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의학박사학위논문 한국민초가정의의생애사와직업정체성 : 구술사연구 Korean Grassroots Family Physician's Life History and Job Identity: Oral History Research 2020 년 2 월 서울대학교대학원 의학과인문의학전공 이기헌

한국민초가정의의생애사와직업정체성 구술사연구 지도교수김옥주이논문을의학박사학위논문으로제출함 년 월 서울대학교대학원 의학과인문의학전공 이기헌 이기헌의박사학위논문을인준함 년 월 위원장 윤영호 인 부위원장 김옥주 인 위 원 박일환 인 위 원 이원우 인 위 원 최은경 인

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논문초록 국문요약 국문초록 - 7 -

요약 국문초록 대한민국에가정의학이도입된지 여년이된시점에 지역사회의료체계의중요한서비스공급자인 차진료의사에대한심층적인이해는여전히부족한상황이며 그들에관한내용은아직역사화되지못하고있다 이에개원하여 차의료를제공하고있으며의원원장으로근무하는민초가정의들의삶과직업적삶을구술사연구방법론을사용하여역사화하고자하였다 구술대상자는대한가정의학회경기남부지회에서총 명을섭외모집하였으며 년대출생하여 년대에의과대학에입학하고 년대에가정의학과전문의를취득하고 년이전에개원한민초가정의 명과 년대출생하여 년대에의과대학에입학하고 년이후에가정의학과전문의를취득하고이후개원한민초가정의 명의두그룹으로구성되었다 구술자 명각자에대하여문서화된동의하에구술자와연구자일대일구술면담이진행되었으며 전사된구술녹취문을바탕으로구술자민초가정의의삶과직업적삶을분석하였다 연구대상자로서구술에응한민초가정의들은대부분여유롭지못한가정환경에서자라났다 의사가되기로결심하고의과대학에진학하려한동기는다양하였다 종교적신념 인류애 이념 가까운사람의질병이환과사망등의동기로부터 전문인의안정성 사회적경제적계층상승욕구 부모나가족들의바램등다양한동기들이각자에게복합적으로작용하였다 또한일단전문의가되면조직에속하지않고도비교적자율적으로자유롭게직업적삶을살수있다는것도장점으로여겨졌다 구술에응한 년대생민초가정의들은의과대학입학후의예과시절에사회에적극적으로참여했으나학년이올라가면서의과대학내부에서의경쟁과학업에몰입하며사회로부터멀어졌고 동질감을가진동료선후배가많은가정의학과로세부전공을선택한후 전문의가되어진료와경영에매진하며직업적삶과개인적삶을영위하다가 의약분업당시의사파업사태때지역사회에서투쟁의적극가담자로서의실천후 이제는사회적변화와제도적변화에적응하며진료와경영을이어가거나또는종교적신념을더큰우선순위로두고이를실천하기위한도구로서의업을이어나가는경우도있었다 구술자모두가 차의료의모습을바꿔놓은취약한의료전달체계와국민건강보험공단의건강검진제도하에서잘적응해내야했으나 특히후배세대인 년대생민초가정의들은선배세대보다더치열한경쟁속에서자신을계발하고적응해나가야했기에 그것이삶과직업적삶의주요과제였다 구술자민초선배세대가정의들의삶과직업적삶은그들의종교적신념과이념적신념을반영하여전개되었고 후배세대가정의들의삶과직업적삶은바뀐시대상에서그들에게더개인적이고도치열한자기계발노력을요구하였다 구술자민초가정의들에게공통적으로 가정의학을택한후전공의시절가정의학의원론과총론으로서수련받은일차보건의료의핵심요소들 즉 의료의접근성과최초접촉케어 포괄성 지속성 조정 가족지향 지역공동체지향은 그들에게오히려질병각론보다더큰영향을주며우리나라지역사회의보건의료체계에맞춰적용되었다 고령화로인구구조가변하고질병분포가바뀐오늘날의대한민국에서는의료자원소모의폭발적증가가예고되고있어 현상태의보건의료체계는지속가능하지못할것이다 높은품질의일차보건의료체계를위해우수한일차의료공급자를양성해야하며 가정의학각론뿐아니라원론과총론부분에서도교육수준과수련표준화의수준을모두높여야한다 가정의들은일차보건의료체계혁신의객체가아닌주체로서 가정의학의핵심요소를깊이내재화하고 이를바탕으로일차보건의료체계의품질을높이는역할을지속적으로수행해야한다 주요어 구술사 민초가정의 생애사 직업생애사 직업정체성 지역사회 일차진료의 가정의학학번 - 8 -

