목 차 2011년도 재가암환자 관리사업 안내 Ⅰ. 사업개요 1. 암관리 사업 개념 1 2. 재가암환자 관리사업 개요 2 가. 배경 및 필요성 2 나. 사업 근거 3 다. 사업 목적 3 라. 대상자 3 마. 사업 절차 5 Ⅱ. 재가암환자 관리사업의 추진방향 및 운영체계 1. 추진방향 6 2. 사업의 운영체계 7 3. 지역사회 협력방안 12 Ⅲ. 재가암환자 관리 내용 보 건 복 지 부 1. 등록 및 관리 14 2. 서비스 제공 16 3. 말기암환자 가정방문 관리사례 30 Ⅳ. 행정사항 1. 사업 추진실적 결과 보고 38 2. 문서관리 38 3. 사업비 예산집행 39
[서 식] 2011년 재가암환자 관리사업 주요 변경 내용 서식 1. 재가암환자 등록신청서 41 서식 2. 재가암환자 등록카드 42 서식 3. 초기평가 43 서식 4. 서비스 경과 기록지 44 서식 5. 재가암환자 의뢰 회신서 45 서식 6. 재가암환자 관리사업 정산보고서(시 도 및 시 군 구 보건소용) 46 서식 7. 재가암환자 관리사업 정산보고서(위탁기관용) 47 서식 8. 재가암환자 관리사업 실적보고서 48 서식 9. 재가암환자 통증 평가지(환자용) 49 서식 10. 재가암환자 통증 평가지(의사용) 51 서식 11. 마약 처방지 52 서식 12. 잔존마약류 폐기대장 53 [부 록] 2.. 나. 사업근거(P3) 라. 대상자(P3) 제목 2011년도 비고 암관리법제12조(재가암환자 관리사업) 보건복지부장관은 가정에서 치료 또는 요 양 중인 암환자(이하 재가암환자 라 한 다)에 대하여 다음 각 호의 재가암환자 관 리사업을 시행하여야 한다. 1. 재가암환자에 대한 통증관리, 완화의료, 간호 및 상담서비스 등을 위한 가정방 문사업 2. 재가암환자와 그 가족을 위한 교육프로 그램의 개발 및 보급 3. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사업 모든 재가암환자(치료 중인 암환자, 말기 암환자, 암생존자 등)가 지원대상이 되는 것을 목표로 하여, 재가암관리 서비스를 희망하는 암환자는 모두 지원받을 수 있 음. 다만, 동일 조건일 경우 취약계층 암 환자와 말기암환자를 우선 지원 대상으 로 함 암생존자 : 수술, 방사선치료 등 암치료가 종료된 암환자 나. 전문기관에 위탁하여 위탁모델 수행하는 운영체계(P10) 근거규정 추가 대상자 범위 및 정의추가 위탁모델 3. 지역사회 협력방안(P12) 전문기관과의 협력체계 협력체계 의료진 업무 안내 - 의사 - 간호사 1) 치료중인 암환자 2. 나. 환자상태별 서비스 2) 치료(항암치료, 수술 등)가 끝난 암환자 제공내용(P18) 3) 말기암환자 6. 말기암환자 가정방문 관 리 사례(P30) 환자상태별 관리지침 및 서비스내용 신설 신설 Ⅳ.행정사항 1.사업 추진실적결과보고(P38) 사업 추진실적 보고는 상반기(1.15), 하반기 (7.15)별로 실적보고서를 (서식 7)에 따라 문 서 보고함 위탁기관용 서식추가 4
Ⅰ. 사업개요 1. 암관리 사업 개념 암관리 사업이라 함은 암에 대한 포괄적인 관리를 통해 암을 예방하고 조기에 발견 치료하며, 나아가 암환자의 삶의 질을 높이기 위한 국가단위의 사업을 말함 2. 재가암환자 관리사업 개요 가. 배경 및 필요성 암환자의 발생이 지속적으로 증가하고 있으나 핵가족화 및 여성의 사회진출로 인하여 환자를 돌볼 가족구성원이 부족하여 입원치료를 받지 못하는 재가환자가 적절히 보호되지 못하는 사례 발생 <국가암관리 체계 및 서비스 내용> 지역사회 내에 있는 재가암환자의 수가 지속적으로 증가하고, 이들의 서비스요구가 높아지면서 재가암환자에 대한 방문보건서비스의 필요성 대두 구분 암 예방 암 진단 진행 암 말기 암 완치자 재가암환자들의 서비스 요구에 기초하여 제공 가능한 서비스를 지역사회에서 보건소와 지역사회 의료기관이 협력하여 통합적이고도 지속적인 서비스를 제공하는 재가암환자 지 원사업 추진이 필요 관리 목적 예방/교육 조기검진/치료 완치/생명연장 안위도모 건강증진 암관 리서 비스 식이습관 금연 절주 운동 간염백신 등 암 조기검진 치료기관 등에 대한 정보제공 암 치료시발생하는 증상조절 환자상담, 교육 영양지도 가족 교육 환자상태평가 통증/증상조절 합병증 예방을 위한 간호 정서적 간호 암 추구관리 2차 암위험인자 중재 암환자 재활 2차 암조기검진 각 시도별 인구 10만명당 암사망자수(통계청, 2009) 1 2
나. 사업근거 암관리법제3조(국가 등의 의무) 1 국가 및 지방자치단체는 암의 예방과 진료 및 연구 등(이하 암관리 라 한다) 에 관한 사업을 시행하고 지원함으로써 암을 예방하고 암환자에게 적절한 의료 서비스가 제공될 수 있도록 적극 노력하여야 한다. 암관리법 제12조(재가암환자 관리사업) 2010.5.31 공포, 2011.6.1일자 시행 보건복지부장관은 가정에서 치료 또는 요양 중인 암환자(이하 재가암환자 라 한 다)에 대하여 다음 각 호의 재가암환자 관리사업을 시행하여야 한다. 1. 재가암환자에 대한 통증관리, 완화의료, 간호 및 상담서비스 등을 위한 가정방 문사업 2. 재가암환자와 그 가족을 위한 교육프로그램의 개발 및 보급 3. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사업 - 치료 중인 암환자 : 수술, 방사선치료, 항암치료 등을 받고 있는 환자 - 암생존자 : 수술, 방사선치료 등 암치료가 종료된 암환자 - 말기암환자 : 적극적인 항암치료의 시행이 환자의 경과에 더 이상 도움을 줄 수 없다 고 판단되거나 치료효과를 기대하기 어렵고, 환자의 상태가 점차 악화되어 수개월내에 사망할 것으로 예견되는 자 (예시 2) 암환자 경과에 상관없이 경제적 수준에 따른 우선순위를 선정할 경우 : 의료 급여수급자 차상위계층 일반 환자 다. 사업 목적 본 사업은 재가암환자를 대상으로 지역사회에서 제공 가능한 보건의료서비스를 통합적, 지속적으로 제공하여 지역사회의 암 환자의 삶의 질을 증대시키고, 가족 구성원의 환자 보호 및 간호 등에 따른 부담을 감소시키는 것을 목적으로 함 라. 대상자 모든 재가암환자(치료 중인 암환자, 말기암환자, 암생존자 등)가 지원대상이 되는 것 을 목표로 하여, 재가암관리 서비스를 희망하는 암환자는 모두 지원받을 수 있음. 다만, 동일 조건일 경우 취약계층 암환자와 말기암환자를 우선 지원 대상으로 함 각 시 군 구 사업 단위에서는 지역사회의 암환자 현황과 요구도, 담당인력, 업무량 등을 고려하여 지역여건에 맞게 우선 순위를 선정할 수 있음 (예시 1) 암환자 단계에 따라 우선순위를 선정할 경우 : 말기암환자 암생존자 치료 중 환자 3 4
마. 사업 절차 < 지역사회 재가암환자 관리사업 단계 > Ⅱ. 재가암환자 관리사업의 추진방향 및 운영체계 1. 추진방향 보건소 여건에 따라 재가암환자 관리사업은 지역사회 전문의료기관에 위탁운영하게 함 으로써 보다 전문적인 의료서비스 제공할 수 있도록 함 재가암환자 관리사업을 전문의료기관에 위탁 운영하게 하거나 보건소에서 직접 수행할 경우, 지역사회 자원과 협력체계를 구축하여 수행하도록 함 재가암환자 관리사업은 치료중인 암환자, 치료가 끝난 암생존자, 그리고 말기암환자 에게 필요한 방문 보건의료서비스를 제공하는 사업임 재가암환자에 대한 서비스 내용은 암환자의 상태별, 단계별로 맞춤 서비스 제공이 이루어지도록 함 재가암환자 관리는 사업대상자를 파악하여 환자 기초조사 및 정보수집, 보건소 재가암환자 지원 등록, 서비스 실시, 평가 등의 절차를 거쳐 시행 바. 사업 예산 2011년도 예산 : 1,240백만원 - 재가암환자 관리사업 지자체 보조 ㆍ 253개 보건소 10백만원 50%(보조율) 1,240백만원 보건소당 평균 사업비 980만원(지방비를 매칭한 총액) 재가암환자에 대한 양질의 서비스 제공을 위하여 의사, 간호사, 사회복지사, 성직 자, 물리치료사, 자원봉사자 등 다학제 팀이 함께 협력하여 재가암환자 관리 및 서 비스 제공 재가암환자에 대한 서비스 수준을 향상하기 위해 지역사회 내에서 제공되는 보건 의료 복지서비스의 통합을 지향 - 가정방문을 통하여 보건의료서비스를 제공하도록 하며, 보다 전문적인 보건의료 서비스 및 복지서비스 등이 필요할 경우에는 관할 지역 내 보건의료기관, 사회복지기 관, 행정기관 등과 연계하여 서비스를 제공하거나 의뢰 재가암환자 관리사업 은 05 08년 단독 세부사업으로 편성하다가, 09 11년에는 보건소 방문건강관리사업 내에 편성되었으나, 암환자에 대해서 보다 전문적인 관리가 필요하다는 평가에 따라 12년부터 암환자 지원 사업 내에 편성 예정 - 수행주체는 11년부터 방문건강인력에 국한하지 않고 지역사회 암관리 민간 인프라에 위탁 가능 5 6
