의 개념 체계 거의 모든 사람들이 불면증의 비약물적 치료를 인지행동치료 라고 하지만, 치료(및 실제 일차치료 그 자체)를 좌우하는 주된 관점과 원칙은 행동에 관한 것이다. 1987년 스필만과 공동연구자들이 제시한 불면증의 행동모델(Behavioral Model of Insomnia)은 만성 불면증의 원인을 최초로 분명하게 설명한 이론으로 널리 인용되고 있 다(17). 이는 포괄적이고 설명, 예견 및 통제가 가능한 강력한 관점을 제공한다. 행동모 델은 행동요인을 고려하여 (1) 급성 불면증의 만성화 과정을 개념화하고 (2) 치료의 직접 대상 요인을 파악하기 용이한 취약-스트레스 관점(diathesis-stress perspective) 2 을 취한 다. 이 모델의 도식적 묘사는 그림 2.1과 같다. 요약하면, 삼인자(three-factor) 취약-스트레스 모델은 선행요인과 유발요인에 의해 급 성 불면증이 생기고 지속요인인 반적응적 대처행동(maladaptive coping behavior)에 의 해 불면증이 만성화된다고 설명한다. 따라서, 한 개인은 개인적 특성으로 불면증에 걸리 고 쉽고, 유발요인에 의해 급성 불면증을 경험하며, 행동요인 때문에 만성 불면증으로 고 대화 #1: 환자의 불면증에 대한 묘사 환자: 3개월 전 취업 면접을 봤을 때부터 자는데 문제가 생기기 시작했습니다. 저는 늘 아주 예 민한 편이고 걱정도 많이 하는 편이었지만, 그 면접 스트레스는 정말 대단했습니다. 제가 정말 이해하지 못하는 것은 그 이후 직장도 얻고 모든 일이 좋아졌지만, 여전히 잠을 잘 수 없다는 것 입니다. 불면증 그 자체가 생명체처럼 살아있는 것 같습니다. 2 취약-스트레스 모델(diathesis-stress model): 행동에 선행하는 취약 요인과 삶의 경험에서 오는 스트레스 간 상호 작용 속에서 해석하려는 심리학 모델이다. 취약 요인은 유전적, 심리적, 생물학적 또는 환경적 요인 등으로 다양하다. 불면증01.indd 7 2013-05-24 오전 9:31:50
8 2. CBT-I 의 개념체계 지속요인(perpetuating) 유발요인(precipitating) 선행요인(predisposing) 역치(threshold) 병전(premorbid) 급성기(acute) 초기(early) 만성기(chronic) 그림 2.1 시간 경과에 따른 불면증[스필만의 삼인자 모델(Three-factor model)] 통 받는다. 흥미로운 것은, 환자들은 종종 이 용어들을 명확히 사용하며 자신의 불면증 을 기술한다. 선행요인은 생물 심리사회적 영역에 광범위하게 존재한다. 생물학적 요인으로는 과 다각성/과대반응(hyperarousal/hyperreactivity) 또는 타고난 수면 발생 기전의 취약성 (weak sleep generating system)이 있다. 심리적 요인으로 지나치게 걱정하거나 또는 어 떤 문제에 대해 지속적으로 고민하는 성향이 있다. 사회적 요인으로는 함께 잠을 자는 사람과 수면 주기가 일치하지 않는 경우, 예를 들어 남편이 습관적으로 늦게 귀가하는 경 우, 직업 탓에 본인 수면 리듬에 어긋나게 잠을 자야 하는 경우, 예를 들어 새벽 출근으로 초저녁부터 억지로 잠을 자야 하는 경우 등이 있다. 유발요인은 환자의 불면증 경향(선행요인)과 상호작용을 통해 일시적 수면 개시 또 는 유지 문제를 초래하는 요인을 의미한다. 선행요인과 마찬가지로 급성 불면증 유발 요 인 또한 다양한 생물 심리사회적 영역에 널려있다. 생물학적 요인은 직간접적으로 불면 증을 야기하는 질환 또는 신체 손상을 포함한다. 심리적 요인으로는 급성 스트레스 반응 및 정신 질환 발병 등이 있다. 