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1 근로자건강진단실무지침 제 1 권특수건강진단개요

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3 머리말 특수건강진단제도는직업병예방과근로자의건강보호 증진을위한중요한수단의하나이며우리나라산업보건의발전과함께해온역사적의미를지니고있다. 그러나 1997년근로자건강진단결과에대한분석에서질병유소견율과요관찰자의발견율이증가하고있는가운데문제점들이다음과같이지적되었다. 첫째, 특수건강진단결과유소견자발견율이실제보다낮다. 둘째, 산업화의진전으로사용되는유해화학물질의증가에도불구하고유해인자별직업병유소견자수는난청과진폐가주로차지하고있으며, 그분포의변화가극히미미한실정이다. 셋째, 건강진단대상근로자선정이형식적이고건강진단주기가획일적이며검사항목이적절하지못하다. 넷째, 새롭게증가하고있는직업병의예방과감시를위한근로자들의기대욕구충족에미흡하고, 복합유해물질에의한건강장해를관리하기위한새로운건강진단방법의개발및기존의건강진단방법의검증등시대변화에부응하는제도보완이절실하다. 이에 1997년노동부는한국산업안전보건공단산업안전보건연구원을중심으로특수건강진단제도개선위원회를구성하여기존의특수건강진단제도전반 ( 건강진단대상, 항목, 주기, 진단방법, 건강관리기준, 수가 ) 을그운영실태와함께면밀히검토하여제반문제점을다각도로분석하고, 외국의관련제도를조사함과더불어작업환경개선및사후관리등과같이건강진단과관련있는산업보건관리영역과의연계를심도있게논의함으로써특수건강진단제도를새롭게개선하였다. 그결실로 1998년특수건강진단제도개선연구결과보고서 ( 보건분야 -연구자료연구원 ) 가만들어졌고, 연이어유해인자별건강진단방법세부지침개발이이루어졌으며, 1999년에는근로자건강진단실무지침 ( 보건기술자료연구원 ) 이빛을보게되었다. 2005년 10월 7일특수건강진단대상유해인자 68종이추가로정해짐에따라이를반영하여 2006년에근로자건강진단실무지침 ( 보건분야 -기술자료연구원 ) 개정이있었으며, 2007년 12월 31일특수건강진단검사항목에표적장기별개념이도입되고기존필수 / 선택검사항목에서 1차 /2차검사항목으로전환이시도되면서새롭게추가된검사항목및삭제내용을반영하여 2009년두번째개정

4 판을제작하였다. 2010년세번째개정판은 2009년특수건강진단검사항목에표적장기별개념이실제적용되고난후, 2009년 8월 7일특수 배치전 수시건강진단항목 ( 규칙별표 13), 근로자건강진단결과표 ( 별지제22호 (1) 및 (2)) 등산업안전보건법시행규칙관련규정의변경을반영하고이에대한실제운영상의변경사항들에대한보완작업을하였으며, 특히일반건강진단실시대체가가능한 국민건강보험법 에의한건강검진관련제도의변경 ( 보건복지가족부고시제 호, 건강검진실시기준 ) 을고려하여근로자건강진단결과표작성시의요령을개정하여제시하였다. 2013년 4번째개정판에서는야간작업이특수건강진단의항목으로추가됨에따라실무지침에야간작업특수건강진단의건강진단방안과주의사항등관련내용을추가하였다. 본특수건강진단실무지침은근로자건강진단실시기준 ( 고용노동부고시제 호 ) 제2절제9조 ( 검사방법등 ) 1항에근거하여근로자건강진단의검사방법등에대한세부사항을제공하고있으며전체체제는이용자에게충실한해설서로서의역할을다할뿐아니라이용에있어편리하도록하는데초점을두었다. 근로자건강진단에대한개요안내를내용으로하는제1권과유해인자별건강진단방법에대해서만일목요연하게정리된제2권및유해인자의물리 화학적성질에서부터건강장해에이르기까지충실한참고서의역할을해줄제3권등세권의별개의책자로구분하여편집함으로써이용의편리함을추구하였다. 또한제3권의관련정보편에서는그밖에궁금한것을더자세하게찾아볼수있도록참고문헌을제시하였다.

5 목 차 1. 근로자건강진단종류및실시개요 1 2. 건강진단주기 2 3. 수시건강진단 3 4. 건강진단검사항목및실시절차 4 5. 작업환경의학적평가 5 6. 지침서에서사용되는용어의해설 8 7. 관련법규 10 부록 15 Ⅰ. 문진 17 Ⅱ. 임상진찰 46 Ⅲ. 임상검사 102 Ⅳ. 생물학적노출지표검사 197 Ⅴ. 건강진단결과평가및사후조치결정 205 Ⅵ. 근로자보건관리관련산업안전보건법령 216 Ⅶ. 근로자건강진단결과표작성요령 292

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7 1 근로자건강진단종류및실시개요 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요 1

8 2 건강진단주기 특수건강진단대상업무에종사하는근로자에대해서는유해인자별로정한주기에따라실시 하고고위험근로자에게는건강진단실시주기를다음회에한하여단축해야한다. 표 1 특수건강진단의시기및주기 구분 1 대상유해인자 N,N- 디메틸아세트아미드 N,N- 디메틸포름아미드 시기 배치후첫번째특수건강진단 주기 1 개월이내 6 개월 2 벤젠 2 개월이내 6 개월 3 1,1,2,2- 테트라클로로에탄사염화탄소아크릴로니트릴염화비닐 3 개월이내 6 개월 4 석면, 면분진 12 개월이내 12 개월 5 6 광물성분진나무분진소음및충격소음 제 1 호부터제 5 호까지의규정의대상유해인자를제외한별표 12 의 2 의모든대상유해인자 12 개월이내 24 개월 6 개월이내 12 개월 배치후첫번째특수건강진단시기에서유해인자별로정해져있는 월이내 라는기간의의미는 월이라는기간을넘겨서는안되며가급적그기간에가까운시점에실시해야한다는의미이다. 예를들어 6 월이내 란배치된지적어도 4 5 개월부터 6 개월이되기직전까지의기간에실시하여야한다는의미이다. 2 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

9 3 수시건강진단 해당유해인자에의한정기적건강진단으로는발견하기어려운특수건강진단대상업무로인 한직업성질환을신속하게처리한다. 표 2 수시건강진단개요및실시절차 실시목적실시대상실시시기실시항목실시절차 급성으로발병하거나, 정기적건강진단으로는발견하기어려운직업성질환을조기에진단하기위함 1 정해진특수건강진단대상유해인자에노출되는근로자 2 특수건강진단대상업무중직업성천식또는피부질환유발업무종사근로자 1 특수건강진단대상유해인자에노출되는근로자중급성으로증상이나의학적소견이발생하는경우 2 작업관련성이의심되는천식 피부질환관련증상을호소하거나의학적소견을보이는경우 1 특수건강진단대상유해인자 : 특수건강진단항목에준함 2 직업성천식, 직업성피부질환 : 별도로규정 근로자가작업관련성이의심되는표적장기관련증상및의학적소견을보여 1 이를접수한보건관리자 ( 또는산업보건의 ) 가작업관련성을판단하여수시건강진단이필요하다고사업주에게서면으로실시를건의하거나 2 해당근로자 근로자대표 명예감독관이사업주에게요청한경우 ( 사업주가직전특수건강진단을실시한특수건강진단기관의의사에게자문을받아수시건강진단이필요하지않다는자문결과서를받은경우에는제외함 ) 표 3 근로자가호소하는증상의작업관련성판단지침 1. 근로자가호소하는증상이당해근로자가종사하는업무로인한유해인자로발생할수있다고특수건강진단실무지침에나와있는가 2. 근로자가현재의부서에배치되기전에는그러한증상이없었는가 3. 작업을쉬면그러한증상이완화되는가 4. 그러한증상이나타나기전, 가정에서또는취미생활에서특별한변화는없었는가 5. 그러한증상이나타나기전, 과음하거나약물을복용한사실은없는가 수시건강진단을할때유의사항 - 건의 자문은반드시서면으로통보함 - 자문을의뢰받았을때는특수건강진단기관의의사가당해근로자를직접또는간접으로면담한후, 수시건강진단의필요성을판단하여야함 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요 3

10 4 건강진단검사항목및실시절차 개인별로건강수준및노출수준을고려하여건강진단항목을선정한다. 건강진단검사항목검사방법조사 / 검사시기 직업력및노출력조사 1) 1. 작업환경측정결과확인건강진단전날 / 당일 2. 문진건강진단당일 과거병력조사 1. 과거건강진단결과확인건강진단전날 / 당일 2. 문진건강진단당일 자각증상조사 1. 문진표미리작성하여활용건강진단전날 / 당일 2. 문진건강진단당일 임상진찰 1. 자각증상호소부위에대한진찰건강진단당일 2. 주요표적장기에대한진찰건강진단당일 임상검사 1. 1 차항목검사 ( 대상근로자전부 ) 건강진단당일 2. 2 차항목검사 ( 필요한근로자 ) 2) 건강진단당일 / 후일 생물학적노출지표검사 1. 1 차항목검사 ( 대상근로자전부 ) 3) 진단당일 / 후일의특정시점 2. 2 차항목검사 ( 필요한근로자 ) 진단당일 / 후일의특정시점 주 1) 2 차항목검사실시여부판단및직업환경의학적평가를할때활용함주 2) 가 ) 2 차항목검사를실시하는경우 1 차검사항목에대한검사결과평가가곤란하거나감별해야할질환이있다고판단이되는경우에산업안전보건법시행규칙별표 13 에명시한 2 차검사항목을실시함. 별표 13 에는대상유해인자에따라표적장기별로 2 차검사항목이정해져있음. 2 차검사항목은해당장기별로나열되어있는검사들에대해실시하여야함. 지정된검사항목중근로자건강진단실시기준별표 2 에해당하는검사항목은의사가필요하다고판단하는부분을실시할수있으나별표 2 에해당되지않는검사항목을제외할경우그사유를건강진단기관에서보관하는개인건강진단기록에보존하여야함. 2 차검사항목중근로자건강진단실무지침에서지정한고가검사항목은실무지침이제시하는기준에따라실시하여야함나 ) 2 차항목검사실시절차 1 사업주는제 2 차건강진단대상자를통보받은날로부터 10 일이내에해당근로자에게제 2 차건강진단을실시하여야하며, 내원및출장검진모두가능하나출장검진이불가능하거나검사의신뢰성등의이유로내원검진이수행되어야하는경우에는내원검진을원칙으로함 2 노출정도 과거병력등을고려하여필요하다고인정하는경우, 1 차검사항목을검사할때 2 차검사항목의일부또는전부를추가하여실시할수있음주 3) 생물학적노출지표검사가 1 차항목인유해인자 13 종중 9 종은작업종료시점에서채취해야함 - 당일작업종료시점 : N,N- 디메틸아세트아미드, N,N- 디메틸포름아미드, 크실렌, 톨루엔, n- 헥산, 일산화탄소 - 주말작업종료시점 : 메틸클로로포름 (1,1,1- 트리클로로에탄 ), 트리클로로에틸렌, 퍼클로로에틸렌 ( 테트라클로로에틸렌 ) 4 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

11 5 작업환경의학적평가 업무수행적합여부평가를통하여건강진단결과에대한사후관리를한다. 건강진단실시 건강관리구분판정 1) 이상소견없음건강자 (A) 이상소견있음요관찰자 (C 1, C 2, C N ), 유소견자 (D 1, D 2, D N ) 업무수행적합여부판정 2) 현재조건하에서현재업무가능 일정조건하에서현재업무가능 일정기간현재업무불가 영구적으로현재업무불가 사후관리판정 3) 사후관리필요없음 보호구를착용하면서근무추적검사를받으면서근무치료를받으면서근무작업장소변경근무시간단축하면서근무야간작업제한 병가, 휴직치료후현재업무복귀 타업무로전환조치 주 1) 건강관리구분판정 건강관리구분 건 강 관 리 구 분 내 용 A 건강관리상사후관리가필요없는근로자 ( 건강한근로자 ) C C 1 직업성질병으로진전될우려가있어추적검사등관찰이필요한근로자 ( 직업병요관찰자 ) C 2 일반질병으로진전될우려가있어추적관찰이필요한근로자 ( 일반질병요관찰자 ) D1 직업성질병의소견을보여사후관리가필요한근로자 ( 직업병유소견자 ) D2 일반질병의소견을보여사후관리가필요한근로자 ( 일반질병유소견자 ) R 건강진단 1차검사결과건강수준의평가가곤란하거나질병이의심되는근로자 ( 제2차건강진단대상자 ) U 는 2 차건강진단대상임을통보하고 10 일을경과하여해당검사가이루어지지않아건강관리구분을판정할수없는근로자. U 로분류한경우에는해당근로자의퇴직, 기한내미실시등 2 차건강진단의해당검사가이루어지지않은사유를산업안전보건법시행규칙제 105 조제 3 항에따른건강진단결과표의사후관리소견서검진소견란에기재하여야함 건강관리구분 A 란건강진단결과, 이상소견이전혀없거나경미한이상소견은있지만건강관리상사후관리가필요없는자를말함 건강관리구분판정 ( 야간작업 ) 건강관리구분건강관리구분내용 A 건강관리상사후관리가필요없는근로자 ( 건강한근로자 ) C N 질병으로진전될우려가있어야간작업시추적관찰이필요한근로자 ( 질병요관찰자 ) D N 질병의소견을보여야간작업시사후관리가필요한근로자 ( 질병유소견자 ) R 건강진단 1차검사결과건강수준의평가가곤란하거나질병이의심되는근로자 ( 제2차건강진단대상자 ) U 는 2 차건강진단대상임을통보하고 10 일을경과하여해당검사가이루어지지않아건강관리구분을판정할수없는근로자 U 로분류한경우에는해당근로자의퇴직, 기한내미실시등 2 차건강진단의해당검사가이루어지지않은사유를규칙제 105 조제 3 항에따른건강진단결과표의사후관리소견서검진소견란에기재하여야함 건강관리구분 A 란건강진단결과, 이상소견이전혀없거나경미한이상소견은있지만건강관리상사후관리가필요없는자를말함 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요 5

12 C 1 과 D 1 을판정하는데있어서의기본원칙 1. 요관찰자 (C) 와유소견자 (D) 의구분을위하여사용하는징후 (Sign), 장해 (Disorder) 및질병 (Disease) 의정의는다음과같다. 징후 (Sign) : 어떤질환의존재를표시하는객관적소견또는증거를말함 장해 (Disorder) : 신체적또는정신적으로기능이나구조의이상상태를말함 질병 (Disease) : 발병원인이확인가능하거나뚜렷한징후나증상군이존재하거나지속적해부학적변화가확인되는등의요소중적어도두가지조건이충족된병적상태이며, 신체의정상적기능및구조의장애로일어나는일련의특징적증상을가진병적과정을말함 이세가지는연속적인상태이며일반적으로 이상징후 장해 질병 의경과를거친다. 즉 C 는뚜렷한장해가아닌이상징후가있는상태를판정기준을고려하였고 D 는그다음단계인뚜렷한장해상태이상을판정기준으로고려하였으며질병상태도포함될수있다. 예를들면, 임상검사결과참고값을벗어나거나, 임상진찰결과표적장기 ( 톨루엔의경우간, 신장, 눈, 피부, 호흡기, 심장, 중추신경계등 ) 에이상징후를보이는상태를 C 로판단하고, 표적장기 ( 간, 신장, 눈, 피부, 호흡기, 심장, 중추신경계등 ) 에뚜렷한장해가있는상태를 D 로판단한다. 2. A, C1 및 D1 을기술할때에는아래의원칙을적용한다. (1) 건강관리구분중 C 1 과 D 1 은표적장기에영향을준것으로의심되는유해인자를기준으로판정한다. (2) 하나의유해인자는복수의표적장기에영향을줄수있으므로각유해인자별로복수의표적장기판정이가능하다. 표적장기가양측에있는경우 ( 예 : 귀, 눈, 손등 ) 에는양측의결과소견을구분하여건강진단개인표및전산입력정보에기록한다. (3) 유해인자별표적장기영향여부는산업안전보건법시행규칙별표 13 에서지정하는내용을따른다. (4) 야간작업특수건강진단의경우 C 1/C 2, D 1/D 2 구분을하지않고 C N( 요관찰자 ), D N( 유소견자 ) 으로판정한다. 특수건강진단대상유해인자가납, 소음, 톨루엔인근로자에서특수건진및일반건강진단을동시에실시했을때검진결과설정에따른 A, C 1/C 2 및 D 1/D 2 기술방법의예 판정 1) 소견조치 업무수행적합여부 유해인자별건강구분 유해인자 건강구분 D 1 납과그무기화합물 ( 조혈기계 ) 주의납과그무기화합물 ( 신경계 ) 중독 소음 ( 이비인후 ) 주의정상 ( 일반 ) 간장질환주의 추적검사 ( 개월뒤 ) 근무중치료 // 직업병확진의뢰안내보호구착용필요없음금주및운동 // 추적관찰 나 납과그무기화합물 ( 조혈기계 ) 납과그무기화합물 ( 신경계 ) 소음 ( 이비인후 ) 톨루엔간장질환주의 C 1 D 1 C 1 A C 2 종합판정란에는복수의소견판정결과 ( 건강구분 란 ) 중건강관리가가장우선해야할건강관리구분결과를대표로제시하고그순서는 D 1 C 1 D 2 C 2 D N C N A U 순임 주 2) 업무수행적합여부판정 구분가나다라 건강관리상현재의조건하에서작업이가능한경우 업무수행적합여부내용 일정한조건 ( 환경개선, 보호구착용, 건강진단주기의단축등 ) 하에서현재의작업이가능한경우 건강장해가우려되어한시적으로현재의작업을할수없는경우 ( 건강상또는근로조건상의문제가해결된후작업복귀가능 ) 건강장해의악화또는영구적인장해의발생이우려되어현재의작업을해서는안되는경우 업무수행적합여부판정을내릴때일정한조건이나건강상또는근로조건상의문제가있는경우는조치사항 ( 사후관리내용 ) 을구체적으로명시함 6 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

13 주 3) 사후관리조치판정 구분사후관리조치내용 (1) 0 필요없음 1 건강상담 (2) ( ) 2 보호구지급및착용지도 ( ) 3 추적검사 (3) ( ) 검사항목에대하여 20 년월일경에추적검사가필요 4 근무중 ( ) 에대하여치료 5 근로시간단축 ( ) 6 작업전환 ( ) 7 근로제한및금지 ( ) 8 산재요양신청서직접작성등해당근로자에대한직업병확진의뢰안내 (4) 9 기타 (5) ( ) (1) 사후관리조치내용은한근로자에대하여중복하여판정할수있음 (2) 생활습관관리등구체적으로내용기술 (3) 건강진단의사가직업병요관찰자 (C 1), 직업병유소견자 (D 1) 또는 야간작업 요관찰자 (C N), 야간작업 유소견자 (D N) 에대하여추적검사판정을하는경우에는사업주는반드시건강진단의사가지정한검사항목에대하여지정한시기에추적검사를실시하여야함 (4) 직업병유소견자 (D 1) 중요양또는보상이필요하다고판단되는근로자에대하여는건강진단을한의사가반드시직접산재요양신청서를작성하여해당근로자로하여금근로복지공단관할지사에산재요양신청을할수있도록안내하여야함 (5) 교대근무일정조정, 야간작업중사이잠제공, 정밀업무적합성평가의뢰등구체적으로내용기술 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요 7

14 6 지침서에서사용되는용어의해설 배치전건강진단 : 배치전건강진단 이란특수건강진단대상업무에종사할근로자에대하여 배치예정업무에대한적합성평가를위하여사업주가실시하는건강진단을말한다. 건강진단기본주기 : 건강진단기본주기 란획일적인건강진단실시에서오는낭비및형식성을피하기위하여통상적인노출상태에있는건강한근로자를기준으로설정된기본건강진단주기를말한다. 또한사업장의작업환경측정결과작업공정의노출정도또는특수건강진단실시결과동일부서에근무하는근로자의건강상태에따라해당근로자의기본주기를다음회에한하여관련대상유해인자별로집단적으로단축할수있다. 집단적인주기단축조건은첫째, 작업환경을측정한결과, 노출기준이상인작업공정에서해당유해인자에노출되는경우, 둘째, 특수건강진단 수시건강진단또는임시건강진단을실시한결과직업병유소견자가발견된작업공정에서해당유해인자에노출되는경우, 셋째, 특수건강진단또는임시건강진단을실시한결과해당유해인자에대하여특수건강진단실시주기를단축해야한다는의사의판정을받은경우이다. 직업력및노출력조사 : 직업력및노출력조사 는유해인자를중심으로과거부터현재까지 의직업, 근무부서및구체적담당업무등과해당유해인자에대한노출력 ( 노출수준, 노출기 간및노출형태 ) 을파악하는것을말한다. 과거병력조사 : 과거병력조사 란과거에앓았던질병력에대해파악하는것을말한다. 해당 유해인자와관련된과거질병력을조사함으로써업무적합성평가및배치적합성평가가가능 해진다. 또질병력을조사할때는과거직업력과의관련성에대하여조사할필요가있다. 임상진찰 : 임상진찰 이란해당유해인자의주요표적장기에대한시진 촉진 타진 청진등의 사가직접눈이나손으로또는간단한기구로진찰하는것을말한다. 1차항목 : 1차검사항목 이란해당유해업무로인한건강영향을평가하기위해해당유해인자에대한대상이되는근로자모두가반드시받아야하는최소한의기본검사항목을말한다. 해당유해인자의주요표적장기에대한기본임상검사, 진찰항목과생물학적노출지표검사등이여기에포함된다. 2 차항목 : 2 차항목 1> 이란 1 차검사항목의검사결과평가가곤란하거나감별해야할질환 이있다고판단이되는경우에건강진단을실시한의사가추가로검사를실시하는검사항목 1> 2 차검사항목은각각의유해인자의해당표적장기별로열거되어있으며, 이상이있는신체기관에열거된검사항목은모두실시하여야하는것이원칙이나개별근로자의상황에따라필요한검사항목만을선택적으로실시할수있다. 이때고용노동부고시 ( 근로자건강진단실시기준 ) 별표 2 에서정한검사항목이외의 2 차검사항목을제 2 차건강진단에서제외할경우, 해당항목의미실시사유를건강진단기관에서보관하는개인건강진단기록에기재하여야한다. 8 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

15 을말한다. 생물학적노출지표검사 : 생물학적노출지표검사 란유기화합물또는금속류가인체내에유 입된후생체시료로부터유해물질그자체, 또는유해물질의대사산물또는생물학적변화산 물등생물학적노출물질을분석하는검사를말한다. 직업환경의학적평가 : 직업환경의학적평가 란건강관리구분, 업무수행적합여부평가, 사 후관리조치등의건강진단결과에대한건강진단기관의사가판단하는판정내용을말한다. 건강관리구분 : 건강관리구분 이란사후관리를목적으로한편의상구분으로, 현행과달리 A 와 B를하나로합쳐 A( 건강관리상사후관리조치가필요없는자 ) 로하고, C를 C 1 ( 직업병요관찰자 ), C 2 ( 일반질병요관찰자 ) 및 C N ( 야간작업요관찰자 ) 로구분하였으며, D는 D 1 ( 직업병유소견자 ), D 2 ( 일반질병유소견자 ) 및 D N ( 야간작업유소견자 ) 로관리가필요한자를의미한다. 업무수행적합여부평가 : 업무수행적합여부평가 2> 란 건강관리구분 과는달리, 작업자의건강상태 ( 직업성또는비직업성을구분하지않고 ) 가해당업무에의하여악화되는것을방지하기위하여해당작업환경과의관련하여현재근로자가맡고있는업무를지속적으로수행해도되는지의여부를평가하는것을말하며, 다음과같이네분류로구분한다. 가. 건강관리상현재의조건하에작업이가능한경우나. 일정한조건하에서현재의작업이가능한경우다. 한시적으로현재의작업을할수없는우려가있는경우라. 건강장해의악화혹은영구적인장해발생으로현재의작업을계속할수없는우려가있는경우업무수행적합여부평가를할때유의해야할사항은평가시고려해야될건강상태에해당된다고하여무조건작업전환을해야하는것은아니며개인의건강상태및노출정도에따라다양한판정을받을수있다. 수시건강진단 : 수시건강진단 이란유해물질또는유해요인과관련하여근로자가증상을호소할때특수건강진단과는별개로실시하는건강진단을말하며, 급성으로발병하거나특수건강진단으로는발견하기어려운작업관련건강이상에대해서신속히대처하기위하여임시건강진단개념을확대한근로자건강진단의한형태이다. 수시건강진단은대상유해인자에대해서실시할수있고대상유해업무는직업성천식을유발할수있는물질을다루는업무와직업성피부질환을유발할수있는물질을다루는업무등이다. 2> 배치적합성평가는업무수행적합여부평가와같은개념이며다만배치전건강진단에서사용되는용어라는것이차이점이라할수있다. 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요 9

16 7 관련법규 항목조문내용 건강진단법제 43 조 1 사업주의실시의무규정, 요구가있으면근로자대표입회 2 근로자의수검의무규정 정의 건강진단의종류 법시행규칙제 98 조 법시행규칙제 98 조의 2 1. 일반건강진단 ( 상시사용하는근로자에대하여실시 ) 2. 특수건강진단 ( 특수건강진단대상업무별표 12 의 2 에종사하는근로자에대하여실시. 근로자건강진단실시결과직업병유소견자로판정받은후작업전환을하거나작업장소를변경하고, 직업병유소견판정의원인이된유해인자에대한건강진단이필요하다는의사의소견이있는근로자 ) 3. 배치전건강진단 ( 특수건강진단대상업무에종사할근로자에대하여배치예정업무에대한적합성평가를위하여사업주가실시 ) 4. 수시건강진단 ( 특수건강진단대상업무로인하여해당유해인자에의한직업성천식, 직업성피부염, 기타건강장해를의심하는증상을보이거나소견이있는경우실시 ) 5. 임시건강진단 ( 지방고용노동관서의장의명령에의하여실시 ) 1 사업주는법제 43 조의규정에의거규칙제 98 조에열거한건강진단실시 2 원활한실시를위한사업주의노력, 근로자의협조 건강진단실시기관등 법시행규칙제 98 조의 3 1 특수건강진단 배치전건강진단 수시건강진단을특수건강진단기관에서실시 2 일반건강진단을특수건강진단기관또는국민건강보험법에의한건강진단을실시하는기관에서실시 건강진단의실시시기등 법시행규칙제 99 조 1 사무직종사근로자에대하여는 2 년에 1 회이상, 기타근로자에대하여는 1 년에 1 회이상일반건강진단실시. 다만, 사업주가다음각호의어느하나에해당하는건강진단을실시한경우에는그건강진단을받은근로자에대하여이규칙에의한일반건강진단을실시한것으로봄 1. 국민건강보험법 에의한건강검진 2. 항공법 에의한신체검사 3. 학교보건법 에의한신체검사 4. 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 에의한정기건강진단 5. 선원법 에의한건강진단 6. 그밖에제 100 조제 2 항에서정한일반건강진단의검사항목을모두포함하여실시한건강진단 10 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

17 항목조문내용 건강진단의실시시기등 건강진단실시주기의일시단축 건강진단실시시기의명시 법시행규칙제 99 조 법시행규칙제 99 조의 2 법시행규칙제 99 조의 4 2 사업주는특수건강진단대상업무에종사하는근로자에대하여는별표 12 의 3 에서특수건강진단대상유해인자별로정한시기및주기에따라특수건강진단을실시하여야함. 다만, 사업주가다음각호의어느하나에해당하는건강진단을실시한경우에는, 그근로자에대하여는특수건강진단을실시한것으로봄 1. 원자력법 에의한건강진단 ( 방사선에한한다 ) 2. 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 에의한정기건강진단 ( 광물성분진에한한다 ) 3. 진단용방사선발생장치의안전관리규칙 에의한건강진단 ( 방사선에한한다 ) 4. 그밖에별표 13 에서정한특수건강진단의검사항목을모두포함하여실시한건강진단 ( 해당하는유해인자에한한다 ) 3 근로자건강진단실시결과직업병유소견자로판정받은후작업전환을하거나작업장소를변경한근로자에대해서, 직업병유소견자발생의원인이된유해인자를대상으로해당근로자를진단한의사가필요하다고인정하는시기에실시함 4 사업주는해당작업에배치하기전에배치전건강진단을실시하여야하고, 특수건강진단기관에해당근로자가담당할업무나배치하고자하는작업장의특수건강진단대상유해인자등관련정보를미리알려주어야함 5 일반건강진단및특수건강진단의부분단서외에다른법령의규정에의하여같은건강진단검사항목을실시한경우에는해당검사항목을생략가능함 법제 42 조에의한작업환경측정결과또는특수건강진단실시결과에따라다음회에한하여관련유해인자별로특수건강진단주기를 2 분의 1 로단축 1. 작업환경측정결과, 노출기준이상인작업공정에서당해유해인자에노출되는모든근로자 2. 특수건강진단 수시건강진단 임시건강진단실시결과, 직업병유소견자가발견된작업공정에서당해유해인자에노출되는모든근로자 3. 특수건강진단또는임시건강진단실시결과, 당해유해인자에대하여특수건강진단실시주기를단축하여야한다는의사의판정을받은근로자 사업주는건강진단실시시기를안전보건관리규정또는취업규칙에명시하여정기적으로실시되도록노력 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요 11

18 항목조문내용 검사항목및실시방법 특수건강진단기관의지정요건 특수건강진단기관의지정신청 법시행규칙제 100 조 법시행규칙제 102 조 법시행규칙제 103 조 1 일반건강진단의제 1 차검사항목 1. 과거병력, 작업경력및자가 타각증상 ( 시진 촉진 청진및문진 ) 2. 혈압 요당 단백및빈혈검사 3. 체중 시력및청력 4. 흉부방사선간접촬영 5. 혈청지 오 티및지 피 티, 감마지 티 피및총콜레스테롤 2 규정에의한검사항목중혈당 총콜레스테롤및감마지 티 피는고용노동부장관이따로정하는근로자에대해실시 3 제 1 차검사항목으로확진이곤란한경우제 2 차건강진단실시 ( 근로자건강진단실시기준에따름 ) 4 특수건강진단 배치전건강진단및수시건강진단의검사항목은 1 차검사항목과 2 차검사항목으로구분 ( 세부검사항목은시행규칙별표 13 참조 ) 5 1 차검사항목은모든대상자에게실시 6 2 차검사항목은제 1 차검사항목에대한검사결과건강수준의평가가곤란하거나질병이의심되는자에대하여실시 ( 근로자건강진단실시기준에따름 ). 근로자의노출정도 과거병력등을고려하여 2 차검사항목의일부또는전부를 1 차에서실시가능 7 임시건강진단은특수건강진단검사항목중전부또는일부와의사가필요하다고인정하는검사항목을실시 8 건강진단검사방법은건강진단실시기준및건강진단실무지침에따름 특수건강진단기관의지정요건은의료법에의한의료기관으로서, 별표 14 의규정에의한인력 시설및장비를갖춘자 1 특수건강진단기관으로지정을받고자하는자는건강진단기관지정신청서 ( 별지제 4 호서식, 전자문서로된서류를포함한다 ) 에다음각호의서류를첨부하여관할지방고용노동관서의장에게제출한다. 다만, 전자정부법 제 36 조제 1 항의규정에의한행정정보의공동이용을통하여첨부서류에대한정보를확인할수있는경우에는그확인으로첨부서류에갈음할수있다. 1. 별표 14 의규정에의한인력기준에해당하는자의자격과채용을증명하는서류 2. 건물임대차계약서사본기타사무실의보유를증명할수있는서류와시설 장비명세서 3. 최초 1 년간건강진단사업계획서 4. 법제 43 조제 9 항에따른건강진단기관의건강진단 분석능력평가결과적합판정을받았음을증명하는서류 ( 최근 1 년이내의것 ) 12 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

19 항목조문내용 특수건강진단기관의지정신청 건강진단결과의보고등 건강진단결과의사후관리등 특수건강진단기관평가등 법시행규칙제 103 조 법시행규칙제 105 조 법시행규칙제 105 조의 2 법시행규칙제 106 조 2 의사 1 인당연간특수건강진단실시연인원이 1 만명을초과하지않아야함 3 제 18 조제 3 항부터제 6 항의규정은특수건강진단기관에대한지정서의발급 지정받은사항의변경 지정서의반납등에관하여준용 4 특수건강진단기관의지정방법 관할지역등기타특수건강진단기관지정 관리에필요한사항은고용노동부장관이따로정함 1 건강진단기관은건강진단결과를고용노동부장관이정하는건강진단개인표에기록하고, 건강진단실시일로부터 30 일이내에근로자에게송부 2 건강진단기관은질병유소견자가발견된경우에는해당근로자에게건강진단실시일로부터 30 일이내에의학적소견 업무수행의적합여부및이에필요한사후관리내용을설명 3 건강진단기관은건강진단을실시한날부터 30 일이내에다음각호의어느하나에해당하는건강진단결과표를사업주에게송부 1. 일반건강진단을실시한경우 : 별지제 22 호 (1) 서식의일반건강진단결과표 2. 특수건강진단 배치전건강진단 수시건강진단및임시건강진단을실시한경우 : 별지제 22 호 (2) 서식의특수 수시 배치전 임시건강진단결과표 4 사업주는필요시추적검사 보호구착용또는근로자의적정배치등법제 43 조제 5 항의규정에의한조치를해야함 5 특수 수시또는임시건강진단을실시한건강진단기관은해당건강진단결과표를건강진단을실시한날부터 30 일이내에지방고용노동관서의장에게제출하여야함. 이경우건강진단개인표전산입력자료를고용노동부장관이정하는바에따라공단에송부한경우에는그러하지아니함 6 지방고용노동관서의장은필요시사업주에대하여일반건강진단결과표 ( 별지제 22 호 (1) 서식 ) 를제출하게할수있음 고용노동부장관은사업주가제 105 조제 4 항에따른조치를하는데필요한지침을정하여고시 1 고용노동부장관이법제 43 조제 10 항에따라특수건강진단기관을평가하는기준은다음각호와같음 1. 건강진단 분석능력 2. 건강진단결과및판정의신뢰도 3. 시설 장비의성능 4. 보유인력의교육이수, 능력개발, 전산화정도및그밖에필요한사항 2 특수건강진단기관의평가방법, 공표방법등에관하여필요한사항은고용노동부장관이정하여고시 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요 13

20 항목조문내용 건강진단결과의송부 고용노동부고시 ( 근로자건강진단실시기준 ) 특수건강진단 수시건강진단또는임시건강진단을실시한건강진단기관은규칙제 105 조제 5 항에따른건강진단개인표전산입력자료를 1 차또는 2 차건강진단을실시한날부터각각 30 일이내에공단에송부 건강진단결과의보존 법시행규칙제 107 조 사업주는건강진단결과표 ( 제 105 조제 3 항 ) 및근로자가제출한건강진단결과를증명하는서류 ( 법제 43 조제 3 항 ) 를 5 년간보존. 다만고용노동부장관이고시하는물질취급근로자의건강진단결과서류또는전산입력자료는 30 년간보존 건강진단결과의보존 고용노동부고시 ( 근로자건강진단실시기준 ) 건강진단기관은건강진단실시현황을별지제 7 호및제 8 호서식에따라기록 보존 역학조사 법시행규칙제 107 조의 2 고용노동부장관은법률제 43 조의 2 의규정에의하여다음각호의어느하나에해당하는경우에역학조사를실시할수있다. 1 작업환경측정또는건강진단실시결과만으로직업성질환이환여부의판단이곤란한근로자의질병에대하여사업주 근로자대표 보건관리자 ( 보건관리대행기관포함 ) 또는건강진단기관의의사가역학조사를요청하는경우, 2. 근로복지공단이요청하는경우, 3. 공단이직업성질환의예방을위하여역학조사평가위원회의심의를거친경우, 4. 지방노동관서의장이요청하는경우 2 역학조사실시를요청하는때에는산업안전보건위원회를거치거나근로자대표또는사업주의동의를얻어야함. 다만지방노동관서의장이요청하는경우에는그러하지아니하다. 3 역학조사의방법등에관하여필요한사항은고용노동부장관이따로한다. 14 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

