D-III. 위 ESD 배우기 Room D ESD knife 의특성및최적의 electrosurgical unit 설정 충남대학교의학전문대학원내과학교실소화기내과 To Understand the Features of ESD Knives and Electrosurgical Unit Hee Seok Moon Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Chungnam National University School of Medicine, Daejeon, Korea 서론최근내시경을통한위 (stomach) 의전암성병변과초기악성병변치료에눈부신발전이이루어지고있고, 전기수술장치 (electrosurgical unit, ESU) 와절개도 (knife) 는그중심에있다고할수있다. 전기수술장치는신경근육에손상을주지않는높은주파수영역대의반복적인 current를통한열에너지로병변의절개와동시에지혈을가능하게하고, 절개도는직접적으로병변에접촉하여절제하는역활을수행한다. 대부분위장관내시경절제시술을입문하는경우, 위 (stomach) 에서의시술을우선적으로권고하고있다. 하지만위의경우다른장기에비해관강이넓고전정부와같은비교적시술이용이한부위부터상부와체부의대만과같은시술의난이도가매우높은부위까지다양한해부학적, 조직학적인구조를가지고있다. 따라서위 (stomach) 시술에앞서전기수술장치의특성과다양한절개도의특징을잘알고있어야위병변의내시경시술을안전하게그리고성공적으로시행할수있다. 이에본고에서는전기수술장치의개념과다양한모드그리고현재우리나라에서위의내시경점막하박리술 (endoscopic submucosal dissection, ESD) 에서주로사용되는절개도에대하여여러문헌을참고하여기술하고자한다. 본론 1. 최적의 electrosurgical unit 셋팅 1) 전기수술장치 (electrosurgical unit, ESU) 의원리 전기수술장치에서발생하는주요한전류 (current) 형태는크게 cut, coaguation과 blende로나눌수있다. 절개 (cut) 는 200 Vp (peak Voltage) 이상높은전압의연속적인교류파에의하여발생하는열에너지로세포내수분의끓음, 수증기화및세포파열을유발한다. 일반적으로온도의급격한증가는없이주로조직의절개가이루어지며응고반응은매우미미하나전압이높아질수록주변조직의열손상의범위가커지고그을음현상이발생할수있다. 응고 (coagulation) 는일반적으로전류사이사이에높은전압을통해조직내온도를점진적으로증가시켜조직의탈수와변성을주로유발시키게된다. 대체로응고파형에서사용하는전압은대략 1,000 volt를이용하는것으로알려져있다. 두가지의특별한응고파형이있고우선 SOFT Coag의경우는 200 Vp의낮은전압의연속적인전류를통해서조직절개가없는순수한조직응고를유발하는반면에 SPRAY Coag는 4,000 Vp의고전압을사용하며점막하박리술 (ESD) 보다는터널방식의절제시술에서많이이용하고있다. 혼합파형 (blend current) 은전압의변화에따른전류의흐름과단절로만들어지며이와같은전류의흐름과단절의정도 (percentage) 또는비 (ratio) 를 duty cycle로표현하고외부에서이비율을지정하게되면전기수술장치에서이에맞추어자동적으로조절하게된다. 예를들어 100% duty cycle의경우는전류가항시흐르는것을의미하고 6% duty cycle의경우는전류가전체시간의 6% 만흐르는것을의미하게된다. 따라서시술자는절제하고자하는병변의조직학적인특성을고려하여전기수술장치의전압과 duty cycle을지정하게된다. 제 55 회대한소화기내시경학회세미나 231
ESD knife 의특성및최적의 electrosurgical unit 설정 2) 전기수술장치의조직효과에미치는인자 Ohm s law에의하면전류는전압과저항에의해결정되는것처럼전기의조직효과는단순히전기수술장치의출력에의해서만결정되는것이아니라절제부위의조직의저항, 전류흐름의정도, 접촉시간등의다양한인자가결부되어나타난다. 우선조직의상태에따라다양한조직저항을유발한다. 예를들면수분이많고조직밀도가느슨한경우조직저항이작으나지방이풍부한조직이거나궤양에의하여섬유화심한부위의경우높은조직저항을나타낸다. 이경우조직내저항의증가로같은전압에서조직의탈수작용이극대화되어오히려조직의절제보다는응고작용이증대되는상황이초래된다. 따라서이경우더높은전압이절제에필요하게된다. 표준화된범위내에필요한전류의총량을전류밀도 (current density) 로표현을하고있으며시술의주된목적이전기수술적인절제라면그만큼더많은양의전류량이필요하게되고시술자는이를고려하여전기수술장치를조작하는것이필요하다. 예를들면절개도의접촉면적이적다면전류밀도 (current density) 의정도는높아지고따라서응고효과보다는절제가더수월하게된다. 병변의절제면적도매우중요한인자로같은절개도내에서접촉면적이넓은경우병변절제를목표로했더라도조직의응고가유발되어조직의탄화및그을음을초래하게된다. 한편절개도의빠른조작은많은조직에통전이이루어지며낮은전류밀도를초래하여조직의절제보다는열손상을유발한다. 따라서천천히점진적인절개도의조작은조직의절제를보다잘조절할수있다. 