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김태훈 외: CT상 오진된 급성 충수염의 후향적 원인 분석 포는 21세-78세(평균 44세)였다. 각 병원 1명씩 총 2명의 복 부 영상의학 전문의가 총 94명 환자의 CT를 임상 정보를 모 르는 상태에서 급성충수염의 가능성을 염두에 두고 다음의 항 목들을 중심으로 후향적으로 분석하였다; 1) 비정상 충수의 유 무, 2) 충수주위 지방의 염증 소견, 3) 맹장주위 액체, 4) 맹 장주위 기체, 5) 충수결석, 6) 맹장 벽의 비후, 7) 소장의 확 장, 8) 맹장주위 지방의 양. 비정상 충수는 급성 충수염의 소 견 즉 주로 확장된(지름>7 mm) 그리고 비후된 충수를 의미 하며, 충수주위 지방의 염증 소견은 염증성 작은 결절 및 선 상음영의 증가를 의미하며, 맹장 벽의 비후유무는 맹장과 연 결된 정상 상행결장벽과 비교하여 결정하였다. 맹장주위 지방 의 양은 경도, 중등도, 풍부한 정도의 3단계로 나누었는데, 경 도는 맹장주위 1/3 이하를 지방이 감싸는 경우, 중등도는 1/32/3인 경우이고 풍부한 정도는 그 이상이다. 급성충수염의 CT 상 진단 기준은 비정상적인 충수의 소견, 혹은 충수결석과 충 수주위 염증 소견이 동반된 경우로 하였다(16). 통계적 유의 성은 SPSS 프로그램을 이용하여 Chi square test 와 Fisher s exact test를 이용하여 확인하였다. 나선식 CT 검사는 57명에서 GE Prospeed(GE Medical Systems, Milwaukee, WI, U. S. A.)를, 21명에서 GE HISpeed Advantage(GE medical systems, Milwaukee, WI, U.S.A.)를, 그리고 16명에서 LightSpeed Ultra(GE Medical Systems, Milwaukee, WI, U. S. A.)를 사용하였다. 경구 조영 제는 사용하지 않았으며, 150 ml의 비이온성 정맥 조영제 (Ultravist 300, Schering, Germany)를 자동주입기(Medrad, Pittsburgh, PA, U.S.A.)로 초당 3 ml의 속도로 주입 약 60 초 후에 촬영을 시작하였다. 절편두께 5-7 mm, 테이블 이동 속도 초당 5-7 mm, 피치 1-1.35, 재구성간격 5-7 mm로 횡 격막 상연에서 골반강 하연까지 촬영하였다. 결 과 Fig. 1. Bar graph shows the incidence of findings of acute appendicitis misdiagnosed and diagnosed on CT respectively. (Note - MDG: misdiagnosed group, CG: control group, AA: abnormal appendix, PFI: periappendiceal fat inflammation, EF: pericecal extraluminal fluid, EA: pericecal extraluminal air, AT: appendicolith, CWT: cecal wall thickening, SBD: small bowel dilatation, AF: abundant pericecal fat) Figure 1은 급성 충수염의 오진군과 대조군의 CT 소견 분 석이다. 오진군 37명 중 27명(73%)에서 후향적으로 분석한 CT에서조차도 비정상 충수가 보이지 않았으며(Fig. 2, 3), 대 조군 57명 중에서는 13명(23%) 만이 보이지 않았다(p= 0.001). 충수주위 지방의 염증소견은 오진군에서 21명(57%), 대조군에서 50명(88%) (Fig. 4, 5) 보였다(p=0.001). 맹장 주위 액체는 오진군과 대조군에서 각각 15명(41%)과 19명 (33%)에서 보였다(p=0.477). 맹장주위 기체는 오진군에서 9 명 (24%), 대조군에서 14명 (25%) (Fig. 5) 보였다 (p= 0.901). 충수결석은 오진군과 대조군에서 각각 3명(8%)과 10 Fig. 2. CT scan with contrast media in a 28-year-old woman shows pericecal fat (arrow) to aid in visualization of appendix is minimal, contributing difficulty in diagnosis. Diagnosis of appendicitis was confirmed at surgery although no diagnosed on either preoperative or even retrospective evaluation of CT scan. Fig. 3. CT scan with contrast media in a 15-year-old man shows dilated loops of ileum (arrow), with collapse of colon (curved arrows). Note also minimal peritoneal fat, contributing difficulty in diagnosis. Appendicitis was confirmed at surgery although no diagnosed on either preoperative or even retrospective evaluation of CT scan. 92
대한영상의학회지 2006;55:91-95 Fig. 4. CT scan with contrast media in a 32-year-old woman shows a distended appendix (arrow), periappendiceal inflammatory changes and focal cecal wall thickening (curved arrow) are easily identified due to abundant pericecal fat, allowing confident diagnosis of acute appendicitis. 명(18%)에서 보였다(p=0.001). 맹장 벽의 국소적 비후는 오 진군에서 14명(38%), 대조군에서 28명(49%) (Fig. 4, 5) 보 였다(p=0.28). 충수염은 충수주위 염증을 일으켜서 마치 소 장 폐색과 유사한 소장확장의 소견을 보일 수 있는데, 소장의 확장은 오진군에서 5명(14%) (Fig. 3), 진단군에서 4명(7%) 보였다(p=0.477). 맹장을 거의 완전히 감싸는 풍부한 지방은 오진군에서 3명 (8%), 진단군에서 25명 (44%) 보였다 (p=0.001). 고 찰 급성 충수염은 경험 많은 임상의사조차도 진단하기 어려울 정도로 다양한 임상양상을 보일 수 있다(17). 진단이 늦어져 천공이 발생하면, 급성 충수염의 우 하복부 염증이 복막염 및 골반 내 농양으로 진행되어 병의 이환율과 사망률이 증가한다. Mcburney 등(16)은 이 경우 신속한 진단과 초기 수술을 강 조하였으며, 이 당시 이들이 사용한 진단방법은 주로 환자의 병력청취와 신체검사였다. 그러나 최근 초음파 기계 및 나선 식 CT의 발달로 진단방법의 많은 변화가 일어났다(16). CT는 급성 충수염을 정확히 진단할 수 있는 검사로, 병의 진행 정도, 천공의 유무, 체형 그리고 충수의 해부학적 위치에 관계없이 높은 민감도와 특이도를 보이는 것으로 알려졌다 (16). Weltman 등(14)은 절편두께 5 mm 이하 나선식 CT가 10 mm로 촬영한 나선식 CT에 비해 비정상 충수(94% vs 69%), 충수결석(38% vs 19%), 충수주위 염증(98% vs 75%) 등의 발견율이 높다고 보고했다. 정맥 조영제 주입 후 CT는 비정상 충수의 발견율을 높이는데, 특히 경증의 충수염, 복강 내 지방이 적은 환자 그리고 천공성 충수염의 경우 진단에 많 은 도움을 준다(3, 4). 특히 천공성 충수염 시 남아있는 부서 진 충수의 발견에 도움을 줄 수 있다(16) (Fig. 5). 경구용 조 Fig. 5. CT scan with contrast media in a 72-year-old woman shows a abnormal appendix tip (long arrow), extraluminal air (short arrow), cecal wall thickening (curved arrow) and surrounding inflammatory changes, allowing confident diagnosis of perforated appendicitis. 영제 복용 후 CT도 급성 충수염의 가양성율을 낮추는 것으로 알려졌다(5). 이와 같이 충수염의 진단시 CT의 우수한 역할 에 대한 연구 및 논문이 많이 보고되었지만, 반대로 CT상 급 성충수염으로 진단하지 못한 경우에 대한 관심은 상대적으로 대단히 적다(15). 급성 충수염의 가장 흔한 오진 원인 중의 하나는 복강 내 적 은 양의 지방과 관련이 있다(8, 13). 복강 내 지방은 충수의 대조도를 높이는 자연적인 조영제라 할 수 있는데, 약간의 염 증조차도 쉽게 구분할 수 있다(15). 결국, 마른 환자에서 적 은 양의 복강 내 지방으로 CT상 충수를 정확히 구별하기 힘 들 수 있다. Malone 등(8)은 급성 충수염의 진단을 내리지 못 한 총 10예의 오진 중 8예에서 마른 환자였다. Lane과 Mindelzum (18)은 총 5예의 오진 중 3예가 복강 내 지방이 적은 환자였다. 본 연구에서는 복강전체 내의 지방의 양보다 맹장 주위 지방의 양으로 평가했는데 오진군에서 경도(Fig. 2, 3) 및 풍부한 지방은 각각 54%와 8%였고, 대조군에서는 각 각 21%와 44%로 대조군에서 통계적으로 의미 있는 (p=0.001) 풍부한 맹장 주위 지방이 있었으며, 맹장 주위를 감싸는 지방의 양이 많으면 많을수록 비정상 충수의 발견율이 높아지는 것을 알 수 있었다. 영상의학과 의사는 CT에서 급성충수염의 진단 시 일반적으 로 여러 소견을 종합하여 내린다(15). 즉 충수의 팽창 유무, 충수주위 염증 소견, 맹장 벽의 국소적 비후 그리고 충수결석 등의 소견을 종합적으로 보고 판단하며, 이러한 소견이 모두 보이면 명확한 진단을 내릴 수 있다. 본 연구에서 오진군과 대 조군을 비교하면 통계적으로 유의하게 오진군에서 이러한 CT 소견 즉 팽창된 충수, 충수주위 지방의 염증, 충수결석 그리고 풍부한 맹장주위 지방의 양 등의 소견들이 적은 것을 알 수 있 으며, 반대로 소장 확장의 충수염 이외의 다른 질환을 암시하 는 소견은 더 높은 비율을 보여, 이러한 차이가 오진군에서 수 93
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