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1 연구보고서 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 Strengthening the Mental Health Care Systems for High Risk Groups 정진욱채희란천재영윤시몬이홍석김율리 한국보건사회연구원

2 연구보고서 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 발행일저자발행인발행처주소전화홈페이지등록인쇄처가격 2012 년정진욱외최병호한국보건사회연구원서울특별시은평구진흥로 235( 우 : ) 대표전화 : 02) 년 7 월 1 일 ( 제 호 ) 경성문화사 7,000 원 c 한국보건사회연구원 2012 ISBN

3 머리말 지난 50년간우리사회는산업화, 도시화, 서구화로인해사회전반에걸쳐급격한변화를겪어왔는데특히고령화실업률증가, 질병구조의변화등으로정신질환, 우울증, 알코올및약물중독, 자살과같은정신건강고위험자의증가를초래하였다. 우리나라의자살증가율은 OECD 회원국중 1위에해당하며정신건강고위험군에서자살을시도하는비율이높게나타나고있어과거정신질환및정신건강문제에대한부담을가족과지역사회가나눠가지는형태였으나최근들어핵가족화와높은이혼율등의사회구조적변화로인해국가적차원의정책마련이적극적으로요구되는상황이다. WHO(2001) 에따르면우울증을앓는사람중 10~15% 가결국에는자살에이른다고밝히고있는데우울증은청소년들의자살행위및노인의자살과도중요한상관관계가있는것으로보고되고있으며특히노년기의우울증은심각한정신질환으로서심장병, 치매, 불안장애와같은신체적질환의유발에도영향을주는것으로알려져있다우울이나자살시도자와같은정신건강고위험자가발생하였을때, 이들사례별로연계하고지원할수있는관리시스템과자원마련에대한검토가필요한시점이다. 본연구는정진욱초빙연구위원의주관하에원내의윤시몬전문연구

4 원, 채희란연구원, 천재영연구원, 한림대학교이홍석교수, 인제대학교김율리교수의참여로수행되었다. 바쁘신중에도본보고서를꼼꼼히검토해주시고유의한의견을제시해주신경희대학교의과대학백종우교수님과중앙대학교사회복지학과이선혜교수님, 경북대학교의과대학이성국교수님, 원내의이상영선임연구위원과김정선연구위원께깊이감사드린다 년 12 월 한국보건사회연구원장 최병호

5 목차 Abstract 1 요약 3 Contents 제 1 장서론 11 제 1 절연구의배경 11 제 2 절연구목적 13 제 2 장정신건강고위험자현황 17 제 1 절정신건강고위험자통계현황 17 제 3 장정신건강고위험자정립및관련요인분석 35 제 1 절정신건강에대한정의 35 제 2 절자살고위험자의특성 43 제 4 장정신보건서비스이용실태 57 제 1 절조사개요 57 제 2 절조사결과 62 제 5 장관리체계의현황및문제점 89 제 1 절국내정신건강고위험자관리체계현황및문제점 89 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 101 제 1 절국외정신건강관리체계 101

6 제 7 장결론및제언 185 제 1 절결론 185 제 2 절제언 189 참고문헌 191 부록 : 전화조사표 205

7 표목차 Contents 표 2-1 정신및행동장애사망원인통계현황 ( 사망원인별 KCD-6분류기준 103 항목 ) 18 표 2-2 전체사망자대비정신및행동장애사망자비율 19 표 2-3 성별자살자수및자살률추이 (1991~2011) 21 표 2-4 연령별자살률추이 ( ) 22 표 2-5 정신장애평생유병률비교 ( 성과연령의보정 ) 24 표 2-6 정신장애일년유병률비교 ( 성과연령의보정 ) 25 표 2-7 정신장애전체및주요그룹별 1년유병률및추정환자수 ( 성과연령별보정 ) 26 표 2-8 정신건강문제로전문가와상담을한적이있는대상자의수와비율 27 표 2-9 정신장애군별정신의료서비스이용률 28 표 2-10 전문가에게상의한정신건강문제 30 표 2-11 정신의료서비스를이용하지않은이유 ( 정신질환군별로 ) 31 표 3-1 정신건강위험요인 42 표 3-2 자살의위험요인 46 표 4-1 정신건강고위험자관리체계정립방안에대한국민인식조사조사개요 57 표 4-2 표본설계 58 표 4-3 모집단과표본의지역별 성별분포 59 표 4-4 모집단과표본의성별 연령대별분포 59 표 4-5 세부적인전화조사방법설명 60 표 4-6 표본과응답자의성별 연령대별분포 61

8 표 4-7 조사대상자의일반적특성 64 표 4-8 정신적스트레스정도 65 표 4-9 인구사회적특성별스트레스정도 66 표 4-10 정신적스트레스영향을미치는주요원인 66 표 4-11 주요응답자인적사항별정신적스트레스영향을미치는주요원인 67 표 4-12 정신적스트레스로인해서전문기관도움요청경험 68 표 4-13 인구사회적특성별정신적스트레스에대한전문기관도움요청경험 69 표 4-14 정신적스트레스로힘들때도움요청대상 70 표 4-15 인구사회적특성별도움요청대상 71 표 4-16 정신적스트레스로힘들때도움요청을하지않은이유 72 표 4-17 인구사회적특성별도움요청을하지않은이유 72 표 4-18 정신건강사업내용인지도 ( 중복응답 ) 73 표 4-19 평소정신건강사업정보및지식인식의경로 74 표 4-20 인구사회적특성별평소정신건강사업정보및지식인식의경로 75 표 4-21 정신과병의원이외의정신건강서비스이용가능한지역사회기관인지여부 76 표 4-22 인구사회적특성별지역사회정신건강서비스제공기관인지여부 77 표 4-23 지역사회정신건강서비스이용의사 78 표 4-24 인구사회적특성별지역사회정신건강서비스이용의사 79 표 4-25 인구사회적특성별선호하는정신건강서비스제공기관및서비스내용 ( 성별에따른차이 ) 80

9 Contents 표 4-26 인구사회적특성별선호하는정신건강서비스제공기관및서비스내용 : 연령에다른차이 81 표 4-27 인구사회적특성별선호하는정신건강서비스제공기관및서비스내용 : 교육정도에따른차이 82 표 4-28 인구사회적특성별선호하는정신건강서비스제공기관및서비스내용 : 월평균가구소득정도에따른차이 83 표 4-29 정신건강증진서비스를이용할의사가없는이유 84 표 4-30 인구사회적특성별정신건강증진서비스이용의사가없는이유 85 표 4-31 정신건강증진을위한정부지원필요성의인식정도 86 표 년정신보건사업추진방향 90 표 5-2 HP 2020 의정신건강증진목표및주요사업 94 표 6-1 정신장애인신청신고수, 입원형태별환자수의연차추이 108 표 6-2 정신장애자보건복지수첩교부대장등재숫자 ( 만료제외 ) 의연차추이 108 표 6-3 정신과병상수와인력현황 112 표 6-4 일본의정보시스템 114 표 6-5 일본정신건강복지정책의개요 116 표 6-6 최근의정신건강정책개정내용 118 표 6-7 정신과병상수와인력현황 129 표 6-8 공중정신보건서비스를이용한정신질환자 (2007) 146 표 6-9 정신과병상수와인력 147 표 6-10 호주의정보시스템 148 표 6-11 부서자원명세서 : 2011~2012예산 151 표 6-12 부서자원명세서 : 2011~2012예산 153

10 그림목차 그림 2-1 연도별전체사망자대비정신및행동장애사망자비율추이 20 그림 2-2 자살자및자살률추이 ( ) 21 그림 2-3 월별자살자구성비 (2011) 22 그림 2-4 각정신질환군별정신의료서비스이용률비교 29 그림 2-5 알코올사용장애이환자에서정신의료서비스의이용률비교 29 그림 2-6 기분장애이환자에서정신의료서비스의이용률비교 29 그림 2-7 정신의료서비스를이용하지않은이유 ( 모든정신질환 ) 32 그림 3-1 정신건강모델 38 그림 3-2 연구대상의정책주기 41 그림 3-3 자살행동의진행과정에따른요인 46 그림 5-1 정신보건서비스전달체계 96 그림 명의인구당정신의학병동수 112 그림 6-2 정신보건복지센터의상담내용별연인원 113 그림 6-3 일본의정신건강과복지서비스개정전망 119 그림 ~85세정신질환자비율 141 그림 6-5 조사 12개월이전에선택된정신질환자의보급률 (2007) 142 그림 6-6 정신건강증진과격하의 10가지요소 169 그림 6-7 정신건강서비스의투자 174 그림 6-8 미국의 2006년공공, 개인정신건강서비스지출비율 182

11 Abstract Strengthening the Mental Health Care Systems for High Risk Groups This research aims to explore trends of mental health high risk groups as well as challenges concerning relevant service delivery system. The study, thus, initiated surveys on public's perception over mental health issues and aims to offer strategies to improve service systems on mental health high risk groups. Mental health high risk groups are desired to gain more attention from health-care providers and be coordinated at community level, however, much focus has been solely concentrated on patients with severe mental illnesses. Outcome of the research shows that intervention of this regard has been insufficient and the public's perception over relatively less severe mental health conditions such as alcohol abuse, depression and self-harm remained low. Such mental health conditions treated and coordinated at community level are limited within relevant mental health clinics which are even under-functioning. Besides, government's perception over mental health service

12 2 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 system was low and public was not well aware of accessible mental health services besides psychiatric hospitals. Roles of mental health centers need to be refurbished in terms of resources planning and management as well as promotion to coordinate mental health high risk groups. It is also deemed necessary to strengthen its linkages with various other community mental health service institutions(welfare service centers, Youth counseling centers, etc) and relevant delivery system.

13 요약 Ⅰ. 연구의배경및목적 우리사회는사회전반에걸쳐급격한변화를겪어오면서우울증, 알코올및약물중독, 자살과같은정신건강고위험자의증가를초래하고있는데정신건강위험자가발생하였을때이들을연계하고지원할수있는관리체계에대한검토가필요한함. 우리나라의정신건강고위험자에대한현황및정신보건서비스전달체계의문제점을파악하고정신건강문제에대한국민인식및정신건강서비스요구실태조사를실시정신건강고위험자에대한관리체계개선및발전방안을제시하고자함. Ⅱ. 주요연구결과 국내정신건강고위험자의현황을보면, 일반인구의 27.6% 는평생중 한번이상의정신건강질환을경험하는것으로나타났고, 정신질환 1 년유병률을보면일반인 10 명중 1 명은정신질환을앓은적이있는

14 4 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 것으로나타났다. 정신건강고위험자를추정해볼때, 남자는 1,098,847 명, 여자는 2,585,955 명전체 3,681,943 명으로추정되고있음. 정신건강관리체계에대한인식조사결과정신적스트레스로인하여전문기관을이용하여도움을요청한경험이있는지에대해도움을요청한경험이없다고응답한경우가많았고, 도움을요청한전문기관을보면, 일반의료기관 이가장많았고, 정신보건센터는적었음. 정신건강사업에대한인식정도, 관련정보에대한지식과정보를습득하는경로, 지역사회정신건강서비스제공기관에대한인식정도, 정신건강증진프로그램에대한수요정도등의분석에서알고있는정신건강사업으로마약류중독자치료사업이가장높게나타났고생명사랑자살예방사업이다음으로높았음. 평소정신건강사업에대한정보와지식을대부분방송매체인텔레비전이나라디오를통해얻고있는것으로나타났고정신과병의원이외에이용할수있는정신건강서비스기관은모르는것으로나타났음. 지역사회기관에서정신건강증진서비스를제공한다면이를이용할의사가있는지에대한질문에서는대부분이이용할의향이있다고응답하였고정신보건서비스를이용할의사가있다고응답한조사대상자중정신보건센터에서제공하는정신건강서비스를이용하겠다는가장많았음. 희망하는정신건강서비스는스트레스관련서비스, 우울증, 불면, 불안등의순으로서비스가많은것으로나타났음. 정신건강증진서비스를이용할의사가없는이유로정신건강증진

15 요약 5 서비스그자체가무엇인지모르기때문에이용하지않겠다가가 장많아정신건강증진에대한사업홍보가필요함. 2012년정신건강사업의비전으로 건강한정신, 함께웃는행복한사회 로설정하였고 정신질환에대한편견해소및인식개선, 지역사회정신보건체계및기반확충, 정신질환자치료여건개선및권익증진 을기본방향으로설정하고있음 정신질환에대한인식개선및정신질환자권인증진 지역사회중심의통합적인정신보건서비스제공 아동 청소년정신건강조기검진실시및조기중재 정신보건시설의요양및치료환경대폭개선 정신보건사업기반구축 제3 차국민건강증진종합계획 (HP2020) 에서의 5개의정신건강정책목표와 25개의실천목표를설정하고있음 정신건강및정신질환에대한국민인식개선 정신질환에대한조기개입을통한정신건강증진 중증정신질환자의사회통합촉진과삶의질향상 자살위험이없는안전한사회구현 관리체계의문제점으로는우선가장근본적인문제로는정신건강의중요성에비해정책적투자가미흡하며정신건강서비스를제공하고있는지역단위의정신보건센터는수요에비해너무나부족한실정임 지역사회에서정신보건서비스를제공하고있는지역정신보건센터는중증정신질환자에대한사례관리가주요업무이다보니까다양하게요구하고있는정신건강서비스를제공하지못하고있으

16 6 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 며제공에따른교육및인프라또한부족한실정임 학교폭력집단따돌림으로인한스트레스, 실업에따른스트레스등개별대상자가가진사회 경제적문제들을해결해나갈수있도록종합적인지원체계및관리체계가미흡 치매노인부양가족, 자살자유가족, 베이비부머등다양한대상자에게맞은정신건강서비스와전달체계미비. 정신보건법에지역사회정신보건사업에서는국가및지방자치단체는보건소를통하여정신보건기관간연계체계를구축하고지역사회정신보건사업을기획 조정및수행할수있도록되어있으나연계체계뿐만아니라일반국민을대상으로한정신보건사업은미흡한실정임. Ⅲ. 결론및제언 정신건강고위험자에대한관리는주로지역사회정신보건센터를중심으로운영되어야하나중증환자를제외한일반정신건강고위험자에대한관리는미비한실정이며일반국민또한지역사회의정신보건자원및사업에대한인식이부족한것으로나타났음. 관리체계의문제점으로는우선가장근본적인문제로는정신건강의 중요성에비해정책적투자가미흡하며정신건강서비스를제공하고 있는지역단위의정신보건센터는수요에비해너무나부족한실정임. 지역정신보건센터는중증정신질환자에대한사례관리가주요업무 이다보니까다양하게요구하고있는정신건강서비스를제공하지못

17 요약 7 하고있으며제공에따른교육및인프라또한부족한실정임 학교폭력집단따돌림으로인한스트레스, 실업에따른스트레스등 개별대상자가가진사회 경제적문제들을해결해나갈수있도록 종합적인지원체계및관리체계가미흡 지역사회에서정신보건관련연계체계는정신보건기관에한정되어있 고또한잘이루어지지않고있음. 향후정신건강고위험자를관리하기위해서는기존정신보건자원및사업에대한홍보뿐만아니라정신보건센터의역할을재정립하고다양한대상자의특성에맞는정신보건서비스제공과지역정신보건기관과관련기관 ( 사회복지관, 노인복지관, 청소년상담센터등 ) 의연계체계및전달체계를확립하여야할것임 제언 정신건강정책추진을위한재원확보가필요 - 우리나라현행정신건강사업이안고있는문제점해소와정신건강전달체계를구축하기위해예산확충이필요 정신건강서비스제공시설및인프라확충필요 - 지역안배를고려한서비스제공시설의확충과정신보건전문요원중장기적계획을수립인프라를확충필요 정신보건에대한인식개선사업필요 - 정신질환에대한전반적인지식이부족으로정신건강에대한대처능력이떨어지는것으로조사되어대책이요구되어짐.

18 8 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 지역정신보건센터의역할제정립 - 정신보건센터는중증정신질환에대한사례관리에집중되어있어정신건강고위험자에대한관리가미흡고위험자를관리할수있는프로그램및인프라확충이필요. 정신보건사업에대한홍보강화필요 - 정신보건사업에대한국민인식이너무낮아실질적으로이용하지못하고있어정신보건사업에대한홍보를강화할필요가있음 정신건강증진을위해국가지역관련시설에대한역할재정립및전달체계마련 - 지역사회복지시설에서도정신보건관련사업이이루어지도록하고정신건강고위험자또는자살시도를발견하였을때즉각적으로조치할수있는관련시설과의네트워크구축이필요 다양한대상자에맞는정신보건서비스제공및전달체계개발 - 치매노인부양가족, 자살자유가족, 베이비부머등조기퇴직자등다양한집단의정신건강욕구에맞는정신보건서비스개발과전달체계를확립할필요가있음. * 주요용어 : 정신건강고위험자, 관리체계

19 1 장 K I H A S A 서론

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21 제 1 장서론 제 1 절연구의배경 우리사회는지난 50년간산업화, 도시화, 서구화로인해사회전반에걸쳐급격한변화를겪어왔으며, 특히인구의고령화, 실업률증가, 선진국형질병구조로의변화등은우울증, 정신질환, 알코올및약물중독, 자살과같은정신건강고위험자의증가를초래하였다. 산업화와민주화를통해고도성장을이루었지만국민의행복지수는점차감소하고있으며국민들의스트레스가높아져, 마음의고통을받는이들이늘어나고있는데 10대의주요스트레스는공부, 20대는취업, 3 0~40대는직장및주부스트레스, 50대이상은외로움및질병에관련한스트레스이었다. 스트레스의주요원인은직업문제 > 경제적문제 > 인간관계 > 본인건강문제순이었으며, 남성과청년층에서직업문제로인한스트레스를많이받는것으로조사되었고스트레스증상으로예민함과분노에대한응답이가장많았으며, 이어피로감, 불면, 우울 / 슬픔, 두통, 가슴답답등의증상도조사되었다. 예민 / 분노는 40대이하연령층에서, 불면은 50 대이상연령층에서상대적으로자주거론되고있으며, 특히 20대는우울 / 슬픔을상대적으로많이체험하고있는것으로나타났다. WHO(2001) 에따르면우울증을앓는사람중 10~15% 가결국에는

22 12 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 자살에이른다고밝히고있는데우울증은청소년들의자살행위및노인의자살과도중요한상관관계가있는것으로보고되고있으며특히노년기의우울증은심각한정신질환으로서심장병, 치매, 불안장애와같은신체적질환의유발에도영향을주는것으로알려져있다 ( 경기도가족여성연구원, 2010). 우울증은청소년들의자살행위 ( 신민섭외, 1991) 및노인의자살과도중요한상관관계가있는것으로보고되고있으며 (Hunt et al., 2006), 특히노년기의우울증은심각한정신질환으로서심장병, 치매, 불안장애와같은신체적질환의유발에도영향을주는것으로알려져있다 (Beekman, 1999). 미국의경우실업률 1% 증가로전체사망률이 2.3%, 자살률이 1%, 정신병원입원율은 6% 증가한다고보고하였으며, 우리나라역시 IMF 이후자살자수가이전보다 20% 이상증가한것으로보고되었다. 우리나라역시급증하는자살및우울문제, 아노미현상을겪는새터민과이주여성및이주노동자등다문화가족의증가, 학대로인한정신건강문제, 다양한중독문제의증가등과같은변화하는환경속에놓여있다. 2010년현재우리나라의자살증가율은 OECD 회원국중 1위에해당하며, 정신건강고위험군에서자살을시도하는비율이높게나타고있고과거정신질환및정신건강문제에대한부담을가족과지역사회가나눠가지는형태였으나최근들어핵가족화와높은이혼율등의사회구조적변화로인해국가적차원의정책마련이적극적으로요구되는상황이다. 우울이나자살시도자와같은정신건강상에위해가발생하였을때이들사례별로정신보건서비스를지원하고연계할수있는관리체계에대한검토가필요한시점이다. 또한정신보건정책의대상자를정신질환자에서정신건강고위험자로보다확대시켜적용할필요성이있으며, 대

23 제 1 장서론 13 상별 위험군별로구체적으로분류하여체계적인지원이가능할수있는제도적장치마련에대한검토가필요하다. 따라서현재우리나라정신보건서비스관리체계를점검하여정신건강고위험자에대한관리체계개선및발전방안을모색하고자한다. 제 2 절연구목적 본연구의목적은우리나라의정신건강고위험자에대한현황및정신보건서비스전달체계의문제점을파악하고정신건강문제에대한국민인식및정신건강서비스요구실태조사를실시하여정신건강고위험자에대한관리체계개선및발전방안을제시하고자한다. 본연구는모두 7장으로구성되어있는데 1장에서는연구의배경에대하여논하였고 2장에서는정신건강고위험자현황을정신질환사망통계현황, 자살원인통계, 정신건강고위험자현황과정신의료서비스이용실태에관해서소개하고있으며제3 장에서는정신건강고위험자의정립및관련요인분석으로정신건강에대한정의와관련요인및자살위험자의특성등을론하였고제4 장에서는정신보건서비스이용실태를제시하였으며제5 장에서는정신보건관리체계현황및문제점으로정신보건사업추진현황과정신보건전달체계그리고문제점을제시하였으며 6장에서는국외정신건강관리체계사례로일본, 중국, 호주, 영국. 미국등의정신건강정책들을소개하였다. 마지막으로제7 장에서는본연구의결론과정책적개선방안을제언하였다.

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25 2 장 K I H A S A 정신건강고위험자현황

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27 제 2 장정신건강고위험자현황 제 1 절정신건강고위험자통계현황 1. 정신질환사망통계현황 가. 정신및행동장애사망통계현황 정신및행동장애사망통계를 1990년기준으로보면 1990년도사망자는 241,616명이었는데정신및행동장애에따른사망자는 1,186명이었고인구 10만명당사망률을보면전체사망률은 563.6명이었지만정신및행동장애에따른사망률은 2.8명이었다. 인구 10만명당사망률은 1990년도는 563.6명, 2000년도는 517.9명 2010년도는 512.0명으로 1990보다는많이감소하였으나 2000년도보다는조금감소하였다. 정신및행동장애사망률을비교해보면 1990년도에 2.8명이었든것이 2000년에는 13.5명, 2010년도는 9.9명으로 1990년부터 2000년까지는증가하였다가 2000년이후부터는감소하는경향이있다. 전체사망률은감소하지만정신및행동장애에따른사망률은증가한것으로나타났다.

28 18 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 표 2-1 정신및행동장애사망원인통계현황 ( 사망원인별 KCD-6 분류기준 103 항목 ) 구분 사망원인별합계 (103 항목전체 ) 사망자수 정신및행동장애 (F01~F99) 사망원인별합계 (103 항목전체 ) ( 단위 : 명, 인구 10 만명사망률 ) 인구 10 만명당사망률 정신및행동장애 (F01~F99) ,616 1, ,270 1, ,162 2, ,257 3, ,439 4, ,838 5, ,149 6, ,943 6, ,193 7, ,364 6, ,163 6, ,521 6, ,317 5, ,506 4, ,217 4, ,883 4, ,266 4, ,874 4, ,113 5, ,942 4, ,403 4, 주 : KCD-6 분류정신의정신및행동장애관련 (F01-F99) 사망자수및인구 10 만명당사망률자료 : 통계청마이크로데이터서비스시스템 (MDSS) 홈페이지 ( 접속기준 ( 사망원인통계연보 )

29 제 2 장정신건강고위험자현황 19 나. 전체사망자대비정신및행동장애사망자현황 전체사망자대비정신및행동장애사망자비율을보면 1990년도사망자수비율은 0.49이었으나매년증가하여 1998년도에는 3.01% 로가장높았고 2000년도는 2.61% 이었다. 2000년도이후는감소하는추세를보여 2010년도는 1.94% 까지감소하였으나 1990년도와비교하면 1.5배정도증가하였다. 표 2-2 전체사망자대비정신및행동장애사망자비율 ( 단위 : 명, 인구10만명사망률, %) 사망자수 전체사망자수대비 구분 사망원인별합계 (103항목전체 ) 정신및행동장애 (F01~F99) 정신및행동장애사망자수비율 ,616 1, ,270 1, ,162 2, ,257 3, ,439 4, ,838 5, ,149 6, ,943 6, ,193 7, ,364 6, ,163 6, ,521 6, ,317 5, ,506 4, ,217 4, ,883 4, ,266 4, ,874 4, ,113 5, ,942 4, ,403 4, 주 : KCD-6 분류정신의정신및행동장애관련 (F01-F99) 사망자수및인구 10만명당사망률 자료 : 통계청마이크로데이터서비스시스템 (MDSS) 홈페이지 ( 접속기준 ( 사망 원인통계연보 )

30 20 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 그림 2-1 연도별전체사망자대비정신및행동장애사망자비율추이 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1, 정신및행동장애 (F01-F99) 사망자수 ( 명 ) 전체사망자수대비정신및행동장애 (F01-F99) 사망자비율 (%) 주 : KCD-6 분류정신의정신및행동장애관련 (F01-F99) 사망자수및인구 10 만명당사망률자료 : 통계청마이크로데이터서비스시스템 (MDSS) 홈페이지 ( 접속기준 ( 사망원인통계연보 ) 2. 자살통계현황 2011년자살에의한총사망자수는 15,906명 ( 남자 10,866명, 여자 5,040명 ) 으로전년대비 340명 (2.2%) 증가하였다. 자살사망률 ( 인구 10만명당 ) 은 31.7명으로전년대비 1.7% 증가하였고, 2011년월별구성비를보면 5월과 6월에자살자의 20.5% 발생한것으로나타났다 ( 표 2-3, 그림 2-2, 2-3 참조 ). 남성자살률은전년대비 4.8% 증가한반면, 여성자살률은 4.3% 감소하였다. 남성의자살률 43.3명은여성 20.1명보다 2.15배높음을알수있다. 남녀간의자살률성비는 10대에 1.31배로가장낮고, 이후증가하여 60대및 70대남성은여성보다 3배이상높은것으로나타났다. 전년대비 10대 (6.8%), 30대 (3.2%), 50대 (2.7%), 70대 (1.1%) 에서자살률이증가하였고, 전년대비 80세이상 (-5.3%), 60대 (-4.8%), 20대

31 제 2 장정신건강고위험자현황 21 (-0.4%), 40대 (-0.2%) 는감소하였다. 자살이 10대부터 30대까지사망원인순위 1위, 40대와 50대는사망원인순위 2위로, OECD 국가간자살률 (OECD 표준인구 10만명당 ) 을비교할때평균 12.9명에비해, 한국은 33.5명 ( 10년기준 ) 으로가장높은수준이다 ( 표 2-4 참조 ). 표 2-3 성별자살자수및자살률추이 (1991~2011) ( 단위 : 명, 인구 10만명당, %) 연도 자살자수자살률 1일평균전체남여전체남여사망자수 ,151 2, ,911 4,852 2, ,566 10,329 5, ,906 10,866 5, 증감 10년대비 년대비 8,995 6,014 2, 증감률 10년대비 년대비 그림 2-2 자살자및자살률추이 ( ) 자료 : 통계청 2011 사망원인통계

32 22 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 그림 2-3 월별자살자구성비 (2011) 자료 : 통계청 2011 사망원인통계 표 2-4 연령별자살률추이 ( ) 연령 전체남여성비 10 년대비증감률 년대비증감률 ( 단위 : 인구 10 만명당, %) 10 년대비증감률 계 ~19세 ~29세 ~39세 ~49세 ~59세 ~69세 ~79세 세이상 정신건강고위험자현황 국내정신건강고위험자를파악한통계자료가미비하여 2011 년도정신 질환실태조사를참조하였는데정신질환의평생유병률 ( 평생동안, 한 가지이상의정신질환에한번이상이환된적이있는비율 ) 은 27.6% 였

33 제 2 장정신건강고위험자현황 23 다. 즉, 일반인구의 27.6% 는평생중한번이상은정신질환을경험하였다는의미가되는데모든정신장애에담배사용장애를제외한유병률은 24.7% 이었고모든정신장애에담배, 알코올사용장애를제외한정신질환의평생유병률은 14.4% 이었다. 주요정신질환군별평생유병률을높은순서대로살펴보면, 알코올사용장애가 13.4% 로 06년대비 -13.6% 로감소하였고니코틴사용장애는 7.2% 로 06년대비 -18.9% 감소하였으나정신병적장애의평생유병률은 0.6% 이며 06년대비 20.0% 로증가하였다. 그리고기분장애의평생유병률은 7.5% 이며 06년대비 21.0% 로증가하였고불안장애의경우평생유병률은 8.7% 로 06년대비 26.1% 로증가하였으며섭식장애의평생유병률은 0.1% 로 06년대비 100% 로증가한것으로나타났지만유병률은낮았다. 신체형장애의경우평생유병률은 1.5% 이며 06년대비 16.7% 로증가한것으로나타났다 ( 표 2-5 참조 ). 정신질환의 1년유병률 ( 지난 1년동안한가지이상의정신질환에한번이상이환된적이있는비율 ) 은 16.0% 이었고남자는 16.2%, 여자는 15.8% 이었다. 니코틴사용장애를제외하면 1년유병률은 13.5% 로남자는 11.5%, 여자는 15.5% 이었고알코올과니코틴사용장애를둘다제외한 1 년유병률은 10.2% 로남자의경우는 6.1%, 여자의경우는 14.3% 이었다. 즉, 일반인열명중한명은지난일년간알코올사용장애나니코틴사용장애이외의정신질환을앓은적이있는것으로보인다. 주요정신질환군별로는일년유병률을보면불안장애가 6.8% 로가장높았고다음으로알코올사용장애가 4.4%, 니코틴사용장애가 4.0%, 기분장애가 3.6%( 주요우울장애 3.1%), 신체형장애가 1.3%, 정신병적장애가 0.4% 순서으로나타났다. 1년유병률에서는불안장애가가장높아, 알코올사용장애가가장높은평생유병률의결과와대조적이었다 ( 표 2-6 참조 ).

34 24 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 표 2-5 정신장애평생유병률 1) 비교 ( 성과연령의보정 ) ( 단위 : %) 진단 2011년 2011년 2001년 2006년 (64세이하 ) 06년대비 ( 전체 ) 증감유병률 (S.E.) 2) 유병률 (S.E.) 유병률 (S.E.) 유병률 (S.E) 알코올사용장애 15.9 (0.5) 16.2 (1.2) 14.0(1.0) (0.9) 알코올의존 8.1 (0.4) 7.0 (0.9) 5.6(0.6) (0.6) 알코올남용 7.8 (0.4) 9.2 (0.5) 8.5(0.8) (0.7) 니코틴사용장애 10.3 (0.4) 9.0 (0.7) 7.3(0.7) (0.7) 니코틴의존 9.4 (0.4) 7.7 (0.7) 5.5(0.6) (0.6) 니코틴금단 2.4 (0.2) 2.9 (0.3) 3.1(0.5) (0.4) 정신병적장애 1.1 (0.1) 0.5 (0.1) 0.6(0.2) (0.2) 정신분열성장애 3) 0.2 (0.1) 0.1 (0.1) 0.2(0.1) (0.1) 단기정신병적장애 0.8 (0.1) 0.3 (0.1) 0.4(0.2) (0.2) 기분장애 4.6 (0.3) 6.2 (0.6) 7.5(0.7) (0.7) 주요우울장애 4.0 (0.3) 5.6 (0.5) 6.7(0.7) (0.6) 기분부전장애 0.5 (0.1) 0.5 (0.1) 0.7(0.2) (0.2) 양극성장애 0.2 (0.1) 0.3 (0.1) 0.2(0.1) (0.1) 불안장애 8.8 (0.4) 6.9 (0.5) 8.7(0.8) (0.7) 강박장애 0.8 (0.1) 0.6 (0.1) 0.8(0.2) (0.2) 외상후스트레스장애 1.6 (0.2) 1.2 (0.2) 1.6(0.4) (0.3) 공황장애 0.3 (0.1) 0.2 (0.1) 0.2(0.1) - 0.3(0.1) 광장공포증 0.3 (0.1) 0.2 (0.1) 0.4(0.2) (0.2) 사회공포증 0.3 (0.1) 0.5 (0.2) 0.5(0.2) - 0.5(0.2) 범불안장애 2.2 (0.2) 1.6 (0.1) 1.9(0.4) (0.3) 특정공포증 4.8 (0.3) 3.8 (0.4) 5.4(0.6) (0.6) 섭식장애 0.1 (0.0) 0.1 (0.0) 0.2(0.1) (0.1) 신경성식욕부진증 0.0 (0.0) 0.0 (0.0) 0.0(0.0) - 0.0(0.0) 신경성대식증 0.1 (0.0) 0.1 (0.0) 0.2(0.1) (0.1) 신체형장애 0.7 (0.1) 1.2 (0.2) 1.4(0.3) (0.3) 신체화장애 0.0 (0.0) 0.04 (0.0) 0.1(0.1) (0) 전환장애 0.2 (0.1) 0.3 (0.1) 0.5(0.2) (0.2) 동통장애 0.3 (0.1) 0.3 (0.1) 0.3(0.2) - 0.4(0.2) 건강염려증 0.3 (0.1) 0.6 (0.1) 0.7(0.2) (0.2) 모든정신장애 * 30.9 (0.6) 30.2 (1.8) 28.1(1.3) (1.1) 모든정신장애 * 담배사용장애제외 25.8 (0.6) 25.9 (1.6) 25.2(1.2) (1.1) 모든정신장애 * 담배, 알코올사용장애제외 12.7 (0.4) 12.6 (1.0) 14.4(1.0) (0.9) 주 :1) 평생동안한번이상정신장애를앓은적이있는대상자의비율. 지역사회에거주하고있는정신장애환자의유병률이므로조사당시정신의료기관, 정신요양시설등에입원혹은입소중인환자는포함되지않음. 2) SE(Standard Error): 표준오차. 3) 정신분열병과유사장애. 정신분열형장애, 분열정동장애, 망상장애포함자료 : 2011 년도정신질환실태역학조사

35 제 2 장정신건강고위험자현황 25 표 2-6 정신장애일년유병률 1) 비교 ( 성과연령의보정 ) ( 단위 : %) 진단 2011년 2011년 2001년 2006년 (64세이하 ) 06년대비 ( 전체 ) 증감유병률 (S.E.) 2) 유병률 (S.E.) 유병률 (S.E.) 유병률 (S.E) 알코올사용장애 6.8 (0.3) 5.6 (0.6) 4.7(0.6) (0.5) 알코올의존 4.3 (0.3) 3.2 (0.5) 2.4(0.4) (0.4) 알코올남용 2.5 (0.2) 2.5 (0.2) 2.3(0.4) (0.4) 니코틴사용장애 6.7 (0.3) 6.0 (0.6) 4.1(0.5) (0.5) 니코틴의존 6.0 (0.3) 5.1 (0.5) 3.2(0.5) (0.4) 니코틴금단 1.5 (0.2) 1.9 (0.2) 1.6(0.4) (0.3) 정신병적장애 0.5 (0.1) 0.3 (0.1) 0.4(0.2) (0.2) 정신분열성장애 3) 0.2 (0.1) 0.2 (0.1) 0.2(0.1) (0.1) 단기정신병적장애 0.3 (0.1) 0.2 (0.1) 0.2(0.1) (0.1) 기분장애 2.2 (0.2) 3.0 (0.3) 3.5(0.5) (0.5) 주요우울장애 1.8 (0.2) 2.5 (0.3) 3.0(0.5) (0.4) 기분부전장애 0.4 (0.1) 0.3 (0.1) 0.4(0.2) (0.2) 양극성장애 0.2 (0.1) 0.3 (0.1) 0.2(0.1) (0.1) 불안장애 6.1 (0.3) 5.0 (0.4) 6.8(0.7) (0.6) 강박장애 0.5 (0.1) 0.5 (0.1) 0.6(0.2) (0.2) 외상후스트레스장애 0.6 (0.1) 0.7 (0.1) 0.6(0.2) (0.2) 공황장애 0.2 (0.1) 0.1 (0.0) 0.1(0.1) - 0.2(0.1) 광장공포증 0.3 (0.1) 0.2 (0.1) 0.3(0.2) (0.1) 사회공포증 0.2 (0.1) 0.4 (0.1) 0.4(0.2) (0.1) 범불안장애 1.0 (0.1) 0.3 (0.1) 1.0(0.3) (0.3) 특정공포증 4.1 (0.3) 3.4 (0.3) 4.9(0.6) (0.5) 섭식장애 0.1 (0.0) 0.0 (0.0) 0.1(0.1) - 0.1(0.1) 신경성식욕부진증 0.0 (0.0) - 0.0(0.0) - 0.0(0) 신경성대식증 0.0 (0.0) 0.0 (0.0) 0.1(0.1) - 0.1(0.1) 신체형장애 0.5 (0.1) 1.0 (0.2) 1.2(0.3) (0.3) 신체화장애 0.0 (0.0) 0.02 (0.0) 0.1(0.1) (0) 전환장애 0.1 (0.0) 0.3 (0.1) 0.5(0.2) (0.2) 동통장애 0.2 (0.1) 0.2 (0.1) 0.3(0.2) (0.2) 건강염려증 0.2 (0.1) 0.5 (0.1) 0.5(0.2) - 0.5(0.2) 모든정신장애 * 19.0 (0.5) 17.2 (1.3) 16.2(1.0) (0.9) 모든정신장애 * 담배사용장애제외 14.4 (0.5) 13.0 (1.1) 13.7(1.0) (0.9) 모든정신장애 * 담배, 알코올사용장애제외 8.4 (0.4) 8.3 (0.7) 10.2(0.8) (0.8) 주 :1) 평생동안한번이상정신장애를앓은적이있는대상자의비율. 지역사회에거주하고있는정신장애환자의유병률 이므로조사당시정신의료기관, 정신요양시설등에입원혹은입소중인환자는포함되지않음. 2) SE(Standard Error): 표준오차. 3) 정신분열병과유사장애. 정신분열형장애, 분열정동장애, 망상장애포함 자료 : 2011년도정신질환실태역학조사