하지만너무정적인조작은오히려원하지않는 tissue char effect를초래하게된다. 결국내시경점막하박리술 (ESD) 에서시술자에의한 절개도의올바른방향성과조작속도의적절성은조직의탄화없이섬유화된조직의깨끗한절제, 출혈전노출혈관의응고그리고그을음없는절개를가능하게하는척도이다. 3) Computerized ESUs 전기수술장치의기계적및프로그램적인발전으로절제병변의상황에따라혼합파형 (blend current) 를자동적으로조절이가능하게되었다. 현재내시경점막하박리술에서가장대중적으로이용되고있는 ESU장비는 ICC and VIO systems (ERBE, USA) 이며근래에일본의 Olympus ESG system에서유사한기능 (e.g. ForcedCoag, SoftCoag, and Pulse Cut) 의장비를생산하고있다. 본논고는현재우리나라에서광범위하게사용되고있는 ERBE 전기소작기구의 mode에대하여기술하고자한다 (Table 1). 1 (1) ENDO CUT (similar for Pulse Cut) 실시간으로조직의변화하는임피던스에반응하여전압이신속하게조절되어간헐적또는파동적출력이발생하여조직의절제속도가조절되는것으로절개사이클 (cutting cycle) 은 Spark을발생하여조직의절제를시작하는 Initial cutting phase와이를유지하는 cutting phase로이루어져있고, cutting cycle사이에 coagualation cycle이있어절개와응고가자동적으로이루어지는 mode이다. 응고효과는 Effect의선택으로조절되며 Effect 1은응고단계가없으며 Effect 2는 soft type coagulation, Effect 3과 4는 forced type coagulation 효과가있다. 또한, 선택하는절개기구에따라 voltage가조절되는 ENDO CUT I와 Q 두가지모드가있고 ENDO CUT I의경우는유두절개및점막학박리를위한절개도사용에 ENDO CUT Q는올가미를사용할때적합하다. 점막하박리술에서는절제할조직의특성과사용하 Table 1. Electrosurgical Unit (ESU) Currents Types Indications Characteristics Endocut Q and I Markings, mucosal incision, and submucosal dissection Hemostasis during the cut procedure Computer-Programmed mode that alternatively applying the cut and coagulation (soft or forced) current with voltage control Auto cut Rarely used in ESD Power dosing is automated (software controlled) with constant voltage Dry cut Mucosal incision and submucosal dissection Cutting mode mixed with coagulation effect Forced coagulation Swift coagulation Dissection under a strongly vascularized lesion Trimming (additional incision at the submucosal layer along the mucosal incision line) Submucosal dissection (sometimes used for mucosal incision) High voltage with low duty cycle allowing effective coagulation with some cutting effect Similar to dry cut but it has more of a coagulation effect Soft coagulation Markings and bleeding control with hemostatic forceps Low-voltage current (<200 V) that coagulated adjacent tissues slowly without char effect, no cutting effect Spray coagulation Peroral endoscopic myotomy (POEM) - muscle incision, submucosal dissection Highest voltage creating arcs 232 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
