제 1 장 자살현상의 이해와 원인 1. 자살에 대한 역사 문화적 배경 자살현상에 대해 Shneidman(1968)은 한 가지 원인으로 발생하는 것이 아니라 인간의 삶과 연관된 다양한 다면적인 요인에 의해서 발생함을 강조하면서 인간의 삶을 둘러싸고 있는 다양하고 복합적인 요인이 자살을 유발한다고 하였다. 자살에 대한 이유가 어떠하든 자살자에 대한 그 사회의 문화적 배경은 자살에 대한 태도의 단면을 보여주는 것이다. 자살에 대해 처벌적 태도 또는 허용적 태도가 사람들에게 자살을 하게 하는데 큰 영향을 끼쳤을 것은 당연한 것이므로 자살의 역사적 문화적 배경의 변화를 살펴보는 것은 한국 자살을 이해하는데 있어 의미 있는 작업이 될 것이다. 자살에 대한 역사 문화적 배경은 두 가지 측면으로 생각해 볼 수 있다. 첫째, 자 살에 대해 사회 문화적으로 금기시하는 입장과 둘째, 자살에 대해 일부 피동적으 로 허용하는 입장을 보이는 측면이다. 이러한 두 가지 측면을 기준으로 자살에 대 한 역사 문화적 배경을 서구의 경우와 우리나라 역사 문화적 상황에서의 배경으로 나누어 살펴보고자 한다. 1) 서구 사회의 자살 관련 배경 고대 희랍에서는 자살은 여러 가지 방식으로 이해되었다. 군인이나 철학자 같은 귀족의 자살은 용인되거나 찬양되었지만 이들 귀족에게 노동력을 제공해야 하는 서 민이나 노예의 자살은 죄악시되었다. 제정 로마시기에 목숨의 가치는 보다 낮게 취 급되는 경향이 있었으며 자살은 다소 중립적으로 심지어 긍정적으로 비추어지기까 지 했다. 고대 그리스와 로마에서 자살한 사람은 정식으로 장례를 치를 수 없었고, 오히려 시체의 손을 자르는 식의 처벌을 받았다. 자살에 대한 묵인은 희랍인들과 더불어 시작되었다. 심지어 아테네에서도 통용되 었던 자살행위에 대해 금기는 친족살해를 두려워하는 희랍인들의 보다 뿌리 깊은 공포심과 관련된 것이었다. 어떤 고귀한 동기를 갖고 있다고 보았으며 오직 있을 - 1 -
수 있는 최상의 이유들 때문에 즉, 비탄이나 애국적 의협심 때문에 혹은 치욕을 피 하기 위해서 스스로 목숨을 끊었다는 것이다(Alvarez, 최승자 역, 2006). 기원전 7세기부터 4세기까지는 삶에 대한 극도의 비관주의가 유행한 때였다. 앞 에서 제시한 것처럼, 고대 그리스에서는 견딜 수 없는 상황을 해결(도피)하는 방법 중 하나로 자살을 생각하였고, 석가모니는 생로병사에 찌든 사람들을 보고 출가하 였다. 즉, 사람의 마음에는 항상 근심거리가 있게 마련이며 세파에 찌드느니 차라리 죽는 편이 낫다는 생각이 팽배해 있었다. 그러나 자살행위가 국가의 이익과 어긋나 거나 타인의 이익을 침해할 경우에는 처벌하였다. 예를 들어, 로마에서는 범죄자가 처벌을 피해 자살했을 경우에도 형이 그대로 집행되었다. 스토아 철학자 Seneca는 그저 살아가는 게 아니라 잘 사는 것 이 중요하며, 일 찍 혹은 늦게 죽는 것이 중요하지 않다고 이야기하기도 했다. 하지만, 이러한 경향 은 기독교가 보편화되면서 다른 양상을 보이기 시작했다. 사실 초기 기독교에서는 순교를 매우 중시하고 자살을 숭상하는 경향까지 있었는데 이러한 경향에 제동을 걸기 위해 등장한 것이 자살을 죄(sin)와 연관시키는 것이었다. 그래서 4세기 St. Augustine 이래 자살은 회개할 수 있는 기회를 앗아버리고 살인을 하지 말라는 제 6계명에도 어긋난다는 이유로 죄악시되었다. 신약과 구약 어느 곳에도 근거가 없음 에도 불구하고 8세기 가톨릭교회는 자살을 시도한 사람을 파문시켰고, 이러한 관점 은 수세기 동안 지속되었다. 자살을 죄악시 하는 경향은 13세기에 St. Thomas Aquinas가 인간 생사에 대한 신의 권능을 침해하기 때문에 자살은 치명적 죄악이라는 점을 강조하면서 한층 강 화되었다. 초기 근대에는 자살이 여전히 비판의 대상이었으나 17세기 초 자살에 대한 옹호 와 우울증의 발견으로 자살을 심리학, 의학의 영역으로 간주하기에 이르렀다. 목사 였던 John Donne은 1610년에 그러한 시각을 처음으로 드러내며 교회에서 수 백 년간 비난해 왔던 자살의 권리를 [자살론(Biathanatos)]에서 대변했다. 그는 성경어 디에도 자살을 금지하는 문구는 없다고 강조했다. 이어 1621년 Robert Burton은 자살을 정신병으로 보았다. 의사였던 그는 [우울증의 해부학]에서 자살은 우울증에 서 비롯되었지 사탄의 저주에서 비롯된 것이 아니라고 설명하였다. 이성을 통해 자유롭고 자주적으로 행동할 수 있는 능력으로 루소, 흄과 같은 학 자들이 자살을 죽음의 권리로 해석하였으며, 까뮈와 비트겐슈타인과 같은 철학자 역시 인간에게 있어 윤리적 이슈로 인식하였다. 18세기 프랑스 철학자 Jean Jacques Rousseau는 인간의 자연 상태를 강조하면서 죄를 인간으로부터 사회로 돌 렸고, 철학자 David Hume은 최초로 죄에 대한 개념 없이 자살을 논하기도 했다. 흄이 자살에서 범죄의 개념을 떼어내려고 시도했다면 루소는 비난의 초점을 개인으 로부터 사회로 옮겼다고 볼 수 있다. 또한 철학적, 존재론적 차원에서 Albert Camus 같은 철학자는 인간에게서 유일하게 중요한 철학적 문제가 바로 자살이며, - 2 -
인간의 중요한 임무는 생의 명백한 덧없음, 절망과 부조리함에 반응하는 것이라고 해석하였다. 한편 Ludwig Wittgenstein은 인간의 주요한 윤리적 이슈가 자살이라고 이야기했지만 이러한 철학적 논의들이 어떤 행동으로 이어진 것은 아니었다. 그리 고 최근 대두하고 있는 중요한 흐름 중에 하나는 자살에 대한 생물학적 동인을 설 명하는 것이며, 이에 근거하여 임상적 접근을 시도하고 있다. 자살의 문제를 사회적 현상과 관련시켜 본격적으로 탐구한 것은 Karl Marx, Max Weber와 함께 Emile Durkheim에 이르러서이다. 그는 유럽의 급격한 사회 변 동기에 국가 간 비교와 국가 내 자살의 변동을 분석함으로써 자살이 무작위로 발생 하는 개별적 사건 이라기보다는 사회적 구조적 요인에 의해 영향을 받는 사회적 현상 이며, 사회 변화에서 야기된 스트레스와 자극에 대한 개인들이 대응 능력, 사 회통합의 정도가 자살의 수준과 유형에 영향을 미친다고 주장하였다. 이렇게 서구의 자살에 대한 태도는 고귀한 행위이기도 했다가 범죄가 되기도 했 다가 마침내 하나의 병으로 인식되었다. 오늘날에는 과학적 분석의 대상이 되어 그 에 대한 합리적 이해와 설명이 요구되고 있는 상황이다(천선영, 2008). 실제로 최 근 200년 동안 서구사회에서 자살에 관련한 주요한 흐름은 죄의 고발로부터 연민 과 이해, 그리고 예방을 위한 노력 쪽으로 이행해 오고 있다. 2) 우리나라의 역사적 배경 (1) 조선시대 자살에 대한 태도 역사적으로 우리나라에서 자살에 대해 어떠한 태도를 보였는가를 보면, 조선후기 (영조와 정조) 당시에는 성별에 따라서 자살자에 대한 평가가 달라지며, 사건에 대 한 접근 방식도 달라졌다는 것을 알 수 있다. 조선 후기 위정자들에게는 자살은 일 탈행위였기 때문에 소극적인 행위, 더 심하게는 도피성의 행위로 취급받았다. 그것 이 비록 충( 忠 ) 을 위한 것이었다고 할지라도 소극적 행위라는 평가를 완전히 벗어 날 수는 없었다. 그러나 자살을 한 것이 남성이 아니라 열( 烈 ) 을 지키려고 했던 여성이었다면 평가는 달라졌다. 여성에게 있어서 자살은 칭송받고, 다른 살아있는 여성에게 권장되기까지 하였다(신영전, 2006). 성리학적 이데올로기를 지배이념으 로 한 조선 사회에서 자살은 부모가 물려준 신체를 훼손했다는 이유로 인하여 사회 적 윤리적으로 비난의 대상이 되었지만, 자살에 대한 구체적인 처벌규정은 찾기 어 렵다. 오히려 자살이 당시 사회 목표와 의무를 실천하거나 공동체와 사회집단의 이 익으로 연결된 경우, 예컨대 정절을 지키기 위해 자살하는 경우에는 오히려 칭송과 포상의 대상이 되었기 때문이다. 도피성 자살, 즉 죽음은 때로는 현실도피의 수단으로 여겨지기도 한다. 물로 그 - 3 -
현실 이라는 것이 시대에 따라 차이가 있을 수밖에 없지만 도피의 수단 으로 자살 을 선택하기도 한다는 사실은 오늘날과 비슷한 면이 있다. 이런 종류의 자살 중 가 장 눈에 많이 띄는 것이 범죄자의 자살시도이다. 조선시대 행해진 사형의 형식 중, 그나마 죽은 이의 죄목과 신분을 고려하여 최 대한 배려한 사형의 형식은 사약 을 내리는 것이었다. 대역죄인의 경우, 시신이 온 전하도록 죽이는 경우는 거의 없었고 참수 혹은 능지처참을 하여 머리를 잘 보이는 곳에 높이 걸어놓는 등, 사형집행의 잔인함이 죄인이 범한 죄의 수위에 걸맞게 조 절되었던 것이다. 사형의 형식 중에서 사약 을 먹게 하는 것이 있다. 사약을 먹는 행위를 그 행위 자체만으로 볼 때는 스스로 먹는 것이기 때문에 일종의 자살이라고 볼 수 있다. 그러나 결국 일방적으로 사형의 한 형태로 내려진 사약을 처벌자가 먹어야 한다는 측면에서는 자살로 보기에는 한계가 있다고 하겠다. 그러나 죽음을 스스로 치르게 한다는 측면에서 앞에서 말한 것처럼 자살의 의미를 담아 자살명령 이라는 말로 표현되기도 하였다. (2) 한국문화와 자살 우리에게 영향을 끼친 문화적 측면은 유교적 전통문화와 전통적인 샤머니즘 (Shamanism)을 생각해 볼 수 있다. 첫째, 유교적인 전통문화의 영향이다. 한국적인 전통적 대가족 제도 및 유교문화 권은 한국인의 특징적인 인간관계를 형성케 했는데, 그 중의 한 특징으로서 강한 양가성 의존관계(ambivalent dependency)를 들 수 있을 것이다. 대가족 제도 및 유 교적 전통 속에서는 강한 권력형 인물이 필연적으로 대두되며 그 인물과 관계되는 구성원들은 그 지배적이고 강한 권력에 양가성의 강한 의존관계를 맺지 않을 수 없 게 되는 것이다. 이러한 의존관계의 인물로부터 사랑의 상실, 배척 등이 생기게 되 면 강한 적개심이 유발될 수 있는데, 유교적 문화의 강한 억압 속에서는 이러한 적 개심 및 공격심은 결코 딴 정신역동으로 발전시키고 다양화하기가 힘들다. 그 적개 심은 어떠한 방법으로든지 의식에 떠올라서는 안 되며, 의식화될 수 있다면 효 와 같이 승화, 부정, 반동형성 등을 통해 그 문화권에서 받아들여질 수 있는 정반대 의 것으로만 나와야 하는 것이다(조두영, 1976, 이영문, 2005, 재인용). 둘째, 전통적인 샤머니즘(Shamanism)의 영향이다. 샤머니즘에서는 사후의 세계 를 형이상학적 세계라기보다는 현세의 구체적인 연장으로 본다. 그래서 죽어도 혼 령이 되어 저승과 이승을 쉽게 오고 갈 수 있다고 생각한다. 그러므로 외국의 경우 처럼, 자살을 여러 가지 소원 충족적인 환상 등에 의존하는 소극적인 행위로 보기 보다는 원혼 등을 통해 구체적으로 다시 현세 속에서 활동할 수 있는 적극적인 행 위로 보는 것이다. 샤머니즘에서는 한을 품고 죽은 원혼들은 무신( 巫 神 )으로 숭배 되어 무슨 일만 있으면 무당을 통해 이 원혼들을 위로해 주고 달래야 하며(이부영, 1976) 이때마다 후손들은 죄책감에 빠져 괴로워하기 때문에 살아남은 사람에 대한 - 4 -
복수가 외국에서처럼 수동적이거나 정신병리적인 환상에 의하기 보다는 더욱 현실 적이고 적극적인 욕구에 의해서도 가능할 수 있는 것이다. 이와 같은 복수심 외에 도 자손의 도움으로 원혼의 한을 풀어보자는 의존심 혹은 한을 남기고간 조상들과 의 동일시, 재결합 및 의존심 등의 무의식적 요소들도 작용될 수 있을 것이다. 또한 작은 좌절보다는 쉽게 포기하고 죽음을 택하려는 숙명론적인 전통적 삶의 태도 역 시 이러한 성향에 적지 않은 영향을 미칠 것으로 유추된다(이영문, 2005). 전반적으로 한국 사회는 자살을 금기시하는 문화가 강하다. 이러한 문화는 자살 의 처리문제에서 잘 드러나고 있다. 만일 가족 중 누군가 자살을 하면, 최대한 숨겨 야 했고, 시신을 집안으로 들이는 것 자체를 거부하고 장례도 치르지 않고 무덤도 만들어 주지 않았다. 한국 사회에서 자살은 출세와 성공을 추구하는 입신양명과는 거리가 먼 행위이기 때문이다. 더불어 부모로부터 물려받은 신체를 스스로 훼손했 다는 유교윤리에도 어긋나기 때문이다(천정환, 2009). 자살이라는 비정상적인 죽음 을 맞이한 혼과 원혼이 된다는 죽음관, 그리고 이러한 원혼은 산사람에게 질병과 해를 끼친다는 무속적 세계관 역시, 자살에 대한 금기와 터부시하는 모습의 원인으 로 작용하였다. 서구와 우리나라 과거의 자살에 대한 역사적 문화적 배경이 현재 우리나라에서 벌어지는 자살의 현상에 어떤 식으로 영향을 끼치고 있는가? 더불어 현재 우리사회 는 자살 에 대해 어떠한 태도를 갖고 있는가? 현재 우리는 서구사회의 역사적 변화 과정을 압축적으로 겪고 있다. 이 과정에서 어떤 계층은 심각한 사회적 갈등과 혼 란 그리고 소외를 경험하고 있으며 개인의 새로운 환경에의 적응 실패와 그 사회의 통합 노력이 미약한 경우 아노미적 자살의 가능성이 높아질 수 있다. 구체적으로 현재 우리나라의 노인 인구의 증가, 외환위기 이후 사회 양극화의 심 화, 급속한 사회 변화와 정보화로 인한 사회적 소외계층의 증가와 이에 걸 맞는 사 회복지 체계의 미약한 현실상황이 아노미적 자살의 근거가 될 수 있다. 급속한 자 살 증가에 대해 우리 모두가 자살 현상에 대해 너무 둔감해져 버리고 있는 것은 아 닌지 진지하게 생각해 볼 필요가 있다. (3) 현재 한국사회에서의 자살 한국사회에서 급증하는 자살은 한국인들에게 자살에 대한 새로운 시각을 요구하 는 상황으로 나아가고 있다. 앞에서 살펴본 바와 같이 한국의 문화는 자살에 대해 금기와 터부의 태도를 보이는 것이 일반적이었다. 자살은 곧 죄악과 비도덕적인 행 위이며 현실에서 도피하기 위한 이기적인 선택, 남아있는 가족과 공동체에 해악을 끼친다는 논리에서 점차 자살 그 자체에 대한 근본적인 질문, 나아가 자살의 원인 에 대한 비판적인 반성이 일어나고 있다(송현동, 2011). 현재는 자살한 사람에게 장례식도 치러주고 무덤을 만들거나 화장 후 유골을 안치해 별도의 기념공간을 마 련하는 경향이 늘어나고 있다. 그동안 한국사회에서 자살은 개인적인 문제 로 취급 - 5 -
되었으나 점차 사회적인 문제 로 접근해야 한다는 주장들이 설득력을 얻고 있다. 송재룡은 자살의 원인을 개인적인 요인이 아닌 사회문화적 요인에서 찾아야 한 다고 주장한다. 최근 한국사회의 자살 증가를 가족주의적 관습과 불가분하게 연관 된 문화, 정서 차원의 집합적 경향에 의해 초래되는 사회문화적 현상으로 보았다 (송재룡, 2008). 출세와 성공지향의 강력한 문화정서적 경향의 가족주의 습속의 개 념은 사회의 사실적 현상으로 개인의 의지와 경향을 초월해 독자적으로 존재하며 여타의 다른 합리적 의욕과 동기를 압도하여 유지 존속되는 세력으로 작용한다고 보았다. 김황배는 연예인, 전직 대통령, 노인, 청소년, 집단자살 등 한국의 높은 자살률은 사회해체, 즉 규범과 제고의 해체 조짐으로 이해하고 있으며, 사회해체의 조짐에 대 한 예방적 대안과 치유적 대안이 필요하다고 주장하였다(김황배, 2010). 최근 한국의 자살의 문제는 더 이상 개인적인 문제로만 취급하지 말고 사회문화 적인 상황에서 그 사람이 처해있는 맥락을 고려해야 한다고 주장한다. 사람들은 동 일한 강도의 압력과 스트레스, 좌절을 겪지만 이에 대한 삶과 죽음의 반응은 각 개 인의 기질과 처한 상황에 따라 다를 수 있기 때문이다. 2. 삶과 죽음의 의미 1) 삶과 죽음과의 관계 인간의 삶에서 중요한 두 가지 시점이 생명의 잉태에서부터 탄생으로 이어지는 시기이고 죽음을 맞이하는 순간이다. 우리사회에서 너무도 허술하게 이 두 중요한 시점이 다루어지고 있는 것이 현실이다. 생명의 탄생과 죽음이 이치에 맞게 시작되 고 존엄하게 끝을 맺을 수 없다면 생명의 탄생과 죽음 사이에 걸쳐 있는 우리의 삶 마저도 제대로 인간답게 산다고 말할 수 없을 것이다(오진탁, 2004). 죽음이란 시대를 초월하여 인간에게 항상 두려움과 공포의 대상이 되어왔고, 이 에 따라 죽음의 공포로부터 벗어나려는 인간의 노력도 지속적으로 있었다. 삶과 죽 음이란 분리시켜 생각할 수 없는 필연성을 가짐에도 불구하고 인간이 죽음의 문제 를 기피하고 죽음에 대해서 생각하기조차 싫어하는 것은 죽음 자체 보다는 죽음으 로부터 오는 공포 때문일 것이다(남현숙, 2000). 즉, 죽음의 문제는 죽음이란 무엇 이냐가 아니고 죽음을 어떻게 받아들이느냐에 있다. 이와 같이 죽음의 문제는 죽음 에 대한 인식이나 태도이므로 죽음의 공포는 자연적인 것이 아니라 학습을 통하여 극복할 수 있는 것이다(최숙향, 1995). 사상의 초기로 거슬러 올라가 깊은 사상을 살펴보면, 삶과 죽음이 맞물려 있음을 강조한다. 모든 것이 시들어가고 인간은 이 쇠퇴를 두려워함에도 불구하고 사라져 가는 면전에서 죽음의 앞에서 살아야 한다는 것은 인생의 가장 명백한 진리 중의 하나이다. 사상가들의 죽음에 대한 생각을 살펴보면, 스토아학파(Stoics)는 죽음이 - 6 -
삶에서 가장 중요한 사건 이라고 하였고 잘 살아가기 위해서는 잘 죽어가는 것을 배워야 하는 것이다. Cicero는 철학을 하는 것은 죽음을 준비하기 위해서이다 라고 했다. 그리고 Seneca는 생의 끝을 준비하려고 하고, 준비하는 사람 외에 삶의 진정 한 맛을 즐기는 사람은 없다 고 했다. St. Augustine은 죽음 앞에서만 인간의 자아 가 태어난다. 라고 하여 같은 생각을 표현했다(Yalom, 임경수 역, 2007). 죽음이란 인간에게 일회적이며 알 수없는 것이며, 죽음 앞에서 인간은 놀람과 경 외심, 극도의 불안을 경험함으로 자기를 방어하려는 태도가 강화되는데(안황란, 1999) 대다수의 사람들은 결국 체념과 수용을 선택하게 된다고 본다(유권종, 2008). 한 인간의 삶을 마감하는 죽음은 가장 중요한 그리고 가장 장엄한 순간이다. 고 통을 피하고자 하는 인간의 본능적인 습성 때문에 죽음을 외면하지만, 원래 죽음에 대한 공포와 불안에는 이중적인 성격이 있다. 단지 수동적으로 이러한 감정에 몸을 맡겨 버리면 절망과 무기력에 빠져 정신을 해칠 위험성이 높지만 반대로 이것으로 성장 할 수 있는 기회로 만들 수 있다 그러나 현대인들은 죽음이란 문제를 기피하 거나 외면하다가 갑자기 죽음에 직면하면 심리적 불안정 상태가 된다. 죽음으로 인해 발생되는 인간이 갖는 두려움은 첫째, 죽음 이후의 세계는 인간의 능력으로는 알 수 없다는 측면이다. 사후 무슨 일이 벌어질지 전혀 예측할 수없다 는 사실만으로 죽음 은 그 자체로 두려움이다. 둘째, 상제( 上 帝 )와 관련된 두려움이 다. 인간의 모든 도덕적 선과 악의 행위에 대한 반응으로 상과 벌을 부과한다. 인간 에게 벌주는 상제에 대한 두려움은 우리 문화 속에도 고스란히 남아있다. 셋째, 사 랑하는 사람(가족)과의 사별이후에 찾아오는 두려움이다. 삶의 관점에서 죽음에 대 한 접근은 죽음만을 단독으로 떼어 놓고 생각하는 것은 불가능한 것이다(이국봉, 2010). 2) 자살과 죽음 자살은 자기 자신의 의지로 자기 목숨을 끊는 행위이다. 하지만 최근 우리사회에 서 급증하고 있는 자살 현상은 자기 자신의 의지 라는 수식어를 붙이기가 민망할 정도로 사회적 혐의가 짙은 느낌이다(오진탁, 2008). 자살현상의 근저에는 죽음에 대한 잘못된 인식 이 자리하고 있다. 죽음에 대한 오해와 편견, 불행한 죽음방식에 대한 심층적 반성과 함께 새로운 방향의 모색이 시급하다. 일반 사람들에게 있어 자살이라는 행위는 쉽게 이해할 수 없는 사건이다. 일반 사람들에게 있어 죽음이라는 현실은 무엇보다도 두려운 것 이며, 가급적 피해야 하 는 것 이고 최선을 다해 연기해야 하는 것 이기 마련이다. 그러나 자살은 죽음을 피 하기보다는 오리려 적극적으로 앞당기는 행위이다. 그렇기 때문에 자살은 남아있는 사람들에게 당혹스럽고 받아들이기 힘든 현실이 되고 일반사람들에게는 두려움과 - 7 -
호기심의 대상이 되기도 하는 것이다(박형빈, 2008) 인간이 죽음에 대해 생각하는 이유는 삶의 본질에 대해 보다 분명하게 인식하려 는 데에서 기인한다면서 죽음에 대한 이해와 반추 속에서 삶은 비로소 그 모습을 뚜렷이 드러낸다고 하며, 자살과 죽음에 대해 금기시하기보다는 죽음을 이해하고 삶에 대한 의미를 탐색해야 한다고 하였다(정해성, 2007). 3) 자살하는 사람에게 있어 죽음의 의미 박형민은 자살한 사람들의 유서를 분석하여 자살하는 사람에게 있어 죽음의 의 미를 죽음의 결심과정, 죽음과 자살에 대한 평가, 자신 상황에 대한 해석, 자기 자 신에 대한 평가, 자신의 삶에 대한 태도로 정리하였다(박형민, 2010). (1) 죽음을 결심하는 과정 죽음을 결심하는 과정은 첫째, 죽음을 위한 준비과정과 죽음에 대한 고민과정이 있다. 자살자들은 오랜 기간 동안 죽음을 준비하는 과정이 보인다. 이러한 선택이 다른 사람에게 끼치는 피해를 최소화시키려는 방식으로 표현되기도 하고 자신의 죽 음을 다른 사람에게 깊이 각인시키려는 방식으로 표현되기도 한다. 죽음에 대한 고 민과정은 자살자가 즉흥적으로 죽음을 선택한 것이 아니라 나름대로 오랜 숙고의 시간을 거쳐 죽음을 선택하는 것으로 이 숙고 과정이 죽음은 자신의 어려움을 극복 하는 수단이면서도 선택하기 두려운 어떤 것이라는 모순적 이미지로 표현된다. (2) 죽음과 자살에 대한 평가 죽음과 자살에 대한 평가는 첫째, 죽음에 대한 인식이다. 죽음에 대한 태도는 죽 음이 무서운 것이고 피하고 싶은 것이기는 하지만, 자신의 상황에서 최선의 선택이 자살이라고 생각하는 것이다. 따라서 사람들보다 조금 먼저 죽는 것이라고 스스로 위안하기도 하고 죽음을 선택할 수 있음에 행복이라고 표현하기도 한다. 둘째, 자살 에 대한 평가이다. 죽음이 부정적인 것이기 때문에 스스로 목숨을 끊는 자살 역시 부정적인 것이다. 자살은 도덕적으로 나쁜 행동이기 때문에 남아있는 가족들을 마 음 아프게 하는 몹쓸 행동, 비겁한 행동, 바보 같은 행동, 이기적인 행동인 것이다. 자살은 가족을 죄인으로 만들기도 하고 경제적인 불이익 등 실제적인 피해를 줄 수 있다. 자살은 당당히 드러내기 힘든 죽음이기 때문에 은폐되어야 하는 것으로 여겨 지기도 하고 자신의 선택이 비난받을 행동이라는 것을 안타가워 하며 자살에 대한 사회적인 인식이 변화되기를 소망하기도 한다. (3) 자신 상황에 대한 해석 자신 상황에 대한 해석은 첫째, 경제적 문제 상황에 대한 해석으로 빈곤, 빚, 사 업실패와, 둘째, 신체적 문제 상황에 대한 해석으로 장애, 발병, 지병이다. 셋째, 심 리적 문제 상황에 대한 해석으로 우울증, 정신질환, 열등감, 외로움과 넷째, 관계적 - 8 -
문제 상황에 대한 해석으로 갈등, 학대와 무시, 배신, 상실을 표현한다. (4) 자기 자신에 대한 평가 자신에 대한 평가는 첫째, 자신의 가치에 대한 평가로 세상에서 살아갈 자격이 없는 사람으로 평가하고 자신을 버림받은 존재로 인식하고 죽더라도 슬퍼할 사람도 없는 존재로 규정한다. 소외되고 무가치한 존재로 인식하는 것이며, 둘째, 실패 원 인에 대한 인식으로 자신의 삶을 실패한 것으로 평가한다. 여기에는 자기부정, 즉 자신의 인생 전체의 가치를 부정하는 모습으로 나타나며, 실패의 원인을 자신의 무 능력에서 찾는 것이다. 무능한 존재, 사회에 필요 없는 존재, 살아야 할 가치가 없 는 존재, 신이 실수로 잘못 보낸 존재로 규정한다. 우울증, 정신질환 등으로 인한 실패, 가정환경이 초래한 실패 등으로 원인을 나타내고 있다. (5) 자신의 삶에 대한 태도 자신의 삶에 대한 태도는 첫째, 자신의 삶에 대한 평가를 어떻게 하는가에 대한 측면에서 찾아볼 수 있다. 문제 상황 속에서 고통 받는 자신의 인생 전체의 가치를 부정하는 삶 전체의 가치 부정 의 모습으로 드러나기도 하고 자신의 인생뿐 아니라 다른 모든 사람의 인생을 포함한 일반적인 삶의 가치를 부정하는 삶 일반의 가치 부정 의 모습으로 드러나기도 한다. 행복하고 건강한 삶이 최선이기는 하지만 자신 은 그것을 누릴 수 없는 상황에 처해 있다는 의미 상실 의 모습으로 드러나기도 한 다. 자신이 격고 있는 문제 상황이 자신의 책임이라고 생각하고 자책 한다. 둘째, 삶 일반의 가치 부정의 측면이다. 의미상실, 자책, 좌절로 표현된다. 좌절은 운명으 로 인한 좌절, 다른 사람으로 인한 좌절, 정신질환으로 인한 좌절, 환경요인으로 인 한 좌절로 나타나고 있다. 유서는 그 존재 자체로 자살의 소통성을 보여주는 핵심적인 자료라고 하겠다. 자 살자가 유서를 남겼다는 사실은 그가 자신의 죽음에 대해 최소한의 성찰의 과정을 거쳤으며, 자신의 죽음을 객관화시키는 작업을 진행했음을 보여주는 것이다. 유서는 자살자가 남아있는 사람들에게 남기고 싶은 여러 메시지 중 선택된 메시지이며, 남 은 이들에게 자신의 의도를 전달하고자 하는 소통의 의지를 보여주는 것이다. 4) 웰빙(well-being)과 웰다잉(well-dying) 웰다잉(well-dying)은 웰빙(well-being)을 완성하는 조건이다. 어떤 사람이 아 무리 잘 살았어도 죽음을 편안히 맞이하지 못했다면 그는 결코 잘 살았다고 말할 수 없을 것이다. 행복한 삶, 건강한 삶이 존재하듯이 행복한 죽음, 건강한 죽음도 존재한다는 것을 알아야 한다. 누군가 생전에 아무리 세속의 행복을 누렸다 할지라 도 그의 마지막 모습이 행복하지 못했다면 사람들은 그가 행복하게 살았다고 말 할 수 없게 된다. 이런 점에서 참된 의미의 행복이란 바로 죽음에 있는 것이다. 이렇듯 - 9 -
삶과 죽음은 서로 다르지 않은 것이므로 어떻게 살 것인가 하는 물음은 이제 어떻 게 죽을 것인가 하는 물음으로 바뀌어야 한다. 어떻게 죽을 것인가 하는 질문은 삶 과 죽음에 대한 더 포괄적이고 심층적인 문제제기이기 때문이다. 죽음을 인생의 도 전이자 자극으로 즐기면서 용감하고 아름답게 대처하는 것은 올바른 노력이기만 하 면 누구든지 할 수 있는 일이다. 죽음을 준비하라는 말을 잘못 이해하는 경우가 많다. 죽음 준비는 노인만 해야 하는 것이 아니다. 죽음 준비는 첫째, 삶의 시간이 제한되어 있음에 유념하면서 지 금 자신이 살아가는 방식을 다시 돌아보고서 보다 의미 있는 삶을 영위하라는 뜻이 고 둘째, 평소에 죽음을 미리 준비해 갑자기 죽음이 찾아오더라도 편안히 죽음을 맞이할 수 있도록 충분히 준비해 두라는 의미이다. 따라서 죽음 준비는 죽을 준비 라기 보다는 삶의 준비인 것이다(오진탁, 2008). 따라서 웰다잉은 웰빙을 해야 하 는 것이고 건강한 죽음이 빠진 삶의 웰빙이 아니라 일빙(ill-being)인 것이다. 죽음 이후에 원인을 규명하고 문제점을 해결하려는 시도, 죽음의 의미를 파악하 려는 시도는 한국사회의 자살 증가율을 끌어내릴 수 없다. 반면 자살 의도를 갖고 있는 사람들이 자신의 상황에 대해 자유로이 이야기할 수 있고, 그런 이야기에 사 람들이 적극 반응한다면 대부분의 사람들은 죽음을 선택하지 않을 것이다. 사람들 이 자신의 죽음에 대해 자유롭게 이야기한다는 것은 역으로 그 사회가 삶의 문제에 서 진지하게 고민하고 있다는 것으로 보여주는 것이고, 그러한 분위기는 사람들이 삶과 죽음에 대한 태도를 보다 개방적이게 만들 수 있기 때문이다. 죽음 자체에 대 한 은폐, 특히 자살은 비도덕적이며, 가족과 공동체에 해를 끼친다는 시선으로만 취 급한다면 자살은 개인의 문제로 취급될 수 있다. 한국사회에서 자살에 대한 논의 자체를 꺼리는 이유는 자살의 사회적인 측면 을 숨기기 위한 측면도 있다고 본다 (송현동, 2011). 3. 한국과 주요국가간 자살의 통계적 경향 이해 1) 2010년 우리나라 자살 현황 통계청에서 발표한 자살관련 현황을 살펴보면, 2010년 우리나라 사망원인 중 자 살로 인한 사망자는 수는 15,566명으로 전년대비(2009년) 153명이 증가하였고 남 성 자살률은 여성의 약 2배에 이른다. 자살사망률(인구 10만명당)은 31.2명으로 2009년에 비해 0.5% 증가하였으며, 남성 자살률이 전년대비 3.5% 증가한 반면, 여 성 자살률은 4.9% 감소한 것으로 나타났다(통계청, 2011). 우리나라 자살률은 90 년대 초반이후 증가하다가 1998년을 기점으로 소폭 감소하는 경향을 보였으나, 2000년 이후 증가 추세를 보이고 있다. 2010년 자살률은 2000년 대비 17.7명 (130.2%) 증가한 것으로 나타났다. - 10 -
[표 1] 성별 자살자수 및 자살률 추이, 1990-2010 연 도 자 살 자 수 (단위: 명, 인구 10만명당, 명, %) 자 살 률 남녀전체 남 여 남녀전체 남 여 1일평균 사망자수 1990 3,251 2,256 995 7.6 10.5 4.7 8.9 2000 6,444 4,481 1,963 13.6 18.8 8.3 17.6 2009 15,413 9,936 5,477 31.0 39.9 22.1 42.2 2010 15,566 10,329 5,237 31.2 41.4 21.0 42.6 증 감 09년 대비 153 393-240 0.2 1.4-1.1 00년 대비 9,122 5,848 3,274 17.7 22.6 12.7 증감률 09년 대비 1.0 4.0-4.4 0.5 3.5-4.9 00년 대비 141.6 130.5 166.8 130.2 120.2 153.6 2001년까지 한국인의 사망원인 8위에서 10위를 차지하던 자살이 2003년부터 4~5위를 차지하며 주요 사망원인으로 급부상하고 있다. 지난 18년간 자살률의 증 가는 남녀모두에게서 나타나지만 좀더 면밀히 살펴보면 여성의 증가가 가파르다는 것을 알 수 있다. 남성자살률은 2.55배, 여성 자살률은 3.07배의 증가를 보인다. [그림 1] 자살자 및 자살률 추이, 1983-2010 - 11 -
[그림 2] 월별 자살자 구성비, 2010 2010년 월별 자살자 구성비를 보면, 5월과 7월에 자살이 20.7% 발생하였다. 5 월과 7월의 자살자수 구성비는 2005-2009년 5개년 평균 대비 2.4% 더 높아진 것 이다. 전년대비 10대-30대, 50대, 80세 이상 자살률 및 여성 자살률은 감소하였으나, 전반적으로 자살률은 연령이 높아질수록 증가하는 추세를 보인다. 80대 이상은 20 대 보다 5배 이상 높은 것으로 나타났다. 전년대비 70대(5.7%), 40대(3.8%), 60 대(1.7%)순으로 자살률이 증가하였다. 자살이 10대부터 30대까지 사망원인 순위 1위였으며, 40대와 50대는 사망원인 순위 2위이다. 남성의 자살률 41.4명으로 여성 21.0명보다 1.97배 높은 것으로 나 타났다. 남녀 간의 자살률 성비는 10대에 1.07로 가장 낮았으며, 이후 증가하여 60 대 남성은 여성보다 3배 이상 높은 것으로 나타났다. 최근 통계청 자료는 20~29세 여성들의 급격한 자살률 증가를 보고 하고 있으 며, 이들 집단의 자살행위에 대한 관심을 요구하고 있다(이현정, 2010). - 12 -
[표 2] 연령별 자살률 추이, 2000-2010 연 령 남녀전체 남 여 성비 2000 2009 2010 09년대비 증감률 2000 2009 2010 09년대비 증감률 (단위: 인구 10만명당, %) 2000 2009 2010 09년대비 증감률 2010 계 13.6 31.0 31.2 0.5 18.8 39.9 41.4 3.5 8.3 22.1 21.0-4.9 1.97 10-19세 3.8 6.5 5.2-20.8 4.2 6.9 5.3-22.1 3.3 6.2 5.0-19.1 1.07 20-29세 11.1 25.4 24.4-3.9 14.1 25.3 26.1 3.2 8.0 25.4 22.5-11.5 1.16 30-39세 15.1 31.4 29.6-5.7 20.7 35.6 35.4-0.5 9.1 27.0 23.5-12.9 1.51 40-49세 18.8 32.8 34.1 3.8 27.8 45.4 47.6 4.9 9.4 19.8 20.0 1.2 2.38 50-59세 22.1 41.1 40.1-2.4 35.6 62.0 60.0-3.2 8.9 20.0 20.0 0.0 2.99 60-69세 25.7 51.8 52.7 1.7 40.6 80.8 81.5 0.9 13.8 25.8 26.5 2.9 3.07 70-79세 38.8 79.0 83.5 5.7 61.8 123.9 134.8 8.8 25.7 49.0 48.5-1.2 2.78 80세이상 51.0 127.7 123.3-3.4 88.3 213.8 222.7 4.1 36.4 92.7 83.1-10.3 2.68 자살에 의한 사망률을 시도별로 살펴보면, 충남(36.9명)이 가장 높아 36.9명이 며, 서울이 24.3명으로 가장 낮은 것으로 나타났다. 전국을 자살 사망자 수로 구분 해 보면, 충남과 강원이 가장 많으며, 그 다음으로 충북이 높은 비율을 보인다. [그림 3] 자살사망자 전국(시군구 단위) 분포 현황 2010년 시도별 사망자 대비 자살사망자 비율을 보면, 충남이 8.6%, 강원도가 - 13 -
8.1%, 그리고 제주도가 7.7%로 높은 비율을 보인다. 상대적으로 사망자 대비 자살 사망자 비율이 낮은 시도는 울산이 5.5%, 부산과 전남이 6.4%로 낮은 비율로 나타 났다. [그림 4] 2010년 시도별 사망자수 대비 자살사망자 비율 2001년까지 한국인의 사망원인 8위에서 10위를 차지하던 자살이 2003년부터 4~5위를 차지하며 주요 사망원인으로 급부상하고 있음을 알 수 보여준다. 지난 18 년간 자살률의 증가는 남녀모두에게서 나타나지만 좀더 면밀히 살펴보면 여성의 증 가가 가파르다는 것을 알 수 있다. 남성자살률은 2.55배, 여성 자살률은 3.07배의 증가를 보인다. 2) OECD 국가와 비교 (1) OECD 국과와 자살률 비교 OECD 국가 간 자살률(OECD 표준인구 10만명당)을 비교할 때 평균 11.3명에 비해, 한국은 28.1명으로 가장 높은 수준을 보이고 있다. 우리나라의 자살사망자 수 는 OECD국가 중 1위이다. - 14 -
*자료:OECD(2011)OECD HealthData2011:StatisticsandIndicatorsfor34Countries *OECD 평균은 자료 이용이 가능한 33개 국가의 가장 최근자료를 이용하여 계산 *한국 2010년:OECD 표준인구로 자체 계산한 결과임 [그림 5] OECD 국가 자살률 비교 (1) OECD국가의 자살률 변화 추이 분석 최근 OECD 국가의 자살률 변화 추이를 추이 유형과 자살사망자 수준으로 나누 어 보면, 첫째, 지속적으로 감소하는 국가는 10만명단 10명 미만인 국가는 영국, 네덜란드, 이탈리아, 그리스, 독일이며, 10~19명인 국가는 스위스, 슬로바키아, 룩 셈부르크, 프랑스, 캐나다, 체코, 덴마크, 오스트리아, 벨기에이다. 둘째, 증가 또는 정체였다가 감소추세를 보이는 나라는 10면 미만인 국가는 호주, 아일래드이며 10~19명인 국가는 뉴질랜드, 미국, 노르웨이, 스웨덴이다. 셋째, 지속적 증가를보이 는 나라는 10명 미만 국가는 멕시코이며, 20명 이상에 대한민국이 속하고 있다. 넷 째, 정체를 보이는 국가는 10~19명인 국가는 폴란드, 아이슬란드이며, 다섯째 감소 에서 다소 증가추세를 보이는 나라는 10명 미만 국가에서 포르투칼이 속한다. 여섯 째, 증가에서 정체추세를 보이는 나라는 10만명단 10명 미만인 국가는 스페인이고, 10~19명인 국가에 일본이 속한다. 전반적으로 20명 이상인 국가에 우리나라가 유 일하게 속해있으며, 지속적 증가추세인 것은 국제사회에서도 매우 관심있게 보고 있는 현상으로 우리나라의 심각한 자살현상을 그대로 보여주는 것이라고 하겠다. 2006년 자살율(인구 10만명당) 유형1 지속적 감소 유형2 증가 or 정체 -> 감소 유형3 지속적 증가 유형4 정체 유형5 감소-> 증가 유형6 증가-> 정체 10명 미만 영국 네덜란드 호주 아일랜드 맥시코 포르투칼 스페인 - 15 -
이탈리아 그리스 독일 스위스 슬로바키아 룩셈부르크 뉴질랜드 10-19명 프랑스 캐나다 체코 덴마크 미국 노르웨이 핀란드 스웨덴 폴란드 아이슬란드 일본 오스트리아 벨기에 20명이상 한국 [표 3] OECD 국가들의 자살률 변화 유형: 1980~2006 출처: 한국보건사회연구원, 자살의 원인과 대책연구: 정신의학적 접근을 넘어서, 2010. (2) OECD국가의 자살률 OECD 국가의 자살률을 2005년 기준으로 비교해 보면, 우리나라가 24.7명으로 가장 높은 것으로 나타나고 있다. 남자의 경우, 우리나라와 비슷하게 헝가리가 높은 비율을 보이고 있으나 여성의 경우에는 우리나라가 15.6명으로 헝가리보다 두배 정 도 높은 것으로 나타났다. 이와같은 지나치게 높은 경향을 보이는 우리나라의 자살 율은 OECD 평균 자살율을 산출하는데 있어 우리나라를 포함여부에 따라 남자의 경우 0.8명, 여자의 경우 0.5명, 전체 0.6명의 변화를 유발시킬 정도로 심각한 상황 이다. 1 경제 수준과 자살 자살이 경기 순응적이냐(procyclical) 아니면 경기 역행적이냐(countercyclical) 하는 문제는 여전히 논쟁 중이나, 한국에서는 자살이 경기 순응적임을 알 수 있다. 이는 다른 OECD 국가들과는 달리 높은 경제수준이 자살사망률을 증가시키는 것으 로 나타났기 때문이다. 한국은 OECD 국가 가운데 노동시간이 가장 길다는 것은 자 살이 경기 순응적이라는 가설을 뒷받침한다. 한편 다른 조건이 동일할 때 GDP 성 장률은 자살을 감소시키는 것으로 나타나 자살이 경기 역행적인 면을 갖고 있음을 말해준다. 이것은 한국과 다른 OECD 국가에서 공통적인 현상이었다. 이는 한국에 서 경제발전과 자살은 경기 순응적인 면과 경기 역행적인 면을 동시에 갖고 있다는 의미가 된다(강은정, 2010). - 16 -
[표 4] OECD 국가들의 자살률(기준: 2005) 구분 남자 여자 전체 오스트리아 22.5 6.3 13.8 체코 21.9 4.4 12.7 덴마크 14.6 4.9 9.6 핀란드 24.7 9.0 16.5 프랑스 22.8 7.5 14.6 독일 15.3 4.7 9.7 그리스 4.8 1.2 2.9 헝가리 36.3 8.4 21.0 아이슬랜드 15.3 5.4 10.4 아일랜드 15.3 3.0 9.2 일본 29.1 10.1 19.5 대한민구 36.4 15.6 24.7 룩셈브르크 16.6 3.5 9.5 맥시코 7.8 1.4 4.4 네덜란드 11.7 5.2 8.3 뉴질랜드 18.8 6.0 12.2 노르웨이 14.9 7.0 10.9 폴란드 24.7 3.9 13.9 슬로바키아 20.0 2.9 10.9 스페인 10.0 2.9 6.3 스웨덴 16.0 7.3 11.5 스위스 20.9 8.1 14.1 영국 9.3 2.9 6.0 미국 16.6 4.0 10.1 OECD 평균(한국 포함) 18.6 5.7 11.8 OECD 평균(한국 제외) 17.8 5.2 11.2 출처: OECD Health Data(2009) 2 실업률과 자살 한국을 제외한 OECD 국가에서 오직 여자 45~64세 집단에서만 실업률이 자살 을 높이는 것으로 나타났고, 한국을 포함한 분석에서는 남자 노인, 여자 45~64세, 그리고 여자 노인에서 자살을 높이는 것으로 나타났다. 우선 실업률이 자살을 증가 시키는 것은 자살의 경기 역행적 성격을 나타낸다고 할 수 있다. 한국의 경우 남녀 노인들의 자살이 실업률 증가에 영향을 미치는 것은 자녀가 노인을 돌보는 한국적 문화에서 특수한 현상이라고 설명할 수 있다. 즉, 성인 자녀가 실업 상태일 때 노인 인 부모는 더 이상 자녀로부터의 돌봄을 기대할 수 없기 때문에 자살을 선택하기 - 17 -
쉽다는 것이다. 3 이혼율과 자살 이혼은 사회통합의 대표적인 지표 중 하나이다. 이혼은 개인적인 재난이 지만 관 련된 모든 사람들에게도 고통을 준다. 이혼한 사람은 사회적으로 고립되기도 하고 심리적으로 타격을 받는다. 많은 연구들이 높은 이혼율이 자살을 높이는 것으로 보 고하고 있고(Andrés, 2005; Neumayer, 2003; Chuang and Huang, 1997, 강은정 2010 재인용), 특히 여자보다는 남자에서 이혼이 자살에 미치는 영향이 강하다고 하였다(Durkheim, 1951; Koo and Cox, 2008, 강은정 2010 재인용). 한국을 제외 한 OECD 국가들의 분석에서 남자 45~64세와 남자 65세 이상에서는 이혼율이 자 살과 관련이 없었으나 여자는 양의 관계를 가지고 있는 것으로 나타나 이혼이 여자 보다 남자에게 부정적이라는 다른 연구결과와는 다른 결과를 보였다. 한국을 포함 한 분석에서는 모든 성별, 연령별 집단에서 높은 이혼율이 자살사망률을 높이는 것 으로 나타났다. 3) 우리나라 자살률 증가에 대한 원인 설명의 한계 최근 20년간 자살률이 가장 빠른 속도로 증가해왔고, 특히 노인의 자살률 증가 가 두드러진다. 더불어 여성 자살의 증가가 외국과 비교했을 때 예외적인 현상이다. 이러한 자살 증가현상을 설명하는데 있어 자살 진단보고율의 증가, 자살위험이 높은 연령군의 인구 구성비 증가, 전통적 가치, 가족 유대의 약화, 생명존중사상의 부족이나 생명경시 풍조의 심화, 음주의 증가, 우울증의 증가 등에서 원인을 찾으려 는 노력을 하고 있다. 그러나 실제 자살 진단 보고율의 증가는 노인이나 여성 자살 율 증가를 설명하기 어렵고, 자살 위험이 높은 연령군의 인구 구성비 증가는 OECD 국가들에서 노인 인구가 증가하는데 비해 자살율을 감소하는 추세를 보이고 있기 때문에 노인층 증가만으로 설명하기도 한계가 있다. 전통가치와 가족유대의 악화는 마찬가지로 OECD 국가들 모두에서 관찰되는 현상이라는 점에서 자살률 증가를 설 명하기는 어렵다. 생명존중 사상이나 생명경시 풍조의 심화 역시, 중년층 이상이나 노년층 자살율 증가를 설명하기에는 부족하며, 음주와 우울증은 임상적으로 자살과 의 연관성은 높으나 음주의 경우 여성, 노인에 대한 설명과 우울증의 경우 다른 국 가와 달리 우리나라만의 문제는 아니라는 측면에서 명쾌한 답을 주지는 않는다. 4. 자살원인이해 : 사회학적, 심리학적, 생물학적 이해 자살은 스스로 목숨을 끊는 인간 고유의 특별한 행동이라는 점에서 동서양을 막 론하고 오래 전부터 인간 사회의 관심사였다. 하지만, 자살에 대한 사회적 담론을 학문적 차원에서 이론화시킨 것은 근대 서구 문학의 기여라고 할 수 있다. 자살이 - 18 -
수없이 많은 요소가 극도로 복잡한 유기적 연관성을 갖는 현상들의 최종적인 산물 이기 때문에 그 실체를 파악하고 이해한다는 것은 매우 어려운 일이다. 20세기 자살 이론과 관련된 두 가지 큰 흐름은 뒤르켕(Emile Durkheim)의 사회 학적 해석과 프로이트(Sigmund Frued)의 정신분석학적 해석이었다. 최근에는 유전 적 취약성으로 자살을 이해하고자 하는 생물학적 해석이 새롭게 부각되고 있다. 뒤 르켕은 자살론 에서 사회적 요인을 탐색하여 자살의 유형을 이타적 자살, 이기적 자살, 그리고 아노미 자살, 숙명론적 자살로 제시하였다. 프로이트는 마음에 품고 있던 애증의 대상을 향한 무의식적인 적개심의 표현으로 자살을 한다고 하였다. 우 울증, 정신분열병, 알코올중독 등에 취약한 유전자를 가지고 태어난 사람은 그렇지 않은 사람보다 훨씬 더 자살의 위험성이 크다고 하였다. 자살을 설명하는 이상의 사회학적, 심리학적 1), 생물학적 이해를 좀 더 자세히 살펴보고자 한다. 1) 사회학적 이해 자살이라는 문제를 자살자 개인이 아닌 사회적인 차원에서 접근한 것이 사회학 적 이론이다. 고통 받는 사람들에 대해 지원체계가 그 사회에 얼마나 잘 발달되어 있는가하는 것이 결국 한 인간으로 하여금 자살 여부를 결정하게 할 수 있다는 것 이다. 사회학적 관점으로 자살에 관한 연구학자 중 프랑스 사회학자 에밀 뒤르켕 (Emile Durkheim)은 자살현상을 하나의 사회병리로 보았고(최원기, 2004), 자살현 상의 연구대상은 개인이 아니라 사회라고 주장하면서 자살이 개인적인 행위로 보이 지만 사실은 사회의 특정한 상태를 반영하는 것이라고 하였다(Durkheim, 임희섭 역, 1999). 뒤르켕은 자살자가 자신의 행위가 어떠한 결과를 낳으리라는 것을 알면 서 희생자 자신이 행하는 긍정적 또는 부정적 행위로부터 직접적 또는 간접적으로 초래되는 죽음을 자살이라고 정의하였다. 그는 자살현상을 이기적 이타적 아노미 숙 명론적 자살로 분류하여(Durkheim, 황보종우 역, 2008) 설명하고 있다. 뒤르켕의 자살이론은 사회적 통합과 사회적 조정의 차원에 근거를 둔다. 사회적 통합은 어떤 사회의 구성원이 사회적인 네트워크 안에 어느 정도 결속되어 있는가 하는 것을 의미한다. 사회적 통합의 정도가 낮으면 이기적인 자살이 유발되고 높으 면이타적인 자살이 유발된다. 사회적 조정은 사회 구성원의 요구와 행동이 사회적 가치와 규범에 어느 정도 통제받는가를 의미하는 것으로 사회적 조정이 낮으면 아 노미적 자살이 유발되고 높으면 숙명론적 자살이 유발된다. 첫째, 이기적(Egoistic) 자살은 개인주의 경향으로 사회그룹에 참여하지 않기 때 문에 발생하는 것으로 사회가 지나친 개인주의로 인해 개인을 통제할 수 있는 힘이 1) 자살을 설명하는 이론에서 심리학적 이해는 많은 연구들이 진행되어왔다. 정신분석학적 입장과 인지행동이론 입장은 제 2 장 자살 위기개입 상담이론에서 자세히 다루고 있다. 따라서 본 장의 심리학적 이해에서 정신역 동이론과 인지행동이론은 간단한 소개 정도로 제시하고자 한다. - 19 -
약화되기 때문에 자살이 증가하며 개인 간에 상호 유대관계가 형성된 사회는 정서 적으로 안정감을 주고 치료적인 효과를 유발한다는 것이다. 즉, 사회적 통합의 정도 가 너무 약하면 이기적 자살이 생긴다. 즉, 사람들이 자기 삶을 추구할 자유가 지나 치게 많이 주어진 결과 충성과 참여를 요구하는 집단 또는 공동체와 연결되어 있다 고 느끼지 못할 때 삶에 대한 의지가 결핍되며 자살로써 현실을 벗어나는 것이 더 쉽다고 생각하게 된다. 그래서 실제 자살 고위험자를 논할 때, 결혼자들보다 독신자 들에게서 자살률이 높다고 일반적으로 설명하는데 이와 같은 이기적 자살이 그 근 거로 제시될 수 있는 것이다. 뒤르켕은 개인과 사회가 힘있게 결속되지 못할 때 삶 이 상대적으로 무의미해지며 자살 가능성이 증가한다고 보았다. 둘째, 이타적 자살(Altruistic)은 개인이 특정한 사회그룹에 지나치게 참여하여 의무, 유대감이 지나친 경우에 개인에 대한 사회집단의 권위가 너무 단호해서 개인 이 자신의 고유한 정체성을 잃게 되어 발생한다. 뒤르켕은 이타주의적 자살은 주로 원시 사회에서 있었던 것으로 설명한다. 예를 들면, 고대 그리스나 로마인들의 영웅 적 자살이나 일본인들의 할복자살, 군인의 전우를 위한 희생이 범주에 속한다. 우리 나라의 경우, 조선 후기 열녀 를 강요받던 사대부 여인들이 그 예가 될 것이다. 뒤 르켕은 이러한 자살은 사회적 압력 때문에 생겨나는 것으로써 자살자들은 자신이 속해 있는 사회의 최고규범을 따랐기 때문에 타인의 칭송을 받게 된다 고 한다. 뒤 르켕은 군대 자살문제에 대해서도 언급하였는데, 군대는 강한 집단의식을 요구하는 사회이므로 어떤 면에서는 종교집단과 비슷하다고 분석했다. 전쟁 시에 전우나 국 가를 위해 죽음을 무릅쓰고 임무를 수행하는 것은 일종의 이타적 자살에 속한다는 것이다. 즉, 사회적 통합의 정도가 너무 강력하면 이타적 자살이 생긴다. 셋째, 아노미적(Anomic) 자살은 사회가 병적으로 혼란스럽거나 무질서하여 개인 에게 아무런 영향력도 행사하지 못하는 경우에 발생하는 것이다. 뒤르켕은 종교적 권위와 같은 강한 권위의 상실이 사회의 아노미 현상을 촉진하며 이와 같은 현상은 자살의 증가로 이어진다 고 경고하였다. 성공과 실패의 구분선이 흐려지는 것으로 전통적 행위 지침과 선악에 대한 표준 규준이 더 이상 적용되지 않게 된 것이다. 이러한 사회의 아노미 상태는 나약한 개인을 자살로 유도할 수도 있는데 이는 개인 적이지 않은 사회적 현상이라고 설명되는 것이다. 즉, 사회적 규제의 정도가 너무 낮으면 아노미적 자살이 많아진다고 보았다. 그 이유는 사회적 규범이 약해지고 개 인의 성향을 적절하게 억제하고 개인의 행동 경향을 인도해주지 못하면 사회적 규 범의 붕괴가 일어나고 개인이 혼란에 빠지게 된다. 현대 사회의 격변하는 변화의 흐름과 이에 따른 적응의 문제는 아노미적 자살을 촉진한다고 볼 때, 우리나라 현 재 다수의 노년에서 자살이 심각하게 증가하고 있는 이유를 설명할 수 있을 것이 다. 우리사회의 노년에게 있어 현재 사회 변화와 문화적 진보는 자기 보존성 관리 에 위협적이고 분열을 일으킬 수 있기 때문이다. - 20 -
넷째, 숙명론적(Fatalistic) 자살은 사회 구성원이 자신의 삶의 조건을 바꿀 수 있는 능력이 조금도 없다고 생각할 때 자살이 발생된다고 보는 것이다. 사회의 규 제 정도가 너무 높으면 숙명론적 자살이 생긴다. 개인의 힘이 너무 미약하여 그가 속한 사회에 너무 종속되면 강력한 사회의 속박 속에서 살아가는 노예처럼 개인의 희망과 삶의 의미를 잃고 자포자기적이 된다. 실제로 그런 경우 사람들은 감옥 안 에 있거나 정신병원에 수용되어 있거나 전체주의적 정권의 속박을 받고 있다고 느 끼거나 목숨은 연장시켜 주지만 병을 고쳐주지 못하는 육체적 또는 정신적 고통을 완화시켜 주지 못하는 의료기관에 송치되어 구속당하고 있다고 느끼는 경우이다. 최근 사회 이슈가 되고 있는 존엄사에 대한 논쟁이 이에 해당된다고 하겠다. 뒤르켕은 자살유형 중에서 가장 흔히 발생하는 자살의 형태가 이기적 자살이라 고 하며 이기적 자살과 아노미적 자살의 구분이 쉽지 않다고 하였다. 그리고 사회 의 아노미성 여부를 판단하기 어려운 점을 주장하며, 정신질환이나 상실 등에서 오 는 자살을 사회와의 결속력의 약화에서 오는 이기적 자살로 볼 수도 있기 때문에 자살현상의 궁극적인 원인은 사회적 결속력 약화라고 주장하였다. 뒤르켕의 자살 이론은 개인의 사회에 대한 유대관계의 강력함 또는 취약함을 가리키며 사회적 관 점에서 자살을 이해하는데 도움을 주었다. 사회문화 속성으로 자살을 금기시하는 종교를 가진 국가, 이혼율이 낮은 사회에 서 자살률이 낮았다(Minoiu, 2006). 가족 사회의 안전성이 사회적, 정서적 안정을 제공하기 때문이다. 이민자 그룹에서 자살률이 높았는데 이민으로 인해 새로운 사 회에 대한 적응스트레스와 사회연대 형성에 실패하였기 때문이다(Hassen, 1996, 박유진, 2008에서 재인용). 언론의 무분별한 자살 보도 후 자살자가 증가하는 베르 테르효과는 1774는 괴테의 젊은 베르테르의 슬픔 이 출간되자 당시 많은 젊은이들 이 책 속의 베르테르 조끼를 입고 자살하였기 때문에 붙여진 용어이다. 언론의 광 범위한 자살 보도가 모방 자살을 촉발한다는 시각이다(조은미, 2007). 경기순환으로 인한 급격한 사회변동이 자살률을 증가시킨다. 우리나라의 경우에 도 1997년 외환위기를 전후하여 자살률이 급격하게 증가하였다. 또한 정치적인 사 회변동의 사례로 소비에트 연방 해체 후 러시아의 높은 자살률을 들 수 있다(Mӓ kinen, 2006). 사회구조의 변화가 일어났을 때 나타날 수 있는 위험으로부터 보호 역할을 사회안전망을 기본으로 하는 복지제도가 잘 되어 있는 국가에서 자살의 증 가를 억제한다(송태정 등, 2005). 이렇게 사회정책이나 사회적인 변화는 자살률을 증가시키기도 하며, 자살을 억제 하는 안정망이 되기도 한다. 단순히 자살을 심리학적인 측면이나 생물학적인 측면 으로 국한시킨다고 하면, 실제로 자살을 억제, 즉 예방하기 위한 방법도 제한적일 수밖에 없을 것이다. 따라서 자살을 이해하는데 있어 사회학적 측면에 대한 심도 - 21 -
있는 고찰은 향후 우리사회를 진단하고 자살을 예방하기 위한 정책을 제시하는데 매우 중요한 요소로서 작용하리라고 본다. 2) 심리학적 이해 심리학적 시각에서는 자살의 원인을 개인 심리적 상태로 파악한다. 대표적인 심 리상태로 우울감이 있는데, 우울은 누구나 경험할 수 있는 증상이다. 대표적으로 무 기력감(helplessness)과 절망감(hopelessness)이 동반된다. 무기력은 개인이 중요 한 생활 사건들을 통제할 수 없다고 느끼는 것이며, 미래에 대한 부정적인 생각, 즉 자신이나 어느 누구도 불행이나 고통을 변화시키기 위하여 아무석도 하지 못할 것 이라고 믿는 절망감이 자살로 이어진다고 보는 것이다. 심리학 분야에서는 초기에는 자살을 어느 하나의 이론으로만 이해하려는 시도가 많았으나 최근에는 자살과 관련된 행동이 정신과적 병력, 신경증, 외상적 삶의 경 험, 자살행동에 대한 유전적 취약성, 사회문화적 위험요소와 보호요소 등의 복잡한 상호작용에 의해 결정된다(Statham 등, 2006)고 보고하고 있다. 1 정신역동이론 정신분석이론에 기반 한 설명으로는 프로이트(Freud)는 인간이 궁극적으로 가지 고 있는 자기 파괴적인 에너지(thanatos), 본능, 욕망이 가장 극단적인 분출되는 것 이 자살이라고 하였다(박재황 외, 2001). 프로이트는 사랑하는 사람을 상실함으로써 경험하는 고통과 분노 때문에 사랑했 던 삶을 계속 유지하기 위해 그 사람과 동일시하게 되고, 이러한 동일시 결과로 자 산의 일부로 내재화된 사랑하는 사람에 대한 강력한 공격성이 자살에 이르게 한다 고 하였다. 즉, 부모나 배우자에 대한 적대감이 그들에게 표출되는 것이 아니라 자 기 속에 내재화된 부모나 배우자에게 향하고 있기 때문에 스스로를 해치게 된다는 것이다. 우울증에 대한 정신분석 결과, 적개심은 외부의 대상이 아니라 자기 자신을 향할 때 생기는 것이고 이러한 적개심(Aggression)을 성적인 본능 즉, 리비도 (Libido)와 더불어 인간의 본성의 하나라고 생각하였다. 이는 결국 죽음의 본능 (Thanatos)'이론으로 발전되었다. 자살은 자신과 외부의 대상과의 경계가 허물어지 는 상태이며, 자신과 대상을 분리하지 못하여 자신을 공격하게 되는 결과로 나타난 다고 하였다(기평석 등, 1986). 프루스트 등(Furst 등, 1979)은 자살의 정신기전을 다섯 가지로 나누어 설명 한 바 있다. 그 첫 번째는 어떠한 대상으로부터 좌절을 당함으로 심한 고통에 빠질 때 스스로 그 고통의 근원으로부터 절연하려는 노력이며, 둘째는 육체적이나 심리적인 고통이 심할 때 그 부위를 제거하기 위한 것, 셋째는 자신을 해침으로 주목과 사랑 을 받으려는 퇴행적 무의식이며, 넷째는 양가적인 대상을 향한 적개심이 자신으로 향할 때 발생하고 다섯째 파괴적 본능 혹은 리비도(libido)의 불완전한 결합에서 생 - 22 -
긴 에로토제닉 메조키즘(erotogenic masochism)으로 죽음의 본능 등에 의한 정신 기전으로 가능케 된다고 말하고 있다. 이러한 정신기전은 충족되지 못한 무의식적 소원이나 기억 등과 결합하여 여러 환상으로 더욱 발전되고 정교해지게 된다고 하 였다. 그 환상으로서는 죽은 자와의 동일시, 재출생, 죽은 자와의 재결합,죽음으로 의 탈출, 자기영상의 균열, 복수심 등을 들고 있다. 정신분석학에서 대상 부착과 대상관계가 자살 충동과 밀접히 연관되어 있으며, 자기파괴적인 죽음의 본능을 자살의 주범으로 본다. 정신분석학에서 대상이란 성적 혹은 공격적 에너지가 부착된 심리적 표상을 말한다. 인간이 경험하는 첫 번째 성 적 대상은 어머니의 젖가슴으로 아이는 자신과 어머니의 젖가슴을 구분하지 못하다 가 어머니의 젖이 자신의 입에서 떨어지는 것을 느끼면서 외부 세계를 지각하기 시 작한다. 처음에 아이는 자신의 성적에너지(리비도)와 대상(어머니)를 분리하지 못 해 자기애적 상태에 머문다. 아이가 대상(어머니)에 대한 이미지를 상상할 수 있게 되면서 자기애적 리비도는 대상 리비도로 전환되며 이때부터 대상에 대한 인식은 점점 구체화된다. 아이는 자신에게 쾌락을 제공해준 어먼니에 대해 자신이 원할 때 즉시 제공되지 못하는 것을 알고 불쾌해하며 분노를 느낀다. 복합적인 감정에너지 가 대상과 접합되는 것을 대상부착이라 부른다. 그리고 이 대상과 자아와의 관계를 대상관계라 하며, 이것의 상실을 대상상실이라고 한다(유선경 등, 2009). 2 분석심리학 이론 분석심리학의 창시자인 융(Jung)은 자살을 생의 모든 의미를 상실했다고 절실히 느끼는 사람에게서 정신적인 재생을 갈구하는 무의식적인 소원이라고 설명하고 있 다(박재황 외, 2001). 이는 자살을 병리적 현상이 아닌, 새로운 자아가 다시 태어 나기 위한 마술적이고 전능적인 행동으로 개념화한 것이다. 심층심리학적 연구는 개인을 중심으로 자살이 그의 인격 내부에서 어떤 의미를 갖는가를 알아보는 주관적, 해석학적인 접근이라고 하겠다. 즉, 외적인 원인보다는 그러한 체험이 그의 인격 내부에 어떤 의미를 주는가를 알아보는 목적론적 접근 방 식을 취한다. 분석심리학에서는 자살을 인격의 외부에서 살펴보는 관점에서 벗어나 자살자 개인의 내면의 심리학적 측면에서 자살현상을 이해하려고 노력하고 있다. 분석심리학적에서 자살에 대한 입장을 살펴보기 위해서 융과 그의 제가 폰 프란츠 의 견해를 살펴볼 필요가 있다. 융이 직접적으로 자살에 대해 집필을 하거나 이론화 작업을 하지는 않았다. 그러 나 융은 자신에게 보내온 익명의 사람에게 자살에 대해 언급한 부분을 통해 간접적 으로 자살에 대해 분석심리학의 입장에서 융이 자살에 대해 갖고 있는 생각을 추론 해 볼 수 있다. 융은 우리는 가능한 한 최상의 영적인 발전과 자기 인식을 얻기 위 해 살아가는데 생명이 지속되는 한 비록 그것이 미미할지라도 의식의 발전을 위해 생명을 지켜야 하며, 때가 되기 전에 생명을 중단하는 것은 끝나지 않은 실험을 중 - 23 -
단하는 것과 같다고 하였다. 자신의 삶을 끝까지 수행해야 하는 것이 인간의 진정 한 인격적인 모습이라고 강조한다. 자살을 생각하고 있는 사람의 절망적 심정은 이 해되나 자신의 생명을 끊는 것에 대해서는 반대 입장을 보여주고 있다. 융은 자살 을 개성화 과정으로 가려는 목적을 지닌 자기(Self)에 대한 범죄행위로 보았다. 그 이유는 인생의 목표는 자기실현이기 때문이다. 즉, 자살한다는 것은 그런 궁극적인 목표를 인도하는 자기 의 의지를 없애는 행위인 것이다. 자살은 개성화과정을 인위 적으로 중단하는 것이고 살인이며, 자살한 뒤에 남는 것은 일반적인 살인에서와 마 찬가지로 주검 일 뿐이라고 하며, 실제 자살행위에 대해 강하게 반대하는 입장을 밝혔다(이도희, 2007). 인간은 죽음 뒤에 삶에 대한 확신이 없기 때문에 현세의 삶을 가능한 한 오랫동 안 지속하는 것이 맞는 선택이며 자살은 사람을 개인주의로 완전히 고립되어 집단 과의 단절을 가져오는 행위로 보았다. von Franz는 자살을 살인과 같은 난폭한 죽음과 같다고 하였으며, 자연을 역행 하는 죽음이라고 하였다. 다만, 죽음 의 경험은 원형적인 사건이라는 측면에서 의미 가 있는 것이나 자살은 인격을 완성해 가는 길을 인위적으로 중단시키는 것이란 말 과 일맥상통하는 것으로 보았다. 즉, 인간의 개성화를 향해 가야 하는 자연스러운 에너지 흐름을 인위적으로 중단시키는 것이나, 개성화에 쓰여야 할 에너지가 부자 연스러운 상황, 즉, 갑작스런 폭발과 같이 방출되어 자살을 선택하게 되는 것이라고 하였다(Franz, 1998). Bruno Klopfer는 자살은 병적인 자아의 죽음, 자기와 단절된 자아의 죽음, 즉 새 로운 재생을 위한 죽음으로 이해되어야 한다고 하였다. 자살을 실행이 아니라 자신 을 돌아볼 수 있는 상징적 죽음으로 인격을 새롭게 변화시키는 계기를 만드는 것이 중요하다고 하였다. 목적론적 입장에서 자살의 충동은 새로운 삶을 향한 동경이고 영적인 새로워짐을 위한 인격 내부에서 오는 강력한 요청인 것이다. 즉, 자살을 상 징적으로 체험하고 인격의 완전성을 추구하는 행위로 변화시킬 수 있다면, 불행한 죽음, 즉, 자살(실제적인 죽음)을 막을 수 있다(Klopfer, 1961)고 보았다. 분석심리학을 비롯한 심층심리학의 입장에서 보면, 자살은 각 개인 내면의 심리 적 측면에서 이해해야할 현상으로 본다. 자살은 자신의 전 인격의 죽음이 아니고 잘못 적응된 병적인 자아의 죽음, 자기와 단절된 자아의 죽음이며 새로운 재생을 위한 죽음이라고 이해된다. 그런 상징적 죽음을 통해 인격은 새롭게 변화될 수 있 다. 어떤 외부적 스트레스나 좌절 경험을 겪었다고 하더라도 죽음을 결심한 사람은 그 내면에 새로운 변화를 향한 강력한 요청이 있다는 것이다. 이것은 죽음이 갖는 상징적 작용을 이해하면 알 수 있다. 상징적 죽음과 재생의 경험을 통해 인격의 변 환은 인류 역사 이래 계속 반복되어 오는 하나의 원형적인 모티브이다. 민담에서는 주인공이 자발적 희생이라는 상징적인 죽음을 통해 보다 성숙한 인격으로 발전한 다. 원시사회의 성인식이나 입무 의례에서는 상징적인 죽음이나 해체의 고통을 경 험한 뒤 다시 살아남으로서 부족의 책임 있는 전사가 되고 샤만이 되기도 했다(이 - 24 -
도희, 2007). 문제가 되는 것은 자살충동을 가진 당사자가 그러한 자살이 갖는 무 의식의 목적론적인 의미를 모른다는데 있다. 따라서 자살 행위를 막기 위해서는 한 인격체가 상징적 죽음을 통해 통합된 인격체로 성장(개성화)하여 자기실현의 길로 나아가는 것이 중요한 것이다. 이러한 통합된 자기가 우리 삶의 목적이 되어야 하 는 것이다. 3 인지행동적 이론 인지적인 접근에서는 인지, 정서, 행동의 영역 중에서 자살과 관련된 인지적인 왜곡이나 역기능을 강조하면서 이를 수정한다면 보다 적응적인 방식으로 생활할 수 있다고 보았다(Ellis & Ratliff, 1986). Karl Menninger는 그의 임상 경험에서 자기-파괴적인 환자들을 경험하고 적개 심에 대한 관심을 높였다. 그는 무의식적 죽음의 동기를 설명하였는데, 그에 의하면 적개심의 대상에 대한 표현인 죽이고 싶은 욕구(to kill),초자아에 의한 처벌을 원하 여 죽임을 당하고 싶은 욕구(to bekilled)그리고 보다 원초적이고 근본적인 욕구로 어머니의 자궁 안으로 돌아가고 싶은 죽고 싶은(to die)욕구, 세 가지가 있다고 설 명하였다. 그는 자살은 죽음의 본능(Thanatos)과 삶의 본능(Eros)사이의 갈등에서 죽음의 본능이 우세할 때 자살이 일어날 수 있으며 자살은 또한 다른 사람을 괴롭 히고 복수하고 처벌하는 의미로 일어날 수 있다고 하였다(김형수, 2002). 인지행동적 접근은 일반적으로 자살하려는 사람은 삶에서 정서적, 대인관계적, 행동적 스트레스를 개선하거나 견딜 수 있는 능력을 가지고 있지 않다고 본다. 자 살 시도를 한 사람에 대한 연구에서 나타나는 인지적인 어려움은 인지적인 경직성, 이분법적 사고, 빈약한 추상 능력과 대인관계문제 해결 능력구서외며 이중 문제해 결 능력의 결여는 구체적인 삽화기억 능력의 결여와 관련된다(Berman Jobes & Silverman, 2006). Baumeister(1990)는 자살의 동기를 정신분석학에서 본능, 충동, 욕구 등 개인 내적 요인에 기인한다는 주장보다는 인간의 인지적 측면을 중심으로 자살을 이해하 고자 하였다. 자살 이론에 따르면 자살은 개인이 이루고자 하는 기대나 희망(준거) 과 현실간의 괴리가 내적으로 귀인되어 자신에 대한 부정적 감정과 우울증이 초래 되고, 이 우울증이 인지적 몰락(cognitive deconstruction)' 상태를 유발하여 결국 자살행위를 하게 된다는 것이다. 즉, 인지적 몰락 상태란 모든 사상에 대하여 의미 부여하기를 거부하고 사물과 현상을 피상적, 몰가치적으로 지각하고 해석하는 경향 을 의미하며, 이러한 인지적 몰락 상태는 자살을 저지하는 내적장애를 제거하는 기 제가 되어 결국 부정적으로 인식된 자신과 부정적 감정으로 부터 탈출하는 수단으 로써 자살과 같은 극단적이고 자기-파괴적인 선택을 하게 되는 것으로 자살을 설 명하고 있다(신민섭 등 1991). - 25 -
3) 생물학적 이해 생물학적 측면에서 보면 자살은 뇌에서 이루어지는 신경전달물질의 대사가 이상 해진 것으로 표현할 수 있다. 정신병이나 극심한 우울증 상태에서는 뇌의 중요한 전도체계에 변화가 일어난다. 가령 도파민이나 세로토닌과 같은 물질이 불균형을 이룰 때 사람은 우울해지며 자살 충동을 억제하기가 어렵다는 지적이 그것이다. 이 러한 논리는 부분적으로 옳다. 자살자의 혈액에서나 뇌 구조의 변화를 통해 이는 간접적으로 증명되기도 한다(이영문, 2005). Mann(2003)은 자살행동의 스트레스 소인 통합모델을 제시하였다. 이 모델은 자 살 위험은 정신질환의 심각도와 관련이 있는 것이 아니며, 어떤 자살과 관련된 소 인의 변화에 의해 자살이 유발된다고 설명하고 있다. 자살의 생물학적 혹은 유전적 소인을 가진 사람들에게 생활사건 또는 스트레스가 가해졌을 때 자살행동이 유발된 다. 비관-절망, 그리고 공격-충동성은 자살의 주요 소인이다. 성별, 종교, 가족력 또는 유전적 요인, 아동기 경험, 콜레스테롤 농도를 낮추는 요인 등은 이러한 소인 에 영향을 줄 수 있다. 이들 증 일부 요인은 세로토닌, 콜레스테롤 그리고 다른 생 물학적 요인과도 관련이 있다(이홍식 등, 2009). 자살자의 90% 이상은 정신과적 질환을 가지고 있다. 모든 자살의 약 60%는 기 분장애의 경과 중에 나타난다. 그 나머지는 정신분열병, 알코올중독, 약물중독 그리 고 인격장애 등의 다른 정신과적 질환을 가진 환자 중 소만이 자살을 수행한다. 정 신과적 질환은 자살의 위험인자 중 필수조건일 수는 있으나, 충분조건은 아니다. 자살의 생물학적 이해는 유전적 측면, 신경생물학적 측면, 스트레스 소인모델 측 면 그리고 정신질환과의 연관성 측면에서 자세히 관계를 살펴보고자 한다. 1 자살행동과 유전과의 관계 쌍둥이 연구에서 이란성 쌍생아와 비교할 때 일란성 쌍생아에서 자살 수행과 자 살행동에 대한 일치율이 유의미하게 높았다(김용구, 2005, 이홍식 등, 2009에서 재 인용). 오스트리아에서 시행된 쌍생아 연구는 일란성쌍생아에서 심각한 자살 시도 의 위험이 17배 정도 높다고 보고하였다. 양자연구에서는 자살을 수행한 입양자의 생물학적 친족에서 자살률이 약 6배 정도 높다고 한다. 이들 연구 결과에 의하면 자살행동은 43% 정도는 유전적 요인에 의한 것으로 나머지 57% 정도는 환경적 요 인에 의한 것으로 설명될 수 있다(이홍식 등, 2009). Baechler는 자살자와 그 가족의 자살 또는 자살 시도자와의 관련성을 연구한 결 과 일반적으로 자살자 가족들이 다른 사람에 비해 자살률이나 자살시도율이 현저하 게 높게 나타났다. 이것은 자살을 일으킬 수 있는 특질이 존재하며 이런 특질은 유 전된다고 본다. 즉, 똑같은 스트레스를 경험하더라도 어떤 사람은 불안이나 신체 증 상을 일으키는데 어떤 사람은 우울증을 일으키기도 하고 자살하기도 하는 차이점 때문에 유전적인 소인과 관련되는 것이라는 견해가 설득력을 얻고 있다. 배흘러는 자살자의 사례연구에서 어떤 이는 살아가는 동안 자살의 생각이 잠시라도 머리에서 - 26 -
떠난 적이 없다고 고백하는 경우도 있다고 밝히고 있다(Baechler, 1979). Roy 등은 자살 성향 자체가 유전인자를 통하여 후대에 전달된다는 가설로 자살 성향의 배후에는 정신질환에 약한 유전인자가 있으며 이 유전인자가 계속 유전된다 고 보았다. 또한 생화학적 관점에서 볼 때 자살은 세레토닌과 밀접히 관련되어 있 다고 밝혔다(민성길, 1998). 2 자살행동과 신경생물학적 요인과의 관계 자살행동과 관련된 신경생물학적 요인은 세레토닌계, 노르아드레날린계와 도파민 계, 시상하부-뇌하수체-부신축과 코르티솔, 혈중 콜레스테롤 등과 관련이 있다고 보고된다. 인간의 뇌는 수많은 신경세포들로 구성되어 있다. 각 신경세포는 신경전달물질을 통해 서로 정보를 교환하는데 이 가운데 하나가 세레토닌이다. 자살자들의 뇌를 해 부한 결과 세레토닌이 뇌에서 평균치보다 낮게 검출되었다. 또 세레토닌의 대사물 질인 5-HIAA 역시 낮게 검출되었다(van Praag., 1981). 그런가 하면 뇌척수액 중 에서 5-HIAA의 수준이 낮은 사람들을 추적조사 하였는데, 이 둘 중에서 20%가 1 년 내에 자살하였다고 한다(Traskman 등, 1981, 이준우 등, 2007에서 재인용). Asberg 등은 낮은 양의 5-HIAA 수치를 보인 우울증 환자 가운데 50%가 자살 을 시도했음을 발견한 반면, 정상수치를 보인 우울증 환자는 단 15%만 자살을 시 도하였다고 한다. 이러한 사실은 세레토닌의 양이 자살행동과 연관성이 있다는 것 을 말해주고 있는 것이다. 그러나 우울증 환자 중 자살시도를 한 집단에서 세레토 닌 결핍이 있다고 보고가 있기도 하지만 총기나 뛰어내리기와 같은 강렬하고 공격 적인 방법으로 자살을 시도한 집단이 덜 강렬한 방법으로 시도한 집단에서보다 뇌 척수액에서 5-HIAA 수치가 더 낮다는 보고도 있다. 그러므로 낮은 5-HIAA의 양은 자살자에게만 발견되는 것이 아니라 다른 성격적 요소와도 관련이 되는 것으 로서 뚜렷한 결론을 내리기는 어렵다(이준우 등, 2007). 3 생물학적 자살성향과 스트레스-소인 모델 자살에 대한 생물학적 접근은 생물학적 자살성향 과 그것을 유발시키는 촉발제 사이의 관계를 설명하기 위한 스트레스-소인 모델이 제시되면서 시도되었다 (Jamieson, 이문희 역, 2004). 이는 몇 몇 소인들이 자살성향에 영향을 끼치기도 하지만, 두 가지가 함께 작용할 때에는 자살행동에 문지방효과를 발생케 할 수 있 다는 것이다. 그러한 소인들에는 가족력, 세레토닌계 작용 등의 유전적 취약성들이 있다. 그 외에도 공격성과 충동성 같은 기질적 변수, 만성 알코올 중독 및 약물남 용, 만성적 내과질환들, 부모의 조기 사망, 사회적 고립, 어린 시절의 신체적 혹은 성적학대 경험 등의 특정한 사회적 요인들도 포함된다. 자살행동의 문지방 효과는 어느 정도까지는 종교적 신념, 자녀에 대한 책임, 경제적 안정, 강력한 사회적 자원 혹은 좋은 결혼 등에 의해 높아질 수 있다. 즉, 어느 한계까지는 자살위험으로부터 - 27 -
보호받을 수 있다. 하지만 자살성향이 아주 강할 경우에는 이러한 보호 장치들도 한계가 있다(정은성, 2008). 자살 촉발제에는 정신질환, 심각한 약물 혹은 알코올 중독, 개인적 혹은 경제적 위기 또는 다른 이들의 자살이 끼치는 나쁜 영향과 같은 스트레스 소인들이 있다. 물론 문지방 요인과 촉발 요인 간의 상호작용은 복잡하게 뒤얽혀 있다. 유전적 조 울 성향이 있고, 세로토닌계 작용이 손상된 상태고, 가족 중에 자살자가 있는 집안 에서 태어난 사람이라면 자살 가능성이 아주 높다. 또한 조울증을 겪을 때 술을 마 신다면, 그 같은 위험은 훨씬 더 증가할 것이다. 왜냐하면 인간관계와 일에서 문제 가 생길 가능성도 높아질 수 있기 때문이다. 또한 병이 악화될 가능성, 치료효과가 떨어질 가능성, 세로토닌 기능이 훨씬 더 나아질 가능성도 높아질 것이다. 유전적 소인이든 촉발요인이든 단 하나의 위험요인만 작용한다면 자살 가능성이 약간 올라 가고 말지도 모른다. 하지만 유전적 혹은 다른 생물학적 소인과 같은 요인이 심각 한 정신질환과 겹쳤을 때는 심각해진다. 태어날 때부터 자살에 대한 문지방이 낮고 또한 촉발요인까지 작동한다면 자살 가능성은 매우 높아질 것이다. 치명적인 요인 들의 조합이 이루어졌을 경우에는 가벼운 모욕이나 상실감조차도 일촉즉발의 위기 를 만들어낼 수 있을 것이다(Jamieson, 이문희 역, 2004). 4 생물학적 자살성향과 정신질환 1959년 Robin 등에 의하면 자살자의 94%가 정신과적 질환을 가지고 있다고 했 으며 그 중 대부분은 우울증이었다고 보고했다. 또한 1990년에 행하여진 유사한 연 구에서도 자살자의 90%가 정신과적 질환을 가지고 있었으며 그 외에 사랑하는 사 람의 상실, 경제적 이유, 사회적 지위의 상실 등이 자살의 이유였으며 생명을 위협 하는 질환에 의해 자살한 사람은 전체의 5%에 불과하다고 한다. 즉 대부분의 자살 은 치료할 수 있는 정신과적 질환에 의한다는 것이다. 자살자의 45-70%가 우울증 환자였으며 우울증 환자의 15%가 자살한다고 보고되고 있다. 이러한 통계는 현재 의학적 질환 전체를 놓고 보더라도 그 사망률이 대단히 높은 것이다. 또한 불안 장 애가 자살의 주요 이유로 보고되고 있다. 특히 공황 장애의 경우 20 %의 환자가 자살을 시도한다고 보고되고 있으며 우울증과 마찬가지로 불안 장애 환자도 스스로 의 증상을 완화하기 위하여 술 혹은 약물을 남용하는 사례가 많으며 이 또한 자살 에 기여하고 있다. 약물 남용은 자살의 가능성을 일반 인구에 비하여 약 5배 정도 증가 시킨다. 자살자가 앓고 있던 질환을 분류해보면 우울증 다음에 약물 중독 특 히 알코올 중독의 경우가 가장 많다. 특히 약물을 남용하는 이삼십 대의 남성이 자 살할 가능성이 가장 크다. 또한 우울증과 약물 남용을 동시에 가지고 있을 경우 그 위험은 더욱 증가한다. 정신분열증 환자의 경우 약 10% 정도가 자살로 생을 마감 한다. 이들의 자살은 주로 젊은 나이의 지적 능력이 있는 남자에 많으며 급격한 정 신병적 상태일 때 보다는 병세가 호전되어 조절이 가능해져서 자신이 겪은 정신병 적 상태에 대한 이해를 하게 될 때 우울을 경험 하면서 자살하는 경우가 많다(이영 - 28 -
문, 2005). - 29 -
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제 2 장 자살이론 과거 50년 동안 자살행동 위험요인들을 밝힘으로써 자살예방과 자살위기개입에 도움될 것이라는 기대에 따라 자살행동 위험요인들을 중심으로 연구가 진행되어 왔 다(Wenzel & Beck, 2008). 그 결과 자살행동의 결정적 위험요인들을 밝혀내는 성 과도 있었지만, 대부분의 연구들은 자살행동과 정적 상관을 보이는 인구학적, 진단 적, 심리적, 환경적 요인들을 단편적으로 밝혀내는 수준에서 더 이상 진전을 보이지 못하였다. 선행 연구들에 의해 밝혀진 자살행동의 위험요인들은 남성, 노령, 우울증, 정신증, 알콜중독, 물질의존, 성격장애, 사회적 고립 등이었고, 이 요인들은 자살 위 험성 평가에 필수항목으로 포함됨으로써 자살 위험성 예견에 활용되고 있다 (Canapary. Bongar, & Cleary, 2002). 이러한 부분적인 연구 성과가 있기는 하였 지만, 실제 상황에서는 이런 위험요인들이 자살행동 예방이나 위기개입에 있어 결 정적인 역할을 하지 못한다는 점이 우려되었다. 왜냐하면 이런 위험요인들을 다수 지니고 있는 개인들이 모두 자살을 시도하는 것도 아니고, 자살을 시도할 경우라 할지라도 자살에 의한 사망 여부를 예측해주는 것도 아니라는 점 때문이었다. 이와 같이 위험변인 중심의 자살연구들은 자살예방이나 자살 위기대처를 위해서는 자살 행동의 원인이나 자살과정을 밝혀줄 수 있는 자살이론이 요구된다는 점을 제시해주 었다. 제 2장에서는 자살행동의 원인이나 자살행동의 과정을 밝혀줄 수 있는 자살이론 에 대해 살펴보고자 한다. 지금까지 소개된 주요 자살이론으로는 자살의 인지이론 (Wenzel & Beck, 2008), 자살의 대인관계이론(Joiner, 2005), 자살의 인지행동이 론(Beck, Brown, Berchick, Stewart, & Steer, 1990), 자살의 심리적 도피이론 (Baumeister, 1990; Shneidman, 1993) 등이 있다. 이와 같은 심리학적 입장에서의 자살이론에 비해 문화적, 사회학적 입장에서 제기되고 있는 자살이론들은 자살의 문화론(Lester, 2009), 자살의 문화이론(Chu, Goldblum., Floyd, Bongar, 2010), Durkeim의 사회학적 자살이론(1897)이 있다. 이러한 자살이론들 가운데 경험적 연 - 33 -
구가 집중적으로 이루어졌거나 이론적 모형이 체계적으로 제시되고 있는 자살의 심 리적 이론 및 자살의 사회문화적 이론을 중심으로 살펴보고자 한다. 지금부터 살펴 보게 될 심리적, 사회문화적 자살이론들은 아래와 같다. 1, 인지적 자살이론 2. 자기로부터의 도피로서의 자살이론 3. 대인관계 심리학적 자살이론 4. 사회문화적 자살이론 1. 자살의 인지이론 Cognitive theory of suicide 1960년대 초부터 인간의 정서와 사고가 유기적인 상호작용을 하며, 비합리적인 사고가 우울증을 유발시킨다는 점을 인식하게 되면서 인지행동치료가 시작되었다. 정신과 의사였던 Beck은 억압된 분노감이 우울증의 발생 원인으로 작용한다는 정 신분석 가설에 관심을 갖고 우울증환자들에 대한 정신분석을 시행한 결과 억압된 분노가 아닌, 왜곡된 사고가 우울증환자들에게 내재되어 있음을 발견하였다. Beck 은 이를 바탕으로 우울증의 인지행동이론을 발달시켰고, 자살에 영향을 미치는 인 지적 위험요인으로 절망감을 제시하였다(Beck, 1986, p.92-93). 자살의 위험성을 인지행동적 입장에서 연구했던 Beck의 자살이론에 대해 살펴보면 다음과 같다. 1) Beck의 절망감 이론 Beck(1967)은 절망감에 대해 미래에 대한 부정적 믿음으로 정의 내리면서 절망 감(hopelessness)이 자살행동과 가장 관련성이 높을 것이라는 가설을 제시하였다. 미래에 대한 부정적 믿음, 즉 절망감을 갖고 있을 경우 개인은 자신이 바라는 사 건은 일어나지 않고 바라지 않은 사건이 일어나거나 자신의 목표를 성취하지 못하 고 실패할 것이라고 기대하게 되고(Beck, 1967; Minkoff, Bergman, Beck, 1973), 그 결과 절망감이 자살행동에 있어서 중추적 역할을 담당하게 된다는 것이다. 이러 한 입장에 따라 Beck과 그의 동료들이 자살의 절망감 이론을 30년 넘게 연구를 수행한 결과, 자살 계획, 자살 행동에 있어서 절망감이 강력한 예언 지표이며, 우울 증보다 더 강력한 예언지표임을 밝혀낼 수 있었다(Beck, Kovacs, & Weissman, 1975; Kovacs, Beck, & Weissman, 1975; Kovacs, & Garrison, 1985; Beck, - 34 -
1986; Wenzel, Berchick, Tenhave, Halberstadt, Brown, & Beck, 2011). 이와 더 불어 절망감은 정신과입원환자의 자살사고에 있어서(Beck, Steer, Kovacs, & Garrison, 1985), 그리고 외래 정신과환자들에 있어서(Beck, Brown, Berchik, Stewart, & Steer, 1990) 자살사고를 예언해주는 지표라는 점에 대해서도 보고되 었다. 이러한 연구 결과들은 절망감이 자살자들의 특징적인 인지적 구조임을 확인 해주었다. 이러한 연구들에 대한 예를 들어 보면, Beck 등(1985)은 자살사고로 인해 입원 했던 207명 환자들을 대상으로 입원 당시부터 10년간 추적 연구한 결과 퇴원 후 자살로 사망한 14명은 비자살자들에 비해 입원 당시 절망감 척도가 유의하게 높았 음을 발견하였다. 구체적으로 살펴보면, 20개 문항으로 구성된 절망감척도는 최저 0점부터 최대 20점까지 점수가 나오는데, 자살 사망자들 가운데 91%가 절망감척도 에서 10점 이상 높은 점수를 보여주었던 것이다. 또한 우울증으로 외래 정신치료를 받았던 1,958명 환자들을 추적한 결과 자살로 사망한 환자는 17명이었고, 그 중 16명은 내원당시 절망감척도 점수가 9점 이상 높았던 것으로 밝혀졌다. 이러한 연 구결과들은 절망감이 자살을 예언할 수 있음을 제시해주었다(Beck, Browon, Berchick, Stewart, 1990). 그 외 여러 연구들을 통해 절망감은 자살을 예측해주는 강력한 요인이며, 특히 안정적으로 지속되는 절망감이 자살의 강력한 예측변인이라 는 점이 제시되었다(Dahlsgaard, Beck, & Brown, 1998, Wenzel, Berchick, Tenhave, Halberstadt, Brown, & Beck, 2011). 한편 절망감을 사회적 절망감과 전 반적 절망감으로 구분한 연구에서는 사회적 절망감은 자살사고와 상관성이 있는 반 면, 전반적 절망감은 상관이 없음을 밝히면서 절망감을 세분화할 필요성을 제기하 기도 하였다(Heisel, Flett, & Hewwitt. 2003). 이러한 연구 결과를 바탕으로 Beck의 인지행동 자살이론에서는 절망감, 즉 미래 에 대한 부정적 기대가 자살의 결정적인 지표가 된다는 이론을 제시하고, 절망감이 우울증보다 더 강력한 자살 예언변인이 될 수 있음을 제시해주었다. 자살의 절망감 이론은 30년 이상 진행되었던 연구들을 통해 이론의 타당성을 뒷받침해주는 결과들 을 축적해왔다는 점이 강점으로 꼽힐 수 있다. 그러나 다른 한편으로 제기되는 문 제점은 절망감에 대한 정의가 미래에 대한 절망감 이라고 넓은 의미로 정의될 뿐 구체적으로 무엇에 대한 절망감인지에 대해서는 밝혀주지는 못하고 있다는 점이다. 또한 절망감이 자살의 결정적인 인지요인이라면 절망감을 갖고 있는 사람들 가운데 왜 소수의 사람들만이 자살하는지에 대해서도 설명해주지 못하고 있다는 것이다. 뿐만 아니라 자살이 진행되는 심리적인 과정에 대해서도 설명해주지 못하고 있으 며, 절망감 이외 다른 심리적 구성개념(심리적 요인) -예를 들면 좌절감, 분노감 - 35 -
등-과 자살사고와의 연관성에 대해서도 설명해주지 못하고 있다는 점이다. 이에 따 라 자살과 절망감 또는 자살과 다른 심리적 요인과의 관련성에 대해서 밝혀져야 할 필요성이 제기되고 있다. 또한 Beck의 연구에서는 정신과환자들을 대상으로 연구가 진행되었는데 임상집단이 아닌 정상집단의 자살에 대해서도 연구가 진행될 필요가 제기되었다. 이러한 요구에 따라 절망감 이론과 관련해서 제기되는 인지행동 자살 이론에 대한 질문에 해답을 제시해줄 수 있는 새로운 인지행동치료가 요구되고 있 다(Wenzel & Beck, 2008). 2) 자살의 인지적 모델 - 넓은 조망에서의 인지적 자살이론 - 자살의 인지적 모델(Wenzel & Beck, 2008)에서는 Beck의 절망적 인지이론을 바탕으로 하되, 선행 연구들에 의해 밝혀진 자살의 취약성이나 위험요인들을 종합 함으로써 넓은 조망에서의 인지적 자살이론을 제시하고 있다. 즉 개인의 성향적 취 약성, 정신장애 관련 인지적 과정, 자살행동 관련 인지적 과정을 연결하면서 설명되 고 있다. 이러한 점에서 자살의 인지적 모델은 Beck의 절망감 이론보다 넓은 조망 에서의 인지적 이론, 또는 통합적 입장에서의 인지적 이론이라고 말할 수 있다. 또 한 자살의 인지이론은 자살에 이르는 인지적 과정을 설명해준다는 점에서 과정 중 심적 인지적 이론이라고도 말할 수 있다. 이러한 자살의 인지적 이론에서는 성향적 취약성, 정신장애 관련 인지적 과정, 자살행동 관련 인지적 과정을 종합하는 입장에 서 설명되어진다. 지금부터 살펴보게 될 자살의 인지이론은 두 부분으로 나뉘어서 설명된다. 첫째 개인의 성향적 취약성 중심으로 설명되고[그림 6], 둘째 자살의 인지적 과정을 중 심으로 설명된다[그림 7]. 이제부터 개인의 성향적 취약성을 중심으로 설명되는 자 살의 인지적 과정에 대해 살펴보기로 하자. ⑴ 성향적 취약성 중심 인지적 과정 자살의 인지이론의 첫 번째 내용은 개인의 성향적 취약성이 스트레스와의 상 호작용으로나 또는 그 자체적으로 자살의 인지과정으로 이어지는 과정을 중심으로 제시된다. 이러한 과정이 [그림 6]에서 제시되고 있다. - 36 -
[그림 6]자살의 인지적 모델 :성향적 취약성 중심 [그림 6]에서는 개인의 성향적 취약성을 중심으로 자살의 인지적 과정에 대해 설명해주고 있는데 그 과정은 다음과 같다. 첫째 자살에 취약한 성향(성향적 취약 성)을 지니고 있을 경우 이러한 개인의 성향적 취약성에 스트레스가 가해질 경우 성향적 취약성과 스트레스의 상호작용으로 정신장애 관련 인지적 과정이 일어난다 (1). 또한 스트레스가 가해지지 않은 경우일지라도 성향적 취약성을 갖고 있을 경 우 정신장애 관련 인지적 과정이 일어난다(2). 부연하자면, 개인의 성향적 취약성 은 스트레스가 가해지거나 그러지 않거나 간에 정신장애 관련 인지적 과정을 일으 키게 된다. 정신장애 관련 인지적 과정은 자살에 이르는 인지적 과정(자살 관련 인 지적 과정)을 강화시킨다(3). 두 번째 경로에서는 성향적 취약성을 갖고 있는 개 인에게 스트레스가 발생할 경우 개인의 성향적 취약성과 스트레스와의 상호작용으 로서 자살 관련 인지적 과정이 일어나게 된다(4). 또한 스트레스가 발생되지 않은 경우에도 개인의 성향적 취약성으로 말미암아 자살 관련 인지적 과정이 발생되기도 한다(5). 마지막으로는 정신장애 관련 인지적 과정으로 인해 발생되거나 성향적 취약성으로 인해 발생된 자살에의 인지적 과정이 자살행동을 일으키게 된다(6). 이상과 같이 성향적 취약성을 중심으로 성향적 취약성에 따라 자살의 인지적 과 정이 어떻게 발생되는지에 대해 설명하였다. 이제부터는 자살의 인지적 과정을 촉 발시키는 개인의 성향적 취약성은 무엇인지에 대해 살펴보자. 1 자살에 취약한 개인적 성향 (자살의 성향적 취약성) 성향적 취약성이란 개인의 지속적인 특성이 취약성으로 작용하는 경우를 의 미한다. 자살행동에 대한 성향적 취약성에는 충동성, 문제해결능력 결여, 과잉일반 - 37 -
화 기억방식, 부적응적 인지스타일, 성격이 포함되는데, 이러한 성향적 취약성이 자 살행동이 발생될 가능성을 높혀 준다는 것이다. 이러한 각각의 성향적 취약성에 대 해 간략하게 살펴보면 다음과 같다. 첫째 충동성이 높은 개인들은 자살위험성이 높다는 점에서 자살의 취약성으로 주목받아 왔다. 그러나 충동성은 자살 취약성으로 수용되기에는 몇가지 문제점이 제기되고 있는데, 그 중 하나는 충동성의 조작적 정의가 정확하게 내려지고 있지 못하다는 점에서이다. 충동성은 계획성의 결핍 또는 억제하지 못하는 행동으로 정 의되고 있고, 자살자들은 이 2가지 충동성 가운데 한 가지 성향을 나타내고 있다. 이러한 점에서 계획성의 결핍이나 억제하지 못하는 경향성은 서로 다른 구성개념이 아닌지에 대한 의문이 제기되고 있다. 또한 충동성의 어떤 특정한 기제가 자살 위 험성을 높이는지에 대해서도 밝혀지지 못하고 있으며, 충동성은 공격성이나 분노 등 넓은 의미의 구성개념의 하위 개념이 아닌지에 대한 질문도 제기되고 있다. 둘째 문제해결 능력 결여에 있어서는 자살 충동 경험 집단은 자살 충동 비경험 집단에 비해 문제해결책을 더 적게 제시하거나 대안적 해결방식을 더 적게 사용하 며 제안된 해결책에 대해 부정적 결과를 예상하는 경향성이 높음이 보고되어 왔다. 또한 자살 충동 집단은 비충동집단에 비해 문제해결 전략을 회피하거나 부정하는 경향성이 강한 것으로 밝혀지고 있다. 문제해결능력 역시 조작적 정의가 합의되지 못하고 있고, 문제해결의 하위 유형이 밝혀지지 못하고 있는 문제점이 있는 상황이 다. 셋째 과잉일반화 기억방식을 지닌 개인들은 그들의 과거 기억들로부터 특정한 개별적인 기억을 회상해내는데 어려움을 갖고 있다. 어떤 특정한 기억을 회상해내 도록 요구받으면 이런 기억방식을 지닌 개인은 특정 사건을 기억해내지 못하고 유 사한 사건들을 요약한 비특정적인, 즉 모호한 기억을 회상해내는 경향이 있다. 이러 한 인지스타일을 지니고 있는 경우 특정 상황에 대한 판단이나 의사결정을 내려야 하는 상황에서 이러한 판단이나 의사결정과 관련되는 특정 기억을 회상해내지 못하 게 된다. 자살 충동을 지닌 개인들은 기억의 과잉일반화 경향성으로 인해 고통 상 황에 직면했을 때 도피할 방법이 없었던 과거 경험을 과잉 일반화함으로써 현재 상 황에 대해서도 과장된 절망감을 경험하게 된다. 넷째 성향적 부적응적 인지스타일(traint-like maladaptive cognitivestyle)이란 비특정적인 인지적 왜곡과 관련된다. 예를 들면 이분법적 사고, 흑백논리, 사고의 비약, 과장된 사고 등 특정한 사건 내용과 상관 없이 개인이 지속적으로 사용하는 인지적 과정에서의 오류를 의미한다. 다시 말하자면 기억에 저장된 내용을 바탕으 로 외부로부터의 자극이나 사건의 의미를 파악하는 과정에서 오류가 발생되는 것이 - 38 -
다. 구체적으로는 우울증을 앓는 개인은 긍정적 정보는 무시하고 부정적 정보를 선 택적으로 받아들이는 정보선택 오류를 범하게 된다. 이러한 인지스타일은 외부 자 극의 의미가 현저하게 과장되거나 왜곡됨으로써 현실 적응이 어렵게 만든다. 다섯째 자살 행동에 취약한 성격은 기질적인 취약성으로서 자살에 영향 미친다. 예컨대 신경증, 정신증, 내향성 등 선천적으로 기질적 특성이 자살에 취약한 특성으 로 알려져 있고, 자기 비난, 새로움 추구, 피해 회피, 냉소, 예민함, 의존성, 수동성, 따뜻함이나 사교성, 긍정적 정서의 감소 등 특성들도 주목되어 왔다. 또한 경계성 성격장애, 완벽주의 성향 역시 자살 취약성 성향으로 지적되고 있다. ⑵ 자살에 이르는 인지적 과정 자살의 인지적 이론에서는 자살의 인지적 구조와 자살의 인지적 과정을 연결 하여 설명하고 있다. 지금까지 제시된 자살의 인지적 구조는 절망감이다. 절망감이 란 미래에 대한 부정적 믿음으로서 개인으로 하여금 자신이 바라는 사건은 일어나 지 않을 것이고 자신이 바라는 목표를 성취하지 못할 것이고 실패할 것이라고 기대 하도록 만드는 부정적 신념이다. 이러한 인지적 구조 외에 두 번째 다른 인지적 구조가 제시되고 있다. 즉 견딜 수 없음(unearability)이다. 다시 말하자면 견딜 수 없다는 생각이 자살의 인지적 구조라는 것이다. 견딜 수 없음이 자살의 인지적 구조로 포함된 이유를 살펴보면, 절망감은 치명적 자살을 시도하는 자살자들에게는 결정적인 원인으로 작용하지만, 자살 의도가 낮은 상태에서 충동적으로 자살행위를 하는 경우에는 절망감의 영향력 이 두드러지게 저하된다는 것이다. 따라서 자살행동이 절망감으로부터 발생되기도 하지만 또 다른 인지적 구조에 의해서도 발생될 수 있는데 그것이 바로 견딜 수 없 다는 생각이라는 것이다. 즉 발생되고 있는 고통을 개인이 더 이상 견딜 수 없다고 생각하는 지점에 이르도록 스트레스가 높아질 경우 죽음에 대한 의도가 낮은 자살 행위가 발생된다는 것이다. 따라서 자살의 인지구조는 절망감과 견딜 수 없다는 생 각이라고 제시되고 있다. 지금부터는 자살행동으로 이어지는 자살 관련 인지과정에 대해 살펴보기로 한다. 자살의 인지이론에서 핵심 내용은 자살에 이르는 인지적 과정이라고 볼 수 있다. 자살에 이르는 인지적 과정이 자살행동을 촉발하는 가장 직접적 요인이라는 점에서 그러하다고 설명될 수 있을 것이다. 자살에 이르는 인지적 과정이 [그림 7]에서 설명되고 있다. 자살 관련 인지적 과정에 대해 살펴보기 이전에 인지적 구조에 대해 먼저 살펴보기로 하자. 그 이유 는 인지적 구조의 의미를 파악함으로써 자살의 인지적 구조라는 의미를 정확하게 - 39 -
파악할 수 있기 때문이다. 인지적 구조란 개인이 자신과 세계에 대한 지식과 정보를 체계적으로 조직하고 저장하는 기억체계이다. 이러한 인지구조는 과거 경험의 축적물로서 외부 자극을 선택적으로 지각하고 해석하며 저장하는 기능을 한다. 인지적 구조는 크게 두 가지 측면, 즉 ⑴ 인지적 구조를 구성하는 내용 ⑵ 인지적 구조가 조직된 방식으로 나누 어 볼 수 있다. 인지적 구조를 구성하는 내용을 인지도식(schema)라고도 한다. 심 리적 장애를 지닌 개인들은 특정한 주체에 편향된 인지 내용으로 구성된 인지구조 (또는 인지도식)을 지니고 있다. 예컨대 우울한 사람들의 인지도식은 상실 실패 등 부정적 주제에 편향되어 있는데 이는 우울증을 경험하는 개인이 자신의 경험을 비관적으로 평가하는 경향이 있음을 나타내준다(권석만, 2003, p.83). 앞서 설명에 따르면 자살의 인지적 구조 - 절망감 및 견딜 수 없다는 생각 -는 자살자들이 지니고 있는 핵심적인 인지적 내용이라고 바꾸어 설명할 수 있다. 즉 자살자들은 절망감이라는 인지 내용에 편향적으로 집착하고 견딜 수 없다는 생각에 편향되어 있다는 것이다. 부연해서 설명한다면, 자살 충동을 갖고 있거나 자살 행동 을 저지르는 개인들은 절망감이나 견딜 수 없음이라는 인지도식을 특징적으로 갖고 있다는 것이다. [그림 7]로 되돌아가서 자살의 인지구조를 지닌 경우 어떤 인지적 과정이 일어 나는지에 대해 살펴보기로 하자. [그림 7]자살의 인지적 모델 :자살의 인지적 구조 중심 - 40 -
[그림 7]에서 보면, 자살의 인지적 구조 - 특성적 절망감 또는 견딜 수 없다는 생각 - 를 지니고 있는 개인이 지속적인 스트레스와 고난을 겪게 될 때 상태적 절 망감에 빠지게 된다. 다시 말하자면 특성적 절망감이나 견딜 수 없다는 생각(자살 의 인지적 구조)을 지닌 개인이 스트레스를 받게 될 때 자살의 인지적 구조와 스트 레스의 상호작용의 결과로서 상태적 절망감이 발생된다(1). 상태적 절망감에 빠지 게 되면 지각적 고착이 일어난다(2). 지각적 고착이란 외부로부터 주어지는 다양 한 자극들 가운데 특정 자극에 대해서만 선택적으로 지각하게 되고 그러한 지각에 집착하는 상태에 빠지게 되는 상태이다. 부연하자면, 상태적 절망감상태에서 부정 적, 비관적 자극에만 선택적으로 주의를 기울이는 지각적 고착상태에 빠지게 된다. 이와 더불어 자살의 인지적 구조 - 절망감, 견딜 수 없다는 생각- 를 갖고 있을 경우에도 선택적 주의상태에 빠지게 된다. 즉 자살 관련 단서에 대해서만 선택적으 로 주의를 기울이게 된다(3). 그 결과 지각적 고착상태에 빠지게 된다(4). 지각적 고착이란 지각적 집착상태에 빠지게 되는 상태이다. 말하자면 다양한 자극 상황 가 운데 부정적이고 불행하고 가망이 없는 단서에 대해서만 주의를 기울이는 고착상태 [그림 7] 자살의 인지적 과정에 빠지게 된다는 것이다. 이와 같이 자살의 인지적 구조 -특성적 절망감 및 견딜 수 없다는 생각-, 그리고 스트레스와 상태적 절망감 이 선택적 지각을 자극하고 그 결과 주의 고착(attentional fixation)이 일어나게 하 는데 상승적 효과를 미치게 되고 그 결과로서 죽고자 하는 의욕과 자살사고가 일어 나게 된다. 이러한 자살사고가 인내의 한계(역치 2) )를 넘어설 경우 자살행동이 일어 나게 된다(그림의 하단 부분). 자살의 인지이론은 다음과 같이 요약될 수 있다. 개인의 성향적 취약성, 스트레스에 의해 상태적 절망감에 빠지게 되고, 자살의 인지과정이 발생되는데, 자살의 인지적 과정은 상태적 절망감에 의해, 인지적 구조 -특성적 절망감 및 견딜 수 없다는 생각-에 의해 선택적 주의지각상태를 거쳐 지 각적 집착상태에 빠지게 되면서 자살과 관련되는 단서에 벗어나지 못하는 자살사고 에 빠지게 되면서 자살행동이 일어나게 된다. 2. 자기로부터의 도피 자살이론 Suicide as escape from self Baumeister(1990)에 의해 제기된 자기로부터의 도피로서의 자살이론은 자살에 2) 역치(tolerance)는 일정 자극 이상일 경우에만 사람들은 외부 자극을 지각할 수 있게 되는, 지각이 가능한 자극의 강도를 자극의 역치라고 한다. 자살의 인지이론에서 제시되는 인내의 역치는 인내를 감수 할 수 있는 최대의 정도를 의미하는 것으로 필자는 주관적으로 해석하였다. s - 41 -
이르기까지 개인의 내면에서 진행되는 심리적 과정을 단계적으로 밝혀주고 있다. 이러한 개인의 심리적 과정을 알게 됨으로써 자살자가 왜 자살이라는 극단적인 자 기파괴적 행동을 선택하게 되는지를 이해할 수 있게 될 것이다. Baumeister의 자살 이론은 다른 자살이론에 비해 자살에 이르는 과정을 단계적이고 구체적으로 기술해 주고 있다는 점에서 특징적이며, 이러한 자살에 이르는 단계는 자살예방이나 자살 행동의 위기 개입에 주요한 시사점을 던져주고 있다. 이 이론에 대해 살펴보기 전에 이론에서 제기되고 있는 자기 self에 대한 개념에 대해 먼저 살펴보고자 한다. 자기 혹은 주체성으로 번역될 수 있는 self 는 정신분 석이론에서 사용되는 자아 ego 와는 구별되는 개념이다. 자기에 대해 살펴보기 전 에 자아 ego에 대해 살펴본다면, 자아는 원본능 Id, 초자아 superego 와 더불어 인 간의 정신 mind 을 구성하는 구성요소로서, 의식수준에서의 지각, 사고, 정서, 행동 을 통해 환경에 대처하는 역할을 담당한다. 현실을 평가하고 판단하며 타협하고 해 결하는 기능을 담당한다. 이와 더불어 방어하는 기능도 자아의 기능이다. 이러한 점 에서 자아는 지각과 기억, 정서, 현실평가와 검증 및 경험을 통합함으로써 개인의 내면세계와 외부세계를 중재하는 기능을 담당한다는 점에서 인격을 통합하고 집행 하는 기관이다(Kolb, & Brodie, 1982:,이근후 외, 1988에서 재인용, p.63). 한편 Baumeister(1990)의 자살이론 -자기로부터의 도피이론-에서 소개되는 자 기 self는 자아 ego 와는 다른 의미를 갖고 있다. 자아 ego가 프로이트의 정신분석 이론의 정신구조론으로부터 그 의미가 개념화된데 비해 자기 self 개념은 정신구조 론과 다른 입장에서 출발되고 있다. Karen Honey(Kaplan, Sadock, & Grebb, 1994, p.256-266)는 자기 self 라는 개념을 처음 사용한 정신분석가로 꼽힐 수 있 다. 그는 개인과 환경과의 상호작용의 결과로서 한 사람의 성격 특성들이 형성되며, 이와 같이 형성된 개인의 성격 특성이 자기 self 라는 정의 내렸다. 그녀는 개인이 란 사회적 환경 속에서 기능하는 고유한 존재라는 점을 강조하면서, 자기 self 라는 총체론적 개념을 사용하여 개인의 성격에 대해 밝히고자 하였다. 그녀의 성격이론 에서는 대상과 상호작용하는 개인의 성격을 자기 self 라는 개념으로 설명하고 있 다. 대상과 상호작용하는 자기 self 는 통합적인 존재, 통합적인 인격체라는 의미를 띄고 있다. 한편 정신분석학에서 발전된 자기심리학 Self psychology 에서도 자기 self 가 소개되고 있다. 자기심리학에서 Heins Kohut 는 성숙하고 잘 통합된 자기 self 가 발생되는 과정에서 자기애 narcissism 에 대해 주목하였다. 자기심리학의 이론에 의하면 자기 self 는 일련의 원초적인 archatic 자기애적 성격으로부터 성숙 하고 통합된 자기로 발전해나가는 과정에 대해 설명하고 있다. Kohut는 자기애적 존재로서의 자기 self 가 발달되는 과정에 대해 주목하였다. 그의 이론에 의하면 2-42 -
