서평 광인의수용소에서프로작의시대까지 에드워드쇼터지음, 최보문옮김, 정신의학의역사 ( 서울 : 바다출판사, 2007) 서혜선 연세대학교의사학과 2010년우리나라에서하루평균 42.6명, 연간 1만5,566명이자살하였다. 이는 8년째자살률세계1위로 OECD 평균 12.8명의 2.4배이다. 1) 2013년도상반기자살과관련한인터넷기사는 26,000여건에달하고우울증에관한기사도같은시기 10,000여건에이른다. 2) 2012년보건복지부가발표한 2011년도정신질환실태역학조사 3) 에따르면우리나라전체인구의 27.6% 가평생동안한번이상의정신건강문제를경험한다고한다. 정신질환중 25개주요질환의일년유병률 4) 은 16.0% 로알코올 니코틴사용장애를제외하면인구의 10.2% 가정신질환장애문제를가지고있다. 특히, 성인의 15.6% 는평생한번이상심각하게자살을고민하고, 그중 3.3% 는자살을계획하고, 3.2% 는자살을시도하는것으로조사되기도하였다. 5) 1) 사설 : 8년째 OECD 자살률 1위 원인을찾아야할때다, 조선일보 2012.9.10. 2) 다음뉴스검색 : 2013.1.1.-2013.4.30. 자살, 우울관련기사수 3) 보건복지부, 2011년도정신질환실태역학조사보고서, http://http://stat.mw.go.kr 4) 평생동안한가지이상의정신질환에한번이상 ( 병이 ) 걸린적이있는비율 광인의수용소에서프로작의시대까지 131
이제더이상우울증, 공황장애, 스트레스등정신질환과관련한용어들은특별한누군가를이르는말이아닌우리주변에서쉽게이야기되는단어가되어버렸다. 그러나여전히정신질환으로인해병원에서정신과진료를받거나, 정신과치료를받은적이있다는것이외부에알려지는것에대한두려움이강한것이현실이다. 이러한정신의학과관련한상반된인식의차이는어디에서시작되었을까? 이러한물음에서관심을갖게된책이에드워드쇼터의 정신의학의역사 이다. 1997년출간된 정신의학의역사 는 2009년한국어로번역출간되었다. 이책은총 8장으로구성되어있다. 제1장정신의학의탄생을시작으로제2장수용소의시대, 제3장생물학적정신의학의탄생, 제4장신경성질환의시대, 제5장정신분석그리고정신의학의단절, 제6장대안을찾아, 제7장생물정신의학의부활마지막으로제8장프로이트에서프로작으로까지근대화과정에있어서의사회변화와 광기 로표현되는정신질환의변화와의료화, 의료교육의변화추이를시대별, 국가별로정리 분석한책이다. 책은정신의학의성립과발달과정을사회의변화, 국가별, 연구자별로그변화추이를다음과같이정리하고있다. 18세기말이전까지정신과는전문분야로서존재하지않았다. 고대그리스부터의사들이정신병자를돌봐왔고이들에대한관리법을적은지침서가전해오긴하였다. 그러나전문적지식을가진의사집단에의해전문분야로확립된정신의학은의료의세분화가이루어진 19 세기에들어서야비로소나타나기시작하였다. 그러나어느시대, 어느사회에서든전문분야로서의정신의학이생기기이전부터정신질환에대응하는그들나름의방식은존재하였다. 정신과가없던시절 광인 을돌보는주체는가족이었다. 정신질환자들은가족에의해가축우리, 창고등에묶여있거나, 거리를배회하면서동네아이들의조롱거리가되었다. 정신질환자를격리할수있는수용소가생기기시작한 19세기이전까지이러한장면은가족이 광인 을돌보던시대의전형적인모습이었다. 19세기초에들어서면광인뿐만아니라치매, 부랑자, 범죄자들까지뒤섞여있던수용소가정신병자수용소로재탄생하게되었다. 이와함께광기를전문으로하는의사들이출현과 5) 11년성인 5명중 1명정신건강문제경험, 국립서울병원웹진 2012년여름호, http://snmh.go.kr/webzine/sub.jsp?webzine_idx=140&menu_code=health&date_year=2012&date _month=6 132 연세의사학제 16 권제 1 호
계몽주의의물결을타고정신병자수용소는치료적수용소로의변모를꾀하게된다. 19세기중반이되면곳곳에수용소가설립되는데그선두에있는나라가독일이었다. 그중조넨쉬타인수용소와지그부르트수용소의상황은어떤방식으로치료적수용소가운영되었는지를보여주는좋은예라할수있다. 1811년개소한조넨슈타인수용소는정신질환을완치하는것을최우선목표로지향하였다. 이곳은 치료적수용소 라는당시의개념에해당하는모든시설을갖추고있었다. 당구대가있는방, 정원, 피아노가있는음악실에서는 2주마다콘서트가열리고, 독서실에는진지한책들로가득차있었다. 이곳에서는목욕이나수 ( 水 ) 치료를진행하고, 이전의수용소에서행해지던환자에대한폭력도사라졌다. 수용소에는구속과사슬이사라지고더이상광란의울부짖음도들리지않았다. 그러나밀려오는환자들로인해수용소는초만원의생지옥으로변하면서몰락의조짐을보이기시작하였다. 질환양상의변화에따른환자수의증가와사회적요소가합쳐져이미정신질환을가지고있던사람들이수용소에재배치되었다. 이러한이유로제1차세계대전이후수용소는만성광기환자와치매환자를가둬놓은거대창고로전락하였다. 19세기초까지정신질환자에대한주요시설이었던수용소는치료적수용소로의변화를꾀하였다. 그럼에도불구하고넘쳐나는정신질환자로인해수용소의몰락을가져오면서, 대중으로부터혐오의대상이되어갔다. 이러한광기의오명을피하기위해정신의학은 신경성 이라는용어를만들어냈다. 19세기초, 수용소로환자를데려오는가족들은신경성질환을앓고있다는이유를댔고, 20세기에들어오면서개인의원에서정신과환자를볼수있게된것이 신경성질환 이라는개념에의해서였다. 이시기부유한신경성환자를유치하기위하여수 ( 水 ) 치료법을비롯한온갖치료법이난무하였고, 이들을위한 심리학적치료 가시작되었다. 20세기중반프로이트가고안한정신분석은중산층의자기성찰욕구를충족시켜주었다. 또한, 프로이트관점에근거한성찰심리학은정신과의사로하여금자신의진료소에서환자를보는전문의사로서의위상을확립시켜주었다. 20세기중반중산층사람들은자신의심리적문제가오래전의사건과연관된무의식, 특히성적갈등에서생긴다는이론에열광하였다. 의사들또한정신분석이정신의학을수용소에서자신의개인진료소로그공간을이동시켜주었기때문에정신분석을정신의학의소유로여기고독점하려하였다. 의사들은경제적부유함을가져다줄수있다는생각에서심리학자, 정신과사회사업가등을배제시키고프로 광인의수용소에서프로작의시대까지 133
이트기법을독점하려하였다. 그러나 1960년대이후에는의사뿐만아니라여러분야의사람들이정신분석가가되기위한훈련을받기시작하였다. 이는정신분석의과학적근거라고내세웠던이론들이붕괴된것에서그이유를찾을수있다. 정신질환에관한생물학적근거가축적되어감에따라정신분석의과학적기반이흔들리기시작하였다. 따라서 1990년대에이르면정신의학에있어정신분석은더이상마음과뇌의문제를해결하는의학적방법으로서는인정받지못하였다. 20세기전반, 정신과의사들은수용소와정신분석에대한새로운대안을찾기시작하였다. 신경매독의열치료법, 수면연장요법, 뇌에전기자극을주는쇼크요법과혼수요법, 전기충격요법, 뇌엽절제술등이정신질환의치료법으로시도되었다. 이중에서열치료법, 수면연장요법등은제2차세계대전이후약물혁명의발판이되었으나, 전기충격요법, 뇌엽절제술은反정신의학운동을야기하는요인이되기도하였다. 이러한물리적치료법과함께대안으로시도된것이사회정신의학과지역사회정신의학이었다. 사회정신의학은정신질환이환자의유전자에숨어있는것도아니고어린시절의경험에서기인한것도아닌, 단지주변환경때문에생긴다고주장하였다. 따라서정신질환은치유적공동체환경에서가장잘나을수있다고여겼고이러한집단치료형태는특히영국에서발달하였다. 영국에서는 1930년 정신병자에과한법령 이제정되었다. 광인 을위험한짐승으로간주하여집에가둬두도록했던 1890년의정신병자법령과는반대로 1930년의법령은수용소개방정책을입법화하여병원과병실의자물쇠를없애고환자들이자유롭게외출할수있도록 가 ( 假 ) 퇴원 제도를도입하였다. 1930년의법령과함께영국의사회 지역사회정신의학을꽃피운결정적계기는제2차세계대전이었다. 1938년나치의오스트리아침공으로의사이자정신치료사였던유태인조슈아비어러가빈에서런던으로오게된다. 그는풍부한정신치료경험을가지고있던의사로런던의런웰병원에서그룹정신치료를시작하였다. 이는영국에서발생한첫그룹정신치료로유럽대륙에서도처음으로시작된것이라할수있다. 이러한과정들을거쳐 1930 년대에서 1950년대까지영국은정신치료의새로운리더로자리매김하게되었다. 1970년대정신의학에있어지배적패러다임이었던정신분석이생물정신의학에밀려나면서 2세대생물정신의학의시대가도래하였다. 6) 생물정신의학은유전학과약물치료라는두 6) 19세기과학혁명의물결을타고생물학적정신의학이탄생하였다. 1세대생물정신의학자들은정신질환이운명이아니라뇌의질병이라는것을과학적으로증명하려하였으나퇴행이론과정치적으로악용되면서 1세대생물 134 연세의사학제 16 권제 1 호
가지의날개를가지고있었다. 제2차세계대전이후유전학과약물학이라는두날개로 2세대생물정신의학은비상하기시작한다. 정신의학은이제뚜렷이두개의진영으로나뉘게된다. 정신분석을필두로정신질환의후천적원인을주장하는진영과유전적, 뇌화학적요인등기질적원인을주장하는진영, 그리고그사이의절충적시각이혼재하는과도기적시기를맞게된다. 20세기말정신의학이생물학적접근방식을채택하면서정신의학도일반의학과마찬가지로과학적동인 ( 動因 ) 을갖추게되었다. 새로운약물은거대한수용소에있던환자를사회로쏟아내는탈기관화현상을촉진했다. 그러나무방비상태로지역사회에돌아온환자들은대부분사회적응에실패하고, 지역사회정신의학또한실패한다. 온세계를휩쓸던정신분석도쇠퇴하기시작하면서, 제약회사의주도로새롭게쏟아져나오는약물이대중의욕구를채워주게되었다. 이변화에큰역할을한것이항우울제프로작이었다. 1990년브라운대학정신과교수피터크레이머는 미용정신약물학 이라는신조어를만들어내고그단어를엘리릴리사가개발한프로작 (fluoxetine) 이라는항우울제에적용하였다. 미용정신약물학은질병을치료하기위한약물치료가아니라심리적상태의개선혹은미용을위한것이라는의미의신조어이다. 20세기말에이르러약물이유행하게되면서의사-환자의관계도이전과는다른변화를겪게된다. 환자에게있어의사는치료를위해상담해주는사람이라기보다신기한약을전달해주는사람으로간주되었다. 의사와의상담이오직환자자신이이미선택해놓은약을처방받기위한것으로여겨지게된것이다. 약물의유행과함께정신과의사의역할이수용소와진료소의치료자에서약물처방자로일반사람들의인식속에서변화하게된것이다. 저자는마지막단락인 왜정신의학인가? 에서다음과같이정신의학과정신과의사의필요성과의미에대해서이야기하고있다. 200여년의시간동안정신과의사는치료적수용소에서프로작처방까지그역할이변화되어왔다. 정신질환또한유전의저주라는두려움의대상에서치료가어렵지않은병으로여타의다른질병과다를바없다고, 그이미지가변화되었다. 과거정신과에속했던질병은의료화될때마다정신과를벗어나다른영역으로넘어가게되었다. 신경매독은내과의사에게, 정신지체는소아과의사에게, 뇌졸중은신경과의사에게그치료영역이이전되었다. 또한심리학자, 사회사업가들이정신치료사훈련을받음으 정신의학은막을내리게된다. 광인의수용소에서프로작의시대까지 135
로써정신치료가이들에게옮겨가고, 뇌-생물학분야는신경과의사가점유할가능성이커지면서정신과의사의자리가점점축소될위기에처하게되었다. 이는정신과의사의수에서도마찬가지이다. 미국의과대학졸업생중정신과전문의가되려는사람은 1984년 3.5% 에서 1994년 2.0% 로감소하였고, 1990년대중반이돼서는연간 500명이하의젊은의사들이정신과수련과정에들어간다. 의사들도점차정신과전문의를택하지않고있는것이다. 그러나저자는 20세기말찾아온이러한정신의학의위기에도정신의학이의사-환자관계의전문분야를가지고있음을강조하고있다. 정신과의사는정신치료분야의훈련을받았든, 신경과학의훈련을받았든환자에게충분한시간 ( 평균 40분이상 ) 을들여야함을인지하고있다. 정신과의사는신경과의사가하지못하는정신치료를제공하고비의사 ( 심리상담가, 정신치료사등 ) 에게는허용되지않는약물을처방할수있다. 뇌와마음의질병을다스리는데가장효과적인정신치료와약물치료를병합할수있는것은정신과의사뿐이라는것을강조하고, 이것은환자로하여금정신질환치료효과에대한신뢰와기대감을크게갖게한다고이야기한다. 이러한점이정신의학의위기속에서도정신과와정신과의사가가지고있는희망이라는것이다. 저자는정신의학이전문분야로성립되기이전인 18세기이전부터 1990년대까지정신의학의성립과변천과정을각시대에주요한치료법의변화를국가별, 인물별로정리하고있다. 그러나실제적인정신질환의개념과주요질환명, 질환자에대한판단주체등, 정신의학의대상자인정신질환자에대한설명과사회적변화상에대한언급은미흡하다. 정신의학은다른전문의학분야와는다르게병의원인이과학적 생물학적요인과같은객관적원인이외개인의정신, 경험등주관적원인및사회 문화적요인이함께작용하는분야이다. 따라서정신질환, 질환의치료법에대한변천을살펴보는것에있어서도여러요소들에대한다양한논의와변화를언급할필요가있다. 전문영역으로서의정신질환치료가시작되면서가장오랜기간, 일반적치료법으로채택된것이수용소로대표되는 격리 였다. 정신질환은의학적기준에의한질병임과동시에정신병에대한치료방법, 제도등은사회적환경 정치적행위와맞닿아있다. 따라서정신의학의사회적배경으로정신질환의분류와정신질환자에대한사회적인식은정신의학의변천사와함께언급되어야한다. 경제적불황, 전쟁등사회 정치적변화에따라시기별로어떠한정신질환이유행하였고, 어떠한양상을보였는지를구체적 136 연세의사학제 16 권제 1 호
으로살펴봄으로써당시의사회상, 사회문제, 이슈등을파악할수있다고할때이러한구체 적언급이미흡한것이아쉬움으로남는다. 광인의수용소에서프로작의시대까지 137