ESD knife 의특성및최적의 electrosurgical unit 설정 는절개도에따라서선택하는 mode가다양할수있으나 ENDO CUT은주로점막절개 (mucosal incision) 에사용하는경향이있다. (2) Forced Coagulation 대략 1,000 Vp의높은전압을이용하여빠른응고를유발한다. Effect를올린다는것은전압을높여응고효과를극대화하는것을의미하며이는조직의열손상을야기할수있다. FORCED는혈관이풍부한병변의점막하박리 (submucosal dissection) 에유용하다. (3) Soft Coagulation 지혈겸자 (hemostatic forcep) 를이용한지혈과절개도를이용한표시 (marking) 에주로사용되며 200 Vp이하의낮은전압으로절개효과는낮고탄화현상이적다. 이는조직이탈수화및단백질이변성되면서상대적으로저항은높아지게된다. 하지만전압이일정하게유지되므로조직에흐르는전류는적어지게되어조직의탄화나달라붙는현상이적어지게된다. (4) Swift Coagulation 850-1050 Vp의전압을이용하며절개효과가증대된응고 mode로 FORCED COAG보다는지혈작용이덜하고역시 DRY CUT보다약한절개효과를보인다. 점막하박리 (submucosal dissection) 시에노출된혈관의 Pinpoint 지혈이가능하고절개시지혈작용도같이이루어지는점으로가장우선적으로사용되고있다. (5) Dry Cut ENDO CUT에상대적으로지혈효과를보강한절개 Mode 로 600-800 Vp의전압을이용하며점막절개 (mucosal incision) 를하는동안출혈이빈번한경우사용될수있다. 하지만깊고넓은열손상이유발될수있어점막하박리 (submucosal dissection) 시에는세심한주의가필요하며병변의적절한병리적인평가를위해서 margin을좀더넓게하여절제하는것이필요하다. (6) Spray Coagulation 연속적인 4,000 Vp의높은전압에 FORCED COAG( 대략 6%) 와비슷한 duty cycle을이용한 Mode로 Argon Plasma Coagulation과같이비접촉식응고효과를나타낸다. 응고깊이가깊지않아시술후미만성출혈이있는경우또는잔존조직의소작에이용하며최근에는 Per-Oral Endoscopic Myotomy (POEM) 시술에서우선적으로사용되고있다. 4) Specific Mode for Steps of ESD and Difficult Situations 점막하박리술 (ESD) 을시술할때전기수술장치의설정에아직까지정형화된기준은없으나시술자의경험과기술, 사용하는절개도, 절제부위의조직학적및해부학적인특징에따라선택적으로사용되고있다. 일반적으로점막절개 (mucosal incision) 의경우에는대체로 ENDO CUT을사용하며시술하고자하는해부하적인위치와절개도에따라 DRY CUT 또는 SWIFT COAG를사용하기도한다. 점막하박리 (submucosal dissection) 에서는점막하층의혈관, 섬유화정도와같은조직특성을고려하려한 mode를사용하기보다는상황에따라변경하여사용하며상대적으로 IT Knife을많이사용하는우리나라특성상점막하박리시에는 ENDO CUT을흔히사용하며상대적으로혈관이덜풍부한경우 SWIFT COAG 또는조심스럽게 DRY CUT을사용할수있고상대적으로혈관이많고출혈이있는부위는조직의탄화현상을피하기위해적절한절개도의조작하면서 FORCED COAG를사용해볼수있다. 점막하박리중 1 mm이하의직경이작은혈관의경우에는절개도를직접이용하여 FORCED, COAG, DRY CUT 또는 SWIFT COAG로지혈할수있으며, DRY CUT 또는 SWIFT COA를이용하는경우절개도의움직임을천천히하여전류의흐름을극대화그리고에너지전달을높임으로혈관의지혈효과를얻을수있다. 그리고노출된혈관이큰경우는 SOFT COAG을이용한절개도로의직접적인지혈보다는조직절제전에 SOFT COAG을이용한지혈겸자로사전지혈시술을하는것이추천된다. 일단출혈이발생하는경우에도 SOFT COAG을이용한지혈겸자로지혈을하는것이효과적이며심지어혈액이주변에고여있다하더라고충분한지혈효과를얻을수있다. 섬유화된조직의경우수분이적어쉽게탈수화가되면서탄화현성과그을음이발생한다. 따라서응고파형보다는절제파형이선호된다. 하지만절제파형의사용시매우세심한주의가필요하며한번에작은부위의절제와같은단계적인접근이필요하다. 대체로 ENDO CUT 사용이추천되며섬유가덜심한경우 DRY CUT도사용될수있다. 악성화가된병변의경우다양한크기의혈관이풍부하게분포하는경우가흔하다. 이경우 FORCED COAG가절개시에사용될수있으나조직의탄화현상이유발되어절개가어려워지는경우가발생할수있다. 이런경우에는 SWIFT COAG 또는 DRY CUT으로 Mode를변경하여조심스럽게절개를해나가는것이유용할수있다 (Table 2). 2 2. 다양한 knife 의특성 절개도는크게 needle knife 형태와 scissors 형태로나눌수있으며 needle knife 형태는다시첨부에일부절연처리 제 55 회대한소화기내시경학회세미나 233