사회적 요인에는 밤에 아기를 돌봐야 하는 경우처럼 본인 수면 리듬을 방해하거나 리듬 변화를 유발하는 환경 변화가 있다. 지속요인은 일시적 불면증 시기에 잠을 더 자려는 시도가 오히려 불면증을 지속시키 는 다양한 반적응적 전략(maladaptive strategies)을 말한다. 치료는 잠자리에 누워있는 과도한 시간과 잠자리에서 수면과 무관한 행동의 증가, 이 두 가지에 초점을 둔다. 스필 만의 삼인자 모델은 전자, 즉 잠자리에 누워있는 시간의 과도에 중점을 두는 경향이 있 다. 이는 불면증 환자가 일찍 잠자리에 들고 늦게 일어나며 낮잠을 자려는 경향을 말한 불면증01.indd 8 2013-05-24 오전 9:31:50
2. CBT-I 의 개념체계 9 다. 잠을 더 자보려고 수면기회를 늘리기 위해 이러한 일이 벌어진다. 하지만, 이런 행동 은 수면기회와 수면능력의 부조화를 초래한다. 수면기회와 수면능력 간 차가 커질수록 주어진 수면 기간 동안 깨어있는 시간이 많아진다. 스필만 모델에 포함되진 않았지만, 두 번째 반적응 전략(잠자리에서 하는, 수면 과 무관한 행동의 증가)도 지속요인의 하나로 간주한다. 이는 자극조절이상(stimulus dyscontrol; 잠자리/침실 조건이 다양한 행동과 관련됨으로써, 잠자리/침실 조건이 하나 의 반응, 즉 수면을 끌어낼 확률이 낮아지는 현상)을 초래하는 것으로 여겨진다. 이 개념 은 붓진(Bootzin)의 불면증 자극조절(Stimulus Control) 치료의 핵심이다(18). 행동 모델은 치료 내용이 명확하다는 강점이 있다. 만성 불면증 발생이 주로 지속요안 과 관련있다면, 행동치료는 질환을 지속시키는 반적응 행동을 제거하는데 초점을 맞추 어야 한다. 즉, 행동치료는 잠자리에 누워있는 시간을 줄여 수면기회와 수면 능력 사이 의 간극을 줄이고, 잠자리에서 수면과 무관한 행동을 없애는데 중점을 두어야 한다. 이 는 수면제한(Sleep Restriction Therapy) 및 자극조절요법(Stimulus Control Therapy)의 핵 심 요소이다. 끝으로, 행동주의 관점은 조건화된 각성(conditioned arousal)의 개념을 고려하는 반면, 스필만 모델이나 붓진의 자극조절 관점은 이 개념을 수용하지 않는다는 것이 흥미롭다. 두 가지 모두 행태방정식(behavioral equation)의 도구 측면에, 즉 불면증을 지속하는 행동 요인에 초점을 맞추고 있다. 수면제한의 주 고려 대상은 수면기회와 수면능력 사이의 간 극을 넓히는 잠자리에 과도하게 머무는 시간이며, 자극조절은 수면 관련 단서와 수면의 연관을 약화시키는, 잠자리에서의 수면과 관련 없는 행동에 초점을 둔다. 두 관점 중 어느 것도 잠자리에서 깨어있는 것이 잠자리-불면 간 고전적 조건형성(conditioning)을 초래한 다 고 직접적으로 시사하지는 않는다. 만성 불면증의 경우 수면 관련 단서와 각성의 반복 적 학습으로 인해 수면 단서가 각성 반응을 유발하고, 불면증을 만성화시키는 다른 요인 이 없을 때에도 혹은 그 요인에 더해져 각성 반응을 이끌어낼 가능성이 있다. 아마도 조건화된 각성(conditioned arousal)이 만성 불면증의 최종 공통 인자 또는 경 로일 것이다. 달리 말하자면, 수면기회와 수면능력의 불일치 및 부족한 자극조절능력은 불면증을 지속시키겠지만, 처음에는 우연히 벌어지는 상황에서만 때때로 그럴 것이다. 반적응적 행동이 있다면, 불면증이 생긴다. 반적응적 행동을 교정하거나 막는다면 불면 증은 생기지 않는다. 따라서 때때로 벌어지던 상황이 지속되면 고전적 조건 형성, 즉 조 건화된 각성이 발생할 기회가 생긴다. 이 요인은 불면증을 지속시키고 이 질환의 자가 지속적 특성 형성에 기여할 것이다. 만성 불면증이 고전적 조건화 형성과 관련됐을 가능 성을 고려할 때 치료 효과 연구에서 가장 신뢰받는 두 가지 결과를 이해할 수 있다. 첫째, 불면증01.indd 9 2013-05-24 오전 9:31:50