21 부 록 Ⅰ. 문진 17 Ⅱ. 임상진찰 46 순음청력검사에관한지침 59 폐활량검사지침 66 신경행동검사지침 75 접촉피부염의작업관련성평가지침 81 근로자건강진단검사항목선정지침 89 Ⅲ. 임상검사 102 임상검사순서 체중 혈압 비뇨기계검사 조혈기계검사 간담도계검사 심혈관계검사 호흡기계검사 이비인후검사 생식기능검사 눈 피부 비강 인두검사 신경계검사 위장관계검사 내분비계검사 기타검사 188 IV. 생물학적노출지표검사 197 V. 건강진단결과평가및사후조치결정 205 VI. 근로자보건관리관련산업안전보건법령 216 VII. 근로자건강진단결과표작성요령 292

22

23 I 문진 1. 직업력및노출력조사가. 문진표직업력및노출력조사에서는과거의작업환경측정결과를확보하여노출정도를파악하여야하며, 문진표를통하여도기본직업력을얻어낼수있다. 나. 사업주요청 필요시사업주에게요청하여받아야한다. 다. 직업력및노출력조사의구체적내용최종학력이후의직업력을구체적으로확인한다. 특히분진작업의경우, 분진작업력만을본인에게말하도록하지말고전체직업력을모두들은뒤다시확인한다. 즉본인에게분진직업력만을확인하면한정된직업력만확인되는경우가생긴다. 유기화합물종류를구별할수없는근로자가대다수이므로직업력전부를확인하는것이중요하다. 1) 현재및과거작업 1 직접종사작업현재직접특정작업에종사하고있다. 2 과거종사작업현재는해당작업에종사하고있지않지만, 과거해당작업에종사했다. 3 간접노출작업직접유해물질을취급하진않지만, 주변에서유해물질을취급하고있기때문에노출위험이있는작업 2) 작업내용 1 취급물질 : 유기화합물명, 분진의종류 ( 석면, 철, 알루미늄등 ), 전리방사선의종류 (X선, 선, 선등 ) 등을기록 2 직종과작업방법 : 세정, 도장, 성형작업등으로기록하고작업방법확인 3 작업형태 : 야간작업이면교대제의내용, 가수면여부, 수지진동작업의경우휴식시간확인 4 취급공구 : 진동공구여부를확인, 방아쇠가달린공구작업에서확인필요 3) 작업시간또는노출상황실질적인작업시간을말하며, 진동공구, 납땜봉을사용하는시간을구체적으로작업에맞추어질문한다. 매일취급하고있는지확인하고다음과같이분류한다. 부록 I 문진 17

24 1 매일최대시간, 평균시간 2 때때로주또는월횟수및 1회당시간 : ( 회 / 주또는월 ) ( 시간 / 회 ) 3 기타취급량 : 주또는월취급량방사선작업자 : 방사선폭로선량 4) 작업자세서서하는작업또는앉아서하는작업, 단일흐름작업, 부자연스런자세, 장시간동일자세등으로기록 5) 복합특수작업유해인자가단일하지않고복합적으로겹칠때그만큼부하가커진다. 목표유해인자외에도그작업을할때복합적으로노출되는유해인자를명확하게기록예를들면채굴작업 : 분진, 진동, 소음주물작업 : 분진, 진동, 고열, 유기화합물용접작업 : 분진, 유해광선, 소음탈지, 도금작업 : 유기용제, 시안화물 6) 작업환경겨울철산림속에서의벌목작업, 산에서의채석작업등추운바람및저온하에서의진동공구취급작업, 냉방실내에서의금전등록작업등 7) 기타노동부하 2. 과거병력조사가. 문진표과거병력조사에서는과거의특수건강진단개인표를확보하여과거병력을파악하여야하며, 문진표를통하여도기본과거병력을얻어낼수있다. 나. 사업주요청 필요시사업주에게요청하여받아야한다. 다. 과거병력조사의구체적인내용일반질병과작업관련질환의가능성이높은질병으로나누어치료력이있는질병및외상에관하여조사한다. 진동공구취급업무에서는상지의골절, 염좌, 동상, 화상등에대해자세히아는것이필요하다. 다음사항을확인하는것이필요하다. 18 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

25 1) 이환기간 : 년또는 세때최근의것은 년으로, 오래된것은 세쪽이대답하기쉽지만, 어느쪽이든한쪽으로정리 2) 병명, 부위병명을정확히청취하여, 세밀하게부위를확인하고기재한다. 예를들면우측두번째손가락, 근위또는원위관절, 손바닥부위등필요한경우는조사표에그림을넣어본인에게작성하게한다. 3) 질병의치료방법, 경과및기간수술, 약물, 견인, 식사요법, 정기적검사등 라. 가족력 부모, 형제에관한가족력을청취한다. 특히고혈압등순환기질환, 당뇨병, 암등에관한이환 상황에대하여파악하는것이중요하다. 마. 현병력조사일상의이환상황및현재의치료질병에관하여확인한다. 업무와관련이있는질병에관해서조사한다. 1 병명 2 치료방법 3 시기 : 치료개시시기 4 부위 : 필요하면그림으로표시 현재의치료질병외에지난번건강진단시의 재검, 요정밀검사, 요치료 등의 본인에게제대로전달되어있는지, 또지시대로실시되고있는지확인한다. 지시가 바. 개인별생활상황작업자의체질, 직업력, 가족상황, 가족력, 취미 기호, 부업등을조사함으로써작업과의인과관계판별에도움이된다. 예를들면, 야근작업자 낮시간이용방법수지작업자 손, 팔을사용하는취미 ( 뜨개질, 악기등 ) 의유무진동작업자 취미 ( 겨울낚시, 사냥 ), 부업 ( 농업, 목공수 ), 통근방법, 흡연분진작업자 흡연 부록 I 문진 19

26 사. 보호구의사용상황 유해물질의노출상황파악과건강진단후의보건교육을더하여특수건강진단시에보호구의 사용상황을조사하는것은중요하다. 3. 자각증상조사임상적진단에있어임상진찰이나임상검사못지않게중요한것이자각증상의조사이다. 근로자가노출될가능성이있는유해인자로인한직업병의특유한자각증상을미리준비된문진표에의해조사하면빠짐없이효율적으로자각증상을조사할수있다. 또한특유한자각증상이없이막연한산발적증상을호소하는경우도많으므로문진표에의한조사로제한하지말고필요시자각증상을추적조사하는것도중요하다. 가. 계통적검사계통적검사란머리끝부터발끝까지각장기에관련된주소의유무, 각각의장기에관한기왕의질환및그후의상태등에대하여점검하는것을말한다. 1) 전신상태지금까지의최대체중, 최소체중, 최근의체중증가, 감소, 권태감, 피로감, 발열, 오한, 발한, 식욕부진, 불면등 2) 피부, 모발, 손톱색조의변화, 가려움증, 발진, 모발및손톱의변화 3) 두부및경부두통, 현기증, 외상, 동통, 강직 (stiffness), 종창가 ) 눈 : 시력장애, 사시, 동통, 복시, 암점, 건조, 감염, 발적등나 ) 귀 : 청력장애 ( 난청 ), 이명, 현훈, 분비물 ( 이루 ), 이통다 ) 코 : 분비물, 비출혈, 비폐색, 후각장애라 ) 구강 : 구취, 잇몸출혈, 구강점막의병변, 타액분비항진, 구내건조감, 혀의동통, 지각이상, 미각장애, 설태 4) 순환, 호흡기계기침, 가래, 호흡곤란, 객혈, 흉통, 천명, 청색증, 심계항진등 5) 소화기계식욕부진, 트림, 팽만감, 구역, 구토, 토혈, 연하장애, 복통, 변통이상, 하혈, 황달등 6) 비뇨기계요량의변화 ( 다뇨, 핍뇨, 무뇨 ), 배뇨이상 ( 지연성배뇨, 요적하, 빈뇨, 요의급박, 요실금, 요 20 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

27 폐 ), 요의이상 ( 혈뇨, 농뇨 ), 동통, 부종등 7) 생식기계성기의발육이상, 월경과다, 소양, 대하, 동통, 종창, 궤양, 출혈, 유산등 8) 내분비-대사계체중의변화, 피부및체모의변화, 성장의이상, 한난에대한내성, 발한이상, 음성변화, 다음, 다뇨 9) 정신신경계성격혹은정신상태의변화, 지각장애, 감각장애, 보행장애, 근력저하혹은마비, 운동실조등 10) 근골격계동통, 압통, 근력저하, 종창, 강직, 운동장애 11) 조혈기계빈혈, 출혈, 임파절종창등 나. 문진표문진표란의사의문진을대신하거나보완하는수단이며, 그용도를보다구체적으로살펴보면단순한문진의보완용에서부터수검자의건강을평가할수있는건강척도까지그용도가매우다양하다. 따라서특수건강진단에서사용될수있는문진표의용도는 1 단순한문진내용으로서직업력과유해인자노출력조사용, 2 단순한문진내용으로서증상유무조사용, 3 직업력과유해인자노출력을근거로한노출평가용, 4 증상유무확인을증상으로한건강척도로서건강평가용, 5 유해인자에대한수검자의인지와행태를중심으로한위험군선별용, 6 유해인자에대한수검자의인지와행태를근거로한건강위험요인평가용등여러가지가있을수있으나사용목적에따라문진표를구성활용할수있다. 그러나이때함께고려되어야할사항으로첫째, 문진표는검진의사의문진을보완하는성격을가져야한다는것, 둘째, 문진표의응답양상에따라임상의학적진찰과검사 ( 선택검사 ) 에반영할수있어야한다는것, 셋째, 문진표의응답양상이직업환경의학적평가에활용되어야한다는것이며, 아울러문진표를통해서수집된정보를일정정도수검자의작업환경을평가하거나건강증진을위한기초자료로활용될수있는요건을갖추도록작성되어야한다는것이다. 또한다양한유해인자를고려할때적절한내용과형식을갖춘단순화된문진표로개발되어활용되어야한다. 문진표의타당성, 신뢰성, 직업환경의학적인평가의효용성및수행가능성을고려하여용도에따라개발할문진표를소개하면다음과같다. 부록 I 문진 21

28 문진표 1. 의의 2. 용도 3. 고려사항 4. 문진표 임상진찰과임상검사의제 1 단계로서중요한병력 (1 주소, 2 현병력, 3 과거력, 4 가족력, 5 피검자의직업력, 6 계통적검사 ) 을파악하는방법이며병력청취를하는데있어서의사의문진을대신하거나보완하는의미 단순한문진 ( 주소 ; chief complaints) 의보완용에서부터수검자의건강을평가할 수있는건강척도까지그용도가매우다양 단순한문진내용으로서직업력과유해인자노출력조사용 단순한문진내용으로서증상유무조사용 직업력과유해인자노출력을근거로한노출평가용 증상유무확인을증상으로한건강척도로서건강평가용 유해인자에대한수검자의인지와형태를중심으로한위험군선별용 유해인자에대한수검자의인지와형태를근거로한건강위험요인평가용 뇌 심혈관질환발병위험도평가에활용가능한문진표를적용하여뇌 심혈관 질환예방및관리용 검진의사의문진을보완하는성격을가져야한다는것 문진표의응답양상에따라임상의학적진찰과검사 ( 선택검사 ) 에반영할수있 어야하며 문진표의응답양상이직업환경의학적평가에활용되어야한다는것이며 문진표를통해서수집된정보를일정정도수검자의작업환경을평가하거나건강증진을위한기초자료로활용 산업안전보건법시행규칙제105조에따라건강진단개인표전산입력자료를한국산업안전보건공단에송부하는경우에전산입력자료중문진표는대한직업환경의학회특수건강진단문진표개정판형식으로반드시제출하여야하며, 그외유해인자문진표 32종을특수건강진단기관의특성에맞게활용하여특수건강진단을통하여문진표의내용이반드시확인되도록함. 유해인자가야간작업인경우에도반드시문진표를사용하며, 실무지침에포함된것을사용할수있으나, 다른문진표를활용할수도있음. 대한직업환경의학회특수건강진단문진표개정판 1 종 (2000 년개발, 2012 년전면적용 ) 특수건강진단대상유해인자문진표 32 종 22 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

29 유해물질별문진표 1. 유기용제 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상을느끼시면 V 표해주십시오. 1) 술취한느낌이든다. 2) 머리가아프다. 3) 어지럽다. 4) 토할것같은느낌이든다. 5) 잠이잘안온다. 6) 불안하고초조하다. 7) 건망증이심하다. 8) 신경을몰두하기가어렵다. 9) 손이떨린다. 10) 가슴이답답하다. 11) 숨이찬다. 12) 식욕이떨어진다. 13) 성생활 ( 부부생활 ) 빈도가떨어진다. 14) 눈이침침하다. 15) 눈이피로하다. 16) 귀에소리가난다. 17) 청력이떨어진다. 18) 말을더듬는다. 19) 냄새를잘못맡는다. 20) 입맛이변했다. 21) 관절이아프다. 22) 피부감각이달라졌다. 23) 쥐는힘 ( 악력 ) 이약해졌다. 24) 근력이떨어졌다. 25) 걸을때비틀거릴때가있다. 26) 피부가거칠어졌다. 27) 기침이많이난다. 28) 잇몸에서피가자주난다. 29) 코피가자주난다. 30) 피부에염증이잘생긴다. 31) 술이약해졌다. 부록 I 문진 23

30 2. 디클로로벤지딘, 알파-나프틸아민, 오르토톨리딘, 디아니시딘, 벤지딘, 베타-나프틸아민사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 체중이예전에비해현저히줄었다. 2) 아랫배에통증을느낀다. 3) 소변색깔이예전에비해뿌옇다. 4) 소변을볼때통증을느낀다. 5) 소변이자주마렵다. 6) 소변에피가섞여붉게나온적이있다. 3. 염소화비페닐사업장명 성명 * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 식욕이예전에비해많이떨어졌다. 2) 피로감을예전에비해많이느낀다. 3) 구역질이많이난다. 4) 눈과피부가노랗게변한적이있다 ( 황달 ). 5) 머리가자주아프다. 6) 손바닥에땀이많이난다. 7) 손끝이자주저린다. 8) 얼굴부위에여드름이많이난다. 9) 피부가가렵고염증이생긴다. 10) 손톱의색깔이변하고모양이변한다. 11) 눈이자주충혈되고눈곱이많이낀다. 24 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

31 4. 벤조트리클로리드 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 눈이충혈된다. 2) 눈물이잘나고눈에염증이생긴다. 3) 콧물이나고코가답답하다. 4) 코피가자주난다. 5) 기침이많이난다. 6) 가래가많이나온다. 7) 가슴이아프고답답하다. 8) 피부가가렵고염증이생긴다. 9) 피부에검은반점이생긴다. 10) 황달이생긴다. 5. 니트로글리콜, 4,4-디아미노-3,3-디클로로페닐메탄, 베타프로피오락톤, 마젠타, 오라민, 오르토프탈로디니트릴, 파라디메틸아미노아조벤젠사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 머리가아프거나어지럽다. 2) 피로가쉽게오고매사가귀찮다. 3) 살이빠져체중이준다. 4) 소화가안되고명치가아프다. 5) 눈이나피부가노랗게변한다. 6) 기침이나고가래가끓고가슴이아프다. 7) 팔다리에경련이온다. 8) 소변이자주마렵고피가나온다. 9) 소변볼때아프다. 부록 I 문진 25

32 6. 벤젠, 시안화나트륨, 시안화수소, 시안화칼륨, 아크릴로니트릴, 아크릴아미드사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3 개월이내에경험하신적이있으시면 V 표를해주십시오. 1) 머리가아프거나어지럽다. 2) 피로가쉽게오고매사가귀찮다. 3) 메스껍고토하기도한다. 4) 소화가안되고명치가아프다. 5) 배가아프거나설사를한다. 6) 눈이나피부가노랗게변한다. 7) 코, 눈, 목이아프다. 8) 코나잇몸에서피가난다. 9) 팔다리감각이둔해진다. 10) 손발이저리고아프다. 11) 잠이안오거나자꾸깬다. 12) 땀이많이난다. 7. 불화수소, 브롬화메틸사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3 개월이내에경험하신적이있으시면 V 표를해주십시오. 1) 머리가아프거나어지럽다. 2) 메스껍고토한다. 3) 밥맛이없다. 4) 배가아프거나설사를한다. 5) 기침이난다. 6) 코, 눈, 목이아프다. 7) 피부가가렵고물집이생긴다. 8) 걸음걷는데장애가온다. 9) 팔다리에경련이온다. 10) 자꾸졸린다. 11) 시력이떨어진다. 12) 기억력이나빠졌다. 13) 말을잘못하겠다. 14) 이가아프다. 26 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

33 8. 에틸렌이민, 염소, 클로로메틸메틸에테르, 콜타르, 톨루엔 2,4- 디이소시아네이트, 황산디메틸 사업장명 성명 * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 머리가아프거나어지럽다. 2) 피로가쉽게오고매사가귀찮다. 3) 살이빠져체중이준다. 4) 눈이나피부가노랗게변한다. 5) 기침이나고가래가끓고가슴이아프다. 6) 숨이차서호흡이곤란하다. 7) 코, 눈, 목이아프다. 9. 염화비닐, 요오드화메틸, 파라-니트로클로로벤젠, 펜타클로로페놀, 클로로페놀나트륨, 황화수소사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 머리가아프거나어지럽다. 2) 피로가쉽게오고매사가귀찮다. 3) 대변이흑색이다. 4) 눈이나피부가노랗게변한다. 5) 기침이나고가래가끓고가슴이아프다. 6) 코, 눈, 목이아프다. 7) 자꾸졸리다. 8) 잠이안오거나자꾸깬다. 9) 시력이나빠진다. 10) 이가아프다. 11) 귀에서소리가난다. 12) 식욕부진 부록 I 문진 27

34 10. 암모니아, 염화수소, 아황산가스, 포스겐, 황산 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 머리가아프거나어지럽다. 2) 구역질이나고토한다. 3) 소화가안되고식욕이없다. 4) 기침이나고가래가끓고가슴이아프다. 5) 코가헐고목이아프거나눈이충혈된다. 6) 땀이많이난다. 7) 치아가망가진다. 11. 일산화탄소, 질산 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 머리가아프거나어지럽다. 2) 피로하여매사가귀찮다. 3) 구역질이나고토한다. 4) 기침이나고가래가끓고가슴이아프다. 5) 코가헐고목이아프거나눈이충혈된다. 6) 걸음걷기가힘들다. 7) 잠이너무많다. 8) 잘잊어버린다. 9) 귀에서소리가난다. 28 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

35 12. 페놀, 포름알데히드 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 머리가아프거나어지럽다. 2) 피로하여매사가귀찮다. 3) 구역질이나고토한다. 4) 소화가안되고식욕이떨어진다. 5) 설사를한다. 6) 눈이나피부가노랗게변한다. 7) 얼굴이창백하다. 8) 기침이나고가래가끓고가슴이아프다. 9) 코가헐고목이아프거나눈이충혈된다. 10) 물집이생기거나피부가벗겨진다. 11) 땀이많이난다. 12) 귀에서소리가난다. 13. 연 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 식욕이없다. 2) 아랫배가불쾌하게느껴진적이있다. 3) 복부가찌르듯이아파서고생한적이있다. 4) 변비때문에고생한적이있다. 5) 손가락, 손, 발등이힘이없다. 6) 손이나발이저리거나쥐가잘난다. 7) 관절이아프거나쑤신다. 부록 I 문진 29

36 8) 근육통이있다. 9) 전보다피곤하다. 10) 일할의욕이없고집중이안된다. 11) 조그만일에도민감하고신경과민이된다. 12) 밤에잠을잘못잔다. 13) 체중이줄었다. 14) 어지러움을느낀다. 15) 매사가불안하다.* 16) 과거보다흥분이잘된다.* 17) 쓸데없는잡념이생긴다.* 18) 헛것이보인적이있다.* 주 ) 15) 18) 문항은 4알킬연과관련된것임 14. 수은 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으시면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 금속을빨은것같은입맛이난다. 2) 잇몸이붓고누르면아프다. 3) 잇몸에서피가나거나입안이헌다. 4) 입안에침이많이고인다. 5) 눈꺼풀이자주떨린다. 6) 손이떨린다. 7) 팔과다리가떨리거나힘이없다. 8) 밤에잠을잘못잔다. 9) 근심걱정이나겁이많아지고부끄러움을잘탄다. 10) 우울해지고매사의욕이없다. 11) 기억력이많이떨어진다. 12) 변비, 설사, 소화불량등소화기장애가있다. 13) 눈이침침해지고잘안보인다. 14) 말을더듬게되거나걷는데지장이있다. 30 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

37 15. 카드뮴 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 기침이나고가래가많다. 2) 눈물이나고코에염증이생긴적이있다. 3) 냄새를잘못맡는다. 4) 숨이차다. ( 호흡곤란 ) 5) 식욕이없어지고체중이줄었다. 6) 구역질이나고토하는적이있다. 7) 소화가잘안되고설사를자주한다. 8) 소변이잘안나오거나몸이붓는다. 9) 사지의뼈가쑤시거나관절통이있다. 16. 크롬 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 배가심하게아픈적이있다. 2) 설사또는구역질이나구토증세가나타난적이있다. 3) 식욕이없어지고체중이줄었다. 4) 기침이나고숨쉬기가불편하다. 5) 가슴에통증이있다. 6) 눈물이잘나고눈에염증이생긴다. 7) 콧물이나고코가답답하다. 8) 간혹코피가난적이있다. 9) 피부에습진비슷한염증이생긴다. 부록 I 문진 31

38 17. 망간 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3 개월이내에경험하신적이있으시면 V 표를해주십시오. 1) 머리가자주아프다. 2) 힘이없고피곤하다. 3) 졸립고때로는몽롱하다. 4) 신경이예민하고잘흥분한다. 5) 기억력이많이떨어졌다. 6) 나쁜꿈을꾸거나헛것이보인적이있다. 7) 땀이많이나고입에침이많이고인다. 8) 말을더듬게된다. 9) 손이떨리고글씨쓰기가힘들다. 10) 관절통이나요통이있다. 11) 근육에통증이있고굳은것같다. 12) 걷는데힘이들고지장이있다. 13) 소변이잘안나온다. 14) 성생활 ( 부부생활 ) 이잘안된다. 18. 분진 ( 면분진을제외한모든분진 ) 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 평지를걸을때숨이차다. 2) 일을할때숨이차다. 3) 아침에일어났을때기침을한다. 4) 평상시에도기침을한다. 5) 아침에일어났을때가래가나온다. 6) 가래가많이나온다. 7) 가래의색깔이붉을때가있다. 8) 가슴이아프다. 9) 체중이줄었다. 32 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

39 19. 면분진 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 쉬는날다음작업장에나가면가슴이답답하다. 2) 쉬는날다음작업장에나가면숨이차다. 3) 쉬는날다음작업장에나가면기침을한다. 4) 쉬는날다음작업장에나가면가슴이아프다. 5) 휴일이가까워질수록증상이가벼워진다. 6) 하루를쉬고다음날작업장에나가면증상이되풀이된다. 20. 고기압 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 자주피로하다. 2) 심장이빨리뛴다. 3) 호흡이빨라진다. 4) 숨이찬다. 5) 얼굴이파랗게된다. 6) 관절이아프다. 7) 피부에붉은반점이생겼다. 부록 I 문진 33

40 21. 저기압 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 호흡이빨라졌다. 2) 머리가어지럽다. ( 현기증 ) 3) 맥박이빨라졌다. 4) 머리가아프다. 5) 얼굴이파래졌다. 6) 구역질이난다. 7) 피로를자주느낀다. 8) 귀에서소리가난다. ( 이명 ) 22. 진동 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 날씨가추워지면손마디의색깔이하얗게변한다. 2) 손이차다. 3) 손이저리다. 4) 손마디가아프다. 5) 손에힘이없다. 6) 손의감각이둔해졌다. 7) 손가락이떨린다. 34 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

41 23. 소음 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 작업중에가슴이뛴다. 2) 피로를자주느낀다. 3) 작업중에식은땀이많이난다. 4) 머리가아프다. 5) 호흡이빨라진다. 6) 최근에작은소리가잘안들린다. 7) 귀에서소리가난다. 24. 전리방사선 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 의식이흐려진적이있다. 2) 머리가어지럽다. 3) 마비증세를일으켰다. 4) 머리가빠진다. 5) 식욕이떨어진다. 6) 구역질이난다. 7) 변에피가섞여나온다. 8) 피부에염증이생겼다. 9) 눈이흐릿하게보인다. 10) 빈혈이있다고진단받았다. 부록 I 문진 35

42 25. 자외선 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 피부에붉은반점이생겼다. 2) 피부가검어졌다. 3) 피부에주름살이많아졌다. 4) 피부가굳어졌다. 5) 눈이흐릿하게보인다. 6) 눈에염증이생겨붉어졌다. 26. 적외선및라디오파 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 다음에열거된증상중최근 3개월이내에경험하신적이있으시면 V표를해주십시오. 1) 피부가갈라졌다. 2) 피부가건조해졌다. 3) 피부가두꺼워졌다. 4) 피부가붉게염증이생겼다. 5) 눈이흐릿하게보인다. 36 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

43 27. 야간작업 - 노출평가사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 아래질문을읽고가장적절한곳에 V 표를해주십시오. 배치전검진인경우현재직장에서가장최근의야간작업에준하여작성하고, 야간작업을 한적이없다면앞으로종사할야간작업에대하여아는한도내에서답하여주십시오. ( 야간작업이불규칙하여특수건강진단대상인지가불확실할경우에는배치전건강진단을실시하지않으며, 6 개월후유해인자로서야간작업이해당될경우배치후건강진단을실시합니다.) 1. 지금까지야간작업을포함한교대근무에종사한기간은몇년입니까? 5 년미만 5-9 년 년 년 20 년이상 해당없음 2. 현직장에서의근무형태를표시해주시기바랍니다. 3 교대 2 교대 격일제 (24 시간 ) 고정야간근무 기타 ( 불규칙등 ) 3. 귀하의교대근무일정은규칙적으로순환하는근무일정입니까? 예 ( 3-1 번으로 ) 아니오 ( 4 번으로 ) 3-1. 귀하의교대근무는오전근무 저녁근무 야간근무순으로바뀌는정방향입니까? 예 아니오 4. 퇴근이후다음출근때까지의시간은어떠합니까? 11 시간이상이다. 11 시간미만이다. 5 지난 1 년간연속해서야간작업을하는날은보통며칠이었습니까? 연속야간작업없음 2 일 3 일 4 일 5 일이상 6. 야간작업의업무량과휴식시간은주간작업과비교하여어떠합니까? 1) 업무량 : 주간근무와비교하여 비슷하다 더적다 더많다 2) 휴식시간 : 주간근무와비교하여 비슷하다 더적다 더많다 7. 야간근무중혼자서고립되어근무합니까? 예 아니오 8. 야간근무에대하여다음과같은사항이허용됩니까? 야간근무중수면시간 있다 없다 휴게실 있다 없다 식사 / 야식 / 간식 있다 없다 야간근무일정조정 가능하다 불가능하다 9. 일주일평균근로시간은몇시간입니까? 40 시간미만 40 시간 시간 시간 60 시간이상 부록 I 문진 37

44 28. 야간작업 수면장애 ( 불면증지수 ) 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 아래질문을읽고가장적절한곳에 V 표를해주십시오 최근 2주간다음각항목의문제들이얼마나심한지표시해주세요. 없음 약간 중간 심함 매우심함 1. 잠들기어렵다 2. 잠을유지하기어렵다 3. 너무일찍깬다 4. 현재수면양상에관하여얼마나만족하고있습니까? 매우만족 약간만족 그저그렇다 약간불만족 매우불만족 5. 귀하의수면장애가어느정도나일상생활을방해한다고생각하십니까?( 활동중피 로, 직장이나집에서일하는능력, 집중력, 기억력, 기분등 ) 전혀방해되지않는다 약간 중간 심하게 매우심하게 6. 주변사람들이귀하의수면문제에대해서심각하게생각하고있습니까? 전혀그렇지않다 약간 중간 심하게 매우심하게 7. 당신은현재수면문제에관하여얼마나걱정하고있습니까? 전혀걱정하지않는다 약간 중간 심하게 매우심하게 38 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

45 29. 야간작업 수면장애 ( 주간졸림증 ) 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 아래질문을읽고가장적절한곳에 V 표를해주십시오. 전혀안졸리다 조금졸리다 상당히졸리다 매우많이졸리다 1. 앉아서책을읽을때 2. 텔레비전을볼때 3. 극장이나회의석상과같은공공장소에서가만히앉아있을때 4. 1 시간정도계속버스나택시를타고있을때 5. 오후휴식시간에편안히누워있을때 6. 앉아서누군가에게말을하고있을때 7. 점심식사후조용히앉아있을때 8. 차를운전하고가다가교통체증으로몇분간멈추어있을때 부록 I 문진 39

46 30. 야간작업 수면장애 ( 수면의질 ) 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 아래질문을읽고가장적절한곳에 V 표를해주십시오 지난한달동안의수면에대하여각질문에답하여주십시오. 1. 몇시쯤잠자리에들었습니까? ( ) 시 ( ) 분 2. 누워서잠들때까지얼마만큼의시간이걸렸습니까? ( ) 시간 ( ) 분 3. 몇시쯤일어나셨습니까? ( ) 시 ( ) 분 4. 실제로몇시간을주무셨습니까? ( ) 시간 ( ) 분 5. 지난한달동안다음과같은이유로잠이들기어려웠던적이몇번이나됩니까? 없었다주 1 회미만주 1-2 회주 3 회이상 30 분이내에잠들지못해서 수면도중에깨어서 화장실에가려고일어나야해서 누우면숨을편히쉬지못해서 크게코를골거나기침을해서 오한 ( 추위 ) 을심하게느껴서 열감 ( 더위 ) 을심하게느껴서 악몽이나불쾌한꿈때문에 통증이있어서 기타다른이유로 ( ) 6. 지난한달동안의수면의질을평가하자면어떻습니까? 아주좋다 대체로좋다 대체로나쁘다 아주나쁘다 7. 지난한달동안잠들기위해얼마나자주약 ( 수면보조제 ) 을드셨습니까? 없었다 주 1 회미만 주 1-2 회 주 3 회이상 8. 지난한달동안운전중이나식사를할때나사회활동에참여할때졸려서깨어있기힘들 었던적이얼마나있습니까? 없었다 주 1 회미만 주 1-2 회 주 3 회이상 9. 지난한달간업무를수행하는데얼마나힘들었습니까? 전혀힘들지않았다 별로힘들지않았다 약간힘들었다 매우힘들었다 40 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

47 31. 야간작업 위장관질환 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 아래질문을읽고가장적절한곳에 V 표를해주십시오. 1. 최근 3 개월동안 1 인분의양의식사를한후불편한정도의포만감을얼마나자주 느꼈습니까? 전혀없음 1개월에하루미만 1개월에하루 1개월에 2-3일 1주일에하루 1주일에 2일이상 거의매일 2. 식사후 ( 불편한정도의 ) 포만감이 6 개월이전부터있어왔습니까? 아니오 예 3. 최근 3 개월동안 1 인분의양의식사를다먹지못한적이얼마나자주있었습니까? 전혀없음 한달에하루미만 한달에하루 한달에 2-3 일 일주일에하루 일주일에 2 일이상 거의매일 4. 1 인분의양의식사를다먹지못한증상이 6 개월이상있었습니까? 아니오 예 5. 최근 3 개월동안복부가운데의 ( 가슴이아닌배꼽위쪽 ) 통증이나쓰린 ( 화끈거리는 ) 증상이얼마나자주있었습니까? 전혀없음 한달에하루미만 한달에하루 한달에 2-3일 일주일에하루 일주일에 2일이상 거의매일 6. 복부통증이나쓰린 ( 화끈거리는 ) 증상이 6 개월이전부터있어왔습니까? 아니오 예 부록 I 문진 41

48 32. 야간작업 유방암 사업장명 : 성명 : * 과거에앓은질병이있으면적어주십시오. * 아래질문을읽고가장적절한곳에 V표를해주십시오. 1. 우리나라에서권고하고있는유방암의조기검진주기는아래와같습니다. 귀하는지금까지귀하의연령에맞는조기검진을시행하였습니까? - 30세이후 : 매월자가진단 - 35세이후 : 2년간격으로의사진찰 - 40세이후 : 1~2년간격으로의사진찰과유방촬영 거의한적이없다. 몇번은한적이있다. 거의매번지켰다. 2. 현재귀하의증상을모두표시하여주십시오. 유방에서종괴 ( 덩어리 ) 가만져진다. 유두에서분비물이나온다. 유두가헐거나함몰되었다. 증상이없다. 3. 최근 2 년간유방촬영이나유방초음파검사를하신적이있습니까? 한적이없다 한적이있다 42 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

49 33. 대한직업환경의학회특수건강진단문진표개정판 (1 면 ) 사업장명 성 명 질환력 ( 과거력, 가족력 ) 관련문항 진단여부 약물치료여부 뇌졸중 ( 중풍 ) 심장병 ( 심근경색 / 협심증 ) 고혈압 당뇨병 이상지질혈증폐결핵기타 ( 암포함 ) 뇌졸중 ( 중풍 ) 심장병 ( 심근경색 / 협심증 ) 고혈압당뇨병기타 ( 암포함 ) 있음 흡연관련문항 음주관련문항 부록 I 문진 43

50 신체활동 ( 운동 ) 관련문항 (2 면 ) 표적장기별증상관련문항 신체부위 일반 피부 눈 귀 코 입 소화기 증상문항식욕이없고체중이줄었다피로감을많이느낀다몸의어느부위에서덩어리가만져진다피부가가렵거나염증이생긴다피부에반점이생긴다체모나손톱, 발톱에변화가있다피부가거칠어지거나갈라진다눈이시거나눈물이잘난다시력이전보다나빠졌다눈이충혈되거나아프다말소리가또렷하게들리지않는다귀에서소리가난다코피가자주난다콧물이나고코가답답하다냄새를잘못맡는다잇몸에서피가나거나잇몸이헌다맛을잘못느낀다배가찌르듯이아픈적이있었다금속을빨은것같은입맛이난다변비가있다 증상 심하다약간있다없다 44 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

51 신체부위 심혈관 / 호흡기 척추 / 사지 정신 / 신경 비뇨 / 생식 증상문항작업중가슴이두근거린다일을할때기침이나고, 숨이차다가슴이답답하다아침에일어났을때가래가나오거나기침을한다쉬고난다음날작업장에나가면기침을한다팔, 다리, 어깨가쑤시거나아프다손, 발이떨리거나힘이없다손이나발의감각이둔해졌다추우면손가락이하얗게된다허리가아프다머리가아프다어지럽다기억력이나빠지거나건망증이심해졌다불안하고초조하다정신이멍해지거나술취한느낌이든다정신을집중하기어렵다소변이잘안나온다몸이붓는다생리가불규칙해졌다자연유산을한적이있다 증상 심하다약간있다없다 그외다른증상이있는경우, 아래의칸에기술해주십시오. 작업중에건강상의문제 몸의이상 를느낀적이있습니까 예 아니오 작업중취급하는물질로인해건강문제가생겼다고생각합니까 예 아니오 의사소견 부록 I 문진 45

52 Ⅱ 임상진찰 임상진찰 1. 의의 2. 방법시진 3. 내용촉진타진청진 임상진찰은병력에서얻은소견을확인하거나, 진단을위한임상적검사의선택을하기위한것 계통적검사에따른증상에초점을맞추어수행을하거나또는노출유해물질에따른표적장기에유의하여임상의학적진찰을수행 해당유해인자의주요표적장기에대한시진 촉진 타진 청진등의사가직접눈이나손으로또는간단한기구로진찰 임상해당각과의전문의수준을요구하는것은아님 피부 점막 체형 운동 전체적인색조및색소침착 병소 표피의혈관분포 부종 습윤도, 건조도, 유화도, 결 모발, 손톱및발톱의특징 전체적인색조와색소침착 병소 표면의혈관분포 부종 습윤도및분비 크기및형 좌우대칭성혹은변형, 국한성돌출혹은종창 근육의발달상태 근육, 골, 관절 호흡성 혈관성 연동성 (peristaltic) 시진에의한관찰의확인 촉진으로얻어지는정보 1) 압통 : 표재성, 심부, 반발통, 관련통 2) 근육의긴장도 : 저항의증가, 경련, 경직 3) 종양 위치및타구조와의관계 구조 : 크기, 모양, 좌우대칭성, 분리성, 변연 굳기, 파동성 압통, 발적, 발열 가동성및유착 박동 타진음의종류 공명음 (resonant) 탁음 (dull) 절대적탁음 (flat) 고음 (tympanic) 청진음의종류 1) 흉부에서들리는음의종류 호흡음 : 흡기음, 호기음, 습성라음 (rales), 건성라음 (rhonchi), 천명 성음 (voice sounds) 2) 심장에서들리는음의종류 46 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

53 각부위의진찰 1 활력징후 체온, 맥박, 호흡수, 혈압, 신장과체중 1. 전신적증상 전신소견 두부 피부 두피압통, 반흔 두개 정신상태 : 의식상태, 감정, 주의력, 기억력등언어 : 내용, 논리, 언어의성질 (quality) 자세, 체격, 체위, 보행, 이상운동영양상태, 부종, 청색증유무 색조, 성상 ( 긴장도, 습윤도, 경도 ), 피부온, 부종, 발진, 출혈반점, 혈관확장, 수장홍반, 손톱의변형, 황달 윤곽, 함몰, 외골증 (exostoses), 잡음 (bruit) 전반 안구돌출 (exophthalmos), 안압, 안구, 사시 (strabismus) 안검 안검하수 (ptosis) 공막 황달, 출혈 눈 결막각막 창백, 충혈, 점상출혈 (petechiae) 혼탁, 반흔, 궤양 동공 크기, 모양, 좌우동대, 대광반사, 폭주반사 (accomodation), 안구운동 시각 시력, 색각, 시야 안저 유두, 동맥, 정맥, 출혈, 삼출성병변 2. 국소적증상 두부및경부 귀 외부외이도벽청력 이루, 이개, 유양돌기 고막, 고막내이액체, 감염 공기전도대골전도 (Weber test, Rinne test) 코 모양, 충혈, 콧물, 용종 (polyp), 기도개존 (patency of airways), 부비동동통, 광선투과, 점막, 폐색 입술 빛깔, 청색증, 구순구각증 (cheilosis) 구강및인후두 치아개수, 충치, 의치점막및잇몸빈혈, 궤양, 색소침착, 점막진 (enanthem) 혀빛깔, 궤양, 편위 (deviation), 진전 (tremor) 경부 인두전반혈관갑상선기관 편도선, 인두개, 구개운동 (palatal movement) 가동성, 수막자극증상 (meningismus), 종괴, 종창, 압통 정맥노장 (engorgement of veins), 경동맥박동, 이상박동, 반흔, 잡음 (bruit) 모양, 결절, 잡음 위치, 기관견인 부록 II 임상진찰 47

54 각부위의진찰 2 시진 모양, 좌우대칭성, 흉곽의윤곽, 전후경, 팽창, 호흡율동 촉진 성음진탕 (tactile fremitus), 팽창의계측 흉부및폐 타진 공명음 (resonance), 횡격막의하강, 쇄골상부, 탁음, 과공명음 (hyperresonant) 청진 호흡음, 호기의연장, 습성라음, 건성라음, 기침후의라음 (posttussive rales), 마찰음 (friction rub), 천명, 흉성 (pectoriloquy), 기관지성 (bronchophony) 시진 박동, 말초성경정맥, 경동맥, 심첨박동, 전흉부융기 심장 촉진타진 요골동맥박동, 경동맥박동, 심첨박동위치의확인, 진전 (thrills), 전흉부융기 (precordial heave) 이상탁음계 청진 심박수, 율동, 심음 2. 국소적증상 복부 시진촉진타진 모양, 반흔, 정맥, 연동 (peristalsis), 팽만 (distension), 비만, 정맥노장 (venous distension) 간장, 비장, 신장, 결장, 방광, 자궁 ; 압통 ( 반발통, 관련반발통, 늑골척추각부압통 ); 긴장, 종괴, 탈장 간장, 비장, 방광, 탁음이동 (shifting dullness); 종괴의크기및모양, 고음 (tympany); 액체파동 (fluid wave) 청진 연동, 위액진탕음 (gastric succussion splash), 잡음 (bruit), 마찰음 (rub) 뇌신경 운동계 근육의긴장 (muscle tone), 강도, 위축, 구축 (contracture), 근섬유속연축 (fasciculation), 불수의운동, 힘, 경련성 (spasticity), 간대성경련 (clonus), 이완성 (flaccid), 경직성 (rigid), 치차성 (cogwheel) 신경계 반사 심부신전반사, 표층및족저반사, 병적반사 감각 촉각, 통각, 진동각, 관절의위치각, Romberg 징후, 온도 협조운동 자세, 운동실조성, 경련성혹은가속보행 자율신경계 발한 (sweating), 피부홍조 (flushing), 피부퇴색 (blanching), 뇌막징후 (meningeal sign), 마비 (paralysis), 부전마비 (paresis), 언어 48 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

55 신경과적진찰 신경학적평가시고려사항 이환자의문제가기본적으로신체적인가혹은감정적인가? 만일신체적이라면그것은중추 (central) 혹은말초 (peripheral) 신경계, 근육계 (muscular), 혹은이들의복합형인가? 이장애의해부학적소재는어디인가? 감별진단은무엇인가? 병변부위에따른특성 뇌병변의징후 척수질환 말초신경계질환 의식장애 지적퇴행 기억장애 언어장애 경련발작 편마비, 편측감각장애 근협조장애 반맹 운동장애 대부전마비 사지마비 수절성감각위 괄약근장애등 통상적으로사지의원위부혹은신경근성분포의동통, 이상감각및근력저하 양측성원위부감각장애, 운동장애 심인성질환 근질환 근위부의근력저하 오래지속된증상이다양성을보이며, 신경학적검사소견은정상이든지, 혹은환자가이야 기하는내용과는명백히다르다. 병력을청취할때, 상세히질문하면증상의묘사가환자에의해서반복수정된다. 증상및징후가해부학적병변과는모순되어있다. 검사에의해서그증상이심인성인것으로증명이된다. 신경계통의구성요소에관한검사 정신기능검사 의식 : 가면 (drowsiness), 착란 (confusion), 혼미 (stupor), 반혼수 (semicoma), 혼수 (coma) 지남력 : 시간, 장소, 사람 판단력 : 속담의의미나어떤상황에대처하는질문 기억력 : attention span, registration, retention, recall 계산력 : 계속해서빼기 사고력 : 사고과정, 망상유무 정서감정반응 : 초조, 불안, 우울, 조증등 지각력 : 환각유무관찰, 실인증 (agnosia), 자기상실증 (anosognosia) 언어 : 구음장애 (dysarthria), 발성장애 (dysphonia), 실어증 (aphasia) 행동 : 행동과잉, 무의지증, 실행증 (apraxia) 부록 II 임상진찰 49

56 신경과적진찰 - 뇌신경 1 기능 : 냄새의특수감각혹은후각의기능 I II 후각신경 시신경 검사법 : 검사자가환자의한쪽콧구멍을막고눈을감게한다음반대쪽에비자극성물질 ( 커피, 담배, 향수또는향신료 ) 로써후각신경을검사 양측또는편측의무후각증 (anosmia) 유무, 후각성환각등을관찰기능 : 시각검사법 : 시신경검사 - 시력, 시야, 시신경유두검사 시력, 대위시야측정을통한시야검사, 대광반사등을시행하고시야이상, 동공이상등을관찰 안저검사를시행하여유두부종 (papilledema) 이나망막혈관들의변화, 유두경계의불분명을관찰기능 : 안구운동근육중외직근 ( 외전신경의지배 ) 과상사근 ( 활차신경의지배 ) 을제외한모든동안근의운동신경 모양체근과동공수축근의부교감신경 III 동안신경 검사법 : 안구의운동을검사하기위해서는검사자가좌우측, 상하운동을손가락혹은빛으로유도하면서피검자의수평및수직안구운동을관찰하며, 안구를좌상, 우상방향및좌하및우하로비스듬히움직이게유도한후회전운동을관찰임상적의의 : 이상이있는경우안검하수, 동공산대및여러방향의안구운동장애로나타나안구는외측하방을향함 IV V VI 활차신경 삼차신경 외선신경 기능 : 상사근의운동신경임상적의의 : 상사근은안구를하방내전하게하는기능을갖는데이것이마비되면하사근의상대적작용으로안구의외회전을초래함기능 : 안, 상악및하악의세개의가지가안면의감각을지배 저작근의운동신경 두경부표피, 부비동, 뇌막, 고막의바깥쪽의감각검사법 : 감각기능검사 - 안면의감각을검사 ( 솜또는날카로운핀을이용 ) 운동기능검사 - 저작근의근력검사기능 : 외직근의운동신경검사법 : 눈앞 30-50cm 거리에서검사자의손가락또는지표를좌우로움직이면서머리는고정한상태에서눈만좌우로지표를따라움직이게함임상적의의 : 일측외선신경의마비시마비된측에외전장애 50 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

57 신경과적진찰 - 뇌신경 2 기능 : 안면표정근의운동신경 이하선과피하선을제외한모든두부분비선의부교감신경 외이와고막외부의감각 혀의전 2/3 의미각 VII VIII IX X XI XII 안면신경 전정와우신경 설인신경 미주신경 부신경 설하신경 검사법 : 안면표정근마비검사 - 피검자로하여금눈을꼭감게한다든지, 이마에주름을지우게한다든지, 사시를시키든지, 으르렁거리게한다든지, 이를드러내보이게한다든지, 휘파람을불게한다든지혹은볼을부풀게하도록시켜안면근마비여부확인 미각검사 - 피검자로하여금혀를내밀게하고눈을감게한다음설탕, 초, 소금또는 quinine 등의농축된용액을도포용구를사용하여혀의어느한쪽에묻혀혀를내민채로맛을식별하도록함 기능 : 반규관에서시작되는전정신경과와우각에서시작되는와우신경으로구분 평형감각과청각 검사법 : 청력검사 전정기능검사전정안구반사 - 앙와위에서피검자의머리를좌우로움직인후머리회전반대방향으로안구가편위되는 Doll's eye phenomenon Caloric test - 냉수혹은온수를이용하여외이도를자극한후안진을관찰 기능 : 경부인두근의운동신경 이하선의부교감신경 경동맥소체로부터의내장감각 혀의뒤쪽 1/3 과고막내면의일반감각 혀의뒤쪽 1/3 의미각 검사법 : 구역반사임상적의의 : 설인신경통 기능 : 인두, 후두의운동신경 인두, 후두, 흉부, 복부장기로의부교감신경 인두, 후두, 장기의내장감각 인두, 후두, 장기의일반감각 검사법 : 구역반사임상적의의 : 구개, 인두및후두마비 기능 : 흉쇄유돌근 (sternocleido- mastoid muscle) 및승모근 (trapezius muscle) 의운동신경 검사법 : 피검자의머리를옆으로약간앞으로구부리게하고검사자의손으로막으면서근력촉진및흉쇄유돌근의수축을눈으로확인 승모근은어깨를올리게하고위에서검사자가양손으로누르면서근력을검사하여양쪽에차이가있는가를검사 기능 : 구개설근을제외한혀의고유근과외인근 임상적의의 : 양측이설근은혀를밀어내는기능이있는데마비시혀를내밀때혀는마비측으로편위 부록 II 임상진찰 51

58 신경과적진찰 - 운동계의신경학적검사 운동계이상의의의 보행장애 불수의운동및체위이상 근력의감소나근육긴장도의이상 운동계의신경학적검사 1. 근력검사 근력검사의일례 대표적인근육군의대표되는움직임시행 - 안면근운동 : 휘파람, 저작운동, 연하운동 양팔을앞으로나란히하기 악력 근력의평가 완전한힘의소실 (paralysis, plegia) 불완전한힘의소실 (paresis, palsy) 약간의감소 (weakness) 근력의분류방법 Grade 0 : 전혀근육의수축이없음 Grade 1 : 약간의근육수축 Grade 2 : 중력제거시운동가능 Grade 3 : 중력에대해운동가능 Grade 4 : 중력과저항에대해운동 Grade 5 : 정상근력 2. 근긴장도의검사 근긴장도검사방법 검사자가피검자의근육을수동신장 (passive strech) 시켰을때근육으로부터나오는저항 촉진하여근육의경도로표현 근긴장도의평가 (1) 과긴장 (hypertonus) 근경직 (rigidity) - 진전마비같은추체외로계병변시근긴장도증가되는현상 정상긴장 저긴장 하위운동신경원질환, 말초신경병변, 대뇌척수성쇽, 소뇌병변 근육을촉진하여근육의경도로표현 (2) 쇠약한근육 - 축늘어지거나, 오래된마비, 허혈성병변시는근육이섬유화하고경화 다발성근염 - 딱딱함 가성비대 - 고무질감 3. 근육부피의검사 52 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

59 신경과적진찰 - 감각계의검사 감각 ( 기본적인감각 ) 의종류와검사방법 감각의종류 가벼운촉각 (light touch) 통각 (pain) 온각 (heat) 과냉각 (cold) 위치감각 진동감각 검사방법 피검자에게눈을감게하고가늘게뭉친솜혹은검사자의손가락끝의자극이느껴지는순간 닿았다 고말하게한다. 또한신체의어느부분 ( 예를들면왼쪽볼, 오른쪽다리등 ) 에닿았는가를대답하도록한다. 침또는안전핀혹은재단사의바퀴 ( 치차, wheel) 로써검사한다. 환자에게예리한자극과둔한자극을비교시킬뿐만아니라신체의여러부분에대해서자극이동일한지두부위에서다른지를물으면서검사 찬금속이나차게한소리굽쇠를사용온도감각은해부학적으로통각과한짝을이룬다. 환자의손가락또는발가락의양측을붙잡고, 환자로하여금눈을감게한다음검사자가몇번이나임의로상하의방향으로적당히움직여, 상방 또는 하방 하고환자에게말하도록한다. 움직임의신속성및정도가움직임의감각을일으키게한다. 정상성인은 2-3 도의신속한손가락끝마디의움직임과 3-5 도의발가락위치의변화를감지한다. 소리굽쇠를이용손가락의끝마디또는족지관절상에서최소한으로감각되는진동자극을사용하든지, 혹은진동자극을감약시켜가면서환자가그것을감각할수없게되었을때대답하도록한다. 보다복잡한감각기능 - 대뇌피질에서감각의해석또는판별하는능력감소에따른여러가지장애를검사 2 점식별 (two point discrimination) 입체감각소실 (stereognosis) 감각소멸 (tactile extinction) 양측동시자극 (double simultaneous stimulation) 도형감각 (graphesthesia) 무게감각 (barognosis) 등 감각계의신경학적검사의요령 5 가지종류의기본적인감각을검사할것 검사할대표적인부위 : 얼굴, 몸통, 상하지를검사하며, 좌우양측을대칭으로같은부위를검사하여비교 털이난피부는반들반들한피부보다가벼운촉각에예민하고, 각화된피부는예민하지않다. 자극의주기와종류를바꿔서검사할것 정상인들은흔히마지막자극을가장강하게느낀다. 감각변화를기록할때는둔한부분에서더예민한부분으로진행할것 부분적감각소실을검사할때는양적인검사기술이가치가있다. 통각과온각혹은촉각을검사할때는각피부절을알아야한다. 진동감각검사시는장골은근위부에소리굽쇠를대거나중간부위혹은종단부위에대도진동이뼈를통하여전파되므로대개는같은부위로간주한다. 부록 II 임상진찰 53

60 신경과적진찰 - 반사 1. 뇌반사 2. 심부건반사 3. 표층피부반사 4. 병적반사 ( 추체로병변 ) 대광반사 조절반사 각막반사 전정안구반사 구역반사 이두근반사 (C 5 ) 삼두근반사 (C 7 ) 상완요골근반사 (C 6 ) 무릎반사 (L 2, 3, 4 ) 족관절반사 (S 1 ) 배꼽주위복부반사 (T 10 ) 고환거근반사 (L 2, 3 ) 항문반사 (S 2, 3) Babinski 징후 Chaddock 징후 Oppenheim 징후 Hoffmann 징후 Trommer 징후 간대성경련검사 일측눈에불빛을비추면양측동공이수축 근시를위한안구렌즈의적응현상으로피검자가코끝을보거나다가오는물체를집중하여보면양측안구가내측으로모아지면서동공이수축하는현상 검사자가솜으로피검자의일측각막을건드리면양측안윤근이수축하여눈을감는반사 앙와위에서피검자의머리를좌우로움직인후머리회전반대방향으로안구가편위 인후의뒤쪽의좌우를가볍게자극하여구개의운동을관찰 피검자의상지가주관절에서절반굴곡시킨위치에서검사자의좌측무지나검지를이두근의건에놓고검사해머로무지나검지를타진하여검사 피검자의팔꿈치를구부린후손바닥을몸쪽으로향하게하여, 가슴부분을지나가게약간잡아당긴상태에서피검자의삼두근을직접적으로빗나가지않게조심하여검사해머로타진하여삼두근의수축과팔꿈치의신장을관찰 피검자를팔을구부리고앉힌상태에서손목을잡고팔뚝을약간들어올리고팔꿈치와손목중간정도에서내측의상완요골근위를검사해머로타진 피검자의하지를무릎에서절반굴곡시키고슬개골의밑부분에있는건을검사해머로타진 무릎을어느정도굴곡시킨상태에서발목을배측으로굴곡시킨다음아킬레스건을검사해머로타진하여발목에서발바닥굴절을관찰 피검자의복부피부를핀혹은검사해머의다른쪽끝으로자극시배꼽이동측으로움직임 피검자의서혜부나대퇴부내벽을둔탁한핀으로긁어보면고환낭이위로움직임 발바닥의외측경계를약간예리한기구로뒤축에서발가락부위로긁어엄지발가락이신전또는발가락들이부채살처럼펴지는것을양성반응 외측과 (lateral malleolus) 바로밑을긁는것 정강이를따라두손가락을미는것으로추체로이상시에같은형태의족지징후가나타남 가운데손가락의마지막마디를검사자가두손가락으로튀겨보아무지와검지가내전 (adduction) 및병치 (apposition) 하는양상을보이는것 가운데손가락의마지막마디의손바닥면을검사자의손가락으로튀겨보는것으로양성반응은같은양상을보임 족간대가가장흔하며갑자기발을무릎쪽으로밀면나타나고, 다리를편상태에서이완된슬관절의슬개를자기발목쪽으로밀면슬개간대가나타남 54 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

61 신경과적진찰 - 소뇌기능검사 : 신체의평형, 근육강도및운동조화등을자동적으로조절하는역할 소뇌병변에의한임상양상및진찰법 근긴장도 반사 근긴장도가감소하여흐물거리며, 관절은과운동을보이고, 근육은 과신전하며비정상적인저긴장도를보임 심재반사의장애가오며, 특히진자형의슬반사를보임 운동실조 손가락을코에대기 (finger to nose test; FTN) 발꿈치무릎대기 (heel to shin test) 변환운동장애 보행, 언어, 손놀림, 안구운동등을검사하여운동실조관찰피검자에게눈을감고손가락끝을코에대라고하여움직임을관찰오른쪽발뒤꿈치를왼쪽무릎에올려놓고정갱이앞면을천천히밀고발등까지내려가게하며이과정의분산이있나혹은오른쪽발이비틀거리는운동실조가있나관찰회내-회외운동을할때서툴고동작지연이나타남 측정장애반발현상진전보행자세와직립자세언어안진겨냥이상및자동편위 손끝으로정확하게목표물에도달하기환자가피검자가잡고있는팔을저항에대항하여굴곡시킬때손을놓으면환자의팔이자신의가슴을치게되는현상정지자세를유지하기힘들게되어앞으로쭉편팔에서진동이나타남소뇌병변이있으면보행시팔의흔들거림과같은자동운동의소실이병변쪽으로온다. 소뇌환자는병변측다리로균형유지가어려워몸무게를정상쪽으로치우치게된다. 병변측다리는외전되고, 외회전되며, 체간은병변쪽으로함요된다. 느리고더듬으며어떤때는내뱉거나, 각음절을강조해서말함 - 단속성구음장애혹은단속담화일측소뇌병변시는두눈이반대측으로 10-30도쏠리고, 양측병변시는완서상이원점으로향하는양측에같은모양의안진소뇌질환환자에서환자의검지손가락으로자신의코와검사자의검지손가락을교대로대라고하면환자의손가락은밖으로편위된다 - 겨냥이상 (past pointing) 부록 II 임상진찰 55

62 피부과적진찰 피부병변의주요관찰내용 피부의전체상태병변의부위혹은분포병변의색조병변의모양형태크기발진의형냄새병변의배열 습윤도, 탄력성등 손, 팔, 어깨등 적색, 갈색, 흰색 미만성, 고립성, 경계의선명도등 편평, 난원형, 불규칙 국소적 (O O cm 크기 ), 광범위한 (extensive), 범발성 (generalized) 원발성 : 반점, 구진, 결절, 종양, 소수포, 수포, 농포, 두드러기, 팽진, 담마진속발성 : 미란, 찰상, 궤양, 인설, 가피, 균열, 반흔 집단적, 단일성, 좌우대칭성 직업성접촉성피부질환진단시고려할요건 임상양상이접촉피부염의양상인가? 작업장에서알레르겐과원발성자극물질에노출되는가? 피부염이작업과관련있는피부부위에일치하여발생하는가? 노출과질병발생과연관성이있는가? 비직업성요인이다제거되었는가? 추정되는원인물질제거후피부염의호전이있는가? 첩포시험이나유발시험에서원인물질이증명되었는가? 직업성피부질환의임상양상 급만성습진 ( 피부염 ) : 외부물질의국소적자극이나알레르기성반응으로일어나는습진은급성기에홍반, 부종, 수포형성및진물, 가피등이발생하며만성기에는피부가두꺼워지며, 인설, 색소침착등이발생되는증상군을통칭한다. 모낭염, 여드름양발진 : 금속업체에서많이쓰이는절삭유는모낭을자극하여털주위에염증을일으키게되면여드름이나, 모낭염, 염소좌창 (chloracne) 등의형태로나타난다. 기본적인임상진찰 압시경검사 피부묘기증 니콜스키징후 피부를투명한물체로눌러혈액순환을감소시킴으로써발생되는피부색조의변화를관찰한다. 홍반과자반을구별하는데사용된다. 즉홍반의경우는색조가소실되나자반의경우는색소가그대로남아있다. 피부에일정한압력을가할때팽진이발생한다. 이는정상인에게있을수있으나소양증을동반한증상을말한다. 피부표면을측면으로압력을가할때표피가쉽게벗겨진다. 이는수포성질환의경우현저히관찰된다. 56 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

63 안과적진찰 1. 동공반응검사 방법 의의 방의조명을어둡게한뒤환자는먼곳을주시하게하고광선을동공에비추면동공은 즉시축소된다. 반대편눈에광선을비추면동공이줄어든다. 구심성동공장애 : 눈의시신경기능의저하 - 한쪽눈에불을비췄다가반대편눈을비출경우반대편눈의동공의산대관찰 2. 안저검사 방법 의의 종류 : 직상검안경, 도상검안경, 특수한렌즈와세극등을사용하는방법 직상검안법 : 보통의검안경검사를말하는것으로약 15 배로확대된직상을관찰할수 있다. 방안의조명을어둡게한후환자는먼곳을주시하게한다. 환자의오른쪽눈 을검사할경우에는검안경을오른손으로쥐고검사자의오른쪽눈을통해검사하며 왼쪽눈을검사할때는이와반대로시행한다. 검안경의머리부분을검사자의안와에 고정시키고검안경을든손의인지로검안경의디스크를돌려렌즈를맞추도록한다. 안저관찰의순서 1 시신경유두의형태, 크기, 색깔, 경계부유두함몰, C/D 비, 정맥박동등을관찰 2 상비, 하비, 상이, 하이측으로주행하는망막혈관을따라시야를순서적으로이동시 켜동정맥비, 동정맥교차, 국소협세를관찰 3 황반부의반사나부종등을관찰 4 안저주변부전반을관찰 동공을통하여눈의내부즉초자체, 시신경유두, 망막, 맥락막을관찰하여국소적또는 전신질환에의한안저의이상소견의진단 3. 시야검사 방법 의의 종류 : 대위시야검사, 주변시야계법, 평면시야계법 대위시야검사법 ( 대면법 ) : 검사자와환자가약 1m의거리로마주본후환자는좌안을, 검사자는우안을가리고환자는검사자의좌안을, 검사자는환자의우안을주시한다. 두사람의중간지점에서적당한물체 ( 손가락, 연필또는시표 ) 를주변에서중심으로점차이동시켜시표를두사람이거의동시에볼수있다면환자의주변시야는정상이다. 시야의정의 : 눈으로한점을주시하고있을때그눈이볼수있는외계의범위 시야장애의유형 : 협착, 감도저하, 암점 목적 1 시야내에나타나는장애를찾아내고, 2 시력을양적으로측정하며 3 이러한것들을아이솝터 (isopter) 의정상또는비정상곡선으로도식하는것 * 대면법의임상적의의 : 대위시야검사에서이상이의심되면안과에서주변시야계법 (perimetry) 을시행하고시야결손을확인하여국소병변부위를결정 부록 II 임상진찰 57

64 진동장해평가방법 1. 임상진찰용측정기구 ( 사례 ) 진동역치측정 : Beltone audiometer (model 112, made in U.S.A.) 수지혈압검사 : OMRON digital blood pressure monitor (HEM-812F, made in Japan) 악력검사 : Grip strength dynamometer (T.K.K. 5101, made in Japan) 수지피부온도 : Genius Infrared Tympanic Thermometer (model 3000A, made in U.S.A.) 초시계 : Citizen stopwatch, made in Japan 2. 임상검사및진찰 상온 (20 23 ) 검사 조압박검사 - 양손의 2, 3, 4 지에서시행함. 한손가락씩 10 초간압박한후손톱이원상회복되는시간을측정함 진동각검사 - 양손의 2, 3, 4 지에서시행함. 눈을감게하고손바닥을수평으로펴고손끝에가볍게진동자 (128 혹은 256Hz) 를접촉시킴 ( 감각이상수지기록 ). 상향식으로검사함 통각검사 - 양손의 2, 3, 4 지에서시행함. 눈을감게하고수지중절배측의엷은피부부위에주사침을이용하여 4-5 회가볍게찔러서통각검사함 악력검사 - 5 초간격으로 2 회측정하여큰값을취함 수지혈압검사 냉각부하 (5±0.5 의물에 10 분간침적 ) 검사 조압박검사 - 한손가락만이용하여, 냉각부하종료직후, 5 분후, 10 분후에 10 초정도씩압박한후손톱이원상회복되는시간을측정함 진동각검사 - 한손가락만을이용하여, 냉각부하종료후, 5 분후, 10 분후에검사함 통각검사 - 한손가락만을이용하여, 냉각부하종료후, 5 분후, 10 분후에검사함 3. 장해의형태 말초순환장해 수지피부온 : 상온에서뚜렷이낮음 / 상온에서수지간뚜렷한차이 / 냉각부하중의뚜렷한저하또는냉각부하후의뚜렷한회복지연 조압박 : 상온또는냉각부하후에회복시간이뚜렷이지연됨 / 수장동맥궁의순환검사 ( 알렌테스트 ) 상뚜렷한이상 말초신경장해 통각또는수지말단의진동각 : 상온에서뚜렷한둔마 / 냉각부하후통각역치의뚜렷한상승 / 냉각부하후통각역치회복의뚜렷한지연 기타 : 온각, 냉각등감각검사에서뚜렷한감각둔마 운동기능장해 악력의명확한저하 유지악력의명확한저하 감별질환 : 수부관련구축등 4. 진동장해의평가 (Stockholm Workshop Classification, 1986) I. 혈관계 0 정상 1 mild 수지하나혹은그이상의수지말단에때때로증상이발생 2 moderate 수지하나혹은그이상수지의중간부위이상에때때로증상이발생 3 severe 대부분의수지들전체에빈번하게증상이발생 4 very severe 3기의증상이있고수지말단의피부변화가있는경우 II. 신경계 0SN 1SN 2SN 3SN 임상증상진동에노출되었지만증상이없는경우간헐적혹은지속적인저림 (numbness), 욱신거림 (tingling) 을포함또는포함안함 1SN 의증상과지각기능 (sensory perception) 의저하 2SN 의증상과촉각판별 (tactile discremination) 의감소 58 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

65 순음청력검사에관한지침 (Standard Methods for Manual Pure-Tone Threshold Audiometry) 1. 목적이지침은산업안전보건법 ( 이하 법 이라한다 ) 제43조, 동법시행규칙 ( 이하 규칙 이라한다 ) 제98조의제2( 건강진단의종류 ), 제100조 ( 검사항목및실시방법 ) 제3항및제4항별표 13, 산업안전보건기준에관한규칙 ( 이하 안전보건규칙 이라한다 ) 제4장 ( 소음및진동에의한건강장해의예방 ), 고용노동부고시제 호 ( 근로자건강진단실시기준 ) 에의한소음발생장소에서업무를행하는근로자에대한순음청력검사 ( 이하 청력검사 라한다 ) 및고용노동부고시제 호 ( 특수건강진단기관의정도관리및기관평가에관한고시 ) 중청력정도관리에필요한지침을정함을목적으로한다. 2. 적용범위 이지침은소음에대한특수건강진단을실시함에있어청력검사자가청력검사를실시하는방 법에대하여적용한다. 3. 용어의정의 (1) 이지침에서사용하는용어의정의는다음과같다. ( 가 ) 기도전도 ( 이하 기도 라한다 ) 라함은음이공기를통하여외이도를거쳐내이에전달되는과정을말한다. ( 나 ) 골도전도 ( 이하 골도 라한다 ) 라함은음이두개골을통하여내이에전달되는과정을말한다. ( 다 ) 청력역치 ( 이하 역치 라한다 ) 라함은신호자극음에대하여들을수있는가장작은음의강도를말한다. ( 라 ) 순음청력검사기 (Pure-tone audiometer; 이하 청력검사기 라한다 ) 라함은선별주파수에서순음을신호자극음으로제공하는전기음향발생기를말한다. ( 마 ) 보정된청력검사기 (Calibrated audiometer) 라함은청력검사기가지정하고있는주파수와강도가검사기에서실제로내보내고있는주파수와강도가동일하고, 신호를보내기로되어있는헤드폰에만검사신호를보내며, 외부의잡음이없고, 검사에필요하지않는신호는보내지않는검사기를말한다. ( 바 ) 차폐 (Masking) 라함은나쁜쪽귀를검사할때좋은쪽귀가반응하지않도록소리주어차단시키는것을말한다. ( 사 ) 양귀사이의음감쇠현상 (Interaural attenuation) 이라함은기도청력검사시검사측귀에음자극을주면두개골을통해서반대측내이의달팽이관에서도듣게되는데이 부록 II 임상진찰 59

66 러한전달과정에서음이약해지는현상을말한다. ( 아 ) 폐쇄효과 (Occlusion effect) 라함은골도청력검사시반대측귀를차폐할때헤드폰때문에음압이증가되어더잘듣게되는현상을말한다. ( 자 ) 오디오그램 (Audiogram) 이라함은주파수별순음청력역치결과를그림으로표시한것을말한다. (2) 기타이지침에서사용하는용어의정의는이지침에서특별한규정이있는경우를제외하 고는법, 동법시행규칙및보건규칙에서정하는바에따른다. 4. 청력검사기의보정점검방법 4.1 청력검사기 (1) 청력검사기는수동식, 자기기록식 (Bekesy라고알려져있음 ) 및자동식이있다. 임상에서의표준청력검사방법은수동식청력검사기이다. (2) 청력검사기는기본적으로자극음 - 순음, 어음, 차폐음 (masking noise), FM 등, 변환기 - 헤드폰, 골진동자 (bone oscillator), 스피커등으로구성되어있다. 자극음에대해서는주파수, 강도및연속또는정지된음을선택할수있으며, 차폐음으로협대음 (narrow-band), 어음 (speech), 백색잡음 (white noise) 으로구성되어있다. (3) 청력검사기의주파수는적어도 500 Hz에서 8000 Hz까지, 음압은최소 -10 db에서최대 90dB 이상의범위에서검사할수있어야한다. (4) 헤드폰은해당청력검사기에맞추어보정되어있어야하며, 다른검사기에는사용할수없다. 4.1 기능보정점검 (1) 청력검사기를사용하기전에청력역치수준이안정된사람의역치수준을기준으로하여좌우귀에서 1000, 4000 Hz의순음에대한역치전이를관찰하는기능보정점검을매일실시하여야한다. (2) 검사대상자의수준과기계가나타내는수준의차이가 10 db 이상일경우에는음향보정점검을실시하여야한다. 4.2 음향보정점검 (1) 청력검사기의정기음향보정점검은연 1회하며수시음향보정점검은기능보정값이 10 db 이상의편차가있을때실시한다. (2) 청력검사기의음향보정은한국공업규격 KSC-1502 나미국 ANSI S Type 2, ANSI S Type 1 또는그이상의성능을가진소음계로실시하여야한다. 60 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

67 (3) 청력검사기의음향보정점검으로출력음압점검과직선성검사를하여야하며출력음압의허용오차는 Hz에서 3 db, 4000 Hz에서 4 db, 6000 Hz와 8000Hz 에서 5 db 이내이어야한다. 직선성검사시허용오차는 15 db 이내이어야한다. (4) 만일허용오차를넘을경우는정밀보정점검을실시하여야한다. 4.3 정밀보정점검 (1) 정밀보정은 3년에 1회정기적으로실시하여야하며음향보정점검에서 15 db 이상차이가발생하는경우에도실시하여야한다. (2) 검사기관에의뢰하여음압수준과직선성검사, 주파수의정확성과검사음의변조평가, 헤드폰의잡음과채널혼선의측정등을실시하여야한다. (3) 검사기관에서발행한정밀점검기록은당해청력검사기의폐기시까지보존하여야한다. 4.4 보정기록 (1) 기능보정점검과음향보정점검에대한보정기록은소정의기록용지에작성하고서명날인하여야하며, 정밀보정점검기록은검사기관으로부터받아보관하여야한다. (2) 모든기록은당해청력검사기가폐기될때까지보존하여야한다. 5. 검사실환경 5.1 최대허용소음수준 (1) 청력검사를실시하는장소는조용하여심리적으로안정될수있는곳이어야한다. (2) 검사실환경의소음수준은정확한청력역치측정을위한검사에방해가되지않을정도로낮아야한다. (3) 선별청력검사로서단일주파수나몇개의주파수를사용할경우 ( 출장검진의경우에해당 ) 의주변환경의허용소음수준은 < 표 1> 을, 청력역치검사를 500 8,000 Hz의범위에서측정하는정밀청력검사를할때 ( 원내청력부스안에서의검진의경우에해당 ) 의청력검사실내의최대허용소음수준은 < 표 2> 를각각적용한다. 표 1 선별청력검사시주변환경허용소음기준 옥타브밴드중심주파수 (Hz) 음압수준 Leq (db re 20 μpa) 500 1,000 2,000 4,000 8, 부록 II 임상진찰 61

68 표 2 정밀청력검사시청력부스내허용소음기준 옥타브밴드중심주파수 (Hz) ,000 2,000 4,000 8,000 1/1 옥타브밴드음압수준 LS,max (db re 20 μpa) 1/3 옥타브밴드음압수준 LS,max (db re 20 μpa) 소음측정기소음수준의측정에사용하는소음측정기 (sound level meter: SLM) 는옥타브필터측정력을갖춘 ANSI S Type 2, ANSI S Type 1 또는그이상의성능을가진것이어야한다. 5.3 소음측정방법 (1) 청력검사실내소음의측정은청력검사를받을피검자의귀위치에서실시하여야하며측정시측정자의신체가소음측정에영향을주어서는안된다. (2) 소음수준측정은청력검사시소음이발생할것으로예상되는모든기기, 예를들면공기정화기, 조명, 전원, 청력검사기등을모두가동한상태에서실시하여야한다. 5.4 측정주기 청력검사실내소음의측정은출장건강진단의경우는해당일, 내원건강진단의경우에는장 소, 환경및소음원의변동이없는경우연 1 회이상측정하여야한다. 5.5 기록의보존 청력검사실내의소음수준을측정한결과는기록하여보존하여야한다. 6. 청력검사방법 6.1 청력검사방법의개요 (1) 청력검사기의다양한강도와주파수에서발생시킨순음자극이헤드폰을통해피검자의귀에전달되었을때피검자는신호를감지하면, 손을들거나반응스위치를눌러서반응한다. (2) 검사자는양쪽귀에서, 각주파수에서청력역치가측정될때까지정해진방법에의하여순음강도를변화시켜나간다. 62 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