외국어초록 - 9 -

이기헌 의학과인문의학전공 - 10 -

1 民草는 일반백성 을뜻하는단어이기도하며, 지위가높은계층이나지배계층에대비되는표현이기도하다. 의사집단내부에서지배와피지배의계급구조가있는것은아님에도불구하고, 민초의사 라는표현은 동네의사 와비슷한의미로서예로부터지금까지널리쓰이고있다. 이에대한영어권국가의표현은 grassroots ( 풀뿌리 ) 이다. 민초가정의 는이들나라에서 grassroots family physician, grassroots general practitioner 등의단어로쓰인다. 영어권국가에서의이단어는 지역사회에서일차진료에종사하는가정의 를뜻하며, 의원소유와는무관하다. 즉, 개원의로서의원을소유한경우도있고, 봉직의등의원소유자가아닌경우도있다. 우리나라에서는의사 절대다수가전문의이고일부가일반의 -가개원의로서의원을소유한상태로장기간한곳에서진료를이어오는경우가지역사회보건의료에서주류를이뤄왔으며, 반대로의원소유자가아닌봉직의의경우같은장소에서오랫동안진료하는경우가드물었다. 따라서본연구에서는 민초가정의 를이해하기위하여 지역사회에서일차진료를제공하고있는개원한가정의 로연구대상을설정하였다. - 1 -

2 각분야로진출하여다양한영역을개척하였거나활약중인가정의들을하나로포괄하는개념적용어는없다. 다만, 그들중절대다수가우리나라에서역사화되었거나역사화되고있는가정의들이다. 즉, 그들에대한사료가생성축적된다. 그들이비교적신생진료과목인 가정의학과전문의, 가정의학과 에대한대국민인식을높인측면도있다. 그렇다고 그들 을제외한모든가정의가본연구에서규정한 민초가정의 인것도아니다. 예를들면, 의원이나소규모병원의봉직의로서전시간제또는시간제근무중인가정의처럼, 역사화되고있지않으면서, 동시에 지역사회에서일차진료를제공하고있는개원한가정의, 즉본연구에서규정한 민초가정의 또한아닌가정의도많다. 이들의특성은 민초가정의 에더가까울것으로판단되며, 향후에는이러한형태의근무를하는가정의들의숫자가늘어날것으로보인다. - 1 -

3 미래에는정보통신기술의발달과의료유관기술의발전과그에보조를맞춘법적 제도적변화로인하여 지속성 과 최초접촉케어 와 가족지향 등의일차보건의료핵심요소가 동일공간 이라는물리적한계를넘어설가능성도있다. 하지만, 오늘날에이르기까지주치의제도가없는우리나라에서지속성을지닌일차보건의료공급자역할을하려면, 한장소에서오랫동안진료해야만했기에, 과거를살펴보는본연구에서는연구대상자 민초가정의 를개원의에국한하여규정하였다. - 2 -

4 우리나라에서일차 ( 보건 ) 의료는한연구에서다음과같이개념정의된바있다. " 건강을 위하여가장먼저대하는보건의료를말한다. 환자의가족과지역사회를잘알고있는주치 의가환자 - 의사관계를지속하면서, 보건의료자원을모으고알맞게조정하여주민에게흔 한건강문제들을해결하는분야이다. 일차의료기능을효과적으로수행하기위해서는여러 분야보건의료인들의협력과주민의참여가필요하다." Lee JH, Choi YJ, Volk RJ, et al. Defining the concept of primary care in South Korea using a Delphi method. Fam Med 2007;39:425-431, 최용준, 고병수, 조경희등, 일차의료의개념과가치, 그리고 한국의현실과과제, 대한의사협회지 56(10), 2013, 856-865 쪽에서재인용. 5 우리나라에선지역에따라서는보건의료원이나지방공사의료원이나또는민간종합병원 까지도일차의료를제공하기도한다. 반면에, 모든진료과목의개인의원이존재하여, 의원 이라도일차의료를제공하지않는경우가많으며, 전문의취득진료과목내용과무관한진 료를수행하는의원들이많다. 이를극단적으로표현하는이들은, 우리나라의원들은보험 진료과와비보험진료과로나뉜다고말하기도한다. 한편, 가정의학과 내과 소아청소년과 등을전공한후개원하여일차의료를수행하지않는경우도흔히있다. 그중에도가정의학 과전문의는과내세부분과의비중이큰내과나소아청소년과와는달리양질의일차의료공 급자양성을주목적으로만들어진전문분야이다. 따라서우리나라의보건의료체계, 그중 - 3 -

에서도일차보건의료체계가어떻게작동되고있는지, 일차보건의료체계의공급자를양성하 고배출해내는기제가어떻게작동되고있는지를살펴볼때에, 지역사회에서일차의료를 수행하는가정의학과전문의의인식과직업적삶을통해서그일면을엿볼수있다. - 4 -

6 지역사회통합돌봄 ( 커뮤니티케어 ). 정책위키한눈에보는정책. http://www.korea.kr/special/policycurationview.do?newsid=148866645 7 윗글 8 윗글 - 5 -

9 Oral History Program - Center for the History of Family Medicine - American Academy of Family Physicians Foundation https://www.aafpfoundation.org/foundation/chfm/collections/oralhistory.html 10 Starfield B. Primary Care: Balancing health Needs, Services, and Technology. Oxford University Press, 1998. p. 335-55. 11 현재의공식용어인최초접촉케어 (first contact care), 지속성 (continuity), 가족 지향 (family oriented), 지역공동체지향 (community oriented) 과일치하는개념이라고볼 - 6 -

