구에서도응급의료체계를이용하여내원한경우내원시간지연이유의하게감소하고좋은예후를보인다고보고하였다 [15]. 따라서심근경색증환자에서내원시간지연을줄이기위해서는응급의료체계를보다활성화시킬필요가있다. 응급의료체계를이용할경우전문적인교육을받은구조자가초기에심근경색증의증상을인지하고치료가가능한병원으로빠르게후송함으 710
급성심근경색증환자의병원내원시간지연에관련된요인 로써불필요한지연시간을줄이는추가적인효과도있다. 이연구결과협심증과거력이있는환자의경우본인및가족들의높은경각심으로인해증상발현시보다적극적으로의료기관이용하기때문에내원시간지연이감소하는결과를보였고, Kentsch 등 [16] 의연구에서도유사한결과를보였다. 그러나 Goldberg 등 [17] 의의해보고된연구에서는협심증과거력이있는환자에서내원시간지연이증가하는결과를보였으며, NRMI(National Registry of Myocardial Infarction) 연구 [14] 와 McGinn등 [11] 의연구에서는협심증과거력이내원시간지연과관련성이없다고보고되었다. 이처럼협심증과거력과내원시간지연간의일관성있는연구결과를보이지않고있다. 따라서향후협심증과거력과내원시간지연간의관련성을파악할수있는연구가지속되어야할것으로생각된다. 급성심근경색증환자에서흉통은가장전형적인증상이나발한, 구역, 흉부작열감이나호흡곤란등과같은비전형적이며애매한증상을보이는경우도많다. 선행연구를보면흉통을동반하는경우와흉통증상이심할수록내원시간지연위험도가낮게나타났다 [17]. 흉통이있는경우내원시간지연위험도가낮은이유로는흉통이동반하지않고비전형적인증상만있는경우는환자본인이다른질환과의감별이힘들고증상의심각성에대한인지가부족하기때문일것으로보인다. 그러나이연구에서는흉통은내원시간지연에대한비차비가 0.83으로낮았고통계학적관련성이없었다. 이연구는다음과같은제한점을가지고있다. 첫째, 본연구는광주광역시에소재한일개대학병원만을대상으로하였기때문에대표성에서제한점이있다. 둘째, 본연구는사회경제적위치변수로개인소득을파악할수없어의료보장형태와교육수준을사용하였기때문에사회경제적위치를종합적으로반영하지못하였다. 셋째, 본연구에서는지역변수로광주지역과타지역으로만나누어분석하였기때문에증상발현장소에서병원까지거리와내원시간지연간의관련성에대해서는분석을하지못했다. 향후지리정보시스템을활용한추가적인연구가시행될필요가있다. 5. 결론 급성심근경색증환자들에서내원시간지연에영향을미치는요인으로는고령인경우, 낮은사회경제적위치의환자, 응급의료체계를이용하지않고내원한경우, 그리고광주지역을제외한타지역에서방문한경우에서내 원시간지연위험도가높았고, 협심증과거력이있는경우에서내원시간지연위험도는낮게나타났다. 따라서사회경제적위치가낮은계층과고령층에대한교육을통해급성관상동맥증후군증상에대한지식을높이고증상발생시의료기관을빠르게이용하도록유도할필요가있다. 또한응급의료체계의접근성을높여반응시간을줄이고보다적극적으로활성화하여증상발생시응급의료체계이용률을높일필요가있다. 사회경제적위치가낮은계층과고령층에대한교육위한방안으로방문교육과홍보를통하여급성관상동맥증후군의증상의지식을높여야할것이며, 대도시에뿐만아니라각지방에관상동맥재관류요법을시행할수있는거점의료기관의운영일필요할것으로사료된다. References [1] Korea National Statistical Office, Annual report on the cause of death statistics 2009, 2010. [2] Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), Health at a Glance 2009, Paris, OECD, 2009. [3] P. Goldstein, E. Wiel, "Management of prehospital thrombolytic therapy in ST-segment elevation acute coronary syndrome(<12hours)", Minerva Anestesiologica, Vol.71, No.6, pp.297-302, June, 2005. [4] A. Roth, et. al., "Time-consuming procedures and prehospital thrombolytic treatment", Crit Care Med, Vol.21, No.3, pp.374-379, March, 1993. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00003246-199303000-00014 [5] M. H. Jeong, "Can time delay be shortened in the treatment of acute myocardial infarction? -Experience from Korea acute myocardial infarction registry". Korean J Med, Vol.78, No.5, pp.582-585, May, 2010. [6] B. S. Yoo, et. al., "Reasons of not receiving reperfusion therapy in acute myocardial infarction", Korean J Med, Vol.48, No.6, pp.783-789, 1995. [7] F. M. Khraim, M. G. Carey, "Predictors of pre-hospital delay among patients with acute myocardial infarction", Patient Educ Couns, Vol.75, No.2, pp.155-161, May, 2009. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2008.09.019 [8] R. E. O'Connor, et al., "Part 10: acute coronary syndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care", Circulation, Vol.122, No.2 pp.787-817, November, 2010. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/circulationaha.110.985549 711
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