가지 원초적인 상(configuration), 즉 이상적인 자아상, 이상적인 대상상에 대한 부 모의 공감에 따라 건강한 자기애적 자기가 발달되거나 병리적인 자기가 발달된다는 것이다. 통합적인 자기로 발달해가는 과정에서 자기애적 자기에 대해 설명하고 있 는 Kohut 이론은 통합적 존재라는 의미를 띄고 있다고 보여진다. 이상과 같이 정신 분석이론에서의 자기 이론에 대해 살펴본 바에 의하면 자기 self는 통합적인 존재 로서의 개인이라는 의미를 담고 있다고 요약할 수 있다. 즉 개인의 내적, 외적 경험 의 통합체로서의 자기 self를 의미한다고 바꾸어 기술할 수 있을 것이다. 1) 자기로부터의 도피로서의 자살이론 Baumeister(1990)가 이론을 개발하게 된 계기는 우울과 절망으로는 자살행동이 충분히 설명되지 않는다는 연구 결과를 통해서였다. 그는 우울증 환자 모두가 자살 하는 것이 아니고, 우울증이 왜 자살을 유도하는지를 분명하게 설명해주지 못하며, 절망요인을 제거하면 우울증에 의한 자살 예언도가 통계적으로 무의미해진다는 연 구 결과를 바탕으로 Beck의 우울에 의한 자살이론을 반박하면서 자기로부터의 도 피이론을 제기하였다. Baumeister(1990)는 자기로부터의 도피로서의 자살 이론에서 자살이란 어떤 문 제로 인해 고통이 주어질 때 이런 고통으로부터 도피하려는 반응의 하나로서 자살 이 선택된다고 설명하고 있다. 예컨대 고통이 심할 때 술을 많이 마심으로써 자기 의식이 감소되고, 그로 인해 심리적 괴로움을 잠시나마 잊을 수 있다는 점에서 음 주행위가 도피적 행위이듯이 자살도 유사한 동기에 따라 발생되는 고통스런 자기로 부터의 도피적 행위라는 것이다. 다음은 Baumeister가 요약한 자기로부터의 도피 자살이론의 핵심 내용이다. 자살은 혐오스러운 자기로부터 도피하고자 하는 동기로부터 출발된다고 분석된 다. 자살은 기대 수준이나 기준점에 심각하게 미달하는 경험으로부터 인과적인 고 리가 시작된다. 기대와 기준에 미치지 못할 때 개인은 자기 self가 부적절하다고 자 각하게 되고 부정적인 감정을 느끼게 되고, 이러한 부정적 자기자각과 정서로부터 도피하고자 갈망하게 된다. 그 결과 이러한 도피적 갈망을 채워줄 인지적 몰락상태 가 일어나고, 인지적 몰락상태는 부정적인 자기 지각과 부정적인 정서를 자각하지 않도록 막아주게 된다. 또한 인지적 몰락은 개인을 비합리적인 인지상태로 몰아가 고 그 결과 개인의 억제력이 풀리도록 만듦으로써 극단적인 방법을 기꺼이 받아들 일 수 있게 만든다. 자살은 자기로부터, 세계로부터 도피하고자 하는 시도의 마지막 단계라고 설명될 수 있다 (Baumeister, 1990) - 43 -
[그림 8]에서 보여주는 바와 같이 자기로부터의 도피과정으로 6단계를 거치면서 자기로부터의 도피행동으로서의 자살행동이 일어난다. [그림 8]자기 도피로서의 자살의 6단계 제 1단계에서 개인이 이루고자 하는 기대수준은 높은데 비해 현실적인 상태는 그에 미치지 못할 때 기대와 현실간의 괴리가 생기게 된다. 제 2단계에서 개인은 기대수준과 현실 간의 괴리가 발생하게 된 이유를 자기 자신의 탓으로 돌림으로써 자기 비난과 부정적 자기평가를 내리는 내적인 귀인 3) 을 하게 된다. 제 3단계에서 는 기대수준과 자신의 현실을 비교하면서 자신에 대한 혐오적인 인식을 갖게 된다. 자신이 부적절하거나 무능력하거나 매력적이지 않다고 생각하거나 이러한 부정적인 자아감으로 인해 수치감과 죄책감을 느끼게 된다. 제 3단계의 결과로서 나타나는 제 4단계는 자신에 대한 부정적인 정서 상태가 초래된다. 예를 들어 이상적인 기준 에 미치지 못하거나 중요한 대상을 상실하게 되면 우울감이 발생하게 되고, 도덕적 의무나 책임을 완수하지 못하게 되면 죄책감이나 불안이 일어난다. 제 5단계에 이 르러 개인은 이러한 고통스러운 생각과 감정으로부터 도망갈 수 있는 강력한 대처 수단을 갈구하게 되고, 그 결과로서 무감각 상태인 인지적 몰락 으로 도피하는 반 응을 보이게 된다. Baumeister는 자살에 이르는 과정에서 보다 직접적으로 자살을 발생시키는 핵심 3) 귀인(attribution)이란 어떤 행동의 원인이 어디에 있는지를 추론하는 과정을 귀인아라고 한다. 귀인에는 행동 을 한 당사자의 내적 특성- 예를 들면 성격, 능력, 동기 등-에서 원인을 찾는 경우는 내적 귀인라고 하고, 행 동의 원인을 외적 조건 -예를 들면, 상황적 압력, 환경, 타인, 우연 등-에서 찾는 경우는 외적 귀인아라고 한 다. (한국심리학회, 1997, p.377-379). - 44 -
적 요인으로 인지적 몰락이라는 독특한 개념을 제시하고 있다. 그의 설명에 의하면 인지적 몰락이란 부정적이고 혐오스러운 생각과 감정에 대해 일어나는 인지적인 반 응으로서 의미가 적고, 통합력이 떨어지는 생각과 의식으로 전환되는 상태이다. 이 설명에 의하면 인지적 몰락은 완전히 무의식적인 상태가 아니라 어느 정도 가벼운 의식적인 상태이다. 이러한 상태가 되면 개인은 단기적이고 구체적인 감각적 자극 에 대해서만 관심을 갖게 되고 거기에 대해서만 초점을 맞추게 된다. 이에 반해 현 재 일어나고 있는 상황의 의미에 대해서는 생각하지 않게 된다. 이와 같이 감각적 자극에 대해서만 편협한 관심을 모으게 되고 그에 비해 상황의 의미에 대해서는 생 각해보지 못하게 되는 인지적 몰락 상태에서는 의미를 생각하지 않기 때문에 의미 판단에 따르는 부정적인 정서는 피할 수 있게 된다. 사건이나 상황에 대한 의미를 생각하지 않는다는 점에서 인지적 몰락 상태는 통찰을 거부하는 상태라고도 설명될 수 있다. 마지막 제 6단계에서는 평소 개인이 지니고 있었던 여러 유형의 억제가 풀리게 된다. 즉, 이 단계에서도 의미에 대한 통찰을 피하고자 계속 노력함으로써 그 결과 도덕적, 윤리적, 사회적, 종교적 원칙이나 규칙(규범)에 따라 평소 지니고 있던 억제력이 감소되기에 이른다. 여기서 억제력이란 윤리적, 사회적, 종교적인 규 칙이나 규범에 따름으로써 개인의 욕구나 충동, 부정적 감정 등을 억제하는 힘이라 고도 설명할 수 있다. 예컨대 다른 사람에게 심한 분노를 느끼더라도 사회적 규범 에 따라 대상과의 관계를 고려할 때 개인은 분노를 참기도 하고 분노를 적절하게 조절하는 억제력을 갖게 된다. 이와 같이 평소 개인이 지니고 있던 억제력이 풀리 게 되면, 통제되고 있던 여러 가지 부정적 결과들이 초래될 수 있는데, 자살도 억제 력이 감소되는 결과로서 발생되는 것이다. 인지적 몰락 상태에 이르면 개인은 자신 의 자살이 자신의 삶이나 주변 사람들의 삶에 미치게 되는 효과나 의미를 깊이 생 각하기 어렵게 된다. 인지적 몰락상태에 들어가기 이전의 평소 상태에서는 자살이 라는 행동이 미치는 결과나 의미에 대해 사회적, 도덕적, 종교적 규범에 따라 신중 하게 생각해보게 되고 그 결과로서 자살행동을 억제할 수 있는 것이다. 그러나 인 지적 몰락상태에서는 평소의 억제력이 풀리게 된다. 다시 설명해본다면, 자살은 현 재 발생되고 있는 심리적 문제, 즉 기대와 현실의 괴리에 의해 발생되는 부정적인 자기 인식, 고통스런 자아감, 이로 인한 자기에 대한 부정적 암시를 인식하거나 생 각해보는 것으로부터 도피하게 되고 그 결과 인지적 몰락상태가 일어나게 되고 인 지적 몰락상태의 특성 상 평소의 억제력이 풀리게 되면서 자살이 일어나게 된다는 것이다. Baumeister의 자살이론에서 주목되고 있는 점은 자기로부터의 도피로서 인지적 몰락이 제시되고 있다는 것이다. 인지적 몰락상태의 특징을 살펴보면 다음과 같다. - 45 -
첫째, 자살 시도자들은 현재에 대해서만 편협하고 비정서적인 주의를 기울이는 시간적 조망의 축소(shrinking of time perspective)를 하는 경향이 있다. 그 결과 미래를 계획하지 못하며, 과거에 대해 부정적인 정서를 느낀다. 이러한 인지적 상태 에서는 심하게 지루함을 느끼는 사람들과 비슷하게 현재의 지속되는 느낌을 과잉 평가한다는 연구 결과도 보고되고 있다(Baumeister, 1990). 둘째, 사고의 구체성(concreteness)이다. 즉각적이고 구체적인 것에만 협소하게 관심을 가지므로 의미 있는 통합적 사고를 하지 못하는 특성이 있다. 이는 정서적 인 마비상태와도 관련이 있다. 셋째, 장기적인 목표의 결여(absence of distal goal)이다. 그 결과로서 현재의 감각적인 경험이나 단순하고 기계적인 일에만 주의를 집중한다. 미래의 목표와 자 신의 행동 결과에 대해 생각을 충분히 깊게 하지 못하는 장기적 계획 능력의 결여 와 충동성을 나타낸다. 장기 계획 능력의 결여와 일치하는 충동적 특성을 갖고 있 는 자살 시도자들의 특징에 관한 연구도 보고되고 있다(Cantor, 1976). 넷째, 의미의 거부(rejection of meaning)이다. 자살시도자들은 자살뿐만 아니라 모든 종류의 의미에 대해 생각하는 것을 거부한다. 이는 의미를 거부함으로써 거기 에 수반된 자기와 관련된 고통스러운 정서를 회피할 수 있기 때문이다. 이러한 인지적 몰락은 여러 결과들을 초래한다. 첫 번째 결과는 탈억제 (disinhibition)이다. 자살 및 기타 각종 도덕적 원칙에 대한 억제력이 풀린다. 두 번 째 결과로는 의미의 거부와도 관련이 있는 것으로서 자신의 행동에 책임을 지고 자 기를 평가하는 것을 회피하게 되는 수동성 및 무책임성이 나타난다. 세 번째로는, 자기에 대한 감정이나 정서로부터 도피하고 정서적으로 무감각해지는 정서의 결여 (lack of emotion)가 나타난다. 마지막으로 환상 또는 비합리적 사고(fantasy or irrational thought)의 특성을 보인다는 것이다. 이러한 현상 역시 원치 않는 자기 혐오적 정서 회피의 과정으로 보인다(Baumeister, 1990). 2) 자살예방 및 대처 전략에 대한 시사점 Baumeister 에 의하면 인지적 몰락은 자기로부터의 도피 신호이며, 자살의 위험 신호이기도 하다. 이러한 점을 고려할 때 인지적 몰락은 자살의 위험을 알리는 위 험신호이고 한편 경고신호이기도 하다. 따라서 인지적 몰락의 증상적 표현을 자살 의 위험신호로서 인식할 필요가 있음을 제시해주고 있다. 자살 위험신호로서의 인 지적 몰락은 다음과 같이 나타나므로 이에 대해 유의하고 대처해야할 필요성이 제 기된다. - 46 -
첫째, 시간적 조망(Time perspective)에서 현재의 순간에만 초점을 맞추게 되고 그 결과 현재 상황에 대해서만 관심을 좁히는 경향이 있다. 따라서 시간적 조망이 매우 협소해지고 미래에 대한 기대나 관심이 결여되는 경우 주의가 요망된다. 둘째, 구체성(Concreteness) 은 즉각적인 감각이나 즉각적인 행동에만 관심을 기울인다. 즉 사고 작용이 매우 단순화되고 협소해진다. 셋째, 장기적 목표에 따라 행동하지 못하고 즉각인 목표, 눈 앞에 보이는 즉시적 결과에 따라서만 행동한다. 이와 더불어 인지적 몰락 상태에 이르게 되면 의미나 가치를 고려하지 못하며 창의적으로 생각하기를 거부하고 의미에 대해 개방적으로 생각하지 못하게 된다. 즉 새로운 의미를 찾아보거나 상황적 맥락에 따라서 해석 해보거나, 가능한 해결책을 다양하게 모색해보거나 새로운 가능성을 탐색해보는 건설적이고 고차원적인 사고를 하지 못하게 된다. 인지적 몰락의 결과로 나타나는 심리적 변화에 대해 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 억제적 기제가 작동하지 못하게 된다. 이러한 결과로 평상적인 행동이나 일반적으로 정상적인 범주의 행동에서 벗어나는 행동을 하게 된다. 또한 개인이나 집단의 가치 기준에 맞지 않는 행동이나 비합리적인 행동을 하게 된다. 이러한 탈 억제는 적극적인 의미에서의 탈억제와는 다르다. 즉 새로운 가능성이나 경험을 탐 색하기 위한 개방성이나 관심에서 탈억제가 일어나는 것이 아니라, 단순한 내적 억 제의 결과로서 행동 변화가 나타나게 된다. 둘째, 수동성은 자살 충동을 경험하는 사람들이 현재의 상황에 접근하는 지표로 서 중요하다. 일반적으로 수동성은 자아의 해체(deconstruction)와 자기로부터의 도 피를 촉진함으로써 전반적인 의미를 거부하도록 만든다. 이에 비해 적극적인 결단 력은 추진하고 있는 계획의 실현 가능성, 개인의 수용 능력, 목표와 가치를 평가하 도록 해주고 실현 가능성 있는 행동의 의미를 판단해보도록 해준다. 셋째, 감정의 결여가 나타난다. 인지적 몰락이 발생되는 이유는 의미 있고 복잡 한 해석에 동반되는 부정적인 감정으로부터 도피하기 위한 것으로 보여진다. 인지 적 활동이 저하되거나 지각활동이 저하되는 변화는 고통스런 현실로부터의 부분적 인 도피만을 가져다주기 때문에 궁극적으로 개인은 고통스런 감정을 정지시키는 수 단으로서 정서적 결여상태에 이르게 된다. 정서적 결여는 개인이 고통으로부터 도 피하고 하는 마지막 결전으로 나타난다. 넷째, 인지적 몰락의 마지막 결과는 공상이나 비합리적인 사고에 빠져드는 것이 다. 많은 사람들은 인지적 몰락상태를 지속적으로 유지할 수 없지만, 자살 충동을 경험하는 사람들은 자신의 인생에 대해 현실적으로 생각하지 않으려고 한다. 이런 경우 공상이 유일한 해결책이 될 수 있는데 그 이유는 공상 속에서 개인은 과거나 - 47 -
미래의 사건들을 기분 좋은 방식으로, 받아들일 수 있는 방식으로 상상할 수 있기 때문이다. 자살자들은 일반인들에 비해 대상관계에 대한 공상을 자주 하는 것으로 알려지고 있다(Neuringer, 1972; Baumeister, 1990에서 재인용). 자살자들이 실제 생활속에서는 사회적 소외, 배척, 철수 등을 경험할 가능성이 높음에도 불구하고 이 러한 공상을 한다는 점은 공상이 자살자들에게 보상적인 기능을 제공해준다고 생각 해볼 수 있다. 다시 말하자면 자살자들은 친밀감을 갈망하지만 현실의 삶에서는 이 를 얻지 못하거나 기대할 수 없으므로 소망하는 친밀한 대상관계를 공상을 통해서 나마 충족하고자 한다는 것이다. 이상과 같이 인지적 몰락과정에서, 그리고 인지적 몰락의 결과로서 나타나는 심 리적 변화들은 자살자의 행동을 통해 관찰될 수 있는 자살의 예견 신호로서 기능할 수 있을 것으로 기대된다. 3. 대인관계 심리학적 입장에서의 자살이론 Interpersonal psychological model Thomas Joiner(2005)는 자살이론에 대해 매우 독특한 입장에서 출발하고 있다. 그의 아버지가 자살로 사망하였던 Joiner는 다른 자살이론가들에 비해 자살을 객관 적 현상으로 파악하려고 하기 보다는 자살자의 내면에서 공감해보고 자살에 이르는 과정을 통찰해보려는 입장에 따라 대인관계 심리학적 자살이론 을 제시하고 있 다. 사람들은 왜 자살을 할까? 라는 탐색적인 질문을 던지면서 자살시도자와 자살 시도를 하지 않은 사람을 구별해주는 차이점이 무엇인지를 밝히고자 하는 이론이 자살의 대인관계 심리학적 이론이다. 대인관계 심리학적 자살이론은 개인이 치명적 인 자살행동을 실행하기 위해서는 3가지 필수조건이 요구된다고 제시하였다. 즉 대 인관계에서의 좌절된 소속감(thwarted belongness), 짐이 된다는 느낌(perceived burdensomeness), 그리고 치명적 자해를 실행할 수 있는 후천적으로 습득된 능력 이다. 이 3가지 조건 가운데 좌절된 소속감와 짐이 된다는 느낌의 2가지 개념은 대 인관계적 특성을 지니므로 대인관계 자살심리학의 핵심적 내용이라고 볼 수 있다. 이러한 개인의 지각이나 느낌은 개인이 대인관계에서나 사회적 지지체계에서 적절 하게 통합되지 못하고 그 지지체계 내에서 자신의 중요성에 대해 왜곡된 생각을 하 게 됨에 따라 발생된다. - 48 -
[그림 9]자살에 대한 대인관계 심리학적 모형(Joiner,2005,p.138). 이 두 가지 개념이 파생된 학문적 유래는 자살학의 창시자인 Schneidman(1996) 에서 출발된다(Joiner, 2005에서 재인용). Schneidman은 대부분의 자살자들은 5가 지 심리적 욕구 - 좌절된 사랑, 관계의 불화, 공격받은 자아상, 통제력 손상, 과도 한 분노 - 등 심리적 고통을 받게 되며 이런 심리적 고통으로 자살에 이르게 된 다고 하였다. Joiner(2005)는 Schneidman이 제시했던 5가지 심리적 고통(psyche) 를 두가지 개념으로 재정리하였다. 즉 좌절된 사랑과 관계의 불화를 좌절된 소속감 으로, 그리고 공격받은 자아상, 통제력 손상, 과도한 분노를 짐이 된다는 느낌으로 재분류하였다. 이와 같은 좌절된 소속감은 소속감의 욕구와 관련이 있고, 짐이 된다 는 느낌은 자기 유능감에 대한 지각과 관련이 있는데 이에 대해 살펴보기로 한다. 첫째, 소속감의 욕구는 빈번한 상호작용과 더불어 지속적으로 보살핌 받고자 하 는 욕구가 혼합된 욕구 이다. 따라서 소속감의 욕구가 충족되기 위해서는 2가지 요소가 충족되어야 하는데 첫째는 타인과의 상호작용과 더불어 관심을 받고 있다는 감정이 충족되어야 한다. 즉 소속감의 욕구가 충족되기 위해서는 빈번하고 긍정적 인 상호작용이 있어야 하며, 안정적인 관계에서의 상호작용이 자주 바뀌는 관계에 서의 상호작용보다 소속의 욕구를 충족시켜 준다. 소속감의 욕구는 타인으로부터 관심과 보살핌을 받는다는 느낌을 갖고 있더라도 직접 만나는 관계 (face-to-face interaction)가 아닐 경우에는 욕구의 충족감을 충분히 느끼지 못하게 된다. 한편, 좌절된 소속감은 "친밀감의 좌절"이라고 바꾸어 말할 수 있는데, 개인이 다른 사람들과 의미 있는 관계, 친밀한 관계를 맺지 못하고 있다는 지각과 관련된 다. 이러한 느낌을 갖게 될 경우 다른 사람들이 자신에 대해 관심이 없다는, 자신을 배려하지 않는다는 감정을 갖게 하거나 다른 사람들이 자신에게 관심이 있고 배려 를 할지라도 거리감을 유지하게 된다. 친밀감의 좌절 또는 소속감의 좌절은 사회적 지지 체계가 결여되어 있는 개인으로서 가족이나 친구들과 접촉은 하지만 그들과 진정으로 친밀한 관계를 맺지 못하는 사람들이다. 이러한 소속감의 좌절이 자살 사 고, 자살 시도, 자살사망과 관련이 있는 것으로 보고되고 있다. - 49 -
좌절된 소속감은 다르게 표현한다면 사회적 고립으로서 외로움이나 소외감을 통 해 사회적 고립의 정도를 측정할 수 있을 것이다. 또한, 사회적 고립감은 가족, 친 구, 그 외 개인을 지지해주는 사람들의 숫자를 통해서도 평가될 수 있을 것이다. 이 러한 점을 고려할 때 사회적 지지체제를 유지하지 못하고 고립되어 지내는 개인들 의 경우 자살의 위험성이 높아질 것으로 예견될 수 있다. 둘째 짐이 된다는 느낌은 개인의 좌절된 효능감이라고 재정의 될 수 있는데, 개 인이 자기 자신에 대해 효능감이나 유능감을 갖지 못하게 되면 타인에게 부정적으 로 영향을 미치게 된다고 염려하게 된다. Joiner는 자살을 생각하는 사람들이 자신 이 타인에게 짐이 되고 있다고 지각하고 있고, 이런 상태를 해결할 수 있는 방법이 자살이라고 생각한다고 지적하고 있다. Joiner는 개인이 자신이 쓸모 있고 유능한 존재라고 생각한다면 타인에게 부담이 되는 존재이기 보다는 공헌자라고 느끼게 된 다고 지적하고 있다. 이와 반대로 자신이 유능하지 못하고 무력하고 속수무책인 존 재라고 생각한다면 자살을 행할 수 있다는 것이다. 짐이 되고 있다는 느낌은 구체적으로 살펴보면, 가족이나 친구, 사회에 그들의 존재 자체가 짐이 된다고 여기는 경험이다. 이러한 개인의 지각이 내가 죽는 것이 살아있는 것 보다 가족, 친구, 사회에 더 도움이 될 것이다 와 같은 생각을 하게 하도록 한다(조민호, 2010). 세 번째 자살의 필수조건으로 후천적으로 습득된 능력을 제시하고 있는데, 이는 다른 말로 하면 습득된 자살 잠재력이라고 표현할 수 있다. 습득된 능력은 치명적 자살이 발생할 수 있도록 해주고 자살을 성공적으로 이끌게 되는 조건이라고 지적 되고 있다. 이는 심리적으로 두렵고, 신체적으로 고통스러운 죽음에 대한 두려움을 견딜 수 있는 정도를 나타내며 이러한 능력은 고통스럽고 자극적인 경험에 반복 노 출됨으로써 개발된다. 다시 말하자면 고통스럽고 자극적인 사건에 대한 경험을 통 해 고통과 두려움이 덜 혐오스럽고 인내하기 쉽게 된다는 것이다. 이러한 과정은 자해를 통해 스스로 고통을 경험하거나 다른 사람의 폭력행동을 목격하는 경험을 통해 이루어질 수도 있다. 예를 들면 응급실 의사들이 총알로 부상당한 희생자들을 치료하는 경우 고통스런 상황에 대한 습득된 능력이 증가된다고 볼 수 있다. Joiner(2005)는 이 과정이 스카이다이빙을 위해 비행기에서 뛰어 내리는 훈련이나, 군대에서 낙하 훈련과 같은 방식이 이러한 예를 잘 보여준다고 지적하면서 그런 경 험을 처음 할 때는 두려움이 일어나지만 훈련이 거듭될수록 점프에 대한 두려움이 상당히 줄어드는 결과에서 나타난다고 하였다. 일반적으로 반복적인 자해 경험을 하는 사람들은 두 가지 효과를 경험하게 된다. 첫째 최초의 자살시도에 대해 금기시 했던 마음이나 자해와 관련된 두려움과 고 - 50 -
통이 감소된다. 둘째 반복적인 자해경험을 통해 사람들은 그러한 경험에 대해 더 숙련되고 용감해지며, 일종의 강화를 경험한다. 지금까지 살펴본 대인관계 심리학적 자살이론(Joiner, 2005)을 요약해보면, 치명 적인 자살 시도는 극도의 두려움과 더불어 신체적 고통을 가져다 주는데, 두려움과 고통을 습관화하는 경험이 심각한 자살 시도에 대한 전제 조건이라고 하였다. 또한 습득된 자살 잠재력이 자살을 시도하지만 위험도가 낮은 자살 방법을 사용하는 개 인과 치명적인 방법으로 자살을 시도하는 사람들을 구분하게 해주는 조건이라고 지 적하였다. 4. 사회문화적 입장에서의 자살이론 자살의 사회문화적 관점은 지금까지 살펴보았던 자살이론들과는 차이가 있는 입 장이다. 자살이란 개인적 행동이기도 하지만 사회문화적 행동이며 특히 사회문화적 조건이 자살을 촉발시키는데 큰 영향을 미칠 수 있다는 입장이다. 자살율과 자살의 위험요인이 문화마다 다르게 나타나고 있는 현상은 자살이론에서 문화적 요인의 영 향력에 대해 살펴보아야 할 필요성을 제기해주고 있다. 한국 사회에서의 자살율을 살펴보면, 2009년 인구 10만명 당 자살자가 28.4명 으로 경제협력 개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development) 회원국들 가운데 가장 높은 자살율(OECD 평균자살률 11.2명)을 나 타내고 있다는 점에서 자살에 영향 미치는 사회문화적 요인에 대해 살펴보아야 할 필요성이 제기된다. 뿐만 아니라 우리나라 10대 청소년들의 사망순위 1위가 자살로 바뀌고 있는 현상도 자살행동에 대한 사회문화적 요인의 의미를 분석해 볼 필요성 을 제기해주고 있다. 한성열(2011)은 인간을 바라보는 시각과 바람직한 인간 그리고 삶이 무엇인지 에 대해 우리와 서양인 간에는 많은 차이가 있음을 지적하면서, 이 차이는 자살의 원인을 이해함에 있어서도 매우 중요한 의미가 있다고 지적하고 있다. 즉 개인주의 문화에서 가장 핵심적 부정적 정서는 불안과 우울이며, 이에 비해 집합주의 문화에 서 살아가는 한국인들에게는 화( 火 )가 가장 부정적인 핵심적 감정이라고 지적하고 있다. 그리고 이러한 지적을 통해 자살의 발생원인, 상담 및 예방이 문화적 요인을 고려해야 한다는 점을 지적해주고 있다. 자살의 문화이론에 대해 살펴보기 전에 문화란 무엇인가?에 대해 살펴보자. 문 화 란 다양한 정의를 내릴 수 있지만 Herskovits(1948: 한성렬, 2011에서 재인용) - 51 -
는 '인간이 만든, 인간의 환경(man-made part of the human environment) 이라고 정의 내렸다. 이러한 정의에 따르면 인간에게 영향을 주는 환경은 크게 자연환경과 인위적 환경으로 나눌 수 있고, 인위적 환경은 물질문화와 정신문화로 나눌 수 있 다. 물질문화란 기술문명이나 문화유적 등을 포함하는, 눈에 보이는 것이고, 이런 가시적 문화를 가능하게 해주는 내재되어 있는 세계관, 가치관, 인간관 또는 인생관 등을 정신문화라고 한다. 정신문화는 마치 우리가 숨쉬는 공기 와 같아서 일상생활 에서는 의식하지 못하지만 우리의 생활 모든 면에서 영향을 미친다. 또한 문화란 두 가지로 요약될 수 있는데(Davies & Elder, 2004: 노금숙, 2006에서 재인용), 첫째 인류학적 관점에서 보는 문화의 의미로서 지역공동사회에서 통용되는 행동, 믿음, 관습, 사회적 습관, 태도 등을 말한다. 즉 개인적으로나 사회적으로 살아가는 방식을 의미한다. 두 번째 의미로는 지역공동사회 구성원들이 이용할 수 있는 고급 문화 high culture'와 대중문화 low culture'를 의미하기도 한다. 문화를 정의 내리 는 것은 문화라는 개념이 내재적으로 지니고 있는 복잡성 때문에 어렵지만, 그럼에 도 불구하고 문화가 개인이나 사회구성원들의 삶에 직접적인 영향을 미친다는 점에 있어서는 이의가 없을 것이다. 이러한 점에서 자살에 미치는 사회문화적 영향에 관 한 연구 및 자살의 문화이론이 절실하게 요구되고 있는 실정이다. 이러한 입장에 따라 사회문화적 자살이론을 탐색해보고자 한다. 여기서 탐색이라 는 표현을 쓴 이유는 사회문화적 자살이론을 찾기는 쉽지 않았기 때문이다. 자살의 사회적 이론으로는 Durkeim의 사회학적 이론이 있고 문화적 자살이론모델이 Chu 등(2010)에 의해 제시된 바가 있지만. 사회학적 이론으로나 문화적 이론으로 한국 사회에서의 자살현상을 설명하는데는 한계가 있는 것으로 보여진다. 그럼에도 불구 하고 자살에 사회문화적 요인이 미치는 영향의 중요성을 강조하는 입장에서 간략하 게 이론을 소개하고자 한다. 1) Durkeim의 사회학적 이론 4) 자살에 대한 연구는 19세기 말 사회학자 Durkheim 이 실증적인 연구법을 사용 하여 자살을 연구했다는 점에서 널리 알려져 있다. Durkheim(1951; Berkman, Glass, Brissette, & Seeman, 2000에서 재인용)은 자살을 개인적 병리가 아닌 사 회적 병리로 규정하고, 사회의 자살률은 그 사회 시스템의 상태를 반영하는 잣대라 고 제시하였다. Durkheim 의 자살이론은 개인과 사회의 관계, 즉 개인과 사회의 통 합과 규제의 정도에 초점을 두고 있다. 자살은 기본적으로 사회분업의 증가와 함께 4) 자살의 사회학적 이론은 박영숙(2007) 청소년 자살. 하나의학사, p34-36에서 인용되었음 - 52 -
개인주의가 팽배해지고 사회의 도덕적 규제가 약화되고 사회통합이 약화됨으로써 증가한다고 주장한다. Durkheim(1951)에 의하면 자살의 유형은 사회통합의 차원과 정도에 따라 다르 게 나타난다. 사회통합이 약하고 개인주의가 팽배하면, 이기적 자살 이 많이 일어나 고, 반대로 사회 통합이 강하여 집단의 규범이 개인에게 강하게 작용하면 이타적 자살 이 많이 일어난다(Berkman, Glass, Brissette, & Seeman, 2000에서 재인용). 이기적 자살 은 개인주의가 지나치고 사회적 통합이 결여된 상태에서 발생하는 자 살이다. 이에 비해 이타적 자살 은 개인화가 불충분하고 사회통합이 과다할 때 이 타적 자살이 발생한다. 이타적 자살 은 종교적, 정치적 집단과 같이 높은 차원의 목 표를 위해 개인이 스스로 생명을 버리는 형태의 자살이다. 이타적 자살은 사회통합 이 강한 전통 사회에서, 이기적 자살은 사회통합이 약한 현대 사회에서 발생하는 경향이 높다고 한다. 한편 Durkheim의 자살이론으로 잘 알려진 아노미적 자살은 사회적 규제가 불충분할 때 발생하게 되는 자살 유형이다. 즉 사회통합이 약화되고 사회 자체가 개인을 규제하는 힘을 잃게 될 때 무규범상태가 발생하고 이러한 사회 적 상황에서 아노미적 자살이 일어난다는 것이다. 이러한 상황을 살펴보면, 개인의 욕구와 충족은 집합의식을 통해 사회가 규제하는데, 사회통합의 약화와 더불어 규 제가 제거되면 개인의 욕구는 기준을 상실하게 되며, 그 결과 아노미적 자살이 발 생한다는 것이다. 사회적 통합이 지나치게 강하거나 약할 때 자살이 발생하는 것과 마찬가지로 사회적 규제로 지나치게 약하거나 강할 때 자살이 일어난다고 한다. 아 노미적 자살은 사회적 규제가 약화되었을 때 발생하는 반면 지나치게 사회적 규제 가 강할 경우에도 자살이 발생하는데 Durkeim(1953: 박창호, 1992에서 재인용)은 다음과 같이 설명하고 있다. 이기적 자살과 이타적 자살이 대조적인 것처럼 아노미현상과 반대되는 형태의 자살도 있을 수 있다. 사회적 규제가 극도로 강할 때 운명주의가 팽배하게 되고 그 와 같은 조건하에서 사람들은 장래가 봉쇄되고 열정은 억압적 규제에 의해 질식된 다. 이와 같이 Durkheim에 의해 제시된 4가지 유형의 자살 -이기적, 이타적, 아노 미적, 운명적 자살 - 가운데 그의 자살론으로 가장 잘 알려진 것은 바로 아노미 자 살이다. 그리고 현대 사회에서 급격한 사회적 변화에 따라 규범의 붕괴, 가치관 상 실 등의 환경 속에서 자살이 발생한다는 점에서 아노미 자살에 대한 지속적인 연구 가 진행될 것으로 보여진다. 이상과 같이 Durkheim 은 사회통합과 규제의 2가지 사회적 조건에 따라 다른 유형의 4가지 자살이 발생한다고 제시하고 있다. 한편 사회학자 Douglas(1965; 장일순, 2004에서 재인용)는 자살행위는 사회적 - 53 -
으로 의미있는 행위이기 때문에 개인이 자살하는 것은 스스로에게 그리고 다른 사 람들에게 자신들과 다른 사람들에 대해 무언가를 전달하기 위해서라고 제시하였다. 이 이론에 따르면 사람들이 자살을 하는 이유는 상황에 대한 사회적 의미라는 것이 다. 이러한 사회적 의미에는 4가지가 있는데 첫째는 자기의 자아를 이 세상에서 저 세상의 존재로 변형시키는 것이고 둘째는 다른 사람에 대한 자신의 자아를 변형시 키는 것이며 셋째는 동료의식이나 동정을 획득하는 의미가 있고 넷째는 복수의 수 단으로서의 의미이다. 자살하는 개인적인 이유의 바탕에는 이러한 사회적 의미가 깔려있고 그래서 자살 행위는 이를 전달하려는 사회적으로 의미 있는 행위라는 것 이다. 지금까지의 사회학적 이론에 대해 정리해보면, 자살은 개인적 행위이기도 하지만 사회적인 행위이므로 사회적 관점에서 이를 분석하고 대처하는 것이 필요하다는 것 이다. 사회학적 관점이 자살 현상을 이해하는 데 도움을 준 것은 실증적인 연구기 법의 적용과 사회적 결속력 및 사회적 의미, 문화의 중요성을 인식시킨 것이다. 사 회적 결속력이 크게 약해진 21세기 사회에서 사회병리 현상인 자살을 치료하기 위 해서 구성원들 상호간에 사회적 유대를 강화시켜줄 수 있는 방법을 이 시대에 맞게 새롭게 모색하는, 더 나아가서는 새로운 사회문화의 틀을 짜는 것의 중요성은 아무 리 강조해도 지나치지 않을 것이다. 2) 자살의 문화적 모델 Chu 등(2010)은 문화적 집단에 따라 자살율과 위험요인에 있어서 차이가 있다 는 점을 지적하면서 자살연구에서 문화적 요인을 다루어야 함이 지적하고 있다. 지금부터는 자살의 문화이론(Chu, Goldblum, Floyd, & Bongar, 2010).에 대해 살펴볼 것이다. 자살의 문화적 이론 모델에서는 자살사고, 자살의도, 자살계획, 자살 시도에 문화가 미치는 영향에 대해 살펴보게 된다. 즉 자살자가 자살사고나 의도를 표현하는 양식, 자살 표시(gesture) 방식이나 자살시도 방법 선택에 문화적 요인이 영향을 미치는 면에 대해 살펴보게 된다. 또한 자살행동으로 이끄는 스트레스 유형 에 문화가 영향 미치는 점에 대해 살펴보게 된다. 이와 더불어 스트레스나 자살 정 서와 연계되는 문화적 의미에 대해 살펴보게 될 것이다. 자살의 문화적 모델이 [ 그림 10]에서 제시되고 있다. - 54 -
[그림 10]자살의 문화적 모델 [그림 10]에서 보면, 자살의 문화적 모델에 있어서 첫 번째 단계는 스트레스로 부터 시작된다. 스트레스는 대처 능력을 요구하는 환경적 사건이나 외부 사건으로 서 정신장애나 자살에 대한 취약성을 높혀준다(Dohrenwend, 1998; Pearlin, 1999). 스트레스는 사랑하는 사람의 죽음, 실직, 역할 부담 등 개인적 스트레스가 있고, 가난이나 차별 등 사회적 스트레스가 있으며, 문화적 환경으로부터 가해지는 스트레스로 나타난다(Allison, 1998; Meyer, 2003). 스트레스는 소수 집단의 개인 들에게 더 빈번하게 발생하고 더 큰 영향력을 미치는 경향이 있다. 사회적 스트레 스는 인정 받지 못하는 소외된 소수 집단의 정체성을 지닌 개인들에게 집중적으로 발생되며, 소수집단 스트레스는 자살에 대한 위험성을 증가시킨다. 또한 공동체 통 합성(community integration)의 결여, 지지체계의 결핍, 가정 불화, 사회적 불화 (social discord)가 스트레스로 작용한다. 또한 수치심을 자극하는 문화적 제재 (cultural sanctionsa) 역시 소수 집단에게는 특별한 스트레스로 작용한다(그림 (1) 부분). 자살의 문화적 모델을 이해하기 위해서는 문화적 의미 에 대한 이해를 필요로 한다. 예를 들면, 나이 든 노인들에게 신체적 건강 문제가 스트레스가 되지만 모든 노인들이 자살을 하는 것은 아니다. 자살을 하게 되는 경우는 신체적 불건강이 세 상에서 쓸모없는 존재가 되고 가족에게 짐이 된다는 의미를 담고 있다고 생각하는 - 55 -
노인들의 경우 자살을 하게 된다. 이와 같이 신체적 질병이 단순한 스트레스로 작 용하는데 그치지 않고 쓸모 없는 존재, 짐이 되는 존재라는 문화적 의미를 담고 있 는 경우 자살을 시도하게 된다. 이러한 점에서 문화적 의미는 문화적 자살이론에 있어서 매우 중요한 부분이 된다. 자살의 문화적 모델이론에서 문화적 의미는 결정적인 2 단계에서 작용하게 된 다. 첫째는 삶의 스트레스(그림상자(1))가 발생할 경우 스트레스 사건과 스트레스 상황에 대한 개인의 해석만이 영향을 미치는 것은 아니다. 개인이 스트레스 사건이 나 상황이 담고 있는 문화적 의미를 생각하게 된다(그림상자(2)). 그리고 스트레스 사건과 상황에 대한 문화적 의미에 따라 자살사고, 자살의지, 자살계획이 발생하게 된다(그림상자(3)). 사건에 대한 문화적 의미는 문화적 맥락에 의해 영향을 받는다. 문화적 제재( 制 裁 ) 5) (cultural sanctions)은 문화적 의미를 조정하는데 중요한 역할 을 한다. 예를 들면 실직에 대해 도저히 용납할 수 없고, 체면이 손상되고, 수치스 런 일이라는 의미를 부여하게 된다면 자살사고나 의도, 자살계획을 세우게 된다(그 림상자(2)-1), 이러한 과정에서 자살에 대한 문화적 의미가 개입하게 되는데, 자살 인 가족을 무거운 짐에서 해방시켜 주는 행위로서 용납될 수 있는 행위이거나 명예 스런 행위라고 인식된다면, 자살에 대한 망설임은 쉽게 통과될 수 있게 될 것이다 (그림상자4-1). 그리고 고통이 개인이 견딜 수 있는 범위를 넘어서게 되면 자살시 도(또는 자살의 제스쳐)가 일어나게 된다(그림상자 (6)). 이에 비해 자살은 절대 용납될 수 없으며, 가족에게 수치를 안겨주는 행위라는 문화적 의미가 부여된다면 (그림상자4-2), 개인은 고통스런 감정이나 사건의 부정적 의미를 견디려고 노력하 게 될 것이다. 이상에서 살펴본 바와 같이 문화적 의미는 자살의 문화적 모델에 있어서 매우 중요한 요소로 작용하게 된다. (1) 자살의 문화적 모델에서의 3가지 원리 첫째 자살생각, 의지, 계획, 실행이 어떻게 표현될 것인지에 대해 문화가 영향 을 미친다([그림 10]에서 (3), (6)에 해당됨). 즉 자살사고나 자살의도를 어떤 방 식으로 표현하고 어떤 말로 표현할 것인지에 대해 문화적 요인들이 영향을 미친다. 또한 자살시도나 자살시늉(자살시도)(suicide gesture)를 어떤 방법으로 실행할 것 인지 선택함에 있어서도 문화적 요인들이 영향을 미치게 된다. 둘째 문화는 자살로 이끄는 스트레스 유형에 영향을 미친다. 특히 소수인종의 스 트레스, 사회적 불협화음(social disord), 문화적 제재는 자살사고, 의도, 계획 등 자 5) 제제(sanction)란 일정한 규칙이나 관습의 위반에 대하여 제한하거나 금지함. 또는 그런 조치. - 56 -
살에의 취약성에 영향을 미치는 요인들이다. 이러한 문화적 요인들은 자살 위험요 인 및 보호요인과 상호작용하여 자살 행동을 결정하게 된다 (자살의 위험요인이나 보호요인은 소수집단이나 다수집단 모두에 대해 공통적으로 적용되는 요인으로서 예를 들면 절망감, 과거 자살 시도 등이다). 셋째 스트레스와 자살에 대해 문화적으로 지니고 있는 의미, 즉 문화적 의미는 심리적 고통에 대한 개인의 인내수준이나 자살 시도의 시작이나 반복적으로 이어지 는 자살행동에 영향을 미친다. 특히 스트레스나 자살 행동에 대한 문화적 제재나 수용 가능성에 대한 문화적 메시지는 자살 행동의 결정에 일정 부분 역할을 한다. 지금까지 설명된 자살의 문화적 이론에 대해 정리해보면, 문화적 소수자들에 있 어서 자살 위험도를 평가하는데 중요한 관점을 제시한다. 자살의 문화적 이론은 그 동안 문화적 연구에서 제시되었던 고통의 표현방식, 소수집단의 스트레스, 사회적 불화요인들을 포함시키고 문화이론적 입장에서 진행된 연구결과들을 통합시키고 있 다. 자살의 문화적 모델에서 제시하는 3가지 주요 내용을 다시 정리해본다면 첫째 문화는 자살행동으로 이끄는 스트레스 유형에 영향을 미친다. 둘째 스트레스 및 자 살에 대해 특정 사회가 지니고 있는 문화적 의미는 자살생각, 자살의도, 자살시도 등 자살 경향성이 유발되고 발전되는데 영향 미친다. 뿐만 아니라 이러한 문화적 의미는 심리적 고통에 대한 개인의 인내 수준과 이어지는 자살행위에도 영향 미친 다. 셋째 문화는 자살생각, 자살의도, 자살시도가 표현되는 양식에 대해서도 영향 미친다. 5. 자살이론의 활용을 위한 제언 현재까지 발달되어 왔던 주요 자살이론들을 중심으로 각 이론들의 핵심 내용에 대해 간략하게 살펴보았다. 이론들을 정리하면서 궁금했던 점은 자살이론들이 자살 개입 단계에 따라 차별적으로 도움을 줄 수 있는지에 대해서였다. 즉 자살예방에 보다 효율적인 자살이론은 어떤 이론이고, 자살 위기개입에 도움을 줄 수 있는 이 론은 어떤 이론인지, 사후 재적응에 도움 줄 수 있는 이론은 어떤 이론인지에 대해 궁금해졌다. 지금까지 어떤 자살이론에서도 이러한 구별을 하지는 않았고 자살연구 에 있어서도 자살행동 단계별로 구별하고 연구를 하지는 않았던 것으로 보여진다. 따라서 지금까지 제시되었던 자살이론들이 자살단계에 따라 차별적으로 활용될 수 있을런지에 대한 질문은 매우 주관적이고 따라서 이에 대한 기술 역시 매우 주관적 일 수 밖에 없다. 현장에서 직면하는 자살행동들이 매우 다양하며 자살이 순간적으 - 57 -
로 발생할 수도 있지만 자살행동이 시작된 후 행동화로 이어지기까지 단계들이 있 음을 고려할 때 이러한 질문은 앞으로 현장 전문가들이 적절한 해답을 찾아보아야 할 주제라고 생각되어진다. 지금부터 기술되는 내용은 각 이론의 주제들을 중심으 로 검토한 결과 내려지는 하나의 제안이라고 볼 수 있다. 이러한 입장에서 제시되 는 자살이론의 차별적 활용에 대한 제언은 다음과 같다. 첫째 자살 위기 상황에서 활용될 수 있는 자살이론은 자살과정이 단계적으로 설 명되고 있는 Baumeister의 자기로부터의 자살이론 이라고 보여진다. 이 이론에 서는 자살행동 직전에 나타나는 선택적 지각 및 주의 집착에 대해 특징적인 양상을 중심으로 자세하게 설명되고 있다. 따라서 선택적 지각이나 주의 집착에 대해 충분 히 숙지하고 이를 자살 위기 상담 장면에서 활용할 수 있다면 자살 위기 대처에 도 움이 될 것으로 기대된다. 또한 자살과정을 다루고 있는 Wenzel과 Beck에 의해 제시된 자살의 인지이 론 이라고 보여진다. 이 이론에서도 자살에 이르는 인지적 과정이 비교적 자세하 게 설명되어 있는데 [그림 7]에서 자살 관련 선택적 주의, 주의 고착, 자살사고 과 정이 자살의 위기 상황과 연관될 가능성이 있다고 보여 진다. 둘째 자살 예방을 위한 상담과정에서 효율적으로 활용될 수 있는 이론으로는 Beck의 절망감이론 을 지적해볼 수 있다. 절망감이 구체적으로 정의 내려지고 있지 못하다는 비판을 받고 있지만 특성적 절망감이 지속적으로 유지된다는 점에서 자살을 예견해볼 수 있는 하나의 지표가 될 수 있을 것으로 기대된다. 이와 더불어 자살의 인지이론 에서 성격적 취약성과 더불어 특성적 절망감이 제시되고 있다 는 점에서 자살예방을 위한 상담에서 적극 활용할 가치가 있다고 보여진다. 또한 Thomas Joiner의 대인관계 심리학적 자살이론 역시 자살 예방 상담과 정에서 적극 활용할 수 있는 이론이라고 생각된다. 특히 이 이론에서 제시하고 있 는 좌절된 소속감 은 한국 사회의 집단주의적 문화를 고려할 때 상담과정에서 통찰 해볼 가치가 있는 내용이라고 보여 진다. 뿐만 아니라 군대와 같이 조직의 응집력 이 강하게 요구되는 상황에서는 좌절된 소속감이 다양한 부정적 정서와 부적응적 행동을 야기하게 될 것으로 예견될 수 있다. 이러한 점에서 집단주의적 성향이 강 한 한국 사회에서나 조직문화가 독특한 집단에서는 이 이론에서 제시하고 있는 소 속감의 문제가 개인의 심리적 고통을 찾아가볼 수 있는 하나의 통로가 될 수 있을 것으로 기대된다. 이와 더불어 짐이 된다는 느낌 역시 예방적 차원에서 상담을 하는 과정에서 상담자가 짚어보아야 할 심리적 고통이라고 생각된다. 특히 자살 충 동을 억제 시켜줄 수 있는 요인이 주변 사람들의 고통에 대한 염려라고 한다면, 주 변 사람들에게 짐을 주고 있다는 고통은 개인에게 자살 충동을 자극할 상황일 것으 - 58 -
로 예견된다. 셋째 청소년 자살과 관련하여 자살의 문화적 모델 은 자살예방을 도울 수 있 는 여러 시사점을 던져주고 있다고 보여 진다. 특히 행위나 사건에 대한 문화적 의 미가 자살행동에 결정적 영향을 미친다는 내용은 청소년들의 발달적 특징에서 나타 나는 또래집단관계의 중요성에 비추어 볼 때 상담 장면에서 활용할 가치가 크다고 보여 진다. 자살이론을 종합하면서 한국 사회에서의 높은 자살율은 사회문화적 이론에 의해 상당 부분 접근될 수 있을 것이라는 기대가 있었지만, 실제로 사회문화적 자살이론 이 충분하지 않았을 뿐만 아니라 한국 사회와 문화를 중심으로 한 사회문화적 자살 이론이 전무한 상황이라는 현실은 앞으로 극복되어야 할 과제라고 생각되었다. 오 랜 기간 동안 생명의전화 상담을 통해 수집된 방대한 자료들을 바탕으로 또는 자살예방센터에서 수집된 자료들을 바탕으로 한국 사회에 적용될 수 있는 한국 사회문화적 자살이론 이 제시될 수 있기를 기대해본다. 참고 문헌 - 59 -
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제 3 장 정신질환의 이해와 자살 예방 자살은 오래 전부터 정신 질환과 연관되어 생각되어 왔다. 특히 주요 우울증 등 기분 장애, 알코올 사용 장애를 포함한 다양한 약물 사용 장애는, 특별한 생활 사건이 없는 상황에서도 자살로 이어지곤 해, 자살의 중요한 직접적인 원인으로 생 각되고 있다. 또한 우울증 및 각종 정신장애는 자살로 이어지는 다양한 심리-사회 적인 조건들의 결과로 발생하여, 많은 경우 이런 조건과 자살 사이의 연결 고리로 생각되고 있기도 하다. 또 하나 자살 문제에서 정신장애의 중요성은 상대적으로 쉽고 효과적으로 개 입할 수 있다는 점에 있다. 자살로 이어지는 수많은 심리-사회적 조건들은 시급을 요하는 자살 예방 현장에서 적시에 대처하기 어려운 경우가 많다. 그러나 심리-사 회적 사건의 결과이자 자살로의 연결고리인 정신질환은 현대 정신의학의 발전에 의 해 상대적으로 빠른 상태 호전을 기대할 수 있는 상황이 되었다. 이런 측면에서, 모든 자살이 정신 장애에 의해서, 혹은 정신 장애를 통해서 발 생하는 것은 아니겠지만, 자살 현상을 이해하고 방지하는 데에 있어 정신장애의 이 해는 매우 중요한 부분으로 생각된다. 1. 정신 질환과 자살 정신 질환과 자살의 관계는 두 측면에서 관찰할 수 가 있다. 하나는 자살로 사 망한 사람 사후에 주변 인물들과의 인터뷰를 통해 수행하는 자살자에 대한 심리학 적 부검 등 임상군에 대한 개인 레벨의 연구들이다. 그리고 다른 하나는 최근 발전 하고 있는 정신 역학에 기반을 한 대규모 인구 대상의 자살 시도자에 대한 연구이 다. 1) 자살 부검 연구 및 기타 개인 레벨의 연구 - 63 -
자살부검은 자살자의 사후에 주변 인물들과의 인터뷰를 통해 정보를 얻는 연 구이다. 주로 구조화, 혹은 반구조화된 면담도구를 사용하여 정신질환 병력과 심리 -사회적 이력에 대한 정보를 수집한다. 또한 의무기록, 행정 기록 등 각종 환자 관 련 문서를 통해 이를 확인하고 검증하는 과정이 병행된다. (Cavanagh,2004) 대규 모 정신 역학 연구가 실제 자살사망자보다는 자살 시도자를 다루는 것에 대해 실제 자살로 인한 사망자의 정보를 모으기 때문에 심리학적 부검연구는 자살 문제에 특 이적인 접근이 가능하다는 장점이 있다. 고전적인 자살 부검 연구는 대조군이 없는 사례시리즈 (case-series)연구이 다. 주로 자살한 개인들에 대한 정신병리 및 사회-경제적 통계를 제시하는 형태로 이루어지는 연구들이다. 하지만 이 자체로는 자살하지 않은 사람들에 비해 특정 요 인의 빈도를 확인하기 어렵기 때문에, 최근 대부분의 자살 부검 연구는 사례 대조 군 연구의 형태로 수행되고 있다. 사례-대조군 자살 부검 연구는 자살자에게서 수 집되는 것과 동일한 형태의 정보를 일반 인구에서 추출된 대조군과 대비하는 형식 으로 수행된다. (Beutrais, 1996) [표 5] selected meta-analysis of psychological autopsy studies 저자 년도 포함된 연구 수 (발표년도) 포함된 총 자살사망자 주 결과 Isometsä et al. 2001 논문 23편, (1959-1999) 3954 자살시도시 정신 질환 존재 비율 : 81-100% 사례 수집 연구 : - 사례의 정신질환 유병율 91% (23-100%) Cavanagh et al. 2003 논문23편, (1990-1999) 1399 사례-대조군 연구 : -사례군 정신질환 유병율 90% (86-97%) -대조군 정신질환 유병율 27% Li et al. 2011 논문 14편 (1994-2006) - (0-91%) 자살자의 정신질환 상대 위험도 (relative risk) = 7.49(남성)-11.94(여성) * 상대 위험도와 교차비 : 상대위험도(relative risk) 대조군에 비해 사례군 - 64 -
이 특정 현상 (여기서는 자살)을 겪을 위험성으로, 사례가 몇 배 더 대조군에 비해 취약하다는 것으로 해석할 수 있다. 상대적으로 계산이 간단하며, 직관적인 지표라 는 정점이 있다. 교차비 (Odds Ratio) 역시 대조군에 비한 실험군의 위험도를 표현 한다. 교차비는 요인이 없는 (정신질환이 없는) 경우 사건이 없는 (자살하지 않을) 비율에 대한 요인이 있는 경우 (정신질환이 있는) 경우 사건이 있을 (자살 할) 비 율로 표현된다. 교차비는 인구 집단에서 사건의 상대적으로 드문 상황의 경우, 요인 이 없는 경우 이해하기 쉬운 상대위험도와 거의 같은 값을 갖게 되며, 역학의 대 상이 되는 사건은 이에 해당하는 경우가 많다. 그런데, 교차비는 로지스틱 휘귀분석 의 방법을 이용하여 산출이 가능한데, 이는 다른 변인의 영향을 고려한 수학적 모 델 (소위 변수의 보정 )이 가능한 장점이 있기 때문에 사례 대조군 형식의 의학 연 구에서 널리 사용되고 있다. 과학적 근거의 수준은 다양한 레벨을 가지고 있다. 개별 논문의 보고는 단편적인 관찰이기 때문에 이런 근거의 수준을 평가하고 하나의 지식으로 통합하는 과정이 필요한데, 최근 구조적 리뷰(systematic review), 혹은 메타 분석(meta-analysis) 등의 과정이 그 대표적인 방법이다. 구조적 리뷰는 특정 주제에 대해 출판된 논문 들 중 방법론적으로 완전한 논문을 모아 그 결과들을 서로 비교분석하여 통합된 지 식을 제시하는 과정이다. 메타 분석은 여러 논문의 결과를 모아 다시 분석해 특정 현상의 참된 효과의 강도(effect size)를 추정하고자하는 과정이며, 구조적 리뷰의 가장 중요한 일부분이다. 이런 과정을 통해 도출된 결론은 개별 논문의 가설 검증 보다 우위에 놓이는 과학적 근거로 간주될 수 있다. [표 5]에 2000년 이후 출판된 정신질환과 자살에 관련된 심리학적 부검 연구의 메타 분석 3편의 결과를 요약해 두었다. 이 연구들에 따르면 자살 부검 연구 결과 자살사망자의 90% 수준이 자살 전 정신질환을 보였음을 알 수 있다. 1990년 이전 까지는 자살자 사례 수집 연구가 대부분을 차지했다. 하지만 대조군이 없는 연구 방법에 대한 지적이 있어 1990년대 후반 이후에는 살아 있는 일반 인구, 혹은 비슷 한 시기의 자살 이외의 원인으로 사망한 인구를 대조군으로 삼은 사례-대조군 연 구가 증가하고 있다. 이런 사례 대조군 연구의 결과 역시 자살사망자에서 정신질환 의 비율이 대조군에 비해 월등이 높은 수치를 보이고 있다. 또한 공존질환을 조사 한 대부분의 연구의 경우 정신과적 공존질환이 있는 경우 자살의 위험성이 증가하 는 양-반응관계를 보고하고 있다. 이런 연구 결과에 따라 일부 저자는 정신 질환은 자살의 충분 조건은 아니지만 필요 조건에 해당한다는 주장을 펼치는 경우도 있을 정도로 자살과 정신 질환에는 밀접한 관계가 있는 것으로 생각되고 있다. - 65 -
국내에서의 자살 부검 연구는 이제 시작 단계이기 때문에 국내 자료의 국외의 결과와 직접 비교에는 무리가 있다. 2006년 역학 조사를 이용한 국내 보고의 경우 자살 시도자에서 정신질환의 교차비(Odds Ratio)가 5.6 (95% 신뢰구간 3.9-8.0) 으로 보고된 적이 있는 것으로 보아(전, 2011), 조만간 본격적인 결과가 보고되기 시작하면 유사한 수준의 결과를 보일 것으로 전망된다. 2) 질환군 수준에서의 연구 의학 연구는 시간 축의 특성에 따라 단면적 연구와 종적 연구로 구분될 수 있으 며 종적 연구는 다시 전향적 연구와 후향적 연구로 나뉘어진다. 단면적 연구는 일 정 시점에서 인구 집단에서 지별과 특정 요인과의 관련성을 산출하는 것이며, 종적 연구는 시간의 흐름에 따라 각 개체에서 특정 사건 (질병, 자살 등)이 발생하는지 관찰하는 것이다. 그 중 전향적 연구는 특정 시점에서 자료를 수집한 개인들의 미 래 경과를 직접 추적하는 것이며, 후향적 연구는 특정 시점에서 자료를 수집한 개 인들의 과거 경과를 기억 혹은 의무기록 등을 통해 역으로 추적하는 연구이다. 후 향적 연구는 충분한 수의 사례군(즉 질병군 혹은 사망군) 을 용이하게 모을 수 있 으며, 상대적으로 정보의 수집이 간편하다는 장점이 있으나 기억회상 등 왜곡 요인 의 영향을 받을 수 밖에 없다. 이에 비해 전향적 연구는 연구 탈락의 문제, 사건 빈 도가 적을 경우 대규모 코흐트가 필요하다는 문제 등으로 연구의 실제 수행이 상당 히 어려울 수 있으나, 잘 수행된 경우 과학적 근거로써 높은 가치를 지닌다. 자살 부검은 자살 현상에 대해 중요한 정보를 제공 하지만, 사후에 주변 인물들과의 인 터뷰를 통해 정보를 얻는 후향적인 연구라는 점에 조사방법으로는 한계가 있다. 또 한 연구의 특성상 특정 사회를 대표할 수 있는 대규모 표본을 얻는 것이 어렵다는 점에 한계를 가지고 있다. 이런 한계점을 극복하기 위하여서는 지역 사회 기반의 코호트 연구를 통한 자살 발생에 대한 전향적인 종적 관찰 연구가 수행될 필요성이 있다. 그러나 사건의 발생빈도를 고려할 때의 현실적인 어려움과 부수될 것으로 예 상되는 각종 연구 윤리의 문제 때문에 지역사회 인구 기반의 전향적 관찰로 수행된 자살 연구는 소수에 불과하다. 하지만 특정 질환을 가진 인구 집단 ( 코흐트 예를 들면 우울증 환자군 등)의 종적 관찰은 20세기 중후반, 정신과 진단이 확립되고, 질병의 자연사 연구가 진행 되면서 상당히 이루어 졌다. 또한 복지 및 행정 데이터베이스, 특히 정신장애 등록 명부등을 이용한 후향적 관찰 연구 역시 상당히 수행되었다. 이런 연구들은 흔히 일반 인구에 대해 특정 질환을 가진 환자들의 표준화 사망률을 비교하고 있다. - 66 -
1997년에 1960년대부터 1990년대 초반까지 이런 연구 249 편에 대한 종합이 이 루어졌다. (Harris, 1997) 각 진단에 포함된 관찰군은 최소 117명(강박장애)에서 최대 500,000명 (흡연)에 이르며, 2년 이상 최대 49년까지의 추적 관찰기간을 망 라하는 연구들이 요약되었다. 이 연구에 의하면 진단과 관계 없이 정신과 치료를 받고 있는 환자 45,000명에 대해 최장 15년까지 추적 결과 일반 인구에 비해 11.52배 (95% 신뢰구간 10.24-12.92) 자살에 의한 사망이 높았다. 진단별로 분류 할 경우 분석한 44개 진단명 중 36개 진단에서 통계적으로 유의하게 높은 자살에 의한 사망률이 관찰되었다. 특히 높은 것은 주요 우울증, 진정-수면제 사용장애, 식이장애 등이었다. 주요 우울증의 경우 23개 연구에서 약 8,000명의 환자를 최장 48년까지 추적 관찰하였으며, 그 결과일반 인구에 비해 20.35배 (95% 신뢰구간 18.27-22.59) 높은 표준화 사망률을 보였다. 진정 수면제의 남용의 경우 두 개 연 구에서 1500명의 대상자를 추적관찰 하였으며, 일반 인구에 비해 20.34배 (95% 신뢰구간 14.25-28.16) 높은 자살 사망률을 보였으며, 다른 물질과 병용하는 경우 44.34 배에 (95% 신뢰구간 28.04-66.37) 달하는 자살율이 보고되기도 하였다. 식이장애는 13개 연구에서 약 1,300명에 대해 최장 50년 가까이 추적 관찰을 시행 하였고, 23.14배의 (95% 신뢰구간 15.38-33.44) 자살 사망률이 보고되었다. 그 외 양극성장애 15.05 (95% 신뢰구간 1125-1844), 적응장애 13.79배 (95% 신뢰 구간 3.76-35.32) 기분부전장애 12.12배 (95% 신뢰구간11.50-12.77), 강박장애 11.54 (95% 신뢰구간, 2.38-33.73), 공황장애 10.00 (95% 신뢰구간 4.57-18.98), 정신분열증 8.45 (7.98-8.95), 인격장애 7.08 (95% 신뢰구간 4.77-10.10), 알코올 사용장애 5.86배 (95% 신뢰구간 5.41-6.33) 등 주요 정신 질환 코흐트는 대부분 일반 인구에 비해 10배 전후의 표준화 자살 사망률이 보고 되었다. (Harris, 1997) 3) 최신 대규모 정신 역학 연구에서의 정신 질환과 자살의 관련성 역학(epidemiology)란 인구 집단에서의 질병의 빈도와 그 결정 요인 등을 밝히 는 의학의 한 분야로, 질병의 원인 규명에 일조할 뿐 아니라, 특정 건강 문제 해결 을 위한 공공 정책의 방향성을 제시하는 데 큰 역할을 한다. 정신질환의 역학 연구 (앞으로 정신 역학 연구이라 줄여서 호칭함)는 다른 질환의 역학에 비해 상대적으 로 역사가 짧다. 이는 정신질환의 개념이 성립된 것이 비교적 최근의 일이기 때문 이다. 그럼에도 구미에서의 정신 역학의 역사는 100년을 넘으며, 의학적 방법론과 사회학적 방법론이 합쳐지면서 20세기 중반 이후 큰 발전을 거듭해 왔다. 정신과적 - 67 -
진단의 개념이 충분히 정립되지 않았던 1960년대 이전까지는 질환의 정의나 조사 방법에서 여러 혼동이 있었다. 하지만 점차 진단기준이 정밀화 해 지면서 동시에 이에 대응하는 구조적 면담방법이 꾸준히 개발되어 왔으며, 현재 정신 역학 연구는 표준화된 구조적 면담방법을 통해서 수행된다. 미국의 1980년대 Epidemiologic Catchment Study, 90년대 National Comorbidity Survey를 필두로 세계 여러 나라 에서 이런 대규모 정신역학 연구가 주기적으로 수행되고 있다. (Kessler,1994,2005, 조, 2007, Alonso, 2007) 이런 연구들은 가급적 모집단이 되 는 해당 사회 인구 전체를 반영할 수 있게 설계되기 때문에, 지역사회 혹은 국가별 로 일반화할 수 있는 성격의 자료가 산출 되어, 대표성이 확보될 뿐 아니라 국내의 정신역학 자료를 국외의 자료와 용이하게 비교할 수 있다는 장점이 있다. 이런 조 사들이 수행되면서 최근 국가 전체를 대표할 수 있는 대상을 수집한 정신 역학 연 구를 통한 자살과 정신질환의 관계가 다시 조망되고 있다. 앞서 개괄한 연구들이 전반적으로 실제 자살자를 중심으로 관찰한, 혹은 질환군을 관찰한 임상군 연구라 고 하면 이런 연구들은 일반 인구 대상 연구라고 할 수 있을 것이다. 특히 정신질환 진단기준인 Diagnostic & statistical manual, fourth edition (이 하 DSM-IV)과 International classification of disease, 10 th edition (ICD-10) 에 동시에 대응하는 면접 도구인 Composite international diagnostic interview (이 하 CIDI)가 WHO에서 개발된 이후, 세계 각국 언어로 번역된 CIDI가 거의 모든 대 규모 정신역학 연구에서 사용되고 있다. 이 면접 도구는 훈련된 면접조사원이 면대 면으로 조사를 실시하며, 코딩된 조사결과를 컴퓨터 알고리듬으로 분석해 DSM-IV 혹은 ICD-10 에 의거한 각 정신질환의 1개월, 1년, 평생 유병율이 산출 되도록 되어 있다. 국내에도 표준화 후 공인된 한국어판 CIDI 가 사용되고 있다. (조,1999) 이 도구를 이용한 한국의 정신질환실태조사는 2001,2006,2011년 시행 되었으며 매회 전국을 대표할 수 있는 6,000명 이상의 조사 표본을 수집하였다. (조, 2007, 2011) 이런 국가별 대규모 정신 역학 연구가 개별적으로 진행되던 가운데, 그 중 21개 국의 연구가 2000년대에 들어와서 WHO World Mental Health Survey라는 이름의 조사로 합쳐져 전 세계적 정신 질환 유병율 자료를 수집하는 계기가 마련되었다. (Kessler, 2006) 국내의 연구는 아쉽게도 World mental health survey 의 일부에 는 포함되지는 않았으나 같은 조사 방법과 도구를 사용하고 있기 때문에, 이 조사 의 결과와 직접 비교할 수 있다는 장점을 가지고 있다. 이런 연구는 한 사회 전체의 정신질환 문제를 조망해 볼 수 있어, 자살과 사회의 - 68 -
관계를 파악하는데 좋은 시각을 제공하지만, 하지만 자살 연구라는 입장에서 보면 특정 시점의 살아있는 인구를 대상으로 하기 때문에 자살사망자보다는 자살 사고 와 자살 시도자에 대한 정보를 모으게 되는 한계가 있다. 자살 시도자와 자살로 인 한 사망자인 자살사망자 사이에는 크고 작은 차이가 존재할 수 있으며, 이로 인해 자살과 정신 질환의 관련성 보다는 자살 사고, 자살 시도와 정신질환의 관계를 규 명하게 된다는 한계가 있으며, 실제로 출판되는 논문들은 자살 시도자에 대한 분석 을 중심으로 하고 있다. [표 6] 자살시도에 앞선 정신장애 평생유병율의 비율 미국 한국 선진국 종합* 개도국 종합** (Nock, 2010) (조, 2011)! (Nock, 2009) (Nock, 2009) 총 조사 대상 N=9,282 N=6,510 N=27,963 N=26,959 - 자살사고 66.0% 47.0% 51.8% 42.9% - 자살계획 77.5% 60.2% - - - 자살시도 79.6% 63.9% 65.7% 54.6% *선진국 종합 포함 국가: 벨기에, 프랑스, 독일, 이스라엘, 이탈리아, 일본, 네털 란드, 뉴질랜드, 스페인, 미국 **개도국 종합 포함 국가 : 브라질, 불가리아, 콜롬비아, 인도, 레바논, 멕시코, 나이제리아, 중국, 로마니아, 남아프리카공화국, 우크라이나! 원자료에서 본 저자에 의해 계산된 수치로 인용 논문에 제시되어 있지는 않음 1 [표 6]에 일부 역학연구에서 발표된 자살 사고, 자살 시도와 기존 정신 질환 에 관계에 대한 결과를 제시하였다. 자살 사고와 계획, 시도에 대하여 각 항목이 발 생한 시점 이전에 종류를 불문하고 어떤 정신질환이라도 앓은 적이 있거나 현재까 지 앓고 있는 경우의 비율이다. 전체를 종합하면 자살 사고가 있는 경우의 42.9%~66.0%가, 그리고 자살 시도자의 55%~80% 까지가 기존에 정신 질환을 앓 은 경력을 보이고 있다. 한국의 2006년 결과는 자살시도자의 63.9%에서 정신질환 - 69 -
병력이 있으며 자살 사고가 있는 사람의 47%가 정신질환 병력을 보고하는 것으로 나타나고 있어, 선진국 평균과 개발도상국 평균의 중간 수준을 보이고 있다. 전반적 인 경향도 그렇지만 특히 개발도상국의 결과는 심리학적 부검 등 기존 연구에 비하 면 상당히 낮은 연관성을 나타내고 있는 것으로 보인다. 한 가지 이유는 역학 연구의 결과는 자살사망자가 아닌 자살 시도자에 대한 연 구라는 점이다. 그렇기 때문에 자살자와 시도자 사이의 특성 차이가 이 결과의 차 이에 반영되는 것일 가능성이 있다. 모든 조사에서 정신질환 유병율이 자살사고, 계 획, 시도의 순으로 올라가는 것이 관찰되고 있다. 이 스펙트럼에서 자살 완수는 자 살 시도보다도 위계상 위에 놓일 것으로 판단되기 때문에 자살 완수의 경우 자살시 도보다 정신질환의 유병율이 높을 것을 예상해 볼 수 있다. 또한 기존 자살 부검 연구는 주로 선진국에서 시행되었다는 점을 감안할 필요가 있다고 생각된다. 실제로 국가별 연구를 종합했을 때 선진국과 개발도상국의 자살 시도자 사이에 정신 질환 유병율의 차이가 보고되는데, 이는 선진국과 개발도상국 의 사회 경제적 조건 차이에 기인할 가능성이 있고, 이런 국가들의 데이터가 보고 되기 시작하기 때문에 심리적 부검 등의 결과와는 상이한 결과가 나타나고 있을 가 능성이 있다. 즉, 어려운 사회일수록 자살과 사회-경제적 문제가 관계가 높으며, 발전한 사회일수록 정신질환의 존재가 자살과 관계가 높을 가능성이 있는 것인데, (Kessler, 2005, Nock, 2009) 이에 대해 추가적인 연구가 진행될 필요가 있다. 또 한 가지 가능성은 정신 역학 연구의 특성에 있다. 정신질환에 대한 역학 연구 는 (1) 회상에 근거한 단면적 연구라는 특성이 있다. (조, 2007, 2011, 전, 2010) 아무래도 과거 기억에 의한 왜곡 효과(recall bias)가 있을 수 있는데, 회상은 어느 쪽으로도 비틀릴 수는 있으나, 자살 시도 자체는 명확한 이벤트로 기억이 되는 것 에 비해 정신 병리에 대한 회상은 낮을 가능성이 있어, 이에 대한 추가적인 평가와 고찰이 필요하다고 생각된다. 또한 정신 역학연구는 엄밀하게 구조화된 진단 분류 도구를 사용하기 때문에 (2) 정신 질환의 진단 민감도가 실제 임상가의 면담에 의 한 진단과 다를 가능성이 존재하며, 특히 국내 등 비영어권에서는 우울증 등 일부 진단의 민감성에 대한 의문이 제기된 적이 있다. (장, 2008) 2 [표 7]에는 대표적인 역학 연구에서 보고되는 정신질환의 범주에 따른 자살 시도 위험성을 요약하였다. [표 7] 국내외 자살 시도자에서 정신장애의 비율과 교차비 (보정전 : 이분변량 분석) - 70 -
한국 (조,2011)* 미국 (Nock, 2010) 일본 (Ono, 2008) 선진국 종합 (Nock, 2009) 개도국 종합 (Nock, 2009) O.R.(95%C.I.) O.R.(95%C.I.) O.R.(95%C.I.) O.R.(95%C.I.) O.R.(95%C.I.) 모든 정신장애 5.7 (4.3-7.6) 7.0 (5.5-8.9) 물질사용장애 알코올사용장애 ** 2.1 (1.5-2.8) 4.8 (3.6-6.6) 기분장애*** 8.0 (5.8-11.1) 5.2 (4.0-6.7) 불안장애! 6.5 (4.7-9.0) 4.6 (3.6-5.7) 6.3 (2.6-15.1) 7.7 (2.5-23.7) 19.4 (7.6-49.0) 5.1 (2.6-10.1) 6.4 (5.5-7.5) 5.1 (4.3-6.0) 4.8 (4.0-5.8) 5.4 (4.3-6.8) 4.6 (4.0-5.3) 5.0 (4.2-6.0) 5.9 (5.1-6.8) 3.7 (3.2-4.4) 충동조절장애!! - 4.8 (3.7-6.2) - 4.3 (3.5-5.3) 5.4 (4.3-6.9) O.R. Odds Ratio, 95% CI... 95% confidential interval *본원고의 저자에 의한 추가 분석 결과임 **물질사용장애 : 알코올, 마약을 포함한 정신활성물질에 대한 물질 의존 증하군 과 남용 증후군을 포함함. *** 기분장애 : 주요우울장애, 양극정정동장애, 기분부전장애 등! 불안장애 : 공황장애, 강박장애, 공포증, 범불안장애, 외상후스트레스장애 등!! 충동조절장애 : 간헐적분노폭팔장애 (intermittent explosive disorder), 병적 도박, 병적 도벽, 방화벽, 탈모벽 등을 포함 대부분의 국가의 보고에서 모든 정신장애, 물질사용장애, 기분장애, 불안장애, 충동조절장애등은 자살시도를 유의하게 예측하는 인자이다. 각 정신장애와 자살시 도를 비교했을 때 대게 2.9-8.9 수준의 교차비를 보인다. 인구학적 변량과 정신장 애를 보정하면 상당히 교차비의 수준은 떨어지지만 (2.7-6.7 수준) 대부분의 관련 진단에서 유의성이 유지되는 것이 관찰된다. 이런 위험도는 다른 사회 경제학적 변인과 여타 공존 정신질환의 존재 유무를 보정해야 각 질환의 기여도를 명확히 확인할 수 있다. [표 8]에 여타 변인을 보정 한 개별 정신질환의 자살 시도에 대한 위험성을 제시하였다. 간략을 기하기 위해 국내와 미국에서의 결과만을 요약하였다. 국내에서의 정신장애와 자살시도의 연관 성은 미국이나 일본보다 낮기는 하지만 선진국과 개발도상국 수준 사이에 놓이는 것을 볼 수 있다. 하지만 국내의 경우 국외의 결과와 비교했을 때 우울장애의 자살 시도와의 연관성이 타 국가에 비해 매우 높다는 점, 그리고 알코올 사용장애의 경 우 통계적인 유의성은 유지하고 있으나 여타 국가에 비해 자살행동과 연관되는 위 험성이 낮다는 점이 특징적이다. - 71 -
이는 국내 주요우울장애의 유병율은 타 국가와 비교할 때 낮은 수준임에 비해 알코올 사용장애의 유병율은 매우 높은 수준이라는 점 (조, 2007, 2011)에서 두 질환의 역학적 진단기준의 민감성에 문제가 있을 가능성이 있음을 고려해야 한다. (장 등, 2008) 주요우울증의 경우 역학진단에 의하면 상대적으로 심각한 경우만 진 단에 포함되어 있을 가능성이 있으며, 그런 만큼 자살 시도 위험성이 높게 나올 수 있다는 점이다. 또한 알코올 사용 문제는 상대적으로 경미한 경우도 진단에 포함되 는 경우가 있어 자살 시도 위험성이 낮게 나올 가능성이 있다. 이 점에 대해서는 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다. [표 8] 국내 자살 시도자에서 주요 정신장애의 비율과 교차비 (다변량 로지스틱 회귀 분석) 알코올 남용 및 의존 한국! (전, 2010) 미국!! (Nock, 2010) 자살사고 1회시도 다회 시도 자살사고 자살시도 OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI) 1.6 (1.3-1.9)* 2.4 (1.6-3.7)* 1.7 (0.9-3.1) 1.8 (1.4-2.2)* 2.2 (1.4-3.4)* 주요우울증 4.3 (3.3-5.6)* 양극성장애 3.2 (0.9-11.3) 6.5 9.9 (4.0-10.6)* (4.1-15.0)* 2.3 (1.8-2.9)* 2.0 (1.4-3.0)* 15.7 30.6 (3.6-69.0)* (6.1-153.5)* 2.2 (1.6-3.1)* 2.3 (1.5-3.5)* 기분부전장애 2.9 (1.3-6.6)* 0.7 (0.1-5.0) 0.5 (0.0-5.9) 1.2 (0.8-1.7) 1.1 (0.7-1.7) 강박장애 5.0(2.2-11.2)* 3.5 (0.8-15.9) 2.9 (0.5-16.9) 1.4 (1.0-1.8)* 1.7 (1.3-2.3)* 외상후스트레스 장애 2.1 (1.0-4.1)* 3.5 (0.8-15.9) 2.9 (0.5-16.9) 1.7 (1.4-2.0)* 2.1 (1.5-2.9)* 공황장애 2.2 (0.5-9.7) 2.8 (0.2-35.6) 2.2 (0.1-53.2) 1.7 (1.3-2.2)* 1.9 (1.3-2.8)* 사회공포증 1.7 (0.6-5.5) 2.8 (0.2-35.6) 4.2 (0.8-22.8) 1.8 (1.5-2.3)* 1.8 (1.3-2.6)* 범불안장애 1.7 (1.0-2.9) 2.0 (0.8-4.8) 5.7 (2.3-14.0)* 1.1 (0.8-1.4) 1.6 (1.0-2.6)* O.R. Odds Ratio by multivariate logistic regression, 95% CI. 95% confidential interval *. P<0.05! Odds ratio adjusted by age, gender, education years, and mental disorders!! odds ratio adjusted by age, gender, age-squared, age-cohort, person-year - 72 -
일부 국외 연구에서는 역학 연구에서 상대적으로 낮은 자살과 정신질환의 관계 를 명확하기 위해 자살 사고를 가지고 있는 사람 중 자살 시도로 이어지는 경우를 분석한 경우가 있다. (Borges, 2010) 이 경우 우울증을 포함한 대부분의 정신장애 가 자살 시도와 연결되지만, 그 자살 사고가 자살 시도로 연결되지는 않음을 시사 하는 결과가 보고된 적이 있다. 이 때 자살 사고가 자살 시도로 연결되는 경우 중 정신질환과 관련되는 경우는 불안과 충동 조절 장애라는 보고가 있었다. 이런 결과 는 전반적으로 역학연구에서의 결과가 심리학적 부검 등 임상군에 대한 연구에서보 다 자살과 정신장애의 관련성이 낮게 보고되는 것과 맥을 같이 하며, 앞서 지적한 요인들을 고려해 해석해야 할 필요가 있다. 그럼에도 불구하고 대규모 역학연구의 결과이기 때문에 이 문제를 해석하기 위한 지속적인 연구가 진행될 필요가 있음은 사실이다. 또 한 가지 특기할 수 있는 부분은 국내 역학 연구의 결과이다. 주요우울장애 와 알코올 사용장애를 포함한 정신장애군에서 계획된 시도와 계획되지 않은 시도를 비 교하고 있는데, 주요 우울장애의 경우 계획된 시도의 교차비가 3.6 (95% 신뢰구 간 2.3-5.8) 임에 비해 계획되지 않은 시도의 교차비는 6.3 (95% 신뢰구간 3.6-11.2)으로 보고되었으며, 알코올 사용 장애의 경우 계획 비계획의 교차비가 1.5 (95% 신뢰구간 0.9-2.4) : 2.7 (95% 신뢰구간 1.6-4.5) 이었다. 이렇듯 정 신장애에서 계획되지 않은 자살의 위험성이 높게 보고 되고 있는데, 이는 아래 설 명하겠지만 정신장애, 특히 우울증과 알코올 문제가 충동조절 문제와 관련이 있을 수 있다는 반증인 것으로 보인다. 이 연구에서는 또한 자살의 방법 역시 충동적인 자살 시도에서 더 치명적인 방법이 많이 사용되고 있는 것으로 보고 되었다. (전, 2010) 같은 연구팀의 다른 국내 연구의 자살 관련 분석은 자살 사고와 정신질환 의 교차비는 2.6 (95% 신뢰구간 2.2-3.1) 임에 비해 1회 시도의 교차비는 5.6 (95% 신뢰구간 3.9-8.0), 반복 시도의 교차비는 13.3 (95% 신뢰구간 7.7-23.2) 으로 보고하고 있어 반복되는 자살 시도는 자살 사고 혹은 1회성 자살 시도보다 훨 씬 정신질환과 강하게 연관되는 것으로 생각된다. (전, 2010) 이 두 보고를 종합하 면 정신질환은 충동적(비계획적)이며, 반복적 자살시도와 연관되는 것인데, 이 점이 정신 질환이 자살사망으로 이어지는 연결 고리일 가능성이 있다고 생각된다. 이 점 을 명확하게 하기 위한 추가 연구가 필요할 것이다. 4) 정신 질환의 치료와 자살 예방 - 73 -
앞에서 이야기 한 것처럼 많은 정신 질환이 원인, 혹은 중간과정으로써 자살과 깊은 관련을 가지고 있다. 그러므로 정신 질환의 치료는 자살 예방의 매우 중요한 부분을 차지한다. 정신 질환의 치료는 약물 치료와 정신(심리) 치료, 혹은 심리-사 회적 치료 (psychosocial intervention)로 불리우는 다양한 비약물적 접근 방법에 의해 이루어진다. 자살 위험 상황과 같은 응급을 다투는 경우 약물 사용 등 생물학 적 치료가 우선시되기는 하지만, 성격과 심리 구조와 연관된 장기적인 문제를 해결 하기 위해서는 심리-사회적인 조치가 병행되는 것이 필요하다. 정신의학의 치료 과정에서 자살은 그 자체로 병으로 다루어지기 보다는, 다른 정 신 병리의 증상, 혹은 결과로 여겨진다. 그러므로 자살 사고 자체에 대한 심리-사 회적인 접근도 이루어질 수 있지만, 본질적으로 그 뒤에 있는 정신질환에 대한 치 료가 우선시된다. 그러므로 자살 문제로 치료 의뢰된 경우 두 가지 접근이 이루어 져야 한다. 그 한 가지는 정신병리, 즉 정신 질환의 종류에 대한 평가이다. 즉, 자살 의도가 특정 정신 질환의 영향에 의해 발생하고 있는 것은 아닌지, 그리고 현재의 정신적, 심리적 상태의 위중성은 어떤지 평가해야 하며, 현재 상황을 악화시키고 있 는 요인에 대해 파악해야 한다. 이를 통해 뒤에 다시 이야기할 자살 위험성 평가를 위한 정보를 수집하고, 적절한 치료 방법을 포함한 앞으로의 행동계획을 수립하게 된다. 동시에 자살 위험성에 대한 평가가 이루어져야 한다. 자세한 평가 방법에 대 한 기술은 이 장의 목적을 넘어가는 것이나, 그 요점은 인구학적, 임상적인 자살의 위험인자와 보호인자를 견주고, 그 사람이 가지고 있는 자살 의사와 정신병리의 강 도, 충동성, 그리고 자아 기능 등을 평가해 자살 시도의 가능성이 얼마나 높은가를 판단하는 것이다. 이 판단에 근거해서 입원 조치가 필요할 것인지, 외래에서 치료 시도해 볼 수 있는 수준인지 결정하는 것이 자살 사고를 가진 환자의 치료의 첫 단 계이다. 자살 시도가 임박해 있거나, 매우 높은 충동성을 보이며 심한 정신 병리가 보일 경우, 가장 1차적으로 취해야 할 조치는 환자의 안전 확보이다. 그러기 위해서 는 입원을 피하기 어려운 경우가 많다. 하지만 입원을 거부하는 경우 문제가 어려 워 지는 경우가 종종 있다. 국내에서는 정신보건법상 보호자 2인 이상이 동의하는 경우 비자의 입원이 가능하기 때문에, 비자의 입원을 진행할 수도 있으나, 그마저 어려운 경우 보호자나 친지가 돌보며 안전을 확보하도록 조치를 취해줄 필요가 있 다. 물론 비밀 보장에 대한 의료 윤리의 문제 뿐 아니라, 현실적으로 환자와의 비 밀을 지켜 환자-치료자 관계를 유지하는 것과, 보호자에게 통보함으로써 치료 관계 가 깨지는 것의 득실을, 자살 위협의 위중성과 견줘볼 필요가 있다. 하지만 심각한 자해 혹은 타해 위험의 경우 보호자에게 통보해 주는 것이 윤리적이고 현실적인 방 - 74 -
안인 경우가 많다. 또한 외래 치료가 가능하다는 판단이 되는 경우에도 환자의 안 전을 담보할 수 있는 주변 네트워크의 점검은 필요하며, 그렇기 때문에 보호자와 앞으로의 치료 방침을 논의하는 것이 좋을 수 있다. 마찬가지로 환자와의 빠른 치 료 관계 형성이 필요하다. 이는 빠른 치료 진행에 필요할 뿐 아니라, 치료자와의 면 담과 관계 형성 자체가 자살의 방어 요인이 되는 경우가 많기 때문이다. 입원대신 외래 환경에서 치료하는 경우 역시 자살 위협이 없는 경우에 비해 일반적으로 적극 적인 약물 및 정신치료의 제공을 통해 빠른 증상 해소를 도모하게 된다. 5) 요약 개인 단위의 연구와 인구 단위의 연구 모두에서 정신질환과 자살사망 혹은 자살 시도와의 높은 관련성이 관찰되고 있다. 실제 자살자를 대상으로 한 심리적 부검에 서는 최소 80% 이상, 경우에 따라서는 거의 100%에 달하는 정신질환 유병율이 보 고 되고 있다. 대규모 역학연구의 자살 시도자에 대한 분석에서는 높은 경우 80% 수준, 낮으면 50% 수준에서 정신질환 병력이 발견되어, 개인 단위의 연구에서는 정 신질환의 역할이 과장되고 있을 가능성이 제기되고 있다. 하지만 대규모 역학연구 와 자살 부검 연구는 둘 다 후향적 연구이며, 역학 연구의 분석은 자살사망자가 아 닌 자살 시도자에 대한 분석이기 때문에 발생하는 차이일 수 도 있다는 점을 고려 해 해석할 필요가 있다고 생각된다. 설사 역학적 연구가 좀 더 자살에 대한 정신질 환의 영향을 잘 반영하고 있다고 하더라도 최소 50% 수준에서 정신질환이 발견된 다는 점, 또한 질환별 임상군을 대상으로 한 종적 코흐트 추적 연구에서 질환에 따 라 적게는 4배, 많게는 23배에 달하는 자살로 인한 사망률이 보고되고 있는 점 등 을 고려하면, 정신 질환은 자살의 직접적인 원인, 혹은 자살로 이어지는 과정의 중 요한 중간단계임은 확실해 보인다. 특히 최근 정신역학연구에서 사회경제적 변인의 중요성이 개발도상국에서 상대적으로 높으며, 정신질환의 중요성이 선진국에서 상 대적으로 높다는 보고가 있다. 우리 사회는 개발도상국을 넘어 선진국으로 진입하 고 있는 사회로, 앞으로 자살 예방을 위해서는 이런 정신질환에 대한 관심이 매우 중요할 것으로 생각된다. 2. 기분장애의 이해와 자살 예방 양극성장애 환자의 15-20%, 여타 기분장애 환자의 10-15%가 최종적으로 자 살로 생을 마감한다는 보고가 있을 정도로 정신 장애 중에서도 가장 자살과의 관계 - 75 -
가 많이 언급되는 질환이 주요우울증을 포함한 각종 기분 장애이다. 1) 기분 장애 기분 장애는 크게 주요우울장애(단극성정동장애라고 불리움), 양극성정동장애(조 울증 이라고도 불리움), 기분부전장애로 나뉘어진다. 주요우울장애와 양극성정동장 애는 나타나는 증상이 있는 시기에 나타나는 증후군 (삽화, episode)의 종류에 따 라 구분 지어진다. 삽화의 종류에는 주요우울삽화, 조증삽화, 경조증삽화, 혼재성삽 화 (조증과 우울증이 동시 존재함) 등이 있다. 주요우울장애의 필수 증상은 조증, 경조증, 혼재성(조증과 우울증의 동시 존재) 삽화의 과거력이 없는, 한 번 이상의 주요 우울증 삽화이며, 양극성 정동장애는 조증, 혹은 경조증 삽화가 나타나는 질환 이다. 일반적으로 조증 혹은 경조증 삽화를 겪은 사람은 그 전이건 후이건 우울증 삽화를 겪게 되어 있기 때문에, 조증과 우울증을 다 겪는다는 의미에서 양극성 정 동장애, 혹은 조울증으로 불리는 병이다. 주요 우울증 삽화는 2주 이상 (1) 매일 지속되는 우울한 기분 또는 (2) 흥미나 즐거움의 상실이 있어야 한다. 그 외에 (3) 체중 증가나 감소 또는 식욕 증가나 감소, (4) 불면이나 과다수면, (5) 정신 운동성 초조나 지체, (6) 피로나 활력상실, (7) 무가치감 또는 과도한 죄책감, (8)집중력 감소와 우유부단함, (9) 반복되는 죽 음에 대한 생각이나 자살 사고와 계획, 자살기도 등의 증상이 4개 이상 있는 경우 로 이런 증상이 생활에 장애를 초래하는 경우 진단한다. 증상을 살펴보면 알 수 있 듯이, 우울증은 우울감이라는 기분 저하만의 문제가 아니고 사회적 기능을 유지하 고 문제를 해결해 나가는 정신적인 에너지의 고갈상태가 중요한 문제이다. 또한 매 사가 부정적으로만 보이는 인지왜곡 현상 역시 특징적인데, 이런 정신적 에너지의 저하와 인지왜곡은 개인의 문제 해결능력과 신체 건강마저 약화시켜, 그 결과 이미 부정적인 주변 상황을 더욱 악화시키는 데 일조하는 악순환을 만들게 된다. 이런 주요 우울삽화는 치료하지 않는 경우 수 개월에서 수 년 이상 지속된다. 증상이 가 라 앉고 일상 기능이 회복된 후에도, 문턱하 증상이 지속되는 경우가 흔해, 잘 낫지 않고 오래 간다는 인상을 주변에 남기기 쉽다. 또한 호전 후에도 흔한 재발을 보인 다. 조증 삽화는 비정상적으로 의기양양하거나 과대한 기분상태, 혹은 과민한 기분 상태가 1주일 이상 지속되는 경우로 (입원이 필요할 경우 그 이하에서도 진단이 가 능하다) (1) 과대망상이나 확대된 자존감 (2) 수면 욕구 감소 (3) 말이 많아지거 나 끝없이 말을 함 (4) 매우 빠른 사고( 思 考 )의 진행 (5) 산만함 (6)목표 지향적 - 76 -
행동 (업무, 학습 등)의 증가 (7) 좋지 않은 결과를 가져올 수 있는 쾌락 추구 행 동 등의 증상이 3개 이상 나타나며 생활에 장애를 초래하는 경우로 진단한다. 경조 증 삽화는 조증삽화의 약화된 형태이다. 조증과 같은 양상의 증상을 보이나 생활에 지장 여부가 명확하지 않은 상태가 4일 이상 가는 경우 진단하게 된다. 기분부전장 애는 주요우울삽화에 이를 정도의 깊은 우울증을 보이지는 않으나 상당한 수준의 우울증상이 2년 이상 지속되는 질병이다. 만성적인 우울감을 2년 이상 보이며 (1) 식욕이 없거나 반복적인 과식, (2)불면 혹은 과다수면, (3)기운 없고 피곤함 (4) 자존감 부족 (5) 집중력 저하와 우유부단함 (6) 희망이 없다는 느낌 중 두 가지 이 상 증상을 보이게 된다. 주요우울장애는 보통 우울증이라고 말할 때 지칭되는 질환이다. 주요우울장애는 역시 재발과 만성적인 경과에 의한 개인의 기능상실과 사회의 질병 부담 정도가 엄 청난 질병이다. 주요우울장애는 사회와 문화권에 따라 큰 빈도차이를 보이기는 한 다. 주로 미국 및 유럽에서 높은 빈도를 보이는데, 프랑스의 평생 유병율 21.4%는 예외로 하더라도 서구권 국가들은 10.1 (이탈리아) - 16.6% (미국)의 높은 유병 율을 보고 하고 있다. (Kessler 2005) 이에 비해 동북아는 상대적으로 낮은 수준의 주요우울장애의 평생 유병율이 보고 되고 있는데, 한국의 경우 5.6%, 중국의 경우 3.5% 수준으로 나오고 있어, 서구에 비해서는 상당히 적은 수준이다. 하지만 국민 전체의 3~5%도 결코 적지 않은 수의 인구이라는 점은 간과되어서는 안된다. 또한 양극성정동장애 만큼은 아니지만 재발이 흔해 3~4회 이상 재발을 겪는 경우도 흔 하다. 주요우울 삽화와 삽화 사이에 기분 장애의 증상이 전혀 없는 경우도 많지만, 그 사이 기간에 우울증이라고 할 만큼은 아니지만 증상이 남아 있는 경우도 흔하 다. 주요우울장애는 이렇듯 흔한 질병일 뿐 아니라 초래하는 장애의 정도도 심대하 다. WHO 의 보고에 의하면 단극성장애는 장애를 감안한 수명(Disability adjusted life years, DALY)의 감소를 초래하는 빈도가 높은 질환 4위에 위치한다. 특히 생 산적인 연령대인 15-44세에서는 2위에 위치할 정도로 사회적 파급력이 강력하다. 더군다나 장애를 가지고 산 기간 (Years of life lived with disability, YLD)을 초 래하는 정도는 연령과 성별을 불문하고 1위를 차지하고 있다. (양극성 장애는 YLD 목록의 5위, DALY 목록에서는 생산 연령대에서 9위에 위치하고 있다.) (WHO, 2001) 이는 주요우울장애가 심리적인 고통만으로도 심각한 수준의 기능 장애를 유 발할 뿐 아니라, 자살과 연관되며, 또한 사회에서 매우 흔하게 발견되는 질환이라는 점에 기인하는 것으로 보인다. - 77 -
양극성정동장애는 조증의 파괴력 때문에 조현병(과거 정신분열병)에 버금가는 심각한 정신질환으로 인식되고 있으며, 역시 조현병과 마찬가지로 비자발적 정신과 입원치료의 중요한 원인이 되고 있다. 기분이 비정상적으로 고양되어 조절이 안 되 며, 충동적으로 행동해 버리게 되는 조증과, 전형적 혹은 비전형적 우울증이 교대 로 나타나 과거에는 조울증이라고 불렸는데, 주요우울장애에 비해서는 상대적으로 드물지만 평생유병율이 0.3% (국내) - 3.9% (미국) 수준이 되는 흔한 정신질환이 다. (Kessler, 2005, 조, 2006) 주요우울장애보다 어린 나이에 발병하는 경우가 많 아 청소년기에 발병하는 경우도 많으며, 발달과 학습에 장애를 초래해 병이 좋아진 후에도 2차적으로 사회적, 직업적 기능에 장애를 남기는 경우도 많고, 조증과 우울 증 삽화가 반복적으로 재발해 장기적 경과가 안 좋은 경우가 많다. 흔히 조증 상태 의 화려하고 파괴적인 모습 때문에 조증 증상이 주목을 받기는 하지만, 양극성장애 의 경과는 우울 증상이 더 지배적인 경우가 많으며, 우울 증상에서 개인적, 사회적 기능의 손상이 오히려 심한 것을 종종 볼 수 있다. 양극성 정동장애는 주요 우울장애보다도 재발이 흔하고, 삽화 중 우울삽화의 비 중이 높을 뿐 아니라, 우울삽화 중에도 주요 우울장애 이상의 충동성을 보이기 때 문에 자살 위험성이 상당히 높은 질병이다. 조증 상태에서 역시 충동성이 강하게 나타나며, 급격한 기분 상태의 변화를 보이기 때문에 자살과 상당한 연관성이 보고 되고 있다. 2) 주요 우울증과 자살 [표 9]에 자살 부검 연구의 대표적 구조적 리뷰 연구를 요약하였다. 각종 자살 부검연구의 결론을 종합해 볼 경우 자살한 사람의 50% 이상이 우울장애를 앓고 있 었거나 앓은 적이 있다고 결론 내릴 수 있으며 메타분석을 통해 모은 상대위험도는 11~14에 달하는 것으로 보고되고 있다. 이런 자살 부검 연구들에서는 기분 장애 중에서도 주요우울증이 양극성 정동장애에 비해 자살과 높은 관련성이 보고 되고 있다. 최근 자살 부검 연구에서도 단순 비율 뿐 아니라 교차비를 제시하는 연구들 이 발표되고 있으며 이런 연구들은 대부분 인구학적 변인과 함께 다른 정신장애의 유무를 보정하는 다변령 로짓회귀분석 모델을 통해 교차비를 많이 제시하고 있어, 이 경우 다른 공존 정신질환 및 인구학적 변인의 효과를 배제한 우울장애 자체의 영향을 관찰할 수 있다. 이런 연구들이 대게 주요 우울장애가 자살에 10 이상의 교 차비 혹은 상대 위험도를 갖는 것을 보고 하고 있는데, 이는 국내의 정신질환 살태 - 78 -
조사의 결과를 통해서도 확인되고 있다. [표 7] 물론 앞에서 소개한 외국의 대규모 역학 연구에서, 우울증은 자살 사고와는 관련 이 있으나 자살 사고가 자살 시도로 옮겨가는 것에는 큰 관련이 없다는 최근 보고 가 있어 우울증과 자살이 연결되는 고리에 대해서는 추가의 연구가 필요할 것으로 생각된다. [표 9] 자살 부검 연구 대상 메타 분석에서의 기분장애와 자살의 관련성 저자 년도 Isometsä et al. 2001 Cavanagh et al. 2003 Yoshimasu et al. 2008 Li et al. 2011 포함된 연구수, 포함된 연구년도, 총 연구대상수 논문편수 23 1959-1999 자살사망자 3,954 명) 논문편수 23 1990-1999 자살사망자 1399 논문편수 14 1994-2006 자살사망자 2,178 논문편수 14 1994-2006 주 결과 우울장애의 유병율 : 30-90% 양극성장애의 유병율 : 0-23% 사례연구 : 기분장애 유병율 59% (30-93%) 사례대조군 연구 - 자살군 : 기분장애 유병율 60% (23-95%) - 대조군 : 10% (2-82%) 종합된 기분장애의 교차비 (95% 신뢰구간) 13.42 (8.05-22.37) 종합된 기분장애의 상대위험도 : 11.00(male)-14.41(female) 종합된 양극성장애의 상대위험도 : 1.00(male)-1.56(female) 3) 주요우울장애와 자살의 생물학적 기전 정신장애, 특히 우울증과 자살이 연관되는 방식에 대해서는 많은 이론이 있다. 정신장애는 생물학적 현상이나, 정신장애와 자살의 관련성이 생물학적 이론만으로 설명되지는 않는다. 기분장애는 생물학적 질병임은 확실하지만 우울증 환자의 90% 는 자살하지 않는다. 생물학적 기전 위에 심리적, 사회적 요인이 작용하는 것이며 이 세 가지 측면이 동시에 고려되어야 우울증과 자살의 관계를 명확하게 이해할 수 있을 것이다. 이 점을 반영하듯 자살과 우울증에 대한 많은 프로이드의 이론을 비 롯한 많은 심리적인, 혹은 심리-사회적인 이론이 있다. 이 이론들을 다 열거하는 것은 이 장의 주제를 넘어서는 것으로 보이므로 여기서는 우울증과 자살에 연관된 생물학적 기전에 대해서만 기술하도록 한다. - 79 -
우울증과 각종 신경전달물질의 관련성은 지난 세기부터 큰 관심의 대상이었다. 특히 우울증 환자의 뇌에서 세로토닌과 노르에피네프린의 활성이 특정 지역에서 부 족한 것이 우울증의 주요한 기전중 하나로 알려져 있다. 자살로 사망한 사람들의 부검에서 뇌 속의 세로토닌 농도가 낮다는 사실, 그리고 우울증 환자의 뇌척수액에 서 세로토닌의 대사물질 농도가 낮다는 것은 널리 알려져 있다. 특히 자살을 했거 나 시도한 우울증 환자의 뇌 속 세로토닌 농도는 자살을 시도하지 않은 우울증 환 자들에 비해 더 낮은 것이 알려져 있다. 더 위험하고 폭력적인 방식으로 시도한 자 살일수록 더 낮은 뇌 속 세로토닌 농도가 발견된다는 보고도 있다. 이는 다른 충동 조절의 문제가 있는 환자들 병적 도박, 습관적 방화 등 에서 역시 낮은 세로토닌 농도가 발견되고 있는 것을 고려하면 낮은 뇌 속 세로토닌 농도는 충동성과 우울감 양쪽에 연관되어 자살로 이어지는 문턱을 낮추는 것이라는 이론이 제기되고 있다. (Sudak, 2009) 또한 부신피질 호르몬계를 관장하는 대뇌-시상하부-뇌하수체-부신 호르몬 축 (cortical hypothalamic pituitary adrenal axis, HPA axis) 역시 자살 행동에 관여한 다. 자살한 사람들의 뇌척수액 속에 부신피질호르몬방출인자 (corticotropin releasing factor, CRF) 가 증가되어 있으며, 대뇌 전두엽에 이 CRF 수용체가 증가 되어 있다는 보고가 있다. (Nemeroff, 2004) 부신피질 호르몬은 스트레스 호르몬 이라고 불리우며, 신체적, 정신적 스트레스에서 우리 몸을 대응하게 하는, 즉 스트 레스에 대한 신체 반응을 나타내게 하는 영향을 수행한다. 즉 CRF 수용체의 증가 와 CRF 농도의 증가는 자살한 사람은 스트레스에 훨씬 더 민감한 반응을 보이는 사람일 수 있음을 가정해 볼 수 있게 된다. 이런 보고들은 마치 악성 종양의 설명 모델과 비슷한 우울증, 그리고 자살의 스트레스-소인 모델 (stress-diathesis model)의 근거가 되고 있다. (Mann, 1999, Nemeroff, 2004) 즉, 유전적으로 충동 성을 갖게 결정되어 태어난 개체가 외부의 스트레스에 노출될 때 소인을 가지고 태 어나지 않은 개체보다 자살 혹은 자해를 시도할 가능성이 높다는 것이다. 이런 개 체에서 스트레스는 또한 우울증을 유발할 가능성 역시 높으며, 앞에서 보았듯 우울 증은 다시 충동성을 높이는 중요한 중간과정일 가능성이 있다. 생물학적 취약성에는 유전적 취약성 외에도, 성장 환경동안 형성되는 발달 과정 에서의 취약성이 있다. 발달과정의 취약성은 심리적 취약성에 큰 영향을 미칠 것이 많은 심리학자와 정신분석학작들에 의해 제시되어 왔는데, 이런 심리적 취약성의 생물학적 바탕 기전으로 이해 할 수 도 있을 것이다. 이런 가설에 따르면 신체적, 성적 남용 등을 포함하는 부정적인 환경은 어느 정도 성장 후에 겪게 되면 스트레 - 80 -
스 요인으로 작용하지만, 대뇌의 신경 접합이 형성되는 과정인 영유아기에 일어날 경우 대뇌에 생물학적인 충동성과 우울증에 취약한 소인을 만들 수 있다는 것이다. 그래서 영유아기 이후 이런 개체들은 스트레스 요인에 취약해, 외부 환경에 의해 쉽게 우울해 지고 자살을 시도하는 생물학적 취약성을 만들 가능성이 있음이 제기 되고 있다.(Sudak,2009) 이런 영유아기 경험은 우울증과 자살의 심리적인 소인이 될 뿐 아니라, 그 바탕이 되는 생물학적 소인을 형성한다는 것은 아직 이론의 수준 에 머물러 있긴 하지만, 대규모 역학 연구에서 실제로 유아기 성적, 신체적 학대가 성인기 자살의 위험인자임이 보고되고 있음은 (Borges, 2010) 이를 간접적으로 지 지하고 있는 것으로 생각된다. 이런 자살의 생물학적 모델이 아직 자살이라는 현상에 특이적인 기전은 아니며, 또한 인간 행동의 모든 면을 설명하지는 않는다. 하지만 같은 상황에서 자살하는 사람과 자살하지 않는 사람이 있다는 것을 생각하면 자살이라는 인간의 행동 아래 에는 충동성에 대한 개체의 취약성이 있음은 분명하다. 그리고 그 취약성의 일부는 분명히 생물학적인 요인일 것으로 생각되며, 많은 심리 이론에서 그 동안 제기 했 던 유아기 트라우마 역시 생물학적 기전이 기저에 있을 것을 생각해볼 수 있다. 4) 주요 우울장애의 치료와 자살 예방 정신의학의 발전으로 현재 우울증 삽화의 치료 성과는 상당히 좋은 편에 속한다. 치료를 통해 대부분 기분 장애 삽화의 관해를 기대할 수 있으며, 완전 관해는 아니 더라도 일상 생활을 유지할 수 있는 정도의 회복을 비교적 신속하게 (몇 주 정도의 시간) 만들어 줄 수 있다. 재발이 문제이나, 유지 치료를 충분히 지속할 경우 재발 가능성도 상당히 낮출 수 있으며, 지속적인 치료 과정 중에서 재발의 징조가 발견 될 경우 조기에 조치가 이루어지면 완전히 증상이 나타나기 전에 삽화를 피해갈 수 있는 경우도 많다. 앞에서 개괄했듯 매우 많은 자살의 직전에 우울증이 자리하고 있다. 우울증은 각 종 심리, 사회적, 생물학적 어려움이 자살로 이어지는 과정의 마지막에 있는 공통경 로로 보인다. 그러므로 우울증의 치료는 자살 예방의 핵심적인 부분 중 하나일 것 으로 생각된다. 우울증의 치료가 자살 예방에서 갖는 의미는 다음과 같이 요약해 볼 수 있다. 첫째, 우울증 치료는 우울증이란 질병에 의해 만들어진 생물학적인 자살 취약성 을 소거해 준다. 치료를 통해 절망감 및 무가치감 등 우울증 고유의 병적 증상 뿐 아니라 자살 사고의 빈도, 그리고 우울증 뒤에 도사리고 있는 충동성을 감소시켜 - 81 -
줌으로써 자살 사고가 행동으로 옮겨지는 것을 막을 수 있는 효과가 있다. 둘째, 우 울증 치료는 개인의 회복력(resilience)를 복원시켜준다. 치료를 통해 우울증 때문 에 고갈된 자존감과 신체적, 정신적 에너지가 회복 되게 된다. 이를 통해 곤란을 해 결해 나갈 수 있는 자아 기능 역시 호전될 수 있다. 즉 우울증의 치료는 개인이 자 살로 이어질 수 있는 심리-사회적인 문제를 스스로 극복하기 위해 노력할 수 있는 삶의 에너지를 되찾아 준다는 점에서 우울증을 포함한 정신장애의 치료는 자살 예 방의 중요한 부분일 것으로 생각된다. 셋째, 심리적인 측면에서 우울증 치료는 우울 증에 의한 인지 왜곡을 교정해 줌으로써 상황에 대해 재평가할 수 있는 기회를 제 공해 줄 수 있다. 인지 왜곡은 우울증에 의해 모든 것이 부정적으로 보여 처한 상 황과 문제 해결 가능성을 훨씬 나쁘게 인식하게 되는 상태를 말하는데, 우울증의 호전은 자신이 처한 상황을 좀 더 객관적으로 바라 볼 수 있는 기회를 제공하게 될 것이다. 마지막으로, 우울증 치료가 자살에 관련된 모든 문제를 해결해 주거나, 개 인의 인생의 문제를 다 해결해 주는 것은 아니겠지만, 자살 방지를 위한 각종 노력 가운데, 빠른 시간 내에 가장 효율적으로 시행될 수 있는 노력이 우울증의 치료라 할 수 있다. 우울증으로 이어진 각종 사회-경제적 고리의 해결은 쉽지 않은 경우가 많으며, 임상적인 과제가 아닌 경우도 허다하다. 하지만 우울증의 치료, 특히 약물 치료는 빠르면 수 일 이내, 늦어도 수 주일 이면 일정 수준의 효과를 기대할 수 있 다는 점이 시급을 다투는 자살 예방 문제에서 중요한 개입의 무기가 될 것이다. 우울증의 치료는 이런 맥락에서 자살 예방에 매우 중요하다. 그러나 문제는 정신 과적 질환에 대한 정보 부족이나 정신과 치료에 대한 선입견에 의해 치료를 받지 않는 경우가 많다는 점이다. 미국의 경우만 해도 우울증이 있는 환자의 2/3가 우울 증이 있는지 모르거나, 치료를 받지 않으며, 우울증 치료를 받는 비율은 50%가 되 지 않는다고 한다. 국내의 경우는 더욱 심각한데, 2006년 정신질환 역학조사에 의 하면 기분장애가 있는 환자 중 치료를 받아본 경력이 있는 비율이 33.2%로 1/3에 도 못 미치는 것으로 보고되었다. 자살 시도의 경우에도 국내의 자료는 없으나, 한 캐나다의 보고에 의하면 24% 미만이 치료를 받게 된다는 보고가 있다. 치료의 필 요성에 대한 대중 교육과, 선입관 타파를 위한 노력이 요청되는 것으로 생각되며, 지역에서의 우울증에 대한 선별 검진 등 조기 발견 노력이 필요한 것으로 생각된 다. 우울증의 치료는 크게 약물치료와 심리-사회적인 치료, 그리고 기타 생물학적 치료로 나뉘어 진다. 주요우울증의 약물 치료는 다양한 종류의 항우울제를 중심으 로 다양한 중추신경계 작용 약물(기분 안정제(mood stabilizer), 항정신증약물 - 82 -