36 26 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 2010년인구주택총조사결과를표준인구로삼고, 위유병률수치를이용하여국내정신질환자수를추정해볼결과지난 1년사이, 만 18세이상만 74세이하에서니코틴사용장애를제외한정신장애를경험한사람은남자 2,071,597명, 여자 2,802,958명으로총 4,873,160 명으로추산할수있으며, 알코올, 니코틴사용장애를제외한경우남자 1,098,847 명, 여자 2,585,955명, 전체 3,681,943명으로추정되었다 ( 표 2-7 참조 ). 표 2-7 정신장애전체및주요그룹별 1 년유병률및추정환자수 ( 성과연령별보정 ) 구분 유병률 (%) 남자여자전체 추정환자수 ( 명 ) 유병률 (%) 추정환자수 ( 명 ) 유병률 (%) 추정환자수 ( 명 ) 알코올사용장애 6.6 1,188, , ,588,289 정신병적장애 , , ,390 기분장애 , , ,299,509 불안장애 , ,772, ,454,629 모든정신장애 ,918, ,857, ,775,597 모든정신장애 1) 니코틴사용장애제외 ,071, ,802, ,873,160 모든정신장애 2) 니코틴 / 알코올사용장애제외 6.1 1,098, ,585, ,681,943 주 :1) 니코틴사용장애외의정신장애를, 지난일년사이한번이라도앓은적이있는대상자. 2) 니코틴사용장애, 알코올사용장애이외의정신장애를지난일년사이한번이라도앓은적이있는대상자자료 : 2011 년도정신질환실태역학조사 4. 정신의료서비스이용실태현황 가. 정신의료서비스이용실태 2011 년도정신질환실태조사에서정신건강지역사회일반성인가운데 정신건강문제로전문가와상의한적이있는경우가전체의 7.0% 이었 다. 정신건강문제로정신건강의학과전문의와상의한적이있는경우는

37 제 2 장정신건강고위험자현황 27 전체의 5.3% 에이었으며기타정신건강전문가가 0.8%, 정신건강의확 전문의이외의의사가 0.9%, 한의사, 침술사가 0.1, 종교인이 0.2% 로 나타났다 ( 표 2-8 참조 ). 표 2-8 정신건강문제로전문가와상담을한적이있는대상자의수와비율 직종 대상자수 ( 명 ) 전체응답자에서의비율 (%)c 정신건강의학과전문의 기타정신건강전문가 1) 정신건강의학과전문의이외의의사 한의사, 침술사 종교인 2) 기타 주 :1) 기타정신건강전문가는정신보건임상심리사, 정신보건사회복지사, 정신보건간호사를포함. 2) 종교인은목사, 신부, 스님을포함, c 전체응답자대비상담자수의비율자료 : 2011 년도정신질환실태역학조사 2011년정신장애에이환된적이있는대상자중에서는 15.3% 가정신의료서비스를이용한적있다고답했다. 2006년과비교해보면 11.4% 에서 15.3% 로정신의료서비스이용률이다소증가하였다. 정신장애군별로살펴보면, 정신병적장애이환자가운데 25% 만이정신의료서비스를이용한적이있다고응답하였고기분장애는 37.7%, 불안장애는 25.1% 가정신의료서비스를이용한것으로나타났다. 알코올사용장애환자의정신의료서비스이용비율은 8.6% 에불과해, 알코올사용장애환자의 91.4% 는평생한번도정신건강에관해전문가와상담한적이없는것으로나타났다. 선진국과비교해보았을때정신의료서비스이용률은매우낮은수준이다. 06년에비해다소증가한수치이기는하나증가폭도크지않아적극적인관심이요구된다. 또한정신의료서비스이용률이란지금까지

38 28 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 평생한번이상이용한적있는비율이므로, 실제로적절한치료를받는비율은이보다훨씬낮은것으로보고하였다. 정신장애군별로정신건강의학과의사와정신건강문제를상담한경험을조사하였을때에, 정신장애를앓은적있는사람들중 11.9% 만이정신건강의학과의사를방문해본것으로나타났다. 가장정신의료서비스이용률이높은기분장애에서도정신건강의학과의사방문비율은 28.5% 였고, 정신병적장애에서는 20.7%, 불안장애에서는 19.1% 였다. 특히알코올사용장애에서는정신건강의학과의사방문비율이가장낮은 6.6% 로나타났고, 2006년도에비교했을때다른정신장애와달리정신건강의학과의사방문비율이감소하였다 ( 표 2-9 참조 ). 표 2-9 정신장애군별정신의료서비스 1) 이용률 진단 정신의료서비스이용률 (%) 2) 2006 년 2011 년 06 년대비증가율 정신건강의학과전문의방문비율 (%) 2) 2006 년 2011 년 06 년대비증가율 알코올사용장애 정신병적장애 기분장애 불안장애 신체형장애 정신장애전체 주 :1) 정신건강의학과전문의, 기타정신건강전문가및정신건강의학과전문의이외의의사를포함. 2) 해당정신장애전체응답자대비상담자수의비율자료 : 2011 년도정신질환실태역학조사

39 제 2 장정신건강고위험자현황 29 그림 2-4 각정신질환군별정신의료서비스이용률비교 그림 2-5 알코올사용장애이환자에서정신의료서비스의이용률비교 그림 2-6 기분장애이환자에서정신의료서비스의이용률비교

40 30 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 전문가에게상의한정신건강문제는무엇이었는지묻는질문에우울증이라고답한사람이가장많았다. 어떤정신질환이건이환된적있는사람의 59.6%, 기분장애에이환된적있는사람의 79% 가우울증으로전문가를찾았다고답했다. 알코올사용장애의경우알코올문제를정신건강의문제로생각하고전문가와상의한경우는 4.3% 밖에되지않는것으로나타났다. 표 2-10 전문가에게상의한정신건강문제 모든정신질환 알코올사용장애 니코틴사용장애 기분장애 불안장애 우울증 59.6% 36.0% 35.0% 79.0% 54.6% 불안장애 11.8% 15.8% 21.9% 10.1% 16.1% 불면증 8.3% 11.5% 5.6% 7.1% 9.2% 자살 2.0% % 3.1% 알코올문제 2.0% 4.3% 3.0% 2.4% 1.5% 기타 24.5% 31.7% 33.6% 11.3% 27.7% 자료 : 2011 년도정신질환실태역학조사 정신장애에이환된적이있으나전문가와상담을하지않은사람들에게상담을하지않은이유를물어보았을때, 가장흔한답은 나는정신질환이없다고생각했다. 였다. 알코올사용장애, 니코틴사용장애, 불안장애에서모두 나는정신질환이없다고생각했다 가가장흔한답이었다. 기분장애, 정신병적장애, 신체화장애에서는 그정도문제는스스로해결할수있다고생각했다 가가장흔한답이었다 ( 표 2-11 참조 ).

41 제 2 장정신건강고위험자현황 31 표 2-11 정신의료서비스를이용하지않은이유 ( 정신질환군별로 ) ( 단위 : %) 모든 DSM 알코올사용장애 기분장애 니코틴사용장애 불안장애 정신병적장애 신체장애 나는정신질환이없다고생각했다. 그정도문제는스스로해결할수있다고생각했다. 문제가저절로좋아질거라고생각했다 문제로인해많이괴롭지않았다 문제가저절로좋아졌다 치료받는것을다른사람들이알면어떻게생각할까걱정되었다. 치료효과가있을거라고생각하지않았다 어디에가서, 누구를만나야하는지몰랐다 치료비가얼마나들까걱정되었다 거리, 교통편, 아이등의이유로치료를받으러갈수가없었다 전에도치료를받은적이있으나, 별로치료효과가없었다 기타

42 32 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 그림 2-7 정신의료서비스를이용하지않은이유 ( 모든정신질환 ) 서비스이용하지않은이유 ( 모든정신질환 ) 나는정신질환이없다 ( 정신건강상의문제가없다 ) 고생각했다. 그정도문제는스스로해결할수있다고생각했다. 77.0% 82.7% 문제가저절로좋아질거라고생각했다 49.8% 문제로인해많이괴롭지않았다. 문제가저절로좋아졌다 41.2% 40.8% 치료받는것을다른사람들이알면어떻게생각할까걱정되었다. 치료효과가있을거라고생각하지않았다어디에가서, 누구를만나야하는지를몰랐다치료비가얼마나들까걱정이되었다거리, 교통편, 아이등의이유로치료를받으러갈수가없었다기타 19.3% 11.3% 9.6% 9.1% 5.2% 4.1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

43 3 장 K I H A S A 정신건강고위험자정립및관련요인분석

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45 제3장정신건강고위험자정립및관련요인분석 제 1 절정신건강에대한정의 정신건강고위험군에대한정의를내리는데있어선행되어야할작업은먼저 정신건강 이라는개념을이해하는것이다. 그러나 정신건강 이라는것에대한인식은국가 -문화- 정치- 경제- 종교적배경에따라, 그리고시대- 지역대에따라서로다르게나타나고있다. 즉, 어떠한집단이 정신건강 이라는개념을정의하는데있어수많은요인들이모두영향을끼치고있다는것이다. 정신건강을논하기에앞서 건강 이라는단어하나만보더라도 Commers(2002) 가이야기하였듯이건강이라는개념은 다른시간대와다른상황에서각각다른사람들에게해당되는다른것들 인것이다. 즉, 정신건강이라는것이정신병의유무를말하는가아니면행복을의미하는가하는기본적인질문에대해서도우리는현재답을가지고있지못하다는것이가장솔직한대답일것이다. 어떤이는정신적이나신체적으로병을지니고있을수있지만행복하다고느끼며살수도있으며, 그반대로정신적신체적병은없어도자신은불행하다고느끼며평생을살수도있다. 이들중누가정신적으로건강한사람인가? 정신건강전문가내에서도생물정신의학, 개인심리학, 정신분석학, 사회심리학, 또는진화심리학등의학문영역에따라정신건강의정의에대한수많은이론들을제시하고있다 (Munk-orgensen, 1996).

46 36 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 이러한문제때문에 Jahoda는이미 1958년에 심리학에서정신건강이란단어만큼정의내리기어려운애매모호한단어는찾아보기힘들것이다. 라고하였다. 그의말은반세기가지난지금에도여전히유효하다. WHO는 2001년도에 공식적인정신건강에대한정의를내리는것은불가능하다. 는결론을내렸던바있다 (J. Sayers, 2001). 1. 정신건강에대한다양한입장들 하지만정신건강이라는개념은각영역마다그정의가다른독립적개념인동시에그독립성을넘어공통분모를지니고있는보편적개념이기도하다. 그보편적특성을추출하려는노력들중하나가다양한이론들을기본축으로통합하여분류하는방법이다. 가. 정신건강에대한단극성모델 : 진단병리학적입장 가장단순한정신건강모델은단극성모델로정신건강을단순히병이있느냐없느냐로평가하는방법이다. 따라서단극성정신건강모델은 건강 의수준을평가하는것이아니라실제로는 정신질환 만을평가영역에포함하게된다 (Herron et al. 1997; Kendell 1995). 그러므로정신건강의수준을평가하는데단극성모델에만의존하게되면정신 건강 과 질환 사이의관계를분석할수있는기회가처음부터차단되어버리는단점이발생된다 (Secker, 1998). 이러한질환과건강의인위적인이분법은서양적문화의산실로, 인간을정신과몸으로이분화시키는전통에서근원을찾을수있다. 이후에살펴볼해외의정신건강위험군에대한조사나정책도이러한단극성모델에근거하고있어그신뢰성에잠재적인단점을내포하고있으며, 따라서한국미래사회의정신건강정책을

47 제 3 장정신건강고위험자정립및관련요인분석 37 수립 - 수정 - 보완하는과정에서무조건해외의정책을기준으로삼는데신 중할필요가있다. 나. 정신건강에대한양극성모델 (The bipolar model of mental health) 양극성정신건강모델은단극성모델의단점을보완하기위해정신건강과정신질환을하나의연속선상에위치시킨시도이다. 하지만이는정신건강이라는것을단순히정신질환이없음을의미하는것으로실제적인의미에서단극성모델과다르지않다. 이에 Tudor(1996) 는이러한양극성모델이단지단극성모델을포장한속임수일뿐이며효용성있는정신건강정책을수립하는데그어떤도움도되지않는다고역설한바있다. 다. 정신건강에대한이중축모델 이러한배경에서이중축모델이 90년대말부터제시되기시작하였다. 이중축모델이란정신건강과정신질환이서로자신의독립된축을지니게된것이다. 정신질환축에정신질환의유무뿐아니라증상의심각도와증상경험기간의개념도포함되었다 (Lahtinen et al., 1999; Trent, 1992; Herron et al., 1997; Downie et al., 1996). 아래의그림 ( 그림 2-1참조 ) 은이중축모델의한예로, 한개인이건강한정신상태에서병적인정신증상도경험하고있지않다면그는번성형 (flourishing type) 으로분류되며, 반대로특정한정신증상은경험하고있지않으나정신건강의측면에서불량하다면그는쇠약형 (languishing type) 으로분류된다. 이모델에따르면병리적정신증상을지니고있다고하더라고정신건강의측면에서기능수준이높은개인도존재할수있게된다.

48 38 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 그림 3-1 정신건강모델 양호한 (good) 정신건강 ( 번창 ) 정신질환증세 정신질환없음 낮은 (poor) 정신건강 ( 쇠약 ) 자료 : adapted from Keyes 2003 라. 정신건강에대한기능모델 (The functional model of mental health) 이중축모델로분류되는이론중정신건강에대한기능모델은정신 건강축을다음과같이 4 개의차원으로나누고있다 (Hosman, 1997; Lahtinen et al., 1999). 1. 개인적요인과경험 : 사고, 자아상, 자기이미지, 적응능력, 신체적건강등 2. 사회적지지와상호작용 : 학교, 직장, 가족, 지역커뮤니티, 그리고환경등 3. 사회적구조와활용가능한자원 : 사회정책, 사회시스템등 4. 문화적가치규범 : 정신적장애에대한사회적이해와낙인등 정신건강축을 4 개의군으로세분화한이모델은정신건강을 개인과 환경간의평형상태의획득 이라는 WHO 의정신건강에대한정의와다 시밀접하게관련되어져있다. 즉, WHO(2001) 는정신건강을 개인이

49 제 3 장정신건강고위험자정립및관련요인분석 39 자신의잠재력을개발하고, 삶의스트레스를처리하며, 생산적으로결실 을맺는일을하고, 자신의지역에기여할수있는안녕의상태 로정의 하고있다. 마. 긍정심리학적입장 이러한 WHO (2001) 의정신건강에대한정의는긍정심리학에서정의하는정신건강의개념과도밀접한관련이있다. 즉긍정심리학 (positive psychology) 의입장에서는삶을즐기고, 실제생활을꾸려나가는활동과심리적성장을향한노력사이의균형을유지하는능력이정신건강을정의할수있는주요개념으로포함시키고있다. 더나아가긍정심리학의연구들은개인이정신과적질환을지니고있더라고긍정심리학에서의정신건강에대한정의에따른높은정신건강수준을획득할수있는긍정적속성을지니고있다면그를정신적으로건강하다고본다. 정리정신질환의유무로만정신건강현황을파악하는단극성모델은여러약점들을지니고있으며, 정신건강을정신질환과같은축에서파악하는양극성모델또한단극성모델의단점을보완하지못한다. 정신건강과정신질환을다른차원에서통합적으로분석하는이중축모델이현재로서는최적의정신건강정책을수립하는데있어가장바람직한접근법으로보인다. 2. 정신건강에대한정의의필요성 WHO 는정신건강의문제가각지역이나국가단위로접근할문제가 아니라인류전체가공동적으로대처하여야할최우선과제라는것을 인식하였기때문에정신건강에대한일률적인정의를내리는작업이그

50 40 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 특수성과다양성으로인해인위적인오류를내포할가능성이높음에도불구하고 정신건강 을 개인이자신의잠재력을개발하고, 삶의스트레스를처리하며, 생산적으로결실을맺는일을하고, 자신의지역에기여할수있는안녕의상태 로공식적으로정의하였다. 이러한정신건강에대한구조화된정의를내려야하는이유는다음과 같다. 1. 조사되어야할대상에대한체계적인개념정립없이는그다음과개인대상에대한체계적이고구조화된조사를할수없다. 2. 그러한자료수집없이는자료비교를통한현실적문제점의객관적도출이불가능하다. 3. 객관적문제점을파악할수없게되면실제성있는정책의수립과효율적인정책수행또한불가능해진다. 4. 다시말해정신건강에대하여정의를내리는작업은정신건강증진을위한정보를수집하고정책을세워집행하기위해첫단추를채우는작업이다. 최근에는이러한노력의결과중하나로 전체인류의정신건강증진과형평성을획득하는데초점을맞춘조사, 연구그리고실행 과관련된 Global Mental Health 영역이확립되었다. 즉, 정신건강의여러다른측면들에대한국제적차원에서의연구및정책기관으로이기관은문화적차이와국가의특성을고려한각국의정신질환들에대한역학조사와각국들의치료옵션, 정신건강교육, 정치적그리고재정적현황들, 정신건강관리시스템의구조, 정신건강인력현황, 그리고인권측면등을다루고있다. 다음의그림은정신건강개념을정의하는작업을통해문제를도출하고문제와관련된요인들을분석하여정책을수립하는데있어어떻게자료들을활용하는가에대한다이어그램이다.

51 제 3 장정신건강고위험자정립및관련요인분석 41 그림 3-2 연구대상의정책주기 자료 : modified from Dunn 정신건강고위험군의정의 가. 정신건강고위험군의정의 제1 절에서정신건강이란무엇인가에대해정의를내리는작업이실제로는불가능하며오히려이를인위적으로정의함으로인해정책수립에오류가발생할수있음을설명하였다. 그러나현실적으로정책을수립하기위해서는반드시필요한작업이며, 그러므로현재의시점에서는상대적으로가장타당성있는정신건강에대한정의를채택하는작업이중

52 42 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 요함또한설명하였다. 또한국제화의시대에서정신건강정책의국제적인협력이중요함을설명하였다. 이러한점들을감안하였을때, 지금까지존재하는정신건강에대한정의들중에서 WHO(2001) 의정신건강에대한정의를기준으로삼는것이타당할것으로생각된다. 따라서정신건강고위험군이란 개인이자신의잠재력을개발하고, 삶의스트레스를처리하며, 생산적으로결실을맺는일을하고, 자신의지역에기여할수있는안녕의상태를획득하는데위험요인을지니는사람들 로정의된다. 나. 정신건강위험요인 현재까지의정신건강을위협하는요인들에대한연구들을통해추출 된요인들을정리하면다음과같다. 표 3-1 정신건강위험요인 아동요인아동학대경험, 지적장애, 청소년범죄, 부모요인 성인기요인 부모의술, 담배, 마약사용, 임신중의스트레스, 부모의불량한정신건강상태, 부모의실직, 실직, 낮은임금, 빚, 폭력, 생활스트레스경험, 불량한주거환경, 빈곤, 위험을선택하는생활습관 ( 예, 흡연 )

53 제 3 장정신건강고위험자정립및관련요인분석 43 제 2 절자살고위험자의특성 1. 자살의특징 최근의국내자살율의가파른증가는특히노령층과중년남성층에서특징적이다. 지난 20년간 64세이상의노령층에서의자살은 300% 증가했으며이는한국의자살률증가에결정적인원인이되었다. 이로써한국은 2000년도이래로자살률에서일본을능가했다는전세계적인오명을갖게되었다 (Kim et al., 2011). 국내노년층에서의자살률은일반인구에서의자살률의 4~6배에달한다. 한국의전통적인유교문화는노인에대한존경을갖고공경하는특색이있음에도노인에서자살률이높음은역설적이다. 하지만우리와비슷한유교문화권에있는극동아시아의다른국가 ( 중국, 일본, 홍콩대만, 싱가포르 ) 에서도노령층에서의자살률이높다 (Chang et al., 2009). 노령사회에대한준비부족, 전통적인대가족제도하에서의가치관의급속한붕괴는국내노인인구에서의자살률의급격한증가를설명한다. 세계화와이에따른급격한문화적변화는그간한국이유교문화하에서고수해오던가치와노인들이고수해온가치있는규범에대한붕괴를가져왔다. 중년남성에서의높은자살률은일본에서특징적인데우리나라에서도그러한경향을보인다. 한국, 일본, 대만의경우지난 10년간중년남성에서의자살률이현저히증가했다 (Chang et al., 2009). 이는이연령대에서는무직으로인한고통뿐아니라실직될지모른다는두려움이엄청난스트레스를가져옴을의미한다. 지난경제위기때의실직률의증가는이후경제적위기감에의한스트레스뿐아니라사회적위계질서와신뢰에도붕괴를가져왔다. 이는경제위기이후급격한자살률증가의원인이되었다사회가불안에마주칠수록, 또, 급변하는사회속에서사회

54 44 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 구성원인개인의스트레스는가중되며이는중년남성에서의자살률의증 가를초래했다. 2. 자살고위험자관련위험요인 가. 정신질환 서구와아시아권공통의자살위험요인으로는정신질환, 약물이나알코올남용, 이전자살시도의경력, 급성적인생활스트레스등이다. 정신질환이자살에서차지하는비중은아시아권에서도여전히매우높지만그비율은서구에비해다소낮은경향이있다. 서구와중국에서수행된사후분석연구에따르면, 서구의경우 90~95% 의자살자가기저정신질환을갖고있다 (Windfuhr and Kapur, 2011). 반면아시아국가들의경우대략 59~85.7% 정도에서기저정신질환이있는것으로추정된다 (Chen et al., 2012). 나. 급성스트레스 실직, 도박, 일터에서의문제등급성스트레스들은특히남성에서의자살의위험요인이다. 반면여성에서는가정내에서의갈등이주요인이다. 특히우리나라를포함한아시아권국가에서는서구에비해경제적어려움이자살의원인으로흔하다. 다. 자살방법 자살방법으로는주로흔하게접할수있는것이주로선택된다. 국내

55 제 3 장정신건강고위험자정립및관련요인분석 45 에서살충제를이용한자살은지난 10년간꾸준히증가추세이며, 현재 2 번째로흔한자살방법이다 (Kim et al., 2011). 국내에서는목을매어자살하는방법이가장빈번하며이는서구여러나라에서도가장흔한자살방법이다 (Ajdacic-Gross et al., 2008). 라. 사회문화적요인 한국과일본등아시아국가에서남성의자살률은실직혹은일터와관련된스트레스에기인하는경우가많다. 서열과가족관계를중시하는유교사회적전통은한국과일본등에서는회사에도적용되는경우가많다. 경제적위기상태에서실직율의증가는경제적위기감에의한스트레스뿐아니라사회적위계질서와신뢰에도붕괴를가져와이는경제위기이후자살률의급격한증가의원인이되었다 (Chang et al., 2009). 3. 자살관련정신질환 자살의발생에는여러요인들이관여한다. 즉, 자살은결코한가지원인으로유발되지않는다. 자살의요인분류는현상태와관련된요인및잠재한특성과관련된요인으로분류할수있다 [ 그림 3-3]. 자살의위험요인을장기적 (distal) 혹은근접 (proximal) 요인으로분류할경우 ( 표 3-2 참조 ), 급성정신사회적위기와정신질환은자살행동을촉발하는가장흔한근접요인이다. 반면, 비관주의나절망감, 공격성이나충동성등은자살취약성모델을구성하는요소들이다. 자살의가족력이나유전적요인, 어린시절의경험들혹은체내콜레스테롤농도등의요소들도취약성들이다.

56 46 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 그림 3-3 자살행동의진행과정에따른요인 정신적사회적위기 정신과적질환 자살사고 자살행동에관여하는요인 충동성향혹은공격성향 희망없음 치명적자살수단에대한접근성 모방 자살범행 자료 : Mann et al., 표 3-2 자살의위험요인 장기적요인 근접요인 유전적요인 ( 자살의가족력 ) 성격특성 ( 충동성, 공격성향 ) 태아기발달부진및출산전후의환경유소년기삶의상처신경생물학적변동 ( 세로토닌기능이상, 시상하부 - 뇌하수체축과활동성 ) 정신질환신체질환정신사회적위기자살수단에대한접근성자살모방대상에의노출 자료 : Hawton and van Heeringen, 2009) Hawton and van Heeringen, 2009.

57 제 3 장정신건강고위험자정립및관련요인분석 47 가. 우울증과자살 우울증과관련된자살로인한치사율은일반인에서의자살위험의수배이다 (Harris and Barraclough, 1998). 전체자살자중반수는자살당시우울증진단기준에부합한다 (Cavanagh et al., 2003). 한편극동아시아인에서는우울증과자살간의관련정도가서구에비해상대적으로약하다 (Cavanagh et al., 2003). 우울증환자의 4% 는자살로생을마감하며특히남성우울증환자에서자살위험이크고, 과거자살위험으로인해입원이필요했던환자일수록향후자살위험이크다 (Coryell and Young, 2005). 우울증환자에서자살의예측인자는자살시도력, 절망감정도, 자살성향이강할수록등이다 (Coryell and Young, 2005). 주요우울증에서의자살은첫삽화때가장많이발생하며, 알코올남용및충동- 공격적성격특성일경우에위험이크다. 특히충동 -공격성성향은소아및청소년의자살에미치는영향이크며나이에따라감소한다 (McGirr et al., 2008). 나. 조울병과자살 조울병환자의 10~15% 는자살로생을마감하며질환경과의초기에흔하다 (Goodwin and Jamison, 2007). 자살행동의위험요인은이전의자해, 자살의가족력, 조기발병및질환이심할수록, 절망감을포함한우울증상이있을수록, 우울감과조증이혼재된상태, 기분이급변하는경우, 동반한타정신질환이있는경우, 알코올및약물남용이있는경우등이다 (Hawton et al., 2005b).

58 48 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 다. 조현병과자살 조현병환자의일생동안자살의위험률은 4~5% 이며, 특히발병초기에높다 (Palmer et al., 2005). 자살위험은환청, 망상등조현병의특징적인증상과의관련성은낮은반면, 우울증, 불안감, 자기무가치감, 절망감등의정동증상들과관련이높다. 또한이전의자살력, 약물오남용, 정신붕괴에대한두려움, 최근의상실경험, 치료접근이어려운상황등이자살과관련있는인자들이다 (Hawton et al., 2005a). 라. 알코올남용과자살 알코올남용, 특히의존의경우자살위험과밀접히관련된다 (Conner and Duberstein, 2004). 알코올중독이심할수록, 공격적일수록, 충동성향일수록, 절망감이클수록자살위험성이높다. 주된촉발요인은우울증과스트레스성생활사등이며, 특히대인관계상좌절이있을때그러하다. 마. 거식증과자살 거식증환자에서의자살률은모든정신질환자가운데가장높으며우 울증보다도높다. 자살은섭식장애특히거식증에서의대표적인사망원 인이다 (Bridge et al., 2006). 바. 기타정신질환과자살 정신질환중적응장애, 불안장애, 공황장애가있는사람에서자살위험

59 제 3 장정신건강고위험자정립및관련요인분석 49 이증가한다 (Harris and Barraclough, 1997). 그러나불안장애환자에서우울증과알코올의존등을동반하는경우가흔하기때문에불안장애자체가자살률을얼마나증가시키는지는미지수이다 (Warshaw et al., 2000). 주의력결핍과잉행동장애의경우특히품행장애나우울증을동반했을경우동반질환의심각성을높임으로써남성에서자살위험이증가한다 (James et al., 2004). 4. 자살의위험요인으로써정신사회학적요소 자살의가장큰위험요인은자해혹은자살시도의과거력이다. 이는전체자살자의적어도 40% 에서발견된다 (Cavanagh et al., 2003). 비치명적독극물음용혹은자해후퇴원한사람을대상으로한전향적연구에서나라마다약간의차이는있으나, 첫해동안 1~6% 는자살로생을마감했다 (Owens et al., 2002). 자살위험이특히높은요소로는나이가많을수록, 남성, 반복되는자해, 자살의도가명백한자해시도였을경우, 알코올남용인경우, 함께사는가족이없는경우등이다 (Cooper et al., 2005). 자살시도와비자살시도성자해를반드시구별해야하는지에대해서는논란이있지만, 자살성공의위험은행동의자기위해의도의유무와직접관련되는반면, 자살의도가얼마나강했는지와는덜관련된다. 자살은흔히부정적생활사에후속되는경우가흔하며특히대인관계상의상실혹은건강상실이관련있는주된생활사건이다. 지진이나유명인사의죽음등과같이대중들에게영향을미치는큰사건들은전체적인자살률의증가를초래할수있다. 반대로, 전쟁은자살률의감소와관련있는데이는사회구성원내응집및목적의식의공유와관련있다. 한편전쟁이자살에미치는효과는국지전일경우해당되지않을수있

60 50 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 다 (Cavanagh et al., 1999). 유소년기에겪은신체적특히성적학대는자살과관련이매우높다. 유소년기피학대경험과자살간의관련성은특히다음세대에까지전달되는복합적인것이다. 자살행동의대물림은자살시도자가어린시절성적학대를받았을경우에가장높다 (Brent et al., 2003). 5. 청소년에서의자살 미국의경우, 매년청소년 5명중한명은자살을심각하게고려하고, 청소년의 5~8% 는자살을시도하며, 1,600 명의청소년이결국자살로사망한다 (Grunbaum et al., 2002). 미국에서자살은 10~14세 /15-19세청소년사망의 3번째이유이다. 미국고교생을대상으로한연구에서는 19% 는자살을심각하게고려해본적이있고, 15% 는자살계획을해본적이있으며, 8.8% 는자살시도를해본적이있고, 2.6% 는의학적후유증이남을정도의자살시도를하였다. 소아청소년에서의자살은사춘기이전의아이들에게는드물지만연령에따라증가하는양상을보인다. 자살시도는 16-18세에정점을이루며이후그빈도는감소한다 (Kessler et al., 1999). 미국청소년의자살률은 1964년부터 1988년까지상승세였다가 90년대중반부터하락하기시작했다. 청소년자살률감소의대표적인요소는약물, 술, 총기, 그리고항우울제이다. 청소년자살률이상승하기시작했던시대에청소년들에게약물과술에대한노출이많아졌던것이이를지지한다 (Shaffer et al., 1996). 총기의경우 1994년미국에서총기에대한법적규제가시행되자고교생들에서총기로인한자살이급격히감소하기시작했다 (Prevention, 2000). 또다른요인인항우울제는우울감개선뿐아니라공격성의폭발을감소에기여한다. 항우울제가청소년

61 제 3 장정신건강고위험자정립및관련요인분석 51 자살을조장하는것이아닌가하는주장이있기도했으나스웨덴의역 학연구에서항우울제처방이높은지역에서자살희생자가적음은항우울 제사용이전체적인자살을줄임을지지하는결과이다 (Isacsson, 2000). 가. 정신병리 청소년자살희생자의정신병리동반율은성인에비해낮으나 60% 는정신병리를동반한다 (Beautrais, 2001). 우울증을동반한경우가 49~64% 로가장많고, 약물남용은또다른위험요인이며, 두질환이공존하는경우도흔하다 (Brent et al., 1993). 남자청소년자살자에서는파괴적행동장애가흔하며, 남자청소년자살자의 1/3은품행장애가있고, 우울, 불안, 약물남용을동반하는경우도흔하다. 자살시도자와자살자를구별하는것이의미가있는지에대한논란이있으나, 약물남용 / 의존및외상후스트레스장애가특히청소년자살자에많다 (Gould et al., 1998). 나. 이전의자살시도경험 청소년자살자의 1/4~1/3 은자살시도의과거력이있으며, 자살시도의 과거력이있는경우재시도의위험은그렇지않은경우에비해 4~17 배 높다 (Wichstrom, 2000). 다. 성격적요인 대인관계상문제에대한해결능력이빈약함은우울증상유무와는별 개로청소년에서의자살률을높인다. 또한스트레스성사건에대한사회 적상황에서의문제해결능력은비록전자가후자보다강력한자살예측인

62 52 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 자이지만후자역시자살위험을높인다. 또한공격적, 충동성행동또한 자살행동의위험을높인다 (Chang, 2002). 라. 가족, 유전적요인 청소년자살의 43% 는타고난유전성으로설명될수있다. 한편자녀의자살은부모의우울, 약물남용등과관련이높다 (Gould et al., 1996). 이혼한부모의자녀가자살률이높다는연구는부모의정신병리를고려하였을경우그자체만가지고는유의하지않다 (Fergusson et al., 2000). 부모- 자녀관계의손상은자녀의자살률을높인다. 부모- 자녀간갈등자체는자녀의정신병리를고려하였을경우, 그자체가자살률을높이는요인으로보기는어려우나, 부모자녀간대화가적고, 내용이만족스럽지않음은자녀의자살과직접적으로관련있다 (Gould et al., 1996). 한편부모자녀간애착혹은결속부족은치명적이지않은자살시도행동과관련있다 (McKeown et al., 1998). 마. 스트레스요인 상실및관계단절, 법적문제혹은규칙위반등에서말미암은스트레스등은청소년에서의자살과관계있다. 청소년초기에는부모와의관계갈등이, 청소년후기에는실연등의문제가자살과관련있다. 최근의연구들에따르면왕따 ( 가해자이든피해자이든 ) 는자살하고픈생각을강화시키는것으로알려졌다 (Kaltiala-Heino et al., 1999). 신체적학대는차후성장과정에서의정상적인사회성발달을저해함으로써사회적고립과자기위해적대인관계를형성하게하여결과적으로청소년기자살을높이게된다 (Johnson et al., 2002). 성적학대경험또한자살행동의

63 제 3 장정신건강고위험자정립및관련요인분석 53 위험을높인다. 유소년기신체적, 성적인피학대는개인의자살행동의 위험요인일뿐아니라그들자녀의자살위험을높인다 (Bridge et al., 2006). 바. 사회적요인 사회경제적상태는청소년기의자살과관련이높지않다고알려져있 다. 청소년기의자살은특히모방성향이높아전세계적으로도모방성자 살의대다수는청소년기에일어난다 (Gould and Kramer, 2001).

