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1 ( 뒷면 ) ( 측면 ) ( 앞면 ) 학술연구용역사업최종결과보고서 주의 ( 주의내용기재 ) ( 글 14 point 고딕체 ) 전국예방접종률조사및체계개발 전국예방접종률조사및체계개발 Nationwide Vaccination Coverage Level: Conceptual Methodology and Survey 주관연구기관 : 서울대학교산학협력단 질병관리본부 질병관리본부 - 1 -

2 주의내용 주 의 1. 이보고서는질병관리본부에서시행한학술연구용역사업의최종결 과보고서입니다. 2. 이보고서내용을발표할때에는반드시질병관리본부에서시행한 학술연구용역사업의연구결과임을밝혀야합니다. 3. 국가과학기술기밀유지에필요한내용은대외적으로발표또는공개 하여서는아니됩니다

3 목 차 Ⅰ. 연구개발결과요약문 ( 한글 ) 전국예방접종률조사및체계개발 ( 영문 ) Nationwide vaccine coverage level: Conceptual Methodology and Survey Ⅱ. 학술연구용역사업연구결과 제1장최종연구개발목표 제2장최종연구개발내용및방법 제3장최종연구개발결과 제4장연구결과고찰및결론제5장연구성과제6장참고문헌제7장첨부서류 - 3 -

4 최종결과보고서요약문 과제명 전국예방접종률조사및체계개발 중심단어예방접종률, 영유아. 소아 주관연구기관서울대학교산학협력단주관연구책임자박수경 연구기간 연구배경국가예방접종사업이실시된지약 40여년이흘렀으나예방접종률에대한정기적전국적조사가이루어지지않아예방접종사업평가가어렵다. 그간 1980년이후전국예방접종률조사가 3회있었으나다른목적의연구와동시에이루어지거나가구조사를기반으로하고있어소아개개인을접근하기위한체계가필요할것이고보건소등록자료원은예방접종대상자의 30-40% 정도를포함하고있어전국규모를파악할수없었다. 이에본연구에서는우리나라에서쉽게정기적으로적용할수있는예방접종률조사방법을개발하고인구집단을설정하여그를대상으로한예방접종률시범조사를실시하여우리나라에서추후사용가능한예방접종률조사방법을제시하고자한다. 연구목적 1. 국외예방접종률조사방법에대한벤치마킹 2. 전국규모의예방접종률조사를위한체계개발및시범조사 3. 전국규모의예방접종률조사를통한예방접종사업의평가후개선방안도출 연구방법 1. 문헌고찰 : 국외에서전국규모의예방접종률산출방법에대한고찰. WHO의 30 by 7 sampling method와 LQAS, 미국의 NIS, 호주의 NHS와 ACIR, 영국의 COVER의방식을고찰하였고, 소아에서전국예방접종률을산출한논문을체계적고찰방법에의해추출하고이들의방법론을정리하였음. 2. 예방접종률시범조사 0~72개월소아를대상으로국가필수예방접종에포함되는 BCG, B형간염, DTaP, Polio, MMR, 수두, 일본뇌염, 인플루엔자를대상으로면접조사와전화조사시행. 면접조사에서의표본추출방식은다단층화집락추출방식으로 6세이하아동수에비례하여무작위추출하였고전화조사는한국통신의유선전화번호를표본추출틀로하여 CATI 방법으로전화번호를무작위추출하였다. 향후전화조사의정확성을평가하기위해전화조사를시행한사람중 100명을대상으로면접조사재시행하였다. 설문지는아동의기본인적사항과예방접종력외문헌고찰을통해예방접종력에관련되는모자보건학적특징을묻는항목으로구성되었다

5 연구결과및고찰 1. 문헌고찰 : 각국마다다른예방접종률산출방식을채택하고있었는데, 예방접종을등록하는국가 9영국, 호주 ) 에서는등록자료원에서, 등록자료원의타당성을검증하는서베이를거쳐, 기본적인예방접종률을산출하고있었다. 등록자료원을구축하지않은국가에서는전국서베이를무작위추출에따라적절한인구집단을선정하여면접조사혹은전화조사를이용하여접종률을산출하고있는데, 역시조사된자료의타당성을검증하는서베이를추가로실시하고있었다. WHO에서제시하고있는 30 by 7 sampling은여건이열악한개도국에서적은비용으로예방접종률을산출하도록제안하고있는방법인데, 이방법은 1990년이후거의사용하고있지않다. LQAS 방법은예방접종취약군에서사용되는방안으로제시되고있다. 2. 예방접종률시범조사 총면접조사 1026명, 전화조사 1051명을시행하였다. 대부분의백신이 90% 이상의접종률을보이고있었으나 DTaP 4차, 인플루엔자의접종률은낮게관찰되었다 ( 면접조사 68.0%/49.9%, 전화조사 79.3%/59.6%). 초회완전접종률은면접조사 64.4%, 전화조사 73.2% 로 DTaP가초회완전접종에영향을가장많이주는백신이었다. 수두와일본뇌염, 인플루엔자를포함하였을때완전접종률은면접조사 35%, 전화조사 45% 로완전접종의정의에포함되는백신이늘어날수록완전접종률은감소하였다. 이때는인플루엔자백신이완전접종에가장많이영향을주었다. 수두와일본뇌염, 인풀루엔자를제외하였을때는면접조사에서도지역이서울에비해완전접종률이높았으나이들을포함시켜예방접종률을구했을때는경기를제외한도지역에서예방접종률이낮게관찰되었다. 연령증가에따라예방접종률도상승하는경향성이관찰되었는데이는적절한시점보다뒤늦게예방접종을맞을가능성이있음을보여주고있다. 예방접종력에영향을미치는요인중가장강하게작용한것은예방접종수첩의유무였다. 수첩의유무에영향을미치는요소는면접조사에서는아이출생시어머니의연령, 전화조사에서는어머니의직장유무, 직장을다닌기간, 아이를돌본사람이었다. 완전접종률에영향을미치는요소는면접조사에서는아이를돌본사람, 다른지역에서예방접종을받은경험, 아버지의연령이었고전화조사에서는아이의성별이었다. 향후예방접종률을구하기위해서는예방접종에대한건강보험을적용하거나필수예방접종비용국가부담사업의범위를확대하여민간의료기관의예방접종등록사업참여율을향상시켜완전하고정확한예방접종데이터베이스를구축하여이를통한전국, 지역별접종률을계산하는방식이좋을것이다. 직접예방접종률을조사하는것은예방접종데이터베이스의질관리를위한목적으로정기적으로시행할필요가있다

6 3. 보건소등록자료원과면접및전화조사대상자와의머지를통한자료의신뢰성보건소등록자료원과본조사대상자가동일한경우는면접조사 3명, 전화조사 8명에불과하였다. 상기대상자들의예방접종여부는일치되었다. 횟수에대해서는조사대상자들의등록날짜와조사대상자의개월수가달라일치여부를확인할수없었고, 일부는예방접종수첩이없는자였기때문에횟수에대한정보를본조사에서수집하지않았기때문에일치정도를확인할수없었다. 4. Capture-recapture 방식을이용한예방접종률의추정 보건소등록자료원과본전화및면접조사자료원과의일치되는대상자수가 3명, 8명으로거의드물었다. 두자료원간 duplicated number 가적어두자료원은서로다른대상자들의예방접종기록에대한자료로볼수있다. 따라서이러한자료원의역의존성문제는전체예방접종률추정에있어서 over-estimation을유발하고있었다. 따라서보건소등록자료원과본전화및면접조사자료원간의 Capture-recapture 방식은예방접종률추정에적절하지못한방법으로사료된다. 의료기관에서의확대예방접종등록사업자료원과보건소등록자료원간 Capture-recapture 방식을이용할경우에도역시마찬가지로두자료원간역의존성문제가발생한다. 따라서역시예방접종률의 over-estimation을피할수없을것으로사료된다

7 Summary Title of Project Nationwide vaccine coverage level: Conceptual Methodology and Survey Key Words vaccine coverage rate, childhood Seoul National University Institute Industry Academy Cooperation Project Period Project Leader Suekyung Park Background Though more than 40 years have passed since the National Immunization Program began, a survey for vaccination coverage has not been conducted and thus, evaluating the program is difficult. This study developed the method that is available in Korea, set an appropriate population, and conducted a sample survey to recommend a survey method for vaccination coverage. Purpose 1. To develop a method for a nationwide vaccination coverage survey and sample survey 2. To review the method for nationwide vaccination coverage surveys that has been used in foreign countries and to study which methods are available in Korea 3. To evaluate the National Immunization Program through nationwide immunization surveys and suggest means for improvement. Method 1. We reviewed survey programs used in foreign countries : 30 by 7 sampling method, LQAS in WHO, NIS in the USA, NHS and ACIR in Australia, COVER in the UK and other methods 2. Sample Survey We conducted a nationwide immunization survey among children between the ages of 0 and 72 months. Vacccination history of BCG, Hepatitis B, DTaP, Polio, MMR, varicella, Japanese B encephalitis, and influenza were surveyed. In the interview survey, subjects were sampled through multi-stage stratified cluster sampling and when sampled, PPS(Probability proportionate to the size) was used. In the telephone survey, sample frames were wire telephone numbers registered under KT telecommunications provider and they were sampled using the CATI system. To evaluate the validity of the telephone survey, 95 people among the subjects of the telephone survey were re-contacted and interview surveys were repeated

8 Results and Discussion 1. Paper Review Each country has applied different methods for calculating vaccination coverage. The countries having registry system such as United Kingdom or Australia have used registry data and additional survey to verify the validity of them. The countries without regisry have selected appropriate sample and conducted nationwide survey through telephone or interview survey. 30 by 7 sampling method developed by WHO can be applied in the under-developed countries but it has been applied rarely after 1990s. LQAS has been suggested to determine the under-vaccinated group. 2. Example Survey We collected information from 1026 children through interviews and 1051 through telephone survey. Most of the vaccines presented more than 90% coverage rate but DTaP 4th and influenza showed low coverage rate (interview 68.0%/49.9%, telephone survey 79.3%/59.6%). Primary complete vaccination rate was 64.4% in interview survey and 73.2% in telephone survey and the results were influenced by DTaP greatly. When varicella, Japanese B encephalitis and influenza were included, complete coverage rate decreased (interview 35%, telephone survey: 45%) and influenza vaccination influenced greatly. As age increased, coverage rate increased. When varicella, Japanese B encephalitis, and influenza were excluded, provincial areas showed higher coverage rate than Seoul but when they in cluded, provincial areas except Kyunggi Province showed lower coverage rate. Vaccination card ownership was a factor that influence coverage rate; possession of a vaccination card was associated with a significantly higher coverage rate. Factors that influenced possession of a vaccination card were the mothers' age at birth in the interview survey and the mothers' job, the mothers' working period and the person who cared for the child. Factors that influenced complete vaccination were the person who cared for child, history of receiving vaccinations in other areas, and fathers' age in the interview survey, and gender in the telephone survey. To evaluate the vaccination coverage accurately, national health insurance should cover fees for vaccination or the government should at least partially provide the costs. As a result, immunization registry will construct a valid and complete vaccination database and coverage rate would be calculated using the database. The nationwide vaccination coverage survey should be regularly conducted for quality control of the database