ESD knife 의특성및최적의 electrosurgical unit 설정 Table 2. Reference List of Electrosurgical Settings Used at Various Expert ESD Centers Mode Tool Effect Watts Duration Interval Marking SOFTCOAG Tip Knife 4-5 20-50 Mucosal incision DRY CUT IT Nano/Tip 3 80 ENDO CUT Tip Knife 3 1-3 1 IT-2 Knife 3 2-3 1 ENDO CUT IT Knife 2 2 2 ENDO CUT Dual, Hook 3 2 2 SPRAY COAG(esophagus) Dual, Hook 2 60 Submucosaldissection DRY CUT Hybrid/Tip 2 50 ENDO CUT Hybrid/Tip 3 2 1 ENDO CUT Dual, Hook 3 2 2 FORCEDCOAG Hybrid/Tip 2 35-50 SPRAY COAG Hook 2 60 SPRAY COAG Hybrid/Tip 1 35-50 SWIFT COAG IT Knife 4/5 100 SWIFT COAG ITnano/Tip 2 40 Hemostasis Bipolar soft Bipolarforceps 4 25 FORCED COAG Hybrid/Tip 2 35-50 FORCEDCOAG ITnano/Tip 2 40 SOFT COAG Coagrasper 5 80 SOFTCOAG forceps 5 40 SPRAY COAG Dual/Hook 2 60 All settings listed are for ERBE ESU VIO300D. (This is a reference and is not meant to be recommended settings) Table 3. Tip Cutting Needle Knife 장점 1 국소주입이외모든단계를절개도하나로실시할수있다. 2 육안으로보면서절개와박리를할수있어무엇을절개하고있는지인식하면서처치할수있다. 3 가로방향의움직임이나절개도가병변에수직으로서는상황에서도절개와박리가용이하다. 단점 1 절개능력은좋지만쉽게출혈이생기며절개도자체의지혈능력이좀떨어진다. 2 호흡성변동이나연동운동이강한경우에는조직을잡아절개및박리하는것이어렵다. 3 선단으로잘리기때문에근층쪽을지나치게누르게되어천공의위험이있다 ( 앞쪽에서안쪽으로, 근층에서내강쪽으로하는 knife 조작에유념할필요가있다 ). 4 절개도에조직이눌어붙어절개능력이큰폭으로나빠지기때문에청소가필요하다. Table 4. Blunt Tip Needle Knife 장점 1 한번에절개되는거리가길어치료시간이짧다. 2 선단세라믹볼로조직을잡음으로써안정된절개및박리가가능하다. 3 침형절개도에비하면출혈이적고지혈능력이높다. 4 정확하게사용하지않으면점막하층에이르는점막절개조차어려울수있다. 단점 1 마킹과선단의세라믹볼삽입을위해침형절개도의병용이필요하다. 2 가로방향의움직임이나절개도가병변에수직으로서는상황에서의절개와박리가다소어렵다. 3 근층쪽으로약간누르면서안에서앞으로절개하는조작이주이며, 보이지않는상황에서조작시천공위험이있다. 가된 Blunt tip needle knife와절연처리가되지않은 Tip cutting needle knife로세분화할수있다. 3 현재 scissors형태의절개도는우리나라에서일부대학병원에서연구목적이외는임상에서실제로사용되지는않고있다. 첨부에절연처리가된 Blunt tip needle knife로는 IT-knife (Olympus Medical Systems, Tokyo, Japan) 계열과 Mucosasectome (HOYA/ PENTAX, Tokyo, Japan) 및 SAFE knife (Fujifi lm, Tokyo, Japan) 가있으며실제우리나라에서는 IT, IT-2 및 IT-Nano knife가주로광범위하게사용되고있다. 병변의표시 (marking) 와선단의절연체삽입을위하여별도의침형절개도가필요하며가로방향또는수직으로절개도가위치하는경우절개와박리가다소어려운단점이있다. 장점으로 234 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
ESD knife 의특성및최적의 electrosurgical unit 설정 Table 5. ESD Devices and Their Functions Device Marking Injection Precutting Circumferential Incision Submucosal Dissection Hemostasis IT2 P P P Dual P P P P P Hook P P P P P Hybrid P P P P P P Coagulating forceps P Table 6. Electrosurgical Knives Type Description Advantages Conventional resection knives Standard needle knives Fine tip with long but regulated length Small contact area with high cutting power Insulated tip (IT and IT-2) knife, and mini-it Knife Ceramic ball at the tip of needle knife (with triangular extension