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65 4 장 K I H A S A 정신보건서비스이용실태

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67 제 4 장정신보건서비스이용실태 제 1 절조사개요 1. 조사대상 본조사는통계청의 2012 년인구추계를기준으로 16 개시 도 1) 만 20 세이상성인남녀를지역별, 성별, 연령별인구규모에따라 1,000 명표 본추출하여전화조사로실시하였다. 표 4-1 정신건강고위험자관리체계정립방안에대한국민인식조사조사개요 구분 내용 조사제목 정신건강고위험자관리체계정립방안에대한국민인식조사 조사지역 전국 조사대상 만 20세이상일반국민 ( 성인남여 ) 조사규모 1,000명 샘플추출 2012년추계인구를대상으로인구비례할당법에의한층화비례추출 조사방법 전화조사 조사내용 정신건강서비스이용실태, 정신건강서비스인식, 인적사항등 조사기간 ~ (7일간) 조사기관 한국보건사회연구원보건복지정보통계실조사패널팀 1) 2012 년 6 월기준의행정분류기준 ( 세종시제외 ).

68 58 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 2. 표본설계 이번 정신건강고위험자관리체계에관한국민의식전화조사 를 위하여활용한표본의추출방법및표본특성은 < 표 4-2> 에제시하였다. 표 4-2 표본설계 구분 모집단 표본의특성및크기 표본추출방법 내용 표본의대표성을확보하기위하여통계청의 2012 년인구추계 를활용 확보된예산과조사일정, 신뢰수준을감안하여 20 세이상성인남녀 1,000 명으로결정 지역별 성별 연령별인구비례할당법에의한층화비례추출법 지역별 성별에따른모집단과표본의분포는 < 표 4-3> 에서와같이지역별 성별인구추계규모에따라비례배분하여추출된결과를보여주고있다. 한편표본 1,000명을대상으로전화조사수행시사용해야할전화번호추출작업은우리원에서자체적으로개발한표본추출프로그램을활용하였으며, 본프로그램에서사용한데이터는전국 16개시 도별각시 군 구에서보유한인명전화번호건수를데이터화하여유효표본 1,000명이확보될수있도록설계하였다. < 표 4-4> 에서성별 연령대별모집단인구분포를살펴보면, 남자인구가 49.6%, 여자인구는 50.4% 의비율로구성되어있으며여성인구가약 0.8% 정도더많음을알수있다. 한편 60대이후부터남녀모두인구규모가급격히감소하는추세를보이고있으며이번연구에서활용한전화조사의표본인구구성은모집단의성별 연령별비율과거의유사한비율로추출되었다.

69 제 4 장정신보건서비스이용실태 59 표 4-3 모집단과표본의지역별 성별분포 구분 합계 서울부산대구인천광주대전울산경기강원충북충남전북전남경북경남제주 모집단 표본 남자여자계남자여자계 18,996,196 (49.6) 3,915,356 1,335, ,993 1,044, , , ,655 4,581, , , , , ,826 1,020,884 1,215, ,306 19,312,281 (50.4) 4,118,991 1,406, ,595 1,040, , , ,307 4,553, , , , , ,455 1,030,534 1,217, ,473 38,308,477 (100.0) 8,034,347 2,742,536 1,873,588 2,085,120 1,081,052 1,166, ,962 9,134,794 1,124,268 1,146,884 1,542,330 1,305,263 1,340,281 2,051,418 2,432, , (49.3) (50.7) ( 단위 : 명 ) 1,000 (100.0) 표 4-4 모집단과표본의성별 연령대별분포 ( 단위 : 명, %) 연령 계 20 대 30 대 40 대 50 대 60 대 70 세이상 모집단표본 남자여자계남자여자계 18,996,196 (49.6) 3,433,959 4,085,691 4,275,034 3,689,331 1,998,396 1,513,785 19,312,281 (50.4) 3,106,375 3,836,634 4,117,058 3,692,489 2,172,530 2,387,195 38,308,477 (100.0) 6,540,334 7,922,325 8,392,092 7,381,820 4,170,926 3,900, (49.3) (50.7) ,000 (100.0)

70 60 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 3. 조사방법 세부적인조사방법과표본할당방법, 전화조사대상자선정방법, 조사시 간그리고전화조사방법에대한구체적인내용은 표 4-5 에자세하 게기술하였다. 표 4-5 세부적인전화조사방법설명 구분 내용 조사방법표본할당방법대상자선정방법조사시간전화조사방법 전화조사면접법 추출표본은지역별 성별 연령별로전화조사원들에게분배 인명전화번호부에서계통추출방법에따라선정하여전화조사수행 1 가구당 1 명의응답자를목표로하여 1 차 ) 오전 9 시 ~ 오후 6 시까지시간대와 2 차 ) 오후 1 시 ~ 밤 9 시까지주 야간병행실시함. 1) 숙련된전화조사원들이유효표본 1,000 명을확보하기위하여인명전화번호부에서채택한가정집전화번호에직접전화를걸어서표본특성에대한적합성여부를판단하기위하여조사대상자의성 연령별조건을확인한후표본특성에일치하는대상자에게조사의목적을간략히안내하고조사내용을이해하기쉽게설명하면서조사를진행하였음. 2) 조사진행중에응답자의개인사정으로중단하게되면응답이가능한시간에약속을정한후재접속을시도하여전화조사를완료하였고, 이밖에도설문조사중강한응답거부나중단과같은부정적태도, 부재중이거나통화중인경우, 결번, 직장전화번호, 팩스등과같은부정확한전화번호의노출로인하여어려움이있었음. 3) 다수의전화번호오류가존재하는문제에대비하여전국인명전화번호부의전화번호개를과표본으로활용하였으며이중에서직접통화한 ( 인사말씀부터조사특성설명까지 ) 건수는 1,000 명

71 제 4 장정신보건서비스이용실태 응답성공률및표본오차 가. 응답자의인구분포 표본인구분포에대한응답자분포의일치도를성별로살펴본결과 30대의경우남자는표본보다 2명적게응답한반면여자응답자는표본보다 2명증가하였다. 이와같은결과가나온이유로는 30대대다수남성들이직장에서근무중이거나사회활동을많이하는연령대에속하여집전화로접속하는시간대에이들과통화하기매우어려우므로여성응답자 2명으로대체하여응답받은것으로사료된다. 나머지연령대는표본과동일한응답자수를나타내고있다 ( 표 4-6 참조 ). 표 4-6 표본과응답자의성별 연령대별분포 연령 합계 20 대 30 대 40 대 50 대 60 대 70 세이상 표본 응답자 남자여자계남자여자계 493 (49.3) (50.7) ,000 (100.0) (49.1) (50.9) ( 단위 : 명 ) 1,000 (100.0) 나. 응답성공률 이번전화조사의특성을감안하여추출한유효표본 1,000 명을얻기 위하여표본의 18.7 배인 18,737 명을과표본 (oversample) 으로사용하였

72 62 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 다. 과표본대상자중에서전화면접설문조사에응했었던 ( 중도완전포기자 75명포함 ) 참여자들은 6,117명 (32.6%) 이었고, 부재자및결번등은 12,630명 (67.4%) 이었다. 전화면접설문조사에참여했었던통화자들중에서유효표본 1,000명이응답을완료함으로써응답성공률은 16.3% 를얻었으며, 총응답자중에서전화면접설문에응답하던중개인적인사정으로중단하였다가재통화약속을했던 28명에게재접속한결과 19명이최종협조함으로써 67.9% 의매우높은재응답성공률을얻을수있었다. 다. 표본오차 이번전화조사의표본오차는 95% 신뢰수준에서 ± 3.1% 를나타내고 있다. 제 2 절조사결과 1. 응답자일반현황 일반현황에서는성별, 연령, 혼인상태, 교육정도, 경제활동상태, 고용형태, 종교, 가구월평균소득을조사하였고, 이를근거로조사대상자의인구사회적특성을분석하여제시하였다. 전체조사대상자 1,000명중 491명 (49.1%) 이남성이었고, 여성은 509명 (50.9%) 이었으며, 연령대는 20대가 172명 (17.2%), 30대가 206명 (20.6%), 40대가 216명 (21.6%), 50대가 191명 (19.1%), 60대가 110명 (11.0%), 70대이상이 105명 (10.5%) 로조사되었다. 혼인상태에서는미혼이 250명 (20.5%), 기혼이 693명 (69.3%), 이혼및사별이 57명

73 제 4 장정신보건서비스이용실태 63 (5.7%), 기타가 0명이었고, 교육수준은무학이 36명 (3.6%), 초등학교가 73명 (7.3%), 중학교가 82(8.2%), 고등학교가 280명 (28.0%), 대학교 ( 전문대포함 ) 이상이 528명 (52.8%), 무응답이 1명 (0.1%) 로서 50% 가넘는비율이대학교이상의고등교육을받은것으로나타났다. 경제활동상태를살펴보면, 사무직종사자가 228명 (22.8%) 으로가장많았고, 주부가 230명 (23.0%), 자영업종사자가 177명 (17.7%), 전문직종사자가 99 명 (9.9%), 무직이 78명 (7.8%), 공무원이 55명 (5.5%), 학생이 51명 (5.1%), 군인이 18명 (1.8%), 기타 53명 (5.3%), 생산직이 11명 (1.1%) 의순이었다. 고용형태는정규직이 330명 (74.0%), 비정규직이 116명 (26.0%) 로서정규직이비정규직에비해 3배이상많은것으로조사되었다. 종교적특성에서는종교가없다고응답한대상자가 431명 (43.1%) 으로가장높은응답률을보였으며, 기독교가 237명 (23.7%), 불교가 218 명 (21.8%), 천주교가 111명 (11.1%), 기타가 3명 (0.3%) 로조사되었다. 월평균가구소득은 200만원에서 300만원이라고응답한비율이 219명 (21.9%) 으로가장많았고, 그다음으로 100만원에서 200만원이 181명 (18.1%), 300만원에서 400만원이 169명 (16.9%), 500만원이상이 167명 (16.7%), 100만원이하가 132명 (13.2%), 400만원에서 500만원이 102 명 (10.2%), 무응답이 30명 (3.0%) 으로확인되었다 ( 표 5-7 참조 ). 2. 정신건강서비스이용실태조사 정신건강서비스이용실태조사에서는조사대상자가일상생활에서경험하는정신건강과관련된내용으로구성되어있으며, 스트레스정도, 도움요청유무등을분석하여제시하였다. 전체조사대상자 1,000명중평소의받는스트레스의정도가조금이라고응답한수가 603명 (60.3%) 로가장많았으며, 많이받음이 225명

74 64 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 (22.5%), 거의받지않음이 140 명 (14.0%), 전혀받지않음이 32 명 (3.2%) 의순으로조사되었다 ( 표 4-8 참조 ). 표 4-7 조사대상자의일반적특성 성별 연령 ( 단위 : 명, %) 구분 N (%) 구분 N (%) 합계 1,000 (100.0) 전문직 * 99 ( 9.9) 남자 491 ( 49.1) 사무직 * 228 (22.8) 여자 509 ( 50.9) 생산직 * 11 ( 1.1) 20대 172 ( 17.2) 주부 230 (23.0) 30대 40대 206 ( 20.6) 216 ( 21.6) 경제활동상태 학생무직 51 ( 5.1) 78 ( 7.8) 50대 191 ( 19.1) 군인 18 ( 1.8) 60 대 110 ( 11.0) 공무원 * 55 ( 5.5) 혼인상태 교육정도 고용형태 * 70대이상 105 ( 10.5) 자영업 177 (17.7) 미혼 250 ( 25.0) 기타 * 53 ( 5.3) 기혼 693 ( 69.3) 기독교 237 (23.7) 이혼및사별 57 ( 5.7) 불교 218 (21.8) 기타 - - 종교 천주교 111 (11.1) 무학 36 ( 3.6) 무교 431 (43.1) 초등학교 73 ( 7.3) 기타 3 ( 0.3) 중학교 82 ( 8.2) 100만원이하 132 (13.2) 고등학교 280 ( 28.0) 100~200만원미만 181 (18.1) 대학교이상 528 ( 52.8) 가구 200~300만원미만 219 (21.9) 월평무응답 1 ( 0.1) 300~400만원미만 169 (16.9) 균소 정규직 330 ( 74.0) 득 400~500만원미만 102 (10.2) 비정규직 116 ( 26.0) 500만원초과 167 (16.7) 기타 - - 무응답 30 ( 3.0) 주 : * 고용형태는앞선경제활동응답항목중전문직, 사무직, 생산직, 군인및기타응답자에한해분석되었음.

75 제 4 장정신보건서비스이용실태 65 표 4-8 정신적스트레스정도 ( 단위 : 명, %) 구분 응답 비율 합계 1, 전혀받지않음 거의받지않음 조금받음 많이받음 인구사회적특성에따른스트레스정도에서는성별, 연령, 교육정도에서유의미한차이가있는것으로나타났다. 스트레스를조금받는다고응답한경우여성이남성보다응답률이더높았으나많이받는다고응답한경우에는남성의응답률이더높은것으로나타났다. 연령대별로는 20대가스트레스를조금받는다고응답한비율이 69.25% 로가장높게나타났으며, 교육정도에서는중등교육이 65.9% 로가장높았다. 월평균가구소득은소득의정도에따른스트레스의정도에유의미한차이가없는것으로분석되었다 ( 표 4-9 참조 ). 조사대상자 828명중 229명 (22.9%) 이취업및직장문제때문에스트레스를가장많이받는다고응답하였으며, 경제적어려움이 210명 (21.0%), 대인관계 ( 직장동료, 상사, 친구, 이웃등 ) 로인한어려움이 147명 (14.7%), 기타가 71명 (7.1%), 가족불화가 57명 (5.7%) 의순으로나타났다. 기타의견으로는육아부담 ( 맞벌이등포함 ), 사회경제적불안 ( 정치적요인등포함 ), 자녀교육문제, 학업성적등이있었다 ( 표 4-10 참조 ).

76 66 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 표 4-9 인구사회적특성별스트레스정도 구분 계 전혀받지않음 거의받지않음 조금받음 ( 단위 : 명, %) 많이받음 합계 (N=1,000) 남성 성별 *** 여성 연령 *** 교육정도 * 20대 대 대 대 대 대이상 무학 초등 중등 고등 대학교이상 계 (n=970) 만원미만 월평균 300만원미만 가구소득 400만원미만 만원미만 만원이상 * p<0.05, ** p<0.01, ***p<0.001 Analysis by Chi-square test( 무응답케이스는분석에서제외 ) 표 4-10 정신적스트레스영향을미치는주요원인 ( 단위 : 명, %) 구분 응답 비율 합계 경제적어려움 본인및가족의신체건강문제 ( 질병 ) 대인관계 ( 직장동료, 상사, 친구, 이웃등 ) 취업및직장문제 가족불화 기타

77 제 4 장정신보건서비스이용실태 67 조사대상자 828명중남성과여성모두취업및직장문제로인한스트레스를가장많이선택하였으며, 20대와 30대, 40대모두취업및직장문제로인한스트레스가가장크다고응답하였다. 그러나 50대경제적어려움이가장큰스트레스라고응답하였으며, 60대와 70대이상은본인및가족의신체건강문제라고응답한비율이가장높았다. 표 4-11 주요응답자인적사항별정신적스트레스영향을미치는주요원인 ( 단위 : 명, %) 구분 계 경제적어려움 본인및가족의신체건강문제 ( 질병 ) 대인관계 ( 직장동료, 상사, 친구, 이웃등 ) 취업및직장문제 가족불화 기타 합계 (N=828) 남성 성별 *** 여성 연령 *** 교육정도 *** 월평균가구소득 *** 20대 대 대 대 대 대이상 무학 초등 중등 고등 대학교이상 계 (n=800) 만원미만 만원미만 만원미만 만원미만 만원이상 주 : 기타의견으로는육아부담 ( 맞벌이등포함 ), 사회경제적불안 ( 정치적요인등포함 ), 자녀교육문제, 학업성적등으로나타났으며앞선정신적스트레스조사항목에서 조금받음 (603 명 ) 과 많이받음 (225 명 ) 으로응답한대상자 (828 명 ) 를조사함. * p<0.05, ** p<0.01, ***p<0.001 Analysis by Chi-square test( 무응답케이스는분석에서제외 )

78 68 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 정신적스트레스로인하여전문기관을이용하여도움을요청한경험이있는지에대한문항에서는조사대상자 828명중 769명이도움을요청한경험이없다고응답하였으며, 59명만이경험이있다고응답하였다. 도움을요청한전문기관을살펴보면, 일반의료기관이 30명 (3.6%) 로가장많았고, 정신과의료기관이 18명 (2.2%), 정신보건센터가 4명 (0.5%), 기타구청이나심리상담센터, 종합병원등을통해도움을요청한것으로드러났다. 표 4-12 정신적스트레스로인해서전문기관도움요청경험 ( 단위 : 명, %) 구분응답비율 합계 정신과의료기관 일반의료기관 정신보건센터 없음 기타 주 : 기타의견으로는구민회관 ( 구청센터등 ), 심리상담센터, 종합병원, 취업박람회등으로나타났으며, 앞선정신적스트레스조사항목에서 조금받음 (603 명 ) 과 많이받음 (225 명 ) 으로응답한대상자 (828 명 ) 를조사함. 남녀보두일반의료기관을통해정신적스트레스에대한전문적도움을요청한경험이가장많았다. 연령대별로는 20대는일반의료기관이 5.0% 로가장높은비율을보였으나, 30대는정신과의료기관과정신보건센터를이용한다는응답이동일하게높았으며, 40대는정신보건센터가 1.1%, 50대는일반의료기관이 3.2%, 60대는정신과의료기관이 3.6% 로나타났다.

79 제 4 장정신보건서비스이용실태 69 표 4-13 인구사회적특성별정신적스트레스에대한전문기관도움요청경험 성별 * 연령 *** 교육정도 *** 월평균가구소득 ** 구분 계 정신과의료기관 일반의료기관 정신보건센터 없음 ( 단위 : 명, %) 합계 (N=828) 남성 여성 기타 20대 대 대 대 대 대이상 무학 초등 중등 고등 대학교이상 계 (n=800) 만원미만 만원미만 만원미만 만원미만 만원이상 주 : 기타의견으로는구민회관 ( 구청센터등 ), 심리상담센터, 종합병원, 취업박람회등으로나타났으며, 앞선정신적스트레스조사항목에서 조금받음 (603 명 ) 과 많이받음 (225 명 ) 으로응답한대상자 (828 명 ) 를조사함. * p<0.05, ** p<0.01, ***p<0.001 Analysis by Chi-square test( 무응답케이스는분석에서제외 ) 정신적스트레스로힘들때도움을요청하는대상에관한질문에서는조사대상자 1,000명중 520명 (52.0%) 이친구및가족등주변사람에게도움을요청한다는응답을하여가장높은비율을보였다. 다음으로는종교인 50명 (5.0%), 일반의사 17명 (1.7%), 정신과의사 16명 (1.6%), 정신건강전문가 ( 의사를제외한임상심리사, 사회복지사등 ) 기타 3명 (0.3%) 의순이었다. 그러나도움을요청하지않는다는응답도 352명

80 70 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 (35.2%) 로나타났으며, 도움을요청하고싶으나누구에게도움을요청 해야할지모른다는응답도 37 명 (3.7%) 로나타나일반의사나정신과의 사에게도움을요청한다는응답보다높은것을알수있다. 표 4-14 정신적스트레스로힘들때도움요청대상 ( 단위 : 명, %) 구분 응답 비율 합계 1, 친구및가족등주변사람 정신건강전문가 ( 의사를제외한임상심리사, 사회복지사등 ) 종교인 정신과의사 일반의사 누구에게도움을청해야할지모름 도움을요청하지않음 * 기타 주 : 기타의견으로는대학교수, 동사무소직원등으로나타남. 성별, 연령, 교육수준, 소득정도에따라집단간차이가모두유의미 한것으로분석되었으며, 조사대상자대부분이일차적지지집단을통해 정신적도움을받는것을가장선호하고있었다.

81 제 4 장정신보건서비스이용실태 71 표 4-15 인구사회적특성별도움요청대상 성별 *** 연령 *** 교육정도 ** 월평균가구소득 *** 구분 계 친구및가족등주변사람 정신건강전문가 종교인 정신과의사 일반의사 누구에게도움을청해야할지모름 ( 단위 : 명, %) 도움을요청하지않음 * 합계 (N=1,000) 남성 여성 대 대 대 대 대 대이상 무학 초등 중등 고등 대학교이상 계 (n=970) 만원미만 만원미만 만원미만 만원미만 만원이상 주 : 기타의견으로는대학교수, 동사무소직원등으로나타남. * p<0.05, ** p<0.01, ***p<0.001 Analysis by Chi-square test( 무응답케이스는분석에서제외 ) 기타 정신적스트레스로힘들때도움을요청하지않는다고응답한 352명중 189명 (53.7%) 이도움을받아야할만큼심하지않기때문에도움을요청하지않는다고응답하였으며, 134명 (38.1%) 은별로도움이될것같지않다는이유로도움을요청하지않는것으로밝혀졌다. 또한정신과적치료에대한편견과경제적인부담등의이유로도움을요청하지않는것으로조사되었다 ( 표 4-16 참조 ). 성별, 연령, 교육수준의집단간차이는유의미하지않았으나소득정도에따른집단간차이는 0.05수준에서유의한것으로분석되었다.

82 72 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 표 4-16 정신적스트레스로힘들때도움요청을하지않은이유 ( 단위 : 명, %) 구분 응답 비율 합계 도움을받아야할만큼심하지않다고판단 정신과적치료에대한편견 별로도움이될것같지않음 경제적으로부담 기타 주 : 기타의견으로는스스로해결 ( 마인드컨트롤, 긍정적사고등 ), 취미생활등으로나타남. 표 4-17 인구사회적특성별도움요청을하지않은이유 성별 연령 교육정도 월평균가구소득 * ( 단위 : 명, %) 도움을받아야 정신과적 별로도움이 경제적 구분 계 할만큼심하지 치료에대한 될것같지 으로 기타 않다고판단 편견 않음 부담 합계 (N=352) 남성 여성 대 대 대 대 대 대이상 무학 초등 중등 고등 대학교이상 계 (n=341) 만원미만 만원미만 만원미만 만원미만 만원이상 주 : 기타의견으로는스스로해결 ( 마인드콘트롤, 긍정적사고등 ), 취미생활등으로나타남. * p<0.05, ** p<0.01, ***p<0.001 Analysis by Chi-square test( 무응답케이스는분석에서제외 )

83 제 4 장정신보건서비스이용실태 정신건강서비스인식조사 정신건강서비스인식조사에서는조사대상자가인식하고있는정신건강서비스와관련된내용으로구성되어있으며, 정신건강사업에대한인식정도, 관련정보에대한지식과정보를습득하는경로, 지역사회정신건강서비스제공기관에대한인식정도, 정신건강증진프로그램에대한수요정도등을분석하여제시하였다. 조사대상자가알고있는정신건강사업을모두선택하는문항에서는마약류중독자치료사업을알고있다고응답한수가 491명 (71.4%) 로가장높게나타났고생명사랑자살예방사업이 375(54.5%) 로다음으로높았다. 또한아동청소년정신건강사업이 320명 (46.5%), 정신요양시설기능보강사업이 279명 (40.6%), 사회복귀시설기능보강사업이 262명 (38.1%), 건전음주사업이 251명 (36.5%), 정신질환편견해소및인식개선사업이 158명 (23.0%) 로조사되었다. 표 4-18 정신건강사업내용인지도 ( 중복응답 ) ( 단위 : 명, %) 구분 응답 비율 합계 2, 아동청소년정신건강사업 생명사랑자살예방사업 건전음주사업 마약류중독자치료사업 정신질환편견해소및인식개선사업 사회복귀시설기능보강사업 정신요양시설기능보강사업

84 74 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 평소정신건강사업에대한정보와지식을어디에서가장많이얻고있는지에대한문항에서는조사대상자 1,000명중 437명 (43.7%) 이방송매체인텔레비전이나라디오를통해얻고있다고응답하고가장높은비율로나타났다. 다음으로인터넷및웹사이트를통해서정보와지식을얻는다는응답이 291명 (29.1%) 로많았으며, 신문과잡지등문자매체가 105명 (10.5%), 가족이나친구등주변사람이 91명 (9.1%), 보건복지관련기관이 16명 (1.6명), 의료기관이 11명 (1.1%), 기타 8명 (0.8%) 의순서였다. 정신건강사업에대한정보와지식을전혀얻지못하고있다는응답도 41명으로 (4.1%) 로조사되어정보습득경로가방송매체와인터넷에집중되어있는것으로나타났다. 표 4-19 평소정신건강사업정보및지식인식의경로 ( 단위 : 명, %) 구분 응답 비율 합계 1, 방송매체 (TV 및라디오 ) 인터넷및웹사이트 문자매체 ( 신문, 잡지 ) 보건복지관련기관 의료기관 가족, 친구등주변사람 없음 / 모름 기타 주 : 기타의견으로는종교단체 ( 교회목사, 집사등 ), 노래교실, 보건소 ( 보건교육등 ) 등으로나타남. 남녀모두방송매체를통해정보와지식을얻고있다는응답이가장 많았으며, 20 대, 30 대, 40 대는인터넷및웹사이트를통해얻는다는응 답이가장많았으나 50 대이후의연령대부터는인터넷및웹사이트에

85 제 4 장정신보건서비스이용실태 75 대한응답률이크게줄고대신방송매체를통해지식과정보를얻고있 다는응답이 50% 를모두넘는것으로조사되어연령에따른정신건강 정보의습득경로에차이가있는것으로조사되었다. 표 4-20 인구사회적특성별평소정신건강사업정보및지식인식의경로 구분 계 방송매체 (TV 및라디오 ) 인터넷및웹사이트 문자매체 ( 신문, 잡지 ) 보건복지관련기관 의료기관 가족, 친구등주변사람 합계 (N=1,000) 남성 성별 *** 여성 연령 *** 교육정도 *** 월평균가구소득 *** 없음 / 모름 20대 대 대 대 대 대이상 무학 초등 중등 고등 대학교이상 계 (n=970) 만원미만 만원미만 만원미만 만원미만 만원이상 주 : 기타의견으로는종교단체 ( 교회목사, 집사등 ), 노래교실, 보건소 ( 보건교육등 ) 등으로나타남. * p<0.05, ** p<0.01, ***p<0.001 Analysis by Chi-square test( 무응답케이스는분석에서제외함 ) ( 단위 : 명, %) 기타

86 76 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 조사대상자 1,000명중 828명 (82.8%) 이정신과병의원이외에이용할수있는정신건강서비스기관을모르고있다고응답하였고, 172명 (17.2%) 만이알고있다고응답하였다. 알고있다고응답한조사대상자 172명중에서 58명 (5.8%) 이보건소 ( 지역보건센터 ) 를알고있다고하였으며, 다음으로민간정신건강상담센터 10명 (10.%), 복지관 ( 복지센터 ) 8명 (0.8%), 기타 96명 (9.6%) 로조사되었다. 표 4-21 정신과병의원이외의정신건강서비스이용가능한지역사회기관인지여부 ( 단위 : 명, %) 구분 응답 비율 합계 1, 모름 알고있음 보건소 ( 지역보건센터등 ) 복지관 ( 복지센터등 ) 민간정신건강상담센터 기타 주 : 기타의견으로는교육청, 자원봉사센터, 요양시설등으로나타남. 인구사회적특성에따른지역사회정신건강서비스인식정도를살펴보면, 남성보다는여성의인지수준이조금높았고, 연령별로는 40대, 교육정도에따라서는대학교이상, 소득정도에서는 500만원이상의고소득집단에서지역사회정신건강서비스제공기관에대한인지정도가높은것으로조사되었다.

87 제 4 장정신보건서비스이용실태 77 표 4-22 인구사회적특성별지역사회정신건강서비스제공기관인지여부 성별 연령 교육정도 월평균가구소득 ( 단위 : 명, %) 구분 계 비인지 인지 합계 (N=1,000) 남성 여성 대 대 대 대 대 대이상 무학 초등 중등 고등 대학교이상 계 만원미만 만원미만 만원미만 만원미만 만원이상 주 : 기타의견으로는교육청, 자원봉사센터, 요양시설등으로나타남. * p<0.05, ** p<0.01, ***p<0.001 Analysis by Chi-square test( 무응답케이스는분석에서제외함 ) 지역사회기관에서정신건강증진서비스를제공한다면이를이용할의사가있는지에대한질문에서는조사대상자 1,000명중 455명 (45.5%) 이이용할의향이있다고응답하였다. 정신보건서비스를이용할의사가있다고응답한조사대상자 455명중정신보건센터에서제공하는정신건강서비스를이용하겠다는응답이 246 명 (53.4%), 사회복지관에서제공하는정신건강서비스를이용하겠다는응

88 78 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 답이 233명 (51.2%) 로가장많은것으로조사되었다. 희망하는정신건강서비스는일상생활 ( 대인관계대처 ) 스트레스관련서비스가 293명 (64.4%) 으로가장많았고, 다음으로우울증, 불면, 불안등의서비스 112명 (24.6%), 정신질환 ( 정신분열병 ) 관련서비스 15명 (3.3%), 알코올관련서비스 11명 (2.4%), 약물, 인터넷등기타중독관련서비스 9명 (2.0%), 기타 ( 치매예방, 부부클리닉, 자녀상담, 양육상담등 ) 가 15명 (3.3%) 순이었다. 표 4-23 지역사회정신건강서비스이용의사 ( 단위 : 명, %) 구분 응답 비율 합계 1, 없음 있음 [1 순위정신건강서비스제공기관 ] 정신보건센터 사회복지관 일반병의원 정신과병의원 기타 ( 지역보건소등 ) [2 순위정신건강서비스제공기관 ] 사회복지관 정신보건센터 정신과병의원 일반병의원 기타 ( 지역보건소등 ) [ 희망하시는정신건강서비스내용 ] 일상생활 ( 대인관계대처 ) 스트레스관련서비스 우울증, 불면, 불안등의서비스 정신질환 ( 정신분열병 ) 관련서비스 알코올관련서비스 약물, 인터넷등기타중독관련서비스 기타 ( 치매예방, 부부클리닉, 자녀상담, 양육상담등 )

89 제 4 장정신보건서비스이용실태 79 인구사회적특성별지역사회정신건강서비스이용의사를살펴보면, 남성보다여성이이용의사가더높았으며, 연령에따라서는 40대에서이용의사가높고, 교육수준에서는중등교육을받은경우에서이용의사가높았다. 표 4-24 인구사회적특성별지역사회정신건강서비스이용의사 성별 *** 연령 교육정도 ** 월평균가구소득 ( 단위 : 명, %) 구분계의사있음의사없음 합계 (N=1,000) 남성 여성 대 대 대 대 대 대이상 무학 초등 중등 고등 대학교이상 만원미만 만원미만 만원미만 만원미만 만원이상 * p<0.05, ** p<0.01, ***p<0.001 Analysis by Chi-square test( 무응답케이스는분석에서제외함 ) 인구사회적특성별선호하는정신건강서비스제공기관및서비스내용을성별에따라살펴보면, 남녀모두정신보건센터와사회복지관의이용을선호하였고, 일상생활 ( 대인관계대처 ) 스트레스관련서비스를가장이용하고싶어하는것으로조사되었다.

90 80 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 표 4-25 인구사회적특성별선호하는정신건강서비스제공기관및서비스내용 ( 성별에따른차이 ) 1 순위 2 순위 사업내용 ( 단위 : 명, %) 구분 계 남성 여성 합계 (n=455) 정신보건센터 사회복지관 일반병의원 정신과병의원 기타 ( 지역보건소등 ) 사회복지관 정신보건센터 정신과병의원 일반병의원 기타 ( 지역보건소등 ) 일상생활 ( 대인관계대처 ) 스트레스관련 우울증, 불면, 불안등관련 정신질환 ( 정신분열병 ) 관련 알코올관련 약물, 인터넷등기타중독관련 기타 ( 치매예방, 부부클리닉, 자녀상담, 양육상담등 ) * p<0.05, ** p<0.01, ***p<0.001 Analysis by Chi-square test( 무응답케이스는분석에서제외함 ) 인구사회적특성별선호하는정신건강서비스제공기관및서비스내용을연령에따라살펴보면, 전연령층에서정신보건센터와사회복지관을가장선호하는것으로조사되었고, 일상생활 ( 대인관계대처 ) 스트레스관련서비스를가장희망하는것으로나타났다.

91 제 4 장정신보건서비스이용실태 81 표 4-26 인구사회적특성별선호하는정신건강서비스제공기관및서비스내용 : 연령에다른차이 1 순위 2 순위 사업내용 ( 단위 : 명, %) 구분계 20대 30대 40대 50대 60대 70대이상합계 (n=455) 정신보건센터 사회복지관 일반병의원 정신과병의원 기타 ( 지역보건소등 ) 사회복지관 정신보건센터 정신과병의원 일반병의원 기타 ( 지역보건소등 ) 일상생활 ( 대인관계대처 ) 스트레스관련 우울증, 불면, 불안등관련 정신질환 ( 정신분열병 ) 관련 알코올관련 약물, 인터넷등기타중독관련기타 ( 치매예방, 부부클리닉, 자녀상담, 양육상담등 ) * p<0.05, ** p<0.01, ***p<0.001 Analysis by Chi-square test( 무응답케이스는분석에서제외함 ) 인구사회적특성별선호하는정신건강서비스제공기관및서비스내용을교육정도에따라살펴보면, 무학을제외한모든집단에서정신보건센터와사회복지관을가장선호하는것으로조사되었고, 무학인경우 1 순위에서정신보건센터나사회복지관보다일반병의원과정신과병의원, 지역보건소를더욱선호하는것으로조사되었다. 또한희망하는서비스내용에서도무학의경우우울, 불면, 불안관련서비스를가장이용하고싶어하는것으로나타났으며, 그외집단에서는일상생활 ( 대인관계대처 ) 스트레스관련서비스를가장희망하는것으로나타났다.

92 82 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 표 4-27 인구사회적특성별선호하는정신건강서비스제공기관및서비스내용 : 교육정도에따른차이 1 순위 ** 2 순위 ** 사업내용 구분계무학 초등학교 중등학교 고등학교 ( 단위 : 명, %) 대학이상 합계 (n=455) 정신보건센터 사회복지관 일반병의원 정신과병의원 기타 ( 지역보건소등 ) 사회복지관 정신보건센터 정신과병의원 일반병의원 기타 ( 지역보건소등 ) 일상생활 ( 대인관계대처 ) 스트레스관련 우울증, 불면, 불안등관련 정신질환 ( 정신분열병 ) 관련 알코올관련 약물, 인터넷등기타중독관련 기타 ( 치매예방, 부부클리닉, 자녀상담, 양육상담등 ) * p<0.05, ** p<0.01, ***p<0.001 Analysis by Chi-square test( 무응답케이스는분석에서제외함 ) 인구사회적특성별선호하는정신건강서비스제공기관및서비스내용을월평균가구소득정도에따라살펴보면, 전소득층에서정신보건센터와사회복지관을가장선호하는것으로조사되었고, 일상생활 ( 대인관계대처 ) 스트레스관련서비스를가장선호하는것으로나타났다.