9 3. Data reliability by merging the public health center registry and survey data There were three and eight subjects matched by the public health center registry and the survey data in the interview and telephone data, respectively. The two databases had the same vaccination coverage. The number of shots was not validated because the sampled population showed different dates and some did not have vaccination card so we did not collect specific vaccination information. 4. The estimated coverage rate using Capture-recapture method Public health center registry and this survey data showed low duplicated data that shows that the two databases are different and thus, overestimation vaccinatinon coverage. As a result, capture-recapture using the public health center registry and survey data is an inapprorpiate method for estimating coverage. Capture-recapture using the private sector registry data and public sector registry data was inappropriate because of the absence duplicate subjects in the two databases that caused over-estimation

10 학술연구용역사업연구결과 제 1 장최종연구개발목표 1.1 목표 1. 연구배경 1) 예방접종의효과 미국의질병통제센터 (CDC) 1998년도자료에의하면, 주요전염병예방접종후환자의발생은 99% 이상감소되었음. 따라서예방접종을통한전염병의예방은가장확실히권고할수있는최상의정책이라고판단되어짐. Table 1. The reduction of vaccine preventable diseases before and after vaccination 환자발생수 ( 명 ) 예방접종의질병질병명 1997년최대발생지수 ( 년도 ) 예방효과 ( 변화율 )% 발생지수디프테리아 206,939(1921) 홍역 894,134(1941) 볼거리 152,209(1968) 백일해 (1934) 폴리오 21,269(1952) 풍진 57,686(1969) Source: 32nd Annua National Immunization Conference, July 21-24,1998,Atlanta, Geogia 2) 연구의필요성 전염병예방법에의거국가예방접종사업이실시된지약 40년이흘렀으나, 예방접종주체가, 국가기관과민간병원으로나누어져 6세미만의영유아에대한정확한예방접종률에대한, 국가적조사가이루어지지않아, 현재의정책에대한평가가어려움. 현재예방접종은민간의료기관과보건소를중심으로개별적으로이루어지고있음. 보건소를중심으로이루어지고있는예방접종내용은기록의전산화과정등으로인해어느정도인지를알수

11 있는단계이나민간의료기관에서이루어지는예방접종 (1999년기준으로, 민간부문에서약 46,1%) 는알수없음. 따라서우리나라를대표할수있는인구집단에서의예방접종률조사를통하여이를확인하는것이필요함. 현재질병관리본부에서전염병예방접종실적을발표하나, 여기에는접종인원이표기되어있고전체대상에대한접종률과, 각종류별접종차수등의자료는기록되어있지않음. 따라서현재의실적자료로는예방접종서비스의평가가어려운상황임 지금까지영, 유아의예방접종률조사가부분적으로이루어져, 이자료를근거로, 현재의예방접종률을예상하기는힘듬 현재까지의예방접종률은일부지역, 일부인구집단을대상으로조사된바있으나, 우리나라를대표할만한무작위추출하에서의전국규모의조사는이루어지지않았음. 따라서우리나라인구집단비례의무작위추출법을이용한통계적방법을근거로하여전국규모의예방접종률을도출하는것이필요함. 2. 연구목적 1) 일차적연구목적가 ) 전국규모의예방접종률조사를위한체계개발나 ) 전국규모의예방접종률시범조사다 ) 국외예방접종률조사방법에대한벤치마킹 2) 부가적연구목적 가 ) 전국규모의예방접종률조사를통한예방접종사업의평가나 ) 예방접종사업평가의향후개선방안을도출 본연구의궁극적인지향점은 - 연구사업을통하여, 정확한자료를작성및시스템을구축하며예방접종종류별접종차수, 지역별특징, 종류별접종완료율등에대한자료를항상모니터링할수있도록하여, 예방접종사업의평가및새로운정책수립에기초자료제공

12 1.2 목표달성도 Table 2. The purpose of study and degree of achievement Purpose of study Degree of Achievement 전국규모의예방접종률조사를위한체계개발 150%(1) 전국규모의예방접종률조사 150%(2) 국외예방접종률조사방법조사및벤치마킹 150%(3) (1) 초기계획서상에서는무작위추출방안등에대한방법론개발만을계획하고있었음. -> 상기방법론에대한내용을완수하였고, 예방접종률산출에대한 capture-recapture 방식에대한문헌고찰을실시하였으며실제보건소등록자료원과전화및면접조사자료원에응용함으로써 capture-recapture 방식의유용성을확인하였음 (2) 초기계획서상에서는면접조사만을계획하고있었음. -> 면접조사 1000명과전화조사 1000명을실시하여 2개의결과를제시하였고전화조사 1000명중 10% 를추출하여직접방문에의해다시면접조사를실시하여두자료원간신뢰성에대해확인하였음 (3) 초기계획서상 WHO의 30 by 7 sampling method와 LQAS, 미국의 NIS, 호주의 NHS와 ACIR, 영국의 COVER의방식에대해고찰하기로함 -> 상기국가의방식에대한고찰완료하였고, 추가로문헌고찰에서전국예방접종률을산출한논문을체계적고찰방법에의해추출하고이들의방법론을정리하였음

13 1.3 국내 외기술개발현황 1. 국내예방접종정책 현재국가필수예방접종은결핵, B형간염, 디프테리아 / 파상풍 / 백일해 (DTaP), 폴리오, 홍역 / 유행성이하선염 / 풍진 (MMR), 일본뇌염, 수두, 인플루엔자, 장티푸스, 신증후군출혈열의 14종으로설정되어있음. 그외민간의료계가권장하는헤모필루인인플루엔자, A형간염, 폐구균, 인유두종바이러스, 로타바이러스의 5종이있음 국가필수예방접종보장범위확대사업을시행하여국가필수예방접종의비용을부담해줌으로서예방접종률을향상시키려는노력을하고있음. 2005년대구광역시와경기도군포시에서병의원시범사업을, 2006년에강릉시, 충남연기군, 경남양산시에서보건소시범사업을시행하였음. 현재예산확보중이며추후시행할예정에있음 예방접종은일반적으로개인병원과보건소 2곳에서이루어고있음. 민간병의원과보건소의예방접종분담율은 60.6%: 39.3% 로민간병의원의예방접종분담율이더높으나인구이동이높고단골의료기관이없을뿐아니라민간병의원과보건소간의예방접종통합관리체계가없는우리나라에서는예방접종사업의평가및예방접종자에대한지속적인관리가어려움 질병관리본부에서는 2000년 6월부터예방접종기록전산등록사업을시행하고시스템보급과등록률향상을위해노력하고있으나실제예방접종등록률은보건소및보건지소가 100% 에달하고있는반면, 민간병의원의등록률은매우낮다. 따라서등록자료를통하여서는국가전체의예방접종률을추정하기힘들다. 2003년 7월부터예방접종등록월간소식지에서예방접종실적자료를이용하여접종률을발표하고있는데이는보건소와병의원에서보고받은접종실적을기준으로예방접종률을산출하며병의원의보고율을고려하지않는다는문제가있음. 2009년부터 12세이하의어린이가지정된민간의료기관에서국가필수예방접종을받을경우비용의 30% 를국가에서지원함으로써예방접종률을높이고예방접종기록을수집하려는정책을실행예정이나민간의료기관의참여율이저조하여민간의료기관에서시행되고있는예방접종중얼마정도가등록될수있을지에의심스러움. 국가단위의예방접종률산출은 1989년전국영유아예방접종실태조사, 1994년과 2000년전국출산력및가족보건실태조사시일부를대상으로하여예방접종률을조사한이후, 현재까지이루어지지않고있음

14 2. 국내관련연구 1) 전국단위의예방접종률조사 가 ) 1989 년전국영유아예방접종실태조사 1989년도의보건통계부문가구조사에활용하기위하여준비된다목적기본표본조사구를이용하여가구를표본추출하였다. 이다목적기본표본조사구는 1985년인구센서스조사구를토대로하였음 개월 (1987 년 1 월 1 일 ~1988 년 12 월 31 일 ) 영유아 1,747 명을대상으로설문조사시행. 예방접종여부외에접종시기, 접종장소, 예방접종후부작용에관한사항, 예방접종지연시사유, 예방접종에관한어머니의지식및예방접종기록보유여부, 영 유아예방접종과관련된질병이환여부및이환시월령, 관련모자보건사항등을조사하였음. 예방접종력은 Table3 에서제시 나 ) 1994 년전국출산력및가족보건실태조사 시예방접종률조사 출산력및가족보건실태조사는 1964년부터실시되었으며, 1979년부터매 3년마다주기적으로실시 개월 (1990 년이후의최종출생아 ) 영유아가있는가구약 2,000 명을대상으로설문조사함. 예방접종력은 Table3 에서제시 다 ) 2000 년전국출산력및가족보건실태조사 시예방접종률조사 2000년전국출산력및가족보건실태조사는 1995년인구주택총조사조사구중 200개표본조사지역주출하여 11,388가구에대해실시하였는데, 예방접종률의경우 0-29개월영유아가있는가구약 1,000가구를대상으로설문조사 조사방법으로는어머니의응답과수첩 ( 예방접종기록 ) 의내용을대조하여기록하되, 수첩이없는경우어머니의기억을통하여조사하였음

15 조사대상예방접종종류로는 BCG, DTaP, MMR, 간염이었으며, 조사내용으로는접종시기, 접종시만월령, 접종장소등이었음. 예방접종력은 Table3 에서제시 Table3. Nationwide vaccination coverage rate surveyed in the previous studies 1989 년 1994 년 2000 년 3) 구분 6~29개월 0~54개월 0~29개월 N % N % % BCG 1, , 차 1, B형간염 2차 1, ) 차 1, 차 1, , DTP, 2차 1, , 소아마비 3차 1, , 추가 (1차) , 해당없음 홍역 1) 1, , 조사안함 MMR 1, , ) 홍역단독백신을접종한경우 2) 차수구분없이조사하였음자료 : 1989 년전국영유아예방접종실태조사결과, 한국인구보건연구원, 년전국출산력및가족보건실태조사, 한국보건사회연구원, ) 2000 년전국출산력및가족보건실태조사, 한국보건사회연구원, 2000, 접종자수는제시하지않음 3. 국외예방접종률연구 1) 외국의현존예방접종모니터링체계 서구여러나라들은예방접종모니터링시스템을가지고있고정기적인전국가적예방접종률조사를통하여예방접종률의추이를관찰하고있음. 아래는각나라의예방접종모니터링시스템에대한예제임. Table 4. The vaccination monitoring system of the other nations 국가 모니터링시스템