수있다. 12 안상훈, 2001, 우리나라일차의료수준의평가및선진국들과의비교분석, 가정의학회지 22(4), 483~497 쪽. Starfield 의평가도구가국제적으로잘알려진 객관적이며효율적인평가방법이라는저자의판단으로, 비록평가시점에큰차이가 있지만안상훈은우리나라의비교평가에 Starfield 의평가도구를적용하였다. 13 Stein HF, 2008, "Family medicine's identity: being generalists in a specialist culture?", Annals of Family Medicine 4(5), pp.455~464. 14 Carney PA, 2013, Waller E., Eiff MP. et al., Measuring family physician identity: the development of a new instrument, Family Medicine 45(10), pp.708~726. 15 Beaulieu MD, Dory V, Pestiaux D. et al., 2009, What does it mean to be a family physician?: Exploratory study with family medicine residents from 3 countries, Canadian family physician M decin de famille canadien 55(8), e14~e20. - 7 -

16 윤택림, 2001. 과거로부터의목소리재현하기 : 구술자료의해석과텍스트화, 비간행 논문. 2 쪽. 윤택림, 2008. 구술사연구방법론, 서울행정학회 2008 년도춘계학술대회. 58 쪽에서재인용. 17 Popular Group Memory, 1982, "Popular Memory: Theory, Politics, Method", in R. Johnson, et al., eds., Making Histories, University of Minnesota Press, p.216. 윤 택림, 2008. 구술사연구방법론, 서울행정학회 2008 년도춘계학술대회. 58 쪽에서재인 용. 18 윤택림, 2019, 역사와기록연구를위한구술사연구방법론, 아르케, 57 쪽 - 8 -

19 윗글, 11-103 쪽 20 윗글, 78 쪽 21 윗글, 78-79 쪽 22 윤택림, 2001. 과거로부터의목소리재현하기 : 구술자료의해석과텍스트화, 비간행 논문. 2 쪽. 윗글, 80 쪽에서재인용. 23 김기석, 이향규, 1998, 구술사 : 무엇을, 왜, 어떻게할것인가, 서울대학교사범대학 한국교육사고연구노트제 9 호 ( 창립 5 주년기념연구노트집성합본호 ), 191 쪽. 윤택림, 2019, 역사와기록연구를위한구술사연구방법론, 아르케, 81 쪽에서재인용. 24 허영란, 2004, 구술과문헌의경계를넘어서, 현황과방법, 구술, 구술자료, 구술사, 국사편찬위원회, 3 쪽, 윤택림, 2019, 역사와기록연구를위한구술사 연구방법론, 아르케, 81 쪽에서재인용. 25 김귀옥, 2014, 구술사연구, 한울, 106 쪽. 윤택림, 2019, 역사와기록연구를 위한구술사연구방법론, 아르케, 81 쪽에서재인용. 26 윤택림, 2019, 역사와기록연구를위한구술사연구방법론, 아르케, 81 쪽 27 윗글, 11 쪽 28 윗글, 19-25 쪽 29 윗글, 48-54 쪽 - 9 -

30 윗글, 48-56 쪽 31 윗글, 56 쪽 32 윗글, 56-63 쪽 33 최경숙, 1995, " 직장암환자의질병경험 : 구술사적접근을통한사례연구." 서울대학교 박사학위논문 34 윤택림, 2019, 역사와기록연구를위한구술사연구방법론, 아르케, 63 쪽 - 10 -

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35 단, 의과대학입학, 군복무, 결혼이나출산, 가정의학과전공의수련등주요사건의 시점이각구술자마다상이하였기때문에이주제목록은각구술자에맞춰유연하게적용 되었고, 실제질문도각구술자마다모두달랐다. - 12 -

36 윤택림, 2019, 역사와기록연구를위한구술사연구방법론, 아르케, 147-148 쪽, 윤택림은그의저서에서구술자를엘리트와비엘리트로구분하는데, 그구분에근거하여본 연구에서는비엘리트인터뷰, 즉평범한사람들의인터뷰에준하여면담을준비하였다. - 13 -

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37 윗글, 83-91 쪽. 38 최영민. 2008. 상호주관성, 정신분석 19(2), 125-138 쪽. 39 구술사연구에따라서는연구자와면담자가다른경우들도있다. - 17 -

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41 가정의B가태어난 1965년, 우리나라의국내총생산 (GDP) 은 30억달러로당시세계 114개국중 42위였다. 그해우리나라는 GDP 900억달러로세계 5위의경제대국인일본과한일협정을맺고공식수교하였다. 당시우리나라의 1인당국내총생산 (GDP per capita) 는 105달러로, 세계 114개국중 100위였다. 국가도가난했으나, 국민개개인은더 - 24 -

가난했다. - 25 -

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42 이중정, 이충원, 유경탁. 2003. 대구지역 2 개사립의과대학의예과학생들의의과대학 진학동기및전문과목선호도변화 : 1998-2001. 계명의대학술지. 제 22 권별호. 28-41 쪽. 43 윗글, 31-32 쪽. 44 김지영, 손희정, 김태진등. 2004. 지원동기가의과대학적응에미치는영향. 한국의학 교육. 제 16 권제 2 호. 207-218 쪽. - 32 -

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45 1980 년에있었던 5.18 민주화운동을말한다. 46 가정의 B 의아버지가학생운동, 사회운동으로인하여취업등실생활에서큰불이익을 - 35 -