10 2. CBT-I 의 개념체계 과다각성(Hyperarousal) 지속요인(Perpetuating factor) 유발요인(Precipitating factor) 선행요인(Predisposing factor) 불면증의 CBT 치료대상 역치(threshold) 병전기 급성기 초기 만성기 급성치료기 반응기 그림 2.2 시간 경과에 따른 불면증(사인자 모델, four-factor model). 그림 2.1에서 보여지는 것처럼 기존 스필만 모델은 치료에 따른 변화를 포함하지 않는다. 이 모델은 보통 마 지막 단계로 만성기 를 보여준다. 하지만, 사인자 모델은 급성 치료기 와 반응기 를 포함해 독자들이 (1) CBT-I는 지속요인을 제거 50% 정도를 변화시키고 (2) 시간에 따른 지속적 호전이 과다각성의 역조건화 (counter-conditioning) 결과임을 이해하게 한다(스필만 1987) CBT-I는 급성 치료기 3 에 50% 정도 증상을 호전시킨다(예, 3;4). 만성 불면증의 원인이 전 통적인 개념의 행동요인에만 있다고 가정하면, 치료에 완벽하게 반응하지 않는 이유를 이해하기 힘들다. 둘째, CBT-I 후 12개월 추적 관찰 기간에도 환자 호전 상태가 지속되었 다(예, 3;5). 전통 개념의 행동요인만 만성 불면증의 원인이라면, 급성 치료기 이후 증상 호전 상태가 유지되는 것에 대해 의문을 가져야 한다. 조건화된 각성 가능성을 감안한다 면, 이를 이해할 수 있다. CBT-I 치료 효과의 지속은 조건화된 각성이 시간이 지남에 따 라 줄어들기 때문이다. 예를 들어, CBT-I를 통해 수면 단서와 수면의 반복적 연관을 학습 함으로써 조건화된 각성을 제거할 수 있다. 이로서, 고전적 조건 형성 또는 조건화된 각 성이 만성 불면증의 주 요인이며 행동학적 관점에 적절히 포함되는 개념임을 이해할 수 있다. 이 개념을 도식화한 것이 사인자 모델(four-factor model)이며 그림 2.2와 같다. 그림 2.2의 모델이 타당하고 행동학적 관점에 잘 부합하지만, 만성 불면증에서 CBT-I 효과를 설명할 수 있는 여러 대안들이 있다는 점에 유의하자. 증상이 부분적으로 호전되 면서 (1) 환자가 바람직한 유지 전략을 보다 충실히 이행하고 (2) 문제의 빈도가 줄어들 고 증상도 완화되면서 걱정도 덜 하게 되며 (3) 신경 호르몬 또는 뇌의 기능적 변화로 지 속적 호전이 가능하다는 식의 설명이 가능하다. 3 치료 전후로 나타나는 평균 50%의 변화는 잠들 수 없다 (수면잠복기 43% 변화)와 계속 잠을 잘 수 없다 (입면후각성시간 55%)를 호소하는 환자에 부합하는 일련의 증상에 적용한다. 불면증01.indd 10 2013-05-24 오전 9:31:50
치료의 주된 구성 요소는 무엇인가? 이 장에서는 불면증의 일차 및 이차 치료법을 간략히 소개한다. 자세한 설명과 지침들 은 4장 세션별 CBT-I 에서 소개하고자 한다. 가장 널리 사용되는 불면증 인지행동치료 에는 자극조절(stimulus control), 수면제한(sleep restriction), 수면위생(sleep hygiene), 이 완훈련, 인지치료가 있다. 일반적으로 치료를 할 때에는 이 중 세 가지 이상의 치료법을 병용한다. 일차 치료 일차 치료 의 구성요소는 다소 논란의 소지가 있다(21;22). 대부분의 진료와 임상 연 구에서 사용하는 요소에는 수면위생 교육과 함께 자극조절 또는 수면제한요법이 있다. 자극조절요법(Stimulus Control Therapy, SCT) 이 방법은 수면 개시 및 유지 문제의 치료에 권장한다(18;23). 미국 수면 학회는 만성 불면증의 일차 행동 요법으로 이 치료법을 권장한다(21). 이 방법이 단독 요법으로서 가 장 많이 연구되었고 치료 결과 또한 신뢰할만하기 때문이다. 자극조절요법의 지침은 깨어 있는 채 잠자리에서 보내는 시간과 잠자리/침실에서 하 는 행동 종류를 제한한다. 이런 제한은 빠른 숙면과 잠자리/침실/취침시간사이의 관련 강화를 목적으로 한다. 대표적인 지침은 (1) 졸릴 때만 잠자리에 눕기 (2) 잠을 자는 것과 불면증01.indd 11 2013-05-24 오전 9:31:51
12 3. 치료 구성요소 성생활 이외의 행동은 침실이나 잠자리에서 하지 않기 (3) 잠이 들지 못한 채로 15분 이 상 경과한다면 침실 밖으로 나가기 (4) 졸음이 다시 올 때만 잠자리로 돌아가기 등이다. 이 중 (3), (4) 항목은 필요한 만큼 반복한다. 마지막으로, 잠잔 시간과 상관없이, 주말 휴 일 상관없이 매일 일정한 시간에 기상하도록 한다. 일부 의사들은 환자들이 시계를 보지 않도록 하기 위해 잠이 다 달아났다 고 생각하거나 잠에서 깬 것이 괴롭고 짜증스럽게 느껴지면 바로 침실에서 나오도록 교육한다. 1970년대 초기 붓진(Bootzin)과 그 동료들이 인식한 바 대로(18), 이는 행동학적 원칙 을 불면증이란 문제에 그대로 적용한 것이다. 자극조절 이란 개념은 이전 조건화 형 성 양상에 따라 하나의 자극이 다수 반응을 이끌어낼 수 있다는 발상과 관련이 있다. 자 극이 항상 한 가지 반응과 짝을 이룬 단순 조건 형성의 경우, 특정 자극이 하나의 반응만 을 이끌 가능성이 높다. 하지만, 한 자극이 다양한 반응과 짝을 이룬 복잡한 조건 형성에 서는 그 자극에 대해 한 가지 반응만 나타날 가능성이 낮다. 불면증에 이를 적용하면, 정 상적 수면 단서(잠자리, 침실, 취침시간 등)가 너무 빈번히 수면 외 다른 반응과 연관성을 맺게 된다. 즉, 어떡하든 잠을 더 자보려는 환자의 노력이 잠자리/침실에서 깨어있는 상 태로 수면과 무관한 행동을 하는 시간만 너무 늘린다는 것이다. 환자는 반적응적 대처를 합리적이고 어느 정도 효과가 있는 것으로 인식한다. 이런 시 도를 통해 때때로 잠을 더 자는 경험을 하기 때문이다. 또한, 비록 깨어있더라도 잠자리 에 계속 누워있는 행위 는 수면기회를 늘리고 환자가 휴식을 취할 수 있다는 점에서 합 리적일 수 있다. 침실에서 수면 이외의 행위를 하는 것 은 잠들 기회가 생길 때 환자가 잠자리에 가까이 있게 하고, 환자가 자려고 노력하거나 제대로 못 잔 다음날의 피곤 함을 걱정 할 때 생기는 인지적 또는 신체적 불안을 덜어줄 수는 있다. 하지만, 자극조 절관점에서 이는(특히 반복강화 되면) 자극조절이상 의 토대를 제공한다. 즉, 수면 단 서들이 졸음이나 수면을 유발할 확률이 낮아질 뿐이다. 이런 관점의 치료적 의미는 자극-반응의 연관성 조절을 통해 잠자리, 침실, 취침시간 이 졸음, 잠과 연관성을 다시 회복한다는 데 있다. 이는 잠자리-수면과 잠자리-성관계 두 연관을 제외한 다른 자극-반응 간 연관을 제거함으로써 가능하다. 자극조절지침에서는 환자가 깨어 있는 상태로 잠자리에 오래 머물지 않게 하고 침실에서 수면 이외의 행동을 제한하여 바람직한 조건형성을 확립한다. 이는 환자가 깬 상태로 침실에 오래 있지 않고 밖으로 나오도록 하고, 다시 졸음이 올 경우에만 침실로 들어가게 함으로써 가능하다. 이는 도구적 조건형성 원칙을 토대로 한다. 환자는 자발적으로 행동(자리에서 일어나서 침실 밖으로 나감)하며, 이는 다양한 강화인자로 유지된다. 잠에서 깨서 침실 밖으로 나 갔다 졸음이 와서 다시 방에 들어와 잠을 청할 때, 잠이 쉽게 드는 경험이 강화인자의 좋 은 예다. 불면증01.indd 12 2013-05-24 오전 9:31:51
일차 치료 13 또한 자극조절 연습은 고전적 조건 형성과 비행동학적 요인 조절을 통해 수면 상태 를 개선할 수 있다. 전자는 반복적으로 잠자리/침실/취침시간과 생리적 수면상태 간 연 관을 학습함으로써 얻어지는 역조건화를 의미한다. 역조건화 과정에서 수면 단서들은 수면 또는 졸음을 유발하게 된다. 수면 관련 단서(자극)들이 생리적 수면 또는 중추신경 계 수면 상태(반응)를 유발하는 긍정적 조건형성이 학습되기 때문이다. 후자는 자극조절 연습이 부수적으로 수면항상성 조절(homeostatic regulation) 4 및 일주기 조절(circadian regulation) 5 에 바람직한 영향을 미치는 것을 의미한다. 깨어있을 때 침실에서 나가는 행동은 수면항상성에 영향을 미칠 가능성이 높다. 즉, 자극조절 지침을 따르면, 잠자리에 마냥 머물렀을 때보다 오히려 수면 부족이 심해질 수 있다. 다음 설명할 수면제한요법처럼, 수면 부족은 졸음을 유발해 수면 자극과 수면간 연관성을 강화한다. 한편 매일 일정한 시간에 기상하게 하는 것은 규칙적 수면리듬을 유 도해 환자의 일주기 체계에 영향을 미칠 수 있다. 즉, 자극조절을 통해 본인의 수면 시간 대를 생리적 수면시간(일주기리듬 상 수면 시간)과 일치시킬 수 있다. 이런 일치를 통해 숙면을 유도하고 일주기 리듬을 강화할 수 있다. 비록 시행에 별문제 없는 경우가 많지만, 조증(mania), 뇌전증(epilepsy), 사건수면 (parasomnia), 낙상 고위험군은 SCT의 금기 대상이다. 조증과 뇌전증의 경우, SCT로 인한 수면손실이 조증 발현을 유도하거나 뇌전증 발작(epileptic seizure) 역치를 낮출 수 있다. 사건수면의 경우, SCT에 의한 수면 손실이 깊은 수면을 유도하여 야경증(night terror), 몽 유병(sleepwalking), 잠꼬대와 같은 부분각성(partial arousal) 발생 위험을 높인다. 수면제한요법(Sleep Restriction Therapy, SRT) 이 방법 또한 수면 개시 및 유지 문제 모두에 적용 가능하다. 다만, 단독 시행한 수 면제한요법의 효과에 대한 연구는 SCT에 비해 상대적으로 적다. 따라서 미국수면학 회는 이 치료법을 선택 요법 으로 간주한다. 이는 학회가 채택한, 경험적 검증 구 성 요소를 평가하는 사켓 알고리듬(the Sackett algorithm)과 일치하지만, 행동수면의 학 전문가 대부분은 이 치료법을 CBT-I의 통합 부분으로 생각한다. CBT-I 임상 연구 중 30%~50%(20)와 가장 최근에 이루어진 대규모 임상 연구 두 건(3;5)은 이를 포함시켰다. 따라서, 단독 효과가 확인되지 않았지만, SRT는 CBT-I의 필수 구성요소이다. 수면제한요법은 환자가 잠자리에 머무는 시간을 자신의 평균 수면시간으로 제한한 다. 이를 위해 의사가 환자와 함께 (1) 일정한 기상시간을 설정하고 (2) 환자가 잠자리에 4 수면항상성 조절은 각성 상태가 길어질수록 수면욕구(sleep drive)가 축적되어 수면이 유도되는 현상을 의미한다. 5 일주기 수면조절은 생체시계(internal or biological clock) 가 24시간 주기로 생물학적 현상 또는 행동을 제어하는 신경생물학전 기전을 말한다. 불면증01.indd 13 2013-05-24 오전 9:31:51