69 6.2 청력검사를하기위한사전준비 (1) 당일첫검사를하기전에 10분이상청력검사기를가동시켜예열시켜야한다. (2) 10분이상가동된청력검사기의작동상태를완전하게점검한다. (3) 기능보정점검을하고그결과를기록 보존한다. 6.3 청력검사를위한유의사항 (1) 청력검사는소음노출이중단된후 14시간이상경과한피검자에대해서만실시하여야한다. (2) 피검자에게청력검사의목적과의의, 그리고역치에대해설명한다. (3) 검사도중일련의음을듣게될것이라고알려주며, 음을들었거나들었다고생각할때즉시반응하고또한음이들릴때마다반응하도록지시한다. (4) 반응은단추 (response button) 를누르거나손을들도록한다. (5) 피검자는조작다이얼과떨어진위치에앉게하고검사하는동안피검자얼굴을측면에서관찰하도록하고직접적인눈의접촉은피한다. (6) 검사전에귀바퀴 (pinna) 에헤드폰을정확하게장착하기위하여안경, 머리핀, 헤어밴드, 클립, 껌등은검사전에제거하고헤드폰과귀바퀴사이에머리카락이끼지않게한다. 6.4 기도청력검사방법 선별청력검사일반건강진단에서 1000 Hz, 특수건강진단에서 2000 Hz, 3000 Hz 및 4000 Hz의특정주파수에서만기도청력검사를실시하는것을제외하고는정밀청력검사방법과동일하다 정밀청력검사 (2차) (1) 헤드폰은음원의중심부가외이도중심축과직각이되도록잘착용시켜주어야한다 ( 적색 : 오른쪽귀, 청색 : 왼쪽귀 ). (2) 헤드폰은검사자가씌워주어야하며피검자가되도록만지지않도록하여야한다. (3) 청력검사는청력이더좋은쪽부터시작하며, 어느쪽이더청력이좋은지모르는경우에는오른쪽귀부터실시한다. (4) 주파수는 1000 Hz부터시작해서 2000 Hz, 3000 Hz, 4000 Hz, 6000 Hz의순으로검사하고 1000 Hz에서재검사를한후 500 Hz, 250 Hz 순으로한다. (5) 신호의강도선정방법에는상승법, 하강법, 수정상승법이있으며이중수정상승법을표준청력검사로사용하여야한다. (6) 수정상승법은 30 db HL에서시작하여, 피검자가들을수있을때까지 20 db씩상승시킨다. (7) 검사자가보낸신호에피검자가일단반응한후에는, 피검자가음을들을수없어서반응 부록 II 임상진찰 63

70 을하지않을때까지다시 10 db씩강도를줄여나간다. (8) 반응이없는수준까지도달되었을때, 검사신호에대한반응이관찰될때까지강도를다시 5 db씩높인다. (9) 피검자가신호음에다시반응하면, 신호강도를 10 db씩줄인다 (5 db증가, 10 db 감소의규칙을엄격히따른다 ). (10) 역치가결정될때까지 10 db 하강, 5 db 상승 과정을반복한다. (11) 역치는수정상승법의일련의과정중에서피검자가동일한주파수에서 3회의신호를보낸중적어도 2회이상의반응을보이는가장낮은수준으로정의한다. (12) 자극지속시간으로음을 1-2초간주어야하나자극간격은불규칙적으로한다. (13) 1000 Hz에서행한재검사결과가이전검사결과와 ±10 db 또는그이상이면, 다시설명하고재검사를실시한다. (14) 똑같은방법으로다른귀에대해검사한다. (15) 오디오그램에가청역치를기록한다. (16) 검사자는피검자의이름, 검사날짜를쓰고오디오그램에서명한다. 6.5 골도청력검사방법 (1) 골진동자를유양돌기부분에고정시키고 500, 1000, 2000, 3000, 4000 Hz에서역치를측정한다. (2) 골도검사시에는어느부위거나자극음이거의차이없이양쪽귀에전해지기때문에차폐를해야한다. (3) 골진동자의고정부위만을제외하고는검사방법에있어서기도청력검사방법과동일하다. 6.6 차폐 (masking) 방법 기도청력검사 (1) 기도청력검사시난청이심한쪽을검사할때자극음이반대쪽귀로교차하여좋은쪽귀가반응하지않도록차폐음을주어차단시켜야한다. (2) 청력검사유형에따른순음의주파수별양귀사이의음감쇠수준은다음 < 표 3> 과같다. 임상에서전주파수에평균적으로적용되는헤드폰의양귀사이의음감쇠수준은 40 db이다. 표 3 순음의주파수별양귀사이의음감쇠수준 순음주파수 ,000 2,000 4,000 6,000 8,000 헤드폰 골진동자 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

71 (3) 기도청력검사시에검사측귀의기도역치가반대측귀의기도역치에음감쇠수준을더한역치값보다높으면반대측귀를차폐해야된다. (4) 차폐음수준은검사측귀의골도역치에주파수별폐쇄효과에의해증가하는음압수준 ( 또는검사반대측귀의 Air-bone gap) 과 10~15 db를더하여시작한다. 최대차폐음은검사측귀의골도역치에음감쇠수준을더한값보다높을수없다. (5) 첫차폐음수준에서검사측귀의기도자극음에서반응하면차폐음을 5~10 db씩올리고, 반응이없으면검사측귀의기도자극음강도를 5 db 올린다. (6) 반대측귀를차폐한상태에서의검사측귀의기도역치는반대측귀의차폐음수준을올릴때세번연속반응한검사측귀의자극음의강도를말한다 골도청력검사 (1) 골도청력검사시의골전도에서는이론적으로양귀사이의음감쇠현상이없이전달되기때문에비검사측귀를차폐해야한다. 대체적으로골진동자로인한양귀사이의음감쇠수준은 10 db 이하이다. (2) 골도청력검사시차폐는기도역치가골도역치보다 10 db 이상차이가날때시행한다. (3) 폐쇄효과는골도검사시반대측귀를차폐할때이어폰때문에음압이증가되어더잘듣게되는현상으로주파수별증가하는음압은다음 < 표 4> 와같다. 표 4 주파수별폐쇄효과에의해증가하는음압수준 순음주파수 (Hz) 250 Hz 500 Hz 1,000 Hz 2,000 Hz 이상 헤드폰 (4) 차폐음수준은검사측귀의골도역치에주파수별폐쇄효과에의해증가하는음압수준 ( 또는검사반대측귀의 Air-bone gap) 과 db를더하여시작한다. (5) 첫차폐음수준에서검사측귀의골도자극음에서반응하면차폐음을 5-10 db씩올리고, 반응이없으면검사측귀의골도자극의강도를 5 db 올린다. (6) 반대측귀를차폐한상태에서의검사측귀의골도역치는반대측귀의차폐음수준을올릴때세번연속반응한검사측귀의자극음의강도를말한다. 6.7 오디오그램표시방법 (1) 가청역치는검사후오디오그램에기입한다. (2) 검사결과를기록하는표준방법은오디오그램상에비차폐기도역치는오른쪽 O, 왼쪽 X, 골도역치는오른쪽, 왼쪽 로표시하며, 각주파수의최대측정강도에서도반응을하지않는경우의역치는최대측정강도에서해당하는기도또는골도역치표시하단에오른쪽기도, 왼쪽기도 ; 오른쪽골도, 왼쪽골도 와같이화살표를한다. 부록 II 임상진찰 65

72 (3) 검사측의반대측귀에차폐음을주어검사를하여야할경우의차폐기도역치는오른쪽, 왼쪽, 골도역치는오른쪽 [, 왼쪽 ] 로표시한다. (4) 오른쪽귀의청력역치는적색, 왼쪽귀는청색으로표시한다. 66 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

73 폐활량검사지침 (Guideline for Spirometry) 1. 목적이지침은고용노동부고시 특수건강진단기관의정도관리및기관평가에관한고시 및 진폐건강진단기관및정도관리규정 의규정에따라실시하는폐기능 ( 폐활량 ) 검사의정확성과신뢰성을높이기위한검사방법, 검사의판정기준 ( 이경우는특수건강진단에한정함 ) 을정함을목적으로한다. 2. 적용범위 이지침은근로자의건강보호와직업병의발생을예방하기위하여실시하는근로자건강진단 및진폐건강진단의폐기능 ( 폐활량 ) 검사및판정 ( 판정은특수건강진단에한정함 ) 에적용한다. 3. 용어의정의 (1) 이지침에서사용하는용어의정의는다음과같다. ( 가 ) 폐활량검사기 (Spirometer) 라함은폐의환기능을측정하는기기를말한다. ( 나 ) 용적측정폐활량검사기 (Volume-spirometer) 이라함은폐활량검사기중에서환기량을직접적으로측정하는기기를말한다. ( 다 ) 유량측정폐활량검사기 (Flow-spirometer) 이라함은폐활량검사기중에서환기량을간접적으로측정하는기기를말한다. ( 라 ) 노력성폐활량 (Forced Vital Capacity, FVC) 이라함은공기를최대한들어마신후최대한빠르고세게불어낸호기량을말한다. ( 마 ) 1초간노력성날숨폐활량 (1초량, Forced Expiratory Volume in One Second, FEV1) 이라함은노력성폐활량중에서최초 1초간불어낸날숨량을말한다. ( 바 ) 용적-시간곡선 (Volume-time curve) 이라함은노력성폐활량을측정할때종축에용적을, 횡축에시간을표시하여시간변화에따른용적변화를나타낸곡선을말한다. ( 사 ) 유량-용적곡선 (Flow-volume curve) 이라함은노력성폐활량을측정할때종축에유량을, 횡축에용적을표시하여용적의변화에따른유량의변화를나타낸곡선을말한다. ( 아 ) 최고날숨류속도 (Peak Expiratory Flow, PEF) 이라함은노력성폐활량을측정할때가장빠른시점의날숨속도를말한다. ( 자 ) 정상예측치 란폐활량검사대상자의성별, 나이, 키가비슷한건강한인구집단 ( 폐질환이없고비흡연자이며유해물질에노출된경험이없는집단 ) 을대상으로폐활량 부록 II 임상진찰 67

74 검사를실시하여구한값을말하며, 폐활량검사대상자의정상여부판정은검사대상자의검사값을정상예측치와비교하여정상과이상으로구분한다. ( 차 ) 정상의아래한계치 (Lower Limit of Normal, LLN) 란일반인구집단의폐활량검사값의정규분포에서하위 5 백분위수 (percentile) 수준을말한다. ( 카 ) 1초율(FEV1/FVC) 이란노력성폐활량중 1초량의비율을말한다. ( 타 ) 총폐활량 (Total Lung Capacity, TLC) 이란전체폐환기량을말한다. (2) 그밖의용어의뜻은이지침에서특별히규정하는경우를제외하고는 산업안전보건법 ( 이하 법 이라한다 ), 같은법시행령, 같은법시행규칙, 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 과고용노동부고시 특수건강진단기관의정도관리및기관평가에관한고시, 근로자건강진단실시기준, 진폐건강진단기관및정도관리규정 에서정하는바에따른다. 4. 검사자및판정자의자격 4.1 검사자의자격산업안전보건법시행규칙제102조에따른특수건강진단기관소속직업환경의학전문의등인력이면누구나가능하다. 3> 4.2 판정자의자격 이지침에서정하는폐활량검사판정자는산업안전보건법시행규칙제 102 조별표 14 에따라 특수건강진단인력기준에해당되고그기관에소속된의사이어야한다. 5. 폐활량검사의준비 5.1 검사전준비사항폐활량검사를시행하기전에대상자에게다음과같은사항을알려주어야한다. (1) 폐활량검사의목적및방법 (2) 검사할때의복의착용 (3) 검사전의금연 (4) 약의복용방법및주의사항 3> KOSHA GUIDE H 폐활량검사및판정에관한기술지침 4.1 검사자의자격 에는진폐정도관리중폐기능검사분야과정을이수한자로되어있으나 2013 년 1 월 1 일부로관련고시가개정되어이기준은폐지됨 68 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

75 5.2 위생및감염에대한준비 (1) 마우스피스등의소모품은일회용으로준비한다. (2) 재사용이가능한부품은소독하여준비한다. (3) 일회용인라인필터 (Disposable in-line filter) 를준비하여감염의전파를예방한다. (4) 폐활량검사전에흉부방사선사진과임상병리검사등을참조하여감염의전파를예방한다. 6. 검사의순서및방법 6.1 검사전확인사항 (1) 체중계와신장계, 온도계, 기압계, 마우스피스, 코마개, 의치보관용종이컵등의준비를확인한다. (2) 응급조치에대한준비사항을확인한다. (3) 유량측정폐활량계중예열이필요한기기는시작하기 30분전에전원을공급하여예열을확인한다. 6.2 폐활량검사의목적설명 검사자는대상자에게폐활량검사의목적과방법을자세히설명하여자발적으로협조하도록한다. 6.3 검사전설문조사설문항목에는다음과같은항목이포함되어야한다. (1) 과거와현재의호흡기질환여부 (2) 과거병력및직업력 (3) 흡연력 (4) 약의복용여부 (5) 일반적건강상태 (6) 최근의수술과심장질환여부 6.4 검사의연기 (1) 몸이불편하거나건강상태가좋지않은경우는상태가회복된후에검사를실시한다. (2) 귀의질환이있거나폐렴과기관지염등호흡기감염이있는경우는증상이없어진후에검사를실시한다. (3) 가슴이나눈, 목, 복부, 심장등을수술을받은경우는 4주이후에검사를실시한다. (4) 음주를한경우는 4시간이후에검사를실시한다. (5) 과식한경우는 2시간이후에검사를실시한다. (6) 감기나천식약등기관지확장제를복용한경우는약효과가없어진뒤 1시간이후에검사 부록 II 임상진찰 69

76 를실시한다. (7) 담배를피운경우는 1 시간이후에검사를실시한다. (8) 과격한운동을한경우는 30 분후에검사를실시한다. 6.5 폐활량계의보정 (Calibration) 폐활량계의보정방법과보정시기는다음과같다. (1) 보정기는 3리터보정기의사용을원칙으로하나, 폐활량검사기제조회사의권고안을따를수있다. (2) 보정시기 ( 가 ) 폐활량측정의시작전 ( 나 ) 유량측정폐활량계의센서를바꿀때 ( 다 ) 검사장소를이동하였을때 ( 라 ) 보정후 3 이상의온도변화가생겼을때 ( 마 ) 많은대상자를검사할때는자주보정을실시하여야한다. 일반적으로 4시간에 1회이상시행하는것을권고한다. 다만, 기관지유발과민반응검사등은 1시간에 1회이상시행하는것을권고한다. (3) 폐활량계의보정은저속, 중속, 고속의유량을고려하여초당 0.5리터미만부터 12리터의속도까지시행한다. (4) 보정기의정확도는 ±0.5%(3 리터보정기의경우 15 ml) 이내이어야하고, 보정결과의오차는 ±3.5% 이내이어야한다. (5) 보정기록은검사결과와함께보관하여야한다. 6.6 의복 (1) 흉부나복부를압박하지않도록간단한의복을착용하도록한다. (2) 불가능한경우흉부와복부를압박하는옷을벗거나느슨하게풀어호흡하는데지장이없도록한다. 6.7 코집개 (1) 코집개를착용하고검사한다. 4> (2) 코집개을사용하지못하는경우검사결과에기록한다. 6.8 의치 (1) 고정식이아닌의치는제거한후시행한다. 4> KOSHA GUIDE H 폐활량검사및판정에관한기술지침 6.7 코집개 에는코집개가없는경우손가락으로코를막고검사를하도록하고있으나 특수건강진단정도관리및기관평가에관한고시 에따라정한 특수건강진단폐활량검사분야정도관리평가지침 에는코집개착용을평가기준으로적용토록하고있음 70 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

77 (2) 고정식의치를착용한경우착용한상태에서검사를실시한다. 6.9 마우스피스 (1) 마우스피스는이로살짝물고입술로꽉조여공기가새지않도록한다. (2) 피리를불듯이입술로만물지않도록한다 폐활량검사의자세 (1) 검사자세 ( 가 ) 앉아서시행하는것을원칙으로한다. ( 나 ) 비만, 임신등으로앉아서실시하기부적절한경우서서실시할수있으며이경우자세변경내용을기록한다. ( 다 ) 다른폐활량검사를실시하는경우다른검사방법과동일한자세로검사한다. ( 라 ) 서서실시할때는뒤에의자등을놓아넘어졌을때부상당하는것을예방한다. (2) 턱과목의자세 ( 가 ) 턱과목을약간들어기도가막히지않도록한다. ( 나 ) 검사가끝날때까지이자세를유지하도록한다. (3) 몸의자세 ( 가 ) 허리와다리를굽히거나주저않지않도록한다. ( 나 ) 검사가끝날때까지이자세를유지하도록한다 들숨방법 (1) 어깨나목에힘을주지않도록한다. (2) 가슴을펴고최대한공기를들이마시도록한다. (3) 한번에최대한들이마시도록한다 날숨방법 (1) 노력성폐활량을측정할때는최대한빠르고세게불어내도록한다. (2) 불어낼때 아 또는 하 를발음하는상태로불어내도록한다. (3) 혀는마우스피스밑에놓아마우스피스의개구부를막지않도록한다. (4) 최대한들이마셨을때주저하지말고곧바로빠르고세게불어내도록한다. (5) 검사초기에외삽용적을측정하여노력성폐활량의 5% 미만또는 150 ml 미만이되도록날숨을하여야한다. (6) 목과어깨에너무힘을주지않도록한다 날숨시간 (1) 날숨시간은최소한 6 초이상이어야하고용적 - 시간곡선에서마지막 1 초간용량의변화 부록 II 임상진찰 71

78 가없어야한다. (2) 6초이상불어낸경우에도대상자가더불어낼수있으면끝까지불어내도록한다. (3) 날숨시간이 6초이하인경우에도용적-시간곡선의마지막부분이고평부 (Plateau) 에도달하였으면적합한검사로본다 검사중폐활량계의화면 (1) 검사화면에서용적-시간곡선과유량-용적곡선을모두볼수있어야한다. (2) 검사의처음부터 1초내지 2초동안은유량-용적곡선에서최고날숨류속도와기침, 목젖이나혀의막힘, 조기중단, 시작점의오류등을확인한다. (3) 측정의마지막에는용적-시간곡선에서고평부의도달과충분한날숨시간, 조기중단등을확인한다. 7. 검사중폐활량검사자의역할 (1) 검사의시작부터끝날때까지큰소리와몸과손의제스처를사용하여정확한검사가되도록독려한다. (2) 최대한공기를들이마신경우주저하지말고불어내어시작점의오류가발생하지않도록한다. (3) 최대한세고빠르게불어내도록유도한다. (4) 6초이상불어내도록독려하면서숨을들이마시지않도록한다. (5) 계속불어낼수있을때는고의적으로중지시키지말아야한다. 8. 적합성과재현성의판정기준 8.1 적합성의판정기준 적합성있는폐활량검사란다음과같은오류가없는경우를말한다. (1) 날숨초기때망설임과시작점의오류 (2) 날숨방법의오류 ( 가 ) 날숨할때최대한세고빠르게불어내지않음 ( 나 ) 측정도중의기침 ( 다 ) 목젖의막힘 ( 라 ) 조기종결이나중단 ( 마 ) 다양한날숨유속의변화 ( 바 ) 누출 ( 사 ) 마우스피스의막힘 ( 아 ) 검사도중숨을들여마심 72 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

79 ( 자 ) 기준측정점의오류 (3) 날숨시간의오류 ( 가 ) 6초이상불어내지못한경우 ( 나 ) 용적-시간곡선에서고평부에도달하지못한경우 ( 다 ) 검사대상자가날숨을계속할수없는경우 8.2 재현성의판정기준재현성이있는검사란다음과같은조건을만족한경우를말한다. (1) 적합성판정기준에부합되는 3개이상의검사결과가있어야한다. (2) 검사값중에서가장큰노력성폐활량과그다음으로큰노력성폐활량과의차이가 150 ml 이내이어야한다. (3) 가장큰 1초량과그다음으로큰 1초량과의차이가 150 ml 이내이어야한다. (4) 노력성폐활량이 1리터이하인경우에는그차이가 100 ml 이하이어야한다. (5) 재현성이없는검사이나다음과같은경우에는선별하여사용한다. ( 가 ) 폐활량검사를 8회이상반복검사를실시한경우 ( 나 ) 검사대상자가검사를지속할수없거나, 검사하지않기를원할때 ( 다 ) 더이상검사를실시해도좋은결과값을얻을수없다고판단될때 9. 폐활량검사의횟수 적합성과재현성을확보하기위하여최소한의검사횟수는다음과같다. (1) 적합성이있는폐활량검사가 3 회이상 (2) 재현성이있는폐활량검사가 3 회이상 (3) 한번에 8 회이내실시 10. 검사값의변환 (1) 용적을나타내는검사값은 BTPS(Body Temperature Ambient Pressure Saturated with water vapor) 로나타내어야한다. (2) 유량측정폐활량계는검사시작전에보정을하면자동적으로검사값을 BTPS로변환하므로필요가없으며, 용적측정폐활량계의검사값은 BTPS로변환하여야한다. 11. 검사결과의선택 적합성과재현성이있는검사값중에서검사결과를선택하는방법은 가장큰검사값선택방 법 을원칙으로하나불가능한경우 가장좋은검사곡선선택방법 을선택한다. 부록 II 임상진찰 73

80 (1) 가장큰검사값선택방법여러번의검사결과중에서각각의검사결과에관계없이가장큰검사값을뽑아선택하는방법을말한다. (2) 가장좋은검사곡선선택방법여러번의검사결과중에서노력성폐활량과 1초량의합이가장큰검사결과를선택하는방법을말한다. 12. 폐활량검사결과의기록폐활량검사는수년간에걸쳐검사값들이변화하는경향을추적조사하는것이중요하므로다음각호를기록하여야한다. (1) 측정일자및시간 (2) 검사대상자의이름, 주민등록번호, 성별, 나이, 키, 몸무게 (3) 폐활량계의종류 (4) 폐활량계의보정기록 (5) 검사자세 (6) 예측식의종류 (7) 검사결과 (8) 검사자의이름 (9) 대상자의노력정도 13. 폐활량검사판정을할때고려할점 폐활량검사판정전에폐활량검사의적합성과재현성의판정기준 ( 제 7 항 ) 에따라적합성과재 현성을확인하여야한다 이상판정 (1) 검사대상자의검사값이정상의아래한계치미만일때이상으로판정한다. (2) 폐활량검사의노력성폐활량과 1초량이정상예측치보다 80% 미만일때이상으로판정한다 예측치공식의선택 (1) 폐활량검사를시작할때나이, 키, 몸무게, 성, 인종을입력해야하는데그이유는폐활량계에정해진예측치공식에따라검사대상자의검사값을계산하기위함이다. (2) 폐활량검사의예측치공식을선택할때는검사대상자의인종과비슷한예측치공식을사용하여야한다. 74 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

81 13.3 예측치에영향을미치는요인 (1) 예측치에영향을미치는요인은성, 인종, 키, 나이등이다. (2) 남성은여성보다총폐활량, 노력성폐활량, 1초량이크다. (3) 백인은흑인또는황인종보다노력성폐활량과 1초량이약 15% 정도크다. (4) 키가큰사람은작은사람보다총폐활량이크다. (5) 폐활량은 10세후반에서 20세초반까지증가되고그이후 35세내지 40세까지유지되다가이후매년 ml 씩감소된다. 14. 환기기능장애의유형 14.1 폐쇄성환기기능장애 (1) 노력성폐활량검사에서 1초율이정상의아래한계치미만인경우로한다. (2) 노력성폐활량이감소하나 1초량의감소가더심하여 1초율도정상보다낮아지는데, 대부분의유량-용적곡선에서처음부분에감소가있는경우대기도의폐쇄를의미하며중간부분의감소는세기관지의폐쇄를의미한다 제한성환기기능장애 (1) 노력성폐활량검사에서총폐활량이정상의아래한계치미만인경우로한다. (2) 총폐활량과노력성폐활량이감소하는데 1초량은폐활량이감소함에따라다소감소할수있으나 1초율은정상범위이거나정상보다증가한다 혼합성환기기능장애 (1) 노력성폐활량검사에서총폐활량과 1 초율이정상의아래한계치미만인경우로한다. (2) 노력성폐활량과 1 초량이모두감소하는데 1 초율도정상보다감소한다. 표 1 폐활량검사결과와환기기능장애 판정노력성폐활량 1 초량 1 초율 (%) 정상 정상 정상 정상 폐쇄성환기기능장애 낮거나정상 매우낮음 낮음 제한성환기기능장애 낮음 낮음 높거나정상 혼합성환기기능장애 낮음 낮음 낮음 부록 II 임상진찰 75

82 신경행동검사지침 (Standard Methods for Neurobehavioral Tests) 1. 목적 이지침은신경독성물질에노출되는업무를종사하는근로자에대하여법시행규칙별표 13 에서제시하는신경행동검사의지침을정함을목적으로한다. 2. 적용범위 이지침은신경행동검사를수행할수있도록제시되어신경계에영향을미치는유해인자에대 하여특수건강진단을실시함에있어검사자가신경행동검사를실시하는방법을정하는데있다. 3. 용어의정의 (1) 이지침에서사용하는용어의정의는다음각호와같다. ( 가 ) 신경행동기능 은운동속도 / 운동지속 (motor speed/motor steadiness), 집중력 / 반응속도 (attention/response speed) 지각-운동반응속도 (perceptual-motor speed), 수지협조운동 (manual dexterity), 시각적지각과기억 (visual perception/memory), 청각적기억 (Auditory memory), 어휘력 (verbal abilities), 집중력지속 (attention/ vigilance) 등의기능을말한다. ( 나 ) 신경행동검사 는신경행동기능을측정하는검사를말한다. ( 다 ) 면접식신경행동검사 는임상심리검사전문가에의해피검자와 1:1로대면하여면접식으로이루어지는검사를말한다. ( 라 ) 컴퓨터신경행동검사 는신경행동기능을측정하기위해개발된신경행동검사용컴퓨터프로그램을이용하여실시하는신경행동검사를말한다. ( 마 ) 신경행동검사배터리 는다양한신경행동기능을측정하기위해다수의신경행동검사들을포함한검사패키지를말한다. ( 바 ) 한국형컴퓨터신경행동검사 (Korean Computerized Neurobehavioral Tests) 라함은우리나라근로자건강진단을위해개발된신경행동검사용프로그램과키보드를말하며 Simple Reaction Time( 단순반응시간 ), Choice Reaction Time( 선택반응시간 ), Color word vigilance( 색단어선택 ), Digit classification( 숫자구분 ), Additions( 숫자더하기 ), Symbol Digit( 부호숫자짝짓기 ), Digit Span(forward, backward)( 순방향, 역방향숫자외우기 ), Finger tapping speed( 손가락두드리기 ) 로구성되어있고정상치데이터가내장된프로그램을말한다. (2) 기타이지침에서사용하는용어의정의는이지침에서특별한규정이있는경우를제외하고는법, 동법규칙및보건규칙이정한바를준용한다. 76 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

83 4. 근로자건강진단에사용가능한신경행동검사 4.1 WHO Neurobehavioral Core Test Battery (WHO-NCTB) (1) Symbol Digit, Digit Span, Benton visual retention test, Santa Ana dexterity test, Simple Reaction Time, Pursuit AimingⅡ 및 Profile of Mood States(POMS) 의 7개의소검사 (subtest) 로구성되었다 (Santa Ana dexterity test와 Simple Reaction Time 외다른검사는저작권이있다 ) (2) NCTB는 12년이상의교육기간을가지는성인대상자에서적절하게사용될수있으나 8-10년사이의교육기간을가긴대상자에서는타당성이다소감소하며 8년미만의대상자에서는타당성을인정하기어려운것으로보고되고있다. (3) 정서장애를평가하는 POMS 의경우영어권에서는타당도와신뢰도가검증되어있어사용이어렵지않으나한글로번역하여사용할때는타당도와신뢰도를검증하여사용해야한다. (4) 종이와연필, 초시계를이용하여일대일면접방식을통하여검사가이루어지므로매우숙련된검사자가필요하며검사과정에검사자편견 (examiner bias) 이개입될수있다. (5) 7개소검사중 6개이상의검사를실시하여야한다. (6) 검사배터리가건강보험심사평가원의신의료기술로승인되지않은상태이므로보험급여청구시문제의소지가있으며선별기준이정해져있지않은단점이있다. 4.2 한국형컴퓨터신경행동검사 (1) 우리나라근로자건강진단을위해개발된신경행동검사용프로그램과키보드로 Simple Reaction Time( 단순반응시간 ), Choice Reaction Time( 선택반응시간 ), Color word vigilance( 색단어선택 ), Digit classification( 숫자구분 ), Additions( 숫자더하기 ), Symbol Digit( 부호숫자짝짓기 ), Digit Span(forward, backward)( 순방향, 역방향숫자외우기 ), Finger tapping speed( 손가락두드리기 ) 로구성되어있다. (2) 9개의소검사중 6개이상의검사를실시한다. (3) 컴퓨터화면을통하여검사방법이설명되므로설명이규격화되어검사자의역할이적으므로검사자편견을최소화할수있다. (4) 피검자의신경행동기능을정상인들의신경행동능력과즉시비교할수있으며선별기준이프로그램에내장되어있어적용하기편리하다. (5) 신경행동검사전용키보드를사용하여컴퓨터에대한친숙도의차이를최소화할수있다. 5. 검사실환경 5.1 WHO Neurobehavioral Core Test Battery(WHO-NCTB) Digit Span 과 Benton visual retention test 는검사자와피검자간의대화를통하여검사가이 부록 II 임상진찰 77

84 루어지므로조용하고격리된방이필요하다. 모든소검사를수행하는데 1 시간가량이소요되며 검사자한사람이한명의피검자만을검사해야한다. 5.2 한국형컴퓨터신경행동검사 조용하고격리된방이필요하다. 모든소검사를수행하는데 20 분가량이소요되며검사자한 사람이최대 5 명까지의피검자들을동시에검사할수있다. 표 1 컴퓨터신경행동검사와면접식신경행동검사의장단점의비교 컴퓨터신경행동검사 면접식신경행동검사 상대적장점검사방법의표준화, 재현성간단한장비 상대적단점 정확성, 간결성 반응각각에대한측정과분석 검사항목의선택성 신속한결과 검사자편견이없다 자료보관의용이성, 호환성 비전문인도시행가능 자극과반응방법이모니터와키보드로제한 컴퓨터의친숙도에영향 검사도중피검자의반응관찰이제한 검사자와의 rapport 제한 반응각각의분석이불가능 측정오차의가능성 자극의다양성검사의보편성자료의비교성어떤항목에선객관성결여많은시간소요검사자편견의가능성검사중되먹임 (feedback) 의제한 6. 검사자 6.1 WHO Neurobehavioral Core Test Battery(WHO-NCTB) 임상심리사자격을가진자가검사를수행해야한다. 6.2 한국형컴퓨터신경행동검사 숙달된간호사혹은의료기사가검사를수행할수있으며검사법을정기적으로교육받아야한다. 7. 신경행동검사방법 7.1 WHO Neurobehavioral Core Test Battery(WHO-NCTB) 78 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

85 다. Operational guide for the WHO Neurobehavioral Core Test Battery 를엄격하게준수한 부록 II 임상진찰 79

86 7.2 한국형컴퓨터신경행동검사 1) 단순반응시간 (Simple Reaction Time) 붉은색사각형도형이 초간격으로불규칙하게나타난다. 피검자는붉은색사각형도형이나타나는즉시키를누른다. 화면에붉은색사각형도형이나타나는순간부터피검자가화살표키를누를때까지의시간이측정된다. 2) 선택반응시간 (Choice Reaction Time) 상하좌우방향의선중한개의길이가다른 3개에비해짧은노란색십자형도형이 초간격으로불규칙하게나타난다. 피검자는십자형도형이나타나는즉시선의길이가짧은방향의화살표키를누른다. 화면에십자형도형이나타나는순간부터피검자가화살표키를누를때까지의시간이측정된다. 3) 색단어선택 (Colour Word Vigilance) 화면의중앙에백색의 하양, 적색의 빨강, 청색의 파랑 및노란색의 노랑 이라는단어와동일한크기와모양이긴하나색과글자의의미가일치하지않는단어가임의의순서로나타나며피검자는단어의색과의미가일치되는단어가나타날때키를누른다. 4) 숫자구분 (Digit Classification) 화면의중앙에 1에서 9사이의숫자가임의의순서로하나씩나타난다. 숫자가홀수이면좌측화살표키를, 짝수이면우측화살표키를누른다. 5) 숫자더하기 (Additions) 화면에세개의임의의한자리숫자가수평적더하기형태로 ( 예 : 7+4+5) 1초동안나타난다. 피검자는키보드의숫자키로정답을입력한다. 6) 부호숫자짝짓기 (Symbol Digit) 화면의상단에임의로짝지어진부호와 1에서 9까지의숫자가나타나며하단에는상단과다른순서로배열된부호와 9개의빈칸이나타난다. 피검자는상단에짝지어진부호와숫자를기준으로하단의부호에해당하는숫자를빈칸에입력한다. 7) 숫자외우기순방향, 역방향 (Digit Span forward, backward) 한자리숫자가화면에한개씩 1초동안보여지며피검자는나타났던모든숫자를기억하였다가나타난순서에따라숫자를입력하는순방향숫자외구기와역순으로입력하는역방향숫자외우기로구성되어있다. 3개의숫자부터시작하여피검자가정확하게입력하면제시되는숫자가한개씩증가하고틀리게입력하면한개씩감소한다. 8) 손가락두드리기 (Finger Tapping Speed) 팔을테이블위에얹은상태에서중지를알리는소리가날때까지집게손가락으로특정키를 10초동안최대한빨리두드린다. 평상시자주쓰는손, 우수 (dominant hand) 와자주쓰지않 80 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

87 는손, 열수 (nondominant hand) 를교대로수행한다. 8. 신경행동검사배터리소검사의선택신경행동검사소검사의종류가많을수록다양한영역의신경행동기능을평가할수있으나 1 시간이상이소요되는검사들을모든근로자들에게시행하기는현실적으로어려우므로대상자의특성과진료환경에따라신경행동검사소검사를적절하게선택해야한다. 8.1 WHO Neurobehavioral Core Test Battery(WHO-NCTB) 7 개의소검사중 POMS 를제외한 6 개를실시한다. 8.2 한국형컴퓨터신경행동검사 9개의소검사중최소 6개를선택하며환자의교육수준, 폭로수준, 검사에주어진시간등을고려하여결정한다. 교육수준이높을수록 Color word vigilance( 색단어선택 ), Digit classification( 숫자구분 ), Additions( 숫자더하기 ), Digit Span(backward)( 역방향숫자외우기 ) 가포함되도록한다. 9. 이상소견자선별기준 9.1 WHO Neurobehavioral Core Test Battery(WHO-NCTB) 선별기준이제시되어있지않다. 9.2 한국형컴퓨터신경행동검사 6 개소검사중 2 개이상에서일반근로자신경행동기능분포의하위 5 에해당하는근로자 를이상소견자로선별한다. 10. 가병 (malingery) 검사 (1) 피검자가집중력과기억력등의신경행동기능을의도적으로낮게발휘하는경우가흔하나반대의경우도발생할수있다. (2) 가병의평가에는개별자극에대한반응이하나씩기록되는컴퓨터신경행동검사가면접식신경행동검사에비해상대적으로유리하다. (3) 면접식검사에서는대상자가의도적으로원하는수준의기능을발휘할수있지만 ( 마음속으로시간을계산하면서주어진시간내일정수의반응을보이는행위는어렵지않다 ) 자극이임의의순서로주어지고반응속도를천분의 1초단위로기록하는컴퓨터신경행동검사에서고의적으로반응시간을일정하게재현하기는불가능하다. 부록 II 임상진찰 81

88 (4) 컴퓨터신경행동검사에서반응시간의분포형태를그래프로비교하거나평균및표준편차의크기, 재검사와의일치도를이용하여가병에대한평가를쉽게할수있다. 반응시간의분포그래프의일치성이낮거나, 표준편차가지나치게크거나재검사와일치도가낮을경우대상자의고의성을의심할수있다. 그러나피검자가실제중추신경계장애가있는경우정상인에비해반응속도의표준편차가크게나타날수있음을유의해야한다. 11. 결과해석시고려하여야할인자 (1) 연령은대부분의신경행동검사에서가장먼저고려되어야할인자로서신경행동기능의변이 (variation) 의 5-40% 를차지한다고보고되고있다. (2) 교육수준역시변이의 30% 정도를차지하므로연령과교육수준은신경행동검사의소항목의선택과결과의해석에반드시고려되어야한다. (3) 성별과검사시간대도신경행동검사에영향을미칠수있으므로중요한인자로고려될수있으나일반적으로 5% 이상의변이를설명하지는못한다. 성, 연령, 교육수준등일반적으로예상되는변수들의변이에대한설명력을모두합하더라도 50% 이상을설명하기는어렵고나머지예측되지않는변이는대상자내변이 (within-subjects error) 로추정되고있다. (4) 음주습관은신경행동검사에영향을크게미치는개인적특성이므로대상자의음주력을정확히평가하여야한다. 우울증도신경행동기능을저하시킬수있는요인이나우울증등의정서장애역시신경독성물질의폭로에의해유발될수있음을염두에두어야한다. (5) 그밖에신경행동검사에영향을미칠수있는여러요인들을요약하면다음과같다. ( 가 ) 환경적요인 - 연구가수행되는장소의조명, 소음, 온도, 습도, 화학물질의존재등 ( 나 ) 대상자의특성 - 건강상태, 나이, 성별, 교육, 체질요소, 국적, 동기, 기대, 인성요소 ( 다 ) 작업특성 - 물리적작업부하, 정신적작업부하, 작업방법, 작업시간, 교대작업 ( 라 ) 시간관련요인 - 하루중검사시간대, 일주일중검사일 ( 마 ) 검사에대한학습과태도 - 동기, 피로, 친밀도, 교육, 연습 ( 바 ) 검사자요인 - 피검자와검사자간상호작용 ( 사 ) 기타 - 검사자와피검자의검사에관한지식과기대 82 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

89 접촉피부염의작업관련성평가지침 1. 목적이지침은직업성접촉피부염을일으키는물질또는공정이존재하는사업장근로자를대상으로건강진단기관의의사가산업안전보건법 ( 이하 법 이라한다 ) 제43조, 동법시행규칙제98조에의하여피부질환에대한건강진단을실시하거나사업장에근무하는보건관리자및산업보건의가보건관리자및산업보건의가법제16조제2항, 같은법시행령제17조및법제17조제2 항, 같은법시행령제22조에의하여보건관리자및산업보건의의직무를수행함에있어접촉피부염의작업관련성을평가하여근로자를적절히관리할수있도록하는것이목적이다. 2. 적용범위이지침은건강진단기관의의사및사업장의보건관리자와산업보건의가근로자들에게발생한접촉피부염에대하여작업관련성여부를평가하는과정과작업관련성이의심되는접촉피부염근로자를전문의사에게의뢰하는과정에적용할수있다. 3. 용어의정의 (1) 이지침에서사용하는용어의정의는다음각호와같다. ( 가 ) 접촉피부염 이라함은외부물질 ( 주로화학물질 ) 과의접촉에의하여발생하는피부염을말한다. ( 나 ) 자극접촉피부염 이라함은일정한농도의물질에노출되면거의모든사람에게발생하는피부염, 즉원인물질이피부에접촉하여직접독성을일으켜발생하는피부염을말하며, 자극접촉피부염을일으키는물질을자극물질이라고한다. ( 다 ) 알레르기접촉피부염 이라함은대부분의사람에게는피부염을일으키지않으나특수한물질에감작된사람에게만재감작시발생하는피부염을말하며, 알레르기접촉피부염을일으키는물질을알레르겐이라고한다. ( 라 ) 첩포검사 라함은정상인에게는반응을일으키지않고감작된사람에게만반응하는일정한농도로조절한알레르겐을특수용기에담아피부에부착하거나환자가가지고온알레르기의심물질에대해그대로또는적절히희석하여피부에부착하여 48시간과 96시간후에피부에나타난반응을관찰하여알레르기접촉피부염유무를진단하는검사를말한다. (2) 기타이지침에사용하는용어및피부질환에대한정의는이지침에특별한규정이있는경우를제외하고는법, 동법시행령, 동법시행규칙및산업보건기준에관한규칙이정하는바와대한피부과학회편저피부과학교과서에기술된정의를따른다. 부록 II 임상진찰 83

90 4. 접촉피부염의작업관련성평가를위한접근방법 4.1 접촉피부염의작업관련성평가를위한조사항목 (1) 직업성접촉피부염의진단은피부질환에대한근로자의주관적증상, 피부병변의부위, 형태, 분포, 임상경과등객관적증후, 현재및과거의직업, 직종, 취급물질등직업력과첩포검사, 유발검사등보조적임상검사에의해이루어진다. (2) 접촉피부염의작업관련성을파악하는데있어가장중요한것은철저하고상세한임상의학적병력과직업력을조사하는것으로 < 표 1> 과같은항목이조사에포함되어야한다. 표 1 접촉피부염의작업관련성평가를위한조사항목 구분작업관련성평가를위한조사항목 피부병변 가려움, 따가움, 통증등주관적증상, 피부병변의부위, 형태, 분포, 임상경과등객관적증후 직업력현재및과거직업, 직종, 작업공정, 취급물질 보호구피부보호구, 보호크림, 세척제사용유무, 종류, 사용횟수 질병력 현재및과거의피부질환및전신질환유무와종류, 약물복용력 기타부업, 취미, 여가활동, 동 식물사육, 장신구착용등 4.2 마티어스 (Mathias) 의직업성접촉피부염진단기준 (1) 직업성접촉피부염의진단기준으로널리사용되고있는것은마티어스 (1989) 의 7가지진단기준으로보건관리자는이를충분히숙지하여접촉피부염이있는근로자에대한작업관련성여부를파악하여야한다. 표 2 마티어스의직업성접촉피부염진단기준 1. 접촉피부염의특성을가진임상양상 2. 작업중알레르겐및자극물질노출여부 3. 작업관련부위와피부염의일치여부 4. 노출과질병발생과의시간적관련성 5. 비직업성요인의배제 6. 추정되는원인물질제거후피부염의호전여부 7. 첩포검사에의한원인물질의증명 (2) 7 가지기준에대한평가에서작업관련성이의심되면정확한진단을통한적절한관리를 84 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

91 위하여전문의사에게의뢰하여자문을받는다. 부록 II 임상진찰 85

92 5. 직업성접촉피부염의 7가지진단기준 5.1 접촉피부염의특성을가진임상양상 (1) 접촉피부염의임상양상 ( 가 ) 급성기에는홍반, 부종, 수포형성및진물, 가피등이발생하며만성기에는피부가두꺼워지며인설, 색소침착등의피부병변을보이고질병의진행정도에따라소양감, 작열감, 아린감및동통등을호소한다. ( 나 ) 먼저자각증상을청취하고피부병변의모양을관찰하여병변을정확하게기술함으로써접촉피부염의임상양상에부합하는가를판단하고다음으로자극성과알레르기성으로감별하여야한다. (2) 피부병변의특성대한피부과학회가정의한피부병변은원발진과속발진으로분류되며각각의특성은다음과같다. ( 가 ) 원발진질병그자체로인하여 1차적으로발생하는병변을말한다. 1 반점 (Macules) : 여러형태와크기의피부색조의변화를말하며피부의융기나함몰은없다. 이에는홍반 (Erythema), 자반 (Purpura), 과색소침착 (Hyperpigmentation) 등이속한다. 2 구진 (Papules) : 직경 1 cm 미만의경계가뚜렷한피부의단단한융기물이다. 3 결절 (Nodules) : 직경 1 cm 이상 2 cm 미만의구진보다크고종양보다작은경계가뚜렷한피부의단단한융기물이다. 4 종양 (Tumors) : 직경 2cm 이상의큰증식물을말하며신생물만을지칭하는것은아니다. 5 팽진 (Wheals) : 크기가다양한일시적이고부종성의평평한융기이며대부분타원형또는불규칙한모양으로나타난다. 수분내에생겨서보통단시간내에서서히사라진다. 6 소수포 (Vesicles) : 직경 1 cm 미만의액체를포함한피부의융기물이다. 7 대수포 (Bullae) : 소수포보다큰 1 cm 이상의액체를포함한융기물이다. 8 농포 (Pustules) : 농을포함한피부의융기물로단일또는군집으로생긴다. 9 반 (Patches) : 반점이합해지거나크기가 1 cm 이상으로큰평평한피부병변을의미하며반과같은개념이나피부표면에솟아있을경우를판 (Plaque) 이라고한다. ( 나 ) 속발진원발진이이차적으로변화된병변을말한다 1 인설 (Scales) : 사멸한표피세포가떨어져나가는것을말한다. 2 찰상 (Excoriations) : 상피에만생기는찰과상 (Abrasion) 으로소양감을제거하기위해손톱으로긁거나기타기계적외상, 지속적인마찰등에의해생기며그크기와형태는다양하나일반적으로작은선상병변이다. 86 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

93 3 균열 (Fissures) : 장기간의염증과심한건조로인해피부의탄력성이없어서생기는선상의틈을말한다. 주로표피에생기나드물게진피도침범한다. 4 가피 (Crusts) : 질병기전에의해야기된삼출액 (Exudate) 이마른것이며혈청과농및혈액의마른덩어리로보통세균과표피부스러기가섞여있다. 5 미란 (Erosions) : 표피에국한되는조직결손을말하며치유후반흔을남기지않는다. 6 궤양 (Ulcers) : 진피또는피하지방층에이르는조직결손을말하며치유후반흔을남긴다. 7 반흔 (Scars) : 질병이나손상에의해진피와더심부에생긴결손을메꿔주는새로운결체조직의생성으로생기며정상치유과정의하나이다. 8 태선화 (Lichenification) : 표피전체와진피의일부가가죽처럼두꺼워지는현상으로피부는광택을잃고유연성이없어지며딱딱해지고피부주름이뚜렷해진다. (3) 알레르기및자극접촉피부염의감별진단 ( 가 ) 알레르기및자극접촉피부염을첩포검사등의보조검사를사용하지않고병변의관찰에의해서만감별하는것은쉽지않다. 특히자극접촉피부염을일으키는자극물질이지연및누적반응을보이는경우는알레르기접촉피부염과의감별이더욱어렵다. ( 나 ) 알레르기및자극접촉피부염의감별진단은환자의치료와관리에중요하므로 < 표 3> 의두가지피부염의각각의특성과 < 표 4> 의자극접촉피부염의진단기준을숙지하여감별진단에이용할수있다. ( 다 ) 알레르기접촉피부염에대하여의사나근로자가잘못된지식을갖고있는데 < 표 5> 의알레르기접촉피부염의진단을위한참고사항에기술된잘못된지식과올바른지식을숙지하고있으면알레르기접촉피부염을진단하는데참고가될수있다. 표 3 알레르기및자극접촉피부염의특성 부록 II 임상진찰 87

94 피부염특징 피부염유형 알레르기성 자극성 원인물질의특성저분자, 지용성산, 염기, 계면활성제, 용제, 산화제, 효소 원인물질의농도적은농도에서도발생농도에따라반응정도다름 유전적소인 ) ++ 2) 감작의필요성필요불필요 소양감 ) ( 초기 ) +++ 3) ( 후기 ) 통증 / 작열감 ++ 2) ) ( 초기 ) 홍반 ) ) 수포 ) + 1) 농포 + 1) +++ 3) 과각화 ++ 2) ) 균열 ++ 2) ) 병변의경계명확명확 접촉후피부병변발생시간수시간에서수일수분에서수시간 발생근로자수많은경우단독발생많은경우동일작업자에서다수발생 주 1) + : ++ 보다적음, 2) ++ : + 보다많고 +++ 보다적음, 3) +++ : ++ 보다많고 ++++ 보다적음, 4) ++++ : 가장많음 표 4 자극접촉피부염진단기준 진단기준구분 주관적 객관적 주 보조 주 보조 진단기준 노출후수분또는수시간내에증상이발현한다. 소양감이나타나기전인임상경과초기에통증, 작열감, 얼얼함, 불편함등을느낀다. 노출 2 주이내에피부염이시작된다. 동일작업환경에노출되는많은사람들에게유사한피부질환이발생한다. 수포성변화보다는홍반, 과각화증또는균열이많이발생한다. 표피가윤이나고, 바짝마르고, 화상을입은모양이다. 의심되는물질에대한노출을피하지않고도치유과정으로진행한다. 첩포검사음성이다. 피부염의경계가명확하다. 물이떨어져흐른것처럼노출된원인물질이흐른흔적이남아있다. 피부염이퍼지는경향은적다. 홍반과나란히소수포, 미란, 대수포등다양한병변이출현할수있는데이것은노출되는화학물질의농도에의존하여중증도가다른피부병변이나타날수있음을의미한다. 88 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

95 표 5 알레르기접촉피부염진단을위한참고사항 올바른지식 감작이일어난경우병변은접촉후대개 1-2 일에나타나지만일주일이지나도나타나지않을수있다. 감작기간이길어첫접촉후수년후에도피부염이발생할수있다. 노출농도에의존하지않는다. 즉, 알레르기를일으킬수있는노출농도의범위는넓다. 새로운물질에동일또는교차반응을일으킬수있는물질이포함되어있을수도있다. 피부염이노출부위에서가장심한것이일반적이나알레르겐이다른부위로이동될수있기때문에피부염은보다넓게분포하여발생될수있다. 또, 신체부위에따라알레르겐에대한반응이다르기때문에가장심한피부염이처음노출부위와멀리떨어진부위에서가장심하게발생될수도있다. 두가지검사방법보다는첩포검사가알레르기접촉피부염의진단에더결정적이나이것도위양성, 위음성이있으므로주의해야한다. 잘못된지식 접촉후피부병변이신속하게나타난다. 감작기간은수일이므로새로운물질사용후수년이지나피부염이발생하는경우알레르기성이아니다. 노출농도에의존하여발생된다. 사용물질노출변화로도병변이없어지지않는다면그물질은원인이아니다. 유발물질노출부위에만발생된다. 소파검사또는방사알레르겐흡수법 (Radioallergo sorbent test : RAST) 결과가음성이면알레르기접촉피부염이아니다. 상품의가격과알레르기접촉피부염은무관하다. 값이비싼상품은알레르기를일으키지않는다. 5.2 작업중알레르겐및자극물질노출유무 (1) 사업장의작업공정및취급물질중접촉피부염을일으킬수있는알레르겐및자극물질의존재를물질안전보건정보 (MSDS, Material Safety Data Sheets) 등을통하여파악하고있어야한다. (2) 직접적인공장순회를통하여알레르겐및자극물질의접촉형태등을파악하고기타피부세척제등에의한접촉피부염발생가능성도파악한다. (3) 사용물질의특성과함께구체적으로파악하고있어야할내용은다음과같다. ( 가 ) 취급물질및취급방법 ( 나 ) 제조과정 ( 다 ) 일반적작업환경 - 온도, 습도등 ( 라 ) 보호구착용상태 - 보호구종류, 착용방법, 관리상태 ( 마 ) 피부세척방법및세척시설 - 세척제및보호크림종류, 목욕형태 ( 바 ) 근로자의작업태도와관리상태 (4) 다른작업자에서도동일한피부장해가발생되고있는지의유무를확인하는것은자극물질의존재여부를보다확실하게하는증거가될수있으므로동일공정작업자에대한조사도필요하다. 부록 II 임상진찰 89

96 5.3 작업관련부위와피부염의일치여부접촉피부염은일반적으로작업중노출되는부위와일치하여발생한다. 특히자극접촉피부염의경우화학물질이피부에접촉되어흘러내린것과같은자국이있고이부위에경계가명확한피부병변이발생한다. 그러나알레르기접촉피부염의경우는노출부위와피부병변발생부위가반드시일치하는것이아니므로주의해야한다. 5.4 노출과질병발생과의시간적관련성노출과질병발생과의관련성은노출과질병발생과의시간적선후관계를파악하는것으로다음몇가지항목을조사하여관련성을파악할수있다. (1) 현재업무에종사하기전에동일한피부병변이존재하지않았어야한다. 그러나, 기존의피부질환이새로운부위에발생하거나악화되는경우가있으므로주의해서판단하여야한다. (2) 의심되는유해물질에작업중노출되었어야한다. (3) 유해물질에노출되어피부장해가일어나기까지의시기가적절해야한다. 자극접촉피부염의경우는첫노출후 2주이내에발생하지만알레르기접촉피부염의경우는수년후에발생하는경우도있다. 5.5 비직업성요인의배제비직업성요인의배제는작업이외노출의배제및접촉피부염유사질환의감별이라는두가지측면에서접근할수있다. (1) 작업이외에취미 여가활동, 가정생활및기타환경에서노출된물질에의한접촉피부염이아니어야한다. 이를배제하기위해서는근로자의작업이외의노출환경, 과거병력, 취미등에대한자세한문진이필수적이다. (2) 접촉피부염과비슷한임상양상을보이는피부질환이배제되어야한다. 이를배제하기위해서는각피부질환별임상양상의특성을숙지하고있어야하며경우에따라서는보조검사가필요하다. 따라서이부분은각피부질환의임상양상에대하여익숙하지못한건강진단기관의의사와사업장의보건관리자및산업보건의가배제하는것은실제로쉽지않다. 접촉피부염과감별해야할피부질환중흔한것은다음과같다. ( 가 ) 아토피피부염 ( 나 ) 울혈피부염 ( 다 ) 수부습진 1 한포진 2 수부와족부에국한된농포성습진 ( 라 ) 지루피부염 ( 마 ) 만성족부및수부백선 90 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

97 ( 바 ) 화폐상습진 5.6 추정되는원인물질제거후피부염의호전여부 (1) 작업부서전환, 작업공정이나취급물질대체등의심되는원인물질에의노출을피하는방법으로피부병변이사라지거나호전되는경우작업관련성이있는것으로볼수있다. (2) 피부질환의경과에서전업, 휴가, 주말에발진이호전되었는지유무를확인하는것도일시적인원인물질제거가피부병변에어떤영향을미치는가를관찰할수있는방법이된다. 휴가를보내고직장에복귀시악화하거나재발하는경우근무시작과동시에악화되거나재발되면자극접촉피부염을, 2-3일후에악화되거나재발되면알레르기접촉피부염을의심할수있다. 따라서주말에작업을하지않은상태에서월요일에재발하거나악화되는피부질환은작업과관련된알레르기접촉피부염보다는주말의여가활동등에의한알레르겐노출이나자극접촉피부염일가능성이높다. 5.7 첩포검사에의한원인물질의증명 첩포검사나유발검사는검사시설및재료의구비, 검사방법및검사결과해석의전문성등이 요구되므로대부분의사업장에서보건관리자가실시하는것은어렵다. 6. 작업관련성이의심되는접촉피부염환자에대한의뢰 (1) 첩포검사를제외한여섯가지진단기준에대한조사에서작업관련성이의심되는경우직업성접촉피부염의확진을위하여전문의사에게보내첩포검사등보조적검사를실시하는것이바람직하다. (2) 전문의사에게의뢰하는경우 ( 가 )-( 라 ) 와같이진료의뢰전에조사한내용과취급하고있는물질에대한시료를함께보내는조치를취하면여러번의병원방문으로인한작업손실을피하고진단을정확하게하는데도움을줄수있다. ( 가 ) 첩포검사를제외한여섯가지진단기준에대한조사결과를요약하고특히아래 1-6 항목이누락되지않도록한다. 1 초기피부병변의특성, 첫피부질환발병까지의기간 2 작업내용 : 작업공정, 취급물질 3 피부보호상태 : 보호구착용상태, 손씻기및목욕습관, 비누및보습제사용유무와종류 4 작업장환경 : 일반적작업환경 ( 온도, 습도 ), 목욕또는샤워시설 5 동종작업종사자의피부질환유병률 6 기타 : 과거직업력, 가족력, 병력, 취미, 가정생활중취급물질등 ( 나 ) 물질안전보건자료사본 ( 다 ) 필요시작업상태에대한사진또는비디오촬영사진 ( 라 ) 취급물질, 비누, 보습제, 기타피부에접촉하는물질에대한시료 부록 II 임상진찰 91

98 근로자건강진단검사항목선정지침 (Guidance for selection of tests in worker's health examination) 1. 목적이지침은산업안전보건법 ( 이하 법 이라한다 ) 제43조, 동법시행규칙 ( 이하 규칙 이라한다 ) 제100조제4항과규칙별표13 및고용노동부고시 ( 근로자건강진단실시기준 ) 제4조규정과관련하여특수건강진단 배치전건강진단및수시건강진단수행시 1차및 2차검사항목선정에관련된사항의지침을정함을목적으로한다. 2. 적용범위이지침은규칙별표 12의2에서정한특수건강진단대상유해인자에노출되는업무에종사하는근로자를대상으로특수건강진단 배치전건강진단및수시건강진단을실시함에있어 1차및 2차검사항목으로판단하는경우에적용한다. 92 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

99 3. 용어의정의 (1) 이지침에서사용하는용어의정의는다음각호와같다. ( 가 ) 1차검사항목 은해당유해업무로인한건강영향을평가하기위해해당유해인자에대한수검대상자모두가반드시받아야하는최소한의기본검사항목을말한다. 해당유해인자의주요표적장기에대한기본적임상검사및임상진찰항목과생물학적노출지표검사중생물학적의미가명확한항목등이여기에포함된다. ( 나 ) 2차검사항목 은 1차검사항목의평가결과에따라수검대상자의건강관리구분, 업무적합성평가및사후관리를보다명확히하거나수검대상자의건강보호를위해검진의사가 2차적으로확대하여실시할수있는검사항목을말한다. ( 다 ) 고가검사항목 은 2차검사항목중특별한장비, 보다많은시간과비용및전문기술이요구되는검사로, 근로자건강진단실무지침상에서지정하여특별한실시지침을제시하는검사를말한다. (2) 기타이지침에서사용하는용어의정의는이지침에서특별한규정이있는경우를제외하고는법및동법규칙이정한바를준용한다. 4. 1차검사항목종류및검사항목선정원칙 4.1 표적장기별 1차검사항목종류 (1) 비뇨기계검사 소변검사 10종 소변세포병리검사 혈압측정 (2) 조혈기계검사 적혈구수 혈색소량 ( 헤모글로빈농도, Hb) 혈구용적치 ( 헤마토크릿, Hct) 백혈구수와백혈구백분율 혈소판수 망상적혈구수 메트헤모글로빈 (3) 간담도계검사 혈청지오티 (AST) 혈청지피티 (ALT) 감마지티피 (GGT: 감마 글루타밀트란스팹티다제 ) (4) 심혈관계검사 심전도 (EKG) 흉부방사선검사 부록 II 임상진찰 93

100 총콜레스테롤, HDL콜레스테롤, 트리글리세라이드 복부둘레 혈압 공복혈당 (5) 호흡기계검사 흉부방사선검사 ( 후전면및측면 ) 폐활량검사 (spirometry) 객담세포검사 결핵도말검사 (6) 생식계검사 해당없음 (7) 이비인후검사 순음청력검사 이경검사 (8) 눈 피부 비강 인두검사 해당없음 (9) 신경계검사 해당없음 (10) 위장관계검사 해당없음 (11) 내분비계검사 해당없음 4.2 1차검사항목선정원칙 (1) 규칙별표 12의2에서정한특수건강진단대상유해인자에노출되는업무에종사하는근로자를대상으로건강진단을실시할때는해당유해인자에대하여규칙별표 13에서유해인자별로정의한 1차검사항목전체를반드시실시해야한다. (2) 규칙별표 13에서유해인자별로정의한 2차검사항목에대하여다음의경우 1차건강진단에서도실시가가능하다. - 전회특수건강진단결과직업병유소견자나요관찰자로판정받은근로자 - 최근 1년간의작업환경측정결과노출기준을초과한작업공정에서해당유해인자에노출된근로자 - 문진이나병력 진찰등의소견에서해당유해인자와관련된질병의소견이의심되는근로자 - 고가검사항목의경우해당검사에대한지침의권고에따라 1차검사에서수행가능 (3) 규칙제100조제 8항및고용노동부고시 ( 근로자건강진단실시기준 ) 제9조에따라 1차검사항목에대한검사방법은근로자건강진단실무지침에서정하는바를따라야한다. 94 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

101 5. 2차검사항목종류및검사항목선정원칙 5.1 표적장기별 2차검사항목종류 (1) 비뇨기계검사 단백뇨정량 혈중크레아티닌 (Cr) 및요소질소 (BUN) 소변 β2-마이크로글로블린 전립선특이항원 (PSA) (2) 조혈기계검사 망상적혈구수 말초혈액도말검사 혈청철, 총결합능, 혈청페리틴 유산탈수효소 총빌리루빈및직접빌리루빈 (3) 간담도계검사 혈청지오티 (AST) 혈청지피티 (ALT) 감마지티피 (GGT: 감마 글루타밀트란스팹티다제 ) 총단백및알부민 총빌리루빈및직접빌리루빈 알카리포스파타제 (ALP) 알파피토단백 (AFP) 간염바이러스검사 : HBsAg, Anti-HBs, Anit-HCV, Anti-HAV 초음파검사 (4) 심혈관계검사 심전도 (EKG) 정밀안저검사 24시간혈압측정 24시간심전도검사 (5) 호흡기계검사 흉부방사선검사 ( 후전면및측면 ) 폐활량검사 (spirometry) 작업중최대호기유속연속측정 비특이기도과민검사 객담세포검사 결핵도말검사 흉부전산화단층촬영 (6) 생식계검사 부록 II 임상진찰 95

102 난포자극호르몬 (FSH) 황체형성호르몬 (LH) 에스트로젠 (estrogen)( 여자 ) 테스토스테론 (testosterone)( 남자 ) (7) 이비인후검사 순음청력검사 중이검사 ( 고막운동성검사 ) (8) 눈 피부 비강 인두검사 세극등현미경검사 (slit-lamp biomicroscopy) 정밀안저검사 정밀안압측정 시신경정밀검사 피부첩포시험 피부단자시험 KOH검사 면역글로불린정량 (IgE) 비강및인두검사 후두경 (9) 신경계검사 신경학적검사 신경행동검사 임상심리검사 근전도검사 신경전도검사 냉각부하검사 운동기능검사 ( 진동작업 ) (10) 위장관계검사 위내시경검사 (11) 내분비계검사 유방촬영 유방초음파 5.2 2차검사항목선정원칙 (1) 1차검사결과로 1차검사항목에대한검사결과평가가곤란하거나감별해야할질환이있다고판단이되는경우해당신체기관에대한 2차검사를추가적으로실시하여야한다. 임상검사결과 AST 및 ALT 수치가각각 150/300 IU/L로참고치를벗어나간담도계 2 차검사를실시하기로하였음 ( 참고치에대한해석및적용은 부록 Ⅲ. 임상검사 에대한 96 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

103 내용을참조 ) 도장공에서 1차건강진단에서수행한임상검사결과는정상으로나왔지만신경학적진찰에서독성뇌병증초기소견이의심되고작업내용을문진한결과평소유기용제의피부접촉이잦았다는이야기를들어신경계 2차검사를실시하기로하였음 ( 임상검사결과가정상이지만임상진찰및직업환경의학적평가결과등에따라각표적장기별질환이여전히의심되는경우 ) 야간작업자에대한 1차건강진단에서상부위장관의경고징후 ( 식욕부진, 트림, 팽만감, 구역, 구토, 토혈, 연하장애 ) 가있고최근 2년이내위내시경검사를실시하지않은경우위장관계 2차검사인내시경검사를실시하기로하였음 (2) 2차검사항목은문제가우려되는신체기관을표적장기로제시하는유해인자들에대하여실시하되이때유해인자에지정된모든 2차검사항목을실시하는것이아닌해당표적장기에대하여지정된검사항목전체를실시한다. 단, < 표 1>( 고용노동부고시근로자건강진단실시기준별표 2) 에해당되는항목은무조건적으로실시하는것이아니라건강진단을수행하는의사가필요하다고판단될경우에만실시한다. 접촉성피부염이의심되나곰팡이질환이아닌것이명백한경우라 KOH 검사를시행하지않음 부록 II 임상진찰 97

104 표 1 특수 배치전 수시건강진단제 2 차검사항목중필요시실시하는검사항목 ( 제 4 조제 2 항관련 ) 신체기관 간담도계 호흡기계 비뇨기계 신경계 눈 피부비강 인두 필요시실시하는검사항목 알파피토단백, 초음파검사, B 형간염표면항원, B 형간염표면항체, C 형간염항체, A 형간염항체 흉부방사선 ( 측면 ), 흉부방사선 ( 후전면 ), 비특이기도과민검사, 흉부전산화단층촬영, 폐활량검사, 작업중최대호기유속연속측정 비뇨기과진료, 전립선특이항원 ( 남 ), 베타 2 마이크로글로불린 신경전도검사, 근전도검사, 신경행동검사, 임상심리검사 세극등현미경검사, KOH 검사, 면역글로불린정량 (IgE), 피부첩포시험, 피부단자시험, 비강및인두검사 비강및인두검사, 후두경검사 정밀안저검사, 정밀안압검사, 안과진찰 이비인후중이검사 ( 고막운동성검사 ) 심혈관계 위장관계 내분비계 24 시간혈압측정, 24 시간심전도검사 위내시경검사 유방촬영, 유방초음파 야간작업특수건강진단시 1차건강진단에서심혈관계이상소견이확인된경우심혈관계의 2차검사항목중이상소견과관련된검사항목만실시함. 즉, 혈압이높게측정된경우혈압측정, 공복혈당이높게측정된경우공복혈당과당화혈색소, 중성지방이 400 mg/dl 이상인경우총콜레스테롤과중성지방, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤검사를실시함. (3) (2) 의해당표적장기에대하여지정된검사항목들로표에지정되지아니한 2차검사항목일지라도건강진단을수행하는의사가판단하기에필요하지않은검사가포함되어있을수있다. 이경우해당검사항목을 2차검사에서제외가가능하다. 아래 < 표 2> 은검사항목별의학적인의의를고려한권고안으로서, 특수건강진단의사가참고토록작성한것이다. 여기에해당되지않는경우에는의사판단하에 2차검사항목에서제외하는것이바람직하다. 표 2 2 차검사항목별실시권고안 표적장기검사항목 2 차검사가필요한경우 간담도계 알파피토단백 B 형간염표면항원, B 형간염표면항체, C 형간염항체 - 간암이의심되는경우 - B 형이나 C 형바이러스간염보균자 - 간경변으로진단된경우 - 간담도계 1 차검사에서이상소견을보이면서기존에 B 형이나 C 형간염검사결과가없거나모르는경우 - DMF, DMAC 등에의한전격성간염이의심되는경우 - TCE 에의한스티븐스 - 존슨증후군이의심되는경우 - 간담도계 1 차검사에서이상소견을보이고직전검사에서 B 형간염표 98 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

105 표적장기검사항목 2 차검사가필요한경우 면항체음성이었으면서직전검사와이번 1 차검사사이에 B 형간염바이러스에전염될위험성이있었던경우 B 형간염표면항원과 B 형간염표면항체를검사함 - 간담도계 1 차검사에서이상소견을보이고직전검사에서 C 형간염항체음성이었으면서직전검사와이번 1 차검사사이에 C 형간염바이러스에전염될위험성이있었던경우 C 형간염항체를검사함 A 형간염항체 초음파검사 비뇨기계비뇨기과진료 - TCE, DMF, DMAC 등에의한전격성간염이의심되는경우 IgG Anti-HAV 와 IgM Anti-HAV 를모두검사함 - 간의혈관육종 (angiosarcoma) 이의심되는경우 - DMF, DMAC 등에의한전격성간염이의심되는경우 - TCE에의한스티븐스 -존슨증후군이의심되는경우 - 이외고가검사가이드라인참조 - 방광암, 요로계암, 음낭암이의심되는경우 호흡기계 눈 피부 비강 인두 흉부전산화단층촬영 피부첩포시험 피부단자시험 KOH 검사 면역글로불린정량 (IgE) - 폐암및중피종이의심되는경우 - 알레르기항원에의한제4형지연과민반응인알레르기접촉성피부염이의심되는경우 - 알러지성피부질환중 IgE에의해매개되는제1형즉시형피부반응인두드러기등이의심되는경우 - 곰팡이에의한피부질환의감별이필요한경우 - 유리섬유취급근로자에서유리섬유를검출한경우 - 알러지성결막염이의심되는경우 - 알러지성비염이의심되는경우 - 알러지성피부질환중 IgE 에의해매개되는제 1 형즉시형피부반응인두드러기등이의심되는경우 심혈관계 24 시간혈압측정 혈압이높게측정되고평소혈압의평가가필요하다고판단되는경우고혈압약을복용하고있으나혈압이매우높게 (160/90 mmhg 이상 ) 측정되는경우수면시혈압하강여부에대한평가가필요한경우 위장관계 내분비계 24 시간심전도검사 위내시경검사 유방촬영 유방초음파 치료를요하는부정맥이의심되는경우작업으로인한심혈관계부하를확인할필요가있는경우작업강도가너무높거나과도한장시간근로를하는경우 문진에서 6 개월이상소화불량증이나상부위장관의경고징후 ( 식욕부진, 트림, 팽만감, 구역, 구토, 토혈, 연하장애 ) 가있으며, 최근 2 년이내위내시경검사를하지않은경우 야간작업을수행한지 5년이상혹은 35세이상의여성중유방암의심증상이있는경우 유방촬영에서치밀유방이나석회화병변등의소견이있어정밀검사가필요한경우야간작업을수행한지 5 년이상혹은 35 세이상이며유방암의심증상이 부록 II 임상진찰 99

106 표적장기검사항목 2 차검사가필요한경우 있는여성중임신가능성이있는경우 (4) 또한, 1차검사결과에서나타난이상소견이기존에가지고있던비직업성질환이나소견으로인한것이명백한경우에는의사판단하에해당장기에대한 2차검사를실시하지아니할수있다. 비뇨기계에대한 1차검사인소변검사에서혈뇨소견이보였으나, 문진결과현재요로결석으로비뇨기과에서초음파쇄석술을받고있는경우 조혈기계에대한 1차검사에서백혈구수가 11,100/ μl로경미하게높으나, 이전수년간의검사에서도지속적으로백혈구수가경미하게높았으며혈액도말검사에서는이상소견이보이지않았고, 이번검사에서백혈구백분율을비롯한다른항목들에서는특별한이상소견이보이지않으면서이전검사와유사한결과를보이는경우 (5) 위의 (3), (4) 로서 < 표 1>( 고용노동부고시근로자건강진단실시기준별표 2) 에해당되는항목이아닌경우에는 2차검사항목실시를제외할때그사유를기재하도록고용노동부고시근로자건강진단실시기준제4조제3항에명시하고있다. 해당사유는진료기록문서나전자문서양식등을통하여기록 보관하고진료비청구등의증빙용으로활용토록한다. 건강진단개인표나기타법정서식에서요구되지는않는다. (6) 2차검사항목중근로자건강진단실무지침에서지정하는고가검사항목은실무지침이제시하는기준에합당할때실시하여야한다. (7) 규칙제100조제 8항및고용노동부고시근로자건강진단실시기준제9조에의하여 1차및 2차검사항목에대한검사방법은근로자건강진단실무지침에서정하는바를따라야한다. 근로자건강진단실무지침에서명시되지아니한검사항목에대하여는통상적으로임상진료에활용되는검사방식을의사가판단하여선별 활용토록한다. 크실렌, 2-에톡시에탄올을쓰는남자근로자로 B형간염면역자이며, 주2회음주를하시는분으로 1차건강진단결과혈청 GOT 및 GPT가참고치의 2배이상상승이관찰되고신경계증상문진에서신경계증상이의심될때를가정 1 간담도계및신경계의질환이의심됨 100 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

107 유해인자 크실렌 유해인자별로중복되는검사는 2-에톡시에탄올 1회만실시 ( 에틸렌글리콜 모노에틸 에테르 ) 1차검사항목 (1) 직업력및노출력조사 (3) 임상검사및진찰 1 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피 2 신경계 : 신경계증상문진, 신경증상에유의하여진찰 3 눈 피부 비강 인두 : 점막자극증상문진 (4) 생물학적노출지표검사 : 소변중메틸마뇨산 ( 작업종료시채취 ) (1) 직업력및노출력조사 (3) 임상검사및진찰 1 조혈기계 : 혈색소량, 혈구용적치, 적혈구수, 백혈구수, 혈소판수, 백혈구백분율 2 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피 3 생식계 : 생식계증상문진 2 크실렌의간담도계및신경계의 2 차검사항목과 2- 에톡시에탄올의간담도계 2 차검사 항목이우선선정됨 유해인자크실렌 2-에톡시에탄올 ( 에틸렌글리콜모노에틸에테르 ) 2차검사항목임상검사및진찰 1 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피, 총단백, 알부민, 총빌리루빈, 직접빌리루빈, 알카리포스파타제, 알파휘토단백, B형간염표면항원, B형간염표면항체, C형간염항체, A형간염항체, 초음파검사 2 신경계 : 신경행동검사, 임상심리검사, 신경학적검사 3 눈 피부 비강 인두 : 세극등현미경검사, KOH검사, 피부단자시험, 비강및인두검사 (1) 임상검사및진찰 1 조혈기계 : 망상적혈구수, 혈액도말검사 2 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피, 총단백, 알부민, 총빌리루빈, 직접빌리루빈, 알카리포스파타제, 알파휘토단백, B형간염표면항원, B형간염표면항체, C형간염항체, A형간염항체, 초음파검사임상참고치를초과함 3 생식계 : 에스트로겐 ( 여 ), 황체형성호르몬, 난포자극호르몬, 테스토스테론 ( 남 ) (2) 생물학적노출지표검사 : 소변중 2-에톡시초산 ( 주말작업종료시채취 ) 임상검사결과가정상이지만임상진찰및직업환경의학적평가결과등에따라각표적장기별질환이여전히의심 3 크실렌및 2- 에톡시에탄올의간담도계 2 차검사항목중 간초음파, 알파피토단백, B 형간염표면항원, B 형간염표면항체, C 형간염항체, A 형간염항체 와크실렌의신경 계 2 차검사항목중 신경행동검사, 임상심리검사, 신경학적검사 는고용노동부고시 ( 근로자건강진단실시기준 ) 별표 2 에지정한 제 2 차검사항목중필요시실시하는검사 항목 으로, 실시대상으로선정하기전에 2차검사에꼭필요한것인지에대해고려후결정 부록 II 임상진찰 101

108 유해인자 2 차검사항목 임상검사및진찰 1 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피, 총단백, 알부민, 총빌리루빈, 직접빌 크실렌 리루빈, 알카리포스파타제, 알파휘토단백, B 형간염표면항원, B 형간염표면항체, C 형 간염항체, A 형간염항체, 초음파검사 2 신경계 : 신경행동검사, 임상심리검사, 신경학적검사 3 눈 피부 비강 인두 : 세극등현미경검사, KOH 검사, 피부단자시험, 비강및인두검사 (1) 임상검사및진찰 2-에톡시에탄올 ( 에틸렌글리콜모노에틸에테르 ) 1 조혈기계 : 망상적혈구수, 혈액도말검사 2 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피, 총단백, 알부민, 총빌리루빈, 직접빌리루빈, 알카리포스파타제, 알파휘토단백, B형간염표면항원, B형간염표면항체, C형간염항체, A형간염항체, 초음파검사 3 생식계 : 에스트로겐 ( 여 ), 황체형성호르몬, 난포자극호르몬, 테스토스테론 ( 남 ) (2) 생물학적노출지표검사 : 소변중 2-에톡시초산 ( 주말작업종료시채취 ) 4 해당근로자는 B 형간염면역자임이확인되고있어, B 형간염관련검사는 2 차검사 항목에서제외를함. 유해인자 크실렌 2- 에톡시에탄올 ( 에틸렌글리콜모노에틸에테르 ) 2 차검사항목 임상검사및진찰 1 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피, 총단백, 알부민, 총빌리루빈, 직접빌리루빈, 알카리포스파타제, 알파휘토단백, B 형간염표면항원, B 형간염표면항체, C 형간염항체, A 형간염항체, 초음파검사 2 신경계 : 신경행동검사, 임상심리검사, 신경학적검사 3 눈 피부 비강 인두 : 세극등현미경검사, KOH 검사, 피부단자시험, 비강및인두검사 (1) 임상검사및진찰 1 조혈기계 : 망상적혈구수, 혈액도말검사 2 간담도계 : 혈청지오티, 혈청지피티, 감마지티피, 총단백, 알부민, 총빌리루빈, 직접빌리루빈, 알카리포스파타제, 알파휘토단백, B형간염표면항원, B 형간염표면항체, C형간염항체, A형간염항체, 초음파검사 3 생식계 : 에스트로겐 ( 여 ), 황체형성호르몬, 난포자극호르몬, 테스토스테론 ( 남 ) (2) 생물학적노출지표검사 : 소변중 2-에톡시초산 ( 주말작업 B형간염종료면역자로시채취 ) 확인되어 2차검사항목에서제외함 6. 고가검사항목종류및검사항목선정원칙 6.1 표적장기별고가검사항목종류 (1) 간담도계검사 초음파검사 102 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

109 (2) 호흡기계검사 흉부전산화단층촬영 (3) 신경계검사 신경행동검사 임상심리검사 근전도검사 신경전도검사 (4) 위장관계검사 위내시경검사 (5) 내분비계검사 유방초음파검사 6.2 고가검사항목선정원칙 (1) 간초음파검사 ( 가 ) 1차검진시함께간초음파검사를시행할수있는경우간담도계검사를받도록지정된유해인자에노출되는근로자로서 1 40세이상남성과 50세이상여성을대상으로아래의간암등관련고위험군인경 우 5> - B형혹은 C형바이러스간염보균자혹은 - 이전에간경변으로진단된경우 2 간이상이원인으로추정되는증상호소 ( 특히, 급성증상 ) 자로, N,N-디메틸포름아미드 (N,N-Dimethyl formamide), N,N-디메틸아세트아미드 (N,N-Dimethyl acetamide), 트리클로로에틸렌 (Trichloroethylene), 염화비닐 (Vinyl chloride) 과그외간염, 간경변및간암등의건강장해를유발할위험이크다고익히인정되는유해인자들 6> 에노출되는자는 1차혈액검사결과의확인을기다리지않고혈 5> [ 한국인의평생건강관리 ]( 대한가정의학회, 2003) 에근거를하였다. 가정의학회에서는획일적인 종합검진 이각서비스의의학적인근거의부족과검사의고급화경향, 과잉검사의조장등의문제점들을비판적으로평가하였으며, 국내의질병통계와역학자료를검토하였고, 또한미국과캐나다질병예방위원회의권고안등외국의권고안을검토하여기준을정하였다. 간암의경우간초음파가알파태아단백 (AFP) 보다전체적인진단율이높고, 민감도, 특이도, 양성예측률이높다고보고하고있어조기발견이가능하다는근거에기초하고있다. 특수건강진단대상자의경우, 간독성물질에노출되는경우더욱그위험성이커진다는전제하에근로자보호와조기진단의필요성에서추가하였다. 그리고간염보균환자도해당직종의업무적합성평가에있어서작업환경개선, 적절한보호구착용등을통해합리적조절 (Reasonable accommodation) 관리를통해해당직종에근무가가능한경우가많고, 많은사업장에서실제근무를하고있는상황등을고려하였다. 반면국가암검진의권고사항은남자 30 세, 여자 40 세로규정하고있어보다적극적으로는이기준을이용할수도있으나 ( 서홍관, 2006; 한광협과박중원, 2002), 이에대해서는가정의학회의비판적평가에따라남자 40 세. 여자 50 세로설정하였다. 6> 유해인자별로 1 차검진시초음파시행여부판단에는전문가간에도의견차이가있을수있다. 비용지불당사자와건강검진기관간의사후검진비용정산시의견충돌및소모적인행정부담을막고자여기서는 Ⅴ. 건강진단결과평가및사후조치결정 의 표 2. 유기화합물, 금속류, 분진, 가스및물리적인자의성질과그건강장해 내용중간독성이 에해당하는유해인자에한하여노출정도와기간, 그리고환자의호소증상 ( 특히, 급성증상이의심되는경우 ) 을고려하여 1 차검진시간초음파검사를실시토록하고, 사후비용지불주체에서해당검사실시사유를문의시응답할수있어야한다. 부록 II 임상진찰 103

110 액검사와간초음파검사를동시에진행할수있다. 단. 아래의경우중하나이상을만족하여야한다. - 유해인자노출정도및노출기간을고려한직업환경의학적평가에서해당유해인자로인하여발생한증상임이의심된다고건강진단의사가판단하는경우 - 전년도혹은해당연도작업환경측정결과가기준치를초과하였으나건강진단전까지작업환경개선이되지않은경우 - 전년도간기능이상소견으로 D 1 혹은 D 2 판정을받았던경우 ( 나 ) 2차검진시간초음파검사를시행할수있는경우 1, 2에해당되거나 1차건강진단의간질환관련증상, 진찰결과, 혈액검사결과, 그리고직업적노출및과거력평가를통해간초음파를시행할수있다. (2) 흉부전산화단층촬영 ( 가 ) 폐암유발물질에최초노출일로부터 10년이상경과된근로자인경우로한다. 단산업안전보건법시행규칙별표 14의2 건강관리수첩의발급대상업무중 7. 해당업무에 3년이상종사한사람으로서흉부방사선사진상진폐증이있다고인정되는사람은예외로한다. ( 나 ) 1차검진시함께흉부전산화단층촬영을시행하는경우. 1 흉부전산화단층촬영의집단검진으로서의폐암조기발견의효용성의제한점과폐암의특성을고려할때 1차검진에서시행하는것은현재로서는근거가부족한것으로보여권고하지않는다. ( 다 ) 2차검진시흉부전산화단층촬영을시행하는경우 1 1차검진시발견된폐암관련호소증상, 청진, 1차검진의흉부 X선소견상등폐암의심소견에합당하고폐암발생가능성에관한직업환경의학적평가및판단에근거하여흉부전산화단층촬영을실시한다. 2 객담세포검사결과악성세포등폐암의심소견이관찰되는경우 (3) 신경전도및근전도검사 ( 가 ) 1차검진의신경학적진찰과함께신경 / 근전도를시행하는경우 1 이전에시행한특수혹은일반검사결과및과거력을근거로하여말초신경병증의의심소견이있었던경우에해당하고현재도해당증상등이의심되는경우신경학적검사와함께신경 / 근전도검사를시행할수있다. 2 n-hexane, MnBK 등널리알려진말초신경독성물질의경우, 노출정도와기간, 그리고환자의호소증상 ( 특히, 급성증상이의심되는경우 ) 을고려하여직업환경의학적평가에따라신경 / 근전도검사를시행할수있다. 특히근육염증, 위축, 괴사, 탈신경성혹은신경근육병증등이의심되는경우근전도검사를시행하는것이바람직하다. ( 나 ) 2차검진시신경 / 근전도검사를시행하는경우 1, 2에해당되는경우와함께 1차건강진단의호소증상, 신경학적검사결과, 그리고직업적노출및과거력평가를통해신경 / 근전도검사를시행할수있다. 특히근육염증, 위축, 괴사, 탈신경성혹은신경근육병증등이의심되는경우근전도검사를 104 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

111 시행하는것이바람직하다. (4) 신경행동검사및임상심리검사 ( 가 ) 1차검진의신경학적진찰과함께신경행동 / 임상심리검사를시행하는경우이전에시행한특수혹은일반검사결과및과거력을근거로하여중추신경계병증의의심소견이있었고현재진찰상의심소견이있는경우문진및간이신경검사와함께시행할수있다. ( 나 ) 2차검진시신경행동 / 임상심리검사를시행하는경우위와해당되는경우와함께 1차건강진단의호소증상, 문진및간이신경검사결과, 중추신경계독성물질의종류, 노출정도와기간등직업환경의학적평가에근거해신경행동 / 임상심리검사를시행할수있다. (5) 위내시경검사 ( 가 ) 문진에서소화불량증이나상부위장관의경고징후 ( 식욕부진, 트림, 팽만감, 구역, 구토, 토혈, 연하장애 ) 가있으며, 최근 2년이내위내시경검사를하지않은경우 소화불량증 이란문진표에서아래 3가지중하나에해당하는경우를말한다. 1 포만감이 6 개월이상지속되고빈도가일주일에 2 일이상 : 1번질문에서 6 혹은 7이고, 2번질문에서 예 2 식욕부진이 6 개월이상지속되고빈도가일주일에 2 일이상 : 3번질문에서 6 혹은 7이고, 4번질문에서 예 3 복부통증, 쓰린증상이 6 개월이상지속되고빈도가일주일에하루이상 : 5번질문에서 5, 6 혹은 7이고, 6번질문에서 예 ( 나 ) 문진표상 ( 가 ) 의기준에는해당하지않으나, 문진시위장관증상이있어위내시경검사가필요하다고의사가판단하며, 최근 2년이내위내시경검사를하지않은경우 (6) 유방초음파검사 ( 가 ) 1차검진의문진및진찰과함께유방초음파검사를시행하는경우야간작업을수행한지 5년이상혹은만 35세이상의여성중유방암의심증상이있는경우원칙적으로유방촬영을해야하나, 임신가능성이있거나임산부인경우 1차검진문진후유방초음파검사를시행할수있다. ( 나 ) 2차검진시유방초음파검사를시행하는경우 1 야간작업을수행한지 5년이상혹은만 35세이상의여성중유방암의심증상이있으면서임신가능성이있거나임산부인경우 1차검진문진후유방초음파검사를시행할수있으나, 1차검진에서유방초음파검사를하지않은경우 2차검진에서유방초음파를시행할수있다. 2 유방촬영을시행한결과치밀유방이나석회화병변등의소견이있어유방초음파검사를시행할필요가있는경우 2차검진에서유방초음파를시행할수있다. ( 다 ) 단, 당해국가암검진중유방암검진대상인경우유방암검진을실시하고그결과를야간작업특수건강진단의결과판정에활용할수있다. 부록 II 임상진찰 105

112 Ⅲ 임상검사 1. 임상검사값을해석할때의유의점임상검사값을해석할때, 고시 ( 근로자건강진단실시기준 ) 에정해진참고값에근거하여기계적으로해석하는경향이있었다. 그러나같은검사항목이라도측정방법과측정기기에따라참고값이달라질수있으므로일률적기준값을적용하는것은비합리적이며각검사기관의참고값을참고하여판단하는것이타당하다. 또, 임상검사중에는 1차적으로건강상이상이의심되는사람을찾기위한스크리닝목적의검사도상당수있으므로임상검사값이정상에서벗어난경우에도이상이나질병이아닌경우도있다. 그러므로검사값에대한판단이어려운경우에는기존에실시하였던검사소견의시간적변화를보거나, 또는일정기간후에추적검사를하던가, 선택검사를추가실시하여종합적으로판단해야하는경우도생긴다. 더나아가질병여부를판단할때에는임상검사결과뿐아니라, 임상진찰및과거병력, 자각증상등에대한조사결과와비교검토하여종합적판단이필요하다. 참고값을사용할때는각검사기관의참고값을사용하되자체적인참고값을갖고있지않은기관에서는실무지침에서제시한참고값을사용하여도무방하다. 건강진단기관에서자주실시하는임상검사에대하여그검사의의의, 참고값, 관리대책등을제시하였다. 앞에서언급한바와같이부록에서제시된참고값도하나의참고자료에불과하므로제시된각검사의참고값을절대적기준값으로적용하기보다는종합판단을하는참고자료로활용하기를바란다 검사항목별참고값임상검사의결과의참고값은다음의표와같이제시할수있으나, 이참고값은검사에이용된기기, 시약등에따라다를수있다. 특수건강진단기관은사전에자기기관의참고값을정확히설정하여제시한후사용하여야한다 차검사대상자선정시임상검사참고값적용중특별한사례 2차검사대상자선정에일반적으로활용될수있는것이검사항목별참고값을벗어났는지여부이다. 하지만검사항목중에는검사항목단일로판단되지않고여러검사항목결과를함께고려해야하는것들이있으며진단에부가적인정보를제공하는보조적목적으로수행되는것들도있어그해석및적용에주의를요한다. (1) 비뇨기계 적용 : 소변검사 10종중참고값은단백과요잠혈에만한정하여적용한다. 사유 - 소변검사 10종중어느하나만참고치를벗어나더라도 2차검사를하도록만들면특별한임상적의의가없이과도하게 2차검사를시행하게만드는결과를초래할수있다. 106 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

113 다른소변검사항목들은다정상인데 ph만약간참고치를벗어나는경우 2차검사의임상적의의를찾기어려움 - 유해요인들에의한비뇨기계독성은신장독성과각종요로계암유발이거의대부분을차지한다. 이들질환들의경우소변검사 10종중단백뇨와혈뇨가주요소견으로나타나게된다. (2) 조혈기계 적용 - 빈혈을일으키는유해요인들의경우혈색소량, 혈구용적치, 적혈구수중어느하나라도참고치보다낮은결과를보인경우에 2 차검사대상자로선정한다. - 빈혈이외의조혈기계이상 ( 조혈기암포함 ) 을유발하는유해요인들의경우 7가지모든조혈기계 1차검사항목들에대해참고치를적용한다. 다만다른조혈기계지표뿐만아니라백혈구수에큰이상이없이백혈구백분율중 monocyte, eosinophil, basophil 등의비율이참고치보다약간만벗어났을경우에는 2차검사를실시하지않는것이적절할것으로보인다. 다만이경우에도 monocyte, eosinophil, basophil 등의비율이현저하게증가되어조혈기계이상이의심되는경우에는의사의임상적판단에의해충분히 2차검사를시행할수있을것으로판단된다. 사유 - 조혈기계에서 2차검사대상자를선정하는데관여하는 1차검사항목들은혈색소량, 혈구용적치, 적혈구수, 백혈구수, 혈소판수, 백혈구백분율, 망상적혈구수의 7가지이다. 이중한가지만참고값을넘더라도 2차검사를하게되면역시비뇨기계와마찬가지로과도하게 2차검사를시행하는결과를초래할수있다. 표 1 임상검사항목의검사방법및참고값 검사항목 검사방법 참고값일반실무지침 단위 혈색소량 자동혈구계수기등 남 여 g/dl 혈구용적치 자동혈구계수기, 원심법등 남 여 % 적혈구수 자동혈구계수기, 염색경검법등 남 만개 /μl 여 백혈구수 자동혈구계수기, 염색경검법등 천개 /μl 혈소판수 자동혈구계수기, 용수법 ( 직접법 ) 등 만개 /μl 그물적혈구백분율 자동혈구계수기, 염색경검법등 % 호염기반점적혈구형광법, 염색경검법등백분율 0.1 이하 0.1 이하 % 부록 III 임상검사 107

114 표 1 임상검사항목의검사방법및참고값 ( 계속 ) 검사항목 검사방법 일반 참고값 실무지침 단위 호중구수 자동혈구계수기, 염색경검법등 (37 72%) (40 71%) 천개 /μl 호산구수 자동혈구계수기, 염색경검법등 (0 6%) (0 7%) 천개 /μl 호염구수 자동혈구계수기, 염색경검법등 (0 1%) (0 1%) 천개 /μl 임파구수 자동혈구계수기, 염색경검법등 (20 50%) (27 47%) 천개 /μl 단핵구수 자동혈구계수기, 염색경검법등 (0 14%) (2 8%) 천개 /μl 적혈구침강속도 (ESR) 자동분석장비, Westergren 법등 남 10 이하 2 10 여 15 이하 3 15 mm 메트헤모글로빈 UV(Potassium cyanide) 법등 0 1 혈색소량의 % 카복시헤모글로빈 UV 법등 비흡연 흡연 이하 % 혈청총단백자동분석장비, Biuret 법등 g/dl 혈청알부민 UV, BCG 법등 g/dl 혈청 A/G 비 UV, Biuret 법등 / UV, BCG 법등 혈청 GOT(AST) 자동분석장비, UV 법등 남 37 이하 5 40 여 31 이하 IU/L 혈청 GPT(ALT) 자동분석장비, UV 법등 남 40 이하 7 62 여 31 이하 IU/L γ-gtp 자동분석장비, Szasz, UV 법등 남 여 IU/L 알카리포스파타제자동분석장비, PNP-AMP법등 IU/L (ALP) 혈청빌리루빈 자동분석장비, Alkali azo bilirubin 법등 이하mg /dl 혈청젖산탈수효소자동분석장비, (LDH) UV(Pyruvate) 법등 IU/L 혈당 자동분석장비, 효소법등 공복시 식후 2 시간후 mg /dl HbA₁C 자동분석장비, HPLC 법등 % 108 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

115 표 1 임상검사항목의검사방법및참고값 ( 계속 ) 검사항목 혈청트리글리세라이드 검사방법 일반 참고값 실무지침 단위 자동분석장비, 효소법등 mg /dl 혈청총콜레스테롤자동분석장비, 효소법등 mg /dl 혈청 HDL 콜레스테롤자동분석장비, 비탁법등 남 여 mg /dl 혈청칼슘량자동분석장비, UV 법등 mg /dl 혈청철 (Serum iron) 자동분석장비, UV(Nitro-PSA) 법등 남 여 μg /dl 총철결합량 (TIBC) 자동분석장비, UV(Nitro-PSA) 법등 μg /dl 혈청페리틴 (ferritin) 자동분석장비, RIA 법등 혈중요소질소량 (BUN) 혈청크레아티닌 자동분석장비,UV, (Urease-GLDH) 법등 자동분석장비, Jaffe' 법등 남 여 남 여 μg /dl mg /dl mg /dl 알파피토프로테인 RIA, EIA, CIA 법등 20 이하 (-) ng/ ml B 형간염표면항원 (HBsAg) B 형간염표면항체 (HBsAb) 혈청콜린에스테라제활성치 RIA, EIA, CIA 법등 (-) 또는음성 (-) RIA, EIA, CIA 법등 17- 케톤스테로이드자동분석장비, UV 법등 (+) 또는양성 0.75 이상 75% 이상 (+) 0.75 이상 75% 이상 남 여 PH/hr 또는 % mg /day 혈청감마글로블린 RID,Turbidimetrimmunoassay 법등 800 2, ,000 mg /dl 소변중 β2-microglobulin Latex 응집비탁법등 mg /dl 동맥혈 ph 혈액가스분석장비등 동맥혈 CO 2 분압혈액가스분석장비등 mm Hg 동맥혈 O 2 분압혈액가스분석장비등 mm Hg 동맥혈 HCO3- 혈액가스분석장비등 mmol/l 부록 III 임상검사 109

116 임상검사순서 1. 체중 2. 혈압 3. 비뇨기계검사 3-1 소변검사 10종 - 소변중 단백, 당, 소변잠혈, 빌리루빈, 유로빌리노겐, 케톤체, 비중, ph, 아질산염, 백혈구 3-2 단백뇨정량 3-3 혈중크레아티닌 (Cr) 및요소질소 (BUN) 3-4 소변세포병리검사 3-5 요 β2-마이크로글로블린 3-6 전립선특이항원 (PSA) 4. 조혈기계검사 4-1 적혈구수 4-2 혈색소량 ( 헤모글로빈농도, Hb) 4-3 혈구용적치 ( 헤마토크릿, Hct) 4-4 백혈구수와백혈구백분율 4-5 혈소판수 4-6 망상적혈구수 4-7 말초혈액도말검사 4-8 혈청철, 총결합능, 혈청페리틴 4-9 메트헤모글로빈 4-10 유산탈수효소 4-11 총빌리루빈및직접빌리루빈 5. 간담도계검사 5-1 혈청지오티 (AST) 5-2 혈청지피티 (ALT) 5-3 감마지티피 (GGT: 감마 글루타밀트란스팹티다제 ) 5-4 총단백및알부민 5-5 총빌리루빈및직접빌리루빈 5-6 알카리포스파타제 (ALP) 110 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

117 5-7 알파피토단백 (AFP) 5-8 간염바이러스검사 : HBsAg, Anti-HBs, Anit-HCV, Anti-HAV 5-9 초음파검사 6. 심혈관계검사 6-1 심전도 (EKG) 6-2 흉부방사선검사 6-3 총콜레스테롤, HDL콜레스테롤, 트리글리세라이드 6-4 정밀안저검사 6-5 혈압측정 6-6 공복혈당, 당화혈색소 시간혈압측정 시간심전도검사 7. 호흡기계검사 7-1 흉부방사선검사 ( 후전면및측면 ) 7-2 폐활량검사 (spirometry) 7-3 작업중최대호기유속연속측정 7-4 비특이기도과민검사 7-5 객담세포검사 7-6 결핵도말검사 7-7 흉부전산화단층촬영 8. 이비인후검사 8-1 순음청력검사 8-2 이경검사 8-3 중이검사 ( 고막운동성검사 ) 9. 생식계검사 9-1 난포자극호르몬 (FSH, 여포자극호르몬 ) 9-2 황체형성호르몬 (LH) 9-3 에스트로rps(estrogen)( 여자 ) 9-4 테스토스테론 (testosterone)( 남자 ) 부록 III 임상검사 111

118 10. 눈 피부 비강 인두검사 10-1 세극등현미경검사 (slit-lamp biomicroscopy) 10-2 정밀안저검사 10-3 정밀안압측정 10-4 시신경정밀검사 10-5 피부첩포시험 10-6 피부단자시험 10-7 KOH검사 10-8 면역글로불린정량 (IgE) 10-9 비강및인두검사 11. 신경계검사 11-1 신경학적검사 11-2 신경행동검사 11-3 임상심리검사 11-4 근전도검사 11-5 신경전도검사 11-6 냉각부하검사 11-7 운동기능검사 ( 진동작업 ) 11-8 수면장애문진및심층면담 12. 위장관계검사 12-1 위내시경검사 13. 내분비계검사 13-1 유방촬영 13-2 유방초음파검사 14. 기타검사 14-1 콜린에스테라제 [ 혈청 ] 14-2 간디스토마검사 ( 피내반응법과대변검사 ) 14-3 유즙분비호르몬 (Prolactin) [ 혈청 ] 14-4 정액검사 14-5 Stockholm-revised vibration syndrome classification system 14-6 객담석면소체검사 14-7 혈중카복시헤모글로빈 [ 혈액 ] 14-8 동맥혈가스분압검사 [ 동맥혈 ] 14-9 적혈구침강속도 (ESR) 112 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

119 1. 체중 1. 검사의의의 비만이란몸의지방이정상이상으로증가되어있는상태로, 한국인의사인의가장큰원인인허혈성심질환, 뇌졸중등동맥경화성질환의기초질환이된다. 또여타질병의빈도도높인다. 비만의대부분은에너지섭취과잉에의한단순성비만이나일부는호르몬이상등에의한비만도있다. 2. 기준 분류 체질량지수 (BMI, kg/ m2 ) 동반질환의위험도 저체중 < 18.5 낮다 ( 다른임상질환의위험은높다 ) 정상범위 보통 과체중 23 위험체중 증가 1 단계비만 중등도 2 단계비만 30 고도 WHO Western Pacific Region, International Association for the Study of Obesity, International Obesity Task Force. 비만과치료 : 아시아 - 태평양지역지침 측정시주의사항 1) 비만도의산출법 : 체질량지수 (BMI) 에의한비만측정법체질량지수 = 체중 (kg) / ( 신장 (m))² 체질량지수 18.5미만은저체중, 는정상체중, 는위험체중, 는 1단계비만, 30 이상은 2단계비만으로판정한다. 2) 표준체중에의한비만측정및분류측정 : 1 우선표준체중을구한다. [ 신장 ( cm )-100] 0.9 = 표준체중 ( kg ) 신장이 150cm이하인사람은표준체중 ( kg )= 신장 ( cm ) 100 인경우도있다. 2 비만도 = 현재체중 / 표준체중 100(%) 분류 : * 비만도 % = 정상 * 비만도 % = 과체중 * 비만도 120% 이상 = 비만 부록 III 임상검사 113

120 3) 비만의원인 90% 이상은단순성비만이고나머지는호르몬이상 ( 당뇨병, 갑상선기능저하증등 ), 유전, 뇌의질병등에의한것이다. 이러한질병이있으면우선치료한다. 4) 저체중의원인대부분이단순성저체중으로섭취에너지의부족에의한다. 질병에의한경우는호르몬의이상 ( 갑상선기능항진증, 당뇨병, 에디슨병등 ), 신경성질병 ( 신경성식욕부진증등 ), 위장병등이있다. 이러한질병이있으면우선치료한다. 4. 단순비만에대한대책 1) 기본대책 1 무리가없는실행가능한계획을세운다. 2 감량의동기 목적을명확히한다. 2) 식사요법 1 월 2 3kg의체중감소를목표로한다. 하루의섭취에너지를표준체중 1kg당 20 30kcal로한다 ( 대체적목표는지금의식사량의 2/3를섭취하도록한다 ). 칼로리의계산은관련서적을참고로한다. 2 구체적방법ᄀ식사내용을기록하고체중표를만든다. ᄂ하루세끼를먹고간식이나야식을하지않는다. ᄃ천천히, 일정한시간에, 일정한장소에서먹는다. ᄅ알코올이나소프트드링크를피한다. ᄆ가족단위로감량계획을세운다. 3) 운동요법 1 사전에운동전건강진단을의사에게받도록한다 ( 심전도, 혈압등 ) 2 운동량은매일주기적으로한다. 3 구체적방법ᄀ만보계를달고, 1일 1만보를목표로한다. ᄂ언제, 어디서나, 혼자서할수있는운동을한다. ᄃ땀이날정도로운동을한다. 4 활동량이적은직업, 특히좌식작업이많은근로자는운동량이부족하므로비만이생기지않도록주의해야한다. 114 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

121 2. 혈압 1. 검사의의의 혈압은동맥속을혈액이통과할때의압력이다. 수축기혈압은심장이수축하여혈액을내보낼때의혈압이고, 확장기혈압은심장이혈액을내보내는것을멈추고, 정맥으로부터혈액을심장속으로들여보낼때의압력이다. 혈압이높으면혈관의내벽에상처가생겨, 동맥경화의원인이되고, 나중에는뇌졸중, 허혈성심질환, 신장병등을일으키게된다. 또, 심장은박동할때부하가증가하므로, 점점비대해진다. 고혈압의치료는, 이들질병이발생할위험성을줄이는것을목적으로실시하고있다. 고혈압의경우, 대부분 (90 95%) 이원인불명의본태성고혈압이지만, 일부다른질병에의한 2차성고혈압도있다. 2. 기준 1999년세계보건기구 / 국제고혈압학회 (WHO/ISH) 의분류 : 표 1 참조 JNC 7차보고서의분류 : 표 2 참조 전반적대책 : 1 혈압이높은경우, 여러번측정해본다. 의사가측정할때만높은경우도있다. 안정한상태에서여러번씩재어도높은경우를고혈압이라한다. 2 고혈압인경우, 특히젊은사람인경우는 2차성고혈압인지아닌지조사한다. 3 본태성고혈압일경우는, 우선일상생활을개선한다. 4 또고혈압이어느단계에있는지를조사하고, 거기에맞는치료를한다. 표 년세계보건기구 / 국제고혈압학회 (WHO/ISH) 고혈압의분류 (18 세이상성인 ) 범주수축기혈압 ( mm Hg) 확장기혈압 ( mm Hg) 최적 (Optimal) 정상 (Normal) 높은정상 (High-normal) 고혈압 1) 1 도 (grade 1) 2 도 (grade 2) 3 도 (grade 3) < 120 < < 80 < 고혈압약을먹지있지않는사람에해당. 수축기와확장기혈압이각각다른범주에속하면보다높은범주를적용할것주 1) 혈압은원래변동이심하므로여러번에걸쳐서측정하여야한다. 출처 : Journal of Hypertension 1999;17: 부록 III 임상검사 115

122 표 2 JNC 7 차 * 보고서 (2003) 에의한고혈압의분류 (18 세이상성인 ) 범주수축기 (mmhg) 확장기 (mmhg) 정상 (Normal) 고혈압전단계 (Prehypertension) 고혈압 (Hypertension) 1단계 (Stage I) 2단계 (Stage II) < and < 80 or or The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure 출처 : US Department of Health & Human Services, NIH, NHLBI, NHBPEP. NIH publication No 표 3 예후에영향을주는요인 (2003 세계보건기구 / 국제고혈압학회, WHO/ISH) 심혈관질환위험인자들표적장기손상동반된임상질환 1. 1 도 3 도고혈압 ( 수축기혈압 140 mmhg 이상또는이완기혈압 90 mmhg 이상일때 ) 2. 연령남성 > 55 세, 여성 > 65 세 3. 흡연 4. 총콜레스테롤 >240 mg/dl LDL 콜레스테롤 >160 mg/dl 5. HDL 콜레스테롤남 <40 mg/dl, 여 <45 mg/dl 6. 직계가족의심혈관질환조기발병 (50 세이전 ) 7. 비만 ( 체질량지수 30 이상 ), 운동부족 1. 좌실비대 ( 심전도또는심초음파검사 ) 2. 미세알부민뇨 ( mg/d) 3. 죽상동맥경화증플라크의방사선학적확인 (aorta, carotid, coronary, iliac, femoral 동맥 ) 4. 고혈압안저증 3 단계또는 4 단계 1. 당뇨 2. 뇌혈관질환 심혈관질환 허혈성뇌졸중일과성뇌허혈발작 (TIA) 심장질환 ( 협심증등 ) 심근경색증 흉통 관상동맥재생 ( 관상동맥재건술 ) 울혈성심부전 3. 신질환 ( 당뇨병성신증등 ) 혈중크레아티닌농도여성 >1.4 mg/dl 남성 >1.5 mg/dl 알부민뇨 >300 mg/d 4. 말초혈관질환 출처 : Journal of Hypertension 2003;21(11): 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

123 3. 측정시주의사항 수은혈압계를기본으로하되, 정도관리가된혈압계이면어떤것이든상관이없다. 표준압박대를사용하되팔의굵기에따라압박대의크기를선택한다. 혈압을측정하기 30분전부터담배, 카페인이든음료를삼가고최소한 5분이상등받이가있는의자에서발이바닥에닿은상태에서안정을취한후측정한다. 혈압은 2분이상간격으로 2회이상측정하여평균혈압을기준으로한다. 2회측정혈압이 5 mmhg 이상차이가나는경우에는다시측정해야한다. 측정전에심호흡을하면좋다. 스트레스나수면부족에의하여높아질수있다. 본태성고혈압은초기에는정상과이상사이에서왔다갔다하다가, 점점고정되어지속성고혈압이된다. 4. 대책 1) 고혈압인사람반드시주치의의건강관리를받아, 정기적으로혈압을측정하고표적장기장해의유무를검사한다. ( 가 ) 식사요법 1 식염은 1일 8 10g이하로섭취한다. 향신료, 식초, 레몬을이용한다. 염분을줄인간장과된장을이용한다. 김치는겉절이로하고, 간장을넣어먹기보다는간장에찍어서먹는다. 가공 인스턴트식품과외식은삼가하고, 국물은남긴다. 조림음식은피한다. 2 지방은비만과함께고혈압에의한동맥경화를촉진시킨다. 혈청콜레스테롤치가높은경우, 동물성지방을줄이고생선의지방을섭취한다. 비만도개선한다. 3 적당한정도의알코올 ( 소주로 1일 1잔이하, 주 1 2일의휴간일 ) 은혈압에좋은효과가있을수있으나과음은엄금한다. 4 칼륨은고혈압의원인이되는나트륨의움직임을억제하므로, 충분히섭취한다. 야채나바나나등의과일에칼륨이많이함유되어있다. ( 나 ) 운동요법혈압강하제복용과상관없이권장되며운동의기준은빠른걸음으로보행하고 1주 4회이상 30분이상계속한다. ( 다 ) 생활요법스트레스를줄이기위해여유있는마음가짐과생활태도, 여가를잘보내며취미를가지고적절한수면과미지근한물에서의목욕 (40 전후 ), 금연을실천하고추위에주의한다. 부록 III 임상검사 117

124 2) 고혈압의치료전략 1. 세계보건기구 / 국제고혈압학회 (2003) 의치료지침심혈관위험인자, 표적장기손상여부, 임상상태의동반여부, 생활습관을가지고계층별차별화분류 ( 표 4) 를하여치료전략을수립한다. 1 저위험군 : 6-12개월간혈압과다른인자를관찰하며, 혈압이 150/95 mmhg 또는그이상이면약물치료를시작하고그이하이면계속관찰한다. 2 중등도위험군 : 3-6개월간관찰하며, 혈압이 140/90 mmhg 또는그이상이면약물치료를시작하고그이하이면계속관찰한다. 3 고위험군과최고위험군 : 즉시약물치료를시작한다. 표 4 치료전략수립을위한발병위험도판정 ( 세계보건기구 / 국제고혈압학회, 2003) 치료전략수립 다른위험인자및질병력 1 도고혈압 2 도고혈압 3 도고혈압 위험인자 0 저위험중등도위험고위험 1-2 중등도위험중등도위험고위험 3 또는표적장기손상 1) 또는동반질병 2) 고위험고위험고위험 주 1) 좌심실비대, 단백뇨, 죽상동맥경화증, 고혈압성망막증주 2) 당뇨, 허혈성뇌졸중 뇌출혈과같은뇌혈관질환, 심근경색증 협심증과같은심장질환또는관상동맥재건술, 당뇨병성신증 신부전과같은신장질환, 말초혈관질환등 출처 : Journal of Hypertension 2003;21(11): JNC 7차보고서 (The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure, 2003) 의치료지침 1 식이및운동요법 (life style modification) 부터시행 2 혈압조절의목표인 140/90 mmhg 이하 ( 당뇨나만성신질환이동반된경우는 130/80 mmhg 이하 ) 에도달하지못할경우약물요법시행 - 고혈압단계 (1단계및 2단계 ) 와동반질환유무에따라적절한약제를선택 118 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

125 3. 비뇨기계검사 3-1 소변검사 10 종 소변검사 10 종은 단백, 잠혈, 당, 빌리루빈, 유로빌리노겐, 케톤체, 비중, ph, 아질산염, 백혈 구 의 10 종을의미함 1. 검사의의의및대략적기준 1) 요단백 - 정상인에서도고열, 외상, 심한빈혈등에서나타나거나기립성단백뇨등의형태로나타날수있으나, 단백뇨는신장질환의가장중요한소견중하나이므로일단나타나면 24시간뇨단백총량등의추가검사를실시하여확인하는것이바람직함 - 단백질농도가 10mg/dL 미만이면음성, 10-20mg/dL 이면 ±(trace), 30mg/dL 정도이면 1+, 100mg/dL 정도이면 2+, 300mg/dL 정도이면 3+, 1000mg/dL 이상이면 4+ 로표시됨 2) 요잠혈 - 요로나비뇨기계의출혈을의미하는요잠혈은정상인에서도나타날수있으나, 요잠혈이관찰되는경우염증, 감염, 결석, 종야등의신장-요로계질환을의심해봐야함 3) 요당 - 혈당치가 mg/dL 이상이거나사구체의여과속도가높으면검출될수있으며, 당뇨병이나기타내분비질환, 만성간질환등에서양성으로나타남 4) 요빌리루빈 - 수용성인직접빌리루빈의혈중치가증가할때배설되므로담도폐쇄, 간질환등이있을때양성으로나타남 5) 요유로빌리노겐 - 정상요에는 1mg/dL의유로빌리노겐이있어 trace(±) 를나타냄 - 용혈성황달에서는요빌리루빈은음성이면서요유로빌리노겐은양성을나타냄 - 간암, 간경화, 간염등의간세포성황달에서는요빌리루빈과요유로빌리노겐모두양성을나타냄 - 총담관이막힌경우에는요빌리루빈은양성이면서요유로빌리노겐은음성으로나타남 6) 요케톤체 - 케톤체는지질의불완전대사산물로서심한운동, 기아, 스트레스에직면하거나구토, 탈수, 소화기질환, 절식등으로음식의섭취가안될때도나타날수있음 부록 III 임상검사 119

126 - 계속적으로다량배설되는경우당뇨병성케톤산혈증등을의심 7) 요비중 - 심한탈수나중등도이상의당뇨, 단백뇨가심하면요비중이높게나타남 - 신세뇨관상해등의경우에는요비중이낮게나타남 8) ph - 알칼리성뇨 : 급만성신질환, 대사성및호흡성알칼리혈증, 구토, 세균의요로감염, 야채등의알칼리성음식섭취등 - 산성뇨 : 대사성및호흡성산혈증, 심한설사, 고열, 탈수증, 육류등의산성식섭취등 9) 요아질산반응 - 소변중에충분한세균이있으면질산염이세균에서방출된효소에의해아질산염으로환원되어검출됨 - 양성으로나오면 nitrite reductase 를생산하는균에의한요로감염을의미함 10) 요백혈구 - 양성인경우소변중에백혈구가 10개 / μl이상존재함을의미 - 양성으로나오면요아질산반응과함께요로감염진단에도움이됨 2. 검사시주의사항 - 요검체로는충분히안정을취한후얻어지는아침첫소변이잘농축되어있으므로가장이상적이나, 임의뇨 (random urine) 도격심한활동이나특이한식이후가아니면대체로무방함 - 처음 30cc 가량은버린후중간소변을깨끗하고건조한용기에받음 - 요검체는 2시간이내에검사하는것이바람직하나여의치않은경우에는마개를덮고냉장고에수시간정도까지는보관할수있음 - 가능하면생리기간에는검사를피하고, 여의치않은경우결과판정시주의가필요함 1) 요단백 - 심한알칼리성뇨, 방부제, 세정제, 혈액, 농, 질분비물등에의하여위양성반응가능함 - 알부민에더예민하게반응하므로, 글로빈, 벤스존스단백, 뮤코단백등이존재하더라도음성으로나타나거나반응이미약할수있음 2) 요잠혈 - 요비중이높거나, 요단백, 소변중비타민 C가많으면위음성반응가능함 - 수혈의부작용, 용혈성질환, 자가면역성용혈성빈혈등에의한혈색소뇨나근육손상에의한미오글로빈뇨에서도양성으로나타날수있음 - 생리, 격렬한운동, 성행위, 외상, 약물복용등일시적이고심각하지않은원인에의해서혈 120 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

127 뇨가생길수도있음 3) 요당 - 소변중에과량이비타민 C나 ketone 등이있으면위음성반응가능함 4) 요빌리루빈 - 소변중에 pyridium, serenium 등약제의대사물이나비타민 C, nitrite 가과량존재하면위음성반응가능함 - 소변이빛에오래노출되면빌리루빈이변화하여위음성으로나타나므로보관에주의 - chlorpromazine 계약물에의해위양성반응가능 5) 요유로빌리노겐 - 소변에 nitrite 가존재하거나포르말린으로오염되면위음성반응가능 - 소변이빛에오래노출되면위음성으로나타나므로검체보관에주의 - PAS나 sulfonamide 계약물은위양성반응가능 6) 요케톤체 - 소변중에심한착색이있거나 levodopa 의대사물이있으면위양성반응가능 7) 요비중 - 소변중의이온치뿐아니라단백량, 요당함량에따라변화가생기기도함 - 이뇨제투여시에는비중이낮게나타남 8) ph - 요를장시간방치시키면세균증식에의해암모니아를생성하여알칼리성뇨로바뀔수있으므로주의가필요함 9) 요아질산반응 - 방광에서요가 4시간이상충분히저류되지않거나, 질산염을함유한식사를하지않을경우, 또는요비중이증가시에아질산의반응성이감소되어위음성반응가능 - nitrite reductase 를생산하지않는균에의한요로감염에서는음성으로나타날수있음 10) 요백혈구 - 요비중, 요당이높거나 oxalic acid나 cepha 계항생제를투여한경우는반응이감소할수있음 - 질배설물이많은경우위양성반응가능 부록 III 임상검사 121

128 3-2. 단백뇨정량 1. 검사의의의및대략적기준 - 소변내단백질량을정량적으로측정하기위해 24 시간소변을모아야하나, 외래환자의 경우 24 시간소변을정확히모으기가어렵기때문에 24 시간소변검사를대체할수있는 방법으로아침에무작위로채취한소변내의단백질과크레아티닌의비율 (Upr/Ucr) 을사용 함 - 이비율이하루에배출되는단백질의양 (gram) 과거의일치함 - 소변중알부민의참고범위는다음과같음 - 소변중알부민, 단백질의참고범위는다음과같음 24-Hour Albumin (mg/24h) Albumin/Creatinine Ratio (mg/g urine Cr) 24-Hour Urine Protein (mg/24 h) Protein/Creatinine Ratio (mg/g urine Cr) 정상 8-10 <30 <150 <150 Microalbuminuria Proteinuria >300 >300 >150 > 검사시주의사항 - 심한개인간변동 (CV 30-50%) 과일내변동 ( 하루동안 %) 때문에최소한 3번따로받은검체를검사하는것이좋음 - 채뇨후반드시냉장보관하여야함. - 검체는 4 에서 2주간, -70 에서는 5개월간안정함 3-3. 크레아티닌 (Cr) 및요소질소 (BUN) 1) 크레아티닌 (Cr) - 근육에서는 phosphocreatine 과 creatine 이근수축에관여하며, 하루 1-2% 정도생성되는 free creatine은비가역적으로크레아티닌으로변환됨 - 크레아티닌량은근육총량에영향을받으므로개체내일간변동은거의없고, 혈중크레아티닌농도도매우좁은범위내에서거의일정함 - 생성된크레아티닌은신장에서배설되고신세뇨관에서는거의흡수되지않음 2) 요소질소 (BUN) - 요소질소는비단백질소 (Non-Protein Nitrogen, NPN) 으로서 NPN 배설물의 75% 이상을차지함 - 간에서 urea cycle 효소의작용으로아미노산과암모니아로부터생합성되고, 90% 이상은신장으로배설되는데, 신사구체에서는자유로이여과되고, 신세뇨관에서는능동적으로흡수 122 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

129 또는분비되지않음 1. 검사의의의 - Cr과 BUN은신장기능을널리반영함 - BUN/Cr 비가임상적판단에도움을줄수있음 : 정상인에서는 12-20( 보통은 12-16) 1 감소하는경우 : ATN, 저단백식, 기아, 심한간장질환등 2 증가하는경우ᄀ크레아티닌정상인경우 : 조직분해증가, 전신성요독증, 고단백식, 위장관출혈등ᄂ크레아티닌높은경우 : 신장질환과동반된후신성폐쇄증, 전신성요독증등 2. 측정시주의사항 - BUN 은고단백식후에는혈중농도가증가하는경향이있음 - BUN, Cr 은신장기능이어느정도남아있는초기에는정상참고치범위에있을수있음 3-4 소변세포병리검사 1. 검사의의의및대략적기준 - 소변세포병리검사의목적은세포진찰로요로계암 ( 특히방광암 ) 을검사하는것 - 정상적으로도인체각장기를싸고있는세포 ( 방광등 ) 는자연적으로떨어져나오게마련 이나, 악성종양이되면세포간의응집성이떨어져서더욱쉽사리탈락하게됨 - 방광암은방광상피에서발생하여일부세포가떨어져소변속에나오는데그것을염색하여 현미경으로조사함 - 이검사는방광암에대한스크리닝검사이므로의심이되면방광경검사를시행함 - 결과보고는검체불량, 음성, 의양성, 양성 4 가지로하는데, 오래전부터방광암에관하여는 파파니콜라우의분류를이용하기도하므로정리하면다음과같음 요로계암취급규약 파파니콜라우분류 설명 검체불량검체불량소변의채취방법을배워다시검사 음성 Ⅰ 악성세포없음 Ⅱ 비정형성 ( 악성근거없음 ) 의양성 Ⅲ 악성의심 ( 확실하지않음 ) 양성 Ⅳ Ⅴ 악성이강하게의심됨 악성세포 대책 방광암전문의에게서방광경검사등정밀검사를받도록한다. 2. 검사시주의사항 부록 III 임상검사 123

130 - 아침일찍첫소변을가능하면많이받는다. (300cc 가들어갈수있는용기를준비한다.) 3. 대책 - 뇨세포검사에서의양성 (Ⅲ) 이상이면, 될수있는한빨리방광암전문의에게진찰을받도록한다. 확진에는방광경등이필요 - 흡연자는방광암에이환될가능성이커지므로유의 - 벤지딘등에의한방광암은 7> 방광경에서는음성이지만소변세포병리검사에서는양성이나오는수도있으므로, 주의깊게추적검사를함 3-5 요 β2-마이크로글로불린 1. 검사의의의및대략적기준 - 연이나카드뮴, 수은에의한신장장해는사구체장해보다는신세뇨관장해가문제가됨 - 신세뇨관장해가일어나면단백뇨가나타나며, 분자량 1-4만정도의저분자량단백뇨가생긴다. 반면, 기타통상적인단백뇨는분자량 4-9만정도임 - 저분자량단백뇨의대표적인것이 β2-마이크로글로불린이며분자량 11,800의저분자량단백임 - 통상, β2-마이크로글로불린은신세뇨관이정상이면세뇨관에서거의완전히재흡수되어이화되므로, 정상인의소변에서는조금밖에존재하지않으나세뇨관장해에서는그재흡수가저해되어소변중에다량으로배출됨 - β2-마이크로글로불린은적혈구를제외한거의모든유핵세포에존재하며, 임파구계세포를비롯한대다수의세포에서생산되며, 특히악성종양세포는 β2-마이크로글로불린을다량으로생산함 증가하는질환 : 악성종양, 만성임파성백혈병, SLE 등 - 참고치 : mg/day 2. 검사시주의사항 - 소변은 4 에서 1 주간, 동결시는 1 년간안정함 - 보존시는 ph 7.0 전후로조정함 3-6 전립선특이항원 (PSA) - 전립선상피세포에서생산되는 33-34kd 의단일쇄형의당단백임 7> 벤지딘등에의한방광암은일반적인방광암보다상대적으로 papillary type( 유두상종양 ) 이적고, in situ type( 안쪽으로파고드는형 ) 이많다. papillary type 은방광경으로발견되기쉬우나, in situ type 에서는방광경에서발견되지않고뇨세포검사에서발견되는수가많음 124 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

131 1. 검사의의의 - 전립선암의진단및치료에유용하지만, 암특이성은부족함 - 양성전립선질환에서도참고치상한선이상으로증가되므로 PSA 자체가전립선암의선별이나조기발견에효과적이지는않음 - PSA의진단정확성을향상시키기위하여청년기의참고치상한을더낮추고노인의참고치상한을더높여서청년군과노년군의특이도를높이는연령별참고치개념을사용하기도함 2. 주의사항 - PSA 치가 4-10 μg /L 인범위에서는전립선암혹은양성질환양자의가능성이있어, 이들사 이의감별이어려움 부록 III 임상검사 125

132 4. 조혈기계검사 4-1 적혈구수 1. 검사의의의 말초혈액적혈구의증감을조사한다. 증가한경우, 다혈증이나혈액농축 ( 탈수등 ) 을, 반대로감소한경우는빈혈이나출혈을생각할수있다. 2. 대략적기준 구분대략적수치 ( 10 4 / mm3 ) 대책 빈혈증 410 원인을조사하여필요에따라치료한다. 정상 남 여 다혈증 480 원인을조사하여필요에따라치료한다. 3. 측정시주의사항 노인은정상에서도낮은수치를나타내는경향이있다. 4. 대책 1) 빈혈의경우 어떤종류의빈혈인지, 또그원인은무엇인지조사한다. 빈혈종류의판정은다음의혈색소량 (Hb) 와혈구용적치 (Ht) 를비교한다. 1 철결핍성빈혈 : 가장많은빈혈로여성의 10 20% 에서볼수있다. 적혈구수의감소보다 Hb나 Hct의감소가많다. 원인은특히남성은소화기에서의출혈유무 ( 암, 궤양등 ) 를조사한다. 철제의복용으로좋아진다. 2 악성빈혈 : 드문빈혈로비타민 B 12 의결핍에의해생긴다. Hb나적혈구수의감소가 Hct 보다현저하게나타난다. 3 용혈성빈혈 : 드문빈혈로적혈구가빨리파괴되어생긴다. 적혈구수나 Hb, Hct의감소가있을수있다. 4 재생불량성빈혈 : 고치기힘든빈혈로서적혈구외에백혈구와혈소판수가감소할수있다. 어느쪽이라도자세한검사가필요하다. 철결핍성빈혈이있는경우에는철분이많은식사 ( 붉은살의고기, 시금치등 ) 를충분히섭취해야한다. 126 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

133 2) 다혈증의경우 적혈구수가남성 / mm3이상, 여성 / mm3이상, Hb는남성 18 g/ dl이상, 여성 16 g/ dl이상, Hct는남성 55% 이상, 여성 50% 이상인때의심할수있다. 실제로적혈구수가증가되어있는경우와, 혈액수분량이저하되어외관상으로나타나는경우가있다. 원인으로는원인불명인것 ( 진성 ) 과다른병에의한것 (2차성 : 심폐질환, 스트레스, 종양등 ) 이있다. 자세하게조사한다. 4-2 혈색소량 ( 헤모글로빈농도, Hb) 1. 검사의의의 헤모글로빈 (Hb) 은적혈구속에함유되어산소를운반하는역할을하고있다. 헤모글로빈성분인철이부족하거나 heme을만드는능력이저하되면, Hb는저하하여빈혈이된다. 일반적으로증가하는경우는적혈구의증가에동반하여볼수있다. 2. 대략적기준 구분대략적수치 (g/ dl ) 대책 빈혈 원인을조사하고, 필요에따라치료한다. 정상 남 여 다혈증, 탈수 원인을조사하고, 필요에따라치료한다. 3. 측정시주의사항 적혈구수에관한항목 ( 앞 ) 을참고. 4. 대책 적혈구수에관한항목 ( 앞 ) 을참고. 부록 III 임상검사 127

134 4-3 혈구용적치 ( 헤마토크리토치, Hct) 1. 검사의의의 혈액속에포함되어있는혈구 ( 적혈구를중심으로기타백혈구등 ) 의배분을나타난다. 빈혈이있으면혈구용적치 (Hct) 는저하하고, 다혈증에서는증가한다. 2. 대략적기준 구분대략적수치 (%) 대책 빈혈 원인에대한정밀검사와필요에따라치료한다. 정상 남 여 다혈증 원인에대한정밀검사와필요에따라치료한다. 3. 측정시주의사항 적혈구수에관한항목을참고. 4. 대책 적혈구수항목을참고. 4-4 백혈구수와백혈구백분율 1. 검사의의의 백혈구는혈액속에서세균을죽이거나, 면역기능을한다. 백혈구에는호중구, 임파구, 단핵구, 호산구, 호염기구가있다. 호중구는감염증, 화상, 심근경색, 출혈, 종양, 백혈병등에서증가하고, 특정의감염증 ( 장티푸스, 와일스병 ), 패혈증, 방사선조사, 무과립구증, 재생불량성빈혈등에서감소한다. 때때로이상은보이지않지만체질적으로항상많은사람도있다. 임파구의증가는, 특정의감염증 ( 전염성단핵구증, 백일해, 윌슨씨병, 간염등 ), 임파성백혈병, 바제도우씨병, 에디슨씨병등에서볼수있고, 임파구의감소는많은감염증의급성기, 악성종양, 부신피질호르몬복용등에서볼수있다. 호산구의증가는, 알레르기질환, 기생충증, 백혈병, 교원병등에서볼수있다. 백혈구수나그백분율의측정은이러한병을발견하는실마리가될수있다. 128 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

135 2. 대략적기준 참고치 수치 ( 개 / mm3 ) 백분율 (%) 백혈구 호중구 간상핵구 2 13 분절핵구 임파구 단핵구 호산구 호염기구 대책 증가및감소의경우, 재검사하여각각의원인질환유무를상세히조사한다. 일반적으로백혈구의증감은호중구의증감에의한다. 백혈구증가의가장많은원인은감염증이다. 특히간상핵구가증가된경우 ( 좌방이동 ) 는감염증을염두에두어될수있는한빨리항생물질요법등을한다. 체질적으로백혈구수가많은사람은정기적으로검사하고경과를관찰한다. 담배를매우많이피우는흡연자에서도증가할수있다. 3. 측정시주의사항 백혈구는식사, 운동, 선자세및낮동안증가한다. 4. 대책 필요에따라재검하여확인하고, 원인에대한정밀검사를한다. 4-5 혈소판수 1. 검사의의의 혈소판은출혈시혈관벽의응혈작용을통하여출혈을멈추는역할을하고있다. 혈소판수를검사하면각종혈액질환의진단과출혈하기쉬운사람의원인규명에도움이된다. 혈소판이증가하는병은원인불명의본태성혈소판혈증, 다혈증, 만성골수성백혈병, 만성감염증 ( 류마티스등 ), 출혈, 악성종양등이있고, 감소하는병에는항암제의사용, 재생불량성빈혈, 급성백혈병, 바이러스감염, 특발성혈소판감소성자반병, 알레르기, 간경변, 혈전성혈소판감소성자반병, 파종성혈관내응고증 (DIC) 등이있다. 부록 III 임상검사 129

136 2. 대략적기준구분 대략적수치 ( 개 /mm 3 ) 대책 혈소판감소증 이하 원인정밀검사 경증감소증 검사를반복하며경과관찰 정상 경증증가증 검사를반복하며경과관찰 혈소판증가증 이상 원인정밀검사 3. 측정시주의사항자동혈구계산기로하는경우, 항응고제로서에틸렌디아민 4초산 (EDTA) 이이용되고있고, 때로 EDTA에서응고가일어나혈소판감소라고하는결과가오는경우도있다. EDTA를이용하지않고직접법으로측정하여교정한다. 4. 대책 재검하여확인하고, 필요에따라원인에대한정밀검사를한다. 4-6 망상적혈구수 (Reticulocyte count) 1. 검사의의의망상적혈구란염기성색소 (brilliant cresy blue 등 ) 를이용한초생체염색 (supravital staining) 시망상과립 (RNA) 상구조가발견되는적혈구로서정적아구 (normoblast) 에서성숙적혈구로이행되는과정중의세포라고할수있다. 망상적혈구의증감은골수에서적혈구생산능력을잘반영한다. 성숙적혈구수에대한망상적혈구수의비율을산정하여표현한다. 1) 증가하는질환 1 거의모든용혈성빈혈에서증가하는경향이있다. 2 영양소의결핍에따른빈혈환자에게그영양소 ( 철분제제, B12, 엽산등 ) 가투여된경우 5 10일째에일과성으로현저한증가가나타난다. ( 망상적혈구분리라함 ) 3 대량출혈후만약철결핍이없으면 5 7일째에망상적혈구분리가일어난다. 2) 감소하는질환 1 재생불량성빈혈 2 급성백혈병 130 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

137 - 감소하는경우는골수기능장애, 암전이, 악성혈액질환, 결핵, 철, 비타민 B 12 또는엽산결핍, 만성질환의빈혈, erythropoietin 자극이없는경우 ( 신장질환 ), 조직 O 2 소모감소 (myxedema, 단백질결핍 ), 무효조혈 (ineffective erythropoiesis), thalassemia major, 골수이형성증후군, 골수섬유증, congenital dyserythropoietic anemia 등임 - 심한빈혈에서는절대적혈구수가적어망상적혈구의절대치도감소하므로적혈구생성이적절하게일어나는지를판별하기위해서는교정된지표를사용해야함. 2. 대략적기준 정상치출생당시 % 어른 % ( 남녀차이없음 ) 절대치 개 / μl 교정망상적혈구산정식교정망상적혈구수 = 망상적혈구수 환자의 Hct/ 정상 Hct(0.45) - 또한빈혈의경우골수에서미처성숙하지못한망상적혈구가말초혈액으로나오고또이들은하루이상말초혈액에존재하므로말초혈액의망상적혈구계산시실제적혈구생산능력보다높게산정되므로망상적혈구성숙시간으로나누어교정함. 망상적혈구생성지수 (RPI) = 교정망상적혈구수 / 성숙시간혈구용적치 (Hct) (%) 망상적혈구성숙시간 ( 일 ) RPI 는 1 이정상이고증가되면적혈구생산의증가를의미하고빈혈이있으나 RPI 의증가 가없을경우에는골수의기능장애나적혈구조혈인자의자극이없는경우등임. 3. 주의사항 - 초생체염색은퇴색하기쉬우므로 2일이내에검사한다. - 빈혈이있는경우교정망상적혈구수및망상적혈구생성지수를이용해보정한수치를이용하는것이바람직함 4. 대책 망상적혈구가증가되어있으면일반적으로골수내에서빈혈에대한대상활동으로정적아구생산이활발하다고판단할수있다. 즉골수부전또는재생불량성빈혈이아니라고추정할수있다. 부록 III 임상검사 131

138 4-7 말초혈액도말검사 1. 검사의의의 말초혈액을슬라이드에도말후 Wright 또는 Gimesa 염색등을하여세포형태, 수, 크기등을관찰한다. 현미경검사시혈구의분포양상, 혈구의수를 100, 200배또는 400배에서, 각각의세포형태를 1000배 (oil 렌즈 ) 로관찰한다. 적혈구관찰 : 크기, 모양, 염색성의이상, 혈구내비정상적구조물 백혈구관찰 : 100개의백혈구중각세포별로 % 산정, 성숙도및좌우방이동, 비정상세포 ( 골수전구세포, 비전형림파구 ), 형태의변화, 백혈구수증감 혈소판관찰 : 거대혈소판유무, 혈소판수증감, 혈소판형태 2. 대략적기준 4-1 적혈구수참고, 4-4 백혈구백분율참고, 4-5 혈소판수참고 132 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

139 3. 검사시주의사항 혈구의형태가채혈후보존시간과항응고제에의해변하는경향이있다.( 가급적채혈후항응고제를포함하지않고바로도말하는것이이상적이다 ) 도말시혈액의양, 슬라이드이각도, 압력, 속도가적절해야한다. 도말슬라이드의건조시간이느리면적혈구가응집하는경향이있고, 백혈구는수축하는경향이있다 Wright 염색시 ph가산성이면전체가붉게염색되고알칼리성이강하면푸르게염색된다 (ph 약산성이좋다 ) 4. 대책 4-8 혈청철, 총결합능, 혈청페리틴 [ 혈청 ] 1. 검사의의의 철은적혈구속의헤모글로빈등에함유되어중요한일을하며몸은늘철을필요로하고, 혈액속에일정량을함유하고있다. 부록 III 임상검사 133

140 철의섭취부족이계속되거나, 출혈 ( 생리도포함 ) 등으로배설이증대하면몸의철분이부족하여, 혈청속의양이감소하게된다. 혈청철이저하되는병은다음과같은것이있다. 1 철결핍성빈혈 2 악성종양, 만성염증, 만성류마티스관절, 만성신부전 3 임신 여성에게서는, 생리에의한 1이가장많고, 남성에게서는소화관출혈과치질의출혈로인한 1을많이볼수있다. 혈청철이증가하는병으로는, 철이이용되지않는빈혈 ( 재생불량성빈혈등 ), 용혈성빈혈, 헤모크로마토시스, 만성알코올증, 간경변등이있다. 특히알코올섭취과잉과그것으로인한간장해에서많이볼수있다. 2. 대략적기준 구분 명백한철결핍 철결핍 / 저장철부족 Fe ( μg / dl ) TIBC ( μg / dl ) 대략적수치 포화도 (%) (Fe/TIBC) 혈청페리틴 ( μg /l) 정상 대책 원인을조사하며빈혈이있으면철제를복용한다. 빈혈의유무증상등과맞추어경과를보든지치료를한다. 물론원인도조사한다. 철과잉증 150 이상 필요에따라특수한병 ( 헤모크로마토시스, 특수한빈혈등 ) 의유무를조사한다. 그밖에다른이상이없으면경과를본다. 3. 측정시주의사항 1) Fe 아침에높고, 저녁에낮아지는경향이있다. 식사, 운동등은거의영향이없다. 임신중에는낮아진다. 경구피임약을복용하고있으면높아지게된다. 알코올섭취가많으면높아지는수가있다. 고령자에게서는낮아지는수가있다. 측정시철이실수로혼입되지않도록주의한다. 134 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

141 2) TIBC 계절변동이나일내변동은없다. 고령자에게서는낮아질수있다. 측정시철이실수로혼입되지않도록주의한다. 4. 대책 철결핍성빈혈이있으면원인을조사한다. 특히남성에게서는, 소화관의궤양이나암인경우도있다. 큰병이없고섭취부족을보일때는, 철분이많은음식물 ( 붉은살코기나생선, 시금치, 간, 녹미채등 ) 을많이섭취한다. 눈에띄게저하되어있고현저하게빈혈이있을때는, 철제를처방한다. 4-9 혈중메트헤모글로빈 [ 혈액 ] 1. 검사의의의 정상헤모글로빈의 heme은 Fe ++ (ferrous) 형이나 Met-Hb 은 Fe +++ (ferric) 형이다. 이런산화된상태로는가역적인산소결합이잘안되기때문에환자는청색증을일으킨다. 생리적으로적혈구내의헤모글로빈은한쪽에서계속산화되지만다른한쪽에서는 reducing enzyme system(nadp-dependent Met-Hb reductase) 에의한환원작용이계속일어난다. 따라서체내의 Met-Hb 은전체순환 Hb이의약 1% 를항상유지한다. 선천적메트헤모글로빈혈증 : 상기환원효소의결핍으로생기며 1/4에서가족내에같은증상이있다. 후천적메트헤모글로빈혈증 : nitrite, aniline 유도체, sulfonamides 등과같은산화제화합물에의해유발될수있다. 2. 대략적기준 표 Met-Hb 농도와임상적증상 Met-Hb 농도 전체 Hb 의 15% 이상 임상적증상 청색증 BEI : 전체 Hb 의 1.5% 참고치 : % 30% 이상호흡곤란 45% 이상혼수상태 70% 사망 부록 III 임상검사 135

142 3. 측정시주의사항 작업시또는종료시에측정한다. 4. 대책 진단은혈중메트헤모글로빈을측정함으로써가능하며치료는 ascorbic acid 나 methylen blue 를주사하거나복용한다 유산탈수효소 (LDH) - 해당계 (glycolysis system) 의최종단계에서작용하는효소로 lactate를 pyruvate로산화시키면서 NAD+ 를 NADH로환원시킴 - 심장, 골격, 근육, 간, 뇌, 신장, 적혈구에주로분포함 1. 검사의의의 - LDH가고도로증가 : 거대적아구성빈혈, 광범위암종증, 심한쇽및저산소증등 - LDH가중등도 (2-4배 ) 증가 : 심근경색증, 폐경색, 벡혈병, 용혈성빈혈, 전염성단핵구증, 진행성근육이영양증등 - LDH가경도로증가 : 간염, 폐쇄성황달, 간경변증, 만성신질환, 점액부종등 2. 주의사항 - 검체로는혈청을사용하며, 용혈된검체는사용할수없음 - 검체는실온에서약 3 일간안정 4-11 총빌리루빈및직접빌리루빈 - 간담도계에기술된내용참조 1. 검사의의의 - 용혈성빈혈인경우비포합빌리루빈 ( 간접빌리루빈 ) 이증가하게됨 136 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

143 5. 간담도계검사 1) 간기능검사의종류와목적 간기능검사에는많은종류가있고, 통상건강진단에서행해지는검사의종류와그목적은다음과같다. 이들검사중몇가지를조합하여검사하면전체를알수있다. 따라서판단은개개의검사항목보다도전체적으로종합해서판단한다. 검사목적검사항목질병의종류 간세포의파괴및사멸의유무와정도 혈청지오티, 혈청지피티, 빌리루빈, LDH 간염, 간괴사 간활동의저하유무와정도단백질및분획, 코린에스테라제간기능장해 만성화와간경변의유무와정도 γ- 글로부린간경변증 담관과담도계의장해유무 원인의검사 빌리루빈, 알칼리포스파타제, 감마지티피 간염바이러스검사감마지티피 담즙정체 바이러스간염알코올성간장해 2) 간장해의원인과진행 간장해의대부분은바이러스간염에의한것이다. 특히 B형과 C형바이러스간염이가장많고, 그일부분은만성간염이되어나중에는간경변이되고간암까지진행될수있다. 원인의일부에는알코올에의한것, 약으로인한것, 자기면역에의한것 ( 자가면역성간염과원발성담즙성간경변 ) 이있다. 검사에서는바이러스간염인지아닌지, 바이러스간염의종류는무엇인지, 간세포는어느정도파괴되어있는지, 만성화되어있는지, 간경변이되어있는지, 간암은없는지등, 앞의표에따라서각항목의검사를실시한다. 3) 초음파검사에의한건강진단 최근초음파검사가건강진단에도도입되고있어지방간, 간경변, 간농포, 간암등의유무를눈 으로볼수있게되었다. 부록 III 임상검사 137

144 5-1 혈청지오티 (AST) [ 혈청 ] 1. 검사의의의 많은장기, 특히심장, 간장, 근육, 신장등의세포에포함되어있는효소로서이들장기가장해를일으켜세포가파괴되면 AST는혈액중에방출되어혈청속의수치가높아진다. 간장만이아니라심장이나근육의파괴나괴사유무및그정도를볼수있다. 높은수치를나타내는병은간장해, 심근경색, 심근증, 근골격계의질병등이다. 2. 대략적기준 구분낮은수치정상경도상승중등도상승 대략적수치 ( 칼멘단위 ) 4 이하 대책 안정된사람, 인공투석자, 임신에서볼수있다. 특별한걱정은필요없고경과관찰로충분하다 알코올간염, 만성간염, 지방간, 간경변, 심근경색에서볼수있다. 원인을조사하며일상생활에주의한다. 활동성만성간염, 급성바이러스간염, 약제성간염, 담도질환등에서볼수있다. 관리 치료대상. 고도상승 500 이상 급성간염, 울혈간염등에서볼수있다. 전격성간염은입원치료를필요로한다. 검사법에의하여정상치가달라지므로주의해야한다. 남성이여성보다약간높다. 건강자에서는정상범위안에서그값의 1/2 정도변동할수있다. 3. 측정치주의사항 - 용혈된검체는 AST, ALT 효소활성도를증가시키므로사용할수없음 - 검체를 3일이상보존할필요가있으면 -20 이하에냉동보관해야함 - 식사는검사치에영향을주지않음 - 근육주사후나격렬한운동뒤에는상승함 - 채혈한혈액이용혈하면높아짐 4. 대책 간질환의특효약은없으며예방이제일이다. 138 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

145 식사요법 : 기본은고단백, 고비타민, 고칼로리식으로, 지방은적게한다. 운동요법 : 경도상승시에는특별히제한은필요없지만, 운동에의해간장의혈액류량이감소하여영향을주게되므로중등도이상의상승에서는될수있는한안정이필요하다. 알코올 : 기본적으로는금주이다. 알코올성간염은, 한국인에게있어서는하루에소주로 2홉이상또는맥주큰병 2 3병이상의음주로 10 20년이지나출현할수있다. 통상 GGT 의상승이뒤따르고, 마침내 AST, ALT가상승한다. 지방간의원인은알코올, 비만, 당뇨병등이다. 예방과치료는이것들을없애는것이필요하다. 정상치보다높은수치를나타낸경우, 원인, 현재의병, 진행정도등을상세히조사한다. 5-2 혈청지피티 (ALT)[ 혈청 ] ALT는전항의 AST와거의같으나주된차이는다음과같다. 1 정상치는 3 35칼멘단위이다. 그러나, 수치의판정이나대책은 AST와같다. 2 ALT는 AST와는달리, 심장에거의함유되어있지않다. AST에비해 ALT의상승이있을때는간장해라고생각해도좋다. 단, 알코올간염과간경변에서는 AST와 ALT의비율은 1보다크나다른간장해에서는그비율은 1이하이다. 3 AST와달리, ALT는비만에수반되어높은수치를나타낸다. 5-3 감마지티피 (GGT: 감마 글루타밀트란스팹티타제 ) [ 혈청 ] - 모든세포막에존재하며, 특히신장, 간, 췌장등에주로분포함 - 신장에가장풍부하게분포되어있으나혈청 GGT는주로간에서유래되므로, 간담도계질환의진단에활용됨 1. 검사의의의 - 간장등의세포막에있는효소로, 알코올이나여러종류의간장질환으로합성이높아져, 혈액속으로나오게되면혈청의수치가높아진다. - 높은경우의대부분은알코올에의한것이지만, 여러종류의간질환 ( 간염, 지방간, 간경변, 담즙정체, 간암등 ) 에서도높아진다. - GGT가고도로증가한경우만성담즙울체로서원발성담도성간경변증, 경화성담관염을추정진단할수있음 - GGT가경도로증가한경우알코올, 과체중, 약물투여 (theophylline, phenytoin) 등을생각할수있음 - 바이러스성간염, 간암등에서도증가할수있음 부록 III 임상검사 139

146 2. 대략적기준 구분 대략적수치 (IU/l) 대책 감소 4 이하임신등에서볼수있으나특별히걱정할필요는없다. 정상 증가 남 7 62 여 정상 알코올다량섭취 : 알코올섭취를줄인다. 드물게간염, 간경변, 약물에의한간장해 : 다른검사를참고하여판정한다. 위의질환이외에드물게담즙정체나간암에서도볼수있다. 정밀검사를실시한다. 500 이상입원이필요하다. 3. 주의사항 간질치료제, 항경련약, 정신병약복용등으로도높아지는경우가있다. 식사나운동의영향은없다. 4. 대책 알코올의적정섭취 : 알코올성간장해의경우다른간기능보다빨리, 높은수치를나타낸다. 1일, 소주로한병이상의상습음주자에게서는약 3분의 1이높은수치를나타낸다. 금주를하면 1개월에약2분의 1의수치로된다. 상습음주자는적정음주를하도록지도한다. 다른간기능검사나췌장기능검사에서이상이있는경우, 음주량을줄여도낮아지지않는경우등증상이있는경우는, 간장, 췌장, 담낭, 심장의정밀검사를실시한다. 5-4 총단백및알부민 1. 검사의의의 - 혈청에는알부민, 면역글로부린, 그밖에 80종류의단백질이있어, 몸의활동에도움을주고있음 - 이들단백질의합성이상, 분해이상, 소비또는누출이있으면, 늘어나기도하고줄어들기도함 1 증가하는경우 : 설사, 구토등으로인한혈액의농축, 급성 만성의염증, 악성종양, 면역글로부린의이상 2 감소하는경우 : 영양불량, 단백의누출 ( 화상, 신증후군, 복수등 ), 분해의항진 ( 갑상선기능항진증 ), 합성의저하 ( 간경변 ) 140 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

147 - 단백중에서, 대충어느단백의증감이있는지아닌지는, 분획하는것에의해알수가있다. 통상, 5개의분획으로나눔 - 총단백량은다수의단백성분의총합으로정상인은하루 20-30g 의단백을분해, 합성하면서동적평형상태를유지하고있음 - 알부민은정상혈장에가장많은단백으로간에서합성되며혈청내에서긴반감기 ( 약 일 ) 를가지고있으므로, 급성또는경도의간손상시에는좋은지표가되지못하고만성간질환의정도를나타내는지표로해석해야함 - 알부민은만성간질환에서는감소하며, 질환의중증도와예후의지표로사용됨 - 급성간질환에서는혈청알부민수치가정상인경우가대부분임 2. 대략적기준 총단백질 구분 저단백혈증 경도저단백혈증 대략적수치 (g/ dl ) 5 이하 대책 분획을조사하여, 무엇이저하되어있는지조사한다. 상기질환에서나타날수있다. 다른검사결과를보면서판정을한다. 특별한문제가없으면경과를본다. 정상 경도고단백혈증 고단백혈증 이상 다른검사결과를참고하면서판정을한다. 특별한문제가없으면경과를본다. 신체의상태, 식후채혈이었는지등을보며, 필요시재검사하거나분획을조사한다. - 측정법에따라서는지방의영향을받으므로, 식후채혈은피한다. - 분획 ( 측정법에의해정상치가다른경우가있다 ) 대략적인분획과수치 (g/ dl ) 판정과대책 알부민 ( 정상치4 5 g/ dl, 57 69%) 3.5 이하저단백혈증. 총단백이저하하는병 ( 상술 ) 을참고 분획 ( 정상치 g/ dl, %) 0.3 이상어딘가에염증을생각할수있다. 0.1 이하 특수한폐기종 (α1- 안티트립신결손증 ) 도생각할수있다 분획 ( 정상치 g/ dl, %) 1.0 이상염증이나신증후군을의심 부록 III 임상검사 141

148 대략적인분획과수치 (g/ dl ) 판정과대책 0.3 이하간장장해나암의심 분획 ( 정상치 g/ dl, %) 0.9 이상빈혈과임신의심 0.4 이하저단백혈증을나타내는병 ( 상술 ) 을의심 분획 ( 정상치 g/ dl, %) 2.0 이상만성간염, 간경변, 만성염증, 임파종, 암등을의심 0.6 이하면역부전을의심 3. 주의사항 - 될수있는한, 아침일찍공복시에채혈 - 검사치는, 실제의양 (g/ dl ) 과전체중비율 (%) 등두가지로표시 - 다양한요인에따라서변동할수있어해석에유의 나이 : 세에가장높고, 60세이상이되면다시 0.5g/dL 정도낮아짐 일내변동 : 수면중에낮고, 저녁에높은경향 계절 : 여름에낮고, 겨울철에높은경향 체위 : 앉아서채혈하면누워있는자세보다 g/dL 정도높음 운동 : 운동후에도올라감 검체보존 : 동결융해를반복할경우혼탁하여측정방법에따라다소변동 용혈 : 측정방법에따라 Hb 1mg 당 1.9mg 증가할수있음 - 혈청알부민의경우고빌리루빈, 용혈등에영향을받지않으나고지혈인경우양의간섭을받으며일반적으로여자와노년기에낮은농도를보이는경향이있음 4. 대책 이들수치는대충그상태를아는것이므로, 이결과를보고필요에따라여러가지자세한검사를한다. 검사치가약간변동하는것은신경쓸필요가없다. 필요에따라정밀검사를실시한다. 142 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

149 5-5 총빌리루빈및직접빌리루빈 [ 혈청 ] 1) 총빌리루빈 - 빌리루빈은헤모글로빈등으로부터만들어지는데, 처음생성된수용성이낮은빌리루빈은비포합빌리루빈 (unconjugated bilirubin) 이라고함 - 간으로운반된빌리루빈은 glucuronic acid에의하여포합되어수용성으로변하는데이를포합빌리루빈 (conjugated bilirubin) 이라고함 - 포합빌리루빈은간세포로부터담도로배설되어장에서장내세균에의해대사되어유로빌리노겐 (urobilinogen) 으로변화하여, 일부는배설되고대부분은다시장에서흡수되어장간내순환 (enterohepatic circulation) 을하게됨 - 일부유로빌리노겐은소변으로배설됨 - 소변에서는검출될수있는빌리루빈은포합빌리루빈임 2) 직접빌리루빈 - 빌리루빈중수용성분획만측정하는것으로, 대략포합빌리루빈의양을반영함 - 하지만 Diazo 반응 원리로측정한직접빌리루빈은실제적으로 TLC(thin-layer chromatography) 나 HPLC(high performance liquid chromatography) 로정확하게측정한포합빌리루빈보다더높게나타남 - 소변에서검출될수있는빌리루빈은포합빌리루빈임 1. 검사의의의 - 고빌리루빈혈증의경우비포합빌리루빈혈증인지포합빌리루빈혈증인지감별하기위해소변중빌리루빈을검사한경우이를참고할수있음. 소변중빌리루빈이양성인경우포합빌리루빈이증가한것을뜻하며, 음성이면서빌리루빈혈증만있으면이는비포합빌리루빈혈증일가능성이큼 - 비포합빌리루빈이증가하는경우 1 생성의증가 : 용혈성빈혈, 비효율적적혈구조혈 (ineffective erythropoiesis) 등 2 간에서섭취, 포합의장애 : 간실질성질환, Gilbert 증후군, Crigler-Najjar 증후군등 - 포합빌리루빈 ( 직접빌리루빈 ) 이증가하는경우 : 담도로배설이안되는폐쇄성황달 1 간세포성 : 간염, 간경변증 2 간담즙성 : 1차성담즙성간경변증 3 담즙성 : 담도계폐쇄 ( 췌장암, 담관암, 총담관결석증 ) 부록 III 임상검사 143

150 2. 대략적기준 구분 정상 경도의빌리루빈혈증 중등도 고도의빌리루빈혈증 대략적수치 (mg/ dl ) 1.2 이하 이상 대책 간기능, 적혈구수등을조사하고, 이상이없으면경과를본다. 간장과담관의정밀검사를실시한다. 특별히 10 이상은입원하여검사한다. 간접빌리루빈의참고치는 0.8 이하, 직접빌리루빈의참고치는 0.3 이하이다. 3. 측정시주의사항 - 채혈은통상아침일찍공복시에함 - 빌리루빈은빛에의해파괴되므로채혈후가급적빠른시간내에검사를해야하고, 늦어지는경우에는빛에노출되지않도록혈청을분리하여냉장또는냉동보관함 - 특수한약을복용하고있으면높게나오는수가있음 4. 대책 얼굴이황색일때, 황달인지아닌지를결정하는데에도움이된다. 빌리루빈이높으면황달이다. 경도의상승이있고, 간기능등에이상이없는경우는경과를본다. 체질적인것도있다. 중등도 고도의상승에서는, 필요에따라입원하여상세하게조사한다. 5-6 알카리포스파타제 (ALP) [ 혈청 ] 1. 검사의의의 - 혈중 ALP는주로간및뼈에서유래된것이고 20% 미만이장에서유래됨 - ALP가증가되는질환으로골형성성질환 ( 골연화증, Paget병, 구루병, 골전이암등 ), 간담즙성질환 ( 폐쇄성황달, 간염, 공간점유병변종양, 농양등 ), 장의질병 ( 궤양성대장염등 ), 기타 ( 임신, 약물복용등 ) 등에서증가함 - GGT는뼈에분포하지않기때문에 ALP가간에서유래한것인지뼈에서유래한것인지구분하는데유용함 - 이효소를특별한방법 ( 이이소자임 ) 으로나누면 6개로나뉘고 (1에서 6), 각각은장기를나타내므로, 어느장기의장해인지를알수있음. 예를들면, 뼈는 3, 소장은 5, 6 등임. 2차건강진단등에서 ALP가높은경우병원등에서추가조사를권고함. 단, 이효소의측정은측정법과측정기관에서상당히그값이달라질수있음 - 영양실조및저인산염혈증등에서는 ALP가감소할수있음 144 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

151 2. 대략적기준 구분 대략적수치 (IU/l) 대책 정상 필요에따라정밀검사를한다. 경도상승 ( ) 고도상승 (351 이상 ) 성장기, 골질환, 갑상선기능항진증, 폐쇄성황달의초기, 간암, 간경변, 지방간, 임신후기, 장질환의의심필요에따라간기능, 아이소자임검사, 초음파검사를한다. 극히경도이고여타의이상이없으면경과를관찰한다. 담도암, 담석, 간암등을의심입원하여조사하는수도있다. 3. 주의사항 - 용혈이없는혈청이나 heparinized 혈장을검체로사용함 - 수치의개인차는현저하지만, 같은사람에게서는거의같은수치를나타냄 - 여성은조금낮고, 또생리나임신시에는저하됨. 노인에게서도수치는조금낮아짐. 한편, 소아에게서는높아짐 - 식사, 운동등의영향은없음 4. 대책 낮은수치인경우, 다른간기능검사의수치를참고하여판정한다. 5-7 알파피토단백 (AFP) 1. 검사의의의 - AFP은태생기간및난황에서생성되어태령 주에최고치에이르며, 생후감소하기시작하여 12개월이지나면성인치까지감소함 - 원발성간세포암인경우 95% 에서증가하므로간암진단에유용함 - 400ng/mL 를넘으면거의원발성간세포암으로진단할수있음 - 아주작고절제가능한간세포암을검출하기위한 AFP의 cut-off 치는 10-20ng/mL 임 2. 주의사항 - 간염이나간경변증등의양성질환에서도상승되는데, 이들의 95% 에서 AFP 치는 200ng/mL 이하임 부록 III 임상검사 145

152 5-8 간염바이러스검사 간염을일으키는바이러스는, A, B, C 3가지형이대부분이다. 바이러스간염은간장장해중에서는가장많다. 또증상이없지만, 수혈등에의해타인에게간염을일으키는 보균자 의존재가중시되어, 건강진단에서도검사항목으로첨가할수있다. 항원은바이러스그자체, 항체는몸속에서그것을죽이는능력을가지고있는물질을나타낸다. 1) A형간염대변-경구를통해전파되어급성간염을일으킴 2) B형간염 - 주로수직전파 ( 주산기감염 ) 및오염된혈액의수혈, 주사바늘에찔리는경피감염, 성적접촉등으로감염됨 - 수직전파되는경우는 90% 이상에서만성보균자가되나, 성인에서감염되는경우에는약 10% 미만에서만성보균자가됨 3) C형간염 - 수혈, 마약정맥주사, 감염된혈액이담긴주사바늘에찔림등에의해전파됨 - B형간염보다만성화의빈도가 80% 정도로더높고, 감염된환자의 20% 는간경화로진행하지만, 간암발생의위험도는 B형보다더적음 - 전격성 C형간염은극히드묾 1. 검사의의의 - HBsAg (+) : 급성감염시혹은만성보균자에서발견되며, 이것자체가감염력을가지지는않으나, 감염의지표로이용되고있음. - Anti-HBs (+) : HBsAg 에대한항체이고, 간염의임상증세가나타날때생기기시작하여평생지속됨. 완전하지는않으나감염이예방됨. 간염예방접종자에서는이항체만생기나, 이항체와 Anti-HBc 가함께발견되면감염후회복상태를의미함. - Anti-HBC (+) : 1 수치가낮은경우 : 과거에 B형바이러스에감염을의미 2 수치가높은경우 : 현재 B형바이러스에감염됨을의미 - HBe Antigen (+) : 감염력이강한 B형바이러스에감염되어있다는의미 - Anti-HBe (+) : B형간염바이러스의양이적고, 감염력도낮아서, 간염도비활동성이라는의미 - Anti-HCV (+) : C형간염항체이고, 감염되었음을의미하며, 중화항체가아니고, C형간염바이러스의증식과감염성을나타냄. 감염초기에는음성이고, 증상발현후평균 15 주가지나야검출됨. 146 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

153 - Anti-HAV (+) : A형간염항체이고, IgM Anti-HAV 는최근의감염을의미하며, 4-6주내에 IgG Anti-HAV 로대체됨. IgG Anti-HAV 만있으면과거감염을의미함. 8> 건강진단에서는 HBs항원, HBs항체, HCV항체를검사하는경우가많아서, 그기준에관하여아래와같이정리한다. 결과판정대상 HBs 항원 (+) HBs 항체 (+) 1 B 형간염에걸려있다. 2 B 형간염캐리어 과거에 B 형간염에걸린적이있다. HCV 항체 (+) C 형간염에걸려있다. HBs 항원 항체모두 (-) 지금까지 B형간염바이러스에노출된적이없으며저항력도없다. 치료한다. 증상없어도보균자인지아닌지검사한다. 간장을소중히관리하도록지도한다. (AST 의대책항목을참고한다.) 현재, 감염의염려는없다. 보통의생활로충분하다. 요관리또는치료대상이다. 간기능등이정상이면, 일상생활에주의하고, 년 1 회정도검사를한다. 주기적인검진을한다. 2. 대략적기준 일반적으로결과는양성, 음성및판정보류로표현 양성 : (+), 즉간염바이러스가존재하고있다는것 음성 : (-), 즉간염바이러스는존재하지않는다는것. 보류 : 극히약한반응으로판정할수없다는것을나타냄. 현재, 감염되는중에있거나, 항체를만드는중에있는초기이든지, 간염바이러스이외의것에반응하고있든지, 측정의감도가불충분하든지, 위양성 / 위음성반응이든지등이해당. 이경우, 시간경과후재검이필요할수있음 3. 주의사항 - 간염항원및항체는백신접종여부및감염된후시간이얼마나지났는지에따라다르게 나타나므로해석에주의가필요함 - C 형간염바이러스항체의측정법에는여러종류가있고, 그감지도는일정하지않음 4. 대책 - B 형간염바이러스도 C 형간염바이러스도, 항원바이러스가존재하고있는혈액 (HBs 항원 (+) 든지 HCV 항체 (+) 인혈액 ) 으로밖에는타인에게감염되지않음. 또, 대부분이비경구적 8> HAV 항체 (anti-hav) 는 IgM, IgA, IgG 클래스모두를동시에검출한다. 부록 III 임상검사 147

154 감염임 - 이들의바이러스가체내에들어가있다가몸의저항력이저하되면발병함. 또, 그일부 ( 약 10분의 1) 는만성간염이되고, 나중에그일부 ( 약10분의 1) 는간경변이되고, 최종적으로그일부 (10분의 1) 는간암이되어사망함 - 따라서, 간염의증상이나타난사람이나보균자인사람은, 될수있는한진행되지않도록, 간장관리를할필요가있음. 방법은 AST의대책항목을참고 - 또한가지일상생활상의주의는타인에게옮기지않도록하는것임. 보균자인사람 (HBs 항원 (+), HCV항체 (+) 인사람으로증상이없는사람 ) 은 ; 1 면도날, 칫솔, 수건을개인전용으로사용한다. 2 헌혈은하지않는다. 3 영유아에게입에넣었던음식을주지않는다. 4 배뇨, 배변, 월경시에는물로잘씻고, 손을충분히씻는다. 5 정기적 (1년에 1 2회 ) 으로간기능검사등을받는다. 이상의것을잘지키고충분히주의하면, 자신이나타인에게도피해를주는일은없음. 5-9 초음파검사 특수건강진단에서시행하는초음파검사는기본적으로간담도계의이상소견을보기위해시행함 1. 검사의의의 - 초음파검사를통하여간, 담낭, 담도등의각종양성, 악성질환들을확인할수있음 - 간질환의발견에 1차목적이있으나초음파소견으로간질환의특성도어느정도분석할수있음 - 담관의확장유무를쉽게판단할수있어황달환자에서원인이간세포성인지폐쇄성황달인지의판정에 1차검사로사용가능하며, 담관확장이보이는폐쇄성황달인경우폐쇄의부위및원인규명에도도움을줌 2. 주의사항 - 초음파검사는숙련도에의해검사의질적차이가크므로반드시숙련된의사가시행할수 있도록해야함 148 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

155 6. 심혈관계검사 6-1 심전도검사 (ECG, EKG) 1. 검사의의의 - 심장의근육이수축할때에흐르는극히미세한전기를몸의표면에서기록하는것. 심장이변화하거나, 맥이흐트러지거나하면, 그변화가심전도에나타나므로병을진단할수있음 - 심전도로알수있는것 : 1 심근의이상 : 심근의허혈 ( 협심증과심근경색 ), 심근의질병 ( 심근증, 심근염등 ), 심근의비대 2 부정맥 : 전기발생의이상과심장속의전기흐름의이상등의 2가지가중심이다. - 심전도의기본형 : 심장이 1회뛰면그림과같은파형이심전도에나타나며각각부위의이름이붙어있다. - 부하심전도 : 허혈성심질환 ( 협심증등 ) 에서, 통상안정시의심전도에서는변화가없어도, 심장을보다움직이게하면심장으로공급되는혈액이부족하여, 허혈성변화가나타나게됨. 이때문에일정한운동을하고나서심전도를찍어잠재적인이상을발견하게됨 2. 대략적기준 - 주요심근의이상 - 주요부정맥 : 심박과맥이규칙적이지않은것 3. 대책 심전도는심장의움직임을알수있는하나의유효한방법이지만종합적인진단은혈압기타 의조사데이터를종합하여내릴것 부록 III 임상검사 149

156 이상심전도의변화대책 허혈성변화 ( 심근의혈액량이부족 ) ST 의저하, T 파가평평해지고, 또 거꾸로凹형이된다. 관상동맥 ( 심근을둘러싸고있는동맥 ) 의동맥경화이다. 협심증과심근경색을일으킬위험이있다. 일상생활에주의하도록하면서관리를한다. 심근경색 ( 관상동맥이막혀, 심근이 괴사를일으킨다 ) 초기는 ST 의상승, 후기에 Q 파 출현. T 파역전등을볼수있다. 위험한상태이므로집중적으로관리한 다. 좌실비대 ( 좌심실이크다 ) V4-V6 유도의 R 파가커지고, 드디 어심근이변성하여 ST, T 의변 화도보인다. 고혈압등이원인이다. 심근의변성이오기전에치료. 때로운동선수에게도보인다.( 스포츠심장 ) 그밖에변화가없으면경과를본다. 우실비대 ( 우심실이크다 ) V1 V3 유도의 R 파가커지고, V5-V6 에서큰 S 파가보인다. 우심실에부하가걸려있다. 선천성의심질환이나폐의질병에서볼수있다. 만일을위해정밀검사를한다. 동빈맥 ( 맥이빠르다 ) R과 R의간격이좁지만, 규칙성은있다. 동서맥 ( 맥이느리다 ) R과 R의간격이넓지만, 규칙성은있다. 흥분, 운동, 발열시에보인다. 특별한걱정은없지만, 맥이 100/ 분이상인경우는만약을위하여정밀진단을한다. 운동선수등에서볼수있다. 맥이 60/ 분이하인경우는만약을위하여정밀진단을한다. 동부정맥 ( 맥이고르지않다 ) R 과 R 의간격이불규칙하지만, 파형은정상이다. 젊은사람에게서는자주볼수있다. 보통은특별한걱정은없다. 심방조기박동 ( 여분으로심장이뛴다 ) 규칙적인맥사이에같은형의맥파가여분으로생긴다. 횟수가적은사람은경과를보는것으로충분하다. 빈발할때는약으로치료한다. 150 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

157 이상심전도의변화대상 심방세동 ( 맥이완전히제멋대로 ) 맥파의간격이완전히불규칙하다. 출현한초기나빈박인경우는치료한다. 이전부터있었고, 맥도 60-90/ 분이면경과를본다. 심실조기박동 ( 맥이여분으로뛰고, 쉰다 ) 규칙적인 R 파사이에큰변형된파 가생긴다. 횟수가적은것은건강한사람에게서도볼수있다 ( 특히담배, 알코올의과음, 피로등 ). 발생원이많은경우, 수가많은경우에는치료한다. 방실차단 ( 심방과심실사이의 전기흐름의이상 ) 1도 :PR간격이커진다. 2도 : P와 R이규칙적으로이어지지않는다. 3도 :P와 R이전혀다르게출현한다. 특별한걱정은없다. 경과를본다. 만약을위하여자세히조사한다. 관리대상이며, 때로페이스메이커부착이필요 각차단 ( 심근속의전기흐름의 이상 ) QRS 파가변화한다. 보통특별한걱정은필요없다. WPW증후군 ( 심방에서다른길을통하여전기가심실로흐른다 ) R 파전반부의소매부위가넓어진 다.( 삼각파 ) 보통걱정이없지만, 때로발작성으로 빈맥증을일으킬수있으므로관리대 상이다. 6-2 흉부방사선검사 호흡기계검사의흉부방사선검사를참조 부록 III 임상검사 151

158 6-3 총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 트리글리세라이드 임. 높은 LDL 콜레스테롤및트리글리세라이드, 낮은 HDL 콜레스테롤은관상동맥질환의위험요인 1. 검사의의의 - 총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 트리글리세라이드를이용하여 LDL 콜레스테롤계산함. 다만 트리글리세라이드가 400 mg/dl 이상인경우에는부정확하기때문에이용할수없음. LDL 콜레스테롤 = 총콜레스테롤 - ( 트리글리세라이드 /5 + HDL 콜레스테롤 ) ( 단위 mg/dl) - LDL콜레스테롤수치및관상동맥질환유무및위험인자에따라치료지침은다음과같음. (1) 관상동맥질환위험인자 1 연령 : 남자 45세이상, 여자 55세이상또는에스트로겐대치요법없이조기폐경 2 가족력 : 관상동맥질환 ( 남자 55세이전에, 여자 65세이전에발병 ) 3 흡연 4 고혈압 : 140/90mmHg 이상혹은항고혈압제복용 5 HDL < 35mg/dL( 단, HDL 65 mg/dl 이상인경우위험인자 1개를감한다 ) (2) 관상동맥질환 (+) 임상적관상동맥질환, 당뇨, 말초동맥질환, 증상이있는경동맥질환, 복부대동맥류식이요법시작약물치료고려치료목표 관상동맥질환 (-) 위험인자 2 개미만 160 mg/dl 190 mg/dl <160 mg/dl 위험인자 2 개이상 130 mg/dl 160 mg/dl <130 mg/dl 관상동맥질환 (+) 100 mg/dl 130 mg/dl <100 mg/dl 2. 주의사항 - 식후에는혈장에 chylomicron 이존재하게되어혈장 triglyceride 의농도를심하게증가시키기때문에이상적으로는 12시간공복후채혈하는것이좋음. 그러나일상적인검사에서는 9시간이상의공복으로도충분함. - 환자가기립자세에서채혈하는경우혈관외수분이혈관시스템내로이동하기때문에확산이힘든혈장성분이희석되어감소하는데 20분간서있은후채혈하는경우 HDL은 10% 정도. triglyceride 는 50% 까지도감소함. 따라서가능하면앉은자세에서채혈하고지혈대를묶은후 1-2분이내에채혈해야함. 152 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

159 6-4 안저검사 눈 피부 비강 인두검사의정밀안저검사를참조 6-5 복부둘레측정 1. 검사의의의 - 복부비만은배에과도한지방이축적된상태로, 인체의인슐린작용을방해하고염증물질이늘어나당뇨, 관상동맥질환, 이상지질혈증등을유발할수있음. 2. 대략적인기준 - 남성 90cm 이상, 여성 85 cm 이상인경우복부비만에해당함. - 대사증후군의진단기준인중심비만 (central obesity) 의기준은남성 90cm 이상, 여성 80 cm 이상임. 3. 측정방법 - 대상자의옆에서마지막늑골하단과장골능선상단을촉지한후두지점의중간부위를줄자로느슨하게감는다. 이부위는대개배꼽이나배꼽의약간위를지나게된다. - 대상자의긴장을완화하도록하고숨을내쉰상태에서줄자를조인후소수점한자리 (0.1 cm) 까지측정한다. 6-6 혈압측정 1. 검사의의의 - 혈압이란혈관을흐르는혈액이혈관벽에미치는압력으로서, 심실이수축하여혈액이동맥으로밀려나갈때의혈압을수축기혈압, 심실이확장하여혈액이밀려나가지않을때의혈압을확장기혈압이라고함. 2. 대략적인기준 - 정상혈압 : 수축기혈압 120mmHg 미만이고확장기혈압 80mmHg 미만 - 고혈압전단계 : 수축기혈압 mmHg 이거나확장기혈압 80-89mmHg - 1기고혈압 : 수축기혈압 mmHg 이거나확장기혈압 90-99mmHg - 2기고혈압 : 수축기혈압 160mmHg 이상이거나확장기혈압 100mmHg 이상 부록 III 임상검사 153

160 3. 측정방법 - 대상자의척추가일직선이되도록의자에등을기대고앉도록한다. 이때두발은바닥에편평하게닿을수있도록하고, 발이바닥이닿지않으면발받침대를사용한다. - 검사전흡연여부, 마지막음식물섭취시간, 전날음주여부, 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증여부및약복용여부등을묻는다. - 혈압은 1차적으로오른팔에서측정하나, 오른팔에발진이나개방된상처, 부목, 부종등이있다면왼팔에서측정한다. - 혈압이높게측정되는경우 10분이상안정을취한후재측정한다. 4. 주의사항혈압측정은혈압계와팽창계, 청진기를이용하여검사자가직접측정하는것이바람직하나, 부득이한경우자동혈압계를사용할수있다. 자동혈압계를사용한다면측정당일보정을해야하며, 자동혈압계를이용한측정시혈압이높게측정되었다면 10분이상안정을취한후검사자가직접혈압을재측정한다. 6-7 공복혈당, 당화혈색소 1. 검사의의의 - 당뇨를진단하기위한검사이면서심혈관질환의위험요인을평가하기위한검사임 - 당화혈색소는적혈구에존재하는혈색소에당이결합된형태로, 혈당이높을경우당화혈색소수치도증가함. - 당화혈색소는 2-4개월동안의평균혈당수치를반영하는수치로, 공복여부와상관없이검사가가능하고혈당상태를평가하는데편리하여널리이용되었으나, 2009년이전에는당화혈색소의측정법이표준화되지않았고정확도도낮아당뇨의진단에는이용되지않았음. 그러나 2009년국제전문가위원회 (International expert committee) 에서당화혈색소 6.5% 이상을당뇨의새로운진단기준으로포함시킬것을권고하였고, 이것은 2010년미국당뇨병학회의진료지침에반영되었음. 2. 대략적인기준 - 공복혈당장애 (Impaired fasting glucose) : 공복혈당 mg/dL - 내당능장애 (Impaired glucose tolerance) : 당부하 2시간후혈당 mg/dL - 당뇨 (Diabetes mellitus) : 아래항목중한가지에해당하는경우 1 당뇨의전형적인증상 ( 다음, 다뇨, 체중감소 ) 이있으면서임의혈당 200mg/dL 이상 2 공복혈당 126mg/dL 이상 3 75g 경구당부하검사후 2시간혈당 200mg/dL 이상 4 당화혈색소 (HbA1c) 6.5% 이상 154 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

161 3. 주의사항 공복혈당은 8 시간이상공복후혈당을측정함 시간혈압측정 1. 검사의의의 - 혈압측정만으로정확한평가가어려울때평상시의혈압을좀더정확하게평가하기위한검사 - 야간작업은혈압을상승시킬수있으며, 특히야간작업중수축기및확장기혈압이상승하고이것은야간작업을마치고휴식을취하더라도잘회복되지않음. 또한야간작업후수면을취할때정상적으로나타나야할혈압하강 (dipping) 이나타나지않으며, 이것은심혈관질환의위험을증가시키는요인임. 따라서야간작업으로인한혈압상승과수면중의혈압에대하여평가할필요가있는경우유용한검사임. 2. 주의사항 - 야간작업자를대상으로검사를할경우, 측정시간중몇시부터몇시까지작업을하였는 지, 몇시부터몇시까지수면을취하였는지기록을하도록함 시간심전도검사 1. 검사의의의 - 두근거림 ( 심계항진, palpitation) 이있으나심전도에서나타나지않거나, 심부전증이나비후성심근병증환자에서심실부정맥여부를확인하는데유용한검사 - 작업중의심혈관계부하정도를확인하기위한 RHR (relative heart rate) 을확인하기위하여 24시간심전도검사를활용할수있음 RHR은아래공식으로산출할수있음 RHR = (HRwork HRrest) (HRmax HRrest) 100 (%) (HRwork : 작업중평균심박수, HRmax : 최대심박수, HRrest : 안정시심박수 ) RHR 공식중작업중평균심박수는 24시간심전도검사를활용하여측정가능함산출된 RHR은야간작업자중에서심혈관질환의위험도가높은경우, 야간작업과장시간근로를함께수행하는경우근무시간이나작업강도를조절하는기준으로활용할수있음 부록 III 임상검사 155

162 2. 대략적인기준 RHR (%) 적정근무시간 RHR (%) 적정근무시간 시간 시간 시간 시간 시간 시간 시간 시간 시간 3. 주의사항 - 야간작업자를대상으로검사를할경우, 측정시간중몇시부터몇시까지작업을하였는지기록을하도록함. - RHR과적정근무시간의대략적인기준은작업의육체적인강도와작업자의심혈관계기능 (cardiovascular fitness) 만을고려한것으로서, 심리적요인, 정신사회적요인, 작업환경중의심혈관계유해요인등을고려하지않았으므로적용시주의를요함. 156 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요

163 7. 호흡기계검사 7-1 흉부방사선검사 1. 검사의의의 - 폐, 종격 ( 양방의폐와심장사이에있는부분 ), 흉곽, 흉막 ( 늑막 ) 및심장의이상을조사할목적으로검사를함 - 통상 PA( 후-전상 ) 에서관찰하지만, 심장의뒷면을보기도하기때문에측면상도찍는경우도있음 - 그림의왼쪽이피사체의우폐, 보기에오른쪽이좌폐가됨 2. 대략적기준 소견의미와대책소견의미와대책 투과성증강 X 선사진의폐야가거무스름하 폐문부임파절종창 폐내에임파절이커져있는상 게되어있는것으로, 폐의공 태이다. 결핵, 암, 유육종증 기함량이증대해있다. 폐기종, (sarcodoisis) 등을생각할수 기흉등에서볼수있다. 보통 있다. 만약을위해정밀검사 특별한문제는없다. 가필요하다. 결절음영, 종양음영 경계에분명한원형상의음영이다. 폐암, 결핵결절, 양성종양이다. 많이보일때는전이성폐암등이다. 전문의의정밀검사를받는다. 석회화 주로결핵이나은흔적에석회침착을일으킨상태이다. 거의염려할필요는없다. 늑막염후에늑막의석회화를보이는경우가있다. 이것도이미나은상태이다. 공동음영 중심부에구멍이있는사진이다. 결핵, 암, 아스페르길루스증등에서볼수있다. 정밀검사가필요하다. 늑막유착, 비후 늑막염이나아서, 착달라붙은상태이다. 일단나은흔적이라생각한다. 미만성망상입자모양 작은입자상과선상의그림자 가그물과같이널리분포되어 있는상태이다. 간질성폐염, 모 세기관지염, 속립성폐결핵, 진 폐등을생각할수있다. 정밀 검사를요한다. 무기폐 기관지가폐색 ( 이물, 암, 임파절종대로인한압박등 ) 되어폐일부의공기가없어진상태이다. 원인을자세히조사한다. 부록 III 임상검사 157

164 소견의미와대책소견의미와대책 침윤성음영 부드러운면상, 선상, 입자상의그림자가모여져있는것을볼수있다. 현재, 염증을일으키고있는소견으로, 결핵, 폐염, 기관지폐염등에서볼수있다. 정밀검사가필요하다. 경화상비활동성결핵인경우가많고, 이미거의나아도그흔적이보이는상태이다. 과거력이있으면, 6 개월마다정밀검사로충분하다. 횡격막거상 종격편위 종격확대 경추늑골 횡격막이위로올라와있는상태이다. 횡격막신경의마비, 간종대, 횡격막이완증, 횡격막헤르니아 ( 복부의장기가횡경막을뚫고위로나온것 ) 등에서볼수있다. 정밀검사를한다. 한쪽의폐의무기폐, 기흉, 흉수등으로좌우의폐의압력이편중되어져, 그때문에종격이우나좌로기울어진상태이다. 원인을조사한다. 종격에종양 ( 융선종, 임파종, 기형종, 신경의종양등 ), 심장비대등이있다는것을나타낸다. 원인을정밀검사한다. 보통경추에는늑골이없지만발생의이상으로남아있는것이다. 통상문제는없지만, 혈관이나신경, 근육등을압박하면, 손이나팔이저리고어지러움증등을일으키므로중증인경우, 수술하여떼낸다. 폐울혈 bulla, bleb 폐의혈관음영이증대되어있는상태이다. 심장질환등으로폐에혈액이축적되었을때볼수있다. 순환기계의정밀검사를한다. 늑막가까이에볼수있는공기가든주머니이다. 커지면폐를압박하거나, 터져기흉이되기도한다. 보통은경과를관찰한다. 기관지음영증진기관지염, 기관지확장증에서볼수있다. 증상이없으면경과를보지만, 확인을위해정밀검사를한다. 폐섬유증 흉수 기흉 선상의그림자등이늘어나있는상태로, 폐가탄력성이없어져신축성이나빠져있다. 원인을조사하고, 호흡곤란이있으면치료한다. 늑막강에물이고인상태이다. 늑막염, 암의늑막전이, 심부전, 폐경색, 급성췌장염등에서볼수있다. 정밀검사와치료가필요하다. 늑막강에공기가들어가있는상태이다. 자연기흉 ( 원인불명또는 bulla, 폐기종, 결핵등으로인한것 ) 이나, 외상성기흉이있다. 폐를압박하여확장을막으므로, 필요에따라공기를뺄필요가있다. 3. 촬영시주의사항 - 브로우치, 단추등, 음영을만드는것은떼어낼것 - 지시대로심호흡을한채로멈추고, 또바른자세로찍도록함 - 1회의 X선조사량은지극히적어서문제가되지않음 4. 대책및기타 필요시정밀검사, 관리, 치료를실시함 158 근로자건강진단실무지침제 1 권특수건강진단개요