2. 사업의 운영체계 (2) 재가암환자 관리팀의 구성 및 운영 가. 보건소에서 직접 수행하는 운영체계 (1) 사업 운영체계도 구성 재가암환자 관리팀은 의사, 간호사, 물리치료사, 사회복지사, 자원봉사자 등으로 하되, 의사 및 방문 간호사는 필수 인력으로 구성 진료실 재가암환자 관리팀 1) 협조 협조 국립암센터, 지역암센터 재가암환자 관리과정 교육지원 국가암관리사업 담당부서 2) - 재가암환자 관리사업 체계가 잘 갖춰진 보건소에서는 방문보건 사업의 일환으로 실시하는 등 기존 체계를 유지하여 실시하도록 하고, 해당 보건소의 여건에 맞게 담당부서를 자율 적으로 결정 관리의사/공보의 지원 진료 관리팀장 실무담당자 협조 협조 담당계(팀)장 실무담당자 보 건 소 팀의 역할 지역사회 내 재가암환자의 발견 및 등록 주기적인 환자상태 평가 및 방문 서비스 제공 재가암환자를 위한 자원봉사 조직 구성 운영 지역내 보건 복지 관계 기관 및 단체 등과의 연계망 구축 방문보건의료서비스 제 공자(간호사, 사회복지 사, 자원봉사자 등) 협조 실무담당자 팀원별 담당 업무 통합보건요원 보건 지소 관리팀장 보건진료원 보건 진료소 - 재가암환자 관리 업무를 총괄 - 재가암환자 관리팀의 업무를 조정하고 배치 1) 보건소 내 재가암환자 관리팀을 구성 2) 국가 암검진사업 및 암환자 의료비 지원사업 업무 담당부서 - 사업의 질 관리 및 평가, 팀 회의 및 보고체계 관장 의사 : 관리의사, 공중보건의사 등 - 재가암환자 관리 서비스를 의학적으로 지원 - 환자와 가족, 재가암환자 관리팀원들에게 임상적 소견과 의학적 정보를 제공 - 재가암환자의 진료와 통증 및 증상 관리에 대한 처방 제공 7 8
방문보건서비스 제공자 : 방문간호사 등 - 환자의 발견 및 등록, 상담, 관리를 담당 - 환자에 대한 간호서비스 제공 - 환자와 가족 및 환자를 돌보는 사람들에게 환자간호에 대해 상담하고 교육 - 환자 상태 변화에 대해 의사 및 다른 팀원과 정보를 교환 기타 팀원 - 사회복지사 : 환자와 가족의 복지 욕구를 파악하여 상담 또는 가정방문 등을 통한 사회복지서비스 제공 - 자원봉사자 활용 및 지역사회자원과 연계를 통한 사회복지서비스를 제공 - 그 외 필요한 경우 환자의 종교에 맞는 성직자의 영적상담 등 종교적 서비스가 제공되도록 연계 자원봉사조직 구성 운영 재가암환자 관리를 위한 자원봉사 조직을 구성 운영 - 재가암환자 관리와 관련 협회나, 학교, 복지관, 병 의원, 종교단체, 봉사단체 등과 협조 하여 자원봉사 조직을 구성 운영 - 기관 또는 단체의 유선방송, 안내문, 팜플렛, 회지, 시 군 구청 및 보건소 홈페이 지 등을 통해 재가암환자 관리사업 소개 및 자원봉사자 모집에 대한 홍보 - 특히 휴직간호사, 간호조무사, 간호학생, 물리치료학과 학생 등 지역 내 민간자원을 재가암환자 관리 자원봉사자로 발굴하여 적극적 활용 자원봉사자 서비스의 질 관리를 위해 자체 교육 프로그램을 운영 관리팀 담당 인력 교육 훈련 암환자의 건강문제 및 가족문제를 효과적으로 관리, 교육하고, 필요한 서비스를 제공할 수 있는 역량 강화를 위해 사업 담당 인력의 직능별(의사, 간호사, 기타인력) 전문 위탁교육 및 보수교육 실시 - 중앙(국립암센터), 또는 시 도 지역암센터의 재가암환자 관리 교육, 통증완화교 육, 호스피스 교육과정을 활용 지역암센터는 시 도와 협의하여 공무원 교육기관으로 지정받을 수 있도록 추진 암성통증 및 완화의료 교육을 받은 의사(공보의 포함), 간호사 등은 교육 이수 후 반드시 보건소 또는 보건지소, 진료소의 재가암환자 사업 담당인력에게 전 달교육을 실시함 나. 지역사회 전문기관에 위탁하여 수행하는 운영체계 재가암환자를 위한 보다 질 높은 서비스 제공을 위하여 지역보건법 제24조제2항 및 같 은 법 시행령 제22조 업무의 위탁 및 대행에 따라 의료기관, 대학 등 전문위탁기관을 선정하여 사업을 수행할 수 있음 지역보건법 제24조제2항 (권한의 위임 등)2시 도지사 또는 시장 군수 구청장은 이 법에 의한 보건소 및 보건지소의 업무중 보건복지부장관으로부터 위임 또는 재 위임받은 업무에 대하여 대통령령이 정하는 바에 의하여 그 일부를 의료기관 기타 보건의료관련기관 단체에게 위탁하거나, 의료법 제2조의 규정에 의한 의료인에게 그 업무의 일부를 대행하게 할 수 있다. 지역보건법 시행령 22조(업무의 위탁 및 대행) 3. 법 제9조제12호의 규정에 의한 가정 사회복지시설 등을 방문하여 행하는 보건의료사업 5. 법 제9조제16호의 규정에 의한 기타 지역주민의 보건의료의 향상 증진을 위하여 특히 필요하다고 인정되는 업무 - 중앙 또는 시 도의 재가암환자 관리 교육과정을 이수한 관리팀원이 자원봉사자 교육을 실시 9 10
(1) 외부기관 위탁사업 체계도 위탁기관 모집 공고 위탁기관 선정 위탁계약체결 예산교부 사 업수행 실적 및 결산보고 암환자 분포를 고려하여 암환자 단계에 따른 우선순위를 선정(치료중인 암환자, 치료가 끝난 암생존자, 말기암환자 등)한 후 이에 적합한 기관을 선정함 예를 들어 말기암환자 관리가 우선순위인 경우는 완화의료전문기관에 위탁 위탁기관 위탁기관은 사업수행에 따른 정산보고서[서식 7] 및 실적보고서[서식 8]를 제출하도록 하고 시기는 관할 보건소와 협의함 위탁기관인 지역암센터 또는 완화의료전문기관은 내부에 기 구성된 가정간호팀 또 는 재가암환자 관리팀 을 통하여 재가암환자 방문 보건의료서비스를 제공하여야 함. 재가암환자 관리팀은 의사, 간호사, 물리치료사, 사회복지사, 자원봉사자 등으로 하되, 의사 및 방문 간호사는 필수 인력으로 갖추어야 하며, 핵심 담당 인력은 중앙(국립암센터), 또는 시 도 및 지역암센터의 재가암환자 지원 교육, 통증완화교육, 호스피스완화의료 교육과정 등을 이수하고, 기관내 재가암환자 사업 담당인력에게 전달교육을 실시하 여야 함 위탁기관은 질 높고 효과적인 재가암환자 관리를 위하여 보건소 및 지역사회 관련 자원과 적극적인 연계와 협력을 만들어 나가야 함. 3. 지역사회 협력방안 (2) 보건소 및 위탁기관의 담당업무 보건소 재가암환자 관리를 위탁기관에서 수행하도록 하는 경우 보건소는 재가암환자를 위한 서비 스 제공이 가능한 기관을 공모하여 선정하도록 함 보건소에서 관할 재가암환자 관리를 위하여 위탁이 가능한 기관은 암관리법에 따라 지정 운 영하고 있는 지역암센터 또는 완화의료전문기관으로 함 재가암환자 관리사업 위탁은 재원이 제한되어 있음을 감안하여 보건소에서 관할 지역의 재가 11 재가암환자에게 포괄적이고 양질의 서비스 제공을 위해서는 다양한 지역사회 자원을 활용하는 것이 필요함 시 도에서는 보건소의 관리의사 및 공중보건의사가 통증관리를 위한 마약처방 시 관내 지역암센터 또는 종합병원의 통증완화 전문가인 내과, 마취통증의학과 등 의 료진과 상시 연결이 가능하도록 체계를 구축하도록 함 서비스 제공자(보건소 또는 위탁기관)는 지역사회 자원간 협력 컨소시엄 구성 및 사 례관리를 운영할 수 있음 - 재가암환자에 대한 통합적 사례관리 운영을 위해 보건의료서비스 분야는 물론 사회 복지 12
분야의 관계기관과 협력체계를 구축함으로써 지원 대상자에게 효율적이고 포괄적인 서비스를 제공할 수 있는 방안 마련 - 서비스 제공 연계 시 환자의 상태(치료중인 암환자, 치료가 끝난 암생존자, 말기 암환자)에 따라 적절한 서비스 제공이 가능한 기관에 환자 연계 예: 통증조절 및 가정호스피스가 필요한 말기암환자의 경우 지역 내 완화의료전 문기관 및 자원봉사자 등과 연계하고, 지속적인 건강관리, 정보 제공이 필요 한 치료(항암치료 및 수술 등)가 끝난 암생존자의 경우 지역암센터, 지역사회 의료기관, 사회복지시설 등에 연계 보건의료, 사회복지 분야 등 각 지역사회 자원이 협력함으로써 환자 중심의 통합적인 서비스 제공이 가능하나 보건소 담당자 및 이들 관계기관들과의 네트워크 구축을 위한 사업에 대한 공감대 형성과 동기 부여가 마련되어야 함 <지역사회 전문기관과의 협력 모델 체계도> Ⅲ. 재가암환자 관리사업의 내용 1. 등록 및 관리 재가암환자 관리사업 대상자 등록은 재가암환자 보건의료서비스를 받고자 하는 환자나 환자 가족으로부터 요청이 있거나, 관리팀의 권유에 동의하는 경우 대상자로 등록 사업대상자 등록 후 원칙적으로 지역사회 내 모든 재가암환자를 대상으로 하나 자원의 제한성 및 효율성, 환자의 소득 수준 등 처한 환경을 감안하여 서비스 제공 대상자의 범위를 정하고 제공할 서비스 내용 결정 가. 환자(또는 환자 가족)의 신청에 의한 등록 재가암환자 관리사업 서비스를 원하는 환자나 환자 가족이 직접 신청(직접 내방, 서신, 전화 등)을 하는 경우의 등록절차는 아래와 같음 - 상담 및 접수 : 재가암환자 관리팀 담당자는 방문한 환자 또는 환자의 가족에게 재가암환자 관리사업의 취지 및 제공되는 서비스 지원 내용에 대해 설명하고, 재 가암환자 관리서비스를 받고자 할 경우에는 정보시스템상에 재가암환자 등록을 함 - 재가암환자 등록 : 환자가 직접 방문하여 신청한 경우, 재가암환자 관리팀 담당자는 환자의 기본정보 및 초기평가정보를 전산 입력하고, 환자 가족이 서비스를 신청할 때는 재가 암환자 관리팀이 환자 가구를 방문하여 기본 정보 및 초기평가정보를 파악한 후 전산 입력함 - 서비스 유형 결정 : 재가암환자 관리팀에서 재가암환자 기본정보 내용을 토대로 제공될 서비스의 유형을 결정 나. 암환자 의료비 지원사업을 통한 대상자 등록 암환자 의료비 지원사업 지원대상자가 재가암환자 관리 서비스를 원하는 경우의 등록 절차는 아래와 같음 13 14