16 USA Germany Australia UK National Immuization Survey(NIS) Germen Standing Commission on Immunization(STIKO) Australian Childhood Immunisation Registry(ACIR) cover of Vaccination Evaluated Rapidly(COVER) (1) 미국 미국에서는 1957년이래, 예방접종력을다양한방법으로측정하여국가전체의예방접종률을측정해왔다 (Table 5). 1994년이후 National Immunization Survey(NIS) 라는프로그램이매분기별로시행되고있다. Table 5. The changes of the immunization survey system in the USA Year Survey system 1957~1961 National poliomyelitis vaccination coverage 1962~1985 United States Immunization Survey -DTP vaccination under 15 years of age (1962) -measles (1964) -Rubella (1970) 1991~1993 National Health Interview Survey (NHIS) 1994년 ~ National Immunization Survey (NIS) NIS에서는 19-35개월어린이들을대상으로조사를실시하고있다. 예방접종종류에따라예방접종률의차이가관찰되긴하지만, 과거에비해현재로올수록예방접종률의증가가눈에띄게관찰되고있음. 2005년현재예방접종률은대체적으로 90% 이상의수준인것으로보고되고있음. (2) 호주 호주에서는 1983년이후호주통계청 (Australian Bureau of Statistics) 에서예방접종률을조사하였다. 그외 1989~1990년, 1995년, 2001년에아동의예방접종력을조사하였다. 이중 1989~1990년, 2001년의조사는 National Health Survey의일환으로이루어졌고, 1995년의조사는 Children s Immunization and Health Screening Survey의일환으로이루어졌다. 이연구에서는가구방문을통한면접조사를시행하여 6세이하의아동이국가에서권장하는예방접종프로그램을잘따랐는지에대한조사를하였다. 특히 2001년의조사는호주원주민아동과일반아동의예방접종률을비교한결과를제시하였다 년 1 월이후로는 ACIR 을통해국가전체의예방접종률을산출하고있다

17 (3) 영국 영국의예방접종등록프로그램은 cover of Vaccination Evaluated Rapidly(COVER) 로적기에정보를제공하여예방접종률을높이는것, 구역내에서분기별보고서의발간과배포를장려하는것, 예방접종률측정방법을표준화하여현재사용하는소프트웨어프로그램의성능을향상시키는것, 지역과국가의예방접종률의변화를빠르게파악하여예방접종률이낮은지역에서는특별임시위원회를열어그원인을밝히는것을목표로한다. 2) 해외의예방접종률 WHO의보고에의하면 DTP의경우평균접종률은 79% 로, 90% 이상인국가가 2005년기준으로, 112개국에서, 2006년 114개국으로증가하였으며, 80% 이상인국가는 2005년 150개국에서 2005년 154개국으로전체적으로예방접종률이증가함 일본의경우 BCG 99%, DTP 3차접종률 99%, MCV(Measles Containing vaccine) 99%, Polio 3차접종율이 97% 로우리나라보다는높은접종률을보이고있음 (WHO의자료 ) 남아공화국의 western Cape 에서 12-23개월미만의아이를대상으로 Cross-sectional Household survey와 30 by 7 cluster survey 방법으로 3,705명의부모를대상으로예방접종률을조사한결과생후 9개월이후예방접종률은 76.8% 이고, 18개월이상은 53.2% 로예방접종률을보고하였음. 벨기에서는 MMR 1차를생후 12개월에접종하고, 2차를 10-12세에접종하는데, EPI two-stage random cluster sample 방식으로 18-24개월미만의 1,500명과, 1997년생 900명, 1991년생 1,500명을대상으로면접과예방접종기록지를중심으로접종률을조사하여, 평균접종률 89.5% 를나타내었으며, 나이별로는 18-24개월이하의아이들은 94.0%, 1997년생은 88.0%, 1991년생 80.1% 를나타내었으며, 접종률과사회인구학적특성과는많은상관관계가있다고함

18 제 2 장최종연구개발내용및방법 2.1 연구내용 본연구에서는현재국외에서적용되고있는예방접종률조사방법에대한문헌고찰을실시하여이중우리나라에서적용할수있는부분을파악하여전국영유아예방접종률의조사체계를개발하고이를이용하여전국을대상으로한 6세이하영유아에대한예방접종률에대한시범조사를시행하였다. 시범조사는전화조사와면접조사두종류를시행하였다. 조사수행중발생한문제점및그해결의경험과예방접종률조사결과, 그리고관련문헌과전문가자문을통하여향후정기적으로예방접종률을모니터링하는방안을제시하고, 이를통하여예방접종률사업의평가및정책수립을위한기초자료를제공하였다. 2.2 연구방법 1. 국외예방접종률조사방법고찰 외국의체계와비교하여국내에서가용할수있는방법을파악하기위해먼저국외의전국적규모의예방접종률조사방법에대한고찰을실시하였다. 1) 먼저대표적인전국예방접종률산출국가로, 미국의 National Immunization Survey(NIS), 호주의 Australian Childhood Immunisation Registry(ACIR) 과호주에서이전사용하였던 National Health Survey, 영국의 cover of Vaccination Evaluated Rapidly(COVER) 에대한고찰을시행하였고, WHO에서개발한 30 by 7 집락표본추출법과 Lot Quality Assessment Sampling(LQAS) 에대해고찰을시행하였다. Table 6. References for the foreign statistics and research of the vaccination coverage. Nations References WHO

19 USA Australia UK Others age/ ) 체계적고찰 (systematic review) 방법을이용하여 PubMed database 상에서문헌을선별하였다. 일차적검색은 16세이하어린이대상 2전체문헌을확보할수있는경우 3영어로작성되었으며, 4전국예방접종률이산출되어있고, 51990년이후논문으로, childhood immunization coverage method, vaccination status estimation [or] immunization status estimation, vaccination coverage status [or] immunization coverage estimation 의중심단어를가지는문헌을검색하였다. 상기요건으로검색된전체 56개문헌중 1백신의효과에대한논문 (14개) 혹은 2비용효과분석 (2개) 3예방접종프로그램관련논문 (3개), 4질병유행시의예방접종률산출, 5문헌고찰논문 (2개), 6 다른논문과중복결과를가진논문 (2개), 7주요목적이예방접종률이아닌경우 (1개), 8의사, 공급자, 혹은 9가족에대한인식, 행위등에대한조사 (6개) 등은제외하여최종 21개논문을선정하였다. 2. 전국영유아예방접종률조사시행 1) 연구방법선정 본연구를수행하는데에있어가장이상적인방법은주민등록을이용하여 6세미만의영유아가있는모든대상가정을알아내어방문조사하는것이나, 이는현실적으로불가능 그에대한적절한대안을제시하기위해먼저우리나라에서 1998년에한국보건사회연구원에서예방접종률을조사한방법, 2002년국민건강영양조사를시행할때예방접종률을조사한방법및 WHO 에서제시하고있는방법들을고찰 : 이전까지우리나라에서시행되었던예방접종률조사방식은면접조사로시행되었으나비용및설문수행의용이성등여러가지어려움으로인해조사대상수가 1000명내외수준이었음 여러조사방법에따른장단점을비교하여비용및인력대비효과적인방법을개발함으로서향후정기적인예방접종률조사를시행하기에적절한방법을제시해줄필요가있음

20 기존에시행되었던면접설문에비해소요비용이나시간, 조사관리에있어서장점을가지고있는전화설문과기존에사용되었던면접설문을비교하여장기적으로어떤방법을사용할지에대해논의하기위해본연구에서는면접조사와전화조사두가지방식으로예방접종률조사를시행하여방법간차이와각방법의유용성을평가하였음 2) 연구대상선정 기존국가에서시행되었던예방접종률조사연구에서는 6~29개월 (1989년전국영유아예방접종실태조사 ), 0~54개월 (1994년전국출산력및가족보건실태조사 ), 0~29개월 (2000년전국출산력및가족보건실태조사 ) 의연령아동이조사대상이었음 국외의예방접종률조사에서는 19개월 ~35개월 ( 미국 ), 1세 /2세( 호주 ) 등다양한연령대가대상으로선정됨 대부분의기본예방접종이 18개월전에완료되고, 추가예방접종이 4~6세사이에이루어짐을고려하여만 3세이하와이상으로구분하여선정할필요가있음. 본연령에서는기존국내시행연구와의비교를용이하게하고추가예방접종이이루어지는주연령대를확인하기위해 0개월 ~ 다수추가예방접종의권장연령이되는 6세 (72개월) 까지의아동을대상으로선정함. 3) 연구대상수산출 접종률산출을위해서는모집단을정의하고적절한대상추출방식을통해대표성있는표본을추출하는과정이필요하다. 연구대상수가충분히클경우에는아래공식을이용하여표본오차와예상되는유병률을대입하여대략적인필요표본수를산출할수있다. 95% 신뢰도 (Z=1.96), 정밀도 =0.03, 추정예방접종률을 P=0.5 로 ( 추정예방접종률이 50% 일때가장최대의대상수가필요하게됨 ) 하였을때, 본연구에서필요한최소한의조사대상수는 1,056명이다. 본연구에서는연구비의제한때문에면접조사와전화조사각 1,000 명씩을조사하였다

21 4) 설문조사업체의선정 N = Z 2 1-α/2P(1-P) / d 2 Z = 1.96 (95% 신뢰도적용 ) P = 추정된예방접종률 d = absolute precision = 0.03 여러업체에게본연구의조사방법에대한조언및자문을해줄수있는지의여부와가격견적을받아비교해보고조사방법에대해활발한의견교환이가능하고가격대비조사방법및결과에대한효율이가장높을것이라고생각되는 Research and Research( 이하 R&R) 라는회사에본조사의위탁을하였다. R&R의담당자와면접조사및전화조사의표본추출방법, 설문지구성, 조사진행방법에대한논의를거쳐본조사의구체적인수행방법이결정되었다. 5) 연구대상의추출방법 (1) 면접조사 지역 : 전국 표본추출의방법 : 다단계층화집락추출법 (Multi-Stage Cluster Sampling) - 3단추출법 (Three-stage Sampling) 1 제1단계 : 추출단위는전국으로, 각층은 16개광역시도로설정하였다. 서울은모집단이크기때문에한강을기준으로강남권 강북권으로나누고, 이를다시동부권 서부권으로구분하여총 25 개의구를 4개권역 ( 강남동부권, 강남서부권, 강북동부권, 강북서부권 ) 으로나누었다. 2 제2단계 : 특별 / 광역시는구 ( 區 ) 로, 도 ( 道 ) 지역은시 ( 市 ) 와군 ( 郡 ) 으로층화하였다 3 제3단계 : 구나시지역은동 ( 洞 ) 으로, 군지역은읍 ( 邑 ) 면 ( 面 ) 으로최종층화하였다. 표본할당 : 지역인구수에비례한할당및연령과수첩유무에따른쿼터설정 년 12월 31일기준 16개시도별만 6세이하의주민등록인구를기준으로하여비례할당하였다. 연령은영유아의월령을고려하여 36개월이하, 37개월 ~72개월로 2구분하였다. 주민등록인구수에따라지역별로배분한표본의수는 Table 8와같다. Table 8. The number of the subjects allocated according to the number of the registry record and region 주민등록인구 할당인구 (total N=1000)

22 0~3세 4~6세 0~6세 0~3세 4~6세 합계 서울특별시 강남동부권 강남서부권 강북동부권 강북서부권 부산광역시 부산 ( 시 ) 대구광역시 대구 ( 시 ) 인천광역시 인천 ( 시 ) 광주광역시 광주 ( 시 ) 대전광역시 대전 ( 시 ) 울산광역시 울산 ( 시 ) 울산 ( 군 ) 경기도 경기 ( 시 ) 경기 ( 군 ) 강원도 강원 ( 시 ) 강원 ( 군 ) 충청북도 충북 ( 시 ) 충북 ( 군 ) 충청남도 충남 ( 시 ) 충남 ( 군 ) 전라북도 전북 ( 시 ) 전북 ( 군 ) 전라남도 전남 ( 시 ) 전남 ( 군 ) 경상북도 경북 ( 시 ) 경북 ( 군 ) 경상남도 경남 ( 시 ) 경남 ( 군 ) 제주특별시 제주 ( 시 ) 전체 합계 또한, 예방접종수첩을가지고있는가구의비율을유의할당하여, 개별면접조사에서는도시지역 80% 이상, 읍면지역 60% 이상, 전화조사는일률적으로 50% 이상으로적용하였다. cluster 추출 : 최종적으로선택되어면접조사가시작되는조사구는시지역에서는동, 군지역에서는읍 / 면이되었다. 각조사구당 10명의대상을조사하고, 16개시도별로할당된인구수를기반으로조사구를선정하였다. 총조사구수는 103개로, 샘플링프로그램을이용하여임의추출하였다. 상업지역이선택될경우주거지역으로조사구를변경하였다. 조사대상자는동 ( 읍 면 ) 사무소를기준으로가장가까운주거단지내가구방문및행인인터셉트를통해선정되었다. 선정된가구에서만6세이하의영유아가 2명이상일때에는생일법에따라조사기준시점 (10월 1일 ) 에서생일이가장빠른아이를기준으로설문하였다. (2) 전화조사

23 지역 : 전국 표본추출의방법 : 층화무작위추출법으로 CATI (Computer Assisted Telephone Interview) 방법을이용하였다. 전화조사는 KT에등재된전화번호를표본추출틀로하였다. 16개시도별 / 연령별로비례할당된표본수 (Table 5. 참조 ) 의 60배수에해당하는전화번호를추출한뒤, 컴퓨터에의해임의적으로선택된해당전화번호의가구를대상으로적격응답자를선정하였다. 컴퓨터에의해자동적으로전화번호가선택되어전화가걸리는방식은특정지역에표본이편중되거나, 면접원이자의적으로전화번호를선택함으로써발생할수있는비표본오차를원천적으로방지하는효과가있는것으로여겨진다. 6) 관찰항목 Figure 2. Vaccination schedule of the national immunization program ( 출처 : 질병관리본부홈페이지 (available at: 예방접종은크게국가필수예방접종과기타예방접종으로분류된다. 본연구에서는국가필수예방접종중 6세이전의영유아를대상으로실시되는결핵, B형간염, 디프테리아 / 파상풍 / 백일해 (DTap), 폴리오, 홍역 / 유행성이하선염 / 풍진 (MMR), 일본뇌염, 수두, 인플루엔자를대상으로하였다

24 7) 설문조사의준비및수행 (1) 설문지개발 - 설문조사의수행을위해우선적으로예방접종력과예방접종력에영향을미치는요인을조사할수있는설문지의개발 ( 별첨1, 설문지 ) 조사대상예방접종 : 대상예방접종은국가필수예방접종에해당되는결핵, B형간염, 디프테리아 / 파상풍 / 백일해, 폴리오, 홍역 / 유행성이하선염 / 풍진, 일본뇌염, 수두, 인플루엔자로선정하였다. 장티푸스와신증후군출혈열은국가필수예방접종에포함되어있으나접종대상이한정되어있어조사하지않았다. ( 장티푸스의접종대상 : 식품위생접객업소종사자, 집단급식소종사자. 간이급수시설미비지역주빈, 급수시설종사자및과거 2년간환자발생지역주민및장티푸스유행지역으로여행하는사람 ) 예방접종력에영향을미치는요인 면접조사시유선전화관련요인 (2) 조사원교육 조사원교육 - 설문조사자교육자료개발 : 조사지침교육 - 설문조사원 : R&R에고용되어있는설문조사원중자녀가있는주부로구성 - 설문조사원교육 : 조사의목적및의의, 응대및면접요령, 적격응답자선정방법, 설문내용등에대한교육이이뤄졌다. 이외에도설문동의과정및절차에대한교육, 설명문내용안내등의교육이이뤄졌다.( 별첨2. 조사원교육자료참조 ) 교육후에는조사원끼리의 Role-play를통해설문조사내용의완전한이해를추구하였다. 9) 현장조사의수행 조사원구성 : 예방접종실태조사에대한사전이해가높은, 대부분자녀가있는주부들로구성 Pilot study 시행

25 본조사의수행방법, 개발된설문지의가용성및조사전반의진행을평가하기위해전화조사 49건, 면접조사 50건에대한 Pilot study를진행하고 2008년 10월 20일에예비적분석결과가도출되었다. 연구결과및진행과정에대한서울대학교소속연구진과 R&R 담당자의논의후 2008년 10월 24일내부연구진회의를거쳤다. 그회의를통해본연구의현진행방향을유지하기로하였고전화와설문조사를병행함으로서전화조사의향후가용성을알아보기로하였다. 조사시행기간 : Pilot study 기간은 2008년 10월 1일 ~2008년 10월 14일의 2주가걸렸다. Pilot study 결과분석에서내부연구진회의를거쳐향후방향을결정할때까지조사시행은당분간중지되었고, 연구진회의에서현진행방향을유지하기로결정한후 2008년 10월 28일부터본조사가시작되어 2008년 12월 7일에종료되었다. 총조사에소요된인원은면접조사 20명, 전화조사 25명이었다. 조사수행당시의절차는 Figure 와같다. 최근설문조사를시행함에있어서사생활보호, 방범등의이유로가구방문을통한개별면접조사가어렵다는현실을고려하여가구방문조사와주거단지내행인인터셉트조사를병행하였다. 행인인터셉트의경우면접당시예방접종수첩을소지하고있지않은경우는재약속을잡고추후가구방문이나전화를통해예방접종수첩에의거한예방접종력을얻었다. 10) 전화조사의신뢰도평가를위한재조사 - 면접조사에서는예방접종수첩의유무를직접확인할수있고, 면접원이수첩을베낌으로서예방접종력을파악하게되나전화조사는예방접종수첩의유무및그내용을면접원이직접확인할수없다는결점이있다. 더군다나수첩이없어서기억에의해서아이의예방접종력이파악되는경우그정확성은떨어질것이다. 따라서본연구는처음에전화조사에참여한사람중재참여하겠다고동의한사람중 95명을대상으로면접조사를재시행하였다. Test-retest 응답내용의결과를비교하여신뢰도를구함으로서전화조사에서예방접종수첩이있다고응답한사람은응답의정직성을, 예방접종수첩이없다고응답한사람은 recall bias의유무를평가함으로서전화조사자체의신뢰도를평가하는지표로사용하였다. 3. 자료입력관리및분석 1) 자료입력및연구자료의관리 (1) 면접조사

26 설문조사 editing: 작성된설문의내용을앞뒤문항을대조하며내용을확인하여앞뒤문항비교시논리적일관성이없거나나올수없는내용이기록되어있는경우그설문은제외하였다. 또한응답된설문지중무작위로 60% 를추출하여전화를통해조사과정및내용에대한검증을하였다. 자료의입력 : 두사람의자료입력요원이자료입력후매칭을하여이상이없는것을확인하는과정을거쳐본조사의데이터가형성되었다. (2) 전화조사 CATI 시스템의특성에따라설문의흐름이논리적으로이루어지게되었다. 따라서설문조사원이설문응답을잘못받거나응답표기를잘못하여발생하는오류를원천적으로방지할수있었다. 진행되는설문조사는 CAMS 시스템에의해실시간으로모니터링되어잘못된조사가이루어진설문은폐기및재시행될수있었다. 2) 통계분석원칙및방법 면접조사와전화조사의표본추출방식과조사수행방식이상이하여두조사법의결과를통합하기에는무리가있었고, 본연구의목적중하나가면접조사와전화조사를비교하는것이기때문에면접조사와전화조사에서의예방접종률, 완전접종률및예방접종에영향을미치는요인을각각계산하였다. 각접종률을구한연령대는결과에서기술하도록하겠다. 본연구에서예방접종률을산출하는데사용한기준은대한소아과학회에서발간한예방접종지침서제 6판 (2008) 과미가정의학회, 미소아과학회, 미국예방접종심의위원회표준예방접종지침서 ( 질병관리본부, 2005) 의부록이었다. 미가정의학회, 미소아과학회, 미국예방접종심의위원회표준예방접종지침서에따른기준은백신별예방접종률을구할때만적용하였고그외에는대한소아과학회의기준을적용하였다. 두기준에따른예방접종의권장연령은다음과같다. Vaccine 표준일정 적기접종기준 1) 권장연령 2) BCG 4주이내 생후4주이내 4주이내 B형간염 1차 2개월이내 출생시부터 92일까지 출생시 B 형간염 2 차 1 차후 1 개월 4 주이후부터 123 일까지, 차수간간격이 4 주이상 1~2 개월 B형간염 3차 1차후 2(6) 개월 8주 (6개월) 이후부터 153일 (214일) 까지 6~18개월 DTaP 1차 2개월 생후 6주이후부터92일까지 2개월 DTaP 2 차 Table 10. Recommended period by vaccine 4 개월 생후 10주이후부터 153일까지, 차수간간격이 4주이상 4 개월

27 DTaP 3 차 6 개월 생후 14주이후부터 214일까지, 차수간간격이 4주이상 6 개월 DTaP 4 차 개월 생후 12 개월부터 579 일까지, 차수간간격이 6 개월이상 15~18 개월 폴리오 1 차 2 개월생후 6 주이후부터 92 일까지 2 개월 폴리오 2 차 폴리오 3 차 4 개월 6 개월 생후 10 주이후부터 153 일까지, 차수간간격이 4 주이상 생후 14 주이후부터 214 일까지, 차수간간격이 4 주이상 4 개월 6~18 개월 MMR 12-15개월 생후 12개월부터 488일까지 12~15개월 수두 12-15개월 생후 12개월부터 488일까지 12~15개월 일본뇌염 1 차 12~23 개월 일본뇌염2차 24~35개월인플루엔자 6~23개월 1) 출처 : 미가정의학회, 미소아과학회, 미국예방접종심의위원회표준예방접종지침서 ( 질병관리본부, 2005) 의부록에서재인용 2) 예방접종지침서제 6판 (2008, 대한소아과학회 ) 에서인용 (1) 예방접종률파악 예방접종률을구하기위해이용한대상은예방접종수첩을가지고있는아동으로한정하였다. 백신종류별, 차수별, 연령대에따라예방접종률을제시하였다. 접종률을구한공식은다음과같았다. 접종률 (p) = 분모에해당하는아동중백신을맞은아동의수 조사대상자중해당백신 해당차수를맞아야하는권장연령이상의아동수 위에서구한접종률값의표준오차는접종률과대상자수의함수로서표본수 n, 접종률 p 일때표준 오차는 이므로접종률 p 의 95% 신뢰구간은다음과같이구해진다. 95% 신뢰구간 : (p- 1.96, p+1.96 ) 이를이용하여백신종류별, 차수별, 연령대별예방접종률과 95% 신뢰구간을추정하였다. (2) 완전접종률 (fully vaccination) 문헌고찰상완전접종률은국가및국가의예방접종스케줄에따라다양하였다. 또한동일국가

28 내에서도완전접종률을평가하기위해여러가지기준을제시하고그기준에따른각각의완전접종률을산출하였다. 본연구에서는완전접종률을평가하기위해 19개월이상의아동을대상으로 14DTaP, 3Polio, 1MMR을모두맞았는지, 2수두, 일본뇌염, 인플루엔자를제외한모든백신을나이에맞게맞았는지파악하였고, 24개월이상의아동을대상으로 3수두, 일본뇌염, 인플루엔자를포함한모든백신을나이에맞게맞았는지를파악하였다. (3) 적기접종률 (Age-appropriate vaccination) 적기접종률이란효과적인변역을얻기위해예방접종별로적절한연령에예방접종을받는것을의미한다. 적기접종률은각예방접종대상자가필요한예방접종을적기에접종하였는가를평가하여향후예방접종사업의방향과예방접종사업의효과성예측을가능하게한다. 우리나라에서정립된적기접종에관한명확한정의는없으나본연구에서는적기접종을대한소아과학회의예방접종지침서 6 판에서권장연령으로정의한연령에따라정하였다. 일반적으로적기접종률을구할때는 1주일정도의여유기간을두고계산하나본조사에서는여유기간없이적정연령으로적기접종률을계산하였다. 적기접종은예방접종수첩이있는아동을대상으로수첩상에서예방접종을받은날짜-아동의생일로계산하여그차이가권장연령의범위내에들어가면적기접종 (age-appropriate vaccination) 으로설정하고그보다빨리받은아동과늦게받은아동의율을구하였다. 이중 B형간염 1차백신은분만직후, 가능한 24시간이내에접종하는것이항체생성효과가좋기때문에이를권장한다. 따라서이를고려하여태어난당일, 1주일이내, 1개월이내로맞은시기를 4등분하여각시기에맞은아동의율을계산하였다. (4) 예방접종에영향을미치는요인 기존연구에서예방접종에영향을미치는요인에대한정보를설문조사를통하여수집하였다. 조사대상자를예방접종수첩유무에따라층화하여백신종류별, 차수별예방접종률을산출하였다. 예방접종수첩유무에따라층화하였을때예방접종률의차이가뚜렷하여기존연구결과예방접종에영향을미치는요인과수첩유무와의관계를분석하였다. 우선예방접종에영향을미치는각요인의빈도를기술적으로제시하고, 이들요인과예방접종수첩유무와의관계를로지스틱회귀분석을통해확인하였다. 순위척도를가지는변수들은 Mantel Haenszel 카이제곱값으로경향성분석을시행하였다. 예방접종수첩을가지고있는사람들을대상으로하여예방접종에영향을미치는요인과완전접종여부와의관계를분석하였다. 여기서제시한완전접종의정의는수두, 일본뇌염, 인플루엔자를제외한모든백신을나이에맞게맞았는지의여부로하였다

29 (5) 신뢰도평가 신뢰도의평가는전화조사를시행한사람중추후면접조사에참여한사람의전화조사와면접조사의응답내용을비교함으로서이루어졌다. 본연구의신뢰도의평가에있어서는 Kappa와 percent agreement를둘다제시하였다. 예방접종차수에대한문항은 weighted kappa를사용하였고그외의문항은첫응답과두번째응답의차이정도에따라가중치를주기에는적합하지않아서 Cohen's kappa를사용하였다. 자료의분포가 1*2 또는 2*1의형태인경우에는 percent agreement만을제시하였다 4. 캡처 - 리캡처방법을이용한예방접종을받은인원수추정의개요 캡처-리캡처방법 (Capture-Recapture Method) 은원래야생동물의개체수를파악하기위해생태학자들에의해개발된기법으로, 최근역학분야에서질환등록의완전성을추정하기위한도구로널리활용되고있다. 본연구에서는전화 / 면접조사자료원과더불어보건소에등록된자료원으로자료원들의리스트를매칭하고구분하여, 기간안전국에서각각의예방접종을받은아이들의전체인원수에대한추정을시도하여보았다. 또한, 캡처-리캡처의가정이위배된경우의캡처-리캡처방법의사용의문제점도제시한다. 1) 자료원 (Source of Data) 본연구에서이용가능하였던우리나라의어린아이들예방접종과관련한자료원은크게 2가지였다. 첫째는본연구에서수행하였던전화및면접설문조사로전국의 6세 (72개월) 이하의어린이들을대상으로하였으며각각 1,051명과 1,026명의샘플사이즈를갖는다. 조사된변수는아이의생년월일, 주소, 전화번호, 성별, 예방접종수첩여부, 접종백신, 접종차수, 접종날짜, 조산여부, 수유여부등이었다. 둘째는보건소등록자료로아이와보호자가예방접종이나정기검진등의목적으로전국에산재해있는보건소를방문시간호사들이국가사업인예방접종등록시스템에기록을입력한데이터베이스자료이다. 본연구에서는 부터 까지 6년동안의기록을사용하였고, 이용하였던변수는주민등록번호앞6자리, 아이의실제생년월일, 쌍둥이여부, 접종백신, 접종차수, 접종날짜등이었다. 면접조사에서는예방접종수첩유무를확인하여수첩을가지고와서조사자가수첩을보고받아적었으며전화조사에서는수첩을가지고와서내용을불러줄것을요청하여예방접종별접종여부및접종차수, 접종받은날짜등을조사하였다. 보건소등록자료는간호사들이직접전산 DB에접종백신, 접종차수, 백신용량등의정보를입력하였다

30 2) 자료처리및매칭 먼저각자료원을예방접종및접종차수별로데이터셋을분리해서구분하고중복으로기록된건들은삭제하였다. 그런다음에동일한예방접종과접종차수를갖는자료원들의매칭은아이의생년월일과집전화번호를기준으로하여두자료원에서아이의생년월일과집전화번호가같으면동일인으로간주하였다. 집전화번호는전화를보유하는각가구마다고유하며, 그집의특정한아이는생년월일및쌍둥이여부로구분할수있다. 그러나, 전화조사에서의전화번호는대부분이집전화번호로조사되었고보건소등록자료도집전화번호로기록되어있는반면, 면접조사는대부분핸드폰번호로응답이되었다. 아마도설문조사현장에서의환경이전화조사는 CATI 방식을이용하였기때문에집전화번호가기록되었으나, 면접조사현장에서는이를간과하고면접원들이핸드폰번호로전화번호응답을얻은것때문으로보인다. 이러한전화번호종류의차이는결과적으로, 면접조사와보건소등록자료간매칭은전화조사와보건소등록자료간매칭보다상대적으로작게이루어지게되었다. 즉, 자료원의구성에따라서두자료원에공통으로포함된인원수가달라지는바이어스가발생하게되어매칭의타당성에의문스러움을제공한다. 보건소등록자료는 부터 까지의 16,371,658건의기록중에서전화번호무응인경우 ( 약 1/3 정도 ) 와명백한전화번호표기거부및아이의연령이 72개월이상인경우를제외하고총 10,599,614개의기록을분석에사용하였다. 3) 캡처 - 리캡처분석방법 자료원 ( 샘플 ) 이두가지인경우의캡처-리캡처방법은그림 5와같이표현할수있다. 자료원 A 와자료원 B 이렇게두가지자료원을사용한다면, 하나의케이스가확인될수있는방법은 3가지가있다. A에서만 (a), B에서만 (b), A와 B 둘다에서 (c) 이다. A와 B에는없지만모집단에는있는케이스 (x) 에대해선실제갯수를모르므로추정을해야한다. 두자료원이독립이라는가정하에, x의추정치 (maximum likelihood estimation: MLE) 는 x hat = ab/c. 이에상응하는전체모집단의추정치는 N hat = a+b+c+x hat 이된다. 두자료원캡처-리캡처에서 N에대한추정치는위의계산식을이용하여손으로도쉽게구할수있다. N의기대치에대한신뢰구간에관해몇몇저자들이 Profile Likelihood 신뢰구간의사용을권유해왔으며, 이는 SAS의 Proc Genmod 모델에서신뢰구간계산에이용하는방법이기도하다. Profile Likelihood 신뢰구간의통계적인계산식에대한설명은본연구의주제를넘는내용으로이에대한설명은생략한다. 본연구에서는 SAS 9.1을이용하여 Proc Genmod 모델로예방접종을받은어린아이들의전체인원수에대한추정치및신뢰구간을산출하였다. Figure 5. Two Sources Capture-Recapture Method

31 자료원 A 포함안포함합계 자료원 B 포함안포함 c a b x b+c 합계 a+c N a = 자료원 A에만포함된경우 b = 자료원 B에만포함된경우 c = 두자료원모두에포함된경우 x = 어느자료원에도포함되지않은경우, 미지의수 maximum likelihood estimation of x hat = ab/c 인구사이즈에대한추정 : N hat = a+b+c+x hat 제 3 장최종연구개발결과 3.1 현존예방접종률조사체계 1. WHO 예방접종률추정방법 1) 30 by 7 집락표본추출 (30 by 7 cluster sample) 개요 - Modified two-stage cluster sampling 년 WHO에의해제시, 1980년도 ~1990년대초반에많이사용되었던방식 - 목적 : 예방접종률을모집단접종률의 ±10% 수준에서 95% 의신뢰성을가지고추정 조사방법

32 1 조사대상의지역과연령을선정. 2 조사대상지역의인구를서로중복되지않도록집락 (cluster) 으로나눔. 보통은지리적인경계나행정구역상의경계를기준으로함. 3 이 Cluster들중에서 30개를무작위추출. 이때 cluster 내인구가많을수록추출될가능성이커지도록하는확률비례추출법 (probability proportionate to the size) 을적용 4 각 cluster내에서일곱명의대상자를선정. 따라서총 210명의표본을조사하게됨. - 첫번째가구는무작위로선정되고, 그가구의구성원중연구대상기준 ( 예방접종률조사에서는보통연령 ) 에해당되는사람을모두조사한다. 그후가장가까운집으로이동해가면서연구대상기준에적합한사람을모두조사하여일곱명을채울때까지가구방문을한다. 마지막가구에서는일곱명이넘더라도연구대상의기준에속하는사람을모두조사한다. 표본수의산정의근거 - 결과는 예방접종을받았다 와 받지않았다 의이분형변수로이경우표본수는다음과같이결정된다. n = (z 2 pq)/d 2 n: 표본수, d: 결과의정확도, z: 신뢰한계값 p, q: 인구집단내에서예방접종을맞은사람 (p) 과맞지않은사람 (q) 의분율 - 30 by 7 집락표본추출에서결과의정확도 (d) 는 0.10로모집단의예방접종률은표본집단예방접종률의 ± 10% 안에존재한다고할수있다. 신뢰한계값 (z) 은 95% 신뢰도의값으로정하여 1.96으로하고 p와 q를 0.5로설정하면 n은 96이된다. 이는단순무작위표본추출시필요한표본의수이다. 집락표본추출시에는집락의수와각집락에서몇명의표본을추출할것인지결정해야한다. 총표본수가 96이상이고 p값이 0.5 와 0.95사이에있는경우이론적으로 30개의군집이필요하다고알려져있다. 또한동일군집내에있는사람들이비슷한특성을가지고있다는것을감안한다면표본의수가증가되어야하는데경험적으로두배정도의표본을추출하면되는것으로알려져있다. 그결과 30개의 cluster에서각각 7명씩, 모두 210명의 sample을뽑게되었다. 2) Lot Quality Assurance Sampling (LQAS) 수정된층화표본추출법 (Modified stratified sampling method) 으로공장에서품질관리를위해사용하던방법에서유래. 공장에서는생산되는제품을모두검사하는대신, 생산품을일정단위로묶은 (lot) 다음이중에서몇개의표본을뽑아검사를한다. 이중일정개수이상의불량품이나오면그묶음 (lot) 전체를 부적합 (unacceptable) 으로판단한다. 예방접종률조사에서 lot 은각지역에해당. 각지역 (lot) 별로일정수의표본을뽑아서예방접종

33 을받지않은사람의수가일정수이상이되면그지역 (lot) 은 부적합, 혹은 예방접종률이기준에도달하지못한지역 으로설정. 모든 lot의예방접종률을종합하여전체지역의예방접종률을추정. 2. 미국의 National Immunization Survey(NIS) 1) 개요 1994 년부터시작되어지역별, 분기별로예방접종률을산출하고있음 조사지역 : 50개주, 예방접종률이특히낮다고예상되는 27개도심지역과콜럼비아지구을포함하는총 78개의지역 (Immunization Action Plan, IAP) 대상자 : 분기당각 IAP지역에서 19~35개월연령의 110명의영유아에대해예방접종률을조사하여매분기당 8580명, 1년에 34320명조사 조사대상예방접종 : DTP( 디프테리아, 파상풍, 백일해 ) 백신, 폴리오백신, MMR( 홍역, 유행성이하선염, 풍진 ) 백신, b형헤모필루스인플루엔자백신, B형간염백신, 수두백신 조사방법 1 Random-Digit-dialing(RDD) Phase: 전화조사를통해해당연령대의영유아가거주하고있는지를확인하고아이가있는가구를대상으로아이의예방접종기록을가장잘알고있는사람에게설문조사를진행후아이가예방접종을받았던의료기관의의료기록을열람해도되는지에대한동의를받음 2 예방접종제공자조사 : 그의료기관에우편을보내아이의예방접종기록을얻음. 이기록이예방접종률의기준이됨. 2) Random Digit Dialing 미국의전화번호체계는지역코드 3자리 ( 첫 3자리 ), 접두코드 3자리 (4~6자리), 접미코드 4자리 (7~10자리) 로구성됨 표본을선정하는데에있어서중점을둔것은각지역 (IAP) 에서확률추출법으로전화번호를선정하는것, 각지역에서계획했던수만큼의조사가이루어지는것, 비용효율적인방법을사용하는것, 가능한최근의전화번호부에서표본을추출하는것임 전화번호의추출 : NIS 지역코드 (3 자리 ) 와접두코드 (3 자리 ) 를결합하여조합을만들고뒤에접미

34 코드를순서대로붙여 100개씩의연속적인전화번호를묶은목록 (bank) 을만든다. 예를들면 에서 를한단위의목록으로만든다. 이는표본의선택에있어전화번호부에실린번호와실리지않은번호가동일하게추출될가능성을가질수있게한다. 휴대폰전화번호는 RDD 표본에포함시키지않는다. 이러한목록중 65-70% 는거주지전화번호를포함하고있지않기때문에이를전화번호표본추출틀로이용할경우표본추출된전화번호로전화를거는비용과시간적인낭비가높아질수있다. 이러한단점을보완하기위해각목록내에있는전화번호를가정집전화번호를등재한전화번호부와비교하여가정집전화번호가하나도포함되지않은목록은제거하여 1개목록에 1개이상의가정집전화번호를포함하게한다. 이목록에서전화번호를무작위추출하여추출된전화번호중가정집전화번호부에기재되어있는것은미리 NIS의취지와내용을담은우편을발송하여향후조사참여율과응답완료율을높이고자하였다. 가정집전화번호부에등재되지않은전화번호는사업자전화번호부와비교하여사업자전화번호는표본에서제거하고거주지전화번호나사업자전화번호중어떤것으로도구분되지않는번호는 Computer assisted telephone interview (CATI) 라는자동응답전화시스템을이용하여팩스나모뎀등의번호를제거한다. 3) 의료기관조사 전화조사를끝마치게되면아이의부모에게예방접종을시행한의사또는의료기관에대한추가조사에대한설명을하고의료기관조사에대한동의를얻는다. 부모가동의를하게되면해당의사나의료기관에동의서와 2장분량의조사설문지를우편발송한다. 우편을받은의사나의료기관에서는조사대상어린이의의무기록을살펴보고접종받은백신의종류, 접종날짜를기입하여다시우편이나팩스를통해응답한설문지를보낸다. 조사에응하지않은의료기관에는동의서와설문지의재발송및참여권유전화를 4회에걸쳐시행하여참여율을올리는노력을한다. 이렇게얻어진의료기관의정보로예방접종률을계산하고이를해당나이의전체인구집단으로확장시켜국가전체의예방접종률을구한다. 4) 가중치부여법 표본가중치는표본아동이추출된모집단아동의추정치로해석할수있다. 따라서표본아동의적기예방접종률에대한표본가중치의합계는전체아동의적기예방접종률의추정치라고할수있다. 이표본가중치의합계를전체아동의총표본가중치로나누면예방접종률의추정치를구할수있다. 가중치는기본적으로각아동이표본으로선정될가능성, 거주여부가확인되지않은번호 / 거주여부는확인되었으나대상연령의아동이살고있는지확인되지않은번호 / 대상연령의아동의거주는확인되었으나전화조사를완료하지못한번호에대한보정, 가구내의전화번호의수에대한보정, 전화가없는가정에대한보정, 예방접종제공자의무응답에대한보정을반영한다

35 (1) 문항결측값대체 (imputation) 조사를완료한아동중일부문항에대한응답이없는경우그값을대체하는방법이다. 가구당전화번호의수, 어머니의교육수준, 아이의연령대, 어머니의인종등가중치를계산하는데사용되는항목에대해서대체값을결정하기위해 hot-deck방법을사용한다. IAP지역내에서가족의수입에따라대체단위 (imputation cell) 를정하고이에따라결측값을대체한다. 1999년대체값을적용했던문항은총 14000개로이는 0.08% 에지나지않았다고한다 (2) RDD 단계에서의표본가중치 기본가중치분기별 NIS 조사에서전화조사를완료한아동은먼저 IAP 지역내에서전화번호가추출될확률에따라가중치가부여된다. 가중치는표본추출틀내의모든전화번호수를그분기에전화설문을하게된표본전화번호수로나눈것이다. 무응답에대한보정 다수의전화번호가있는가구에대한보정후연간가중치부여 유선전화가없는가구에대한보정을포함한사후층화 (post-stratification) (3) 의료기관의예방접종기록을얻지못한아동에대한보정 1 표본추출된아동을의료인으로부터예방접종기록을얻을가능성과관련된특성에따라다섯등급으로나눈다. 이를 응답경향 (response propensities) 라고부른다. 동일한응답경향을가진아동은의료인으로부터예방접종기록을얻는것과관련된다른변수에서도유사한특성을보인다. 따라서같은등급내의아동은비교성이있다고할수있다. 즉한등급내아동의소그룹은동일등급의모든아동을대표하고, 의사의예방접종기록을얻은아동은동일등급내모든아동을대표한다고설정한다. 2 동일등급내에서의료인으로부터예방접종기록을얻지못한아동의예방접종력에대한가중치를예방접종기록을얻은아동의예방접종력에비례하여재배정한다. 이를예방접종제공자단계가중치에대한무응답보정 (non-response-adjusted provider-phase weight) 이라고한다. 그러나 IAP지역내에서의료인으로부터예방접종기록을얻은아이의사회인구학적변수에대한무응답보정가중치의합계는그와상응하는전체인구와같지않을수있다. 3 앞에서발생한문제를보정하기위해 raking 보정을사용하여무응답보정가중치를지역내대

36 조인구의특성과맞추어준다. 대조인구의변수는가구면접을완료한아동의가중치총합을이용하여측정된다. 이렇게측정된예방접종기록을얻은아동의 raked weight을최종예방접종제공자단계가중치 (final provider-phase weight) 라고부른다. 같은가중치등급내의아동이비교성을가지기때문에, 예방접종제공자단계표본가중치 (provider-phase sampling weight) 를적용한이후예방접종기록을얻은아동의데이터를사용한추정치는예방접종이있는아동과없는아동간의차이에의해생기는바이어스를줄여준다. 3. 호주의예방접종률조사방법 1) National Health Survey 호주통계청에서는 1989년 ~1990년, 1995년, 2001년에아동의예방접종력을조사하였다. 이연구에서는가구방문을통한면접조사를시행하여 6세이하의아동이국가에서권장하는예방접종프로그램을잘따랐는지에대한조사를하였다. 특히 2001년의조사는호주원주민아동과일반아동의예방접종률을비교한결과를제시하였다. 2001년 NHS에서는개인가정집에거주하는사람들을대상으로하여표본으로추출된가구당 18세이상의성인 1명, 7세 ~17세 1명, 0세 ~6세의모든아동을조사하였다. 17세이하 9000여명을포함하여약 27000명의사람들이조사에참여하였다. 목적 : 호주전체의건강관련요소추정치및각주와특별구의추정치를구함 (1) 표본추출법 다단계층화집락추출법 (Stratified, multistage and cluster design). 각주와특별구를호주표준지리분류 (Australian Standard Geographical Classification) 와일치하도록층 (strata) 이라는지리적으로인접한구역으로나눈다. 각층은다수의 population Census Collection Districts(CD) 를포함하는데, 각층으로부터 CD내의가구수에비례하여 CD를추출한다. 선택된 CD를 block이라는세부단위로나누어각 block내의가구수에대한확률비례추출법으로한 CD에서하나의 block을추출한다. 선택된 block의개인가정집목록을만들고, 가구를계통적무작위추출법으로추출한다. 표본손실이 13%, 무응답이 15% 발생할것을예상하고 20000가구의완전조사를위하여총 26960가구를추출하였다. 각가구는주와특별구에따른추출확률을갖는데이것은표본추출률과동일하다. (2) 조사시행방법 보호자를대상으로 0~6 세아동의예방접종력을조사 정확한예방접종력을얻기위해예방접종수첩등의기록을보고응답해주기를요청

37 예방접종력, 예방접종기록 ( 예방접종수첩등 ) 의여부및예방접종력에영향을미치는다른요소에대한정보를수집. (3) 가중치부여법 추출될확률에대한가중치 : 각 block에서가구가선택될확률의역수를곱함. 각주와자치구에서 CD, Block을추출할때는가구수에대한확률비례추출법으로선택하였기때문에따로가중치를부여하지는않는다. 조사시점에따른가중치계절적요인이건강상태에미치는영향에의해일어나는바이어스를막기위해 4분기의조사수가현저히적었던 6개주의 4분기조사기록을 3분기와합쳐서 1, 2분기조사결과에는 0.3의가중치를주고 3,4분기의기록을합친기록에는 0.4의가중치를주었다. 2개의특별구는분기에따른조사수가비슷했기때문에 4분기모두에동일하게 0.25의가중치를주었다. 이를통해계산한보정계수는분기별가중치 * 주또는특별구의총표본수 / 주또는특별구의분기별표본수이다. 가구구성에따른보정각가구에대한가중치를국가전체가구구성에따라보정한다. 1996년인구조사로부터 2001년 6월 30일의인구구성을추정한것을기준으로한다. 가구구성은가구내거주하는어른의수와아동의수로분류하여, 주에따른가구구성과주내에서수도에거주하는지 / 수도외의지역에사는지에따라보정한다. 1 개인에대한가중치이단계에서는가구내에서개개인이선택될확률에따른가중치를준다. 가구내, 6세이하의아동은모두조사하므로이들의가중치는가구가중치와동일하다. 7세 ~17세의사람은가구가중치에가구내에사는 7세 ~17세의사람수를곱하여준다. 18세이상의사람에게도동일한가중치를준다. 2 인구구성비율에따른조정개인에대한가중치를전체인구집단의구성비율에맞게보정해주어조사대상에특정인구집단이많이선택되어발생하는바이어스를조정한다. 주에따라서연령과성에대해, 원주민인지의여부에대해보정하였다. 전체인구집단의기준은 2001년의인구및가구총조사 (2001 Census of population and housing) 의결과에서 2001년 6월의결과를추정한것으로한다. 4. 영국의예방접종률조사방법 : COVER Cover of Vaccination Evaluated Rapidly라는이름으로예방접종등록자료를통하여예방접종률을산출

38 목적 : 1 적기에정보를제공하여예방접종률을향상 2 각구역에서분기별예방접종률에대한보고서의발간과배포를장려 3 예방접종률등록방법을표준화하여현재등록에사용하는소프트웨어프로그램의성능을향상 4 예방접종률의변화를빠르게파악하여예방접종률이낮은지역에서는특별임시위원회를열어그원인을알아내어교정 1) 산출방법 영국의 Primary Care Trust/Organization(PCT/PCO) 는담당지역에등록되어있는일반의가담당하는아동을비롯하여일반의등록에관계없이담당구역내에살고있는모든아동의예방접종력의등록에책임이있음 전산화된시스템을통해 child health information system 에아동의예방접종력을등록 예방접종평가기간에 1 세, 2 세, 5 세아동의예방접종력으로예방접종률을산출 2) COVER 프로그램에서주로평가하는데이터 영국의취학전초회접종및추가접종자료 신생아 B형간염접종력 - B형간염보균자어머니에서태어난아이는 1세까지 3회, 2세까지 4회의 B형간염접종을받아야함 - B형간염의완전접종률을계산 MMR 감시체계 년도부터 16~24개월어린이중일부표본을대상으로하여분기별로집계되었으나 2002년도부터지연접종까지평가하려는목적으로 20~36개월로대상연령확장됨 - 처음에는 4개월마다산출되었으나 2002년부터매달산출되고있음 - 대상연령인구의약 20% 정도를감시표본으로하고있어지역간의비교는불가능 5. 그외다른국가에서시행한예방접종률조사의방법

39 이장에서는 5장에서정리한체계적고찰을통해찾아낸논문에서예방접종률을산출한방법중추후적용할수있을것으로기대되는항목을정리하였다. 미국에서시행된논문은 2장에서그방법을정리하였으므로본장에서정리하지않았다. 모잠비크에서부분예방접종에영향을미치는요소를확인하기위해시행한예방접종률조사 - 대상 : 24개월이하연령의아동으로조사당시조사지역에서 9개월이상거주한아이 - 예방접종확인방법 : 어린이수첩확인 - 표본추출방법 : 군집표본추출법 (Cluster sampling) cluster 내에서는 systematic sampling 또는 random sampling 시행 - 어린이수첩이있는사람들만조사를시행하였으나그로인한바이어스는없을것이라고추정 독일에서예방접종률추정을위해시행한조사 - 대상 : 24개월이하연령의아동 - 예방접종확인방법 : 건강보험자료이용 - 예방접종력산출 : 예방접종을받은아동의수 / 예방접종을받을나이가된아동의수 - 보험자료상의사의청구자료가분모로적용되는데이는분모의과다추정으로인한예방접종률의과소추정을가져옴 : 6개월연령시 1회, 2세때 1회총 2번이상방문한아동을분모로계산하였을때기존자료와비슷한결과도충 -> 분모가실제대상연령의아동수를반영할수있도록하는보정이필요함 하와이에서부분예방접종에영향을미치는요소를확인하기위한조사 - 대상 : 유치원에입학한아동 - 예방접종확인방법 : 하와이에서는학교에입학할때개인의예방접종기록을의무적으로제출하게되어있는데이자료는 State Immunization Program으로보내어져통합되어관리된다. 이자료를검토하였다. 그러나이자료에는사회인구학적인정보가없고아동의거주지주소만있다. - Geocoding 프로그램을통해아동의주소지가포함되는구역을찾아그구역의평균사회인구학적인정보로아동의사회인구학적인정보를추정한다. - 위의두자료를머지하여부분예방접종에영향을미치는요소를추정 - 시지역이나주 (state) 지역에서예방접종공급이필요한지역 (Pocket for needs) 를찾아내어즉각적인지원을할수있게하는실용적인방법 스리랑카에서민간의료기관이예방접종을담당하는정도를알기위해시행한조사 - 대상 : 12개월이상의아동및 24개월이상의아동 - 예방접종확인방법 : 예방접종수첩또는아동발달카드 - 표본추출방법 : modified 30 by 7 sampling method

40 - 인구의크기에비례하여추출될확률로조사구추출. 조사구내에서조사를진행할방향을정하고그방향에있는모든가구를방문하여대상연령의아동이살고있는집에서조사시행 - 조사구내인구의사회인구학적특성이동일하면결과에문제가발생할수있음. 그러나다수의 cluster를대상으로추출하면이로인한바이어스를줄일수있음

41 6. 체계적고찰하에서의예방접종률산출논문 target Title Author Year Objectives Study area study population vaccine Lot quality survey: an appealing method Cakir B 2008 Vaccinatino Coverage rate Kecioren children aged BCG, DTP, for rapid evaluation of vaccine coverage in et.al developing countries - experience in Turkey. Identify low coverage area Factors that influence non-immunization District of Ankara, Turkey 12~23months 1111people, 33children in each lot polio, Hepatitis, measles Risk factors for incomplete vaccination and missed opportunity for immunization in rural Mozambique Jani JV et.al 2008 Factors that influence non-immunization Incorrect vaccination district of Magude, in southern Mozambique 668 children younger than 24 months, living in the area for at least 9 months and possessing Road to health card not commented, commented as complete/incompl ete Vaccination coverage in children can be estimated from health insurance data Kalies H et.al 2008 Access quality/availability of the data Bavaria, Germany children born between October, 2001~December, 2002 DTP, polio, Hib, Hepatitis B, MMR Identifying risk factors for underimmunization by using geocoding matched to census tracts: a statewide assessment of children in Hawaii. Whitehe ad SJ et.al 2007 Factors that influence non-immunization Access quality/availability of the data Hawaii, USA children enrolled in all public and private school kindergarten program in 2002~2003 DTP, Polio, MMR, Hib, Hepatitis B, varicella Private sector contribution to childhood immunization: Sri Lankan experience Agampo di SB et.al 2007 Access provider type Colombo Municipal Council(CMC) area, Sri Lanka households with 6months~ 3year, 553 people BCG, Polio, DTP, HepatitsB, Measles Influenza vaccination coverage of children aged 6 to 23 months: the and influenza seasons Santiban 2006 Vaccination coverage rate USA children 6~23 months influenza ez TA et.al

42 Associations between childhood vaccination coverage, insurance type, and breaks in health insurance coverage. Smith PJ et.al 2006 Factors that influence non-immunization USA about insurance : 19~24 months race/ethnity:19~30months DTaP, Polio, MMR, Hib, Hepatitis B Factors associated with hepatitis a vaccination among children 24 to 35 months of age: United States, 2003 Amon JJ et.al 2006 Vaccination coverage rate USA children 24~35 months Hepatitis A Factors that influence non-immunization Timeliness of childhood immunizations: a state-specific analysis Luman ET et.al 2005 Timeliness of vaccination USA children 24~35 months DTaP, Polio, MMR, Hib, HepatitisB Role of health insurance and a usual source of medical care in age-appropriate vaccination Dombko wski KJ et.al 2004 Factors that influence non-immunization Timeliness of vaccination USA children 25~72 months DTaP, Polio, MMR Insurance status and vaccination coverage among US preschool children Santoli JM et.al 2004 Factors that influence non-immunization USA children 19~35 months DTaP, Polio, MMR, Hib, HepatitisB Immunization coverage levels among 19- to 35-month-old children in 4 diverse, medically underserved areas of the United States Rosenth al J et.al 2004 Vaccinatino Coverage rate Identify low coverage area Factors that influence non-immunization Detroit, New York, San Diego and rural Colorado, USA baseline characteristics : 12~35 months of age up-to date vaccination:19~35months DTaP, Polio, MMR, Hib, HepatitisB Factors influencing the uptake of childhood immunisation in rural areas Henders on R et.al 2004 Factors that influence non-immunization Highland NHS Health board area in Scotland, UK children reaching the ages of 1 and 2 during the October 2001~September 2002 DTaP, Hib, Meningococcal C, Poliomyelitis, MMR Counting the shots: a model for immunization screening and referral in nonmedical settings Rickert DL et.al 2003 Access quality/availability of the data Predictors of overage level USA children 19~35 months DTaP, Polio, MMR, Hib Maternal characteristics associated with Luman 2003 Factors that influence USA children 19~35 months DTaP, Polio,

43 vaccination of young children ET etl al. Children on the move and vaccination coverage in a low-income, urban Latino population Findley SE et.al Deficiencies in current childhood immunization indicators Factors influencing childhood immunisation in an urban area of Brazil Bolton P et.al Barreto TV et.al Estimation of measles vaccination coverage using the Lot Quality Assurance Sampling (LQAS) method--tamilnadu, India, Sivasan karan S et.al Assessing a computerized routine health information system in Mali using LQAS Stewart JC et.al Comparison of two cluster sampling methods for health surveys in developing countries Milligan P non-immunization MMR, Hib, HepatitisB 1999 Vaccinatino Coverage rate Factors that influence non-immunization New York, USA 314 children under 5 years at 2 immunization clinics All children: DPT, Polio, MMR under3years:dpt,polio,mmr,hib, HepatitisB 1998 Predictors of overage level Baltimore, USA 1992 Factors that influence non-immunization 2006 Vaccinatino Coverage rate Identify low coverage area 525 children born from August 1988~March 1989 Brazil all children born from 1971 to 1981 who were registered in FAISA(public health system) Tiruvallur 438 children aged 12~23 District, months Tamilnadu, India DTP, Polio, MMR Polio, DTP, BCG, measles measles 2001 Vaccinatino Coverage rate Identify low coverage area Access quality/availability of the data Kolondieba, Mali 280 children under 5 years old BCG, DTP, polio, measles, yellow fever, meningitis 2004 Vaccinatino Coverage rate Identify low coverage area Access quality/availability of the data Western region of Gambia segment sampling : 840 Hib children 12~23 months EPI:210children aged12~23months

44 3.2 국내예방접종률시범조사결과 1. 예방접종률조사최종연구대상 본연구에참여한설문조사대상자는총 1026명이었고, 전화조사대상자는 1051명이었다. 연구대상자의성별, 연령별, 지역별및예방접종수첩의유무에따른분포는다음과같다. 예방접종수첩에대해서는수첩이있는사람의비율을면접조사는시지역 80% 이상, 읍면지역 60% 이상, 전화조사는일률적으로 50% 이상으로배분하였다. Table 11. Distribution of interview survey participants by group 계 N % 전 체 1, % 성별 남자 % 여자 % 연령별 36개월이전 % 37개월이후 % 거주지별 서울 % 부산 % 대구 % 인천 % 광주 % 대전 % 울산 % 경기 % 강원 % 충북 % 충남 % 전북 % 전남 % 경남 % 제주 % 거주지별1 시 % 군 % 구 % 거주지별2 읍 % 면 % 동 % 예방접종수첩유무 수첩있음 % 수첩없음 %

45 Table 12. Distribution of telephone survey participants by group 계 N % 전 체 1, % 성별 남자 % 여자 % 연령별 36개월이전 % 37개월이후 % 거주지별 서울 % 부산 % 대구 % 인천 % 광주 % 대전 % 울산 % 경기 % 강원 % 충북 % 충남 % 전북 % 전남 % 경북 % 경남 % 제주 % 거주지별1 시 % 군 % 구 % 거주지별2 읍 % 면 % 동 % 예방접종수첩유무 수첩있음 % 수첩없음 % 2. 백신종류별, 차수별예방접종률 면접조사와전화조사각각에서예방접종수첩이있는아동을대상으로예방접종률을산출하였다. 백신별로접종권장연령이다르기때문에예방접종률산출의대상이되는대상자의수는백신의종류와그차수에따라달라졌다. 또한권장연령에서 1개월의여유를두고예방접종률을계산하였다. 예를들면권장연령이 2개월인경우 2개월째 1일에서 2개월째 30일 ( 또는 31일 ) 까지를아우르기때문에예방접종률의산출대상은 3개월이상의아동이되었다. 1) 면접조사 예방접종수첩이있는사람을대상으로예방접종률을산출하였다. 본연구대상자의연령이 6 세

46 (72개월) 까지였고 DTaP 5차 Polio 4차, MMR 2차, 일본뇌염 3차는권장연령이 4~6세또는 6세이기때문에이들백신의접종률은확인할수없었다. 대부분 90% 이상의접종률을보이고있으나일본뇌염 2차는 82,5%, DTP4차는 68%, 인플루엔자의접종률은 50% 에도미치지못하였다. Table 13. Vaccination coverage rate according to each vaccination(interview survey) 예방접종률 95% 신뢰구간 Vaccine 권장연령집계대상대상자수전체 (N) % 하한상한 BCG 4주이내 2-72개월 HepB-1 출생시 3~72개월 ~72개월 HepB-2 1~2개월 4~72개월 ~72개월 HepB-3 6~18개월 19~72개월 DTP-1 2개월 3~72개월 DTP-2 4개월 5~72개월 DTP-3 6개월 7~72개월 DTP-4 15~18개월 19~72개월 Polio-1 2개월 3~72개월 Polio-2 4개월 5~72개월 Polio-3 6~18개월 19~72개월 MMR-1 12~15 개월 16 개월이상 Var 12~15 개월 16 개월이상 일본뇌염1차 12~23개월 24개월이상 일본뇌염2차 24~35개월 36개월이상 인플루엔자 6~23개월 24개월이상 ) 출처 : 미가정의학회, 미소아과학회, 미국예방접종심의위원회표준예방접종지침서 2) 예방접종지침서제 6판 (2008, 대한소아과학회 ) 2) 전화조사예방접종수첩이있는사람을대상으로접종률을조사하였다. 면접조사와같은이유로 DTaP 5차 Polio 4차, MMR 2차, 일본뇌염 3차의접종률은확인할수없었다. 대부분의 90% 이상의접종률을보이고있었으나 DTP 4차는 79.3%, 인플루엔자는 59.6% 로접종률이특히낮았다. Table 14. Vaccination coverage rate according to each vaccination(telephone survey) 예방접종률 95% 신뢰구간 Vaccine 권장연령집계대상대상자수전체 (N) % 하한상한 BCG 4주이내 2-72개월

47 HepB-1 HepB-2 출생시 1~2 개월 3~72개월 ~72개월 ~72개월 ~72개월 HepB-3 6~18 개월 19~72 개월 DTP-1 2개월 3~72개월 DTP-2 4개월 5~72개월 DTP-3 6개월 7~72개월 DTP-4 15~18개월 19~72개월 Polio-1 2개월 3~72개월 Polio-2 4개월 5~72개월 Polio-3 6~18개월 19~72개월 MMR-1 12~15 개월 16 개월이상 Var 12~15 개월 16 개월이상 일본뇌염1차 12~23개월 24개월이상 일본뇌염2차 24~35개월 36개월이상 인플루엔자 6~23 개월 24 개월이상 ) 출처 : 미가정의학회, 미소아과학회, 미국예방접종심의위원회표준예방접종지침서 2) 예방접종지침서제 6 판 (2008, 대한소아과학회 ) 대부분면접조사의백신접종률이높았으나 DTP4차, 일본뇌염 2차, 인플루엔자는전화조사에서접종률이통계적으로유의하게높았다. 3. 완전접종률 (fully vaccination) 본연구에서는완전접종률을 3가지로정의하였다. 첫째로 DTaP 4회, Polio 3회, MMR 1회를모두맞은사람을 초회완전접종자 라고칭하였고이들의율로 초회완전접종률 을구하였다. DTaP 4회와 Polio 3회의권장연령의상한선이 18개월이고 MMR 1차의권장연령이 15개월이었기때문에초회완전접종률을구하는대상은 19개월 ~72개월의아동이되었다. 둘째로수두, 일본뇌염, 인플루엔자를제외한나머지백신을모두연령에맞게맞은아동의율을구하였다. 이경우확인된백신접종력은 DTaP 4회, Polio 3회, MMR 1회를포함한 BCG 1회, B 형간염 3회의접종이었다. 각백신의권장연령을고려하여 19개월 ~72개월의아동을대상으로하였다. 셋째로수두, 일본뇌염, 인플루엔자를포함하여장티푸스와신증후군출혈열을제외한모든국가필수예방접종의초회완전접종률을보았다. 이때확인된백신접종력은 DTaP 4회, Polio 3회, MMR 1회, BCG 1회, B형간염 3회를포함하여수두 1회, 일본뇌염 1회, 인플루엔자 3회의접종이었다. 수두 1차의권장연령이 12~15개월, 일본뇌염 1차의권장연령은 12~23개월, 인플루엔자의필수접

48 종대상이 6~23 개월임을고려하여 24~72 개월의아동을대상으로하였다. 1) 초회완전접종률 면접조사에서 19~72개월의아동 668명중완전접종을받은아동은 430명으로 64.4%(95% 신뢰구간 59.8~68.9) 의완전접종률을보였고전화조사에서는 337명중 276명이완전접종을받아 73.2% 의완전접종률 (95% 신뢰구간 68.0~78.4) 을보여전화조사의완전접종률이유의하게높았다. Table 15. 4:3:1 Complete vaccination rate 면접조사 전화조사 Coverage rate 완전접종률 95% CI 완전접종률 95% CI 대상자대상자 N % 하한상한 N % 하한상한 완전접종 (Fully immunized) 부분접종 (Under immunized) ) 수두, 일본뇌염, 인플루엔자를제외한완전접종률 면접조사에서 19~72개월의아동 668명중완전접종을받은아동은 416명으로 62.3%(95% 신뢰구간 57.6~66.9) 의완전접종률을보였고전화조사에서는 337명중 258명이완전접종을받아 68.4% 의완전접종률 (95% 신뢰구간 62.8~74.1) 을보여전화조사의접종률이더높았으나통계적으로유의하지는않았다. Table 17. Complete vaccination excluding Varicella, Japaese hepatits B and Influenza Coverage rate 완전접종 (Fully immunized) 부분접종 (Under immunized) 면접조사 전화조사 대상자 완전접종률 95% CI 완전접종률 95% CI 대상자 N % 하한상한 N % 하한상한 적기접종률

49 예방접종수첩을가지고있는사람을대상으로적기접종률을산출하였다. 예방접종수첩이없는사람이예방접종일자를기억하기는어려울것이라생각하여조사당시예방접종수첩이있는사람만을대상으로하여예방접종을받은일자를조사하였다. 적기접종으로간주한시기는 Table 10에서권장연령으로제시한기간과동일하게하였다. (1) 면접조사 Table 29. Age-appropriate Vaccination Rate by Vaccine in interview survey 백신 Before Age-Appropriate After Number % Number % Number % BCG ) 76.2 HepB ) ) ) 5.2 HepB HepB DTaP DTaP DTaP DTaP Polio Polio Polio MMR Var JBE ) 1 일이내 BCG 접종을받은아동의율 2) 1 일 ~1 주일에 BCG 접종을받은아동의율 3) 1 주일 ~1 개월에 BCG 접종을받은아동의율 4) 1 개월이후에 BCG 접종을받은아동의율 (2) 전화조사 Table 30. Age-appropriate Vaccination Rate by Vaccine in telephone survey 백신 Before Age-Appropriate After Number % Number % Number % BCG ) 86.7 HepB ) ) ) 3.4 HepB