for IT-2), smaller and shorter knife (mini IT) Decreased perforation risk, long knife makes faster cutting ability Hook knife Tip bent at 90 and rotatable Fishing and traction of submucosal fibers toward the knife before the cutting Flex knife/dual knife Thin snare-like tip or fixed length tip with small rounded end Thickened sheath end stabilize the knife and prevents deeper migration of knife Triangular knife Small triangular plate at the tip Tissue capture feasible with triangle tip Resection knives with integrated fluid infection capability Hybrid knife Injection needle from the tip of the needle knife Intermittent fluid injection then needle-knife dissection Flush knife Roller pump variable in rotation speed from the tip of short needle knife (variable length) Immediate washout of blood and debris from the endoscopic field, easy addition of submucosal cushion Ball-tip flush knife Broad catheter and short knife enlarged at the tip to a ball Better coagulation with tip, stable movement and easy capture of tissue 는한번에절개되는거리가길어시술시간이단축되고선단의절연처리로안전한절개와박리가가능하다 (Table 3). 선단의절연절연처리가되지않은 Tip cutting needle knife로는 Hook knife (Olympus Medical Systems), Flex knife (Olympus Medical Systems), Dual knife (Olympus Medical Systems), Flush knife (Fujifilm), Hybrid knife (ERBE, Erlangen, Germany) 등이있으며우리나라에서상대적으로각각거의고르게사용되고있다. 이형태의절개도는국소주입이외의모든단계를절개도하나로실시할수있고가로방향및수직방향으로의절제가비교적용이하다. 하지만지혈능력이다소떨어지며지나치게근층으로누르는경우천공의위험성이있고절개도에조직이일부달라붙어절개능력이나빠지는경우가있다 (Table 4). 점막하박리술에이용되는절개도는이처럼다양하고시술자마다선호하는절개도가모두다르다. 더구나한시술의가모든절개도를사용해볼수없기때문에각각의절개도를객관적으로평가하기는어렵다. 더구나실제임상에서병변의해부학적인위치, 섬유화정도그리고혈관의분포정도에따라최적의절개도가다를수있다 (Table 5,6). 1) Insulation tipped (IT) Knife IT Kinfe은절개도끝에천공을예방할목적으로절연체를부착한것으로점막하박리술 (ESD) 에서 marking과 precutting을제외한점막절개, 점막하층박리, 지혈에사용할수있다. 점막절개때는선단부에절연체가있어천공의위험성은상대적으로낮으며점막하층을박리시에는절개도를점막하층에위치시키고고유근층과거리를두고비스듬히당기면서절개해나간다. 점막하박리시에한번에박리되는점막하조직양이많아시술을빠르게진행할수있으나출혈및천공의위험성이있어세심한조작이필요하다. 최근에는절연체인세라믹볼의근위부에세갈래모양의전극이추가된 IT-2 절개도와새라믹볼의크기가작게제작된 IT- Nano가소개되고있다. 4,5 2) Hook Knife 절개도의선단부가직각으로구부러져있으며이것을경계로 Hook부그외부위를 Arm부로구성되어있으며 Hook부의길이는 1.3 mm, Arm부의길이는 5 mm로손잡이부위의 Handle 조작으로 Hook부의방향을조절및고정을할수있다. 이절개도는병변의 Marking, 점막절개, 점 제 55 회대한소화기내시경학회세미나 235