- 신청 및 접수 : 재가암환자 관리팀은 의료비 관리사업 담당자에게 의뢰하여 의료비 관리 사업 대상자 현황을 파악해서 환자에게 서비스 신청여부를 확인할 수 있음 - 재가암환자 등록 : 환자가 직접 방문하여 신청한 경우, 재가암환자 관리팀 담당자는 환자의 기본정보 및 초기평가정보를 전산 입력하고, 환자 가족이 서비스를 신청할 때는 재가암환자 관리팀이 환자 가구를 방문하여 기본 정보 및 초기평가정보를 파악한 후 전산 입력함 - 서비스 유형 결정 : 재가암환자 관리팀에서 재가암환자 기본정보 내용을 토대로 제공될 서비스의 유형을 결정 다. 국가 암검진사업을 통한 대상자 등록 국가 암검진사업을 통해 확진된 환자 또는 환자가족이 재가암환자 관리 서비스를 요 청할 경우의 등록절차는 아래와 같음 - 신청 및 접수 : 재가암환자 관리팀은 국가 암검진사업 담당자에게 의뢰하여 국가 암 검진사업 결과 암환자로 확진된 자 현황을 파악하여 환자에게 서비스 신청여부를 확인 - 재가암환자 등록 : 재가암환자 관리팀은 국가 암검진사업 결과에 따라 암으로 확진된 환 자 또는 환자 가족을 방문하여 환자의 기본정보 및 초기평가정보를 파악한 후 전산입력 함 - 서비스 유형 결정 : 재가암환자 관리팀에서 재가암환자 기본정보 내용을 토대로 제공될 서비스의 유형을 결정 라. 지역사회 내 관리요청을 받은 대상자 등록 읍 면 동사무소 등 지역 내 행정기관, 사회복지기관 등 복지 관련기관 또는 단체, 지역주민 등으로부터 암환자 관리 서비스 관리가 필요하다고 요청받은 경우 등록절차는 아래와 같음 - 상담 및 접수 : 재가암환자 관리팀 담당자는 필요한 경우 행정기관이나 국민건강보험 공단에 의뢰 등을 통해 관리 대상 여부를 확인하며, 관리대상으로 확인된 경우 해당 가구를 방문하여, 환자 또는 환자 가족에게 사업 취지 및 제공되는 서비스 관리 내용에 대해 설명함 - 재가암환자 등록 : 환자나 환자 가족이 재가암환자 관리 서비스에 대하여 동의한 경우, 재가암환자 관리팀 담당자는 환자의 기본정보 및 초기평가정보를 전산입력 함 - 서비스 유형 결정 : 재가암환자 관리팀에서 재가암환자 기본정보 내용을 토대로 제공될 서비스의 유형을 결정 마. 의료기관의 의뢰를 통한 대상자 등록 암환자 완화의료전문기관이나 다른 의료기관 등으로부터 암환자 관리 서비스 의뢰를 받 은 경우 등록절차는 아래와 같음 - 상담 및 접수 : 재가암환자 관리팀 담당자는 필요한 경우 의뢰한 의료기관에 문의하여 관리 대상 여부를 확인하며, 관리대상으로 확인된 경우 환자 또는 환자 가족에게 사업 취지 및 제공되는 서비스 관리 내용에 대해 설명함 - 재가암환자 등록 신청서 작성 : 환자나 환자 가족이 재가암환자 관리 서비스에 대한 동의한 경우, 재가암환자 관리팀 담당자는 환자의 기본정보 및 초기평가정보를 전산입력 함 - 서비스 유형 결정 : 재가암환자 관리팀에서 재가암환자 기본정보 내용을 토대로 제공될 서비스의 유형을 결정 바. 대상자 관리종료 재가암환자 관리 대상자에게 다음과 같은 사유가 발생하는 경우에는 대상자 관리를 종료 - 환자 또는 환자 가족이 서비스 관리를 원하지 않을 경우 - 환자가 다른 지역으로 이주한 경우 - 환자가 사망한 경우 2. 서비스 제공 가. 서비스 유형 결정 서비스 제공 대상자 등록 시 대상자의 초기평가 및 방문요구도 조사에 근거한 군분류 및 서비스 제공시기 등에 대해 검토 및 계획함 15 16
대상자의 필요도 및 통증은 환자의 상태 및 제공되는 서비스 수준을 감안하여 주기적으로 측정하여 그 변화 추이에 따라 서비스를 재조정함 주기적 측정 결과는 환자 만족도 평가 결과와 함께 서비스 질평가의 항목으로 활용함 무력증, 불면, 진정, 섬망, 우울 불안 등을 파악 - 환자용 재가암환자 평가지와 의사, 간호사의 문진 및 진찰을 통해 환자의 상태를 파악하고 의사용 재가암환자 평가지를 작성하여 서비스의 유형을 결정 방문요구도 판정 기준 방문시기 건강문제 있음&( ADL 6점 이상 혹은 간호처치요 1군(집중관리군) 구 2점 이상) &가족지지체계 있음: 재가치료 1일/월2회 이상 만약 가족지지체계 없음, 본인이 원할 때 시설 <년 13~25회> 연계가능 말기암환자 건강문제 있음&(ADL 5점이하 혹은 간호처치요구 1점 1일/2주이내/3~4주째/5 2-1 이하) & (건강문제 조절안됨 혹은 건강문제조절 ~8주째/ 됨 & 관리수준 3~4점) 3개월1회 이상 2군 치료중인 암환자 <년 7회> (정기관리군) 1일/2주이내 건강문제 있음&(ADL 5점이하 혹은 간호처치요구 1점 /5~8주째/ 2-2 이하) & (건강문제조절됨 & 관리수준 0~1점) 4개월1회 이상 암생존자 <년 5회> 1일/ 3군 (자가관리군) 3-1 건강문제 없음&건강위험요인 있음 2주이내안내문+ 6개월맞춤식정보지 3-2 건강문제 없음&건강위험요인 없음 1일/2주 안내문 3군(자가관리군) 판단은 재가암환자 관리팀회의를 통해 결정하도록 함 <사업 대상자의 군분류 알고리즘> 서비스 제공 내용에 대한 검토 절차는 다음과 같다 - 우선 암환자의 질병상태와 방문요구도를 파악하여 서비스군 분류 - 환자의 일반적인 증상을 포함한 필요도 측정 - 환자 및 의사용 재가암환자 통증 평가지를 이용한 통증에 대한 구체적 사정 - 환자의 일반적인 증상 즉, 통증, 호흡곤란, 식욕부진 악액질, 소화기 증상, 피로 쇠약 나. 환자상태별 서비스 제공 내용 1) 치료중인 암환자 관리지침 치료중인 암환자란 암 진단(최초 또는 재발)을 받고 병원 중심의 의료 서비스를 제공받고 있는 재가암환자를 말함 17 18
방문주기는 기본적으로 3개월에 1회 이상 방문을 원칙으로 하고, 환자의 상태에 따라 방문 또는 전화상담 주기를 단축할 수 있음 치료중인 암환자는 병증이 급속히 진행될 수 있음을 인식하고, 반드시 치료중인 의료기관에서 지속적이고 적절한 진료를 받을 수 있도록 환자와 가족을 교육하여 야 하며, 서비스 수혜자에게 지속적인 관심을 제공해야 함. 특히 병증이 급속히 진행되어 말기 암환자로 진단된 경우 재평가 및 군 분류를 변경하여 건강관리서 비스를 제공함 서비스 내용 1 기본서비스 기본 서비스 내용은 재가암환자 관리팀에 의해 제공되며, 지역사회 병의원의 방문 의료인력 혹은 재가암환자 관리 관련 교육 훈련과정을 이수한 자원봉사자와 연계 및 협력하여 제공될 수 있음. 재가암환자에게 제공하는 기본 서비스 영역은 아래와 같음 - 환자평가 : 활력징후측정, 통증점수평가, 일상활동능력, 의식정도 평가 등 - 체위 및 안위간호 : 구강간호, 안전간호, 체위변경, 운동지도 등 - 치료중인 의료기관에서 지속적이고 적절한 진료를 받을 수 있도록 환자, 가족 교육 - 투약 지도 : 연고도포, 처방받은 내복약 복용 - 영양 및 운동 교육 - 비약물적 통증완화요법 : 냉온요법, 이완요법 등 - 통증 및 증상 조절을 위한 의사의 진료 및 처방 2 증상 및 통증조절 증상 및 통증조절 서비스는 대부분의 경우 처방전을 필요로 하기 때문에 재가암환 자 관리팀의 의사가 진료 및 처방을 담당 - 통증의 평가는 재가암환자용 통증 평가지 (서식 9) 와 재가암환자 평가지-의사용 (서식 10) 를 참고하여 사용함 응급 처치 및 급성치료를 위한 입원이나 전문간호를 필요로 하는 경우에는 병원으 로 의뢰 필요 재가암환자에게 제공하는 증상 및 통증조절 서비스 내용은 아래와 같음 - 환자가 호소하는 증상조절 : 약물치료(마약류 관리 부분 참조) - 통증조절( 암성통증관리지침 권고안 참조) - 물리치료 - 정맥주사 및 근육주사 3 사회적, 심리적 지지 정서적, 영적 지지는 재가암환자 관리팀의 전 구성원이 담당할 수 있으며, 필요시 자원봉사자나 종교단체와 연계할 수 있음 - 사회적 지지 : 의료비 관리정보 제공, 외부 후원기관 연계, 의료용품 관리 등 - 심리적 문제 해결 : 재발에 대한 두려움, 불안/우울/미안함/외로움/분노 - 정서적 지지 : 불안, 우울, 두려움 등 - 영적지지- 정서적 지지 : 불안, 우울, 두려움 등 4 자원봉사자 서비스 자원봉사자가 제공할 수 있는 서비스 내용은 아래와 같음 - 신체간호 : 개인위생(세수, 머리감기, 구강간호 등), 마사지요법(등 및 발마사지), 배뇨 및 배변관리(기저귀 교환, 관장 등), 운동 및 산책, 기타 - 심리간호 : 환자 및 가족 대화, 위로, 격려 19 20