받았던영향으로, 자녀들을보호하고자그러한부분을오히려차단했던것으로보인다. - 36 -

47 김지영, 손희정, 김태진등. 2004. 지원동기가의과대학적응에미치는영향. 한국의학 교육. 제 16 권제 2 호. 207-218 쪽. - 37 -

48 ' 우발적 ' 의의미는 ' 어떤일이예기치아니하게우연히일어나는 ' ( 출처 : 국립국어원우 리말샘 ( 우리말사전 ) https://opendict.korean.go.kr) 이라는의미이다. 여기에서 우발 적 이라는용어는 충동적, 아무생각없이 등의의미나뉘앙스로사용된용어가아 니다. 김지영등의연구에서저자는 우발적선택 에대하여, 자신도지원동기라고내세 울만한특별한사유없이 ' 우연히 ' 의대를선택한경우로규정하며, 수시합격이나높은성적 같은이유로의대를선택하게되었다고생각하는것을그예로들었다. 윗글, 211 쪽에서재 인용. - 38 -

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50 김지영, 손희정, 김태진등. 2004. 지원동기가의과대학적응에미치는영향. 한국의학 교육. 제 16 권제 2 호. 207-218 쪽. 51 구술자민초가정의 D 의경우는다른구술자들과비교하여사뭇다른데, 그는의과대학 에입학하기이전에, 이미군복무방위근무를포함하는대학입시 5 수의기간동안에, 주변 과사회를바라보고스스로를성찰하는경험을한셈이다. - 42 -

52 의과대학은가정의경제적형편이넉넉한의사자녀들이어느정도늘있었으며, 매학 기등록금도같은대학교의타단과대학보다훨씬비쌌다. 53 구술자민초가정의 D 의경우는미성년시절사회경제적위치가다른구술자가정의들 과달랐다. 지역사회에서경제적으로는중산층, 사회적으로는중상층에속했다고볼수있 다. - 43 -

54 계급의식 ( 階級意識, Class Consciousness), 즉, 자신이속한계급의공통된이해관심 에의해형성된, 연대성을갖게하며계급투쟁행동의원동력이되는의식이라는의미로사 용하였다. - 44 -

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55 조병희, 2003, 의료개혁과의료권력, 나남출판, 126 쪽 56 조병희, 2003, 의료개혁과의료권력, 나남출판, 127 쪽 57 서울대학교의과대학의학과이종욱교육과정인간 - 사회 - 의료. 2018. 서울대학교 의과대학국문브로슈어. https://medicine.snu.ac.kr sites medicine.snu.ac.kr files 서울대학교의과대학의인간 사회 의료교육과정은인간의이해와소통, 의사학과 의료윤리, 의사와사회, 자기개발과리더십, 질병예방과환경의학, 국제보건이라는 6 개 주요영역으로구성되며, 각영역이분절되지않고융합되어전학년에걸쳐지속되는 방식으로, 매학기 1-2 주동안블록형태로진행되고있다. 58 윗글 - 47 -

59 전두환제 5 공화국정권시절에대학생들이경찰을비하하기위해사용한비속어이다. - 48 -

60 1994 년새로조성된일산신도시가아니라, 1980 년대부터서울소재대학학생들이즐 겨찾는 MT 장소였던애현골 ( 오늘날애니골 ) 을말한다. 61 1980 년대에광주, 부산, 대구등지에서미국문화원방화또는폭발사건들이먼저있 었으며, 1985 년 5 월, 5.18 민주화운동에대한미국의책임을묻기위한취지로서울소재 5 개대학의학생 70 여명이서울미국문화원을기습점거해농성을벌인사건이있었다. - 49 -

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62 구술자민초가정의 B 가의과대학본과 3 학년학생이던 1987 년은, 1988 년서울올림 픽을앞두고, 박종철고문치사사건, 전두환대통령의 4.13 호헌조치, 이한열열사사망사 건, 6 월민주항쟁, 노태우대선후보의 6.29 선언, 야권의대선후보단일화실패와노태우 후보의대통령당선이이어지는격동의한해였다. 63 구체적으로는, 연세대학교경영학과 2 학년학생이었던이한열은 1987 년 6 월 9 일연세 대학교신촌캠퍼스정문앞에서열렸던 '6.10 대회출정을위한범연세인총궐기대회 ' 에 서경찰이수평으로발사한최루탄에뒷머리를맞아, 신촌세브란스병원에옮겨졌으나혼수 상태가지속되다가같은해 7 월 5 일에사망하였다. - 52 -

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64 대통령령제 28440 호, 제 5 조 65 공중보건의사또는군의관으로서병역을마친후인턴수련의나전공의과정에진입하 는경우, 그렇지않은사람들이 3 월 1 일부터근무를시작하는것과달리, 4 월중순경병역 의무를종료하고 5 월 1 일부터병원근무를시작하였다. 66 하지만구술자민초가정의 F 는수련의시절후반부에이르러안과를지망하다가, 지원 시점에는결국전공의지원을하지않았고, 인턴수련을마친후요양병원등에서봉직의로 서근무하다가, 전문의자격취득과전공의수련의필요성을느껴서최종적으로가정의학과 - 58 -

에지원하게되었다. 이는다음장에기술되어있다. 67 인턴수련을제도적으로없애고대신필요한수련을의과대학생시기에교육시켜서, 전 문의양성에소요되는총기간을줄여보자는의견들도여러의학자들에의하여지속적으로 제기되고있으나, 아직실현되지않고있다. - 59 -

68 가정의학의인지도가일반인구집단에서그다지높지않았을뿐아니라, 의대생사이에서도인기있던전공과목은아니었고, 각병원에서가정의학개설의초창기였던 1980 년대에서 1990 년대초반까지는가정의학의미래에대한청사진이대다수의예비의사들에게 긍정적으로제시되기도어려운상황이었다. 69 처음부터가정의학전공을 1 순위로고려했던구술자는민초가정의 B 와 D 이다. 70 아나토미 는해부학, 피지올로지 는생리학, 여기에서 뉴롤로지 는진료과목 인신경과, 뉴로피지올로지 는신경생리학, 여기에서 뉴로써전 은진료과목인신경외 과, 뉴로싸이콜로지 와 NP 는진료과목인신경정신과 ( 오늘날의정신건강의학과 ) 를 의미한다. - 60 -

71 먼저군복무를마친상태에서전공의과정을새로이수하고자하는남자의사 72 cerebrovascular accident, 뇌졸중 - 61 -

73 컴플리케이션 은합병증, 팰리에이티브트리트먼트 는완화의료, 펄머놀로지 는진료과목호흡기내과, 옹콜로지 는진료과목종양내과를의미한다. 74 2019 년현재내과, 가정의학과, 예방의학과등이 3 년제수련과정을채택하고있지만, 이전에는임상진료과중에서는유일하게가정의학과만 3 년제전공의수련과정을가지고있었다. 따라서대학병원에서의의과대학생과인턴과정을마친후군의관이나공중보건의사기간동안본인의진로를고민하고대학병원밖지역사회의보건의료체계를경험하면서, 상대적으로빠른전문의취득후일찍개원이나봉직의취직을하고자하는동기로, 전공 과목선호를가정의학과로바꾸는비군보, 즉병역필남자의사들이종종있었다. - 62 -

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75 당시, 병역미필상태인남자의과대학생이졸업직후군복무를선택하면거의모두가공중보건의사로서근무하게되나, 인턴수련의를마친상태또는전공의과정을마친전문의상태로군복무를선택하면더많은경우에군의관으로서 3년간근무하게되기때문이었다. - 65 -

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76 인턴으로근무하던병원에전공의가없던안과에서전공의정원이신규배정되려는시 점이었고, 원내근무인턴을우대하려는병원정책과더불어, F 는안과교수진들로부터전 - 67 -

공의합격을기정사실처럼들었었는데, 결국마지막순간에내정됨이무산되면서 F는이에반발하며그병원을떠나기로결심하고, 다른병원의가정의학과몇군데를지원하게되었다고증언하였다. 안과를원래전공하고싶어했던것도아니고, 안과학에흥미를느꼈던바도없었으나, 그당시안과의경제적전망이좋았었고, 무엇보다도자신을내정해주는점에휩쓸렸었다고 F는증언한다. - 68 -

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77 Cesarean section, 제왕절개술 - 70 -

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78 실제로가정의학과전공의가중도하차, 즉, 수련받는것을자의로중단하는경우는 절대다수가전공의 1 년차시기에발생하였다. - 74 -

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79 모자병원의협약을맺고통합선발, 통합수련하는병원들중자병원을뜻한다. - 76 -

80 시행착오와학습곡선 (learning curve) 이없을수없는거의대부분의의료행위에있 어서실제로는매우어려운문제이나, 한편으로는모든선진국들이이로인한피해를최소 화하고자체계적인노력을기울이고있는문제이기도하다. - 77 -

81 파견수련프로그램중해당진료과교육자지도전문의의외래진료시실시간으로외래의무기록을작성하는것을의미한다. 가정의양성에있어효과적인중요한교육프로그램이다. 지도전문의에겐진료시의무기록작성의부담을덜고병력청취와신체진찰등환자에게더집중할수있게해주는장점이있고, 가정의학과전공의의입장에서는해당과전문의가환자를보며판단하는알고리즘을생생하게관찰할수있다는큰장점이있다. 이는타과교과서에서봤던이론적내용이진료현장에서실제로적용되는것을보면서자신의역량으로만들수있는중요한기회이다. 외래진료시틈틈이사례를토의하고전공의에게피드백을주는지도전문의의진료에참여하면교육효과가극대화될수있다. - 78 -

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82 필자가수련받은서울대학교병원에서는컨퍼런스가매일아침과매일저녁에있었고, 추가로매월또는격주로열리는크고작은세미나들이있었다. 충분한발표준비와발제후풍성한토의 토론이컨퍼런스나세미나의교육적질을높이므로, 이러한교육커리큘럼은해당가정의학과의국의규모가어느정도수준이상이어야, 즉, 구성원의숫자가충분해야만지속가능하다. 전공의정원을가진모병원과자병원의통합수련프로그램을가동하는것이필요한이유다. - 80 -