93 제 4 장정신보건서비스이용실태 83 표 4-28 인구사회적특성별선호하는정신건강서비스제공기관및서비스내용 : 월평균가구소득정도에따른차이 1 순위 2 순위 사업내용 구분 계 200 미만 300 미만 400 미만 500 미만 500 이상 합계 (n=444) 정신보건센터 사회복지관 일반병의원 정신과병의원 기타 ( 지역보건소등 ) 사회복지관 정신보건센터 정신과병의원 일반병의원 기타 ( 지역보건소등 ) 일상생활 ( 대인관계대처 ) 스트레스관련 우울증, 불면, 불안등관련 정신질환 ( 정신분열병 ) 관련 알코올관련 약물, 인터넷등기타중독관련 기타 ( 치매예방, 부부클리닉, 자녀상담, 양육상담등 ) ( 단위 : 명, 만원, %) * p<0.05, ** p<0.01, ***p<0.001 Analysis by Chi-square test( 무응답케이스는분석에서제외함 ) 정신건강증진서비스를이용할의사가없다고응답한조사대상자 545 명중이용할의사가없는이유로정신건강증진서비스그자체가무엇인지모르기때문에이용하지않겠다는응답이 129명 (23.7%) 로가장많았으며, 다음으로나에게맞는적절한서비스가없기때문이라는응답이 105명 (19.3%) 이었다. 이외에도서비스를이용해도효과가없을것같아서이용하지않는다는응답이 79명 (14.5%), 정신건강증진서비스자체에대한편견때문에이용하지않는다는응답이 32명 (5.9%), 경제적으로부담이될거같아서이용하지않는다는응답이 24명 (4.4%), 기

94 84 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 타 176 명 (32.3%) 로조사되었다. 표 4-29 정신건강증진서비스를이용할의사가없는이유 ( 단위 : 명, %) 구분 응답 비율 합계 정신건강증진서비스그자체가무엇인지모름 나에게맞는적절한서비스가없음 서비스를이용해도효과가없을것같음 정신건강증진서비스자체에대한편견 경제적으로부담이될것같음 기타 주 : 기타의견으로는거동불편, 시간부족 ( 바빠서등 ), 종교활동으로대체가능등으로나타남. 인구사회적특성에따라서는남녀모두정신건강증진서비스그자체가무엇인지모르기때문에이용하지않겠다는응답이가장많았다. 연령별로살펴보면, 20대는나에게맞는적절한서비스가없기때문에이용하지않는다는응답이가장많았고, 30대이상의전연령층에서정신건강증진서비스그자체가무엇인지모르기때문이라는응답이가장많았다. 교육정도에따른차이에서는대학교이상의집단에서나에게맞는적절한서비스가없기때문이라는응답이가장많은것으로조사되었고, 고등학교이하의모든집단은정신건강증진서비스그자체가무엇인지모르기때문에이용하지않겠다는응답을가장많이선택하였다. 또한월평균가구소득이 301만원이상 400만원미만인집단에서나에게맞는적절한서비스가없기때문이라는응답률이가장높았고, 500 만원이상의소득이있는집단에서는서비스에참여해도효과가없을것같다는응답을가장많이선택한것으로조사되었다. 그이외의소득집단에서는정신건강증진서비스그자체가무엇인지모르기때문에이

95 제 4 장정신보건서비스이용실태 85 용하지않는다는응답률이가장높게나타났다. 표 4-30 인구사회적특성별정신건강증진서비스이용의사가없는이유 성별 연령 *** 교육정도 *** 월평균가구소득 ** 구분 계 정신건강증진서비스그자체가무엇인지모름 나에게맞는적절한서비스가없음 서비스에참여해도효과가없을것같음 정신건강증진서비스자체에대한편견 경제적으로부담이될것같음 합계 (N=545) 남성 여성 대 대 대 대 대 대이상 무학 초등 중등 고등 대학교이상 계 만원미만 만원미만 만원미만 만원미만 만원이상 주 : 기타의견으로는거동불편, 시간부족 ( 바빠서등 ), 종교활동으로대체가능등으로나타남. * p<0.05, ** p<0.01, ***p<0.001 Analysis by Chi-square test( 무응답케이스는분석에서제외함 ) ( 단위 : 명, %) 기타 정신건강증진을위한정부지원필요성에대한질문에서는조사대상자 1,000 명중 481 명 (48.1%) 이대체로필요하다고응답하였으며, 매우필 요하다는응답도 454 명 (45.4%) 로높게나타났다. 반면전혀필요없음

96 86 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 은 6 명 (0.6%), 필요없음은 59 명 (5.9%) 로 10% 미만의낮은비율로조 사되었다. 표 4-31 정신건강증진을위한정부지원필요성의인식정도 ( 단위 : 명, %) 구분 응답 비율 합계 1, 전혀필요없음 필요없음 대체로필요 매우필요 평균 ± 표준편차 ( 점 ) 3.38±0.63 최소값 ~ 최대값 ( 점 ) 1~4 최빈값 ( 점 ) 3 주 : 1( 전혀필요하지않음 ), 2( 필요하지않음 ), 3( 대체로필요함 ). 4( 매우필요함 )

97 5 장 K I H A S A 관리체계의현황및문제점

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99 제 5 장관리체계의현황및문제점 제 1 절국내정신건강고위험자관리체계현황및문제점 1. 정신보건사업추진현황 가. 정신보건사업추진현황 우리나라정신보건사업들이어떤방향어떤사업들이추진되고있는지를알아보기위해 2012년정신보건사업안내및제3 차국민건강증진종합계획 (HP2020) 등을통해살펴보았다. 보건복지부는 2012년정신건강사업의비전으로 건강한정신, 함께웃는행복한사회 로설정하였고 정신질환에대한편견해소및인식개선, 지역사회정신보건체계및기반확충, 정신질환자치료여건개선및권익증진 을기본방향으로설정하였다. 구체적인정책추진방향및사업으로는 1정신질환에대한인식개선및정신질환자권인증진을위해정신보건시설의정신질환자인권보호대책마련과정신질환자인권침해방진및권익보호을추진사업으로설정하였고 2지역사회중심의통합적인정신보건서비스제공을위해정신보건센터확충및운영지원과지역정신보건사업을추진하고자살예방대책수립 시행, 사회복귀시설확충및운영지원사업과알코올중독자에

100 90 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 대한치료 재활체계강화사업, 마약중독자에대한치료 보호지원체계강화를추진사업으로설정하였으며 3아동 청소년정신건강조기검진실시및조기중재를위하여아동청소년들이주요정신건강문제를조기에발견하여사례별로맞춤형사후관리서비스를제공함으로써청소년정신건강증진및건강한성장도모와교육과학기술부와연계하여아동청소년우울증 ADHD( 주의력결핍과잉행동장애 ) 등선별검사및사례관리확대, 학교, 보건소, 정신보건센터, 의료기관등상호연계및의뢰체계구축, 고위험군아동 청소년에대한낙인에주의하여지속적이고포괄적인서비스제공을추진사업으로설정하였고 4정신보건시설의요양및치료환경대폭개선을위해정신요양시설운영내실화및여건개선을추진사업을설정하였다그리고 5정신보건사업기반구축을위해정신보건서비스전달및연계체계강화, 정신보건전문요원양성을추진사업으로설정하였다. 표 년정신보건사업추진방향 정책목표 정신질환에대한인식개선및정신질환자권인증진 추진방향및추진사업 정신보건시설의정신질환자인권보호대책 - 시 도및시 군 구정신보건심의위원회의기능활성화 - 계속입원치료표준심사지침준수및퇴원율증가 - 보호의무자에의한입원시동의의무자 (2인) 확대 - 정신의료기관기록보존의무신설및환자의알권리강화 정신질환자인권침해방지및권익보호 - 정신보건시설설치 운영자, 종사자대상인권교육실시 ( 연 4시간이상 ) - 포괄적행동제한의금지및제한사유의기록의무 - 입원환자에대한격리를제한하고, 그시행방법및기록의무준수 - 작업요법의시간 장소제한, 환자동의, 기록보존, 수입지급규정철저준수 - 정신질환의인식개선및홍보를위한학회및민간단체지원

101 제 5 장관리체계의현황및문제점 91 정책목표 지역사회중심의통합적인정신보건서비스제공 추진방향및추진사업 정신보건센터확충및운영지원 - 지역사회내에서정신질환자예방및조기발견, 상담, 치료, 재활및사회복귀를촉진할수있는정신질환자통합지원관리체계구축 - 표준형및광역형정신보건센터설치를통해지역사회정신보건사업을확대하고질적향상을위한기반마련 지역정신보건사업실시 - 정신질환조기발견 상담, 응급 단기입원, 치료, 주거 직업재활을 0000 는지역사회중심의정신보건모델수립 자살예방대책수립 시행 - 자살예방법시행령, 시행규칙제정 - 범부처 자살예방기본계획 (5개년) 수립및이에따른시행계획수립 - 자살예방실태조사실시 ( 12년사전조사, 13년본조사 ) - 중앙자살예방센터설치및운영 - ( 가칭 ) 생명존중재단 설립을통한민간중심의생명존중국민운동추진 - 자살예방긴급전화 (129번) 및정신건강전화 ( ) 운영을통한정신건강증진및위기관리도모 - 제2차자살예방종합대책 ( 09~ 13) 에따른세부추진계획시행 사회복귀시설확충및운영지원 - 정신질환자를정신의료기관또는정신요양시설에입원 ( 소 ) 시키지아니하고사회적응훈련, 작업훈련등을실시하여조기에사회에복귀할수있도록지원 - 사회복귀시설재활, 사회적응기능강화 - 정신질환자의사회복귀활성화를위해사회복귀시설확대방안검토 알코올중독자에대한치료 재활체계강화 - 영화상영관, 지하철내동영상통한주류광고규제강화 - 알코올의존자, 가족및지역주민에게알코올중독예방, 상담, 재활훈련등의서비스를제공하여사회에복귀할수있도록지원 - 알코올상담센터확대 (45개소) 및상담 사례관리서비스강화 - 음주운전, 음주폭력사범에대한치료명령의무화제도도입검토 마약중독자에대한치료 보호지원체계강화 - 마약류중독자치료보호지정기관확대운영및치료보호서비스활성화 - 마약류중독자치료보호유관기관간협력체계구축및연계활성화 - 마약류중독자자의입원확대를위한홍보강화

102 92 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 정책목표 아동 청소년정신건강조기검진및조기중재 정신보건시설의요양및치료환경대폭개선 정신보건사업기반구축 추진방향및추진사업 아동 청소년들의주요정신건강문제를조기에발견하여사례별로맞춤형사후관리서비스를제공함으로써청소년정신건강증진및건강한성장도모 교육과학기술부와연계하여아동 청소년우울증, ADHD( 주의력결핍과잉행동장애 ) 등선별검사및사례관리확대 학교, 보건소, 정신보건센터, 의료기관등상호연계및의뢰체계구축 고위험군아동 청소년에대한낙인에주의하여지속적이고포괄적인서비스제공 정신요양시설운영내실화및여건개선 - 정신질환자의요양 보호수준및질향상을위해각종정신보건서비스제공내실화 ( 일상생활, 건강진단, 진료및투약, 의료기관이용, 정신재활및사회복귀훈련등 ) - 간호사와생활지도원 2 교대실시 - 노후시설등기능보강예산지원으로정신질환자들의쾌적한생활보장 - 정신요양시설의서비스평가및환류 정신보건서비스전달및연계체계강화 - 정신보건센터, 사회복귀시설, 알코올상담센터, 정신의료기관, 정신요양시설상호간에연계체계구축 - 보건소는지역사회내포괄적인정신보건서비스제공을위한기획 조정역할담당 정신보건전문요원양성사업 - 5개국립정신병원과연계하여권역별로정신보건전문요원수련기관에대해상시지도 점검체계마련 - 신규및기존운영기관에대한실태조사등수련기관의질향상유도 - 정신보건전문요원중장기인력수급계획마련 중앙및지방정신보건사업지원단기능활성화및연계체계강화 - 변화하는정신보건환경에대처하기위한다양한영역의정책개발 - 정신건강증진을도모할수있는정책근거마련 - 정신보건사업내실화및전국단위사업추진 - 중앙정신보건사업지원단, 지방정신보건사업지원단연계활성화추진

103 제 5 장관리체계의현황및문제점 93 제 3차국민건강증진종합계획 (HP2020) 에서는 1정신건강및정신질환에대한국민인식개선 2 정신질환에대한조기개입을통한정신건강증진, 3 중증정신질환자의사회통합촉진과삶의질향상, 4 자살위험이없는안전한사회구현, 5 알코올중독문제의적극적관리등 5개의정책목표와이를위한 25개의실천목표를설정하고있다. 이중에서정신건강및정신질환에대한국민인식개선이라는목표를달성하기위해 우울증을치료가능한질환으로인식하는국민의비율 을 2020년까지 2011년대비 30.0% 향상시킨다는실천목표로제시하고있다. 정신질환에대한조기개입을통한정신건강증진을위해서는정신질환치료율과스트레스인지율을감소시킨다는실전목표로하고있으며중증정신질환자의사회통합촉진과삶의질향상을위해서는정신의료기관의평균재원기간 : 110일, 정신질환자지역사회등록관리율 : 30.0%, 정신질환자취업률 : 20.0% 향상을실천목표로제시하고있다. 또한자살위험이없는안전한사회구현을위해서는자살사망률의감소라는실천목표로인구10만명당자살사망률 18명, 노인인구 10만명당자살사망 60명을목표치로제시하고있고알코올문제의적극적관리를위해서는고위험음주행동비율감소, 알코올중독유병률감소, 알코올관련치료율증가등의실천목표하에알코올상담센터의기능과인적구성조항재정립 ( 알코올사용장애환자의선별및사례관리전문기관으로의위상공고화 ), 알코올문제에관한각지방자체단체의지역책임성구현 ( 알코올상담센터의설치혹은권역화, 정신보건센터의알코올사업활성화등 ), 알코올사용장애를위한다양한수준의사회복귀시설확충 ( 주간재활시설, 직업훈련시설, 쉼터및거주시설등 ), 건강검진항목에서음주관련설문시행및결과에따른의뢰체계구축등을주요세부사업으로설정하고있다.

104 94 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 표 5-2 HP 2020 의정신건강증진목표및주요사업 목표 2020 년까지의주요목표치관련세부사업 정신건강및정신질환에대한국민인식개선 정신질환에대한조기개입을통한정신건강증진 중증정신질환자의사회통합촉진과삶의질향상 자살위험이없는안전한사회구현 알코올문제의적극적관리 우울증을치료가능한질환으로 인식하는국민의비율 : 2011년 대비 30.0% 향상 정신질환에대한 긍정적 인 식도 : 75.0% 중증정신질환치료율 : 40.0% 성인우울증치료율 : 40.0% 청소년스트레스인지율 (13~18 세 ): 39.0% 스트레스인지율 (19 세이상성인 ): 25.0% 정신의료기관의평균재원기간 : 110 일 정신질환자지역사회등록관리율 : 30.0% 정신질환자취업률 : 20.0% 인구 10 만명당자살사망률 18 명 노인인구 10 만명당자살사망 60 명 고위험음주행동비율 15.0% 알코올중독평생유병률 12.0% 자료 : 보건복지부 한국보건사회연구원 (2011). 제 3 차국민건강증진종합계획 정신건강인식개선을위한공공마케팅사업지원확대 정신장애인에대한차별감소를위한범국가적사회운동전략추진 (MIND: Mental Illness No Difference) 광역및지역정신보건센터기능강화 ( 조기정신 병에대한개입강화 / 아동청소년정신건강사업 확대 / 노인정신건강사업확대 ) 지역사회정신건강네트워크구축 ( 지역사회조기 정신질환발견 네트워크 체계구축 / 정신건강관련 협의체구성 ) 지역정신보건센터확충 ( 정신보건센터인프라확대 / 적극적사례관리서비스제공체계구축 )` 정신의료기관평가 정신요양시설기능전환 사회복귀시설확충 ( 사회재활프로그램의서비스기관확충 / 거주프로그램의확대 ) 정신장애인대상의사회적기업활성화 광역형 24시간위기관리서비스강화 ( 광역정신보건센터확충 / 자상상담전화및 24시간응급개입서비스제공및체계구축 ) 자살시도자를위한공공의료서비스체계구축 ( 응급의료센터기반의자살시도자사례관리팀구축 / 지역사회네트워크구축 ) 아동청소년정신보건서비스강화 ( 지역기반의아동청소년정신보건서비스팀구축 / 정부부처간협력을통한정신건강관리체계구축 ) 지역정신보건센터사례관리강화 ( 중증정신질환자의자살예방을위한응급개입서비스강화 / 사업요원을위한자살관련상담및교육기회확대 ) 알코올상담센터의기능과인적구성조항재정립 ( 알코올사용장애환자의선별및사례관리전문기관으로의위상공고화 ) 알코올문제에관한각지방자체단체의지역책임성구현 ( 알코올상담센터의설치혹은권역화, 정신보건센터의알코올사업활성화등 ) 알코올사용장애를위한다양한수준의사회복귀시설확충 ( 주간재활시설, 직업훈련시설, 쉼터및거주시설등 ) 건강검진항목에서음주관련설문시행및결과에따른의뢰체계구축

105 제 5 장관리체계의현황및문제점 정신보건전달체계 가. 정신보건전달체계 2011년도정신보건사업에서는사례관리 사후관리의중요성과함께정신보건서비스전달및연계체계의강화등에따른세부계획이추가되었고현재우리나라응급의료센터중자살시도자와같은정신건강고위험자에대한사후관리체계를마련한곳은 13.3% 에불과하며, 사례관리역시제대로이루어지지않고있는실정이다 ( 원시연, 2011). 우울이나자살시도자와같은정신건강위험자가발생하였을때이들을사례별로연계하고지원할수있는관리시스템과자원마련에대한검토가필요한시점이다. 또한정신보건정책의대상자를정신질환자에서정신건강고위험자로보다확대시켜적용할필요성이있으며, 대상별 위험군별로구체적으로분류하여체계적인지원이가능할수있는제도적장치마련에대한검토가필요하다. 국민정신건강증진에대한국가등의무에관한사항은 정신보건법 에규정되어있으며, 보건소및국 공립정신의료기관을통하여정신보건사업을지원하고연계하도록명시하고있는데, 즉제4 조 ( 국가등의의무 ) 2 국가와지방자치단체는정신질환의예방과치료및재활을위하여정신보건센터와정신보건시설을연계하는정신보건선비스전달체계를확립하여야한다 < 신설 > 라고되어있고제13조 ( 지역사회정신보건사업등 ) 1 국가및지방자치단체는보건소를통하여정신보건시설간연계체계구축, 정신질환의예방, 정신질환자의발견 상담 진료 사회복귀훈련및이에관한사례관리등지역사회정신보건사업을기회 조정및수행할수있다. 2 국가및지방자치단체는국 공립정신의료기관을통하여제1 항의규정에의한지역사회정신보건사업을지원하고, 시

106 96 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 군 구 ( 자치구를말한다 ) 간연계체계구축, 응급정신의료서비스제공등광역단위의사업을수행하며, 그밖에지역사회정신보건사업의활성화를위하여필요한사업을수행하도록되어있으나 < 개정 > 잘이루어지지않고있다. 그림 5-1 정신보건서비스전달체계보건복지부중앙정신보건심의위원회국립정신의료기관중앙정신보건사업지원단 시ㆍ도 공립정신의료기관 ( 진료, 기술지원 ) 광역정신보건센터 지방정신보건심의위원회 지방정신보건사업지원단 시ㆍ군ㆍ구 사회복귀시설 ( 재활ㆍ주거 ) 정신의료기관 ( 진료, 재활 ) 알코올상담센터 ( 예방, 상담, 재활 ) 보건소 정신요양시설 ( 요양보호, 재활 ) 정신보건센터 ( 예방, 상담, 재활 ) 정신질환자, 가족, 지역주민 자료 : 보건복지부, 2012.

107 제 5 장관리체계의현황및문제점 문제점 우리나라정신건강사업및전달체계에서문제점을보면우선가장근본적인문제로는정신건강의중요성에비해정책적투자가미흡하다는것이며 2011년정신질환실태조사를보면정신건강고위험자로 360만명에달한다고추정하고있으나국민건강증진기금사업으로묶여있어사업확대에가장큰장애요인이되고있으며정신건강서비스를제공하고있는지역단위의정신보건센터는전국에 164개센터, 알코올상담센터 43개에불과하여수요에비해너무나부족한실정이며지역사회에서정신보건서비스를제공하고있는지역정신보건센터는중증정신질환자에대한사례관리가주요업무이다보니까다양하게요구하고있는정신건강서비스를제공하지못하고있으며제공에따른교육및인프라또한부족한실정이다. 정신보건인력으로 2011년말기준으로정신보건간호사 6,719명, 정신보건임상심리사 1,699명, 정신보건사회복지사 2,569명등총10,987명이배출되어있으나지역사회내에서의정신건강서비스욕구충족을위해서는중장기적으로인력확충을수립하여야한다 ( 이상영, 2012). 그리고학교폭력집단따돌림으로인한스트레스, 실업에따른스트레스등개별대상자가가진사회 경제적문제들을해결해나갈수있도록종합적인지원체계및관리체계가미흡하며치매노인부양가족, 자살자유가족, 베이비부머등조기퇴직자, 북한이탈주민, 다문화가정등다양한대상자자가존재하나이들에게맞은정신건강서비스와전달체계또한미비한실정이다.

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109 6 장 K I H A S A 국외정신건강고위험자관리체계사례

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111 제6장국외정신건강고위험자관리체계사례 제 1 절국외정신건강관리체계 1. 일본 가. 역사 정신건강정책이있고, 1950년공식화되었다. 정책의구성은지지, 장려, 예방, 치료, 재활이다. 약물남용정책이있고, 1953년공식화되었다. 국가정신건강프로그램이있고, 1950년공식화되었다. 1995년정부는장애자를위한안을발표하였다. 정상화를위한 7개년전략, 정신건강법은 1950년제정되었고, 5년마다개정되었다. 1995년정신건강과복지법으로개정되었고, 적절한치료를시행하기위한법적바탕이되기위하여 ( 자원봉사까지포함하여 ), 또남용을막고, 지역의료의채택을지원하기위함이었다. 가장최근인 2000년수정안은치료과정에서환자나타인이받은손상의책임을강조한다. 가장최근의입법은 2000년에제정되었다. 세계 2차대전이전에일본은정신건강과관련하여 2개법이있었고, 그것은광자의보호와격리법안 (1900) 과정신병원법안 (1919) 이었다. 1950년에는정신위생법이통과되었으며, 정신질환자의강제입원을가

112 102 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 능케하였다. 1958년, 전국민보험의구도가잡혔고, 1961년부터계속, 정부는공공병원의건설을제한하고있으며사립병원의설립의지지하고있다. 환자의인권과, 지역치료와재활시설이강조되었다. 자의입원이소개되었다. 정신건강복지법 (1995) 은지난수십년간정신과치료를제공하기위한사회적조건을더해왔다. 특징적으로중간규모의사립병원이정신치료를담당해왔으며, 평균입원기간은아주길다. 위내용을상세히설명하면다음과같다. 1987년일본은 1950년정신건강법의개정안을통과시켰으며, 인권문제에비춰볼때다른선진국이나아가는방향에역행하여국내 외에서심한비판을받았다 ( 하딩, 슈나이더, 비소츠키, 1985; 토츠카, 1989; 고바야시, 1989, 1991a, 1991b, 1993; 하딩, 1991; 국제법학자위원회, 1992). 일본은지나치게입원위주의방침을취해와서내외부의비판을받게되었는데, 이는다른선진국이지역사회중심서비스로이동한것과반대의경향이다 ( 클락, 1968, 1988; 맨디버그, 1993; 타키자와, 1993). 많은사람들이 1987년의개정법은이런비판에대한응답이었다고보고있다 ( 잘즈버그, 1991; 미노, 고데라, 에빙턴, 1990; 고이즈미, 해리스, 1992; 애플바움, 1994). 이것은법을정비하고 1950년법이보호하지않았던개인의인권을보호하기위한절차를설립하였으며, 항상일본에있었지만공식화되지않았던지역사회중심프로그램의모델을만들수있도록했다 ( 맨디버그, 1993). 하지만, 1987년법은, 비판에대한반응이긴했지만, 현재시스템의에센스를보존하기위한, 정부의약하고도보수적인시도라고다시비판을받았다 ( 고바야시, 1993; 잘즈버그, 1991; 타키자와, 1993; 맨디버그, 1993). 일본정신보건시스템의 3차례개정동안 (1985, 1988, 1992), 국제법학자위원회 (ICJ) 라는 UN 협력 NGO가일본정부를정신보건법과시스템관련문제를직면하도록도움을주었다. 정신건강세계연맹회의가열린 1993년, 일본정부는

113 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 년법시행을재검토하도록약속받았다. 일부주창자들은이재검이개혁을더추진하게할것이라예상하였으나, 결국그렇지않았다. 일본정부는정신건강법을 1995년에다시재검토하였고, 법의이름이바뀌게되었는데, 처음으로정신질환이법적으로장애로인정되게되었고, 다른장애인들에게돌아갔던것과비슷한혜택을볼수있는여러프로그램들이만들어졌다. 하지만내부비판자들은이런변화들이이름바꾸기에불과하며, 정부에서가족과보험으로비용떠넘기기를위한시도일뿐이라고하였다 ( 고바야시, 1995). 1984년우츠노미야병원에서 2명의환자가병원직원에의해죽도록맞은것이밝혀졌다. 뒤따른조사에서 1981년에서 1984년까지정신병원에서 222명의사망이발생했고이중 27건망이사망신고와경찰기록으로설명되었다. 조사는재정적부정, 비리, 의료과실, 부적당한직원고용등심각한문제도밝혀내었다 ( 코헨, 1995; 고바야시, 1993; 잘즈버그, 1991; 러셀, 1988). 1세기전소마사건처럼, 우츠노미야사건은전세계적인주목을받았다. 이사건을통해서, 일본정신건강주창자들은정신질환자들이처한상황에대한관심을끌수있었다. 그들은시스템의구조가이런악용을낳았다고주장했다. 대중과국제사회에의노출, 주창자들에의한유엔에의호소는정부로하여금문제를규명하도록압력을행사했다 ( 토츠카, 1989). ICJ와 ICHP는모두일본정신건강시스템과법에대한조사를시행했고, 그들의보고는중요문제들을찾았는데, 특히인권보호와지역사회기반서비스에관한것이었다 ( 하딩, 1985; 잘즈버그, 1991; 고바야시, 1993; 코헨, 1995). 1988년일본정부의초청에의한추적조사에서는이런조건들에아주약간의개선이있었을뿐이었다 ( 토츠카, 1989; 하딩,1991).

114 104 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 1987년정신건강법과그문제가자세히다뤄졌다 ( 잘즈버그, 1991; 고바야시, 1993; 코헨, 1995). 간단히말하자면, 이법은환자의자발적인입원을허용하고, 원내에있는환자가외부와소통하는것에대한제한을금지시키고, 제한된수의지역사회기반프로그램의범주를인식시키고, 정신의학재심위원회 (PRB) 를제도화시켜입원이요청되는환자들을재심사하도록하였다 ( 코헨, 1995). 정신보건법의역사적발달을살펴보면, 근대정신과학은 19세기중반일본이개항했을때확립되었다. 이후, 양의학에대한이해와실행이증가하였고, 전통적일본고유의학과섞이게된다. 근대의학의초기에는, 정신과학과법의학의밀접한관련성이이학문을 법정의학 이라부르게했다. 그러나, 각각의학문이중요성을얻게되고, 두학문모두도쿄왕립대학의 자연의학 과정에들어가게된다. 정신과학이처음부터국가적관심을끌었다는것이주목할만한점이며, 대표적인정신과의사들이소송과정에서범죄의책임과시민역량을평가하는데위임되었다. 법정에서정신과업무의중요성이학계에서법정신과학이발전하는데기여하기는하였지만, 정신질환자들의치료는불충분하였다. 전반적인법체계의개혁과함께, 정신질환자를다룬첫번째법인, 정신이상자의감금에관한법이 1900년에제정되었다. 이법의주목적은정신이상자를감금하기위한엄격한규제에행정적인승인이었다. 하지만, 그때는정신이상자의감금이거의전적으로치타쿠 -간지( 가정감금 ) 라는절차에제한되어있었다. 정신이상자들은전근대에는관습적으로그들집에감금되었다. 부유한환자만정신과의사진료를볼수있었다. 어느정도의규제에도불구하고, 감금은남용될수있었다. 정신이상자감금을위한법은가정감금을위한법적제어장치를제공하였지만, 건강하지않고, 비인간적인상태에이과정을허가하였다 ( 나카타니, 1998b). 이법의이상한점은정신시설의과부족과부합한다. 1900년경에는

115 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 105 전국인구 43,850,000에총정신병상이 2000개였고, 그중거의절반이도쿄근방에위치했다. 도쿄광인수용소는그당시일본에서유일한공공정신병원이었다. 개혁적인정신과의사들은환자의비인간적인억류를가능케하는법을비판하였고, 정신병원건설의필요성에대한캠페인을펼쳐대중을계몽했다. 정부는 1919년에정신병원법을제정할수밖에없었고, 이법은공공정신병원을짓는것을목표로하는것이었다. 이법은전후시대에재정부족으로이행할수가없었다. 사립병원의수가늘어났고, 이것인공립시설을보충하기로기대되었다. 학계에서과학적연구는발전하였지만, 정신과적치료는세계 2차대전이일어나기까지근본적은변화가없었다. 정신위생법이 1950년정신이상자감금법을대체하게되었고, 이새로운법은각현에의무적으로정신병원을짓도록하였다. 또정신장애의법적정의도갖추어졌고, 정신위생의회가설립되었으며, 지역사회에서정신건강상담서비스도제공하게되었다. 입원의주형태는강제입원으로, 현지사의명령이나가족의요청에의한것이었다. 1950년대후반부터 1960대까지, 정신병원의수와정신병상의수는급격히증가하였다. 이런수용화경향은정신병원을짓기위한공공부조에의해진행되었고, 경제적인동기와함께약물치료의도입은병원치료에대한긍정적인시각을형성하였다. 따라서정신과적서비스는확대되었다. 하지만, 사적영역의성장은정신의료의구조에불균형을가져왔으며, 이는공립시설이확립이지연되었기때문이다. 이경향의다른부정적결과는현지사령으로강제입원하는것의과다사용이다. 강제입원환자들의치료비는보조금을받았기때문에, 병원들은사회에분명히위협이되지않는환자들에게까지도강제입원을적용하였다.

116 106 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 정신병원에서터진연이은스캔들이 1970년대초에불거져나오기시작했다. 환자의학대와방치는정신과치료에대해거친비판을유발시켰고, 국제단체로부터법적개혁이권고되었다 ( 하딩, 1981; 주곤, 1988; 램, 1994). 이런상황은정부로하여금정신건강법률을개혁하도록하였고, 정신건강법은 1988년에효력을갖게되었다. 새법은감금에서재사회화를강조하는방향으로바뀌었다. 1995년정신건강과복지에관한법이이법을대신하였지만, 전반적인원칙은바뀌지않았다. 나. 환자현황 일본의자살국가로써의오명은 1998년이래로계속증가하고있는연간 30,000명이상의자살자라는통계치가뒷받침해준다. 2006년 32,115 건의자살이있었고, 이것은 100,000명당 25명꼴로, 하루에거의 100명, 15분당 1명이라는꼴이다. 자살이가장잘일어난시각은남자는오전 5시, 여자는정오였고, 가족이출근이나등교로집을비웠을때였다. 일본은미국인구의거의절반이지만, 거의같은수의자살이발생한다. 2006년영국은 15세이상자살이 5,554건이었고, 3/4이남자였다. 일본의전문가들은 1998년 24,391에서 32,863(35% 증가 ) 로자살율의증가에의문을가지고있고, 이수치는매년 30,000이하로떨어지지않고있다. 대중매체에의하면두가지이론이제시되고있는데, 하나는학교폭력이고, 다른하나는네토신주라는온라인자살계약이다 년일본에서는세계에서최초로낯선사람들이연루되는인터넷자살계약이라는것이발생하고있다. 산길의밴에서 3구의시신이발견되었는데, 창은검은색테이프로봉해졌고, 다타버린숯불이내부에서발견되었다. 경찰은전일본에거쳐비슷한발견을했다. 3,4구의시신, 10대후반에서 20대중반의청년들

117 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 107 이탄숯불과함께발견되었다. 작년국가경찰은인터넷에올라온포스팅을보고 72건의자살을예방하였다. 하지나유키오사이토, 24시간자살방지전화대표는최근까지일본이자살을시도하는수만명의인명을구하기위해아무것도하지않았다고말했다. 이자살방지전화는 49 개센터에서 720,000 건의전화를받는다. 1) 정신건강과복지 정신건강과안녕상담자는 212,524명이었고, 가장자주상담된것은사회재활이었고, 60.3% 를차지하는 128,250명이었다. 정신건강을다루는이시스템은개선이필요하다. 일본은자살률이매우높다. 정신질환의평균입원기간은 390일로, 미국의 10일이하에비교된다. 면담은드물고, 약물치료가표준이다. 정신질환과우울증은전통적으로치료될수있는질환이라기보다는성격적결함으로여겨져왔다. 소수의사람들이상담자, 심리사, 정신과의사, 목사, 스님을찾는다. 도쿄의한미국인정신과의사는뉴욕타임즈에서이렇게말했다. 정신치료는극도로문화적영향을받는다. 아직도여기엔도움을구하는것에대해엄청난낙인이있다. 어떤종류의치료에도낙인이있으며, 우울증환자들은그들이정신과진료를받은것을고용인이알게된다면실직을할까봐걱정한다. 한일본인이뉴욕타임즈에서한말에따르면, 일반적으로우리마음엔, 슬픔이란사적인것이다. 우리는그걸스스로풀거나가족과풀어야한다. 우리조사에따르면일본인 3명중 1명은우울해지는것에대해걱정하거나, 정신적으로문제가생기는것에대해걱정하는데, 이대부분이직장내스트레스와연관이있다. 정신과의사의위치는낮다. 정신건강시설은우울한정신병원들도, 환자들은고용량진정제로치료되고,

118 108 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 강박되어있다. 항우울제의사용은새로운현상으로프로작은 2004 년까 지일본에서승인되지못했다. 이약을사용하는환자들은죄책감을느 끼거나, 나약하다고가족들로부터비난을받게된다. 표 6-1 정신장애인신청신고수, 입원형태별환자수의연차추이 신청통보제출수 ( 건 ) 15,451 15,376 16,113 16,392 17,033 우울진찰을받은자수 7,332 7,433 8,024 7,749 7,873 조치입원환자수 1,770 1,774 1,713 1,579 1,515 인구 10만명당 의료보호신청수 ( 건 ) 170, , , , ,487 인구 10만명당 표 6-2 정신장애자보건복지수첩교부대장등재숫자 ( 만료제외 ) 의연차추이 정신장애자보건복지수첩교부대장등재수 ( 만료제외 ) 404, , , , ,504 인구 10만명당 급 73,810 78,957 84,074 91,718 93,908 2급 248, , , , ,041 3급 82,971 92, , , ,555 2) 일본의우울과슬픔 일본은전통적으로경증우울증이나침울하다는것에대한표현이없 다 년대후반에되어서야코코로노가제 ( 마음의감기 ) 라는표현이 나타나우울을묘사하기시작했다. 우울증은 1999 년과 2008 년사이에 2

119 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 109 배이상증가해서, 1백만이되었다. 이런증가는경제적문제때문이며, 더많은사람들이도움을구하고있으며항우울제를찾고있다. 일본어로우울증은이츠스뵤로전통적으로심각한우울증이나조증우울증과그비슷한상태를칭하는말이었고, 입원해야하는상태를칭하는말이었다. 경도의우울증은 기 로설명되었고, 기가메이루 ( 내기가빠진다 ) 나기가오모이 ( 내기가활기가없다 ), 기가후사구 ( 기가막혔다 ) 로표현되었다. 불교는어느정도의슬픔은받아들이도록가르쳤고, 행복은벚꽃과같이흩어져버리는것이며, 슬픔은모노노아와레 ( 삶은모두일시적인것이고, 슬픔도모두지나가게되어있다는것은깨닫는것 ) 라는표현을써서기술하려했다. 한일본인정신과의사는뉴욕타임즈에서 멜랑콜리아, 감수성, 유약함 -이들은일본에서는부정적인특성이아니다. 이런것들은전혀나쁘게여겨지지않았기때문에, 우리는이런것들을제거해야한다고본적도없다. 라타는말레이시아, 인도네시아, 일본, 태국에서나타나는정신장애로, 갑자기깜짝놀랐을때타인을어이없게흉내내는행동이나, 최면상태같은행동을말한다. 하루키무라카미는그의소설인물들에대해도쿄대롤랜드켈츠강사에게이렇게말했다. 그들은매우외롭지만, 적어도, 그들나름의스타일이있고, 삶에대한집착이있다. 만약그들의삶이의미나, 목표, 목적이없다면, 그들은포스트모던의입장을받아들인다. 그들나름의집착으로, 취향으로, 스타일로무의미한삶을살아가는것이다.