(antipsychotics), 진정-수면제 계통 약물 등)을 병용 사용하여 치료를 진행한다. 양극성 장애의 경우 현재 상황이 우울증인지 조증인지에 관계없이 기분안정제(리튬 등)를 기본으로 사용하고 항우울제는 필요에 따라 가감하게 된다. 양극성 장애는 상대적으로 드문 병이기 때문에 여기서는 주요우울증의 약물 치료를 중심으로 설명 하도록 한다. 주요 우울증에 사용되는 약물 중 가장 중요한 항우울제는 주로 대뇌의 세로토닌 과 노르에피네프린이라는 신경전달물질들의 작용에 관여하며, 일반적으로 항 우울 효과 뿐 아니라 항 불안효과도 가지고 있다. 항우울제에는 다양한 기전의 약물 종 류가 있으나 삼환계항우울제 계열 (Tricyclic antidepressant, TCA)와 선택적 세로 토닌 재흡수억제제 계열 (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor, SSRI)이 가장 대표적이다. 삼환계항우울제 계열 약물에는 Amitriptyline, Imipramine, Clomipramine, Nortriptyline 등 널리 알려진 약물들이 속하는데, 상당히 오래전부 터 사용되 효과와 안정성을 인정받고 있다. 하지만 1990년대 이후 선택적 세로토닌 재흡수억제제 계열 (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor, SSRI) 약물이 개발 된 이후 최근에는 SSRI를 우선 선택하는 환자와 정신건강의학 전문의가 다수를 차 지하는 것으로 보인다. 이 계열에는 Flouxetine, Paroxetine, Escitalopram, Sertraline 등이 속한다. 이 두 가지 약물 계열은 효과는 동등한 것으로 여겨진다. 하지만 나타날 수 있는 부작용의 종류가 다르며, 전반적으로 SSRI 계열이 심각한 부작용이 적은 것으로 생각되나 개인차이가 있기 때문에 증상 개선 속도와 부작용 을 감안해 개인별 처방을 결정하게 된다. 이런 약물들은 뇌 속의 신경 접합부의 변화를 유도해 우울증상을 개선하기 때문 에, 효과가 나타나는데 까지도 몇 주 정도의 시간이 소요된다. 이런 과정을 통해 우 울증의 뚜렷한 증상이 없어지는 시점 ( 관해 ) 까지를 보통 급성기 치료라고 한다. 일반적으로 우울증의 증상이 좋아진 후 일상 기능이 회복되는데 시간이 좀 더 필요 한데, 이 시기에 조기 재발의 가능성이 높아 증상이 다시 나타나는 것을 막기 위해 일정 기간 치료를 지속한다. 국내 전문가들의 견해에 의하면 보통 16-20주 정도 약물을 유지하는 것이 좋다. 그 이후 약물 치료를 중단 하기도 하지만 경우에 따라 재발을 막기 위해 수 개월에서 수 년 이상 약물을 유지하는 경우도 있는데, 이 기 간은 보통 각 환자의 위험요인과 재발 경험에 비추어 결정하게 된다. 우울증 약물 사용이 특정 인구 (특히 청소년)에서 자살시도와 통계적으로 연관 된다는 논란이 잠시 있었으나, 우울증 약물과 자살 사이에 인과관계를 의미하기 보 다는, 우울증 약물이 자살 시도를 많이 하는 사람들에게 사용되기 때문에 나타나는 연관관계라는 쪽으로 해석이 기우는 중이다. 다만 양극성 장애의 경우 기분안정제 - 83 -
사용 없이 항우울제를 단독 사용할 경우 조증 혹은 혼재성 상태를 유발하고, 이런 상황은 충동성을 증가시켜 자살로 이어질 가능성은 있다. 특히 우울증의 이른 발병 (청소년기 발병)인 경우 양극성 장애일 가능성이 그렇지 않은 경우보다 상대적으로 높기 때문에 위와 연관성이 보고되었을 가능성도 있다. 그러므로 우울증의 약물 치 료를 위해서는 충분한 병력 청취와 면담을 통해 주요 우울증과 양극성 장애의 구분 에 주의를 기울 일 필요가 있는 것으로 보인다. 우울증에 대한 심리-사회적 치료(psychosocial intervention)에는 심리 치료 (psychological treatment), 혹은 정신 치료(psychotherpay) 등으로 불리는 다양한 치료 기법이 사용될 수 있다. 이런 치료 방법은 주로 전문가와의 1:1 면담 형식으 로 치료가 이루어지나, 집단 프로그램 형식의 치료도 개발되어 있다. 고전적인 심 리 치료 방법인 정신분석, 통찰 지향적(분석적) 정신치료, 지지적 정신치료 등은 우 울증이라는 특정 질환을 목표로 개발된 것은 아니지만 현재도 우울증의 치료에 널 리 사용되고 있다. 이런 정신치료는 비구조화된 형태이며, 치료의 목표는 증상의 개 선보다는 자신의 심리적 이해에 초점이 맞춰지는 경우가 많으며, 증상의 개선은 이 런 이해의 과정을 통해 이차적으로 얻어지는 경우가 많다. 심리적이며 성격적인 문 제에 대한 직접적인 접근 방식이며, 자아의 발달이라는 목표를 성취할 수 있는 장 점이 있으나, 증상 호전이 빨리 이루어지지 않을 수 있으며, 치료 목표가 추상적이 며, 치료기간도 정해져 있지 않으며, 자신의 이해라는 목표의 성격을 고려하면 치료 기간이 계속 길어 질 수 밖에 없는 단점이 있다. 그래서 공식적인 정신분석은 요즘 많이 시행되지 않으며, 이를 간략화한 통찰지향형 정신치료나, 정신분석의 기법을 응용해 자아 기능의 회복을 돕는데 초점을 맞추는 지지적 정신치료가 주로 이루어 지고 있다. 이런 고전적인 치료방법의 모호성은 점차 강화되는 근거 중심적 의료에서 많은 현실적인 문제를 야기하고 있다. 그래서 이런 문제를 해결 하고자 최근 우울증이라 는 특정 질환을 목표로 한 치료 기술 혹은 모듈이 개발된 치료들이 소개되고 있는 데, 대표적으로 인지행동치료(CBT, cognitive behavioral therapy), 대인관계 정신 치료 (IPT, interpersonal psychotherapy) 등이다. 이런 우울증 목표의 정신치료 방 법들은 상대적으로 치료 방법이 구조화, 표준화되어 있다. 이런 치료에서는 명확한 치료 목표 (증상의 완화)에 대해 제한된 회수 동안 치료가 진행되게 된다. 세션 단 위로 자세히 구조화된 치료 방법이 제시되며, 많은 경우 매뉴얼이 제공되기도 한다. 이런 치료들은 치료 과정이 표준화되며, 치료 목표가 분명하기 때문에 치료 효과에 대한 검증이 용이하다는 장점이 있어 점차 부각되고 있다. 이런 다양한 심리 사회적 방법 중 개인에게 맞는 치료의 선정은 환자의 개별적 - 84 -
인 필요성과 현실적 여건에 맞추어 결정된다. 약물에 비해 효과 검증을 위한 연구 방법이 어려워 과학적 근거가 아직 완전치는 않지만, 대부분의 진료 지침에서 경도, 경우에 따라서는 중등도 까지의 우울증에서 약물치료와 대등한 효과가 있다고 제시 되고 있다. 이런 심리사회적 치료는 정신과 약물치료에 비해 상대적으로 선입관의 영향을 덜 받으며, 개인의 정신적인 성장에 도움이 될 수 있다는 장점이 있다. 하지 만 심리-사회적 치료는 약물 치료보다 환자의 적극적인 참여와 노력이 요청되기 때문에, 환자의 선호도와 노력이 치료 결과에 중요한 영향을 미치며, 약물에 비해 치료 반응이 늦을 수 있기 때문에 심각한 수준의 우울증에서는 단독 사용이 어려울 수 있다는 제한점이 있다. 그렇기 때문에 진료 지침들은 일반적으로 경도 우울증에서는 환자의 선호도에 따라 약물과 심리-사회적 치료 중에서 선택하는 것을 권장하며, 중증도가 높아질수 록 약물 우선 사용 후 심리 사회적 치료 병행을 권고하고 있다. 물론 경도 우울증 의 경우 병합치료가 단독치료에 비해 우월하지 않은 것으로 보인다고는 하지만 정 신건강의학과 진료 현장의 특성상 진단과 약물 처방을 위한 면담 시에도 환자와의 관계 형성 등의 과정에서 정신치료적 성격의 면담이 이루어 질 수 밖에 없기 때문 에 대부분의 경우 비공식적이나마 병합치료의 양상을 띄게 된다. [표 10-12]에 국 내와 미국, 영국의 우울증 진료의 임상적 가이드라인의 권고를 요약해 두었다. [표 10] 한국형 우울증 임상진료 지침의 우울증 치료 방법 권고 요약 (대한의학회, 2011) 약물치료 심리사회적 치료 경도 우울증 가능 가능 약물치료- 심리사회적치료병합 단독치료와 효과 동등 (재발성, 난치성 우울증의 경우 병합치료가 우월) 전기충격요법 중등도 우울증 가능 가능 병합치료가 유리 중증 우울증 (정신병적양상 동반 안함) 가능 약물치료 시행하면서 병행 병합치료가 유리 약물치료 용이하지 않은 경우 중증 우울증 (정신병적양상 동반) 가능 약물치료 시행하면서 병행 병합치료가 유리 약물치료 용이하지 않은 경우 - 85 -
[표 11] 미국 정신의학회의 우울증 치료 가이드라인 (APA, 2010) 경도-중등도 우울증 중증우울증 (정신병적양상 동반 안함) 중증우울증 (정신병적양상 동반) 약물치료 우울증 치료 목적으로 약물치료- 개발된 정신치료병합 전기충격요법 정신치료 특정한 경우 Y Y (심리사회적 필요한 문제, 성격 장애 경우 있음 동반 등) 도움이 될 수 있음 Y N Y Y Y N Y Y [표 12] 영국 NICE (National Institute of Health and Clinical Excellence)의 우울증 치료 지침 (NICE, 2009) 증상 수준 중증 우울증 : 심각한 증상, 치료반응 없음, 자살 위협, 정신병적 증상 중등도, 중증 우울증, 치료 반응 안좋은 경도우울증 경도 우울증, 지속되는 문턱하 우울증세 우울증 위험 요인 적절한 개입 전략 약물치료, 고강도 심리사회적 치료, 병합치료, 전기충격요법위기 개입 약물치료, 고강도 심리사회적 치료, 병합치료 저강도 심리사회적 치료, 약물치료 선택가능 정신과적 평가 및 증상 추적관리 3. 알코올 사용 장애 - 86 -
1) 급성 알코올 중독과 알코올 사용 장애의 정의 알코올 사용은 그 사용량에 따라 다양한 수준의 행동의 변화와 기능 장애를 초 래한다. 알코올은 80mg/dL~100mg/dL의 적은 혈중 농도에서 편안한 감정과 가벼 운 기분 고양을 유발한다. 하지만 혈중농도가 100mg/dL에 접근하면서 운동 기능과 사고 기능에 저하를 가지고 오며, 감정과 행동의 탈억제화가 나타나기 시작한다. 혈 중 농도 200mg/dL가 넘어가면 의식을 잃거나 전향적 기억상실, 소위 필름이 끊기 는 현상 이 벌어지기도 한다. 한국 사회같이 음주에 허용적인 사회뿐 아니라 미국처 럼 음주에 상대적으로 엄격한 사회에서도 성인의 대다수가 음주 경험이 있으며 적 지 않은 빈도로 음주 후 기억 상실(필름 끊김), 감정 조절 실패로 인한 사회적 문 제, 음주 후 다음날 기능의 저하 등의 문제를 겪게 된다. 이런 부작용에도 불구하고 대부분의 사회에서 알코올의 사용은 합법이며, 사회의 알코올에 대한 입장에 따라 차이는 보이나 어느 정도 알코올로 인한 문제에 대한 다소간의 허용성이 있는 것 또한 사실이다. 이런 알코올 사용 문제는 급성 중독 상태, 그리고 알코올 남용과 의존을 포함하 는 알코올 사용 장애 두 가지로 크게 구분해 볼 수 있다. 급성 중독 상태는 ICD-10에 의해 정의되는데, 알코올의 급성 사용에 의하여 탈억제, 공격성, 따지기, 기분의 불안정, 집중력 장애, 판단력 장애와 개인적 역할의 방해 문제 중 한 가지 이상이 있고, 불안정한 보행, 서있기 어려움, 어눌함, 안구현훈, 의식수준 저하, 안 면 홍조, 안구 충혈 등 신체 증상 중 하나 이상이 있는 경우로 정의된다. 알코올 남용과 의존은 이런 급성 알코올 중독 상태, 즉 주취상태와 다르게, 반복 적인 해로운 알코올 사용이 수반되는 행동 증후군을 뜻한다. 이 두 질환을 진단하 는 데에는 DSM-IV과 ICD-10에 의한 진단기준이 둘 다 사용된다. 이 중 국내 정 신과에서 더 흔히 사용되는 DSM-IV 진단 기준에 의하면 알코올 남용은 부적응적 인 물질 사용 양상으로서, 반복적인 물질 사용과 관련되는 심각하고 해로운 결과가 발생하는 상황으로 정의한다. (1) 중요한 업무를 반복적으로 수행하지 못하고, (2) 위험하거나 건강에 해로운 상황에 처하게 되며, (3) 법적 문제를 일으키고, (4) 사 회적 문제나 대인 관계 문제를 반복하여 일으키는 상황에서도 계속 물질을 사용하 며, 이러한 문제들이 12개월 사이에 반복적으로 발생되는 경우 남용으로 진단한다. 알코올 남용의 진단기준은 내성, 금단, 강박적인 물질 사용을 포함하지 않는다는 점 에서 알코올 의존과 다르다. 만약 알코올 사용 양식이 알코올 남용과 의존의 진단 기준을 동시에 충족시키는 경우에는 알코올 의존으로 진단된다. 정리하면 알코올 남용은 사회적, 직업적 장애를 초래하는 알코올의 병적인 사용이며 알코올로 인해 - 87 -
생활상에 큰 문제가 드러나지만 내성과 금단 증상이라는 생리적 의존 현상은 아직 나타나지 않은 상태를 일컫는다. 이에 비해 알코올 의존의 경우 반복적인 사용에 의해 알코올에 대한 생리적 의 존 증상이 발생한 경우, 즉 (1) 알코올에 대한 내성이나 (2)금단 증상을 일으키고, 자기 통제가 불가능한 상태에서 강박적으로 알코올을 사용하는 행동이 나타나는 상 황으로 정의된다. 내성은 같은 정도의 효과를 얻기 위해서 필요한 알코올의 양이 계속 늘어나는 현상을 지칭한다. 금단은 알코올 사용 중단 후 알코올 금단에 해상 하는 특이 증상이 나타나는 경우, 혹은 이런 증상을 피하기 위해 알코올을 사용하 게 되는 경우를 지칭한다. 흔한 알코올의 금단 증상은 초조, 짜증, 손떨림, 자율신경 계 항진, 환각과 의식수준의 변화 등이다. 또한 (3) 의도했던 것 보다 많은 양의 알코올을 사용하게 되며, (4) 알코올을 조절하려는 시도가 번번히 좌절되며, (5) 알코올을 얻기 위해 혹은 그 영향에서 벋어나기 위해 많은 시간을 소모한다. (6) 이런 여러 문제로 사회적, 직업적 기능에 손실이 있으며, (7)본인이 이것이 해로움 을 알면서도 벋어나지 못하는 상태가 알코올 의존 상태이다. 알코올 사용장애는 전세계적으로 매우 흔하며, 특히 한국은 알코올 사용장애의 유병율이 높은 나라에 속한다. 2006년 전국 역학 조사에서 알코올 의존의 평생 유 병율은 7.0%, 남용은 9.2%에 달했는데, 이것은 2002년 미국의 의존 5.4%, 남용 13.2%, 2002년 중국의 의존 1.0%%, 남용 4.7%, 2001년 유럽의 의존 1.1%, 남용 4.1% 에 비하면 상당히 높은 편에 속한다. (조, 2006) 2) 알코올 사용과 자살 경험적으로만 보아도 자살은 알코올 사용 등 물질 사용과 큰 관련이 있다. 많은 자살이 음주나 약물 중독 상태에서 이루어지며, 이는 약물로 인한 충동성 증가 등 과 연관되어 설명되어지곤 한다. 또한 약물 중독은 거꾸로 자살의 방법으로 사용될 수 도 있어, 알콜 등 약물 사용과 자살 행동 사이에는 경험적 관련성이 상당히 높 게 느껴진다. 또한 이런 급성 약물 사용 상태에서 자살이 일어나는 것과는 다르게, 약물 사용에 대한 행동 증후군, 즉 남용이나 의존 상태 역시 자살과 밀접한 관계가 있다는 보고가 계속 이어지고 있으며, 정신 장애 중 기분 장애 다음으로 자살과 자 주 관련지어지는 질환군이 약물사용 장애이다. 특히 알코올에 대해 문화가 허용적 일 뿐 아니라 알코올 의존과 남용이 매우 높은 수준인 국내 환경을 생각할 때 이는 주의를 기울여야 하는 부분으로 판단된다. 알코올 의존이 사망률 자체를 올린다는 보고가 있다. 문헌에 따라 18% 가까이 - 88 -
높다는 보고가 있기도 하지만 2~3% 수준이라는 보고도 있다. (Roy, 1986, Murphy, 1990) 하지만 자살에 의한 사망률은 일반 인구에 비해서 10배 가까이 높 음이 보고되어 왔다. (Harris, 1986, Wilcox, 2004) 알코올 소비량과 자살에 대해 13개국의 자료를 비교한 결과 자살율이 1인당 알코올 소비량과 관계가 있음이 보 고된 적도 있다. (Lester, 2000) 알코올 의존 환자의 자살 시도 경험율은 매우 높 은 것으로 알려져 있으며, 알코올 사용과 우울증이 공존해 입원이 필요하는 경우 거의 70%에서 자살 시도 경력이 있다고 보고된 적도 있다. (Sher, 2005) 이런 연 구들은 알코올 사용 자체, 그리고 알코올 의존이나 남용 증후군이 자살의 중요한 위험 인자임을 확인시켜 주고 있다. 아래 [표 13]에 심리학적 부검에서의 물질 사용 자체와 자살의 관련성을 요약해 두었다. 알코올 외의 약물 사용 장애가 빈번한 외국에서의 데이터이기 때문에 알코 올 사용 장애만 특정한 심리학적 부검의 메타 분석 결과가 한 보고에서만 이루어졌 음은 아쉬운 점으로 생각된다. 국내에서는 알코올 사용장애는 매우 빈번함에 비해 물질 사용 장애는 상대적으로 적기 때문이다. 알코올 사용 장애를 따로 구분해 보고한 환자군 추적 연구의 종합이 여러 차례 되었다. (Wilcox, 2004, Harris, 1996) 이에 따르면 알코올 중독자의 자살에 의한 표준화 사망률은 정상인에 비해 5.32배에서 83.33 배에 이르는 것으로 보인다. 연 구를 모아 분석한 결과 보이는 자살에 의한 표준 사망비는 정상인에 비해 9.79배였 다. (Wilcox, 2004) 또한 특기할 점은 알코올 사용 장애 자체는 남성이 많지만, 알 코올 중독 여성은 정상 여성에 비해 자살 사망률이 16.9배 높음에 비해 남성은 4.83배에 그쳐 역전현상을 보이는 점이다. [표 13] 자살 부검 연구 대상 메타 분석에서의 물질 사용 장애와 자살의 관련성 저자 년도 Isometsä et al. 2001 Yoshimasu et al. 2008 Li et al. 2011 포함된 연구수, 연구 발표년도, 총 연구대상수 논문편수 23 1959-1999 자살 완수자 3954 14 studies 1994-2006 자살완수자 2,178 14 studies (1994-2006) 주 결과 자살완수자에서 알코올 사용장애의 유병 율 : 15-56% 물질사용장애와 자살의 교차비(95% 신뢰 구간) 5.24 (3.30-8.31) 물질사용장애의 자살에 대한 상대 위험도 6.88(남성)-14.59(여성) - 89 -
3) 알코올 사용과 자살의 기전 (1) 급성 알코올 사용과 자살 실제로 많은 수의 자살이 알코올 사용 후 일어난다. 자살의 33-59%가 알코올 사용 상황에서 일어났으며 자살 시도의 46-77%가 알코올의 영향 하에서 일어난다 는 보고가 있다. (Hufford, 2001) 또한 알코올 사용 양과 자살시도 사이에는 용량 -반응관계가 있다는 보고가 있으며, (Borges, 1996) 알코올 사용 후 훨씬 위험한 자살 방법을 택하는 경향이 있다는 보고, (Brent, 1987) 젊을 자살자일수록 알코올 사용 상황에서 자살을 감행한 경우가 많다는 보고가 있다. (Tse, 2011) 일반적으로 낮은 용량의 알코올 사용은 기분을 호전시키고 근심을 줄여주는 등 의 작용이 있을 수 있어 알코올 사용을 우울감 등에 대한 자가 치료 행위로 볼 수 있는 측면도 있다. 이 점은 근심이나 걱정이 있을 때 술을 마시는 문화적 행동 양 식과도 일면 관련이 있어 보인다. 그런데 알코올 농도가 올라가는 상황은 일시적인 기분 상태의 호전과 관련되나, 높은 알코올 농도는 오히려 감정 상태의 안정보다는 감정 상태의 심한 변화를 초래한다. 그러므로 알코올 사용에 의한 기분의 상승은 혈중 알코올 농도가 올라가면서 역전되기 쉬운며, 결국 급성 알코올 중독 상태는 혈중 알코올 농도가 높은 상황이기 때문에 주로 좋은 기분보다는 부정적인 기분과 우울감에 연관될 가능성이 높다. 또한 알코올 농도의 하강은 중추신경계 억제에 좀 더 관련이 깊은 것으로 알려져 있다. 그러므로 알코올 농도가 떨어지기 시작하면 기분 상태가 다시 호전되기 보다는 중추신경계 억제 효과에 의해 명확한 사고를 할 수 없는 상황, 즉 아래서 다시 설명할 알코올 근시 효과가 나타나게 될 가능성이 높다. (Hufford, 2001) 알코올의 탈억제 효과 역시 중요하다. 알코올은 사람의 많은 충동을 탈억제시키 는 효과를 가지고 온다. 이는 감정의 탈억제 뿐 아니라 다양한 충동적 행동의 금지 에 역시 작용하여, 쉽게 위험하고 충동적인 행동에 몸을 맡기게 만드는 결과를 만 든다. (Disinhinition of confloict) 또한 중추 신경계의 억제에 동반된 인지 기능의 변화는 사고의 협소화를 가지고 오는데, 다양한 해결책을 보지 못하고 극단적인 선 택만이 보이게 하는 영향을 가지고 온다. 이를 알코올 근시 라고 부르는 연구자도 있는데 (Steele, 1990), 좀 더 구체적으로 설명하면 알코올은 우리가 특정 상황에 서 감지하는 내적이고 외적인 상황 단서들을 제한시킨다는 것, 또한 이런 상황 단 서들을 해석하는 방법을 감소시킨다는 것을 뜻한다. 이 점은 우리가 자살 같은 특 정한 위험 행동의 장점과 단점에 대해 잘못된 평가를 내릴 수 있게 만들 뿐 아니 라, 이런 인지의 협소화는 부정적인 생각의 꼬리를 차단하지 못하고 지속하게 하는 - 90 -
영향을 주며 다시 부정적인 감정상태를 부추겨 자살로 이어질 가능성을 만들게 된 다. 알코올 사용은 경험적으로 보아도 공격적인 행동과 연관되어지는데, 이것은 역 학적 데이터로도 증명된다. (Bushman, 1990), 알코올에 의한 탈억제는 사고와 통 제보다도 좀 더 본원적인 인간의 충동인 공격성을 행동으로 옮길 가능성을 높이는 것으로 보인다. 알코올에 의해 공격성이 올라갈 뿐 아니라, 공격성이 알코올 사용 을 부추긴다. 특히 공격성을 해소하지 못하는 상황에 놓인 개체들이 알코올 사용이 높다는 보고가 있다. (Marlatt 1975) 종합하면 알코올이 불러오는 부정적인 감정과 협소한 인지는 기존의 자살사고 를 강화하거나, 자살사고를 불러 일으킬 가능성이 있는 것으로 생각된다. 여기에 알 코올의 중요한 효과인 탈 억제 효과는 충동성을 증가시켜 자살 사고를 가지고 있는 대상자가 자살 행동을 차단하는 심리적, 인지적 장애물을 넘도록 도와줄 것이며, 특 히 공격성이 해소되지 못하고 내부로 향하는 경우, 즉 좌절이나 우울상태에서 이 점은 더욱 두드러 지게 되어 자살로 이어지는 상황을 초래할 수 있을 것이다. (2) 알코올 사용 장애와 자살. (만성적 알코올의 효과) 알코올 사용 장애 환자는 정상인에 비해 위에서 설명한 것과 같은 급성 알코올 의 영향을 자주 받을 것이며, 그 노출이 늘어나는 만큼 자살의 위험성이 증대하는 것은 자명하다. 그러나 앞의 알코올 사용장애와 자살의 관계를 보고한 각종 연구에 서 보듯이 급성 중독 상태 외에도 만성적인 알코올의 과다 사용 상태인 알코올 사 용 장애 자체가 별도로 자살과의 관련성을 갖는 것으로 보인다. 한 가지 이유는 알코올 사용 장애 환자들이 기본적으로 높은 충동성과 공격성 을 가지고 있을 가능성이다. 충동성은 다양한 정신질환에서 자살과 관련이 있는 것 으로 생각되는데, 알코올 사용 질환 역시 충동성과 공격성이 특징적으로 나타나는 질환이다. 우울증에 관해서도 언급되었지만 이런 충동성은 낮은 대외 세로토닌 농 도와 연관되어진다. (Sher,2003 Placidi,2001) 실제로 알코올 의존 환자에서 역시 비슷한 세로토닌 시스템의 이상이 발견된다. (Virkkumen, 1994, Sher 2006) 알코 올 문제와 우울증이 공존하는 경우 이런 세로토닌계의 이상은 더욱 두드러 질 것으 로 생각된다. 또한 공격성은 도파민계의 이상과 결부되어 설명되는 경우가 많은데, 알코올 의존이 도파민계의 이상과 관련이 있을 것을 시사하는 증거가 보고되고 있 다. (Tupala, 2004, Martinez, 2005) 이런 신경생화학적 연구 결과들은 알코올 사 용과 자살이라는 현상을 도파민과 세로토닌 시스템이 관련하는 충동성과 공격성이 라는 특성이 매개하고 있을 것을 짐작하게 한다. 그 뿐 아니라 알코올은 직 간접적 - 91 -
으로 뇌 손상을 초래할 수 있으며, 이런 뇌 손상이 충동성과 공격성을 나타내게 하 는 경우가 있으며 이런 영향 역시 자살로 이어지는 위험 인자일 것으로 생각된다. 이는 알코올 의존 환자들이 충동성, 반사회성, 변칙적 행동 등의 성격 특성이 높게 나온다는 보고들에서도 확인된다. (Burch 1994, Windle 1994) 또한 알코올 사용장애는 광범위한 사회적 관계의 손상을 불러온다. 가정 폭력과 파탄, 이혼, 친구의 상실, 해고 등은 알코올 사용장애의 이유이기도 하지만 그 결과 인 경우도 많다. 이런 사회적 스트레스는 다시 알코올 사용과 우울장애를 부추기게 되고 이는 다시 상황을 악화시키는 악순환에 빠지게 되며 자살이라는 결과에 이를 가능성을 높일 수 있기 때문이다. 마지막으로 언급하지만 가장 중요한 부분은 다른 공존 정신병리의 존재이다. 여 러 가지 정신질환은 알코올 사용 질환의 가능성을 크게 높인다. 특히 우울증과 알 코올 사용 장애의 공존은 자살 행동과 자살의 가능성을 크게 높이는 것으로 알려져 있으며, 최근 역학연구에서 결론을 내리고 있듯 공존 정신병리의 존재는 자살 위험 성에 용량-반응관계를 보이는 중요한 인자이다. 4) 알코올 사용 장애의 치료와 자살 예방 알코올 사용과 자살 행동에는 많은 연관이 있으며, 이는 비단 알코올 사용장애 환자가 아니어도, 음주 자체가 자살 행동으로 이어지는 충동성을 높일 수 있다는 점에서 매우 중요하다. 그렇기 때문에 용이한 알코올 접근성과 주취상태의 행동에 관대한 사회 분위기 등에 대한 제도와 인식에 대한 접근이 개별 케이스에 대한 임 상적 접근만큼 중요성을 갖는다. 예를 들어 자살 사고나 우울감을 갖고 있는 사람 에게, 술이나 한잔 하고 고민은 잊으라는 식의 주변의 가벼운 조언은, 오히려 자살 행동을 부추길 수 있다는 점에 사회적인 경각심을 조성할 필요가 있다. 하지만 여 기서는 임상적인 부분에 초점을 맞추어, 알코올 사용 장애의 치료와 자살 예방에 대해서만 서술하도록 하겠다. 알코올 사용 장애의 치료는 쉽지 않다. 만성적 알코올 사용 장애의 치료 첫 단계 는 해독 치료이다. 알코올 의존증의 경우 금단증상이 나타나는데, 알코올 중단 수 시간 후부터 나타나기 시작하며, 1~3주 까지 지속되는 경우도 있다. 불면증이나 손 떨림 등의 가벼운 증상만 나타나는 경우도 있지만 초조감이나 짜증 같은 심리적인 증상에서 고혈압, 두통, 체온조절 이상, 구토 등 다양한 신체적인 증상이 나타날 수 있으며, 경우에 따라서는 환각이 나타나고, 경련을 보이거나 섬망 상태 (진정섬망) 를 보인다. 진전섬망은 안전사고, 신체 상태의 악화, 자살 등을 통해 사망으로 이어 - 92 -
지는 경우가 있어 매우 주의를 요하는 상태이다. 이런 심각한 금단 증상을 막기 위 해 수행되는 치료가 해독치료이다. 이 해독 치료 과정은 명쾌한 의학적 과정이며, 적절한 시설과 인력을 갖춘 의료시설에서는 어렵지 않게 성공적으로 수행될 수 있 다. 문제는 그 이후이다. 해독 치료 이후 단주를 지속하기 위한 치료 과정은 지난한 경우가 많으며, 다양한 심리-사회적 접근 및 의학적 접근 방식이 있지만 한 가지 방식만으로 단기간에 효과를 거두는 것은 어렵다. 단주 실패가 반복될 수 도 있으 며, 그것 때문에 이차적인 좌절감을 겪는 경우도 있다. 중요한 것은 단주에 성공할 수 있다는 믿음을 가지고, 반복되는 실패에도 개인적인 단주 노력과 치료를 지속해 나가는 것이다. 이 치료과정에는 다양한 직종의 전문가들에 의한 심리사회적인 접 근이 흔하게 사용된다. 전문가가 제공하는 정신치료 (심리치료)는 집단 치료와 개 인 치료 모두 사용되는데, 주로 알코올 사용문제와 관련되는 부적응적인 심리 상태 를 해결하는 데 초점을 맞추는 경우가 많으며, 주로 단주의 동기 부여 과정에서 많 이 사용된다. 어느 정도 단주와 사회생활이 유지되는 단계에 들어선 후에는 전문적 인 카운슬링 외에도 자조 모임 등의 심리사회적 접근이 매우 흔하게 사용된다. 소 위 AA라고 불리는 Alcoholic Annonymous 모임이 대표적이며, 국내에도 도입되어 있다. 이런 모임을 통해 회원 서로가 서로에게 단주를 유지할 수 있는 심리-사회적 조력을 제공할 수 있다. 해독 과정 이후에도 생물 의학적 치료 역시 지속적으로 필요한 경우가 많다. 많 은 경우 우울증 등 공존하는 정신 질환의 치료에 초점이 맞춰진다. 전술했지만 알 코올 사용 문제는 우울증에 이차적으로 발생하거나, 장기간 지속된 알코올 사용 문 제에 의해 우울증이 유발되는 경우도 있으며, 이런 경우 자살 행동의 위험성은 이 중으로 높아지기 때문에 즉각적인 치료 개입이 필요하다. 자살 사고를 표현하는 우 울증 환자의 최근 알코올 사용이 증가하는 것만으로 위험의 신호일 수 도 있다. 이 런 공존 정신 질환이 있는 경우 당연히 두 질환 모두 치료의 대상이 되지만, 알코 올사용 장애보다는 우울증 등 해당 공존 정신 질환이 먼저 치료의 초점이 되는 경 우가 많다. 우선은 알코올 사용 장애보다는 공존 정신질환의 치료의 효과가 단기간 에 나타나기 때문이며, 두 번째로는 알코올 사용 문제가 공존 정신질환, 특히 우울 증에 이차적인 경우 우울증의 해소와 함께 알코올 문제가 해결되는 경우가 있기 때 문이다. Naltrexone, Acamprosate 등의 항갈망 약물 역시 종종 사용된다. 이런 약 물들은 대뇌의 보상 회로에 간섭해 알코올 등 약물 사용의 보상 효과를 차단하고, 갈망의 정도를 낮추는 효과를 나타낸다. 약물만 가지고 알코올 사용 행동을 차단하 기는 어렵지만, 술의 유혹을 덜 느끼게 도와줄 수 있는 것이 주된 효과이기 때문에 - 93 -
단주 노력을 하는 개인들에게 큰 도움이 될 수 있다. 이런 다양한 심리적, 사회적, 의학적 접근 방법 중 한가지만으로는 단주가 성공 하기는 어렵다. 특정한 방법의 유효성을 믿고 고집하기 보다는 다양한 방법을 동시 에, 각 개인에게 맞는 방법으로 적용하는 것이 치료에 중요한 전략일 것으로 생각 된다. - 94 -
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제 4 장 자살 위험 평가 자살 위기에 처한 사람들에게 직접적인 개입을 하기 전에 먼저 자살 위험의 정 도를 평가하는 것이 중요하다. 자살 위험 평가는 자살 위기를 정확히 예측해서 효 과적인 개입을 하기 위해 실시한다. 사전에 자살 위기를 예측하고 적절한 개입을 하였다면 생명을 살릴 가능성이 높아진다. 그러나 자살 위험 평가를 통해서 하는 예측은 그리 쉽지 않고 100% 정확하지도 않기 때문에 주의를 기울여야 한다. 자살 위험이 없는데 있다고 평가하면 시간과 자원만 낭비가 되지만 자살 위험이 있는데 없다고 평가한다면 생명을 잃을 수도 있기 때문이다. 그러므로 자살 위험 평가는 많은 지식, 훈련, 경험이 요구된다고 할 수 있다. 이 장에서는 자살에 대한 신화와 사실을 간략히 살펴보고, 자살 위험 평가의 기본적인 특징, 위험요인과 경고신호, 자살 위험 평가 도구, 자살 위험 평가 방법 및 실습에 대해 개관하고자 한다. 1. 자살에 대한 신화와 사실 우리는 대개 상식 수준에서 보살피는 마음으로 자살하는 사람을 도우려 하지만 자살 예방을 위해서는 그것 보다 더 많은 것을 알아야 할 필요가 있다. 자살에 대한 잘못된 신화가 무엇인지를 알고 그것을 극복하며, 무엇이 사실인지 이해할 수 있어야 한다. (신화) 자살생각이나 계획이 있는 사람들은 자신의 생각을 다른 사람에게 말하지 않으며, 자살은 어떤 경고 없이 일어난다. (사실) 10명 중 8명은 그들의 자살의도에 대한 경고 신호를 보낸다. 어떤 경고 신호 들은 인식하기가 힘들다. 하지만 이 신호들이 무슨 뜻이며 어떻게 나타나는지 이해한다면, 그의 자살의도를 알 수 있다. (신화) 자살에 대해 이야기하는 사람들은 자살을 하지 않을 것이다. - 101 -
(사실) 자살 생각이나 자살 시도는 도움을 찾는 외침 이다. 도움을 찾아 외치는데도 반응을 하지 않는다면 자살을 시도하는 사람은 주목받기 위해서 어떤 행동을 시도하여 비극적인 결과로 끝맺을 수 있다. (신화) 자살에 대해서 말하는 사람은 단지 주의를 끌고 싶기 때문이다. (사실) 아무리 사소한 일이라도 자살에 관해 이야기하거나 관심을 끄는 행동은 도움을 바라는 외침이므로 경청하고 반응을 해야 한다. (신화) 자살하는 사람들은 죽음에 대해 몰두하고 있다. (사실) 자살하는 사람들의 대부분은 경고 신호를 보낸다. 그들이 만일 죽음에 몰 두 해 있는 사람들이라면, 그들은 어떤 의도도 전달하지 않았을 것이다. 사실, 아무런 경고신호도 없이 죽음에 몰두해 있는 사람들은 매우 적다. 그러나 절대 다수의 사람들은 죽기를 원하지 않는다. 그들은 자신이 겪고 있는 심한 정서적인 고통이 끝나기를 바라 고 있다. (신화) 자살에 대해 내놓고 이야기하는 것은 자살 시도를 하려는 사람들의 목숨 을 끊게 할 수 있다. (사실) 직접 내놓고 자살과 자살감정에 대해 이야기하는 것은 자살하는 사람에게 그것에 대해 이야기해도 좋다는 것을 허용하는 것이다. 민감성을 갖고 보살피는 마음으 로 이야기함으로써 당신이 그들을 보살펴 주며, 도와주고, 그와 함께 있다는 것을 전하게 된다. (신화) 자살하는 사람들은 모두 미쳐서, 정신병적 행동을 하는 사람이다. (사실) 자살을 감행하는 사람의 대다수는 정신병을 가졌다고 진단을 내릴 수 없 다. 그들은 어떤 특정한 시기에 고립감을 느끼며, 극심한 불행감과 외로움을 느끼는 당 신과 나 같은 사람들이다. 자살 생각과 행동들은 그들이 대처할 수 없다고 느끼는 삶의 스트레스와 상실감의 결과일 수 있다. (신화) 특별한 유형의 사람들만이 자살을 시도하거나, 자살을 하거나 혹은 자살생각을 한 다. (사실) 자살 생각, 감정, 행동들은 어떤 사회 계층, 종교집단, 연령 혹은 사회 수 준에 누구에게나 일어날 수 있다. 2. 자살 위험 평가에 대한 기본적인 특징 자살 위험을 평가하는 것은 거의 모든 정신 건강 전문가들이 직면해야 하는 복 잡한 과제이다. 자살은 한 가지 원인에 의해서 일어나는 것이 아니고 다차원적인 - 102 -
원인에 의해 일어난다. 그러므로 자살위험의 결정요인은 위험요인들, 보호요인들, 개인적인 상황들의 조합에 의해 이루어진다. 우리가 생각하는 것처럼 보편적인 자 살위기 측정 방법은 없다. 따라서 자살 위험을 평가하는데 있어 다음과 같은 특징 을 고려해야 한다. 각 사람에 대한 평가는 독특하다. 하나의 평가 방법이 모든 사람에게 다 맞는 것은 아니다. 그러므로 평가는 각 개인의 독특한 상황을 고려해야 한다. 평가는 복합적이고 힘든 작업이다. 자살은 복합적인 원인에 의해서 일어나므로 자살을 100% 정확하게 평가하기 는 어렵다. 그러므로 완전한 도구나 체크리스트는 없다. 평가는 계속된 과정이다. 평가는 한번 하면 끝나는 하나의 사건이 아니라 매 변화되는 과정이다. 평가는 다양한 방법을 사용한다. 평가는 인터뷰, 조사, 지필검사, 체크리스트 등 다양한 방법으로 이루어진다. 그러므로 평가는 다른 전문가들의 자문 혹은 공동협력이 필요하다. 평가는 예측할 수 있는 위험을 발견하려고 노력한다. 자살을 예측할 수 있을 만큼 예방이 가능하기 때문에 정확한 평가를 하도록 노력해야 한다. 평가는 임상적인 판단에 의존한다. 아무리 좋은 평가 방법도 임상적 판단을 대신하지 못한다. 그러므로 임상가의 경험과 지식, 훈련이 매우 중요하다. 평가는 치료의 시작이다. 평가는 내담자의 이야기를 듣고 이해하면서 하는 것이 중요하다. 평가를 통해 서 내담자의 정서적 환기 효과를 꾀하고 치료가 시작된다는 것을 인식할 필요가 있 다. 평가는 세심한 주의를 기울여야 한다. 자살 위험이 없는데 있다고 평가하는 것은 거짓 긍정 이고, 자살 위험이 있는 데 없다고 평가하는 것은 거짓 부정 이다. 여기서 거짓 긍정 보다 거짓 부정 이 더 위험하다. 왜냐하면 거짓 긍정 은 시간과 자원을 잃으면 되지만 거짓 부정 은 목숨 을 잃게 할 수 있기 때문이다. 평가는 모든 위협, 경고신호, 심각한 위험요인들을 요구한다. 평가자는 모든 자살행동에 진지하게 반응해야 한다. 자살위협이나 시위, 위안 - 103 -
을 추구하거나 주목을 끌기 위한 행동 등 모두 가볍게 여겨서는 안 된다. 평가는 하기 곤란한 질문을 해야 한다. 평가자는 자살생각에 대해 질문하는 것이 자살생각을 증가시킨다고 생각해 질 문 하는 것을 어려워하는 경향이 있다. 그러나 그 반대이다. 따라서 질문은 판단적 인 방법으로 하지 않고 공감적으로 민감하게 하면 좋다. 평가는 감추어진 메시지를 발견하려고 노력한다. 평가를 통해서 내담자가 다른 사람들과 의사소통하는 방법이나 고통스런 상황 을 회피하는 방법, 환경이나 상황을 통제하는 방법을 알 수 있게 된다. 평가는 문화적 맥락에서 행한다. 평가는 개인적 위험요인 뿐 아니라 문화적 위험요인을 발견해야 한다. 평가는 공동 협력적이다. 평가는 다른 전문가의 자문과 공동협력을 통해서 진행할 때 위험 부담이 줄어 들을 수 있다. 평가는 문서화 되어야 한다. 평가는 만약의 경우 문제가 발생할 때 상담자를 법률적인 측면에서 보호하기 위해 문서화 되어야 할 필요가 있다. 3. 위험요인과 경고신호 확인하기 상담자가 자살 위험에 처한 사람을 돕기 위해 가장 먼저 해야 할 일은 내담자의 자살 위험요인과 경고신호를 신속히 인지하는 것이다. 다음으로 이를 통해서 내담 자의 자살의도가 확인되면 자살위험의 정도에 따라 적절한 위기개입과 의뢰 전략을 세워 도울 수 있다. 그러므로 자살 위험 평가에서 위험요인과 경고신호를 확인하는 것은 내담자의 생명을 구할 수 있는 가장 기본적인 활동이다. 이 절에서는 보편적 인 위험요인과 경고신호, 그리고 이와 관련된 보호요인을 검토해 보고자 한다. 1) 위험요인 위험요인들은 자살 위험을 증가시키는 요인들을 말한다. 위험요인은 근거리 요인 과 원거리 요인이 있다. 근거리 요인은 중요한 상실 경험(실직 혹은 해고, 사업 실 패, 사랑하는 사람의 죽음, 중요한 시험의 실패, 부모의 이혼 등)과 같이 자살행위 와 시간적으로 가깝게 연관되어 있는 요인으로서 자살행위의 촉발제 역할을 한다. - 104 -
원거리 요인은 우울증, 물질남용, 관계의 상실, 고립감, 충동성 같이 간접적으로 자 살행위에 영향을 미치는 요인들이다. 이 두 가지 요인들은 상호 조합에 의해 자살 의 필요충분조건을 형성하게 된다. 그러므로 위험요인들은 문화적, 유전적, 심리사회적, 환경적 요인들 때문에 다양 하게 나타날 수 있다. [표 14]는 자살 위험을 증가시키는 요인들을 나타내고, [표 15]는 자살 위험요인의 모델을 제시하고 있다. [표 14] 자살 위험을 증가시키는 요인들 위험요인 남자 독신 미망인 이혼/별거 노인 정신장애 우울증* 정신분열병 알코올 중독* 약물남용* 뇌 기관 장애(예, 간질, 뇌 손상, 약한 치매) 성격장애(특히 사회병질, 충동성, 공격성, 정서불안) 불안장애 정신병* 절망감/무력감* 전 자살시도/자해(유사자살)* 사회적 고립감*/타인에 의한 거절 신체적 질병(생명 위협하는/ 만성적/쇠약) 실직/해고 정서장애, 알코올 중독, 자살과 같은 가족력* 사별/최근 상실(기념일이나 외상적 상실에 집착)* 어린 시절 사별 외적인 사회계층(극빈층 혹은 최상층 모두) 상실, 인격적 남용, 폭력, 성적 남용으로 인한 가족 해체* 최근 외상( 外 傷 )(신체적/심리적)* 공식화된 특별한 자살계획 * 하나 이상 특징화되지 않는 강한 부정적인 정서를 보임 * 어린 시절 남용에 집착 * - 105 -
경고신호 중요한 소유물들을 버리기/잘못된 것을 바로잡기* 특징적인 행동과 기분의 급격한 변화* Giliiland & James(1997)는 위의 개인이 *표가 있는 위험요인의 4/5 이상 이 명백하다면 자살위험이 높은 것으로 다루어져야 할 것이라고 하였다. [표 15] 자살 위험요인의 통합적 모델 주요한 생활사건 및 사회 환경적 스트레스 지각된 사회적 지지 정신과적 문제 알코올과 물질남용 이전의 자살시도(동기, 치명도, 의도) 삶의 이유 및 삶의 결정요인 절망감과 비관주의 문제해결 기술의 부족 우울 발생적 도식( 圖 式 ) 인지적 경직성 혹은 유연성 귀인( 歸 因 ) 스타일 인지적 왜곡 자원 대처 2) 경고신호 경고신호는 내담자가 자신의 임박한 자살 위험을 경고하는 행동들이다(예, 소유 물을 나누어 줌, 자살수단을 획득함, 위축됨). 자살하려고 하는 사람들은 강한 정서 적 고통을 느끼고 있다. 이들 중 10명 중 8명은 자신들이 현재 잘 대처하고 있지 못하다는 것을 알리기 위해 경고신호를 보낸다. 결국 경고신호는 자살을 생각하고 있는 사람들이 자신에게 도움이 필요하다는 사실을 전달하고자 하는 시도라고 할 수 있다. 그러므로 사전에 보내는 경고신호를 잘 인식하면 자살위기에 처한 사람들 을 도울 가능성을 높이게 된다. - 106 -
[표 16] 즉각적인 위험을 나타내는 경고신호 다른 사람들로부터 고립하고 회피, 혹은 이전에 관련된 활동을 중단 직장이나 학교 수행의 감퇴, 혹은 일상생활의 활동 감퇴 자살방법을 가르치는 책을 읽음, 혹은 자살로 사용할 수 있는 물건(예, 총기, 독극물, 로프, 약물)을 획득 약물/알코올, 도박, 음식, 성 등의 사용의 증가. 그들이 필사적으로 이러한 활동 에 자기 자신을 상실하려고 애씀 세계의 부정성과 비극에 집착 자기-충족적 진술(예, 나는 좋지 않은 사람이다., 나는 죽는 것이 더 낳을 것이다. ) 그들의 상황과 미래에 대해서 공개적으로 절망감을 표현 이야기, 글, 다른 활동들(예, 영화와 책)에서 죽음에 집착 마지막을 정리하기, 마음을 정리하고, 결점을 고치고, 받았던 상장을 버림 다른 사람들을 향한 적대감, 부정성 혹은 방어가 증대 미래 계획을 세우는 것에 무관심과 회피, 책임성을 무시함 삶이 끝난 것처럼 이야기함 슬픔과 부정성에서 평정과 확신성으로 예측할 수 없이 갑작스런 태도변화 자료 Drah, K. J(2001). Ending the pain. Workshop presentation. p.10 [표 17] 5-Step 자살 경고신호 확인하기 범주 상황에 대해 알기 행동의 관찰 증상 중요한 상실과 관련된 문제들 성적, 신체적 폭력 이혼 혹은 별거 약물 혹은 알코올 의존 실직 및 진학 실패 가출 법정 연루 및 수감 울기 정서적 폭발 위축되기 좋아하던 사회 활동을 중단하기 이전의 자살시도 알코올 및 약물 중독 - 107 -
신체적 변화에 대해 질문하기 생각들을 경청하기 느낌을 감지하기 무모한 행동 싸우기 혹은 법을 위반하기 물건을 정리하기 외모에 관심이 없음 몸에 힘이 없음 식욕의 상실 잠을 못 이룸 성적 흥미의 상실 사소한 병의 증가 자살 혹은 죽음에 대한 이야기 자살 계획 무가치 죄의식 무기력 및 절망 외로움 및 회피 희생물 터널비전 슬픔 권태 무감각 고뇌 분노 절망감 무력감 무가치감 3) 보호요인 보호요인은 자살행동을 예방해 줄 수 있는 요인을 말한다. 자살예방에서 보호요 인은 위험요인 보다 상대적으로 덜 중요하게 생각하는 경향이 있다. 그러나 보효요 인들은 자살에 대한 절연체 역할을 하며 자살위험을 감소시켜 준다. 자살 위험 평 가에서 위험요인이 많고 보호요인이 부족하다면 자살위험이 더 커질 수 있기 때문 에 평가에서도 보호요인을 고려할 필요가 있다. 주요한 보효요인들은 [표 18]과 같 다. - 108 -
[표 18] 보호요인들 종류 가족구성원과의 관계 인지방식과 성격 문화적,사회 인구학적 요인 내용 가족구성원으로부터의 좋은 관계 가족으로부터의 지지 좋은 사회적 기술 자기 자신과 자신의 상황, 성취에 대한 자신감 어려운 일이 발생했을 때 도움을 청함 중요한 결정을 내려야 할 때 조언을 구함 다른 사람과의 경험과 해결책을 잘 받아들임 새로운 지식을 잘 수용함 친구 혹은 다른 의미 있는 사람들과의 관계 종교적, 문화적, 윤리적 신념 지역사회 보호 만족한 사회생활 사회적 통합 즉 완전한 고용, 건강한 여가선용 정신건강 보호 및 서비스 접근 4. 자살 위험 평가 도구 1) 비공식적 혹은 비구조화된 평가 도구 모든 자살 위험 평가의 핵심은 상담자가 반드시 자살 위험 평가의 주요 요소들 을 철저하게 다루어야 한다는 것이다. 자살 위험 평가의 지름길을 취해서는 안 된 다. 상담자는 내담자가 위기에 처해 있을 때, 평가의 구성요소들을 이미 기억하고 있을지라도 당황해서 빼먹을 수 있다. 그러므로 다음과 같이 인터뷰, 두음문자, 체 크리스트 같은 방법을 이용해서 점검해야 할 주요 분야를 기억하는 것이 좋다. (1) 인터뷰 방법 포괄적인 자살 위험 평가를 위해 인터뷰 방법은 단순한 질문을 하는 것 이상이 다. 상담자는 대화를 통해 내담자의 위험요소를 평가하는 방법이다. 상담자는 내담 자들에게 최소 다음 [표 19]와 같은 주제에 대해 인터뷰를 할 수 있다. - 109 -
[표 19] 자살 위험 평가의 인터뷰 주제 주제 내용 자살의도 세부적인 자살계획 자살계획을 실행할 수단 자살하려는 사람에게 수단의 접근 가능성 자살생각과 자살시도력 현재 정서의 안정성 정신장애, 자살시도, 혹은 자살의 가족력 내담자의 정신상태 경고신호와 위험요인 평 가 자기 자신을 죽이는 것이 대한 현재 혹은 최근 생 각들 더 구체적이면 더 위험함 총, 목매닮, 과다 약물복용 등. 수단의 치명도를 확 실히 고려(예, 총은 처방전 없이 살 수 있는 아스피 린을 복용하는 것보다 더 치명적이다) 그 사람이 수단을 얻는데 얼마나 쉬운가를 본다. 다 른 말로 말하면, 만약 누군가가 총에 접근하지 못한 채 자신을 쏠 것이라고 말하는 것은 직접적인 위험 이 덜하다. 나는 아빠의 총(그 총은 아빠의 옷장 에 있고, 차고 안에 총알이 있다)을 사용하여 나 자 신을 쏠 것이다 라고 말하는 것은 즉각적인 위험 이 있다. 유사 자살시도를 포함 그 사람이 어제 자살하고 싶은 느낌이 있었습니까? 지난 주일? 오늘 아침? 정신장애에 대한 가족력 뿐 아니라 자살시도 혹은 자살의 가족력 정신상태 검사를 통해서 경고신호와 특정한 위험요인의 평가 (2) 두음문자(acronyms) 사용 방법 자살 위험 평가 인터뷰에서 다루어야 할 분야를 상담자가 잘 기억하게 하기 위 하여 영어로 두음문자를 사용하는 것이 유용할 수 있다. 두음문자의 종류와 내용은 다음 [표 20]과 같다. [표 20] 두음 문자의 종류와 내용 두음문자 S.L.A.P. 내용 S(sepecificity) 특수한 세부사항들은 무엇인가?, L(lethality) 그 계획은 얼마나 치명적인가?(예, 총, 약, 로프), A(availability) 선택된 방법을 얼마나 이용할 수 있는가? 그것 - 110 -
이 어디에 있는가? P(proximity) 그 사람에게 도움을 주기 위해 얼마나 가까운데 있는가? 그 사람을 누가 발견할 수 있는가? 그 사람을 발견하는 데 얼마나 걸리는가? P.L.A.I.D. P.I.M.P. M.A.P. N.O.H.O.P. (Shea,2002) P(previous attempts) 이전 자살시도 L(lethality) 치명성 A(access) 접근성 I (intent) 의도 D(drugs/alcohol) 약물 혹은 알코올 P(plan) 계획 I (intend) 의도 M(means) 수단 P(prior attempt) 이전 자살시도 M(mental state for suicidality) 자살경향에 대한 정신상태 A(affectine state for suicidality) 자살경향에 대한 정서 상태 P(psychosocial state for suicidality) 자살경향에 대한 심리사 회적 상태(환경) N(no framework for meaning) 의미체계가 없음 O(overt change in clinical condition) 임상적 상태의 명시적인 변화 H(hostile interpersonal environment) 적대적 대인관계 환경 O(out of hospital rescently) 최근 병원에서 퇴원 P(predisposing personality factors) 발생하기 쉬운 성격요인 E(excuses for dying are present and strongly believed) 죽 는 것에 대한 변명이 존재하며 굳게 믿음 (3) 체크리스트 방법 많은 체크리스트들은 자살 위험에 관한 질문을 하는데 이용할 수 있다. 두음문 자처럼 이 체크리스트들은 인터뷰를 위한 지침일 뿐이지, 최종적인 자살 위험 평가 로서 이용되는 것은 아니다. 체크리스트들의 점수는 단지 보편적인 가이드라인 일 - 111 -
뿐이라는 것에 주의할 필요가 있다. 그러나 연구자들은 SAD PERSONS 같은 체크 리스트를 사용하는 것이 사용하지 않은 사람들 보다 상담자의 자살 위험 평가 능력 을 향상시켜 왔다고 말하고 있다(Juhnke,1994). ⓵ Sad Persons Sad Persons 척도는 두음문자 SAD PERSONS이라는 10가지 자살위험의 첫 번째 문자를 사용하여 만들어진 부분적으로 구조화된 인터뷰이다(Patterson, Dohn. Bird, & Patterson, 1983). S (sex) : 성(남자는 1점) A (age) : 나이(19세 이하와 45세 이상 1점) D (depression) : 우울증(우울한 사람은 1점) P (previous attempted) : 이전 자살시도(이전 자살시도를 한 사람은 1점) E (ethanol abuse(drugs)) : 에탄올 남용(알코올이나 약물을 남용한 사람은 1점) R (rational thinking loss) : 합리적 사고 부족(판단력이 손상된 판단력을 보이는 사람, 망상, 환각을 경험하는 사람은 1점) S (social support lacking) : 사회적 지지 부족(스스로 고립된 사람, 중요 한 다른 사람이 없거나, 규칙적으로 다른 사람들과 상호작용하지 않는 사람은 1점) O (organized plan) : 조직화된 계획(구체적인, 조직화된 자살계획을 가진 사람은 1점) N (no spouse) : 배우자 없음(별거, 이혼, 미망인, 한 부모는 1점) S (sickness) : 질병(만성적으로 쇠약하게 하는 심한 질병은 1점) 점수 가이드라인 일반적으로 점수가 높으면 높을수록 자살 위험이 높다. 그러나 일반적인 가이 드라인이라는 것을 기억하라. 예컨대, 산후 정신병을 가진 부인이 만일 그녀가 자기 자신을 죽이지 않으면 새로 태어난 그녀의 딸이 이후 악마에 의해 사로잡힐 것이라 는 목소리를 듣고 그것을 믿는다면 비록 그녀가 1점(낮은 위험)의 점수를 받았지만 분명히 자살위험이 높다는 것이다. 연구는 6점 이상의 점수는 94%가로 입원을 요 하는 것으로 나타났다. 0-2점 : 후속 조치로 집으로 보내는 것을 고려한다. 3-4점 : 후속 조치를 중단하고, 입원을 고려한다. 5-6점 : 후속 조치의 질에 의존해서 입원을 심각하게 고려한다. - 112 -
7-10점 : 입원을 시키거나 혹은 수용 시설로 보낸다. 자료 Reprinted with permission from Psychosomatics, copyright c 1983. American Psychiatric Association ⓶ 개정된 Sad Persons(A-SAD) 1996년에 전케(Juhnke)는 청소년들에게 사용하기 위하여 SAD PERSONS 체크리스트를 개정했다. 개정된 척도는 즉각적인 자살 위험을 평가하는데 사용될 수 있고 학교 상담자들을 위해 일반적인 개입 권고안을 제공하고 있다. S (sex) : 성(남자는 10점, 여자는 0점) A (age) : 나이(나이든 학생은 자살위험이 더 높아 더 많은 점수를 준다.) D (depression or affective disorder) : 우울증 혹은 정서장애(장애가 심 각할수록 더 많은 점수를 준다.) P (previous attempted) : 이전 자살시도(최근 자살시도와 더 치명적인 자 살시도는 점수가 더 높다.) E (ethanol or abuse drugs) : 에탄올 남용(알코올이나 약물을 사용하는 학생들은 더 높은 자살위험이 있다.) R (rational thinking loss) : 합리적 사고 부족(합리적 사고를 상실한 학생 은 자살위험이 있다.) S (social support lacking) : 사회적 지지 부족(청소년 자살자의 50%는 친 밀한 친구가 없다.) O (organized plan) : 조직화된 계획(특이성과 치명성이 있는 계획은 자살 위험을 증가시킨다.) N (negligent parenting) : 부주의한 부모 자녀관계(태만함, 남용, 가족 스 트레스, 자살의 모델은 자살위험을 증가시킨다.) S (school problems)(공격적 행동, 파괴주의, 혹은 학문적 수행의 저하 신 호는 자살위험을 증가시킨다.) 점수 가이드라인 각각의 위험 요인에 대한 심각도에 따라 0~10점을 준다. 전체 점수는 0점 에서 100점까지 줄 수 있다. 0-19점 : 자살위험에 있다고 인식되는 사람들은 상담서비스에 참가하고 위기상담에 대한 정보를 주어야 한다. 자살하지 않겠다는 계약 - 113 -
을 고려한다. 30-49점 : 학생들은 상담과 친밀한 후속조치 서비스를 받도록 격려해야 한다. 학교 상담자들은 부모들과 후견인들과 접촉해야 하고 반 드시 철저한 자살평가가 있어야 한다. 50~69점 : 이 범위에 학생들은 평가에서 입원을 강하게 고려해야 한다. 70+ : 이 범위의 점수는 환경적 혼란과 심각한 정서적 고통 모두를 제 시한다. 극단의 점수는 즉각적인 입원을 해야 한다. 어린이 보호 서비스의 경우 가족의 혼란으로 적절한 보살핌을 보장할 수 없 을 경우에 접촉해야만 한다. 만약 그들이 정서장애, 알코올 혹은 물질남용, 합리적 사고 상실, 그리고 조직화 된 자살계획이 있다면 개정된 SAD PERSONS에서 낮은 점수를 받은 학생들조차 상담을 해야 한다. 자료 Reprinted with permission. American School Counselor Association, www.schoolcounselor.org ⓷ LA 자살예방센터 자살 체크리스트 성과 나이 : 나이가 많으면 자살 잠재력이 더 높다. 또는 남자는 여자보 다 자살을 수행할 가능성이 더 높다. 자살계획 : 자살위험을 평가하는데 가장 중요한 요인이다. 세 가지 주요 요 소가 있다. 자살방법의 치명도 수단의 이용가능성 특수성의 정도 스트레스 : 내담자가 경험하는 주관적인 스트레스의 정도. 스트레스가 크 면 클수록 더 큰 자살가능성이 있다. 증상 : 우울증, 흥분, 정신병은 자살의 가능성을 증가시킨다(특히 동요된 우울증) 자원 : 가족, 친구, 목사, 의사, 정신건강 전문가는 자살의 가능성을 줄인 다. 생활 스타일 : 우발적인 직장생활, 불안정한 대인관계, 성격장애는 자살 위험의 수준을 높인다. 의사소통 : 다른 사람들로부터 내담자가 고립되어 있는 수준의 심각성 중요한 타인으로부터 반응 : 중요한 타인이 도움을 받지 않거나 거부하 - 114 -
는 방법으로 자살 제스처를 한 것으로 인지할 때 자살 치명도가 높다. 병원소견 : 심각한 의학적 조건들과 의료적 포기로 절망감을 느낄 때 자 살 치명도가 높다. 자료 Los Angeles Suicide Prevention Center ⓸ 자살평가 체크리스트 점수화할 수 있는 체크리스트는 연구 목적을 위해 이용할 수 있다. 그러나 평가의 주요 영역들을 포괄적으로 다룰 때 실제 현장에서 유용하게 사용할 수 있 다. 제 1 부 내담자는 분명한 계획을 가지고 있다 : 내담자가 나는 나 자신을 죽일 예 정이다. 라는 모호한 계획과는 다르게 자살을 실행할 계획을 가지고 있 습니까? 방법 : 내담자가 구체적인 자살계획을 가지고 있다면, 어느 방법을 선택하 려고 하십니까? 손쉬운 방법 : 내담자가 쉽게 이용할 수 있는 방법입니까? 이전에 정신과적 역사 : 내담자가 정신과적 입원 치료에서 외래 심리치료 까지 장기간 치료를 받았습니까? 마지막 계획 세우기 : 내담자가 미완성한 일 에 주의를 기울였습니까? 혹 은 받은 상을 버렸습니까? 이전 자살시도 : 내담자가 이전에 자살시도가 있었다는 것을 인정하고 있 습니까? 혹은 숨겨진 자살시도가 있던 상황을 기술해왔습니까? 자살노트 : 내담자가 자기 행동에 대해 비난하거나, 생존자들을 위한 교훈 을 남기거나, 혹은 자살노트에 안녕 이라고 기록하거나 혹은 기록할 계 획이 있습니까? 자살생존자 : 내담자는 자살을 실행한 가까운 친구나 친척이 있습니까? 약물/알코올 사용 : 내담자는 어느 수준애서 알코올이나 약물을 사용하고 있습니까? 남자 15~35세 혹은 65세 이상 : 내담자가 남자이고 이 나이에 속하는가? 가정에서 의존적인 어린이 : 내담자는 18세 이하의 아이들 한두 명을 가 지고 있습니까? 결혼상태 - 내담자의 결혼 상태는 어떻습니까? - 115 -
제 2 부 다음은 내담자의 상태 혹은 감정 에 대해 상담자가 어떤 인상을 갖고 있는지 에 기초를 두고 있다. 무가치감 : 내담자가 자신과 다른 사람들에게 인격적 대우를 받고 있지 못하다고 느끼는 정도 절망감 : 내담자가 미래 상황이 향상될 희망이 없다고 느끼는 정도 사회적 고립감 : 내담자가 만날 수 있는 친구나 친척들이 없다고 느끼는 정도 우울 : 내담자가 우울증의 신호를 보이는 정도(예, 비활동, 흥미의 부족, 섭식 장애, 수면습관의 변화 등) 충동성 : 내담자가 충동적 행동을 보이는 정도(예, 결과를 위해 비합리적 사고로 행동하기) 적대감 : 내담자가 자기 자신, 다른 사람들, 혹은 기관들을 향하여 가지고 있는 분노의 정도 죽음에 대한 의도 : 내담자가 그들의 자살 계획을 실행하기로 결정한 정 도 환경적 스트레스 : 내담자가 생활사건이 고통스럽고, 글욕적이며, 혹은 극 복할 수 없는 장애물이라고 생각하여 압도감을 느끼는 정도 미래 시간 조망 : 내담자가 미래 혹은 긍정적인 미래에 초점을 두는 정도 자료 Reprinted from Rogers, J. R., Lewis, M. M & Subich, L. M. (Journal of Counseling and Development, 80, 2002), p. 502 2) 공식적 혹은 구조화된 평가 도구 수십 가지의 자살위험 도구들이 출판되어 있고 수백 개의 출판하지 않은 질문 지와 평가도구들이 있다. 표준화된 평가 도구들은 자살 잠재력이 있는 사람들에 대 한 더 분명한 정보를 제공하는데 사용할 수 있다. 표준화된 평가는 임상적 평가를 위한 부가적인 지지를 제공하고 정신의학적 훈련을 받은 전문가들에게 도움이 된 다. 자살 위험 평가를 위해 사용하는 표준화된 평가는 두 가지 범주가 있다. 하나는 자살 위험을 직접 측정하는 것과 자살위험과 관련된 정서적 상태(예, 우울, 절망, 불안)를 평가하는 것이다. 다음 [표 21]은 자살 위험 평가 자료 목록이다. - 116 -
[표 21] 자살 위험 평가 목록 상업적으로 이용할 수 있는 자살 위험 측정 벡의 자살생각 척도 Beck Scale for Suicidal Ideation 자살 성향 검사 Inventory of Suicide Orientation 자살 가능성 척도 Suicide Probability Scale 자살 생각 질문지 Suicide Ideation Questionnaire 성인 자살생각 질문지 Adult Suicidal Ideation Questionnaire Beck & Steer(1994) King & Kowalchuk(1994) Cull & Gill(1995) Reynolds(1987) Reynolds(1987) 출판된 자살위험 평가(성인) 자기 파괴적 사고 평가 Firestone Assessment of Self-Destructive Thoughts(FAST) Brown(2002) 자살 사고 척도 InrerSePT Scale for Suicidal Thinking (ISST) Lindenmayer(2001) 생애 유사 자살 검사 Lifetime Parasuicide Count(LPC) 긍정적 부정적 자살생각 검사 Positive and negative Suicide Ideation Inventory(PANSI) 삶의 이유 검사 - 노인용 Reasons for Living Inventory-Older Adults (RFL-OA) 대학생 삶의 이유 검사 College Student Reasons for Living Inventory (CSRLI) 간편 삶의 이유 검사 Brief Reasons for Living Inventory Linehan & Comtois(1997) Osman, Gutierrez, Kopper, Barrios,&Chiros(1998) Edelstein, McKee, & Martin (1999) Westefeld, Cardin, & Deaton (1992) Ivanoff, Jang, Smyth, & Linehan(1994) - 117 -
자살생각 척도-W Scale for Suicide Ideation-Worst.(SSI-W) 자기 조절 자살생각 척도 Self-Monitoring Suicide Ideation Scale (SMSI) 자살 행동 질문지 Suicide Behaviors Questionnaire(SBQ) 자살행동 질문지 - 개정판 Suicide Behaviors Questionnaire-Revised (SBQ) 자살생각 척도 Suicide Ideation Scale(SIS) Beck, Brown, & Steer(1997) Clim & Curtin(1993) Linehan(1981) Linehan(1996) Rudd(1989) 출판된 자살 위험 평가(아동과 청소년) 청소년 자살 인터뷰 Adoescent Suicide Interview(ASI) 청소년 레즈비언,게이,양성애자를 위한 도전 과 대처 조사 Challenges and Coping Survey for Lesbian, Gay,and Bisexual Youth. 아동-청소년 자살 가능성 검사 Child-Adolescent Suicidal Potential Index.(CASPI) 아동 자살 잠재력 검사 Child Suicide Potential Scales. (CSPS) 컴럼비아 10대 청소년 선별검사 Columbia Teen Screen. 청소년 자살위험 평가와 임박한 위험 평가 Eualuation of Suicide Risk Among Adolescents and Imminent Dander Assessment. (ESRAIDA) 포괄적인 아동 측정 Expendable Child Measure. 하카비와 애스니 자살 척도 Harkavy Asnis Suicide Scale.(HASS) Lucas(1997) D'Augelli & Hershberger(1993) Pfeffer, & Kakuma(2000) Pfeffer, Conte, Plutchik, &Jerrett(1979) Shaffer et al(1996b) Bradley & Rotheram-Borus (1990) Woznica & Shapiro(1998) Harkavy & Asnis(1989a and 1989b) - 118 -
소년 자살평가 Juvenile Suicide Assessment.(JSA) 청소년 중다 태도 자살 경향성 검사 Multi-Attitude Suicide Tendency Scale for Adolescents.(MAST) 청소년 삶의 이유 검사와 청소년 간편 삶의 이유 검사 Reasons for Living Inventory for Adolescents and Brief Reasons for Living Inventory for Adolescents. (RFL-A, BRFL-A) 자살 행동 인터뷰 Suicidal Behavior Interview.(SBI) 자살 위험 검사와 청소년 자살 잠재력 검사 Suicide Risk Screen and Measure of Adolescent Potential for Suicide.(SRS and MAPS) Galloucis & Francek(2002) Orbachet al(1991) Osman,et al(1998),osman,et al (1996) Reynolds(1990) Eggert, Thompson, & Herting (1994) 5. 6-SRA 자살 위험 평가 방법 및 실습 자살 위험 평가를 고찰한 결과 다음과 같은 6-SRA 자살위험 평가로 요약할 수 있다. 그것은 자살의도 평가, 자살계획 평가, 생활 스트레스 평가, 사회적지지 평 가, 이전 자살시도 평가, 정신건강 평가이다. 각각의 평가를 위하여 10가지 생명을 살리는 질문을 하였다. 1) 자살의도 평가 (1) 질문하기 상담자는 자살 위험 내담자들의 자살 위험 정도를 평가하는 것이 중요하다. 만 약상담자가 자살의 가능성에 대한 경고신호를 포착했다면, 상담자는 조심스런 태도 로 내담자에게 자살의 의도에 대해 질문하는 것이 중요하다. 이것은 가장 어려운 질문 중의 하나일 수 있다. 이 질문은 상담자가 자살 행동을 일으키게 할 것 같은 두려움을 갖게 할 수 있기 때문에 어렵다. 그러나 이 질문은 전화자의 심리적 고통 - 119 -
을 더해왔던 울적한 감정과 공포들을 환기하도록 한다는 점에서 내담자를 자유롭게 할 수 있다. < 질문 1 > 당신은 자살에 대해 어떻게 생각하십니까? (2) 어떻게 질문할 것인가? 자살 위험에 처한 사람들에게 질문할 때 직접적으로 질문하는 것 보다는 점 차적으로 자살이라는 주제에 대해 이끌도록 하는 것이 유용하다. 일련의 유용한 질 문은 다음과 같다. ⓵ 당신은 불행하고 무력하다고 느끼십니까? ⓶ 당신은 절망감을 느끼십니까? ⓷ 당신은 매일매일 일상생활을 해 나갈 수 없다고 느끼십니까? ⓸ 당신은 삶이 짐이라고 느끼십니까? ⓹ 당신은 삶이 살아갈 가치가 없는 것이라고 느끼십니까? ⓺ 당신은 자살을 시도할 것 같이 느끼십니까? (3) 언제 질문하는 것이 좋은가? ⓵ 신뢰관계가 수립되어진 후에 ⓶ 내담자가 자신의 감정을 표현하는 것이 편안하다고 느껴질 때 ⓷ 내담자가 부정적 감정을 표현하는 과정 중에 있을 때 2) 자살계획 평가 현재 자살 계획에 대해 알기를 원하면 방법(method), 준비(preparation), 시간 (time)을 질문해야 한다. 직접 질문을 하면 대부분의 자살 위험자들은 개방 적으로 정직하게 자신의 계획을 이야기할 것이다. 계획이 세밀하면 할 수록 실행할 위험성 이 크다. 세부계획을 구체적으로 이야기하지 않는다면 구체적으로 계획하고 있음을 가정할 수 있다. [표 22]는 자살계획의 정도에 따른 자살위험도를 나타 내고 있 다. < 질문 2 > 당신은 어떤 방법으로 자살을 시도하려고 하십니까? < 질문 3 > 당신은 자살하기 위해 어떻게 준비해 오셨습니까? - 120 -
[표 22] 자살계획과 자살위험도 낮은 위험 중간 위험 높은 위험 세부 사항 잘 정의 안 되고 모호함 약간 구체적임 잘 짜인 계획. 때, 방법, 장소를 인지 수단의 이용 이용할 수 없음. 아직 가까이서 이용할 수 즉각적으로 이용할 가능성 수단을 얻지 못함 있음 수 있음 시 간 구체적 시간이 정해지지 않음 적절한 시간이 결정됨 즉시 방법의 치명도 약물, 손목 절단 약물, 알코올, 자동차사고, 권총, 목매닮, 투신 일산화탄소 개입의 기회 다른 사람들이 대부분의 시간에 함께 있음 다른 사람들이 가까이 있거나 혹은 부르면 이용할 수 있음 다른 사람이 가까이에 없음. 고립됨 유 서 준비된 유서가 없음 유서를 썼지만 결말을 내지 못함 준비된 유서가 있음 3) 생활 스트레스 참을 수 없는 상실을 경험하는 것은 자살생각을 동반할 수 있다. 스트레스에 대한 반응은 사람마다 다를 수 있다. 어른들에게는 사소한 것으로 보이는 상실 경 험이 청소년들에게는 치명적인 위기가 될 수 있다. 만일 내담자가 상실 경험을 심 각하게 반응하여 도저히 다른 선택이 없다고 생각하고 큰 고통을 느끼고 있다면 자 살생각을 할 수 있다. 따라서 생활 스트레스의 심각성을 결정하기 위해 그 상실에 대한 느낌을 질문해야 한다. [표 23]은 생활 스트레스에 대해 얼마나 심각하게 받 아들이냐에 따른 자살 위험도를 나타내고 있다. < 질문 4 > 당신은 최근 생활 스트레스로 인해 얼마나 고통을 느끼십니까? - 121 -
[표 23] 생활 스트레스와 자살위험도 낮은 위험 중간 위험 높은 위험 자살 위기자들 에 의해 경험된 스트레스 중요한 스트레스 원이 없음 내적 외적으로 도달하지 못하는 욕구의 변화 혹은 상실에 적절한 반응 내적 외적으로 도달하지 못하는 욕구의 변화 혹은 중요한 상실에 심각한 반응 4) 사회적 지지 평가 개인적인 지지체계들은 어려운 문제가 있을 때 그들을 지탱해 줄 수 있다. 만족 스런 직업, 적절한 재정, 살 수 있는 장소, 돌보아 주는 가족이나 친구들, 심리적 혹 은 의료적 도움을 받을 수 있는 환경, 교회와 다른 사회단체 등과 같은 지지자원들 은 자살행동의 위험을 낮추어 준다. 지지자원들이 없으면 자살위험이 크게 증가할 수 있다. 자살위험에 처해 있는 사람들은 대부분 혼자라고 느끼며 다른 사람들과 연결되어 있지 않다고 느낀다. [표 24]는 사회적 지지를 줄 수 있는 기족이나 사 랑, 기관이 있는지에 따른 자살 위험도를 나타내고 있다. < 질문 5 > 당신은 자신을 지지해 줄 가족이나 사람, 기관이 있습니까? [표 24] 사회적 지지와 자살위험도 낮은 위험 중간 위험 높은 위험 지지체제 가능한 도움을 줌 중요한 사람들의 관심과 기꺼이 도움을 주려함 이용할 기관 있음 가족과 함께 삶 가족 친구를 이용할 이용할 도움이 없음 수 있지만 일관되게 가족들과 친구들은 도움을 줄 수 없거나 이용할 수 없고, 기꺼이 도움을 줄 수 적대적, 소모적, 없음. 상해적임 다른 도움의 가능성이 이용할 기관이 없음 제한됨 가족과 함께 살지 않음 5) 이전의 자살시도 평가 - 122 -
과거에 자살시도를 한 경험이 있는 사람들은 한 번도 없는 사람들 보다 자살위 험이 40배 더 높게 나타난다. 이전에 자살시도는 그 사람에게 자살이 더 익숙한 것임에 뜻하며 익숙한 것은 또 하기 쉽다. 자살시도로 병원에 입원한 후 지역사회 로 돌아가서 첫 번째 몇 달 안에 자살을 하기가 더 쉽다. [표 25]는 이전에 자살을 시도한 경험이 어느 정도이냐에 따른 자살 위험도를 나타내고 있다. < 질문 6 > 당신은 과거에 자살을 시도해 본적이 있습니까? [표 25] 사회적 지지와 자살위험도 낮은 위험 중간 위험 높은 위험 이전 자살 기도 없음 한번 혹은 두번 시도 반복된 위협의 역사 예측할 수 있는 발견 여러 번 시도 혹은 주된 시도가 우연히 발견됨 6) 정신건강 평가 정신건강에 문제가 있는 사람들은 그렇지 않은 사람들에 비해 자살로 인해 죽기 쉽다. 여러 종류의 우울증, 정신분열증, 알코올 및 약물남용, 외상적 경험과 경계선 장애 등은 자살과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 위와 같은 정신과적 문제가 있 어 치료를 받고 있거나 또한 받아본 경험이 있는가 하는 질문에 그렇다고 한다면 자살에 대해 취약성이 있다고 할 수 있다. 삶에 대한 대처 능력과 삶의 의미는 자살행동과 밀접한 관련이 있다. 대처능력 이 낮은 사람과 삶의 이유가 낮은 사람들은 정신건강이 낮고 자살행동을 할 가능성 이 크다. [표 26]은 문제에 대한 내적 대처능력, 삶의 이유, 정신건강 상태, 알코올 약물남용의 정도에 따른 자살 위험도를 나타내고 있다. < 질문 7 > 당신은 심리적 문제로 정신과 치료 혹은 상담을 받은 경험이 있습니까? < 질문 8 > 당신은 알코올이나 약물을 얼마나 사용해 오셨습니까? < 질문 9 > 당신은 자신의 삶의 이유가 무엇이라고 생각하십니까? < 질문 10 > 당신은 자신의 문제 해결을 위해 어떻게 대처해 오셨습니까? - 123 -
[표 26] 정신건강과 자살위험도 낮은 위험 중간 위험 높은 위험 대처 행동 회피 행동 지 각 삶의 이유 자기-지향적 행동 우 울 매일의 활동의 변 일상생활의 장애 : 잠, 화가 적음 섭식, 일, 여가 등 지지체제, 기관 등을 지지체제에 도움을 사용할 의지와 찾거나 이용에 장애 가능성 있음 긍정적인 삶의 가출, 퇴행, 의사소통 방식으로 스트레스에 감소 반응 이성적 문제 해결 단기의 실패감. 단기간의 이성적 문제 해결 행동 스트레스가 있지만 삶의 대한 회의감 삶의 이유 있음 문신, 마약 등 자해, 자기남용, 위협 행동 상심한 기분, 슬픔, 마약, 가볍게 감정 성가심, 고독, 감소된 이 떨어짐 에너지 상당한 행동이 없어짐 이전 생활과 기능에 총체적 장애 도움, 지지체제, 기관 이용 의지 없음 비합리적, 부모의 자살 모델 있음 고립된 행동 완전한 회피 미래 생각의 부재 비합리적이고 고착 살아야 할 이유를 발견할 수 없음 절망감 증대 자기 파괴적 행동, 자신에게 주된 해를 입힘 슬픔, 무력감, 절망과 무가치감으로 압도됨 극단적으로 행동이 없어짐 자살 생각을 포함 관계성의 불안, 물질 불안정한 성격에서 한 감정의 직접적 남용. 단 한 번이라도 자살행동, 정서장애. 의사소통 이고 개방적 표현 안정된 성격에서도 가족, 친구, 동료들 자살행동을 한 경험 과의 반복된 어려움 사용 패턴에 작은 기분 고양을 위한 파괴 효과를 가진 물질남용 변화 의존도 증가 약물과 복용량의 증가 건강상태 주요한 건강상의 문제가 없음 단기 혹은 정신 신체 적 질환 만성적 허약 혹은 급성, 파국적 질병 - 124 -
상담자가 자살하려는 사람에게 개입할 때 개입의 형태는 평가된 위험도에 따 라 다를 것이다. 기본적으로 위험이 높으면 높을수록, 상담자는 더 빨리, 더 직접적 으로 내담자의 안전을 보장키 위해 행동할 것이다. 선택들을 넓히기 위해, 지지체계 를 만들고 접촉하기 위해, 부가적인 전문적 도움을 찾기 위해, 치명도를 감소시키기 위해, 시간을 벌기 위해, 내담자와 자살하지 않을 것이라는 약속을 받아내기 위해 점진적으로 개입이나 행동을 증가시켜야 한다. 7) 자살 위험 평가 실습 다음은 자살행동의 위험을 평가하는 능력을 키우기 위한 사례이다. 각 사람은 높은 위험, 중간 위험, 낮은 위험으로 평가를 하게 된다. 제시한 정보가 위험을 증 가시킬 때(-)를 표시하고 정보가 자살위험을 감소시킬 때 (+)를 표시하시오. (1) 사례 1 17세 여자인 A양은 혼전 임신을 했다. A양은 아이를 원하지만 남자 친구는 원하지 않는다. A양은 건강보험에 들어있지 않고 아직 학생이어서 직업도 없다. 매 일의 생활이 우울하며 계속 울고 지낸다. 사별한 어머니가 직장을 다니면서 4명의 아이들을 보살피고 있다. (2) 사례 2 18세 남자인 B군은 고등학교에서 퇴학을 당했다. 심한 알코올 및 약물중독이 고, 지난 2주 동안 3번 주먹싸움을 일으킬 정도로 공격적 행동을 보였다, 칼을 구 입하고, 6년 전 형이 칼로 자살을 했다. 부모는 이혼하고 아버지는 다른 도시에서 살고 누나는 이사를 갔다. 더구나 어머니와는 만날 수 없고 친구들로부터 고립되었 다. (3) 사례 3 65세 남자인 C씨는 직장에서 강제 퇴직을 당했다. 그 후 잠을 못 이루고 있 고, 집중력이 떨어지고 식욕이 상실 되였다. 아내가 오랜 병을 앓았으며 아내가 먹 었던 많은 양의 약을 버리지 않고 보관하고 있다. 이전에 우울장애 치료를 받은 경 험이 있다, 최근 결혼 생활 45년 만에 사별했다. 어린 손자가 하나 있다. (4) 사례 4 29세 남자인 D군은 새로운 문화에 적응을 하는데 어려움을 겪고 있다. 차별 에 대한 불만을 많이 가지고 있다, 농촌에서 도시로 이사를 왔다. 독신이고 실직상 태이며 고정된 거주지가 없다. 몇몇 남자 친구들은 있지만 가족들이 없다. 술에 취 - 125 -
해 매주 2~3번 공격적인 행동을 한다. 총을 쏘아 죽고 싶다고 말하거나 누가 자신 을 쏘아 주었으면 좋겠다고 한다. [표 27] 자살위험 평가 결과표 평가 사례 1 2 3 4 자살의도 자살계획 생활 스트레스 사회적 지지 이전 자살시도 정신건강 - 126 -
참고문헌 박상칠 조용현(1998). 자살, 예방할 수 있다. 서울 : 학지사 이홍식 외(2008). 자살의 이해와 예방. 서울 : 학지사 라이프라인 자살예방센터(2003). 제1기 자살예방 상담전문가 교육 자료집 한국생명의전화 편역(2010). WHO가 권장하는 자살예방 지침서. 하상훈(2011). 지역사회 네트워크 구축을 통한 자살예방 활성화 워크숍: 자살 위험평가 방법. 한국생명의전화 (2011). Hotline을 통한 자살위기 상담 재교육 자료집: 자살위험 평가방 법 실습. 한국생명의전화. Appleby, M. & Condonis(1991). Hearing the Cry: Suicide Prevention. R.O.S.E Education Training Consultancy Drah, K. J(2001). Ending the pain. Workshop presentation. p.10 Granello, D. H. & Granello, P. F.(2007). Suicide: An Essential Guide for Helping Professionals and Educators. Pearson Education, Inc. Helper's Handbook for Suicide Intervention(2003). California Department of Mental Health. Juhnke, G. E.(1994). SAD PERSONS scale review. Measurement & Evaluation in Counseling & Development 27. Juhnke, G. E.(1996). The adapted SAD PERSONS: As assessment scale designed for use with children. Elementary School Guidance & Counseling. Patterson, W., Dohn, H., Bird, J., & Patterson, G.(1983) Psychsomatics 24. Rogers, J. R., Lewis, M. M & Subich, L. M.(2002). Journal of Counseling and Development, 80, p. 502 Ruddell, et al.(2002) Understanding suicidal ideation and assessing risk. British Journal of Guidance and Counselling, vol.20, pp.363-372. Shea, S.(2002). The Practical Art of Suicide Assessment: A Guide for Mental Health Professional and Substance Abuse Counselors. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. Shneidman, E. S.(2004). Autopsy of Suicidal Mind. Lond, Oxford University Press. - 127 -
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제 5 장 자살위기 개입방법 위기개입의 일반적인 이해를 위해 위기의 특성에 대한 이해와 위기개입에 대한 일반적 소개 및 실무영역에서 활용하고 있는 대표적인 자살위기 개입방법으로서 ASSIST 3단계 위기개입모델과 Guilliand와 James의 6단계 위기개입모델을 소개하 였다. 마지막으로 절충적 모델로서 4단계의 한국형 위기개입 모델을 제시하였다. 1. 위기개입의 이해 자살은 위기경로를 통해서 나타나게 된다. 위기에 대한 이해를 높여서 위기개입 을 효율적으로 한다면 위기가 위험을 통한 기회가 될 것이고, 내담자가 선택한 자 살 을 살자 로 바꾸는 생명에너지가 위기개입을 통해 만들어질 것을 기대한다. 1) 위기의 특성 위기는 개인의 현재 자원과 대처기제로는 감당하기 어려운 사건이나 상황을 지 각하며 경험하는 것이다. 위기에 처한 사람은 긴장과 불안이 고조되어 효율적인 문 제해결능력이 떨어지고 분노와 우울 등의 정서적 고통을 경험하지만 위험한 상황을 해결하기 위한 정상적인 반응이므로 병리적인 사건은 아니다. 위기발생은 인격발달 과정에서의 변화로 촉진되는 발달 위기와 자동차 사고나 유괴, 강간, 갑작스러운 질병, 실직 등으로 예견하거나 통제할 수 없는 갑작스러운 외상적 사건에 의해 유발되는 상황 위기, 내적갈등이나 불안을 포함하는 실존적 위 기와 자연이나 인간이 야기한 재해가 어떤 잘못이나 행동을 취하지 않은 사람에게 갑작스럽게 닥칠 때 발생하는 환경적 위기가 있다. 또한 위기사건 이후에 만성적이 고 장기적인 상태로 전환되어 미해결 과제에 대한 방어적 억압이 작용할 때 나타나 는 전환위기 가 있다. 이처럼 위기사건은 그 본질이 사회적, 심리적, 생물학적, 영적 - 129 -
인 것이며, 사람이 위기발생을 예방할 수 있는 경우는 드물다. 이러한 위기발생이 자살시도로 이어지는 경우는 여러 위기가 연속적으로 나타나 거나 동시다발적으로 일어나 복합적 사건이 되어 대처기능에 어려움을 가지게 되는 때이다. 한 예로 실업상태에 있는 사람이 자살을 하게 된 자살 위기경로조사에서도 여러 가지의 위기가 연속적이며 복합적으로 나타난 결과 자살을 선택하고 있었다. 실업으로 인한 생활고에 다중채무가 오고 우울증이 나타나 자살시도로 이어지거나, 연대보증을 잘못하여 도산하게 되었는데 배우자의 이혼요구와 장래에 대한 불안이 엄습하여 자살을 하게 되고, 성추행을 당한 충격에 정신적 어려움을 겪는 중에 실 직을 당하고 사귀던 사람과도 헤어지는 실연을 하게 되어 자살을 한 것으로 나타났 다(Shimizu Yasuyuki, 2011). 위기반응 또한 단순하지 않고 복합적인데 위기사건 그 자체의 객관적인 심각성 뿐만 아니라 개인의 주관적이고 선택적인 사건 지각정도가 위기반응에 영향을 미치 기 때문이다. 위기 기간은 위기사건의 심각성, 개인의 특정한 반응, 상황적 지지, 대 처능력에 따라 다르게 나타나지만 일반적으로 4-6 주간 지속되며, 위기 기간에 는 평소보다 방어가 약화되어 개방적이고 변화에 대한 추진력이 있다. 위기 과정에 서 위기상태의 지속과 회복을 결정하는 균형요소로 스트레스 사건과 상황적 지지, 대처 방법에 대한 지각이 있다. 이처럼 위기는 개인의 지각에 영향을 받는 주관적 인 것이어서 위기반응이 사람마다 다르고, 똑같은 상황에서도 위기를 느끼지 못하 는 경우가 있다. 위기의 정도를 측정하기 위하여 일반적으로 자신과 타인에 대한 위험과 기능적 쇠퇴, 혼돈과 우울을 살펴보게 되는데, 특히 자기파괴적 기분(self-destructive mood)과 마음 동요(perturbation)로 위기를 측정할 수 있다(Bonynge & Thurber, 2008). 위기의 특성 - 위기는 병리적인 사건이 아니라 정상적인 반응이다. - 위기의 기간은 4 6주로 제한되어 있다. - 위기에 면역력을 가진 사람은 없다. - 위기는 복잡하며 해결하기가 어렵다. - 위기는 발생에서 회복되기까지 일정한 단계와 과정이 있다. - 위기는 전환위기 상태와 시점으로도 나타난다. - 위기상태는 불안정하고 변화하기 쉽다. - 130 -
- 위기는 성장과 변화의 원동력을 가진다. - 위기는 상담(counseling)보다 개입(intervention)이 먼저 필요하다. - 위기에서는 선택이 필요하다. - 위기감은 개인의 해석과 평가에 따라 다르다. - 위기반응은 개인에 따라 고유성이 있다. - 위기반응에는 빠른 해결책이 적용되지 않는다. - 위기반응과 정신질환은 구별되어야 한다. 2) 위기의 단계 위기는 스트레스 사건 혹은 지각된 위협에 의해서 야기되어지는 불균형상태이다. 평형을 회복시키고자 하지만 일상적 대처방식으로는 증가하는 불안을 해소하는데 비효과적이 되어 불균형의 상태로 되는 위기의 과정은 4단계로 나타난다. 충격단계. 위기사건에서 오는 충격으로 인해 일단 우울상태가 된다. 일상적인 문 제해결방법으로 대응하지만 상황을 이해하는 능력이 저하되고 신체적인 증상으로 고생하거나 사회적으로도 위축된다. 하루 이틀에 끝나게 되어 자신을 다시 인식하 게 되면서 다음 단계로 넘어간다. 방어적 후퇴단계. 평소의 대처방식으로 위기를 대처해 나가려고 시도하지만 긴장 과 불편이 증가하고 상황이 나아지지 않는다. 점점 자신이 쓸모없다고 느껴지면서 문제에 직면하여 해결하려고 생각은 많이 하면서도 행동으로 옮기지는 못한다. 결 국 비현실적인 방법으로 문제를 회피하여 문제를 부정하거나 환상적으로 되며 무관 심해지는데 때로 기분이 좋아지기도 한다. 이 시기에 고통스러운 상황에서 자신을 보호하고자 부정, 합리화, 전치와 투사로 방어를 한다. 이러한 대처기전의 사용이 실패하면 불안이 더욱 증가하여 왜곡현상이 나타난다. 미칠 것 같고 아무생각도 할 수 없으며 무엇을 해야 할지 모르고 더 이상의 대처능력도 없이 불편감만 증가하는 것이다. 다음 단계로 넘어가면서 다른 사람에게 도움을 받고자 한다. 승인 단계. 상황의 객관적인 현실을 깨닫기 시작하면서 긴장과 불안이 다시 상 승하고 현실이 가혹하게 보인다. 그러나 현실을 인정하고 내외적 자원을 동원하여 새로운 방법으로 문제를 해결하거나 다시 한 번 과거 방법으로 해결할 수 있는지 확인하기 위해 위기상황을 재정의 한다. 이 시기에 어떤 방법이든 효과가 있을 경 우 다음 단계로 넘어가면서 위기는 종결된다. - 131 -
적응 단계. 위기상황을 긍정적인 면으로 인정하여 고통을 겪어내고 새로운 자아 로 통합된다. 적응단계에서는 바람직한 문제해결을 할 수 있고 위기 사건에 대한 감정을 말로 표현할 수 있게 된다. 새로운 가치관을 형성하고, 자아정체감은 더욱 확고해지며 불안이 점차 감소된다. 또한 적절한 자원과 능력을 이용하여 신체적으 로도 보다 나은 상태에서 기능하게 된다. 사회적으로는 자신의 지위와 역할을 회복 하고 적응하기 위하여 행동을 재구조화하고 추후에 겪게 될 유사한 위기는 예방하 게 된다. 즉 위기이전보다 더 성숙하고 적응을 잘하며 새로운 대처기전도 배우게 되는 성장반응을 하게 된다. 그러나 문제해결이 비효율적으로 되거나 감정표현이 부적절했을 때 문제가 계속 억압되고 부정되어 전환위기상태가 되거나 여러 가지 정신신체 질환들을 가질 수 있다. 위기의 단계를 서술할 때, 아귈레라(Aguilera)가 정의한 균형요소들을 고려하는 것이 중요하다. 이처럼 위기의 성공적 해결은 사건 에 대한 현실적인 견해를 가지고, 문제를 해결하는데 상황적 지지가 도움이 되거나, 효과적인 대처기전을 가지고 있을 때 보다 잘 이루어질 것이다(이광자, 2008). 인간유기체 스트레스 사건 --> 평형상태 <--스트레스 사건 불균형상태 평형을 회복하려는 욕구 균형요소의 존재 균형요소의 부재 사건에 대한 현실적 지각 사건에 대한 왜곡된 지각 + 그리고/혹은 적절한 상황적지지 적절한 상황적지지 없음 + 그리고/혹은 적절한대처기전 적절한 대처기전 없음 결과 문제의 해결 평형 회복 위기 없음 결과 문제의 미해결 불균형 지속 위기 [그림 11]위기과정에서 균형요소의 효과 - 132 -
2. 위기개입모델 위기개입은 내담자에게 손상을 입히지 않으면서 위기가 지나가도록 하고, 절망만 이 아닌 희망이 존재하며 자살은 여러 대처방법가운데 하나임을 알려주어 다른 대 처방법을 취할 수 있도록 자원을 동원하여야 한다. 위기개입 기간은 위기발생 후 72시간이 가장 결정적인 시간이며 직접적인 도움을 주는 4-6주 정도의 단기적인 개입으로 시간적 제한이 있다. 위기개입의 목표는 당면한 문제를 해결하고 정서적 평형을 회복하여 안정시키고 위기 전 기능수준으로 되돌아 가도록하는데 있으므로 보통 과거 문제는 위기가 해결될 때까지 다루지 않는 것을 원칙으로 한다. 이처럼 위기개입은 짧고 집중적인 특성으로 상담(counselling)이기보다 개입(intervention) 을 하게 되는 것이다. 방법적인 면에서는 비분석적으로 현재의 대처능력과 당면한 문제해결에 초점을 두고, 위기개입이 끝난 후에 내담자가 더 진행된 치료를 받도록 다른 기관으로 의뢰하는 것이 필요하다. 단기적 개입으로 이루어지므로 가능한 많 은 사람이 개입하는 것이 효과적이다. 1) 평형모델 위기는 지각된 위협에 대해 욕구를 충족시키는데 일상적인 대처기제나 문제해결 방법을 사용하지 못하여 심리적, 정서적 불평형 상태가 되는 것이며, 위기 전의 평 형상태로 회복될 수 있도록 돕는 것이 위기 개입의 목적이다. 평형상태 (equilibrium)는 유기체인 개인의 정신적 혹은 정서적 안정, 균형 혹은 평정의 상태 를 말하며, 불평형상태(disequilibrium)는 유기체의 정서적 안정, 균형, 평정이 부족 하거나 혹은 파괴된 상태를 말한다. 평형/ 불평형 모델은 내담자를 안정시키는데 초 점을 두고 있으며 위기발생 시에 가장 먼저 이용되어야 할 모델이다. 2) 인지모델 위기는 위기사건 자체나 사건, 상황에 대한 사실이 아니라, 위기에 처한 사람이 위기사건이나 상황에 대해 잘못된 생각을 할 때 발생하는 것으로 위기사건이나 상 황에 대한 시각과 신념을 알아내어 변화시키도록 돕는 것을 목적으로 한다. 즉 비 합리적이고 자기패배적인 사고를 합리적이고 자기증진적인 사고로 변화시켜 유지하 고 초점을 맞춤으로써 삶에서 위기를 통제할 수 있도록 돕는다. 우선 내담자를 안 정시킨 후에 부정적인 자기언어와 희망이 없다는 자기충족적 예언의 사용을 변화시 - 133 -
키도록 하는데 이를 위해 부정적인 자기언어를 긍정적인 자기언어로 바꾸어 자기진 술을 연습하고 재연하도록 함으로써 위기 전의 상태로 회복시킨다. 3) 심리사회적 전환모델 인간은 계속해서 변화, 발전, 성장하고 사회 환경과 사회적 영향력도 지속적으로 변화한다. 위기는 인간의 심리적, 사회적, 환경적 영역에서 내외적 어려움과 관련이 있으므로 내담자와 위기를 만들어낸 내적, 외적 어려움을 함께 탐색하고, 현재 사용 할 수 있는 행동과 태도, 환경적 자원을 선택하도록 돕는 것을 목적으로 한다. 자원 의 선택과 함께 내적 외적 차원의 변화를 도모하는데 개인적인 것을 넘어서 변화될 필요가 있는 또래친구, 가족, 직업, 종교, 지역사회 등의 외적차원도 포함한다. 이 러한 도움도 안정을 시킨 후에 적용시키는 것이 효과적이다. 4) 생태학적 모델 위기는 사람, 사건, 환경의 전체 생태환경간의 밀접한 관계가 관여하는 것으로 모든 사람과 문화, 과학기술, 지역이나 종교, 심지어는 국가와 같은 환경적 구성요 소가 포괄적으로 관여되며, 미시체계, 중간체계, 거시체계, 외부체계, 시체계의 다섯 가지 생태환경적 요소가 모두 고려되는 위기개입이다. 생태체계적 위기는 최소한 하나 이상의 집단, 지역, 국가에 침투한 재난으로서 일반적으로 통제 가능한 사회적 능력의 범위를 넘어서서 일어난 사건으로 다른 모델에서 설명되는 위기의 정의와 다를 수 있다. 일반적으로 위기를 완화하는 자원이 헌신적으로 제공되지 않으면 위 기 이전의 삶의 방식을 유지하는 것이 매우 어려워지면서 사회구조의 보전이 훼손 된다. 미시체계는 개인의 가족, 친구, 동료, 학교, 이웃, 가까운 사람들을 포함하여 위기 속의 개인이 경험하는 가장 직접적인 사회적 상호작용과 다른 사람과의 의사 소통이 해당된다. 중간체계는 생태체계 내에서 정보를 교환하는 개인과 집단의 의 사소통 연계망이고, 외부체계는 법적서비스와 사회복지서비스, 행정기관 등 모든 기 구와 프로그램들이 포함된다. 거시체계는 모든 정부기관들과 자선단체, 종교기관, 서비스기관, 전문가 기관과 단체 및 모든 교통수단과 음식, 연료, 에너지 전달체계 를 포함한다. 시체계(chronosystem)는 개개인의 생애사건의 발달과 좀 더 큰 사회 체계가 시간을 두고 발달하는 것으로 나타난다. 위기개입은 개인은 생태체계의 한 부분으로 체계가 학제적, 다 학문적으로 이루어지도록 하며, 복합적 배경들이 고려 되어 적절한 시간에 자원을 제공하며, 보다 큰 체계적 관점으로 위기를 보고 실용 - 134 -
적인 개입을 협조적, 협력적 과정과 자문을 통해 특정한 개입의 표적을 맞추어 제 공되어야 한다. 5) 절충적 모델 절충적 위기개입은 내담자를 돕는데 효과적인 개념과 전략을 계획적, 체계적으로 선택, 통합시키는 것으로 모든 가능한 접근의 혼합물이다. 개방된 마음으로 모든 모 델에서 효과적인 요소를 확인하고 그것을 일관된 전체로 통일시켜 실질적인 행동 자료로 제시하며 임상적 자료의 평가와 처리에 최신 지식을 반영하는 것이다. 모든 사람과 모든 위기가 독특하며 서로 다르지만, 모든 사람과 모든 위기는 유사하다는 전제를 기본으로 한다. 개입자의 기술과 직관이 조화를 이룰 때 잘 수행될 수 있고, 감정은 적절한 행동의 기본 바탕이 되므로 내담자의 상황에 대한 인지와 감정에 함 께 초점을 둔다. 3. 대표적 자살위기 개입방법 자살위기 개입방법은 여러 단계로 다양하게 소개 되고 있다. 캐나다의 LivingWork에서 개발하여 보급하고 있는 ASIST(Applied Suicide Intervention Skills Training)의 위기개입모델(Ramsay 외, 2004)은 연결, 이해, 지원의 3단계로 세계 여러 나라에서 사용하고 있다. 서울시자살예방센터(2011)에서는 Gilliland(1982)의 6단계 모델(문제정의하기, 안전확보하기, 지지하기, 대안탐색, 계 획하기, 참여하기)을 소개하고 있다. 퀸넷(Quinnett)의 QPR(질문, 설득, 의뢰)도 우 리나라에 널리 소개되고 있다. 이 방법은 질문을 하고, 시간을 벌어, 안전한 치료적 환경을 조성하고, 자살하려는 사람이 계속 이야기 할 수 있게 하며, 안전망을 형성 하고, 생존계획을 구립한 후, 안전에 대한 동의를 구하는 계약의 7단계 과정으로 이 루어져있다. 그밖에도 동양종교의 전통을 수용하고 충동성과 공격성, 외로움, 자살 행동의 특징을 갖는 개인에게 고통의 부정적 효과를 참으면서 변화하도록 돕는 평 가, 탐색, 개입의 3단계로 이루어진 라인한(Linehan)의 변증법적 행동치료 위기개 입 모델이 있다. 1) ASSIST 모델 (Ramsay 외, 2004) ASSIST 자살중재모델(Suicide Intervention Model; SIM)은 연결(connecting), - 135 -
이해(understanding), 지원(assisting)의 3 단계로 진행되며, 각 단계는 실존과 시 간, 관계의 3영역으로 이루어져 있다. 특히 ASSIST 훈련은 1980년대에 캐나다에 서 개발하여 2일 프로그램으로 전 세계에서 교육되어지고 있다. 본 훈련을 이수한 사람들의 만족도는 매우 높은 것으로 보고하였으며 훈련에 미치는 여러 가지 요소 에 따라 효과에 차이가 있었지만 단기적으로 자살관련지식과 긍정적 태도 및 개입 기술이 증가되었고 장기적으로는 자살시도와 자살사망률을 감소시키는 효과가 있었 다(Rodgers, 2010). 한국에서도 2009년부터 소개되고 있다(이숙, 2010). [그림 12] ASSIST 자살중재모델(SIM) (1) 연결단계(Connecting) 내담자의 도움 요청이 있고, 상담자는 탐색하고 질문하기를 사용하여 개입한 다. 이 단계에서 위기 개입자는 내담자가 자신의 욕구를 알고 있는지, 가치 있게 여 기는 것은 무엇인지, 자살생각에 대하여 정직하게 대답하고 있는지를 탐색한다. 개 입자는 내담자가 말하는 자살생각에 대하여 부정하지 말고, 고조되어 있는 불안감 과 긴장감을 줄여줘 가면서 자살에 대하여 개방적으로 이야기해야 한다. 이때 내담 자는 주로 죽음에 대한 생각과 과거경험과 혼자라는 느낌에 몰두해 있다. 이 단계 에서 조급하게 죽지 않겠다는 계약을 내담자에게 하도록 하는 것은 개입의 속도가 너무 빠른 것이다. 지금 일어난 일에 대해 어떻게 느끼세요? 지금 매우 외롭고 절망적으로 느끼고 계시는 것 같은데, 그런가요? 자살에 대하여 생각하고 있으세요? 자살계획이 있으세요? (2) 이해단계 (Understanding) 내담자의 자살생각에 대한 개방적 질문이후에 이해단계에서는 자살위험성의 - 136 -
수준을 검토하여 결정하고, 내담자의 처지에 대한 이해를 하고 자살 외의 방법을 선택할 수 있도록 지지하기 위하여 즉 내담자의 자살결심을 다루기 위하여 질문을 하여야 한다. 이는 삶과 죽음의 대차대조를 하는 것으로 내담자가 죽어야 하는 이 유에 대해서 질문하여 경청하고, 다음에는 살아야 하는 이유에 대해서도 질문하는 데 바로 대답하지 못하는 경향이 높으므로 인내심을 가지고 기다려 주면서 경청함 으로써 생명을 위협하는 위험 요소들을 확인한다. 처음에는 지금 당장 살 이유를 끌어내는데 어려움이 있지만 점차 이전의 행복했던 시절의 살 이유를 회상할 수 있 도록 돕는다. 그런 후에 살아야 했던 과거의 이유들 중 현재에도 타당한 혹은 적어 도 지금 당장은 아니지만 장차에는 타당할 만한 이유들을 찾아낸다. 삶으로써 생기 는 이득을 열거한 다음 죽음으로써 초래되는 이득과 손해를 열거하고 이런 절차를 거치면서 죽을 이유가 이전에 생각했던 것처럼 절대적으로 긴급한 것은 아니라는 것을 선택하도록 지지한다. 이때 내담자는 단지 자살만이 유일한 해답이라고 느끼 면서도 자살이 아닌 다른 해결책을 찾기 원하는 양가적 사고가 있음을 기억하는 것 이 중요하며, 현재에 초점을 맞추어 적극 개입하는 것이 필요하다. 죽으려는 이유에 대한 질문을 한 후에 그것에 대해서만 오래 이야기 하는 것은 개입의 속도가 느려 지게 되므로 자살에 대한 응급처치(CPR)를 중심으로 질문을 하고 개입의 속도를 결정하는 것이 좋다. 자살해야만 하는 이유가 무엇인가요? 살아야 하는 이유는 무엇인가요? 누가 제일 걱정되나요? 내가 이해한 것이 맞나요? " 이러이러한 것들이 위험요소로 보여지는데, 이를 어떻게 생각하세요? (3) 지원단계 (Assisting) 자살에 대한 응급처치(CPR)를 중심으로 개입한 후에 내담자와 안전계획을 세 워 계약하고, 희망을 주며 격려한 후에 안전계획을 어떻게 수행하는지에 대하여 추 후확인을 이야기한다. 지원단계에서는 내담자가 사는 것과 미래에 관심을 가지는 내용이 무엇인지 함께 찾아보고, 내담자의 내적, 외적 자원과 연결하는 것에 중점을 둔다. 특히 많은 경우 어려운 경제적 상태에 처한 경우가 많으므로 이를 확인하여 개선할 수 있도록 외적자원을 연계하여 활용할 수 있도록 돕고, 내적으로는 긴장완 화활동과 심리교육을 받을 수 있도록 격려한다. 비공식적 자원으로 애완동물이나 가족, 친구, 자문가, 상담가를 포함시키고, 공식적 자원으로 자살예방센터나 정신보 건센터, 119의 위기응급팀과 건강관련전문가들을 연계하여 지원한다. 특히 안전을 - 137 -
점검하고 유지시키기 위해 내담자가 호감을 가지고 선택한 자원을 통해 안전계획을 실천하는지 추후 연결을 지속하고 지원한다. 위험을 예방하기 위해 1,2,3을 하고, 제가 4,5를 하는 것에 동의하십니까? 우리가 세운 안전계획을 이행하고 있다는 것을 어떻게 확인할까요? 누가 우리의 안전계획이 실행되고 있음을 말해줄 수 있나요? 자살에 대한 응급처치 (Suicide CPR++) C : 현재 자살계획 (Current Suicide Plan) 자살 방법에 대해 생각해보았습니까? 언제, 어디서, 어떤 방법으로 하려고 합니까? 그 계획을 실행하기 위해 어떤 준비를 했습니까? P : 고통 (Pain) 지금 참기 어려울 정도로 힘든 고통이 있나요? R : 자원들 (Resources) 당신을 도와줄 사람이 있나요? 있다면 누가 있나요? + 이전의 자살행동 : 이전에도 자살을 시도한 적이 있나요? + 정신건강 : 심리상담이나 병원에서 치료 받은 경험이 있나요? 2) 위기개입의 6단계 모델 Guilliland(1982)와 James(2008)가 제시하는 자살위기 개입기법으로 한국에서는 한인영 외(2008)가 5판을 번역하여 소개하고 있다. (1) 평가하기 위기의 6단계 전체 과정에 포함시켜 지속적이고 역동적으로 진행한다. 내담자 의 대처능력과 대인적 위협, 유동성 또는 비유동성 측면에서 내담자의 현자와 과거 의 상황적 위기를 평가하고, 위기개입자가 취해야 할 행동 유형을 판단해야 한다. 즉 내담자가 움직일 수 있는지의 유동성 정도를 파악하여 어떤 시점에서 활동하고 개입해야 할지를 결정해야 하는 것이다. 여기서의 평가는 장기간의 임상에서 수행 하는 형식을 갖춘 절차가 아니라는 것을 기억해야 한다. - 138 -
평가내용에는 위기의 심각성, 정서적 유동성과 비유동성의 정도를 포함하는 현 재의 정서상태, 활용할 수 있는 대안, 대처기제, 지지체계, 기타 자원과 자신이나 타 인에게 위험한 치명성 정도를 판단해야 한다. 그러나 무엇보다 위기의 심각성을 평 가하는 것이 중요한데, 충분한 정밀진단을 하거나 심층적인 정보를 얻을 수 있는 시간이 없으므로, 위기분류 사정체계 즉 특정 위기 상황과 관련된 정보를 얻을 수 있는 효과적 방법으로 제임스가 소개한 메이어(Meyer)외의 위기사정평가를 소개한 다(표1). 정서평가. Crow는 위기상황에서 흔히 발견되는 감정의 특성을 색으로 분류하여 노랑(걱정), 빨강(분노), 검정(우울)에 비유하여 표기하였고, 부정적인 정서가 단일 하게 혹은 복합적으로 나타나므로 모두 표시하도록 한다. 분노/ 적의, 두려움/불안, 슬픔(우울)/ 침울이 있는지를 확인한 후 정서평가를 한다. 행동평가. 다양한 기분과 느낌, 저서, 욕구, 조건, 영향에 대해 반응할 때 자율 적으로 변화하고 대처할 수 있는 물리적 상태로 물리적이고 사회적인 상황에 유연 하고 적응적인 유동성(mobility)과 즉각적이고 자율적으로 변화하고 대처하지 못 하는 물리적 상태로 물리적이고 사회적인 상황에 즉각적으로 적응하지 못하는 비유 동성(immobility)를 먼저 확인한다. 거동, 활동, 행동이나 그 외의 정신운동활동에 주의를 기울여 행동 시도면에서 접근, 회피, 무력을 확인하고 행동평가를 한다. 인지평가. 음식, 물, 안전 등의 물리적, 자아개념과 정체감 등의 심리적, 가족, 친 구, 동료와의 사회적 관계성, 인격적 통합, 가치, 신념체계의 도덕적/ 영적인 영역에 서의 일탈이나 미래의 위협, 과거의 손실이 있는지 확인하고 인지평가를 한다. [표 28] 위기사정평가 (Meyer 외, 1991) 점수 1점 2점 3점 4점 5점 6점 7점 8점 9점 10점 정서 손상없음 극소의 손상 경미한 손상 중등도 손상 현저한 손상 심각한 손상 안정된 기분 상황에 맞는 정서. 가볍긴 하나 부정적 기분을 단기간 강하게 경험. 그러나 전화자는 감정을 대체로 통제 상황에 맞는 정서이지만 상황보다 더 부정적 기분을 강하게 점차 길어짐. 감정을 대체로 통제 정서가 상황에 맞지 않을 수 있고 부정적 기분을 강하게 느끼는 기간이 확장 상황보다 현저하게 높은 부정적 정서경험. 정서는 상황과 안맞고 기분변화가 두드러짐 감정통제 어려움 보상작용상실 이인화 증거 - 139 -
위기에 적절한 대처행동 경우에 따라 비효과적 대처행동 경우에 따라 비효과적 대처행동 비효과적이고 부적응적인 대처행동 위기상황을 악화시키는 행동 행동이 산만하고 예측불가 행동 일상생활에 필요한 임무수행위해 일상생활에 필요한 일부 임무에 소홀 일상기능에 필요한 임무수행능력 일상기능수행능 력 현저히 부재 행동이 자신과 타인에게 유해 많이 노력 효과를 눈에 띄게 손상 떨어뜨리면서 다른 일 수행 인지 집중력 손상되지 않음 사고의 초점은 의지적인 통제 속에 있음. 문제해결력과 의사결정력에 미치는 영향 극소 위기에 대한 전화자의 지각과 해석이 실제상황과 부합 경우에 따라 집중장애. 위기사건에 대한 사고 통제의 감소 지각, 문제해결력과 의사결정력에서 어려움, 위기사건에 대한 지각과 해석, 실제상황과 빈번한 집중장애 위기에 대한 침입적 사고로 통제력 제한 위기사건에 대한 지각과 해석이 실제 상황과 아주 다를 수 있음 위기사건에 대한 침입적 사고로 고통 위기에 대한 전화자의 지각과 해석은 대체로 다를 수 있음 위기사건 외 집중이 거의 안됨 문제해결과 의사결정력 차단 위기에 대한 지각과 해석이 실제 상황과 대체로 달라서 전화자에게 위협 다를 수 있음 출처 : James, R.K.(2008), Crisis intervention strategies (6th ed.). Belmont. CA: Brooks/Cole.44-46. (2) 경청하기 1, 2, 3단계는 주로 경청활동이다. 경청에는 공감, 진실성, 존중, 수용, 비 판 단, 돌보는 태도를 가지고 관심 기울이기, 관찰하기, 이해하기, 반응하기를 포함한 다. 1단계 : 문제 정의하기 내담자의 관점에서 문제를 검토하고 정의한다. 개방형 질문을 포함하여 적극적인 경청을 사용하고, 언어적, 비언어적 메시지 모두에 관심을 기울인다. 개방형 질문은 대개 무엇을 어떻게 로 시작하거나 또는 더 명료하거나 상세하 - 140 -
게 묻는다. 무슨 이야기이든...천천히 이야기 하시면 됩니다. 네...그러셨군요. 아, 네 정말 답답하셨겠어요. 아무 대책도 떠오르지 않고. 2단계 : 안전 확보하기 내담자의 신체적, 심리적 안전에 대한 위협의 치명성, 중요성, 심각성을 확인하 여 안전을 확보하고, 특히 자살도구를 가지고 있는 경우 그것을 먼저 제거해야 하 며 자살위험성을 평가한다. 지금 난간에 계시니, 안전한 계단 쪽으로 나오셔서 이야기 해주시겠어요. 자살을 언제 하실 계획이세요? 어떤 방법으로 생각하셨나요? 어떻게 구하실 계획이세요?... 자살을 하지 않기로 결심하셨는데, 준비했던 농약을 지금 화장실 변기 에 버리시면 어떠세요? 직접하기 어려우시면, 함께 해드릴까요? 3단계 : 지지하기 긍정적이고 비판단적이며 수용적으로 인간적인 개입을 하고 있음을 알리는데 주 력하며, 촉진, 요약적 명료화 기술을 사용한다. 위기상황에서는 자신을 표현하는데 어려움이 있으므로, 내담자가 말하고 느끼고 생각하고 행동하려는 것에 대해 재진 술하여 동의를 받음으로써 드러내는 두려움과 불안을 이해하고 인식하게 한다. 또 한 정서나 사고의 위험성이 높은 경우에 효과적인 전환점을 제공하게 된다. 내담자 에게 초점을 맞추고 있을 때에 재진술은 간단하게 되지만, 그렇지 못할 경우 간단 하지가 않다. 초점을 내담자에게 맞추기 위해 나(I) 진술을 절제하여 사용해야 한 다. 특히 공감 활용기술을 활용하여 관심을 기울이고, 공감적 이해를 말로 나누며, 비언어적인 표현을 사용하고 침묵과 감정반영을 활용한다. 비언어적 메시지가 언어 적 메시지와 일치하는지의 여부는 확인하되, 신체언어가 드러내는 것 이상을 읽어 내지 않는 것이 중요하고, 정서척도가 9-10점인 경우는 더 많은 감정을 끌어내려 시도하지 않는다. 침묵의 반응은 시간이 필요하기 때문이므로 계속 질문을 던지거 나 독백으로 대화를 연결하기보다는 조건없이 허락되어야 한다. 촉진적 반응은 희망을 갖게 하며 해결을 향하여 위기의 중심에서 벗어나 앞으로 - 141 -
나가는 기분을 느끼게 한다.... 그렇게 하신다는게 무슨 뜻이죠? 아, 공부는 해야 하는데, 열심히 안되고, 어머니 때문에 짜증나고 화가 나 는 것이군요? 아, 계속 이야기 하세요. 얼마나 힘드셨어요. (긴 시간 울면서 침묵이 흐름)... (기다려준다). (3) 활동하기 내담자의 유동성과 비유동성에 맞추어 비지시적인 태도부터 협력적, 지시적인 태도를 취할 수 있다. 내담자가 유동적일 때는 비지시적 태도로 적극적인 경청과 개방형 질문을 통해 내담자의 내부세계에 초점을 맞춘다. 평소에 자신이 익숙한 방 법으로 문제를 해결할 수 있었으나 일시적으로 잃어버린 역량과 능력 대처 강점 등 이 탐색되어 활용될 수 있도록 함께 계획을 세우도록 돕는다. 내담자가 완전히 유 동적이지는 않지만 비유동적이지도 않을 때 협력적 접근을 하여 개입자가 촉매자, 상담자, 촉진자와 지지자의 역할을 한다. 내담자가 아주 비유동적이라고 평가될 때 는 지시적 접근을 하여 관리하고 조정하여 문제를 정의하고 대안을 발견해 내어 행 동을 지시하고 적극적으로 안내해야 한다. 이러한 비유동적 상태는 약물사용이나 유기적 장애로 즉시 병원에 입원할 필요가 있거나 심한 우울증을 겪을 때, 심각한 정신병적 문제를 앓고 있거나 심각한 쇼크, 사별, 상실로 고통을 겪고 있을 때, 고 도의 불안상태나 비현실적인 사고를 가지고 있다든지 자신이나 타인에게 위험한 경 우에 해당된다. 4단계: 대안 탐색하기 과거 해결방법이나 기술 등을 탐색하도록 즉각적인 상황적지지, 대처기제, 긍정 적 사고 촉진하기, 자살의 오류 인식하기, 대처기술 발견하기를 한다. 특히 자살을 해서 얻어질 이익을 질문하면 막연한 환상이나 오류를 가지고 있는데 스스로 이야 기 하면서 자신을 객관적으로 바라볼 수 있고, 왜 지금에 와서 자살을 선택하였는 지 질문함으로써 내담자의 강점을 찾아낼 수도 있다. 또한 무엇이 달라지길 원하는 지 욕구를 확인하는 것도 도움이 된다. 자살을 하게 되면 어떤 것이 좋아지나요? 살아야 한다면, 무엇 때문일까요?... 이번에 자살을 생각하게 된 이유는 무엇일까요? - 142 -
만약 어떤 것이 조금이라도 변한다면 자살하지 않을 것 같으세요? 삶을 선택하기로 스스로 결정하셨네요. 5단계 : 계획 세우기 활용할 수 있는 자원을 파악하고 현실적인 단기계획을 세우기 위해 우선순위를 세워 목표 및 계획을 한다. 내담자와 함께 현재와 비슷한 과거 상황에서 어떤 선택 이 효과가 있었는지를 탐색하는 것이 중요하며, 구체적이고 긍정적이며 건설적인 행동에 집중하되 내적인 대처기제뿐아니라 주변 환경에서 도울 수 있는 측면도 포 함한다. 의뢰자원들의 이름, 전화번호, 접촉할 사람의 명단을 준비해 놓고 연계망을 활용하도록 한다. 자, 어떤 일부터 해야 할까요?...아, 우울한 기분부터 해야 되겠군요. 가장 중요하고 급한 문제는 무엇이라고 생각하세요? 혼자하기 어려우시면, 가는 것을 함께 해드리면 어떨까요? 전화번호를 찾으실 수 있나요? ** 자살예방센터를 아시나요? 6단계 : 참여유도하기 내담자 계획을 요약해보고, 참여에 동의를 구하고, 수행하는 부분에 대한 책임감 을 설명하는데 요약하기, 서약하기를 한다. 특히 계획한 행동을 실천하도록 약속하 게 하는 것이 위기개입에서 중요한 부분이다. 이를 위해 이행할 단계를 말로 요약 해 보라고 요구할 수 있다. 이야기를 들어보니, 지금까지 어려움을 잘 견디어 오셨네요. 일단 식사도 좀 하시고 주무세요. 내일 전화를 다시 드리겠습니다. 언제 통 화 가능하세요? 자살생각이 다시 들면 저희와 이야기 나누겠다고 약속하실 수 있으시죠? 또 충동적으로 자살하고 싶은 생각이 드실 수 있는데, 그때도 꼭 저희에게 전화주세요. 핸드폰에 번호 저장 되셨죠? 도움을 요청하시는 용기를 내셨군요 4. 한국형 자살위기개입 모델 위기모델에서 소개된 절충적 위기개입 모델은 내담자를 돕는데 모든 가능한 접 - 143 -
근을 활용하여 효과적인 개념과 전략을 계획적, 체계적으로 적용하는 것이다. 특히 모든 모델에서 효과적인 요소를 확인하고 그것을 일관된 전체로 통일시켜 실질적인 행동 자료로 제시하며 임상적 자료의 평가와 처리에 최신 지식을 반영하는 것이 필 요하다. 이는 모든 위기가 독특하며 다르지만, 위기의 특성과 과정은 유사하다는 전 제를 기본으로 한다. 여기에서는 관계형성, 사정, 중재, 종결의 4단계 자살위기개입 (이광자, 2008)과 각 단계에서 사용되는 의사소통 개입 기술을 중심으로 소개하고 자 한다. [그림 13] 한국형 위기개입모델 1) 관계형성 단계 관계형성 단계는 내담자와 서로 친밀감을 느끼고 일치감을 형성하는 신뢰관계를 맺고 유지할 수 있는 분위기를 조성하기 위하여 심리적 접촉을 시도한다. 신뢰감이 있어야 내담자는 자신의 두려움과 상처, 문제를 마음 놓고 털어 놓을 수 있는 분위 기를 형성한다. 이러한 심리적인 접촉은 도덕적 판단을 하지 않고, 배려하며, 솔직 하게 공감하는 것이다. 위기에 처한 내담자는 고립감과 무력감을 느끼는 경우가 많 으므로 처음 관계형성 단계에서는 정서적인 지지를 해주는 것이 우선되어야 하고 적극적으로 들어주고 응답해 줌으로써 문제도 확인할 수 있다. 이 단계에서 주로 사용하는 의사소통 기법은 경청, 공감, 반영이다. 특히 반영기법은 위기개입에서 내 담자의 이야기를 잘 경청하고, 세심하게 그 내용을 얼마나 잘 느끼고 이해하고 있 는지 내담자에게 전달하는데 도움이 된다. 이때 적절한 언어적 표현을 통해 내담자 가 민감성을 느끼게 하면서도 시간의 제약성을 신중히 고려해야 한다. 질문 내용은 - 144 -
무엇이 가장 힘들고 어려운가? 를 포함하여 최근의 의미 있는 사건과 호소하는 요 구를 경청하고 공감을 표현해야 한다. 일반적이고 모호한 내용에서 구체적인 내용 을 확인하고 살아온 이야기의 나열보다는 주요 인간관계에 관련된 감정에 초점을 모은다. (1) 경청하기 경청은 내담자가 전달하려는 내용을 정확하고, 분명하게 듣는 것으로부터 시작 한다. 내담자가 이야기를 잘 들어주고 있다는 느낌을 가지도록 효과적인 경청 촉진 행위를 한다. 1 한 제목의 이야기를 계속하도록 이끈다. : 그 다음에는요? 또 어떻게 되었나요? 2 이야기 속의 사건의 때와 순서를 명확히 알도록 한다. 아, 그 일이 있고 난 다음의 일이군요. 그 전에 일인가요? 그 후에 일인가요? 3 듣거나 관찰한 대로의 느낌을 조용한 말로 표시한다. 긴장하고 있는 것 같은데요. 4 생각한대로, 느낀대로 표현하도록 격려한다. 5 진실을 모두 아는 체하지 않는다. 적극적 경청을 하는 경우 내담자가 하는 이야기를 모두 아는 것처럼 반응할 수 있음에 주의하자. 6 침묵을 경청한다. 이야기 도중에 침묵 상황이 오더라도 당황하지 않고, 내담자가 이야기를 하도 록 기다려준다. 대부분의 경우 말하지 않는 침묵에 대한 두려움을 가지고 있 으나 달변보다도 침묵의 경청이 더 큰 힘을 가지기도 한다. 7 중요한 이야기는 메모하면서 중간 중간 잘 듣고 있음을 확인시킨다. (2) 공감 하기 공감은 내담자의 준거기준을 이해하고 정서를 정확히 밝혀내기 위해 선입견이 나 고정관념을 배제하고 모든 관심을 내담자가 말하는 것 자체에 둠으로써 내담자 가 자신을 충분히 표현하고 이해받았다고 느낄 수 있는 시간과 공간을 제공하는 것 이다. 즉 내담자의 입장에서 느낌을 이해하고 수용하는 과정이다. 위기에 처한 사람은 누군가에게 쉽게 말할 수 없는 상황에서 자신의 감정 상태 를 충분히 수용해 주면서 들어줄 사람을 찾는다. 최근에는 변화고 있으나 동양문화 - 145 -
권의 정서에서는 자신의 느낌이나 감정을 쉽게 표현하는 것은 미덕이 아니라는 신 념이 지배적이고 한국인들도 감정 표현을 절제하는 문화적 배경을 가지고 있기에 위기상황에서도 감정표현을 어려워 한다. 1900년 러시아인들이 한반도에 대한 정책 자료로서 우리말로 출판한 한국지( 韓 國 誌 )에는 한국인들은 극도로 고집이 세며, 성 질이 급하고, 복수심이 강하며, 자주 강렬하고 제어하기 어려운 분노를 터뜨린다. 분노가 폭발했을 때 한국사람들은 믿기 어려울만큼 쉽사리 목을 매달거나 물에 빠 져 죽는다. 조그마한 불만, 모욕적인 언사, 사소한 일들이 그들을 자살로 이끄는 것 이다. 라고 표현되어 있는데 자기실현의 기회가 주어지지 않거나 박탈당할 때 한 맺힌 감정을 말로 표현하기보다는 극단적인 행동을 표현하는 우리 민족의 대응방식 과 감정표현을 단적으로 이해할 수 있겠다(이기춘, 2007). 그래서 위기개입자조차 도 남의 감정에 민감하게 반응하는 것이 좀처럼 쉽지 않아 꾸준히 공감적 이해를 하는 훈련이 필요하다. 공감은 역효과적 공감, 비효과적 공감, 효과적 공감, 전문가적 공감 수준으로 나 눌 수 있는데 공감의 수준에 따라 감정지각에 차이가 있다. 감정 지각은 표면감정 과 이면감정을 어느 정도 정확하게 반응하느냐를 기초로 4가지 수준으로 구분하는 데 자살위기개입에서는 정서평가에서 고위험 수준일 경우 3수준의 감정지각인 표면 적 감정만을 다루고 더 이상의 감정에 대한 탐색은 하지 않도록 주의한다. 1수준은 내담자의 말이나 의도와는 상관이 없는 반응, 2수준은 내담자의 표면감정을 부분적 으로 의식하는 반응, 3수준은 내담자의 표면감정을 정확히 반영한 반응, 4수준은 표면감정뿐 아니라 이면감정까지 파악한 반응을 말한다. 같은 반 친구들에게 잘 대해주려고 노력하는데 친구들이 자꾸만 나를 따돌리 려고 해요. 역효과적 공감: 그런 나쁜 친구들과는 사귀지 말아요. (상관없는 지각반응) 비효과적 공감: 친구들과 잘 사귀어 보려고 하는데 오히려 친구들이 멀리 하려해서 속상하군요.( 표면감정의 부분적 의식반응) 효과적 공감: 친구들과 좋은 관계를 맺으려 노력하는데 안되니 속상하고, 친구관계에 대해 힘들어 하는군요.(표면감정의 정확한 반영) 전문가적 공감: 친구들과 좋은 관계를 맺으려 노력하는데 생각대로 되지 않아서 앞으로 어떻게 친구관계를 회복할 수 있을지 무척 걱정하고 있군 요.(표면감정과 이면감정까지 파악한 반응) (3) 반영하기 - 146 -
반영은 내담자가 표현하는 언어적 메시지의 핵심을 거울처럼 비추어주는 기술 을 의미한다. 즉, 위기개입자가 내담자의 말에서 표현된 기본적인 태도, 주요감정의 내용을 다른 말을 사용해 부연해 주는 시도이며, 공감의 일종으로 내담자의 감정에 초점을 맞추어 내담자가 표현한 감정언어를 그대로 반복하지 않고 느낄 것이라고 여겨지는 감정을 제시하는 것이다. 경청을 한 후에 내담자의 현재 마음의 상태가..한 기분인 것 같습니다. 라고 표현했을 때, 맞아요, 바로 그거에요 라는 내담자 가 말을 한다면 최상의 반영을 한 것이다. 이처럼 반영이 적절하게 이루어질 때 내 담자는 자신의 심정을 충분히 이해받고 있다는 느낌을 가지게 된다. 이러한 반영을 촉진하는 의사소통 기법으로는 다시말하기(restating)와 바꾸어 말하기 (paraphrasing)가 있다. 다시 말하기(restating).. 내담자의 진술을 그대로 반복하여 확인해 주는 것으로 내담자가 풀어놓은 이야기를 개입자가 비교적 짧은 말로 축약하여 재진술하는 것이 다. 반복해서 말하는 것은 대화 내용을 더 잘 기억하게 해 주며, 경청을 촉진시켜준 다. 그러나 개입자가 내담자의 말을 그대로 반복해서 따라한다는 느낌을 지속적으 로 주지 않도록 주의해야 한다. 바꾸어 말하기(paraphrasing).. 내담자가 말한 말과 동일한 의미를 지닌 다른 어 휘를 사용하여 간단히 요점만 추려서 반복해서 말해 주는 것이다. 다시 말하기가 간단한 문장을 반영할 때 사용되는 반면에 바꾸어 말하기는 긴 문장을 그대로 인용 하기 어려우므로 핵심을 요약해서 이야기하게 된다. 내담자는 자신의 이야기를 다 른 사람의 말로 다시 듣고 생각할 기회를 갖게 된다. 이러한 반영에 사용할 수 있 는 감정 표현 어휘들을 살펴볼 수 있다( 표 29 참조). [표 29] 공감과 반영을 위한 감정단어 목록 기쁜 감정 기쁜, 가슴 뿌듯한, 기분 좋은, 신나는, 사랑스러운, 자랑스러운, 만 족한, 자유로운, 멋진, 행복한, 자신 있는, 황홀한, 정열적인, 명랑 한, 상큼한, 포근한, 싱그러운, 편안한, 반가운, 살 맛 나는, 후련한, 시원한, 따스한, 정다운, 당당한, 다정한, 홀가분한 슬픈 감정 화난 감정 슬픈, 가슴 아픈, 가슴이 북받치는, 비참한, 사랑받지 못한, 불행한, 좌절한, 실망스런, 희망이 없는, 근심스러운, 불행한, 죄책감이 드는, 상처 입은, 후회스러운, 울적한, 억울한, 암담한 화난, 속상한, 수치스러운, 분통 터지는, 참을 수 없는, 질투심이 난, 약이 오른, 무시받은, 원망스러운, 기만당한, 짜증나는, 기가 막힌 - 147 -
두려운감정 두려운, 겁이 난, 기가 죽은, 궁지에 몰린, 지친, 불안한, 무서운, 걱 정스러운, 패배한, 떠밀린, 소심한, 주저하는, 실망한, 초조한, 절망 적인 의기소침한, 풀이 꺾인, 씁쓸한, 가슴 답답한, 역겨운, 지겨운, 짜증 스러운, 신경질이 나는, 멍멍한, 재미있는, 우스운, 놀라운, 창피한, 기타 감정 찝질한, 역겨운, 측은한, 차가운, 이상한, 썰렁한, 아찔한, 안타까운, 민망한, 묘한, 의심스런, 곤혹스러운, 귀찮은, 아쉬운, 징그러운, 부 담스러운, 계면쩍은, 착잡한 출처; 홍경자(2005), 상담의 과정, 학지사, 195-196 2) 평가단계 (1) 탐색하기 1 위기 증상: 위기증상으로 나타나는 분노, 무감동, 요통, 지루, 울음, 성적욕구 의 감소, 불신, 피로, 건망증, 두통, 무력감, 불면, 조조, 악몽, 과식 혹은 소식, 집중 력의 저하, 슬픔, 학교문제, 자신의 불신, 사회적 위축, 약물남용, 자살사고, 죄책감, 일하기 어려움의 정도를 확인한다. 2 자살, 타살의 가능성. 평가할 때 가장 중요한 부분은 그가 자살 또는 타살의 가능성이 있느냐 하는 것이다. 생명위협에 관한 질문은 직접적이고 구체적이어야 한다. 만일 자살의 고위험의 수준의 급박하고 심각한 것이 아니라면 계속 위기개 입을 진행한다. 그러나 면밀하게 계획을 세우고 그 내용이 매우 구체적이고 현실적 이라면 입원을 시켜서 자신이나 타인을 해치지 않도록 도와야 한다. 자신을 또는 타인을 죽일 계획을 세웠는가? 언제? 어떻게? 그 일을 생각만 하고 있는가? 아니면 방법까지 구체적으로 세워 놓았는가? 흉기를 사용하려고 하는가? 건물 옥상이나 다리 위를 생각하고 있는가? 언제 수행에 옮길지도 표현 하는가? 3 촉발사건(precipitating event). 위기 촉발사건이 무엇이며 문제를 해결할 수 있는 내담자의 능력에 영향을 주는 요인들이 무엇인지를 발견하는데 집중한다. 이 는 위기상황을 명확히 설정하기 위한 것이며 무슨 일이 일어났는지, 또는 문제가 무엇인지를 탐색하고 필요한 단서를 찾는다. 과거보다는 현재 무슨 일이 일어났는 - 148 -
지를 알아내고 과거에는 그런 상황에서 어떻게 대처했는지 확인한다. 그러나 현재 의 당면한 문제에 집중해야 함을 기억하고 과거력을 알아보는데 시간을 할애하기보 다 내담자의 현재 불안정도, 감정상태, 언어반응, 태도의 변화 등을 지속적으로 사 정한다. 내담자가 말하는 주제와 당면하는 기억들은 촉발사건의 단서가 된다. 현재 관심을 두고 있는 문제는 종종 과거의 문제와 연결되어 있는 경우가 많다. 가령 3 년 전에 돌아가신 아버지의 죽음에 대해 이야기하는 여성은 질문해 보면 최근에 애 인과 헤어진 것이 나타나고, 자녀의 학업성적이 부진하여 부적절감을 호소하는 사 람은 최근에 직장에서 그 자신도 부적절감으로 위협받고 있을 수 있다. 대부분의 위기는 상실 혹은 상실에 대한 위협과 관련이 있고, 상실의 주제가 일반적이다. 사 정할 때 이러한 주제와 연결된 최근의 사건을 파악해야 한다. 자살위기의 원인이 되는 사건은 보통 도움을 요청하기 10~14일 이전에 발생한다고 하며, 바로 당일이 나 그 전날 발생한 위기로 도움을 요청하기도 하기 때문이다. 오늘을 강조하고 자 긍심, 역할성취, 의존, 생물학적 기능과 관계된 네 가지 요구를 중심으로 확인한다. 오늘 무슨 일 때문에 도움이 필요하십니까? 그렇습니까. 오늘은 무슨 일 때문에 힘이 드십니까? 최근에 흥분했던 경험이 무엇인지? 불안이 심해지기 느끼기 시작한 때는 언제였나요? 언제부터 잠자기가 어려웠나요? 자살생각은 언제 시작되었나요? 그 때 무슨 일이 있었나요? 4 사건에 대한 지각(perception of the event). 만일 사건을 현실적으로 지각하 였다면 일어난 사건과 스트레스와의 관계에 대해 인식하고 있을 것이다. 따라서 문 제해결도 긴장을 완화하는 방향으로 적절히 수행될 가능성이 높다. 그러나 사건을 왜곡한다면 그 사건과 스트레스와의 관계를 인식하지 못하게 되어 문제를 효율적으 로 해결하기 어렵고 긴장도 완화될 수 없게 될 것이다. 촉발사건에 대한 내담자의 지각과 인지는 매우 중요한데 실제 일어난 사건에 대한 그 사람의 지각이 행동을 결정하기 때문이다. 그 사건이 당신에게는 무엇을 의미하나요? 이 일이 앞으로 어떤 영향을 줄 것으로 보는가? 이 사건을 현실적으로 인지하고 있는가? 또는 왜곡하고 있는가? 내담자에게는 큰 의미가 있지만 개입자에게는 사소한 것이 무엇인가? 5 상황적 지지(situational support). 상황적 지지란 문제가 생겼을 때 도움을 - 149 -
받기 위하여 의지할 수 있는 사람이 있는지를 의미한다. 내담자의 생활환경과 환경 에서의 지지 체제를 사정한다. 위기개입은 시간이 제한되어 있으므로 내담자를 돕 기 위해 가능한 많은 사람들이 개입할수록 더 좋은 효과를 보인다. 만약 자살과 타 살의 위험 수준이 높은데 외부자원이 미약하다면 입원이 보다 안전하고 효과적인 방법이며, 지역사회 연계망을 활용하여 가장 가까운 지역기관의 응급위기팀을 활용 한다. 혼자 살고 있는가 아니면 가족과 혹은 친구와 살고 있는가? 누구와 가깝게 지내고, 누가 그를 이해하며 힘을 주는가? 가장 친한 친구는 누구이며 누구를 가장 신뢰하는가? 특히 가깝게 느끼는 가족구성원은 누구인가? 그를 지지해 주는 성직자나 친구가 있는가? 6 대처기전(coping mechanism). 내담자의 강점과 이전의 대처기전을 사정한 다. 문제가 생길 때 어떤 방법으로 대처해왔는지를 확인한다. 일상생활에서 사람은 불안과 긴장을 완화하고 대처하기 위하여 여러 가지 방법들을 사용하도록 배우고, 그 반응 패턴에 따라 생활양식이 발달한다. 즉 생활양식은 스트레스상황에 대처하 면서 형성되는 극히 개인적인 것으로 평형을 유지하고 보호하는데 반드시 필요한 것이다. 긴장을 완화시키는 기전들은 의식적, 무의식적으로 나타난다. 보통 공격, 퇴 행, 위축, 억압과 같은 행동반응으로 분류된다. 이들 중 어떤 행동반응을 나타낼 것 인가는 과거에 비슷한 상황에서 불안을 경감시키는데 효과적이었던 행동을 하게 될 것이다. 그 행동을 반복하게 되면 나중에는 별생각 없이 습관적으로 사용하게 된다. 그래서 사람들은 왜 어떻게 라는 것도 깨닫지 못한 채 주어진 상황에서 습관적 으로 반응한다. 막연한 불편감을 제외하고는 긴장이 올라가고 내려오는 것을 거의 깨닫지 못한 채 지나간다. 그런데 이렇게 습관적으로 사용하던 대처기전이 효과가 없게 되면 불편감이 의식수준에서 느껴진다. 이때 무엇인가 하고자 하는 요구가 행동의 초점이 되면서 모든 다른 활동에 대한 지각은 협소하게 된다. 대처기전은 문제가 생길 때마다 사람들이 흔히 하는 행동들이다. 사람들은 앉아서 곰곰이 생각 해 보거나 친구와 이야기한다. 어떤 사람들은 울어버리거나 욕설을 퍼붓거나 의자 를 발로 차고, 문을 꽝 닫는 것으로 화풀이를 하거나 적대감을 표현한다. 또 어떤 사람은 친구들과 언쟁을 하기도 하고, 문제를 다시 생각하기 위하여 일시적으로 회 피하기도 한다. 이러한 것들은 문제가 발생했을 때 불안과 긴장을 완화하기 위하여 사용하는 많은 대처기전 중 몇 개에 불과하다. 이러한 기제들은 어린 시절부터 정 서적 안정을 유지하는데 효과적이었던 기제들로 스트레스에 대처해 나가는데 있어 - 150 -
서 생활양식의 일부가 된 것들이다. 이전에도 자살시도를 한 적이 있었는가? 불안하거나 긴장하고 우울할 때는 어떻게 해소했는가? 전에도 이 비슷한 일이 일어난 적이 있는가? 이번에도 같은 방법을 써 보았 나? 만일 안했다면 왜 그랬는가? 만일 해보았는데 그것으로 해결이 안 되었다면 왜 그랬다고 생각하는가? 일상적인 방법이 시도되었으나 효과가 없었다면 왜 효과가 없었는가? 스트레스 증상이 감소하였다고 느끼는가? 문제들을 이야기 할 수 있는가? 다른 시각으로 문제를 생각해 보기 위하여 일정시간 동안 일상적 환경을 떠 난 적이 있는가? 긴장을 완화하기 위해 사용하는 신체적 활동이 있는가? (2) 질문하기 탐색은 내담자가 밝히지 않는 내용을 구체적으로 명료화하고, 스스로 발견하도 록 유도하는 과정이다. 탐색을 위해서 주로 질문 기법을 사용하여 모호하거나 의심 되는 부분을 질문하게 된다. 이 때 사용하는 질문 유형으로는 동의를 구하거나 간 략한 대답을 요구하는 폐쇄형 질문보다는 개방형 질문을 사용한다. 그러나 내담자 의 진술이 정확한지를 확인하기 위해서 폐쇄형 질문을 사용하기도 한다. 질문하기 의 유형으로 폐쇄형 질문과 개방형 질문, 간접 질문과 직접 질문이 있고, 그 외에 의혹말하기, 확인하기로 유형별 특성 및 차이점을 살펴보면 다음과 같다. 1 폐쇄형 질문. 예, 아니오 혹은 확인 등의 간략한 대답을 요구하는 질문 유 형이다. 주로 내담자와 관련된 정보를 알려고 할 때 댁의 자녀가 몇 명인가요?, 언제 그 일이 발생했나요?, 자살을 생각해 본 적이 있나요? 등의 질문이다. 때로 는 내담자의 이야기가 사실인지 확인하거나 그 진술이 정확한지, 파악한 사항이 맞는지를 확인할 때도 폐쇄형 질문을 사용한다. 내가 한 말이 맞나요. 내가 당신의 말을 제대로 이해했나요. 2 개방형 질문. 내담자가 자신과 관련된 사항에 대해 설명할 수 있도록 제시하 는 질문 유형을 말한다. 개방형 질문은 주로 어떻게, 무엇 등의 의문사항이 포함 되는 질문형으로 제시된다. 개방형 질문을 하게 되면 내담자는 자신이 말한 내용을 분명하게 하고, 자신을 탐색할 수 있는 계기를 제공받을 수 있다. 이를 통해서 자신 - 151 -
의 문제에 대한 정화 작용 뿐 아니라 치료적 효과도 경험할 수 있다. 가족 사항에 대해 상세히 말씀해 주시겠어요? 어떤 이유로 자살을 생각하게 되었나요? 3 간접 질문. 내담자에게 개방형 질문 형태로 하고 싶은 말을 하도록 시작함으 로써 대화를 촉진하는 기법이다. 질문 내용이 물음표가 아닌 마침표로 끝난다. 간접 질문은 관심을 보여 주면서도 질문처럼 느끼지 않는다는 점에서 가치가 있다. 간접 질문을 하는 이유는 좀 더 내담자의 느낌과 생각을 탐색하기 위한 목적이기도 하 며, 내담자가 자신의 이야기를 하는 과정에서 스스로 문제를 발견하도록 도우려는 의도가 담겨 있다. 당신의 아버지에 대해 좀 더 자세히 말씀해 주세요. 당신이 그 문제에 대해 어떻게 생각하는지 궁금하네요. 4 직접 질문. 대화 내용을 보다 구체적으로 제시하게 하는 것이다. 내담자에게 이야기한 내용을 보다 분명하게 설명하도록 요청하면서 대화의 주제를 이어나간다. 직접 질문은 전형적인 질문 형식과 같이 물음표가 붙어있다. 따라서 직접 질문은 내담자에게 상담 내용의 초점을 계속해서 유지하도록 하면서 내담자의 반응을 구체 적으로 이끌 수 있다는 장점이 있다. 당신에게 아버지는 어떤 분이십니까? 당신은 그 문제에 대해 어떻게 생각합니까? 3) 중재단계 위기개입자가 내담자에게 아주 작은 변화 또는 의미 있는 변화를 할 수 있는 상 황을 제공할 수 있는 단계로서 이전 단계에서 수집한 자료들을 분석하고, 특별한 중재를 제안한다. 문제에 대한 대안적 해결책이 탐색되고, 해결하기 위한 단계들이 확인된다. 어떤 환경적 지지가 포함되거나 강화되어져야 하는지, 그것을 어떻게 해 야 할지를 내담자의 대처기전을 발달, 강화시키는 것과 더불어 결정한다. 이 단계를 통해 기대되는 결과는 내담자가 위기사건을 극복하고, 위기이전의 기능수준으로 돌 아오는 것이다. 보다 적극적인 기대는 내담자가 위기사건을 극복함으로써 위기이전 의 기능수준보다 향상되고, 삶의 질이 증진되는데 있다. 중재는 상담자의 기술과 창 조성, 융통성에 많이 달려 있다. - 152 -
(1) 직면하기(confronting) 직면은 내담자의 말 중에서 모순되는 것과 불일치하는 것을 솔직하고, 직접적 으로 지적하는 것이다. 하지만 문제해결의 시작은 내담자에게 있다는 사실을 명심 하여 스스로 문제를 인식하도록 조력해 주는 역할을 한다. 다양한 직면 기법을 활 용해서 내담자가 문제 상황에 놓일 때 직면하도록 하는데 문제 상황 확인, 준비정 도 고려, 직면의도 파악, 직면과 그에 따른 반응 탐색의 단계를 거친다. 직면은 개 입에서 매우 어려운 특수영역으로 때때로 내담자에게 직면시키는 과정에서 위험이 발생하기도 한다. 왜냐하면 내담자가 자신의 모순된 생각, 말, 행동에 대하여 지적 당하기 때문에 감정적으로 격한 반응을 보일 수 있기 때문이다. 또한 지적을 당하 는 것이 자신을 비난한다는 느낌으로 받아들이기도 한다. 따라서 내담자와의 관계 형성과 사정단계를 충실히 거쳐서 신뢰가 충분히 이루어진 상태에서 직면이 진행되 어야 한다. 더불어 내담자가 한 말이나 행동에 근거를 두고서 주의하여 사용되어야 하고, 추측성 정보에 근거해서 내담자의 말의 불일치를 비판하는 형식으로 직면이 수행되어서는 안된다. 즉 직면은 내담자와의 관계형성과 탐색 과정을 통해 찾은 내 용에 근거하여 문제 상황을 지적해 주고, 내담자 스스로 문제를 인식하도록 도와주 기 위해서 의도적으로 행해지는 고도의 상담 기법이다. (2) 의견제시 의견 제시는 내담자가 갖고 있는 문제 상황에 대해서 생각하거나 느낀 것을 말로 표현하는 행동이다. 의견 제시는 조언(advice)이나 충고(recommend)와는 그 의미가 다르다. 조언과 충고는 둘 다 상위 직급에 있는 사람이 결점이나 문제를 짚 어주는 것으로 위에서 아래로 향하는 일방향적인 측면이 강조된다. 따라서 조언이 나 충고는 내담자의 독립성을 방해하고, 자기관리가 없는 것처럼 받아들여질 수 있 다그러나 의견 제시는 개입자와 내담자가 동등한 위치에서 내담자가 고민하고 힘들 어하는 문제를 해결하고 의사 결정하는데 도움을 주도록 정보를 제공하는 것이다. 따라서 의견 제시는 의견 교환과 마찬가지로 상호관계적이며, 쌍방향적인 개선의 의미를 담고 있으며, 의견 제시에 조언, 충고가 포함된다고 할 수 있다. 그러므로 조언이나 정보 제공도 일종의 의견 제시로 분류된다. (3) 해석하기(interpreting) 해석은 내담자가 피하고 있거나 부분적 또는 전체적으로 깨닫지 못하고 있는 자신의 어떤 점에 직면하여 새로운 각도로 볼 수 있도록 도와주기 위해 사용된다. 주요목표는 내담자 스스로 자신의 문제를 해석하고 직면할 수 있도록 가르치는 것 - 153 -
이다. 바꾸어 말하기(rephrasing)는 내담자의 내적인 틀 내에서 행해지나, `해석'은 내담자에게 새로운 틀을 제공해 준다. 해석은 특정주제에 대한 내담자의 생각과 감 정을 구체화하고, 앞으로의 탐색과 해석이 요구되는 어떤 점에 내담자의 관심을 집 중시키며, 잡다한 자료에서 주제를 가려내고 혹은 이해가 보다 잘 이루어지도록 요 약하는 것이 포함된다. 이것은 질문이나 간곡한 타이름일 수도 있고, 단순한 진술을 반복하는 형태를 취하기도 한다. 내담자는 해석을 통해 자신의 행동에 대한 의미를 광범위하게 지각하며, 문제 나 해결책에 대해 여러 가지 면을 새롭게 보게 되는 것이다. 즉, 내담자는 개입자의 도움으로 자신의 문제를 보다 깊이 이해하게 된다. (4) 의혹 말하기(voicing doubt) 내담자의 이야기가 비현실적인 경우, 그 사실을 알려서 내담자로 하여금 자기 의 생각이나 보고 믿는 대로가 사실이 아니라는 것을 알린다. 혹은 내담자의 사고 가 비현실적인 그 상황인 것에 대하여 개입자의 인식이나 사실을 침착하게 얘기해 준다. 내담자에게 그가 생각하고 있는 것과 다른 면을 제시해 주는 것이지만 논쟁 으로써 내담자의 잘못을 인정하도록 시도해서는 안 된다. 그런 행동은 저항을 일으 키고 내담자의 자기 생각을 굳히는 결심을 하게 만든다. 다른 사람들이 그와 같은 상황을 반드시 내담자처럼 인지하는 것은 아니라는 것을 인정하도록 격려하는데, 이때는 의심스러운 어조가 효과적이다. 저는 그렇게 생각하지 않는데, 그럴까요? (5) 명료화(clarification) 명료화는 모호한 내용을 분명하게 해주는데 내담자가 말한 기본적인 메시지에 대해 추측한 것을 단순히 되풀이하여 말하는 것 이상의 의미가 있다. 말이 너무 막 연하거나, 혼돈되어 내용이 복잡할 때는 말을 바꾸어 되풀이하는 것만으로는 부족 하다. 명료화를 요청하는 말은 부드럽게 해야 한다. 자칫하면 내담자를 비난하는 어 투가 될 수 있기 때문이다. 사실 말을 잘 못 알아들은 것은 내담자가 횡설수설했기 때문이기 보다 듣는 사람의 부주의에서 오는 경우도 많다. 명료화를 위해 직접적인 질문을 하여 대화의 주제를 보다 구체적으로 만든다. 이것은 내담자가 이야기한 내 용을 보다 분명하게 설명하도록 하도록 하여 자기감정을 구체적으로 표현함으로써 자기인식을 높이게 된다. 이때는 내담자를 비난하는 어투가 될 수 있기 때문에 부 드러운 말투를 사용해야 한다. 제가 확실히 이해를 못했는데 다시 한 번 말씀해주시겠어요? - 154 -
좀 더 자세히 이야기해 주세요. 어머니에 대해 좀 더 이야기 해 보십시오. 요즘 무슨 일이 있었는지 말씀해 주시겠어요?. 바보 같다는 말은 무슨 뜻인가요? 4) 종결단계 종결 단계는 위기개입 과정을 마무리하는 단계로서 내담자와 형성된 관계, 문제 탐색, 직면 등의 결과를 토대로 위기개입의 종결 여부를 결정하게 된다. 이 과정에 서 내담자에게 계획한 것을 실행하기 위한 과정을 요약하게 함으로써 내용을 통합, 정리하게 도와주기도 한다. 때로는 내담자의 문제 상황을 해결하기 어려워 관련 전 문기관에 대한 정보를 제공하고 의뢰하는 것으로 종결하기도 한다. 위기개입 후에 내담자가 실제 어떤 행동을 할 것인지 결정하도록 돕는다. 이때 그 행동이 현실적 이고 실현 가능한 것인지 확인하며 격려하고 지지한다. 그리고 계획된 중재활동이 위기에 긍정적인 결과를 가져왔는지 여부에 대해 평가하고, 내담자 스스로의 능력 으로 문제를 해결하도록 용기를 주면서 위기개입 관계를 끝맺는 단계이다. 이 단계에서 사용하는 주요 의사소통기법은 요약과 정보 제공이다. (1) 요약하기(summarizing) 종료단계에서 요약하는 목적은 내담자가 의식하지 못한 면을 학습시키고 문제 해결 과정을 인식하고 자신의 생각과 느낌을 탐색하도록 돕는데 있다. 좋은 요약은 관련 있는 자료를 묶어서 표현하며, 산만한 내용을 정리해 준다. 위기개입을 종결하 는 단계에서 지금까지 나눈 내용을 명확히 해 주기 때문에 위기개입내용을 정리, 통합하여 새로운 해결책을 제시함으로써 자연스럽게 종결 국면으로 진입하도록 도 와준다. 위기개입 내용 요약은 내담자가 스스로 하도록 하는 것이 바람직하다. 왜 냐하면 내담자가 요약을 하면서 자신의 생각과 느낌에 대하여 책임감을 갖게 될 뿐 아니라 문제 상황에 대해 내담자의 이해 정도를 확인할 수도 있다. 개입자가 결말 을 제시하더라도 최종은 내담자가 위기개입을 끝맺을 수 있도록 여운을 남기는 것 이 좋다. 우리는 지금까지 당신의 아내와 발생된 갈등 상황에 대해 얘기를 나누었 는데, 함께 정리한 내용을 간략히 말씀해 주시겠어요? (2) 관련 기관 정보 제공하기 - 155 -
종결 단계에서 내담자의 문제를 해결해줄 수 없거나 내담자가 기타 다른 정보 를 원한다면 타 기관에 대한 정보를 제공해 주는 것이 좋다. 다만 다른 기관에 대 한 정보를 제공할 때에도 내담자에게 도움이 될 만한 기관인지 여부를 판단해야 한 다. 만약 유사한 성격의 관련 기관이 있다면 그 중에서 어떤 기관이 내담자에게 더 도움이 될지를 판단하여 정보제공 기관을 선별해서 기관에 대한 정보를 제공해 주 는 것이 좋다. 또한 고위험 상황일 경우에는 관련기관과 연결하여 지원서비스를 받 을 수 있도록 지지한다. (3) 미래에 대한 계획 격려하기 대상과 같은 문제를 다시 갖게 될 경우 어떻게 할 것인지 그리고 개입이 끝난 후에 어떤 행동을 취할 것인지 스스로 계획해보도록 격려한다. 앞으로는 어떤 방법으로 하면 다른 사람의 마음을 상하게 하지 않고도 화 를 풀 수 있을까요? 이제는 아이들을 어떻게 돌보시겠습니까? (4) 위기개입에 대한 평가 긴장과 불안을 감소하는데 효과적이었던 적응기제를 강화시키고, 적응력이 증 가 하고 긍정적인 변화가 일어나게 되면 내담자가 해낸 발전에 대해 재확인하고 재 경험할 수 있도록 돕는다. 필요하면 미래에 대한 현실적인 계획을 세우도록 도우며 현재의 경험이 앞으로 또 발생할 수 있는 위기 시 어떻게 대처해 나갈 수 있는지 방법들에 대해 논의한다. 평가는 객관적이면서 타당해야 한다. 다음의 내용을 질문 해볼 필요가 있다. 기대된 결과가 성취되었으며, 위기이전의 기능수준으로 돌아갔는가? 평소의 기능을 되찾았는가? 또는 보다 성숙해졌는가? 사건에 의해서 위협을 받았던 욕구는 충족되었는가? 증상이 감소 또는 해결되었나? 의지할 수 있는 적절한 지지체제와 대처자원을 가지고 있는가? 건설적인 대처기제를 사용할 수 있는가? 적응적인 위기반응을 보여주고 있는가? 다른 치료기관에 의뢰되어질 필요가 있는가? 그리고 위기개입을 종결하기 전에 내담자의 느낌을 표현하도록 한다. 또한 개 입자와 내담자는 일어난 변화를 파악해야만 하고 내담자에게 위기를 통해 배운 것 - 156 -
이 앞으로 발생할 수 있는 위기 대처에 도움이 되고, 그 효과를 깨달을 수 있는 성 공적인 변화에 대한 확신을 주어야만 한다. 만약 목표가 달성되지 않았다면, 다시 사정의 첫 단계로 되돌아가서, 다시 단계들을 계속 밟아야 한다. 이러한 평가과정의 마지막에 다른 전문적인 도움을 위한 의뢰가 유용할 것이라고 생각되면 가능한 빠 르게 의뢰가 이루어져야 한다. 마음이 좀 가라앉으셨습니까? 좀 더 이야기 하셔야 할까요? 아직 미심쩍으세요? 이제 어떻게 하시겠습니까? 위기는 여러 가지 특성이 있다. 무엇보다도 위기내담자가 충격과 방어적 후퇴, 승인과 적응의 위기단계 과정에서 자살을 선택하였을 때 무엇보다도 누가 그런 선 택을 하였는가보다 그 내담자 옆에 누가 있어서 관심을 가지고 어려움을 들어주며 어떤 해결 방안이 있는지 찾아보려는 시도를 해줄 때 참고할 수 있는 방법을 다루 어 보았다. 이 모든 개입방법들을 모두 적용하는 것보다도 지치고 외롭고 절망하는 그 사람 옆에 있어 공감하고 경청하는 진정성을 가지고 함께 관계를 맺는 것이 위 기개입에서는 가장 기본이 될 것이다. 본 장에서는 위기의 수준별에 따라 위기개입 기간을 구분하지 않고 일반적인 위 기개입단계를 제시하였다. 1단계는 경청, 공감, 반영하기를 통하여 신뢰관계를 형성 한다. 2단계는 위기평가단계로 위기증상과 자살과 타살의 가능성과 촉발사건, 사건 에 대한 지각과 상황적 지지, 대처기전을 탐색하고, 개방질문과 폐쇄질문, 직접질문 과 간접질문을 통해 질문하기를 활용한다. 특히 위기사정평가도구 등을 활용하여 위기수준을 평가할 수 있다. 3단계는 중재단계로서 직면과 의견제시, 해석하고 의혹 말하기를 통해 개입한다. 4단계는 종결단계로 요약하기, 관련기관의 정보제공하기, 미래에 대한 계획 격려하기, 위기개입에 대한 평가하기를 실시한다. 이러한 과정들 이 포함된다. 위기개입에는 유일한 최선의 방법이 없다는 것을 기억하고 숙지하여 상황에 따라 선택적인 결정을 해야 한다. - 157 -
참고문헌 서울시 자살예방센터(2011), 자살위기개입 핸드북. 서울:서울시 자살예방센터. 이기춘(2007), 자살예방지침서, 서울: 생명의 전화. 1-2. 이기춘 (2011), 핫라인의 활용과 자살위기 상담원의 자세, 서울: 생명의 전화 상 담봉사원 재교육과정자료. 이광자(2006), 사랑과 공감의 전화 카운슬링. 서울: 생명의 전화. 이광자 (2008), 자살에 대한 위기관리, [자살의 이해와 예방] 한국자살예방협회 편, 서울: 학지사, 181-207. 이광자 (2011), 자살위기 개입기법, [지역사회 네트워크 구축을 통한 자살예방 활성화 워크숍], 서울: 한국생명의전화, 한국자살예방협회, 123-146. 이 숙(2009), 자살위험 확인 및 개입방안, 2009 자살예방세미나 자료집, 천안: 천안시 자살예방센터, 25-48. 홍경자(2005), 상담의 과정, 서울:학지사. Bonynge, E.R., & Thurber, S.(2008), Development of clinical rations for crisis assessment in community mental health, Brief treatment and crisis intervention, 8(4), 304-312. James, R.K.(2008), Crisis intervention strategies(6th ed.), Belmont, CA: Brooks/Cole, 37-74. James, R.K & B.E. Gilliland(2008). 위기개입. (한인영, 장수미, 최정숙, 박형 원, 이소래, 이혜경 역). 서울 : 나눔의 집 (원저 2005년 출판). Ramsey, R.F., Tanney, B.L., Lang, W.A., & Kinxel, T.(2004), Suicide Intervention Handbook(10th ed.), Canada : LivingWorks. Rogers, P.(2010), Review of the applied suicide intervention skills training program. www.livingworks.net. Quinnett, Paul T.(2006). 자살, 심리치료의 실제. (이혜선, 육성필 역). 서울:학 지사 (원저 2000년 출판) Shimizu Yasuyuki(2011), 일본 지역사회 네트워크 사례, 지역사회네트워크 구축 을 위한 자살예방활성화 워크샵 자료집, 서울: 생명의 전화, 자살예방협 회, 89-104. - 158 -
제 6 장 전화상담 및 사이버상담을 통한 위기개입 위기개입에 있어서 전화는 오랫동안 필수적인 역할을 담당해오고 있지만 사이버 를 통한 위기 개입의 형태는 앞으로 엄청난 속도로 성장할 것이다. 따라서 본 장에 서는 전화상담과 사이버상담의 의미와 필요성, 구체적인 위기개입기법, 긴급전화 및 사이버 상담센터 운영 그리고 전화상담과 사이버상담의 사례를 통해 실제 어떻게 위기개입을 하는지 이론적 측면과 실제적 측면을 함께 다루었다. 1. 전화상담의 특성과 전략 전화는 가장 많이 사용하는 자살예방수단이다. 긴급상황에 전화로 주는 도움은 1차 개입 또는 심리적 응급 처치 이다. 실제로 전화는 대부분의 위기상담 서비스 에서 최초의 접촉을 위해 가장 널리 사용되는 매체이다. 핫라인 의 엄청난 성장은 위기에 빠진 사람들이 다양한 개인의 문제를 해결하기 위해 전화를 활용한다는 사 실을 입증하고 있다. 1) 전화상담의 특성 대부분의 일반 서비스들은 오전 9시부터 오후 6시까지의 근무시간 동안에 운영 되는데 비해 위기상담 전화는 하루 24시간, 일 년 365일 운영된다는 것이 다르다. 사람들이 긴급한 위기 상황에서 전화를 활용하는 것이 인기 있는 이유가 있다. 편리성. 편리성은 다른 무엇보다 중요하다. 전화가 의사소통에 있어 너무나 쉬운 방법으로 자리를 잡음에 따라 정신적인 도움을 얻기 위해 전화기를 드는 행위는 매 우 자연스러운 일이 되었다. 핫라인 사용 증가의 한 가지 중요한 요소는 97%가 넘 - 159 -
는 가정이 전화기를 보유하고 있다는 점이다. 또한 휴대전화기의 엄청난 증가로 인 해 위기 상황이 벌어지고 있는 장소를 포함해 어디에서든 실시간으로 위기전화상담 에 전화를 걸 수 있게 되었다. 구타 행위같은 대부분의 위기상황은 정상 근무 시간 에 벌어지지 않는다. 위기 상황에서 도움이 필요한 경우에는 그 도움은 즉각적으로 이루어져야 한다. 전화자 익명성. 죄책감, 부끄러움, 수치, 자책, 기타 위축되는 감정들은 사람들로 하여금 낯선 이와 얼굴을 마주대하는 것을 대단히 힘들게 한다. 특히 충격적인 사 건을 겪고 난 후의 즉각적인 여파에 영향을 받고 있을 때는 더욱 그러하다. 스스로 를 다른 사람에게 내보이는 것은 무방비 상태가 되는 행동이다. 자신의 정체성을 감출 수 있으면 개방성이 더욱 증폭되고 억제로부터 자유로워질 수 있다. 이 사실 은 특히 사회적으로 고립되어 있거나 심리적으로 절박한 상태에 있는 청소년의 경 우, 그리고 일회성의 위기를 겪고 있는 비교적 안정적인 사람의 경우 두드러지게 나타난다. 전화상담자는 전화자가 그러한 감정을 갖고 있음을 이해하며 생명을 위 협하는 응급상황과 연관되지 않는 한 전화자가 어떤 사람인지 알아내는 것에 일반 적으로 관심이 없다. 대화는 보통 상담자와 전화자 사이에서 성을 뺀 이름만을 기 초로 하여 이루어진다. 따라서 가령 데이트상대에게 성폭행을 당한 피해자는 해당 핫라인에 전화를 걸어 상담자가 자신을 비판적인 시선으로 바라볼 수도 있는 상황 에 대면하기 위해 용기를 내지 않고도 자신의 감정을 자유롭게 털어놓을 수 있다. 자신의 나이나 직업, 사회적 직위나 위신을 손상당하지 않으면서도 자신을 노출할 수 있다는 것은 프라이버시를 보장받는 지름길이다. 얼굴을 드러내지 않아도 된다 는 안전감은 체면을 중요시하는 한국인의 체질에서 보면 더 할 나위 없이 신뢰를 구축할 수 있는 디딤돌이 된다. 전화자 주도성. 위기상황으로 전화자의 생명에 위협이 가해질 때 엄청난 공포와 불안, 불확실성이 발생하게 된다. 기관에 의한 2차 피해의 개념(Ochberg, 1988)은 위기 상황으로 피해를 입고 사회기관에 도움을 구했다가 이후에 기관의 관료주의적 무신경으로 인해 다시 피해를 입은 피해자들에게 잘 알려져 있다. 도움을 요청하는 것은 쉬운일이 아니다. 전화 상담에서 언제 도움을 요청할 것인지 그리고 도움을 요청할 만한 사항인지는 전화자가 결정한다. 전화자는 상담도중 언제라도 비난에 대한 두려움 없이 전화를 끊을 수 있다. 또한 전화 상담에서 외모는 중요하지 않다. 외모에 대해 의식하는 사람은 누구라도 전화라는 수단이 상담을 받을 수 있는 아주 좋은 방법이라는 것을 알게 된다. - 160 -
접근의 신속성 및 비용 효율성. 위기개입은 전화가 있는 곳은 어디에서나 일어날 수 있다. 위기란 능동성을 보장하는 위기개입을 의미한다. 위기상담은 상담원의 능 동성과 내담자의 수동이 맞물려 돌아가면서 상담이 진행된다. 전화상담에서는 내담 자의 수동성이 여전하지만 자기조정의 여분을 상당하게 존중하는 위기개입의 방법 을 택하게 된다. 위기전화상담은 미리 약속 할 필요도 없으며, 일부러 상담을 하러 와야 하거나 경제적 부담도 없으며 어떤 종류의 도움이라도 즉각 행해진다는 장점 이 있다. 치료 효율성. 자원봉사자들은 기초적인 정신건강 상담에 대해서 상당한 교육과 훈련을 받은 사람이다. 위기전화상담에서 봉사하는 상담자들은 지금까지 자살예방 의 역사에서 가장 중요한 역할을 담당해왔다. 자원봉사자들은 자신들의 전문적인 역할 을 거의 내세우지 않으며 전화를 건 사람에게서 보수를 받는 전문가보다 더 큰 신뢰를 받는데 이는 그들이 마음에서 우러난 선의에서 일을 하고 있기 때문이 다. 위기상담 핫라인에 대해서 전문가들은 다소 무시하는 편이지만, 연구에 의하면 핫라인들은 얼굴을 대면하는 다른 유형의 상담만큼 효과적이며 특히 전문 상담원의 도움을 받을 금전적인 여유가 없는 사람들에게 매력적인 것으로 밝혀졌다(Bryant & Harvey, 2000; Resse, Conoley, & Brossart, 2002, 2006; Rohland 외 2000). 의존 문제 방지. 전화를 통한 위기상담을 하는 사람은 특정 상담자에 의존하지 않게 된다. 해당 상담자가 늘 상주하는 것은 아니기 때문이다. 대부분의 위기상담 전화의 표준적인 관행은 전화자에게 의존문제가 발생하지 않도록 상담자가 전화자 와 지속적인 관계를 형성하지 않도록 한다. 상담자 익명성. 상담자들이 익명이라는 사실은 전화자 익명성과 마찬가지로 여러 이점을 가지고 있다. 신체언어, 얼굴표정, 시각적 이미지가 부재하기 때문에 전화자 는 자신이 상담자에 대해 떠올리는 어떠한 이상적인 관점이라도 투영할 수 있게 된 다. 전이(transference)의 발달을 용이하게 함으로써 일정한 한도 내에서 전화자는 긍정적인 변화를 이루어낼 수 있다. 여러 서비스 이용가능성. 다양한 정보, 지도, 사회 서비스를 전화 연결을 통해 빨리 이용할 수 있다. 다른 기관의 전문화된 서비스와 그들이 제공하는 전문지식은 정서적으로 불안한 상황에 놓인 사람들을 위해 즉석에서 지도를 해줄 수 있다. 위 기 핫라인에서는 전화를 건 사람에게 즉시 안내할 수 있는 전문 기관의 전화번호 - 161 -
목록을 상비하고 있어야 한다. 지리적으로 넓고 고립된 지역과 그 거주민에 대한 서비스. 정신보건센터나 직원 이 없는 지역들은 지리적으로 거대한 규모의 지역을 아우르는 무료 위기상담 전화 와 연결되어 있다. 이러한 위기전화상담은 다시 해당 지역을 위해 봉사하는 경찰, 응급요원, 병원응급실과 같은 응급 서비스 스태프에 연결되어 아무리 지리적으로 멀리 떨어진 곳에서도 도움을 요청하는 전화에 응할 수 있다. 노인, 신체부자유자, 또는 광장공포증이 있는 사람들처럼 집에서만 생활하는 사람들에게 이러한 전화 서 비스는 중요하다. 2) 전화 상담 전략 전화상담으로 위기개입을 하는 것은 양날의 검이다. 전화상담이 지금까지 설명한 것처럼 이점을 가지고 있지만 알맞은 대응을 하기 위해 위기상담자는 전적으로 전 화내용, 목소리 톤, 높낮이, 속도, 전화자의 감정 상태에 의존하게 된다. 모호한 전 화자의 응답을 상대하고 신체언어를 말로 연결시킬 수 없는 것은 불안한 일이다. 게다가 상담자는 전화자를 안심시키기 위해 전적으로 자신의 언어 능력에 의존해야 하며 상황에 대해 물리적인 통제력을 거의 갖고 있지 못하다. 전화를 통한 위기개 입이 얼마나 좌절감을 주고 감정적으로 소모적인 일인지 이해하기 위해서는 자살을 하겠다는 전화자가 통화를 하다가 전화를 끊어버리는 단 한 번의 경험이면 족하다. 따라서 전화자를 응대하는 일에는 엄청난 주의력과 노력이 필요하다. 다음은 몇 가 지 효과적인 전화 상담 전략에 대해 요약 정리하였다. (1) 신뢰관계 수립하기 초기단계는 전화자와 신뢰 관계를 맺고 유지할 수 있는 분위기를 조성하여 심 리적인 접촉을 시도하는 단계이다. 이때는 전화자가 자신의 두려움과 상처, 문제를 마음 놓고 털어 놓을 수 있는 분위기가 형성된다. 심리적인 접촉은 도덕적 판단을 하지 않고, 배려하며, 솔직하게 공감하는 관계를 갖는 것으로써 신뢰관계를 의미한 다. 위기전화상담을 이용하는 사람들은 자신들을 지원해주던 시스템이 고갈되었거 나 분리된 상태라고 보아도 무방하다. 그래서 전화상에서 심리적인 접촉을 할 때에 는 감정적인 지지를 해주는 것이 우선순위이며 이것은 적극적으로 들어주고 응답해 주는 기술을 통해서 문제에 대한 정의를 내리는 것과 강하게 결합되어 있다. 이 때 주로 사용되는 의사소통기법은 경청과 공감, 반영의 기법이다. 반영의 - 162 -
기술은 상담자 자신의 아이디어나 관심은 그대로 유지하면서 전화자의 이야기를 경 청하는 것이 그 첫째 목적이고 또 하나는 이야기되고 있는 내용을 상담자가 얼마나 잘 느끼고 이해하고 있는지 그리고 얼마나 세심하게 경청하고 있는지를 전화자에게 전달하는 일이다. 그러므로 전화자와 함께 느낄 뿐만 아니라 공감한 것을 적절한 단어로 표현하는 것이 중요하다. 이 때 상담자는 마치 줄타기를 하고 있는 것과 같다. 한쪽 끝은 전화자의 파 장에 맞추어서 그가 상담자의 반응에서 민감성과 기술을 느끼게 해야 하며 다른 쪽 끝에서는 시간을 신중히 고려해야 한다. 전화자가 상담자를 신뢰하지 않는 한 위기 에 대해 자유롭게 말하기가 어려울 것이다. 상담자는 차분하고 침착한 태도로 반응할 수 있어야 한다. 따라서 목소리는 안정적이며 적절한 목소리를 유지해야 한다. 높은 톤의 목소리를 피곤하다. 또한 응 답 내용이 비난조이거나, 냉소적, 회유하는 식이거나 또는 모욕적인 느낌을 주어서 는 안 된다. 전화자가 화가 나 있거나 술에 취해 주사를 부리거나 또는 상담사에게 당장 해결하라, 고 요구하는 경우 상담자는 신랄하고, 비판적이며 고압적인 태도를 갖지 않도록 자기 훈련과 감정적인 대비가 필요하다. 상담자:(월요일 새벽 2시. 전화가 울린다) 생명의전화입니다. 무엇을 도와드릴까 요? 전화자:(숨죽인 흐느낌과 함께 침묵) 상담자:(참을성 있게 기다린다) 때때로 말씀하시기 상당히 어려우신 것 이해합니 다. 특히 상황이 너무 감당하기 힘들 때 그렇죠. 하지만 할 수 있으시다면 숨을 깊이 들이마시고 뱉어 보세요. 그렇게 하실 수 있으시겠어요? 전화자:(숨을 깊이 들이쉬었다가 내쉰다. 흐느낌이 약간 잦아진다.) 상담자:(부드럽게 조절된 달래는 목소리로) 잘하셨어요! 몇 번만 그렇게 해보세 요. 마음을 편안하게 가지시고요. 말씀을 하고 싶어지실 때까지 기다릴게 요. 시간은 많으니까요. (2) 문제 정의하기 일단 신뢰관계가 이루어지면 2단계인 평가단계로 들어가면서 전화자의 문제 를 탐색하고 확인하며 정의내리는 단계이다. 상담자는 위기로 이어진 상황을 이해 하고 전화자의 대응 기제를 평가함으로써 문제를 정의하는 시도를 하게 된다. 언 제, 어디서, 누가, 무엇을 어떻게 에 대한 개방형 질문은 보통 상담자로 하여금 사건 자체에 대한 선명한 그림을 이해하도록 한다. 그러나 전화로 전화자의 대응 기제를 평가하는 것에 있어서 전화자의 감정에 대한 분명한 그림을 이해하는 것은 어려울 - 163 -
수 있다. 따라서 상담자가 근본적인 정서의 내용에 대해 더욱 민감해지고 얼굴을 마주대하는 것에서 요구되는 것보다 암시된 감정의 내용을 심사숙고하려고 애쓰는 것은 당연한 일이다. 감정에 대해 숙고해보는 것은 대부분의 초보 상담자에게 어려 운 일이며 이것을 전화로 하는 것은 그만큼 더 힘들다. 그러나 상담자는 반드시 전 화자의 감정을 곰곰이 생각해보아야 하는데 그것은 시각적으로 전화자를 평가할 방 법이 없기 때문이다. 전화 상담의 한 가지 좋은 점은 초보 상담자도 상담시간의 질을 떨어뜨리지 않고 쉽게 도움 되는 수단을 활용할 수 있다는 점이다. 한 가지 유용한 전략은 감 정 전체를 아우르는 단어들의 목록을 참고하는 것이다. 두 번째는 해당되는 문제에 일반적으로 연관된 모든 영역을 다루었는지 점검하도록 상담자가 확인할 수 있는 표준적인 질문 목록을 준비해 두는 것이다. 세 번째 전략은 사건의 핵심적인 측면 과 전화자가 사용한 대응기전을 간단하게 적을 수 있는 노트를 바로 사용할 수 있 도록 준비해 두어 위기분류 평가척도에 의해 신속하게 판단하는 것이다. 전화자:(쭈뼛거리며) 조...조..좋..아요. 전 단지 어디에서 시작해야할지 모르겠어 요. 이건 마치 눈사태같아요. 도움을 청할 데가 없어요. 그래서 이게 내 유 일한 기회라고 생각했고, 그래서 전화를 한 거예요. 상담자: 전화해줘서 기뻐요. 말씀하시는 걸로 봐서 지금 상황이 굉장히 버거우신 것 같군요. 모든 일이 잘못되었다고 느끼는 곳에서 이야기를 시작해보면 어떨까요. 그것에 대해 말씀해보세요. 충분히 시간을 가지고 말씀하셔도 돼요. 지금 어떤 일이 일어나고 있는지 찬찬히 말씀해주세요. 시간은 충분 해요. 말할 필요가 있다고 생각하는 모든 것을 말씀하시고 일어나고 있는 일에 대해 우리 둘이 완전히 선명하게 이해하고 당신이 해야 하는 일을 파악할 때까지 전 여기에서 당신의 말을 들을 준비가 되어 있어요. 혹시 이름을 알려주실 수 있을까요? 그러면 도움이 될 텐데요. 전화자: 주희라고 해요. 전화자는 별거중인 남편과 관계를 회복하려는 시도에서 다른 도시에서 이제 막 이 도시로 이사했다고 설명하며 말을 이어간다. 남편은 결혼생활과 관련하여 더 이 상 아무것도 하고 싶지 않다는 점을 분명히 하고 이혼소송을 제기한 상태이다. 그 녀는 결혼이 실패했다는 점을 부인하면서 다시 합칠 마지막 기회를 모색했다. 그녀 가 이혼을 거부하자 냉혹한 현실이 닥쳐왔다. 원래 그녀가 가기로 되어 있던 일자 리 또한 무산되었다. 현재 4살짜리 아들과 친구의 집에 신세를 지고 있으며 수중에 는 20만원도 안 되는 돈과 폐차직전의 차가 한 대 있을 뿐이다. 대학시절 친구 외 - 164 -
에는 친척도 없고 기댈 지원 시스템도 없다. 위기상담자는 열중해서 전화자의 이야기를 듣는다. 그는 전화자에게 일어나고 있는 일을 확인하거나 요약하기 위해 가끔 중간에 끼어들 뿐이다. 상담자는 전화자 의 마음속에 가득 차 있는 혼자라는 느낌, 절망, 무력감에 대해 깊이 생각해본다. 전화자가 실패한 결혼생활에 대해 슬퍼하고 그 심정을 토로할 수 있도록 한다. 전 화자의 정서적 행동이 고조되기 시작하면 전화자에게 심호흡을 하게 하는 등 진정 시키는 테크닉을 사용하거나 이 문제를 해결해나가는데 시간이 충분하다는 생각을 강화시켜준다. 상담자는 전화자의 이야기를 들으면서 내용을 빠르게 적고 위기분류 평가척도에 평가를 한다. 전화자의 감정을 지배하는 것은 불안감이며 이 불안감이 그녀의 생활 전반에 침투해 있다. 그녀는 감정을 조절하는데 크게 어려움을 겪고 있다. 정서점수는 7점이다. 별거중인 남편과 만난 후 지난 4일 동안 말 그대로 감정 이 얼어붙어 있는 상태로 지냈다고 한다. 그녀의 친구는 그녀가 마비된 채로 앉아 멀거니 TV를 보거나, 신경질적으로 흐느끼는 동안 그녀의 아들을 대신 돌보았다. 결국 친구의 설득으로 위기상담센터에 전화를 걸게 되었다. 행동점수에서도 똑같이 7점으로 나왔는데 이것은 분명히 일상기능이 손상되었기 때문이다. 그녀는 정상적 으로 움직이지도 못하고 감정적으로 굳어진 상태이다. 자신의 문제를 언급하는 동 안 그녀의 사고는 꽤 직선적인 것으로 보이며 자신의 이야기를 논리적으로 결합할 능력이 있다. 그러나 그녀는 그밖에 다른 것은 배제한 채 위기상황에 대해서 집요 하게 반복을 한다. 상황이 좋아지고 어떻게든 남편이 마음을 바꾸기를 강렬하게 소 망하고 바라고 있다. 그러나 자기회의감에 가득 차 있으며 무엇을 해야 할지 결정 할 수가 없다. 인지점수는 8점이다. 전반적으로 그녀의 위기평가점수는 22점이다. 이 여성은 분명히 위기를 겪고 있으며 위기상담센터에서 전화로 개입할 수 있는 것보다 더 많은 도움이 필요할지 도 모른다. 상담자가 가장 염려되는 것은 이것이 나의 유일한 기회였어요, 라는 전 화자의 말이다. (3) 안전 확보하기와 지지하기 3단계 중재단계에서는 전화자가 아주 작은 변화 또는 의미 있는 변화를 할 수 있는 상황을 제공할 수 있는 단계로서 이전 단계에서 수집한 자료들을 분석하 고, 특별한 중재를 제안한다. 문제에 대한 대안적 해결책이 탐색되고, 해결하기 위 한 단계들이 확인된다. 어떤 환경적 지지가 포함되거나 강화되어져야 하는지, 그것 을 어떻게 해야 할지를 전화자의 대처기전을 발달, 강화시키는 것과 더불어 결정한 - 165 -
다. 이 단계를 통해 기대되는 결과는 전화자가 위기사건을 극복하고, 위기이전의 기 능수준으로 돌아오는 것이다. 보다 적극적인 기대는 전화자가 위기사건을 극복함으 로써 위기이전의 기능수준보다 향상되고, 삶의 질이 증진되는데 있다. 문제에 대한 정의를 내리는 동안 전화상담자는 전화자의 치명수준을 파악하는 데 있어서 대단히 구체적이어야 한다. 만약 상담자가 신체적인 부상 가능성을 탐지 하면 전화자의 안전에 대한 구체적인 정보를 얻을 수 있는 폐쇄형 질문을 해야 하 는데 지체하지 말고 질문해야할 뿐 아니라 상담자가 확실하게 무엇보다 전화자를 걱정하고 소중하게 여기고 있음을 보여줄 수 있는 공감적 이해를 바탕으로 질문하 도록 한다. 전화대화에서 이러한 질문들은 전화자에게 직접적으로 그리고 단정적으 로 전달되어야 한다. (예를 들어, 이렇게 물어볼 수 있다, 알약을 지금 가지고 계 신가요? 또는 혼자이신가요, 또는 당신이 그러기 전에 당신을 도와줄 사람이 있나 요?) 전화상담자는 전화자의 안전을 담보하기 위해 어떤 지원시스템이 이용가능한 지 확인해야 한다. 다수의 전화자들이 지원 시스템이 없기 때문에 전화상담자가 가 장 가깝고 유일한 지원시스템이다. 상담자: 당신의 목소리에서 상처와 두려움을 느낄 수 있군요. 혼자 있는 건, 누 구도 의지 할 사람이 없는 것 같은 기분은 무섭지요. 나는 당신이 이 통 화가 당신의 마지막 기회 라고 말하는 것이 걱정이 되요. 그건 자살을 생각하고 계시다는 뜻인가요? 전화자:(다소 단호하게) 그랬어요. 그렇지만 그 나쁜 놈과 새 여자가 우리 아들의 양육권을 갖게 되는 것을 눈뜨고 볼 수가 없어요. 상담자: 좋아요. 그건 좋은 일이예요! 그걸 확인할 필요가 있었어요. 대학 동창과 함께 지내고 있고 그 친구가 여기에 전화하라고 했다고 하셨죠. 지금 계 신 곳이 그 친구 집인가요? 전화자: 네, 친구를 이런 상황에 놓이게 하는 싫어요. 하지만 전 갈 곳이 아무데 도 없어요(다시 격하게 흐느낀다). 상담자: 하지만 친구는 당신과 지내는 것 아무렇지 않아 하잖아요. 전화자: 네. 그렇지만 친구의 짐이 되는 게 싫어요. 상담자: 친구 좋다는 게 뭐겠어요. 상황이 반대의 경우라면 당신도 그친구를 위 해 똑같은 일을 하지 않겠어요? 전화자: 물론이에요. 당연하죠. 상담자: 당분간은 머물 곳도, 먹을 것도 있고 안전하잖아요. 전화자: 네, 그렇지요. 그런데 이게 얼마나 오래 갈 수 있을지 모르겠어요. - 166 -
상담자: 이제부터 하려는 것은 당신이 혼자 다시 설 수 있도록 몇몇 상황을 정 리할 수 있는지 알아보는 거예요. 괜찮아요? 하시겠어요? (전화자가 노력 하겠다고 말한다) 좋아요! 제가 비록 당신 남편이 돌아오도록 하지는 못하 겠지만, 그리고 그게 정말로 당신을 절망스럽고 혼자인 것처럼 느끼게 한 다는 것을 알지만, 일자리 문제에 대해서 뭔가 알아내어 우리가 할 수 있는 것이 있는지 알아볼 수 있을 거예요. 자, 괜찮으시면 시작해볼까요? 우리는 당신이 가진 기술, 학력, 직업적 능력에 맞을 만한 일자리를 다수 소개해 드릴 수 있습니다. 학력, 경력, 원하는 일의 종류 등과 관련해서 자기소개 를 조금 해주시겠어요? 말씀해 주신 정보를 우리가 보유한 직업의뢰처에 전달해서 일자리를 주선해 드릴 수 있어요.(전화자가 자신의 경력과 학력 그리고 기타 관련 정보를 말하는 동안 그녀의 말을 경청하면서 그녀가 이 대화에 몰두하도록 하고 그녀가 생각을 정리하도록 하며 겁에 질려 있는 감정을 조절하도록 한다.) (4) 대안 찾기와 계획세우기 전화자가 문제해결을 위해 이전에 어떤 시도를 해보았는지를 서술하도록 격려 한다. 전화자가 지니고 있는 여러 가지 자원들에 대해 토의하고 만일 전화자가 특 수한 행동을 할 때 필요한 자원들에 대해서도 토의한다. 그러고 나서 문제 해결에 대한 다른 가능한 방안들과 위기상황에 대응해 나갈 수 있는 방안들을 탐색한다. 과거에 사용하여 효과적이었던 방안들을 현재 활용하고 있지 못하고 있다면 그것을 현재 상황에서도 활용할 수 있는지 탐색하고 새로운 대처방안에 대해서도 찾아본 다. 대안을 만들어내고 계획을 세우는 것은 어떠한 위기 상황에서나 서로에게 필 수적인 일이지만 전화 상담에서는 이 두 가지가 훨씬 더 가깝게 연결되어 있다. 당 장 눈앞에 닥친 상황의 위협을 누그러뜨리기 위해 전화상담자는 단순하고 명백한 대안을 전화자와 함께 찾아볼 필요가 있다. 눈으로 직접 볼 수도 없고 전화자에 대 한 깊이 있는 정보도 없는 상태에서 상담자는 자신이 미처 알지 못하는 이동문제나 전략적 문제로 인해 실행하기 어려울 수 있는 대안을 제안하는 것은 조심해야할 필 요가 있다. 대안은 천천히 단계적인 방식으로 전화자가 업무를 완수하기 위해 필요 한 물리적 일과 심리적 일을 할 수 있는지 표시를 해가며 짚어봐야 한다. 역할극과 말로 하는 예행연습 그리고 전화자가 목표를 요약해서 말하게 하는 것은 기능적 목 적의 필수적인 요소들이다. 전화자가 완전히 계획을 이해하고 그것을 실행에 옮길 수 있는 수단과 능력을 가지고 있다는 확신이 들 기 전에는 어떠한 계획도 받아들 - 167 -
여져서는 안 된다. 상담자: 좋아요! 이제 당신에 대한 정보를 알았어요. 그것을 주간 근무자들에게 도 전달할 거예요. 그러면 그 사람들이 우리와 협력관계에 있는 두 곳의 고 용센터로 넘길 겁니다. 내일 오후 1시쯤에 이 번호로 다시 전화해주세요. 그 러면 당신께 알려드릴 소식이 있을 거예요. 그래주시겠어요? 전화자: 네, 그럴게요.(전화자는 진정이 되었고 단지 가끔 훌쩍이며 버림받은 상 황을 한탄할 뿐이다. 그녀의 위기분류사정점수는 약 15점으로 내려갔다. 상담 자는 이제 그녀의 위기 상황의 다른 측면으로 접근한다.) 상담자: 이전에 곤경에 처할 때는 어떻게 행동하셨는지 궁금해요. 아마 이런 비 슷한 일 은 전혀 아니었겠지만 어찌할 바를 모르겠는 때가 이전에도 있었을 텐데요. 전화자: 글쎄요. 이런 일은 겪어본 적이 없지만 어머니가 돌아가시기 전에 어머 니를 돌봐드렸던 적이 있어요. 인쇄 회사에서 일도 계속하면서 학위를 따기 위해 공부도 했죠. 때때로 그건 꽤 버거웠어요. 상담자: 그러면 그렇게 버거운 상황에 어떻게 대처하였었나요? 전화자: 목록을 만들어 앞으로 할 일과 해야만 하는 일들에 대한 목표를 적었어 요. 알코올중독자 모임에서 그러는 것처럼 하루하루 조금씩이요. 꽤 효과가 있었지만 지금은 닥쳐 있는 문제가 너무 많아서 제대로 정리할 수 있을지 모 르겠어요. 상담자: 하지만 전에 효과가 있었군요. 이전에 결코 이렇게 많은 일들이 진행된 적은 없었을 거라는 걸 알아요. 하지만 그때 그게 효과가 있었다면 지금 한 번 시도만이라도 해보는 게 어때요?(상담자는 즉각적으로 그녀가 과거에 사 용한 대처 기술을 파악하고 그것을 시행해 보도록 유도한다. 그는 이 상황이 사실 이전과는 다르다는 그녀의 생각을 인정하고 그것이 어려울 수도 있다는 사실을 무시하지 않는다. 그는 방법론적으로 그녀의 남은 인생이 아닌 당장 내일의 작전계획을 세우도록 돕는다.) 아들을 낮 동안 돌봐줄 사람이 있고 당 신은 당분간은 차가 필요 없어요. 버스나 전철을 이용하면 되요. 현금은 20만 원밖에 없지만 어쩔 수 없다면 자립할 때까지 어머니가 손자에게 준 3000만 원짜리 저축채권을 현금화할 수도 있어요. 나중에 재매입하면 되요. 그렇게 하면 아들의 유산을 빼앗았다는 생각도 들지 않을 거예요. 자 이제 내일 할 수 있는 것들을 적었어요, 맞나요? 우리는 이제 막 이것을 해낸 거예요. 당신 이 말한 것처럼 하루에 조금씩 조금씩이요. 그걸 넘어서는 것은 너무 많이 걱정하지 말고 할 수 있는 것을 하는 거예요. 우리 이제 좀 앞으로 나아간 것 같이 느껴지나요? 전화자: 그런 거 같아요. 말씀하신 것들을 할 수 있어요. - 168 -
(5) 참여유도하기 종결 단계는 전화상담 과정을 마무리하는 단계로서 전화상담 중에 내담자와 형성된 관계, 문제 탐색, 직면 등의 결과를 토대로 전화상담의 종결 여부를 결정하 게 된다. 일단 전화상담 목적이 달성되었다고 판단되면 전화상담이 종결된다. 그러 나 이 과정에서 내담자에게 전화상담 과정을 요약하게 함으로써 내용을 통합, 정리 하게 도와주기도 한다. 때로는 내담자의 문제 상황을 해결하기 어려워 관련 전문기 관에 대한 정보를 제공하는 등으로 전화상담을 종결하기도 한다. 전화 상담이 끝난 후에 전화자가 실제 어떤 행동을 할 것인지 결정하도록 돕 는다. 이때 그 행동이 현실적이고 실현 가능한 것인지 확인하고 격려하고 지지한다. 그리고 계획된 중재활동이 위기에 긍정적인 결과를 가져왔는지 여부에 대해 평가하 고, 전화상담 후 전화자 스스로의 능력으로 문제를 해결하도록 용기를 주면서 전화 상담관계를 끝맺는 단계이다. 전화로 이야기된 행동 계획에 대한 약속은 단순하고, 구체적이며 시간의 제한 이 있어야 한다. 가능한 상담자는 전화자의 전화번호를 알아내려고 해야 하며 미리 정한 시간에 전화자에게 전화를 해 계획의 진척상황을 확인해야한다. 또는 만약 방 문전화자를 받는 기관이라면 상담자는 가능한 빨리 그 사람과 약속을 잡도록 해야 한다. 만약 상담자가 다른 기관들과 연관되어 있다면 위탁 에이전트에게 전화를 걸 어 전화자가 해야 할 일을 완수했는지 확인해야 한다. 상담자에 대한 의존성이 생 겨나지 않도록 전화자가 다른 기관에 스스로 연락하도록 하는 것이 바람직하지만 여러 정황들로 인해 전화자가 그렇게 하는 것이 어려울 수 있다. 그러한 경우 상담 자는 지체하지 말고 전화를 걸어주겠다는 제안을 해야 한다. 상담자: 자, 그러면 내일 하게 될 일들이 세 가지가 있어요. 첫째, 제가 드린 데 이케어 센터 전화번호로 전화를 하셔서 아들을 거기에 맡기세요. 두 번째, 은 행에 가셔서 계좌를 여시고 채권을 현금으로 바꾸세요. 세 번째, 오후 1시에 여기에 전화를 하시고 일자리에 대한 정보를 물어보세요. 말씀드린 장소들에 아마 직접 가셔야 할 겁니다. 그러니까 전화를 하시고 미리 약속 시간을 잡 으세요. 내일 밤에 전화하셔서 저를 찾아 주실래요? 저는 오후 11시부터 상담 당번입니다. 이게 굉장히 혼란한 사항이라는 것을 알아요. 그러니 이 내용을 저에게 반복해서 말씀해주시고 적어주시겠어요? 전화자:네. 알겠어요(전화자는 상담원이 요약한 내용을 반복해서 말한다.) 그리고 다시 전화 드릴게요. 정말 고마워요. 정말 제 생명의 은인이세요. - 169 -
상담자: 천만에요. 이제 푹 주무세요. 내일은 새로운 날이 시작돼요. 지금 같은 태도로 잘 헤쳐나가실 거예요. (상담자는 이제 전화자의 위기분류사정척도 점 수가 대략 8점이라고 판단한다. 현재 감정을 스스로 잘 조절하고 있는 중이 다. 그녀는 상담자와 함께 협조적인 태도로 계획을 세우는 것을 도울 만큼 충분히 명확하게 사고하고 있으며 다음날 그대로 행동하겠다고 약속했다. 상 담자는 이제 전화를 끊어도 될 만큼 그녀가 정신을 가다듬었다고 판단한다.) 전화통화는 한 시간 반이 넘게 걸렸지만 그 시간 동안 극복해야 할 심각한 위 기를 맞은 한 여성이 남편과의 망가진 관계에 대한 슬픔을 털어버리고 낯선 도시에 서 혼자 남겨졌다는 공포감과 일자리 문제를 극복하고 딜레마에서 빠져나오는 방법 에 대해 구체적인 계획을 세우기 시작했다. 그녀는 여전히 여러 문제를 안고 있고 앞으로 갈 길이 멀지만 다시 제대로 기능하는 인간으로 돌아왔다. 치료의 어떤 기 준으로 놓고 봐도 이 위기상담자는 한 밤중에 훌륭한 일을 해낸 것이다. 2. 자살위험 단계별 위기개입기법 아래 [표 30]과 같은 10가지 4점 척도 질문에 대하여 40점 만점에서 낮은 위 험(0-19점), 중간위험(20-29점), 높은 위험(30-40점)의 단계별 위기대응지침 은 다음과 같다. [표 30] 자살위험 평가를 위한 10가지 질문 질문 1 2 3 4 문 항 당신은 자살에 대해서 생각해 보신 적이 있습니까? 전혀 없다. 한두 번 했다. 종종 한다. 자주 한다. 항상 한다. 0 1 2 3 4 당신은 현재 자신의 스트레스 상황에 대해 어떻게 느끼고 계십니까? 없다 약간 보통 심각 매우 심각 0 1 2 3 4 당신은 얼마나 구체적인 방법으로 자살을 시도하려고 하십니까? 없다 약간 보통 구체적 매우 구체적 0 1 2 3 4 당신은 자살하기 위해 얼마나 구체적으로 준비해 오셨습니까? 없다 약간 보통 철저히 매우 철저히 0 1 2 3 4-170 -
5 6 7 8 9 10 당신은 이전에 자살을 시도해 본적이 있습니까? 없다 자살위협 예측가능 시도 한두 번 시도 여러 번 시도 0 1 2 3 4 당신은 심리적 문제로 정신과 치료 혹은 상담을 받은 경험이 있습니까? 없다 상담 치료(1회) 치료(2회이상 ) 현재 치료 중 0 1 2 3 4 당신은 알코올이나 약물을 얼마나 복용하였습니까? - 지금 현재 없다 약간 보통 심각 약물 중독 0 1 2 3 4 당신의 사랑하는 가족이나 친구가 자살을 한 적이 있습니까? 없다 친구 자살 가족자살시도 가족자살 최근 가족자살 0 1 2 3 4 당신은 자기 자신을 지지해 줄 가족, 사람, 기관이 있습니까? 충분 있음 보통 약간 없다 0 1 2 3 4 당신은 삶의 이유가 얼마나 크다고 생각하십니까? 매우 크다 크다 보통 약간 없다 0 1 2 3 4 1) 자살 위험이 낮을 때(1-19점) 위기개입기법 자살위험이 낮은 단계의 전화자는 자살에 대해 한두 번 생각한 적이 있고, 현재 약간의 스트레스 상황이며, 구체적으로 자살시도나 준비를 하지는 않았고 자살을 시도해본적은 없으니 정신과 상담을 받아본 적이 한번 정도 잇다. 알코올이나 약물 을 조금 복용한 경험이 있고 주변인의 자살 경험은 별로 없으며 자신을 지지해불 가족이 있고 삶의 이유도 있는 사람이다. 이들에 대한 위기개입기법은 다음과 같다. 1 전화자의 관심이 무엇인지 경청하라. - 자살하고 싶은 생각을 경청, 공감하면서 전화자의 문제를 충분히 이해하고 상담한다. - 비판하지 않고 경청하고 이해하라. 필요할 때 그들을 위해 거기에 있다는 것을 알게 하라. - 기본적인 이해와 공감을 느끼고 또 전달할 수 있어야 한다. - 자살을 생각하기까지 그리고 자살을 결심하는 동안 겪었을 내면적 고통과 - 171 -
불행에 대한 상담자의 이해 없이는 상담에 유도할 수 없다. 2 충고를 강요하지 말라. - 충고를 강요하는 것은 그들의 문제해결능력을 믿지 못하거나 자기 스스로 문제해결책을 찾는 기회를 부정하는 것이다. - 방관자적이거나 무관심한 태도 혹은 자살하고 싶으면 해보라는 식의 농담 이나 조롱 조 태도는 삼가야 한다. 왜냐면 자살 문제는 상담자가 근거 없는 배짱과 만용을 부려서는 안 될 정말로 심각하고 중요한 문제이기 때문이다. 3 문제를 최소화 하지 말라. - 아! 그것은 별거 아니야 라고 말하는 것은 그의 문제를 중요하게 생각하지 않는다는 것이므로 그들의 문제에 대해서 있는 그대로 이해하고 있다는 느 낌을 전달해야 한다. - 기본적으로 진지함을 지녀야한다. 상담자는 전화자의 자살 이유를 진지하게 받아들이는 것이 중요하다. - 자살 이유가 상담자에게 사소하다거나 비합리적인 것으로 여겨지더라도 대 충 처리하는 듯이 보여서는 안 된다. 어떠한 자살 시도도 심각하게 받아 들 여야 한다. 4 의사소통의 연락망을 계속 열어 놓아라. - 만약 상담자가 자살 가능성에 대한 경고 신호를 포착했다면, 조심스런 태도 로 자살에 대해 질문하는 것이 중요하다. 이것은 가장 어려운 질문 중의 하 나일 수 있다. 그러나 또한 가장 자유롭게 요청할 수 있는 질문 중의 하나 이다. 이 질문은 상담자가 자살 행동을 일으키게 할 것 같은 두려움을 갖게 할 수 있기 때문에 어렵다. 그러나 이 질문은 그 내담지의 심리적 고통을 더해왔던 울적한 감정과 공포들을 환기하도록 한다는 점에서 그를 자유롭게 할 수 있다. - 자살생각에 대해 개방적으로 질문을 하라. - 그의 이야기를 들어주고 함께 있을 시간을 가져라. - 도움이 필요하면 언제든 그들을 위해 거기에 있을 것이라고 이야기 하라. - 도움을 받으러 함께 갈 것을 제의하라. - 전화자의 행동이 염려된다면 전문가에게 자문을 구하라. - 172 -
5 삶의 곤경에 대한 대처능력을 키워라. - 삶의 침체기에 빠졌을 때 정서적인 면역을 갖게 해야 한다. 정서적 면역의 핵심은 다양한 긍정적인 대처방법들을 찾을 수 있게 도와야 한다. 6 지지 망을 갖게 하라. - 좋은 지지망의 가치를 알게 하고 지지 망을 갖도록 격려하는 것이 중요하 다. - 부모, 친구, 교사는 일시적인 수난 구조의 대안들이 될 수 있다. 7 언제든 망설이지 말고 도움을 요청하도록 하라. - 자신이 힘들 때 누군가에게 도움을 요청하는 것은 삶의 지혜임을 알게 하 라. 8 자살 의심자에 대한 조치 - 즉각 주변사람들과 가족에게 연락하고 혼자 있지 못하게 한다. - 그리고 자살을 시도할 수 있는 위험한 물건이나 상황이 가까이 있지 못하 도록 하고 즉시 정신전문가에게 상담을 받도록 한다. 2) 자살 위험이 중간정도일 때(20-29점) 위기개입기법 자살위험이 중간정도인 전화자는 자살에 대해 자주 생각하고 현재 스트레스가 많은 상황이다. 구체적으로 자살방법을 생각해보았고 과거에 자살을 시도해 본 적 이 있으면 정신과 상담이나 치료를 받아본 적이 있다. 알코올이나 약물을 복용해 보았고, 가족 등 주변인중 자살을 시도한 사람이 있고, 자신을 지지해 줄 가족이나 친구가 많지 않으며 삶의 이유도 별로 많지 않다. 이들에 대한 위기개입기법은 다 음과 같다. 1 이야기하도록 격려하라. - 경청! 경청! 경청! 그리고 그가 말하는 것을 잘 들었다고 반영해 주어라. - 할 수 있다면 그의 문제가 무엇인지 규명하도록 도와주어라. - 자살을 고려하고 있는 사람에게 "모든 것이 잘 될 거다" 당신은 장점이 더 많다 라는 식의 막연한 낙관론을 펴는 것은 옳지 않다. 그것은 곧 상담자가 현 상황을 제대로 다 파악하지 못하고 있다는 느낌과 공감 받지 못하고 있 - 173 -
어 더 외롭다는 느낌을 줄 수 있다. 전화자의 입장에서 순수하게 귀 기울이 고 공감해야 한다. 2 결정적인 묘수를 가르쳐 주려는 시도는 옳지 않을 때가 많다. - 성실히 듣고 공감을 가지는 태도가 필요하다. 전화자는 감정적으로 고양되 어 있는 때가 많으므로 상담자는 침착하고 합리적인 태도를 유지하여야 한 다. 3 자살하려는 이유를 충분히 들어주고 이해하면서 상담한다. 일단 의심이 되면 자살의도를 직접 물어 확인한다. - 자살생각의 여부 확인, 자살방법의 치명성과 준비성 평가, 유서작성여부 확 인, 주변에서 현재 도움을 줄 수 있는 사람과 연락하는 방법 확인 - 자살의도가 없었을 경우에는, 자신의 상태에 대하여 심각하고 신중히 대해 주고 있는 상담자에게 감사하고 신뢰하는 마음을 가지게 된다. - 자살의도가 있었을 경우에는 상담자가 지금 자신의 마음을 정확히 파악하 고 있다는 것에 대한 안도감과 그에 따른 신뢰감을 가질 수 있게 되어 자살 을 막을 수 있다. - 자살을 한 사람의 75%는 어떤 형태로든 자신의 자살에 대한 의사표시를 사전에 한 것으로 통계에 나타난다. 이것을 표현할 때 잘 대처하면 자살을 막을 수 있다. - 생각하고 있는 자살의 구체적 방법에 대하여 묻는 것은 자살의 위험도를 평가하는데 큰 도움이 된다. 좀 더 위험한 방법을 더 구체적으로 생각하고 있을수록 위험하다. - 실제로 그 방법을 쓰기 위해 준비를 하였었거나 실행에 옮겨 본적이 있었 는지를 확인 해본다. 그랬을수록 더 위험하다. 4 누군가가 당신을 돕도록 하라. 당신은 지원이 필요할 것이다. 도움이 필요한 경우 비상벨을 이용하여 사무국 직원에게 도움을 청한다. 5 침착함을 유지하라. - 전화자는 양가감정 뿐 아니라 압도감과 혼란에 빠져 있다는 것을 기억하라. 6 중요한 통계자료를 확보하라. - 174 -
- 전화자의 이름, 주소, 집 전화번호, 부모의 직장 전화번호를 포함한 자료 확 보 7 현재 문제를 탐색한다. - 위기를 당하거나 흥분하면 기억이 뒤섞이고 횡설수설, 그러므로 전화자가 자신 에게 발생한 일에 주의집중하도록 구체적 질문. 특히 현재의 감정적 반응을 폭발한 핵심사건을 확인, 즉 전화자의 특정반응과 구체적 사건과의 관련성을 확인, 그리고 전화자와 함께 문제상황의 구성요인들을 확인하고 요약한다. - 상담자가 당황하면 전화자의 자살행동에만 관심을 갖거나 자살이 아닌 해 결방법을 제시하기에 급급할 수 있다. 그러나 초기에는 자살행동과 이 자살 행동으로 해결하려는 문제상황을 함께 탐색한다. 8 몇 가지 즉각적인 대안들을 분명하게 하라 : 예, 도움을 줄 수 있는 학교 혹 은 지역사회 사람들 9 일단 감정적으로 어려운 기간을 넘겼을 때부터 보다 본질적인 문제를 다루어 나가면 된다. 10 자살을 하지 않겠다는 약속을 받으라.: 어떤 일이 일어나도, 나는 자살하지 않을 것이다. 11 전화자가 당황해 있는 가운데 어떤 중요한 결정을 내리려 할 때는 이를 막고 결정을 뒤로 미루도록 하는 것이 좋다. 12 자살행동의 모방을 제거한다. - 타인의 자살행동에 노출되면 전화자의 자살행동의 가능성이 높아진다. 언론 에서 자살이 주목을 받거나 가족 및 친구가 자살한 날이 가까워지거나, 아 는 사람이 자살하거나 시도했을 때, 상담자는 더 민감하게 자살행동의 가능 성을 평가한다. 13 놓여 있는 상황 전체를 다루려 하지 말고 현재 이 자리에서의 상황과 문제만 을 다루도록 한다. - 175 -
14 자살시도의 위험성이 커 보이고 그것이 우울증의 증상과 함께 있어 보일 때 는 정신과 의사의 협조를 받는 것이 안전할 때가 많다. 꼭 입원이 아니더라도 받을 수 있는 도움이 많다. 15 긴 신앙적인 조언이나 삶에 대한 논쟁은 별 도움이 안 될 때가 많다. 극적 해 결을 해보려는 유혹에서 나와 가장 안전한 방법을 택하는 것이 좋다. 전화자 가 가지고 있는 생각의 옳고 그름을 따지지 말고 일단은 그들을 보호하는 것 이 중요한 것이다. 16 전화 종료 후 도움을 받을 수 있는 지원 및 의뢰 자원을 알려준다. 3) 자살 위험이 높을 때(30점 이상) 위기개입기법 자살위험이 높은 전화자는 자살에 대해 항상 생각하고 있고, 현재 스트레스가 심 각한 상황이다. 자살에 대해 매우 구체적으로 준비하고 있고 이전에 여러 번 자살 시도를 해본 적이 있다. 정신과 상담을 여러 번 받아본 적이 있고 알코올이나 약물 을 계속 복용하고 있으며 최근에 가족이나 친구가 자살한 경험이 있다. 자신을 지 지해 줄 가족이 없고 삶의 이유도 거의 없다. 이들에 대한 자살위기개입기법은 다 음과 같다. 1 질문을 하면서 시간을 벌어라 똑바로 그를 바라보아라. - 침착하게 낮은 목소리 톤으로 말하라. 시간을 벌어라. - 그에게 이야기 하도록 하라. 경청하라. - 그의 감정을 인식하라 : 너는 정말 화가 났구나. 너는 정말 상처를 받았 음이 틀림없다. 평가를 위한 질문 - 이 사람은 10분 안에 죽기를 원하는가, 아니면 자살을 조금 뒤로 미룰 수 있는가? - 우리가 이야기를 나눌 수 있을까? - 무슨 일이 있었는가? - 지금 자살하려는 이유는 무엇인가? (왜 지금 자살을 하려고 하는가?) - 언제, 어디서 어떤 방법으로 자살을 하려고 하는가? - 176 -
- 과거에 언제 어떤 방법으로 자살을 시도하였는가? - 몹시 힘들어 보이는데 혹시 죽음이나 자살에 대해 생각하고 있나요? - 더 이상 살고 싶지 않다고 생각해 본 일이 있나요? - 잠이 들어서 영원히 깨어나지 않았으면 좋겠다고 바란 적이 있나요? - 지금 자살에 대해 생각하고 있다는 말인가요? - 자살에 대해 생각해 보신 적이 있나요? 2 고 위험성 환경관리 : 안전한 환경을 마련하라 자살을 뒤로 미루고 대화를 나누기로 했다면 안전한 환경을 조성하고 고 위험성 환경을 관리한다. - 치명성이 높은 물품들을 주변에서 제거하도록 설득, 자살의도를 확인하면 전화자가 자살방법으로부터 멀리 떨어지고 그것을 사용하는 것에 많은 어려 움을 겪도록 환경을 관리한다. - 치명성이 높은 물품을 갖고 있다고 판단되면 그것을 제거하도록 설득한다. 예, 음독에 사용하려고 준비한 약을 쓰레기통에 버리도록 차분하게 지시한 다. 그리고 전화를 끊지 않고 기다림으로써 전화자가 실행할 것이라는 기대 를 표현한다. - 대면상담이면 다음회기에 약을 가져오라고 요청하거나 지금 바로 집에 가 서 약을 가져오라고 요청하고 기다린다. 거절하면 강요하거나 기싸움을 하 지 않고 그 의견을 존중하고 다음 기회에 다시 제기한다. - 지시적이 되어라. 그것을 하지 말라. 그곳에 서서 나에게 이야기 하라. 그것을 아래로 내려놓아라. 약을 버려라, 높은 곳에서 내려와라 나에게 그것을 건네주어라. 나는 듣고 있다. - 응급 의료진이나 경찰에게 이 정보를 제공하기 위하여 어떤 약의 복용시간 을 기록하라. 비상벨을 이용하여 사무국 직원이 119에 전화하고 가족이나 친구에게 자 살의 위험을 알릴 수 있도록 한다. 생명의전화 위기관리팀 또는 지역 자살예방센터에서 지속적으로 도움을 줄 수 있도록 직원에게 알린다. 3 고 위험성 행동에 개입 : 계속 이야기할 수 있게 하라 - 177 -
가능한 한 전화자에게 신뢰감을 주면서 구조대원이 도착할 때까지 전화가 최 대한 끊이지 않도록 한다. 자살위험이 높고 급박할수록 전화자와의 연락을 유지한 다. 특히 자살위험의 전화자가 고립되어 있으면 상담자의 과제가 증가한다. 전화자 의 안전을 확신할 때까지 전화자와 연락을 유지한다. 전화자의 집을 방문하는 것도 고려할 수 있다. 그러나 이 과정에서 전화자의 자살충동을 강화하지 않고 자율성을 증가시키는 감수성과 창의성이 필요하다. 자살을 통해 얻을 수 있는 것이 무엇인지를 깨달을 때까지 살아있게 하는 것 이 중요하다. 온 정성을 다해 주의를 기울여라. 일상적인 이야기를 하듯 담담하고 개방적으로 이야기하라. 전화자가 말하는 내용보다 정서에 관심을 갖는다. 전화자의 느낌을 확인하고, 그것을 수용한다는 것을 전달하고, 감정적 정화의 기회를 제공하고, 상담자 자신의 감정을 노출한다. 자살생각에 대해 비난하지도, 좋게 말하지도 말라. 자살을 가능한 대안 중 하 나로 수용하긴 하지만 현재 당면한 문제에는 가능한 해결책이 많다는 입장을 취하 라. 상담자는 전화자의 고통을 수용하면서도 그것의 부정적 영향을 스스로 참아 내야 한다는 것을 분명하게 직면한다. 상담 초기 단계부터 직면할 필요는 없지만 계속 분명하게 제시한다. 희망과 삶의 의미를 창출한다. 상담자가 많은 해답을 제안해서 자살이외의 해 답의 존재의 가능성을 전화자가 인정할 수 있도록 돕는다. 전화자에게 남아있는 상 황의 긍정적 요인들에 관심을 돌리는 것도 도움이 될 수 있다. 희망의 요인을 확인 하면서도 전화자의 절망과 무망감을 수용한다. 즉 상담자는 균형을 유지한다. 그가 얼마나 엉망인 상태에 있든 나는 그를 돕기 위해 그 자리에 있을 것이 라고 담담하게 이야기하라. 제가 여기 있습니다. 거기에서 벗어나도록 제가 돕겠습 니다 상투적인 이야기는 꾹 참아라(어떤 기분인지 잘 알고 있어요. 내일 아침이면 기분이 좋아질거예요 등) 극도의 심리적 고통을 경험하고 있는 사람에게 그런 상투 적인 이야기는 별 소용없다. 이해하지 못했다고 말하는 것을 두려워하지 마라. 정말 이해한 것이 아니라면 이해한다고 이야기 하지 말라. 이해했음을 아는 방법은 어려움에 빠진 사람에게 확 인하는 것뿐이다. 탐색적 진술의 예: - 178 -
아버지 차를 찌그러뜨린 것을 알게 되면 아버지가 진짜로 크게 화를 내실 것이라고 생각 하는군요. 당신 이야기를 들으니까 그녀가 돌아오리라는 희망은 별로 많지 않은 것처 럼 들리네요. 이번에 입시에서 실패하면 부모님이 더 이상 학비를 대주지 않으실 거라고 생각하나요? 이런 질문을 통해서 당신의 이야기가 맞는지에 대한 확인을 받을 수도 받지 못 할 수도 있다. 더 많은 확인을 받을수록 자살하려는 사람은 당신이 자신을 더 많이 이해했다고 생각하고 상황이 더 잘 풀린다. 처음으로 자신의 자살생각을 드러낸 사람에게 가장 도움이 되는 것은 이해와 수용, 인간의 고통에 대해 측은히 여기는 마음, 긍정적인 결과가 나타날 것이라는 굳건한 신념이다. 맞아요. 상황은 절망적이지만 희망이 전혀 없는 것은 아닙니다. 뭔가 할 수 있는 일이 있을 테니 함께 찾아봅시다. 아무리 험난해도 우리가 함께 이 어려움을 헤쳐 나갈 길을 찾을 수 있을 겁 니다. 와 같은 안심시키는 말과 함께 전달 전화자가 희미한 미소나 안도의 한숨, 또는 자살을 몇 분이나 몇 시간이라도 미루는 데 동의하는 듯한 그 어떤 것이라도 발견하였다면 임무는 거의 완수한 것이 다. 4 안전망을 형성하라 생명을 구하는 관계를 맺기 시작했고 이제 마무리 방금 맺은 관계의 질에 따라 즉각적으로 자기 파괴적인 행동을 할 위험성은 급격히 줄어든다. 다만 얼마나 줄어드는지가 최대 고민거리 숨 쉴 공간(안전한 환경을 조성했고, 문제에 대해 파악하는 시간을 가졌으며, 자살하려는 사람과 무슨 일이 일어날 수 있는지 살펴보고 이야기할 수 있는 충분한 시간을 가지기로 합의했다)을 만들어놓았으니 이제 그것을 어떻게 안전하게 지킬 것인지 살펴본다. 정보를 좀 더 얻자. - 자살하면 무슨 문제가 해결되는가? - 왜 지금 자살하려고 하는가? - 자살 가족력이 있나? 역할모델이 있나? - 죽음과 삶의 이유가 무엇인가 탐색, 자살생각과 감정을 촉발시킨 문제는 무 - 179 -
엇인가? - 죽고자 하는 소망이 강할 수도 약할 수도 있다. - 이 사람이 얼마나 위험한 상태인지 잘 모를 수도 있다. - 좀 더 경험이 풍부하고 수련을 많이 받은 사람에게 의뢰해서 심층적인 판 단을 하도록 할 수도 있다. - 좀 더 신중한 결정과 자문을 통해 얻은 자료들을 바탕으로 입원하거나 외 래로 치료받는 것과 관련하여 어떤 행동을 취할 것인지 결정 전화자와의 연락을 지속할 수 없으면 전화자의 지지망을 확인한다. 전화자가 비밀유지를 요청하더라도 상담자는 동의하지 않는다. 그러나 연락할 대상과 방법에 대해 전화자의 동의를 얻는다. 그리고 사회적 지지망을 형성하는 가 족, 친구, 교우, 목회자, 혹은 정신보건전문요원의 자살대응 능력을 확인한다. 사회 적 지지망이 부족하면 증가시키는 방법을 전화자와 의논하고 그것을 실행하도록 동 기를 부여한다. 5 생존계획을 수립하라 최고의 계획은 간단(안전성, 전화연락, 상황이 악화되었을 때 어떻게 해야 할 것인지에 대한 분명한 지침)하다. 안전제일 - 안전성 확보: 언제든지 진심으로 돌봐 줄 수 있는 사람을 가까이에 배치, - 안전한 계획은 자살시도를 막는 것이며 자살행동을 못하게 하는 것이다. 전화연결 - 자살하려는 사람이나 생존 계획의 일부가 되는 사람은 누구에게든 적어도 3가지 전화번호를 알려 주도록: 1그 지역의 위기 상담전화 2응급실 전화 번호 3상담원과 직접 연결할 수 있는 번호. - 중요한 것은 자살하려는 사람 앞에 생명을 구하는 다리를 놓는 것이며, 거 기에 다리가 있다는 것과 그것은 언제나 개방되어 있고 건너기 쉽다는 것을 그가 알게 하는 것 위기 시 지침 - 자살하려는 사람, 친구, 부모 그를 돌보고 있는 사람들에게 분명한 지침 제 시 - 즉 무슨 일이 생겼을 때 가장 가까운 병원이나 정신보건센터 위기관리팀에 연락하는 방법을 알고 있어야 한다. 지속적인 상담이나 치료 - 180 -
- 안전하고 쉽게 접근 가능하고 구체적인 지침을 담은 생존계획을 마련해 놓 은 후에 남은 일은 지속적인 상담이나 치료를 받게 한다. 이러한 도움은 의 뢰를 잘 하는 것으로도 이루어진다. 6 안전에 대한 동의를 구하라 자살하지 않겠다는 약속을 받아낸다. 도움을 청하고 치료를 받겠다는 언어적 서약은 치료관계를 구조화하는 것과 관련하여 전화자의 동의를 구하는 데 있어서 핵심적인 단계 양자에 의해 수용된 상호적 약속에 대한 제안 안전성 합의와 위기관리계획의 구성요소 : - 기본적으로 단순히 살아 있겠다고 약속하는 것 이상 - 자살하려는 사람에게 제안한 의뢰와 치료계획의 위험성과 이득을 알리는 과정을 포함 - 안전성계획은 1 자살의 수단이 될 수 있는 것을 제거하는데 동의하고 2 술이나 약물에 취하지 않은 온전한 정신으로 생활하며 3 의학적 조언을 따 르는데 동의하는 것 포함 - 이 계획의 일부로 전화자는 처치(보통 약물복용을 포함한 치료와 가족의 개입 등)가 이루어질 수 있도록 안전한 환경유지 합의 이 문제들이 정리될 때까지 자살하지 않겠다는 약속을 할 수 있습니까? 우리가 함께 작업을 하려면 당신이 살아 있겠다고 약속을 할 필요가 있습 니다. 그럴 수 있습니까? 7 문제해결에 집중하라. 전화자는 자살 이외는 해답이 없다는 무망감에 사로잡혀 있거나 다른 해결책 을 시도할 능력이 없다고 주장한다. 혹은 당장에 모든 문제가 완벽하게 해결되기를 원하는 열망을 갖는다. 이 상황에서 상담자는 전화자의 고통스러운 감정이 적어지 도록 돕고 문제해결의 과정에서 어느 정도의 감정적 고통을 참는 능력이 필요하다 는 것을 이해하도록 돕는다. 전화자의 문제를 몇 개의 작은 부분으로 쪼개서 한 번에 하나씩 처리한다. 그 리고 전화자가 자신의 문제해결의 과정에 일부분이라도 참여하도록 돕는다. 자살하지 말라고 전화자에게 공감적 태도를 갖고 지시한다. 자살은 좋은 해답이 아니고 더 좋은 해답을 찾을 수 있다는 입장을 견지한다. 전화자는 자살에 대한 상담자의 동의를 간구한다. 어느 경우에도 상담자는 전화자 - 181 -
의 자살생각을 유발한 감정적 고통은 수용하지만 동시에 자살행동을 수용하는 것은 거부한다. 행동계획의 미래 결과를 예측한다. 자살행동의 전화자는 장기적 결과는 무시 하고 단기적 이익에 집중한다. 그러므로 전화자에게 행동의 장기적 결과에 집중하 도록 촉구한다. 전화자의 생각이나 행동을 분명하게 직면한다. 흥분한 전화자는 행동계획의 장단점을 차분하게 검토하지 못한다. 그러므로 전화자가 선택한 행동이 유해하면 그 결과를 분명하게 직면한다. 구체적 충고와 분명한 제언을 제공한다. 전화자가 스스로 대안을 만들고 그 중에서 선택하도록 돕는 것에 상담자의 역할이 국한되는 것이 좋다. 그러나 전화자 가 자신의 상황을 처리하는 지식과 기술이 부족할 때 구체적 충고와 분명한 제언을 제공한다. 특히 수동적인 전화자를 관심을 갖고 평가한다. 동기나 자신감의 결여나 저항이 아니라 부적절한 지식과 기술의 결과일 수도 있다. 전화자가 상담에서 학습하고 있는 대안적 기술의 관점에서 해답을 제공한다. 상담에서 새롭게 배우는 생활기술의 관점에서 위기에 접근하도록 권장한다. 전화자가 나타내는 적응적 인지와 행동 반응을 찾아내고 강화한다. 특히 적응 적 문제해결의 시도와 반응을 찾아내고 강화한다. 과거에 비슷한 상황에서 적절하 게 대처한 경험이 있으면 칭찬한다. 전화자가 세운 생산적 행동계획을 방해하는 요인들을 확인한다. 자살행동의 전화자는 행동계획을 실행하는 과정에서 실패하면 심각한 자살행동으로 떨어져 회 복할 가능성이 낮아진다. 그러므로 방해요인을 확인하고 그것을 해결할 방법을 전 화자와 의논한다. 행동계획을 실행한다. 다음의 접촉까지 실행할 구체적 행동계획을 의논하고 전화자의 동의를 얻는 다. 그리고 자살행동의 위험성을 다시 평가한다. 아직도 자살시도의 위험성이 높으 면 전화자와의 접촉을 계속 유지하거나 다른 형태의 위기개입에 위탁한다. 특히 현 재의 혼란된 감정을 감소시키는 행동계획을 실행하는 경우 이 감정이 재발할 가능 성이 높다. 그러므로 재발할 가능성이 높다는 것은 전화자에게 알리고 이에 대처하 는 방법을 미리 계획한다. 4) 자살위기 개입 후 평가 자살 위기자와 대화를 나눈 후에는 상담자와의 대화가 자살위기를 넘기는데 도 - 182 -
움이 되었는지 여부에 대한 평가를 하는 것이다. 다음의 내용들이 다루어진다. 기대된 결과가 성취되었으며, 자살위기이전의 기능수준으로 돌아갔는가? 사건에 의해서 위협을 받았던 욕구는 충족되었는가? 증상이 감소 또는 해결되었나? 의지할 수 있는 적절한 지지체제와 대처자원을 가지고 있는가? 건설적인 대처기제를 사용 할 수 있나? 적응적인 위기반응을 보여주고 있는가? 다른 치료기관에 의뢰할 필요가 있는가? 또한 상담자와 전화자는 일어난 변화를 파악해야만 한다. 상담자는 전화자에게 자살위기를 통해 배운 것이 앞으로 발생할 수 있는 위기에 대처할 때 도움이 되리 라는 것을 이해하고, 그 효과를 깨달을 수 있는 성공적인 변화에 대한 확신을 주 어야만 한다. 만약 목표가 달성되지 않았다면, 다시 사정의 첫 단계로 되돌아가서, 단계들을 계속 밟아야 한다. 이러한 평가과정의 마지막에 다른 전문적인 도움을 위 한 의뢰가 유용할 것이라고 생각되면, 가능한 빠르게 의뢰가 이루어져야 한다. 3. 자살위기 전화상담 사례 (상:상담자, 전:전화자) 전화 상담 내용 분석 상1 (따르르릉~ )예, 00의전화입니다. 신뢰관계 전1 거기가 상담하는 곳 입니까? 수립 상2 전2 상3 전3 상4 전4 상5 전5 예, 그렇습니다. 이런 이야기를 해도 되는지 몰라서... 전화주시길 잘 하셨습니다. 어떤 이야기로 함께 나눌 수 있습니다. 사실 답답해서요. 이런 이야기를 아무에게나 할 수도 없고... 아무에게나 말하기 어려운 답답한 일이 있나보군요. 선생님도 하는 사업이 잘 되지 않아 실패한 적이 있으신가요. 한 두 번 이 아니라 계속 실패만 했다면 어떤 기분일까요? 상담실에는 사업 실패로 고통스러워하는 사람이 많지요. 그러니까 선생 님도 하시는 사업이 잘 되지 않았나보군요. 예, 그래요. 요즘은 죽고 싶은 생각뿐입니다. 나 같이 주위에 피해만 주 는 사람은 살 가치가 없는 것 같아요. 도움요청 심리적 접촉 경청 공감 - 183 -
상6 전6 상7 전7 상8 전8 상9 전9 상10 전10 상11 전11 상12 전12 상13 얼마나 힘들면 죽고 싶은 생각을 다 하셨을까요. 그 심정이 조금은 이 해가 갑니다. 무엇이 그렇게 힘들었는지 함께 이야기해 보면 어떨까요. 사실 저는 대학을 졸업하고 컴퓨터 관련 벤처사업을 시작했어요. 처음 에는 남들이 모두 부러워할 정도로 잘 나갔습니다. 그런데 아시다시피 IMF가 터졌고, 그 후유증으로 제 사업은 일순간에 부도를 맡게 되었지 요. 거래처가 갑자기 끊어졌지요. 그때부터 지금까지 저는 살아 있어도 산 것 같지 않았어요. 잘 나가던 사업이 일순간에 부도를 맞을 때 얼마나 힘들었을까 요. 그 이후의 고통은 충격으로 다가왔을 것 같군요. 죽고 싶은 심정이었지요. 가족들과 친구들, 그리고 많은 사람들 이 저에게 얼마나 기대했는데...하루아침에 망하고 나니까 사 람보기가 겁나고 아무 일도 못할 것 같고, 죽고 싶고... 주변의 기대가 컸던 사업이 망하고 보니까 막막하고 아무 일도 못할 것 같은 심정이었군요. 그래요. 그 때 형님과 아내가 없었다면... 형님과 아내가 선생님을 도와 주셨나요? 예, 형님은 제가 좌절할까봐 가지고 있는 돈을 제 사업에 많이 투자했지요. 저 때문에 가지고 있는 재산을 모두 투자하고, 아직 도 저와 같이 빚에 시달리고 있어요. 형님께는 제가 몹쓸 인간이 지요. 형수님은 시동생에게 돈을 퍼준다고 형님과 말 안하고 산 지가 꽤 오래 되었지요. 이혼한 것이나 마찬가지죠. 다 저 때문 에 생긴 일입니다. 형님이 많이 도와 주셨는데 그 빚을 갚지 못하고, 형님과 형수님 과도 사이가 나빠져 죄책감을 많이 느끼시는 것 같아요. 제가 다 죽일 놈이죠. 저 때문에 다 벌어진 일이예요. 형님뿐 아 니라 아내에게도 저는 몹쓸 인간입니다. 결혼해서 지금까지 맘을 편하게 해 준일 한 번도 없이 고생만하고...(목이 멤). 아내에게도 미안한 마음이 많으신 것 같아요. 아내도 저 때문에 돈 걱정 많이 했죠...제가 돈이 필요하다면 처갓집에 가서 돈 빌려오느라고...사실 처갓집에는 얼굴을 들 수가 없어요. 처갓집에 저는 완전히 신임을 잃어서 출입을 안 한 지가 오래되었어요. 저 때문에 아내도 처갓집에 못갑니다. 제가 여러 명 사람구실 못하게 해 놓았지요. 아내에게도 몹쓸 짓을 시켰다고 자책하시는 것 같아요. 아내도 착한 사람인데 사람 못 만나서 이런 꼴이나 당하고... 형님이나 아내에게 미안한 마음이 무척 크신 것 같아요. 문제정의 하기 사정 탐색 공감 탐색 요약 명료화 공감 감정반 영 - 184 -
전13 상14 전14 저 때문에 피해를 입은 사람이 어디 한 둘이어야지요. 가족들 빚은 둘 째 치고 은행에도 빚이 있어요...하는 일마다 안 되니까 사업체질은 아닌가보다 하고 직장에 어렵게 들어갔어요. 직장에 다니니까 은행에서 월급을 차압하더군요. 그래서 조금이나마 갚아나가는데...3일 전에 은행 만기일에 되었다고 다음 주 까지 갚으라고 하더군요. 이 은행에는 1700만원을 갚아야 하는데 이 돈을 어떻게 갚아야 하는지 앞이 깜깜 하더군요. 이 통지서를 받고 저는 누구에게 더 이상 손을 내밀고 살 바 에는 차라리 죽어버리자고 생각했어요. 사실 저 같은 사람에게 더 이상 돈을 빌려 줄 사람도 없고요. 저는 이제 끝이구나 하는 생각이 들었어 요. 그래도 열심히 직장에 다니면서 조금씩 갚아나가는데 은행 빚 만기일이 다가오자 돈을 마련할 길은 없고 차라리 죽을 생각까지도 하셨다는 거 군요. 이렇게 빚을 지고 살고 싶지 않은데 빚을 지게 되고 다른 사람들 지지하기 에게 손을 내밀어야 하는 현실을 받아들이지 못하셨던 것 같아요. 원하 는 대로 삶이 주어지지 않으니 얼마나 힘이 드세요. 제 나이 38세인데, 이렇게 살고 싶지 않았어요. 부모님을 일찍 여위고 형님과 함께 어렵게 살아왔는데 이렇게 끝나다니...생각하면 두렵습니 다. 전 지금 한강으로 가다가 이렇게 전화를 걸었습니다. 선생님이 무 척 좋으신 분 같군요. 저를 잘 이해하시는 것 같아요. 상15 절 칭찬하시니 감사합니다. 그런데 한강으로 간다는 것이 무슨 뜻이죠? 자살평가 전15 이렇게 남들에게 피해만 주고 살 바에는 죽는 게 차라리 낫다고 생각했 어요. 도저히 지금 그 돈을 마련할 수도 없고... 상16 죽고 싶은 심정이 있으셨군요. 그런데 은행 빚을 갚기 위해 어떤 노력 을 하셨는데요? 집안 식구들에게는 말 못하고 옛날 친구들에게 전화를 해 보았어요. 그 런데 모두 냉담하더군요. 제 상황을 모두 잘 알고 있으니까 저와는 거 전16 래를 안 하려고 해요. 친구도 돈 있을 때나 친구지... 어렵게 사업하 는 친구가 하나 있기는 있는데 그 친구에게는 미안해서 말을 꺼내지 못 하겠어요. 가족들에게도 친구들에게도 도움을 받을 수 없다는 생각이 들 때 얼마 상17 나 상심이 크셨겠어요. 그래도 도움을 줄 만한 친구가 있긴 있는 것 같 전17 상18 전18 군요. 그 친구는 내가 도와달라고 하면 5백만원은 빌려 줄 겁니다. 하지만 그 친구도 너무 어려워 말을 못 붙이겠어요. 그래도 선생님이 부탁하면 선생님을 이해하고 도와줄 수 있는 친구가 있군요. 예, 그 친구만은 내 입장을 걱정해 주었지요. 그러나 지금은 할 수 없 습니다. 지지체계 확인 - 185 -
상19 선생님이 곤경에 처해 있어도 다른 가족이나 친구에게 폐를 끼치지 않 고 싶어하시는 것 같아요. 사실 상대방의 입장을 생각하면 무리하게 부 탁하기가 어려울 겁니다. 선생님은 참 좋으신 분 같아요. 자기보다 다 지지하기 른 사람들의 입장을 먼저 헤아리시는 분같이 느껴져요. 전19 그런 말을 많이 들었어요. 자기 실속을 차리지 못하고 다른 사람이 부 탁하면 다 들어준다고. 이제는 내가 죽어 없어져야 다른 사람들에게 폐 를 끼치지 않는다는 생각밖에 없어요. 상20 그러니까 선생님은 다른 사람들에게 더 이상 폐를 끼치지 않기 위한 방 법으로 죽음을 생각하신 것 같아요. 알아주기 전20 이런 내가 너무 미워요. 어떤 때는 증오스럽기까지 해요. 차라리 죽는 편이 낳다고 생각했어요. 상21 그래서 자신의 생명을 한강에서 끊으려고 했던 것이군요. 공감 전21 예, 한강 물에 풍덩 빠지면 아무도 모르게 그냥 사라지잖아요. 요즘은 그냥 증발해 버렸으면 좋겠다는 생각을 많이 합니다. 상22 이 세상에서 사라져 버리면 모든 문제가 해결될 것 같은 생각이 드셨나 보군요. 그러면 모든 문제가 깨끗이 해결될 까요? 직면 전22 (침묵 1분 30초) 상23 만약 선생님이 죽는다면 누가 가장 마음에 걸릴까요? 탐색 전23 (침묵 1분 )(흐느낌) 제 아내와 형님을 생각하면 마음이 아픕니다. 이 런 나쁜 생각을 하는 제 자신이 너무 밉습니다. 감정정화 상24 만일 선생님이 자기 스스로의 생명을 스스로 끊는다면 그동안 아낌없이 선생님을 도와주었던 아내와 형님은 어떤 기분으로 살아가실까요? 탐색 아마 아내는 무척 힘들어하겠지요. 저와 아내는 경제적으로 어려웠어도 사이가 좋았어요. 아내는 저를 위해 헌신적으로 살았지요(흐느낌). 우 전24 리 형님도 그간 저에게 퍼부은 공을 생각하면 허탈해 하실 거예요. 한 동안 아무것도 못하시겠지요. 그래서 제가 죽지 못하는 겁니다. 선생님 저도 살고 싶습니다. 이렇게 남들에게 폐만 기치는 존재라고 생각하면 차라리 죽고 싶지만 상25 사랑하는 아내와 형님을 생각하면 죽을 수도 없고 이러지도 저러지도 못하는 심정이시군요. 전25 맞아요. 죽고 싶은 마음이 들다가도 이래서는 안 되는 데 하는 생각이 하루에도 열두 번씩 들었어요. 상26 저는 선생님과 대화를 하면서 지금은 죽고 싶은 마음이 들었지만 잘 살 고 싶은 마음이 더 큰 것 같이 느껴졌어요. 두 가지 마음이 계속 교차 요약 하면서 선생님을 혼란에 빠뜨린 것 같군요. 전26 예, 그래요. 선생님 말씀을 들으니까 제 마음을 알 수 있을 것 같아요. 상27 선생님의 이런 상황을 가족들이 알고 계신가요? 탐색 전27 전혀 모릅니다. 나만 혼자 고민하고 있는 것이죠. 괜히 이런 이야기를 하면 충격을 받고 짐만 져 주는 것 같아서요. - 186 -
상28 전28 상29 전29 상30 전30 상31 전31 상32 전32 상33 전33 그러니까 혼자 이 모든 어려움을 감당하려 하셨군요. 가족들에 대한 사 랑이 남달리 크신 것 같아요. 선생님이 사업을 하다 안 된 것도 선생님 잘못 만도 아니고 국가적인 경제 위기 상황에서 생긴 것이기도 하고 자 신만을 위해 한 일이 아니라 가족들을 위해 한 일인데 자신만의 잘못 인 것처럼 믿고 계시지는 않았나 생각해 보았어요. 가족이란 기쁜 일도 슬픈 일도 함께 지는 것이 아닌가요. 만약 선생님의 형님이 어려움에 처했다면 선생님께서 도움을 주지 않았을까요? (30초 침묵) 이런 이야기를 아내에게 한번 이야기해보는 것은 어떨까요? 아내는 선 생님의 든든한 후원자이시니까... 예 그러면 저에게 이야기했던 모든 이야기를 선생님이 가장 사랑하는 아내 에게 똑같이 이야기해주시는 겁니다. 예, 그렇게 하겠습니다. 저와 한 가지 약속을 더 하셨으면 좋겠어요. 그것은 자신을 해치고 싶 은 충동이 들면 언제나 저에게 전화를 해 주시는 것입니다. 제 상담실 전화는 000-0000입니다. 저는 선생님의 어려움을 하께 하고 싶어요. 선생님을 돕고 싶습니다. 예, 너무 감사합니다. 우리가 지금까지 한 시간을 이야기 했는데 처음에 전화했을 때보다 기 분이 어떠세요. 마음이 좀 가벼워진 것 같아요. 괜히 이런 이야기로 선생님을 괴롭힌 것 같아요. 아닙니다. 저도 선생님과 만나서 기뻤습니다. 선생님 문제가 잘 해결되 기를 빌겠습니다. 지금까지 내려만 왔으니 이젠 올라갈 일만 남았을 겁 니다. 힘들면 다시 전화주세요. 예, 고맙습니다. 대안찾기 계획세우 기 제안하기 대안탐색 하기 약속 참여유도 하기 추후관리 평가 및 종결 4. 사이버 상담의 이론과 실제 사이버상담(cyber counseling)'은 가상공간에서 이루어지는 상담이다. 컴퓨터를 매개로 한 또 하나의 새로운 상담 방법으로, 기존의 상담보다 더 쉽게 내담자와 상 담자와의 만남이 이루어 질 수 있는 장점을 지니고 있다. 자살을 생각하는 이들은 - 187 -
자살을 생각하고 실행하기 위해 인터넷에 들어간다. 동시에 자살을 중재하고 예방 하는 많은 노력들이 인터넷에 함께 들어간다. 이 둘이 공존하는 인터넷 세상이야 말로 독특한 세상이다. 사이버상담은 전화상담이 가진 장점, 즉 익명성, 편의성 에 더해서 사이버상담 만이 가질 수 있는 특이성이 있다. 1 인터넷만 설치되어 있는 곳이라면 내담자는 별도의 추가 비용 없이 상담을 의뢰할 수가 있다. 2 언제 어디서건 즉, 시간과 공간의 제한 없이 내담자가 원하는 때에 바로 이용 할 수 있다. 3 글로벌 시대에 걸맞게 세계 어느 국가에서건 상담을 보내고 받을 수 있다. 4 특히 시간과 공간의 제한이 많은 청소년들이나 직장인들도 자신의 필요와 편 의에 따라 상담을 이용할 수 있다. 5 청각, 언어, 지체장애인도 상담을 이용할 수 있다. 그러나 한편 사이버에 올리는 글은 익명성과 무제한성의 특성에 의해 책임 의 식을 덜 느낀다. 그것이 악플과 같은 점에서는 심각한 폐해가 될 텐데 자살 예방 사이버 상담과 같은 점에서는 유리한 점으로 활용되어야 한다. 사이버 상담이 전화 상담이나 면접 상담에 비해 가장 차이가 나는 점 중의 하 나는 신속성문제이다. 다른 상담 방식들은 대상자의 자살 위험 수준에 따라 즉각적 으로 반응할 수 있으나 사이버 상담은 글을 읽고 답 글을 달기까지 시간이 소요된 다. 대부분의 사이버 상담들은 글이 올라오는 실시간에 글을 읽고 반응하지 않는다. 그러므로 답 글을 올리기까지 보통 1-3일이 소요되며 그 이상이 소요되는 경우도 많다. 이 부분이 사이버 상담의 가장 큰 한계라고 봐야 할 것이다. 1) 사이버상담의 유형 우리나라에서 주로 이루어지고 있는 사이버 상담의 유형으로는 E-mail 상담, 게 시판 상담, 상담사례의 제공, 대화방을 통한 실시간 상담(chatting) 등이 인터넷을 기반으로 제공되고 있다. E-mail 상담 : 내담자가 상담자에게 자신의 고민사항을 적어서 E-mail로 보내 면, 상담자가 내담자에게 답장을 보내는 방식으로 이루어지고 있다. E-mail 상담은 상담자와 내담자가 신중하게 생각한 내용을 글로 정선하여 주고받으므로 내담자가 스스로 자신의 심정을 먼저 정리해 볼 수 있는 기회를 갖게 해 준다. 상담자도 내 - 188 -
담자의 고민을 여러 차례 읽어보면서 다양한 답변을 제공할 수 있으며, 이러한 E-mail 상담은 대체로 단 회로 이루어지지만 내담자의 필요에 따라서 상담자와 내 담자가 편지를 주고받으면서 준 정기적 형태의 상담으로 이어질 수도 있다. 게시판 상담 : 대체로 공개적인 형태로 상담이 이루어진다. 인터넷 사이트의 게 시판을 이용하여 내담자가 고민을 게시판에 올려놓으면 상담자들이 응답을 주기도 하고, 때로는 다른 내담자들도 답해줄 수 있는 공개된 공간이다. 게시판 상담에서는 내담자들이 서로의 고민을 함께 하고 나름대로의 도움 방안을 생각하여 글로 올릴 수 있으므로 상담을 통해 도움을 받을 뿐 아니라 내담자 스스로 상담자 가 되어 볼 수 있다는 장점을 가지고 있다. 대화방을 이용한 온라인 상담 : 상담자와 내담자가 대화방이라는 가상의 상담실 에서 만나 대화(chatting)를 주고받는 형태의 상담을 말한다. 대화방을 이용한 상담 은 기존의 면 대 면 상담과 가장 근접한 형태의 상담으로 개인 및 집단상담으로 구 성되기도 한다. 정보통신기술의 발전과 더불어 상담자와 내담자가 원하면 화상으로 서로의 모습을 볼 수도 있게 되었다. 데이터베이스를 활용한 상담 : 인터넷의 활용은 무궁무진한 자료의 보고에서 관 심 있는 자료를 획득 할 수 있는 여러 문제의 사례들에 스스로 접근할 수 있으므로 상담자와 내담자 모두에게 풍부하고 다양한 자료가 투입되어 질 높은 상담을 형성 하는데 의의가 있다고 할 수 있다. 데이터베이스를 활용한 상담은 많은 상담사례를 사안별로 유목화하거나 키워드로 입력된 데이터베이스로 구축하여 둠으로써 내담자 가 사이버 세계의 익명성, 즉시성, 정보의 다양성이라는 속성을 이용하여 쉽게 원하 는 정보를 찾아볼 수 있게 된다. 2) 사이버상담의 실제 (1) 사이버상담의 과정 1 먼저 간단한 인사와 더불어 감사의 인사를 보낸다. 2 우선 요청해 온 상담 내용을 주의 깊게 읽고 핵심 내용을 파악한다. (주 호소문제, 핵심문제라 생각되는 부분을 요약하고, 분명한 개념을 확인한 다, 상담 방향을 정한다.) 3 상담 내용 속에 포함된 내담자의 주요 감정을 공감적으로 이해하고, 표현, - 189 -
또는 비합리적 신념이나 인지체계를 직면하거나 문제 해결을 위한 구체적 대안을 제시해 준다. 4 지지와 격려, 용기와 희망을 주면서 마무리를 한다. (2) 사이버 상담과정에서 고려해야 할 점 1 존댓말을 사용하며 맞춤법에 맞는 순화된 언어를 사용해야 한다. 2 호칭은 되도록 내담자가 제공한 ID나 이름에 ~님 을 붙이는 것이 무난하다. 3 내담자의 수준(눈높이)에 맞는 답변이 되어야 한다. 4 객관적 정보를 제공할 때는 정확한 것인지 확인한다. 5 비밀이 유지되어야 한다. 6 키워드를 찾고 상담 방향을 세운다. 7 내담자가 제공한 단어 하나에도 큰 단서가 있으므로 집중한다. 8 공감과 동의를 구별한다.(윤리적 문제, 칭찬, 개인적 가치를 드러낼 때 주 의) 9 지지, 공감, 직면과 문제해결 등에서 무엇을 중점적으로 다룰 것인지 결정 해야 한다. 10 지시, 충고, 단정적 어투, 자극적인 단어는 삼가며 부드러운 어투가 필요하 다. 11 표현이 정확하고 집중될 수 있도록 한다. 12 되도록 내담자가 제공한 단어들과 표현을 사용한다. 13 추상적이지 않고 구체적일수록 좋다. 14 약어, 사이버유행어를 지나치게 사용하지 않아야 하며 이모티콘의 적절한 사용은 도움이 되기도 하지만 지나치지 않아야 한다. 15 답변의 길이(A4 용지 1~2매), 줄바꾸기(여유 있게, 자주)가 적절히 조절 되어야 한다. 16 문제해결의 에너지는 지지, 공감, 믿음에 있으므로 정답에 집중하기보다 격 려에 힘쓴다. (너무 무겁지도, 너무 가볍지도 않게 무게중심 잡기-지나친 일반화와 지나친 논리형 경계) (3) 사이버상담에서의 정확한 표현 사이버상담에서의 좋은 표현 1 쉽고 정확한 표현-전달하고자 하는 내용이 정확히 표현되었나 2 듣는 이에 대한 고려-듣는 사람이 쉽게 이해할 수 있나 - 190 -
3 상담자에 대한 신뢰 부여-정확하고 배려있는 표현은 상담내용에 대한 신 뢰에 직결된다. 정확한 표현을 위한 점검 1 띄어쓰기 점검 문장의 각 단어는 띄어 쓰는 것을 원칙으로 하되, 조사는 앞말에 붙여 쓴 다. 예) 언니로부터, 빵으로만, 말인즉슨, 바보처럼, 밥을 먹기는커녕 의존명사는 띄어 쓴다. 예) 아는 것이 힘이다, 가는 데가 있겠지, 꺼지는 듯, 그럴 리가 있나, 말하 는 바가 무엇인가, 나도 할 수 있다, 떠난 지가 한참 됐다, 모자 쓴 채. 성과 이름은 붙여 쓴다. 예) 최은숙 전문 용어는 띄어 씀을 원칙으로 하되, 붙여 쓸 수 있다. 예) 급성맹장염, 만성골수성백혈병 연습문제 : 모든것에의미를찾으려는바람조차가질수없어회의가들뿐입니다.(총 10군데 띄어야함) 한글 문법 참고하기 좋은 사이트 http://www.ganada.org 2 문장성분 갖추기 예문: 그 결과를 얻기가 얼마나 어려운가, 많은 사람들은 포기하고 말지만 그 래도 다수는 얻습니다. 글 쓰는 이는 알고 썼겠지만 읽는 사람의 입장에서는 무엇을 에 대해서 추측 할 뿐, 정확하지 않다. 3 정확한 단어사용 조사를 잘못 사용해서 정확한 문장이 되지 않는 경우가 많다. 조사의 오용은 문맥을 완전히 뒤바꾸는 결과를 초래하기도 하며 의도한 뜻이 제대로 전달되지 않 기 때문에, 정확한 문장을 쓰기 위해서는 반드시 주의해야 할 것이 조사의 정확한 사용이다. 예문: 사람의 장점은 각자 다 틀립니다. 고침) 사람의 장점은 각자 다 다릅니다. 예문: 기분이 너무 좋았군요. - 191 -
너무 라는 단어를 너무 많이 사용하고 있다. 너무 는 부정적인 결과와 연결될 때 사용하는 단어이다. 너무 대신에 매우, 참, 대단히, 무척 이라는 긍정적 단어를 사용해야 옳다. 고침) 기분이 매우 좋았군요. 4 정확한 의미를 알 수 없는 문장 바로잡기 꾸밈을 받는 말과 꾸미는 말의 거리가 가까워야 한다. 예문 :그는 싸움에 개입하지 않고 멀리 지켜보던 친구에게 의미심장한 신호를 보냈다. 고침) 싸움에 개입하지 않고 멀리 지켜보던 친구에게 그는 의미심장한 신 호를 보냈다. 비교 대상을 정확히 알 수 있도록 해야 한다. 예문: 남편은 당신보다 비디오를 더 좋아하시는군요. 고침1) 남편은 당신을 좋아하기보다는 비디오를 더 좋아하시는군요. 고침2) 남편은 당신이 비디오를 좋아하는 것 못지않게 비디오를 더 좋아 하시는군요. 어휘가 서로 충돌하여 모순된 표현이 될 때가 있다. 예문) 커피 한 잔 이상 마시면 해롭습니다. 고침) 커피 두 잔 이상 마시면 해롭습니다. 완벽한 문법보다 더 중요한 것은 따뜻한 마음이 전달되는 것이다. 답변에 대한 종합 1. 문장은 되도록 짧게 쓴다. 1 긴 문장은 읽기에 숨이 차다. 2 뜻을 혼동시킨다. 2. 줄은 자주 바꾸어 보기에 여유 있도록 한다. 3. 주어(주체)를 명확히 제시한다. 4. 내용에 대한 간단한 느낌 1 이미 내담자는 상식적인 선에서 최선을 다했을 거라는 믿음이 전제 되 어야 하며 쉬운 충고보다는 그 사람의 노고를 공감해 주는 것이 더 필요함. 2 내담자의 수준이나 심리적 상황에 맞도록 눈높이를 맞춤. - 192 -
3) 운영의 실제 1 웹 사이트를 구축한 후에 개편작업은 하는 것은 간단하지 않다. 그러므로 처 음부터 세심하게 내용을 구상하여 만들어야 한다. 2 웹 사이트에 방명록, 공지사항, 자료실 등을 만들어 두면 유용하다. 3 게시판을 개방한 결과 자살사이트로 악용되는 일이 다수 발생하였다. 그 해결 책으로 등록된 상담자만이 리플을 달 수 있도록 하고 있으며, 광고글이나 상 담자가 아닌 분들의 글들은 삭제됨을 공지하고 있다. 만일 웹 사이트에 들어 올 때 로그인을 하도록 미리 장치한다면 이런 사례는 줄어들 것으로 사료된 다. 4 공개상담 게시판에 오른 내담자의 상담 글에 상담자의 리플이 달리기까지 경 과 되는 시간을 줄이는 것이 중요하다. 리플이 달리는 시간이 길어지면 신뢰 를 잃게 된다. 리플이 달리지 않는 경우도 마찬가지다. 5 비밀상담은 웹 마스터가 메일을 상담자들에게 분배하고 상담자로부터 답 메 일을 취합하여 다시 내담자에게 보내는 과정을 거치게 되므로 내담자가 오래 기다리게 된다. 이 간격을 줄이는 것이 중요하다. 6 익명성 때문에 내담자의 정보가 제한되는데, 내담자가 상담을 신청할 때 간단 한 체크를 몇 가지하면 유용한 정보를 얻을 수 있다.(예: 성별, 나이, 직업 등) 웹 마스터 1 웹 마스터가 반드시 있어야 한다. 웹 마스터가 없거나 수시로 바뀌면 사이트를 잘 관리하기 어렵다. 사이트가 어수선하다는 것을 내담자들은 금방 알아차리기 때문에 이런 경우에 상담에 대한 신뢰가 떨어질 뿐만 아니라 생명의전화에 대한 신뢰의 실추로 이어질 수 있다. 2 웹 마스터가 상담을 얼마나 적절하게 그리고 빠르게 분배하고 취합하여 내 담자에게 답장을 보내는가는 대단히 중요하다. 사이버상담 규정에서는 24-48시간 내에 답장을 보내도록 권고하며 상담원 교육 시에도 주지시키 고 있다. 3 웹 마스터의 문제로 이미 수 일이 경과한 상담메일을 상담자에게 보내는 경우가 잦으면 이는 상담에 대한 신뢰의 문제뿐만 아니라 상담 자원봉사자 의 의욕을 저하시키고 소진 (burn out)에 이르게 하는 주요요인이 된다. - 193 -
4 웹 마스터는 각 상담자의 능력과 성향을 잘 알고 있어야만 상담메일의 성 격에 따라 적절한 분배를 할 수 있다. 그러므로 웹 마스터는 상담에 대한 기본과 함께 각 상담원들에 대한 이해를 갖추고 있어야한다. 5 웹 마스터는 상담자를 확보하는 문제와 좋은 상담을 제공하는 문제를 책임 지는데 만일 상담에서 중요한 문제가 있다고 생각되는 경우 심의위원회에 심의를 요청할 수 있다. 5. 사이버상담 사례 보낸이 : 한 진 우(가명) 내 용 : 가끔 이런 생각이 듭니다. 내가 왜 태어났는지... 그런 생각을 하다보면 부모님에 대한 생각이 나는데, 부모님을 기쁘게 해드린 것이 없어 괴롭습니다. 이 세상에 태어나서 누굴 기쁘게 해 준게 없는 것 같네요. 아무리 노력을 해보아도 번 번히 실패만 하고... 1) 사례 접근하기 내담자의 개인적 정보 및 가족관계 상담의 경위 및 내담자가 호소한 주요 문제, 핵심 감정 내담자에 대한 인 상 개인적 정보를 알 수 없다. 가족관계도 알 수 없다. 상담의 경위를 알 수 없다. 호소한 주요문제는 실존적 위기이다. 핵심감정은 괴로움이다. 1. 정신증이나 신경증의 징후는 발견할 수 없다 2. 왜 태어났는지에 대해 말하고 있다. 3. 남을 기쁘게 해 주지 못한 것에 대해 말하고 있다. 4. 노력해 온 것(번번이 실패만 하면서도)에 대해 말하고 있다. 행간을 읽기 자신의 삶의 무의미성과 실패하여 온 자신의 인생에 대한 토로이다. 즉 대단히 실존적인 질문과 고뇌를 토로하고 있는 상담이다. 상담자는 이러한 삶의 실존적 고 뇌에 대하여 내담자에게 공감할 수 있어야 하며 그럼에도 불구하고 삶에 의미가 있 - 194 -
다는 것을 설득할 수 있어야 한다. 2) 답 메일 구상하기 사이버 상담을 할 때 우선순위를 정할 필요 있다. - 공감반영에 중심을 두어 감정을 정화시키는데 포인트를 둘 것인지. - 명료화와 직면에 중심을 두어 통찰과 자기이해를 얻게 할 것인지. - 해결의 실마리와 정보제공에 중심을 두어 문제의 해결을 도모할지. 항목 구체적 구상 상담의 목표 삶의 의미 재발견, 자신의 가치 재발견 생각 내가 왜 태어났는지. 괴롭습니다. 부모님에 대한 생각-기쁘게 해드린 것이 없어 감정의 정화 명료화 및 직면을 통한 통찰 및 자기이해 해결의 실마리 정보, 의견, 기법, 종결, 의뢰 누굴 기쁘게 해 준 게 없는 것 같네요. 아무리 노력을 해보아도 번번이 실패만 하고 감정과 정서를 수용한다. 공감하면서 내용과 느낌을 적절히 반영한다. 내담자의 괴로운 감정의 정화를 도모한다. 1. 내가 왜 태어났는지 묻는 것은 자신의 삶의 의미를 묻는 질문이다. 내 담자의 내면에서 삶의 의미를 찾으려는 강한 욕구가 일어나고 있는 것 이다. 이는 곧 의미를 찾는 행동으로 이어질 수 있는 출발점이다. 2. 부모님, 누구를 기쁘게 한 적이 없다는 자각은 그가 삶의 의미를 이기 적인 것보다 이타적인 것에 가치를 두고 있다는 것을 의미한다. 3. 노력하지만 번번이 실패한다는 토로는 그가 멈추어 있는 자가 아니라 달리는 자라는 것을 보여준다. 넘어지고 상처를 입지만 멈추어 있는 것 보다 의미 있는 삶이다. 4. 내담자의 호소를 그대로 수용하면서도 같은 풍경을 바라보는 시각을 바꾸면 의미가 달라진다는 것을 보여줄 수 있다. 즉 내담자에게 새로운 지평을 열어주어 자신의 삶을 새로운 각도에서 긍정적으로 보게 하여주 는 것이다. 삶의 의미에 대한 시각 변화 인간의 가치는 성취에 있지 않다는 것 설득. 자긍심고양- 시각을 바꾸어 다시 바라 본 자화상 정보제공은 내용과 출처가 정확해야 한다. 기법-인간중심상담/ 의미치료 실존주의적 사고/인간과 삶의 가치에 대한 이해와 격려로 종결한다. - 195 -
3) 슈퍼비전 개요 1 양식에 의한 포인트는 상담원칙에 입각하여 엄정하게 매긴다. 2 총평은 A4용지 1장을 넘지 않는 분량이 적절하다. 포인트의 근거를 가급적 간결하게 그리고 명확하게 설명해 주시고 다음 세 가지를 적절하게 언급해 주시기 바랍니다. 생명의전화 상담은 공감, 상호관계, 그리고 고통을 함께 나누려는 마음가 짐으로서 내담자를 보호하고 그가 위기를 대처해 나가도록 돕는 것이며 내담자를 있는 그대로 수용하여 존중함으로 인간 존엄성을 회복하게 돕는 것이다. 생명의전화 상담은 해결책 제시를 전제로 한 과정이 아니라 상담원과 내 담자가 공동으로 문제해결을 위해 노력해 나가는 과정이다. 생명의전화 상담목표는 내담자가 자신이 자신의 문제의 원인을 직면하고 그 해결책을 스스로 선택하도록 도와서 그가 자기 삶의 진정한 주인이 되도록 책임 감을 부여하는데 있다. 3 예비상담자들이 가진 불안과 좌절을 격려하고 지지하면서 이 분들이 한 사 람의 상담자로서 태도와 철학을 갖추어 성장할 수 있도록 돕는 슈퍼비전이 되게 하 여 주십시오. 4 왜 태어났는지 묻는 것은 모든 인간 존재의 공통된 질문입니다. 그러나 상담 자는 내담자의 호소를 보편화 시켜서는 안 됩니다. 5 내담자의 정서에 대하여 공감 반영하는 것은 중요합니다. 그러나 이것이 내 담자가 현실에 대해 갖는 안목에 대한 사실 인정이어서는 안 됩니다. 내담자의 호 소를 문제 중심으로 풀어나간다면 어긋나기 쉽습니다. 그런 호소를 하는 내담자에 게 초점을 맞추어야 합니다. 4) 예시 : 실습생의 답 메일 안녕하세요. 생명의전화입니다. 보내주신 편지는 잘 받아 보았습니다. 몇 줄 안 되는 짧은 글이지만 한진우 님의 여러 가지 생각들이 잘 드러나 있다는 느낌이 듭니다. 세상을 살다 보면, 누구나 한 번쯤 그런 생각을 하게 되지요. 특히 삶이 힘들고 어려울 때, 그런 질문을 하게 되지요. 나는 왜 이 세상에 태어났을까? - 196 -
부모님은 왜 나를 낳았을까? 나란 존재를 간절히 원했을까? 아니면 나는 어쩌다 생긴 존재일까? 또한 왜 하필 이 시대에, 이런 가족관계 속에서, 이렇게 만족스럽지 못한 환경에서 살고 있는 걸까??? 나란 존재의 유무에 관해 나의 의지란 어떤 작용을 할 수 있었는가? 왜 나는 여기에 이렇게 존재하고 있는가? 과연 인간이 산다는 게 어떤 의미가 있는가? 해결되지 않는 의문들을 간직한 채 시간은 흘러가고, 나이가 들어 늙고 병들고 생명이 다하여 죽게 되면, 나란 존재의 흔적은 어디에도 없이 그저 공중으로 흩어져 가는 건가? 참으로 인생이란 허무하고 덧없는 것이란 생각도 하지요. 그러나 나를 이 세상에 태어나게 해주신 부모님을 생각하면 가슴이 뭉클하지요. 인간이란 존재로 이 세상에 태어나 나와 같은 의문을 가졌을 당신. 그런 당신이 당신과 같은 고뇌를 안고 살아갈 또 하나의 인간을 이 세상에 내보내셨지 요. 당신의 살과 피로 빚어내어 이 세상에 나를 내보내신 당신. 이 세상의 모든 부모님이 자식을 바라보면서 느끼는 자식에 대한 연민, 안타까움. 한진우님의 부모님도 한진우님을 그런 시선으로 바라보고 계실 겁니다. 우리 또한 부모가 되는 날, 부모님이 바라보던 시선으로 자식을 바라보게 되겠지요. 그러면서 우리 세대의 삶은 다음 세대, 다시 그다음 세대로 이어지는 게 아닌 가합니다. 그런데, 한진우님은 부모님을 기쁘게 해 드리지 못하여 마음이 몹시 괴롭다고 하시네요. 한진우님이 왜 그런 마음을 갖게 되었는지는 잘 안 나타나 있어 모르겠으나, 지나치게 자책하지는 마세요. 부모님을 기쁘게 해드리는 방법은 여러 가지가 있을 수 있겠지요. 감사의 말로 표현하거나, 물질로써 선물을 해드려야 부모님에 대한 마음을 전할 수 있는 건 아니라고 생각합니다. 부모님에 대한 한진우님의 애틋한 마음을 이미 다 알고 계실 겁니다. 눈빛만으로도 한진우님의 안타깝고 괴로운 마음을 다 알고 계실 겁니다.. 지금 그 마음 그대로 부모님께 성심을 다하신다면, - 197 -
부모님께 그보다 더 큰 기쁨은 없을 거란 생각이 듭니다. 그리고 이 세상에 태어나 누구를 기쁘게 한 일이 없다고 말씀하셨네요. 아무리 노력해도 번번이 실패만 하셨다고요. 누군가를 기쁘게 하지 못한 것에 대해, 많이 실망하고 계신 것 같네요. 그러나 제 생각에는 한진우님에게 더욱 중요한 일은 오히려 인간관계에서 실패했다는 생각으로 인하여 상실된 자신감을 회복하는 일이 아닌가 생각됩니다. 자신이 쓸모없는 사람이고 자신과 가까운 사람들에게 도움이 되지 못하고, 기쁨을 주지 못하는 사람이라는 생각을 하게 되면 될수록 그런 생각들은 점점 더 단단한 흙처럼 굳어가게 되지요. 그래서 사람들과 더욱 멀어지고, 점점 더 인간관계에 있어서 자신감을 잃게 되는 건 아닐까요? 이 세상에 가장 중요한 존재는 자기 자신입니다. 내가 존재하기 때문에 이 세상도 존재하는 게 아닐까요? 자신을 귀하고 소중한 존재로 받아들이고 키워나가세요. 조금씩 조금씩 정성을 기울이고 노력해 보세요. 땅 속에 박혀 있는 씨앗이 힘겹게 흙을 밀쳐내고 밝은 세상으로 나오는 것처럼 어느새 가슴속에 뿌듯하게 차오르는 자신감을 느낄 수 있을 겁니다. 자신에 대한 긍지와 더불어 삶에 대한 자신감을 회복하게 되면 한진우님의 삶은 기쁨으로 넘칠 것입니다. 그 기쁨은 부모님, 형제, 친구. 가까운 사람들에게 소리 없이 전달되어 그들에게 기쁨을 드릴 수 있을 겁니다. 그 기쁨은 이 세상 그 무엇보다 귀하고 값진 선물이 될 것입니다. 왜냐하면 그 기쁨은 누구도 대신할 수 없고, 그 무엇으로도 대체할 수 없는 소중한 보석 같은 선물. 바로 당신 자신이니까요.. 이 세상에서 변화시킬 수 있는 건 아무 것도 없답니다. 변화시킬 수 있는 단 한 가지. 그건 바로 자기 자신입니다. - 198 -
스스로를 변화시키는 겁니다. 자기 자신을 변화시키면 이 세상을 변화시킬 수 있습니다. 내가 변화되어 세상을 보는 관점이 바뀌면, 이 세상은 바뀐 것과 다름 아니겠지요. 한진우님. 삶이 어렵고 힘들더라도 조금만 더 힘내세요. 이 세상에 가장 중요한 존재는 바로 당신이니까요~~ 5) 슈퍼비전 양식 사이버상담원 교육-( )차 수퍼비전 실습자 0점 1점 2점 총점 사이버상담 슈퍼바이저 7 7 7 11 항 목 인 상 문 장 구 성 의 사 소 통 방 법 경 청 공 감 과 반 영 focus 0 점 1점 2점 사건/문제에 매달리지 않고 감정과 정서의 영역에 접근한다.? 상담자와 내담자사이에 존중을 유지하며, 반말이나 일방적인 지시, 훈계를 하지 않는다. 그렇다 깔끔한 문법/맞춤법/띄어쓰기/줄 바꾸기 등으로 내용이 쉽게 와 닿는다. 그렇다 좋은 소통: 경청, 수용, 명료화-확인, 의혹의 표현-직면, 요약, 계획, 격려 적다 좋지 않은, 비효율적인 소통 : 안심시키기, 칭찬하기, 거절하기, 비난하기, 동의하기, 이견표시하기, 권하기, 부인하기, 도전하기, 시험하기, 방어, 탐지하기, 설명요구하기, 설명하기, 감정표현경 적다 시, 상투적 조언, 말대로의 반응주기, 해석 핵심감정을 놓치지 않는다.? 잘 알아듣고, 잘 이해한다.? 내담자가 표현한 감정을 충분히 공감하고 반영한다.? 내담자의 표현을 넘겨짚거나, 내담자의 표현보다 앞지르지 않는다. 아니다 내담자를 수용한다. 아니다 - 199 -
통 찰 자 기 이 해 명료화 과정 및 직면이 다루어지고 있다. 명료화와 직면의 방법이 적절하다. 관점의 변화 즉 옛 사실을 새로운 관계에서 볼 수 있게 한다. 아니다 아니다 아니다 해 결 & 종 결 위기를 유발시킨 상황과 과정에 관련된 정보가 언급되어 있다. 아니다 가능성, 경험, 실마리, 자원 등, 문제해결의 실마리를 구체적으로 언급한다. 아니다 적절하게 종결한다. 자살위기의 경우에는 열어둔다.? 총평: 내담자에게 좋은 상담을 해 주시 위해 노력하고 애쓰는 모습이 보입니다. 수고 하 셨어요. 그런데 글 전체에 상담자의 감정과 정서가 넘쳐흘러서 정작 내담자의 정서는 보이지 않네 요. <내가 왜 태어났는지...>라는 정서에 공감하는 것이 지나쳐 내담자의 표현을 너무 앞서가 고 있어요. 삶의 의미가 무엇인지 상담자 자신도 잘 모르겠다면 그저 공감만 해 주세요. 상담자의 공감과 반영이 너무 앞서나가 버려서 참으로 인생이란 허무하고 덧없는 것이 되 어버리는군요. 내담자의 호소를 누구나~라고 일반화시키는 것은 적절하지 않습니다. 내담 자도 일반화되어버립니다. 그러나 상담자께서 상담하는 이 사람은 결코 일반적인 <누구> 가 아닙니다. 고유하고 존엄한 한 사람이며 한 생명입니다. 내담자가 호소하는 문제마다 해답을 쥐어주려고 있군요. 그러다보니 문제중심의 상담이 되어 정작 내담자라는 고뇌하는 한 인간존재의 모습은 보이지 않아요. <자신을 변화시키 는 것>을 해결의 실마리로 제시하셨는데 구체적으로 어떻게 바뀌어야 하는 것인지도 제 시해 주세요. <세상을 보는 관점이 바뀌면~> 좋은 아이디어입니다. 그러나 관점이 어떻 게 바뀌어야 하는 것인지요. 또 어떻게 해야 자신을 변화시키며 관점을 바꿀 수 있는지 애매해요. 생명의전화 상담은 공감, 상호관계, 그리고 고통을 함께 나누려는 마음가짐으로서 내담자 를 보호하고 그가 위기를 대처해 나가도록 돕는 것입니다. 그래서 내담자를 있는 그대로 수용하여 존 중함으로 인간 존엄성을 회복하게 돕는 것이지요. 이 상담에서는 내담자의 감정을 알아주 고 그 모습 그대로 내담자를 수용해주는 상담자를 볼 수 없네요. 생명의전화 상담은 해결 책 제시를 전제로 한 과정이 아니라 상담원과 내담자가 공동으로 문제해결을 위해 노력해 나가는 과정이랍니다. 무엇보다도 - 200 -
생명의전화 상담목표는 내담자 자신이 자기 문제의 원인을 직면하고 그 해결책을 스스로 선택하도록 도와서 그가 자기 삶의 진정한 주인이 되도록 책임감을 부여하는데 있습니다. 그저 그의 괴로워하는 마음을 알아주세요. 충분히 공감해 주고 이해해 주세요. 그리고 그 가 자신을 바라보는 눈길을 따라 함께 바라보는 것 외에 다른 안목도 있다는 것을 실제로 보여주세요. 상담자가 먼저 내담자를 수용해 주면서 다른 안목을 설득력 있게 보여준다면, 내담자는 바라보는 관점을 조금 바꾸었을 뿐인데도 자신의 자화상이 전혀 다르게 보인다 는 것을 스스로 깨달을 수 있습니다. 다음 답 메일이 완벽한 모범답안이 아니지만 다른 상담원의 사례를 읽어보는 것 도 공부이다. 한진우 님에게 누군가에게 기쁨을 줄 수 있는 사람, 특히 부모님을 기쁘게 해드리고 싶어 하시는 한진우 님! 저는 한진우님의 편지를 받고 내 주위에 있는 사람들의 기쁨과 행복을 나의 기쁨과 행복으로 삼고자 하는 님의 뜻이 참 아름답고 선한 모습으로 여겨져 깊이 감동을 받았습니다. 이렇게 이름도 얼굴도 모르는 사람을 감동하게 만든 한진우 님이야 말로 이 세상을 환하게 만드는 귀한 분이 아닐까 생각이 듭니다. 누군가를 기쁘게 해 줄 수 있는 삶! 그런 목표는 이기적인 사고로 '남과 더불어' 생존하는 삶을 잊고 살아가는 사람 들이 많은 요즈음에 있어서 참으로 귀한 모범적인 삶의 모습이라고 보기 때문입 니다. 그러나 지금 한진우 님은 이제까지 자신의 노력에도 불구하고 그 기대가 번번히 빗나갔다고 여겨져 실망하고 계시는 것으로 생각됩니다. 한진우 님의 나름대로 애씀과 노력이 번번히 실패로 끝날 때의 아쉬움. 어쩌면 한진우 님의 소망은 그리 쉽게 얻어질 수 있는 것이 아닌지도 모르겠다 는 생각에 한진우 님의 아쉬움이 안타깝게 여겨집니다. 마치 처마끝에서 떨어지는 빗방울에 돌이 패이고 빗물이 고이듯, 살아가는 모든 날 중에 티끌처럼 쌓여서 어느 날 문득 '아하~'하고 상대방이 깊이 느낄 수 있는 것이 아닌가 싶어요. 그러기까지 한진우 님은 아쉬움과 때로는 자책으로 자신의 뜻을 되돌아보게 되 지 않을까.. 오늘도 그런 날 중의 하루가 아니었을까... 제 나름대로 한진우 님의 실망스런 마음을 위로해 드리고 싶습니다. 한진우 님! - 201 -
어찌 보면 우리의 삶은 우리가 무엇을 이루었느냐 보다 우리가 무엇을 향해 가고 있는가에 그 가치와 아름다움이 있지 않을까 생각이 들기도 합니다. 그리고 우리는 그 과정에 최선을 다하는 것으로 만족해야 하지 않을까.. 여행에 있어서 그 즐거움은 목적지보다도 목적지를 향해 가는 과정이라고 여겨 지듯이 사람의 삶도 그와 같지 않은지... 자기 자신의 존재가치에 충실하고자 애쓰는 한진우 님. 그러나 때때로 사람의 애씀과 노력은 한진우 님처럼 번번이 기대와 어긋나 실망을 하게 되는 일이 많은 것 같아요. 하지만 그렇다고 그 애씀과 노력을 포기할 수는 없겠지요. 한진우 님은 아직 부모님을 기쁘게 해 드리지 못해서 아쉬워하고 계시지만 언젠가는 부모님께서 한진우 님으로 인해 큰 기쁨을 갖게 되리라 믿어집니다. 기필코 그 날이 올 것이라 생각됩니다. 그리고 한진우 님은 이미 제 마음을 기쁨으로 환하게 해주셨다는 것을 아셨으면 합니다. 한진우 님! 새해부터 한진우 님 같은 분을 알게 되어 매우 기쁩니다. 한진우님처럼 그 누군가를 위해 애쓰는 분이 많을수록 이 세상은 참 아름다운 세상이 될 것입니다. 새해 복 많이 받으세요. 한진우 님! 감사합니다. 한진우 님! 파이팅 긴급전화상담은 금방 죽을 것 같은 위기 상황에서 누군가가 내 이야기를 진심으 로 들어주면서 공감해준다면 자신안의 닫힌 세계에서 빠져 나올 수 있는 이상적인 도구가 될 수 있다. 전화상담은 익명성을 지켜주면서도 상당한 친밀감을 줄 수 있 다. 약간의 노력으로 자신의 사정을 하소연할 수 있다는 간편함과 별다른 변명 없 이 언제든 대화를 중단할 수 있다는 안도감이 있어 손쉽게 이용할 수 있는 도구이 다. 전화 상담의 효과적인 전략에 대해 사례를 통해 설명하였다. 사이버상담 컴퓨터를 매개로 한 또 하나의 새로운 상담 방법으로, 기존의 상담보 다 더 쉽게 내담자와 상담자와의 만남이 이루어 질 수 있는 장점을 지니고 있다. 따라서 사이버상담의 이론과 실제를 사례중심으로 기술하였다. - 202 -
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제 7 장 응급 위기 개입 자살사망자의 약 25-50%정도가 이전에 자살 시도력이 있다고 하며 이런 자살 시도력은 추후 자살을 재시도하거나 실제 자살로 사망할 위험성이 매우 높아진다. 높은 자살 위험을 갖고 있는 사람들은 다양한 경로로 보건체계와 만나게 되고 그 단계부터 개입이 필요하다. 특히 자살시도자는 대부분 병원급 이상의 응급실에 내 원하게 된다. 따라서 이렇게 자살의 고위험군이 사회에 노출이 되는 경우 사회에서 는 개입을 통하여 자살을 예방할 기회가 생긴다. 자살 시도자가 발생 시 응급처지 와 함께 이들의 추가 자살위험도를 평가하여 회복을 시도하여야 한다. 1. 자살위기자의 방문관리 지역사회 현장에서는 다양한 자살 위험 대상자가 발생한다. 자살사고가 높거나 자살계획을 표현하거나 자살시도 등의 문제가 있는 사람이 발생하면 주민센터나 경 찰서에서 정신보건센터 등에 협조요청을 하게 된다. 자살위기자를 현장에서 만날 경우 이들을 적절히 평가하여 관리하는 것은 매우 어려우면서도 보람된 업무이다. 1) 자살위기자의 방문 자살위기자가 전화를 하거나 다른 공공기관에서 연락이 온 경우 우선적으로 현 재 상태에 대한 대략적인 평가를 통해 누구와 방문할지를 결정하여야 한다. 공공기 관에서 연락이 온 경우는 해당기관 담당자와 함께 방문하여야 하며, 자살위기자에 게 직접 연락이 온 경우는 관련 기관과 동행을 요청하여야 한다. 정신보건센터직원 이 방문하는 경우도 두 명 이상이 방문하여야 한다. 상황이 심각해 보이지 않는 경 우에도 최악의 상황을 대비하여 접근하는 것이 예기치 않은 사고를 예방할 수 있 - 205 -
다. 흉기를 갖고 있거나 추락 등의 즉각적인 위험이 있는 경우 경찰관과 동행이 필 수적이며, 손상이 있거나 위험성이 높은 경우 119구급대와 연락하여 협조를 받도록 한다. 2) 자살위기자의 현장 평가 자살위기자를 방문 시 가장 중요한 문제는 그들의 안전이다. 방문 시 손상이 의 심될 경우 즉각적으로 인근 응급실로 이송하여야 한다. 면담 시에는 자신의 신분을 밝히고 도와주기 위해서 왔음을 밝히고 면담에 대하여 동의를 구해야 한다. 자살위 험자의 주위에 위험한 물건이 없는지를 확인하고 가능한 안전한 장소에서 면담을 하도록 한다. 자살위기자는 매우 다양한 정신적 상태, 스트레스 상황과 사회적 여건에 놓여 있 으므로 이들을 짧은 시간에 적절히 평가하는 것은 쉬운 일이 아니다. 면담은 가능 한 대상자가 관심 있는 주제를 중심으로 대화를 하도록 한다. 면담을 하면서 이들 이 실제 자살 위험성이 얼마나 높은지에 대한 평가가 이루어져야 한다. 현장의 응 급상황에서 면담 시간, 내용, 방법은 대상자의 상태에 따라서 유연하게 이뤄져야 한 다. 가족이 있는지 확인하고 연락을 취해도 좋은지 동의를 구하는 절차가 필요하며, 가능하면 가족에게 연락을 취하여야 한다. 심각한 정신질환이 의심되고, 술이나 약물에 취한 상태이고, 가족 등의 지지체계 가 없는 경우는 정확한 평가를 위하여 인근 정신의료기관에 방문하도록 강하게 권 유하여야 한다. 대상자의 자살위험이 높아 보이나 비협조적인 경우 경찰관이나 119 구급대원의 협조를 받아서 비자의적인 방법을 사용하는 것도 고려하여야 한다. 심각한 정신질환이 의심되지 않고, 관심을 받거나 이익을 얻을 목적이 두드러져 서 자살위험이 높지 않아 보이는 경우라 하더라도 인근 정신의료기관을 방문하도록 권유하는 것이 좋다. 스트레스를 많이 받으신 것 같으니 정신건강의학과 상담을 받 자고 유도하고 진료비는 정신보건센터 등의 예산으로 지원하는 것이 치료 유도에 도움이 된다. 자살위험이 낮다고 판단되고 대상자가 의료기관 방문을 반대하고 안정이 되었다 고 보이는 경우에도 대상자를 혼자 두는 것은 위험할 수 있으므로 가까운 가족이나 보호자에게 현재 상태를 알려주고 관리를 맡겨야 한다. 면담을 종결하는 경우 정신 보건센터 등에서 추가 면담 약속을 정하여야 하며 대상자를 지속 관리 대상으로 관 리하여야 한다. - 206 -
대상자를 병원으로 이송할 때는 가능한 경찰차나 구급대의 차량을 이용하는 것 이 안전하며 불가피한 경우는 센터차량이나 민간차량을 이용할 수도 있으며 당시 상황에서 적절한 대응이 필요하다. 3) 자살위기자의 사후 관리 자살위험자의 추가 자살시도 예방을 위해서 사후 관리가 필요하다. 응급상황에서 는 의료적인 측면이 중요하지만 자살예방을 위해서는 사회복지 안전망의 역할이 매 우 중요하므로 대상자들이 안고 있는 문제를 해결하기 위하여 가능한 모든 지역사 회의 자원을 동원하는 역할을 해주어야 한다. 정신보건센터를 중심으로 주민센터의 사회복지담당 공무원과 지역사회 사회복지관 등이 연합하여 이들의 문제 해결을 위해 노력하여야 한다. 2. 응급실에서의 자살자관리 응급실에서 자살 시도자를 대면하는 것은 드물지 않은 일이다. 자살 시도자들은 대부분 응급실을 방문하게 되고, 그곳에서 신체적인 치료와 더불어 정신과적인 조 치를 받아야 한다. 응급실은 매우 제한된 시간과 자원으로 많은 환자들을 분류해야 하고 치료해야 하는 곳이다. 따라서 응급실에서 대면한 자살 시도자와 지속적인 치 료적 관계를 유지할 수 있을 만큼의 충분한 시간을 배분하거나 인력이 제공되는 것 이 쉽지 않기 때문에 지속적인 치료 관계를 유지하는 것이 어렵다. 그러므로 제한 된 시간 안에 평가 및 개입을 통하여 치료적 관계를 유지하기해서 노력을 하여야 한다. 이번 장에서는 그러한 제한 하에서 자살 시도자에게 도움을 줄 수 있는 방안 에 대하여 논의하고자 한다. 1) 신체적인 평가 및 조치: 자살 시도자의 신체적 손상, 의식 수준 및 신체 상태에 대한 평가가 가장 우선적 으로 이루어져야 한다. 신체 상태와 의식 수준이 대한 평가가 가능한지를 판단해야 한다. 만약 신체손상이나 의식 수준의 저하가 심각하여 평가가 어려울 경우에는 자 살시도자가 신체적인 안정을 취할 수 있도록 하는 것이 우선이다. 신체적 검진은 자살 시도자의 동의와 관계없이 항상 표준적으로 이루어져야 한다. 특히 자살 시도 - 207 -
자가 시도한 자살 시도 방법에 따라 필요한 내외과적인 조치를 적절하게 받을 수 있도록 한다. 정신건강의학과 입원이 결정될 환자이고, 입원 후에 조치가 이루어져 야 할 상황이더라도, 응급적으로 취해야 할 신체적 손상에 대한 조치가 필요한지 여부를 확인해야 한다. 2) 자살 시도자의 응급실 내의 안전 확보 자살 시도자의 신체적 조치가 이루어지는 동시에 자살 시도자에 대한 안전이 확 보되어야 한다. 의식이 저하되어있거나 면담을 진행할 수 없는 상황이라 할지라도, 자살 시도자에 대한 안전이 확보되어야 한다. 최대한 환경 자극을 제거하고 안정시 켜 최초 상담을 실시 할 수 있도록 한다. (1) 응급실 방문 시 안전을 위한 첫 조치 1 자살 시도자의 소지품 검사 자살 시도자의 소지품의 검사는 매우 중요하다. 흔히 자살 시도자들이 의식이 저 하되어 있어서 간과하기 쉬운데, 자살 시도자가 치명적인 약물을 소지하거나 날카 로운 칼 등을 소지하고 있을 수 있다. 또한 응급실의 상황이 복잡하기 때문에 지속 적인 자살 시도자의 관찰이 어려울 수 있다. 따라서 자살 시도자가 응급실 입실 시 에 보호자나 경찰관 등의 도움을 받아 위험이 될 만한 요소들은 제거되어야 한다. 위험한 물품은 날카로운 물건, 끈(벨트 포함), 약물 등이다. 2 응급실 내에서 자살 시도자를 지속적으로 관찰 자살 시도자의 소지품 검사에서 특이 사항이 없고, 자살 시도자가 의식이 저하되 어 있다 할지라도 자살 시도자를 지속적으로 관찰하여야 한다. 응급실 치료 인력으 로 힘들 경우에는 보호자나 다른 인력의 도움을 받아서라도 자살 시도자를 관찰하 여야 한다. 응급실 내 물품들이 자해 및 자살 시도 도구로 사용될 수 있기 때문이 다. 또한 자살 시도자가 정신과적 평가, 의학적 평가 도중에 도주할 수도 있다. (2) 자살 시도자에게 행동제한이 필요한 경우 가급적 자살 시도자에게 행동제한 없이 평가 및 치료가 이루어지는 것이 바람직 하나 불가피한 경우 행동제한이 필요한 경우가 있다. 다음과 같은 경우들에 있어서, 침습적인 개입이 필요할 수 있다. 1 자살 시도자가 충분한 신체적, 정신과적 평가 없이 응급실에서 도주할 경우 - 208 -
2 자살 시도자가 응급실 내에서 명백하게 자살 및 자해 행위를 하려고 시도할 경우 3 자살 시도자가 극도로 흥분된 상태일 경우 4 자살 시도자가 자해 및 타해 위험이 예견될 경우 5 자살 시도자에게 대화를 통하여 안정을 시도하나 안정이 되지 않을 경우 (3) 자살 시도자에 대한 행동제한의 방법 1 격리: 격리 시에는 격리되는 방안에 위해가 될 만한 물품이 있는지 확인해야 한다. 격리하였어도 자살 시도자를 지속적으로 관찰하고, 안정이 되지 않을 경우 추 가적인 조치를 취해야 한다. 2 강박: 강박이 이루어질 경우 약물적인 치료도 같이 하여야 한다. 환자가 안정 이 되면, 가급적 빨리 해제하여야 한다. 강박 동안에 사지에 상해를 입는지, 사지의 혈액 순환 여부를 확인하여야 한다. 3 약물적 치료: 응급 상황에서는 주사제를 통한 안정을 시도할 수 있으나, 자살 시도자가 원하고, 응급의 정도에 따라 경구 약물로 안정을 시도할 수 있다. (4) 행동 제한을 줄일 수 있는 방법 치료 환경 하에서 안전을 저해하지 않는 가능한 범위 안에서 자살 시도자의 요 구를 들어줌으로써, 갈등 상황을 피할 수 있다. 자살 시도자에게 필요한 식사, 담요 등을 제공하고, 지연 사유를 미리 알려주는 등의 방안이 하나의 예시이다. 3) 정신과적 평가 및 조치 환자에 대한 신체적인 손상에 대한 평가가 이루어지고, 신체적인 안정을 이루었 으며, 환자에 대한 안전이 확보되었을 때, 정신과적인 평가가 이루어질 수 있다. 만 약 환자가 약물이나 술에 취해있거나 섬망 상태에 있을 경우, 환자를 통한 정신과 적 평가는 환자가 깨어난 뒤로 미루어야 한다. 정신과적인 평가는 다음과 같은 사항을 확인하여야 한다. (1) 약물에 대한 평가 환자가 과거에 특정 약물에 대하여 알레르기 반응이나 심각한 부작용이 있었는 지 확인한다. 특히 환자가 흥분하거나 불안정할 때 투여될 약물에 대한 부작용이나 알레르기 반응이 있었는지 확인해야 한다. 주로 항정신병약물이나 벤조다이아제핀 - 209 -
과 같은 항불안제에 대한 반응이 어땠는지를 확인하는 것이 필요하다. (2) 이번 응급실 방문시의 자살 시도에 대한 평가 이번 응급실 방문시 환자가 시도하였던 자살 시도에 대하여 평가하여야 한다. 자 살 방법뿐만 아니라, 자살이 계획적이었는지, 충동적이었는지, 자살 시도 시 상황이 어떤지 등에 대하여 평가하여야 한다. 평가 시에 환자뿐만 아니라, 보호자나 같이 사는 동거인의 이야기를 들어서 확인하여야 한다. 다음 사항을 중점적으로 확인한다. 1 자살 시도 방법: 자살의 시도가 충동적이었는지, 계획적이었는지 확인한다. 또한 자살을 시도한 방법이 치명적이었는지, 치명적이지는 않은 것인지 확인한다. 자살이 과량의 약물로 시도한 것이었을 경우, 약물의 종류와 약물이 처방을 받은 것인지를 확인해야 한다. 약물을 아는 것이 중요한 것은, 약물 자체에 의한 신체 손 상 뿐만 아니라, 치료적 목적으로 약물이 투여될 때, 금기 사항이 있는지 알아야 하 기 때문이다. 2 자살의 의도: 자살 시도가 정말로 죽기를 바라고 한 것인지, 아니면 단순히 괴로움을 피하기 위한 것이었는지를 확인해야한다. 3 자살 시도 때의 상황: 혼자서 아무도 없는 곳에서 시도한 것인지, 여러 사람 들 앞에서 시도한 것인지를 확인해야 한다. 4 자살 시도 발견된 방법: 우연히 발견된 것이었는지, 환자가 주변인들에게 알 렸는지를 확인해야한다. 주변인에게 알렸다면, 얼마만에 알렸는지 확인하고, 알리기 까지 주저하다가 알렸는지 확인해야 한다. (3) 술과 물질 사용 평소 과거의 술 혹은 다른 물질 남용으로 응급실에 방문한 병력이 있는지 확인 하는 것이 도움이 된다. 또한 그러한 물질 남용이나 술 남용이 자살 사고나 자살의 도와 관련이 있었던 것인지 확인하는 것이 도움이 된다. (4) 정신사회적 요소 최근 심리 사회적 스트레스 요인 파악하고, 그것이 이번 자살 시도와 관련이 있 는지 확인하여야 한다. 또한 과거에 자살 시도력이 있는 경우, 특정 심리 사회적 스 트레스 요인과 관련이 있었는지 확인하여야 한다. 또한 자살 시도자가 평소 정신사 회적 스트레스에 어떻게 반응을 하였는지 확인하는 것이 좋다. - 210 -
(5) 보호적 요인 파악 자살 시도자의 자살 위험 요소뿐만 아니라, 자살의 위험을 낮추어줄 수 있는 요 소들에 대한 파악도 중요하다. 자살 시도의 위험성을 낮추어 줄 수 있는 요소들은 다음과 같다. 1 가족 지지 2 사회적 지지 3 문화적 배경 4 종교적 신념 5 치료자와의 치료관계 (6) 정신과적 병력 자살 시도자가 응급실에 방문하였을 때, 자살 시도력 이외에 다른 정신과적 증상 이 있는지도 확인하여야 한다. 정신과 질환으로 인하여 과거나 현재 치료를 받고 있는지를 확인하여야 하며, 그러한 증상들이 현재 자살 시도와 관련이 있는지를 확 인하여야 한다. 아울러 과거 자살이나 자해의 시도력이 있다면, 그에 대한 평가 및 자료의 수집도 이루어 져야 한다. 1 정신과적 질환: 환자의 우울감, 망상, 환청 등의 증상 존재 여부를 확인하여 야 하며, 자살 시도시정신증적인 증상에 의한 것은 아닌지 확인하여야 한다. 2 과거 자살 사고: 빈도, 심각도 3 과거 자해 시도력 4 과거 자살 시도력: 자살 시도 시 사용한 방법, 심각도, 자살 의도 (7) 보호자 확보 자살 시도자가 응급실에 방문했을 때, 보호자에 대한 확보 여부도 확인하여야 한 다. 보호자의 역할이 특히 중요해지는 이유는 자살 시도자에 대한 추가적인 평가를 할 수 있고, 정신과적 입원이 필요할 때, 환자가 거부하는 상황일 때, 보다 적절하 게 입원을 진행시킬 수 있다. 4) 응급실 응급조치 후 결정 응급실에서 신체적 손상 여부, 정신과적 평가가 이루어지면, 이후 치료 방법에 대한 조치가 이루어져야 한다. 자살 시도자의 증상에 따라 크게 입원 치료, 외래 치 료로 나누어 질 수 있다. 어떤 조치가 내려지던지, 자살 시도자와 보호자에게 적절 - 211 -
한 정보가 제공되어야 한다. 아울러, 자살시도자를 안심시키고 자살시도자의 관점에 서 상황을 이해하고 노력하고, 자살 시도자의 치료동기를 강화시킬 수 있는 상담을 한다. 즉, 대상자의 내면에 있는 변화 동기를 강화시켜 적극적인 치료 및 사후관리 서비스를 받도록 하며, 인지적 왜곡을 바로잡고 변화 가능성을 동기화 시킨다. 또 한, 자살시도의 심각성을 인지시켜 내면의 변화가능성을 유도하고, 정신과적 편견을 바로잡고 치료의 중요성에 대한 변화 동기를 유도한다. (1) 입원 결정 자살 시도자의 자살 사고나 정신과적 증상이 심할 경우, 혹은 신체적 손상이 심 할 경우, 입원 치료가 필요하다. 1 응급실에서 신체적 상태로 인하여 정신건강의학과가 아닌 타과 입원 시 조치 입원하는 과와 정신건강의학과 당직의와의 연결하여 현재 자살 시도자에 대한 정보가 충분히 제공되어야 한다. 병동이나 중환자실 등에서 신체적인 손상에 대한 조치와 더불어 자살 시도의 위험을 낮출 수 있는 방안에 대한 정보가 제공되어야 한다. 또한 입원 후에도 정신건강의학과에 의뢰되어 지속적인 관찰 및 조정을 받을 수 있도록 권한다. 자살 시도자의 신체적 상태 호전 시, 정신건강의학과 병동으로 전과와 전동에 대하여 미리 자살 시도자와 보호자에게 고지되어야 한다. 2 응급실에서 정신건강의학과로 입원 시 조치 자살시도자가 정신건강의학과 입원 치료를 동의할 경우, 자의 입원으로 진행을 한다. 자살시도자가 정신건강의학과 입원 치료를 동의하지 않고, 자살 시도자에게 명백한 자살의위험이 있을 시, 보호의무자에 의한 입원을 진행한다. 자살시도자가 동의하지 않고, 명백한 위험이 있는데도, 보호자가 동의하지 않을 시에 응급 입원이 나 시도지사에 의한 입원을 고려한다. (2) 응급실 퇴실 시 조치 치료자의 지시에 의한 퇴실이거나 자살 시도자에 의한 자의적인 퇴실 여부와 상 관없이 지속적인 경과 관찰 및 사후 관리를 잘 받을 수 있도록 교육하는 것이 필요 하다. 외래를 잘 방문할 수 있도록 한다. 1 정신건강의학과 외래 예약 정신건강의학과 외래 예약은 가능한 일주일 안에 잡도록 하고, 정확한 날짜와 시 간을 환자와 보호자에게 알려준다. 퇴실 시 약물 처방 역시 최소한으로 줄여서, 추 - 212 -
가적인 자살의 위험을 낮춘다. 2 안전관리계획 수립 자살 시도자가 응급실 퇴실 이후에 자해 충동이 생길 때에 조건반사적으로 시행 할 수 있도록 구조화하여 문서로 지침을 적는다. 3 자살예방교육 대상자가 잘못 인지하고 있는 자살에 대한 정보를 제공함으로서 이해를 돕고 적 절하게 대응함으로서 스스로를 안정화할 수 있는 교육을 제공한다. 특히 자살의 위 험성과 조기경고증상에 대해 인지할 수 있도록 교육을 한다. 나는 끝났다., 모든 것이 끝이다., 내가 없다면, 나의 가족들이 더 나았을 텐데, 희망이 없다. 내 가 할 수 있는 것은 아무것도 없다. 와 같은 이야기를 하지는 않는지 주의 깊게 관 찰하도록 보호자에게도 교육을 하여야 한다. 위험 증상이 있을 경우 응급실 방문, 정신보건시설에 전화연락 등을 교육하여야 한다. 이러한 자료는 가급적 구두로만 전달하기보다는 서면 자료도 같이 전하는 것이 좋다. 응급실 방문: 자살 시도자 거주지 근처의 응급실 정보를 제공한다. 도움 청하기 - 한국자살예방협회 사이버 상담실: http://www.counselling.or.kr - 24시간 정신건강 상담전화 1577-0199 - 한국생명의전화: 1588-9191 4 사후 관리 서비스 이용에 대한 안내 응급실 퇴실 이후에 자살 시도자가 지역에 이용할 수 있는 실질적인 정보를 제 공한다. 이를 위하여 자살 시도자와 보호자에게 적절한 치료와 사후관리 서비스에 대해 교육하고 지속적인 관리에 대한 동의를 받는다. 가능한 응급실 퇴실 후, 환자 와 보호자 동의를 받아서, 지역 정신 보건센터에서 사후 관리를 받을 수 있도록 지 역 정신보건센터에도 환자에 대한 정보를 제공한다. 가능한 전담 정신보건센터 요 원을 정하여야 연계 과정에 탈락을 줄일 수 있다. 3. 자살 위기와 정신건강의학과 입원 1) 치료 환경 결정의 고려사항 자살위기로 응급실을 찾은 개인에게 제안할 수 있는 치료 환경으로는 안정병동 - 213 -
으로의 강제 입원 혹은 자의 입원, 개방병동으로의 입원, 외래 경과 관찰이 있다. 일반적인 원칙은 자살위기 상황의 개인을 최소한으로 제한하면서도 안전하고 효과 적인 환경에서 치료받을 수 있도록 하는 것이다. 적절한 치료 환경의 선택은 이로 인해 발생할 수 있는 득과 실을 고려해서 선택해야하며 치료과정 동안 계속해서 재 평가하는 것이 필요하다. 응급실에서 정신건강의학과 의사의 평가 이후 치료 환경을 결정하게 된다. 평가 에는 자살기도자의 정신과적 진단과 증상(예 : 무망감, 충동성, 불안), 심각도, 개인 의 기능 수준, 동원 가능한 지지체계, 살아가는 이유가 될 수 있는 활동 등이 포함 된다. 또한 현재의 자살 경향이 최근의 이별, 사랑하는 사람의 죽음, 정신적 충격과 같은 대인관계 위기와 관련되어 발생한 것인지 고려해야 한다. 향후 자살 위험성 정도가 치료환경 결정에 가장 중요 요소이다. 심한 초조나 정신병적 증상이 심하여 면담이 불가능한 경우에도 그 위험성에 대한 평가를 하여 입원여부를 결정한다. 입원은 정신건강의학과 의사가 택할 수 있는 강력한 개입이다. 이는 자살위기 대 상자의 신체적 안정을 가져다 줄 수 있지만 동시에 그만큼의 부정적인 효과를 불러 일으킬 수 있다. 입원을 함으로써 사회적 활동 학교 혹은 직장-을 중단하게 되 며, 입원비에 대한 경제적 부담, 그 외의 정신사회적 스트레스를 받을 수 있다. 특 히 우리나라 사람들은 정신건강의학과에 대한 거부감이 강하며 정신건강의학과 진 료를 사회적 낙인으로 인식하기 때문에 이의 고려가 필요하다. 질병관리본부의 2005년 퇴원환자 조사자료에서 응급실에 내원한 자살시도자의 자의 퇴원율은 54% 로, 그 이유가 대부분 정신건강의학과 진료거부에 의한 것임에 주목해야한다. 실제 치료 환경은 개인이 충분히 자신을 돌볼 수 있는 능력이 있는지, 여러 치료 환경의 득과 실을 이해할 수 있는지, 응급 위기 상황이 발생했을 때 무엇을 해야 하는지를(예, 가족이나 친한 친구에게 연락하거나, 정신건강의학과 의사에게 연락하 거나, 응급실을 찾는 등) 이해하고 있는지, 정신건강의학과 의사에게 신뢰할만한 피 드백을 줄 수 있는지, 치료 계획과 실행에 협조할 수 있는지 등을 포함해서 결정해 야한다. 따라서 특정 치료 환경의 결정은 자살 위험성의 평가에 전적으로 바탕을 두기보다 이러한 다양한 요소들 사이의 균형을 통해 결정해야한다. 2) 정신건강의학과 입원의 결정 (1) 정신건강의학과 입원결정시 고려 사항 자살 위기 시 환자의 안전이 가장 중요하므로, 입원시키는 것은 항상 고려해야 할 개입방법이다. 하지만 입원 그 자체가 치료는 아니라, 자살하려는 개인을 평가하 - 214 -
고 치료를 촉진시킬 수 있는 치료 환경일 뿐이다. 입원 환경에서는 개인에 대한 지 속적인 관찰, 격리, 물리적, 화학적(약물) 강박과 같은 방법을 시행할 수 있다. 비록 이러한 개입으로 자살이 지연되고 치료적 접근의 시작이 허용되겠지만 장기적으로 보았을 때 자살의 발생률을 감소시킨다는 경험적 증거는 없다. 또한 입원 환경에서 도 환자들을 계속해서 관찰하거나 강박할 수 없기 때문에 환자들은 입원 기간 동안 에도 자살할 수 있다. 실제 미국에서는 입원 중인 환자가 해마다 약 1,500명이 자 살하며, 이 중 1/3은 1대 1로 관찰하거나 매 15분마다 관찰하고 있던 중에 발생하 였다. 입원이 자살위기 대상자의 신체적 안정을 가져다 줄 수 있지만 이것이 절대 적인 보장이 되지는 않는다. 입원 결정에 관한 행동지침을 보았을 때 일반적으로 입원은 자살위기 대상자 자신이나 다른 사람들을 해칠 위험이 심각한 경우에 필요하다. 그 외의 기준으로는 질병(증상의 중증도, 폭력적 행동 또는 통제 불가능한 행동)과 필요한 서비스 정도 (지속적인 관찰한 경우, 투약이 필수적인 경우, 특히 노인이나 내과적으로 취약한 환자들에게서 투약이 필요한 경우, 전기충격치료 필요한 경우, 외래에서 수행할 수 없는 진단 평가)의 요소가 포함된다. 증상이 심각한 사람들 중 덜 제한적인 환경에 서는 안전을 유지할 수 없거나, 병원 밖에는 충분한 구조나 지지체계가 없을 때 입 원이 필요할 수 있다. 만약 새롭게 급성으로 발생하였거나, 정신과적 혹은 내과적 합병증이 있을 때, 충분한 외래치료에도 반응이 없었던 환자들에게서 입원을 고려 할 수 있다. 또한 병원에 접근성이 떨어지는 지역에 사는 사람들일 경우 자살 위험 성이 낮은 환자들이라도 입원이 필요할 수 있다. 환자의 자살 경향이 낮더라도 환 자의 지지체계가 약해서 외래 치료를 받을 수 있는 여건이 되지 않거나, 치료 필요 성에 대한 인식이 낮을 때, 외래 경과 관찰에 협조가 되지 않을 때 좀 더 집중적인 치료가 필요할 수 있다. 입원 기간은 환자가 퇴원 이후에도 안정적으로 경과 관찰이 가능할 때를 기준으 로 생각할 수 있다. 입원 기간 동안 정신과적 질환의 증상과 자살 위험성 모두를 평가하였을 때 환자가 호전되어 안정적이라는 증거가 있는 경우 퇴원을 고려한다. 만약 자살 사고나 시도가 만성적이고 반복적인 패턴을 보이며 환자가 이에 대해 알고 있다면 입원이 적합하지 않을 수 있다. 이러한 환자들에서의 자살 경향은 정 신적 고통에 대처하는 방법이거나 특정한 스트레스에 대한 반응일 수 있다. 만약 환자가 자살 시도 없이 자살 사고의 과거력이 있고, 지속적인 의사-환자 관계를 유 지 중이며, 병원 밖에서 치료를 지속하는 것이 이득이라면 심각한 정신과적 증상이 있더라도 입원은 해로운 영향을 줄 수 있다. 입원을 고려할 때 자살 위험성 이외에도 고려할 것들이 많다. 환자들은 입원을 - 215 -
함으로써 정서적으로 안정되는 효과보다는 수치스럽고 두려운 마음이 더 들 수 있 다. 입원으로 인한 현실적인 어려움, 사회적, 금전적 부담감으로 인해 더 큰 스트레 스를 받을 수 있다. 일부 환자들에서는 입원이라는 제한된 환경에 있을 경우 의존 과 퇴행이 조장되고, 더 강하게 제한된 환경을 요구하면서 자살 사고가 더 강화되 는 악순환을 되풀이할 수도 있다. 이러한 환자들은 대부분 인격장애 진단을 받는 경우가 많으며 고통스러운 감정을 견디는 것을 극복하지 못한다면 만성적으로 고통 받을 것이다. 또한 일부 환자들은 입원을 함으로써 긍정적인 강화를 얻기 때문에 재입원을 목적으로 반복적으로 자해를 하기도 한다. 자살 위험이 임박하다고 평가 되지 않거나 이와 같은 여러 이유로 입원 환경이 필요하지 않은 대상자들의 경우 외래에 기반을 둔 치료가 적절할 수 있다. 심각하거나 반복된 자살경향 혹은 자해 행동을 보이는 환자들은 의사들에게 다 양한 반치료적 반응-반감, 분노, 무력감, 무관심 등-을 불러일으킬 수 있다. 정신 건강의학과 의사는 환자를 살피는데 방해가 될 수도 있는 자신의 감정과 반응을 알 아야하며 응급실에서 치료환경 결정시 역전이나 자살경향에 관한 지식 부재로 인해 향후 치료적 관계에 부정적인 효과를 가져올 수 있는 위험성에 대해 아는 것이 필 요하다. (2) 자살 위험성이 있는 환자의 치료 환경 결정 지침 치료 환경을 결정할 때 고려해야할 요소에 대한 미국정신과협회의 자살입원 지침은 다음과 같다. 1 정신건강의학과 입원이 필요한 경우 가) 자살시도나 실패한 시도 이후 다음의 조건을 갖는 경우; - 환자가 정신병적 증상이 있거나 - 자살 시도가 강력하고 거의 죽을 정도로 치명적이거나 사전에 계획된 경우 - 자살 계획이나 시도가 지속적으로 존재하는 경우 - 정신적 고통이 증가했거나 환자가 살아있다는 것을 후회할 때 - 남성, 45세 이상에서 특히 정신과적 질환이나 자살 사고가 새롭게 발생한 경 우 - 가족이나 지지체계가 제한적이어서 안정적으로 지낼 수 있는 환경이 없을 때 - 현재 충동적 행동, 심한 초조, 판단력 저하, 치료 거부가 분명한 경우 - 환자의 정신 상태가 대사, 독극물, 감염, 다른 원인의 영향을 받는 것으로 보 여서 추가 검사가 필요한 경우 - 216 -
나) 현재 자살 사고가 있으면서 : - 높은 치사율이 예상되는 특정 계획이 있을 때 - 높은 자살 계획 2 입원이 필요할 수 있는 경우 가) 위에서 입원이 필요한 경우에 해당하지 않지만 자살시도나 실패한 시도 이 후 나) 현재 자살 사고가 있으면서 : - 정신병 - 주요 정신과적 질환 - 과거 자살시도 병력, 특히 만약 내과적으로 심각한 상황이었을 때 - 자살을 생각할 정도의 내과적 질환이 동반된 경우 (예, 급성 신경학적 질환, 암, 감염) - 부분 입원이나 외래 치료에 반응을 보이지 않거나 협조하지 않을시 - 약이나 전기충격치료와 같은 감독이 필요한 치료가 필요한 경우 - 구조화된 환경이 요구되는 관찰, 임상 검사, 진단 평가가 필요한 경우 - 가족이나 지지체계가 제한되어 안정적으로 지낼 수 있는 환경이 없을 때 - 치료중인 의사-환자 관계가 없거나 정기적인 외래 경과 관찰을 하지 않는 경 우 다) 자살 시도는 없었지만 정신과적 평가와 병력, 다른 사람들로부터 정보를 근 거로 봤을 때 뚜렷한 자살 사고, 계획, 의도가 보고되어 자살 위험성이 높고 최근 급성으로 그 위험성이 증가했을 때 3 응급실에서 귀가해서 경과 관찰 권고가 가능한 경우 가) 자살시도 이후 또는 자살 사고, 계획이 있으면서 - 자살이 특정 원인(예, 시험 실패, 관계 어려움)의 반응이었을 때, 특히 응급실 에 내원한 이후 환자가 상황을 보는 시각이 변했을 때 - 자살 계획, 방법, 시도의 치사율이 낮을 때 - 환자가 안정적이고 지지적인 거주 환경에 있을 때 - 환자가 향후 경과 관찰이나 연락을 제안했을 때 협조할 수 있는 경우 4 입원 보다 외래 치료가 더 효과적인 경우 만성적인 자살 사고가 있거나, 이전에 신체적으로 심각한 수준의 자살 시도는 아 - 217 -
니나 자해를 한 경우, 안정적이고 지지적인 거주환경이 있으며, 정신건강의학과 외 래 치료를 받고 있는 경우 3) 정신건강의학과 입원 조치 (1) 입원 절차의 결정 입원을 결정했다면 다음으로 정신건강의학과 의사는 자의입원을 할지, 강제입 원을 할지를 결정해야한다. 이는 환자 본인이나 다른 사람들의 위험 정도, 환자의 병식이나 치료의지 정도, 비자발적 입원에 대한 법적 기준과 같은 다양한 요소의 영향을 받는다. 자살위기 상황에서 우선은 대상자의 자발성을 고려하여 개입해야한 다. 정신보건법 제 2조에 근거하여 어떠한 경우라도 우선 대상자에게 자발적인 치 료를 권고하여 대상자의 의사를 존중해야한다. 하지만 자의입원의 경우 환자들은 자발적으로 입원을 했다가도 마음이 변하거나 치료환경에 대한 불만을 표하면서 퇴 원을 요청하는 경우가 많다. 우리나라에서는 입원 후 입원절차의 전환이 불가능할 수 있고, 자의 입원한 환자가 퇴원을 요청하면 즉시 시켜야하므로 충분한 치료가 이루어지지 못하는 경우가 많다. 따라서 환자 사생활과 자기결정권을 자신이나 타 인의 해칠 수도 있는 잠재적 위험성과 잘 비교하여 입원 형태를 결정해야한다. 만 약 강제입원 조치를 취해야 하는 경우 적법한 절차를 준수해야 할 것이다. 정신과 적 입원의 종류는 다음과 같다. 1 자의 입원 정신보건법 제 23조의 규정으로 자기 스스로 입원을 요청하는 경우다. 치료를 필요로 하는 당사자가 치료받기를 원하고 의사의 진단에 의해 입원 치료를 받는 것 이다. 하지만 입원이 자의인 만큼 퇴원도 자의로 결정할 수 있기 때문에 실제 치료 적 개입이 어려운 경우가 예상되어 현실적으로 활용이 잘 안 되는 면이 있다. 2 보호의무자에 의한 입원 정신보건법 제 24조 보호의무자에 의한 입원은 정신건강의학과 전문의의 판단과 보호의무자 2인의 동의를 받은 경우 대상자의 의사와 관계없이 입원시킬 수 있다. 이는 자살위기에서 대상자가 치료를 거부하는 경우 가장 효과적으로 치료 개입을 할 수 있는 방법이다. 하지만 적절하게 활용되지 않는 경우 인권침해 등 다양한 문 제를 일으킬 소지가 있다. 정신보건법 제 21조에서 보호의무자는 민법 제 974조에 - 218 -
의해 직계혈족 및 그 배우자간, 기타 생계를 같이하는 친족을 말하며, 후견인이란 미성년자, 한정치산자, 금치산자에 대하여 법률의 규정 또는 법원의 선임에 의하여 후견인이 된 자를 말하고 있다. 보호의무자가 없거나 보호의무자가 부득이한 사유로 인하여 그 의무를 이행할 수 없는 경우에는 당해 정신질환자의 주소지(주소지가 없거나 알 수 없는 경우에는 현재지)를 관할하는 시장, 군수 또는 구청장이 그 보호의무자가 된다. 여기에 해당 되는 경우는 행려환자나 국민기초생활수급대상자로써 국가로부터 의료보호를 받고 있는 경우에 적합하다. 보호의무자가 시군구청장이 되는 절차를 수행할 때에는 보 호의무자가 역할을 수행하지 못하는 이유와 대상자를 입원시켜야 하는 이유 등을 해당 자치단체의 절차에 따라 결제를 받고 수행해야한다. 3 시군구청장에 의한 입원 정신보건법 제 25조 시군구청장에 의해 자치단체가 주민의 의사에 반하여 입원 시키는 방식이다. 지역사회에서 자살위기자가 발생하였으나 보호의무자를 찾을 수 없거나 협력을 거부하는 경우 시군구청장이 치료 목적으로 격리시키는 방법이다. 실제적으로는 응급입원을 위하여 경찰이나 구급대원의 도움이 필요하고, 입원 이후 에는 3일 이내에 시군구청장에 의한 입원으로 전환하기 위해 공무원의 도움을 받아 야 하는 등 절차가 복잡하여 활용이 잘 안 되고 있다. 일단 응급입원을 시킨 후 정 신건강의학과 의사 또는 정신보건전문요원이 시도지사에게 입원 신청을 하게 되면 시군구청장이 2주 이내의 입원 기간 동안 입원이 필요한지 진단을 의뢰한다. 계속 입원 요건에 해당되지 않는 경우 즉시 퇴원조치를 행해야하며, 입원을 유지할 경우 에는 3개월이 경과하면 입원 조치를 해지해야 한다. 이의 과정이 강제집행의 성격 을 띄기 때문에 대상자의 인권을 최대한 존중하면서 시행해야 한다. 4 응급 입원 정신보건법 제 26조에 의하면 자해와 타해의 위협이 큰 자에 대해서 경찰과 구 급대원의 협조하에 72시간 동안 입원조치가 가능하다. 통상적으로 자살을 시도하였 으나 보호의무자가 없을 때에 입원이 필요하다고 판단되는 경우 경찰이나 구급대원 의 동의를 받아야 한다. (2) 치료 방법 입원 환경에서 자살 사고나 행동에 대한 치료 계획을 세울 때 정신건강의학과 의사는 정신치료를 포함한 정신사회적 접근 뿐 아니라 약물 치료에 대해서도 고려 - 219 -
해야한다. 실제 임상에서는 이의 조합을 효과적으로 사용한다. 초기 정신과적 면담 시 교정 가능한 위험 요소를 명확하게 밝히고, 치료 과정 동안 이를 지속적으로 평 가해야 한다. 일반적으로 치료적 접근은 특정 축1과 축2 정신과적 진단, 특히 우울, 초조, 불안, 불면과 같은 특정 증상 혹은 뚜렷한 정신역동 혹은 정신사회적 스트레 스에 맞춰진다. 약물 치료의 목표가 자살 경향의 급격한 감소 혹은 특정 진단의 치 료를 포함한 급성 증상 완화인 반면, 정신사회적 치료의 목표는 좀 더 폭넓고 장기 간에 걸쳐 세우게 되는데 여기에는 대인관계, 대처기술, 정신사회기능의 증진과 정 동의 관리가 포함한다. 1 약물 치료 항우울제가 자살률을 감소시킨다는 증거는 명확하지 않다. 하지만 급성 우울 삽 화나 심각한 불안, 우울장애가 장기간 반복된 환자가 경험하는 자살 사고나 행동에 항우울제는 효과적이다. 항우울제를 선택할 때 급성 과량 중독에도 치사율이 낮은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제나 다른 새로운 항우울제를 선택하는 것이 좋다. 불 면 증상이 뚜렷한 환자에게는 진정작용이 있는 항우울제나 보조적으로 수면제를 처 방하는 것을 고려할 수 있다. 항우울제의 효과는 치료를 시작한 후 수일에서 수주 간 관찰해야하므로 치료 초기 환자들을 근접 관찰해야하며 증상 완화까지 시일이 걸리는 점에 대해 교육해야한다. 심각한 불면, 초조, 공황발작, 불안과 같은 증상을 치료시 짧은 기간 동안 작용 시간이 짧은 벤조다이아제핀을 사용할 수 있다. 벤조다이아제핀 치료시 술 혹은 다 른 안정제와 상호작용을 일으켜 탈억제가 일어날 수 있음을 유념하여야 한다. 또한 심한 불안, 초조를 보이는 환자들을 안정시킬 때 트라조돈, 2세대 항정신병 약물 소 량, 항경련제(gabapentin, divalproate)도 사용될 수 있다. 만약 벤조다이아제핀을 장기간 사용 후 끊어야한다면 용량을 천천히 줄여야하며 불안, 초조, 우울, 자살성 과 같은 증상이 증가하는지 잘 살펴야한다. 리튬을 장기간 유지 치료하는 것은 양극성 장애에서 자살과 자살 시도의 위험성 모두를 효과적으로 감소시키며, 반복되는 주요우울장애 환자에서는 효과를 기대할 수 있다. 항경련제는 조증 에피소드(divalproate 등) 혹은 양극성 우울 에피소드 (lamotrigine 등)에 효과적이지만 이 약물이 자살이나 자살 행동을 줄여주는지의 증 거는 명백하지 않다. 따라서 양극성 장애 환자들에게서 리튬 또는 다른 1차 약제들 을 선택할 때 각 약제의 효과와 위험을 비교 검토하여 선택한다. 만약 리튬을 처방 한다면 리튬을 과다 복용하였을 때의 위험을 알고 처방을 결정할 수 있다. 클로자핀 치료는 정신분열병이나 분열정동장애 환자들의 자살 시도와 자살률을 - 220 -
명백하게 감소시킨다. 따라서 빈번한 자살 사고와 시도를 보이는 정신병적 환자들 에게서 이 약물의 사용을 진지하게 고려하여야 한다. 하지만 클로자핀 치료시 잠재 적으로 치명적인 무과립구혈증이나 심근염이 발생할 수 있어 다른 항정신병 약물에 반응하지 않는 정신병적 증상이 있을 때 사용되며 이러한 부작용의 위험을 비교검 토해야 한다. 만약 클로자핀보다 다른 항정신병 약물을 사용한다면 1세대 항정신병 약물보다 2세대 항정신병 약물이 선호된다. 2 전기충격 치료 전기충격 치료는 정신병적 증상의 동반유무와 관련 없이 심각한 우울증상이 있 는 환자에게 효과적이다. 전기충격치료는 빠르고 강력한 항우울효과를 보이며 자살 사고를 급격히 감소시켜주기 때문에 자살 사고와 행동이 동반된 심한 주요우울장애 삽화를 가진 환자에게 추천된다. 전기충격치료는 정신분열병, 분열정동 장애, 양극 성 장애의 혼재 혹은 조증 삽화가 있는 자살 환자에서도 사용된다. 진단과 상관없 이 전기충격치료는 긴장성 특성(catatonic feature)이거나 응급한 상황이어서 치료 반응을 기다기 어려운 환자들에게서 사용된다. 전기충격치료는 임신기간 동안 자살 을 하는 사람들에게서 사용될 수 있으며, 약물 치료에 반응이 없는 사람들에게서도 시도해볼 수 있다. 전기충격치료가 자살 위험성을 감소의 장기간 효과에 대한 증거 는 없지만, 급성 전기충격 치료 이후 유지치료로 약물이나 전기충격치료를 하는 것 은 추천된다. 3 정신사회적 개입 정신치료를 비롯한 정신사회개입은 자살사고와 행동을 보이는 사람들에게 중요 한 역할을 한다. 자살 위험성을 높은 정신병적 증상이 없는 주요우울장애나 경계선 성격장애와 같은 특정 질환의 치료에 정신 치료가 효과적이라는 보고가 많다. 예를 들어, 대인관계치료나 인지행동치료는 우울증의 치료에 임상적으로 효과적임이 입 증되었으므로 이런 정신치료는 자살행동의 적절한 치료로 고려될 수 있다. 인지행 동 치료는 우울증 환자에게서 자살의 중요한 위험요소인 무망감과 자살시도를 감소 시키는데 사용된다. 경계선 성격장애 환자들에서 정신역동 치료와 변증법적 행동 치료는 자살 행동의 치료에 적절한데, 자살 시도를 포함한 자해행동의 감소에 이러 한 치료가 상당한 효과가 있었다. 비록 자살이나 자살행동과 같이 구체적인 목표가 아니더라도 다른 정신사회치료는 자살이나 자살행동의 비율이 높은 정신병적 질환 이나 알코올이나 다른 물질 사용 장애 환자들에서 증상을 감소시키고 기능을 개선 하는데 도움을 줄 수 있다. 자살의도 없이 자살 시도를 하거나 자해행동을 하는 환 - 221 -
자들에게는 위기개입, 문제해결치료, 단기심리치료, 가족치료, 부부치료, 집단치료 등은 그 효능에 제한점이 있지만 효과적일 수 있다. 4. 자살 시도자 사후 관리 1) 자살 시도자 관리의 필요성 (1) 자살 시도자의 자살 위험성 자살 시도자는 이후에 자살을 재시도할 위험이 매우 높아서 외국의 90여개 연 구를 종합해보면 자살 시도 이후 1년 이내에 16%(12-25%), 1-4년 이내에 21%(12-30%), 4년 이상 관찰시 23%(11-32%) 정도가 재시도를 한다고 한다. 특히 심각한 자살 시도를 한 경우 5년 이내에 재시도율은 37%로 매우 높았다. 자살 시도는 결국 자살로 사망할 위험이 높아서 전체 자살 사망자의 약 25-50%가 이전에 자살 시도력이 있다고 한다. 자살시도자의 자살 사망률을 보면 1년 내에 1.8%(0.8-2.6%), 1-4년내 3%(2-4.4%), 4-9년 3.4%(2.6-6%)에 이 른다. 특히 노인 자살 시도자의 경우 자살사망률이 높아서 1년 내에 12.7%가 자살 로 사망한다. 자살사망자가 자살로 사망할 위험은 일반 인구에 비하여 38배 높다고 알려져 있다. (2) 자살 시도자 치료의 문제점 자살시도자에서 자살 재시도나 자살사망을 줄이려는 다양한 시도가 있었다. 아 직 효과가 확실한 정신사회적 치료법은 확립되지 않았으나 치료단기 심리치료, 인 지행동치료 등 다양한 기법들이 사용될 수 있다. 하지만 자살시도자를 추후 관리하 는데는 다양한 어려움이 존재한다. 많은 자살 시도자들은 치료에 대한 순응도가 떨어지고 치료를 거부하는 경향 이 있다. 통상 사후관리서비스에 대한 연구를 보면 자살 시도자의 서비스 순응도가 40%가 넘는 경우는 거의 없으며 50% 이상의 자살시도자들이 응급실 퇴원이후 어 떠한 치료도 받지 않는다. 서울의 5개 응급의료센터에 내원한 자살 시도자의 37% 가 단순귀가 조치하였고, 9.7%는 정신건강의학과에 의뢰된 이후에 치료 권고를 따 르지 않았다. (3) 외국의 자살 시도자 관리 프로그램 사례 1 노르웨이의 종합병원 중심의 자살예방협력팀 - 222 -
노르웨이 인구 10만명의 Baerum에 하나 뿐인 종합병원의 정신건강 의학과의사, 사회복지사와 보건소의 임상심리사와 간호사가 팀을 구성하여 자살 시도자가 발생 될 경우 긴밀한 협조를 통하여 평가와 치료를 지속적으로 제공한다. 12년간 관찰 결과 자살률을 낮추는 효과가 있었다. 2 이탈리아의 노인자살 프로그램 Tele-help/Tele-check 이탈리아의 Veneto 지역에서 65세 이상의 노인 중 자살의 고위험군인 신체적 장애, 사회적 고립, 정신과적 문제, 낮은 치료 순응도, 저소득층 등을 대상으로 서비 스등록을 받은 뒤 노인에게 휴대용 장치를 지급하고 24시간 내내 언제든 센터에 도 움신호를 보낼 수 있는 Tele-Help 서비스를 제공하고 센터에서 일주일에 두 번 전 화를 걸어 짤게 안부를 묻고 심리적 지지를 하는 Tele-check 서비스를 운영하였 다. 첫 4년 동안 12,135명이 서비스를 받았으며 자살 예방효과가 관찰되었다. 3 호주의 자살사후관리 프로그램 호주에서는 다양한 시도가 있었다. 우편엽서 발송서비스는 대학병원 응급실을 방 문한 환자 772명을 대상으로 우편엽서를 총 8번 발송하여 자살 재시도율과 시도 횟수를 비교한 결과 자살횟수에서 50%정도 감소되었다. 그 외에 자살중재상담사 프로그램을 통하여 상담자가 자살 시도자에 대한 집중 적인 사례관리 서비스를 제공하였는데 12개월 동안 주1회 면담, 주2회 전화상담을 실시하였다. 집중관리를 받은 군에서 자살 시도율 등에서 호전이 있었다. 4 프랑스의 전화상담서비스 프랑스에서는 13곳의 응급실 자살 시도자를 대상으로 퇴원 1, 3개월에 전화로 치료에 잘 적응하는지를 상담하였다. 대상자는 605명으로 세군으로 나누어 첫군은 일개월에 전화하고, 둘째군은 3개월에 전화하고, 셋째군은 대조군이었다. 일년간 관 찰한 결과 자살 재시도율이 각각 12%, 17%, 22%로 1개월에 전화한 군에서 재시 도율이 가장 낮았다. 전화상담시에는 정신치료적 접근을 통하여 공감, 안심시키기, 설명 등의 지지적 치료를 시행하였고, 자살 위험이 있으면 응급진료를 예약해주었 고, 치료 계획을 상의하였다. 전화연락은 재시도 위험이 높은 사람에게 도움을 줄 수 있는 방법으로 적은 비용으로 쉽게 접근이 가능하였다. 5 영국의 그린카드 프로그램 그린카드 프로그램은 병원에 내원한 자살 시도자에게 그린카드를 주고 카드의 - 223 -
소지자에게 자살욕구나 어려움이 있을 때 언제든 담당자(의사)와 연락(전화 또는 면담)을 할 수 있게 하는 것이다. 전체 101명의 환자에게 그린카드 프로그램을 시 행하고 1년간 관찰한 결과 15명이 그린카드를 통하여 전화 연락을 하였다. 그린카 드군에서 자살시도를 5%를 한데 비해 대조군은 13.5%로 유의한 차이가 있었다. 2) 국내 자살시도 사후관리 운영 모델 (1) 서울시 광역정신보건센터 및 서울 5개 응급의료센터 사후관리 2007년 5-12월에 서울의 5개 응급의료센터가 함께 자살 시도자에 대한 사후관 리를 시도한 결과 총 310명의 실태조사가 이뤄졌다. 하지만 자살시도자 중에서 정 신보건센터의 사후관리에 동의한 사람은 34명(11%)에 불과하였고, 동의한 사람의 대부분이 퇴원 이후 전화를 받지 않거나 사례관리를 거부하였다. 사후 관리를 거부한 이유는 문제가 해결될 것 같지 않아서 가 35.2%, 상담이 부담스럽다 (27.6%), 개인정보유출 (18%)를 차지하였다. 의뢰율을 높이기 위하여 기존 응급의료센터에서 정신보건센터가 아닌 정신건강의학과로의 연계구축의 필요 성이 제기되는 한편, 자살 시도자들은 정신건강의학과이기에 거부하는 면도 있었다. 응급의료센터 의사들에 대한 자살교육이 이루어지지 않고 있고, 지역정신보건센터 에 대한 정보를 모른다는 점, 정신건강의학과 전공의에게 자살 및 지역정신보건기 관에 대한 교육제공이 필요하다는 점도 지적되었다. (2) 원주기독병원의 자살 시도자 사후 관리 원주기독병원의 권역응급의료센터, 원주시 정신보건센터가 협조하여 운영하였다. 응급의료센터에 자살시도자가 확인이 되면 정신건강의학과에 연계하고 정신보건센 터의 사례관리자가 환자의 면담을 위하여 응급실 또는 병실을 방문하여 지원을 한 다. 정신건강의학과에서는 응급실이나 병동에 입원된 자살 시도자를 면담하고 자살 위험도를 평가하고 자살 시도자 사례관리프로그램을 소개하고 사례관리자에게 소개 한다. 정신보건센터에서는 생명사랑위기관리팀을 만들어서 자살관련 업무를 담당하 고 의뢰된 사례관리를 담당한다. 총 142명의 자살시도자 중에서 25.4%가 외래진료로, 52.8%가 입원 후 관찰, 21.1%가 중환자실 입원을 하였으며 이들 중 54.9%가 사례관리에 동의하여 프로그 램을 운영하였다. 사례관리 서비스 수진자의 80%가 받기 전에 비해 긍정적인 기대 를 가졌다. - 224 -
3) 사후관리 프로그램 (1) 구성 사후 관리 프로그램을 운영하기 위해서는 통상적으로 응급실의 응급의료센터, 정 신건강의학과 의료진 그리고 정신보건센터로 구성이 된다. 응급의료센터와 정신보 건센터로 직접 의뢰는 응급의료센터 인력의 바쁜 업무 등으로 의뢰하기 어려워서 자살 시도자 발생 시 응급의료센터에서 응급처치 이후 정신건강의학과에 의뢰를 하고 다시 정신건강의학과에서 정신보건센터로 의뢰하는 체계를 구축하는 것이 현 실적이다. (2) 사례관리 서비스의 요소(Del Leo, 2007) - 심리와 정신에 관련된 별도 훈련을 받은 자에 의해 제공(예, 정신보건간호 사). - 가정 방문 등 다양한 상황에서의 적극적 서비스 제공. - 빈번한 접촉( 최소 1회/주, 12개월간). - 약속시간 이외에도 연락 가능. - 대상자 중심의 서비스 (각 대상자의 필요, 목표, 장점, 단점에 맞춤). - 대상자의 독립성과 힘을 키우도록 장려, 문제 해결 능력을 강조. - 사례관리 서비스의 범위를 벗어나는 경우 필요한 다른 서비스 연계. - 다양한 기관과의 상호작용이 필요할 때 대상자를 옹호하는 역할. - 개인, 집단 정신치료와 상담 서비스 제공. - 한 사례관리자가 15-20명 정도의 사례 담당. (3) 사례관리 내용 1 자살 시도자 - 안부를 묻고, 관심을 표현하며, 힘든 점을 표현하도록 유도 - 자살위험성 평가, 우울정도 등 정신의학적 증상평가, 전반적 상태 평가 - 정신건강의학과 치료 필요성, 치료순응도, 치료동기 고취, 치료 모니터링 - 환자가 당면한 문제에 대한 해결책 논의 - 치료기관 안내, 지역사회 의료기관 및 유관기관 연계 2 자살시도자 가족 대상 - 225 -
- 가족의 힘든 점을 표현하도록 하고 죄책감과 심적 부담감 표현 - 가족 지지체계를 파악하고 평가하고 가족 자원의 개발 - 가족의 역할과 자살시도자를 돕는 방법에 대한 조언 - 자살시도의 사전경고신호, 자살 위험성에 대한 교육 - 조기 치료의 중요성 설명 (4) 사례관리 회의 - 정신건강의학과, 응급의료센터, 정신보건센터가 함께 모여서 등록된 사례를 고찰하고 향후 관리 방향, 문제점 등 해결한다. 응급상황의 자살위기자에 대해 접근할 때는 자원이나 시간면에서 매우 제한되어 있으므로 개별 상황에서 최대한 도움이 될 수 있도록 다양한 조치를 취해야한다. 가장 중요한 조치들은 자살 시도자에 대한 안전 확보와 신체적 손상에 대한 조치, 그리고, 사후 치료 방법에 대한 결정이다. 응급실 자살시도자가 내원 시 정신건강의학과에 입원할지를 결정하여야 하는데 그 기준을 숙지하고 있어야 한다. 심각한 자살 시도로 입원이 필요하나 환자가 거 부하는 경우 국내 정신보건법절차에 따라서 입원이 이뤄져야한다. 보호의무자가 없 는 경우 응급입원이나 시군구청장에 의한 입원절차를 밟아야 하며 행정기관과 긴밀 한 협조가 필요하다. 자살 시도자의 대부분이 퇴원을 원하고 사후관리를 거부하지만 이들에 대해 주 기적인 추적관찰은 자살 시도 및 자살률을 낮추는데 도움이 된다. 각 기관의 형편 에 맞게 다학제팀 구성을 통하여 외래진료, 전화, 이메일, 가정방문 등을 통하여 자 살시도자의 건강상태, 자살위험도 등을 평가하고 지지하여야 한다. - 226 -
참고문헌 질병관리본부(2007). 05년 입원손상환자조사 심층분석과 손상분야별 자료분석 및 종합통계집 발간. 145-155. 우리나라 자살예방정책 수립에 있어서 고려사항, 이화여자대학교 의과대학 응급 의학과, 질병관리본부 질병예방센터 만성병조사과. 응급의료센터 내원 자살시도자 실태조사, 2007. 서울시정신보건센터. American Psychiatric Association(2003). Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors. 30-33. Waterhouse J, Platt S.(1990). General hospital admission in the management of parasuicide: a randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 156. 236 242. Busch KA, Fawcett J, Jacobs DG.(2003). Clinical correlates of inpatient suicide. J Clin Psychiatry 64. 14 19. van Heeringen K. The management of non-compliance with outpatient after-care in suicide attempters: a review. Ital J Suicidol 1992 ; 2 : 79-83. - 227 -
제 8 장 사후예방의 의미와 실제 1. 사후예방의 의미와 필요성 자살 시도나 자살 사망이 발생하면 가깝게는 가족, 친지, 친구, 그리고 자살사망 자를 알고 있는 주변인들을 포함하여 멀게는 자살 소식을 접한 지역사회 구성원들 에 이르기까지 다양한 영향을 미치게 된다(Darcy & Paul, 2007; Sujata, Bhargava, Pgims, Rohtak, & India, 2003). 가까운 이의 자살로 인한 죽음은 충격과 혼동, 정 서적 고통과 여러 가지 적응상의 어려움을 경험하게 하며 심지어 자살 위험을 높이 기도 한다(Baume, 1992; Beautrais, 2004; Darcy & Paul, 2007; Maine Children s Cabinet, 2004). 자살 사후예방에 대해서 처음 언급한 Shneidman에 의하면, 사후예방 (postvention)이란 자살 발생 후에 제공하는 적절하고 도움이 되는 행동 (Shneidman, 1969) 이다. 사후예방에 대한 또 다른 정의로는 "자살 이후의 회복을 돕고 자살 행동을 포함하여 발생할 수 있는 여러 위험 행동을 예방하기 위해 자살 생존자에 의해, 자살생존자와 함께, 자살생존자를 위해 개발된 활동들"로 이해될 수 있다(Andriessen, 2009). Shneidman은 사후예방의 적용대상으로 자살을 시도하거 나 자살로 사망한 사람의 주변인을 꼽았으나, 이후 관련 학계 전문가들은 사후예방 을 주로 자살 사망에 따른 영향에 대한 개입의 의미로 사용하고 있다(Andriessen, 2009). 필요한 사람들에게 자살 사후예방이 적절하게 제공되면, 자살 미수자 뿐 아니라 주변인에게 미치는 부정적 영향을 감소시키고, 자살의 전염 및 모방 자살과 같은 연쇄자살, 외상후 스트레스 장애 등 정신건강 상의 문제를 예방, 개입, 치료하는데 도움이 된다. 자살생존자가 원하는 지지가 무엇인지를 평가한 Davis & Hinger(2005)에 의하 면, 자살 사망 후 위기 기간 동안 자살생존자에게 가장 큰 도움이 되었던 것은 가 족, 친구, 이웃과 같은 비공식적 지지라고 하였다. 이와 같은 결과는 생존자들이 주 변사람들과 상실 경험을 공유하면서 낙인이나 비판 없이, 자신의 큰 슬픔에 대해 수용을 받았기 때문이다(Davis & Hinger, 2005; Carmean, 2007). 이러한 측면에 서 자살자 유가족 모임이 활성화되었고, 자살자 유가족에 대한 지지모임이 사후 예 - 228 -
방적 접근으로서 비교적 효과적임을 밝히는 연구결과들이 보고되었다(Clark, 2001; Darcy & Paul, 2007; Sujata, Bhargava, Pgims, Rohtak, & India, 2003). Murphy 는 자살, 타살, 또는 사고로 자녀를 잃은 부모들을 대상으로 10주 지지 집단 (support group)을 운영한 결과 어머니들의 정서적 고통과 슬픔 증상이 감소되었다 고 보고하였다(Murphy, 2000; Murphy et al., 1998). 특히 자살생존자가 집단리더 로 참여한 경우 훨씬 효과적인 것으로 보고되었다(Campbell et al., 2004). 2. 국내외 사후 예방적 접근 1) 국내의 사후 예방적 접근 자살 사후예방과 관련된 국가적 차원의 접근은 2008년 보건복지부 자살예방대 책추진위원회를 통해 수립된 제2차 자살예방종합대책에서 찾아볼 수 있다. 제2차 자살예방종합대책에서는 자살자 유가족에 대한 관리의 필요성을 제기하고, 자살자 유가족 모임의 조직화, 심리사회적 지지체계 구축지원 등과 같은 방안이 제시되어 있다. 국내 공공기관 및 민간기관의 사후예방활동 역시 자살자 유가족 성인 대상 자조모임을 중심으로 운영되고 있는 것이 대부분이다. 자살자 유가족 자조모임은 한국생명의전화, 서울시 자살예방센터, 경기도 광역 정신보건센터 등에서 개설하고 있다. 대체로 소속기관 홈페이지에서 모임을 안내하 고, 전화나 이메일을 통해 자발적인 유가족 참여자를 모집하며, 적정인원이 모이면 시작하는 형태로 진행한다. 한국생명의전화(ufamily.or.kr)에서는 2009년도부터 자살자 유가족을 대상으로 희망을 찾아 떠나는 여행 이라는 제목으로 자조모임 프로그램을 운영하고 있다. 이 모임은 총 7회기, 주 1회, 1회당 2시간씩 운영되고 있으며, 이후 매월 1회 정기모 임으로 모이고 있다. 또한 생명의전화에서는 사후예방적 접근으로 자살자 유가족 시민인식개선 캠페인을 전개하고 학교 자살사후 통합 프로그램을 개발해서 시행하 고 있다. 한편 자살자 유가족에 대한 전화상담 및 심층 면접상담, 그리고 국제적인 정보교류를 위해 국제심포지엄을 개최하는 등 활발한 활동을 전개하고 있다. 서울시자살예방센터(suicide.blutouch.net)의 자조모임인 자작나무 는 2008년부 터 시작되어 자살사망자의 가족, 친구, 목격한 행인 등을 대상으로 2시간씩 총 6회 기로 진행되는 모임이다. 자살자 및 유가족의 심리에 대한 이해, 외상에 대한 이해 등과 관련된 주제를 중심으로 교육이 이루어지고 참여자들이 경험담을 공유하고 정 리하는 방식으로 진행된다. 경기도광역정신보건센터(mentalhealth.or.kr)의 자조모임인 더불어 숲 은 7~10 회기 이내로 교재를 통한 교육이 이루어진 후 유가족 간의 경험담을 나누는 형식으 로 모임이 이루어지고 있다. - 229 -
2) 국외의 사후 예방적 접근 국외의 경우에도 마찬가지로 가족이나 친구 등 주변에서 가까운 사람이 자살하 게 되면 그 사람의 자살 위험이 높아지기 때문에 가까운 가족이나 친지를 대상으로 한 개입이 일반적이다. 따라서 주변 사람의 애도과정을 돕고, 추가적 자살, 자살위 험을 줄이기 위한 목적으로 사후예방이 쓰이고 있다. 성인대상지지모임이 주로 제공되는데 대표적으로 미국의 자살생존자모임 (Survivors of Suicide Group, http://www.cdc.gov/ncipc/dvp/ Chapter% 209. PDF, 지승희, 김명식, 오승근, 김은영, 이상석, 2008: 27에서 재인용)을 들 수 있다. 매월 일정시간을 정하여 자살 생존자(자살사망자의 유가족이나 친한 사람 등 자살에 영 향을 받은 사람)들이 모임을 가지며, 주로 참석자간 자조와 상호적 지원, 정서적 문 제에 대한 교육, 가까운 사람의 자살로부터 생존하는 전략을 교류하는 것을 주된 목적으로 운영되고 있다. 그러나 참여집단의 성향이 다양하며 참여율도 모일 때 마 다 다르기 때문에 계속적으로 유지하는 것이 힘들다. 미국 Maine주에서는 학교 관리 연합(School Management Association), 학교장 연합, 법무관, 그리고 학교관련 공무원 등이 여러 선행연구들을 검토하여 청소년 자 살 사후예방지침(2002)을 제시하고 있다. 이 지침은 Maine주의 학교장이 자살과 관련된 위기를 중재할 수 있도록 돕기 위한 목적으로 구성되었고, 자살위기대응팀 의 역할과 자살의 영향을 어떻게 관리할 것인지에 대해 학사 일정 관리, 애도상담 제공, 장례 절차, 추모활동, 졸업식 관리 등에 대한 내용을 제시하고 있다. 이와 같 은 사후개입 활동이 잘 이루어지기 위해 아래와 같은 4가지 핵심 고려사항을 강조 하고 있다. 첫째, 사전에 철저한 개입 계획을 수립하는 것을 강조한다. 자살은 갑자기 예측 하지 못한 상황에서 발생할 수 있으므로 관계자들이 준비가 되어 있지 않으면 신속 하게 개입할 수 없기 때문에 사전 계획 수립의 중요성을 강조한다. 둘째, 명확한 메시지(clear messages)의 소통을 강조한다. 자살로 사망한 학생이 미화되거나 선정적으로 다뤄질 가능성을 줄이기 위해 노력하고, 자살을 감추지 않 고 사실적으로 명확하게 다룸으로써 학교 사회의 안정을 도모한다. 셋째, 개입 인력의 자기돌봄(self-care)을 강조한다. 자살이라는 위기상황에서 교직원들은 학생에게 집중한 나머지 자신을 제대로 돌보지 못하는 경우가 많다. 이 에 학생뿐 아니라 직원들을 돕기 위한 외부 전문기관과의 협력을 강조한다. 넷째, 개입인력의 심리적 경험보고(debriefing)를 강조한다. 자살이 발생한 후 학 교가 정상성을 회복하기까지 개입하는 동안 진행 상황과 개입과정에서의 경험을 정 기적으로 다룸으로써 차후 다음 위기를 준비하는 기회로 삼고, 잘 진행되는 상황과 어려움을 인지하며 위기대응팀이 다루어야 할 문제를 함께 인식하고 대응할 것을 강조한다. - 230 -
3. 사후예방과 상담 모델 사후예방에서 상담은 자살사건 이후 계획되고 정해진 목적을 해결하기 위해 실 시하는 활동으로 세 가지 목표가 있다. 첫째는 자살사건으로 자살자 유가족자들이 받는 고통을 최소화 시키며, 이들이 사회의 일원으로 생산적인 삶을 살 수 있도록 돕는 것이다. 둘째, 자살자 유가족자들은 자살자들을 따라서 자살을 시도하는 경우 가 많다. 이러한 연쇄자살을 막기 위한활동을 하는 것이다. 마지막으로 자살을 실패 한 사람들의 심리적 상처를 치유하고, 다시 자살을 시도하지 않도록 돕는 것이다. 이러한 사후예방을 위한 상담 모델은 크게 3가지로 제시할 수 있다. 즉, Rogers의 인간중심치료, Frankl의 의미요법, 애도상담 등이다. 이에 대해 살펴보면 다음과 같 다. 1) Rogers의 인간중심치료 Rogers는 인간은 신뢰할 수 없으므로 우월하고 전문가적 입장에 있는 다른 사람 의 지시나 처벌, 통제, 조종을 가정에서 출발한 접근을 반대하며, 내담자를 자유롭 게 해주고 내담자가 의미 있는 자기 탐색을 할 수 있는 조건을 만들어 주어야 하 며, 내담자는 자유로울 때 자신의 길을 발견할 수 있다고 주장하였다. 즉 인생은 아 무것도 고정되지 않은 지속적인 변화의 과정으로 인간은 되어가는 과정으로 존재한 다. Rogers는 내담자의 변화를 위해 가져야 할 필요 충분한 세 가지 인간중심적 태 도로서 일치성(congruence), 공감적 이해(empathic understanding), 무조건적 긍정 적 존중(unconditional positive regard)을 언급하였다. (1) 일치성(congruence) 일치성은 상담관계에서 상담자가 순간순간 경험하는 자신의 감정이나, 태도를 있 는 그대로 진솔하게 인정하고 개방하는 것을 의미한다. 지금-여기 에서의 경험을 강조하는 일치성의 태도와 관련된다. 이런 일치성을 유지하기 위해 상담자는 높은 수준의 자각, 자기수용, 자기신뢰를 갖는 게 필요하다. 일치성 태도를 가진 상담자 는 경험하는 유기체로서 내담자와 인간 대 인간의 만남이 되도록 개방적으로 직면 해야 한다. 즉 상담자의 일치성 태도는 내담자로 하여금 개방적 자기 탐색을 촉진 하여 그가 지금-여기에서 경험하는 감정을 자각하도록 하는 요인이 된다. (2) 공감적 이해(empathic understanding) 공감적 이해는 상대방이 주관적으로 경험하는 사적세계를 정확하고 민감하게 이 해하는 것이다. 즉 상담자가 내담자가 될 수는 없지만 내담자인 것처럼 내담자의 - 231 -
내적참조 틀 - 내담자가 경험하는 내적 세계에 근거하여 그가 경험하는 감정을 파 악하고 이해하는 것이다. 공감은 상대방과 더불어서 그의 고통을 이해하고 느끼는 것이다. (3) 무조건적 긍정적 존중(unconditional positive regard) 무조건적 긍정적 존중은 가치의 조건화를 버리고 조건 없이 내담자를 수용하는 것을 의미한다. 로저스가 이야기하는 긍정적 존중을 추구하는 인간본질에 대한이해 를 통해서 무조건적 긍정적 존중은 이미 형성되어 인간성장을 방해하는 가치의 조 건화 태도와 대립된다. 즉 가치의 조건화에 의해 자신이 왜곡되고 부정해 왔던 경 험을 보다 개방적으로 탐색하기 시작하는 것이다. 인간중심 접근에서 무조건적 긍 정적 존중은 상담관계에서 인간의 가치와 의미성에 대한 상담자의 태도가 얼마나 중요한가를 강조한 개념이다. (4) 사후예방에서 Rogers의 인간중심치료 자살자 유가족들은, 자기가 현재 겪고 있는 고통은 자기 외에는 아무도 알 수 없 으며 누구도 대신할 수 없다는 생각을 갖는다. 따라서 섣부른 위로나 충고는 오히 려 그들을 더 고통스럽게 만드는 경우가 많다. 그래서 자살자 유가족은 다른 사람 을 회피하고 죄책감, 수치감, 분노, 무력감, 단절감과 같은 부정적인 감정의 홍수에 빠진다. 로저스의 인간중심치료는 이러한 비탄반응을 보이는 유가족들에게 효과적 일 수 있다. 먼저 상담자는 이들의 비탄반응을 충분히 경청하면서 표현하게 한다. 상담자는 진실한 태도로 그들이 현재 겪고 있는 상실의 고통을 마치 상담자가 느끼 고 있는 것처럼 공감적으로 이해한다. 그리고 어떤 편견적인 태도나 낙인을 찍지 않고 있는 그대로 그들을 수용하고 존중하게 되면서 자살자 유가족은 자신을 회복 할 수 있는 힘을 얻게 된다. 2) Frankl의 의미요법 (1) Frankl의 의미요법 인간은 최악의 조건하에서도 영적인 자유와 존엄성을 유지하는 능력을 가진다고 하였다. 인간은 신체적, 심리적, 영적인 3가지 차원의 분리할 수 없는 통일체라고 보았다. 인간은 생물학적 욕구에 의해서 결정되기도 하고 사회적인 환경에 의해서 결정되기도 하지만 진정한 인간의 모습은 영적인 차원에 의해서 결정된다고 보았 다. 영적인 자유는 삶을 의미 있고 목적 지향적으로 만든다고 하였다. 또한 인간은 자유를 지닌 존재라고 하였다. 인간은 본능, 유전적 성향, 환경의 조건에 제약을 받 지만 이러한 제한에 대해 어떤 태도를 취하느냐는 인간의 자유이고 그 선택에 대해 책임을 지는 존재라는 것이다. 그러므로 인간은 자신을 어떤 사람으로 만드느냐는 자신에게 책임이 있다고 한다(노안영, 2005). - 232 -
(2) 사후예방에서의 Frankl의 의미요법 의미요법에서 Frankl은 인간은 최악의 상황에서도 그 상황에 맞설 수 있는 자유 가 있고 그런 능력을 발휘할 수 있는 능력이 있다고 한다. 또한 아무리 힘든 고통 중에서도 그 고통에 대한 의미를 어떻게 부여하느냐에 다라 고통 속에서도 의미를 찾을 수 있다고 하였다. 자살자 유가족들은 사랑하는 사람의 상실로 인해 삶의 의 미를 잃고 무력감과 우울감에 사로잡혀 있는 경우가 많다. 따라서 의미요법에서는 자살자 유가족들은 사랑하는 사람이 자살로 생을 마감하였지만 그 죽음이 어떤 의 미가 있는지 찾아야 한다는 것이다. 그 죽음의 의미를 찾지 못한다면 죄책감과 무 력감에 빠져 절망감 가운데 연속자살을 할 수 있기 때문이다. 남아있는 사람은 남 아있는 생을 어떻게 의미 있게 살아가야 하는지 가족이나 공동체는 자살자로 인해 어떤 긍정적인 변화가 있어야 하는지를 찾아야 한다. 그러므로 자살자 유가족들의 마음속에 있는 긍정적인 자원을 활성화시켜 공동체 속에서 자신의 삶의 의미와 목 적을 찾도록 도와야 한다(하상훈, 2009). 3) 애도상담(Grief Counseling) 자살자 유가족들은 상실 후 부정적인 정서, 즉 무력감, 깊은 우울감 등과 인지적 왜곡, 부정적 신체화 증상들을 경험하게 된다. 이러한 부정적 정서가 해결이 되지 않아 애도과정을 마무리 할 수 없게 되며 정상적인 생활로 복귀하기가 어렵게 된 다. 이런 경우 자살 유가족들이 정상적이거나 마무리 되지 않은 부정적인 정서를 애도할 수 있도록 상담을 받는 것은 상실감을 극복하는데 효과적이다.(하상훈, 2009) (1) 애도과정의 단계 애도상담은 4단계로 구성되어 있으며 각 단계에는 해결하여야 할 과업들이 존재 하며, 이러한 과업을 해결하는 것을 상담의 목표로 진행한다. [표 31] 애도상담의 4단계 단계 과업 내용 1 상실의 현실을 받아들임 상실의 현실을 믿지 못하게 하는 부인을 멈추고 그 사람은 죽었다 와 같은 현실을 직면하게 하는 것이다. 현실에서 죽은 사람과 다시 만나는 것은 불가능하다는 것을 인식하고 심리적 고통을 있는 그대로 수용하도록 돕는다. 이러한 수용은 인지적 수용뿐 아니라 정서적 수용을 포함하기 때문에 시간이 필요하다. 2 사별의 슬픔을 유가족들이 사별 슬픔의 작업을 끝마치기 위하여 사 - 233 -
고통으로 겪으며 작업해 내기 별 슬픔의 고통을 겪어 내는 것이 필요하다. 유가족들 로 하여금 이 고통을 지속적으로 회피 또는 억압하도 록 허용하는 것은 애도의 과정을 연장시킨다. 또한 사 별에 대한 슬픔이 병적이며, 건전하지 못하고, 비윤리 적인 것이라고 낙인찍게 되면 애도자를 혼란하게 만들 수 있다. 3 사별의 슬픔을 고통으로 겪으며 작업해 내기 자살자 유가족들은 다음의 세 가지 환경에 적응해야 한다. 1 외부적응 : 자살자 유가족들은 자살자에 의해 수행 되던 모든 역할들에 대한 상실이 발생한 후 일정한 시 간이 지나서야 깨닫게 된다. 따라서 자살자 유가족들은 새로운 대책을 마련해야 하며, 기존의 자살자에 의해 수행되던 역할들을 자살자 유가족들이 감당해야 한다. 2 내적적응 : 자살자 유가족들은 자살자의 죽음 이전 에 수행되던 역할의 빈자리에 적응하는 것뿐만 아니라 죽음으로부터 살아남은 사람으로서의 감각에도 적응해 야 한다. 자살자 유가족의 내적과업은 나는 누구인 가?, 자살자가 있던 과거와 현재의 나는 어떻게 다른 가? 라는 등의 질문에 대답해 나가야 한다. 3 영적적응 : 자살자 유가족은 세상은 자비스럽고 사 랑이 넘치는 장소이고, 세상은 상식적이며, 사람들은 가치가 있는 존재라는 기본적인 신념에 도전을 받을 수 있지만 이를 극복하고 세상에 대한 영적 감각을 회 복해야 한다. 4 자살자를 잃은 환경에 적응하기 자살자 유가족들이 하여금 세상이 자살자를 배제하지 않고 살아나가면서 자살자와 연결되어 있게 하는 것이 다. 따라서 자살자를 추모할 수 있는 방법을 찾는 것이 필요하다. 상담자의 과업은 자살자 유가족들이 정서적 인 삶을 살아나가는 데 자살자를 위한 마땅한 공간을 마련하는 것이다. 그 장소는 세상에서 자살자 유가족들 이 효율적으로 살아가는 것을 가능하게 한다. (2) 목표 애도상담의 목표는 자살자 유가족이 자살자와의 미해결된 문제를 마무리 하며, - 234 -
자살자 유가족들이 한 때 의미 있는 존재였던 자살자에게 작별을 고할 수 있도록 돕는 것이다. [표 32] 애도상담의 목표 1 상실에 대한 현실적 자각을 등대시킨다. 2 자살유가족에 의해 표현되었거나, 잠복되어 영향을 끼치는 요소들을 다루도 록 돕는다. 3 자살유가족이 상실 이후 여러 장애를 극복하고 재정리할 수 있도록 돕는다. 4 자살유가족이가 편안한 감정으로 자신의 인생에 재투자 하면서도 자살자를 편안하게 기억할 수 있도록 돕는다. (3) 애도 상담의 기본원칙 1 자살자 유가족자들이 자살자의 자살을 현실의 상황으로 받아들일 수 있도 록 도와주기 소중한 사람을 잃으면 설령 사전에 죽음에 대한 예고가 있었더라도 자살자 유가 족자들은 실감이 나지 않아 실제로 일어난 일이 아닌 듯 한 느낌을 가질 수 있다. 따라서 상담자는 자살자 유가족자들에게 자살이 실제로 발생한 일이며 죽은 이는 다시 돌아오지 못한다는 것을 깨닫게 해야 한다. 즉 수용전념치료에서 주장하는 것 처럼 심리적 고통을 있는 그대로 받아들이는 연습을 할 수 있도록 상담자는 자살자 유가족자들을 촉진시킬 필요가 있다. 또한 상담자는 끈기 있게 자살자 유가족자들 의 이야기를 경청하고, 자살자 유가족자이 자살사건에 대해 잘 이야기 할 수 있도 록 계속적인 지지를 보낼 필요가 있다. 이러한 언어로 자살사건에 대한 표현을 유 도하게 되면 점점 커지는 자살에 대한 자각과 충격을 촉진하여 완화시켜 줄 수 있 다. - 자살자 유가족자들이 감정을 자각하고 경험할 수 있도록 돕기 자살자 유가족자들은 심리적 고통과 불쾌감으로 많은 감정을 인지하지 못하며, 설령 깨닫는다 해도 효과적으로 이러한 심리적 고통과 불쾌감을 적절하게 해소하지 못한다. 따라서 상담자는 자살자 유가족자들이 고통을 받아들이고 해결하도록 도와 주어야 한다. 자살자 유가족자들에게 가장부정적인 정서는 분노, 죄책감, 불안, 슬픔 등이다. - 고인 없이 살아가는 것을 도와주기 자살자 유가족자들이 자살자 없이 살아나가며 스스로 결정하는 능력을 이끌어 냄으로써 사별에 적응할 수 있도록 돕는 것이다. 이를 위해 상담자는 자살자 유가 족들이 직면한 문제가 무엇이며, 어떻게 하면해결되겠는가? 라는 등의 문제해결에 - 235 -
대한 접근방식을 쓸 수 있다. 극심한 슬픔에 빠져있는 애도기간 중에는 주변 상황에 적절히 적응할 수 있는 반응능력이 없는 위험성이 높은 때이므로 적절한 결정을 내리기 어렵다. 따라서 상 담자는 자살자 유가족들이 충분한 결정을 내릴 수 있는 능력을 갖추었지만, 고통을 누그러뜨리기 위해서가 아니라 준비되었을 때 내리는 것이 좋다는 의미의 말을 하 는 것이 좋다. - 자살자 유가족자들 마음속의 자살자를 정서적으로 재배치하도록 촉진한다. 자살자 유가족자들이 마음속에 자리했던 고인의 위치를 이전하는 것을 촉진해 줌으로써 상담자는 자살자 유가족자들이 사망한 사랑했던 자살자를 위해 자신들의 마음속에 새로운 장소를 찾도록 도울 수 있다. 또한 비록 자살자의 자리가 어느 누 구로도 대체될 수 없지만 새로운 인간관계로 빈자리를 대신하는 것도 괜찮다는 사 실을 깨닫도록 도와줄 수 있다. 하지만 사별 후 곧바로 급하게 새롭게 대처하는 것 을 서두르면, 당장은 좋겠지만 그것은 상실이 주는 격렬함과 깊이를 경험하는 일을 사전에 막는 행동이다. 상실이 주는 격렬함은 사별의 슬픔이 완료되기 전에 경험되 어야 한다. 또한 새로운 관계를 만들기 위해서는 자살자 유가족 스스로를 위하여 새로운 사람을 제대로 파악하거나 인식할 수 있어야 한다. - 개인 차이를 인정하기 모든 사별을 애도하는 사람들이 똑같은 방법으로 슬퍼하기를 기대하지 않는 것 도 중요하다. 사별을 애도하는 것은 엄청나게 많은 대인관계 변수 그리고 애정적 반응으로 인한 격렬함, 손상의 정도, 사별로 인한 고통스러운 감정을 겪는 시간의 정도 내에서 개별적 차이가 존재하는 하나의 현상이다. 상담자는 이러한 변이성을 모두가 똑같은 방식으로 사별을 애도해야 한다고 생각하는 자살자 유가족들에게 해 석해 줌으로써 도울 수 있다. - 방어기제와 대처 방식을 분석하기 자살자 유가족들로 하여금 자신의 독특한 방어기제와 대처방식을 자살자의 죽음 이후 심리적으로 자리 잡고 있기 때문에 상담자는 이러한 방어기제와 대처방식을 분석할 수 있도록 도와야 한다. 수면, 불안 감소, 골똘한 생각을 지우기 위해 하는 약간의 음주는 사별을 애도하 는 유가족들로 하여금 편안함을 맛보게 하여, 수시로 점차 늘어나게 돼서 결과적으 로 통제 불능이나 음주를 일정량으로 제한해야 하는 정도에 이르기까지 가게 한다. 가장 큰 위험성은 알코올중독에서 회복된 유족이거나 알코올에 대한 심각한 가족력 이 있는 경우에 있다.(Scuchter&Zisook, 1981: 184) 상담자는 이러한 사항에 유의할 필요가 있고, 술이나 약물 남용 여부를 알아봐야 한다. 약물이나 알코올의 과도한 사용은 사별 슬픔과 우울증상을 심하게 경험하게 - 236 -
하고 사별을 애도하는 과정에 손상을 입힌다. 만약 이러한 문제가 있거나 의심된다 면, 상담자는 알코올 자조집단이나 약물자조집단과 같은 자조집단 자원을 활용하는 좀 더 적극적인 치료를 할 수도 있다. - 상담자가 해결할 수 없을 때, 의뢰하기 애도 상담자가 자신의 한계를 잘 인식하고, 언제 자살자 유가족들을 사별 슬픔 치료나 다른 정신보건요원에게 의뢰해야 할지 아는 것은 매우 중요하다. 4. 자살자 유가족 자모모임 구성 및 운영방법 1) 자살자 유가족과 자조모임의 필요성 자살자 유가족은 넓은 의미에서 자살로 죽은 사람의 직계가족을 포함하여 친척, 친구를 포함한 자살위기 상태에 높인 주변 모든 사람들을 지칭한다. 어떤 곳에서는 자살생존자라는 용어를 사용하기도 하는데 그 이유는 생존자라는 말이 자살로 잃은 사람들의 어려움을 정확히 반영한다고 보기 때문이다(한국생명의전화 편, 2010a). 그 사용 용어가 무엇이 되었든 자살자 유가족은 자살 위험이 높은 집단이라는 점에 서 주변 사람들과 지역사회의 도움이 절실하게 필요하다. 외국에서는 자조 모임이 비교적 활발하게 이루어지는 반면에 우리나라의 경우에 는 모임 운영 자체가 어렵다. 왜냐하면 자살자 유가족으로서 상처를 공개적으로 표 명하면서 활동한다는 것이 힘든 풍토이다. 따라서 자조모임의 필요성이 있다는 사 실은 알지만 실제로 이러한 자조 모임이 운영 보고된 사례는 한국생명의전화, 서울 시 자살예방센터 등을 제외하고 그리 많지 않은 실정이다. 자살자 유가족 자조모임은 그 취지상 사랑하는 사람이 자살로 죽은 사람들이 모 여서 서로를 위로하고, 상호 도움을 주자는 취지이다. 그런데 그 슬픔이 다른 죽음 에 비해서 훨씬 크고, 사회적 인식도 좋지 않기 때문에 그 효과검증이 일반화되기 힘들다. 다만 한국생명의전화 자조모임(Self-help) 사례 보고에 따르면, 자살자 유 가족들이 억압된 슬픔과 상처 등의 감정들이 정화되고 다른 자살 사건을 막아야 한 다는데 공감하는 점에서는 효과가 있다고 사료된다. 2) 자살자 유가족 정신 건강 (1) 자살자 유가족의 정서 상태 가족 또는 친한 친구를 자살로 잃는 경험이 유가족에게 미치는 영향은 매우 크 다. 왜냐하면 자살로 인한 사별은 그 특성상 일반적인 사망 사고와는 차이가 있기 - 237 -
때문이다. 그 주요 특성은 고의성, 갑작스러움, 폭력성, 수치심, 죄책감, 짧은 장례 의식, 왜곡된 의사소통, 사회적 격리감 등을 나타낸다(하상훈, 2011: 32). 그 결과 한 사람이 자살로 사망했을 때 이로 인해 정서적으로 영향 받는 사람은 최소한 6 8명 정도에 이르는 것으로 보고되는데, 1명이 자살하면 최소한 혈연관계에 있는 6 명의 유가족이 생긴다고 보았다. 한 조사 결과(Granello & Granello, 2007: 276)에 따르면, 미국의 경우 56명 중 1명이 자살생존자(유가족)이며 현재 약 4백만 명의 자살자 유가족이 있는 것으로 보았다. 자살자 유가족들은 심리적으로 매우 높은 정도의 우울, 불안, 그리고 트라우마를 경험하기도 하고, 경우에 따라 혼란스러움과 비탄감을 해소하지 못해 위험한 수준 의 자살사고를 지속하기도 한다. 특히, 성인 자살의 경우 남겨진 가족들은 심한 정 신적 공황상태에 직면하게 되며, 경제적 어려움이 가중되는 이중고를 겪게 된다. 어 린 자녀들은 평생 씻기 힘든 마음의 상처를 입고, 열악한 환경 속에서 자라게 된다. 이들은 모두 생존자들이며, 이들은 심각한 정신적인 피해를 받고 자살 충동에 빠지 기 쉬우며, 가족에게 매우 심한 고통을 초래하게 하고 슬픔과 고독뿐만 아니라 분 노와 죄책감 등 정신적 괴로움을 안겨줄 수 있고 신체적 정신적 질병을 일으킬 가 능성도 증가하고 있다. 그리고 가족 내의 역할 구조 및 가족 내의 관계에 심각한 도전을 할 수도 있고, 자살로 인한 사별은 다른 유형의 죽음 후 겪는 슬픔과는 다 르며 슬픔은 더 힘들다는데 의견이 일치되고 있다. 또한 자살 등과 같은 가족의 외 상적 사망을 경험한 유가족들은 자주 감정적 혼란을 경험하며, 감정 상태 및 행동 적 반응을 전형적으로 보이며, 내재적, 외재적으로 과도한 또는 폭발적 감정 상태를 가지게 된다. 이러한 의미에서 가족, 친구, 그리고 동료는 자살자와 공동피해자라고 말할 수 있다(홍현숙, 2007). 한편 죽음의 형태에 따라 슬픔의 반응이 다르게 나타나는데, 자살한 사람의 유가 족은 일반 유가족과는 슬픔의 방식이 다르다. 자살의 경우에는 유족들이 느끼는 비 통함의 정도가 훨씬 더 크게 증가된다. 이들에게서 자연사나 신체질병으로 인한 사 망한 사람의 유가족보다 거부, 책임감, 우울감, 죄책감 등 다른 유가족들에게서는 잘 나타나지 않는 요소들이 나타난다. 또한 사회적 낙인, 수치심, 당혹감 등을 더 느끼며, 대부분의 유가족들은 가족 구성원의 자살동기가 무엇인지 생각하는데 시간 을 많이 보내며, 오랫동안 지속되게 된다. 특히 자녀의 나이가 어릴 때 자살하게 된 경우, 자녀를 잃은 부모들은 도덕적, 사회적으로 더욱 곤경에 빠지게 된다. 자살에 대한 어떠한 언급도 금기가 되며, 안정적이었던 사람과의 관계에 단절이 오거나 거 리가 멀어지게 된다. 상대적으로 다른 사람들도 유가족들과의 대화나 관계가 예전 과 다르다는 느낌을 갖게 된다. 결과적으로 자살 유가족들은 다른 질병으로 인한 유가족들 보다 자신들의 고통과 슬픔을 표현할 기회를 갖지 못하게 되고, 소통에 장애가 오면, 치유과정이 지연되고 제2의 자살이 동반될 확률이 높기 때문에 자살 자 유가족에 대한 사후 접근과 예방 프로그램은 시급하게 제공되어야 할 필요가 있 다. - 238 -
(2) 자살자 유가족의 특성과 반응 ⓵ 자살자 유가족들의 공통적인 반응 미군 자살예방 지침서에 따르면, 자살소식을 접하는 생존자들은 공통적으로 다음 과 같은 3단계 반응을 보인다(하상훈, 2011: 31에서 재인용). [표 33] 자살자 유가족의 공통 반응 1 차 적 반 응 2 차 적 반 응 3 차 적 반 응 충격 부인 무능력감 안도감 버려진 느낌 비난과 책임전가 분노 죄책감 수치감 자살이유에 대한 탐구 단절 우울증 자살의 숙고 전기충격을 받은 듯 무감각해짐으로써 스트레스의 영향 력 최소화 자신의 마음을 보호하려는 하나의 방어기제 생존자가 자살을 막을 수 없었다는 죄책감을 가짐. 생존자 가운데 무의식적으로 자살을 종용하고 안도감 느 낌 생존자는 자신이 버림받았다고 생각함. 생존자는 책임을 회피하려고 다른 사람을 비난하는 경우 생존자는 자신과 자살자, 모든 사람에게 분노 생존자는 죽음에 대해 죄책감 느낌 생존자는 수치감으로 자신의 슬픔, 감정을 표출하지 못함 자살 이유를 밝히려는 노력은 생존자들에게 죄책감을 표 시하는 행위 생존자는 자신의 괴로운 감정을 끊어버리고 대인관계 단 절 체중감소나 불면증, 무가치감을 호소 생존자는 일반인보다 80-300배 이상 높은 자살률 보임. * 출처: 하상훈(2011), 학교위기개입방법-사후예방 상담, p. 31. ⓶ 자살자 유가족의 반응과 대처방안 a) 자살자 유가족자들의 일반적인 상태 - 침묵 - 239 -
일반적으로 장례를 치루면 주변 사람들은 고인에 대해 서로 이야기하며 섭섭하 고 안타까운 감정을 표현한다. 죽은 사람들에 대해서라기보다는 살아 있는 사람들 에 대한 위로와 보살핌을 통해서 사별로 인한 고통의 위기를 넘어가게 한다. 그러 나 자살자 가족들은 많은 사람들의 조문 없이 서둘러 장례를 치러버리는 것이 보통 이다. 자식을 잃은 부모들이 자살의 또 다른 희생자가 되지 않도록 각별한 관심을 기울여야 한다. - 지키지 못할 비밀유지 어떤 가족은 자살사건에 대해 유서를 태워 버리거나 결정적인 증거들을 숨긴다. 그러나 이 비밀은 새어나가기 마련이고 가족들을 더 사회적으로 고립시키는 원인이 된다. 상담자는 자살자 유가족이 자살사건에 대해 공개적인 자세를 취할 수 있도록 돕는 것이 좋다. b) 자살자 유가족자들의 비정상적인 반응 - 자살자나 자살에 책임이 있는 사람을 비난한다. - 가족이 애도하는 것을 금지시켜 슬퍼하지 못하게 한다. - 사별을 가장 슬퍼하는 사람을 소외시킨다. - 자살에 대해 완결되지 않은 문제를 자살자와 가장 가까운 사람에게 책임을 묻는다. - 자살자의 빈자리를 채우지 않고 유지하여 부정하려는 태도를 보인다. c) 대처방안 - 유가족들이 정상적인 애도과정을 거쳐 위기를 극복할 수 있도록 돕는다. - 현실을 적극적으로 받아들이도록 하고, 가족들이 서로의 상처를 위로할 수 있 도록 권장한다. - 언제든지 상담자나 성직자를 찾아올 수 있도록 한다. - 온 가족이 함께 감정을 표현하고 슬퍼할 수 있는 자리를 마련해 서로의 감정 을 공유하게 한다. 3) 자살자 유가족을 위한 자조모임 운영사례 (1) 서울시 자살예방센터: 자작나무 우리나라의 경우 서울시자살예방센터에서 2008년부터 전국 최초 자살자 유가 족 자조모임인 자작나무 서비스를 시작하였다. 자작나무 자살자 유가족 자조모임은 자살자 유가족을 고위험군으로 분류하여 정기적인 모임과 관리 등 집중적 개입을 하고, 사후 중재를 통해 2차 자살을 예방하는 프로그램으로 국내 최초로 시행된 것으로 매월 1회 이상 모임을 실시하며 일체의 가입비나 사례금을 받지 않고 가까 운 사람의 자살로 인해 생기는 고통으로부터 회복되도록 돕기 위해 서로간의 경험 - 240 -
과 희망을 나누는 자살자 유가족을 위한 자조 모임이다. 주요교육 내용은 유가족이 겪고 있는 일반적인 심리상태에 대해 전문가들로부터 교육을 받으며 참가자들로 하 여금 자신이 겪고 있는 심리적 고통이 정상적인 반응으로 인지하게 하고 자유로운 분위기 속에서 자살자 유가족자들의 심리적 경험을 공유함으로써 부정적인 정서를 해소시키도록 하는데 그 목적이 있다. 특히 미리 정해진 규정이 없이 자발적인 참 여를 원칙으로 경험담을 자유로운 분위기속에서 나누는데 운영초점을 맞추고 있다. [표 34] 자작나무 주요활동 내용 [자살자 유가족 자조모임 자작나무 주요활동 내용] 제 1회기 : 유가족은 어떤 일을 겪는가? 1) 목표 유가족이 겪는 일반적인 심리상태에 대해 설명을 듣고 내가 겪고 있는 심 리적 고통이 정상적인 반응임을 인식함 2) 주요내용 참석자 모두 자살예방과 관련된 윤리강령 읽기, 향후일정 공지, 유가족의 심리적 충격, 부정, 죄책감, 분노, 혼란스러움, 슬픔, 우울, 고인과의 동일 시, 수치심, 양가감정에 대한 이해 돕기 제 2회기 : 자살자의 마음 아.. 그랬구나.. 1) 목표 자살자의 심리반응에 대해 설명함으로써 자살자를 이해하고 나아가 유가족 의 죄책감을 덜어준다. 2) 주요내용 자살자가 갖고 있는 10가지 심리(고통, 욕구불만, 해답을 원함, 의식의 단 절, 무기력, 선택의 폭 제한, 양가감정, 과거의 대체 방식에 대해 설명하고 이해함 제 3회기 : 자살 사흔 그리고 회복 1) 목표 유가족이 경험한 심리적 외상에 대해 전문의가 설명함으로써 치료를 촉진함 2) 주요내용 유가족이 갖고 있는 심리적 외상에 대해 이해시키고 치료를 목적으로 진단 하여 치료법을 안내함. 필요에 따라 전문적인 치료를 권유함 - 241 -
제 4회기 : 이제 떠나보내며 1) 목표 자살자를 마음속에서 보내는 의식을 통해 제때 이뤄지지 못한 애도과정 촉 진 2) 주요내용 애도 과정을 제때 경험하지 못하고 급격하게 자살자를 보내다 보니 불안정 한 심리를 갖게 된 자살자 유가족들에게 자살자가 더 이상 고통을 느끼지 않는 곳에 있다고 상상하고 암시함으로써 죄책감을 감소시키고 마음에서 떠나보낸다. 제 5회기 : 생사의 갈림길에서 남겨진 사람들 1) 목표 외국의 유가족 모임에 대해 제작된 동영상을 보며 자작나무 모임의 방향성 에 대해 이야기 나누고, 향후 활동계획을 참가자들이 직접 계획한다. 2) 주요내용 MBC 특집 다규멘터리 생사의 갈림길에서 남겨진 사람들 (2부, 7/12/21)을 시청한 후 참가자들 간에 느낀 점을 공유하고 향후 계획을 토 의한다. 제 6회기 자조모임 활동하기 1) 목표 지난 5회기 동안의 모임을 정리하고 앞으로 자조모임으로 전환하기 위해 친목도모 및 향후계획을 논의 함 2) 주요내용 향후 활동 내용 및 방법에 대하여 유가족 스스로 투표로 결정함. 주요 활 동 방법은 영화관람, 뮤지컬관람, 고궁방문, 남이섬 나들이 등 자살자 유가 족자 들을 위해 서울시자살예방센터에서 자살자 유가족들의 원하는 모든 활동에 필요한 다양한 인적 물적 지원을 실시함 * 출처: 서울시 자살예방센터(http://suicide.blutouch.net/) (2) 한국생명의전화: 희망을 찾아 떠나는 여행 - 242 -
⓵ 프로그램의 운영 배경 심각한 제2의 문제를 유발하는 자살을 효과적으로 예방하기 위해서는 건강단계 (교육, 인식개선, 캠페인)에서부터 치료 사후관리 단계(자살시도자관리, 유족지원)까 지의 체계적인 전략이 필요하다. 자살 문제와 관련하여 선진국에서는 2000년 이후 근거중심의 정책 및 전략을 수립, 효과적인 자살예방프로그램 개발과 적용이 활발 히 수행되고 있으나, 우리나라는 자살예방정책 및 전략수립을 위한 근거가 매우 부 족한 실정이다. 특히, 자살자 유가족을 돌보는 일은 연속 자살을 예방하는 중요한 자살 예방 전략 중 하나인데, 대부분의 선진국에서 자살유가족에 대한 지원을 자살 예방전략의 중요부분으로 채택하고, 후속자살을 예방함으로써 자살률의 증가를 막 는데 크게 기여하고 있는데 반해서, 아직까지 우리나라는 자살 유가족 관련 제도정 책 및 전문가, 기관 등이 거의 없는 상황이다. 따라서 생명의전화에서는 이러한 자 살 유가족이 처해 있는 위기 상황을 극복하고 사회적 요구에 대한 대응전략의 하나 로써, 자살자 유가족 자조모임 프로그램(희망을 찾아 떠나는 여행)을 2009년에 개 발하여 운영하고 있다. ⓶ 프로그램 운영 방법 가족이나 친구 중 자살한 사람이 있는 성인들을 대상으로 참가자를 모집하고, 주 1회씩 2시간씩 총 7회기에 걸쳐서 프로그램을 운영하고 있다. 회기별 프로그램의 주제 및 세부 내용은 [표 25]와 같다. ⓷ 프로그램의 기대효과 첫째, 자살자 유가족들이 심리적 어려움에서 벗어나 희망적인 삶을 되찾을 수 있 도록 도우며 후속자살을 예방한다. 자살자 유가족을 지원하여 유가족들이 안정적인 생활로 복귀할 수 있도록 한다. 자살자로 인해 발생되는 이차적인 문제를 해결할 수 있는 지원체계를 확보한다. 자살자 유가족들을 위한 정서적 지지체계를 마련하여 가족 내의 문제(모방자살 등) 발생을 예방한다. 둘째, 자살자 유가족을 위한 자조모임 모형과 지원프로그램의 개발 및 실시를 통 해 자살자 유가족들의 심리 사회적 지지체계를 구축한다. 자살자 유가족을 위한 자조모임 프로그램을 개발 보급하며, 장기사업 추진을 위한 기반을 마련한다. 자살 위기자 및 자살자 유가족 지원 사업을 통해 자살의 위험에 놓여 있는 내담자와 자살자 유가족들에게 삶의 희망을 주고 생명을 존중할 수 있도록 - 243 -
한다. 자조모임을 마친 후 월1회 정기자조모임에 참여하도록 하며, 유가족들 중에 서 또 다른 유가족을 위한 상담자로서 봉사의 기회를 제공한다. [표 35] 한국생명의전화 자살자 유가족 자조모임 프로그램 회기 주제 목표/내용 세부 내용 회원 스스로 프로그램에 대한 참여 동기를 부여 활동목표 할 수 있다. 회원들 간의 공감대 형성을 통해 유대감을 느낄 수 있다. 프로그램의 목적과 내용을 소개한다. 강의: 상담의 의미, 자조집단의 의미 1 회 기 지금 여기에 회원별 자기소개를 한다. 프로그램 참여 목적 및 기대 내용, 그리고 버리 고 싶은 것을 적어본다. 활동내용 프로그램 참여 목적과 자신이 버리고 싶은 것을 이야기 해본다. 원활한 프로그램 진행을 위해 규칙을 정한다. 프로그램 리더를 선발한다. 능동적인 프로그램 참여를 위한 서약서를 작성 하고 사전 설문지를 한다. 유가족으로서 느껴왔던 자신의 감정을 솔직하게 활동목표 표현할 수 있다. 슬프고 부정적인 감정을 극복하고, 긍정적 사고 2 회 기 희망 바이러스 활동내용 와 의지를 표현할 수 있다. 자신의 현재 감정 느껴보기 를 한다. 다섯 글자로 감정 표현하기 를 한다. 감정의 소용돌이 벗어나기 #1 활동을 한다. 감정의 소용돌이 벗어나기 #2 활동을 한다. 희망 바이러스 활동을 한다. 유가족으로서 경험하는 삶의 변화를 정확하게 3 회 기 내가 사랑해야 할 나의 삶 활동목표 활동내용 표현할 수 있다. 자신을 이전보다 더 사랑해야 할 이유를 명확히 인식할 수 있다. Before & After' 활동을 한다. 자살자 유가족으로 용기 있게 살아가는 나의 삶 을 실시한다. - 244 -
회원 자신의 성격 및 특성에 대해 이해할 수 있 4 회 기 멋진! 나를 만나는 시간 활동목표 활동내용 다. 회원들 간의 성격 및 특성을 상호 이해할 수 있 다. 프로그램의 목적과 내용을 소개한다. 나는 누구인가? 활동을 한다. 손으로 말해요! 활동을 한다. 거울보기 5 회 기 슬픔을 넘어 사랑으로 활동목표 활동내용 고인과의 추억 회상을 통해 아름다운 감정을 기 억하고 말할 수 있다. 떠나보내기 의식을 통해 고인에 대한 슬픔 감정 을 극복할 수 있다. 아름다운 추억'을 진행한다. 고인에게 편지쓰기'를 진행한다. 떠나보내기 의식 - 깊은 슬픔과 이별하기'를 진행한다. 6 회 기 가족은 나의 힘 활동목표 활동내용 자신과 유가족을 건강하게 돌보고자 하는 의지 와 태도를 갖는다. 지지 자원 접근방법 공유를 통해 문제해결을 위 한 실천력을 키운다. 나를 돌보고 가족을 지키는 활동을 한다. 자기를 관리하는 방법 찾기 를 진행한다. 지지 자원'의 중요성을 소개한다. 지지 자원 접근방법 공유 를 진행한다. 활동목표 프로그램 참여를 통해 변화된 자신의 감정 및 경험을 긍정적으로 표현할 수 있다. 자조모임 활동을 위한 목표의식 및 동기를 확인 할 수 있다. 7 회 기 변화의 시작 칭찬 게시판을 만들어 본다. 칭찬합시다 활동을 한다. 1회기에 작성했던 활동지 나의 목적 을 나눠주 고, 지금 자신의 모습과 비교해 본다. 활동내용 회원들이 돌아가며 다시쓰기 내용을 발표를 한 다. 다짐의 시간 을 진행한다. 사후 검사와 프로그램 만족도 평가서를 작성한 다. - 245 -
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서울시소아청소년광역정신보건센터 www.youthlove.or.kr 서울시자살예방센터 www.suicide.or.kr 서울시정신보건네트 www.seoulmind.net 수원시자살예방센터 www.csp.or.kr 정신건강 HOT LINE www.suicide.or.kr 한국생명의전화 www.lifeline.or.kr 한국청소년상담원 www.kyci.or.kr - 248 -
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제 9 장 생애주기별 자살위기상담 자살위기 앞에 있는 누군가를 상담하는 일은 결코 쉬운 일이 아니다. 그렇기 때 문에 상담자는 늘 자신의 상담에 긴장할 수밖에 없다. 이에 본 장에서는 상담자들 이 자살위기상담을 진행하는데 도움을 제공하고자 자살위험 대상을 생애주기에 따 라 청소년, 성인, 노인으로 구분하여 생애단계별 상담 실제를 안내하고자 한다. 본 장의 내용은 아래와 같이 세 개 영역에 기반 하여 구성되었다. 첫째, 생애주기적인 자살위기상담 이해. 생애주기별로 노출될 수 있는 자살위험 요인을 인식하고, 자살위기상담자가 준비해야할 사항들을 제시하였다. 둘째, 생애주기별 자살위기상담의 실제. 청소년, 성인, 노인으로 구분한 생애주 기별 대상특성에 따라 적용할 수 있는 주요상담내용 및 기술을 모색하였다. 셋째, 자살위기상담의 윤리적 딜레마, 민감한 주제인 자살위기에 대한 상담과정 에서 경험할 수 있는 윤리적 딜레마를 살펴보고, 이에 대한 실천적 대응책을 제안 하였다. 1. 생애주기적인 자살위기상담이해 1) 생애주기별 자살위험요인 (1) 청소년기 자살위험요인 학업, 진로, 친구관계 등 청소년기는 발달과정에서 가장 다양한 스트레스 요인 에 노출되기 쉬운 생애주기이다. 반면 자아성숙이나 스트레스에 대한 대처능력은 아직은 미숙한 청소년기는 그만큼 자살위험성이 높은 시기라 할 수 있다. - 250 -
1 청소년 자살의 주요 위험요인(지승희 외, 2008: 한국자살예방협회, 2008) 개인심리적 요인 사회환경적 요인 정신병리적 원인 중요한 목표의 실패에 따른 자책감 및 자기 처벌 (성적하락, 이성관계/동성친구관계의 실패) 자신에게 부당하게 대했다고 생각하는 가족이나 친구들에 대 한 보복 고통으로부터의 해방이나 학습된 무기력감 (상습적인 위협이나 왕따, 친구들의 무시로부터 벗어날 수 없 을 것이라는 확신) 자신에 대한 주변의 높은 기대와 실제 실력/성적간 괴리로 인 한 괴로움 충동적이고 정서적으로 불안정하며 예측하기 어려운 성향 자신을 드러내지 않고 내성적이고 온순한 성향 학교에서의 소외감(친구없음, 친구들의 무관심, 무시함 등) 가정폭력, 가정불화, 부모의 이혼, 재혼가정에서 계부모와의 갈등, 질병, 경제적 어려움, 상실감 등 가정 문제로 인한 스트 레스 성적부진, 대학 등 입시위주의 경쟁적 교육풍토 (진로에 대한 고민) 학교폭력, 따돌림, 범죄연루, 일탈, 반복적이고 지속적인 폭력 피해 혹은 가해자로 연결됨 폭력적이고 선정적이며 생명을 경시하는 대중문화 부모나 보호자 혹은 교사세대와의 가치관 차이 정신과적 질환(우울증, 반사회적 행동, 불안, 공포증) 은둔형 외톨이, 게임이나 인터넷 중독 등 약물이나 알코올 중독 과거 자살력, 가족 자살력 만성 신체 질환 2 청소년의 자살징후 구 분 행동적 의사표현 내 용 부모 몰래 약을 사 모으거나 위험한 물건을 감춘 것이 발견된다. 죽음과 관련된 활동(자해, 자살시도)을 하겠다고 위협한다. 중요한 소유물(일기장, 노트, 메모지)을 남에게 주거나 주변을 정 - 251 -
리한다. 자살사이트나 엽기사이트에 심취한다. 죽음에 대해 관심을 보이거나 혹은 농담으로라도 자살에 대한 계획을 말한다. 감정과 관련된 신체적 불편함(암내, 선천성 심장질환, 심한 복통, 심한 두통, 피로감 등)을 호소한다. 혼자 외롭게 행동하며 자신의 좌절, 실패, 불행에 대한 대화를 회 피한다. 자기능력에 대해 회의하고 절망감을 표출하거나 열등의식에 사로 잡힌다. 평소와 다르거나 이해할 수 없을 정도로 심한 폭력이나 반항적인 행동을 보인다. 오랫동안 불안정하고 침울하던 학생이 뚜렷한 이유 없이 갑자기 평화스럽게 보이거나 즐거워지는 등 태도가 변한다. 우울감 해소를 위해 자신과 비슷하게 느끼는 다른 사람에게 쉽게 의지하려 한다. 언어적 의사표현 상징적 의사표현 일기, 그림, 노트, 시 등에서 죽음을 암시한다.( 나는 죽고 싶다, 나는 더 이상 지탱할 수 없어, 더 이상 사는 것이 의미가 없어 ) 죽은 가족에 대한 죄의식이나 재결합의 소망을 표현한다. 자살한 이후 발견되었을 때 자신의 모습에 대해 관심을 가진다. 내가 없어지는 것이 훨씬 나아, 나는 아무 짝에도 쓸모 없어 라는 등의 표현을 한다. 실연, 이루지 못한 사랑을 지나치게 미화시키는 내용의 대중 음 악에 심취한다. 자살을 모험적이고 로맨틱한 것으로 생각한다. 칭찬이나 포상을 거부하는 행동을 보인다. 외모에 대한 정상적인 관심이 부족하다. 평상시와 달리 식사와 수면상태에 변화가 있다. (2) 성인기 자살위험요인 1 성인기 주요 자살위험요인 성인기는 청장년부터 전환기에 이르는 매우 광범위한 시기를 지칭하며, 개인의 생애주기의 거의 절반을 차지하며 결혼, 출산, 양육, 승진 등 가장 왕성한 개인성취 를 경험하는 중요한 발달단계이다. 반면 경제적 부양, 퇴직. 이혼, 실직 등 이 시기 - 252 -
는 가장 다양한 형태의 사회적 역할이 요구되는 만큼, 이러한 역할수행에 대한 부 담과 스트레스가 가장 압축된 형태로 개인에게 영향을 미치는 시기이기도 하다. 사회 심리적 요인 정신병리적 원인 취업, 결혼, 자녀출산, 양육, 진수 등 가족주기별 과업에 대한 스트레스 경제적 부담 -자녀의 학비 및 결혼, 노부모의 생활 및 건강 지원 등에 대한 중년기 경제적 부담 -만성적인 실업, 퇴직, 재취업의 어려움 등 소득 불안정 -파산, 신용불량, 재해 등 경제활동의 제약 -노후 준비에 대한 부담과 불안 가족원의 장애, 난치성 및 희귀질환, 일탈로 인한 통제의 어려 움 등에 대한 무기력감 교통사고, 중도장애, 사업실패 등 예기치 않은 사건으로 인한 좌절 심각한 수준의 부부갈등, 이혼, 가출 등 여러 형태의 가족해체 경험 법적 문제, 명예 손상 등 개인이 중요하다고 생각하는 가치나 의미가 상실되는 경우 사회적 관계의 확대에 비해 취약한 정서적 지지관계 등 우울 등 기분장애, 불안, PTSD 등 흡연, 알코올, 약물 중독 게임, 인터넷, 쇼핑 등 중독 등 2 성인의 자살 징후 구 분 행동 내 용 적극적으로 자살수단이 되는 약물, 독극물 등을 구입한다. 평소에는 하지 않던 고마움이나 미안함 등의 감정을 자기 주변 인간관계나 가족에게 마지막 인사를 하듯 전한다. 가족원, 혹은 의미있는 사람에게 일기, 메일, 블로그, 편지 등을 통해 자신이 자살을 선택한 이유나 남겨진 사람들에 대한 메시 지를 유언처럼 남긴다. 주변 사람들에게 자신의 가족이나 중요한 일, 관계를 앞으로 자 신을 대신해서 잘 돌봐달라거나 관심을 가져달라는 부탁을 하기 - 253 -
도 한다. 가족이나 의미있는 사람에게 오랜만에 혹은 지금까지 하고 싶었 으나 여건상 할 수 없었던 여행이나 소원사항을 함께 해보자는 제언을 하기도 한다. 자살사이트나 엽기사이트에 가입한다. 죽음에 대해 관심을 보이거나 혹은 농담으로라도 자살에 대한 계획을 말한다. 신체질환, 장애 등으로 인한 취업, 결혼, 승진 등 자신이 계획한 삶에 대한 실패감을 호소한다. 혼자 외롭게 행동하며 술을 마셔도 주로 혼자 마시는 성향을 보 인다. 자기능력에 대해 회의하고 절망감을 표출하거나 열등의식에 사 로 잡힌다. 언어적 의사표현 일기, 블로그, 메모 등이 사는게 의미가 없다, 노력해도 안된 다, 누구도 나를 도와줄 수 사람이 없다 등 실패감이나 좌절 감, 소외감 등에 대한 절망적인 감정을 표현한다 자신의 사고, 실수, 실패에 대해 주변 사람들에게 아빠가 미안 하다..너한데 좋은 옷도 못입히고, 너도 좋은 엄마 만났으 면..., 부모님 어렵게 공부시켜주셨는데.. 취업도 못하고... 등 죄책감과 자책 관련한 표현을 자주 한다. 아빠가 없으면 훨씬 행복하겠지?, 당신에게 내가 부담만 되 지? 등 자신이 없어지는 것이 가족이나 다른 사람에게 더 나을 것이라는 메시지를 확인하거나 언급한다. 내 나이에...(중년), 내가 몇 번을 취업에 떨어졌는지... 등 자 신의 능력이나 여건의 한계를 비관적으로 표현한다. 앞으로 더 나아질 게 뭐 있어.. 등 미래상황에 대해 문제가 해 결되지 않거나 본인이 헤쳐나가지 못할 것이라는 부정적 암시를 표현한다. (3) 노년기 자살위험요인 노년기는 신체, 심리, 사회적 노화로 인한 취약성과 다양한 사회변화에 대한 대처의 어려움이 가장 극명하게 나타나는 생애단계이다. 더욱이 경제활동이나 자신 을 스스로 보호할 수 있는 여건이 매우 미약하기 때문에 노인들은 더욱 극단적인 방법, 즉 자살을 통해서라도 자신이 해결하고자 하는 문제를 대처하거나 혹은 책임 을 다하는 것을 의미 있게 생각할 수 있으므로 상담자는 이러한 노인의 자살에 대 - 254 -
한 심리를 이해하는 것이 필요하다. 1 노년기 자살위험요인 신체적 요인 개인심리적 요인 사회환경적 요인 당뇨, 뇌졸중, 관절염 등 퇴행적이고 만성적인 질병 독립적인 일상생활에 장애가 되는 신체기능 장애 치료를 하더라도 완치나 긍정적인 예후를 기대하기 어려움 질병이나 장애로 인해 발생되는 다양한 경제적 부담이나 가족부 담 성격이나 인지특성 - 자신의 상황, 처지에 대한 부정적이거나 비관적인 의미부여 - 대체로 옳고 그름이 명확한 경우 - 다른 사람에게 도움을 요청하기를 꺼리는 자존심이 강한 경우 - 자신의 기대와 다른 상황에 대해 쉽게 좌절하거나 배신감을 느끼 는 경우 - 자신에게 일어난 상황은 반드시 자신이 책임을 져야한다고 생각 하는 경우 - 다른 사람을 잘 신뢰하지 못하는 경우 - 자신의 생활은 대체로 자신이 기대하는 방향으로 진행되어야 한 다고 생각하는 경우 - 자신에 대한 통제력이 강한 경우 등 노화과정에서의 부정적인 경험 - 관계 상실 및 변화: 배우자 혹은 자녀, 그 외 의미있는 관계와 의 분리, 소외, 사별 등 - 역할 상실: 퇴직, 새로운 역할 모색의 실패 등으로 인한 사회적 고립 - 사회지원망의 약화 경제적 빈곤 - 기본적인 의식주, 혹은 자신이나 가족원의 질병 치료를 충분히 제공하지 못할 정도로 악화된 경우 - 255 -
사회환경적 요인 정신병리적 원인 - 노인이 자기 자신이나 가족, 사회에 기여하고 싶은 정도, 혹은 스 스로 기대한 인간다운 생활을 유지하기 어렵다고 주관적으로 판단하는 경우(박지영 외, 2009) 불안장애, 우울, 알코올 중독이나 약물중독 치매와 같은 인지장애 등 2 노인의 자살징후 구 분 행동적 의사표현 언어적 의사표현 내 용 몰래 약을 사 모으거나 위험한 물건을 감춘 것이 발견된다. 죽음과 관련된 활동(자해, 자살시도)을 하겠다고 위협한다. 중요하고 의미있는 소유물, 즉 통장, 아끼는 물건이나 소중히 간직 했던 유품 등을 남에게 주거나 주변을 정리한다. 주변사람에게 즉음이나 자살에 대해 슬쩍 이야기하거나 자살정보를 수집한다. 죽음에 대해 관심을 보이거나 혹은 농담으로라도 자살에 대한 계획 을 말한다. 감정과 관련된 신체적 불편함(선천성 심장질환, 심한 복통, 심한 두 통, 피로감 등)을 호소한다. 혼자 외롭게 행동하며 자신의 좌절, 실패, 불행에 대한 대화를 회피 한다. 살아 온 날들에 대해 회의하고 절망감을 표출하거나 열등의식에 사 로잡힌다. 오랫동안 불안정하고 침울하던 노인이 뚜렷한 이유 없이 갑자기 평화 스럽게 보이거나 즐거워지는 등 태도가 변한다. 우울감 해소를 위해 자신과 비슷하게 느끼는 다른 사람에게 쉽게 의지 하려 한다. 주변사람들에게 반복적으로 죽음에 대한 언급을 한다..( 나는 죽고 싶다, 나는 더 이상 지탱할 수 없어, 더 이상 사는 것이 의미가 없 어 ) 죽은 가족에 대한 죄의식이나 재결합의 소망을 표현한다. 자살한 이후 발견되었을 때 자신의 모습에 대해 관심을 가진다. - 256 -
구 분 언어적 의사표현 내 용 자식들한테 짐이 되지 말아야지, 너무 오래 살았어 등의 존재감 상 실에 대한 표현을 한다. 요즘 죽은 마누라 생각이 자꾸 나 와 같이 사별한 배우자에 대한 동경을 표현한다. 2) 자살위기상담의 특성 자살위기상담은 긴급하고 위급한 상황을 다뤄야 하기 때문에 상담자는 즉각적으 로 자살위험성을 평가함과 동시에 정서적인 지지와 내담자가 고통으로 인식하는 문 제 해결가능성에 대한 현실적인 희망을 제공하는 과정이다. (1) 자살위기상담의 기본 원칙(Hodges, 2011; UIUC, 2010; 박지영, 2009) 자살위기상담의 기본원칙 1. 침착성을 유지한다. 2. 자살주제는 직접적으로 다룬다. 3. 평가와 동시에 도움을 제공한다. 4. 문제해결을 돕고 긍정적인 태도를 갖는다. 5. 내담자를 연계할 수 있는 자원목록을 확보한다. 1 상담자는 항상 침착성, 중립성을 유지하도록 한다. 내담자가 이야기하는 것이 무엇인지 상담자는 침착하게 귀기울여 듣도록 한 다. 자살이라는 껄끄러운 주제를 이야기하는 내담자가 느낄 수 있는 부담, 수치감, 자살을 선택할 수 밖에 없다고 생각하는 절망감을 이해하고 동시에 내담자가 충분 히 느낄 수 있는 정도의 정서적 지지를 제공한다. 2 자살주제는 직접적으로 다루도록 한다. 대부분의 경우 죽음에 대해 사람들은 감정이 복잡해지고 이들이 인식을 하던 못하던 간에 도움이 필요하다. 따라서 상담자는 자살에 대해 직접 이야기하는 것을 두려워하지 말고 당신이 돕고자하고 있음을 내담자가 느끼도록 격려한다. - 257 -
Tips! 자살에 대한 직접적인 질문 저는 당신이 자살을 심각하게 고려하고 있는지 알고 싶습니다 최근에 자살을 시도한 적이 있으신가요? 자살을 준비하고 계신가요? 3자살에 대한 논쟁과 조언은 삼간다. 내담자와 자살에 대한 상담을 진행하는 과정에서 때로 상담자는 내담자의 확 고한 자살의지를 변화시키고 자살을 예방하기 위해 좀 더 강력한 방법, 즉 자살이 얼마나 비극적인 결말을 초래할 수 있는지, 무책임한 행동인지, 내담자가 내다보지 못하는 문제해결방법 등을 조언하는 등의 직접적인 대처를 하고픈 책임감을 느낄 수 있다. 그러나 자살 위기상담은 자살을 하면 안된다. 라는 정답을 찾아가는 과정 이 아니라 내담자로 하여금 상담자가 내 고통을 이해하고 있구나, 말하지 못했던 이야기를 하니까 시원하다, 세상에 나 혼자인 줄 알았는데 아니었구나 등의 지지 감을 느끼고 스스로 자살이 아닌 다른 대안을 찾아가도록 돕는 과정이다. 따라서 자살의 옳고 그름, 혹은 생명을 선택할 것이냐, 죽음을 선택할 것이냐 와 같은 논쟁, 조언, 충고는 아무리 사소한 것이라도 자칫 내담자로 하여금 비난을 받는 것과 같은 느낌을 제공하고 상담에 대한 참여 동기를 저하시킬 수 있으므로 상담자는 자신의 개인적 가치 혹은 사회의 보편적인 생명가치에 기반하여 상담, 조 언하지 않도록 유의한다. 4 자살위험성은 긴급하고 위급한 만큼, 상담과정에서 위험평가(assessment) 와 개입을 동시에 수행하도록 한다. 자살준비 혹은 시도성이 매우 높은, 급박한 상태에 있는 내담자의 경우 상담 자는 정보수집-평가-목표수립-상담제공 등 일련의 상담과정을 따르기 어렵다. 따라서 상담자는 내담자의 자살위기와 관련된 심리적 상황, 물리적 상황을 잘 평가 하여 필요시 즉각적인 도움을 제공할 수 있어야 한다. - 258 -
Tips! 내담자의 급박한 자살위기상황 1. 심리적 위기상황 : 자살을 해야 한다고 생각하는 문제나 고통을 더 이상을 버 티기 힘들다고 좌절하거나 자신이 자살해야한다고 확신하는 경우 난 이제 죽어야 해요 더 이상은 이제 한순간도 못버티겠어요 2. 물리적 위기상황: 자살시도 가능성이 항상 내담자의 생활영역에 존재하여 언 제라도 자살을 시도할 수 있는 여건이 만들어지는 경우 전 가방에 농약을 넣고 다녀요 난 저녁 때면 베란다에 서서 늘 저 아래를 쳐다보곤 해요 (2) 자살위기상담의 주요 내용에 대한 기초 기술(최의헌, 2009) 1 자살사고 질문하기 내담자에게 자살 가능성이 있다고 생각되면 상담자는 반드시 자살에 대한 생각이 있는지, 그리고 그에 대한 계획이 얼마나 구체적으로 있었는지를 확인해야 한다 혹시 죽고 싶다는 생각을 하거나 계획을 세우셨나요? 이러한 어려움의 해결방안으로 극단적인 생각을 하진 않으셨나요? 현재는 죽고 싶다는 생각이 없지만, 혹시 상황이 더 나빠진다면 자살을 생각할 수 있지 않을까요? 2 자살준비파악하기 자살을 생각하고 있는 내담자라면 좀 더 구체적으로 자살에 대한 생각이나 준비상황을 확인하는 것이 필요하다. 죽고 싶다는 생각이 정말로 시도할 수도 있는 정도인가요? 하루에 얼마나 죽고 싶다는 생각을 하시나요? 실행을 위해 구체적으로 계획하거나 준비한 것이 있다면 말씀해주세요 이때 상담자는 내담자의 자살사고나 계획이 만성적인 것인지, 충동적인 것인지, 그리고 정신병리와 관련된 것인지, 아니면 어떤 상황에 대한 반응적인 것인지를 구 분하여 파악하도록 한다. - 259 -
3 자살시도 가능성 파악하기 가장 중요한 것은 자살을 시도할 가능성을 파악하여 사전에 예방하는 것이다. 특히 자살을 시도해본 경험이 있거나, 가족이나 친구, 애인 등 의미 있는 사람을 자 살로 잃었던 경험이 있는 사람들은 자살에 좀 더 익숙하기 때문에 자살시도가능성 이 높을 수 있다. 또한 최근 영향력 있는 사람들의 자살(베르테르효과), 자존심이나 자신이 중 요하게 생각하는 명예에 심각한 손상을 입은 경우, 분노나 죄책감 등의 감정에 압 도된 경우는 자살시도 가능성이 높은 위험요인이므로 상담가는 이러한 위험요인에 대한 포괄적인 평가를 수행하는 것이 필요하다. 과거에 자살을 시도하신 것이 있으신가요? 어떤 방법으로 시도하셨나요? 그 이 후에는 어떠셨나요? 최근에 가깝거나 중요한 분이 자살로 돌아가신 적이 있으신가요? 최근 자존심이 심하게 상해서 차라리 내 명예를 위해선 죽는 게 낫다는 생각을 하신 적이 있나요? 등 4 자살시도 가능성 통제하기 자살위기상담을 통해 자살사고를 완전히 제거하기는 어려운 일이다. 따라서 내 담자가 자살문제를 스스로 감당 혹은 통제할 수 있는 정도로 자살요인의 강도를 줄 여주는 것이 자살위기상담의 중요한 기능이라 할 수 있다. 이에 이 장에서는 자살 시도 요인 중 충동성과 양가감정에 대한 거품빼기 를 소개함으로써 자살위기 중재 방법을 제시하고자 한다. 자살에 대한 충동성 다루기 충동성을 암시하는 요소들은 에잇, 씨-!, 어휴~ 처럼 과장된 감정이나 충동 이 언어로 표현되거나 쉽게 변하는 얼굴표정, 혹은 애써 감정을 억누르려는 등의 행동 등으로 나타난다. 이때 상담자는 충동성을 파악하고 그 부풀려진 충동성의 거 품빼기 를 통해 내담자가 자기 감정을 충분히 배출하고 평점심을 갖도록 도와줄 수 있다. - 260 -
충동성 파악질문 다소 신경질적이거나 충동적인 면을 볼 수 있는데, 봉인도 알고 있으신가요? 감정을 억누르지 않으면 어떻게 될 것 같으세요? 혹시 폭발할 것 같으신가요? 원래 충동적인 편인가요? 충동성 거품빼기 감정이 모이면 터질 수밖에요. 가급적이면 평소에 조금씩이라도 표현을 하는게 도움이 됩니다. 같은 표현이라도 자극적이거나 다듬어지지 않은 원색적인 표현은 스스로를 불안 정하게 만들 수 있습니다. 지금 쓰시는 말을 보다 부드러워지도록 연습해보면 어떨까요? 양가감정 다루기 양가감정은 양립하기 어려운 두 가지의 극단적인 생각이 함께 존재하는 경우를 말한다. 즉 자살위기자에게는 죽을 것인가, 살 것인가 에 대한 두 가지 생각이 공 존하면서 불안정 을 초래할 수 있다. 따라서 상담자는 이러한 양가감정을 명료화 함으로써 내담자의 불안감의 이유를 해소하거나 감정을 단순화하도록 한다. 양가감정 명료화 질문 지금 혹시 양가감정이 있는 것은 아닌가요? 지금의 답답함은 혼란스런 감정들이 팽팽하게 대치되어 나타난 것은 아닐까요? 지금 죽을까 살까하는 생각이 자꾸 번갈아 가며 나타나다보니 마음을 감당하기 어려운 것이 아닐지요? 양가감정 거품빼기 지금 어떤 감정들이 한꺼번에 뒤섞여있는지 한번 하나하나 나눠서 생각보면 좋 을 것 같아요. 가장 크게 양극 두 개가 있겠죠? 생각이 엉키면 더 이상 생각을 진행가기 어렵지요. 그럴 땐 처음부터 다시 이런 감정이 언제 어떻게 시작된 것인지 생각해 보면 도움이 됩니다. 3) 자살위기 상담자의 준비 자살위기상담과정에서 다루는 상담내용은 매우 절박하고 고통스러운 내담자의 경험들이다. 그 과정에서 상담자는 내담자와 상호작용하면서 이들의 자살 원인, 계 획, 시도 등을 파악하고 내담자의 자살시도의지를 최대한 연기하거나 중단하도록 - 261 -
도와야 한다. 이러한 기능을 수행하기 위해 상담자가 준비해야할 내용은 다음과 같 다. (1) 자살위기상담자의 기본 자세(Hodges, 2011) 1 자살에 대한 두려움이나 불편한 기색을 보이지 않는다. 자살에 대한 중립적인 태도에서 제공되는 정서적 지지는 내담자로 하여금 상 담자가 자살이라는 주제를 충분히 다루어나갈 수 있고 자살문제를 통제해나갈 수 있다는 신뢰를 느낄 수 있도록 하며, 상담자는 자살 주제에 대해 좀 더 객관적이면 서 감정이입적인(empathetic) 태도를 유지하도록 한다. 따라서 상담자는 자살에 대한 자신의 태도, 심리적 부담이나 두려움 등을 사 전에 잘 점검하고 내담자에게 가장 편안하고 자신감 있는 상담을 제공할 수 있도록 노력해야한다. 2 생애주기에 따른 자살 위기자에 대한 심리행동 특성을 잘 알고 이들에게 개별화된 상담을 제공한다. 자살은 결과적으로 죽음 으로 종결되지만 자살을 시도하거나 자살위기에 노 출되는 사람들의 원인과 자살에 대한 태도는 매우 다양하다. 그 다양함은 연령, 성 별, 문화, 사회적 경험, 고통이나 위기에 대한 주관적인 인식차이(상담자가 생각하 기에 별 일이 아니라도 내담자에게는 매우 고통스럽거나 대처가 어려운 위기로 인 식될 수 있다) 등 위기자의 특성이나 상황에 따라 다르다. 따라서 상담자는 생애주 기에 따른 발달과업, 그리고 우리나라 사회에서 각 생애주기별로 요구되는 사회적 기대나 규범, 생애주기에 따른 자살위기자들의 심리적, 행동적 특성들을 이해함으로 써 좀 더 내담자 한 사람 한 사람에게 적합한 개별화된 상담을 제공하도록 노력해 야 한다. 3 내담자를 연계할 수 있는 자원목록을 확보한다. 자살위기에 놓인 내담자의 문제를 상담자 자신이 충분히 다루거나 돕기 어렵 다고 판단된다면 상담자는 내담자에게 가장 적합한 도움을 제공할 수 있는 기관이 나 서비스, 즉 의료기관이나 자살위기상담기관, 내담자에게 자살을 결정할 만큼 고 통의 원인이 되는 문제를 도와줄 수 있는 복지기관이나 관련 서비스 제공기관 등을 연계할 수 있어야 한다. 때로 자살위기자의 자살위험 요인은 매우 현실적이고 구체적인 생활문제에서 - 262 -
비롯될 수 있다. 따라서 상담자는 다양한 자살원인을 이해하고, 이러한 원인들을 함 께 통제하거나 극복할 수 있는 지역사회 내 자원들을 이해하고 연계할 수 있는 준 비를 하는 것이 필요하다 2. 생애주기별 자살위기상담의 실제 1) 청소년 대상 자살위기상담 자살위기 청소년과의 상담은 상담상황이나 과정에 따라 각각 그 목적과 내용이 다르다. 자살시도 바로 직전에 있는 응급상황에서의 상담목적은 일단 지금-여기 (here and now) 에 노출된 자살위험성을 일단 현시점으로부터 지연시키는 것이다. 반면 응급상황은 아니지만 자살위기에 놓인 청소년에 대한 상담은 그 단계에 따라 우선 안전을 확보하고, 자살위험성을 평가한 후, 그 위험요인과 수준에 따라 안전 목표와 계획을 세워나가는 과정이라 할 수 있다. 이에 자살위기청소년 상담의 기본 원칙과 그 방법을 살펴보고자 한다. (1) 자살위기 청소년 상담의 기본원칙 1 자살위험을 직접적으로 다루도록 한다. 상담자는 자살에 대한 이야기를 꺼려하거나 두려워하지 말고 청소년이 직면 한 자살위기를 직시하고 직접적으로 다루도록 노력해야 한다. 특히 긴급한 상황이 라면 상담자는 청소년이 양가감정을 갖거나 혼란스러워하지 않도록 좀 더 지시적인 태도와 언어를 사용하여 상담을 진행하는 것이 필요할 수도 있다. 예) 두려워하지 말고 이야기해라 나는 지금 네 이야기를 듣고 있다 네가 가지고 있는 약병을 내게 줘라 2 비유적이거나 은유적인 표현, 간접적인 표현보다는 가능한 청소년들이 공 감하고 이해할 수 있는 직접적인 표현이나 명료한 용어를 사용하도록 한다. 간혹 상담과정에서 가출, 비행, 범죄에 노출되었던 청소년이 사용하는 비어, 그리고 요즘 청소년들이 일반적으로 사용하는 은어 등이 사용되는 경우가 있다. 이 런 경우 상담자는 청소년들의 용어나 잘못된 표현, 거친 표현 등을 교정하려하기보 - 263 -
다는 그들의 용어 자체를 이해하고, 중요한 정보로 인식하도록 한다. 또한 경우에 따라 청소년들이 용어의 의미를 잘못 알고 있거나, 자신의 힘든 상 황을 표현하는 방식이 상담자에게 충분히 그 심각성을 전달하지 못하는 경우도 있 다. 따라서 상담자는 청소년이 주로 사용하는 용어, 그리고 그들이 어떤 의미를 전 달하고자 했던 것인지를 정확하게 파악해야한다. 동시에 상담자가 전달하고자 하는 메시지 역시 청소년들에게 자칫 훈계나 교육 적으로 들리거나, 자신들의 상황을 상담자가 충분히 이해하지 못하고 있다고 오해 할 수 있으므로, 가능한 청소년들이 이해할 수 있는 그들의 언어를 사용하거나 직 접적인 표현으로 의사를 전달하도록 한다. 3 청소년이 무엇을 이야기하고 싶은 건지 주의 깊게 경청하고 공감한다. 자칫 청소년의 자살하고자 하는 이유나 호소하는 내용이 성인의 입장에서는 별로 중요하지 않거나 사소한 일로 여겨질 수 있다. 그러므로 상담자는 어른의 입 장, 보호자의 입장에서 청소년의 문제를 보지 않도록 노력함과 동시에 무엇보다도 자살위기상황에 혼자 서 있는 청소년의 관점에서, 청소년들이 상담자가 내 입장을 이해하고 있구나 하는 느낌을 받을 수 있도록 그들의 이야기를 경청하고 공감하도 록 노력해야 한다. 4 상담이 진행되는 동안 청소년내담자의 바디랭귀지를 잘 관찰한다. 자신감이 낮거나 우울이 심한 경우 청소년은 자칫 상담자와 시선을 맞추기 어려우며, 수치감을 느낀다면 몸을 옆으로 틀거나 상담자와 마주 대하기를 꺼릴 것 이다. 또한 상담에 비자발적이거나 초기저항이 있다면 상담 내내 눈을 마주치지 않 거나 약간 삐딱하게 앉을 수도 있으며, 상담자의 도움을 신뢰하지 못한다면 상담에 집중하지 못하고 딴 생각을 하거나 대충대충 대답하는 태도를 보일 수 있다. 이처 럼 청소년들의 행동은 그 어떤 언어정보보다 정확하고 중요할 수 있으므로 상담자 는 이 정보를 잘 파악하고 있어야 한다. 5 조언, 충고는 삼가고 약속, 정보는 정확하게 전달한다. 청소년은 어른들의 조언이나 충고에 대한 심리적 저항이 있을 수 있고, 자살 이라는 주제에 대해 이야기를 하는 청소년에게 조언이나 충고는 오히려 나는 상담 자에게도 이해를 받지 못하는구나 와 같은 절망을 느끼게 할 수 있으므로 절대로 이러한 실수를 범하지 않도록 해야한다. 반면 청소년에게 필요한 정보나 약속은 반드시 정확해야 하고, 지켜져야 한 - 264 -
다. 만약 상담자가 제공한 정보가 정확하지 않거나, 굳게 약속한 것이 지켜지지 않 았을 때, 청소년내담자는 배신감, 모욕감, 실망감 등을 느낄 수 있으며, 이는 자살에 대한 의지를 더욱 강하게 할 수 있으므로 상담자는 자신이 책임지거나 이행하기 어 려운 것은 약속하지 않도록 한다. (2) 자살위기청소년과의 상담과정 1단계. 신뢰관계 형성 신뢰관계는 상담자의 적극적인 경청, 진정성, 비심판적 태도, 따뜻함 그리고 적절한 공감 등으로부터 형성되는 것이다. 따라서 상담자는 청소년 내담자와 협력 적인 관계를 형성하고 내담자의 적극적인 참여를 통해 문제를 해결해나갈 수 있도 록 관계 촉진을 위해 노력해야 한다. 이를 위해 상담자는 다음 내용을 숙지하도록 한다 신뢰관계 형성을 위한 Helpful Tips! -어떤 내용이던 청소년내담자가 이야기하고자 하는 것을 개방적으로 수용하기 -어리석거나 정신과적인 문제 가 있다고 단정 짓지 않고 비심판적으로 경청하기 -공감하기 -개방형 질문으로 시작하기 -공감적인 개방형 질문 이용하기 왜 이렇게 안좋아 보이니... 무슨 일 있어? 2단계. 자살에 관한 질문하기 자살에 대한 상담은 청소년내담자가 서서히 자살상담에 몰입하고 집중할 수 있도록 가능한 심리적 부담이 덜한 질문으로부터 자살에 대한 좀 더 직접적인 질문 순으로 진행하도록 한다. 덜 직접적인 접근 - 먼저 청소년내담자의 감정 상태에 대해 질문하기 기분이 어때?, 최근 기분이 안좋은 적 있었니? - 그 다음 점차 구체적인 질문으로 좁혀가기 - 265 -
네 상황이 너무 힘들어서 차라리 죽었버릴까 하는 생각을 한 적 있니? 네가 지금 상황을 더 이상은 견딜 수 없다고 생각해서 혹시 나쁜 생각을 가진 적 있니? 좀 더 직접적인 질문 상담자가 자신이 자살에 대해 질문하고 이야기하는 것에 편안함을 느끼는 것이 중요하다. 이때 가벼운 태도나 농담삼아 질문을 하지 않도록 한다. - 직접적인 질문 혹시 지금까지 너를 해칠 생각을 해본적 있니? 혹시 지금 자신을 해치고자 하는 생각을 하고 있니? 죽고 싶은 생각을 해본적 있니? 자살을 고려하고 있니? - 해서는 안될 질문 자살할 건 아니지? 그치? 뭐라고? 자살이라고? 네가 자살을 고려하고 있다고? 3단계. 자살계획 조사하기 3단계부터는 청소년내담자의 직접적인 자살준비단계와 시도가능성을 평가하 는 과정이라 할 수 있다. 이에 상담자가 직접적인 질문을 통해 자살계획을 평가하 는 단계에서 확인해야할 내용은 다음과 같다. - 자살방법 - 구체적으로 구상하고 있는 자살계획 - 내담자의 자살방법에 대한 접근성 / 독약을 준비한 내담자에게 집에 약을 사 다 놓았니? - 자살시기 결정 여부 - 자살시도에 대한 의지 / 자살을 정말로 시도할 것 같으십니까? - 충동성 통제력 확인(참조. 1-2)-(1)-3) 4단계. 안전을 위한 계약하기 상담자와 자살위험성이 있는 청소년내담자 간에 도움을 제공하고 이용하겠다는 - 266 -
일종의 계약이나 신뢰할만한 약속을 하는 단계이다(언어적 혹은 서면으로). 이 단 계의 의미는 청소년내담자가 상담자인 당신과 계속 상담관계를 유지하겠다는 의지 를 표면화한 것으로 고립되고 소외되어 있는 청소년이 안전하게 자신을 보호할 수 있는 도움과 연결되는 매우 중요한 과정이다. 그러나 이 계약 만으로 내담자가 자 살을 시도하지 않을 것이라고 확신할 수는 없다. 5단계. 상담하기 상담과정에서 상담자는 청소년내담자가 안전감을 느끼고 심리적으로 이 상담을 지속해나갈 수 있도록 격려해야한다. 또한 무엇보다도 내담자로 하여금 자신이 혼 자가 아니며 누군가로부터 이해받을 수 있다는 것과 다른 사람의 도움이 유용할 수 있다는 것을 인식하도록 돕는다. 이러한 내담자의 안전감과 인식의 변화를 위해 상 담자는 다음과 같은 상담을 진행한다. 내담자로 하여금 당신이 그들의 고통을 이해하고 있음을 느끼도록 한다. 네가 얼마나 힘든지 알 것 같다 이런 상황에서 네가 혼자 버틴다는 게 매우 힘들었을 거야 내담자의 안전을 상담자인 당신이 염려하고 있음을 표현하도록 한다. 난 정말로 네가 염려가 된단다. 난 네가 정말로 너 자신을 다치게 할까봐 매우 걱정돼 그 다음으로 당신이 곧 도움이 될 것이라는 메시지를 전한다. 난 네가 자살을 시도할까봐 매우 걱정이 돼. 이제는 내가 너에게 정말로 필요한 도움이 되는 사람이 되려고 해 내담자가 현재 갖고 있는 고통이 영원하지 않음을 알도록 격려한다.(희망이 있음을 느끼도록 격려함) 지금 네가 이렇게 불행함을 느끼지만, 그것이 영원하지 않을 수 있어 그래... 지금은 이 상황이 더 좋아지지 않을 것처럼 느껴질거야! 하지만 상 황은 변할거란다 - 267 -
자살시도 이후 청소년 내담자를 상담할 경우 먼저 일반적인 개방질문으로 시작한다. 내담자가 현재 살아있음을 당신이 정말로 다행스럽게 느끼고 있음을 그들이 알도록 한다. 난 네가 이렇게 살아있다는 것이 얼마나 다행스럽고 안심이 되는지 모르겠 다. 내담자의 우울이나 실패감, 자살사고를 다시 확인한다. 혹시 지금도 여전히 우울한 마음이니? 여전히 자살에 대한 생각을 갖고 있니? 당신은 내담자가 다시 자살 시도하는 것을 정말로 원하지 않는다는 것을 알게 한다. 그리고 다시 4단계. 자살예방을 위한 계약을 하고 상담을 진행한다. 난 네가 다시는 자살을 시도하지 않았기를 정말로 바란단다. 혹시 다시 네 마 음에 죽고 싶은 마음이 생겼을 때, 내게 말해주겠다고 약속해줄 수 있겠니? 6단계 상담종결 상담 종결과정에서 상담자는 아래 제시된 바와 같이 내담자에게 지금까지 진행 된 상담에서 내담자가 꼭 기억해야하는 내용이나 용감하게 자신을 직면하고자 했던 중요한 사항들을 이야기하도록 한다. 청소년내담자가 상담과정을 통해 어떤 변화된 결정을 결심했는지(예, 자살 하고싶은 마음이 생겼을 때 도움을 요청하겠다), 자신의 안전을 위해 어떤 행동을 하기로 했는가를 상기한다. 상담을 종결했을 때 내담자가 염려되거나 두려운 부분에 대해 이야기하도 록 하고, 어떻게 대처해야하는 지에 대해 함께 계획을 세워본다. 상담이 종결되었으나 내담자가 도움이 필요한 경우, 언제라도 상담자에게 도움을 요청할 수 있으며, 종결 이후에도 상담자는 내담자의 좋은 동반자가 될 수 있음을 전한다. 필요하다면 상담자가 정기적으로 내담자에게 연락하여 안부를 확인하거나 사후관리를 할 수도 있음을 알리고, 내담자와 사후관리에 대한 동의여부를 확인한다. 청소년내담자가 필요로 하는 다른 서비스나 자원을 연결하도록 한다. - 268 -
2) 성인 대상 자살위기상담 6) (1) 자살위기성인상담의 기본원칙 1 삶의 곤경에 대한 대처능력을 키워라. 삶의 침체기에 빠졌을 때 정서적인 면역을 갖게 해야 한다. 정서적 면역의 핵 심은 다양한 긍정적인 대처방법들을 찾을 수 있게 도와야 한다. 2 문제를 최소화 하지 말라. 아! 그것은 별거 아니야 라고 말하는 것은 그의 문제를 중요하게 생각하지 않는다는 것이므로 그들의 문제에 대해서 있는 그대로 이해하고 있다는 느낌을 전 달해야 한다. 기본적으로 진지함을 지녀야한다. 상담자는 내담자의 자살 이유를 진 지하게 받아들이는 것이 중요하다. 자살 이유가 상담자에게 사소하다거나 비합리적 인 것으로 여겨지더라도 대충 처리하는 듯이 보여서는 안 된다. 어떠한 자살 시도 도 심각하게 받아 들여야 한다. 3 의사소통의 연락망을 계속 열어 놓아라. 도움이 필요하면 언제든 내담자가 도움을 요청할 수 있음을 인지시키고, 필요 시 상담자가 내담자에게 필요한 제3의 서비스를 연계할 때 동행할 수 있음을 고지 한다. 또한 상담자 스스로 내담자의 행동이 염려된다면 전문가에게 자문을 구하도 록 함으로써 내담자와 상담자가 모두 충분한 지지를 받으면서 상담을 진행하도록 한다. 4 자살 의심자에 대한 조치 즉각 주변사람들과 가족에게 연락하고 혼자 있지 못하게 한다. 그리고 자살을 시도할 수 있는 위험한 물건이나 상황이 가까이 있지 못하도록 하고 정신전문가에 게 상담을 받도록 한다. 5 지지 망을 갖게 하라. 좋은 지지망의 가치를 알게 하고 지지 망을 갖도록 격려하는 것이 중요하다. 부모, 친구, 교사는 일시적인 수난 구조의 대안들이 될 수 있다. (2) 자살위기 성인상담 과정 성인기는 다양한 사회적 지위와 역할을 수행하는 20대부터 50대까지의 매우 넓은 연령대를 포괄하기때문에 자살위험요인 역시 매우 다양하고 그 상담진행 방법 역시 동일한 방법으로 자살위기를 다루기는 어렵다. 그러나 일반적으로 상담자가 6) 이광자(2009). 노인자살위기사정 및 상담. 노인자살예방교육교재 (박지영 외). 중앙노인보호전문기관, 보건 복지부. p67-86 내용일부를 수정, 보완하여 사용함. - 269 -
성인을 대상으로 자살위기와 관련한 상담을 진행할 경우, 공통적으로 적용할 수 있 고 가장 기본적으로 인식하고 있어야할 상담 과정이 어떠한 것인지를 아래와 같이 제시하였다. 따라서 상담자는 아래 내용을 자신의 소속기관(상담기관, 복지관, 건강 가정지원센터 등) 특성, 내담자의 연령대나 사회경제적 지위에 적합하게 조정하여 활용하도록 한다. 1 초기단계 : 관계형성단계 초기단계의 목표는 신뢰관계를 형성하는 것이다. 신뢰관계는 상호 친밀감을 느끼고 일치감을 형성하는 것으로 묘사될 수 있다. 이때는 내담자가 자신의 두려움 과 상처, 문제를 마음 놓고 털어 놓을 수 있는 분위기가 형성된다. 이 때 주고 사 용되는 의사소통기법은 경청과 공감, 반영의 기법이다. 초기단계 주요 과업 현재 무엇이 가장 내담자에게 어려운 일인지 이야기 할 수 있도록 시작 내담자에게 일어났던 최근의 의미 있는 자료에 초점을 두고 호소를 경청, 공 감표현 일반적이고 모호한 내용에서 구체적인 내용으로 진행 사건이나 생활역사의 나열보다 주요 인간관계에 관련된 감정에 집중 경청 후 상담자의 느낌을 표현하고 내용 및 느낌에 대해 요약하고 상호 문제 확인 상담목표설정 의사소통기법 : 경청, 수용, 반영, 반복, 관찰한 느낌 표현 비효율적 : 안심, 칭찬, 충고, 조언, 동의 2 탐색단계 : 문제 확인 및 세분화단계 내담자의 문제가 무엇이며 그의 기대가 무엇인지 명확하게 되고(문제 확인), 두 사람의 관계가 신뢰관계가 되면 상담자는 의사소통기법을 최대로 활용하면서 보 다 적극적으로 활동하며 최선의 해결방안을 탐색, 측정(문제를 감당할 수 있게 세 분화)하기 위해 탐색한다. 이 단계에서는 위기의 본질을 구체적으로 확인하고 명확 히 하는 것이 중요하다. - 270 -
탐색단계의 주요과업 자살 가능성 평가 자살의도 평가 자살방법 평가 자살 준비 평가 자살시도 평가 위기촉발사건 확인 -자살위기를 초래하는 문제가 무엇인지 확인 - 오늘 무슨 일 때문에 도움이 필요하십니까? 사건에 대한 지각 -사건의 지각을 통해 내담자에게 일어난 사건과 스트레스의 관계를 인식할 수 있음 대처방법에 대한 탐색 -내담자가 문제상황에서 사용하는 대처방법을 파악하는 것으로 다음과 같은 질문을 활용하여 파악할 수 있음 - 전에도 자살시도를 한 적이 있었는가? 불안하거나 긴장하고 우울할 때는 어떻게 해소했는가? 본인에게 스트레스 해소에 가장 도움이 되었던 방법은 무엇이었는지? 등 3 중재단계 내담자가 아주 작은 변화 또는 의미 있는 변화를 할 수 있는 상황을 제공할 수 있는 단계로서 이전 단계에서 수집한 자료들을 분석하고, 특별한 중재를 제안한 다. 이때 사용하는 주요과업과 기술은 아래 (3) 자살위기성인상담의 주요 기술 내 용을 참조하도록 한다. 고위험군에 대한 위기관리 일단 의심이 되면 자살의도를 직접 물어 확인한다 생각하고 있는 자살의 구체적 방법에 대하여 묻는다. 실제로 그 방법을 쓰기 위해 준비를 하였었거나 실행에 옮겨 본적이 있었는 지를 확인 해본다. 시도경험이 있다면 더욱 그 위험이 더욱 심각하다고 볼 수 있다. 자살을 고려하고 있는 사람에게 모든 것이 잘 될 거다, 당신은 장점이 더 많 다 라는 식의 막연한 낙관론을 펴는 것은 옳지 않다 내담자가 당황하거나 혼란스러운 상황이라면 어떤 중요한 결정을 내리려 할 때 이를 막고 결정을 뒤로 미루도록 하는 것이 좋다. 놓여 있는 상황 전체를 다루려 하지 말고 현재 이 자리에서의 상황과 문제만 을 다루도록 한다. 자살시도의 위험성이 커 보이고 그것이 우울증의 증상과 함께 있어 보일 때 는 정신과 의사의 협조를 받는 것이 안전할 때가 많다 - 271 -
4 종결단계 상담자와 내담자는 상담을 통해 일어난 변화를 파악한다. 상담자는 내담자에 게 자살위기를 통해 배운 것이 앞으로 발생할 수 있는 위기에 대처할 때 도움이 되 리라는 것을 이해하고, 그 효과를 깨달을 수 있는 성공적인 변화에 대한 확신을 주 어야 한다. 만약 목표가 달성되지 않았다면, 다시 사정의 첫 단계로 되돌아가서, 단 계들을 계속 밟아야 한다. 종결단계의 주요과업 종결 전 상담에 대한 느낌 확인 - 마음이 좀 편안해지셨습니까? - 상담을 종결하는 지금 기분이 어떠신가요? - 필요하다면 상담을 더 진행하셔도 됩니다. 상담 이후 내담자의 행동결정 사항 확인 - 예전에 좋았을 때의 마음이나 기능을 되찾으신 것 같으신가요? 혹은 보다 성숙해지셨나요? - 이전에 극단적인 생각을 했던 상황에 대해 이제는 어떻게 생각하세요? - 상담 이후 이제 주변에 도와줄 적절한 지지체제와 대처자원을 마련하셨습니 까? - 혹시 다시 힘든 상황이 되신다면 어떻게 대처하시겠습니까? (3) 자살위기성인상담의 주요기술 1 감정정화 자살위기 중재과정에서 내담자의 현재 느낌을 말로 표현하도록 돕는 기술이 다. 자살위기중재의 주요 목적은 내담자가 억압되거나 충분히 표현되지 못해 응어 리진 감정을 인식하여 말로 충분히 표현함으로써 감정의 정화(emotional catharsis) 를 경험하면서 긴장을 감소하도록 하는 것이다. 평소 아버지에게 가졌던 감정은 어떤 것이었나요?(개방적 질문) 잘 생각해보세 요(감정의 현실화, 인식화). 네... 분노요.. 그럼 내담자님은 아버지께 분노감을 느낄 때 어떻게 하셨나요? 무서워서 화가나는 마음을 표현하지 못했다고요..(현 실적인 감정에 대한 명료화, 대처 인식화). 그렇다면 지금 여기서 한번 아버지에 게 느끼는 그 분노를 한번 표현해볼까요? 어떤 말로 내담자님의 분노를 표현할 수 있을까요? (감정표현연습하기) - 272 -
2 자살위기이해 위기상태에 대해 지적으로 이해하도록 돕는 기술로, 상담자는 평가를 통해 위 기와 생활사건과의 관계에 대해 정의를 내리고 그에 대해 설명하면서 직접적인 접 근을 한다. 이것은 내담자가 자신의 문제를 명확히 하고 당면한 상황에 집중하게 되는데 필요하다. 내담자님. 취업이 계속 실패하면서 자꾸 친구도 안만나게 되고, 가족모임도 안 가시고, 가끔은 죽고싶다는 생각도 하신다고 하셨는데,(위기상황명료화) 사실 내 담자님이 불편해서 피하는 이런 상황들이 오히려 내담자님을 더욱 고립하게 만 들고, 다른 사람들이 나를 피하는구나...하고 생각을 해보신 적 있으신가요?(오해 와 왜곡된 인지 확인) 이런 느낌이 아까 말씀하셨던 이 세상엔 나 혼자구나... 내가 죽어도 아무도 모르겠구나... 하는 절망감을 주는 것은 아닌지요? 이런 상황 의 반복이 바로 위기입니다. 3 자긍심 고양 자긍심 고양은 특히 중요한 기술이다. 위기 시에 내담자는 무력감을 느끼고, 부적절감에 휩싸이게 된다. 외부에서 도움을 구할 필요가 있음을 알게 되는 것도 더욱 부적절감을 증가시키는 것이다. 상담자는 내담자가 문제를 해결하기 위해 적 극적으로 참여할 수 있다는 생각을 이야기함으로써 자기 가치를 다시 얻게 될 수 있다. 또한 내담자의 느낌을 받아주고 들어주며, 존중해 주고, 도움을 받고자 하는 노력을 칭찬해 줌으로써 가치 있는 존재임을 전달해 준다. 내담자님께선 나는 너무 무기력하고... 자신감도 없어요 라고 하시는데, 지금 이 런 힘든 상황에서 상담을 요청하신 것은 어떻게든 문제를 해결해보시겠다는 매 우 강한 의지이고 힘이라 생각됩니다. 4대처방법 탐색 내담자가 문제해결을 위해 이전에 어떤 시도를 해보았는지를 이야기하도록 격 려한다. 내담자가 지니고 있는 여러 가지 자원들에 대해 토의하고 만일 내담자가 특수한 행동을 할 때 필요한 자원들에 대해서도 토의한다. 그러고 나서 문제 해결 에 대한 다른 가능한 방안들과 위기상황에 대응해 나갈 수 있는 방안들을 탐색한 다. - 273 -
내담자님...이전에 이렇게 힘든 상황에서는 어떻게 대처하셨었나요? 사용하셨던 대처방법은 문제해결에 도움이 되셨나요? 내담자님께서 가장 의지하거나 믿을 수 있는 도움 제공자는 누가 있을까요? 지금도 내담자님의 힘든 마음이나 자살에 대한 생각을 함께 이야기하거나 너무 힘들 때 도와줄 수 있는 분이 계신가요? 3) 노인대상 자살위기 상담 우리나라의 65세 이상 노인은 일제치하에 태어나 전쟁과 빈곤, 산업화와 근대 화 과정을 겪어온 복잡한 역사적 배경 속에서 성장한 세대이다. 그러다보니 이들 상당수는 저학력, 저소득, 그리고 사회적 관계망이 좁으며, 더욱이 자신의 문제는 누구의 도움을 받기보다 스스로 해결하는 것에 익숙한 문화적 특성을 가지고 있다. 이러한 특성이 노인자살에도 매우 위험한 문화적 요인으로 작용하고(박지영, 2007), 자살위기상담에 있어서도 상담자에게 어려운 장애물이 되기도 한다. 즉 노 인내담자의 경우 상담자와 소통에 집중하기보다 자신의 이야기를 일방적으로 진행 하거나, 상담자가 전달하고자 하는 의미에 귀를 기울이지 않을 때가 있다. 이 때문 에 상담자는 가끔 노인내담자와 소통하거나 공감하는데 많은 어려움을 느끼기도 하 지만, 중요한 것은 노인내담자가 지금 상담자, 당신 앞에 있는 것은 상담자의 도 움 이 필요하기 때문이라는 것이다. (1) 자살위기 노인상담의 기본원칙 1 자살위기노인 상담에서 가장 중요한 것은 "듣기(listening)"이다 자살위기에 놓인 노인내담자는 일반적으로 생각하는 상담 보다 맘속에 있었 던 울분, 억울함, 죄책감, 죽기만을 매달릴 수 밖에 없었던 자신의 인생에 대해 누 군가에게 터놓음 이 더 필요할 수 있다. 따라서 노인자살위기 상담자는 상담의 정 석적인 과정과 기술을 우선하기 보다 노인내담자의 심리적 속도를 따르고, 이들의 소통하는 방식을 존중하며 내담자가 진심으로 전달하고자 하는 메시지, 감정이 무 엇인지를 파악함으로써 이들이 충분히 시원함 을 느낄 수 있도록 그 어떤 이야기라 도 충분히 공감하며 경청 하도록 한다. 2 노인내담자의 역사와 문화적 특성을 이해하도록 한다. - 274 -
노인상담자가 아직 자신이 경험해보지 않은 생애단계를 먼저 진입한 노인내 담자의 심리, 문화 등의 특성을 이해하는 것은 쉽지 않은 일이다. 특히 현재 우리나 라 노인의 경우, 일제치하와 한국전쟁, 근대화과정에서 다양한 빈곤과 역경을 경험 한 세대이기 때문에 이들이 이러한 자신들의 역사적 노력에 비해 예상과 달리 불행 하고 우울한 노년을 보내고 있다고 생각하고 절망하는 심리를 상담자는 충분히 공 감하고 격려할 수 있어야 한다. 3 노인내담자로 하여금 상담자가 도움이 될 수 있다는 신뢰감을 갖도록 한다. 노인내담자는 상담자를 자신의 하소연 을 받아주는 사람으로 인식할 수도 있 다. 그러나 상담자는 노인내담자의 하소연 과 더불어 더 적극으로 이들의 문제에 관여 하여 돕는 사람임을 내담자에게 전달하도록 한다. 이러한 선언은 자살위기에 있는 노인내담자에게 누군가 나를 도울 수 있는 사람이 있다는 안전감과 더불어 상담자에 대한 신뢰를 형성하도록 도울 수 있다. 단, 이때 상담자가 도울 수 있는 것이 무엇인지 정확하게 전달함으로써 혹여 노인 내담자의 기대와 상담자가 제공할 수 있는 도움의 내용이 일치할 수 있도록 한다. 즉, 노인내담자는 상담자가 물질적인 지원을 제공할 것이라 기대하여 상담에 충 실하는 경우가 있을 수 있다. 이런 기대가 충족되지 않았을 때, 노인내담자는 자칫 절망하거나 배신감을 느낄 수 있으므로 정확하게 상담자의 역할과 도움내용을 명확 하게 한다. 4 노인내담자에게 희망갖기 일반적으로 노인내담자에 대한 상담은 상담자 조차도 많은 기대를 하지 않는 경우가 있다. 특히 노인내담자가 이야기하고 싶은 내용과 소통 방식이 상담의 기본 적인 원칙이나 목적과 달리 진행될 때 상담자는 당황하거나 혹은 상담에 대한 희망 을 점점 상실하기도 한다. 그러나 자살위기에 놓인 노인내담자와의 상담에서 상담 자는 절대 노인내담자와 상담을 진행할 수 있고, 상담을 통해 노인내담자가 도움을 받을 수 있는 희망을 꼭 지켜내야 한다. 상담자의 희망은 내담자에게 중요한 지지 와 안전함으로 전달되기 때문이다. (2) 자살위기 노인 상담과정(Dittrich & McInnis, 2002; 박지영, 2009) 자살위기 노인상담과정의 가장 핵심적인 기능은 노인내담자로 하여금 충분히 이야기하고, 자신의 상황을 객관적으로 인식한 후, 내담자와 함께 구체적으로 자살 위기대처방법을 찾아내는 것이다. 가능한 상담자는 상담과정을 단순화하되, 노인내 - 275 -
담자의 이야기를 충분히 들은 후 중간 중간에 적절히 요약(summary)과 격려를 반 복함으로써 노인내담자가 제공하는 정보를 명료하게 확인하도록 한다. 1단계. 내담자가 충분히 쏟아내도록 하기. 자살위기 노인내담자는 자신의 답답한 심정을 토로하고픈 욕구를 가지고 있 으므로 자신의 삶, 즉 지금까지 살아온 인생, 중요한 관계와 사건들, 그 속에서의 분노와 슬픔, 억울함, 죄책감 등에 대해 많은 이야기를 전달하고자 한다. 그러나 다 른 한편으로는 상담자의 이야기에 귀 기울지 않거나, 혹은 상담자의 메시지와는 달 리 다시 노인내담자 자신이 이야기만 반복하며 맴도는 이야기를 할 수 있다. 이때, 상담자는 노인내담자의 이러한 보따리를 풀어내는 과정을 이해하고, 노 인내담자의 이야기에서 더 이상 새로운 내용의 이야기가 나오지 않을 때까지, 노인 스스로 이야기를 중단할 때까지 충분히 경청하는 것이 필요하다. 이러한 과정은 노 인내담자로 하여금 환기(ventilation)를 경험하고 아무도 들어주지 않았던 자신의 고통을 경청한 상담자에 대해 신뢰감을 갖도록 한다. 할머니... 여기서는 어떤 이야기라도 편하게, 모두 이야기하셔도 돼요. 평소에 맘속에 답답하게 갖고 계셨던 것을 이야기해주시겠어요? 할아버님, 저는 할아버님께서 하시는 이야기를 들으러왔거든요. 어떤 이야기를 하셔도 괜찮습니다 등 2단계. 자살사고 및 계획, 시도 가능성 확인하기. 일반적으로 노인상담은 다른 상담과 달리 1단계에서 내담자가 거의 모든 자신 의 정보를 제공한다. 따라서 자살위험성에 관한 정보 역시 보통은 1단계에서 쏟아 지듯 전달되는 경우가 있기는 하나, 2단계에선 자살과 관련한 노인내담자의 사고, 계획, 위험수준을 확인하거나 정리함으로써 노인내담자 스스로 자신의 상황을 객관 적으로 인식하고, 자신이 처한 위기가 자살위험 이었다는 것을 명백하게 인식하도 록 한다. 이러한 과정은 그 다음 단계에서 자신을 어떻게 보호할 것인가에 대한 생 각을 진행할 수 있도록 돕도록 한다. - 276 -
할머니. 아까 내가 죽어야지... 하고 말씀하셨는데, 정말로 죽으려고 시도해보신 적이 있으세요? 언제 시도하셨었는데요? 혹시 요즘도 그렇게 죽어야지 하고 생각하세요? 근래에 죽으시려고 뭐 준비하신 것이 있으신가요? 3단계. 자살에 대한 의지가 강해지는 상황 점검하기 주로 어느 시간대에, 혹은 어떤 상황에서 노인내담자가 자살사고나 의지가 강 해지는지에 대해 확인하도록 한다. 이런 과정은 노인내담자와 상담자 모두 자살위 험상황을 인지하고, 그 상황에서 어떤 도움이 필요한가에 대해 합의된 대처를 모색 할 수 있도록 한다. 할아버지.. 주로 언제 그렇게 죽고 싶다는 생각을 하시게 되나요? 죽음에 대한 생각을 할 때, 그 생각을 어떤 방법으로 떨치실 수 있으세요? 혹시 할아버니께서 죽음에 대한 생각을 갖고 계신 것을 알고 있는 분이 계세 요? 할아버지께선 자꾸 죽고 싶은 마음이 들 때, 어떻게 하면 그런 마음이 줄어들 수 있을까요? 4단계. 대처방법 정리하기 노인상담은 두 가지 중요한 목적을 갖는다. 하나는 심리적 환기와 다른 하나는 노인내담자 스스로 명확하게 인식하고 활용할 수 있는 도움방법을 알도록 하는 것 이다. 따라서 노인자살위기상담자는 1-2단계를 통해 노인내담자의 심리적 환기를 지지하고, 3-4단계를 통해 노인내담자가 생활 속에서 활용할 수 있는 도움, 즉 자 살사고가 강해질 때 연락할 사람이나 자원, 자살의 원인이 되는 신체적 고통이나 특정 상황에서 도움을 요청할 수 있는 지역사회 자원 등의 목록과 연락처를 제공하 고 연결하도록 한다. 5단계. 종결과 점검 노인내담자는 상담자와 상담하면서 그 관계에서 안전감을 가질수록 상담을 계 속 지속하고자 하는 의지를 표현할 수 있다. 따라서 상담자는 다음 사항을 고려하 도록 한다. - 277 -
노인내담자의 분리불안이 크거나 상담종결이 또 다른 자살위기가 될 거라 예상되는 경우 - 상담이 종결되었을 경우, 가장 염려되는 것이 무엇인지 확인한다. - 상담종결로 인해 염려되는 내용이 외로움, 고독감, 말할 수 있는 사람이 사라짐에 대한 절망감 등 정서적인 문제라면 지역사회 내 대체할 수 있는 자원, 즉 정기적으로 만날 수 있고, 가까이서 만날 수 있는 자원을 연계하 는 대안에 대해 제시하고 노인내담자의 의견을 확인한다. - 필요한 경우 상담은 언제라도 다시 할 수 있다는 것을 알리도록 한다. - 필요시 사후관리를 위해 일정기간동안 상담자가 노인내담자에게 정기적으 로 전화를 하거나 필요시 가정방문할 수 있음을 알린다. - 노인내담자와의 연락이 어려울 때 사용할 수 있는 가족, 이웃등 비상연락 망을 확인한다. 종결이 이루어지는 경우 - 노인내담자가 상담과정에서 보여준 용기를 격려하고 자신의 고통을 이야 기함으로써 어떤 느낌을 갖게 되었는지 긍정적인 경험을 확인하도록 한다. - 노인내담자가 자살에 대한 위기를 느끼는 위기상황을 확인하고, 그 상황에 서 어떤 대안들을 활용할 수 있는지를 인식할 수 있도록 정리한다. - 언제라도 필요하면 상담자에게 연락할 수 있음을 알리고, 상담자의 연락 처, 내담자가 활용할 수 있는 자원목록을 제공한다. 3. 자살위기상담의 윤리적 딜레마 1) 내담자에 관한 윤리적 딜레마 (1) 비밀보장 내담자는 자신의 자살사고, 계획, 시도가능성에 대해 가족이나 외부에 알려지 는 것을 거부할 수 있다. 이때 상담자는 내담자의 안전이나 치료, 법적 보호를 위해 가족이나 외부자원에 내담자에 대한 정보를 알릴 필요 때문에 갈등하게 된다. 따라 서 상담자는 다른 상담과 달리 비밀보장의 결과가 내담자의 생명위협이나 죽음으로 결론되어질 수 있으므로 내담자와 사전에 다음과 같은 부분을 고지하도록 한다. - 278 -
- 상담의 모든 내용은 비밀을 보장하지만 내담자의 생명을 위협하거나 자살위 험성이 너무 높아서 안전을 보호하기 어려운 경우는 내담자를 보호하기 위해 도움을 제공할 전문가에 한해 비밀 보장을 해제할 수 있다. - 단, 내담자의 안전과 생명보호를 위해 비밀보장이 해제될 때는 반드시 내담자 에게 고지하고 동의절차를 거치는 과정이 존중됨을 알린다. (2) 상담 중단이나 거부 처음부터 상담을 거부하거나 혹은 상담도중에 상담 중단을 선언하는 경우 상 담자는 이 거부를 존중해야할지, 아니면 상담을 거부하는 내담자에게 계속 상담을 지속하도록 강력히 권유해야할지 갈등하게 된다. 이 이슈가 상담자에게 갈등이 되 는 이유는 상담을 중단할 경우 그 결과가 내담자의 죽음으로 연결될 수 있는 우려 와 두려움 때문이다. 따라서 이런 경우 상담자는 내담자와 상담 중단이나 거부에 대한 이유를 확인하고 상담자가 염려하고 있는 바를 전달한다. 상담을 중단/거부하는 이유를 말씀해주실 수 있습니까? (거부, 중단이유 파악) 저는 내담자님과 상담이 중단되는 것에 ******것이 염려됩니다. 내담자님은 어 떠신가요? (상담자의 염려사항 전달) 상담을 중단하더라도 혹시 다시 자살에 대한 생각이나 마음이 생겼을 때 저에 게 연락하시겠습니까? (상담 중단 이후 내담자의 안전망 확인) 2) 상담자에 관한 윤리적 딜레마 상담의 주된 내용이 민감하거나 치명적인 사항을 다룰 때 상담자는 여러 상황 에서 윤리적 딜레마를 경험하게 된다. 특히 자살위기상담은 자칫 그 결과가 치명적 일 수 있으므로 상담자는 긴장하고 많은 부담을 가질 수 밖에 없다. 따라서 상담자 로서 자신이 자살위기상담을 진행하면서 어떤 윤리적 딜레마를 직면하게 되는지, 어떠한 상황에서 자신이 스트레스를 경험하거나 어려움을 겪는지 상담자는 자신을 파악하고 있어야 한다. (1) 내담자의 자살시도 혹은 자살사망 자신과 자살위기상담을 진행했던 내담자가 자살을 시도했거나 자살로 사망했 을 경우 상담자는 매우 큰 상처를 입게 되고 더불어 죄책감, 책임감으로 괴로워하 기도 한다. 이런 경우 상담자는 자살위기상담자의 책임은 어디까지인가? 라는 딜레 - 279 -
마에 직면하게 된다. - 자살위기상담자는 내담자의 자살위기를 감소하고 안전하도록 돕는 역할을 수행하는 것이 가장 중요하다. - 자살위기상담자가 내담자의 자살을 완벽하게 방어하는 것은 불가능하다. 자살 위기상담자의 책임성은 자살예방을 위해 최선을 다하는 것 에 있다. - 내담자의 자살시도나 사망을 상담자 개인의 역량이나 상담자질의 문제로 평 가하고자 하는 것은 자살예방전문가로서 바람직하지 않다. (2) 상담자의 소진 자살위기상담의 효과는 무엇인가? 사실 상담의 효과는 일시적인 행동 변화에 서부터 영원히 지속되는 긍정적인 인생 변화까지 다양하다. 마찬가지로 자살위기상 담의 효과는 내담자가 오늘 하루 자살사고를 이겨내는 것 에서부터 평생동안 자살 시도를 하지 않는 것 까지 그 범위가 매우 넓고 다양하다. 그럼에도 불구하고 상담 자의 입장에서는 상담 종결 시에도 내담자가 자살위험으로부터 안전하다 라는 확신 을 갖기 어렵기 때문에 자신의 상담에 대해 회의하고, 확신감을 갖지 못하거나 지 치기도 한다. 일반적으로 소진의 과정은 아래와 같다. [그림 14] 소진과정 이에 자살위기상담자는 소진을 다루기 위해 여러 가지 자신에게 적합한 대처방 법을 찾도록 해야 한다. - 280 -
- 자신이 자살위기상담의 어떤 부분에서 소진이 되는지 잘 점검한다. 위기, 응급사례를 계속 만나는 것에 대한 부담인가? 아무리 열심히 상담해도 결국은 낮은 문제해결 수준 때문인가? 죽음에 대한 두려움 때문인가? 지역사회에서 우리 업무에 대한 편견이나 협조거부 때문에 좌절한 것인가? 자기 업무나 전문성에 대한 확인 부족 때문인가? 우리 조직/기관에 대한 불만인가? -먼저 자신에게 힘이 될 수 있는 대안을 찾도록 한다. 자신이 어떤 활동에 참여하거나, 누구를 만났을 때 마음이 편안하고 기쁜지 확인한다. -자신이 편안함과 기쁨을 느낄 수 있는 방법을 행동화한다. 자신에게 힘이 될 수 있는 대상에게 도움을 요청한다. (상담이나 업무/가사분담, 당분간 자신이 민감한 태도를 보이더라도 양해를 바 라는 것을 요청하는 것 등) 취미나 즐거운 활동을 선택하여 그 어떤 것보다도 우선순위를 두고 행동한다. 때론 같은 업무를 하는 동료와의 peer supervision이나 담소도 좋은 대안이 될 수 있다. -이러한 즐거운 활동을 정기적으로 지속하도록 생활방식을 계획하고 행동화한 다. - 281 -
참고문헌 박지영(2007). 노인자살생존자의 자살경험에 관한 연구. 정신보건과사회사업 27. 박지영(2009). 노인자살이해와 상담, 노인자살예방교육교재 (박지영 외). 중앙 노인보호전문기관, 보건복지부. 박지영(2011). 노인자살예방정책수립을 위한 보건복지통합적 전략. 자살예방 및 생명존중 문화조성을 위한 법률안 통과 기념 자살예방정책포럼. 보 건복지부, 한국자살예방협회, 중앙자살예방센터. 이광자(2009). 노인자살위기사정 및 상담. 노인자살예방교육교재 (박지영 외). 중앙노인보호전문기관, 보건복지부. 지승희(2008). 자살위기청소년상담의 이론적 접근. 청소년자살예방프로그램 및 상담매뉴얼. 보건복지부, 한국청소년상담원. 지승희, 신효정, 이명우(2008). 사이버상담에 나타난 청소년의 자살행동특징, 상 담학연구 9(1): 165-179. 최의헌(2009). 자살위기면접상담, 지역사회 정신보건전문가를 위한 자살예 방가이드북(홍강의 외). 한국자살예방협회, 생명보험사회공헌재단. 한국자살예방협회(2008). 지역사회 자살예방을 위한 교육매뉴얼, 한국자살예방 협회, 생명보험사회공헌재단. Hodges, S.(2011). The Couselling Practicum and Internship Manual. Springer Publishing Company. Hawai i Department of Health(1999). Native Hawai ian Youth Suicide Prevention Project: Establishing a Community Lifestyle in Balance. International Programme on the Elimination of Child Labour(2002). Specialized Training Manual on Psychosocial Counseling for Trafficked Youth. International Labour Organization. Quinnett, P. G.(2010) Couseling Suicidal People: A Therapy of Hope (3rd ed.). QPR Institute. UIUC(2010). Counseling for Suicide Prevention Manual. Couseling Center of University of Illinois. - 282 -
제 10 장 특수분야 별 자살예방 교육 프로그램 자살에 의한 사망은 청소년 전체 사망의 대표적인 원인 중 하나이다. 그리고 자 살을 다루는 매스컴의 태도는 자살을 생각하고 있는 사람이 실제로 자살을 실행하 도록 만드는 데 영향을 줄 수 있다. 또 의사와 상담원이 직면하는 최악의 상황 중 하나는 자신의 환자가 자살하는 것이다. 그리고 자살은 종종 교도소에서 가장 흔한 사망 원인 중 하나이며 군에서의 자살은 군 전투력 손실뿐만 아니라 군 사기와 단 결 그리고 군에 대한 국민의 신뢰에도 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 이런 관점에 서 이 장에서는 특수 분야들에서의 자살예방 교육 및 상담 프로그램에 관해 살펴보 고자 한다. 1. 언론인을 위한 자살예방 교육 1) 자살에 대한 매스컴 보도의 영향 2010년에 연예인 박용하 씨에 이어 대중들에게 널리 알려진 방송인 최윤희 씨가 남편과 동반 자살한 사건은 사회적으로 커다란 반향을 불러 일으켰다. 이처럼 유명인들이 자살하는 것은 사회적으로 커다란 충격을 줄 수 있다. 바로 유명인이 자살한 후에 자살자 수가 급격하게 증가하는 현상 때문이다. 이를 베르테르 효과 (Werther effect; World Health Organization, 2000)라고 한다. 실제로 국회 보건 복지위원회에서 2009년 사망원인 통계 자료를 분석한 결과, 유명인이 자살한 이후 약 두 달 간 자살자가 전년도 및 차기년도 같은 기간의 자살자 수 평균에 비해 약 600명 이상 증가한 것으로 나타났다(동아일보, 2010, 10, 4). 이 때 분석 대상이 된 유명인은 이은주 씨(2005년 2월), 유니 씨(2007년 1월), 정다빈 씨(2007년 2 월), 안재환 씨(2008년 9월), 최진실 씨(2008년 10월) 등이었다. 이러한 베르테르 - 283 -
효과에 의한 자살은 자살 사건 한 달 뒤 뚜렷하게 증가하다가 두 달이 지나면서 감 소 추세로 돌아서는 것으로 나타났다. 베르테르 효과는 미디어가 자살에 미치는 영향력을 잘 보여준다. 자살행동이 미 디어를 통해 전파될 수 있다는 것은 지난 수십 년 동안 사회과학 연구에서 중요한 논쟁거리 중 하나였으며 다양한 연구를 통해 미디어가 자살에 영향을 미친다는 점 이 소개되었다(Goldney, 2001). 미디어가 자살에 미치는 영향을 요약하면 다음과 같다(한국자살예방협회, 2007). 첫째, 자살 관련 보도 내용이 허구적일 때보다 사실적일 때 더 많은 영향을 미친 다. 둘째, 자살자가 유명인인 경우 일반인의 자살보다 모방 자살의 위험성이 증가된 다. 셋째, 미디어 유형에 따라 자살행동을 모방하게 될 위험성이 달라지는데 일반적 으로 신문과 인터넷 등 접근성과 보존성이 높은 매체에서 모방 가능성이 증가한다. 넷째, 미디어의 수용자가 아동 및 청소년이거나 정신장애인인 경우 모방 자살의 위 험이 증가할 수 있다. 다섯째, 자살에 관해 보도된 내용이 선정적이거나 긍정적인 인상(예컨대, 자살로 인한 고통의 해방)을 줄 경우 모방 자살의 위험이 높아질 수 있다. 일반적인 형태의 자살은 매스컴에서 잘 다루지 않는 경향이 있다. 매스컴이 자살 을 보도하는 경우는 특별한 사람이 자살했거나 자살방법이 특별하거나 또는 특별한 장소에서 자살이 발생했을 때이다. 일반적으로 미디어에서 자살 문제를 보도하는 것은 사회적으로 가치가 있을 뿐만 아니라 언론매체들 역시 그것을 보도할 권리가 있다. 그러나 문제는 언론에서 일반적인 형태의 자살이 아닌 특별한 자살 사례에 대해서만 관심을 나타낸다는데 있다. 즉 매스컴은 자살의 전형적인 특징이 아니라, 비전형적이고 드물게 나타나는 예외적인 부분을 강조하기 쉬우므로 자살에 대해 왜 곡된 정보를 제공할 수 있다. 실제로 많은 연구결과들은 자살 위험성이 높은 사람 의 실제 자살 시도를 매스컴이 부추기게 될 가능성이 높다고 지적하고 있다(한국 생명의전화, 2010). 이 중에서도 가장 심각한 것은 언론이 보도 과정에서 각별한 주의를 기울이지 않을 경우, 마치 자살 생각이 문제해결을 위한 하나의 선택가능한 대안일 수 있는 것처럼 대중들에게 잘못 전달될 수 있다는 점이다. 또 언론이 반복 적으로 자살을 보도할 경우 대중들에게 자살행동에 대한 친숙성을 증가시킬 수 있 다. 특히 인터넷 기사에 대한 조회 수를 기준으로 보도내용의 가치 평가가 좌지우 지되는 미디어 시스템의 경우 자살보도의 선정성 문제가 더욱 심각해 위험성이 있 다. 2) 자살 보도와 자살 행위 간 관계에 대한 이론 - 284 -
언론의 자살 보도와 자살 행위 간 관계를 설명해 주는 가장 대표적인 이론은 사 회학습 이론이다(Bandura, 1971). 사회학습이론에서는 사람들이 다른 사람들의 행 동을 관찰하는 것을 통해 그와 유사한 행동을 할 수 있다고 가정한다. 사람들이 타 인의 행동을 관찰하고 모방하는 것은 그것이 본인에게 이득이 되기 때문이고 자신 과 관찰자를 동일시하기 쉬우며 모방행동에 대한 억제가 약해지기 때문이라고 할 수 있다. 이렇게 볼 때 자살을 시도하는 사람들은 그들과 비슷한 환경에 처한 사람 들이 그 문제를 어떻게 해결하는지를 미디어를 통해 보고 배운다고 할 수 있다. 흔 히 모방 자살은 자살을 시도하는 사람들이 그들이 받는 고통에 비해 선택할 수 있 는 해결책이 사실상 없다는 비관주의에서 시작되며 자살사망자의 선례가 자신과 같 은 문제를 해결할 수 있는 대안을 알려주는 것으로 받아들이기 때문인 것으로 이해 할 수 있다. 물론 이러한 자살생각이 반드시 자살로 연결되는 것은 아니다. 대다수의 사람들 은 자살생각을 한다고 하더라도 동시에 자살에 대한 강한 내적 억제력이 작용하기 때문에 실제로는 자살에 이르지 않을 수 있다. 그러나 사회학습이론에 의하면, 미디 어에 의한 반복된 자살보도는 자살에 대한 내적인 억제력을 크게 약화시킬 수 있 다. 미디어의 반복적인 자살보도는 무엇보다도 자살이 현실에서의 크고 작은 문제 들에 대한 부담감을 해방시켜 줄 수 있다는 자살에 대한 긍정적 기대감을 제공해 줄 위험성이 있다. 기존의 연구들(예컨대, Stack, 2000)은 미디어가 모방 자살에 미치는 영향과 관련해서 대체로 사회학습이론의 관점을 지지해 준다(배준성, 허태 균, 2010). 예컨대, 실제 자살 사건의 보도로 인한 모방 자살이 허구적인 이야기로 인한 모방 자살보다 약 4배 더 높은 것으로 나타났는데 이는 사회학습효과에서 중 요한 역할을 하는 모델과 학습자 간의 유사성 및 보상과 처벌에서의 구체성이 중요 한 역할을 하기 때문일 수 있다. 3) 자살보도에서의 권고 기준 언론의 자살 보도가 자살행동을 전파시킬 수 있다는 점을 우려해 세계의 여러 국가들은 자살과 관련된 가이드라인을 마련하였다. Pirkis, Blood, Beautrais, Burgess 및 Skehan(2006)은 8개국의 자살보도 권고안과 WHO에서 제안한 자살 보도 원칙을 비교한 바 있다. 우리나라에서도 한국자살예방협회(2004)에서 자살을 보도할 때 보도의 작성자가 주의해야 할 원칙을 제정하여 언론사와 방송국에 배포 한 바 있다. 그 자살 보도 권고안에서의 원칙을 소개하면 다음과 같다. - 285 -
(1) 언론의 자살 보도에서 하지 말아야 할 내용 자살을 영웅적 행위나 낭만적 해결책처럼 포장하기 자살방법을 자세히 설명하거나 새로운 방법을 소개하기 작은 사실에 근거하여 일반화하거나 자살의 원인을 단순화하기 자살을 아무런 예고나 이유 없이 일어났다고 서술하기 자살한 사람의 비정상적 정신건강 상태나 문제행동(예: 약물중독)을 감 추기 자살 이란 표현을 헤드라인에 쓰거나 사인을 자살로 강조하기 자살한 사람의 사진이나 수첩의 관련 행적을 넣기 유명인의 자살을 지나치게 주요 기사로 보도하기 (2) 언론의 자살 보도에서 가능하면 포함시켜야 할 내용 자살률 등 최근 자살문제의 경향 및 심각성 강조하기 최근의 자살 관련 치료 및 상담의 발전 양상 소개하기 다양한 도움을 통해 자살 위기를 극복한 사례 소개하기 자살에 대한 잘못된 상식에 대해 명시하기 다양한 자살 징후를 소개하기 자살 위기에 처한 타인을 도와주는 방법을 소개하기 결론적으로 모방 자살에 영향을 주는 미디어의 효과를 사전에 차단하기 위해서 는 자살이 개인의 문제를 해결하는 대안이 될 수 있다는 보도내용 상의 암시적 요 소를 최대한 제거할 필요가 있다. 이러한 조치가 필요한 이유는 모방행위자가 언론 보도를 통해 자살이 긍정적인 결과를 가져다 줄 수 있다는 오해를 하게 됨으로써 자살에 대한 내적인 통제력이 약화되는 것을 미연에 방지할 수 있기 때문이다. 2. 의료인을 위한 자살예방 교육 의료장면에서 자살과 정신장애 간 연관성은 매우 중요한 주제이다. 하지만 이 문 제에 관해서는 이미 앞에서 다루었기 때문에 여기에서는 자살과 신체장애 간 관계 를 중심으로 살펴보고자 한다. 1) 자살과 신체장애 - 286 -
한국생명의전화(2010)에 따르면, 일반적으로 만성 신체질환이 있는 경우 자살의 위험성이 증가하게 된다. 특히 신체질환이 있는 사람의 경우에는 우울증과 같은 정 신장애의 비율이 증가하게 되며 질병의 만성화, 일상 기능에서의 장애 그리고 부정 적인 예후 등은 자살과 밀접한 관계가 있다. [표 36] 자살의 위험성을 증가시키는 신체장애 신경과적 질환 척추 및 뇌손상 종양 간질은 자살 증가와 연관성이 있는데, 그 이유는 간질로 인 해 충동성, 공격성, 그리고 만성적인 기능장애가 증가하기 때 문이다. 뇌졸중 환자의 19%가 병을 앓은 후 우울증과 자살을 보인다 고 한다. 특히 뇌의 뒷부분에 질환이 있으면 장애와 신체적 손상이 더욱 크기 때문에 우울증과 자살의 위험성이 더욱 증 가된다. 자살의 위험성은 암으로 진단을 받은 시점, 그리고 악성종양 말기의 첫 2년이 자살 위험성이 가장 높다. 종양으로 인한 통증 역시 자살을 유발하는 주요 요인이다. 에이즈 청년기에 에이즈에 걸린 경우 자살의 위험성이 높다. 자살의 위험은 진단이 확정된 시점과 병의 초기 단계에서 특히 높 다. 혈관을 이용한 약물 사용자도 자살의 위험성이 높다. 만성 신체질환 만성 신장질환, 간장 질환, 근 골격 계 질환, 심혈관 질환, 그 리고 소화기 질환도 자살에 영향을 준다. 운동 장애, 실명, 청각 손실 역시 자살을 유발한다. 2) 자살 위험이 높은 환자의 파악과 관리 어떤 환자가 자살 징후를 보일 때, 의사는 어떤 식으로 대처해야 할지 심리적으 로 동요하게 된다. 심지어 일부 의사들은 자살 위험성이 있는 환자들을 대할 때 불 편감을 경험하기도 한다. 그런 경우에는 자신이 그런 감정을 느낀다는 사실을 자각 하고 정신과 의사나 정신보건 전문가(임상, 상담 및 건강 심리학자, 정신보건 간호 - 287 -
사 및 정신보건 사회복지사)에게 도움을 구해야 한다. 만약 의사로서 본인이 직접 자살 문제를 다루기로 결정했다면, 제일 먼저 해야 할 일은 진료실 밖에서 다른 많은 환자들이 기다리고 있더라도 자살의 위험성이 있 는 환자에게 충분한 시간을 할애하는 것이다. 그 환자를 진정으로 돕고자 한다는 적극적인 의지를 보이면 환자와 긍정적인 관계를 형성하는 데 유익한 도움을 줄 수 있다. 면담 초기에 폐쇄형 질문과 직접적인 질문은 별로 도움이 되지 않는다. 그보 다는 매우 심하게 화가 난 것처럼 보이는군요. 무엇 때문에 그런지 말씀해 주시겠 어요? 라고 간접적인 질문을 하며 접근하는 것이 좋다. 환자의 말을 경청하고 또 공감하는 태도를 보일 경우 그 자체가 환자의 자살에 대한 통제력을 증가시킬 수 있다. 단순히 환자의 자살 사고를 확인하는 선에서 면담을 끝마치면 안 된다. 자살사고 의 존재를 확인한 후에는 그러한 생각의 빈도와 심각성 그리고 실행에 옮길 가능성 을 조사하기 위해 더 많은 개입이 필요하다. 자살을 실행하기 위한 계획을 구체적 으로 세웠는지, 또 어떤 방법으로 자살할 것인지 등을 탐색해야 한다. 만약 환자가 음독자살을 계획하고 있고 또 실제로도 자살에 사용될 약물을 가지고 있거나 약물 을 수중에 넣을 수 있는 방법을 알고 있다면, 자살 위험성은 크게 증가하게 된다. 환자에게 자살에 대해 질문할 때 대답을 요구하거나 강요하는 투로 해서는 안 되며 환자의 감정을 이해하는 따뜻한 태도로 진행해야 한다. 이 때 주의해야 할 점이 두 가지 있다. 첫째, 초조해하던 환자가 별 이유 없이 갑자기 차분해졌을 때 호전되었 다고 착각해서는 안 된다는 것이다. 이러한 경우 환자는 호전된 것이 아니라 자살 을 실행하려고 결심했을 가능성이 높다. 일반적으로 자살 결심을 굳힌 사람은 보통 마음이 편안해져 겉으로 보기에 차분하고 안정된 것처럼 보일 수 있기 때문이다. 둘째, 환자가 자살의도를 부인한다고 해서 자살 가능성이 낮은 것으로 오판해서는 안 된다는 점이다. 일반적으로 자살할 가능성이 아주 높은 환자들은 의도적으로 그 런 생각이 없다고 부인하는 경향이 있다는 점을 유념할 필요가 있다. 만약 환자가 감정적으로 혼란스러워 하고 있고 자살하려는 생각 역시 막연할 경 우에는 그런 생각과 감정을 충분히 표현할 수 있는 기회를 제공하는 것만으로도 자 살을 막는 데 효과적일 수 있다. 그러나 그 경우에도 반드시 사후관리를 해야 하며, 환자에 대한 사회적 지지가 충분하지 못한 상황에서는 더 더욱 그렇다. 자살하려는 환자의 문제가 무엇이든지 간에 그들은 대체적으로 무력감, 절망감, 그리고 자포자 기와 같은 감정을 느낀다. 자살하려는 환자가 가장 흔히 경험하는 세 가지 감정상 태가 [표 37]에 제시되어 있다. - 288 -
[표 37] 자살하려는 환자가 가장 흔히 경험하는 감정상태 감정 상태 양가감정 충동성 경직성 대처 방법 자살하려는 환자들은 자살을 실행하는 최종 순간까지 양가감정을 느 낀다. 따라서 살고자 하는 욕망을 증가시킨다면 자살의 위험성은 줄 어든다. 자살은 충동적인 현상이며 충동의 양상은 아주 일시적으로 나타난 다. 따라서 자살 충동을 느끼는 순간에 적절히 지지해주면 위기를 넘길 수 있다. 자살하려는 사람은 이성적 추론 대신 양 극단의 이분법적 사고에 얽 매어 있다. 여러 가능성을 제시해 줌으로써 다른 대안이 있다는 점 을 납득시킬 필요가 있다. 자살을 하지 않겠다는 계약서를 환자와 함께 작성하는 것 역시 자살예방에 도 움을 줄 수 있다. 단, 그러한 계약서를 작성할 때에는 환자와 가까운 사람을 개입시 키는 것이 좋다. 계약서를 작성하는 과정에서 여러 가지 다른 문제들에 대한 이야 기도 나눌 수 있다. 대부분의 경우 환자들은 의사와의 약속을 지킨다. 그러나 이러 한 계약 방식은 환자가 자신의 행동을 통제할 수 있을 때만 효과가 있다. 대부분의 사람들은 계약 내용을 이행함으로써 많은 도움을 받는다. 계약은 반드시 각 환자의 욕구를 충족시킬 수 있도록 그 내용이 구성되어야 한다. 심각한 정신장애가 있거나 극단적인 상황에 처한 것이 아니라면, 2-3개월 정도의 사회적 지지와 도움만으로 도 자살예방에 효과적일 수 있다. 이 때 심리 사회적인 지지의 초점은 환자에게 희 망을 주고 독립성을 고양시키며 살아가면서 겪는 여러 사건들에 대처하는 방법들을 배울 수 있도록 하는 것이다. 3) 전문적인 치료를 받을 수 있도록 의뢰하기 [표 38]에는 자살위험성과 관련해서 정신과에 의뢰하거나 즉각적인 입원치료 가 필요한 상황이 정리되어 있다. 환자를 정신과 의사에게 의뢰하는 과정에서 담당 의사는 다음의 사항들을 유념할 필요가 있다. - 289 -
[표 38] 정신과적 치료 또는 입원을 고려해야 하는 상황 정신과 의사에게 의뢰가 필요한 상황 환자가 정신과적 장애가 있을 때 이전에 자살을 시도한 적이 있을 때 자살, 알코올 중독, 다른 정신과적 장애의 가족력이 있을 때 신체적으로 건강상태가 나쁠 때 사회적 지지가 없는 상황에 놓여 있을 때 정신과 의사에게 의뢰할 때 정신과 의사에게 의뢰하는 이유에 대해 환자에게 설명할 충분한 시간을 확보 정신과 약물에 대한 불안과 편견을 줄여주고, 약물치료와 심리치료 모두 효과가 있다는 점을 분명하게 설명 정신과 의사를 만날 수 있도록 약속을 주선 정신과 의사에게 의뢰하는 것으로 관계가 종료되는 것이 아니며, 정신과 의사에게 의뢰한 후에도 자신과의 관계가 지속될 것이라는 점을 강조 즉시 입원이 필요한 상황 입원시킬 때 반복적인 자살생각이 있을 때 아주 가까운 미래(수 시간 혹은 수일 이내)에 자살할 가능성이 아주 높을 때 극도로 초조해하거나 공황상태에 있을 때 치명적인 자살수단을 이용할 계획이 있을 때 환자 혼자 내버려두지 말 것 구급차나 경찰에 연계해 병원으로의 이송을 주선한 후 입원을 의뢰하기 관계 당국이나 가족에게 그 사실을 통보 4) 의료 장면에서의 자살예방 단계 요약 다음의 [표 39] 내용은 의사가 자살 위험성이 높은 환자를 발견하였을 때 그 환자를 평가하고 관리하는 단계들을 한국생명의전화(2010) 자료에 기초하여 정리 한 것이다. - 290 -
[표 39] 자살의 위험성에 대한 평가 및 개입 지침 자살 위험성 증상 평가지침 행동지침 0 문제증상 없음 1 감정적 혼란 스트레스 상황에 대한 탐색 심리적인 지지와 자문 2 죽음의 문제에 대해 고민함 자살생각에 대해 탐 색 환자의 말을 경청하 고 공감함 3 막연한 자살 생각 자살의도(구체적 계획과 방법)를 평 가 환자에게 도움을 줄 수 있는 자원 탐색 4 자살계획은 있지만 정신과적 장애는 없 음 자살계획에 대한 조사 자살예방 상담 프로그램 참여 의뢰 자살생각과 정신과 5 적 장애가 동시에 있으며 심한 스트레 스를 주는 생활사건 충동성 수준을 포함 하여 환자의 심리상 태에 대한 종합평가 정신과 외래 방문 의뢰 이 있음 자살생각 정신과적 장애 환자와 함께 지냄 6 심한 스트레스를 주 는 생활사건 (자살 수단에의 접 근을 차단하기 위하 정신과 입원치료 초조함 여) 이전의 자살 시도 결론적으로 만성 신체질환이 있는 경우 자살의 위험성은 증가된다. 따라서 의료 현장에서 자살시도의 가능성이 있는 환자들을 파악하고 관리하는 것은 의사의 주요 임무라고 할 수 있다. 의사는 병원 장면에서의 자살예방 활동에서 결정적인 역할을 할 수 있으며 특정 환자에게서 자살의 위험성이 있다고 파악되면 정신과에 치료를 의뢰하는 것을 포함해서 적절한 예방조치를 취해야 한다. - 291 -
3. 교도관을 위한 자살예방 교육 1) 교도소에서의 자살 자살은 교도소에서 가장 흔하게 나타나는 사망 원인 중 하나이다(한국자살예방 협회, 2007). 또한 현재 교정시설에서의 자살은 점차 증가 추세에 있다. 교정시설 에서의 자살의 원인으로는 죄책감, 소외감, 중형 선고, 정신장애, 자포자기 등을 들 수 있다. 또 사회적, 경제적, 환경적 요인에 의한 어려움과 그에 따른 정신적 고통 에서 벗어나고자 하는 의도에서 자살이 시도되기도 한다. 일반 교도소에서의 자살 률은 일반 인구보다 1.5배 정도 높은 것으로 알려져 있지만 남자 구치소의 경우에 는 자살률이 일반 인구보다 9-15배 더 높은 것으로 보고되고 있다. 일반적으로 새로 교도소에 입소한 경우 법적인 문제가 추가로 발생하거나 가족 으로부터 나쁜 소식을 접할 때 자살 위험성이 높아진다. 교도소보다 구치소에서 자 살률이 더 높은 것은 구치소 환경에서 오는 불확실함에 대한 공포, 미래에 대한 통 제력의 결핍, 소외감, 수치심 그리고 범죄에 대한 죄책감과 같은 감정이 구금 후 처 음 24시간 동안 수감자들에게 가장 강렬하게 각인되기 때문인 것으로 보고되고 있 다. 교정시설에서의 자살은 국가 보안시설에서 일어나는 사망사고라는 점 때문에 사회에 미치는 파급력이 더 클 수 있다. 2) 교도소에서의 자살 위험성 평가 재소자의 자살을 줄이기 위한 가장 중요한 첫 번째 단계는 자살 고위험 집단과 상황을 구체적으로 규정한 자살예방 프로파일을 개발하는 것이다. 이러한 프로파일 은 잠재적인 자살 고위험 집단을 찾아내는데 유용하며 자살 고위험 집단에게는 이 후에 다양한 심리 사회적 개입이 필요하다. 다만 자살예방 프로그램이 성공적으로 실시될 경우에는, 자살 고위험 집단의 프로파일도 변할 수 있다(Farmer, Felthous, & Holzer, 1996). 황 * 미결수 관련 프로파일의 예 20~25세의 미혼 남자로서 약물 관련 범죄 경력이 있으며 중형이 예상되는 상 * 기결수 관련 프로파일의 예 수감 경력 4~5년 수준의 30~35세 중형자로서 교도소 내 다른 재소자나 행정 - 292 -
직원과 갈등을 겪거나 가족들과 다툼이 있음 * 상황요인 관련 프로파일의 예 고립되거나 격리 수용된 상황에서 야간이나 주말에 교도관의 숫자가 적을 때 자살 위험성이 큰 재소자를 파악하기 위해서는 입소할 무렵의 평가 뿐만 아니라 이후에 적절한 모니터링과 추후 조사가 지속적으로 필요하다. 만약 교도관이 자살 위험성에 대해 훈련을 받고 익숙해지면, 그 다음 단계는 교도소에 새로 들어온 범 죄자들을 대상으로 자살 위험성에 대한 심사를 실시해야 한다(Landsberg, Cox, McCarthy, & Paravati, 1989). 교도소 내 자살은 체포와 구금 후 첫 몇 시간 이내 에 일어날 수 있으므로 교정시설에 들어오는 즉시 자살에 대한 평가를 실시해야 한 다. 최상의 효과를 얻기 위해서는 모든 신규 입소자들을 대상으로 심사를 하고 그 들의 상황이나 조건이 바뀔 때마다 다시 심사를 해야 한다. 그러나 입소와 출소가 빈번하고 자원이 제한된 교도소의 경우에는 모든 입소자들을 대상으로 자살 관련 심사를 하는 것이 불가능할 수 있다. 이런 경우 실제적인 해결책은 고위험 프로파 일에 속하고 자살 의도의 징후를 보이는 재소자들만을 대상으로 자살 심사를 하는 것이다. 또 자살 심사 과정에서 교도소 내 보건 진료원이 간단한 신체검사를 시행 할 때 할 수 있다. 자살 심사가 잘 이루어지기 위해서는 교도관이 적절히 훈련되어 야 하고(Farrell & Mainprize, 1990) 자살 체크리스트를 이용할 줄 알아야 한다 (Landsberg, Cox, McCarthy, & Paravati, 1989; Arboleda-Florez & Holley, 1998). 일반적으로 교정시설 재소자들의 자살위험을 평가할 때 다음의 문항들 중 어느 한 가지라도 해당되면, 자살 위험성이 있으므로 향후 추가적인 중재가 필요하 다. [표 40] 교정시설 재소자들의 자살 위험성 평가 재소자가 약물에 중독되어 있다. 재소자가 과도한 수치심, 죄책감, 그리고 체포와 구금에 대한 걱정을 표현한 다. 재소자가 절망감이나 미래에 대한 두려움을 말하거나, 우울증 징후(울기, 감 정의 빈곤, 언어적 표현의 부족 등)를 보인다. 재소자가 현재 자살에 대한 생각이 있음을 인정한다. 재소자가 이전에 정신적 문제로 치료를 받은 적이 있다. 재소자가 현재 정신적 문제로 고통받고 있거나, 비정상적이고 기괴한 행동 을 한다. 예를 들면, 주의집중의 어려움, 혼자 말하기, 환청 등을 경험한다. - 293 -
재소자가 이전에 한 번 이상 자살을 시도한 적이 있으며/또는 현재에도 자 살이 자신이 선택할 수 있는 대안 중 하나라고 인정한다. 재소자가 현재 자살계획이 있다고 인정한다. 재소자가 내적 또는 외적으로 자신을 지지해 줄 자원이 거의 없다고 말하거 나 그렇게 보인다. 자살 체크리스트는 포괄적인 자살예방 프로그램의 중요한 부분이다. 이러한 자 살 체크리스트를 활용하는 것은 다음과 같은 이점이 있다. [표 41] 자살 체크리스트를 활용할 때의 이점 1 자살에 대해 점검해야 할 여러 사항에 대해 교도관이 구체적인 질문을 할 수 있도록 돕는다. 2 심사할 시간이 거의 없을 때, 자살 체크리스트는 바쁜 교도관들을 보조하는 역할을 할 수 있다. 3 교도관들 간의 의사소통을 돕고, 다른 시설로 옮길 때도 그 결과를 참고할 수 있다. 4 재소자가 시설에 입소할 때 자살 심사를 받았으며, 조건이 변화할 때 다시 자살 조사가 이루어졌다는 법적 증거를 제공한다. 교도소에서 일하는 보건 진료원이 통상적인 신체검사를 하면서 자살 점검표를 사용할 때도 구조화된 자살 체크리스트를 사용하는 것이 유용할 수 있다. 일단 자 살 위험성이 높다고 판명되면, 개인 파일에 반드시 기록해서 교도관이 바뀌거나 다 른 시설로 옮겨도 그 정보를 활용할 수 있도록 해야 한다. 자살 체크리스트의 유용 성은 입소 시에만 사용되는 것이 아니다. 잘 훈련 받은 교도관들은 재소자가 수감 되어 있는 동안 언제든지 자살위험과 중재의 필요성을 평가하기 위해 자살 체크리 스트를 사용할 수 있다. 재소자 자살 중 많은 경우는 투옥 초기 뿐 아니라 몇 년 후에 발생하기 때문에 입소 시에만 자살 심사를 하는 것으로는 충분하지 않다. 투옥 후에도 정기적으로 평가해야 한다. 효과적인 자살예방을 위해서는 지속적인 관찰이 중요하다. 교도관들 은 재소자가 투옥되어 있는 기간 동안 방심하지 않도록 훈련되어야 한다 (Landsberg, 1994). 이 목적을 달성하기 위해 교도관들은 다음과 같은 활동을 통해 재소자의 자살 가능성에 대한 단서를 모을 수 있다. - 294 -
첫째, 자살 의도를 갖고 있거나 정신질환과 관계있는 행동을 보이는 지 여부에 대한 일상적인 점검이 중요하다. 예를 들면, 울기, 불면증, 지나치게 동작이 느린 것, 안절부절 해 하거나 왔다 갔다 하기, 기분변화, 식습관 변화, 수면 변화, 자신의 소유물을 남에게 넘겨주는 포기행동, 흥미 상실, 약 복용을 거부하거나 지나치게 많 은 용량의 약을 요구하는 것 등. 둘째, 재소자가 형량을 구형 받거나 스트레스를 받 기 쉬운 시기(가족 구성원의 죽음이나 이혼)에는 대화를 통해 자살의도를 파악할 필요가 있다. 셋째, 친구나 가족을 면회하는 동안 언쟁을 하거나 문제가 있는 지를 면밀히 감독하는 것이다. 특히 자살 위험성이 있는 재소자의 경우, 교도관은 면회 온 가족에게 재소자가 자살과 관계된 말이나 행동을 보이는 지 여부를 알려달라고 요청할 필요가 있다. 자살에 대한 기초조사를 한 후에는 적절한 모니터링과 추후조사가 지속적으로 필요하다. 이 때 자살 고위험 집단에 속한다고 판단되는 재소자들을 위한 배치, 지 속적 감독, 그리고 정신건강 관련 중재 절차에 대한 관리 규정이 잘 수립되어 있어 야 한다. 추후 관리에 있어서 다음 4가지 측면에서의 개입이 필요하다. 첫째, 자살 가능성이 있는 재소자들을 적절히 모니터링 하는 것이다. 특히 교도관의 숫자가 적 은 밤이나 직원이 상시 배치되지 않은 경찰서 내 구치소와 같은 곳에서는 특히 각 별한 주의가 요망된다. 모니터링 수준은 자살 위험 정도에 따라 달라져야 한다. 자 살 위험성이 높다고 판단되는 재소자의 경우에는 지속적인 감독이 필요하다. 반면 자살 가능성은 있는 것 같지만, 본인이 적극적인 자살의도를 인정하지 않는 경우에 는 일정 시간 간격을 두고서 모니터링 하는 것이 필요할 수 있다. 둘째, 심리사회적 중재를 진행하는 것이다. 교정시설에서의 자살예방 활동에 있 어서 결정적인 요소 중 하나는 의미 있는 사회적 상호작용이다. 교도소에서의 자살 은 대부분 교도관이나 동료 재소자들로부터 고립될 때 일어난다. 어떤 이유로든 격 리된 공간으로 배치시키거나 독방으로 옮기는 것은 자살의 위험성을 증가시킬 수 있다. 반대로 자살 위험성이 높다고 의심되는 재소자를 동료들과 함께 생활하도록 했을 때 방 동료들 간에 공감적인 분위기가 형성될 경우 자살 위험성은 현저히 줄 어든다. 또 때때로 가족 면회는 사회적 지지를 강화하는 중요한 수단이 될 수 있다. 그러나 부주의하게 진행되는 사회적 중재는 오히려 자살의 위험성을 증가시킬 수 있다. 예를 들면, 동료들 간 분위기가 호의적이지 않을 경우, 자살 관련 고위험 재 소자가 자살시도를 하더라도 교도관에게 보고되지 않을 수도 있다. 이처럼 자살 가 능성이 높은 재소자를 다른 재소자들과 단순히 함께 방을 쓰도록 하는 것만으로는 충분한 개입 효과가 나타나지 않을 수 있다(Danto, 1997). 셋째, 재소자들의 물리적 환경에도 주의를 기울일 필요가 있다. 자살을 시도하는 - 295 -
대부분의 재소자는 의류(양말, 속옷, 혁대, 신발끈, 셔츠)나 침대 시트, 또는 수건을 이용해 목을 매곤 한다. 따라서 자살로부터 안전한 환경이란 목을 매달 수 있는 시 설과 치명적 물건에 대한 접근 가능성을 아예 없애거나 최소한의 방이나 시설을 의 미한다. 자살위험이 높은 재소자에게는 방호복을 입히거나 결박할 수 있다. 죄수를 결발하는 것에 대해서는 논란의 여지가 많으므로, 결박에 대한 명확한 정책과 절차 가 필요하다. 즉 결박 상황의 적절성, 가장 덜 구속하는 방법의 사용, 안전성 문제, 결박 시간, 결박 시 관리 감독의 필요성, 그리고 정신보건 전문가에게 의뢰하는 것 등이 구체적으로 명시되어 있어야 한다. 넷째, 정신과 치료 혹은 심리 상담을 진행하는 것이다. 일단 재소자가 자살 위험 성이 높다고 판단될 경우 정신보건 치료진이 개입하여 보다 세밀한 평가와 치료를 할 필요가 있다. 그러나 많은 교정시설이 정신보건 전문가들의 도움을 받기가 쉽지 않다. 왜냐하면 교도소 내 정신보건 자원이 부족하고 또 재소자들을 의뢰할 수 있 는 지역사회의 정신보건 기관과의 연계가 매우 부족하기 때문이다. 어느 교도소든 지 재소자들의 신체적, 정신적 욕구를 모두 충족시킬 정도로 충분한 자원을 구비하 기는 쉽지 않다. 왜냐하면 교도소의 일차적 의무는 재소자에 대한 보호와 통제에 초점이 맞추어져 있기 때문이다. 따라서 재소자의 정신건강 관련 욕구를 충족시키 기 위해서는 교정시설들이 지역사회에 기초한 프로그램들과 긴밀히 협조할 필요가 있다. 보통 여러 기관이 협조하는 정신건강 서비스 체계가 필요한데 일반적으로 종 합병원, 응급 서비스 기관, 정신의료 기관, 지역사회 정신보건 프로그램 등이 주요 협력기관이 된다. 3) 재소자가 자살시도를 했을 때의 개입전략 만약 교도소에서 자살이 발생한다면, 교도관들은 교도소 내외의 응급 보건요원이 올 때까지 그 상황을 안정시키고 자살을 시도한 재소자에 대해 응급처치를 할 수 있도록 훈련되어 있어야 한다. 따라서 교도관들에게 응급처치를 위한 훈련을 시키 는 것은 자살예방 활동에서의 핵심적인 구성 요소이다. 이런 점에서 응급 상황에서 교도관이 응급처치를 제공하는 것은 표준절차의 한 부분이 되어야 한다. 또 응급처 치가 지연되지 않도록 평상시에 보건요원과 긴밀한 대화 채널이 열려있어야 한다. 또 응급 처치 절차가 구체적인 형태로 사전에 준비되어 있어야 한다. 예를 들면, 응 급 상황에 필요한 응급 구조 비품이 잘 비치되어 있어야 하고 정기적으로 점검되어 야 하며 필요할 때 바로 사용가능해야 한다. 따라서 교도관들과 응급요원들이 최적 의 조치를 하기 위해서는 반복훈련이 필요하다(Hayes, 1997). 어떤 상황에서는 주위환경을 조종하기 위한 목적으로 재소자가 자살 제스처를 - 296 -
보이거나 자살시도를 할 수 있다. 또 환경에 대한 통제를 하기 위해 자살시도를 할 수도 있다. 예를 들면, 병원으로 이송되기를 원하거나 보다 덜 구속받는 시설로 옮 겨가기 위한 것 등이다(Fulwiler, Forbes, Santagelo, & Folstein, 1997; Holley & Arboleda-Florez, 1998). 경비를 최우선으로 하는 중범죄자 교도소의 교도관들은 탈출 목적 또는 다른 불순한 동기로 자살을 연출하는 경우를 가장 우려한다. 반사 회적 인격 장애가 있는 재소자들은 교도소와 같이 통제되고 집단생활을 해야 하는 환경에 잘 적응하지 못할 수 있다. 또 어떤 재소자들은 구속으로 인한 스트레스 때 문에 자해를 반복하기도 한다. 만약 한 재소자가 주위 환경을 조종하기 위한 목적 으로 자기 파괴적인 행동을 하는 것으로 판단될 때에는 자살행동 자체보다는 이면 의 심리적인 문제에 초점을 맞춘 개입전략이 필요하다. 하지만 동기가 무엇이든지 간에 모든 자살시도는 실제 죽으려는 의사가 없더라도 사망으로 이어질 수 있다는 점에 유의할 필요가 있다. 따라서 자해 행동을 하거나 자해행동을 할 가능성이 높 은 재소자는 보다 더 밀착 감독하고 사회적 지지를 제공하며 정신적 및 사회적 자 원을 효과적으로 활용할 수 있도록 돕는 것이 중요하다. 교도소 내에서 자살 사고가 발생하는 경우에는 향후 이런 사건이 반복되지 않도 록 사후점검이 필요하다. 또 공식적으로도 그러한 사건을 기록하고 보고하는 절차 가 마련되고 시행되어야 한다. 교도관과 보건 직원은 사건들을 조사하면서 자살에 이르게 된 사건들을 재구성해 보고 재소자의 죽음을 초래할 수 있다고 판단된 요인 들 중 실수로 놓쳤거나 불충분하게 파악된 요인들을 규명해야 한다. 그리고 응급상 황에서 적절하게 대처하였는지 평가해야 하며 향후 자살예방을 위해 정책적으로 개 선해야 할 점에 대해 상세하게 구상해 보아야 한다. 또 재소자가 자살로 목숨을 끊 으면 그 사람을 감독하는 위치에 있던 교도관은 분노와 원망 그리고 죄책감과 슬픔 등 복잡한 감정을 느낄 수 있다. 이런 사람들은 상세한 사건보고, 동료의 도움 그리 고 상담을 통한 지지 등을 통해 도움을 받을 수 있다. 교도소는 동반자살이 일어날 수 있는 환경들 중 하나이다(O'Carroll, Mercy, & Steward, 1988). 교도소 내 자살의 영향력에 관한 연구를 살펴보면, 최초의 자살 사건 이후 후속자살의 위험성은 첫 4주 이내이다. 일반적으로 그 이후에는 자살 위 험성이 줄어드는 것으로 알려져 있다(Cox & Skegg, 1993). 따라서 교도관들은 재 소자의 자살 사건 이후 첫 4주 동안은 후속 자살의 위험성에 대해 인식하고 대비할 필요가 있다. 후속자살을 막기 위한 전략으로는 정신적 질환이 있는 재소자에게는 적절한 정신과적 보호를 해 주고, 자살에 취약한 재소자는 다른 곳으로 옮기거나 치료해 주며, 교도소에서 자살이 일어났다는 소문이 왜곡되거나 과장되지 않도록 주의 깊게 관리하는 것 등이 있다. - 297 -
4) 교도소에서의 자살예방 전략 교도소에서 자살을 예방하기 위한 가장 좋은 방법은 포괄적인 자살예방 계획을 개발한 후 문서화하는 것이다. 이 때 이러한 예방전략에는 [표 42]의 내용들이 포 함되어야 한다. [표 42] 교도소에서 자살을 예방하는 방법 1 교도관들을 대상으로 훈련 프로그램을 실시해 교도관들이 자살 가능성이 높 은 재소자를 잘 파악하고, 자살 위기에 있는 재소자들에 대해 적절하게 조치 하도록 해야 한다. 2 자살 위험성이 높은 재소자를 파악하기 위해 입소 시 뿐 아니라 감옥생활을 하는 동안에도 재소자들을 체계적으로 조사할 수 있는 절차를 마련해야 한 다. 3 자살 위험성이 높은 재소자에 대해 교도관들에게 의사소통을 유지하는 체계 를 마련해야 한다. 4 자살 위험성이 높은 재소자를 수용하는데 필요한 최소한의 필요사항들을 명 문화할 필요가 있다. 즉 사회적 지지를 제공하고, 자살 위험성에 대해 정기적 으로 점검하고, 지속적으로 관찰하며, 필요할 때는 규제를 적절하게 사용해야 한다. 5 내적 자원이나 외부 지역사회 정신보건 기관과의 연계를 강화해서 향후 평가 와 치료가 필요할 때 정신보건 전문가로부터 쉽게 도움을 받을 수 있도록 해 야 한다. 6 교정시설에서 자살이 발생하였을 때는 향후에 더욱 효율적으로 자살을 감지 하고, 모니터링하며, 관리할 수 있도록 보다 체계적이고 효과적인 전략을 마 련해야 한다. 결론적으로 재소자의 자살을 줄이기 위해서는 잠재적인 자살 고위험 집단을 찾 아내는데 유용한 프로파일을 개발해야 하며 자살 고위험 집단에게는 심리 사회적 개 입이 필요하다. 교도관들을 대상으로 훈련 프로그램을 실시해 교도관들이 자살 가 능성이 높은 재소자를 잘 파악하고 자살 위기에 있는 재소자들에 대해 적절하게 조 치할 수 있도록 해야 한다. 또 자살 위험성이 높은 재소자를 파악하기 위해 입소 시 뿐 아니라 감옥생활을 하는 동안에도 재소자들을 체계적으로 조사할 수 있는 절 차를 마련해야 한다. - 298 -
4. 군대에서의 자살예방 지침서 1) 군대 내의 자살실태 각계각층에서 자살사건이 일어나고 있지만, 군대에서 발생하는 자살은 군의 구성 원뿐만 아니라 일반인에게도 깊은 우려의 대상이 되고 있다. 이전에 비하면 최근에 군대에서 발생하는 자살은 크게 감소하였다(정은성, 2008). 1980년대 초반에 군의 자살자 수는 연간 200명 이상이었으나 1987년 이후로 꾸준히 감소되어, 2000년대 에 들어서부터는 100명 이하로 나타나고 있으며, 자살률도 지난 10년간 십만 명당 9~11명 선을 유지하고 있다. 군인들과 비슷한 연령대 남자의 자살률과 군인의 자 살률을 비교해 보면, 2008년도에 20세에서 24세 남자의 자살률은 십만 명당 19.4 명인데 비해, 군인의 자살률은 십만 명당 11.4명으로 일반인의 절반 정도다. 그러나 군에서 사망한 사람 중에서 자살자가 차지하는 비율은 상당히 높은 편이다. 게다가 2003년도에는 그 비율이 46%였는데, 2005년도에는 51.6%, 2006년도에는 60.2% 로 증가하였다. 2) 군대에서의 자살관련 변인 군에 복무중인 장병이 어떤 이유 때문에 스스로 목숨을 끊었는지를 알게 된다면 예방대책을 세우는데 큰 도움이 될 것이다. 육군본부의 사고분석 자료는 자살의 원 인을 부대 내적 원인과 부대 외적 원인으로 구분하고 있다(국방부, 2008). 부대 내 적 원인으로는 간부의 질책, 선임병의 횡포, 업무 부담, 부적응, 처벌에 대한 걱정, 통제된 생활이 주는 스트레스 등이 있다. 부대 외적 요인으로는 가정환경, 비관, 지 병, 성격결함, 채무고민, 여자관계 등이 있다. 이에 대해 정은성(2008)은 복무부적 응이나 처벌우려 같은 부대 내의 문제도 어떤 의미에서는 군대라는 외부 환경조건 이 개인에게 영향을 주고 그것이 개인의 심리적, 정서적 상태에 부정적인 힘으로 작용하여 자살이라는 극단적인 선택을 하게 하였으므로, 넓게 보자면 개인 내적 원 인에 포함될 수 있다고 주장했다. 또 군의 자살원인에 대한 분류기준은 대부분이 개인적 원인, 심리적 원인, 가정 환경적 원인에 초점을 맞추고 있으며 군의 구조적 인 문제와 시스템 그리고 조직의 문제에서 비롯되는 자살의 원인은 간과하는 경향 이 있다. 이주실(2007)은 군 장병의 자살원인을 개인적 요인, 사회 환경적 요인, 그리고 부대 요인으로 나누었다. 이 때 개인적 요인에는 비관, 우울증, 성격결함 및 자신과 타인에 대한 이해가 결여된 것 등이 포함된다. 사회 환경적 요인에는 정신 - 299 -
건강 교양 교육의 부족, 매스컴의 영향, 불안정한 가정환경 그리고 가족의 자살력 등이 포함된다. 그리고 부대 관련 요인으로는 구타 및 가혹행위, 상습적인 괴롭힘, 열악한 부대환경, 계급에 의한 수직적 명령체계, 전문 상담원의 부족 등이 해당된 다. 노수현(2007)은 자살사고의 원인을 군-내부 원인과 군-외부 원인으로 구분하 였다. 군-내부의 원인으로는 복무 부적응, 선임병의 폭행, 의사소통의 제한, 군대조 직의 특수성 등을 들 수 있다. 군-외부 원인에는 가정환경, 우울증과 같은 정신장 애, 유약한 성격, 충동적인 사회문화 등이 해당된다. 군 자살의 주요 스트레스 원에는 다음의 항목들이 해당된다. 첫째, 선임병의 폭 행 및 가혹행위이다. 여기서의 폭행에는 신체적 폭행뿐만 아니라 언어적 폭력도 포 함된다. 언어적 폭력은 정신적인 치욕감과 모멸감을 줄 수 있는 욕설이나 비하하는 언어를 사용하는 것으로서, 복무 부적응에 커다란 영향을 준다. 군에서는 1979년 이후로 구타 및 가혹행위의 근절을 위해 지속적으로 노력해 왔으며 그 결과로 폭행 행위가 이전보다는 많이 줄어들었다. 하지만 어느 정도의 가혹행위는 충분히 있을 수 있는 일로 여기는 군 문화가 여전히 유지되고 있다(노수현, 2007). 둘째, 내무 부조리에서 오는 불만이다. 내무부조리란 내무실에서 이루어지는, 음성적이고 비공 식적인 조직을 통한 구타 및 가혹행위, 욕설과 폭언, 음성적 신고행위 등을 말한다. 이러한 비공식적 조직이 성행하는 것은 복무 염증을 유발하는 직접적인 원인이 된 다(나종철, 2006). 셋째, 제한된 생활로 인한 좌절감과 불만족감이다. 일반 입대를 하고 나면 사회적 관계는 중단되고 자신이 즐기던 여가생활이나 활동을 지속하는데 상당한 제한이 생기게 된다. 또 군은 집단 활동과 소속감을 중요시하기 때문에 혼 자만의 자유 시간을 즐기기 어렵고 원하지 않더라도 단체 운동이나 활동에 참가해 야만 한다. 넷째, 동료 또는 선 후임과의 갈등이다. 사회에서는 비슷한 학력이나 배 경, 성격적 특성을 가진 사람들끼리 어울리는 것이 가능했지만, 군대에서는 학력과 가정환경과 성격이 매우 다른 사람들과 24시간 내내 함께 지내야 하며 상급자에게 무조건적으로 복종해야 한다. 사회에서는 인정받던 학력과 지식 그리고 기술 등이 무시당하고 복종을 강요받을 수 있다(나종철, 2006). 다섯째, 제한된 의사소통이다. 군은 계급에 의한 조직사회이기 때문에 일방적인 상명하달식의 의사전달이 큰 비중 을 차지하고 있다. 따라서 하급자가 상급자에게 어려움이나 문제를 호소하기는 쉽 지 않을 수 있다. 대부분은 동료에게 어려움을 털어 놓게 되는데 동료들로부터 따 돌림을 받고 있다면 속마음을 털어 놓을 수 있는 곳이 아무데도 없을 수 있다. 또 선임병이나 간부로 인해 스트레스를 받고 있다면 어려움을 호소하거나 적절한 조치 를 받기가 어려울 수 있다. 또 개인의 능력이나 타인의 조력을 통해 상황을 변경시 킬 수 있는 여지가 극히 제한되어 있고 대부분의 업무가 고도의 기술과 능력을 요 - 300 -
구하지 않는 비교적 단순한 업무이기 때문에 일반사회에서 터득한 전문적인 노하우 보다는 대인관계 측면이 보다 중요한 변수로 작용한다(나종철, 2006). 여섯째, 초 급간부의 경우에는 지휘통솔력의 부족이 문제로 작용할 수 있다. 초급 간부의 상당 수는 군 경험의 부족으로 인해 비슷한 연령대의 병사들을 지휘하는데 어려움을 겪 는다. 특히 중위나 소위 등의 초급간부는 고참 병사들보다도 군 경력이 짧거나 어 려서 병사들의 통솔에 어려움과 갈등을 겪을 수 있다(이혜선, 2009). 3) 군대에서의 자살예방을 위한 노력 자살을 예방하기 위해서는 환경적 개선을 통해 주요 스트레스 원에 대한 관리가 필요하다. 군에서는 자살을 포함한 병영 내 각종 사고를 예방하고 부적응 병사의 심리적 문제를 해결하기 위해 많은 노력을 기울여 왔다. 자살에 영향을 미치는 병 영생활의 문제점을 바로잡기 위해 내부생활 임무 부담제(1998년 1월)를 시행하여 선임병이 후임병에게 부당하게 많은 일을 시키지 못하도록 했으며 각자 개인이 담 당해야 하는 임무와 공동임무를 구분해서 부여하였고 병영생활 행동강령(2003년 8 월)을 시행하였다. 병영생활 행동강령은 징병상호간 존중과 배려를 강조하며 병 상 호간 명령, 지시, 간섭을 금지하고 있다. 또한 구타 및 언어폭력을 금지하고, 병영생 활 행동강령 위반자는 육군 일반명령 위반사항으로 형사 입건 또는 징계 처리한다. 또한 표준일과표를 개선(2006년 7월) 육군차원의 통제를 줄이고 부대여건에 따라 보다 자율적으로 세부내용을 정할 수 있게 하였다(노수현, 2007). 현재 국방부에서 는 병영문화개선 4대 과제를 제도에 의한 시스템적 부대관리 구축, 과학적 기법과 도구를 적용한 통합 사고관리체계 구축, 자기개발여건 보장을 위한 복부만족도 개 선, 징병기본권 보장 및 복무여건개선으로 선정하여 지속적으로 추진하고 있다(이 혜선, 2009). 자살예방과 관련된 사항들을 살펴보면, 자살우려자의 식별을 위해 상향식 일일결 산과 분대장 관찰보고제도를 통해 구타, 가혹행위, 언어폭력, 성추행 여부와 자살징 후, 분대원의 애로사항 및 건의사항 등을 보고하도록 하고 있다. 군에서는 어려움을 겪고 있는 장병들을 위하여 2005년부터 장병 기본권 상담관을 배치하여 상담실을 운영하였고 2009년 기준으로 104명의 병영생활 전문상담관이 배치되었다. 육군에 서는 2003년부터 비전캠프 프로그램을 운영하고 있는데, 자살우려자 및 심한 군 복 무 부적응자를 대상으로 소그룹 단위의 심리치료를 제공한다. 이를 통해 왜곡된 인 식체계를 전환하고 문제해결능력을 배양시켜 복무 적응유도 및 자살사고 예방에 기 여하는 것을 목표로 한다(이주실, 2007). 또 2004년에는 자살사고 예방 종합대책 - 301 -
이 발표되었는데 내용을 살펴보면, 자대 전입시 체계적인 면담을 통해 자살우려자 를 식별하고, 자살징후 발견을 위한 의사소통 및 보고체계를 활성화하며, 자살징후 발견시 군종장교, 지휘관 등에 의한 집중 상담을 실시하도록 하고 있다. 2005년부 터 육군 중앙수사대에서는 자살예방 네트워크를 운영 중이다(노수현, 2007). 4) 군대에서의 자살예방 프로그램 군에서는 자살을 유발할 수 있는 환경을 개선하기 위해 선진 병영문화 정착이라 는 목표 하에 다각적인 노력을 기울이고 있으며 자살예방을 위한 여러 가지 시도와 노력을 하고 있다. 이혜선(2009)은 군에서의 자살예방을 위해서는 전체 시스템 차 원의 변화와 노력이 필요하고 체계의 하위 조직과 구성원들 각각의 역할에 따라 적 합한 노력을 기울여야 하며 조직의 문화와 구조에도 변화가 요구된다고 주장하면서 커뮤니티 전체 시스템 접근을 제안하였다. 커뮤니티 전체 시스템 접근은 공동체 내 의 구성요소들의 파트너십과 역량을 키워 보호요인을 강화하고 위험요인을 감소시 킴으로써 안전하고 건강한 커뮤니티를 만드는 것이다(Stansfield & Sargent, 2004). 군에서의 자살예방 프로그램은 공중보건 캠페인이나 일회성 교육과 같은 단순 한 활동을 뜻하지 않으며 다양한 요소의 협력과 공조로 자살예방을 가능하게 하는 체계를 기반으로 해서 구축되어야 한다. 군에서 발생하는 자살을 예방하기 위해서 는 간부와 병사의 노력뿐만 아니라 이를 뒷받침할 국방부와 의뢰기관의 적절한 지 원이 필요하며 자살에 대한 건강한 태도가 형성될 수 있도록 병영문화가 변화되어 야 한다. 다시 말해, 국방부, 병영문화, 간부, 병사, 의뢰기관 및 인적 자원의 다섯 가지 요소가 서로 협력하여 유기적으로 기능할 때 비로소 자살예방이 가능할 수 있 다. 이혜선(2009)은 군 자살예방 프로그램의 핵심적인 부분으로 자살예방 기본과 정과 간부과정 두 가지를 제안하였다. 기본과정은 자살예방을 위해 군의 모든 구성 원들이 알아야 할 사항들을 다룬다. 기본과정은 스트레스와 군생활의 관계, 스트레 스의 결과로 나타날 수 있는 현상들, 자살과 관련될 수 있는 대표적인 정신 장애인 우울증을 설명하며, 자살의 원인 및 관련변인에 대한 이해, 자살의 경고신호에 대한 식별, 대처방법, 기초적인 자살위험성 평가법을 포함한다. 그리고 간부과정은 군이 라는 커뮤니티 내에서 자살에 대한 간부들의 인식변화 및 적극적인 개입 활동이 장 병들의 자살관련행동을 감소시키는데 영향을 미칠 것이라는 가정 하에 별도로 구성 된 것이다. - 302 -
군 자살예방 프로그램에 포함되어야 할 행동계획은 다음과 같다. 자살위험성 평가 결과, 높은 위험 수준이라고 판단되면 신속하게 안전계획을 수립할 필요가 있 다. 당장에 자살을 시도할 가능성이 있는 경우에는 해당 장병을 절대로 혼자 두지 말아야 하며 정서적 불안정성이 높고 충동적인 자살시도의 가능성이 있다고 판단되 면 정신과 입원을 적극적으로 고려해야 한다. 장병이 자살의 치명적인 수단을 가지 고 있다면 이를 제거하거나 접근을 제한하도록 해야 한다. 장병과 접촉하는 과정에 서 그의 정서적 고통을 수용하고 이를 완화시키는 노력이 필요하며 장병이 안정되 었다고 판단되더라도 현재 상태를 자주 확인해야 한다. 장병의 현재 상태에 대해 부모나 보호자에게 알리고 앞으로 어떤 도움이 필요한지를 설명해야 한다. 다음 날 부터 바로 사후관리를 실시하여 장병의 상태를 확인하고, 장병이 일단 안정되면 정 신건강과 심리사회적 문제, 위기 예방 전략들에 대한 전체적인 평가를 실시하고 치 료 또는 상담을 연결해주어야 한다. 중간 위험 수준의 경우, 정서적 고통을 완화시키고 장병이 일단 안정되면 정신건 강과 심리사회적 문제 그리고 위기 예방 전략들에 대한 전체적인 평가가 실시되어 야 한다. 또 부모에게 연락하고 외래 상담을 연결해 주며 72시간에서 일주일 정도 의 사후관리가 필요하다. 낮은 위험 수준의 경우, 자살 위험과 관련된 사후관리가 요구되지는 않지만 정서 적 고통을 완화시켜 줄 필요가 있다. 정신장애가 있는지 살펴보고 만약 존재한다면 정신과 군의관이나 군 상담관에게 의뢰한다(QPR 자살예방연구소, 2009). [표 43] 군대에서의 자살 위험성에 대한 평가 및 행동 계획 위험 수준 높은 위험 수준 특징 빈번하고 지속적인 자살생각 들 분명하고 구체적인 자살계획 이전 자살시도 경험이 있을 가능성이 큼 급박한 위기가 있는 불안정한 심리적 상태 자살 수단에 접근 가능 음주 문제가 있을 가능성이 큼 분명한 정신장애가 있을 가능 행동 계획 심층면담 후 안전계획을 신속하게 수 립하기-24시간 지지하고 사후관리 하기 자살의 치명적인 수단을 제거하거나 접근을 제한하기(예를 들면, 경계근무 투입 제한 등) 정서적 위기를 완화시키기 지휘계통으로 보고 가족에게 연락하기 의뢰체계(정신과 군의관, 정신보건 센 터, 인근 병원 정신과 의사)로 의뢰 - 303 -
중간 위험 수준 낮음 위험 수준 성이 큼 자살에 대한 지속적인 생각 자살계획 없음 불안정한 심리적 상태 알코올/약물 남용에 대한 약 간의 증거 정신장애에 대한 약간의 증거 (경미한 정신장애 증상을 보 임) 자살에 대한 일시적인 생각 자살계획 없음 불안정한 심리적 상태 알코올이나 약물 남용 없음 정신장애 없음: 우울증상이 전혀 없거나 거의 없음 정신과 병동에의 입원을 적극적으로 고려하기 일단 안정이 되면, 정신건강이나 심리 사회적 문제, 위기 예방 전략들에 대 한 전체적인 평가 실시하기 지속적으로 관심과 주의 기울이기 필요할 경우, 직무 재배치를 고려하기 72시간에서 일주일 정도 사후관리 하 기 정서적 고통 완화시키기 일단 안정이 되면, 정신건강이나 심리 사회적 문제, 위기 예방 전략들에 대 한 전체적인 평가 실시하기 지휘계통으로 보고하기 가족에게 연락하기 정신과 군의관이나 병영생활 전문 상 담관과의 상담 연결하기 지속적으로 관심 기울이기 자살위험과 관련된 사후관리가 요구 되지 않음 정서적 고통을 완화시키기 병영생활 전문 상담관과의 상담 연결 하기 정신장애의 여부를 탐색하기-만일 존 재한다면 정신과 군의관에게 의뢰하 기 지속적으로 관심 기울이기 결론적으로, 군대에서의 자살예방을 위해서는 계급에 따른 힘의 불균형과 통제 된 병영생활과 같은 군대 특정적 상황에 대한 이해가 중요하다. 한국 군대에서의 자살예방을 위해서는 국방부를 비롯해서 군대 커뮤니티 전체의 참여와 하위 조직들 간의 협력 시스템을 강조하는 자살예방 프로그램이 필요하다. 5. 교사 및 교직원을 위한 자살예방 교육 - 304 -
1) 청소년 자살 관련 위험 요인 정신질환은 자살과 관련해서 가장 심각한 위험요인이라고 할 수 있다. 하지만 정 신병리가 자살과 관계된 유일한 위험 요인인 것은 아니다. 정신병리 이외에도 자살 을 일으키는 위험요인으로는 신체적 질병과 통증, 사회적 고립, 학대 등과 같은 정 신적 외상 경험, 그리고 자살 관련 가족력 등 무수히 많다. 아래에는 청소년들이 자 살 시도 또는 자살을 하게 만드는 문제와 상황들의 대표적인 예들이 제시되어 있다 (Nelson & Galas, 2006). 형제나 자매의 죽음 임신 가능성 부모와의 갈등 아버지의 죽음이나 파산, 그리고 부도 청각 상실 시험에 낙제하는 것 여자 친구나 남자 친구와 헤어지는 것 패거리에 끼지 못하는 것 운동 팀 등에 끼지 못하는 것 약물문제 게이나 레즈비언이라고 느끼는 것 또는 성 정체성의 혼란 2) 청소년기 자살의 특징 Newman과 Ellis(1996)에 따르면, 자살자의 유형은 크게 두 가지로 구분할 수 있다. 그 기준이 아래의 표에 제시되어 있다. [표 44] 자살의 두 가지 유형 절망감에 의한 자살 전형적으로 중년이나 노년기 상실에 의해 자살 삽화가 촉발되는 경 우가 빈번함 주요 정서는 절망감 자살 행동 이면의 주요 동기는 삶을 의사소통 및 통제 문제로 인한 자살 전형적으로 청소년 또는 성인 초기 갈등에 의해 자살 삽화가 촉발되는 경우가 빈번함 주요 정서는 자포자기 자살 행동 이면의 주요 동기는 고통 - 305 -
끝내는 것 자살시도는 비밀스럽고 사전에 계획됨 자살시도 후 살아나면 후회 자살시도는 폭력적이기 쉽고 상당히 치명적 (총이나 목매달기 방법 사용) 치료의 주요 초점은 희망을 회복하고 부정적인 사고의 왜곡을 감소시키는 것 에대해 의사소통을 하고자 시도함. 자살시도는 종종 속마음을 전달하고 자 하는 것이며 몹시 충동적일 수 있음 덜 치명적(보통 약물 남용이나 절 단) 자살시도 후 살아나면 안심 치료의 주요 초점은 갈등을 줄이고 문제 해결 능력을 증진시키는 것 Newman과 Ellis(1996)는 의사소통 및 통제 문제로 인한 자살 유형의 전형적인 시 기로 성인 초기를 제시하였다. 하지만 청소년기에 일어나는 전형적인 자살 행동은 의사소통 및 통제 문제와 밀접한 관계가 있다. 비록 청소년기의 자살 행동이 외부의 관찰자들에게는 어느 날 급작스럽게 나타 난 사고처럼 보일 지라도, 일반적으로 자살은 그 사람에게 일어났던 수많은 일들이 누적된 최종적인 결과로서 발생하게 된 사건이라고 할 수 있다(Murphy, 1999). 특 히 청소년이 자살을 시도할 경우, 그들이 궁극적으로 원하는 것은 자신의 내면의 괴로움을 외부의 누군가가 알아주기를 바라는 것일 가능성이 매우 높다. 이것이 바 로 그들이 자살 시도 후 구조가 되었을 때, 안도감을 경험하게 되는 주요한 이유 중 한 가지가 된다. 그렇기 때문에, 중년기 이후의 자살 유형, 즉 절망감에 의한 자 살과는 달리, 청소년기의 자살에서는 비록 겉으로는 잘 드러나지 않을 지라도, 갈등 이 촉매 역할을 하는 경향이 있다. 따라서 청소년기의 자살 문제를 다룰 때, 치료의 주요한 초점은 그러한 숨겨진 갈등을 발견한 후 갈등 수준을 경감시키고 문제를 해 결하는 데 두게 된다. 3) 교사 및 교직원이 알아야 할 자살 시도 청소년들의 행동특징 Newman과 Ellis(1996)에 따르면, 자살을 시도했거나 생각하고 있는 청소년 혹은 성인들은 자신과 타인 모두를 기만하는 경향이 있다. 사실, 자살하는 사람들이 자신 과 타인을 동시에 기만하는 방식은 무척 다양할 수 있다. 하지만 대표적인 예들에 관해 살펴보는 것은 그들이 타인과 스스로를 속이는 방식을 이해하는 데 도움을 줄 수 있다. Newman과 Ellis(1996)는 자살하는 사람들이 자신과 타인을 동시에 기만하는 - 306 -
예들을 다음과 같이 소개하였다. A. 선생님, 제가 정말 심각하게 이야기한 것은 아니었어요(이제 집에 가도 될까 요?) 최근에 자살시도를 하였거나 심각한 자살기미를 보이는 청소년들이 이런 말을 종종 한다. 하지만 그 말은 다음과 같이 해석되어야 한다. 나는 정말로 목숨을 끊 고 싶었어요. 하지만 그것에 대해 이야기하기는 부끄러워요. 내 자존심 때문에 정말 심각한 행동은 아니었다고 주장할 겁니다. 내 문제는 어떻게든 사라질 수 있을 테 니까요. B. 맞아요. 선생님, 정말 심각했어요. 그러나 지금은 좋은 방향으로 생각하고 있 어요. 이 말은 진지하게 들릴 수 있다. 하지만 이 말은 종종 자신의 자살 사고 이면의 과정을 정말로 이해하고 변화시킬 수 있는 시간을 충분히 가지지 못한 상태에서 하 는 말에 해당된다. 따라서 그 말은 다음과 같이 해석되어야 한다. 내 자살 행동에 서의 핵심적인 사고내용을 살펴볼 필요가 있다는 것과 또 어떤 식으로든지 내게 변 화가 필요하다는 것을 잘 알고 있어요. 하지만 그건 너무 어렵고 겁나며 시간과 노 력이 많이 드는 일인 것 같아요. 나는 어떻게 되나 그냥 지켜보기나 할래요. C. 선생님은 제 문제를 너무 심각하게 보는 것 같아요. 누구나 한때 자살에 대 해 생각하잖아요. 너무 걱정하지 마세요. 이런 말은 주변 사람들에 대한 경계를 풀고서 잠시 자신의 고통과 절망을 드러 냈다가 또다시 두려움을 느끼고 다 덮어 버리려 시도하는 사람들에게서 주로 나타 나게 된다. 그 말은 다음과 같이 해석되어야 한다. 가족들이나 내가 자살에 대한 생각을 다뤄야 한다는 것이 너무나 두려워요. 그러니 차라리 심각하지 않은 척 하 고 짐을 혼자 지고 가는 게 낫겠어요. D. 물론 저는 죽고 싶었어요. 그리고 저는 선생님이 제 자살 행동에 대해 특별 한 숨은 동기가 있었다는 식으로 말하는 게 싫어요! 이런 말은 자살 위협을 했거나 다른 사람들에게 영향을 주려는 의도에서 좀 덜 위험한 시도를 충동적으로 했던 청소년들에게서 종종 듣게 된다. 이렇게 하는 동기 는 주의를 끌기 위한 것일 수 있으나 한편으로는 분노를 표현하거나 동정심을 이끌 어 내거나 또는 도움을 청하기 위한 호소일 수 있다. 그 말은 다음과 같이 해석되 - 307 -
어야 한다. 죽고 싶다는 생각 이외에 내 자살 생각 이면의 다른 동기들을 살펴보게 된다면 선생님은 나를 다른 사람을 조종하려는 사람으로 오해할 것이고, 내 이야기 를 더 이상 진지하게 듣지 않을 겁니다. 그런 것이 저는 싫어요. E. 제 만일 정말로 심각하게 자살을 생각했다면 벌써 해 버렸겠죠. 제가 자살에 대해 이야기하는 것은 그건 단지 관심을 끌려고 그러는 것이 틀림없어요. 불행히도 이런 위험한 믿음은 때때로 가족들이나 가까운 사람들에 의해 강화되 기도 한다. 사실, 자살하려는 청소년의 대부분이 죽기 전에 자살에 대해 이야기하는 경향이 있다. 자살 생각이 드문 것이 아니라는 것은 사실이지만, 남들이 걱정할 만 큼 자살에 대해 이야기한다면 이것은 잘 살펴보아야 할 충분한 이유가 된다. 그 말 은 다음과 같이 해석되어야 한다. 저도 역시 자살에 대해 걱정을 해요. 하지만 저 를 더 걱정스럽게 하는 것은 거기에 실제로 뭔가가 더 있을 수 있다는 거예요. 그 러니 차라리 그것에 대해 이야기를 하지 않는 편이 더 나을 것 같아요. F. 솔직히, 나는 저는 관심을 원했을 뿐이에요. 하지만 이제 문제가 해결되었으 니, 더 이상 말할 필요는 없을 것 같아요. 때때로 이 말의 앞부분은 진실일 수 있다. 사람들은 종종 관심이나 동정심을 얻 기 위해, 또는 다른 사람들에게 영향을 주기 위해 자살 위협이나 자살 행동을 이용 한다. 그러나 자살성에 문제가 있는 것이 아니라는 데 만족하게 되면 나중에 어려 움이 생겼을 때, 비슷한 어쩌면 더 위험한 행동을 할 수 있는 위험성이 있다는 사 실을 인식하지 못하게 된다. 그 말은 다음과 같이 해석되어야 한다. 제 욕구를 충 족시킬 수 있는 더 나은 방법을 찾을 수 없다는 것이 정말 당황스러워요. 그러니 저는 이 문제가 다시는 떠오르지 않기를 바래요. G. 날 좀 내버려둬요. 저는 문제 삼을 가치도 없어요. 나는 어쨌건 목숨을 끊을 겁니다. 이런 말은 보통 버려지는 것에 대해 상당한 두려움을 가지고 있거나, 자신이 사 랑받을 수 있는 존재라는 점에 대해 심각한 의문을 품고 있는 사람들이 한다. 이 말은 거칠게 들리며, 종종 전문적인 도움을 거절하는 말이다. 그러나 이것은 감정의 취약성을 덮고 있는 것일 뿐이다. 그 말은 다음과 같이 해석되어야 한다. 선생님이 저를 포기해 버릴까 봐 두려워요. 그래서 제가 선생님을 먼저 거부할 겁니다. 하지 만 사실은 선생님이 저를 도와주셨으면 해요. - 308 -
4) 자살예방을 위한 교사의 평상시 개입전략 도움이 필요할 정도로 고통을 겪고 있는 학생을 파악하기란 그렇게 어렵지 않다. 그보다는 그들을 어떻게 관리하고 대해야 하는지 그 방법을 아는 것이 훨씬 더 어 려운 문제이다. 어떤 교직원들은 고통 받고 자살할 위험이 높은 학생을 존중하면서 섬세하게 다루는 방법을 학습하지만 그렇지 못한 사람들도 있다. 방법을 모르는 교 직원들의 경우, 자살할 위험이 높은 학생을 다루는데 필요한 기술을 배워야 한다. 자살할 위험이 있는 학생을 대할 때 중요한 점은 거리감과 친밀감 그리고 공감과 존중 사이에서 균형을 잡는 것이다. 자살 위기에 처한 학생을 파악하고 관리하는 것은 교직원 간에 갈등을 일으키기 쉽다. 왜냐하면 교직원들은 필요한 구체적인 기 술이 부족하고 시간이 없으며 자신의 심리적 문제에 직면하는 것을 두려워하기 때 문이다. 모든 자살예방에서 가장 중요한 것은 고통을 받거나 자살할 위험성이 높은 아동 과 청소년을 조기에 파악하는 것이다. 많은 전문가들은 젊은이들에게 자살에 대해 너무 구체적이고 자세하게 가르치는 것은 좋지 않다고 한다. 그보다는 긍정적인 정 신 건강 관점에서 자살 관련 문제들을 교육하도록 권장하는 것이 필요하다. 학교에 서 자살예방을 위해 평소에 시행할 수 있는 것으로는 다음과 같은 것들이 있다. 첫 째, 고통스럽고 자살할 위험성이 높은 학생과 효과적으로 의사소통하기 위해 그리 고 자살의 위험성을 파악하고 이해하는 능력을 증진시키기 위해서 교사와 교직원도 필요한 훈련을 받는 것이다. 둘째, 아동과 청소년이 긍정적인 자존감을 갖고 필요할 경우 주변에 도움을 요청할 수 있도록 노력한다. 5) 자살 위험성이 파악되었을 때 교사가 시행할 수 있는 개입 대부분의 경우 고통을 받거나 자살 행동의 위험성이 높은 아동과 청소년은 의사 소통에 문제가 있기 쉽다. 따라서 그들과 대화하고 관계 형성을 하는 것이 중요하 다. 자살예방의 첫 번째 단계는 무엇보다 신뢰성 있는 의사소통이다. 특히 자살 과 정이 진행되고 있는 상황에서 자살하려는 청소년과 주위 사람 간의 상호 의사소통 은 매우 중요하다. 자살 위험성이 높은 학생과의 의사소통 과정에서 유의해야 할 점은 다음과 같다. 첫 번째는 대화 도중 상호간에 침묵과 긴장이 고조될 수 있다는 점이다. 어른이 아동이나 청소년과 대화할 때 자주 침묵하고 대화를 중단하는 이유 는 자살에 대해 이야기를 나누면 오히려 자살을 유발할지도 모른다고 걱정하기 때 문이다. 둘째, 아동이나 청소년과 함께 자살에 대한 이야기를 나누는 과정에서 오히 - 309 -
려 자신의 정신적 갈등이 표출될 수 있다는 점이다. 고통스러워 자살하려는 아동이 나 청소년과 대화를 나눌 때는 심리적인 긴장이 고조되고 아주 어려운 상황에 빠지 게 되며 그 결과 다양한 정서적 반응이 나타날 수 있다. 자신의 정서적 문제를 해 결하지 못한 어른의 경우, 자살하려는 아동이나 청소년을 대할 때 오히려 자신의 심리적 문제가 표면에 나타날 수 있다. 교직원의 경우에도 그런 문제가 확연히 나 타날 수 있다. 자살하려는 학생을 도와주고 싶다는 마음과 동시에 가능한 그 문제 에 개입하고 싶지 않거나 자신이 도와줄 수 없다는 상반된 마음을 느끼게 되고 그 것 때문에 대화를 회피하게 된다. 셋째, 자살 위험성이 높은 학생을 직접적, 간접적 으로 공격하지 않도록 주의해야 한다. 고통스러워 자살하려는 아동이나 청소년을 대할 때 심한 불편감을 느끼게 되면 학생을 언어적 또는 비언어적으로 공격할 수 있다는 점에 유의해야 한다. 중요한 점은 교사 혼자서 이러한 의사소통 과정을 모두 책임져야 하는 것은 아 닐 지라도 의사소통 훈련을 받는 것이 필수적이라는 사실이다. 대화는 항상 다양한 상황에 맞추어 이루어져야 한다. 무엇보다 대화를 통해 아동과 청소년의 도움 받고 싶은 욕구를 파악하는 것이 중요하다. 고통을 받고 있고 자살할 위험성이 높은 아 동과 청소년들은 대부분 다른 사람의 의사소통 방식에 민감하게 반응한다. 왜냐하 면 그들이 성장하면서 가족이나 동료들과 신뢰할만한 관계를 형성하지 못했고 또 관심, 존중, 및 사랑을 경험하지 못했기 때문이다. 자살하려는 학생은 언어적 또는 비언어적 의사소통을 통해 자신의 과민반응을 표현한다. 때때로 신체 언어는 언어 적 의사소통만큼 중요한 역할을 한다. 고통스러워서 자살하려는 아동이나 청소년이 대화를 주저한다고 해서 낙담해서는 안 되며 오히려 이러한 회피적 태도가 어른들 을 믿지 못한다는 신호일 수 있다는 것을 인식하는 것이 중요하다. 또 자살하려는 아동과 청소년은 상대방의 도움을 받아들여야 할 지 아니면 거절해야 할 지 살아야 할 지 아니면 죽어야 할 지 등 심각한 양가감정을 보이기 쉽다. 이러한 양가감정으 로 인해 자살하려는 청소년은 도움을 받으려고 하다가도 갑자기 거절하는 변덕스러 운 행동을 보이기 때문에 다른 사람들로부터 오해를 받기 쉽다. 결론적으로 학생과의 의사소통을 통해 자살 위험성이 높다고 판단되면, 교사와 교직원은 자살 위험성이 높은 아동과 청소년을 적극적으로 정신건강 전문가에게 의 뢰해야 한다. 그리고 이를 위해서는 학생들이 평소에 정신건강 서비스에 접근 가능 해야 하며 이처럼 정신건강 서비스를 이용하는 것 때문에 낙인찍히지는 않는다는 점을 인식하고 있어야 한다. - 310 -
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제 12 장 자살예방 심리훈련 프로그램 지금까지 우리 사회에서는 신체적인 건강을 위한 건강 교양의 중요성은 비교적 널리 알려져 있는 반면에 상대적으로 정신건강분야에서의 건강 교양의 중요성은 상 대적으로 간과되어 왔다. 정신건강 교양은 정신장애의 인식, 관리, 혹은 예방에 도 움이 되는 정신건강 관련 지식과 신념을 말한다. 이 글의 목적은 정신건강 교양을 증진시키는 것이 궁극적으로 자살 예방에 긍정적인 기여를 할 수 있다는 관점에서 다양한 자살예방 심리훈련 프로그램을 소개하는 것이다. 이 글에서는 먼저 자살예 방 정신건강 교양에 관해 소개한 후 스트레스 관리 프로그램, 행복감 증진 프로그 램, 도움 찾기 훈련 프로그램, 그리고 생명존중의식 함양 프로그램에 대해 살펴보 고자 한다. 1. 정신건강 교양 증진 프로그램 정신건강 교양(mental health literacy)은 "정신장애의 인식, 관리, 혹은 예방에 도움이 되는 정신건강 관련 지식과 신념"으로 정의된다(Jorm 등, 1997, p. 182). 일반적으로 자살예방 정신건강 교양은 다음과 같은 항목들을 포함하게 된다. (a) 자살 문제의 여러 가지 유형을 인식하는 능력, (b)자살 관련 위험요인들에 대한 지 식과 신념, (c) 자살 관련 자조적 개입에 대한 지식과 신념, (d) 자살을 예방하고 정신건강을 향상시키기 위해 전문가들의 도움을 받는 것과 관계된 지식과 신념, (e) 자살 문제와 관련된 적절한 도움구하기 행동을 촉진시키는 태도, (f) 자살 관 련 정보를 탐색하는 방법에 대한 지식. 대부분의 정신건강 관련 전문가들은 사회적으로 정신건강 교양에 대한 교육을 강화하는 것이 자살 예방 및 자살과 관련된 사회적인 비용을 줄이는 데 크게 기여 할 수 있다는 데 동의한다(Christensen & Griffiths, 2000). 본 매뉴얼에서는 자살 - 314 -
예방을 위한 다양한 형태의 정신건강 교양 지식이 소개되었으나 이 글에서는 정신 건강 교양 중에서도 자살예방 심리훈련 프로그램에서의 핵심이 되는 자살에 관한 심리적인 기제의 이해에 기초해 성숙한 기제를 활용하기 위한 심리적인 노력들에 관해 살펴보고자 한다. 이 때 심리적인 기제로는 동화기제(psychological assimilation)와 방어기제(defense mechanism)를 중심으로 살펴볼 것이다. 방어기 제는 문제 상황에서 우리들이 스스로를 돌보기 위해 사용하는 무의식적인 방법을 말한다. 그리고 동화기제는 마치 유기체가 생물학적인 신진대사 과정을 통해 음식 물을 소화시킨 후 영양분으로 전환시키는 것처럼 다양한 생활 사건들을 심리학적으 로 소화시켜나가는 과정을 말한다. 심리적인 기제의 측면에서 판단해 본다면, 낮은 수준의 동화기제와 방어기제를 사용하는 사람들이 높은 수준의 동화기제와 방어기 제를 사용하는 사람들에 비해 자살을 시도할 가능성이 더 높다. 따라서 사회적으로 자살률을 낮추기 위해서는 사회구성원이 정신건강 교양 차원에서 높은 수준의 동화 기제와 방어기제를 사용할 수 있도록 교육하는 것이 필요할 것이다. 1) 자살의 심리학적인 동화기제에 대한 이해 베일런트(Vaillant, 1995)는 인간의 삶에 관한 대표적인 종단(follow-up) 연구 중 하나인 하버드(Harvard) 대학의 성인 발달 연구 결과를 정리하는 과정에서 정신 건강과 밀접하게 연관된 대표적인 심리적인 지표 중의 하나로 심리적인 동화( 同 化 ) 라는 개념을 제안한 바 있다. 그에 따르면, 개인의 심리학적인 성숙 과정은 마치 유 기체가 생물학적인 신진대사 과정을 통해 음식물을 소화시킨 후 영양분으로 전환시 키는 것처럼 다양한 생활 사건들을 심리학적으로 소화시켜나가는 과정, 즉 동화기 제와 밀접한 관계가 있다. 동화기제의 관점에서 보면, 자살의 심리적 과정은 마음속 의 응어리가 개인의 심리적인 세계 속에서 연소(혹은 신진대사)되어 가는 수준에 따라, 합체(incorporation), 내사(introjection), 모방(imitation), 내재화 (internalization) 그리고 이상화(idealization)의 다섯 가지 형태로 나타날 수 있다. 동화 기제는 정신건강 수준 또는 자살의 위험성을 효과적으로 예측해 주는 지표가 될 수 있다. 예를 들면, 높은 수준의 동화를 사용하는 사람들에 비해 낮은 수준의 동화 기제를 사용하는 사람들은 자살을 시도할 가능성이 더 높다고 할 수 있다. (1) 합체 사랑하는 사람을 떠나보내는 상실의 경험 또는 원하는 뜻을 이루는 데 실패하는 좌절 경험은 개인에게 자살 또는 자살 시도와 같은 격렬한 감정적 반응들을 일으키 - 315 -
도록 한다. 일반적으로 이러한 사건들은 당사자들에게 극심한 무기력감을 경험하도 록 만드는 특징을 가지고 있다. 합체는 심리적인 절망감 또는 자포자기를 유발하는 사건을 심리적으로 소화해내기 위한 최소한의 대사 작용조차 일어나지 않는 것을 의미한다. 이 때 합체라는 표현은 어린왕자(the Little Prince; Saint-Exupeŕy, 2000) 에서 보아 뱀이 코끼리를 통째로 삼켰던 것처럼, 마음 속 응어리가 전혀 풀 어지지 않은 채로 남아 있는 상태를 지칭하기 위해 사용한 것이다. 합체의 기제로 설명될 수 있는 자살의 대표적인 예로는 괴테(Johann Wolfgang von Goethe)의 소 설, 젊은 베르테르의 슬픔(The Sorrows of Young Werther; Goethe, 2010) 에 서 주인공 베르테르가 사랑하는 여인으로부터 버림받은 후에 상실감과 절망감에 빠 져 권총자살 한 것을 들 수 있다. (2) 내사 내사는 상실의 경험 또는 좌절 경험을 겪고 난 후에 시간이 흐르면서 점차 초기 의 격한 감정 반응이 줄어들면서 그러한 사건들이 마음속에 맺히게 되는 것을 의미 한다. 내사에서는 정신적인 상처가 지속되기는 하지만 간헐적인 형태로 나타나게 된다. 이러한 내사를 사용하는 사람은 마치 소화시킬 수 없는 가시가 자신의 몸속 에 박혀있는 듯한 느낌을 받게 된다. 내사는 화병( 火 病 )의 상태와 유사하다고 할 수 있다. 이러한 내사의 기제로 설명될 수 있는 자살의 대표적인 예로는 2008년에 우리 사회를 커다란 충격에 빠트렸던 최진실 씨의 사례를 들 수 있다. 그녀가 마지 막으로 남긴 메모에 따르면, 그녀는 자신을 둘러싼 악성 루머를 견디다 못해 스스 로 목숨을 끊은 것으로 보인다(동아일보, 2008, 10, 3). (3) 모방 모방은 사랑하는 사람이 상실감 또는 좌절감을 경험했을 때 보였던 행동을 무의 식적으로 따라하는 것을 말한다. 모방을 사용하는 사람들은 마치 배우가 배역 속의 인물을 연기할 때처럼, 자신이 아닌 다른 사람처럼 행동하는 경향이 있다. 어린 아 이가 소꿉놀이를 하면서 부모의 행동을 따라 하거나 성인이 좋아하는 사람의 행동 방식을 은연중에 따라하게 되는 것 등이 여기에 해당된다. 마치 배우가 연기할 때 자신의 성격을 포기해야 하듯이, 모방을 하는 사람은 자신이 흉내 내고 있는 외부 의 대상이 마치 자기 몸속으로 들어와 움직이는 것처럼 행동할 수 있다. 이런 점에 서 모방의 수준에서 동화되어 있는 누군가와 갈등 관계에 빠지게 될 때, 그 사람은 정체성의 혼란을 경험할 수 있다. 이러한 모방의 기제로 설명될 수 있는 자살의 대 표적인 예로는 패치 아담스(Hunter Campbell Patch Adams)를 들 수 있다. 영화 - 316 -
패치 아담스(Patch Adams) 의 실제 주인공인 그는 어린 시절 심리적으로 의지 하던 삼촌이 자살을 한 후에 오랫동안 자살 관련 사고로 고통을 받았다. 결국 그는 자신도 부지불식간에 삼촌과 똑같은 일을 저지를까봐 두려워하다가 스스로 정신병 원에 입원하는 길을 선택하였다(Wikipedia, 2010). (4) 내재화 상실의 경험 또는 좌절 경험이 마음속에 맺힌 이후에 어느 정도 견딜 수 있게 되면, 개인은 자신이 처한 비극적인 상황을 본래부터 일어날 일이 일어난 것일 뿐 이라는 식으로 수용하게 된다. 내재화는 이처럼 상실감 또는 좌절감을 유발하는 사 건을 숙명론적인 태도로 받아들이는 것을 의미한다. 내재화를 사용하는 사람들의 심리적인 세계 속에서는 과거의 비극적인 사건이 여전히 불완전하게 연소(혹은 신 진대사)된 상태로 머물러 있게 된다. 그래서 이들은 머리로는 이해가 되지만 마음 으로는 받아들여지지 않기 때문에 여전히 고통스러워 할 수 있다. 이처럼 내재화 수준에서 자신의 삶을 반추하는 사람들은 과거의 상처가 극복된 것이라기보다는 이 를 악물고 참고 있는 상태에 더 가깝다. 분노로 인해 감정적인 폭발을 나타내는 화 병 환자들과는 달리, 신경증 환자들이 겪는 이러한 고통은 가까운 가족이나 친구들 조차 잘 눈치 채지 못할 수 있다. 이런 점에서 내재화 기제에 의해 발생하는 자살 은 주변 사람들의 입장에서 보면 전혀 예기치 못했던 사건처럼 보이기도 한다. 이러한 내재화의 기제로 설명될 수 있는 자살의 대표적인 예로는 헤밍웨이 (Ernest Hemingway)의 사례를 들 수 있다. 그는 1차 세계대전에 참전했을 때, 성 기 부위에 치명적인 손상을 입었다. 그는 자신의 체험에 기초해 태양은 다시 떠 오른다(The Sun Also Rises) 라는 작품을 집필하기도 하였다. 남성으로서 치명적 인 약점을 갖게 된 그는 내면의 콤플렉스를 누그러뜨리기 위해 남성적이고 영웅적 인 행위들에 집착하는 모습을 나타냈다. 하지만 그의 과보상적 활동은 마치 목마른 표류자가 바닷물을 마실 때처럼 심리적인 갈등을 해결해주기 보다는 심화시킬 뿐이 었으며 수십 년에 걸친 노력이 허사로 끝나게 되자 결국 그는 우울감에 빠진 채 자 살로 생을 마감하였다(Meyers, 1999). (5) 이상화 이상화는 자신이 사랑하거나 숭상하는 대상이 자살을 시도하거나 실제로 자살해 버린 것의 의미를 지나치게 과대포장해서 일종의 비합리적이고 맹목적인 형태의 이 데올로기를 갖게 되는 것을 말한다. 이상화에서는 자신이 숭배하는 대상이 그 어떠 한 인간적인 약점조차 지니고 있지 않은 것처럼 행동하기 때문에 경직된 인상을 줄 - 317 -
뿐만 아니라 숭배하는 사람과 숭배 받는 사람 모두를 불행에 빠트릴 수 있다. 이러 한 이상화의 기제로 설명될 수 있는 자살의 대표적인 예로는 가미가제 특공대 또는 국제적인 테러 시도에서 흔히 보이는 자살특공대 등을 들 수 있다. 비록 이상화와 합체가 동화의 위계 수준면에서는 각각 가장 낮은 수준과 가장 높은 수준에 해당될 지라도 그 둘을 구분하는 것은 결코 쉽지 않다. 그 좋은 예가 바로 윤심덕과 김우진의 사례이다. 1926년에 우리나라 최초의 여성소프라노였던 가 수 윤심덕이 일본 시모노세키를 출발하여 부산으로 향하던 배 위에서 유부남 애인 이자 호남 대지주의 아들이며 천재적 극작가었던 김우진과 함께 현해탄에 투신자살 한 소식은 우리 사회에서 한국판 젊은 베르테르의 슬픔 으로 불리며 커다란 파장을 일으켰다(중앙일보, 2010, 8, 3). 외견상 이러한 사건은 합체의 예에 해당되는 것처 럼 보인다. 하지만 동화 기제에 대한 평가에서는 외면적인 행동 자체가 아니라는 전후의 맥락 정보가 매우 중요하다. 그 때 윤심덕은 일본에서 자신이 직접 작사한 사의 찬미( 死 의 贊 美 ) 라는 노래를 녹음하고 오는 길이었다. 이 곡은 일제 강점기 인 1926년 8월에 우리나라에서도 발표되었다. 또 1991년에 영화감독 김호선은 그 들을 주인공으로 한 영화를 제작하면서 사의 찬미 라는 타이틀을 달았다. 비록 이 들이 죽음이 합체와 유사한 인상을 줄 지라도 사의 찬미 라는 제목이 시사해주는 것처럼 그들이 자신의 선택을 이상화하는 경향이 있었음을 고려해 볼 때, 동화기제 면에서는 이상화에 더 가까운 것으로 보인다. 2) 방어기제로서의 자살행동 정신분석에서 말하는 방어기제(defense mechanism)는 문제 상황에서 우리들이 스스로를 돌보기 위해 사용하는 무의식적인 방법을 말한다(Vaillant, 1977). 여기서 '무의식적'이라는 말은 내면의 갈등이나 고통을 머릿속으로 떠올리지 않게 되는 것 을 뜻한다. 사람들의 행동 중에는 스스로 분명하게 의식한 상태에서 이루어지는 행 동도 있지만 때로는 자신도 모르는 사이에 이루어지는 행동도 있다. 일반적으로 방어기제는 정신병적인 기제, 미성숙한 기제, 신경증적인 기제, 그리 고 성숙한 기제의 네 가지 유형으로 구분할 수 있다(Vaillant, 1995). 하지만 그 중 에서 성숙한 기제는 자살과 직접적으로 관계가 없기 때문에 여기에서는 다루지 않 겠다. 정신병적인 방어기제는 심리적인 고통에서 벗어나기 위해 현실을 왜곡하는 것을 말한다. 이러한 방어기제는 주로 정신과 환자들에 의해 사용된다. 정신병적인 방어 기제를 사용하는 사람들의 행동은 관찰자에게 매우 기이한 인상을 주기 때문에 그 - 318 -
들이 정상적인 사회생활을 하는 것은 사실상 불가능하다. 정신병적인 방어기제로 설명될 수 있는 자살의 예로는 귀신이 자신을 괴롭히고 있다는 망상을 가진 환자가 고통을 견디다 못해 빌딩 옥상에서 투신하는 것을 들 수 있다. 미성숙한 방어기제를 사용하는 사람들은 자기 내면의 심리적인 갈등을 해결하기 위해 다른 사람들을 희생양으로 삼는다. 미성숙한 방어기제를 사용하는 사람은 지 독한 향을 풍기는 음식을 즐기는 사람과 유사하다고 할 수 있다. 그러한 음식은 그 것을 즐기는 사람들에게는 기쁨을 선사해 주지만, 곁에 있는 사람들은 도저히 견뎌 낼 수 없도록 만든다. 미성숙한 방어기제로 설명될 수 있는 자살의 예로는 가수가 되는 것을 꿈꾸던 고등학생이 부모님이 반대를 하자, 반항심에서 자살을 하는 것을 들 수 있다. 신경증적인 방어기제는 문제 상황에서 자기를 희생시킴으로써 내면의 갈등 또는 현실적인 문제와 타협하는 것을 말한다. 신경증적인 방어기제는 발바닥에 가시가 박혀 있는 상황과 비슷하다고 할 수 있다. 신경증적인 기제를 사용하는 사람은 자 신이 발바닥에 박혀 있는 가시 때문에 매우 고통스러워 할 수 있지만, 그의 곁에 있는 사람들은 그 사람이 고통스러워 한다는 사실조차 모를 수 있다. 신경증적인 방어기제로 설명될 수 있는 자살의 예로는 애인에게 실연을 당한 어느 대학생이 고 통을 삭히다 남몰래 죽음을 선택하는 것을 들 수 있다. 이러한 신경증적인 방어기제가 동화기제의 합체와 다른 점은 죽음을 선택하게 된 직접적인 동기 또는 맥락이라고 할 수 있다. 합체의 경우에는 일반적으로 심리 적인 좌절감 또는 공허감이 주요 원인이 된다. 반면에 신경증적인 기제에서는 실연 의 아픔 및 고통에 대한 심리적인 회피 또는 거리 유지가 더 중요한 동기적인 요소 가 된다. 3) 자살예방 정신건강 교양으로서의 성숙한 심리기제의 증진 톨스토이(Lev Nikolaevich Tolstoi)는 안나 카레니나(Ana Karenina; Tolstoi, 2004, p. 1) 의 서두에서 모든 행복한 가정은 서로가 엇비슷하지만, 불행한 가정 은 제각기 나름대로의 불행을 안고 있다 고 적었다. 이러한 톨스토이의 말은 자살 문제에도 마찬가지로 적용될 수 있다. 비록 앞서 자살의 심리적 기제에 관해 정리 해서 살펴보았으나 사실, 자살을 하는 사람들의 공통된 특징을 규명하기는 무척 어 렵다. 자살을 시도하는 사람들마다 개별적인 사연들을 가지고 있기 때문이다. 하지 만 자살을 유발하는 원인적인 사건들이 무척 다양할 지라도 자살을 예방할 수 있는 방법들의 공통점을 발견하는 것은 그다지 어려운 일이 아닐 수 있다. - 319 -
앞서 살펴본 것처럼, 정신병적이거나 미성숙하거나 혹은 신경증적인 방어기제와 낮은 수준의 동화기제가 자살과 밀접한 관계가 있다면, 성숙한 형태의 방어 및 동 화기제들은 자살을 예방하는 데 크게 기여할 수 있을 것으로 보인다. 사실, 사람들 은 누구나 성숙한 방어기제와 동화기제를 사용하고자 하지만, 그러기 위해서는 생 물학적으로 그리고 심리학적으로 성숙해지는 과정이 필요하다. 사춘기 때 그토록 많은 소년 소녀들이 자살과 관계된 사고에 집착하게 되는 것도 미성숙한 방식으로 세상에 적응하려 시도하는 것과 밀접한 관계가 있다고 할 수 있다. 자살에 대해 예방적 효과를 갖는 성숙한 방어기제와 동화기제의 중요한 공통점 은 삶 속에 존재하는 다양한 부정성 속에서도 정신적 긍정성을 회복하고 유지하며 또 강화할 수 있도록 해준다는 것이다. 이 때 긍정성은 크게 네 가지 유형으로 구 분할 수 있다(고영건, 2009). 첫째, 온전한 긍정성이다. 이것은 인간의 미덕과 강점 들로만 구성된 긍정성을 의미한다. 둘째, 미화된 긍정성이다. 이것은 인간의 미덕과 강점들이 과장 또는 가장된 형태의 긍정성을 말한다. 셋째, 비현실적 긍정성이다. 이것은 객관적인 근거 없이 맹목적으로 하면된다 는 정신으로 무장하는 것을 말한 다. 마지막으로 승화된 긍정성은 인간의 강점과 약점 그리고 미덕과 악덕이 통합된 형태의 긍정성이다. 이러한 긍정성들 중, 성숙한 방어기제와 동화기제에서는 승화된 긍정성을 추구하며 이들을 통해 자살 예방에 기여할 수 있다. 정신건강 교양으로서의 방어기제와 동화기제가 자살을 예방하는 데 기여하는 과 정은 다음의 세 가지로 요약해 볼 수 있다. 첫째, 성숙한 방어기제와 동화기제에 의 해 촉진된 정신건강이 자살에 대해서 길항적 억제(competitive inhibition) 작용을 할 수 있다는 점이다(Vaillant, 1995). 자살을 일으키는 위험요인은 정신장애, 신체 적 질병과 통증, 사회적 고립, 학대 또는 정신적 외상 경험, 자살 관련 가족력 등 무수히 많다. 하지만 그 중에서도 정신질환은 자살과 관련해서 가장 심각한 위험요 인이라고 할 수 있다(Yeates & Duberstein, 2006). 이런 점에서 성숙한 방어기제 와 동화기제를 통해 정신건강을 증진시키는 것은 자살예방에 크게 기여할 수 있을 것으로 기대된다. 둘째, 성숙한 방어기제와 동화기제에 의해 촉진된 정신건강이 파국적인 사고와 절망감을 경험할 가능성을 크게 낮출 수 있다는 점이다(Vaillant, 1995). 비록 자살 이 정신장애와 밀접한 관계가 있다 하더라도, 정신장애가 자살의 유일한 원인은 아 니다. 하지만 그러한 경우에도 기저의 다양한 원인들에도 불구하고 자살 행동은 학 습된 무기력감에 기초한 파국적인 사고에 의해 매개된다고 할 수 있다. 하지만 성 숙한 방어기제와 동화기제에 의해 촉진된 정신건강은 오로지 절망밖에 존재하지 않 는 것 같은 비극적인 순간에도 희망을 떠올릴 수 있도록 도울 수 있다. - 320 -
셋째, 자살과 관계된 교양지식과 기술은 자살위기에 있는 친구를 도울 수 있는 효과적인 방법을 알려줄 수 있다. 자살 위기에 있는 청소년들을 도울 수 있는 방법 을 해야 할 일 과 해서는 안 되는 일 로 구분해서 소개하자면 다음과 같다(Nelson & Galas, 2006). 먼저 자살을 고민하고 있는 친구들을 위해 해야 할 일들로는 다 가가기, 질문하기, 관심 보이기, 친구가 이야기를 하도록 격려하기, 판단하지 않고 들어주기, 자살에 대해 개방적으로 이야기하기, 차분하게 듣기, 긍정적으로 이야기 하기, 의지할만한 사람을 만나 보자고 제안하기, 자신의 한계를 이해하기, 도움청하 기, 친구가 위험한 상황이라고 판단될 때 즉시 신고하기 등이 있다. 다음으로 자살 을 고민하고 있는 친구들을 위해 해서는 안 되는 일들로는 친구의 문제가 별것 아 닌 것처럼 들리도록 이야기하는 것, 충격을 받은 듯 행동하는 것, 친구의 자살 계획 에 대해 비밀을 지키는 것, 친구에게 그의 자살에 다른 사람들이 어떤 감정은 느낄 것이라고 생각하는지 묻는 것, 친구의 무기를 빼앗으려 시도하는 것, 친구가 위험한 상황에 빠졌을 때 혼자 내버려 두는 것, 희망을 잃는 것 등이 있다. 결론적으로 성숙한 방어기제와 동화기제에 의해 촉진된 정신건강 교양은 자살 예방 및 자살과 관련된 사회적인 비용을 줄이는 데 크게 기여할 수 있을 것으로 기 대된다. 따라서 향후 자살예방 정신건강 교양을 증진하기 위한 적극적인 사회적 투 자가 필요하다 하겠다. 2. 행복증진 프로그램 자살예방 스트레스 관리 프로그램에서의 핵심은 정신적인 무력감 속에 빠져있는 자살위기를 경험하는 사람들에게 심리학적인 복음으로서의 희망과 행복의 가능성을 전하는 일이라고 할 수 있다. 상담자들이 자살위기를 경험하는 내담자들에게 해줄 수 있는 일은 그들이 자신이 처한 문제 상황을 새롭게 인식할 수 있는 시각을 제시 해 주는 것이다. 일반적으로 좌절과 무기력감에 빠져있는 사람들은 자신이 고통스 러운 것은 자신이 원하는 소망을 이루지 못했기 때문이라고 믿는 경향이 있다. 하 지만 인간의 삶에 서 중요한 원리 중 하나는 자신이 원하는 것을 달성하지 못했다 고 해서 인생이 망가지는 일은 결코 일어나지 않는다는 점이다. 사실상 사람들의 인생이 무너지기 시작하는 것은 바로 사람들이 자신의 삶에서 더 이상 희망을 발견 하지 못하는 순간부터이다. 이런 점에서 희망(hope)과 소망(wish)은 서로 다른 것 이다. 소망은 사람들이 이루어지기를 바라는 것으로서 사람들은 저마다 서로 원하 는 것이 다르다. 사실상 삶에서 소망은 이루어지는 것보다는 이루어지지 않는 것이 - 321 -
압도적으로 더 많다고 할 수 있다. 반면에 인간의 삶에서 희망은 단 한 가지 형태 로만 존재하는 것이다. 그것은 바로 자신의 삶이 살만한 가치가 있다고 믿느냐 아 니면 살만한 가치가 없다고 느끼느냐 하는 점이다. 희망을 잃는 순간 인간의 삶은 무너져 내리기 시작한다. 만약 임상심리학자가 사람들의 소망의 문제를 해결하고자 덤벼든다면, 사실상 상담자들이 사람들을 위해서 해줄 수 있는 일은 거의 존재하지 않을 것이다. 하지만 대단히 다행스럽게도 사람들은 소망이 좌절된 상황 속에서도 얼마든지 행복해질 수 있다. 단, 자신의 삶에서 희망을 찾을 수 있어야 한다. 상담 자들은 좌절된 소망의 늪 속에서 삶에 대한 희망마저 잃어갈 위기에 처한 사람들이 희망의 끈을 놓치지 않도록 함으로써, 궁극적으로 삶의 여러 가지 위기들을 기회로 반전시킬 수 있는 전기를 마련하도록 돕는다. 이런 맥락에서 상담자들은 로버트 풀 검(Robert Paulgurm)이 말한 것처럼, 삶에서는 희망이 경험보다 강하다는 것을 전 하고자 노력한다. 1) 자살예방 심리적 통찰 훈련 현실요법(Reality therapy)의 창시자 Glasser(1989)에 따르면, 자살에는 역설 (paradox)이 존재할 수 있다. 사람들은 그 누구도 자살을 선택하고 싶어 하지 않는 다. 이런 점에서 자살을 시도하거나 실행에 옮기는 사람들은 스스로 원하지는 않았 지만 어쩔 수 없는 일이었다고 말하는 경향이 있다. 하지만 현실요법의 관점에서 본다면 기묘하게도 자살을 시도하는 사람들은 본인 스스로 자살을 원했기 때문에 자살 행동을 선택한 것일 수 있다. 어느 남학생이 최근에 실연( 失 戀 )을 하고 난 다음에, 좌절감에 휩싸여 식욕도 없고 잠 못 이루며 무기력하게 지내다가 자살을 시도했다고 가정해보자. 언뜻 생각 해보면 그 남학생이 실연 경험 때문에 자살을 시도한 것은 본인 스스로 원치는 않 지만 어찌할 수 없었던 일인 것처럼 보일 수 있다. 하지만 만약 그 남학생이 그처 럼 우울해 하는 것이 무슨 의미를 갖고 있는 지를 깨닫게 된다면, 그 학생의 자살 시도는 본인의 의지와 완전히 동떨어져 있는 것이 아니라, 스스로 얼마든 지 선택 할 수도 있는 행동이라는 것을 이해할 수 있을 것이다. 그렇다면 그 남학생은 왜 자살을 선택했던 것일까? 첫째, 자신을 떠나간 여학생에게 자신의 속마음을 전하기 위해서이다. 이런 점에 서 남학생의 자살 시도는 자신이 그 여학생을 목숨을 걸 만큼 사랑했다는 것을 알 리기 위한 선택일 수 있다. 객관적인 사실과는 무관하게 남학생의 시각에서 본다면, 자신이 그 여학생을 자신의 목숨보다도 더 소중하게 생각했다는 점을 알릴 수 있는 - 322 -
다른 방법은 존재하지 않는 것처럼 보였을 수 있다. 둘째, 다른 사람들을 자신의 뜻대로 움직이도록 만들기 위해서이다. 그 남학생이 자살 시도를 하는 것은 떠나간 여학생에게 심한 죄책감을 유발할 수 있다. 비록 합 리적인 기대로 보기는 어려울 지라도, 자살 시도를 통해 여학생에게 죄책감을 효과 적으로 심어줄 경우, 떠나갔던 여학생이 실제로 되돌아오도록 만들거나 최소한 남 학생을 위해 마음 쓰도록 만들 수 있다. 또 그 과정에서 바로 그 여학생을 소개시 켜 주었던 사람이 그 여학생에게 무언의 압력을 가하도록 만드는 부수적인 효과도 나타날 수 있다. 셋째, 두려운 상황에 직면하는 것을 회피하기 위해서이다. 여학생이 떠나간 후 그 남학생은 또 다른 파트너를 찾기 위한 시도를 할 수 있다. 하지만 이전의 여학 생만한 파트너(목숨을 걸만한 이성 친구)를 찾기가 쉽지 않을 수 있다. 또 그러한 시도를 하다가 한 번 더 거절을 당하게 된다면 지금보다도 더 큰 상처를 받게 될까 봐 불안해질 수도 있다. 그 남학생은 이러한 상황 하에서 자살을 선택함으로써 미 래에 더 큰 상처를 받지 않도록 스스로를 보호하고자 자살을 선택한 것일 수 있다. 일반적으로 사람들은 자신들이 바로 이러한 이유 때문에 자살을 선택한다는 사 실을 잘 깨닫지는 못하지만 의식적으로든 무의식적으로든 스스로 자살을 선택하게 되는 것만큼은 분명해 보인다. 하지만 자살은 그 어떤 경우에도 문제를 해결하는 최선의 방법이 될 수는 없다. 사실 자살을 시도하는 사람들은 그 방법 말고는 자신 이 온전하게 시도해 볼 수 있는 일이 없다고 믿는 경향이 있다. 자살을 시도하는 사람들은 대안( 代 案 )에 대한 이러한 무기력감 때문에 스스로 자살을 선택하는 수밖 에 없다고 믿는다. 하지만 현실요법의 관점에서 본다면 사람은 문제 상황에서 자살 을 선택하는 것 말고도 얼마든지 더 나은 선택을 할 수 있는 존재이다(Glasser, 1989). 낙관성 훈련의 관점에서 볼 때, 자살을 예방하는 가장 효과적인 방법 중 하나는 자살이 불가항력적인 것이 아니고 단지 스스로 선택한 행동에 불과하다는 것을 깨 닫는 것이다. 그리고 일단 자신이 왜 자살을 스스로 선택하게 되었는지에 대해서 올바르게 이해하고나면, 자살을 선택하는 것보다 더 나은 선택을 할 수 있음을 깨 닫고 보다 효율적인 대안을 모색할 수 있게 된다. 이러한 통찰 과정을 돕는데는 다 음의 낙관성 훈련이 도움이 될 수 있다. 2) 낙관성 훈련 2007년 이후로 한국 사회에서는 시크릿(the secret) 열풍이 불고 있다. 사실 - 323 -
수년째 전 세계적으로 지속되고 있는 시크릿 열풍은 신드롬(syndrome)이라고 불릴 만하다. 시크릿이라는 서적이 전 세계적으로 선풍적인 인기를 끌게 된 데는 2007년 에 시작해 지금까지 이어지고 있는 세계적인 경제 위기, 즉 서브프라임 모기지 사 태로 촉발된 글로벌 경제위기의 탓도 있는 것으로 보인다. 그런데 전 세계에 시크릿 신드롬을 일으켰던 그 서적의 결론을 의외로 단순하다. 그것은 바로 세상일 모두가 생각과 믿음대로 이루어질 수 있다 는 것이다. 시크릿 에 따르면, 부와 성공을 이루기 위한 방법은 무척 간단한데 그것은 바로 긍정적인 생각과 간절한 믿음을 갖고 끊임없이 도전하면 된다는 것이다. 세계적인 경제 위기 속에서 이러한 시크릿의 단순한 메시지는 심리적인 위안을 찾고자 하는 사람들의 마음을 단숨에 사로잡았다. 그렇다면, 과연 시크릿에 매혹된 사람들은 그 책을 읽기 전보다 부와 명성 그리고 행복에 한층 더 가까이 다가갈 수 있었을까? 심리학적인 관점에서 본다면 그에 대한 전망은 결코 밝지 않다. 시크릿의 주장은 확고한 믿음을 통해 원하는 모든 것을 이룰 수 있다고 주장한 다는 점에서 긍정적 환상 의 한 형태에 속한다고 할 수 있다. 긍정적 환상은 자신 과 세상에 대한 비현실적인 낙관주의를 말한다. 사실 긍정적 환상은 어떤 면에서는 적응에 도움을 줄 수 있을 것 같은 기대감을 불러일으키기도 한다. 왜냐하면 이러 한 긍정적 환상들은 좌절감을 유발할 수 있는 상황에서 자아를 보호해주고 또 주관 적인 행복감을 경험하는 데 기여할 수도 있기 때문이다. 하지만 이러한 긍정적 환 상은 현실에 대한 왜곡된 지각을 전제로 하고 있다는 점에서 건강한 낙관성과는 구 분된다. 일반적으로 정신건강을 판별하는 가장 중요한 기준 중 하나는 현실검증력, 즉 현 실을 바라보는 과정에서 왜곡이 존재하는지 여부이다. 그런데 긍정적 환상은 사람 들이 실패나 불운에 직면했을 때 현실을 부정하고 지나치게 방어적으로 행동하도록 만들 위험성을 지니고 있다. 따라서 만약 시크릿처럼 현실을 왜곡하는 형태의 낙관 주의가 개인의 행복감을 증진시키기 위한 중심전략으로 자리 잡게 되면 장기적으로 는 적응에 매우 심각한 위험을 초래할 수 있다. 이런 점에서 Oprah Winfrey는 2007년 5월에 CNN Larry King Show에 출연해 시크릿의 주장이 대중들에게 맹목 적으로 수용될 경우 위험한 결과를 초래할 수 있음을 경고하기도 하였다. 심리학적인 관점에서 본다면, 긍정적 환상 기제가 나타나기 위해서는 억압적인 방어 과정이 필요하다. 왜냐하면 세상과 자기 자신을 비현실적인 형태의 낙관성을 가지고서 바라보기 위해서는 그러한 기대와 일치하지 않는 현실적인 사고내용 및 사건들에 대해서는 억압이 이루어져야 하기 때문이다. 신경증적인 기제중 하나인 억압은 견디기 힘든 내면의 갈등을 잊어버리는 것을 말한다. 도저히 견뎌낼 수 없 - 324 -
다고 느껴지는 것을 잊어버리는 것은, 적어도 잊고 지내는 동안만큼은 내면의 고통 으로부터 스스로를 보호할 수 있도록 해준다. 그런 의미에서 억압도 적응적인 기능 을 지니고 있다고 할 수 있다. 하지만 억압은 날이 개고 나면 간밤에 천장에서 비 가 샜었다는 사실을 잊어버릴 때와 비슷한 문제를 가지고 있다. 긍정적 환상이 개인에게 주는 사고 상의 마취효과 는 실제로 의미 있는 심리적 인 효과를 나타내는 것이 아니라 위선적인 효과만을 나타낸다. 비유적으로 표현하 자면, 긍정적 환상의 효과는 마치 분식 회계가 실물 경제에 미치는 영향력과 유사 하다고 할 수 있다. 회사가 거짓 장부에 의지하여 위기를 모면하는 경우, 외견상 그 러한 조치가 약효를 나타낸 것처럼 보인다 하더라도, 언젠가는 그러한 회계장부가 독소( 毒 素 )의 역할을 하게 될 수 밖에 없다. 시크릿의 주장은 브레이크 장치 없이 비현실적인 기대에 대한 가속 페달만을 강 조한다는 점에서 사람들을 긍정적 환상의 함정에 빠트릴 수 있다. 여기에서 긍정적 인 환상과 현실적인 낙관성 간의 미묘한 차이에 관해 살펴볼 필요가 있어 보인다. 기본적으로 현실적인 낙관주의에서는 세상일은 마음먹기에 달려있다는 일체유심조 ( 一 切 唯 心 造 )의 신념을 강조한다. 비록 여기에서 일체 라는 표현이 명백히 광대하 게 펼쳐져 있는 무한한 영역을 지칭하는 말에 해당될 지라도 그것이 세상에 존재할 수 있는 모든 일들을 의미하는 것은 아니다. 왜냐하면 세상에는 노력해도 안 되는 일 역시 무한대로 존재하기 때문이다. 노력하면 이룰 수 있는 일이 무한대로 존재 한다 는 이야기와 노력하면 세상 모든 일을 이룰 수 있다 는 이야기는 비슷하지만 서로 차원이 다른 주장에 속한다. 전자는 건강한 낙관주의에 속하는 반면에 후자는 시크릿의 주장과 같은 비현실적인 낙관성 및 긍정적 환상에 속한다. 세상에는 아무리 노력해도 안 되는 일들이 무수히 많다. 사실 시크릿의 주장처럼 노력하면 뭐든지 다 이룰 수 있다고 믿는 것은 그 자체가 실패를 두려워하는 것이 나 마찬가지이다. 사람들은 보통 무서울 경우에 무섭다고 말한다. 하지만 심리적인 세계에서는 때때로 공포에 떠는 사람이 속으로는 덜덜 떨면서도 겉으로는 하나도 안 무섭다 고 말할 수도 있다. 하지만 무서워하는 사람이 안 무섭다는 말을 되풀이 한다고 해서 공포가 실제로 줄어드는 것은 아니다. 단지 그들은 극심한 공포감을 남과는 다르게 안 무섭다 는 말로 표현하는 것일 뿐이다. 이것을 심리학에서는 반 동형성 이라고 부른다. 반동형성은 신발에 돌멩이가 들어간 직장 여성이 엘리베이터 에서 참고 웃으며 서있어야 할 때처럼 신경증적인 고통을 유발한다. 긍정적 환상이 위험한 이유는 그러한 영역에서는 실패가 곧 절망감으로 이어질 수 있기 때문이다. 시크릿의 주장에 따르면, 사실상 불가능한 일들을 목표로 세운 상태에서도 본인 스스로는 목표를 이룰 수 있다고 믿고서 올인 을 해야 한다. 그렇 - 325 -
기에 긍정적 환상에 빠진 사람들이 사후에 느끼게 될 좌절감은 매우 심각할 수 있 다. 왜냐하면 그들은 목표를 달성하는 것이 가능하다고 확신했던 영역에서 실패를 하는 것이기 때문이다. 반면에 현실적인 낙관주의에서는 실패를 한다 할지라도 그 심리적인 충격은 상대적으로 크지 않을 수 있다. 왜냐하면 실패의 가능성을 염두에 두고서 도전하는 사람은 예상을 통해 미리 실패의 아픔에 대해서도 어느 정도 대비 할 수 있기 때문이다. 건강한 낙관성은 많은 사람들이 오해하고 있는 것과는 달리, 난관에 부딪혔을 때 무작정 일이 잘 풀릴거야 라는 말을 되풀이 하는 것을 뜻하지 않는다. 인생에서 단 순히 알맹이가 빠진 빈말을 하는 것만으로는 삶을 의미 있게 변화시키지 못한다. 진정으로 일이 잘 풀릴 것이라고 믿기 위해서는 타당한 근거를 가지고 있어야 한 다. 타당한 근거조차 갖지 못한 상태에서 막무가내로 잘 될 거야 라는 말을 남발하 는 것은 현실의 고통과 위기에 대한 진지한 고민을 짊어지는 것으로부터 회피하고 자 하는 것에 불과할 뿐이다. 사람들은 누구나 행복하고 낙관적이기를 바라지만, 사람들이 살아가는 모습을 가 만히 들여다보면, 마치 불행해 지기를 갈망하는 것처럼 사고하고 행동할 때가 있다. 대표적인 긍정심리학자인 Seligman(1991)은 낙관성을 세 가지 차원으로 분류하였 다. 바로 그 세 가지는 지속성(permanence), 확산성(pervasiveness) 그리고 개인화 (personalization)이다. (1) 지속성 지속성은 좋은 일 또는 부정적인 사건이 일상생활 속에서 반복해서 일어날 수 있도록 사건을 해석하고 믿으며 또 그러한 판단에 기초해서 행동하는 것을 말한다. 셀리그만에 따르면, 부정적인 사건에 대한 지속성 수준이 높은 사람은 스스로 불행 해지기를 원하지 않음에도 불구하고 자신도 모르는 사이에 동일한 사건이 삶에서 지속될 수밖에 없는 쪽으로 사고하고 행동하게 된다. 예를 들면, 판단착오로 주식 투자에 실패를 한 경우, 부정적인 사건에 대한 지속성 수준이 낮은 사람은 오늘은 실수했네. 라는 식으로 말한다. 하지만, 지속성 수준이 높은 사람은 나는 늘 이래. 라는 식으로 말한다. 이 때 만약 본인 스스로 내뱉은 말이 사실이라면, 앞으로도 판 단 미스로 투자에 실패하는 부정적인 사건이 재발될 가능성이 높다. 왜냐하면 스스 로 맨 날 그렇다고 생각하는 자신의 습관을 개선을 하기 위한 노력을 실제로도 덜 기울일 것이기 때문이다. 이런 점에서 부정적인 사건에 대한 지속성 수준이 높은 사람은 상대적으로 부를 축적해 나가는 데 무기력감을 경험할 가능성이 높다. 이러한 지속성은 긍정적인 사건에 대해서도 적용될 수 있다. 직장에서 상사로부 - 326 -
터 매우 좋은 평가를 받은 상황을 예로 들어 보도록 하자. 이 때 긍정적인 사건에 대한 지속성 수준이 낮은 사람은 그날따라, 유난히 운이 좋았어. 라고 말할 수 있 다. 반면에 긍정적인 사건에 대한 지속성 수준이 높은 사람은 나는 언제나 보스로 부터 인정을 받아. 라는 식으로 말한다. 물론 직장 상사에게 좋은 평가를 받는 경험 은 긍정적인 사건에 대한 지속성 수준이 높은 사람들이 훨씬 더 자주 경험하게 될 것이다. (2) 확산성 확산성은 좋은 일 또는 부정적인 사건에 대해서 그러한 일이 일상생활의 다른 영역들에서도 일반화될 수 있도록 사건을 해석하고 믿으며 또 그러한 판단에 기초 해서 행동하는 것을 말한다. 셀리그만에 따르면, 부정적인 사건에 대해서 확산성 수 준이 높은 사람은 스스로 불행해지기를 원하지 않음에도 불구하고 자신도 모르는 사이에 그러한 사건이 삶에서 만연될 수밖에 없는 쪽으로 사고하고 행동하게 된다. 예를 들면, 비즈니스에서 거래처 관계자와 트러블을 일으킨 경우, 부정적인 사건에 대한 확산성 수준이 낮은 사람은 나는 김 부장과는 잘 안 맞는 것 같아. 라는 식으 로 말하지만, 확산성 수준이 높은 사람은 나는 거래처 사람들과는 잘 못 지내. 라 고 말한다. 후자의 경우 만약 본인 스스로 내뱉은 말이 사실이라면, 그는 그 날 문 제가 되었던 거래처 사람 이외에도 앞으로 함께 일하는 거래처 사람들과 관계가 안 좋아 질 가능성이 높다. 왜냐하면 거래처 사람들과 좋은 관계를 유지하기 위한 노 력을 덜 기울일 것이기 때문이다. 확산성 역시 긍정적인 사건에 대해서도 적용될 수 있다. 어떤 주식 거래에서 매 우 좋은 성과를 일궈낸 상황을 예로 들어 보겠다. 이 때 긍정적인 사건에 대한 확 산성 수준이 낮은 사람은 나는 역시 주식 거래를 잘해. 라고 말할 수 있다. 반면에 긍정적인 사건에 대한 확산성 수준이 높은 사람은 나는 어떤 투자든지 잘 해내. 라 는 식으로 말한다. 물론 비즈니스 거래에서 좋은 성과를 내는 경험은 긍정적인 사 건에 대한 확산성 수준이 높은 사람이 훨씬 더 많이 경험하게 될 것이다. (3) 개인화 개인화는 좋은 일 또는 부정적인 사건에 대해서 자신에게 얼마만큼 책임이 있다 고 해석하고 또 믿는가 하는 점을 평가한다. 셀리그만에 따르면, 부정적인 사건에 대해서 개인화 수준이 높은 사람은 스스로 불행해지기를 원하지 않음에도 불구하고 자신도 모르는 사이에 그러한 사건이 자신의 잘못 때문이라고 지각하게 된다. 예를 들면, 주식 투자에 실패한 경우, 부정적인 사건에 대한 개인화 수준이 낮은 사람은 - 327 -
증권사 애널리스트가 정보를 잘못 알려줬어. 라고 말한다. 하지만, 개인화 수준이 높은 사람은 나는 시황 분석이 서툴러. 라고 말한다. 후자의 경우 만약 본인 스스 로 내뱉은 말이 사실이라면, 그는 앞으로도 주식 투자에 실패할 일이 많아질 가능 성이 있다. 왜냐하면 스스로 시황 분석이 서툴다고 믿기 때문에 개선을 위한 노력 을 더 적게 기울이게 될 것이기 때문이다. 개인화 역시 긍정적인 사건에 대해서도 적용될 수 있다. 회사에서 상사에게 예기 치 않은 칭찬을 받은 직장인을 예로 들어 보도록 하자. 이 때 긍정적인 사건에 대 한 개인화 수준이 낮은 사람은 오늘 부장님께 좋은 일이 있어나 봐 라고 말할 수 있다. 반면에 긍정적인 사건에 대한 개인화 수준이 높은 사람은 내가 요즘 일을 열 심히 했기 때문에 그래 라는 식으로 말한다. 여기서 중요한 점은 만약 직장인이 부 장님에게 좋은 일이 있었다는 식으로 해석한다면, 또 칭찬을 받기 위해서는 직장에 서 좋은 일이 또다시 일어나야 하는 것이지 그 자신이 할 수 있는 일이라고는 없게 된다는 것이다. 반면에 만약 직장인 스스로 자신이 일을 열심히 했기 때문에 그런 것이라고 믿는다면, 이후에도 일을 열심히 할 경우 또 칭찬을 받을 수 있을 것이다. 3) 멘탈 휘트니스 프로그램 Seligman, Rashid, & Parks(2006)는 우울증 치료를 위한 긍정 심리상담에서의 회 기별 구성 내용을 소개한 바 있다. 하지만 그들이 제안한 프로그램은 우울증을 치 료하기 위해 개발된 것이어서 다양한 정신장애 집단 및 일반인들에게 적용하는 데 는 한계가 있을 수 있다. 이런 점을 고려하여 김진영과 고영건(2009)은 기본적으로 셀리그만과 그의 동료들의 우울증을 위한 긍정 심리상담 프로그램을 기반으로 삼 되, 특정 장애에 초점을 맞추기 보다는 다양한 정신장애 집단에 폭넓게 활용할 수 있도록 재구성된 멘탈 휘트니스(Mental Fitness) 긍정 심리상담 프로그램 을 개발 하였다. 멘탈 휘트니스는 사람들이 실제로 행복감을 맛볼 수 있도록 해줄 수 있는 암묵 적인 형태의 심리학적인 지식을 훈련하는 프로그램이라고 할 수 있다. 이 글에서는 자살예방을 위한 행복의 심리학적 기술로서의 멘탈 휘트니스 프로그램에 관해 소개 하고자 한다. (1) 멘탈휘트니스 프로그램의 정의 멘탈 휘트니스 프로그램에서는 실제로 행복에 기여할 수 있는 심리학적인 기술 로서의 암묵적인 지식(tacit knowledge)을 주로 다루게 된다. 일반적으로 지식은 - 328 -
형식적 지식(codified knowledge)과 암묵적인 지식으로 분류할 수 있다(Sternberg, 2007). 형식적인 지식에는 일반적으로 일반적 지식(know-what)'과 '원리에 관한 지식(know-why)'이 포함된다. 이러한 형식적인 지식들에서는 객관적 사실에 기초 한 정보에 초점을 맞추게 된다. 이러한 형식적인 지식은 주로 언어적인 체계를 통 해 전달된다. 반면에 암묵적 지식은 주로 방법에 관한 지식(know-how)'과 전문 가에 관한 지식(know-who)'를 포함한다. 친교 기술 등과 같이 쉽게 형식화할 수 없는 노하우 는 주로 사회적인 상황에서의 교류를 통해 습득되는 지식을 말한다. 또 사회적인 문제 상황에서 누구에게 도움을 청해야 하고 또 자신이 어떤 사람들의 사회적인 지지를 받을 수 있는 지에 대한 정보 역시 사회적인 상호작용 과정에서 습득되는 것이 일반적이다. 바로 멘탈 휘트니스 프로그램에서는 이처럼 언어적으로 전달하는 것이 불가능하거나 그만큼 어려운 행복 관련 암묵적인 지식을 사람들에게 전달하게 된다(김진영, 고영건, 2009). (2) 멘탈휘트니스 프로그램의 가정 우울증을 비롯한 다양한 정신장애들은 부정적인 증상들을 없애는 방법보다는 긍 정적인 정서와 성격상의 강점, 그리고 삶의 의미를 형성해가는 기법들을 통해서 더 잘 치료될 수 있다. 이런 점에서 볼 때, 내담자 또는 환자들의 긍정적인 심리적 자 원들을 강화시켜 줄 경우, 결국에 가서는 그들의 부정적인 증상들도 성공적으로 상 쇄할 수 있으며 또 미래에 재발될 가능성을 낮춰주는 완충효과를 함께 나타낼 수 있다. 치료 과정에서 문제증상들을 직접 다루지 않고도 내담자들의 부적응 문제를 해 결할 수 있다는 멘탈 휘트니스 프로그램의 가정을 정당화할 수 있는 경험적인 근거 중 하나로는 하버드 대학의 성인발달 연구결과(Vaillant, 1977, 1995)를 들 수 있 다. 그 연구에 따르면, 삶에 성공적으로 적응한 사람과 그렇지 못한 사람을 가장 잘 구분해줄 수 있는 지표는 방어기제(defensive mechanism) 또는 적응기제(adaptive mechanism)다. 삶에 성공적으로 적응한 사람들은 부적응을 나타낸 사람들에 비해 상대적으로 성숙한 기제는 많이 사용하는 반면에 미성숙한 기제는 더 적게 사용하 는 것으로 나타났다. 하지만 신경증적인 기제의 측면에서는 그 두 집단 간에 유의 미한 차이가 나타나지 않았다. 상담 및 심리치료 과정에서 다루게 되는 문제는 주로 미성숙하거나 신경증적 인 기제들과 밀접한 관계가 있다. 그런데 하버드 대학의 성인발달 연구 결과는 행 복이 성숙한 기제와 미성숙한 기제 및 신경증적인 기제 간의 상대적인 비율의 크기 에 의해 결정 된다는 점을 보여준다(Vaillant, 1977, 1995). 성숙한 기제와 나머지 - 329 -
기제들 간의 상대적인 비율의 크기는 미성숙 하거나 신경증적인 기제에서의 변화 없이 오직 성숙한 기제의 빈도를 증가시키는 것만으로도 증가할 수 있다. 따라서 긍정심리 상담에서처럼 치료 과정에서 신경증적인 기제나 미성숙한 기제를 다루지 않더라도, 상담 프로그램을 통해 내담자가 성숙한 기제를 보다 더 많이 효과적으로 사용할 수 있도록 도울 수만 있다면, 내담자가 행복해지도록 돕는 것이 가능할 것 이다. (3) 멘탈 휘트니스 프로그램의 원리 멘탈 휘트니스 프로그램의 원리는 다음과 같이 세 가지로 요약할 수 있다. 첫째, 멘탈 휘트니스 프로그램에서는 내담자 또는 환자들의 긍정적인 정서에 초점을 맞춘 다. 이러한 멘탈 휘트니스 프로그램은 전통적인 인지행동치료에서 탈락율(dropout rate)이 높은 단점을 개선하는 데 효과적일 수 있다. 전통적인 인지행동치료의 경 우, 치료를 시작할 때 내담자가 가지고 있는 비관적이고 자기 비판적이며 전반적으 로 부정적인 형태의 생각들(예컨대, 비합리적 신념들)을 기록하게 하고 그러한 생 각들이 어떻게 우울증과 같은 부정적인 정서를 유발하고 유지시키는지를 파악하도 록 돕는다. 하지만 일부 내담자의 경우에는 이러한 절차가 오히려 역효과를 가져오 고 치료적 동맹을 파괴하는 것으로 나타났다(Burns & Nolen-Hoeksema, 1992). 이러한 점은 일부 내담자가 인지행동치료를 조기 종결하는 이유 중의 하나일 수 있 다(Oei & Kazmierczak, 1997). 대조적으로 멘탈 휘트니스 프로그램에서는 내담자 의 주의, 기억, 그리고 기대가 부정적이고 파국적인 것으로부터 긍정적이고 희망적 인 것으로 방향이 바뀔 수 있도록 교육시킨다. 예를 들어, 세 가지 좋은 일 연습 (잠들기 전에 그 날 잘 풀렸던 일을 3가지 적고 그 이유를 적는 것)은 잘못된 일만 을 되새겨서 생각하는 우울증적인 편향을 상쇄시킬 수 있다. 마찬가지로 감사 편지 는 내담자가 자신의 과거 인간관계에서 괴로웠던 기억 대신에 가족과 친구들이 내 담자에게 해주었던 좋은 일들을 떠올릴 수 있도록 도울 수 있다. 둘째, 멘탈 휘트니스 프로그램에서는 내담자들이 행복감을 증진시킬 수 있는 외 부적이고 행동적인 기법들을 중점적으로 활용한다. 예를 들어, 자신의 고유한 강점 을 더 잘 깨닫게 되면 될수록, 내담자는 자신의 강점이 실제로 생활 속에서 보다 더 효과적으로 발현 될 수 있도록 만들 수 있다. 또 내담자가 직장에서 일에 대한 몰입 수준이 높아지고 또 그에 따라 업무를 더 잘 수행하게 되면, 일에 대한 관여 (engagement)와 긍정적 정서 간 연합을 더욱 더 강화시켜 줄 것이다. 그리고 내담 자가 동료나 친구, 가족으로부터 얻는 좋은 뉴스에 적극적으로 그리고 건설적으로 반응 하도록 교육하는 것은 인간관계를 향상시킬 수 있는 사회 기술을 효과적으로 - 330 -
증진시켜 줄 것이다(Gable, Reis, Impett, & Asher, 2004). 셋째, 멘탈 휘트니스 프로그램에서는 내담자가 삶의 의미를 적극적으로 탐색할 수 있도록 돕는 방편의 하나로서 강점을 강조한다. 멘탈 휘트니스 프로그램에서 내 담자들은 자신의 고유한 강점을 파악하도록 격려 받는다. 프로그램 초반에 내담자 는 자신을 소개하는 과정에서 자신의 성격상의 최고 강점들과 관계된 실생활에서의 이야기를 하도록 요구받는다. 그 후 내담자는 강점 행동 평가에서의 가치들 (Values in Action Inventory of Strengths; VIA-IS, Peterson & Selig man, 2004) 이라는 검사를 받는다. 상담자와 내담자는 협동해서 일, 사랑, 우정, 양육, 그 리고 여가 활동에서 내담자의 고유한 강점을 활용하는 새로운 방법들을 고안해낸 다. 이러한 작업들은 궁극적으로 내담자의 자아실현 과정을 촉진시킬 수 있다. (4) 멘탈 휘트니스 프로그램의 회기 구성 1 오리엔테이션 및 사전 평가 멘탈 휘트니스 프로그램을 소개하면서 장애가 모든 심리적인 기능들에 손상을 주는 것은 아니며 그러한 장애보다는 긍정적인 정서 및 성격상의 강점과 의미의 부족 등이 개인의 적응에 더 심각한 장애물이 된다는 점을 강조한다(숙제: 행복지 수와 행동 가치평가 등의 행복 관련 질문지 작성). 2 1회기: 행복에 이르는 길 행복에 이르는 경로(예컨대, 몰입)에 관해 논의한다[숙제: 긍정적인 자기소개서 와 태그라인(tag line) 작성 및 낙관성 질문지 응답] 3 2회기: 희망 뭔가 중요한 일을 실패했거나 큰 계획이 무너졌거나 누군가한테 거절을 당했을 때의 경험들을 적극적으로 탐색해 봄으로써 하나의 문이 닫히면 거의 언제나 또 다른 문이 열린다는 점을 학습 한다[숙제: 피라니아 또는 토마토 효과(두려워하거 나 좌절할 필요가 없었던 것을 두려하거나 좌절하는 경향)에 대한 탐색). 4 3회기: 즐거운 경험에 관한 일기 쓰기 고유한 강점 및 긍정적인 정서를 함양할 수 있는 구체적이고 성취 가능한 행동 들을 계획한다(숙제: 즐거운 경험에 관한 일기장 작성). - 331 -
5 4회기: 긍정적인 정서의 함양을 위한 정서교양(Emotional Literacy) 정서교양은 자신의 정서를 정확하게 지각하고 의사소통하는 능력을 의미한다. 이러한 정서교양은 긍정적인 정서 및 사회적인 유능성을 함양하는 데 필수적이다 (숙제: 정서의 나침반 만들기). 6 5회기: 중간 점검(Mid-therapy Check) 그 동안 진행된 과제들에 대해 점검하고 강점 및 긍정적 정서를 함양하는 일의 중요성을 논의한 후, 치료 과정 및 효과에 대한 내담자의 피드백을 구한다[숙제: 세 가지 은유 과제(추억, 생동감, 그리고 신비감에 관한 그림이나 사진 찾아오는 것) 수행]. 7 6회기:감사하기 지속적인 고마움을 나타낼 수 있는 형태의 감사 개념을 소개한다(숙제:감사의 편지 및 감사 일지 작성). 8 7회기:몰입 행복감을 증진시킬 수 있는 활동에 관해 논의한다(숙제:몰입할 수 있는 활동들 을 계획하고 계획한 대로 그 활동들을 이행). 9 8회기:강점의 왕과 여왕(King andqueen ofstrengths) 타인을 사랑할 줄 아는 능력을 강점의 왕이라고 한다면,타인으로부터 사랑받을 줄 아는 능력은 강점의 여왕이라고 할 수 있다.이러한 맥락에서 사랑을 주고받는 사회적 기술 훈련을 실시한다(숙제:자신에게 중요한 사람들의 고유한 강점 탐색 하고 그에 대해 긍정적이고 건설적인 칭찬 훈련). 9회기:용서하기 분노와 슬픔을 중립적인 감정으로 혹은 때로는 긍정적인 감정으로까지 전환시킬 수 있는 강력한 수단으로 용서하기를 소개한다(숙제:용서의 편지 작성). 10회기:행복의 향유 10주간의 행동 변화를 평가한 후 중요한 자기 유지적(self-maintaining)요인들 에 관해 논의한다. - 332 -
3. 자살 예방을 위한 상담 프로그램 1) 인지행동치료 프로그램 인지행동치료에서는 심리적인 어려움을 가진 사람들이 역기능적인 사고를 갖고 있다고 본다. 이들은 늘 부정적이고 비관적으로 생각하곤 하는데, 이러한 생각이 반 복되면 자연스럽게 우울한 기분과 부적응적인 행동이 초래된다. 이러한 자동적인 사고과정을 역기능적 신념 또는 왜곡된 인지라고 하는데, 역기능적인 신념을 가진 사람들은 자기 자신, 세상, 미래에 대한 부정적인 관점을 지니고 있어 이를 반증하 는 사실적인 증거가 있음에도 불구하고 자신의 신념을 유지한다. 따라서 인지행동치료는 이들의 부적응적인 자동적 사고들과 인지도식들을 찾아 내어 그것들을 바꾸도록 돕는 것에 중점을 둔다. 인지행동치료의 과정은 주로 다음 과 같다. 1 내담자가 호소하는 심리적 문제를 정서적, 행동적, 신체적 문제별로 나 누어 내담자와의 합의하에 치료목표를 정한다.2 이러한 심리적문제가 인지적 요인 과 관련되어 있음을 내담자가 납득할 수 있도록 인지치료의 기본원리를 이해시킨 다. 3 내담자의 심리적 증상을 야기하는 부적응적인 자동적 사고를 내담자와 함께 탐색한다. 4 확인된 자동적 사고의 현실적 타당성을 내담자와 함께 살펴본다. 5 부적응적 사고에 대해서 보다 현실적이고 적응적인 대안적 사고를 탐색하고 이러한 사고로 대체한다. 6 과거의 습관화된 부정적 사고패턴이 생활 속에서 나타날 때마 다 보다 적응적 사고로 대체하는 작업을 꾸준히 계속하도록 격려한다(Beck, 1976; 박준희, 2010에서 재인용). 현재 국내에서는 위에서 언급한 역기능적인 사고 탐색 및 문제 해결 기술 증진 을 목표로 하여 각 치료자들이 개발한 다양한 인지치료 프로그램이 실시되고 있다. 모두 인지적인 오류를 확인하고, 대안적 사고나 문제해결기술을 증진시키고, 그 외 에 자살 위험군에게 도움이 될 만한 내용들을 포함하는 내용으로 프로그램이 구성 되어 있다. 최근에는 이러한 내용에 마음챙김 명상을 접목한 MBCT가 인지치료의 새로운 동향으로 주목받고 있다. 여기에는 Ellis와 Newman(1996)의 자살의 인지치료를 참고한 육성필(2002)의 자살예방 프로그램을 아래 표에 제시하였다. 자살생각 기록지를 과제로 내어주고 인지적인 왜곡을 찾아보며 참가자가 생각하지 못했던 대안을 발견하고 문제 해결 기술을 증진시키며 새로운 대처방식을 실제로 적용하고 스스로 치료자처럽 습득한 방식을 적용하게 하는 것 등이 인지행동치료에서 주로 사용되는 기법들에 해당된 다. - 333 -
[표 45] 자살예방을 위한 인지치료(육성필, 2002) 치료목표 회기 1회기 2회기 3회기 4회기 5회기 6회기 7회기 8회기 9회기 10회기 부적응적인 자동적 사고와 인지 도식들을 발견하고 이를 수정하는 것 프로그램 소개 목표 집단 구성원 자기소개 및 참여 동기 확인 자살의 충동적인 측면 인식하기 위기 순간에 충동 지연하기 자살에 대한 바른 이해하기 비효과적인 문제해결방식 인식하기 인지적 오류 탐색하기 인지적 오류 확인하기 인지적 오류를 확인하고 대안적 행동하기 자살의 장단점 확인하기 자살의 비논리적인 면 파악하기 생각 바꾸기 고통으로부터 학습하기 사회적인 지지 얻기 증거 찾기 주의 분산하기 표현하기 문제해결의 태도 갖기 다른 사람의 어려움을 도와주었던 때 기억하기 문제해결과정 알기 상대방과 자신의 상태 파악하기 자기주장하기 주의기울이기 상대방의 반응에 적절하게 반응하기 감정 확인하기 감정 표현하기 대안을 결정하고 결과 확인하기 프로그램 종결 각자 경험 나누기 치료종결 후 생길 수 있는 어려움과 증상관리 및 대처 - 334 -
2) 문제해결 치료 Lerner와 Clum(1990)이 개발한 것으로서 치료목표는 현재보다 더 효율적인 문 제해결방법을 학습함으로써 보다 적응적으로 행동할 수 있는 통제력을 기르는 것이 다. 이 프로그램의 주요 내용은 다음과 같다. 회기 1회기 2회기 (1단계) 3회기 (2단계) 4회기 (3단계) 5회기 (4단계) 6회기 (5단계) 7~10회기 목표 오리엔테이션 참여 동기와 기대 탐색 자살사고의 빈도와 자살 사고가 유발되는 상황 및 감정 나누기 자살에 대한 동기 및 살거나 혹은 죽기를 원하는 이유 탐색 치료에 대한 개관 문제해결방법 교육 삶의 정상적인 부분으로서의 문제 수용하기 문제가 발생했을 때 인식하기 문제해결을 방해하는 부정적인 자기 진술문을 나누고 효과적인 자 기진술문 탐색하기 구체적인 말로 문제 정의하기 사실과 추측 구분하기 대안 마련하기 브레인스토밍을 통해 집단원의 문제 해결하기 각 대안의 결과 평가하기(긍정적, 부정적, 장기적, 결과적 관점) 문제 해결 4단계를 마치고, 해결책 선택하기 선택한 해결책 평가하기 가능한 긍정적/부정적인 결과예상해보기 해결책을 실시하기 위한 차후 단계 탐색하기 문제해결단계들을 검토하고 실천해 보기 집단의 종결 준비하기 부족한 기술 영역과 예상되는 어려움을 생각해보기 3) 정신역동적 대인관계 치료(Psychodynamic interpersonal therapy: PIT) 정신역동적 대인관계 치료는 Guthrie 등(2001)이 개발한 것으로서 치료목표는 - 335 -
내담자-치료자의 관계를 통해 대인관계 문제를 해결하고 문제에 대한 이해를 얻는 것이다. 이 프로그램의 주요내용은 다음과 같다. 진행 방식 다루어지는 주요 내용 사용되는 기법들 효과 4회기에 걸친 비구조화 된 집단 프로그램 자살의 촉발 상황 탐색하기 내담자의 정서, 문제, 대인관계를 통합적으로 설명하는 타당한 이유 전개시키기 강한 치료적 동맹 형성하기 자신의 문제를 이해하고 과거와 현재 경험을 통합하기 자살에 대한 심도 깊은 평가하기 내담자-치료자와의 관계와 치료 밖에서의 관계의 연관점 알아보기 대인관계에서의 변화 일으키기 실제적인 해결책 찾기 내담자와 치료자 간의 강한 작업 동맹 단서 파악하기 감정에 머무르기 '지금 여기'에서 작업하기 잠정적인 가설 형태로 해석 제시하기 은유(메타포)의 사용 치료자가 환자의 경험과 느낌을 명확히 이해하기 '나' 대신 '우리'라는 말 사용하기 내담자가 대화에 깊이 참여할 수 있게 하고, 좀 더 깊은 수준의 감정을 공유하도록 함 내담자가 치료자의 해석을 수정하여 자신의 삶을 이해하게 됨 자살에 대한 심도 깊은 평가 치료자와의 관계 맺기를 통한 대인관계의 변화 4. 자살예방 스트레스 관리 프로그램 1) 전문적인 자살예방 스트레스 조절 훈련 스트레스 조절의 대상이 되는 것은 외부자극으로 인해 평소와 달리 긴장되어 있 는 상태, 즉 스트레스 반응 이다. 스트레스를 받으면 신체적으로는 심박수나 호르몬 - 336 -
분비가 급격히 변화하고, 근육의 긴장이나 신체적인 고통을 느낄 수 있다. 심리 행 동적으로는 부정적인 생각이나 감정을 더 많이 경험하게 되고, 효율적으로 사고하 는 능력이 떨어져 저조한 과제 수행이나 공격적인 태도, 약물복용과 같은 부적절한 행동이 나타날 수 있다(김정호, 김선주, 2007). 따라서 스트레스 조절 기술 프로그 램에서는 이러한 신체적 반응을 조절하는 이완이나 호흡법, 생각이나 감정을 수용 하는 명상을 접목한 심리기법 등을 포함하고 있다. (1) 마음챙김에 근거한 스트레스 완화(Mindfulness-based stress reduction: MBSR) MBSR은 마음챙김 명상의 집중적인 훈련에 바탕을 두고 있다. 일반적으로 주 1 회 2시간 반~3시간 동안 진행되는 8주 수업으로 이루어지고, 여섯 번째 주에는 하 루 종일 진행되는 마음챙김 회기가 있다. 또한 프로그램의 연장으로 집에서 명상 수련 과제(하루 45분, 일주일에 6일)를 해야 한다. 회기는 다양한 마음챙김 수련과 수련 체험에 대한 참가자들의 토론으로 이루어진다. 대부분의 회기에서 강의를 통 해 스트레스 생리학, 스트레스에 대한 반응, 스트레스 인식에 대한 평가의 효과에 대하여 배운다(Baer, 2006). 1 건포도 명상 연습 모든 참가자들은 건포도를 몇 개씩 받는다. 참가자들은 이전에 결코 건포도를 본 적이 없었던 것처럼 관심과 호기심을 가지고 그저 바라보도록 한다. 다음에는 천천 히 건포도의 모든 면을 관찰한 후 먹는다. 시각, 촉각, 후각으로 건포도의 모든 면 에 주의하고 알아차리다가 천천히 건포도를 입 안에 넣는다. 그렇게 하는 신체의 움직임을 알아차린다. 만약 이 명상 동안에 생각이나 정서가 일어나면, 참가자들은 비판단적으로 그것을 알아차리고 다시 건포도에 주의를 기울이라고 요구 받는다. 건포도 명상 연습은 알아차림 없이 자동 조종 으로 하는 일상활동에 마음 챙겨 관여하는 기회를 제공한다. 이를 통해 일상에서 자동 조종으로 수행되는 활동에 주 의를 기울일 때 경험의 본질을 의미 있게 바꿀 수 있다는 관점을 갖고 있다. 경험 에 대한 알아차림이 많아지면 여러 가지 상황에서 해야 할 일을 선택하기 위한 자 유도 많아진다. 2 바디스캔 눈을 감은 후 등을 대고 반듯이 눕거나 의자에 편하게 앉는다. 한쪽 발의 발가락 에서 시작해서 천천히 다리 위로, 그 다음에 다른 쪽 다리, 몸통, 양팔, 목 그리고 머리로 이어지는 신체의 여러 부분들에 순차적으로 주의를 기울이다. 열린 마음과 - 337 -
호기심을 갖고, 신체의 각 부분에서 현재 순간의 감각들을 바꾸려고 하지 않으면서 알아차리라고 지도 받는다. 만약 어떤 감각도 알아차릴 수 없다면 단순히 감각이 없다는 사실 자체를 알아차린다. 바디스캔은 특정한 방식으로 의도적으로 주의를 기울이는 것, 주의가 산만해져서 헤매는 것을 알아차리고 현재 순간에 부드럽게 돌아오는 것, 그리고 관찰된 경험이 즐겁든 즐겁지 않든 열려 있고 호기심 많고 수용적이며 비판단적인 태도를 지니는 것을 포함한 몇몇 중요한 마음챙김 기법을 실행할 기회를 제공한다. 3 정좌 명상 곧고 이완된 편한 자세로 의자 또는 명상용 방석에 앉는다. 등은 비교적 곧게 하 고 머리와 목은 직선이 되게 한다. 눈은 감거나 아래쪽을 내려다본다. 먼저 호흡의 감각과 움직임에 주의를 기울인다. 마음이 헤맬 때, 부드럽게 호흡으로 주의를 다시 돌린다. 주의의 초점이 신체 감각으로 옮겨 가면 비판단적이고 수용적인 태도를 그 것을 알아차리라고 지도받는다. 심지어 불쾌한 감각조차도 관심과 호기심의 태도로 받아들인다. 불쾌감에서 벗어나기 위해 몸을 움직이고자 하는 충동이 생겨도 처음 에는 행동하지 않는다. 대신 그 불쾌감을 수용하면서 관찰하라고 격려된다. 불편함 을 없애기 위해 움직일 것을 결정할 때는 마음 챙기는 알아차림을 지니고 움직이려 는 의도와 움직이는 행동 그리고 움직임의 결과로 변화된 감각을 알아차리면서 움 직이라고 격려 받는다. 정좌 명상은 주변에서 나는 소리를 마음 챙겨 듣는 것에서부터 생각과 감정으로 옮겨 갈 수 있다. 참가자들은 알아차림의 영역에 들어왔다 나가는 사건으로서 생각 을 관찰하고, 생각에 빠져들지 않으면서 간단하게 그 내용을 알아차리라고 지도받 는다. 또한 감정을 관찰하고 감정의 유형을 단순하게 알아차린다. 그리고 그 감정과 결합되어 있는 어떤 생각이나 감각도 알아차린다. 참가자들은 자연스럽게 일어나서 알아차림의 영역으로 들어오는 어떤 것이라도 알아차리게 된다. 4 하타 요가 몸을 움직이고 뻗고 자세를 유지하는 동안 몸에 대한 알아차림을 기른다. 신체의 감각과 호흡을 순간순간 알아차리면서 요가 자세를 아주 부드럽고 천천히 취한다. 요가 자세는 신체의 비판단적인 관찰과 몸에 대한 알아차림 그리고 몸을 있는 그대 로 수용하는 것을 실행할 기회를 제공한다. 요가 연습 동안, 몸에 대한 주의 깊은 관찰을 통해 신체의 한계는 항상 변화하기 쉽다는 사실이 드러난다. - 338 -
5 걷기 명상 의도적으로 걷는 동안 신체 감각에 주의를 집중한다. 시선은 앞쪽을 향하게 한 다. 주의는 몸의 움직임, 무게와 균형감의 이동, 걸을 때 동반되는 발과 다리의 느 낌을 향한다. 다른 명상과 마찬가지로, 마음이 헤맬 대 그것을 알아차리고 부드럽게 걷는 감각으로 주의를 되돌리라고 격려 받는다. 목적지에 도달하려는 목표가 없다 는 점을 강조하기 위하여, 참가자들은 일반적으로 방을 가로질러 왕복하면서 걷기 명상을 한다. 목표는 단지 걷고 있을 때 걷고 있음을 알아차리는 것이다. 초기 단계 에서 참가자들은 그들의 발과 다리의 감각들에 주의를 집중시킬 것을 요청받는다. 시간이 지나면 걷는 동안 신체 전체의 감각들을 포함해서 주의를 확장할 수도 있 다. 6 일상에서의 마음 챙김 참가자들은 설거지, 집안 청소, 먹기, 운전하기, 쇼핑하기와 같은 일상의 정해진 행동에 대해 마음챙김을 적용하게 된다. 매 순간 마음챙김의 개발은 즐거운 순간을 더 많이 만드는 것은 물론, 다루기 어렵고 문제 있는 상황이 생길 때 그것을 다루 는 데 적합한 결정을 내리는 능력과 증가된 자기 자각으로 인도한다. 또한 참가자 들은 둘째 주에 즐거운 이벤트 달력을 두고, 그날그날의 즐거운 순간에 대한 알아 차림을 기른다. 참가자들은 그 달력에 생각, 감정, 그리고 감각을 동반하는 즐거운 일을 하루에 한 가지씩 매일 적어 놓는다. 셋째 주에도 비슷한 연습을 하는데, 이번 에는 불쾌한 일을 알아차리는 과제로 주어진다. 두 연습은 생각, 감정, 감각 그리고 이러한 현상과 행위 사이의 관계를 포함하여 즐거움과 불쾌감에 대한 습관적인 반 응을 더 잘 이해하도록 한다. 일상생활에서 호흡에 대한 마음챙김을 하는 것도 장 려된다. 그것은 자기 자각과 통찰력을 증가시키고 습관적 자동적 부적응적 행위 를 줄이기 위함이다. (2) 수용전념치료(Acceptance and Commitment Therapy: ACT) ACT에서는 인간에게 고통은 보편적이고 정상적이다(Hayes, 1994) 라는 가정하 에 근절하기 어려운 스트레스의 원인을 대하는 심리적인 유연성을 기른다. 이러한 치료 목표는 다음 6가지 과정을 통해 이루어진다. 첫째, 감정이나 생각을 경험할 때 내용을 변화시키려는 노력 없이 있는 그대로 이를 감싸 안는 것을 말한다. 둘째, 이 러한 생각이나 느낌이 들었을 때 그 빈도나 내용을 변화시키기보다 '관계 맺고 상 호작용'하는 방식을 변화시키는 인지적 탈융합이다. 예를 들어 '나는 아무 쓸모가 없어'라는 생각의 내용을 긍정적으로 변화시키거나 억제하기보다 '나는 내 자신이 - 339 -
쓸모가 없다는 생각을 하고 있다'로 경험하는 것이다. 세 번째는 '현재에 머무르기' 이다. 있는 그대로의 심리적 사건 및 환경적 사건에 비판단적으로 접촉함으로써 행 동이 보다 융통성 있어 지며, 그렇게 함으로써 자신의 가치에 일관되는 방식으로 행동을 선택할 수 있기 때문이다. 네 번째는 '맥락으로서의 자기'를 경험하는 과정 이다. ACT의 관계 틀 이론에 따라 자신과 타인을 구분하고 과거와 미래와 현재를 연결하는 자기 인식을 경험하는 것이다. 다섯 번째는 가치를 명료화하는 과정이다. 가치란 자신이 선택한 행동의 질적인 측면으로 삶의 여정에서 끊임없이 계속되는 과정이지 결코 완전하게 손에 넣을 수 있는 목표가 아니다. ACT는 내담자가 삶의 여러 영역과 관련해 자신의 삶의 방향을 명료화할 수 있도록 돕는다. 마지막으로 ' 전념 행동'이다. 가치와 달리 구체적인 목표는 그 때 그 때 완수할 수 있다. ACT는 거의 매 회기 단기, 중기, 장기적인 행동 변화 목표를 세우고 이를 숙제 및 회기 내 에서 시도한다. 그 과정에는 노출 및 마음챙김 등의 새로운 기술 습득 그리고 목표 설정하기 등이 포함된다. (3) 스트레스 관리를 위한 심리학적인 개입 프로그램 1 직장인을 위한 CHANGE 의사소통 프로그램 효과적인 대화를 통해 대인관계에서 오는 스트레스를 줄이기 위하여(대한불안 장애학회, 2005) 자기주장 훈련이 강조된다. 비폭력대화에 기반한 CHANGE 프로 그램은 효과적인 대화법훈련으로 주목 받고 있다. CHANGE 의사소통 프로그램을 기업 현장에서 실시한 결과 참여 집단의 의사소통 능력과 대인관계 능력, 직무만족 도가 증가하였다. 그러나 참여 집단의 개인 스트레스 반응은 가파르게 감소하기는 하였으나, 비교집단과 유의미한 차이는 없었다(박시현 연문희, 2009). 2 직무 스트레스 관리 프로그램 스트레스에 대한 전반적인 이해 도모, 심리적 긴장 완화, 정서적 지지와 정보 적 지지와 같은 사회적 지지 제공, 기타 스트레스 관리 프로그램에서 많이 다루는 주요한 내용인 자기주장 훈련과 자존감 증진 활동으로 구성된 직무 스트레스 관리 프로그램이다(김진희, 2006). 3 직장인을 위한 웹기반 상담프로그램 교육적이고 지시적이며, 비교적 객관적으로 전달이 가능한 인지-행동접근에 기초한 스트레스 상담프로그램이다. 기업 현장에서 효과적인 프로그램을 효율적으 - 340 -
로 제공하기 위한 전달체계로 컴퓨터 통신망을 활용하였다(이상희 김계현, 2007). 4 정신질환자를 위한 스트레스 관리 프로그램 손명자(1999)의 프로그램은 스트레스에 대한 전반적인 대처방법을 교육하는 프로그램이다. 스트레스를 주는 상황에 대응해서 해결하는 것과 스트레스를 경험할 때 나타나는 자신의 스트레스 반응을 줄이는 것을 포함하고 있다. 2) 스트레스 조절에 도움이 되는 활동 (1) 웰빙 목록 만들기 스트레스로 인해 화가 나거나 우울한 정서를 경험하고 있는 순간에도, 우리 마음 은 유쾌하고 즐거우며 평화로운 정서를 경험할 준비가 되어있다. 이때 우리는 환경 을 바꿔야 한다. 자신에게 긍정적인 정서를 만들어 내는 데 도움이 되는 환경이 무 엇이었는지 생각해보고 그 중에 한 가지라도 선택해서 환경을 바꿔야 한다. 궂은 날을 대비해서 우산을 마련해 두듯이, 스트레스 받는 날을 대비해서 평소에 자신에 게 긍정적 정서를 쉽게 만들어주는 환경 목록을 만들어 두는 것이 좋다. 평소 자신 이 누구와 있을 때, 어떤 장소에 있을 때, 무엇을 할 때 긍정적인 정서 혹은 웰빙 정서를 경험했는지 기억하여 목록을 작성해본다. 그리고 수시로 웰빙 정서를 느낄 때마다 목록을 늘려 나간다. 아울러 웰빙 정서의 유형(기쁨, 유쾌함, 평화로움 등) 을 나누고 그것에 따라 환경 목록의 항목들을 분류하여 목록을 정교화 할 수 있다. (2) 호흡법 호흡에는 2가지 형태가 있다. 첫째는 가슴이나 흉곽을 이용한 호흡인데, 꽉 조이 는 옷을 입었거나, 불안하거나, 스트레스를 받았을 때 흔히 이러한 호흡이 나타난 다. 둘째는 복부나 횡경막을 이용한 호흡인데, 신생아나 수면 중인 성인의 자연적인 호흡에 주로 나타난다. 횡경막이 수축하고 이완됨에 따라 흡입된 공기는 폐로 깊이 들어갔다가 배출된다. 호흡을 통해서 충분한 산소가 공급되어 에너지가 만들어지고 신체의 노폐물을 충분히 제거할 수 있게 된다(대한불안장애학회, 2005). 사람들은 편안한 감정을 느끼고 이완하게 되면 천천히 깊은 숨을 쉬게 된다. 호 흡법을 이용한 긴장 감소는 이런 현상을 역으로 이용하는 것이다. 사람이 편안할 때의 호흡을 함으로써 전반적으로 신체적 긴장을 이완하고 스트레스를 덜 느끼도록 하는 것이다(휴노컨설팅, 2008). - 341 -
(3) 이완법 이완법은 근육상태를 의도적으로 긴장시켜보고 또 이완시켜봄으로써 자신의 근 육이 긴장하고 이완할 때의 느낌을 확인하면서 빠르게 긴장을 푸는 것이다. 이완훈 련을 반복적으로 할 경우 무의식중에 가지고 있던 신체의 긴장을 의도적으로 풀어 줄 수 있다. 이완훈련은 다음과 같이 진행한다. 첫째, 두 다리는 약간 벌리고 두 팔 은 편안하게 무릎에 내려놓는다. 둘째, 편안한 상태에서 숨을 들이쉬고 천천히 내쉰 다. 셋째, 두 팔을 쭉 펴고 주먹을 쥔다. 넷째, 그 상태로 6~7초 정도 유지하고 힘 을 빼면서 긴장이 풀리는 것을 느낀다. 다섯째, 몸의 다른 부위도 동일한 방식으로 훈련하면서, 몸의 한 부위 당 3~6회, 30~60초 정도씩 반복한다. 5. 자살예방 도움 찾기 훈련 및 생명존중의식 함양 프로그램 1) 자살예방 도움 찾기 훈련 프로그램 자기 자신이나 타인에게 닥칠 수 있는 심리적 어려움을 미리 예견하고, 조심성 있게 대비계획을 세우는 것은 성숙한 방어기제인 '예상'에 해당한다(Vaillant, 1977). 위기 상황에서 도움을 얻을 수 있는 기관의 연락처를 알아두고 직접 연락을 해보거나 홈페이지에 접속해봄으로써 실제 위기상황에서의 당황이나 혼란을 줄일 수 있다. 혹은 이러한 전체 과정을 시연을 통해 연습하는 것은 실제 위기상황에서 지혜롭게 대처하는 데 도움을 줄 수 있다. 심리학에서 시연의 방법은 발표불안에 대한 치료나 자기주장훈련, 또는 외상 후 스트레스 장애로 악몽에 시달리는 사람들을 위한 치료 장면에서 효과적인 것으로 알려져 있다. McFall과 Lillesand (1971)의 연구에서는 거절 상황에서 자기주장을 하지 못하는 학생들에게 문제 상황에서 자신이 어떻게 말할 수 있을지 실제로 얘기 해보면서 시연하거나(overt procedure) 속으로 생각해보면서 시연하도록(covert procedure) 하였다. 이후 참고가 될 만한 효과적인 자기주장의 예를 보여주었고, 학 생들에게 각 상황에 맞는 반응에 대해 코칭을 해준 후 다시 시연해보도록 하였다. 비처치 집단에 비해 이러한 행동시연 훈련을 받은 학생들의 자기주장행동은 자기보 고검사와 실험실 수행 상황에서 매우 향상되었고 특히 덜 위협적인 환경에서 속으 로 생각해보면서 시연할 수 있었던 집단의 행동이 변화가 가장 컸다. 이러한 시연 연습은 역할연기와 같은 형태로 진행되는데 특정한 영역에서의 행동변화를 위해 활 용된다. 이러한 행동시연의 장점은 문제 상황을 시뮬레이션해보고 즉각적이고 실제 적인 결과에 대한 염려 없이 새로운 행동양식을 연습해볼 수 있다는 것이다. 사람 - 342 -
들은 새로운 반응에 숙달되고, 자신감을 갖게 되면 실제 상황에서도 이를 적용해보 게 된다. 외상 후 스트레스 장애로 인해 악몽에 시달리는 사람들을 위한 이미지 시연치료 는 꽤 효과적이며 시간이 지나도 효과가 유지되는 것으로 알려져 있는데, Germain 등(2004)은 이러한 이미지 시연치료가 증상개선에 구체적으로 어떤 도움을 주는지 를 연구하였다. 성폭행 외상 후 스트레스 장애로 인해 악몽에 시달리는 여성들을 위한 이미지 시연 치료를 통해, 시연이 고통스러운 꿈에 대한 '숙달(mastery)감'을 증가시킨다는 결론을 얻었다. 이러한 시연 훈련기법은 자살예방 교육 과정에도 유용하게 활용될 수 있다. 일례 로 Cross 등(2011)은 자살예방 게이트키퍼(gatekeeper) 훈련에서 위기상황에 있는 학생을 돕는 행동시연을 해보는 연습을 통해 학교 관계자들의 실제 자살위기대처기 술이 향상되는지를 알아보았다. 자살예방에 대한 짧은 전체 교육을 듣고, 행동시연 을 해본 사람들은 직후의 대처기술에서 향상을 보였다. 그러나 행동시연을 한 집단 과 하지 않은 집단 모두 시간이 지나자 게이트키퍼 기술 점수의 감소를 보였다. 따 라서 시연의 효과가 장기간 지속되기 위해서는 일정 기간을 두고 반복해서 경험할 수 있도록 훈련 프로그램을 설계하는 것이 중요하다. 아래의 표는 자살에 대한 생각으로 도움을 받고 싶거나, 자살을 생각해야 할 만 큼 심리적인 어려움을 겪고 있는 사람들을 위하여 도움을 제공하는 기관의 목록이 다. 아래의 기관을 통해서 위기상황에서의 대처방법 및 도움을 얻을 수 있는 관련 기관에 대한 정보를 얻을 수 있다. 개인 정보와 상담내용은 비밀이 보장된다. [표 46] 자살 위기 상담을 제공하는 기관 기관명 연락처 상담 및 서비스 안내 - 24시간 전화상담: 자살, 학대, 응급의료 신 고, 위기임신 등은 전국 어디서나 시내전화 보건복지부 콜센터 희망의 전화 129 수화상담 070-7947-3745~6 www.129.go.kr 요금으로 전문상담원과 통화가능 - 인터넷 채팅상담: 본인인증을 거친 후 평 일 9:00~18:00까지 이용가능 - 수화상담: 청각/언어장애인을 위한 영상전 화를 이용한 수화상담. 인터넷과 영상전화 기를 구비한 경우에만 통화가 가능하며 평 일 9:00~18:00까지 이용가능 전국정신보건 - 24시간 자살위기상담 전화 운영 1577-0199 센터 - 국가와 지방자치단체에서 운영하고 있으 - 343 -
생명의전화 수원시 자살예방센터 한국자살예방 협회 사이버상담실 한국청소년 상담원 청소년전화 1588-9191 면접상담 02-763-9195, 02-916-9193 자살자 유가족상담 02-7633-119 051-807-9192 www.lifeline.or.kr 031-214-7942 유가족 상담 031-247-3279, webmaster@csp.or.kr www.csp.or.kr 1577-0199 www.counselling. or.kr 1388 며, 정신질환의 예방, 정신질환자 조기발견, 상담, 사례관리, 집단프로그램, 의료기관 연계 등의 사업을 수행하고 있음 - 24시간 전화상담 - 사이버상담실: 게시판에 공개 또는 비공개 로 글을 등록하여 상담을 받을 수 있는 공 개상담 메뉴와 e-mail을 통한 비공개 상 담 메뉴를 제공. 공개상담 메뉴의 공개 글 을 통해 자신과 유사한 문제로 도움을 받 은 경우를 검색해볼 수 있음 - 면접상담: 전화로 원하는 날짜와 시간을 밝히면 이후 전문상담원과 연결이 가능 - 자살자 유가족상담: 월~금요일 낮11시~7 시까지 이용 가능 - 24시간 전화상담 - 온라인 게시판 상담: 10여명의 상담가들이 48시간 이내에 답글을 게시하는 형식의 비 공개 상담 - 온라인 실시간 채팅상담: 월~금요일 14:00 ~17:00에 이용가능 - 내소상담: 전화로 날짜와 시간 약속을 잡 은 후 방문하여 상담가능 - 방문상담: 정신보건기관 연계 또는 위기개 입이 필요할 시 정신보건전문요원이 방문 - 유가족상담: 전화/이메일로 문의 - 전화상담: 전국정신보건센터 핫라인으로 연결되는 전화상담 가능 - 사이버상담실: 공개상담실과 비공개상담실 로 운영되며, 12시간 내에 신속히 답변함. 우울척도, 스트레스척도, 자아존중감척도, 불안척도 4가지의 자가진단 테스트 가능. - 24시간 전화상담: 다른 청소년 유관기관들 과도 긴밀한 협조체제를 이루어 one-stop 서비스체제가 가능하도록 운영함. - 이용대상: 청소년 및 청소년의 보호자, 지 도자 및 청소년의 건강한 성장을 바라는 - 344 -
한마음한몸 자살예방센터 경기도 정신보건센터 어린 왕자와 희망 빌리지 서울시 자살예방센터 시립서대문 노인종합복지 관 성남시 노인자살예방 센터 1599-3079 www.obos3079.org www.mindsave.org 1577-0199 www.suicide.or.kr 3633-119 www.i-snsp.or.kr 031-785-9200 사람이라면 누구나 청소년 유해환경 신고, 정보제공, 전문가와의 상담 등을 할 수 있 음 - 전화상담: 평일 10:00~21:30까지 이용 가 능하며 공휴일, 일요일은 휴무 - 사이버상담: 게시판과 e-mail을 통하여 상 담가능. 우울감에 대한 자가검진 가능. - 자살 예방 관련 정보: 일반적인 자살위기 대처방법, 주변에 자살위험자가 있을 경우 도울 수 있는 방법, 일상생활에서 자살 예 방할 수 있는 기술 등의 정보를 제공함. - 자가검진: 우울감, 스트레스, 불안, 알코올 중독, 자살에 대한 자가검진이 가능함. - 비공개 온라인 상담 가능 - 응급출동: 자살위기 및 정신질환 고위험 상황이 발생했을 때 응급 출동 - 사이버상담실 운영 - Tele-Help(응급전화): 자살위기에 있는 노인들에게 즉각적인 상담을 제공. 이후 전 문상담기관이나 정신보건센터에 연계해주 거나 필요 시 법률적 지원과 경찰서비스를 제공하는 등의 도움 제공. - Tele-Check(전화접촉): 위기사례 노인에 게 주2회 전화를 드려 여러 가지 문제를 들어드리고 상담해드리는 서비스를 제공 - 내방상담: 전화로 예약 후 센터방문 - 방문상담: 전화상담 중 상담원이 위기상황 이라고 판단했을 때 해당함 - 온라인상담 - 프로그램운영: 노인 우울증예방, 스트레스 관리, 사회적 지지체계 형성 등 - 내방상담: 직접 내방하거나 전화로 사전 예약한 후에 내방하여 상담이 가능 - 방문상담: 위기 개입이나 가정방문을 통한 상담이 필요하다고 판단될 때 직접 방문 - 온라인 상담 - 전화상담 - 345 -
희망 Click www.hopeclick.or. kr - 나의 이야기 & 희망을 보았습니다: 우울증 이나 상황적 스트레스로 자살을 시도했으 나 현재 극복한 사례들을 수록하고 있어 자살 사고나 위험이 있는 사람들에게 삶에 용기를 얻을 수 있는 기회를 제공함. - 우리가 있어요: 24시간 응급전화 정보, 온 라인 상담소를 운영하고 있는 사이트, 직접 대면 상담이 가능한 지역 정신보건센터에 대한 정보가 잘 정리되어 있음. 2) 생명존중의식 함양 프로그램 생명존중의식 함양 프로그램은 생명을 함부로 해쳐서는 안 된다 는 함의 하에 낙태, 안락사, 인간복제 등 다양한 주제를 다룬다. 자살 예방을 직접적으로 언급하 기 힘든 중 고등학교 현장에서는 이러한 생명존중의식을 바탕으로 자살예방교육을 실시하고 있다(오승근, 2005). 또 생명의전화, 한국자살예방협회, 한국청소년상담원 등을 포함한 주요 기관에서는 주로 청소년을 대상으로 자기 자신 및 타인의 생명을 존중하고 자살에 대한 잘못된 이해를 수정하는 프로그램을 진행하고 있다. 생명존중의 문제를 다루는 교육 내용에는 생명의 정의에서부터 여러 종교에서 말하는 생명존중사상에 이르기까지 폭넓은 의미에서의 생명존중사상이 포함된다. 이러한 교육은 자살예방의 대상자들에게 실시하는 직접 교육과 이들과 접촉하는 시 간이 많은 교사나 기타 전문가들을 양성하는 간접 교육으로 나뉜다. (1) 직접적인 청소년 자살예방교육 직접적인 자살예방교육은 학생들을 대상으로 교육을 실시하면서 생명 존중의 식의 변화를 유도하는 것이고, 간접적인 예방교육은 자살을 예방하는 전문가를 교 육시키는 것이다. 현재 직접적으로 학생들을 대상으로 체계적인 자살예방교육을 실 시하고 있는 대표적인 3개 기관은 한국자살예방협회, 한국생명의전화 & 삼성생명 공익재단 사회정신건강연구소, 그리고 수원시자살예방센터이다. 1 한국자살예방협회 - 생명사랑나누미 프로그램 한국자살예방협회의 오강섭(2005)은 4회기로 구성된 생명사랑나누미 프로그 - 346 -
램 을 개발하였다. 이 단기 프로그램의 목적은 자살위험에 처한 또래친구에게 실질 적인 도움을 줄 수 있는 또래상담자를 양성시키는 것이다. 자살에 대한 기본 개념 과 자살의 위험 신호 등과 같은 다양한 정보를 제시하고, 위기 상황에서의 대화기 술이나 대처방법 등을 교육하여 자살 위험군에게 직접적인 도움을 줄 수 있는 문제 해결능력을 기르기 위한 내용으로 구성되었다(남민선, 2011) 단기간에 적용할 수 있어 현장의 요구에 맞게 청소년의 생명존중의식에 도움을 줄 수 있는 프로그램이 나(남민선, 2011), 지승희 등(2008)은 이론위주의 반구조화된 프로그램으로 실제 적인 인식개선과 활동에는 미흡하다고 지적하였다. 2 한국생명의전화 & 삼성 사회정신건강 연구소 - 내 생명 소중하게 가꾸기 한국생명의전화와 삼성 사회정신건강 연구소의 내 생명 소중하게 가꾸기 는 청소년들에게 도리어 자살충동이나 자살행동을 부추기는 것과 같은 자살예방교육이 가져올 수 있는 부작용을 최소화하면서도 교육현장에서 손쉽게 실시할 수 있는 교 육 프로그램의 필요성에 따라 2005~2006년 개발 및 수정되었다(심민정, 2007). 중학생을 대상으로 개발된 8회기 참여형 집단활동으로 시청각 교육을 포함한 구조 화된 프로그램이다. 전반부에는 생명의 소중함과 생명존중의식 강화를 위한 내용이 고, 후반부에는 자살에 대한 바른 태도를 확립하도록 돕는 프로그램으로 전문 강사 가 진행한다. 지승희 등(2008)은 프로그램의 회기가 길어서 학교 현장 활용에 어려 움이 있다는 것을 한계점으로 지적하였다. 3 수원시 자살예방센터 - 청소년 자살예방교육 수원시 자살예방센터에서는 1~3단계의 청소년 자살예방교육을 실시하고 있 다. 1단계 프로그램 친구사이 는 또래집단 내 생명지킴이를 양성하는데 목적을 둔 기본적인 자살예방교육이다. 자살예방에 대해 올바르게 이해할 수 있도록 돕는다. 2 단계 '통증클럽(pain club)'은 자살생각검사, 우울생각검사, 스트레스척도, 자아존중 감척도 등을 통하여 고위험군을 선별한 뒤 소그룹 활동으로 진행한다. 참여자들이 소그룹에서 지지와 협조를 경험하고, 소속감과 자부심을 느낄 수 있게 하여 좀 더 긍정적인 자아상을 확립할 수 있도록 한다. 3단계 '또래지지자(Peer supporters)'는 청소년 자조모임의 형태로 다양한 체험 활동을 통해 자신과 타인을 이해하고, 사회 적으로 건강한 의사소통방법을 배우게 된다. 건강한 자기이미지를 만들어나가고 위 기상황에 대한 적절한 대처를 할 수 있다. 또한 사후예방교육인 '잘 가, 친구야'는 자살사건으로 인해 극도의 충격과 위기를 경험하고 있는 자살 생존자 학급과 학교, 학부모 및 교사에 대한 심리, 상담 지원서비스를 제공하여 2차 사고의 위험성을 줄 - 347 -
일 수 있도록 하고 있다(www.csp.or.kr). 4 한국청소년상담원 - 높이 날아올라 새롭게 보건복지부산하 한국청소년상담원에서는 2008년 높이 날아올라 새롭게(노나 새) 라는 프로그램을 개발하였다. 학급별 집단활동 프로그램, 강의와 토의 방식으로 이루어지며, 시청각 자료를 활용하기도 한다. 프로그램의 목표는 청소년 자살문제의 심각성을 알리고 자살에 대해 올바른 태도를 갖게 하는 것, 심리적으로 어려운 상 황에 처했을 때 합리적인 판단을 내릴 수 있는 대처능력을 기르는 것, 자살을 생각 할 때 도움을 받을 수 있는 주변 사람이나 외부 전문기관에 대해 교육하고 요청할 수 있도록 하는 것이다(지승희 등, 2008). 총 100분 동안 진행되는 프로그램으로 기존 프로그램의 회기를 단축하여 현장에서 적용하기 쉽다는 장점이 있으나, 개발 당시 효과검증연구에서 다양한 사례를 단시간 내 다뤄야 하는 촉박한 프로그램과 쉬는 시간의 부족, 학생들의 참여 동기를 높이기 위한 흥미로운 형식의 도입이 부 족했다는 의견이 제시되었다(남민선, 2011). (2) 간접적인 자살예방 프로그램 자살예방 전문가 교육을 통해 간접적으로 자살을 예방하는 대표적인 프로그램 으로 한국 생명의 전화에서 실시하는 AIR, 수원시 자살예방센터의 자살예방상담학 교, QPR KOREA의 자살예방전문가 교육이 있다. 각 기관에서는 교사 등을 대상으 로 청소년 자살을 간접적으로 예방할 수 있는 교육뿐만 아니라, 다양한 직종에 종 사하는 사람들을 대상으로 특화된 자살예방교육을 실시하기도 한다. 1 생명의전화 - AIR 생명의전화에서 실시하는 AIR은 수강생들이 프로그램을 통하여 인식 (Awareness), 개입(Intervention), 의뢰(Referral)를 할 수 있도록 자살예방에 관심 있는 상담원 또는 일반인을 대상으로 10회기 동안 진행된다. 2 수원시 자살예방센터 - 전문가 자살예방교육 수원시 자살예방센터의 전문가 자살예방교육은 자살예방에 관심이 있는 정신 보건전문가, 교사, 구치소, 법무부 연수원 등을 대상으로 전문가 자살예방교육을 실 시한다. 지승희 등의 한국청소년상담원(2008) 연구에는 청소년 자살예방을 위한 학 교 교사를 대상으로 하는 청소년 자살예방상담학교에 관한 정보를 수록하고 있다. - 348 -
3 QPR 코리아 - QPR 프로그램 QPR 코리아에서는 미국 워싱턴대학교의 퀸넷(Paul Quinnett) 박사와 그 연구 팀이 개발한 QPR 프로그램을 교육하고 있다. QPR 자살예방교육 프로그램은 생명 지킴이를 훈련하는 QPR 자살예방기본교육, 자살위험군을 돕기 위한 훈련을 하는 QPR 자살예방전문교육, 이러한 교수법을 통해 대중에게 자살예방교육과 강연을 실 시할 수 있는 자격증과정인 QPR 자살예방교육 지도자과정으로 나뉜다. 2009년부터 는 QPR 자살위험성평가 및 관리과정, 기관 및 지역 공동체의 특성에 맞는 자살예 방교육, 현장에서 활동하는 정신건강전문가를 위한 특화된 내용의 자살예방교육 프 로그램을 실시하고 있다. - 349 -
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제 13 장 해외주요국의 자살예방법제 및 제도운영 1. 일본의 자살예방법제 및 제도운영 1) 자살대책기본법 제정 (1) 배경 일본은 1998년 이후, 자살자가 급속히 증가하여 13년 연속 자살자 수가 3만 명 이상을 초월하고 있다. 자살의 심각한 상황에 대처하기 위해 2006년 자살대책기본 법이 성립되었다. 자살대책기본법은 2000년도 아시나가 육영회 의 자살자 유자녀들의 움직임으 로부터 시작되었다. 부모를 자살로 잃은 유자녀들이 대중매체를 통하여 자신의 얼 굴과 이름을 내걸고, 자신들이 처해 있는 상황과 부모를 잃은 아픔과 슬픔에 대해 토로했다. 유자녀들의 진정어린 호소가 일반 대중 뿐만 아니라 전국 방방곡곡 유가 족의 마음을 울렸다. 그러나, 이것은 방송 그 자체로 끝나 버리고, 국가적인 활동이 나 움직임이 전혀 없어 아시나가 육영회 의 자살자 유자녀들과 전국 방방곡곡 유 가족들, 자살예방을 위한 민간단체, 국회의원, 변호사 등이 뜻을 모아, 법적 근거를 마련하기 위해 서명활동을 시작하였다. 일본은 매년 3만 명 이상의 자살자가 있어, 3만 명에 따른 서명을 받기 위해 실시했지만, 한 달 남짓하여 10만 명 이상의 서명 을 받아, 국회에 제출하였다. 자살대책기본법 의 성립은 자살자 유가족의 의견을 최대한 반영하고, 자살예방을 위한 민간단체들의 적극적인 참여와 움직임으로 만들 어졌다는 데에 큰 의미를 두고 있다. (2) 주요내용 - 2006. 6. 21. 법률 제85호로 제정되었으며, 3장 21개조로 구성됨 - 제1장(총칙)은 제1조에서 제10조까지 목적, 기본이념, 국가의 책무, 지방 공공단체의 책무, 사업주의 책무, 국민의 책무, 명예 및 생활의 평온을 위한 배려, 시책의 대강, 법제상의 조치 등, 연차보고에 관한 내용을 담고 있음 - 354 -
- 제2장(기본시책)은 제11조에서 제19조까지 조사연구, 국민이해 증진과 인재 확보, 정신건강유지 의료제공 자살발생회피를 위한 체제 정비, 자살미수자 친족 및 민간단체에 대한 지원 등을 규정함 - 제3장(자살종합대책 회의)은 자살종합대책 회의 설치 및 소장사무, 조직 등을 규정함 제1장 총칙 - 자살대책에 대한 기본이념을 정해 국가 및 지방공공단체 등의 책무를 명확히 하고 자살대책의 기본이 되는 사항을 정하는 등 자살대책을 종합 추진하여 자살방지를 도모하며 아울러 자살자의 친족 등에 대한 지원을 함으로써 건강하게 삶의 의욕을 가지고 살아갈 수 있는 사회 실현을 지향함 - 자살대책은 자살이 개인적인 문제로만 받아들여질 것이 아니라, 그 배경에 대양한 사회적 요인이 있다는 사실에 입각하여 사회적 대처로 실행될 필요가 있고, 다양한 자살원인 및 배경을 감안하여 정신보건적 관점 뿐 아니라 자살실태에 맞춰 시행되어야 하며, 자살의 사전예방과 자살시도 위기대응 그리고 자살미수에 대한 사후관리 등 단계별 대책이 마련되어야 하고, 자살대책은 국가와 지방, 의료기관, 사업주, 학교, 민간단체 기타 관계자들의 상호연계 속에 이루어져야 함을 강조함 - 국가는 자살대책을 종합 수립 시행할 책무를, 지방공공단체는 국가와의 협력 속에 해당 지역 상황에 상응하는 대책을 시행할 책무를 짐 - 사업주는 국가와 지방공공단체의 자살대책에 협력하며, 근로자의 정신건강 유지를 위하여 필요한 노력을 하며, 국민도 자살대책의 중요성에 대한 관심과 이해 증진에 노력하도록 함 - 정부는 기본적ㆍ종합적인 자살대책의 대강을 정하고, 매년 국회에 자살개요 및 자살대책의 시행상황에 관한 보고서를 제출하도록 함 - 정부는 자살대책에 필요한 입법적ㆍ행정적 조치를 강구하도록 함 제2장 기본시책 - 국가 및 지방공공단체는 자살방지 등에 관한 조사연구와 정보 수집 정리를 통하여 이를 분석하고 제공하도록 함 - 355 -
- 국가 및 지방공공단체는 교육활동 광고활동 등을 통해 자살방지 등에 관한 국민 이해를 돕고, 자살방지를 위한 인재 확보 양성 및 자질 향상 및 직역, 학교, 지역 등에 있어 국민의 정신건강 유지에 필요한 시책을 강구하도록 함 - 국가 및 지방공공단체는 자살위험자에 대하여 필요한 의료가 조기에 적절히 제공될 수 있도록 정신과의사 등의 진료를 받기 쉬운 환경을 정비하여, 신체상해 또는 질병에 대한 진료의 초기단계에 있는 진료의사와 구급의료 담당의사 등과의 연계가 원활하도록 함 - 국가 및 지방공공단체는 자살 또는 자살시도로 인하여 친족 등에게 미치는 심리적 영향을 줄일 수 있도록, 아울러 민간단체의 자살방지 활동을 지원할 수 있도록 필요한 시책을 마련할 것을 규정함 제3장 자살종합대책 회의 - 내각부에 자살종합대책 회의를 두어 기본적ㆍ종합적인 자살대책의 대강의 안을 작성하고, 자살대책에 대하여 필요한 관계행정기관 간 상호조정을 하며, 자살대책의 중요사항 심의 및 시행을 추진하도록 함 (3) 자살예방대책의 기본방침 사회경제적 배경과 구조 등을 고려한 종합적 대처 1 자살은 정신건강 문제만이 아닌 실업, 도산, 다중채무, 장기간노동 등, 사회경제적 요인을 포함한 다양한 요인과 당사자의 성격 및 성향, 가족 상황, 인생 및 생사관 등이 복잡하게 관계되어 있다. 2 자살 예방을 위해서는 이들 요인에 대한 대응과 함께, 정신건강 문제에 있어서는 개인에 대한 대응과 사회에 대한 대응 이렇게 양쪽에서 종합적으로 대처하는 것이 필요하다. 국민 개개인이 자살 예방의 주역이 될 수 있도록 참여형 연계망 구축 1 심리적인 문제를 안고서 자살을 생각하는 사람의 경우 전문가와 상담하거나, 정신과의료를 받는 일이 적지만, 어떠한 식으로든 신호를 보이는 경우가 많다는 점에서, 국민 전체가 주위에 있을 수 있는 자살을 생각하고 있는 사람의 신호를 의식하고, 정신과의 등의 전문가와 연계하여 지도를 받으며 그 사람을 지켜볼 수 있도록 하는 것이 중요하다. - 356 -
2일상에서의 심경의 변화를 알아차릴 수 있는 주위의 가족, 동료의 역할이 중요하고 국민 개개인이 자살예방의 주역이 될 수 있도록 홍보활동, 교육활동 등에 힘쓸 필요가 있다. 사전예방 및 위기대응 그리고 시도자, 유가족 등에 대한 사후대응 1 사전예방 심신의 건강의 유지 증진에 대한 대책, 자살과 정신질환에 대한 올바른 지식 보급 및 계발 등 자살 위험성이 낮은 단계에서 예방을 도모한다. 2 자살발생 시 위기대응 지금 일어나고 있는 자살 위험에 신속하고도 효과적으로 개입하여 자살을 막는다. 3 사후대응 불행히 자살이나 자살시도가 발생한 경우, 가족이나 직장의 동료 등 타인에게 미칠 수 있는 영향을 최소화하여, 또 다른 자살을 막는 것과 같이 단계별로 효과적인 시책을 강구하도록 한다. 자살위험자를 주변 관계자가 연계하여 포괄 지원 1 자살은 건강문제, 경제ㆍ생활문제, 인간관계 문제 외에, 지역ㆍ직장의 양상의 변화 등, 여러 가지 요인과 당사자 본인의 성격 및 성향, 가족상황, 생사관 등이 복잡하게 관계되어 있어 자살을 생각하는 사람을 지원하고 자살을 막기 위해서 정신 보건적 시점만이 아닌, 사회 경제적인 시점을 포함한 포괄적인 대처가 중요하다. 2 이러한 포괄적인 대처를 실시하기 위해서 여러 분야의 인재와 조직이 밀접하게 연계할 필요가 있다. 3 이러한 연계를 확보하기 위해서, 국가적 차원에서만이 아닌, 지역적 차원에서, 또 민간단체를 비롯한 다양한 분야의 관계기관 및 단체 간 네트워크를 확립하는 것이 중요하다. 자살의 실태파악 및 그에 기초한 시책 전개 1 자살방지대책을 추진함에 있어서 우선, 어떠한 문제가, 어느 정도로 심각한지를 파악한 후, 자살의 실태에 따라 과학적 근거에 기초하여 실시한다. - 357 -
2 그간의 조사연구의 성과 및 세계보건기관, 외국의 지견을 토대로, 효과가 있을 것으로 보이는 시책부터 시행하되, 이에 병행하여 실태해명을 위한 조사연구를 진행하도록 한다. 중 장기적 지속추진 1 자살방지대책 시행에 있어 사회적요인의 배경이 되는 제도 관행의 재검토, 지역사회에 적합한 자살 예방체계 구축 및 상담 지원체제의 정비 및 충실을 꾀함과 동시에 국민전체에 대한 계발활동을 통하여 올바른 지식을 보급하고, 자살 및 정신질환에 대한 편견을 줄여나가며, 이에 병행하여 정신과의료전체의 개선을 도모해 나갈 필요가 있다. 2 자살예방에 즉효성 있는 시책은 없으며, 즉각적인 효과를 발휘하기는 어렵더라도 중장기적인 시점에서 계속적으로 실시할 필요가 있다. (4)자살을 예방하기 위한 중점시책 1 자살실태 규명 자살자 및 자살자 유가족의 프라이버시를 배려하면서, 사회적 요인을 포함한 자살의 실태를 파악하기 위한 조사연구와 함께 자살대책에 관한 정보의 제공을 추 진한다. 실태규명을 위한 조사 실시 자살예방을 위한 정보제공체제의 충실화 자살시도자, 자살자 유가족 등의 실태 및 지원방법에 대한 조사 추진 아동학생의 자살예방에 대한 조사 추진 우울증 등의 정신질환의 병태( 病 態 )해명 및 진단 치료기술의 개발 기존자료의 이용 및 활용 촉진 2 국민 개개인의 인식과 관심을 촉구 자신의 주위에 있을 수 있는 자살을 생각하는 이의 존재를 인식하고, 전문가에 게 이끌도록 하면서, 계속 지켜보도록 하는 자살대책에 있어서, 국민 개개인의 역할 등에 관한 국민의 이해 촉진을 꾀하기 위해서, 교육활동, 홍보활동 등을 통하여 계 발사업을 전개한다. 자살예방주간의 설정과 계발사업 실시 아동학생의 자살예방에 힘을 싣는 교육 실시 생애 주기별 우울증에 대한 보급계발 추진 - 358 -
3 조기대응에 있어 중심적 역할을 해낼 인재 양성 자살의 위험성이 높은 사람의 조기발견, 조기대응을 도모하기 위해, 자살의 위 험을 예고하는 신호 를 알아차리고, 적절한 대응을 도모할 수 있도록 게이트키퍼 (Gate-Keeper) 의 역할을 맡을 인재 등을 양성한다. 주치의 등에 의한 우울증을 비롯한 정신질환의 진단 치료기술의 향상 교직원에 대한 보급계발 등 실시 지역보건 스텝과 산업보건스텝의 자질 향상 개호지원 전문원 등에 대한 연수 실시 민생위원, 아동위원 등에 대한 연수 실시 지역 리더 양성 연수의 충실화 사회적 요인에 관련한 상담원의 자질 향상 자살자 유가족에 대응하는 공적 기관의 직원 자질 향상 교육훈련을 위한 자료의 개발 등 자살대책종사자에 대한 심리케어 추진 4 정신적 건강 증진 자살의 원인이 되는 여러 가지 스트레스에 대하여, 스트레스 요인의 경감, 스 트레스에 대한 적절한 대응 등, 정신적 건강 유지 증진을 위한 직장. 지역, 학교에 있어서의 체제정비를 추진한다. 직장에 있어서의 정신적 건강대책 추진 지역에 있어서의 정신적 건강증진 체제 정비 학교에서 정신적 건강증진 체제 정비 5 적절한 정신과의료를 받을 수 있도록 조치 우울증 환자 등, 자살위험이 높은 사람의 조기발견에 힘쓰고, 확실하게 정신과 의료로 이어질 수 있도록 함과 동시에 이들이 적절한 정신과 의료를 받을 수 있도 록 정신과의료 체제를 충실히 한다. 정신보건전문요원 양성 및 정신과의료체제의 내실화 우울증의 수진율 향상 주치의 등의 우울증과 같은 정신질환 진단 치료기술의 향상 아이들의 정신 진료체제의 정비 추진 우울증 스크리닝(Screening) 실시 - 359 -
만성 질환자 등에 대한 지원 6 범사회적 대처에 의한 자살예방 사회적 요인을 포함하는 여러 요인에 의한 자살의 위험성이 높아져 있는 사람 에 대해서 사회적 지원으로서의 손을 내밀어 자살을 방지한다. 지역적인 상담체제의 내실화 다중채무문제를 위한 상담창구의 정비와 생명안전망(Safety Net) 융자의 내실화 실업자 등에 대한 상담창구의 내실 충실화 등 경영자에 대한 상담사업 실시 등 법적 문제 해결을 위한 정보제공의 내실 충실화 위험한 장소, 약품 등의 규제 등 인터넷 상의 자살예고사안 등에 대한 대응 보호자를 위한 지원 내실화 집단따돌림(이지매)에 고통 받는 아이들의 자살 예방 보도기관에 대한 세계보건기관의 가이드라인 소개활동 7 자살시도자의 차후 자살시도 예방 자살시도자의 자살 재시도를 막기 위해서, 입원 중 및 퇴원 후의 심리적인 케 어, 자살의 원인이 된 사회적 요인에 대한 대응을 지원한다. 응급의료시설에서의 정신과의사에 의한 진료체제 등의 보완 가족 등 가까이에 있는 사람의 지킴이 역할을 지원 8 자살자 유가족의 고통 완화 자살 및 자살시도 발생 직후에 유가족 및 남겨진 이들에게 오는 심리적 영향 을 완화하기 위한 케어를 실시하고, 유가족을 위한 자원 봉사 그룹 등의 지역적인 활동을 지원한다. 자살자 유가족을 위한 자원봉사 그룹의 운영지원 학교, 직장에서의 사후대응의 촉진 유가족들을 위한 팜플렛의 작성 배부의 촉진 자살자 유자녀에 대한 관리 내실화 9 민간단체와의 연계 강화 - 360 -
종교인과 유가족 등의 지원자들이 자발적으로 참가하고 있는 민간단체의 상담 활동 등의 대응이 실제로 많은 자살위기에 놓여있는 사람을 원조하고 있다. 또한, 국가 및 지역차원의 자살대책에 있어서 이러한 민간단체의 활동을 명확하게 자리매 김함으로써 민간단체의 활동을 지원하도록 한다. 민간단체의 인재육성에 대한 지원 지역 차원의 연계체제 확립 민간단체의 전화상담사업에 대한 지원 민간단체의 선구적 시행적인 대응을 지원 2) 중앙정부와 지방자치 단체의 역할 분담 및 협력 중앙정부와 지방자치단체의 역할 분담이 법적으로 규정된 것은 없지만 자살대책기본법 제정에 따라 정부가 해 온 역할은 대략 다음과 같다 7). (1)중앙정부 1 자살통계 발표 시구정촌 단위로 매월 공표하고, 이러한 통계를 기본으로 하여 지방자치제가 대책을 세우면서 실시하고 있다. 2 전국적인 캠페인 전개 일본에서 자살이 가장 많은 달인 3월을 자살대책강화월간으로 정하고, 텔레비전 CM이나 신문 광고 등으로 계몽활동을 하고 있다. 그리고 9월 자살예방주간에도 같은 형태의 대책을 실시하고 있다. 3 선진 대책 소개 각 지역의 선진적인 대책에 관한 정보를 수집하고, 그것을 전국에 배포하고 있다. 4 예산의 제공 재정상황이 좋지 않아도 자살대책을 마련할 수 있도록 정부가 100억 엔의 지역자살예방 긴급강화기금을 창설하고 도도부현( 都 道 府 県 )에 배부하고 있다. 7) 자살예방을 위해 활동하고 있는 일본 자살대책지원센터 라이프링크 대표 시미즈 야스유키의 말을 인용 - 361 -
(2) 지방자치단체 1 상담체체의 강화 지역 네트워크 만들기, 종합 상담회 개최 등을 실시하고 있다. 2 민간단체와의 연계 전화상담이나 자살자 유가족지원 등을 실시하고 있는 민간단체와 함께 심포지움을 개최하기도 하고, 그런 단체에 자살대책기금을 활용하고 재정적 지원을 실시하고 있다. 3 지역레벨의 계발 주로, 심포지움 개최나 자살대책강화월간에 맞춘 캠페인 등을 실시하고 있다. 4 그 외, 각 지역의 특성 맞게 대책을 마련하여 실시하고 있다. 3) 자살통계 및 정보관리 체계 자살통계에 관한 데이터를 수집하고 있는 곳은 경찰청으로, 그 데이터를 기본으로 하여 내각부(경제사회종합연구소)가 분석 공표하고 있다. 구체적인 흐름은 다음과 같다. 1 변사일 경우, 각 도도부현( 都 道 府 県 )의 경찰이 조사한다. 사건성이 없는 것(타살 이외)중에서, 자살에 대해서 자살통계원표에 따라 데이터를 조정한다. 2 경찰청이 도도부현( 都 道 府 県 )의 경찰로부터 받아 온 데이터를 정리한다. 3 정리된 데이터를 경찰청은 내각부 경제사회종합연구소에 제공한다. 4 내각부(경제사회종합연구소)가 매월, 시구정촌 단위로 자살통계를 공표한다. - 362 -
[그림 15] 자살통계원표 - 363 -
2. 호주의 자살예방법제 및 제도운영 연간 2,500명 이상이 자살로 사망하여 자살률이 매우 높은 편이었던 호주도 국 가 차원에서 자살예방전략을 마련하여 시행하고 있다. 보다 체계적인 자살예방 및 대처를 위한 국가 자살예방 전략(The National Suicide Prevention Strategy), 지역 사회의 자살위험 감소와 정신건강 향상 전략(LIFE Framework), 중앙과 지방간의 연계체계 등 상호연계체계 구축에 노력하고 있다. 생명에 대한 인식 개선과 교육 등 보편적 예방 정책, 정신질환자 등 고위험군을 대상으로 하는 선택적 개입, 자살 위험 신호가 발견되는 사람이나 자살 시도자에 대한 관리정책에 주안점을 두고 있 으며, 게이트키퍼 양성프로그램과 자살수단 접근차단 및 관련 보도 자제와 메일링 서비스 등의 중요성을 강조하고 있다. 1) 국가 자살예방 전략(The National Suicide Prevention Strategy) 국가 자살예방 전략(NSPS)은 호주 연방 건강과 노년부(DoHA)의 정신건강 조 기 개입과 예방 부서의 주요 활동이다. 국가 자살예방 전략은 홍보, 예방 그리고 정 신 건강을 위한 조기 개입에 대해 강조하면서 또한 자살예방에 대한 호주의 국가 정책에 대한 근간을 제공하고 있다. 1995년 호주의 건강과 노년부가 자살 고위험군 에 있는 청소년들에게 초점을 맞춘 '지금 여기의 삶 을 시작했을 때, 특별한 국가 자살예방 전략을 수립한 첫 번째 국가 중 하나였다. 이 보고서는 1999년 전 생애에 걸쳐 자살행동의 위험이 발달해 간다는 증거가 축적됨에 따라 국가 자살예방 전략 으로 확장되었다. 1 국가 자살예방 전략의 주요 목적 자살예방의 증거 기반과 이해를 향상시키는 것 개인의 탄력성과 자조 능력을 세우는 것 자살예방에서 공동체의 견고성, 탄력성, 그리고 능력을 향상시키는 것 자살예방을 위하여 협조하는 접근 방법을 취하는 것 목표 대상이 있는 자살예방활동을 제공하는 것 표준화되고 질적인 자살예방 활동을 실행하는 것 2 국가자살예방전략 4가지 구성 요소 및 추진방법 LIFE(살아있는 사람들은 우리 모두를 위해 있다) 체계(The Living Is - 364 -
For Everyone Framework) 는 호주 자살예방을 위하여 대단히 중요한 증거에 기 반 한 전략적 정책 체계이다. 그 체계는 자살예방에 관한 국가적 행동을 전략적 계 획을 제공하고, 호주 국민 전체의 정신건강 및 탄력성을 촉진하는 것이다. 부가적으 로, 그것은 자살 및 자살예방이라는 복잡한 주제에 대해 말하기 위해 실제적인 자 원들과 연구 결과들을 제공한다. 호주 자살예방 자문위원회는 또한 경험을 공유하기 위하여 전문 서비스 제공자, 연구자 및 임상전문가를 위한 포럼을 개최하고, 국가 의사결정 과정에 기여하며 국가 자살예방 전략에 대한 지역사회의 요구와 우선순위를 확인한다. 국가 자살예방 전략 행동 체계(The National Suicide Prevention Strategy Action Framework) 는 자살예방 투자와 영향력을 향해 취해야 할 시간이 제한 된 수행계획을 제공하는 것이다. 호주 자살예방 자문위원회는 건강 및 노년부와 공 동으로, 2009년부터 2011년까지 자살예방과 자해에 대한 호주 정부의 전략적 방향 과 우선순위를 안내하기 위해 국가 자살예방 전략 행동 체계를 개발했다. 호주 자 살예방 자문위원회와 건강 및 노년부는 자살예방 활동 및 정책에 있어서 국가 리더 십을 제공하는 행동 체계의 수행을 통해 협력하고 있다. 행동 체계는 호주 정부의 자살예방 노력을 2011년 6월까지 진행하기 위하여 호주 자살예방 자문위원회와 건강 및 노년부에 의해 진행되는 활동들을 기술하고 있다. 그것은 두 가지 기본 목적을 가지고 있다. 호주 자살예방 자문위원회가 건강 및 노년부 장관을 통해 자살예방 및 자 해와 관련하여 전략적 방향과 우선순위에 관해 호주 정부에 제공할 신뢰할 만한 자문 을 계획하고 관리하도록 돕는 것이다. 건강 및 노년부가 2009~2010년부터 2010~2011까지 국가 자살예방 프로 그램의 실행을 계획하고 관리하는 것을 돕는 것이다. 국가 자살예방 프로그램(NSPP)(The National Suicide Prevention Program) 은 자살예방 활동에 전념하는 호주정부 기금 프로그램이다. 기금 배분은 두 가지 흐름의 활동들을 다루고 있다. 지역 수준에서 자살 문제에 대해 영향을 주는 지역사회 기반 프로젝트 국가적 투자는 크게는 국민 보건 접근 방법과 인프라 구조와 연구를 지원 하는 것이다. 각각의 흐름은 자살예방 지원 체계를 통해 활동들이 통합된 다. 보편적 위기개입은 자살 수단에 대한 접근을 감소시키고, 자살의 부적절한 - 365 -
언론 보도를 감소시키며, 보다 더 강하고 지지적인 지역사회와 학교를 만들 기 위하여 국민 전체를 참여시키는 것을 목표로 하는 것이다. 예를 들어, LifeForce 자살예방 훈련 프로그램은 도시와 지역사회에서 지역 지도자 훈 련을 제공하고, LIFE Communications는 자살예방 자원을 위한 중심 허브 를 제공하며 Mindframe과 Stigma Watch는 책임감 있는 보고를 위한 미디 어 모니터링을 수행한다. 선택적 위기개입은 자살의 고위험자로 확인된 집단 및 지역사회와 함께 일 하는 것을 목적으로 한다. 예를 들어, 호주의 가정 법원에서 정신건강 지원 프로젝트는 자살 위험요인들을 증가시킬 수 있는 환경에 살고 있는 사람들 과 접촉하는 직원들을 위한 훈련을 제공한다. 지시적 위기개입은 자살과 강하게 연계된 증상의 신호를 보여주는 개인들 혹은 자살 고위험군 환경에 처해 있는 사람들을 목표로 한다. 예를 들어, 최근에 해고를 당해서 그 결과 자살 시도를 한 사람들을 위한 전화 그리고 동료 지지 네트워크, 그리고 24 시간 내에 심리적 지원 서비스를 통해 자 살 위험 또는 자해로 확인된 사람들과 연계하는 심리 서비스 연합 (ATAPS) 자살예방 프로젝트에 대한 접근을 증진하는 것이다. 방법(Mechanism) 은 국가 및 지방 자살예방 활동들에 대한 지지를 촉진 하고 향상시킨다. 특히 정신건강 2006~2011 그리고 제4차 국가 정신건강 계획 2009~2011 을 위한 COAG 국가 행동 계획 과 같은 관련 국가체계의 관련 행동들 을 촉진하는 것이다. (1)국가 자살예방 체계의 중요성 매년 2,100명 이상의 호주인들이 가족, 친구, 직장 및 지역 사회에 영향을 미 치면서 자신의 생명을 끊는다. 호주에는 전 연령대 그리고 각계각층의 사람들이 자 신의 생명을 끊고 있으며 그 이유들은 종종 매우 복잡하게 나타난다 8). 부정적인 생활사건 정신 및 신체건강 사회적 및 지리적 고립 문화적 및 가족적 배경 사회경제적 불이익 8)웨스턴 시드니대학 존 맥도날드 교수 : 자살은 정신질환이 유일한 원인이다 는 생각을 버려라. 그것은 자살이 어려운 생활사건이 축적되어 일어난다는 것을 인정하는 것이다. - 366 -
유전적 기질 가족과 친구의 지지 정도 생활사건을 관리하고 역경에서 회복하는 개인의 능력 2009년에 이용할 수 있는 가장 최근의 사망 통계를 보면 자살이 총 2,132명 이었으며, 인구 10만 명당 9.6명을 나타내고 있다. 자살은 호주의 모든 사망의 약 1.5 % 정도를 차지한다. 호주의 자살률은 2,720명의 자살자가 등록되었던 1997년 을 정점으로 해서 그 이후 지속적으로 감소되었다. 남성의 자살은 2009년 자살 사 망자의 76.6 %를 기록하여 여성의 자살 보다 계속해서 더 많은 것으로 나타났다 9). 일반적으로 자살률은 30-40대 남성들 사이에서(인구 10만 명당 20명 이상) 높은 상태로 유지된다. 2009년 85세 이상 남성의 사망률은 인구 10만 명당 28.2명 으로 가장 높다. 그러나 이 연령대 집단이 상대적으로 인구수가 적기 때문에 총 사 망률(0.2%)은 비교적 낮은 비율이었다. 2009년 15-19세(인구 10만 명당 9.3명) 의 청소년들의 사망률은 전체 남성들 중에서 가장 낮음에도 불구하고, 여전히 청소 년들의 죽음에서는 매우 높은 사망률을 기록하고 있다. (2)국가 자살예방 전략의 범위 국가 자살예방 전략은 특정 위험 집단뿐만 아니라 호주 인구 전체를 아우르는 자살 예방 활동을 촉진한다. 이 전략 하에 몇 개의 목표 대상 집단은 다음과 같다 1 시골과 외딴 지역에 사는 사람들 경제 및 재정적 고통, 사회적 고립 그리고 모든 서비스에 대한 지원이 어렵기 때문에 농촌과 외딴 지역에서 자살의 위험 증가한다. 2 원주민과 토레스 해협 섬 사람들 원주민과 토레스 해협 섬의 젊은 사람들의 의도적 자해는 젊은 비원주민들에 비해 네 배 높다 10). 3 남성들 2009년 호주에서 자신의 목숨을 버린 사람들 중 75% 이상이 남성이었다. 4 청소년 청소년 자살률이 최근 몇 년간 전체 자살률처럼 감소한 것으로 나타난 반면에, 청소년들의 취약성에 대한 우려는 계속되고 있다. 9)그것은 여전히 자살이 성적인 이슈 그것은 주로 남성이라는 것이 여기 와 대부분의 국가에서 무시되어왔다. 최근까지 이것은 무시되었다. 그것은 우리가 남성에게 적합한 전략을 개발해야 한다는 것을 의미한다. 10) 이것은 비극적인 진실이며 원주민들의 소외를 반영한 것이다. 여기에서 언급되지 않은 것은 너무 많은 자살 이 법정의 죽음 같이 교도소에서 발생한다. - 367 -
5 자살로 사별한 사람들 11) 자살로 사별한 개인과 가족은 특별한 지원이 필요하고, 그리고 그들 자신이 높 은 자살 위험에 처해질 수 있다. 6 자해 혹은 자살시도를 한 사람들(이러한 범주 안에 많은 여성 청소년들이 속해 있으며 적절한 전략들이 그들을 위해 개발되어야 한다). 그들 자신의 생명을 끊는 자살한 사람들 중 상당수는 이전에 자해 행위를 경험했다. (3) 국가 자살예방 전략의 목적 국가 자살예방 전략의 목적은 전체 인구와 위험 집단에서 자살로 인한 사망을 감소시키고, 자살 행동을 감소시키는 것이다. 이러한 목적을 알리고, 지지하기 위해 호주 정부는 자살에 대한 위험 요인으로부터 보호하기 위해 사람들, 가족, 그리고 지역사회에서 탄력성, 풍부한 자원 및 사회적 연결을 구축하기 위해 호주 전역의 지역사회들과 함께 일하고 있다. 국가 자살예방 프로그램은 개인의 역량을 향상시 키고, 정보에 접근하기 위한 서비스를 제공하며, 자살예방에 관한 지지와 훈련을 제 공하는데 기반이 되는 계획과 프로젝트를 국가와 지역사회에 지원한다. 또한 이 프로젝트들은 많은 사람들이 그들의 정서적 및 사회적 복지에 관하여 도움찾기 행동 을 증가시키고, 서비스 체계와 전문가에 의해 위험에 처한 개인의 확인, 의뢰 및 치료를 증진하는 것을 목표로 하고 있다. (4)국가 자살예방 전략을 위한 기금 국가 자살예방 전략과 관련된 총 자금은 2007-2008에서 2012-2013까지 1억 3천 4백 40만 달러이다. 2) 국가 자살예방 관리체계 OECD 국가 중 자살 대책을 가장 잘 수행해가는 나라로 꼽히는 호주는 자살 예방을 위하여 3가지 핵심 즉, 생명에 대한 인식 개선과 교육 등 보편적 예방 정책, 정신질환자 등 고위험군을 대상으로 하는 선택적 개입, 자살 위험 신호가 발견되는 사람이나 자살 시도자에 대한 관리 등의 정책을 추진하고 있다. 주요 특성은 첫째, 자살현상을 사회적 책임문제로 인식하고 관 중심적 자살예방 정책 및 전달체계를 구축하되 연방정부에서부터 개인, 가족 단위를 포함하는 비공식 연계체계를 11) 웨스턴 시드니대학 존 맥도널드 교수 : 국가 전략 MUST에 자살 유가족을 위한 관심과 프로그램을 포함시켜 야 한다고 확신한다. - 368 -
포함하고 있다는 점이다. 둘째, 호주 지역사회와 개인 중심의 통합 자살예방 네트워크 구축 및 기능 확대 뿐 아니라 가장 기본적으로는 의료 모델을 기반으로 조기 치료적 개념과 지속적인 장기치료 및 보호기능을 우선하고 있다는 점이다. 셋째, 원주민 및 소수민족을 포함한 다민족적 특성, 공식적 체계로부터 비공식적 체계, 자살을 시도한 사람들로부터 자살 이후 남겨진 생존자에 이르기까지 호주 국민 모두를 자살예방정책의 보호대상이자 보호주체가 되도록 통합 연계망을 구축해나가고 있다는 점이다. - 369 -
참고문헌 일본내각부(2006). 자살대책기본법 일본내각부(2006). 자살종합대책대강령 일본내각부(2007). 자살대책백서 일본내각부(2008). 자살대책백서 일본내각부(2009). 자살대책백서 일본내각부(2010). 자살대책백서 임정수외(2008). 국내 자살원인 및 실태조사 및 자살 예방체계 구축에 관한 연 구. 가천의과학대학교 건강증진사업지원단 John Macdonald(2011). What is the National Suicide Prevention Strategy 웨스턴 시드니대학 강의자료 <인터넷 자료>-호주정부사이트 http://health.gov.au/internet/mentalhealth/publishing.nsf/content/national-suicid e-prevention-strategy-1 http://www.suicidepreventionaust.org/?project=national-committee-for-stand ardised-reporting-on-suicide-ncsrs http://menshealth.uws.edu.au/documents/mhirc_2.pathways.pdf - 370 -
제 14 장 자살예방법의 제정과 향후 과제 한국의 경우 자살사망률이 OECD 국가 중 가장 높은 편이어서, 2004년~2008년 제1차 국가자살예방 5개년 기본계획, 2009년~2013년 제2차 자살예방종합대책 등 을 수립 시행하여 왔다. 그러나 국민들의 생명존중 의식 고취 및 편견 해소의 어려 움과 제도적 지원 체계의 미흡 및 중앙부처 등 관계 기관 간 협력체계 취약 등의 한계가 있었다. 보다 적극적ㆍ실효적인 자살예방을 위한 법적 뒷받침이 필요하다는 인식 아래 2011년 3월 30일 법률 제10516호로 자살예방 및 생명존중문화조성에 관한 법률(이하 자살예방법 )을 제정하였다. 이 법은 2012년 3월 31일부터 시행되 며, 사전예방 위기대응 사후관리를 위한 다양한 규정 뿐 아니라 자살예방 직무 수 행과 관련하여 알게 된 타인의 비밀을 누설하거나 발표하면 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하는 등의 처벌조항도 담고 있다. 1. 자살예방법의 제정 자살예방법은 제6장 벌칙 6개장 25개조로 제정되었으며, 제1장 총칙, 제2장 기 본계획 수립, 제3장 자살예방대책, 제4장 생명존중문화조성, 제5장 보칙 및 부칙으 로 구성되어 있다. 대체적인 내용은 다음과 같다. 1) 총칙 (1) 목적 이 법은 자살이 개인적 책임만이 아닌 사회적 책임이기도 함을 인지하여, 자살 에 대한 국가적 차원의 책무와 예방정책에 관하여 필요한 사항을 규정함으로써 국 민의 소중한 생명을 보호하고 생명존중문화를 조성할 목적으로 제정되었다(제1조). - 371 -
(2) 범정부적 자살예방정책 생애주기별 사전예방을 강조하여, 자살예방정책은 자살 위험에 노출된 개인이 처한 특수한 환경을 고려하여 성별 연령별 계층별 동기별 등 다각적이고 범정부적인 차원의 사전예방대책과, 생명윤리의식 및 생명존중문화의 확산, 건강한 정신과 가치 관의 함양 등 사회문화적 인식개선에 중점을 두어 수립되도록 하였다(제2조). (3) 국가와 지방자치단체 및 사업주의 책무 국가 및 지방자치단체는 자살의 위험에 노출되거나 노출될 가능성이 있다고 판단되는 자(이하 자살위험자 라 한다)를 위험으로부터 적극 구조하기 위하여 필 요한 정책을 수립하되, 자살의 사전예방, 자살 발생 위기에 대한 대응 및 자살이 발 생한 후 또는 자살이 미수에 그친 후 사후대응의 단계별 정책을 수립 시행하여야 한다(법 제4조). 한편, 사업주는 국가 및 지방자치단체가 실시하는 자살예방정책에 적극 협조하 여야 하며, 고용하고 있는 근로자의 정신적인 건강 유지를 위하여 필요한 조치를 강구하도록 노력하여야 한다(법 제5조). (4) 국민의 권리와 의무 국민은 자살위험에 노출되거나 스스로 노출되었다고 판단될 경우 국가 및 지 방자치단체에 도움을 요청할 권리가 있는 한편, 국가 및 지방자치단체가 자살예방 정책을 수립 시행함에 있어 적극 협조하여야 하며 자살을 할 위험성이 높은 자를 발견한 경우에는 구조되도록 조치를 취할 의무가 있음을 명문화하였다(법 제3조). 2) 기본계획과 시행계획 (1) 기본계획 보건복지부장관은 관계 중앙행정기관의 장과 협의하고 국민건강증진법 제 5조에 따른 국민건강증진정책심의위원회 내 자살예방전문위원회의 심의를 거쳐 자 살예방기본계획(이하 기본계획 이라 한다)을 5년마다 수립하여야 하며, 기본계획에 는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다(법 제7조). - 생명존중문화의 조성 - 자살상담매뉴얼 개발 및 보급 - 372 -
- 아동 청소년 중년층 노인 등 생애주기별 자살예방대책 - 우울증 및 약물 중독관리 등 정신건강증진 - 정보통신 등 다양한 매체를 이용한 자살예방체계 구축 - 자살위험자 및 자살시도자의 발견 치료 및 사후관리 - 자살 감시체계의 구축 - 자살 수단에 대한 통제 - 자살예방 교육 및 훈련 - 자살예방에 대한 연구지원 - 중앙 및 지역 협력기관의 지정 및 운영 방안 - 그 밖에 자살예방대책과 관련하여 필요한 사항 (2) 연도별 시행계획 관계 중앙행정기관의 장 및 시 도지사는 매년 기본계획에 따라 자살예방시행 계획(이하 시행계획 이라 한다)을 수립 시행하여야 하며, 보건복지부장관은 매년 시행계획에 따른 추진실적을 평가하고, 시 도별 시행계획이 기본계획 및 중앙행정기 관의 시행계획에 위배되는 경우에는 해당 시 도지사에게 이를 변경하도록 요구할 수 있다(법 제8조, 제9조). (3) 계획수립의 협조 보건복지부장관, 관계 중앙행정기관의 장 및 시 도지사는 기본계획 또는 시행 계획의 수립 시행과 평가를 위하여 필요한 경우에는 관계 중앙행정기관, 지방자치단 체, 관계 공공기관, 그 밖에 자살예방활동 관련 단체의 장에게 관련 자료의 제출 등 필요한 협조를 요청할 수 있으며, 협조요청을 받은 자는 정당한 사유가 없는 한 이 에 따라야 한다(법 제10조). 3) 자살예방대책 (1) 자살실태조사와 자살통계 분석 및 정보관리체계 구축 국가 및 지방자치단체는 자살실태를 파악하고, 자살예방을 위한 서비스의 욕구 와 수요를 파악하기 위하여 5년마다 자살실태조사를 실시하고 그 결과를 발표하여 야 하며, 자살통계를 수집 분석 및 관리하기 위하여 전문 조사 연구 기관을 지정하 여 운영할 수 있다(법 제10조,제11조). - 373 -
(2) 자살예방센터의 설치 중앙에 중앙자살예방센터를, 지방에는 지방자살예방센터를 설치 운영할 수 있 도록 하여, 자살 관련 상담, 자살위기 상시현장출동 및 대응, 자살시도자 사후관리, 자살예방 홍보 및 교육, 자살예방 전문 인력 양성 등의 업무를 수행하도록 하였다. 자살예방센터는 정신보건법 제13조의2에 따른 정신보건센터에 둘 수도 있 고,민간에 위탁할 수 있으며 이 경우 위탁업무의 수행에 드는 비용을 보조할 수 있 도록 하였다(법 제13조). (3) 긴급전화의 설치 국가 및 지방자치단체는 수시로 신고를 받을 수 있는 자살예방용 긴급전화를 설치 운영하여야 한다(법 제13조). (4) 자살위험자 지원 및 정신건강 증진 대책 국가 및 지방자치단체는 정신건강에 이상이 생긴 것으로 인하여 자살 위험에 노출된 자에 대하여 필요한 의료적 조치가 적절히 제공될 수 있는 환경을 조성하 고, 자살위험자를 대상으로 한 정신건강 선별검사 도구를 개발하고 보급하여야 하 며, 자살위험자의 조기 발견, 상담 및 치료를 위하여 필요한 조치를 하도록 노력하 여야 한다(법 제14조). 4) 생명존중문화 조성 등 (1) 범국민적 생명존중문화 사업추진 국가 및 지방자치단체는 생명을 존중하는 사회문화 환경을 조성하기 위하여 자살예방을 위하여 활동하는 민간단체 등과 협조하여 범국민적 생명존중문화 사업 을 추진할 수 있도록 하고, 또한 자살의 위해성을 일깨우고 자살예방을 위한 적극 적인 사회 분위기를 조성하기 위하여 매년 9월 10일을 자살예방의 날로 하고, 자살 예방의 날부터 1주일을 자살예방주간으로 정하고, 그 취지에 적합한 행사와 교육 홍보사업 실시에 노력하도록 하였다(법 제16조). (2) 자살예방 상담ㆍ교육 국가기관, 지방자치단체 및 대통령령으로 정하는 공공기관, 노인복지법 에 따른 노인복지시설, 사회복지사업법 에 따른 사회복지시설, 그 밖에 자살예방 상 담 교육이 필요하다고 인정하여 대통령령으로 정하는 기관이나 단체는 자살방지 및 - 374 -
생명존중문화 조성을 위하여 자살예방 상담 교육을 실시할 수 있도록 노력하여야 한다. 국가와 지방자치단체는 자살예방 상담 교육에 필요한 프로그램을 개발 보급하 고, 자살예방 상담 교육에 필요한 비용의 전부 또는 일부를 예산의 범위에서 해당 기관 단체 및 시설에 지원할 수 있다(제17조). (3) 자살유해정보예방체계의 구축 국가 및 지방자치단체는 자살동반자 모집정보, 자살에 대한 구체적인 방법 제 시 정보, 자살을 실행하거나 유도하는 사진 또는 동영상 정보, 독극물 판매정보, 그 밖에 자살을 조장하는 유해정보가 유통되는 것을 차단하고 이를 조기에 발견하여 신속히 대응하기 위한 자살유해정보예방체계를 구축 운영하여야 한다(법 제19조). 5) 보칙 및 벌칙 (1) 자살시도자 등에 대한 지원 국가 및 지방자치단체는 자살시도자 또는 자살자의 가족 등에 미치는 심각한 심리적 영향이 완화되도록 자살시도자 등에게 심리상담, 상담치료를 지원할 수 있 다(법 제20조). (2) 명예 및 생활의 평온에 대한 배려 국가 및 지방자치단체는 자살예방대책을 실시함에 있어서 자살자 자살시도자 및 이들의 가족 등의 명예 및 생활의 평온을 부당하게 침해하는 일이 없도록 하여 야 한다(법 제21조). (3) 전문인력의 양성 국가 및 지방자치단체는 자살예방 등에 관한 전문인력의 양성 확보 및 자질의 향상에 필요한 시책을 강구하도록 노력하여야 한다(법 제22조). (4) 민간단체 등의 지원 국가 및 지방자치단체는 자살예방사업을 수행하는 단체에 대하여 업무수행에 필요한 지원을 할 수 있다(법 제23조). (5) 비밀누설의 금지 - 375 -
이 법에 따라 자살예방 직무를 수행하였던 자 또는 수행하고 있는 자는 직무 수행과 관련하여 알게 된 타인의 비밀을 누설하거나 발표하여서는 아니 되며, 이를 위반하면 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다(법 제24조,제25조). 2. 향후 과제 자살예방법은 2006년 제정된 일본의 자살대책기본법과 비교할 때 몇몇 유사 한 조항도 있지만, 자살위험에 노출된 국민에게 국가 및 지방자치단체에 도움을 요 청할 권리와 함께 자살 위험성이 높은 자를 발견한 경우에는 구조되도록 조치를 취 할 의무가 있음을 명문화하고, 자살예방ㆍ자살감시ㆍ자살유해정보차단 등을 위한 체계적 대응을 강조하며, 자살관련 직무종사자의 비밀누설에 대한 형사처벌조항을 두는 등 상당히 적극적인 규정을 담고 있으나, 그 실현에는 여러 가지 쉽지 않은 난제가 있다. 1) 국민의 권리와 의무 보통 선언적 규정에 머무르는 것과 달리 자살예방법은 자살위험에 처한 국민의 국가 및 지방자치단체에 대한 도움을 요청할 권리를 규정하고 있다. 사회안전망 구 축을 통한 자살위험으로부터의 국민 보호에의 강력한 의지를 표명한 것으로 볼 수 있으나 권리라고 할 때 그 내용이 문제되며, 자살에 이르는 사회경제적 요인의 다 양성을 감안하여 단계적으로 구체화되어야 할 것이다. 자살예방을 위한 사회연대책 임을 강조한다는 관점에서 의무조항도 그 의의가 적지 않으나, 그 범위를 어디까지 로 할 것인가와 이를 해태한 경우의 법적 이슈가 제기될 수 있다. 2) 종합체계적인 자살예방시스템 이 법은 사전예방과 위기대응 및 사후관리의 단계별 자살예방체계 구축을 위한 5년 단위의 기본계획과 연도별 시행계획의 수립 시행과 그 평가 및 이를 위한 자살 실태조사와 통계분석 뿐 아니라, 상담 치료 및 정신건강 선별도구 개발 등 다양한 조치에 관한 규정을 두고 있다. 기왕에 범정부적인 자살예방대책을 수립시행함에 있어서는 다면 다각적인 검토를 통하여 시행착오를 최소화하고, 종합체계적이고 실 효적인 자살예방시스템이 마련되도록 하여야 할 것이다. - 376 -
3) 민관협력 자살예방과 위기대응 및 사후관리를 위해서는 평상시는 물론, 긴급시의 G B C 상호간 즉, 중앙과 지방간, 정부부처와 공공기관 및 관련 민간기관이나 단체와의 협 력체계 구축이 매우 중요하다. 이를 위해서는 중앙자살예방센터나 상위차원의 어디 선가 허브로서 연결점 및 종합상황판 기능을 하여야 하나 법에서는 그러한 기능이 명시되어 있지 않다. 4) 정보시스템 활용 자살예방을 위해서는 예컨대 자살위험자나 주변인의 위치정보나 자살유해정보 교환 등의 인터넷 이용정보 확보 및 경찰이나 소방서 등과의 연계를 통한 신속한 출동 등 온 오프라인 정보시스템 활용이 매우 효과적이다. 다만 이러한 시스템이 단 일통합형일 수는 없고 분산과 연동 즉, 다양한 이종시스템간의 분업과 협업을 통하 여 기능구현이 되어야 한다. 5) 유해정보예방체계 자살예방 및 위기대응의 긴급성 신속성을 감안하면 다른 경우보다 더 강력한 자 살유해정보 차단이 필요하다. 이를 위한 방송통신위원회 및 관계기관과의 유기적 협조가 중요하나, 자칫 표현의 자유 침해 논란이 제기될 수 있으므로 본인이나 가 족의 동의나 주변인의 신고 등을 전제로 차단조치를 취하거나, 명백현존 위험성 충 족을 전제로 포털 등이 자율차단하는 등을 뒷받침하기 위하여 심도있는 규범적 검 토를 통한 법적 근거가 마련되어야 한다. 6) 표준화 구조화 분산과 연동 기반의 효율적인 자살예방시스템 구축을 위해서는 상담 치료 위기 대처 등 자살예방을 위한 전문 지식과 경험 및 관련 정보나 자료가 쉽게 교환 공유 되고 검색 이용 및 재활용될 수 있어야 한다. 특히 단말기에 종속되지 않는 OSMD(one source multi device)를 구현하여야 한다. 이를 위해서는 표준화 구조화 된 xml 기반의 n-screen 웹시스템 구축이 필수적이다. - 377 -
7) 상담매뉴얼과 프로그램 자살예방법은 자살예방을 위한 상담매뉴얼과 프로그램을 개발하여 보급하도록 하고 있다. 자살예방에는 무엇보다도 적절한 상담기능이 중요하며, 이를 위해서는 앞서 언급한 바와 같이 다양한 자살유형과 위험군에 따른 상담지식과 경험의 공유 와 재활용이 용이하도록 시스템적으로 뒷받침되어야 한다. 8) 상담인력 상담에는 전문 노하우가 요구되므로 어느 정도의 전문능력이나 자격을 갖추어 상담에 임할 필요가 있다. 특히 24시간 긴급전화가 단순 콜센터가 아닌 자살예방을 위한 상담의 시작일 수도 있으므로, 상담인력 양성을 위한 적극적인 지원이 있어야 한다. 상담과정에서 자살을 시도하는 경우도 있을 것이고 이로 인한 상담담당자의 심적 충격도 적지 않을 것이므로 이들을 위한 회복프로그램 개발을 위한 지원도 필 요하며 법적 뒷받침이 있어야 할 것이다. 9) 가족 유가족 보칙은 자살시도자나 가족 등에 대한 지원근거를 마련하고 있으나, 자살자나 자 살시도자 못지않게 심적 후유증을 평생 안고 살아가야 하는 가족이나 유가족에 대 한 배려도 중요하므로 이들에 대한 체계적인 지원프로그램의 개발이 반드시 마련되 어야 할 것이다. 10) 상담 치료 사고 자살 관련 상담이나 의료과정에서 적절치 못한 상담이나 치료 등으로 인하여 자 살을 막지 못했다는 갈등이나 분쟁이 야기될 수 있다. 책임소재와 관련하여 인과관 계 등의 법적 문제가 제기될 것이다. 상담이나 치료과정에서 과실 등이 있는데도 전혀 책임을 지지 않는다면 문제이지만, 그렇다고 지나치게 책임을 추궁하면 관련 상담이나 치료가 위축될 수밖에 없으므로 최소한의 적정선에서 책임의 한계를 설정 하는 법적 뒷받침이 필요하다. 11) 프라이버시 - 378 -
개개인에 대한 수요자 맞춤형 자살예방과 대응 및 사후관리를 위해서는 대상자 의 자살관련 정보나 기록 등을 관리 이용하는 것이 필요하게 된다. 그러나 우리 정 서나 문화상 자살이나 자살시도에 대한 사회의 부정적 인식을 우려하여 상담이나 치료에 소극적이거나 추후 예방적 대처를 위한 기록관리 등에 민감하게 반응할 수 밖에 없는 것이 현실이다. 법에도 명예나 평온한 생활배려의 규정을 두고는 있지만, 암호화 및 접근권한 부여 등 프라이버시 보호를 위한 기술적 제도적 장치 마련과 부정적 사회인식 개선을 위한 보다 적극적인 법적 뒷받침이 있어야 한다. 12) 비밀유지 법은 자살예방 직무를 수행하였던 자 또는 수행하고 있는 자의 직무 수행 관련 비밀유지의무를 규정하고, 이를 위반하면 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌 금에 처하도록 하고 있다. 그러나 법규정이 지나치게 포괄적이어서 어디까지 비밀 유지를 하여야 하는지 명확하지 않다. 더욱이 자살예방이나 위기대응을 위해서는 어느 정도 정보제공이나 공유가 필요할 것이므로 비밀유지의 대상과 범위 등을 보 다 구체적으로 규정할 필요가 있다. - 379 -