- 영적간호 : 기도 및 영적 지지 - 가사일 보조 : 청소, 설거지, 식사준비 - 차량봉사 - 지역사회 암환자 발굴, 의뢰 - 기타 : 물리치료 보조 등 가정에 있는 말기암환자에 대한 자원봉사 서비스 제공을 위해서는 호스피스 자원봉사자 교육 을 이수한 자를 우선으로 하여 방문활동을 하도록 함 5 환자 가족에 대한 상담, 교육, 정보 제공 재가암환자 관리사업에서는 지역내 암환자 및 가족에게 암치료 및 간호에 필요한 정보 및 교육자료를 제공 재가암환자 및 가족에게 제공하는 상담 교육 영역의 서비스는 아래와 같음 - 증상에 대한 정보, 스스로의 건강관리, 식생활 정보 제공 - 암환자와 가족의 심리정서적 상태 및 대응방법에 대한 교육 및 상담 - 건강위험요인 조절을 위한 교육 6 기타 서비스 재가암환자 관리사업에서는 상담, 재활, 지역사회 자원 활용 등의 사회복지서비스가 보건의료서비스와 병행하여 제공되어야 하며, 추가적으로 필요한 서비스는 지역사 회의 사회복지사에게 의뢰하는 것이 필요 그 외, 재가암환자 관리팀에서는 기초생활수급자로의 전환 등 사회경제적 측면에서 환자를 관리하기 위하여 동사무소 등 공공기관, 복지관, 종교단체 등 지역사회 기관과 긴밀한 협조 관계 유지 관리지침 암 생존자란 암 치료 종결 후 5년이 경과하지 아니한 환자로 주로 의료기관에서재 발여부를 추적검사하는 경우를 말하며, 암 완치자란 치료 종결 후 5년이 경과한 환자를 말함 방문주기는 기본적으로 3개월에 1회 이상 방문을 원칙으로 하고, 환자의 상태에 따라 방문주기를 단축할 수 있음. 단, 암 완치자의 경우 1년에 1회 이상 방문을 원칙으로 하며, 나머지 방문은 전화 상담으로 대체할 수 있음 암 생존자의 경우는 암이 재발할 수 있음을 인식하고, 서비스 수혜자에게 지속적 인 관심을 제공해야 하며, 특히 암이 재발하여 치료중인 암환자 또는 말기 암환 자 로 진단된 경우 재평가 및 군 분류를 변경하여 건강관리서비스를 제공함 암 완치자의 경우는 이차 암 발병 가능성이 일반인에 비하여 높음을 인식하고, 건 강위험요인 조절에 관심을 가짐 단, 암 생존자 및 완치자일지라도 암 이외의 건강문제(예, 당뇨, 고혈압 등)가 있을 경우에는 해당 건강문제를 우선으로 하여 재평가 및 군 분류를 변경하여 적정 건 강관리서비스를 제공함 암 생존자 및 완치자에게 암 재발 또는 이차 암 예방을 위한 아래의 자기관리수 칙을 권고함 모든 암환자는 금연과 절주! 운동(중등도 이상, 주 5회 30분) 및 균형식이 최소한 일반인 기준의 암 검진은 받아야 함 당뇨, 비만 등이 암의 진행경과에 영향을 줄 수 있으므로, 혈당 체크 및 체중관리를 철저히 할 것 고혈압, 고지혈증, 골다공증 등의 다른 질환의 관리가 사망률을 낮추고 삶의 질을 높일 수 있음 2) 치료(항암치료, 수술 등)가 끝난 암생존자 서비스 내용 기본 서비스는 재가암환자 관리팀에 의해 제공되며, 지역사회 병의원의 방문 의료 21 22
인력 혹은 재가암환자 관리 관련 교육 훈련과정을 이수한 자원봉사자와 연계 및 협 조하여 제공될 수 있음. 적절한 사회적 지지 서비스 제공을 위하여 지역사회 행정 기관, 사회복지기관, 종교기관 등과 긴밀히 협조. 암생존자에게 제공하는 기본 서비스 영역은 아래와 같음 사회적 지지 서비스 : 의료비 관리정보 제공, 외부 후원기관 연계, 직장복귀 및 재취업 심리적 문제 해결 : 재발에 대한 두려움을 극복하고, 일상생활을 영위할 수 있 도록 지지 정보 및 교육제공 : 스스로의 건강관리, 식생활 정보 제공 적절한 만성질환관리 : 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 골다공증 등의 만성질환에 대한 적절한 진료 연계 건강위험요인 조절 : 금연, 절주, 체중 및 영양관리에 대한 교육 의료기관에서의 주기적인 검진권고 3) 말기암환자 관리지침 말기 암환자란 의료기관에서 말기 암이라고 진단받은 환자를 말함 방문주기는 기본적으로 월 2회 이상 방문을 원칙으로 하고, 환자의 상태에 따라 방문주기를 단축함 기초조사 1주 이내에 구체적 요구조사를 실시하고, 중재 계획을 수립함. 4주 이내에 대상자 건강 문제별 중재를 실시하며 8주 이내에 재평가하고, 중재계 획을 재검토함 1군은 3개월 주기로 재평가하고, 관리하는 주기를 지속적으로 유지하되, 간호사 판 단 하에 융통성 있게 관리상황을 판단함 서비스 내용 1 기본 서비스 기본 서비스 내용은 재가암환자 관리팀이 주로 담당하며, 지역사회 병의원의 방문 의료인력 혹은 재가암환자 관리 관련 교육 훈련과정을 이수한 자원봉사자와 연계 및 협조하여 제공될 수 있음. 재가말기암환자에게 제공하는 기본 서비스 영역은 아래와 같음 - 환자평가 : 활력징후측정, 통증점수평가, 일상활동능력, 말기인식여부, 심리상태, 의식정도 평가 등 - 체위 및 안위간호 : 구강간호, 안전간호, 체위변경, 운동지도 등 - 투약 지도 : 연고도포, 처방받은 내복약 복용 - 비약물적 통증완화요법 : 냉온요법, 이완요법 등 - 통증 및 증상 조절을 위한 의사의 진료 및 처방 2 증상 및 통증조절 증상 및 통증조절 서비스는 대부분의 경우 처방전을 필요로 하기 때문에 재가암환 자 관리팀의 의사가 진료 및 처방을 담당 - 통증의 평가는 재가암환자용 통증 평가지 (서식 9) 와 재가암환자 평가지-의사용 (서식 10) 를 참고하여 사용함 응급 처치 및 급성치료를 위한 입원이나 전문간호를 필요로 하는 경우에는 병원으 로 의뢰 필요 재가암환자에게 제공하는 증상 및 통증조절 서비스 내용은 아래와 같음 - 환자가 호소하는 증상조절 : 약물치료(마약류 관리 부분 참조) - 통증조절(마약류 관리 부분 참조) - 물리치료 - 정맥주사 및 근육주사 보건소에서의 마약성 진통제 관리 23 24
관리자 의사 또는 시 도지사로부터 마약류 관리자로 지정을 받은 약사가 마약성 진통제 관리에 대한 책임을 짐 마약류관리에 관한 법률 제33조에 의하여 4인 이상 마약류취급의료업자가 의료에 종사하는 의료기관의 대표자는 그 의료기관에 마약류 관리자를 두어야 함 - 약사, 관리의사, 의사인 보건소장 또는 공중보건의사 순으로 지정함 관리자의 수행업무는 다음과 같음 - 마약성 진통제의 구매 및 입 출고 관리 - 각종 관리대장 작성 및 보관 장소에 대한 수시점검 - 종사자에 대한 교육 및 지도 감독 - 마약성 진통제의 폐기 기타 관리 전반에 관한 사항을 수행함 구입/운반 원칙적으로 의사, 마약류 관리자가 직접 구입 및 운반 하되, 이들의 지정을 받은 관리팀 담당자도 가능함 구입절차 보건소 마약취급 담당자 마약류 구입 요구 보건소를 마약취급기관으로 등록, 확인증 발급(단, 재구입시는 등록절차 생략함) 경기도의 경우 경기도 보건위생정책과 의약무팀에 마약취급기관으로 등록, 확인증 발급 관내 마약취급 도매약품 회사에서 직접 구입 처방 의사의 처방에 의해서만 마약성 진통제 지급이 가능하며(마약처방지 - 서식 11), 의사는 처방 시 직종별 업무처리 안내를 참조함 - 관리의사, 공중보건의사, 의사인 보건소장 순으로 처방 실시 - 지속적인 통증관리 교육과 함께 각 시 도는 보건소의 의사들이 마약처방과 관련 하여 암환자에 대한 통증관리가 적극적으로 이루어질 수 있도록 시 군 구의 적 극적인 행정적 법률적 관리가 이루어질 수 있도록 조치함 보관방법 마약성 진통제는 다른 일반 의약품과 구분하여 보관하며, 의사 또는 마약류 관리 자가 근무하는 업소 또는 사무소 안 이중의 잠금장치가 된 철제 금고에 보관함 - 저장시설은 일반인이 쉽게 발견할 수 없는 장소에 설치하고 이동할 수 없도록 견고하게 설치하여야 함 마약류관리에 관한 법률 제15조와 마약류관리에 관한 법률 시행규칙 제26조를 근거로 함 회수 의사, 마약류관리자, 관리팀 담당자 등은 환자가 사망하거나 마약복용이 중단된 사실을 인지한 경우 즉시 잔존 마약에 대해 회수조치를 해야 함 회수된 마약에 대해서는 보관, 폐기, 반납 등의 적절한 조치를 취해야 하며 변질, 부패, 파손 등의 경우에 마약류관리에 관한 법률 제12조에 따라 반드시 폐기토록 함 <폐기절차 참고> 사유발생 20일 이내에 사고마약류 발생보고 서식 에 의한 보고서에 그 사실을 증명 하는 서류를 첨부하여 해당 허가 관청에 제출함 사실을 증명하는 서류는 시 도지사 또는 수사기관에서 발급하는 서류에 한함 잔존 마약에 대한 관리 의사 또는 마약류 관리자의 책임 하에 잔량을 수거 유출되지 않도록 안전하게 보관 25 26
하였다가 상급자의 입회하에 의사 또는 마약류 관리자가 자체 폐기함 - 이 경우 의사 또는 마약류 관리자는 잔존마약류 폐기대장(서식 12)에 증빙자료 (사진 등)를 첨부하여 2년간 보관함 폐기방법 : 마약류관리에 관한 법률 시행령 제21조 참조 대상자에 대한 교육 및 정보 제공 의사, 간호사, 방문보건의료 담당자 등은 처방대상자에 대해 다음의 사항을 교육시켜 야 함 - 마약성 진통제의 종류와 용량 및 용법 - 마약성 진통제의 부작용 증상 및 처치법 - 통증조절 대체요법(기분전환, 마사지, 지압, 냉찜질 및 온찜질, 심호흡법 등) - 기타 통증완화와 관련된 정보 3 특수간호 서비스 특수간호 영역 중 가능한 서비스는 재가암환자 관리팀에서 제공하되, 특수간호에 필 요한 기구 및 장치가 구비되어 있지 않은 경우 연계된 지역사회 병의원에 의뢰 재가암환자에게 제공하는 특수간호 서비스 내용은 아래와 같음 - 특수 장치 소독 및 관리 - 관장 - 관절운동 - 산소요법 - 욕창관리 등 4 사회적, 정서적, 영적 지지 사회적, 정서적 지지는 재가암환자 관리팀의 전 구성원이 담당할 수 있으며, 필요시 자원봉사자나 종교단체와 연계할 수 있음 - 정서적 지지 : 불안, 우울, 두려움에 대한 지지, 현실인식 도움 등 - 영적지지 : 본인이 믿는 종교의 성직자나 자원봉사자 연계, 비종교인에도 영적 편 안함을 이끌어내기 위한 지지와 돌봄 제공 - 사회적 지지 : 의료비 지원정보 제공, 외부 후원기관 연계, 의료용품 지원 5 자원봉사자 서비스 자원봉사자가 제공할 수 있는 서비스 내용은 아래와 같음 - 신체간호 : 개인위생(세수, 머리감기, 구강간호 등), 마사지요법(등 및 발마사지), 배뇨 및 배변관리(기저귀 교환, 관장 등), 운동 및 산책, 기타 - 심리간호 : 환자 및 가족 대화, 위로, 격려 - 영적간호 : 기도 및 영적 지지 - 가사일 보조 : 청소, 설거지, 식사준비 - 사별간호 : 사별가족 지지 - 차량봉사 - 지역사회 암환자 발굴, 의뢰 - 기타 : 물리치료 보조 등 가정에 있는 말기암환자에 대한 자원봉사 서비스 제공을 위해서는 호스피스 자원봉사자 교육 을 이수한 자를 우선으로 하여 방문활동을 하도록 함 6 임종 지지 및 사별가족 지지 말기암환자에게 필요한 것은 영적지지 서비스이며, 이는 임종간호에서 특히 중요함 재가암환자에게 제공하는 임종간호 영역의 서비스는 아래와 같음 - 호스피스 기관 연계 및 임종지지 : 지역암센터 및 호스피스기관 등 지역 내 완화 의료기관 및 종교단체와 연결 27 28
- 사별가족에 대한 지지, 사별가족 모임 알선 7 환자 가족에 대한 상담, 교육, 정보 제공 재가암환자 지원사업에서는 지역내 암환자 및 가족에게 암치료 및 간호에 필요한 정보 및 교육자료를 제공 재가암환자 및 가족에게 제공하는 상담 교육 영역의 서비스는 아래와 같음 - 암치료 및 간호에 필요한 정보제공 및 교육자료 제공 - 암환자와 가족의 심리정서적 상태 및 대응방법에 대한 교육 및 상담 - 증상에 대한 정보, 스스로의 건강관리, 식생활 정보 제공 8 기타 서비스 재가암환자 관리사업에서는 상담, 재활, 지역사회 자원 활용 등의 사회복지서비스가 보건의료서비스와 병행하여 제공되어야 하며, 추가적으로 필요한 서비스는 지역사 회의 사회복지사에게 의뢰하는 것이 필요 그 외, 재가암환자 관리팀에서는 기초생활수급자로의 전환 등 사회경제적 측면에서 환자를 관리하기 위하여 동사무소 등 공공기관, 복지관, 종교단체 등 지역사회 기관과 긴밀한 협조 관계 유지 6. 재가 말기암환자 가정방문 관리사례 가. 재가 말기암환자 가정방문 관리사업의 필요성 병원 입원시 겪게 되는 불편함 대신 편안하고 안정된 가정에서 서비스를 받을 수 있음 전신 쇠약감 및 다양한 증상으로 인해 이동이 어려움 말기암환자 돌봄에 대한 전문적인 지식과 기술이 부족한 가족들로부터 적절한 돌봄을 제공받지 못하여 삶의 질 저하 소진될 수 있는 가족이 낯선 병원환경보다는 가정에서 더 쉽게 환자를 돌볼 수 있음 경제적 부담이 적음 나. 재가 말기암환자를 위한 서비스 제공 조건 학제간 팀 접근 질높은 통증 및 증상관리 환자, 가족, 친지를 위한 서비스 제공 24시간 on call 서비스 보장 응급상황 관리를 위한 숙련된 기술 병원, 호스피스 시설 또는 완화의료병동으로의 입원 보장 시행원칙 1) Communication : 환자 완화의료팀, 완화의료팀 지역 가정방문 의료진 (GP, district nurse), 의료진 가족 및 친지 2) Continuity : 조절되지 않는 증상으로 더 이상 가정에 머무르기 힘든 경우 가정 방문 담당 의료진의 역할(타병원) 3) Comptency : 지역 가정방문 담당자들의 완화의료에 대한 인식 및 자질 4) Team working : 지역 가정방문 의료진과 재가암관리팀과의 협력 29 30
5) Ethical issues : 치료장소에 대한 환자의 자율적 의사결정 존중 6) Time : 말기암환자에게 요구되는 방대한 시간 투자 전화상담 등 효율적인 방안 모색 서비스 내용 Symptom control 환자 및 가족상담(의료 상담 및 정신심리적 상담) Family Care 임종돌봄 교육 지역사회 연계(보건소 등) 영적상담 자원봉사자 연계 사별관리 프로그램 연계 나. 재가 말기암환자 관리 절차 보건소 재가암환자 관리통한 등록 보건소 재가암환자 대상자 중 말기암 판정 보건소 방문간호사의 환자 의뢰 전화상담으로 환자문제 파악 후 약품 준비하여 환자 방문 완화의료 동의서 및 의료보험 번호 등 확보 진료 위탁기관의 직접 방문 등록 환자 발생 보건소 재가암환자 관리 대상자 여부 확인 전화상담으로 환자문 제 파악 후 약품 준비하여 환자 방문 완화의료 동의서 및 의료보험 번호 등 확보 환자 등록 및 서비스 실적 기록 진료 다. 재가 말기암환자를 위한 가정방문 서비스 과정 초기상담접수 환자 의뢰 요청 전화 시 간단한 환자 정보 수집 이름, 성별, 나이, 진단명 주 증상, 간략한 투약력 말기인식여부, 호스피스 인식 여부 의뢰자와, 주간호자 전화번호, 주소, 간단한 지리적 정보 등 방문 가능한 시기 조정(주 간호자가 방문 시 함께 있는 시간으로 결정) 초기방문 방문인력, 시간 고려 초기사정 현병력, 과거력, 투약력 주요 증상 계통별 사정 환자 안정평가, 활동/기능 정도 평가 심리, 사회, 영적 사정: 가족관계, 심리적 상태, 경제적 상태, 종교적, 영적 지지, 병에 대한 환자 인지도 환자가 요구하는 서비스, 의료장비, 지역사회 자원 사정 앞으로의 돌봄 계획 설명 다학제적 팀 접근 안내 On Call 연락처 안내 응급 증상관리 교육 재방문 공지 31 32
재가 말기암환자 가정방문 서비스 제공시 갖추어야 할 사항 돌봄팀: 의사, 간호사, 사회복지사, 사목자, 자원봉사자 (그 외 작업치료사, 물리 치료사)등이 interdisciplinary team approach 서류양식: 전화 상담 기록지, 방문진료 동의서, 환자 평가 기록지, 진료 및 처방 기록지, 통증일기 등 청진기, 혈압기, 체온계, 설압자, poly glove, lubricant, pen light, 드레싱 set, gauze, 소독제, 약품 (PO med: 마약성 NSAIDs, steroids, 항구토제, 이뇨제, 소 화제, 항생제, 변완화제, 수면제 등), 휴대폰, 그 외 특이 처치 목적으로 필요한 경우 준비 진단서 또는 소견서, 현재 복용중인 약물에 대한 정보 욕창 체위 변경 교육 필요시 공기침대 대여 안내 호흡곤란 PRN 마약성 진통제, 항불안제 복용 교육 필요시 산소발생기 대여 안내 호흡완화를 위한 체위 지지(필요시 침대 대여 안내) 마. 가정에서의 말기암환자 및 보호자 교육 돌봄계획 수립 전인적 관점에서 돌봄 계획 수립 환자가 호소하는 증상 완화에 초점 (통증, 불안, 그 외 증상) 돌봄 팀 방문계획 수립 회의를 통한 팀내 의사소통 및 계획 공유 필요 시 계획 수정 지속 사정 환자와 가족의 요구를 지속적으로 재사정/재평가 함(방문/전화) 안위 및 지지 중심의 서비스가 적합한 방법으로, 적절한 시기에 이루어지고 있는지를 지속적으로 사정 라. 가정에서의 증상관리 변비 배변 수첩 : 배변 일시, 횟수, 양상, 완화제 복용 여부 식욕부진 / 악액질 보호자 심리적 지지 및 교육 : 정상적인 임종과정임을 설명 가족 또는 주간병인의 높은 참여율 가족교육 및 지지의 중요성이 매우 높음 두려움, 불확실성 등의 감정처리로 많은 에너지 소모 환자 및 보호자의 학습능력 및 학습 과정이 제한적으로 됨 안정된 분위게에서 천천히 반복 교육 한번에 적은 분량의 교육 가족이나 간병인에게 기술적인 내용을 교육해야 할 경우 간호사가 직접 시범을 보이고 가족(간병인)이 다시 해보도록 함(예 : 체위변경, 수분 및 음식 공급, 구강 간호, 항문통한 약물 투여, 파우더투약, 말로 의사소통이 안되는 경우의 의사소통법) 간경하고 명확한 서면화된 교육자료 제공 바. 가정방문 간호사의 역할 Caregiver의 건강을 고려하여 휴식할 수 있도록 배려(사설 간병 사용에 관한 정보 제공) 임종장소, DNR, 사망직전 119 연결 여부 등을 사전에 의사결정 시켜 Caregiver가 명확한 목표를 갖도록 해줌 환자에게 생기는 다차원적인 문제를 사정하여 적절한 전문인력을 투입 증상관리가 가정에서 잘 되지 않는 경우 가까운 완화의료 전문기관으로 의뢰 33 34
응급 시 대처하기 위한 방안 마련(ex. Emergency Kit Contents) 환자 임종 직후 해야 할 실제적인 준비를 위해 미리 checklist를 작성 사. 돌봄팀 회의 말기환자에 대한 전인적이고 복합적인 문제점을 다루기 위해 특정 전문 분야 구 성원들과의 협조가 요구됨 Care planning의 기초 환자 간호 중 어려웠던 상황을 논의하고 환자치료와 간호에 연관된 다양한 스트 레스를 나누면서 팀 구성원의 간접적 지지효과 새로운 지식 습득의 기회 내용 새로운 환자 소개 ; 환자신상 자료(나이, 성별, 결혼여부 등), 진단, 과거병력, 가족배경, 생활계획, 재 정상태, 영양상태, 통증상태,임상적 소견, 문제,목표 지난주에 발생한 죽음 사별관리 문제 전체 방문사례 검토 (개인적 의견을 삼가고 특정 문제에 중점을 둠) <참고자료 1> 지역암센터 현황 지역암센터 직위 성명 연락처(사무실) E-mail 소장 임창열 063-250-2005 cyyim@chonbuk.ac.kr 전북 암관리 부장 고대하 063-270-3096 kohdh@chonbuk.ac.kr 전라북도 전주시 원잠5길(금암동 634-18번지)전북대학교 병원 전북지역 암센터 소장 정익주 061-379-7632 ijchung@jnu.ac.kr 전남 암관리부장 권순석 061-379-7723 ujingogo@paran.com 전라남도 화순군 화순읍 일심리 160번지 화순전남대학교병원 전남지역암센터 소장 채규영 055-750-9218 cgyinj@nongae.gsnu.ac.kr 경남 암관리 부장 강윤식 055-751-8793 kys513@gnu.kr 경상남도 진주시 칠암동 90번지 경상대학교병원 경남지역암센터 소장 윤만수 051-240-7284 msyoon@pusan.ac.kr 부산 암관리 부장 김창훈 051-240-7451 kchprev@gmail.com 부산광역시 서구 아미동 1가 10(구덕로 305) 부산대학교병원 부산지역암센터 소장 임승평 042-280-7376 splim@cnu.ac.kr 대전 암관리부장 남해성 042-580-8266 hsnam@cun.ac.kr 대전광역시 중구 문화로 33 충남대학교병원 대전지역암센터 소장 손상균 053-420-5587 sksohn@mail.knu.ac.kr 대구경북 암관리 부장 감 신 053-420-4865 kamshin@knu.ac.kr 대구시 북구 학정동 474번지 칠곡경북대학교병원 대구경북지역암센터 소장 김삼수 033-258-2489 samskim@kangwon.ac.kr 강원 암관리 부장 조희숙 033-258-2348 choice@kangwon.ac.kr 강원도 춘천시 효자3동 17-1 강원대학교병원 강원지역암센터 소장 김학순 043-269-6051 hakskim@chungbuk.ac.kr 충북 암관리 부장 김 헌 043-261-2864 kimheon@chungbuk.ac.kr 충청북도 청주시 흥덕구 개신동 성봉로 410번지 충북지역 암센터 소장 장원영 064-717-1641 orkorea@cheju.ac.kr 제주 암관리 부장 최재혁 064-717-1597 basson@hanmail.net 제주특별자치도 제주시 아라1동 1753-3번지 제주지역암센터 35 36
<참고자료 2> 2011년도 완화의료전문기관 현황 구분 지역 기 관 주 소 연락처 1 전진상의원 서울특별시 금천구 시흥5동 200-2 02-802-9313 2 고려대 구로병원 서울특별시 구로구 구로동 구로동길 97번지 02-2626-2807 3 서울대학교병원 서울특별시 종로구 대학로 101 02-2072-3066 4 서울특별시 서북병원 서울특별시 은평구 서북병원길 47 02-3156-3025 서울 5 성바오로병원 서울특별시 동대문구 전농2동 620-56번지 02-958-2234 6 가톨릭대학교 서울성모병원 서울특별시 서초구 반포동 505번지 02-2258-1904 7 서울특별시 동부병원 서울특별시 동대문구 무학로 79 02-920-9198 8 서울특별시 북부노인병원 서울특별시 중랑구 양원역길 48 02-2036-0484 9 부산성모병원 부산광역시 남구 용호동 538-41번지 051-933-7100 부산 10 부산지역암센터(부산교병원) 부산광역시 서구 구덕로 305 051-240-7720 11 대구의료원 대구광역시 서구 평리로 454 053-560-9300 12 대구파티마병원 대구광역시 동구 신암동 576-31번지 053-940-7415 13 계명대학교 동산병원 대구광역시 중구 동산동 194번지 053-250-7738,7739 14 대구 대구경북지역암센터(경북대병원) 대구광역시 중구 삼덕 2가 50 053-420-6485 15 대구보훈병원 대구광역시 달서구 월곡로 565번지 053-630-7843 16 영남대학교병원 대구광역시 남구 대명5동 317-1번지 053-620-3873,3874 17 대구가톨릭대학병원 대구광역시 남구 대명4동 3056-6 053-650-3560 18 대전지역암센터(충남대병원) 대전광역시 중구 문화로 33 042-280-7640 대전 19 가톨릭대학교 대전성모병원 대전광역시 중구 대흥동 520-2 042-220-9004 20 광주기독병원 광주광역시 남구 양림동 264번지 062-650-5450 광주 21 천주의성요한병원 광주광역시 북구 유동 115-1 (태봉로 61) 062-510-3071 22 인천 가천의대 길병원 인천광역시 남동구 구월동 1198번지 032-460-8477 23 모현센터의원 경기도 포천시 신읍동 151-3 031-536-8998 24 가톨릭대학교 성빈센트병원 경기도 수원시 팔달구 지동 93-6 031-249-7758,7759 25 가톨릭대학교 부천성모병원 경기도 부천시 원미구 소사동 2번지 032-340-2435 26 경기 국민건강보험공단 일산병원 경기도 고양시 일산동구 백석1동 1232번지 031-900-3342 27 샘물호스피스병원 경기도 용인시 처인구 백암면 고안리 548 031-333-8632 28 안양샘병원 경기도 안양시 만안구 안양5동 613-8번지 031-467-9261,9258 29 수원기독의원 경기도 수원시 장안구 조원동 668-9 031-254-6571 30 강원 갈바리의원 강원도 강릉시 홍제동 5-2 번지 033-644-4993 31 충남 홍성의료원 충남 홍성군 홍성읍 고암리 572-3 041-630-6330,6350 32 충북 충북지역암센터(충북대병원) 충북 청주시 흥덕구 성봉로 410 043-269-7711 33 엠마오사랑병원 전북 전주시 완산구 중화산동 149-1 063-230-5340,5304 34 전북 전북지역암센터(전북대병원) 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18 번지 063-250-2478 35 남원의료원 전북 남원시 고죽동 200번지 063-620-1233 36 목포중앙병원 전남 목포시 석현동 815-8번지 061-280-3879 37 전남 전남지역암센터(화순전남대병원) 전남 화순군 화순읍 일심리 160번지 061-379-7730 38 순천 성가롤로병원 전남 순천시 조례동 1742 061-720-6056 39 경북 선린병원 경북 포항시 북구 대신동 69-7번지 054-245-5542 40 경남 창원파티마병원 경남 창원시 명서동 212번지 055-270-1000 41 경남지역암센터(경상대병원) 경남 진주시 칠암동 90번지 055-750-9352 42 성이시돌복지의원 제주시 한림읍 금악리 109-6 064-796-2244 제주 43 제주지역암센터(제주대학교병원) 제주시 아라1동 1753-3 064-717-1486,1488 Ⅳ. 행정사항 1. 사업 추진실적 결과 보고 사업 추진실적 보고는 상반기(1.15), 하반기(7.15)별로 실적보고서를 (서식 8)에 따라 문서 보고함 관련 예산에 관한 정산보고서(서식 6)는 익년도 2월 15일까지 보건복지부에 보고 - 위탁기관은 익년도 1월 31일까지 해당 보건소에 정산 보고(서식 7) 2. 문서관리 대상자 관리를 위한 문서(재가암환자 등록 신청서, 회의록 등)에 대한 모든 정보는 개인정보를 포함하고 있으므로 보관 및 관리에 철저 환자의 등록시 재가암환자 관리사업 담당자는 환자의 기본정보 및 초기평가정보를 정보시스템상에 전산입력하도록 함 대상자가 다른 지역으로 이주할 경우, 환자와 관련된 제반 정보는 이주지역 재가암환자 관리 담당자가 열람 가능토록 조치 재가암환자 관리 문서는 5년 간 보관 문서의 안전과 비밀유지를 보장하기 위하여 문서의 대출을 금함 재가암환자 관리사업과 관련된 모든 문서는 관리팀만 열람이 가능 민간위탁시 환자 개인정보가 노출되는 일이 없도록 철저한 관리 감독 촉구함 개인정보 유출시 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제23조에 따라 처벌함 37 38
3. 사업비 예산집행 <서 식> 재가암환자 관리 사업비는 2011년도 방문건강관리 사업 내 재가암환자 관리 로 편성된 예산을 말함 * 2012년부터 암환자 (의료비) 지원 사업 예산 내 편성 예정 재가암환자 관리 사업 자원봉사자 활동비 지급 - 대상 : 재가암환자 관리 사업 수행을 위한 자원봉사자 방문보건사업 등 타 사업 예산과 중복하여 사용할 수 없음 치료약품 등 지원 - 대상 : 재가암환자 - 지원내용 : 예산의 범위 내에서 암환자에게 필요한 의약품, 소독제품, 기타 간병용품 등 소모 품 구입 지원 사업 담당자는 환자의 수요 및 환자 간 형평성, 지역 특성 등을 고려하여 집행 - 집행방법 : 의약품(마약성 진통제) 등을 보건소 및 위탁기관에서 직접 구입하되, 지원내 역 등 보관 완화의료 교육 지원 - 대 상 : 보건소 재가암환자 관리팀원 재가암환자 관리사업 홍보 기타 집행이 요구되는 사안에 대해서는 가능 여부를 집행 전에 필히 보건복지부에 문의 [서식 1] 재가암환자 등록신청서 41 [서식 2] 재가암환자 등록 카드 42 [서식 3] 초기평가 43 [서식 4] 서비스 경과 기록지 44 [서식 5] 재가암환자 의뢰 회신서 45 [서식 6] 재가암환자 관리사업 정산보고서(시 도 및 시 군구 보건소용) 46 [서식 7] 재가암환자 관리사업 정산보고서(위탁기관용) 47 [서식 8] 재가암환자 관리사업 실적보고서 48 [서식 9] 재가암환자 통증 평가지(환자용) 49 [서식 10] 재가암환자 평가지(의사용) 51 [서식 11] 마약처방지 52 [서식 12] 잔존마약류 폐기대장 53 39 40
[서식 1] 재가암환자 등록신청서 [서식 2] 재가암환자 등록 카드 성 명 주민번호 주 소 연 락 처 본인은 다음과 같은 서비스를 제공하는 재가암환자관리사업 등록하는 것에 동의합니다. 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) ( ) 시장 군수 구청장(보건소장) 귀하 의사의 진료 및 처방, 환자평가, 체위 및 안위간호, 투약지도, 비약물적 통증완화요법 증상 및 통증조절 : 환자가 호소하는 증상조절, 통증조절, 물리치료, 정맥주사 및 근육주사 특수간호 : 특수장치 소독 및 관리, 관장, 관절운동, 산소요법, 욕창관리 정서적, 영적지지 : 정서적 지지, 영적 지지 자원봉사자 서비스 : 신체간호, 심리간호, 영적간호, 가사일 보조, 사별간호, 차량봉사 등 임종지지 : 종교단체연결, 사별가족의 지지 및 모임알선 환자가족에 대한 상담, 교육, 정보제공 재가암환자 등록 개인정보 제공 동의서 본인은 재가암환자 관리사업 대상자로 선정, 등록된 자로, 공공기관의 개인정보 보호에 관 한 법률 제 4조 및 제 5조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) ( ) 시장 군수 구청장(보건소장) 귀하 <개인정보화일 수집의 목적 및 이용방법> 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 재가암환자관리사업을 위하여 사용하고자 하며, 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 자료를 제공받아야 하는 경우 활용 이용방법 - 재가암환자관리사업 대상자의 정보를 정보시스템에 입력(성명, 주민번호, 계좌번호, 질병코드 등) 하여 사업평가, 사업계획 수립 등의 업무 처리시 사용 타 기관과의 공동이용 - DB는 보건복지부에서 관리하며 필요시 국민건강보험공단, 국립암센터에 제공 동의하지 않을 경우의 처리 : 재가암환자관리사업 대상에서 제외 재가암환자관리사업에 등록된 개인의 정보화일(DB)은 재가암환자관리사업 이외의 다른 목적 으로는 사용되지 않습니다. 보건(지)소명: 코드: 작성일: 년 월 일 작성자: 환자의 인적사항 성 명 연령/성별 남 여 / 만( )세 주민등록번호 - 주 소 ( - ) 연락처 ( ) - ( ) - 의료보장 의료급여 1종 의료급여 2종 건강보험 기타( ) 종 교 기독교 불교 가톨릭 기타( ) 없음 결혼상태 결혼 사별 이혼/별거 미혼 생활수준 월 소득 : 원 (월 가구 소득 : 원) 교육수준 무학 국졸 중졸 고졸 대졸 대졸이상 주간호자 인적사항 : 동거가족수 ( )명 성 명 성 명 의뢰정보 신청경로 현재치료력 의뢰장소 연령/성별 남 여 / 만( )세 연령/성별 남 여 / 만( )세 환자가 직접 방문신청 국가 암조기검진사업 1. 2. 3. 환자와 의 관계 환자와 의 관계 연락 처 연락 처 ( ) - ( ) - 암환자 의료비 지원사업 지역사회 내 요청 치료기관 치 료 내 용 병원(병원명: ) 가정 기타( ) 의뢰사유 1. 2. 3. 의뢰날짜 년 월 일 귀하께서는 보건복지부로부터 전화를 통해 암에 대한 정보를 제공받고 재가암환자 사업에 대한 만 족도 조사에 참여하는 것에 동의하십니까? 예, 아니오 41 42
[서식 3] 초기평가 [서식 4] 서비스 경과 기록지 방문일자 방문시간 : 시 분 ~ 시 분 방문일자 방문시간 : 시 분 ~ 시 분 1 간호사 2 물리치료 3 영양사 4 치과 위생사 5 사회복지사 6 운동지도인력 7 의사 8 정규직(전담인력 외) 9 기타 1 간호사 2 물리치료 3 영양사 4 치과 위생사 5 사회복지사 6 운동지도인력 7 의사 8 정규직(전담인력 외) 9 기타 등록번호 성명 진단명 지금까지 받으신 진료 내용 항암요법 방사선 치료 수술 기타 최근까지 병원 말기 암환자 치료중인 암환자 환자의 현재 병증 진료받으신 곳 과 암 생존자, 완치자 잘 모름 서비스 내용 서비스항목 초기평가 시 서비스 수행 방문일 1. 기본평가 및 서비스 혈압 서비스 요구도* 수행일자 합계(회수) 맥박 체온 통증점수(0~10) 의식정도 사정 2. 신체증상 해결 의사에 의한 증상 및 의사의 진료 통증조절 NSAID 마약성 진통제 진통보조제 기타( ) 특수간호 서비스 항목 1. ( ) (서비스 항목을 항목 2. ( ) 보기**에서 선택) 항목 3. ( ) 3. 정보 및 교육 제공 증상에 대한 정보 제공 건강위험요인 조절 등 스스로의 건강 관리법 제공 만성질환 관리 식생활/영양 정보 제공 이차암/재발암 교육, 검진권고 주기적인 치료/추적검사 권고 기타 ( ) 4. 심리적 문제해결 정서적지지(불안, 우울, 외로움등) 재발에 대한 두려움 기타 ( ) 5. 사회적 지지 의료비 지원정보 제공 경제적 후원기관 연계 의료용품 지원, 의료기구 대여 자조모임 결성 또는 연계 지운 6. 가사 도움 서비스 자원봉사자 연결 간병인 지원 개인위생 도움(이동목욕 등) 기타 ( ) 7. 기타서비스 임종간호 기타 ( ) 등록번호 성명 진단명 지금까지 받으신 진료 내용 항암요법 방사선 치료 수술 기타 말기 암환자 치료중인 암환자 환자의 현재 병증 암 생존자, 완치자 잘 모름 서비스 내용 서비스항목 서비스 제공 횟수 1. 기본평가 및 서비스 혈압 맥박 체온 통증점수(0~10) 의식정도 사정 2. 신체증상 해결 의사에 의한 증상 및 의사의 진료 통증조절 NSAID 마약성 진통제 진통보조제 기타( ) 특수간호 서비스 항목 1. ( ) (서비스 항목을 항목 2. ( ) 보기**에서 선택) 항목 3. ( ) 3. 정보 및 교육 제공 증상에 대한 정보 제공 건강위험요인 조절 등 스스로의 건강 관리법 제공 만성질환 관리 식생활/영양 정보 제공 이차암/재발암 교육, 검진권고 주기적인 치료/추적검사 권고 기타 ( ) 4. 심리적 문제해결 정서적지지(불안, 우울, 외로움등) 재발에 대한 두려움 기타 ( ) 5. 사회적 지지 의료비 지원정보 제공 경제적 후원기관 연계 의료용품 지원, 의료기구 대여 자조모임 결성 또는 연계 지운 6. 가사 도움 서비스 자원봉사자 연결 간병인 지원 개인위생 도움(이동목욕 등) 기타 ( ) 7. 기타서비스 임종간호 기타 ( ) * 서비스 요구도 척도(scale) 1 많이 필요함 2 어느 정도 필요함 3 별로 필요하지 않음 4전혀 필요하지 않음 * 서비스 요구도 척도(scale) 1 많이 필요함 2 어느 정도 필요함 3 별로 필요하지 않음 4전혀 필요하지 않음 ** 특수간호 서비스 보기 항목 1 T-cannular care 2 L-tube care 3 Foley catheter care 4 Colostomy care 5 Cystostomy/nephrostomy care 6 Nelaton catheter 삽입 7 관장 8 상처부위소독 9 ROM운동(관절운동) 10 산소요법 11 욕창관리 12 수액제공 ** 특수간호 서비스 보기 항목 1 T-cannular care 2 L-tube care 3 Foley catheter care 4 Colostomy care 5 Cystostomy/nephrostomy care 6 Nelaton catheter 삽입 7 관장 8 상처부위소독 9 ROM운동(관절운동) 10 산소요법 11 욕창관리 12 수액제공 기타 특이사항 기타 특이사항 43 44
[서식 5] 재가암환자 의뢰 회신서 의 뢰 ㆍ 회 신 서 계 실장 담당 부장 소장 원장 결 수 신 기 관 O O 병의원 재 성 명 한 O O 주민등록번호 123230-1000000 성별 / 나이 O O 전 화 O OO OO O 사 회 보 장 차상위 핸 드 폰 O OO OO O [서식 6] 재가암환자 관리사업 정산보고서(시 도 및 시 군 구보건소용) ㅁ 시도명 : ㅁ 부서명 : ㅁ 담당자명(소속부) : (단위: 원) 1)총예산(a) 집행액(b) 집행잔액 사업유형 (국비+지방비) (a-b) 직접수행 또는 위탁운영 여부 진 단 명 비인두암, 폐,목전이 진 단 일 시 2008.9.(O O병원) 주 소 계 보건소 직접수행 치 료 력 현 재 상 태 의 뢰 내 용 91년 왼쪽다리골절로 수술, 2008년 9월 비인두암 진단후 항암치료함, O O병원 입원치료후 9월 28일 퇴원, O O병원 F/U 의 식 명료 활동상태(ECOG) 2 : 낮시간동안 50%미만 누워 지내는 상태 통 증 통증(패취25), 수면장애(수면제 복용) 기 타 연하곤란(약 갈아서), 기력저하, 섭취곤란 등 가정간호사업소 연계, 영양관리, 수액요법 제공, 상처관리 등 보건소 위탁운영 주) 1. 예산은 국비와 지방비 모두 포함한 총액을 기준으로 원단위로 작성함 의 뢰 일 2010년 0월 00일 의 뢰 자 0 0 0 상기 대상자를 의뢰하오니 0월 0일 까지 회신하여 주시기 바랍니다 보건소 회 신 일 회 신 (의뢰결과) 담 당 자 의뢰하신 대상자에 대한 결과를 회신하오니 업무에 참고하시기 바랍니다 병의원 45 46
[서식 7] 재가암환자 관리사업 정산보고서(위탁기관용) [서식 8] 재가암환자 관리사업 실적보고서 ㅁ 기관명 : ㅁ 관할 보건소 : 재가암환자 관리현황 ㅁ 부서명 : ㅁ 담당자명(소속부) : (금액단위 : 천원) 구분 비목 예산액 집행액 정산 상세 내역 1. 활동비 시군별 총계 치료중인 암환자수 대상자 수 암생존자수 말기암환자수 총 환자수(a) 실제방문건수(b) 평균방문시간(c) 환자1인당 평균방문시간(a*b*c) 2. 인력 교육비 3. 의료비품 구입 4. 장비 구입비 5. 홍보비 6. 회의 운영비 7. 기타 총 계 비목은 여건에 맞게 조정하게 작성 1) 재가암환자 관리 현황 1 치료중인 암환자 수: 등록환자 중 암 진단(최초 또는 재발)을 받고 병원 중심의 의료 서비스를 제공받 고 있는 재가암환자 실인원 수 2 암 생존자, 완치자 수: 등록환자 중 암 치료 종결 후 5년이 경과하지 아니하여 의료기관에서 재발여부 를 추적검사하는 재가암 환자(암 생존자) 또는 치료 종결 후 5년이 경과한 재가암 환자(암 완치자)의 총 실인원수 3 말기: 병원으로부터 말기 암으로 진단받은 재가암환자 실인원 수 4 환자 수: 재가암환자 관리서비스를 받는 환자 중 치료중인 암환자, 암 생존자 및 완치자, 말기 암환 자 에 해당하는 실인원 수 5 목표 방문건수: 각 항목별 대상자에 대해 등록일을 기준으로 연말(또는 평가 기준일)까지 서비스 제공 을 위하여 방문해야 할 목표 총 건수(연인원 수) 6 실제 방문건수: 각 항목별 대상자에게 서비스 제공을 위해 방문한 총 건수(연인원 수) 7 평균방문시간 : 각 대상자에게 방문하여 서비스 제공을 한 시간(총 방문시간/총 환자수) 8 환자 1인당 평균방문시간 : 총 환자수 * 실제방문건수 * 평균방문시간 47 48
[서식 9] 재가암환자 통증 평가지(환자용) 다음은 통증에 대한 질문입니다. 통증이 있으신 분만 응답해 주시기 바랍니다. 다음 그림에 귀하께서 통증을 느끼는 부위에 빗금을 칠해 주십시오. 그 중에서 가장 아픈 부위에 표를 하십시오. 6. 귀하가 받고 있는 통증치료나 투약이 얼마나 통증을 줄여주었습니까? 통증이 줄어든 정도를 가장 잘 나타내는 퍼센트에 동그라미를 하십시오. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 전혀 완전히 줄어들지 줄어듬 않음 7. 귀하께서 희망하시는 통증의 목표를 가장 잘 나타내는 숫자에 동그라미를 하십시오. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 통증이 상상할 수 없음 없을정도의 심한 통증 8. 귀하의 통증은 어떤 느낌이십니까? 해당되는 말에 모두 표시 하십시오. 뻐근하다 저리다 화끈화끈하다 칼로 베인 듯하다 기타( ) 9. 귀하는 얼마동안 아프셨습니까? ( ) 개월 ( )주 1. 귀하의 통증이 지난 24시간 동안 가장 심했을 때 그 정도를 가장 잘 나타내는 숫자에 동그라미를 하십 시오. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 통증이 상상할 수 없음 없을정도의 심한 통증 2. 귀하의 통증이 지난 24시간 동안 가장 약했을 때 그 정도를 가장 잘 나타내는 숫자에 동그라미를 하십시 오. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 통증이 상상할 수 없음 없을정도의 심한 통증 3. 귀하의 느끼는 통증의 평균 정도를 가장 잘 나타내는 숫자에 동그라미를 하십시오. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 통증이 상상할 수 없음 없을정도의 심한 통증 4. 귀하의 바로 지금 느끼는 통증 정도를 가장 잘 나타내는 숫자에 동그라미를 하십시오 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 통증이 상상할 수 없음 없을정도의 심한 통증 5. 귀하께서는 진통제를 복용하고 계십니까? 드시고 계신다면, 그 동안 어떤 진통제를 드셨습니까? 먹지 않고 있다 타이레놀 아스피린 탈윈 코데인 몰핀(엠에스콘틴) 펜타닐 패취 모른다 기타( ) 10. 귀하는 위의 증상을 얼마나 자주 느끼십니까? ( 일 / 일주일에 ) 11. 귀하의 통증은 어떤 양상으로 나타나십니까? 해당되는 말에 모두 표시하십시오. 지속적으로 간헐적으로 발작적으로 갑자기 기타 ( ) 12. 귀하의 통증은 어떤 경우에 더 심해집니까? 식사 후 공복 시 움직일 때 누울 때 앉을 때 서 있을 때 걸을 때 기침 재채기 기타( ) 13. 귀하의 통증은 어떤 경우에 완화되십니까? ( ) 14. 상기 증상 이외에 귀하가 느끼는 증상이 있으시면, 아래에 적아 주십시오. 49 50
[서식 10] 재가암환자 평가지(의사용) [서식 11] 마 약 처 방 지 평가 일시 : 년 월 일 활동도 (ECOG) : 0 1 2 3 4 혈 압: / 맥 박 : /분 호흡수 : /분 체 중 : Kg 진단명: 진단 일시: 년 월 일 말기 판정일: 년 월 일 환자의 암 상태: 암진단 ( ) 암치료중 ( ) 암치료 종료 ( ) 말기암 ( ) 말기암판정 이유: 1. 항암 요법에 반응하지 않아서 2. 환자의 활동도 저하 3. 항암 요법의 부작용 4. 환자의 항암 요법 거부 5. 기타 ( ) 진료내용: 항암화학요법 방사선치료 수술 (수술명: ) 동반 증상: 통증 피로 메스꺼움 수면장애 괴로움 숨가쁨 건망증 식욕부진 졸음 입마름 슬픔 구토 무감각하거나 저린 느낌 기타: Mode: 불안 초조 우울 기타: Alertness/Orientation: Alert Drowsy Semi-coma Coma Other: 통증 평가 (동반 증상에 통증 있을 때 평가함) 통증부위: 통증 성격: 표재성 내장통 근골격통 신경병성 기타 통증의 양상: 지속성 간헐적 발작적 파괴성(Breakthrough) 기타 악화요인: 식사후 공복시 움직일 때 누울 때 앉을 때 서있을 때 걸을 때 기침 재채기 기타: 완화요인: 휴식수면 약제 맛사지 기타: 통증강도 (Numeric rating scale): 등록번호 성명 주민등록번호 발행일자 환자주소 약 품 명 투여방법 1일사용량 1일횟수 처방일수 주사약품명 투여방법 1일사용량 1일횟수 처방일수 상병명 및 병명기호 의사서명 보 건 소 ------------------------------------------------------------ 마 약 관 리 현 황 약품명 입고량 비고(잔량수 거 및 구입) 사용량 잔량 비고 복 용 력: 진통소염제: 마약진통제: 보조진통제: 기타: 문제목록 #1. #2. #3. 향후 계획(진단/치료/교육) 51 52
[서식 12] 잔존마약류 폐기대장 연번 폐기일시 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 폐기마약류 품명 제조번호 사용기한 수량 폐기방법 폐기장소 폐기사유 폐기자 성명, 폐기자 서명 입회자 성명 입회자 서명 비고 53 부 록 의료진 업무 안내 의사 간호사