120 110 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 3) 일본의우울증과제약회사 위에서언급한코코로노가제라는표현은약을팔기위해제약회사에서만든표현이다. 일본의제약회사메이히세이카카이샤는 1999년 SSRI Depromel을판매하기시작했고코코로노가제라는표현을만들었다. 그들은미국과유럽에서항우울제가이윤이많이남았다는사실하나로약을시장에내놓았다. 이듬해 GSK가시장에상륙했고, 교육캠페인 을사용해항우울제를프로모션했다. 그회사의대변인은뉴욕타임즈에 사람들이자신이병으로고통받고있다는사실조차도모른다. 우리는그들에게도달하는것이중요하다고느꼈고, 우울증은누구나걸릴수있는병이며, 약으로치료될수있고, 조기발견이중요하다. 고말했다. 그회사는 어깨가뻣뻣하거나, 피곤하고게을러진다. 같은우울증의증상을목록화하였고, 아름다운여성이의사진료를받고, 한결나아진기분으로진료실을나오는광고를보여주었다. 다. 자원현황 정신건강은일차의료시스템의일부다. 심한정신질환의실제적인치료는일차에서는가능하지않다. 정신과적응급네트워크서비스가제공될뿐이다. 정신질환의여러치료들이정신병원과클리닉에서가능하다. 그러나정신건강분야에서일차의료인들의정규교육은이뤄지지않고있다. 정신장애자를위한지역사회치료시설이마련되어있다. 1994년지역의료센터의활동에관한법이재정비되었고, 지역의료법이라고불린다. 이법은지역의료시스템에서더적절한정신치료가발전될수있도록하였다. 정신건강복지법은지역사회기반서비스와탈시설화를지원한다. 하지만병상의대부분이 (89%) 사적영역이라, 정책의이행에는난

121 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 111 제이다. 개혁의지표들은탈시설화, 장애수혜, 서비스의분화, 수가제개정, 질적평가를도모하려고하고있다. 많은워크샵과단체집이생겨났다. 1,250개시설이정신과낮병원과야간케어를제공하며이중 1/4 은정신병원과는별개로운영된다. 일본은정신질환범죄자를위한특수법은없다. 무죄선고를받은정신질환범죄자는정신건강법에의해다른정신질환자와같은처우를받는다. 유죄판결을받은정신질환자는교도소체제안에서치료를받는다. 정신병원으로부터퇴원은주치의나병원관리자의평가에달려있으며정신의학재심위원회 (PRB) 의리뷰를받는다. 2003년국회는공립병원에범죄인을위한병동을만들자는안을통과시켰다. 의사나, 간호사, 사회복지나, 직업치료사들은복지부, 노동부로부터자격을얻으며, 임상심리사는교육문화과학부내의일본임상심리학자인증위원회로부터자격을받는다. 자격을연장하기위한일일과정의무교육외에는, 정신과의사를재교육시키기위한시스템에장치는없다. 거의 300명의소아청소년전문정신과의사가있다. WHO의정신건강백서 2005에의하면, 인구 100,000명당일본은 9.4명의정신과의사, 59 명의정신간호사, 15.7명의사회복지사가있다고한다 ( 표 6-3 참조 ). 일본은세계에서가장정신병상수가많고, 인구당병상수도가장많다. 일본은 1,661개의정신과병동이있는병원이있고, 353,319 정신병상이있다. 병상가동률은 92.3% 로하루 326,125명의환자들이고, 인구 10,000명당 27.9개병상이다. 1,661개병원중, 1,086개가순수한정신병원이고, 1,379개가사립이다. 이런수치는치매환자수로인해부풀려진면이있고, 치매환자들이보통, 정신과병동에서치료되기때문이다.

122 112 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 표 6-3 정신과병상수와인력현황 정신과병상수 인력 ( 명 ) 10,000개의정신과병상의합계 ,000개의정신병원당정신병상수 ,000개의일반병원당정신병상수 ,000개의외래시설당정신병상수 0 인구 100,000명당정신과의사의수 9.4 인구 100,000명당신경외과의사의수 5 인구 100,000명당정신과간호사의수 59 인구 100,000명당신경과정신의의수 2 인구 100,000명당심리학자의수 7 인구 100,000명당사회복지사의수 15.7 그림 명의인구당정신의학병동수 자료 : 2004 년과 2007 년 OECD 건강관련자료 정신과의원은최근급격히증가해 2004 년 2,470 개로늘었다. 대부분 의의원은사설이다. 거의모든병원이외래부가있고, 환자들은퇴원한 병원에서통원치료를하게된다.

123 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 년, 571개의모든보건센터가일차지역정신의료서비스를제공하기시작했다. 게다가정신건강과보건법에의해각현과신도시는정신건강복지센터를반드시운영하도록의무화했다. 이센터들은지식을전파하고, 조사와연구를시행하며, 지도안을제공하며, 복잡하고어려운문제를가진사람들에게상담서비스를제공한다. 비록지역정신건강서비스가최근증가했다하더라도, 이들은아직충분히포괄적이지는못한편이다. 정부의수가제내에선, 정신과치료의분류가방문간호나주간요양시설등과같은통원치료를포함하고있다. 일본에는 1,380개의정신주간요양시설이있다. 그림 6-2 정신보건복지센터의상담내용별연인원 우을상태 10, % 그외 26, % 노인정신보건 1,001( 0.5%) 마음의건강만들기 21,766, 10.3% 사춘기 17, % 약물 3, % 상담인원수210,592명은둔형외투리16,905 (8.0%) 발달장애14,039 (6.7%) 자살관련3,421 (1.6%) 범죄피해1,690 (0.8%) 술 4,488, 2.1% 사회복귀 124, % 주 :1) 은둔형외톨이는일이나학교에가지않고가족이외의사람과교류를전혀하지않으며 6 개월이상지속되어자택에서은둔하는상태 7 세에서 49 세까지의자를말함 2) 자살관련이란피상담자가상담내용에관해서자살의위험, 예고, 통지, 살해중미수, 귀족등으로부터의상담중어느것에해당된다고생각하는것을말함 년법제화된장애인지원에관한시행령이나오기까지, 사회재활 시설은정신건강복지법아래있었다. 5 개종류의사회재활시설이정의

124 114 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 되었다. 일상생활훈련을위한시설, 직업훈련, 복지시설, 복지공장, 지역사회생활지원센터가그것이다. 3개종류의지원서비스가집에거주하는사람들을위해만들어졌다. 가정지원, 단기거주, 집단가정이다. 새로운법에따른새로운범주의정의가아직진행중에있고, 따라서이보고서에있는자료들은이전범주를기준으로한것이다. 사회재활시설들은주로사기업이나 NPO에의해제공된다. 일본은사회복지회사나의료회사가모두비영리기관이다. 2004년 1,530개의사회재활시설이정신건강령아래있었고, 20,977명의사용자가있었다. 사회재활시설은총 9,405개의병상이있었고, 이런수치들은 5,884명의사용자가있는집단가정을제외한것이다. 표 6-4 일본의정보시스템 수집보고된국민수 / 활동정보 수집보고된나이와성별정보 수집보고된환자진단정보 1 차진료를받은정신질환자그렇다그렇다그렇다 정신질환자 1차진료개입 ( 정신약리학적, 심리사회학적 ) 그렇지않다 그렇지않다 그렇지않다 정신과외래병동시설의진료환자 그렇다 그렇다 그렇다 정신과외래병동시설에온연락처그렇다그렇다그렇다 정신과당일진료시설의진료환자그렇다그렇지않다그렇다 일반병원내정신과병상가입그렇다그렇다그렇다 정신과병원가입그렇다그렇다그렇다 정신과병원에서보낸시일그렇다그렇다그렇다 거주민시설가입그렇다그렇지않다그렇지않다 주 : 정신건강활동에초점을둔명확한보고서는지난 3 년동안위생국 ( 이나다른책임정부부서 ) 에서발행되어왔다. 자료 : WHO(2011). Mental Health Atlas Country Profile.

125 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 115 공인정신과의는정신건강복지법아래있고, 이들만이강제입원, 격리와강박을실시할수있다. 일본의정신건강시스템에서사적영역은중요한역할을맡고있다. 그들은전국민건강보험의일부로사실사적, 공적영역의임상적구분은거의없다. 수가는어디로가든같다. 사적영역은영리를추구할수없으며, 사립병원은공적서비스를제공하는비영리기관이다. 라. 예산현황 정신건강을위한예산이책정되어있다. 일본은건강예산의 5% 를정신건강에할당한다. 정신건강재정의원천은많은순서로, 세금, 사회보험, 본인부담금, 사보험순이다. 국가의료시스템으로모든거주자는보험적용을받는다. 반공기업인보험조직인일반적으로비용의 70% 를커버해주고, 나머지 30% 는소비자나가족이부담한다. 하지만일부그룹은 ( 노약자, 자애인, 만성질환자, 정신질환자 ) 이런자기부담금이면제된다. 병원환급의계획은, 입원기간단축을유도하였다. 정신질환자를위한장애혜택이있다. 일본은 5% 의건강예산을정신건강에쓴다. 최초의정신질환관련법은 1900년에제정된정신이상자감금법이었다. 그때부터, 많은법들이제정되고, 재정비되었다. 현재의정신건강과복지법은 1950년정신위생법의제정이래수차례개정되었다.

126 116 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 표 6-5 일본정신건강복지정책의개요 지방정권에의한부득이한입원또는응급입원정신질환자및공적부조를위한의료호보 지방정부의연구 지명된정신건강의사에의한의료보호 지방정권에의한부득이한입원 (MHA 기사 29) * 입원하지않으면본인및타인을해할수있는정신질환자 * 지방정부의입원조치 * 지명된두의사의일치된진단을요함 * 대체 (MHA ) 지방정권에의한부득이한응급입원 (MHA 기사 29-2) * 입원하지않으면본인및타인을해할수있으며, 즉각적인입원이필요한정신질환자 * 지방정부의입원조치 * 지명된의사의진단 * 입원기간 72 시간이내 * 대체 (MHA ) 허가없이방치된사람들의척도 (MHWMDA 40) 6 개월한도일시면제 (MHWMDA 40) 의학상태에대한정기보고서 (MHWMDA 38-2) 의료보호와치료를위한비자발적입원 의료보호와치료를위한비자발적입원 (MHA33) * 다른사람을해칠수있으나자발적인입원의사가없는, 입원치료가필요한정신질환자 * 지명된의사에의한의료보호 * 보호자의동의 ( 입원기간 4 주이내 ) * 입원등 12 시간이내긴급상황. 특정요구사항을만족하는의사의진단서 * 대체 (MHA34) 응급입원 응급입원 (MHA34-4) * 보호자의동의를얻을수없지만입원치료가필요한전신질환자 * 지명된의사에의한의료보호 *72 시간이내입원지속 * 입원등 12 시간이내긴급상황. 특정요구사항을만족하는의사의진단서 * 대체 (MHA34) 이동제한 (MHWMDA 36) 기밀유지 (MHWMDA 53) 면제요구 (MHWMDA 38-4) 의학상태에대한정기보고서 (MHWMDA 38-2) 자발적입원 자발적입원 (MHA 22-3) * 입원에동의한정신질환자 * 지명된의사의진단서는필요하지 않으나첫번째사람의동의는필요함. 의학상태에대한정기보고서 (MHWMDA 38-2) 외래환자정신과치료 장애우를위한서비스와지원의료비지급 ( 이동정신의료서비스 ) (SSPDA58) * 지속적으로이동정신의료서비스를필요로하는사람. 그리고지방정부의승인을얻은자 * 갱신된용어는 1 년 * 환자의자비부담은보험적용후의료비용의 10% ( 부담금은질병의종류에따라상이 ), 그리고남은비용은공공지출로충당 ( 국가 50%, 지방정부 50%) 정신과치료를위한검사위원회 (MHWMDA 38-3, 38-5)

127 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 117 지명된의사에의한의료보호지속적인입원이필요할때의사의진단서를가지고 72 시간제한혹은자발적인입원진료를진단받는경우에한함. 퇴원 * 건강복지센터 ( 정신건강에대한지식보급, 설문조사 ) (MHWMDA 7) * 건강센터 ( 가정방문지도 ) (MHA 43) 공동체생활지원 장애우들을위한공동체복지서비스제공 ( 가정도우미서비스, 일상생활보호, 취업을위한변화지원, 지역활동지원센터등 ) 주 : 이표에서아래용어들은다음과같이줄여쓸수있다 ; 정신지체자들을위한정신겅강과복지헌장 (1950; 법 123 조 ); MHWMDA, 장애우들을위한서비스와지원법 (2005, 법 123 조 ): SSPDA. 이표에서 지방정부 라는용어는 지방정부혹은시장 으로대체될수있다. 마. 정책 일본의의료시스템은둘로나뉜다. 의료와복지다. 의료비는국민보험에의해커버된다. 국민보험에의한펀딩시스템은거의행위별수가제이다. 수가는정부에의해책정되어 2년마다조정된다. 정신과적응급실, 급성정신병유닛같은일부입원부서는병상당포괄수가제를도입하고있다. 65세이하인사람의사람들을사회복지서비스가세금으로제공된다. 2006년제정된장애인지원을위한법의결과로이서비스시스템은광범위한개혁작업중에있다. 노인을위한사회복지 200년장기치료보험의설립이됨에따라커버되게되었다. 2004년에승인된기존정신건강정책은 2009년에개정되었고, 다음과같은요소들을포함한다. 정신건강계획의실행을위한세부일정 정신병원에서지역사회정신보건시설로의서비스와자원의이동

128 118 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 정신건강에관한법률조항과함께, 다른법률 ( 예를들면, 복지, 장애, 일반건강법률등기타법률 ) 들도정신건강에관해고려하고있다. 공식정책에따르면기본건강관리간호사가독립적으로정신질환을진단하고치료하고처방하는것을허용하지않는다. 바. 목표와전략 많은법과정책들이정신건강과연관이있다. 2004년복지부와노동부에서 2개보고가발표되었다. 이보고들은정신건강과보건서비스개혁의필요성에대해강조하고있다. 이에대한반응으로일본의회는 2005년에장애인을지원을위한법을제정하였다. 이법의이전과이후에, 정신건강시스템의많은변화들이있어났고, 심각한위해를가한정신이상자를관리하고치료하는것에대한법이제정되었으며, 장애인의고용촉진법이개정되었고, 지역사회정신건강과관련한수가조정이일어났다. 이개혁의전체적인목적은시설중심의치료에서지역중심의치료로이동이다. 일반적으로말하자면 지역사회치료 는입원하지않고치료나서비스를받는것을의미한다. 표 6-6 최근의정신건강정책개정내용 2002 정신건강과복지시설정책의향후방향 2003 심각한위해를가한정신이상자를관리와치료법 2004 정신건강과사회복지정책의개정식견 2004 장애인과지역사회복지의향후정책 ( 개혁대계 ) 2005 장애인독립을지지하는법률 2005 정신건강과사회복지법률 ( 정책 ) 수정 2005 장애인고용추진법률수정 2006 세금법률수정

129 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 119 그림 6-3 일본의정신건강과복지서비스개정전망 정신건강과복지서비스를위한새로운비전 정신건강치료개선 조기면제촉진을위한발전된전문화 공공교육 정신건강에대한국민들의인식전환 공동체삶을위한대폭적인지원 정신질환환자들이공동체에서생활할수있는안정적인환경 강화된기반 더많은사람들이정신건강치료와복지서비스를제공받을수있도록훈련하고표준치료모델을개발. 더나은품질의치료서비스확충 기본자세 : 입원치료에서공동체에기반한생활로의변화 향후 10 년간정신병동침대를 70,000 개까지줄일예정 자료 : 정신건강과복지본부, 이개혁과정은정신건강분과위원회가사회안전의회에제출한 정신건강과복지정책의미래방향 이라는보고서와함께 2002년시작되었다. 사회안전의회는보건노동부의자문기관이다. 정신건강분과위원회는장애위원회아래에있으며소비자그룹, 가족그룹, 전문가집단, 사립 / 공립병원단체, 지방정부, 변호사, 연구자같은다양한이익집단으로구성된다. 이보고에서는현재상황과일본에서정신건강복지서비스의필요성

130 120 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 이기술되어있고, 전략적방향과행동계획이언급되어있다. 핵심적인 메시지는 병원중심의치료에서지역사회중심의치료 로의전환이다. 2. 중국 가. 역사 정신건강정책이존재한다. 정책은 1987년에처음으로만들어졌다. 정책의구성요소는예방, 치료, 재활이다. 2004년 9월, 교육과학문화보건부에의해 정신건강강화를위한제안 이합의되었고국무부의이름으로인민회의, 전당대회, 대법원과군대를포함한모든부서및모든기관과자치구에전달되었다. 제안에는원칙, 목표, 조직과지도부, 주요인구를위한중재, 정신질환을위한치료와재활, 정신건강팀구성, 연구와감시와법적인권리보호가언급되어있다. 특별히지역사회에기초한정신건강서비스모델이강조되었다. 약물남용에대한정책이존재하고이정책은 1987년에처음으로만들어졌다. 중국에서처음으로정신질환의관리에대해공식적으로기록은당나라 ( AD) 시기에승려들이에의해운영되는자선시설의유형인베이티안팡에서노숙자미망인, 고아와정신질환자를보살피는것이었다. 노숙하는정신질환자를위한최초의서구형식의정신과병원은 1989년에미국선교사존커에의해설립되었고, 이는현재광저우뇌병원이다. 50년후, 정신과병원은대도시에제한된숫자로아주천천히건립되었다. 정신과의사수가 100명까지점진적으로증가하였고, 병상수도점진적으로 1,000병상까지증가하였다. 비록지역사회정신의학프로그램이문화혁명기 ( ) 때대부분중단되었지만, 상하이에서정신병환자를위한직업재활센터와이웃

131 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 121 위원회 (neighborhood committees, 정부기관중가장낮은단계 ) 에의해구성된보살핌네트워크, 256명의정신분열병환자와가족들을위한치료모델이베이징의교외에설립되었다. 1980년대에는예방과정신병치료를위해건강, 민원사무와공공안전부분을삼중네트워크 ( 도시, 지구 / 자치주, 거리 / 소도시단계 ) 로형성하였다. 상하이와선양에서도시지역사회의직업재활치료센터, 베이징의하이뎬지구와옌타이산둥의가족기반치료같은치료모델을통한성공적인경험들이다른곳으로확장되었다. 경제가재편되면서병원들은시장경제의부분으로서이익을창출하도록조장되었다. 국가재정에의존하는정신건강재활시설은문을닫거나작은규모의정신과병원으로전환되었다. 1990년전, 상하이에서적어도하나의지역사회단계의재활시설이각지구나소도시마다존재하였다. 2004년 6월에는이런시설들의숫자가 62% 감소하였다. 1990년대후반에몇몇정신과의사들은정신건강서비스를제공하기위해대형병원을기본으로하고이익을창출하는모델에대해의문을가지게되었고, 보건부는정신건강치료에대한제도와접근에대해재고하기시작하였다. 정부부처의지지를통해고위공무원들은정신건강계획의설립을촉진하였다. 1999년 11월, 베이징에서 10개의중국부처와 WHO에의해상급수준의정신건강세미나가개최되었다. 회의결과, 선언문에는정부의모든단계에서정신보건을위한지도부와지원의개선, 영역사이의공동작업과협동강화, 정신보건전략과행동계획제정, 국가적인정신보건법제정촉진, 환자의권리보호가포함되었다. 2002년 4월, 공공안전보건부와중국장애인연맹 (CDPF) 에의해첫국민정신보건계획 ( ) 이승인되었다. 세부적인대상의시리즈와주요목표의달성지표를설정하였다. a) 정부와함께다른부문의참여

132 122 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 와협동을통해효과적인정신보건시스템을확립한다. b) 정신보건관련법의개발과재정과정에박차를가한다. c) 모든시민들에게정신건강에대한지식과의식을향상시킨다. d) 정신보건서비스의부담과장애를줄이도록강화한다. e) 정신보건서비스를위한인적자원을개발하고현재정신병원의수용능력을높인다. 2004년 8월, 교육과학문화보건부와 CDPF에의해승인된 정신건강강화를위한제안 은정신과적, 행동적문제를가진주요하위인구집단 ( 소아와청소년, 여자, 노인, 재해로인한희생자 ) 을위한개입, 정신질환의치료와재활, 정신보건에대한연구와정신질환의감시, 정신질환자의권리보호에명쾌한방안을제공하였다. 이제안은사실상중국국민정신보건정책의역할을하였다. 이제안은종합병원의정신과와지역사회기반보건시설과재활센터의지지속에실행되었다. 2011년 6월, 중국의회의법제처는강제입원되지않는환자의권리에대한새로운규정을포함하는새로운 정신보건법 을위한초안을발표하였다. 법률초안은현재많은경우에서환자의권리가무시당하고경제적인동기를앞세우는병원, 환자권리가침해당하는환자치료관리의투명성을촉진시켰다. 나. 환자현황 2009년 1월 5일, 베이징뉴스에중국에서정신질환으로고통받는사람은 13명중 1명꼴이지만그들중소수만이그들의문제를자각하고더소수의사람들이적절한치료를받는다고보고되었다. 국립정신건강센터와북경대학정신건강연구소에따르면최근에가벼운정신질환으로고통받는사람들이증가하고있는데주로불안장애와우울증을겪는정신질환자가대부분이다 ( 우진, 2009).

133 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 년중국에서단극성우울장애, 양극성장애, 정신분열병, 알코올사용장애, 알츠하이머와다른치매, 약물사용장애, 외상후스트레스장애, 강박장애, 공황장애, 불면증 ( 일차성 ) 을포함하는 10가지정신과적상태의총장애보정손실년수 (disability adjusted life years) 는 253,851,896년이다. 이손실을국내총생산으로전환하면전국총합은 2조 6810억위안이고, 정신분열병과양극성장애는 5320억위안을차지한다. 정신질환의큰부담을강조하는것은정신보건서비스의개선을위한요구를억누른다. 대부분의나라에서비슷하지만중국에서정신질환자의치료율의간극은받아들일수없을만큼큰데, 어떤종류든정신질환을가진사람들중 91.8% 는아예도움을청하지도않았다. 정신병환자의경우 27.6% 는도움을청하지않았고 12.0% 는정신보건전문가가아닌사람으로부터의도움만을받았다. 2007년, 중국의국립정신건강센터의류진박사는외래입원의 50% 정도는우울증으로인한것으로추정하였다. 그리고농촌지역의생활환경과모든단계의학교에서높은경쟁이우울증발생에기여한다고주목하였다. 중국에서자살률은관심을가지는하나의특정영역으로 10만명당 20명이다. WHO 보고서에의하면자살률이도시지역보다시골지역에서 4배더높은데가장흔한방법은농약에의한중독으로동일하였고약 62% 에서발생했다. 2010년중국남부에서적어도 10여명의근로자들이동일한공장의화합물로부터사망하였고학교에서빈번히사람을칼로찌르는일이발생하여 30명에가까운사람이사망하였고, 80명이상해를입었다. 하지만예상과다르게, 상하이의료센터의자살예방센터책임자인마이클필립스는중국에서정신질환자의비율이급격히증가되었다는확신을주는증거가적고, 지난 20년간자살률의급격한감소의강력한증거가있다고말한다. 서구인들은만약당신이자살하였다면당신이정신질환을

134 124 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 가졌을것이라고믿는다. 이것은중국의경우와다르다. 중국에서의자살로사망한사람중단지 65% 만이정신질환을가지고있고고소득국가에서 90~95% 인것과비교된다. 필립스는자살의많은경우에서대부분추측하는근대화의스트레스, 전통가족의붕괴, 부패에대한저항보다충동적인성격특성과미숙한갈등해결기술이영향을미친다고믿는다. 필립스는 근본적으로충동적인성격을가진사람들이다. 그들은아직은결혼을한상태로기능적으로정상이지만정말쉽게화를낸다. 이런스트레스많은환경에놓이면당신은더욱충동적으로행동한다. 라고말한다. 이유가어떠한것이든중국은 1억 7300만중국인또는필립스가정신질환이라추정한인구중 17.5% 에서정신건강요구를충족시키는데실패하였다. 중국에서는정신과적인도움을받기어렵다. 13억인구중에수련받은정신과의사가단지 1만 5천명뿐이다. 1906년대후반, 마오쩌둥은문화혁명동안정신과를금지하였고많은정신질환환자들을병원에서꺼내와노동수용소로보냈다. 그들의병은계급투쟁에대한평가의결여에기여하였고그들은반혁명자로분류되었다. 요즘은중국의사에대한자본주의적요구가더많고환자는정신건강에대해이야기하고싶어하지않는다. 정신과의사는매력적이지않으며이분야에서전문가가되는것이부와명예를더많이얻는방법이아니다. 필립스는 그것은여전히수입과지위의관점에서의학전문가의토템폴 (totem pole) 의매우낮은곳이다. 라고말했다. 장등은 (1998) 중국정신병과지적장애척도 (Chinese Scale of Mental Disability and Intellectual Impairment) 를이용하였고모든질병 ( 신경증제외 ) 의시점유병률과평생유병률이 1.12% 와 1.35% 임을발견하였다. 모든정신질환의유병률이증가하였고, 특히알코올사용장애, 알츠하이머병과정동장애가증가하였다. 수많은연구 ( 예, 왕, 2000)

135 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 125 에서선별검사는 MMSE를시행하고진단은임상적면담을통해확진하는두단계절차를통해큰표본 (>1000) 의다른지역에서치매의유병률을조사하였다. 유병률은 1.0% 에서 4.2% 였다. 치매는여성에서더흔하였고유병률은나이와함께증가하였다. 장등은 (2001) 도시와시골지역사회로부터여러단계의무더기표본추출방법으로선택된 55세이상의 5913명을평가하였고, 최종평가는신경과의사또는정신과의사에의해 DSM-IV, NINCDS-ADRDA와 NINCDS-AIREN 기준 3단계전략을사용하였다. 나이를표준화한치매유병률은 4.2%( 모든원인 ) 였고, 2.0% 는알츠하이머병 (AD) 이고 1.5% 는혈관성 (VD) 치매였다. 비록혈관성치매는나이와함께약간증가하였지만알츠하이머병의유병률은나이가 5년증가할때마다두배가되었다. 류등 (2003) 은 1990~1999년기간동안중국에서발표된 17개연구를분석하였고, 60세이상의인구에서유병률은 AD는 1.26% 이고 VD는 0.74% 이었다. AD의유병률은여자에서 2.10% 이고남자에서 0.76% 인반면에 VD는각각 0.71%, 0.69% 이었다. AD의유병률은나이와함께증가하였지만, VD와성별사이의관련성은없었다. 얀등 (2002) 은 60세이상에서노인성치매의연간유병률이 0.9% 임을보고하였다. 각 5세그룹의대부분에서유병률이증가하였고 90세 ( 그이상 ) 그룹에서는 5.1% 에달하였다. 니우등은 (2000) 니코틴의존진단문항 (FTND) 과개정판인내심진단문항 (RTQ) 을사용하여무작위로선택된 488 핵가족으로부터 991명의흡연자에대해평가하였다. TFND (cut off 7/8) 과 RTQ (cut off 27/28) 에의해밝혀진니코틴의존유병률은 12.7% 와 11.1% 였다. 웨이등 (1999) 은성인 23,513명을평가하였고알코올의존 (DSM-III-R) 의시점유병률이 3.4% ( 남자 6.6%, 여자 0.1%) 임을발견하였다. 지앙등 (1995) 은선별질문과현재상태검사를통해 6567명의표본을평

136 126 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 가하였다. 벤조디아제핀의존의 1년유병률이 1.63% 로보고되었다. 첸등 (1999) 은노인을표본에서우울증의 10개횡단면적연구들 (cross-sectional studies, n = 13,565) 을메타분석하였다. 우울증의유병률은 3.9% ( 시골 5.1%, 도시 2.6%) 이었다. 첸등 (2004) 은 GMS AGECAT를사용하여 60세이상의 1736명도시표본자를인터뷰하였다. 연령표준화유병률은 2.2% 이었다. 얀등 (2002) 은 60세이상에서연간노인성우울증의유병률이 2.2% 임을보고하였다. 장등 (1999) 은산전진찰소 (antenatal clinic) 에방문하는여성을대상으로출산 7일후에에딘버러산후우울증척도로평가하였고 15% 에서산후우울증이나타나는것을발견하였다. 셴등 (1998) 은도시노인을대상으로 GHQ-12와현재상태검사를사용하였다. 신경증의유병률은 2.1%( 여성에서 3.5%, 남자에서 4.0%) 였다. 유병률은나이와함께감소하였다. 신경쇠약, 우울과불안신경증이흔했다. 왕등 (2000) 은지진의영향을받은두곳의마을에서무작위선택된 181명과 157명을평가하였다. 예상과다르게더큰피해 ( 하지만더많은지원을받은 ) 를경험한마을의표본에서 PTSD의유병률이낮았다. 두마을에서 9개월이내에 DSM-IV PTSD의유병률이 19.8% 와 30.3% 이었다. 장등 (1992) 은 509명의대학신입생을연구하였다. DSM-III-R 진단에따라표본중 1.1% 에서폭식증으로진단되었다. 다른정보로부터의자료 ( 예, 국가질병추적시스템, 중국공공건강연감 ) 검토에서자살률이달랐지만 (10만명당 4.8에서 19.6명 ), 모든경우에서여자, 시골지역, 노인에서자살률이높았다. 젠킨스 (2002) 는보건부로부터 1995년부터 1999년사이사망자자료를수집하여신고되지않은죽음을추정하였다. 연간자살률은 23/100,000으로모든사망의 3.6% 로추산되었다. 여성자살률은 25% 로남자보다높았는데, 주로시골어린여성에서많은수의자살때문이

137 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 127 었다. 두성별에서모든연령그룹과시간을가로질러시골의자살률은도시의자살률보다세배높았다. 필립스등 (2002) 은자살 (n=519) 또는다른상해 (n=536) 로인해사망한사람과가까운동료를인터뷰하였다. 다른사회- 인구통계학적변수를조정한후자살예측인자는우울수치 (depression score), 이전의자살시도, 사망시점에급성스트레스, 낮은삶의질, 강한만성스트레스, 사망전 2일이내의심각한대인관계갈등과혈족또는친구의이전자살행동이다. 자살위험은 2개또는 3개위험요소에서 30%, 6개이상위험요소에서 96% 로다양한위험인자에노출되면상당히증가하였다. 헤스켓등은 (2002) 1576명의중학생에게자가보고질문을적용하였고심각한우울증상, 자살사고와자살시도의빈도가각각 33%, 16%, 9% 임을발견하였다. 수많은대규모 (sample size >1000) 지역사회연구에서학령기아동과청소년에서행동문제에대해신뢰할수있는다양한도구를사용하였다 ( 류, 2001). 행동문제의발생률은 7% 에서 23% 로보고되었다. 소년에서더많은행동문제있었는데특별히표면화문제였고, 소녀는내재화문제를가지고있었다. 륭등 (1996) 은 3,069명의학생을통해두단계연구를수행하였고운동과잉장애 (ICD-10), ADDH (DSM-III), ADHS (DSM-III-R) 이유병률이각각 0.8%, 6.1%, 8.9% 임을발견하였다. 류등 (2000) 은 6~16세그룹의 3,344명어린이를평가하였고야뇨증의종합적인유병률이 4.3% 이고, 소년에서상당이높은유병률이나타남을발견하였다. 조우등 (1994) 은정신지체의 WHO 기술과표준정신과적검사를사용하여 85,170명의어린이 (<14세) 를평가하였다. 정신지체의유병률은 1.2% 이었고, 경증, 중등도, 중증그리고최중도정신지체의비율은각각 60.6%, 22.7%, 9.6%, 7.1% 이었다.

138 128 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 2001년부터 2005년까지시행된 4개지방 ( 산동, 장저, 칭하이성, 간쑤 ) 의대규모역학연구에서 18세이상인사람중어느정신질환의보정된 1개월유병률은 17.5% (95% CI ) 였고, 정신병은 1.0% (95% CI ) 이었다. 정신보건문제또한흔하고종종인식되지못하고치료받지않는다. 사회및공중보건양쪽문제로서정신보건이선젼지역에서모든질병부담의 20% 를차지한다. 선젼의이주공장근로자의최근연구에서근로자의 21.4% 가임상적으로관련성이높은우울증상수치를보였다. 다. 자원현황 정신보건은기본적인의료보험제도의한부분이다. 심각한정신질환의실제치료는일차진료수준에서이용할수있다. 베이징이나상하이같은몇몇거대한도시에서는일차진료소에서치료받을수있다. 일차진료전문의의정기적인교육이정신보건분야에서수행된다. 지난 2년간, 약 600명이교육받았다. 1999년, 종합병원에서정신건강에대한의사의수련프로그램은정신건강연구및교육을위한 WHO/ 베이징협력센터에의해시작되었다. 약 600명의의사들이교육받았다. 그이후, WHO 자문의원에의해병원의의사, 간호사와다른참가자, 학교, 미디어등에게정신질환, 대화기술, 스트레스와외상의정신사회적관리에관한단기교육프로그램들이시행되었다. WHO와독일의학술교류서비스 (DAAD) 는중국교육기관과협력하여아동과청소년의정신사회적관리에있는의사, 소아과의사와보건전문가에게단기훈련프로그램을실시하고있다. 강사교육과정도설정되었다. 정신질환자를위한지역사회보건시설이있다. 정신질환자개인을위한지역사회기반치료는 1991년부터중국장애인연맹주도하에

139 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 129 개발되었다. 지금까지 243자치주는지역건강부서, 보안부서, 시민행정사무소등의협력에적용된다. 계획은지역사회의집단적산업치료, 후견인네트워크 ( 의사, 지방공무원, 가족, 가능한자원봉사자 ) 와병원에서덜제한적인치료에의존한다. 정부는이프로젝트를위해예산을할당하였다. 하지만예산의대부분이지방으로부터만들어야했다. 상하이같은일부지역은요양원, 상담센터및직통전화와같은지역사회시설이상대적으로많다. 몇몇지역은지역사회기반자살예방프로그램이있다. 표 6-7 정신과병상수와인력현황 정신과병상수 인력 ( 명 ) 10,000개의정신과병상의합계 ,000개의정신병원당정신과병상의수 ,000개의일반병원당정신과병상의수 ,000개의외래시설당정신과병상의수 0.09 인구 100,000명당정신과의사의수 1.29 인구 100,000명당신경외과의사의수 0.63~0.79 인구 100,000명당정신과간호사의수 1.99 인구 100,000명당신경과정신의의수 인구 100,000명당심리학자의수 인구 100,000명당사회복지사의수 0 건강, 민원사무 ( 즉, 복지 ) 와보안 ( 즉, 경찰 ) 의세부처는입원환자서비스를제공한다. 일부정신건강단위또한산업및광업부처와인민해방군산하에존재한다. 보건부는정신질환범죄자가아니거나, 약물남용자또는일할능력, 돈과보호자가없는정신질환자에게 ; 민원사무부처는일할능력, 돈과보호자가없지만정신질환범죄자나약물남용

140 130 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 자가아닌환자에게 ; 보안부처는정신질환범죄자와약물남용자에게서비스를제공한다. 회의시스템을통해세부처와중국장애인연맹이협력하였지만공식수평연계는매우강력하지않다. 1985년부터사립병원의설립이허용되었다. 소아정신과병상 ( 약 150 병상 ) 은매우적었다. 약 150명의검증된소아정신과의사가도시에서진료하였다. 하나는심리상담사, 다른하나는정신치료사를위한두개의국가시험시스템이존재한다. 종합병원에서의사를위한국가교육프로그램이있다. 정신적사회복지사와작업치료사에대한공식적인제도는없다. 몇몇정신보건직원은정신과병원의경영위기 ( 낮은병상점유율 ) 로인해다른의료분야의직원보다훨씬낮은소득때문에떠나기도한다. 현재, 인간의권리대정치적통제, 지역사회통합대지역사회관리, 다양성대중앙집중성, 거대한요구대불충분한서비스와같은딜레마는중화인민공화국의정신건강서비스의발전에도전이다. 중국은다른선진국의한명당수의 10% 에해당하는 17,000명의공인된심리학자가존재한다. 정신질환을가지고있는 1억명중국인의심각도정도는각양각색이다. 중국의정신건강전문가의대부분은정신과의사또는정신과간호사이고, 몇몇의임상심리사와사회복지사가있으며, 직업치료사는없다. 정신과의사와허가받은정신과간호사는보건부, 심리상담사는인적자원및사회보장부, 정신요법의사는두부서에서모두승인한다. 2004년, 16,103명의허가받은정신과의사및정신과등록 (1.24/ 100,000 인구 ) 과 24,793명의허가받은정신과간호사 1.91/100,000 인구 ), 상대적으로세계평균정신건강인력 ( 즉, 10만명당 4.15 정신과의사와 정신과간호사 ) 에비해중국의정신건강인적자원이매우제한적이다. 숙련된정신건강전문가의부족은현재중국의정신건강

141 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 131 시스템이직면하고있는가장중요한문제중하나이다. 2004년, 557개의정신과병원이있었다. 그중 359개 (64.5%) 는 100 병상이상이었고, 44개 (7.9%) 는 500병상이상이었다. 정신과병상의총수는 129,314병상으로, 4.36/10,000의국제평균정신과병상보다훨씬적은 1.00/10,000이었다. 라. 예산현황 정신보건을위한예산할당이존재한다. 국가는전제건강예산중 2.35% 를정신보건에사용한다. 내람차림순으로정신보건자금의 1차자원은환자또는가족에의한개인적지출, 사회보장과세금을바탕으로한다. 정신보건문제의보험적용범위는가변적이다. 정부직원을포함하는몇몇에는관대하고 ( 그래서실업은아픈사람에게두배로힘들다.), 시골지역에있는사람 ( 지역사회의자원으로부터자금지원 ) 은매우기본적이다. 인구의 15% 미만이정신과장애를포함하는종합건강보험의자격이주어진다. 경제개혁은많은보험제도를부분적으로축소하고의료비용을증가시켰다. 입원치료는부담이컸다 ( 한달요금은약 $100, 도시지역의 4개월과시골지역의 8개월치평균임금과동일 ). 장기치료환자의경우치료비의 3분의 2는환자 / 가족이부담하였고, 나머지는국가가부담하였다. 국가는정신장애를가진사람을위한혜택에장애가있다. 장애인을위한법률은 1990년에제정되었고일자리와공공복지의몇몇혜택을제공하였다. 다른혜택은국민건강보험에적용되었다. 가족, 직장단위와지역사회단체역시장애인을돕기로제안되었다. 국립정신건강에따르면, 정신질환의부담은모든질병의총부담중 20% 이고, 이수치는 2020년에 25% 에도달할것으로예상된다. 정

142 132 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 신건강에대한지출이의료예산의 2.35% 에불과하고, 의료예산도국내총생산 (GDP) 의 5.5% 에그친다. 약 5천 6백만명의정신병환자들이치료하지않고살고있다. 더욱이, 심각한정신병환자 4명중한명만이의료적도움을받을수있다 ( 우진, 2009). 중국에서 13명중약한명이정신장애로고통받고, 그중몇몇은자신들의문제를인식하고, 훨씬적은사람이적절한치료를받는다고베이징뉴스가 1월 5일보도하였다 2). 국립정신건강센터와북경대정신건강연구소에따르면, 최근몇년동안경미한정신질환을겪는사람의수가증가하였다. 국립정신건강센터의책임자인황유에친은정신병환자의대다수가불안장애및우울증으로고통받는다고말했다. 전문가들은흔한정신질환은사회에약간의해가가지만, 개인환자에게큰고통을일으킬수있다고말하였다. 환자들이적절한치료를받지못할때피해자에대한심리적압력이증가한다고경고하였다. 그들의고통은환자의신체적건강을위험에빠트리고, 정상적인사회생활에참여하지못하게하고, 상당한재정적부담을초래한다. 국립정신건강센터에따르면정신질환의부담은모든질병의총부담중 20% 이고, 이수치는 2020년에 25% 에도달할것으로예상된다. 정신건강에대한지출이의료예산의 2.35% 에불과하고, 의료예산도국내총생산 (GDP) 의 5.5% 에그친다. 약 5천 6백만명의정신병환자들이치료하지않고살고있다. 더욱이, 심각한정신병환자 4명중한명만이의료적도움을받을수있다 ( 우진, 2009). 2) 자료 :

143 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 133 마. 정책 국민정신건강프로그램이있다. 프로그램은 1992년에만들어졌다. 보건부와사회안전부, 중국장애인연맹은공동으로 2004년 4월, 중국의국민정신건강프로젝트 ( ) 를제정하였다. 세가지주요영역은다음과같다 : 통합관리및다부문연결 (multisectoral links), 자본, 지역사회간호, 정신보건전문가의교육, 향상연구, 정신건강법규의개발. 구체적인목표가설정되었다. 국가재난정신보건대응계획이계발되고있다. 정신보건제정법은존재하지않는다. 국가수준에서, 비록정신보건법이존재하지않지만, 형법 (1980년), 형사소송법 (1980년), 민법 (1987 년 ), 민사소송법 (1982년), 장애인보호법 (1990년), 모자건강법 (1994년), 혼인법 (2001년) 에서몇몇정신보건문제를다루고있다. 1986년이래로국민정신건강법의초안이진행되었고, 15번째원고가완성되어관련부서에서검토되고있다. 보건부는 2007년전에제정이될것으로기대하고있다. 주정부법률역시다른단계의개발중에있다. 상하이정신건강규정은 2002년부터발효되었다. 중간규모의종합병원과지역사회의료센터는외래환자정신보건서비스를설정해야한다. 중국에는재해에영향받은인구, 노인과아이들을위한특별한정신보건프로그램이있다. 아동및청소년을위한정신건강증진 5년프로젝트가보건부에의해시작되었다. 이를촉진시키기위해전신건강지식에대한국가적인워크숍이학교교사, 학교의사와정신과의사를대상으로개최되었다. 사이코썬라이트포르젝트는대학생들이대학생활에대처하고사회진출을준비하도록그들의능력을촉진시키게만들어졌다. 노인을대상으로하는두대형프로젝트는치매에대한치료가이드라인개발과정상적인노화와초기치매사이의조기검사의차별화에도움을줄것이다. 재해피해를받은인구를위한비상정신사회대응

144 134 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 계획초안이만들어지고있다. 청소년, 여성, 일하는직원과노인을위한네가지정신건강교육서적이편찬되었다. 2004년세계건강의날, 3천세트의책들이각각중국중앙청년회, 여성연맹, 전중국무역조합연맹등으로보내졌다. 많은도시에서이날에대중의정신건강을증진하기위해다양한활동을하였다. 전화핫라인은많은도시에설치되고일부는특정인구집단 ( 예, 여성또는청소년 ) 및문제 ( 예, 에이즈 ) 에주력하게된다. 베이징의정신건강연구소는지진이후와홍수이후연구를시행했다. 중국최고의사회학자, 경제학자, 정신과의사들이지지한 50여가지제안서들을검토한끝에 2004년 9월, 정신건강서비스개혁을위한프로그램이개정되었고, 이것은중국의국가공중보건프로그램에포함된유일한비전염병프로그램이었다. 이사건은중국에대한중요한역사적이정표가되었다. 정신보건이공식적으로공중보건에포함된것이다. 정신보건개혁프로그램은 2004년 12월, 공식적으로재무부의지원을받고있으며, 초기 6백8 십6 만위안의지원후 686프로그램이선정되었다. 북경대의정신건강연구소에있는중국국립정신건강센터가이프로그램의시행기관으로공인되었다. 프로젝트는국가워킹그룹뿐만아니라주로멜버른대학에서국제자문그룹의전문가에의해검토되었다. 2005년초까지, 중국의 30개주에서각각하나의도시와하나의시골지역의 4천 3백만인구를포괄하는 60개의시범구역이개설되었다. 첫해의우선순위는광범위한교육프로그램을통해정신건강인력을구축하는것이었다. 두순의교육모드가적용되었는데, 우선국가수준의교육자를위한교육접근을활용하고, 교육된교육자를지방수준의프로그램에파견했다. 교육의내용은프로젝트관리, 표준화된치료프로토콜, 사례관리, 정보관리, 가족교육, 경찰과이웃위원회의교육에대한지침이포함되었다.

145 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 년, 686프로그램은교육프로그램에관리구성요소를통합하였고, 정신병을위한지속관리및개입프로그램이라불렸다. 목표는주요치료의연속성규정, 치료접근성, 공평한정신보건관리를통해개혁을통합하는것이었다. 정신병의네종류, 조현병, 양극성장애, 망상장애, 분열정동장애가포함되었다. 정신병원이나부서, CDPF, 지역사회와마을건강센터, 이웃이나마을위원회로부터추천된정신병가능성이있는환자를선별하였다. 이러한환자는이후정신과의사에의해검사를하고, 정신장애진단기준을충족하는사람은전국노동단체에의해설립된 0~5 점수스케일을바탕으로폭력의위험에대해평가하였다. 폭력의위험이있는환자는매달경과관찰하였고, 만약그들이사회경제적으로취약하면무료로투약, 실험실검사, 그리고입원을위한보조금을받았다. 무료로투약하는환자의약 5% 는치료에저항성을보였고, 2세대항정신병약물, 주로리스페리돈이처방되었다. 모든정신과응급상황이나약물부작용중심각한사항인경우, 프로그램은무료로위기관리를제공하였다. 더욱이, 일부환자가가정에서물리적으로억제되어있거나쇠사슬에묶여있으면, 프로그램은묶인것을풀어주고환자를해방시켰고필요하다면입원에대한지원을제공하였다. 입원후만약치료비지불이경제적으로어려운경우, 환자들은위에서언급한무료서비스에포함되었다. 바. 목표와전략 중국환자들은그들이 미쳤다. 고불리는것에대한두려워하고, 정 신과적도움이필요하다는것이드러나는것에대해수치스러워한다. 중국사회에서는, 사람들이정신질환을가진자신들을업신여긴다고홍

146 136 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 콩대학의언론정보학과미디어학과의조교수로있는킹와푸가이야기했다. 중국인들은환자들이일하고배우고공부하는데에있어서보통사람들의능력을가지고있다고생각하지않는다. 면서 중국에서는, 체면 에관하여관심이매우많다. 고정신건강과자살에미디어의영향에관하여연구하는푸가덧붙였다. 만일당신의가족중누군가가정신질환을앓고있다면, 당신은체면을잃게될것이다. 그래서밖으로나오지않고도움을청하지않는사람들이많다. 또한, 도움요청을피하는것은경제적인이유도있다. 특히지방에서는도움을받아야하는많은사람들이정신과를찾으려는노력을하기가어렵고접근도쉽지않다. 만일본인이정신질환을가지고있다는사실을그들의고용주가알게되어직업을잃게될수있다는것을두려워하기도한다. 정신질환은우리의건강뿐아니라노동시장의참여에서도간접적으로그대가를치르게한다. 라고보스턴의하바드국제건강회의의춘링루가말했다. 그들의정신건강이악화된후남자에서 39%, 여자에서 33% 의수입이감소하였다는것을밝힌연구의저자이기도하다 (J Ment Health Policy Econ 2009;12:157-66). 루는정신질환을가진사람들이병원에서치료받거나정신질환을가진고용자들을보호하는정책을시행함으로써정부에서발생될경제적손실을정량화하기를바란다. 중국남부의공장에서는, 안전영역이건물밖에설치되어있고정신질환의위험성이있는직원들을돕기위해고용한수도승과상담사들이있다. 비슷한목적으로고용된직원들이대략 70% 까지증가하였다. 학교에서칼을찌르는사건후, 무장경비원이전국초등학교에배치되었다. 정부는 2년에걸쳐 550개의정신병원과부서를확장하겠다는등의수많은장기계획을발표했다. 이는무료정신건강상담소의성립과정신건강에관한법률의통과등을포함한다. 그러나정신질환과연관된낙인을다루는것에는아직논란의여지가

147 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 137 있다. 그러나푸는미디어의관심이대화의시작일수있다고말한다. 때때로사람들은끔찍한이야기에노출되었을때그것의긍정적인면을보려하기도한다. 만일내가그와같다면, 나는나의가족들을해칠거야. 만일내가그와같다면, 좋은경험을할수는없을거야. 매우이상하게도, 중국은정신건강문제에관해이야기하는것을주저하며, 특정도시에서정신과는프로이트이론의추종자들을키운것처럼보인다. 뉴욕에서사는정신과의사인엘리제스나이더는지난 2년동안중국의초기정신치료자들에게서교육을받았다. 이곳정신분석에서는믿을수없이흥미로운것들이있고, 사람들은돈을어마어마하게벌고있다. 필립스는말한다. 모든사람들이자신을돕기위해프로이트의연구를갈망한다. 그리고환자들을이용한다. 건강적인측면에서그것이실제로많이행해지지는않지만흥미의대상인것은확실하다 ( 수잔마, 2011). 1) 훈련과수용장소 686프로그램의성공적인수행을위한핵심은일차병원의수준에서프로그램을수행할노동인력의수용을제한하는것이었다. 이거대한사업을수행하기위해서, 2007년북경대정신건강연구소, 멜버른대학과홍콩의중국대학에서 3부로된훈련프로그램이협동적으로이루어졌다. 프로그램의일차적인목표는다음과같은방법으로다면적기술을이용한훈련이다. a) 공동체에바탕을둔정신건강의치료의핵심원리를이해하는것. b) 통합을최대화하고지역적인치료를위한개개인의차별화된서비스를개발하는실용적인기술을제공하는것. c) 환자간, 가족과지역사회와의관계를성립하기위해문화적으로적절한방법들을탐색하는것. d) 종합적인팀을이루어일할수있는기술을성립하는

148 138 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 것. 그리고 e) 일의수행을위한아이디어와계획을공유하는기회를제공하는것. 연합된건강단체 ( 간호, 사회사업, 직업치료, 정신학 ) 로부터가장실용적인원리들을아우름으로써각사례의치료에관한지식과기술의기본적인세트가윤곽이지어진다. 훈련프로그램을위한밑바탕의핵심은지역사회의차원에서재활훈련을제공하는것이다. 활동분야는지역정신건강을위한시설들 ( 낮병원, 가정방문, 훈련센터, 정신건강지지프로그램등 ) 과이러한임상적경험들을위한직접적인기회를제공하는지역정신건강을위한단체의구성원들을포함한다. 2) 미래의정책에관한암시들 국과같이고도로집중된정부구조를가진나라에서는정신건강의발전이강하게필요하고모든수준에서정부로부터끊임없는지지를받아야한다. 이러한지지없이는정신건강분야가정신질환자들의치료를충족시키는데그들의힘으로만은힘들다는것을깨닫게해줄것이다. 게다가, 중국은다양한사회적자원들을통합시키는것과정신질환자들이그들이살고있는지역사회내에서의회복을돕는충분한서비스를제공하는데에있어서비정부기관과그들의잠재적인역할의중요성을인지시킬필요가있다. 도시지역에서지역임상의들과지방에서의임상의들은일차적치료수준에서네가지타입의정신병적환자들개개인의치료계획들을계발하고이해시키기위한훈련들과안정된환자들을대상으로한해에네번이상의경과관찰을위한훈련들이필요할것이다. 중국에서만성정신질환을앓는다수의환자들에게대부분의환자들이받기를원하는지역사회와집을기반으로한치료가제공되어야한

149 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 139 다. 가족구성원들은환자로하여금지역사회에서지속적인치료를받을수있도록격려되어져야한다. 제한된양의자금은기본적인입원과국가적프로그램에서의관련직원의이송만을지원해줄뿐이고, 전문가들을고용하는정신보건센터들은그들의직원들에게월급을주기위해이익을내야한다. 정신질환환자를위한정신보건서비스요금은서비스제공단체의직원을위해서뿐만이아니라환자들을위한복지차원으로정부에의해서지급되어야한다. 임상연구와보건정책연구조사에서정부의지원과투자는근거중심의치료전략을성립하는데필수적이며중국문서와도관련이있다. 더나아가, 정신질환자들의기능적인회복과장기적수익및이익의관점에서경제적인평가는사회안전부에서제공되는정책을알리는데에도반드시필요하다. 3. 호주 가. 역사 호주정부는최근강력히정신건강과관련한시설, 서비스, 기금과정책을향상시킬정책을추진해왔다. 호주의정신건강과관련한정책은 1991년호주보건복지부장관이 정신건강의권리와책임의식에관한성명서 에동의하면서시작되었고, 1992년장관은 국가적정신건강정책 (Australian department of Health, 2009) 에동의하였다. 이것이바로호주의매우자랑스럽고혁신적인정신건강정책, 개혁과기금의시작이었다. 이정책의내용은지지, 증진, 예방, 치료그리고재활이다. 정신건강의권리와책임의식에관한성명서, 그리고이어져나온세개의 국가

150 140 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 적정신건강계획 과함께 국가적정신건강정책 은국가적정신건강계획기금을위한문서이며이는호주의정신건강개혁의우산과같은역할을한다. 정책의목표는호주국민들의정신건강의증진, 그리고가능한정신건강문제의발생예방 ; 정신장애가개인과가족, 그리고국가에미치는영향감소시키기, 그리고국민들로하여금정신장애에대한권리의식심어주기이다. 국가적정신건강정책 은 12가지정책분야에대해논의하고있다. 소비자의권리, 증진과예방, 입법, 연구와평가, 그리고감시와책임이다. 이정책은 국가적정신건강계획 과 5개년국가정신건강계획 ( ; ; ) 을통해시행된다. 물질남용에관한정책도역시존재한다. 이정책은 1985년에처음으로공식화되었다. 국가적약물계획 에서호주사회의약물문제에대해조직적, 통합적접근을위한틀을제시하였다. 이는국가적정책의틀로써국가, 주, 지방, 정부와비정부전략, 계획그리고국민발의권의범위안에서완성되고, 지지받고통합된다. 또한이전정책인 국가적약물관련전략틀 ~ 의경험과성취를기반으로하며, 중심자문위원과결정권자의감시와조언을받는다. 이정책의목표는유해한약물사용을예방함으로써건강을증진시키고사회경제적효과를증진시키는것과함께호주사회에서승인된약물과금지된약물모두의유해한효과를줄이는데있다. 나. 환자현황 2007 년 16~85 세의호주인 45%( 또는 730 만명 ) 는그들의일생중 어느한시점에적어도한번의선택적인정신장애 ( 불안, 기분또는물 질사용장애 ) 를경험했다. 상대적으로여성보다많은남성이물질사용

151 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 141 장애 ( 주로알코올관련 ) 의진단기준을만족하였고, 남성이여성보다일 생동안더많은정신장애를경험한다. 그림 ~85 세정신질환자 1) 비율 주 : 1) 선택된기분, 불안, 물질사용장애자료 : National Survey of Mental Health and Wellbeing: Summary of Results,2007 (ABS cat. No ) 정신장애의비율은 16~34 세 (23%) 의남성과 16~24 세 (30%) 의여성 에서노년층보다더높게나타났다. 1) 불안장애 불안장애는일반적으로긴장된느낌, 정신적괴로움과예민함을포함하게된다. 구체적인불안장애로는공황장애, 광장공포증, 범불안장애등이있고이들은공통적으로몇가지증상들, 예를들면가슴이뛴다거나발한, 떨림, 동요, 호흡곤란등을포함한다. 2007년, 불안장애는가장흔한정신장애였고조사의 12개월이전에 16~85세사이였던사람의 14% 에서이를경험하였다. 특히, 여성이남성보다불안장애를더많이

152 142 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 경험하였다 ( 각각 18% 와 11%). 불안장애는 16~54 세의여성 (21%) 에서 고령의 65~85 세의여성 (6.3%) 보다더흔하게나타났다. 2) 기분장애 우울증, 기분저하증그리고양극성장애와같은기분장애 ( 정동장애라고도알려진 ) 는 16~85세의 6.2% 에서나타났다 ( 여성은 7.1%, 남성은 5.3%). 특히, 16~44세 (7.6%) 에서 55~85세 (3.3%) 보다더높은비율로나타났다. 우울증과기분저하증은우울한기분, 자신감과자기존중감의상실, 그리고에너지와활동성의저하라는신호를적어도 2주이상보이게된다. 양극성장애는조증삽화단독또는우울삽화와함께조증삽화가나타난다. 조증삽화는특징적으로수면욕구의감소, 활동성의증가또는쉬지않음, 그리고난폭한행동들을보이게된다. 그림 6-5 조사 12 개월이전에선택된정신질환자의보급률 (2007)

153 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 143 주 : (a) 사람들은하나이상의정신질환을가졌을수있으므로 ' 다른정신장애 ' 에는통합계에합하지않음. (b) 55-64,65-74,75-85 세의물질사용장애와 75~85 세의기분장애의주청치는 25~50% 의상대표준오류가있으므로주의해서사용해야함. 자료 : National Survey of Mental Health and Wellbeing: Summary of Results, 2007(ABS cat. No ) 3) 물질사용장애 알코올과다른약물의유해한사용은개인과가족, 친구들그리고넓게는사회에까지부정적영향을미치는문제이다. 물질사용장애는알코올과다른약물의유해한사용과의존을포함하는데, 다른종류의정신장애에비해약간은덜일반적으로써 16~85세인구의 5.1% 가물질사용장애를가지고있다. 물질사용장애는남성 (7.0%) 에서여성 (3.3%) 보다흔하다. 물질사용장애는 16~24세 (13%) 에서다른연령대보다흔하며, 특히이나이대의남성 (15%) 에서가장흔하다. 4) 증상심각도 정신장애의증상들은인간의삶을다양한방식과다양한정도로방 해한다. 정신장애의심한정도는그들이말하는집안일, 사회생활, 일 수행능력과사람들과의관계에대한영향에따라약함, 보통그리고심

154 144 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 각함으로분류할수있다. 2007년모든정신장애사람들중단지 1/5(21%) 만이심각한장애를가지고있었고, 1/3(33%) 은보통, 그리고반이하 (46%) 가약한장애를가지고있었다. 5) 공존이환 정신장애를가진사람들은보통동시에하나이상의장애를가지고있다. 이것이바로공존이환이다. 장애들은같은그룹의정신건강장애에서비롯될수도있고, 아닐수도있다. 예를들면, 한사람이광장공포증과같은불안장애를가지면서동시에알코올의존과같은물질사용장애를가질수있는것이다. 여러가지정신장애를갖는다는것은장애가더심하다는것, 자살행동의위험이크다는것그리고건강서비스의사용이더커진다는것과연관된다. 2007년정신장애를가진사람의 38%( 또는 120만명 ) 는두개이상의정신장애를가지고있었다. 기분장애와불안장애의혼합이가장많았고, 공존이환사례는 39%(472,000명 ) 를차지했다. 하나이상의불안장애를가진사람은 27%(331,000명 ) 에달했다. 정신장애를가진사람들은그렇지않은사람들보다허리나목통증 / 문제, 천식또는심장문제와같은신체적문제, 그리고또다른그들이대면하는어려움들이많이있었다. 2007년정신장애를가진사람들의 59% 가신체적문제를가지고있었는데, 이는정신장애가없는사람들의 47% 에비해높은수치였다. 정신장애를가지고있는군과없는군간의인구적연령비율교정후, 신체적문제를가진비율의차이는더커졌다 (11% 에서 17% 로 ). 신체적문제와공존이환된경우는기분장애를가진사람들이가장흔하였고,

155 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 145 기분장애환자들의 64% 에서신체적문제가존재하였다. 6) 사회적고립 사회적관계는그들에게지지적망을제공해주기때문에중요하다. 정신건강이사회적고립과연관되어있지만, 원인적인연관성은찾기어렵다. 정신장애를가진사람들은매일매일기능하면서그들을대면하는데에어려움이있기때문에공동체에완전히동참하지못하게되는데, 그런사회적고립의경험이나약한정신건강또는정신장애의시작과발전의중요한역할을하게된다. 7) 자살 자살은매년 10,000명당 1명꼴로발생한다 정신건강과보건조사 에서사람들의이전 12개월간의자살경향에대해조사하였다. 2007년정신장애를가진사람들은그렇지않은사람들에비해더많은심각한자살사고를가지고있었다 (8.3% 대 0.8%). 그중기분장애를가진사람들에서가장높았다 (17%). 또한심각한자살사고를가지고있던사람의거의 3/4의사람들이정신장애를가지고있었는데 (72%), 이사람들중에서 77% 는불안장애, 63% 는기분장애, 그리고 34% 는물질사용장애를앓고있었다 3). 8) 공중보건문제 호주인들은정신건강의문제에대해얼마나민감할까? 누군가정신건 강문제로고통받고있거나이전에고통받았던사실을알가능성은 3) 자료 : Mental Health History in Australia

156 146 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 매우높은데이는 110 만호주인들이우울증을앓고있고, 1/5 의호주인 들은정신장애로부터고통받고있으며적어도 1/10 은심각한정신장 애를가지고있기때문이다 (MNMI, 2011). 표 6-8 공중정신보건서비스 b) 를이용한정신질환자 a) (2007) 일반의사 심리학자 다른전문의 c) 정신건강서비스를사용한사람의총합 ( 단위 : %) 만족을얻지못한사람 성별남성 여성 연령 16~ ~ ~ 지역호주의주요도시 호주의다른도시 정신장애의종류와수기분장애 41.9 * 불안장애 물질장애 *6.9 **4.5 *5.6 * 하나의정신장애 두개이상의정신장애 건강상태정신질환자들의건강상태 ~85세합계 주 : * 추정치는 25~50% 의상대표준오류가있으므로주의하여사용해야한다. ** 추정치는 50% 이상의상대표준오류가있으므로일반적인사용으로는불확실하다. a) 12개월이전의 16~85세정신질환자 b) 12개월이전에사용된공중정신보건서비스 c) 상담포함 : 정신과의사, 정신과간호사, 사회복지사, 상담전문가, 전문의, 보안 / 대체치료사 자료 : ABS 2007 National Survey of Mental Health and wellbeing

157 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 147 다. 자원현황 정신건강은일차적의료서비스체계의일부분이다. 심각한정신장애의실제적치료는일차적수준에서가능하다. 일차적인서비스는이제정신보건의료인력이담당해야하는일부분으로알려져있다. 일반의의대다수는공동발전에초점을맞춘정신건강프로젝트를발전, 완성시켰다. 2001~2002년, 정신건강서비스에서의더나은결과 의발의로일차적정신건강서비스의발전이도모되었고이로하여금일차적정신건강서비스를제공하기위한특히정신과적전략에초점을맞춘서비스를제공하는일반전문가들을위한장려금을제공하게되었다. 이는지속적인일반전문가들의교육을제공할수있게하였고, 비약물적인치료와다각적인치료를제공하는건강전문가들의합류를도모하였다. 변화는국민건강보험에도불어와정신분석가들이일반전문가들과의사례협의를위한기금도마련하게되었다. 주기적인일차서비스전문가들에대한훈련이정신건강분야에서시행되고있으며, 정신장애환자들을위한공동체치료시설또한갖추어지고있다. 표 6-9 정신과병상수와인력 정신과병상수 전문인력 10,000개의정신과병상의합계 ,000개의정신병원당정신과병상의수 ,000개의일반병원당정신과병상의수 ,000개의외래시설당정신과병상의수 1 인구 100,000명당정신과의사의수 14 인구 100,000명당신경외과의사의수 0.6 인구 100,000명당정신과간호사의수 53 인구 100,000명당신경과정신의의수 3 인구 100,000명당심리학자의수 5 인구 100,000명당사회복지사의수 5

158 148 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 모든주와지방에서는공중정신보건서비스의관리를주요보건체제로넘긴상태이다. 정신병원에남겨진정신과병상수도줄이고있다. 2002년 83% 의급성정신과적침대는일반병원에있었다 (1993년에는 55% 였다 ). 이동하는정신건강서비스를제공할수있는임상교수의비율은 1993년 24% 에서 2002년 40% 로증가했다. 호주는호주의공립대학교의과대학수를제한함으로써의료전문가의수를간접적으로조절하기로하였다 (WHO, 2005). 표 6-10 호주의정보시스템 수집보고된국민수 / 활동정보 수집보고된나이와성별정보 수집보고된환자진단정보 1차진료를받은정신질환자 그렇다 그렇다 그렇다 정신질환자 1차진료개입 ( 정신약리학적, 심리사회학적 ) 그렇지않다 그렇지않다 그렇지않다 정신과외래병동시설의진료환자 그렇다 그렇다 그렇다 정신과외래병동시설에온연락처 그렇다 그렇다 그렇다 정신과당일진료시설의진료환자 그렇지않다 그렇지않다 그렇지않다 일반병원내정신과병상가입 그렇다 그렇다 그렇다 정신과병원가입 그렇다 그렇다 그렇다 정신과병원에서보낸시일 그렇다 그렇다 그렇다 거주민시설가입 그렇다 그렇지않다 그렇지않다 주 : 정신건강활동에초점을둔명확한보고서는지난 3 년동안위생국 ( 이나다른책임정부부서 ) 에서발행되어왔다. 자료 : Mental Health Atlas Country Profile, WHO, 라. 예산현황 정신보건을위한예산은배분되어있다. 국가에서전체보건예산에서 정신보건을위해 9.6% 를사용한다. 정신보건자금을위한일차적출 처는세금, 사보험, 그리고개인과가족의주머니지출이다.

159 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 149 숫자 6.4% 는전체보건의료예산에서정신보건서비스 ( 알코올과약물서비스제외 ) 에소비되는비율을나타낸다. 모든보건의료서비스를고려해보면전체보건의료지출의 9.6% 가정신장애에소비되고있다. 연방정부몫은약 1/3이고나머지는주와지방정부로부터그리고약간의개인기부로제공된다. 1993년부터 2002년사이, 연방정부의소비는 128% 증가했고, 지방기금은약 40% 증가했다. 이기간동안주와지방정부가사회적서비스를제공하기위한소비는 145% 증가했다. NGO 는정신보건예산에대한그들의몫을 2% 에서 5% 로증가시켰다 년정신보건자원의단지 20% 만이독립된정신과적시설에배당되었고이는 1993년보다 49% 감소된것이다. 자금의분배는주와지방마다다르다. 특성화된정신보건의료서비스에대한기금조성을한주 (state) 는정액교부금을통해큰기금을마련했다. 빅토리아기금은단위별비용 ( 사용가능한침대수, 고용된교수인원 ) 을기반으로정신보건의료서비스에특성화되었다. 어떤다른주 (state) 들은그들의급성전문병원을위해사례- 혼합제도를사용하는데, 그곳에서제공자들은치료받는환자의수와종류에따라기금을마련받는다 ( 이를위해사용되는분류체계는 Australian National Diagnosis Related Groups 이다 ). 급성치료에있어사례- 혼합제도가제한되는경우에는사회적보호기금이정액교부금을통해마련된다. 호주체계아래에서모든시민들은공공부문에서무료로의료서비스를제공받을권리가있고, 국가의료보험체계는민간부문에서발생하는소비의일부분을지원하고있다. 민간정신보건의료서비스는또한민영보험 ( 거의 1/3의국민들이민영보험에가입되어있다.) 과산재보험으로부터기금을마련하고있다. 국가는또한정신장애환자들을위한장애급여도시행하고있다 (WHO, 2005). 호주정부는호주국민들의정신건강과안녕을증진시키겠다고공약하고있다. 2011~12년예산에서, 정부는향후 10년간예방과조기개

160 150 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 입에의역량, 여러심각한정신장래를가진사람들을위한더나은서비스제공, 도움이필요하나받지못하고있는사람들에게더잘제공될수있는시스템등에초점을맞춘정신보건의료서비스의장기적개혁을위한계획을위해힘을쓰고있다. 정부의정신보건의료개혁의첫단계는기금마련이고, 그후정신장애를가진사람들을돕기위한새로운체계적인접근을위해재단을포기할것이다. 호주정부는향후 5년간국가적정신보건의료서비스의개혁을위해 15억달러를투자할것이다. 이기금은정신장애를가진사람들이그들이필요로할때필요한치료를받을수있게도와줄것이다. 같은 5년동안의기간에새로운서비스를위한기금인 6억2 천4 백만달러가 2010 예산과선거공약으로합쳐지면, 정부는향후 5년간의정신보건의료서비스기금을 22억달러더제공할것이다. 또한정부는다음 5년동안약 2억 9백만달러를아급성치료를위한병상과보건- 병원기금을통해마련되는정신보건의료인프라를구축하기위해제공할것이다. 새로운프로그램과추가적서비스는최근정신보건의료서비스공급의효율증진에대한변화와간과되기쉬운사람들을목표로한서비스제공의성장을잘반영하여완성될것이다. 정부는향후 5년간심각하고쇠약한정신장애환자들의더나은경과를위해 5억7 천1 백3 천만달러를제공할것이다. 이러한계획은심각한장애를가지고있거나, 지속적인정신장애로다각적인치료가필요한호주전반의 24,000 개인들을위해통합적접근과추가적서비스제공을가능케할것이다. 정부는일차적치료를강화하고도움을필요로하는사람들에맞춘더나은서비스를제공하기위해 2억2 백만3 천달러의기금을제공할것이다. 이것은정신건강서비스접근 (ATAPS) 프로그램의 2억5 백만9 천달러소비를통해이뤄질것이다. 이투자는서비스를제공받지못하는사람들이나지방이나시골에살고있어접근하기어려운사람들, 호주인디

161 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 151 언들, 25세이하의사람들, 그리고다른차별받는부류의사람들을목표로할것이다. 대략 185,000명의사람들이향후 5년간이방법을통해치료를제공받을것이다. 정부는또한온라인정신건강포털을만들기위해 1천4 백4 천만달러를투자할것이다. 이포털은향후 5년간대략 45,000국민들에게증거- 기반정신과적치료에대한손쉬운접근을제공할것이다. 표 6-11 부서자원명세서 : 2011~2012 예산 연총견적서 2011~12 $ 000 기획예산 2011~12 $ 000 총견적 2011~12 $ 000 이용가능견적 2011~12 $ 000 관리비용연간경상비용성과1: 건강인구 - 367, , ,562 성과2: 약국서비스이용권리 - 657, , ,840 성과3: 의료서비스이용권리 - 107, , ,617 성과4: 고령자보호및고령화 - 800, , ,973 성과5: 기초보장 - 892, , ,349 성과6: 시골지역건강 - 92,437 92, ,610 성과7: 청각서비스 - 410, , ,368 성과8: 고유건강 - 722, , ,131 성과9: 개인건강 - 3,913 3,913 14,624 성과10: 건강시스템의양과질 - 554, , ,821 성과11: 정신건강 - 292, , ,660 성과12: 건강노동력정원 - 1,120,888 1,120, ,619 성과13: 급성치료 - 155, , ,867 성과14: 생물보안및긴급반응 - 26,279 26,279 26,991 성과15: 스포츠실시및참여 ,974 CAC Act Bodies에비용지불 - 37,325 37,325 40,704 총계 - 6,241,923 6,241,923 5,225,710 기타서비스- 계산서 2 4 주및지방정부에지불, ACT,NT

162 152 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 연총견적서 2011~12 $ 000 기획예산 2011~12 $ 000 총견적 2011~12 $ 000 이용가능견적 2011~12 $ 000 성과1: 건강인구 - 25,793 25,793 7,841 성과15: 스포츠실시및참여 ,151 총계 - 25,793 25,793 9,992 영업외관리자산과부채 ,300 CAC Act Bodies에비용지불 총계 ,600 기타서비스총계 - 26,328 26,328 47,592 자료 : Department Resource Statement - Budget Estimates for as at Budget May 2011(Cont.) 정부는아이들, 가족과젊은이의정신보건의료필요를강화하기위해위원회에다시회부할것이며, 또한향후 5년간두개의성공적인청소년정신보건의료모델에의지출을위한 4억1 천9 백7 십만달러를포함하여 4억9 천1 백7 십만달러를제공할것이다. 이투자는매년추가적인 30 개의정신보건센터를통해 72,000명의젊은이들을도울것이다. 이정신보건센터는결국전체수를 90개까지늘릴것이다. 동시에정부는 2010~11년, 정신장애를가지고있거나그들의가족이정신장애가있는젊은이들에게전인적인지지를제공하는정신병조기예방및조정센터 (Early Psychosis Prevention and Intervention Centres) 를위한예산을 16개의새로운센터로부터기금을마련하여구축할것이다. 정부는알맞은주 (state) 와지방으로부터투자를받을것이다. 게다가정부는사회적, 감성적발달을하는 3세경실시할건강검진을포함한활동을통해튼튼하고건강한아이들을만들기위해 7천 2백만달러를투자할것이다.

163 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 153 표 6-12 부서자원명세서 ( 년예산 ) 연총견적서 2011~12 $ 000 기획예산 2011~12 $ 000 총견적 2011~12 $ 000 이용가능견적 2011~12 $ 000 국내정신건강개정-치명적이고지속적인정신질환을앓는사람들을위한통합치료 및유연성기금 건강과고령화부문 관리비용 (26,161) 34,885 68, ,919 부문별비용 총계 - (25,408) 35,522 69, ,638 국내정신건강개정-조기정신병예방과중재센터모델 - 더욱확장 건강과고령화부문 관리비용 부문별비용 재무부관리비용 - 2,215 22,315 44,315 70,200 총계 - 2,876 22,984 44,877 70,821 자료 : 호주정부예산안, strategic direction statement 마. 정책 호주는소수민, 피난민, 재난으로피해받은인구, 인디언, 노년층과아이들을위한특별한정신건강프로그램을가지고있다. 지역사회의식프로그램 (A Community Awareness Pregramme) 은 1990년대중반에시작되었는데, 이는정신장애에대한낙인을없애기위함을목표로하였다. 학교, 공동체그리고미디어를기반으로한활동들이이미진행중에있다. 마음의문제 (Mind Matters) 자원들은정신건강증진과예방그리고조기개입과관련한자원을포함하고있고, 호주의모든중고등학교에제공되고있으며 73% 는전문적인발전에참여하고있다. 유사한프로그램으로고도의지지를필요로하는아이들과가족들을돕기위해시작된 마음의문제플러스 (Mind matters Plus) 와 가족문제 (Families Matter) 가있다. 우울증에대한정부대책 은 2000년 11 월에발표되었다. 원격정신의학은현재시골이나먼지역으로정신보건

164 154 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 의료서비스를제공하기위한하나의중요한요소로고려되고있다. 어린이상담전화 (Kids Help Line) 는국가적전화상담서비스로서어린이들을위한인터넷과웹사이트를기반으로한상담을소개하고있다. 호주원주민들을포함한특정인구집단을위한특별한프로그램들이개발되고있다. 그러나여전히인디언보건의료종사자들은부족한실정이고지속적으로인디언보건의료서비스와주요서비스와의연계가증진될필요가있다. 보고서 법의학적정신건강에대한국가적인접근 (Towards a national Approach to Forensic Mental Health) 은 2000 년에발표되었고이는좋은연습에대한토론과계획의길잡이와같은역할을하였다. 법의학적정신보건의료서비스는주 (state) 와지방정부의책임하에있고연방정부는다만전략과기준을지지하는역할에그친다. 주요문제로는적절히안전한법의학병원의사용가능성, 시설로부터사회로의복귀, 법정에서의온라인정신건강평가서비스, 감옥에수감되는모든새로운사람들의전반적인정신건강평가, 다각적서비스, 일반적인정신보건의료프로그램에쉽게접근할수있는상담 / 연락서비스등이있다. 오늘날호주는심각한정신보건의료서비스의부족을보이고있다. 임상적서비스에대한국내투자는질병의부담이 15% 를차지하는데도불구하고정신보건의료서비스에전체보건의료예산의 7% 도채사용되지않고있다. 임상적서비스가가능해지면서서비스를이용하려는사람들이지속적으로말하기를이서비스를이용하려면급성질병이있어야만한다고토로한다. 빅토리아를제외한비임상적서비스에대한투자는무시해도될정도이며이는특히사회에서의조기개입을위한서비스가발전하지못하도록하는결과를낳고있다.

165 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 155 국가적으로병원들은일차적으로급성입원환자들을위한시설에과도하게의존하고있는경향이있으며어떤지역에서는오직높은수준의서비스를필요로하는심각한정신장애나급성삽화를겪는환자들을위한서비스만이존재하고있다. 정신보건의료소비자들과그가족들은 1980년대중반부터공동체기반회복서비스의범위에대해문의하고있다. 1993년인권과평등위원회는버데킨보고서를발표하였는데이는호주의정신보건의료서비스의실태연구였으며이로인해회복이필요한사람들을도와주는정신보건의료시스템의부적절함이널리알려졌다. 최근호주의정신보건의료서비스의상태는관련기록이많은데 the MHCA's own Not for Service Report(2005) 와가장최근에발표된의회상임위원회가연구한 위기에서지역사회로 (From Crisis to Community) 에서살펴보면호주의정신보건의료기금은 50~100% 증가되었다. Not for Service 는버데킨보고서가발표된지 12년후발표되었는데이보고서는정신장애를가지고있으나아직여전히의료서비스를받기위해고생하는사람들과존중과존엄성있게치료받지못하는사람들이향후 10년간정책을통해정신보건의료체계의대대적개혁을경험할수있을것이라는점에주목했다. 그리하여 MHCA는올해새로운모델의 지역사회기반의재활서비스 (Community Supported Recovery Services in Time for Service)(2006) 를제안하였다. 지난 3 년간의국가정신건강대책의주요논점은소비자들이필요로하는공동체기반서비스의네트워크구축, 정신장애환자와함께살고있는가족과그외다른사람들에대한도움의필요성이었다. 모든 3가지국가정신건강대책은이개혁을가져오는데실패했다. 호주정부는

166 156 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 1990년대부터비정부부분이정신보건의료서비스를제공해야한다는점을강조해왔다. 그러나 NGO에할당되는자원은일부관할권에서는 6% 에달하는곳도있었으나일반적으로전체보건의료비용의 2% 밖에되지않는등여전히낮았다. 3개의국가정신건강대책에서관할권을통틀어목표는대략 6~8% 정도로잡았다. 1990년대후반까지몇몇관할권은정신보건에의자원할당증가를이뤄낼수있을것이다. 특정 NGO들은이서비스가사람들에게선택권을증가시킬수있을것이라믿고있으며그 NGO들은잠재적으로는특히높은수준의지지가필요한사람들에게임상적바탕의서비스보다더나은결과를가져올것이다. 사람들로하여금병원밖을기반으로한서비스를유지하게하는목표또한 NGO에서이런흥미로인해뒷받침되고있다. 호주는 NGO가마치호주정부가계속해서비싼정부차원의급성, 병원기반의서비스에광대한보건의료투자를하는것과같이서비스제공자로써투자를하는다른선진국에비해지속적으로뒤쳐져있다. 국가적정신보건의료프로그램은 1992년에공식화되었다. 이프로그램은첫번째, 그리고두번째국가정신건강플랜을통해진행되었다. 국가정신건강대책하에서, 호주정부와모든주그리고지방정부는호주의정신보건의료서비스의개혁을이루어내기위해노력하고있다. 민간부문또한개혁활동에열심을다하고있다. 최근국가정신건강플랜 은네가지주요주제를가지고있다. 정신건강증진과정신장애예방 ; 서비스책임감증가, 질향상, 연구, 혁신그리고지속적발전이다. 이계획은이전에시작한개혁과정을지속하는것, 그리고주택공급, 교육, 복지, 정의와고용과같은다른부문의참여를목적으로한다. 이계획하에서회복과재활그리고광범위한정부와공동체의반응의필요성에대한관심이또한증가하고있다. 정신장애로부터고통받는많은사람들에게그들과함께살기가너

167 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 157 무어렵다는것은하나의낙인이다. 우리의생각을바꾸는캠페인인 어떻게정신건강에낙인이찍힌채로살아가겠는가 는정신건강에고통받고있는사람들에게영향을준다. 이광고는이제 TV와 더건강한퀸즐랜드 캠페인의일종으로볼수있다. 이광고는청중들로하여금인생, 특히양극성장애로부터고통받고있는젊은여성의눈을통해사람들의반응을보게한다. 광고는직장에서사람들의냉담한시선, 고개를돌리고방안의그녀의존재를무시하는등의시선을담았다. 우리의생각을바꾸자는캠페인은주인공이대면하는낙인을언급하고목표로하기위해직면기법을사용하고있다. 정신건강은호주내에서중요한문제이다. 호주통계청 (ABS) 의 2007 년정신건강과안녕에대한설문에따르면, 1/5의사람들이한가지이상의정신건강장애로부터고통받고있고, 1백9 십만명의사람들이조사 12개월이전에정신건강문제와관련한서비스를받기위한접근을하였다. 2007년조사는 2001년 1/10의인구가정신장애로부터고통받고있다고한조사 (ABS, 2003) 보다증가된결과를나타내고있다. 호주내에서정신건강은사회적으로중요한건강문제로대두되고있고, 특히이문제가보건복지부장관의머릿속에사회적인식고무, 정신장애로부터고통받는수백만명의호주국민들을위한기금과정책에초점을맞추어자리잡고있기때문에더욱중요하다. 2008년케빈루드는증진, 예방과조기개입그리고여러다른정부와민간부문, 비정부기관, 개인들, 그리고공동체조직으로부터제공되고기금조성되는서비스의범위가잘조합되어야한다는새로운정신건강제도를제시하면서호주로하여금정신건강에대한변화가중요하고급박하다는점을상기시켰다 ( 호주보건부, 2009). 이러한변화들은 2009년정책을통해시작되었고, 그정책은다섯가지정신건강을둘러싼주요한영역에초점을맞추고있다. 이주요영역들은사회적포용과

168 158 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 회복, 예방그리고조기개입, 서비스접근성, 조화그리고지속적인서비스, 질향상그리고혁신, 책임- 측정하고기록하는과정에초점을맞추고있다 ( 호주보건부, 2011). 수백만호주국민들의삶증진을위한이런최근의변화들을소개함에도불구하고, 호주가 1991년건강문제대두로정신건강에대한인식을하기전정신질환자들의치료의역사는오늘날의정책과인식과는거리가멀었다. 정신질환자보호시설은호주전반에걸쳐설립되었고, 그곳에서환자들은과도하게밀집되어실험적치료를받으면서시설자체는정신질환과장애를 치료 하기위해서사용되었다 ( 맥로버트, 1997). 이전에울스턴파크병원으로알려진, 현재는구드나병원이라불리는호주의가장큰정신병원의한정신질환자치료의예가 ABC 라디오프로그램을통해세상밖으로알려지게되었다. 이런벽들안에갇힌삶은새로운정책과치료그리고최근에소개된상황과비교해볼때끔찍한충격을준다. 쇼에서한간호사는병원에서의자신의일하는시간을보여주면서울스턴파크안에서의실상을보여주었다. 그녀는한환자의치료에대해회상했는데, 그녀의이름은에실이었어요. 그녀는매일밤하얀작은방에서잠을잤는데, 아침에그녀를깨우러갔을때방안은온통똥투성이었고, 방뿐만아니라그녀도, 그녀의얇은하얀가운에도온통똥이묻어있었어요. 심지어영하 4도의겨울에도말이죠. 그녀는소방호스를가진간호사에의해아침에일어나야했어요. 그녀는소방호스에의해침대에서쓸려나가야했죠 (ABC: All in the Mind, 2010). 환자들에대한이런끔찍한치료에도불구하고, 울스턴파크병원은 1977년처음으로환자의주장이받아들여지자점차변화하였고, 환자의권리를찾아주었기때문에혁신적인시설로써인정받게되었다. 호주는환자에게배달되는차에우유와설탕을따로해달라고환자가

169 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 159 진정서를제출한이후로크게발전했다 (ABC: All in the Mind, 2010). 정신건강장애를가진환자들은독립적인삶, 더나은생활환경, 증명된의학적치료, 그리고가장중요하게는자유와삶의질을추구한다 (ABC: All in the Mind, 2010). 그러나반복적인환각, 망상, 걱정또는기분변화의증상을가지고살아가는많은정신장애질환자들은정신건강에의낙인이그들의고통에영향을준다 ( 코리건, 2005). 이러한낙인들은하나이상의다양한방면에서영향을미치는데, 얼굴구별에의고통, 정신장애에대한편견, 그들은그들자신으로부터돌려세우기, 결국나중에는자기낙인으로발전할수있는자존감의상실등이바로그것이다. 호주에서특히퀸즐랜드 (QLD) 정부는이문제에대해깨닫고정신질환에대한낙인에대한캠페인을위한기금을마련하고있다. QLD 정부는최근사람들의정신질환에대한인식을바꾸기위한캠페인을위해 8백5 십만달러의기금을조성하였다. 2009년에나온정신건강을사회에서주요영역으로인식하자는정책에도불구하고, 정신건강에대한낙인에대한언급을하는국가적인캠페인은없었다 (Bayside Bulletin, 2011). 퀸즐랜드정부는호주에서유일하게낙인에대한캠페인을하는곳이다. 다음의주요원리들은국가적정책상에서일관되게적용되고있고, 호주에서정신보건의료서비스를제공하기위한필수요소이며또한기준에포함되어있다. 기준들을발전시키기위해제시된주요원리들은다음과같다.

170 160 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 정신보건의료서비스는정신건강문제또는정신질환을가진사람들의적절한삶의질을향상시켜야한다. 서비스는지속적인회복을도모하기위함을목표로제공된다. 소비자들은그들의치료와돌봄, 그리고가능하면그들의치료에대한선택의기회까지모든결정에있어참여해야한다. 소비자들은그들의돌봄에대한모든면에서간병인의이름을알권리가있다. 간병인의능력, 필요, 요구뿐아니라그들의역할은소비자들의그것과는분리되어있음을인식한다. 소비자와간병인은정신보건의료서비스의발전과계획, 제공그리고평가에있어통합적으로참여한다. 정신건강치료, 돌봄그리고지지는개개인소비자의특정필요에맞추어져야한다. 정신건강치료와지지는적어도개인의권리제한정도, 소비자들의생활환경의선택, 공동체내에서의지지수준, 그리고간병인의필요성을고려해야한다. 마지막으로기준들은다음과같은호주공공정신건강서비스의핵심 수행지표 (2005) 의 9 가지각각의영역에근거하여제공되는돌봄에대해 묘사하고있다. 정신건강서비스에대한국가기준 효과 : 적절한시간적틀안에서바라던결과가나오는돌봄, 중재또는활동 - 적절성 : 고객의필요와설정된기준에근거한돌봄, 중재또는활동

171 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 효율 : 가장비용-효과적인자원의사용으로바람직한결과를얻는것 - 접근성 : 사람들로하여금수입이나지리적위치그리고문화적배경과관계없이그장소, 그시간에적절한보건의료서비스를받을수있는능력 - 연결성 : 프로그램, 전문가, 조직과수준모두에걸쳐방해받지않고, 잘조합된돌봄또는서비스를제공받을수있는능력 - 책임감 : 서비스는모든사람을존중해야하고, 고객중심이되어야한다. 이것은품위, 문화적다양성, 친밀함, 선택에의참여, 신속함, 예의, 사회적지지망에대한접근그리고제공자에대한선택권에대한존중을포함한다. - 능력 : 개인의또는서비스의능력과지식에따른건강서비스를제공할수있는능력 - 안전 : 보건의료서비스를시행할때또는시행되는환경에서발생할수있는실제적또는잠재적인해를피하거나줄이는것 - 지속성 : 시스템과조직의노동력, 시설, 그리고장비와같은하부구조를제공하는능력그리고순간순간의필요에따라반응하여개혁되는능력 가 ) 특이사항 소비자들의권리와정신보건의료서비스의제공을계획하는데있어소비자와간병인의참여는정신보건의료체계의개혁을위한기동력이다. 소비자와간병인들은국가정신건강전략의출현이래로모든국가적계획을추진하는집단에소속되어왔고정신건강은이영역의건강산업을이끌어왔다. 또한많은수의자문집단들이소비자와간병인을국가, 주그리고지방수준에끌어들이기위해생겨났다. 호주정신건강의회 (MHCA) 는그들가입자의 25% 가소비자와간병인들이다. 이것은가장높은국가적 NGO로써정신건강부문의흥미를증진시키고대표하기위하여설립되었다. 2002년서비스제공수준에서보면 1994년

172 162 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 33% 였던것에비해 89% 의조직들이지역서비스문제에의소비자들의참여를위한특별한, 공식적인방법을만들어왔다. 그러나참여는관할권과서비스에따라다양하다. 정신건강서비스에대한국가기준이 1997년서비스질에대한접근을위해발표되었고지속적인질향상을위한길잡이로써의역할을했다. 모든호주의공공정신보건의료서비스그리고많은민간서비스들은질보장과승인과정의일부분으로서국가기준의내용을따르고있다. 정신건강노동자들에대한국가관행기준이 2002년에승인되었다. 이노동기준들은정신의학의전문성, 간호, 사회활동, 심리학과직업치료를목표로하며다각적정신보건의료환경에서일할때얻어지는지식과기술들의공유에대해언급하고있다. 이국가관행기준은국가기준을정신건강서비스와연결하기위해고안되었다. 주요정신건강산업이발전하는가운데모든공공정신보건의료서비스는소비자의결과측정치와민간부문의양에대한정기적인수집에참여하고있다 (WHO, 2005). 바. 목표와전략 1) 호주의정신건강을위한 10 개년목표 서비스받을시기가정신건강결과를위한다음의 10 개년목표의채 택을추천한다. 1 정신장애를지닌사람의 60% 는어느 12개월동안의기간에돌봄을제공받는다 ( 최근이수치는 38% 임 ). 2 정신장애에대한국가적장애비용은 27% 에서 20% 로감소시킨다.

173 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 ~34세인구의국가적장애비용은정신장애에힘입어 60% 에서 40% 로감소시킨다. 4 장애를가진사람들의노동참여로정신의학적연유의연금이 29% 에서 60% 로증가를도모한다. 5 국가적자살비율을 100,000명당 11.8명에서 8명으로감소시킨다. 이런목표들은현재의예방과조기개입활동을강조하면서정신건강의공동체기반모델안에서정부의투자로인해제공된것이며이들은현실적이고성취가능하다. 의회심의보고서에서언급한것처럼, 국가적책임의더중요한요소는규칙적이고체계적인감시와돌봄을받는사람들의경험에대한보고가되어야한다. 호주의정신건강위원회는이새로운책임틀의요소를수행하기위한가장적절한몸체가되어야한다. 호주의정신건강발전은정신건강의제도화로부터크게발전해왔다. 정신보건의료서비스와그인식을증진시키려는노력과함께호주정부는정신질환을가진사람들이필요할때적절한돌봄을받을수있게하기위해수년간기금을증가시켜왔고, 2010년 6억2 천4 백만달러를같은 5년간의예산으로책정한것과비교하여 2011년에는예산으로 15억달러를책정했다 ( 호주보건부, 2011). 서구문화에서정신건강은생물학적, 환경적, 생활환경, 건강과사회적원인으로설명되지만호주인디언문화에서건강과안녕은전체론적그리고영혼적원인에의해영향받는다고설명한다 ( 브라운, 2011). 비록인디언인구중정신질환을앓고있는사람의정확한수를알기는어렵지만, 최근연구에따르면, 대략 35% 에서 54% 사이로추정된다고한다 ( 호주보건부, 2003). 다른연구들에서는 25% 의인디언성인들이그

174 164 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 들의일생동안자살시도를한다고밝히고있다 ( 호주보건부, 2003). 퀸즐랜드에서는 15~24세젊은인디언남성의자살률이비인디언남성에비해 3.5배더많다고보고하고있다 ( 바움, 1998). 서부호주인들과호주인디언들간의문화적차이가호주인디언들의정신질환과치료에대한관점에영향을준다. 인디언문화에서한사람의정신이심하게붕괴된것은영적인문제로보기때문에공동체, 가족그리고개인자신이전통치료자에의해영적인치료법을찾아야한다 ( 호주보건부, 2003). 정신건강의치료는환자의가족과공동체가책임을가지고해야하며정신질환은영혼의현상이지생물학적원인이아니기때문에서구약물은간과되고있다. 이런문화적다양성과정신건강에대한다른관점들로인해인디언집단에서정신질환의진단은매우복잡하다. 인디언사회에서문화적으로허용되는행동들이정신과적증상으로오진되어향정신성약물로부적절하게치료되며, 이것은정상적문화권에서다른증상들을야기할수있게된다 ( 호주보건부, 2003). 왜인디언들은정신건강문제에있어고위험군인가를설명하는한이론에서는, 이는호주의식민지화와가족과전통의해체, 정체성과문화의상실에기인한다고보고있다 ( 브라운, 2001). 개인들로하여금그들의유전적뿌리와다시연결되게하기위해서호주인디언들이그들의가족과역사를찾음으로써그들의정체성을찾도록도와주는프로그램들이개발되었다. 이연결프로그램은과거그들의계통과가족의역사제거정책으로영향받았던인디언들을지지하고도와주며잠재적으로는그들의가족을재결합시키는국가적서비스연결망을제공한다. 인디언사회에서전체적인정책과기금의증진에대한필요는교육, 인식, 서비스와정신건강의치료에맞추어지고있다. 2006~2007년기금이마련된, 전체론적접근을통한상담이제공되는프로그램은특히과거인디언가족들로부터강제로아이들을빼앗긴관습으로고통받은

175 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 165 개인, 가족, 그리고공동체를돕기위해만들어졌고이는가족, 세대, 그리고전체를아울러감정적해를미친, 세대를아우른분리의영향에초점을맞추고있다 (Bring them home, 2007). 일반적으로정신건강은호주에서증가하고있는문제이나정신보건의료서비스에대한제한된접근성과문화적차이점이많은호주인디언들의회복을더디게한다. 정신건강의영향을최소화하기위해물질의존프로그램이치료에전체론적인디언들의접근을사용하는것처럼 PTH 프로그램과 link-up 프로그램과같은더많은프로그램들이적절하고쉽게접근가능해야한다. 건강에대한문화적다양성의더많은이해가인디언들의진단을돕기위해역시필요하겠다. 이정신건강서비스에관한국가기준은다음에초점을맞추고있다 4) 서비스가어떻게제공되는가 그들이정책방향대로시행하는가 그들이대화와동의에대한기대되는기준을만족하는가 그들이특정영역을감시하고지배하기위한적절한과정과관습을가지고있는가 - 특히소비자들에대한위험또는강압적인개입이관련되는영역 소비자기준을제외한모든기준들은평가되기위해고안되었다. 대조적으로소비자기준은소비자들에게그들의권리와책임감그리고소비자들이돌봄의전반적으로정신보건의료서비스제공자들로부터받기로기대되는질높은서비스의공급을뒷받침하는주요요소들을알리기위해고안되었다. 그러므로소비자기준은평가되기위해고안된것이아니라, 다른기준들안에서평가될수있는진단기준을포함하고있다. 4) 출처 2010 정신건강서비스에대한국가기준

176 166 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 4. 영국 가. 역사 5) 정신건강연대표 1948 보건의료제도의시작 1955 첫항정신병약물클로로프로마진개발 1959 정신보건법에의한치료적혁명의시작 1961 보건장관파월의워터타워연설 1962 병원체계관리계획이지역사회에기반을둔소형병원개시 1971 임상심리학협회가정신의학왕립대학교로변경 1975 국가조현병협회시작 1983 정신건강정책수립 1999 정신건강을위한국가서비스체제가현대적모습을갖추게됨 2007 정신건강정책에커뮤니티내에서의강제적치료개념포함 나. 목표 6) 공공의료를통해취약계층과, 정신질환자와, 정신질환자를돌보는가족들의정신과감정의웰빙 (well-being) 을촉진한다. 감정적위기, 불안, 질병과자살의발생과발생이후의충격을줄이는데기여한다. 정신건강문제의중요성을대중과전문가들에게인식시킨다. 5) 마크굴드, ) MINDING OUR HEALTH, A Strategy and Action Plan for Promoting Mental and Emotional Health in Northern Ireland

177 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 167 모든단계의정책결정과전략수립에있어서정신건강이지원받도록한다. 정신적, 정서적건강증진에효과적인실천적지식을증가시킨다. 정신적, 정서적건강상태에대한정보를만들어사람들의요구에보다접근가능하게제공한다. 정신적, 정서적건강증진에관련된서비스제공자들이보다숙련되고전문적이게한다. 다. 환자현황 7) 소아청소년의 10% 에서임상적으로발견되는정신질환을지니는것으로보고되었다. 5세에서 16세사이의대상에서 6% 는품행장애를, 4% 에서는정동장애를지니는것으로나타났다. 성인에서는 17.6% 가적어도한가지이상의정신질환을지니는것으로나타났으며, 진단기준은충족시키지못하지만의미있는증상을지닌군도 17% 로나타났다. 출산후우울장애는영국출산여성의 13% 에서나타났다. 2010년전체인구의 0.4% 에서정신증이발생하고 5% 에서는역치점이하의정신증발생했다. 남성의 5.4% 와여성의 3.4% 에서인격장애발생, 반사회성인격장애는성인의 0.3% 로나타났다. 성인의 24% 는알코올오남용, 6% 는알코올의존, 3% 는불법적약물의존, 21% 는니코틴의존이나타났다. 노년층 (25%) 에서치료가필요한우울증상이발생하였다. 경증의우울증 (11%) 과주요우울증 (2%) 이발생하였다. 우울증의위험성은나이에따라증가되었고 85세이상의 40 % 가우울증이발생했다. 치매노인의 20~25% 에서주요우울증이발생했고, 반면경증의우울증은 20~30% 에서발생했다. 65세이상노인의 5% 에치매가발생했고, 80세이상 7) 자료 : 유럽의정신질환자통계, 크리스티앙월벡, 만프레드후버

178 168 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 노인의 20% 에서치매가발생했다. 요양원에있는환자들중 40% 에서 우울증이발생, 30% 에서불안증이발생했다. 치매노인을간병하는사 람셋중한명은우울증이발생했다. 라. 정책 정신건강증진의목표에도달한다. 보호요인을강화하기위해, 그들은개인, 가족또는커뮤니티의일상생활대처능력을강화하는것을목표로한다. 예를들면, 자조네트워크촉진 대처기술증대 삶의질과만족의감정개선 자존감향상 사회적지원강화 좋지않은정신건강상태에대한위험요인을감소시켜야한다. 예를들면, 불안줄이기 우울줄이기 스트레스줄이기 절망감줄이기 성적학대및가정폭력상황줄이기 약물남용줄이기 폭력줄이기 사회적고립줄이기

179 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 169 다음과같은사람들간의불평등을줄여야한다. 가난이나지리적인이유에서의서비스접근성부족 성별, 성적, 인종, 장애의이유로차별 지역사회의불안정, 불우한주거환경또는실업 그림 6-6 정신건강증진과격하의 10 가지요소 대규모 1) 중간규모 2) 소규모 3) 주 : 1) 대규모 - 지방및지역의정책 2) 중간규모 - 가족및지역사회의요구 3) 소규모 - 개인의요구와취향자료 : 북아일랜드정신건강협회, Mental Health Promotion: Building an Economic Case By. NIAMH 린프레 북아일랜드정신건강협회의정신건강 정신건강증진은 3개레벨에서이뤄진다. 각레벨은전인구, 고위험군, 취약군과정신문제가있는인구이다. 각개인을강화하기- 정서적회복성을증진시키는데이것은자기존종감을높이고, 의사소통능력, 협상능력, 양육방법등대처능력을향상시키는방법을통해서이다.

180 170 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 지역사회를강화시키기 - 사회통합과참여, 이웃환경개선, 정신건강지원을위한건강과사회서비스의개발, 학교폭력방지, 근무환경개선, 지역안전, 양육과자기돕기네트워크이다. 정신건강으로의구조적장애물줄이기- 취약계층이받는차별을줄이고, 교육과의미있는고용, 거주지, 필요한서비스를받는데접근성을높인다. 정신건강증진시행계획 ( 영국보건복지부, 2003) 전략수행을위한시행계획 - 지역별수행단체 - 공동노력 - 교육과발달 - 공공 / 전문정보 - 연구와분석 - 혁신과최선의수행 - 건강과사회서비스 - 자료수집 - 자문과참여 정책의배경 - 건강행동지역 - 건강한생활센터 - 건강영향평가 - 사회적필요의새로운대상 - 보육파트너쉽과 Sure Start

181 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 171 정신의료의법적인관점 8) 법조항의나라별비교는새로운법의표본과경향의윤곽을잡고제정하는데도움이된다 ( 사라세노, 2002). 최근의 EU 국가들의정신건강관련법문의비교는유럽에서이복잡한문제를어떻게다루는지에대한다양한표본을제공해준다. 이연구는 19년전에시행된지난연구 ( 페라리, 1986) 의개정판이며, 역사적인경향을강조하고있다. 정신건강법은 1990년대많은나라에서주목했다. 페라리가 1986년조사를시행했을때이탈리아 (1978) 와영국 (1984) 의정신건강법은이분야에서가장최신의법령을가지고있음을보여주었다. 현재이두개국의법이가장오래되었다. 다른나라들은 1990년대에법을개정하였고, 네덜란드를비롯한몇몇국가에서는 2번이상바뀌었다. 개정은대중의태도변화와정신의료에서치료방법의변화를반영하며, 이것은많은논쟁을불러일으켰으며, 치료에대한법적관점을리모델링하도록했다. 이보고서가쓰이고있는시점에, 이탈리아와영국의국회에서는개정안에제출되어있다. 한가지분명한것은 1970년대에평균정신건강법의수명이 30년이었다면, 지금은 15년이다. 두번째경향은중앙정부법과지역법기능의구분이분명해졌다는것이다. 중앙정부법은환자의인권, 강제입원등에대한일반적인원칙을제공하고, 지역법은서비스제공조직과정신의료인의자격과정신의료질의기준들을담당한다. 이런경향은자연스러운것인데, 담당자들의기준은각지역의요구도, 가용한자원에따라다르며, 이런경향은자치권이양이라는정치적경향과일치하는것이다. 현재법은 20년전에만들어진조항들이거의모두폐지되었다. 정신 8) 유럽의정신건강정책과실행안, 마틴냅, 데이빗맥데이드, 엘리아스모시알로스, 그레이엄소니크로프트

182 172 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 이상자, 영어로 미친사람 (lunatic), 정신이상자 (insane) 라는단어는고쳐져서 시민 (citizen), 사용자 (user), 혹은 환자 (patient) 라는용어가대치하게되었다. 정신병원 (mental hospital) 도 정신건강부서 (mental health department) 와같은단어로바뀌었다. 이런변화는당연하게보일지라도정신과종사자와그기관에서독립적으로일어난변화의영향으로보인다. 그들은정신건강개혁이시작되기이전부터정책방향에영향을주었다. 현재법은환자의권리를사회에우선으로두어보호한다. 위험은더이상강제치료의특별한명분이되지않는다. 대부분의법은환자본인의이익을위해, 그리고한명이상의의사의임상적판단근거하에, 치료를받을수있도록하는조항을포함하고있다. 어떤법의경우 ( 영국 ), 상황마다다른절차를적용하게되어있어, 상황에맞게하나의평가기준이다른평가기준에우선하도록되어있다. 강제입원절차에사법권의직접적개입은이제는덜일반적이며, 보통소송이일어날경우에만일어난다. 대신정신건강행정권 ( 이탈리아, 프랑스, 그리스, 아일랜드, 영국 ) 은케이스의평가, 결정, 강제치료의절차수행등대부분에책임을맡고있다. 이것은지난몇십년간대중의태도변화와정신건강철학의변화를반영한다. 강제나자발적치료가행해지는장소는아주다양한수준이며, 응급실, 입원치료, 통원치료, 중기나장기치료가있다. 이런분화는보호와강제사이의균형과환자의권리보호라는중요한목표아래, 더잘맞춰진치료를위한탐색을반영한다. 강제치료에서의료인의역할은두모델로나뉜다. 의료모델과법모델이다. 의료모델은강제적인이라할지라도치료는치료이며, 오직숙련된임상의만이환자에게가장최선이무엇인지알며, 그런대리결정이전문자의일이라는것이다. 이개략적인기준은보통우선되며의사가직

183 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 173 접환자를입원시키거나, 사후에형식적으로행정권으로부터승인될수있다. 사법부가개입하여남용방지를위한제어가시행되고있다. 법적모델은장제치료가언제나개인의자유제한이며사법부와같은법당국의결정을따라야한다고강조한다. 의사는치료를권유할수있으나, 그제안은반드시비의료인의검증을받아야하며, 이것이강제치료를받아야하는형식적인규준에부함하고다른대안이없을때가능하다. 영국의경우사회사업가가강제입원치료제안서의모든점을체크하고지역정부를대신해서결정을내린다. 행동적기준 ( 위험성, 자기방치 ) 은우선되며, 시작시점에서의료인역할은제한적이다. 결론적으로, 소수의나라가미래의경향과발전방향을의무화하는정신건강법을도입했다. 임상적관리와질관리, 사용사와간병인을계획과서비스평가에관련시키는것, 임상적프로파일은나타내는것 ( 인격장애, 정신지체, 약물남용 ), 건강증진, 낙인을예방한다. 정신건강법은하나의과정으로이해되어야한다. 이것은변화를반영하며, 변화를유도한다. 결과적으로정신건강시스템논쟁의핵심이될수밖에없다. 하지만정신건강법이좋은결과를위해서는그수행과평가가모니터링을받아야한다. 나라별비교는역사적문화적경향의개괄을잡고나라의정신건강법의기초를만드는데도움이된다. 유럽국들은지난 20년간법행위에큰중요성을두어왔고, 이것은새로운접근방식을촉진하고변화를공고히하는데중요한역할을했다.

184 174 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 마예산현황 1) 국가간비교 WHO에따르면, 영국정신건강서비스는유럽에서가장투자를많이받는다고알려져있다. 정신건강서비스는영국건강예산의 13.8% 를받고있으며, 이것은여기있는나라들의수치중가장크다. 프랑스의경우 11.5%, 독일 10.3%, 네덜란드 8%, 스웨덴 10%, 이탈리아 5% 이다. 2) 최근증가하는지출 2007/2008 성인의정신건강서비스지출은 5.53백억파운드였고, 7.1% 증가였으며실질증가는 3.7% 였다. 2002/03의 4.235십억파운드에비교가된다. 실질증가율로봐서 2002/03에서 2007/08로정신건강서비스의증가율은 30% 이다 ( 그림 6-7 참조 ). 그림 6-7 정신건강서비스의투자 자료 : The 2007/08 national survey of Investment In adult mental health services, Mental Health Strategies for Department of health

185 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 175 3) 새로운서비스로투자 성인에직접투자로볼때, 투자의가장큰영역은지속적임상서비 스 (2007/08 년에 881 백만파운드 ), 안전과높은의존성제공 (2007/08 년 에 859 백만파운드 ), 지역정신건강팀 (667 백만파운드 ) 이었다. WHO에의하면, 영국은유럽에서는유일하게광범위한전문가조기대응망을가지고있으며, 강력한직접도달팀에접근이가능한세나라중한나라다. 의료위원회의연례건강체크 2007/2008에서자원의사용에대해서 34% 의사람들이 아주좋다 라평가하였으며 50% 의사람들이 좋다 고평가하였다. 4) 인구변화가지출수준의난제 미래의지출의관점에서본다면, 유병률의변화로 ( 우울증과불안장애의증가 ), 예상되는지출의증가가엄청날것으로보인다. 킹스펀드의계산은 NHS 서비스를계산에넣지않고공공부문과사회치료를비용으로넣었고, 가족과친구의비공식적비용까지포함하였다. 현재서비스비용은 22.5십억파운드로추산되고, 2026년까지 45% 증가하여 32.6십억파운드로추산된다. 이것은대부분이치매에들어가는 9십억파운드때문이다. 비용은가격효과와실질지불을고려한다면, 111% 증가하여 47.5십억파운드이고이것역시, 치매의영향이다 (The NHS Confederation, 2009).

186 176 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 5. 미국 가. 역사 당대정신건강보건의료전달체계에당면한이슈를이해하기위해그발전과정을살펴보는것은유용하다. 정신질환자의보건은효과적인치료옵션의결핍으로인해오랜기간어려운문제였다. 최근치료옵션에발전을이루었지만, 의료전달체계와재정구조의변화는더디었다. 정신보건은주 / 지방정부의책임으로여겨지게되었다. 미국정신보건체계에대한최초의기록은 18세기로거슬러올라간다. 버지니아주에서는첫정신병원을지었고, 펜실베니아주에서는펜실베니아병원내에정신질환자들을위한지하실을마련하였다. 치료는신체적그리고정신사회적테크닉을이용하여개인을이성으로복귀시키기위한시도로이루어져있다. 이러한테크닉들중지적이고세심한간병인을고용하는것이나환자들에게책을읽어주거나대화를하고정기적으로산책을하는것은인도적이나, 사혈, 강압적구토그리고냉온욕은비인도적인것으로고려된다. 19세기초반, 다른주들도정신병원을세웠다. 정신병원은많은개인의정신건강을회복시키는데중요하다고보고되었으나, 만성적상태로이행되는것을예방할수는없었다. 이러한실패로인해, 19세기중반부터정신병원은치료할수없고만성정신질환을가진개인을주로수용하였다. 이러한실패는정신질환치료의질저하, 정신병원의과포화상태그리고치료에대한재정부족을야기하였다. 19세기후반, 정신보건전달체계는예방과조기개입에초점을맞춘공공보건이라는새로운원칙을설립하였다. 그러나재정이부족한지방정부로인해정신보건체계의발

187 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 177 전에도움이되지는못했다. 정신병원의치료는더욱악화되어, 미디어가정신병원의상태에대해폭로하기에이르렀다. 19세기말, 정신병원에대한재정적책임을주에서지도록하는법안이통과되었다. 20세기로넘어갈때까지치료는지속적으로비효율적이었다. 신경병리학이라는정신질환에대한과학적연구와치료는막시작되고있었다. 1946년의회에서는미국역사상처음으로정신의학적교육과연구를위한연방자금공급을위한국립정신건강법을제정하였고이는 1949년국립정신보건원 (NIMH) 의발족으로이어졌다. 그사이대공황과세계 2차대전을거치며정신병원의상태는더욱악화되었다. 20세기중반, 정신건강관리는 탈시설화 의출현또는지역사회에서정신건강관리의제공과함께변화하였다. 이는지역사회정신보건센터의설립으로이어졌고, 센터에대한연방의지원은 1963년의지역사회정신보건법에의해공인되어졌다. 정신질환치료의제공을위해최초로연방자금이쓰인일이다. 탈시설화의효과는복합적이었다. 한편으로정신질환자들은더이상정신병원의열악한환경에시달리지않게되었으나다른한편으로는정신질환자들에대한치료와사회적욕구를위한지역사회의지원이불충분하였다. 탈시설화는많은정신질환자들을정신병원에서노숙자거주지나형사사법제도시설과같은곳으로옮겨가게하였다. 1970년대초, 정신질환자들에대한거주및직업재활과같은사회적지원의제공에대해강조하게되면서정신보건의필요에대한리뷰와정신보건제도의부족한부분을극복하기위한정책제안을위한지미카터대통령위원회가 1977년설립되었다. 그러나 1980년에위원회의보고서에서 만성정신질환에대한국가계획 이종결되었을때, 성공적인행정부서간관료주의적경쟁, 정신건강전문가사이에서긴장및경쟁, 빈곤인종차별, 낙인찍기, 실업과같은사회적이슈의역할간구별의어려움이위원회의신중함과위원회제안에대한입원에영향을미쳤다. 새롭고보다효율

188 178 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 적인치료적접근법이발견될때마다사회적서비스를보완하는데사용되었다. 조지부시대통령은 1990년대를 뇌의십년 이라선언했다. 20년동안뇌과학, 행동과학, 유전학연구에대한연방정부의투자를통해뇌의복잡한작용및정신질환에대한진보를이루었다. 21세기동안, 정신질환및치료의이해에대한발전에도불구하고, 정책입안자들과정신건강전문가들은시스템이분열되어있고정신질환자들의욕구를효과적으로충족시키기어렵다고주장하였다. 미국인구의 17.2% 가건강보험이없으며, 건강보험에가입된사람들도정신질환에대해서는일부보험에가입되었으며, 많은인종및소수민족의진입장벽, 정신질환에대한오명및차별과같은문제점이의료추구행동 (help seeking behavior) 을지연시키는요소이다. 110대의회는정신건강보험에대한연방정부의요구를확장하고신체적건강과동등한정신건강이득을제공할것을선택하는보험업자를필요로하는법안을통과시켰다. 나. 목표 9) 전반적인목표 공중보건문제에있어정신질환의중요성과정신건강홍보및정신질환예방의중요성에대한의식증진 단기목표 검사, 역학그리고예방조사를통한정신건강 / 정신질환에대한보다나은과학적정보획득 연구결과의질병예방프로그램, 정책그리고제도로의전환 질병예방과건강홍보에종사하는건강관리전문가, 정책입안자 9) 인구보건부, 만성질환예방과건강증진을위한국립센터

189 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 179 그리고공중보건커뮤니티와연구결과에대한소통 장기목표 정신건강홍보와정신질환예방그리고다른질병예방프로그램과의통합에대한지원 다. 환자현황 미국성인인구중 22% 정도는한가지이상의진단가능한정신질환을갖고있다. 미국성인인구정신질환의평생유병률은불안장애 29%, 충동조절장애 25%, 기분장애 21%, 물질사용장애 15%, 그리고이들장애중어느하나라도갖는경우는 46% 정도로추정된다. 미국어린이열명중한명은얼마쯤의손상을야기하는정신장애를가지고있다고추정된다. 민족, 인종, 문화집단그리고모든사회경제적계층에이르기까지평생에걸친정신질환의영향은자명하다. 게다가연구비용을제외하고도미국에서는매년정신질환에 150억달러가소요된다. 라. 정책 1) 현정신보건전달체계 정신건강치료는다양한전문분야에종사하는사람들로부터제공될수있다. 정신건강치료제공자들은다음의네가지범주로구분할수있다. 1) 고도의숙련된제공자, 2) 일반의, 3) 사회복지제공자, 4) 비공식자원봉사자이다. 정신건강치료는 1) 병원, 2) 외래환자전문병원, 3) 비공식장소에서제공될수있다. 정신질환의심각도가그들이어느곳에서

190 180 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 치료를제공받을지를결정하게된다. 경도의정신질환은외래기반의약물치료를통해치료될수있는반면, 중증의정신질환을가진개인은공동체의기능적일원이되지못할수도있다. 정신건강치료제공자의첫카테고리는고도의숙련된전문가들로, 정신건강의학과의사, 심리학자그리고정신건강의학과간호사를포함한다. 이들은정신건강치료에대한전문화된훈련을받으며주로부터자격을취득하고이러한자격을유지하기위해정규적인훈련과지속적인교육을받아야한다. 예를들어, 전문화된정신건강제공자는자실시도자의강제입원및치료가허가된다. 2005년도미국에는 41,598명의정신건강의학과의사와 398,000명의정신건강치료사들이있는것으로추정된다. 전문정신건강제공자들은일반적으로전문협회 ( 예, 미국정신의학협회, 미국심리학협회 ) 와인정기관 ( 예, 미국의료전문가심의위원회 ) 에속해있다. 2004년미국에는전문화된정신건강치료를제공하는 2,891개의기구가있는것으로추정된다. 전문정신건강치료자들은치료에특화된클리닉또는병원에서종사한다. 이는외래치료및입원치료를포함하는데, 입원치료는일반적으로환자가그자신이나주변사람에게위협이된다고여겨지는경우해당된다. 노인에대한정신과적치료는정신건강전문가에의해양로원에서제공될수있다. 최근에는고령의성인에대해입원치료보다는비교적저렴한간호설비와같은곳으로옮겨가는추세이다. 두번째카테고리는일반의료트레이닝을받은일반의, 소아과의사, 그리고임상간호사이다. 이들은정신건강보다넓은영역에서훈련받으며, 일반의료에대한자격을부여받는다. 그들은정규적인훈련과지속적인교육을받아야하나반드시정신건강과관련될필요는없다. 이들은전문화된정신건강치료자가부족한지역에서의흔한치료제공원이다. 소아청소년에대한정신건강치료는일반적으로소아과의사에의해제공된다. 이는주의력결핍장애, 자폐증, 그리고소아기기분장애에대한

191 제 6 장국외정신건강고위험자관리체계사례 181 치료를포함한다. 중증의정신질환을가진청소년은정신건강전문가에게의뢰될수있다. 일반의료제공자는보다광의의협회및기관에소속될수있다. 일반의료제공자는외래에서정신건강치료를할수도있다. 때로정신건강치료는응급의료전문가에의해병원의응급실에서이루어질수도있다. 이들은만성적인상태인정신질환보다는급성기의질환에대해안정시킬수있도록훈련받는다. 환자가응급의학과에서퇴원할때환자는정신건강전문가에게의뢰된다. 세번째범주는사회복지를제공할수있도록훈련된학교상담사나범죄심리종사자들이다. 이들은사회복지영역에대한훈련을받으나보건의료서비스를제공할수있는자격은부여받지못할수있다. 그들은정규적인훈련과지속적인교육을받아야하나정신건강치료에대한훈련을받을필요는없다. 이들은사회복지관련전문협회에소속되나의료인정기관에속하지는않는다. 사회복지제공자는일반적으로비의료기관 ( 학교, 감옥 ) 에서종사한다. 네번째범주는협력단체와동료상담자와같은비공식자원봉사그룹이다. 이들은정신보건서비스에관한자격이나공식적인트레이닝을받지않았다. 그러므로그들은정규적인트레이닝이나지속적인교육을받지않는다. 시골지역은정신건강전문가의부족으로고통받는다. 건강자원과서비스집행부 (HRSA) 와건강과인간서비스국 (HHS) 은인구만명당정신건강제공자가한명이하인지역을정신건강에대한자원부족지역으로지정했다. 2008년정신건강에대한자원부족지역의 66% 는시골지역이었다. 그리고그지역에거주하는사람은 7,700만명이었다. HRSA에의하면필요한정신건강제공자를충족하기위해서는 5,145명의의사가필요하다. 시골지역의특화된정신건강제공자의부족으로인해비도심지역에서활동하는일반의들이정신건강치료에중요한역할을하고있다.

192 182 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 마. 정신건강서비스예산현황 미보건복지부산하의메디케어및메디케이드서비스센터 (CMS) 는재정원을파악하여전미인구의연의료비용을추정하는국가건강예산지출안을따른다. 예측은사적인자원 ( 사보험및본인부담의료비 ) 과공적인자원 ( 메디케어, 메디케이드 ) 을포함한다. 데이터를분석한결과, 2005년정신질환에대한국민보건지출은 1,420억달러였다. 정신질환의치료에대한지출은순환기질환에이어 2위를차지했다. [ 그림 6-8] 에표시된것처럼, 사보험이정신보건서비스에대한지출중가장많은부분을차지하고있다. 정신건강치료에대한민간지원은본인부담금, 기업또는개인건강보험또는민간자선단체로부터제공될수있다. 다른신체적질환보다정신질환에대한건강보험의적용은덜후한편이다. 이러한불공평한차이에는정신질환에대한보험비적용과높은지불대낮은치료가포함된다. 이러한불평등을제거하기위해 2008년에정신건강평등법이제정되었다. 그러나몇몇은법제정이후에도이러한불평등은여전히존재한다고주장한다 ( 의회조사서비스, 2009). 그림 6-8 미국의 2006 년공공, 개인정신건강서비스지출비율 자료 : AHRQ(2006). Medical Expenditure Panel Survey.

193 7 장 K I H A S A 결론및제언

194

195 제 7 장결론및제언 제 1 절결론 우리사회는지난 50년간산업화, 도시화, 서구화로인해사회전반에걸쳐급격한변화를겪어왔으며선진국형질병구조로의변화등은우울증, 정신질환, 알코올및약물중독, 자살과같은정신건강고위험자의증가를초래하고있는데정신건강위험자가발생사였을때이들을사례별로연계하고지원할수있는관리체계와지원마련에대한검토가필요한시점이다. 따라서우리나라의정신건강고위험자에대한현황및정신보건서비스전달체계의문제점을파악하고정신건강문제에대한국민인식및정신건강서비스요구실태조사를실시정신건강고위험자에대한관리체계개선및발전방안을제시하고자한다. 국내정신건강고위험자를 2011년도정신질환실태조사를참조로하여보면일반인구의 27.6% 는평생중한번이상의정신건강질환을경험하는것으로나타났고정신질환 1년유병률을보면일반인열명중 1명은정신질환을앓은적이있는것으로나타났다정신건강고위험자를추정해볼때남자는 1,098,847명, 여자는 2,585,955명전체 3,681,943 명으로추정되고있다. 정신건강관리체계에대한인식조사를위해일반국민 1,000명을대상으로한조사결과조사대상자중스트레스원인으로취업및직장문

196 186 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 제때문에스트레스를가장많이받는다고응답하였고정신적스트레스로인하여전문기관을이용하여도움을요청한경험이있는지에대해도움을요청한경험이없다고응답한경우가많았다. 도움을요청한전문기관을보면일반의료기관이가장많았고, 정신보건센터는적었다. 정신적스트레스로힘들때도움을요청하는대상자는대부분친구및가족등주변사람에게도움을요청하는것으로나타났고, 정신적스트레스로힘들때도움을요청하지않는이유로는도움을받아야할만큼심하지않기때문에도움을요청하지않는다고하여정신건강에대한인식이낮은것으로나타났다. 정신건강사업에대한인식정도, 관련정보에대한지식과정보를습득하는경로, 지역사회정신건강서비스제공기관에대한인식정도, 정신건강증진프로그램에대한수요정도등을분석하였을때알고있는정신건강사업으로마약류중독자치료사업이가장높게나타났고생명사랑자살예방사업이다음으로높았다. 정신건강사업에대한정보와지식을대부분방송매체인텔레비전이나라디오를통해얻고있는것으로나타났고, 정신과병의원이외에이용할수있는정신건강서비스기관은모르는것으로나타났다. 지역사회기관에서정신건강증진서비스를제공한다면, 이를이용할의사가있는지에대한질문에서는대부분이이용할의향이있다고응답하였고, 정신보건서비스를이용할의사가있다고응답한조사대상자중정신보건센터에서제공하는정신건강서비스를이용하겠다는응답이가장많았다. 희망하는정신건강서비스는일상생활 ( 대인관계대처 ) 스트레스관련서비스가가장많았고, 다음으로우울증, 불면, 불안등의서비스가많은것으로나타났다. 정신건강증진서비스를이용할의사가없다고응답한조사대상자중이용할의사가없는이유로정신건강증진서비스그자체가무엇인지

197 제 7 장결론및제언 187 모르기때문에이용하지않겠다는응답이가장많아정신건강증진에대한홍보가필요하다고생각된다. 정신건강고위험자에대한관리는주로지역사회정신보건센터를중심으로운영되어야하나정신보건센터는정신질환자에대한사례관리에중심을두고있어지역사회에서의일반정신건강고위험자에대한관리는미비한실정이며, 일반국민또한지역사회의정신보건자원및사업에대한인식이부족한것으로나타났다. 보건복지부는 2012년정신건강사업의비전으로 건강한정신, 함께웃는행복한사회 로설정하였고 정신질환에대한편견해소및인식개선, 지역사회정신보건체계및기반확충, 정신질환자치료여건개선및권익증진 을기본방향으로설정하였으며구체적인정책추진방향으로 1정신질환에대한인식개선및정신질환자권인증진, 2지역사회중심의통합적인정신보건서비스제공, 3아동 청소년정신건강조기검진실시및조기중재, 4정신보건시설의요양및치료환경대폭개선 5정신보건사업기반구축추진방향으로설정하였으며제3 차국민건강증진종합계획 (HP2020) 에서는 1정신건강및정신질환에대한국민인식개선 2 정신질환에대한조기개입을통한정신건강증진, 3 중증정신질환자의사회통합촉진과삶의질향상, 4 자살위험이없는안전한사회구현, 5 알코올중독문제의적극적관리등 5개의정책목표와이를위한 25개의실천목표를설정하고있다. 정신보건법제13조지역사회정신보건사업에서는국가및지방자치단체보건소를통하여정신보건시설간연계체계구축, 정신질환예방, 정신질환자발견 상담 진료 사회복귀훈련및이에관한사례관리등지역사회정신보건사업을기획 조정및수행할수있다. 국가및지방자치단체는국 공립정신의료기관을통하여지역사회정신보건사업을지원하고, 시 군 구 ( 자치구를말한다 ) 간연계체계구축, 응급정신의료서비스제공등광역

198 188 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 단위의사업을수행하며, 그밖에지역사회정신보건사업의활성화를위하여필요한사업을수행하도록되어있으나잘이루어지지않고있다. 관리체계의문제점으로는우선가장근본적인문제로는정신건강의중요성에비해정책적투자가미흡하며정신건강서비스를제공하고있는지역단위의정신보건센터는수요에비해너무나부족한실정이며지역사회에서정신보건서비스를제공하고있는지역정신보건센터는중증정신질환자에대한사례관리가주요업무이다보니까다양하게요구하고있는정신건강서비스를제공하지못하고있으며제공에따른교육및인프라또한부족한실정이다. 그리고학교폭력집단따돌림으로인한스트레스, 실업에따른스트레스등개별대상자가가진사회 경제적문제들을해결해나갈수있도록종합적인지원체계및관리체계가미흡하며치매노인부양가족, 자살자유가족, 베이비부머등다양한대상자에게맞은정신건강서비스와전달체계또한미비한실정이다. 향후정신건강고위험자를관리하기위해서는기존정신보건자원및사업에대한홍보뿐만아니라정신보건센터의역할을재정립하고다양한대상자의특성에맞는정신보건서비스제공과지역정신보건기관과관련기관 ( 사회복지관, 노인복지관, 청소년상담센터등 ) 의연계체계및전달체계를확립하여야할것이다.

199 제 7 장결론및제언 189 제 2 절제언 1. 정신건강정책추진을위한재원확보가필요 우리나라현행정신건강사업이안고있는문제점해소와정신건강전달체계를구축하기위해예산확충이우선이루어져야하며그렇게하기위해건강증진기금을확충하고, 확충된기금의배분시정신보건사업에대한우선순위를상향조정할필요가있다. 2. 정신건강서비스제공시설및인프라확충필요 정신건강고위험자는증가하고있으나고위험자를관리할수있는시설및인프라는미흡한실정이므로지역안배를고려한서비스제공시설을확충하고정신보건전문요원수요를예측하여수급할수있는중장기적계획을수립인프라를확충하여야할것이다. 3. 정신보건에대한인식개선사업필요 정신질환에대한전반적인지식이부족하고정신건강상에문제가발 생하였을경우, 그에대한대처능력또한떨어지는것으로조사되어그 에대한대책이강구되어야하겠다. 4. 지역정신보건센터의역할제정립 현재지역에있는정신보건센터시설은정신질환에대한사례관리에 집중되어있어정신건강고위험자에대한관리는이루어지지않고있다. 따라서정신보건센터에서정신건강고위험자를관리할수있는프로그램

200 190 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 및인프라확충이필요하다. 5. 정신보건사업에대한홍보강화필요 현재국가에서시행하고있는정신보건사업에대한국민인식이너무낮아여러가지정신보건사업을시행하고있어도실질적으로국민들이이용하지못하고있다. 따라서정신보건사업에대한홍보를강화하여국민들이국가가운영하는정신보건사업을적극적으로활용하도록하여야한다. 6. 정신건강증진을위해국가지역관련시설에대한역할재정립및전달체계마련 지역정신보건센터만으로정신건강증진을시키는것은한계가있다. 국민들이쉽게찾아가서정신건강관련정보를수집하고, 프로그램에참여시키기위해지역에있는사회복지시설에서도정신보건관련사업이이루어지도록하여야할것이다. 정신건강고위험자또는자살시도의가능성이있는사람을발견하였을때, 즉각적으로조치할수있는관련시설과의네트워크구축이필요하다. 7. 다양한대상자에맞는정신보건서비스제공및전달체계개발 치매노인부양가족, 자살자유가족, 베이비부머등조기퇴직자등다 양한집단의정신건강욕구에맞는정신보건서비스개발과전달체계를 확립할필요가있다.

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208 198 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 Japan: Effects of Age, Gender and Suicide Methods. Crisis-the Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, 32, Kristian Wahlbeck, Manfred Huber(2009). Access to Health Care for People with Mental Disorders in Europe. KRUEGER, R. F., CASPI, A. & MOFFITT, T. E. (2000) Epidemiological personology: The unifying role of personality in population-based research on problem behaviors. Journal of Personality, 68, Lynne Friedli & Michael Parsonage(2007). Mental Health Promotion: Building an Economic Case, NIAMH. MANN, J. J., APTER, A., BERTOLOTE, J., BEAUTRAIS, A., CURRIER, D., HAAS, A., HEGERL, U., LONNQVIST, J., MALONE, K., MARUSIC, A., MEHLUM, L., PATTON, G., PHILLIPS, M., RUTZ, W., RIHMER, Z., SCHMIDTKE, A., SHAFFER, D., SILVERMAN, M., TAKAHASHI, Y., VARNIK, A., WASSERMAN, D., YIP, P. & HENDIN, H.(2005). Suicide prevention strategies - A systematic review. Jama-Journal of the American Medical Association, 294, MCGIRR, A., RENAUD, J., BUREAU, A., SEGUIN, M., LESAGE, A. & TURECKI, G. (2008). Impulsive-aggressive behaviours and completed suicide across the life cycle: a predisposition for younger age of suicide. Psychological Medicine, 38, MCKEOWN, R. E., GARRISON, C. Z., CUFFE, S. P., WALLER, J. L., JACKSON, K. L. & ADDY, C. L. (1998) Incidence and predictors of suicidal behaviors in a longitudinal sample of young adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37,

209 참고문헌 199 Mark Gould(2008). Mental Health History: Taking Over The Asylum. Martin Knapp, David McDaid, Elias Mossialos, Graham Thornicroft(2007). Mental Health Policy And Practice Across Europe. Mental Health Council Of Australia(2006). Smart Service; Innovative Models of Mental Health Care in Australia and Overseas. Michael J. L. Kirby, (2004). Mental Health Policies and Programs in Selected Countries. Wilbert Joseph Keon. MOTOHASHI, Y., KANEKO, Y., SASAKI, H. & YAMAJI, M. (2007) A decrease in suicide rates in Japanese rural towns after community-based intervention by the health promotion approach. Suicide and Life-Threatening Behavior, 37, OWENS, D., HORROCKS, J. & HOUSE, A. (2002) Fatal and non-fatal repetition of self-harm - Systematic review. British Journal of Psychiatry, 181, OYAMA, H., KOIDA, J., SAKASHITA, T. & KUDO, K. (2004) Community-based prevention for suicide in elderly by depression screening and follow-up. Community Mental Health Journal, 40, PALMER, B. A., PANKRATZ, V. S. & BOSTWICK, J. M. (2005) The lifetime risk of suicide in schizophrenia - A reexamination. Archives of General Psychiatry, 62, PARK, B. & LESTER, D. (2008) South Korea. Suicide in Asia: Causes and Prevention. Hong Kong, China, Hong Kong University Press. Paul Gallagher(2008). One Japanese Suicide Every 15 Minutes. The Guardian.

210 200 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 PREVENTION, C. F. D. C. A. (2000) Youth Risk Behavior Surveillance -Univ\ted State. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Ramaya Sundararaman(2009). The U.S. Mental Health Delivery System Infrastructure. Congressional Research Service. SHAFFER, D., GOULD, M. S., FISHER, P., TRAUTMAN, P., MOREAU, D., KLEINMAN, M. & FLORY, M. (1996) Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Archives of General Psychiatry, 53, SILVERMAN, M. M. & FELNER, R. D. (1995) SUICIDE-PREVENTION PROGRAMS - ISSUES OF DESIGN, IMPLEMENTATION, FEASIBILITY, AND DEVELOPMENTAL APPROPRIATENESS. Suicide and Life-Threatening Behavior, 25, SILVERMAN, M. M. & MARIS, R. W. (1995) THE PREVENTION OF SUICIDAL BEHAVIORS - AN OVERVIEW. Suicide and Life-Threatening Behavior, 25, Suzanne Ma(2011). China Struggles To Rebuild Mental Health Programs. CMAJ, vol. 183 no. 2, pp.109~3738 Tadashi Takeshima, Yutaro Setoya(2008). Japan's Country Report; Asia-Pacific Community Mental Health Development Project. The NHS Confederation(2009). Mental Health Network Factsheet; Key Facts And Trends In Mental Health. U.S. Department Of Health And Human Services.(2012). Mental Health United States WARSHAW, M. G., DOLAN, R. T. & KELLER, M. B. (2000) Suicidal behavior in patients with current or past panic disorder: Five years of prospective data from the Harvard/Brown Anxiety

211 참고문헌 201 Research Program. American Journal of Psychiatry, 157, WICHSTROM, L. (2000) Predictors of adolescent suicide attempts: A nationally representative longitudinal study of Norwegian adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, WINDFUHR, K. & KAPUR, N. (2011) International perspectives on the epidemiology and aetiology of suicide and self-harm. IN O'CONNOR, R., PLATT, S. & GORDON, J. (Eds.) International Handbook of Suicide Prevention. Chichester, United Kingdom, Wiley-Blackwell. WORLD HEALTH ORGANIZATION (Accessed February 2, 2011) Mental health suicide prevention (SUPRE ). IN ORGANIZATION, W. H. (Ed. Geneva, Switzerland. World Health Organization(2005). Mental Health Atlas World Health Report(2001). Mental Health: New Understanding, New Hope, World Health Organization Wu Jin(2009). Mental Illness - Over 100 Million Sufferers In China. Yoji Nakatani(2000). Psychiatry And The Law In Japan. History And Current Topics. Int J Law Psychiatry Sep-Dec; 23(5-6):

212

213 부록 K I H A S A

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215 부록 전화조사표 지역 조사표번호 정신건강고위험자관리체계정립방안에대한국민인식조사 안녕하십니까? 한국보건사회연구원에서만 18 세이상성인남녀를대상으로정신건강관련하여조사를실시하고있습니다. 본조사결과는향후정신건강보건사업을개선하는데필요한정책자료로활용될것입니다. 응답하신내용은통계적인분석을위해사용되며, 통계법에의해개인정보를보호받게됩니다. 바쁘시더라도조사에빠짐없이응답해주시기바랍니다. 조사지역 도 ( 군 ) 조사일시 2012년 6월 일 시 응답자전화번호 : 조사원성명 ( 서명 ) PART A. 정신건강이용실태 A1. 귀하는평소정신적스트레스를어느정도받고있습니까? 1 전혀받지않음 (A2 로가세요 ) 3 조금받음 (A1-1 로가세요 ) 2 거의받지받음 (A2 로가세요 ) 4 많이받음 (A1-1 로가세요 )

216 206 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 A1-1. 귀하께서정신적스트레스에영향을미치는주된원인은무엇입니까? 1 경제적어려움 2 본인및가족의신체건강문제 ( 질병 ) 3 대인관계 ( 누구 : 직장동료, 상사, 친구, 이웃, ) 4 취업및직장문제 5 가족불화 9 기타 ( ) 필히기재 A1-2. 귀하는위의문제로전문기관에서도움을요청한적이있습니까? 1 정신과의료기관 2 일반의료기관 3 정신보건센터 4 없음 9 기타 ( ) A2. 귀하는정신적스트레스로힘들때누구에게도움을요청하십니까? 1 친구및가족등주변사람 2 정신보건전문가 ( 의사를제외한임상심리사, 사회복지사등 ) 3 종교인 4 정신과의사 5 일반의사 6 누구에게도움을요청해야할지모름 7 도움을요청하지않음 (A2-1로가세요 ) 9 기타 A2-1. 도움을요청하지않는이유는무엇입니까? 1 도움을받아야할만큼심하다고생각하지않아서 2 정신과적치료에대한편견때문에 3 별로도움이될것같지않아서 4 경제적으로부담스러워서 9 기타 ( ) 필히기재

217 부록 207 A3. 지난 1 주일동안귀하께서경험하신내용에해당하는사항을선택하여주십시오. 문항 1 극히드물다 2 가끔있었다 3 종종있었다 4 대부분그랬다 1) 식욕이없음 2) 비교적잘지냈다 3) 상당히우울했다 4) 모든일이힘들게느껴짐 5) 잠을설쳤다 6) 외로움을느꼈다 7) 불만없이생활했다 8) 사람들이차갑게대하는것같다 9) 마음이슬펐다 10) 사람들이나를싫어하는것같다 11) 무엇을할엄두가나지않는다 PART B. 정신건강서비스인식 B1. 아래의정신건강사업중귀하께서알고계신사업이있으시면모두선택해주십시오. 1 아동 청소년정신건강사업 2 생명사랑자살예방사업 3 건전음주사업 4 마약류중독자치료사업 5 정신질환편견해소및인식개선사업 6 사회복귀시설기능보강사업 7 정신요양시설기능보강사업 B2. 귀하는평소정신건강에대한정보와지식을어디에서가장많이얻고있습니까? 1 방송매체 (TV, 라디오 ) 2 인터넷, 웹사이트 3 문자매체 ( 신문, 잡지 ) 4 보건복지관련기관 5 의료기관 6 가족, 친구등주변사람 7 없음 / 모름 9 기타 ( )

218 208 정신건강고위험자관리체계정립방안에관한연구 B3. 귀하는정신과병의원이외에정신건강서비스를이용할수있는지역사회기관을알고있습니까? 1 예 ( 기관종류 : ) 2 아니오 B4. 일반국민의정신건강향상을위하여지역사회에서제공하는정신건강증진프로그램이있다면이용하시겠습니까? 1 예 (B4-1 로가세요 ) 2 아니오 (B4-3 로가세요.) B4-1. 어느기관에서제공하는정신건강증진프로그램에참여하시겠습니까? 순서대로 2 가지를선택하여주십시오. 1 정신보건센터 2 일반병의원 3 사회복지관 4 정신과병의원 9 기타 ( ) 상세히기재 B4-2. 귀하께서이용하기를희망하는정신건강증진프로그램은무엇입니까? 1 일상생활 ( 대인관계대처 ) 스트레스관련서비스 2 우울증, 불면, 불안등의서비스 3 알코올관련서비스 4 약물, 인터넷등기타중독관련서비스 5 정신질환 ( 정신분열병 ) 관련서비스 9 기타 ( ) B4-3. 정신건강증진프로그램을이용하지않겠다고응답하신이유는무엇입니까? 1 프로그램에참여해도효과가없을것같다 2 경제적으로부담이될것같다 3 나에게맞는적절한프로그램이없다 4 정신건강증진프로그램에대한편견 5 정신건강증진프로그램이무엇인지모르겠다 9 기타 ( ) 상세히기재 B5. 귀하께서는일반국민의정신건강향상을위해정부의적극적인노력과투자가필요하다고생각하십니까? 1 매우필요하다 2 대체로필요하다 3 별로필요하지않다 4 전혀필요하지않다

219 부록 209 PART C. 기본인적사항 C1. 귀하의성별은어떻게되십니까? ( 전화통화음성을근거로조사원이기재함 ) 1 남자 2 여자 C2. 귀하의연령대는다음중어디에해당됩니까? ( 실제나이기준 ) 1 20 대 2 30 대 3 40 대 4 50 대 5 60 대 6 70대이상 C3. 귀하의혼인상태는다음중어디에속하십니까? 1 미혼 2 기혼 3 이혼, 사별 9 기타 C4. 귀하의교육정도는어떠하십니까? 1 무학 2 초등학교 3 중학교 4 고등학교 5 대학교 ( 전문대포함 ) 이상 C5. 현재귀하의경제활동상태는무엇입니까? 1 전문직 (C5-1로가세요 ) 2 사무직 (C5-1로가세요 ) 3 생산직 (C5-1로가세요 ) 4 주부 5 학생 6 무직 8 군인 9 공무원 (C5-1로가세요 ) 10 자영업 11 기타 (C5-1로가세요 ) C5-1. 귀하의고용형태는무엇입니까? 1 정규직 2 비정규직 9 기타 C6. 귀하의종교는무엇입니까? 1 기독교 2 불교 3 가톨릭 4 무교 5 기타 ( ) C7. 지난 1 년간귀하를포함한가구원전체의월평균총소득은얼마입니까? 만원이하 만원 200 만원 만원 300 만원 만원 ~400 만원 만원 500 만원 만원이상

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221 간행물회원제안내 회원에대한특전 본연구원이발행하는판매용보고서는물론 보건복지포럼, 보건사회연구 도무료로받아보실수있으며일반서점에서구입할수없는비매용간행물은실비로제공합니다. 가입기간중회비가인상되는경우라도추가부담이없습니다. 회비 전체간행물회원 : 120,000 원 보건분야간행물회원 : 75,000 원 사회분야간행물회원 : 75,000 원 가입방법 홈페이지 - 발간자료 - 간행물회원등록을통해가입 유선및이메일을통해가입 회비납부 신용카드결재 온라인입금 : 우리은행 ( ) 예금주 : 한국보건사회연구원 문의처 ( ) 서울특별시은평구진흥로 235 한국보건사회연구원간행물담당자 (Tel: ) Kihasa 도서판매처 한국경제서적 ( 총판 ) 영풍문고 ( 종로점 ) Yes24 교보문고 ( 광화문점 ) 서울문고 ( 종로점 ) 알라딘

222 2 간행물회원제안내및발간목록 연구보고서발간목록 발간번호 2011 년도보고서명 연구책임자 연구 u-health 현황과정책과제 송태민 연구 보건의료분야여건변화에따른의료기관의지출및수입구조분석 조재국 연구 천서민건강관리서비스확충을위한건강관리서비스제도활성화방안 이상영 연구 약제비지출의효율화를위한고비용의약품관리방안 박실비아 연구 식품안전환경변화에대응하기위한국가아젠다개발등추진전략수립 정기혜 연구 소비자중심의유기식품의관리체계및개선방안 -유기가공식품표시제중심으로- 곽노성 연구 저소득층아동비만및저체중문제의진단과대응방안 김혜련 연구 치료에서예방으로의패러다임전환에따른건강증진정책개선방안에관한연구 최은진 연구 인구집단별의료이용의형평성현황및형평성에영향을미치는요인분해 김동진 연구 통일대비북한위기상황에따른보건복지대응방안 황나미 연구 건강보험보험료부담의공정성제고방안 신영석 연구 노후준비실태를반영한노후소득보장체계구축방안 : 노후소득보장제도와관련복지제도간연관성을중심으로 윤석명 연구 사회보장재정과재원조달에관한연구 최성은 연구 보편적복지와선별적복지의조화적발전방안에관한연구 유근춘 연구 장애연금제도발전방안연구 -장애 장해 장애인연금간효과적인역할정립중심으로 신화연 연구 선진국의아동사례관리체계비교연구 : 영국, 미국, 뉴질랜드를중심으로 김미숙 연구 호주사회보장체계연구 여유진 연구 정부의복지재정지출 DB구축방안에관한연구 (5차년도 ): 복지수요와사회복지재정에관한연구 고경환 연구 노인복지서비스공급방식의변화와복지경영 -지방정부를중심으로- 고경환 연구 사회예산분석 최성은 연구 보건복지재정의정책과제 유근춘 연구 공적연금재정평가및정책현안분석 윤석명 연구 사회복지재정추계모형개발연구 원종욱 연구 건강친화적재정정책구축을위한연구 정영호 연구 공정사회를위한친서민정책개선방안 이태진 연구 한국인의복지의식에대한연구 : 사회통합을위한정책과제 노대명 연구 계층구조및사회이동성연구 여유진 연구 한국복지패널연계질적패널구축을위한기초연구 -저소득층양적 & 질적연계패널조사- 최현수 연구 기초생활보장제도재정평가및재정추계기본모형개발연구 김태완 연구 공공부조정책내용과집행의상호조응성분석 -TANF 의배경과그집행의특징- 이현주 연구 빈곤연계연보 김문길 연구 사회복지제도운영체계국제비교연구 : 호주 뉴질랜드 캐나다영국을중심으로 강혜규 연구 중산층가족의복지체감도증진방안연구 김유경 연구 다문화가족아동의사회적응실태및아동복지서비스지원방안연구 김미숙 연구 지역별건강수명의형평성분석과정책과제 변용찬

2017 년장애인실태조사결과 2018. 4. 보건복지부 한국보건사회연구원 목 차 2017 년도장애인실태조사주요내용 1. 조사개요 1 2. 총괄표 1 3. 주요실태조사결과 5 장애인구및출현율 5 일반특성 8 건강특성 11 사회적특성 18 일상생활및돌봄특성 22 경제적특성 25 복지서비스수요 31 2017 년도장애인실태조사주요내용 조사개요 총괄표 268 273

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