83 Appedectomy, 충수절제술 84 IV, Intravenous injection, 정맥주사 - 81 -

85 Problem solving, 문제해결능력 (Problem solving ability) 은의학교육영역에서중요 하게여기는교육방향이다. - 82 -

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86 2019 년현재, 수련병원중가정의학과정원이한년차당 10 명이넘는서울대병원, 가 톨릭의료원, 세브란스병원, 한림대의료원에, 5 명이넘는수련병원인삼성서울병원, 서울아산 병원, 고대안암병원, 건국대병원까지합쳐도 10 군데이하에불과하다. ( 출처 : 대한병원협회 ) - 84 -

87 " 그렇게황당한일이벌어지고있는데이었는데 " 는 " 그렇게황당한일이벌어지고있 는병원이었는데 " 라는의미의구술을그대로옮긴것이다. 자신이수련받은병원의 OOO 원 장부임이전의모습을, 구술자민초가정의 D 가전한내용이다. - 85 -

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88 이러한업무들이문제없이수행되어야야간당직호출등각진료과봉직의들의업무 부담을줄일수있었다. 그래야만각진료과봉직의의안정적인근속이가능했으므로, 각 진료과전문의인적자원유지의관점에서도병원장또는병원집행진이가정의학과전공의에 게이러한업무들을요구하게되는경우가많았다. 89 이른바, 우리자식이아니다 라고인식하는경우도있었고, 실제로도해당진료과의 노하우와술기를습득한가정의학과전문의들이양성되는경우한정된세부분야의의료서 비스공급시장을두고추후치열하게경쟁해야하는상황을우려하는측면도있었다. - 87 -

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90 안신기. 2019. Academic Medicine 은환자중심의료이다., 의학교육논단 제 21 권 2 호. 80-91 쪽. 91 박기동, 2002, 한국의일차진료의사, 가정의학회지 23(6), 677~687 쪽. - 92 -

92 대학부속병원이나의과대학과연계된대형병원들은대개 ' 교육 ' 에대해 ' 진료 ' 나 ' 연구 ' 못지않게그중요성을천명하나, ' 교육 ' 즉, 양질의전문의양성은한국의대형병원에서실 제로세분야중가장낮은순위의위상을차지하는것이현실이다. - 93 -

93 박기동, 2002, 한국의일차진료의사, 가정의학회지 23(6), 677~687 쪽. 94 매주시행하는외래진료시간의절대량이대형병원소속교육자가정의들보다훨씬많 고, 대신연구실적물산출에대한요구는대개받지않는다. - 94 -

95 이를의식적으로지양하지않는경우, 자병원의교육자가정의와전공의들에게시간 비용손실이커질가능성이높고, 결국회의와교육협업의지속가능성이매우낮아진다. - 95 -

96 의사면허와전문의자격증이있으므로근무처를옮겨다니며비슷한업무를계속할 수있지만, 여기에서는동일한일터에서근속을이어갈수있느냐라는의미에서 ' 안정성 ' 이 라는용어를사용하였다. 97 물론의과대학이나대학병원에서근무하더라도정년보장을받기이전까지는근속유지 를위해서재계약이필수였으나, 대개계약기간이 3~6 년이어서조금더안정적이라고할 수있었다. 다만오늘날에는의사본인이아닌기관의요구에따라대학병원에서도 1 년단 위의계약조건으로근무하는임상의사들이많다. 98 학력, 경력, 업무영역에따라 20 대중반에서 30 대초중반사이 - 96 -

99 주로일차진료의원원장아래의부원장으로서고용된다. 1 년마다재계약이성사되면 근속을유지한다. 임신하는여의사나배우자에게 ' 출산전후휴가 ' 나 ' 배우자출산휴가 ' 와같은 모성보호정책이적용되는경우는희귀하였다. 100 조병희, 2015, 개정판질병과의료의사회학, 집문당, 217 쪽. - 97 -

101 수술가능성 (operability) 평가의의미로사용되었다. - 98 -

102 지금까지수십여년이어져오고있는의료계의관행으로, 봉직의가소속된병의원으 로부터고정급여를받고, 병의원이해당봉직의가납부해야하는세금과 4 대보험을대신 납부해주는계약인데, 계약서도없이근로계약이이루어지는일도흔하다. 인건비과소계상 과탈세의문제가발생할수있다. 103 경기도남부지역신도시 - 99 -

104 환자의의료서비스선택, 의료공급자선택의자유도가매우높으면서행위별수가제인우리나라의 1차의료의사와, 주치의시스템이확립되어있으며담당한환자의건강향상과예방조치에도보상을받는일부선진국들의 1차의료의사가해당체계내에서적응해내는방향이같을수는없을것이다. - 100 -

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105 이비인후과나소아청소년과는보통 3천에서 5천세대, 내과는보통 5천세대의배후지를확보하면개원하는데에무난하다고개원컨설팅업체들을통하여알려져있었다. 가정의학과에필요한최소배후지는이비인후과와내과사이정도에위치할것으로흔히제시되었다. 하지만이러한내용은절대적인것이아니고, 다른변수들이워낙많아그근거가충분한것도아니었다. 또한같은진료과라도어떤형태의진료를계획하고있느냐에따라전혀다른규모의최소배후지를필요로하였다. - 107 -

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106 여기에서는진료과목 내과 가아니라, 가정의학과든내과든타과든일반과든, 공단 검진실시기관인의원을의미한다. - 115 -

107 스스로진료를하면서, 동시에다른층에개원의들에게공간을임대해주는건물주가 되는것을의미한다. - 116 -

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108 1990 년도는 1987 년말당선된노태우대통령의집권중반기로, 민주정의당, 통일민 주당, 신민주공화당이합당하는 3 당합당이있던시기이다. - 120 -

109 이당시만하더라도개원하면대개직장인보다는훨씬많은수입을벌었다. 요즘은 개원하여파산하고신용불량자가되는경우도많다. 110 근로자권익보호와모성보호조치가상담부분제도화된오늘날에도, 주인 ( 오너 ) 또 는사업자라는이유로보호를위한제도에서적용제외되는, 즉, 사각지대에놓인사람들이 많으며, 공유경제 (Gig Economy) 로이런사람들의숫자가앞으로더늘어날가능성도있 다. - 121 -

111 Periampullary cancer 팽대부주위암 으로, 해부학적으로가깝게위치한 췌장 두부암, 원위부담관암, 바터씨팽대부암, 십이지장암 을합쳐서부르는말이다. 112 Whipple procedure 휘플씨수술을의미한다. 췌장의머리부분, 십이지장, 소장의일 부, 위의하부, 총담관과담낭을모두절제하고, 소장을남은췌장, 담관과위의상부에붙 여주는방법이다. 흔히대수술로인식된다. - 122 -

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113 그시기모든민초가정의들모두가공통적으로가지고있었던인식이라고판단할수는없다. 구술자A, B, C, 그중에서도구술자A가가장확고하게가지고있었던인식이었다. 다만, 동시기가정의학을선택한사람들이어느정도비슷한인식을가지고있었음을, 가정의학전공의지원시기에관한구술자A와 B의증언에서유추할수있다. - 124 -

114 조병희, 2003, 의료개혁과의료권력, 나남. 7-8 쪽. 115 윗글, 7 쪽. 116 윗글, 7-8 쪽. 117 윗글, 9 쪽. 118 윗글, 174 쪽. - 125 -

119 윗글, 186 쪽. - 126 -

120 윗글, 186 쪽 - 127 -

121 윗글, 175 쪽. 122 윗글, 175 쪽. - 128 -

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123 국가검진 2 명중 1 명 ' 질환 질환의심 ' 80 대이상 66% 질환자 (https://www.yna.co.kr/view/akr20191226072800017?input=1195m) 124 이러한뉘앙스의언론기사들은어떤경우에는경각심을, 다른경우에는불안 감을불러일으킬수있다. - 134 -

125 조병희, 2015, 개정판질병과의료의사회학, 집문당, 322 쪽. - 135 -

126 Endocrinology 내과의한세부분과인내분비대사내과를말한다. 127 당뇨병관리에서혈당조절정도를보는지표인당화혈색소 (HbA1c) 수치혈액검사 - 136 -

128 주치의제도에대해서는가정의학이나의료관리학에서연구하고제도화를모색한지 2019 년현재이제 30 여년이되었으나, 아직제도화되지못하였다. 129 조병희, 2015, 개정판질병과의료의사회학, 집문당, 311-312 쪽, 수도권집중 화의정도가우리나라와미국이크게다르기때문에, 520 병상의 Ronald Reagan UCLA Medical Center 가 좋은병원이꼭대형병원인것은아니라는주장 의적절한근거인 가에대해서는의문이있다. - 137 -

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130 조병희, 2003, 의료개혁과의료권력, 나남. 186 쪽. - 142 -

131 직업정체성 : 개인이직업인으로서자신의직업영역에가지는자기의식. 직업과관련 된감성, 성향, 태도, 판단따위를포함한다. 출처 : 국립국어원우리말샘 ( 우리말사전 ) https://opendict.korean.go.kr - 143 -

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132 대한가정의학회편저, 일차의료와가정의학, 가정의학총론, 제 4 판개정증 보판, 의학출판사, 2015. 9-12 쪽. - 146 -

133 primary physician 일차진료의사 의의미로사용되었다. - 147 -

134 농촌주민에게필수의료지원이시급하다. 한국농정. 2019. http://www.ikpnews.net/news/articleview.html?idxno=38745-148 -

135 대한가정의학회편저, 가정의학과가정의, 가정의학총론, 제 4 판개정증보 판, 의학출판사, 2015. 3-4 쪽. 136 대한가정의학회편저, 일차의료와가정의학, 가정의학총론, 제 4 판개정증 보판, 의학출판사, 2015. 9-12 쪽. 137 윗글 - 149 -

138 윗글 139 NOAC(New oral anticoagulants), 새로운경구용항응고제로서, 과거의와파린과는 달리, 주기적인혈액응고검사없이도더효과적이고도간편하게항응고치료와유지관리가 - 150 -

가능하며, 어떤사람에게 NOAC 을처방할것인지가중요하다. - 151 -

140 박상민, 최은주, 조정진외., 2013, 가정의학. 가정의학단골의사및가족주치의에 대한대국민인식실태, 가정의학 2013;3:124-131 쪽. 141 윗글 142 외과계전문의 59% 는의원에 상종비율 1 위는흉부외과. 청년의사. 2020. http://m.docdocdoc.co.kr/news/articleview.html?idxno=1075796 외과계전문의의 59% 가의원에있지만주요수술의 64% 는병원급이상의료기관에서이뤄지고있다는내용의, 국민건강보험공단 건강보험통계연보 자료분석기사이다. 143 박상민, 최은주, 조정진외., 2013, 가정의학. 가정의학단골의사및가족주치의에 대한대국민인식실태, 가정의학 2013;3:124-131 쪽. 144 주치의제도또는단골의사제도라는주제로 30 여년간제기된학자 연구자 활동가 들의주장은지면관계상맨뒤의참고문헌에표기하였다. - 152 -

145 한편, 의사의약물처방과환자의복용은포괄성을구현한일차진료의사가제공해야 하는만성질환관리의극히일부분인데, 이러한점이교육부족등환자에게충분히인식 되지못하여발생되는일이라고볼수도있다. 만성질환에는 ' 만성질환관리료 ' 라는건강보험 수가가산정되어있다. 146 전문의취득을위한전공의수련과정에서해당내용을배우지않는대부분진료과의 전문의들에게 ' 재교육 ' 보다는 ' 교육 ' 이라는용어가더적절하겠으나, ' 전문의취득이후에다 시받는교육 ' 이라는의미에서재교육이라는용어를사용하였다. - 153 -

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147 Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, et al. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ. 2003 Nov 22;327(7425):1219-21. - 157 -

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148 대한가정의학회편저, 일차의료와가정의학, 가정의학총론, 제 4 판개정증 보판, 의학출판사, 2015. 16-18 쪽. 149 윗글 150 대한가정의학회편저, 가정의학과가정의, 가정의학총론, 제 4 판개정증보 판, 의학출판사, 2015. 3-4 쪽. - 159 -

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151 대형마트, 중소형슈퍼마켓, 동네의구멍가게나편의점등, 우리나라의유통업계의내 부구조와유사한점이많다. 152 지역사회의일부세부전문의가가정의에대하여이른바 ' 각질환들을해당전문의만 큼알지도못하면서지역의환자들을용감하게쓸어가는가정의학과의사 ' 라는인식을갖게 되는경우를말한다. 가정의에게서환자를의뢰받아진료하고회송하는 OECD 의여러선진 - 162 -

국세부전문의와는달리, 우리나라에선세부전문의도일차진료를담당하면서가정의와경쟁해야하는현실에놓여있기때문이다. 세부전문의의입장에서는자신이진료하는질환의유병률이낮은경우, 병의원을유지하기위해서자신이잘모르는분야의진료도종종무리하게감당해야하는, 윤리적딜레마와실무적어려움을겪을수있다. - 163 -

153 대한가정의학회편저, 가족중심진료, 가정의학총론, 제 4 판개정증보판, 의학출판사, 2015. 21 쪽. 154 Sallis JF. Nader PR. Family determinants of health behaviors. In: Gochman DS editor. Health behavior. New York:Plenum Publishing Corp. 1988. 대한가정의학 회편저, 가족중심진료, 가정의학총론, 제 4 판개정증보판, 의학출판사, 2015. 22 쪽에서재인용. 155 대한가정의학회편저, 가족중심진료, 가정의학총론, 제 4 판개정증보판, 의학출판사, 2015. 22-24 쪽. 156 윗글, 21-28 쪽. - 164 -

157 Stein HF., "Family medicine's identity: being generalists in a specialist culture?", Annals of Family Medicine 4(5), 2006, p.457. - 165 -

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158 대한가정의학회편저, 일차의료와가정의학, 가정의학총론, 제 4 판개정증 보판, 의학출판사, 2015. 15 쪽. - 168 -

159 Stein HF., "Family medicine's identity: being generalists in a specialist culture?", Annals of Family Medicine 4(5), 2006, p.456-458. - 169 -

160 2 차 3 차병원, 특히대형병원에소속된가정의학교육자가정의들을소개하는의료 기관의홈페이지화면은이러한추세를잘보여준다. 161 Stein HF., "Family medicine's identity: being generalists in a specialist culture?", Annals of Family Medicine 4(5), 2006, p.457. 162 윗글 - 170 -

163 명목상으로만유지되고실질적으로는없는것이나다름없었던지방자치제도가 1987 년헌법개정에따라지방자치법등에의하여부활하였다. 1991 년에지방의회선거가있었 고, 1995 년부터지방자치단체장선거가실시되면서, 지역주민이자신의대표를직접선택 할수있게되었다. 164 마을공동체와사회적경제는어떻게만날까. 한겨레신문. 2017. http://www.hani.co.kr/arti/economy/economy_general/805068.html 165 필요성에대한사회적인식이증가하고있다. 직장인스트레스로골병드는데 기업 90% 심각성외면. 2019. 중앙선데이. https://news.joins.com/article/23517355-171 -

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