ESD knife 의특성및최적의 electrosurgical unit 설정 막하박리, 지혈등이모두가능한장점이있으며섬유화가있는부위나절개도와고유근층이수직방향을이루는경우에도안전한절개가가능하다. 하지만절개할부위를일일이걸어당기는과정이필요하고절개되는양이적어다소시술에시간이걸리며 Hook부의회전을위해서경험이있는보조자의도움이요구되는단점이있다. 6 3) Flex Knife Wire를꼬아서 loop모양으로만든절개도로유연하고조작이간편하며선단이날카롭지않고두툼하여절개가깊지않도록설계되었다. 이절개도는병변의 marking, 점막절개, 점막하층박리, 지혈등의모든경우에사용할수있다. 시술중에탄화된조직에의하여절개가어려워지거나시야가가릴수있으며절개면이지저분해질수있어시술중간에절개도선단을깨끗이해야한다. 또한, 선단의길이가변화되는경우가있어선단의길이를시술중간중간에확인하는것이필요하다. 7 4) Dual knife needle knife 형태의끝부분에 0.3 mm정도의돌출부가있는형태 (knob shaped needle knife tip) 로상부위장관의점막하박리시술에서는 0.3 mm와 2 mm의두단계로길이조절이가능하며절개도를닫게되면 0.3 mm의돌출부로 marking과지혈이가능하고절개도를열개되면점막절개와점막하층박리가가능하게된다. 전체적으로사용법은 flex knife와유사하며한번에절개되는양이적고절개도의길이가고정되어비교적사용이간편하고안전하다. 8 5) Hybrid Knife 별도의 water jet 장치를결합하여절개도자체에서주입액을통한점막하융기가가능한특징이있다. 선단부의길이는 5 mm이며끝에 micronozzle 이장착되어있다. 이절개도역시하나의절개도로병변의 marking, 점막절개, 점막하층박리, 지혈기능에추가로앞에서언급한점막하주입이가능한장점이있다. 하지만별도의 water jet 장비가구비되야하며, 절개도의선단부가두껍고다소뻣뻣한특징등의단점이있다. 9 결론 해정확한병리학검토를가능하게하였고, 이를통해병변을치유할수있는중요한시술로자리잡게되었다. 특히, 소화기영역의내시경절제에사용되고있는전기수술장치의정밀화와다양한절개도의개발로이전에비하여더욱내시경시술이발전해가고있다. 하지만내시경의사에게는고도의시술능력과시간이소요되며더불어시술과관련된우발증에대한압박에시달리게되었다. 따라서안전하면서성공적으로시술을마치기위해서는내시경점막하박리술 (ESD) 에서사용되는전기수술장치와절개도의특성을잘이해하고각각의상황에맞게조절및선택하여사용하는것이내시경시술자에게매우중요하다고할수있다. 참고문헌 1. Hajj IE, Fukami N. Endoscopic submucosal dissection. Gastroinestinal Ensoscopy. Springer 2015;179-187. 2. Fukami N, Bults A. Electrocautery for ESD.Endoscopic Submucosal Dissection.Springer 2015;75-83. 3. Gotoda T, Ho KU, Soetikno R, et al. Gastric ESD: current status and future directions of devices and training. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2014;24:213-233. 4. Ohkuwa M, Hosokawa K, Boku N, et al. New endoscopic treatment for intramucosal gastric tumors using an insulated-tip diathermic knife. Endoscopy 2001;33:221-226. 5. Ono H, Kondo H, Gotoda T, et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 2001;48. 6. Oyama T, Tomori A, Hotta K, et al. Endoscopic submucosal dissection of early esophageal cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3(7 Suppl 1):S67-70. 7. Yahagi N, Fujishiro M, Kakushima N, et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer using the tip of an electrosurgical snare (thin type). Dig Endosc 2004;16:34-36. 8. Yahagi N, Uraoka T, Ida Y, et al. Endoscopic submucosal dissection using the flex and the dual knives. Tech Gastrointest Endosc 2011;13:74-78. 9. Yahagi N, Neuhaus H, Schumacher B, et al. Comparison of standard endoscopic submucosal dissection (ESD) versus an optimized ESD technique for the colon: an animal study. Endoscopy 2009;41:340-345. 내시경점막하박리술 (ESD) 은병변의 en bloc 절제를통 236 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy