실습학생 지침서 이책의판권은대한비뇨기과학회 ( 에있습니다. 이책의내용또는일부를사용하시려면반드시대한비뇨기과학회의서면동의를받으셔야합니다. 대한비뇨기과학회의동의없이사용하실경우민형사항의불이익을받을수있습니다.

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1 실습학생 지침서 실 습 학 생 지 침 서 실습학생 지침서 이 책의 판권은 대한비뇨기과학회( 있습니다. 이 책의 내용 또는 일부를 사용하시려면 반드시 대한비뇨기과학회의 서면 동의를 받으셔야합니다. 대한비뇨기과학회의 동의없이 사용하실 경우 민형사항의 불이익을 받을수 있습니다. 대 한 비 뇨 기 과 학 회

2 실습학생 지침서 이책의판권은대한비뇨기과학회 ( 에있습니다. 이책의내용또는일부를사용하시려면반드시대한비뇨기과학회의서면동의를받으셔야합니다. 대한비뇨기과학회의동의없이사용하실경우민형사항의불이익을받을수있습니다.

3 The Korean Urological Association 실습학생지침서 위원장 단국대김형지 팀장 고려대오미미 저자 연세원주의대김수진 건국대김아람 울산대문경현 충남대신주현 서울대이상철 가톨릭대조강준 차의과학대최경화 부산대한지연 감수 가톨릭대김준철 전남대권동득 경찰병원민승기 고려대박홍석 아산병원유달산연세대함원식 ( 가나다순 ) ( 가나다순 )

4 발간사 보다나은의료실습환경의밑거름이되기를 임상실습은기본의학교육의가장핵심적인부분으로서학생들은통합강의에서배운지식을근거로환자의진료에필요한기본적인임상술기와의사소통기술을습득하고장차근무하게될병원조직에대한이해를넓히게됩니다. 실제로의사국가고시에서도이론적인시험뿐만아니라임상실습에대한평가비중을높여의료인의질적향상을꾀하고있습니다. 그간녹록치않은의료적, 사회적여건과전공의지원율감소등의급변하는의료환경에도불구하고유수의비뇨의학교실에서는적정한의학교육을시행하기위한노력을경주해왔습니다. 회원님들이각자의위치에서후학양성을위하여성심을다해주시는것을익히알고있으나학생지도에대한표준지침서의부재로말미암아병원, 시기별로교육의질과양에편차가있음은부인하기어렵습니다. 또한환자진료중심의임상환경에서학생들의실습교육은예측이불가능하고비구조화되어있어일관성있는교육이어려운현실에서가이드라인의중요성은아무리강조해도지나치지않습니다. 이에표준개발위원회에서는광범위한조사, 검토를통해취합한자료들과기존의임상실습요목을바탕으로금번 실습학생지침서 를발간하게되었습니다. 본지침서는보다구체적이고전문적으로회원님들이실습지도를하실수있도록방향을제시해줄것으로생각되며향후다양한현장실습지도를통한경험이축적되어지속적으로개정, 보완이이루어질것입니다. 이책을발간하는데주축을맡아주신표준개발위원회의김형지간행이사님, 오미미편찬팀장님과집필진, 자문위원께심심한감사의뜻을전하며이책자의발간이보다나은의료실습환경의밑거름이되기를기대합니다. 2018년 4월대한비뇨기과학회회장천준

5 머리말 아낌없는도움을주신분들께감사드립니다. 최근에의과대학의병원실습과정을보았을때이전에병원실습을할때와는아주다른모습을볼수있습니다. 우선아주열심히한다는것이고이전보다는좀더체계적인과정을밟고있습니다. 이에본학회에서도학생들의실습을전담하는교수들을도와주고학생들의학습에대한열의를도와줄실습학생지침서가필요하게되었습니다. 이책자에는크게비뇨의학과실습시반드시다루어야할술기와질환으로크게나누었습니다. 특히의사국가고시에반드시필요한도뇨관삽입술에대해자세하고체계적으로기술을잘하였습니다. 이외에도필수적으로공부를해야하는질환에대해요약을하여향후환자를진료하는데도움이되고자하였고비뇨의학과의외래에서만시행하는여러검사및처치에대해중요한것만기술을하였습니다. 이실습지침서는최신판으로서가장정확하고체계적으로정리가되어있습니다. 학생들과학생들을지도하는교수님들에게말그대로지침서가되기를바랍니다. 더자세한내용은현재출간되어있는 [ 비뇨기과학 5판 ] 을참고해주시면감사하겠습니다. 부족한면이있다면개정판에서보완할예정이오니많은조언을해주시기바랍니다. 지난 1년 6개월이지나는동안고생하신오미미교수님과적극적으로도와주신천준회장님, 김준철총무이사님에감사를드립니다. 또한위원장의실습서개발의취지와목적에동의하시고말없이자료수집과집필, 교정그리고감수를해주신많은교수님들께정말로감사를드립니다. 마지막으로학생실습에열정을가지시고교육을하시면서이번작업에아낌없는도움을주신각대학의임상실습책임교수님, 과장님그리고주임교수님들께감사를드립니다. 감사합니다. 2018년 4월표준진료개발위원장김형지

6 머리말 실습학생지침서를작성하며 임상실습 (bedside learning) 의목표는임상진료에직접참여함으로써학생블록강의와는달리한국의과대학. 의학전문대학원협회에서습득하도록권장하고있는기본임상술기지침과기본진료수행지침그리고기본의학교육진료역량중심질환에나온비뇨의학질환을우선적으로습득하도록하는데있습니다. 따라서본임상실습지침서에서는비뇨의학과실습시에습득해야할술기, 질환및외래참관술기의세가지를중심으로다루고자합니다. 실습학생지침서, CPX, OSCE동영상등을참고하셔서짧은임상실습기간동안임상실습을담당하시는교수님들께서실습학생들에게비뇨의학과에대한지식을전달하는데조금이라도도움이되었으면합니다. 이번실습지침서작성을위해사전조사를해보니실습학생을위한지침서가마련되어있는과가거의없었습니다. 학생을위하여실습지침서작성을계획하시고이를실행에옮겨실습지침서를발간하는것은대한비뇨기과학회천준회장님과표준개발위원회김형지위원장님의추진력이없었으면불가능했을거라생각합니다. 마지막으로실습지침서작성에큰도움을주신김수진, 김아람, 신주현, 조강준, 최경화, 한지연교수님들과감수를도와주신김준철, 권동득, 민승기, 박홍석, 유달산, 함원식교수님들께진심으로감사드립니다. 또한지침서작성시참고할수있도록각학교의임상실습요목을보내주신고려대, 서울대, 삼성병원, 연세대, 전남대, 충남대, 충북대, 임상실습책임교수님및과장님, 그리고주임교수님께다시한번감사드립니다. 2018년 4월고려대학교오미미드림

7 한국의과대학, 의학전문대학원협회에서제안하고있는다루어야할내용을참고하여실습지침서에서다루는내용을아래에정리하였습니다. 실습전에참고하시면도움이될것으로생각됩니다. 다루어야할술기 (1) 기본임상술기 1. 신체진찰남성바깥생식기관진찰 2. 비뇨기과시술남성도뇨관삽입 Male Urethral Catheterization 여성도뇨관의삽입 Female Urethral Catheterization 다루어야할질환 (1) 기본진료수행지침비뇨기증상 Urinary Symptoms 36. 소변을자주봐요 Urinary Frequency 38. 소변볼때아파요 Painful Voiding 39. 소변줄기가약해요 Weak Urine Stream 40. 소변이새요 Leakage of Urine

8 (2) 기본의학교육진료역량중심질환 100개질환중비뇨기과관련질환 1. 배뇨곤란 2. 배뇨통 3. 요실금 4. 성매개감염 5. 복부통증 이를종합하면비뇨기과실습시다루어야할질환은 OAB (Overactive Bladder), BPH (Benign Prostatic Hyperplasia), 요실금 (Incontinence), 배뇨통 (Painful Urination), 성매개감염 (Sexually Transmitted Infection), 복부통증의결석 (Urinary Stone) 입니다. 비뇨기의학과외래참관술기 1. Cystourethroscopy 2. Urodynamic Study (UDS) Extra Corporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) 3. Ultrasonography in Urologic Field; Trans Rectal Ultrasonography (TRUS) Renal, Scrotal 4. ESWL (Extra Corporeal Shock Wave Lithotripsy)

9 CONTENTS 1필수습득술기 남성도뇨관삽입 MALE URETHRAL CATHETERIZATION 여성도뇨관삽입 FEMALE URETHRAL CATHETERIZATION 2 3 필수습득질환 요실금 URINARY INCONTINENCE 과민성방광 OVERACTIVE BLADDER 전립선비대증 BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA 배뇨통, 하부요로감염 DYSURIA, PAINFUL URINATION, LOWER URINARY TRACT INFECTION 성매개감염 SEXUALLY TRANSMITTED INFECTION 요로결석 URINARY STONE 비뇨의학과외래참관술기 요역동학검사 URODYNAMIC STUDY 방광요도경검사 CYSTOURETHROSCOPY 초음파 ULTRASONOGRAPHY IN UROLOGIC FIELD; TRANS RECTAL ULTRASONOGRAPHY(TRUS), RENAL, SCROTAL 체외충격파쇄석술 ESWL

10 1The Korean Urological Association 필수습득술기 1.1 남성도뇨관삽입 MALE URETHRAL CATHETERIZATION 1.2 여성도뇨관삽입 FEMALE URETHRAL CATHETERIZATION

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12 1. 필수습득술기 1.1 요실금 URINARY INCONTINENCE 남성도뇨관삽입 MALE URETHRAL CATHETERIZATION 학습성과목표 1) 요도에손상을주지않고오염없이도뇨관을삽입할수있다. 적응증 1) 요폐 (urinary retention) 의해소 2) 중환자관리에서시간당요량의정확한측정 3) 전신마취또는척추마취시배뇨목적 4) 방광이나요도수술후부목 5) 배뇨장애금기 1) 요도손상환자 2) 요도구멍출혈 (urethral meatus bleeding) 3) 급성전립선염합병증 1) 외요도구협착증 (meatal stenosis) 2) 혈뇨 3) 요도손상 4) 요도협착 (urethral stricture) 5) 요로계감염 대한비뇨기과학회 11

13 실습학생지침서 준비물 1) 소독장갑 9) 10cc 주사기 2) 손소독제 10) 증류수 3) 16 Fr. 또는 18Fr. 도뇨관 (Foley catheter) 11) 소독된윤활젤리, 리도카인젤리 4) 도뇨쟁반과종지 12) 작은구멍포 5) 소독솜 13) 곡반 (kidney basin, emesis basin) 6) 거즈 14) 소변주머니 7) 드레싱집게 15) 가위, 반창고 8) 지혈집게 16) 주삿바늘수거함, 의료폐기물통 12 The Korean Urological Association

14 1. 필수습득술기 시술과정과주의사항 시술전확인사항 1. 환자에게인사를하고자신의소속신분과이름을소개하고, 환자의이름과등록번호내지생년월일을확인한다. 2. 환자의의무기록지를확인하거나환자에게물어서전립선비대증, 요도협착, 요도손상기왕력을확인한다. 3. 환자에게도뇨관삽입이필요한상황에대해서설명하고동의를구한다. 4. 환자에게윤활젤리, 소독약, 반창고알레르기가있는지확인한다. 시술전환자와의사의준비 5. 의사는무균적도뇨관삽입을위해소매끝, 머리카락, 넥타이등을단정히하고가 운단추를잠근다. 대한비뇨기과학회 13

15 실습학생지침서 6. 의사는손을씻거나손소독을한다. 7. 환자의프라이버시보호를위해서주변에서보이지않은장소에눕히도록한다. 8. 환자에게양해를구하고하의를내리도록하고바깥생식기를노출시킨다. 시술전세트준비 9. 소독된포로쌓여있는도뇨셋트를포의밖에부분만손으로잡아서내부는닿지않도록무균적으로펼친다. 10. 도뇨세트내에도뇨관, 소변주머니, 곡반, 윤활젤리, 드레싱집게, 지혈집게, 구멍포, 거즈, 소독솜, 주사기, 증류수가있는지확인한다. 11. 소독장갑을오염되지않도록착용한다. 12. 주사기에증류수를 5cc 정도공기가들어가지않도록주의하면서넣는다. 13. 증류수를도뇨관의풍선을부풀리는쪽구멍에연결하여도뇨관풍선을 5cc 정도 팽창시킨상태에서, 물이새는부분이없는지확인하고다시증류수를전부뽑아 내도록한다. 14 The Korean Urological Association

16 1. 필수습득술기 14. 주사기를도뇨관연결부위에서제거하고, 주사기를위로하여공기를빼어내어 증류수 5cc 가찬주사기를준비해놓는다. 15. 지혈집게로소변주머니와연결될쪽도뇨관끝을미리막아서준비한다. 16. 소변주머니의소변이내려오는위쪽은마개를풀어서소변이흐를수있도록준 비하고, 소변주머니아래의마개는막고주머니안쪽으로마게끝부분을넣는다. 대한비뇨기과학회 15

17 실습학생지침서 도뇨관삽입전소독및준비 17. 소독솜을피부에바를때차가울수있다고설명을한다. 18. 한손으로드레싱집게를이용하여소독솜을집는다. 19. 음경은잡지않은채요도구입구부터시작하여귀두, 음경윗부분을포함한두덩상부방향까지밀어서소독을한다. 음경중앙에서바깥쪽으로한측을먼저소독한후사용한소독솜은버린다. 새소독솜을집어반대측부분을동일하게소독한다. 이때구멍포보다넒게소독하도록주의한다. 16 The Korean Urological Association

18 1. 필수습득술기 20. 거즈를이용하여한손으로음경을잡아올리고요도구에서시작하여음경아래쪽, 음낭, 회음부까지소독한다. 가운데에서밖으로소독하며한측의소독이끝나면버리고, 다른솜으로반대쪽남은부분을소독한다. 구멍포보다넓은부위를소독하도록주의한다. 21. 구멍포의내측만잡아서피부에장갑이닿지않도록주의하면서펼쳐시술부위만드러나도록덮는다. 22. 곡반을환자의요도구멍아래쪽에위치시킨다. 대한비뇨기과학회 17

19 실습학생지침서 23. 도뇨관끝에서부터 5-8cm 부위까지윤활젤리를 듬뿍바른다. 도뇨관삽입 24. 환자에게도뇨관을삽입하는동안천천히깊게숨을쉬도록하여긴장을풀도록한다. 25. 한손으로는음경을배에서직각으로견인하면서다른손으로는도뇨관을잡고부드럽게요도로밀어넣는다. 18 The Korean Urological Association

20 1. 필수습득술기 26. 도뇨관을끝까지삽입한후지혈집게를풀고, 가볍게하복부를눌러서소변이도뇨관으로배출될수있도록한다. 소변이나오는것을확인후다시지혈집게로도뇨관을막는다. 27. 도뇨관이끝까지들어간상태를유지하면서한손으로풍선부풀리는쪽을잡고, 다른한손으로주사기를들어준비된증류수를 5cc정도주입하여도뇨관의풍선을부풀린다. 주사기의플런저가다시밀려나오지않도록유의하면서주사기를떼어낸다. 대한비뇨기과학회 19

21 실습학생지침서 28. 방광목부분에도뇨관풍선이위치하도록저항이 느껴질때까지천천히조심스럽게당긴다. 29. 한손으로도뇨관의끝을잡고, 다른손으로곡반을먼저치우고구멍포를도뇨관밖으로제거한다. 30. 한손으로소변주머니의끝이오염되지않도록주의하며마개를제거한다. 도뇨관에달려있는지혈집게를제거하면서소변이새지않도록빠르게소변줄입구를도뇨관끝까지밀어넣어꽉조이도록연결한다. 이때소변줄끝연결부위가손에닿지않도록주의한다. 20 The Korean Urological Association

22 1. 필수습득술기 31. 소변주머니줄을하복부나허벅지에반창고또는고정밴드등으로단단히고정한다. 32. 소변주머니를침상위치보다낮게위치시켜소변이역류되지않도록한다. 시술마무리 31. 환자에게도뇨관삽관이다끝났다고말하고통증이있었는지확인하며협조에감사하다고말한다. 32. 환자에게언제까지도뇨관삽입을하고있게되는지설명하고, 이동시소변주머니가음경보다아래에위치하도록교육한다. 33. 세트를정리하고, 장갑실린지거즈등은의료폐기물통에버리며, 손을씻거나소독한다. 34. 의무기록지에기록한다. 대한비뇨기과학회 21

23 실습학생지침서 1.2 여성도뇨관삽입 FEMALE URETHRAL CATHETERIZATION 학습성과목표 1) 요도에손상을주지않고오염없이도뇨관을삽입할수있다. 적응증 1) 요폐 (urinary retention) 의해소 2) 중환자관리에서시간당요량의정확한측정 3) 전신마취또는척추마취시배뇨목적 4) 방광이나요도수술후부목 5) 배뇨장애 금기 1) 요도손상환자 2) 요도구멍출혈 (urethral meatus bleeding) 합병증 1) 외요도구협착증 (meatal stenosis) 2) 혈뇨 3) 요도손상 4) 요도협착 (urethral stricture) 5) 요로계감염 22 The Korean Urological Association

24 1. 필수습득술기 준비물 1) 소독장갑 9) 10cc 주사기 2) 손소독제 10) 증류수 3) 16 Fr. 또는 18Fr. 도뇨관 (Foley catheter) 11) 소독된윤활젤리, 리도카인젤리 4) 도뇨쟁반과종지 12) 작은구멍포 5) 소독솜 13) 곡반 (kidney basin, emesis basin) 6) 거즈 14) 소변주머니 7) 드레싱집게 15) 가위, 반창고 8) 지혈집게 16) 주삿바늘수거함, 의료폐기물통 대한비뇨기과학회 23

25 실습학생지침서 시술과정과주의사항 시술전확인사항 1. 환자에게인사를하고자신의소속신분과이름을소개하고, 환자의이름과등록번호내지생년월일을확인한다. 2. 환자의의무기록지를확인하거나환자에게물어서신경인성방광, 전립선비대증, 요도협착, 요도손상기왕력을확인한다. 3. 환자에게도뇨관삽입이필요한상황에대해서설명하고동의를구한다. 4. 환자에게윤활젤리, 소독약, 반창고알레르기가있는지확인한다. 시술전환자와의사의준비 5. 의사는무균적도뇨관삽입을위해소매끝, 머리카락, 넥타이등을단정히하고가운단추를잠근다. 6. 의사는손을씻거나손소독을한다. 7. 환자의프라이버시보호를위해서주변에서보이지않은장소에눕히도록한다. 8. 환자에게양해를구하고하의를내리도록하고바깥생식기를노출시킨다. 시술전세트준비 9. 소독된포로쌓여있는도뇨셋트를포의밖에부분만손으로잡아서내부는닿지않도록무균적으로펼친다. 10. 도뇨세트내에도뇨관, 소변주머니, 곡반, 윤활젤리, 드레싱집게, 지혈집게, 구멍포, 거즈, 소독솜, 주사기, 증류수가있는지확인한다. 11. 소독장갑을오염되지않도록착용한다. 24 The Korean Urological Association

26 1. 필수습득술기 12. 주사기에증류수를 5cc 정도공기가들어가지않도록주의하면서넣는다. 13. 증류수를도뇨관의풍선을부풀리는쪽구멍에연결하여도뇨관풍선을 5cc 정도 팽창시킨상태에서, 물이새는부분이없는지확인하고다시증류수를전부뽑아 내도록한다. 14. 주사기를도뇨관연결부위에서제거하고, 주사기를위로하여공기를빼어내어 증류수 5cc 가찬주사기를준비해놓는다. 대한비뇨기과학회 25

27 실습학생지침서 15. 지혈집게로소변주머니와연결될쪽도뇨관끝을미리막아서준비한다. 16. 소변주머니의소변이내려오는위쪽은마개를풀어서소변이흐를수있도록준 비하고, 소변주머니아래의마개는막고주머니안쪽으로마게끝부분을넣는다. 도뇨관삽입전소독및준비 17. 소독솜을피부에바를때차가울수있다고설명을한다. 18. 한손으로드레싱집게를이용하여소독솜을집는다. 26 The Korean Urological Association

28 1. 필수습득술기 19. 음부를잡지않은채로소음순바깥쪽부터시작하여대음순과회음부를소동하면 중앙에서바깥방향으로소독하며사용한소독솜은버린다. 새소독솜을집어반 대측부분을동일하게소독하며구멍포보다넓은부위를소독한다. 20. 장갑낀다른한손으로소독된소음순을벌리고, 새소독솜을이용하여요도구멍에서부터소음순쪽방향이바깥쪽방향으로, 또는위에서아래 ( 샅, perineum, 회음부 ) 방향으로소독한다. 대한비뇨기과학회 27

29 실습학생지침서 21. 구멍포의내측만잡아서피부에장갑이닿지않도록주의하면서펼쳐시술부위만드러나도록덮는다. 22. 곡반을환자의요도구멍아래쪽에위치시킨다. 23. 도뇨관끝에서부터 5-8cm 부위까지윤활젤리를듬뿍바른다. 도뇨관삽입 24. 환자에게도뇨관을삽입을시작한다고설명하고긴장하지않도록도와준다. 25. 한손으로는소음순을벌리고다른손으로는도뇨관을잡고부드럽게요도로밀어넣으며소음순이도뇨관에닿지않도록주의한다. 26. 도뇨관을끝까지삽입한후지혈집게를풀고, 가볍게하복부를눌러서소변이도뇨관으로배출될수있도록한다. 소변이나오는것을확인후다시지혈집게로도뇨관을막는다. 28 The Korean Urological Association

30 1. 필수습득술기 27. 도뇨관이끝까지들어간상태를유지하면서한손으로풍선부풀리는쪽을잡고, 다른한손으로주사기를들어준비된증류수를 5cc정도주입하여도뇨관의풍선을부풀린다. 주사기의플런저가다시밀려나오지않도록유의하면서주사기를떼어낸다. 28. 방광목부분에도뇨관풍선이위치하도록저항이 느껴질때까지천천히조심스럽게당긴다. 29. 한손으로도뇨관의끝을잡고, 다른손으로곡반을먼저치우고구멍포를도뇨관밖으로제거한다. 30. 한손으로소변주머니의끝이오염되지않도록주의하며마개 대한비뇨기과학회 29

31 실습학생지침서 를제거한다. 도뇨관에달려있는지혈집게를제거하면서소변이새지않도록빠르게소변줄입구를도뇨관끝까지밀어넣어꽉조이도록연결한다. 이때소변줄끝연결부위가손에닿지않도록주의한다. 31. 소변주머니줄을하복부나허벅지에반창고를단단히고정한다. 32. 소변주머니를침상위치보다낮게위치시켜소변이역류되지않도록한다. 시술마무리 31. 환자에게도뇨관삽관이다끝났다고말하고통증이있었는지확인하며협조에감사하다고말한다. 32. 환자에게언제까지도뇨관삽입을하고있게되는지설명하고, 이동시소변주머니가방광위치보다아래에위치하도록교육한다. 33. 세트를정리하고, 장갑실린지거즈등은의료폐기물통에버리며, 손을씻거나소독한다. 34. 의무기록지에기록한다. 30 The Korean Urological Association

32 1. 필수습득술기 참고문헌기본임상술기지침제2판한국의과대학 / 의학전문대학원협회발간 Chapter p Roberts & Hedges. Clinical Procedures in Emergency Medicine th ed. Saunders Elsevier Canes D. Male urethral catheterization N Engl J Med Sep 14;355(11): Reichman EF. Emergency Medicine Procedure 2ed. chapter 142 urethral catheterization 대한비뇨기과학회 31

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34 2The Korean Urological Association 필수습득질환 2.1 요실금 URINARY INCONTINENCE 2.2 과민성방광 OVERACTIVE BLADDER 2.3 전립선비대증 BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA 2.4 배뇨통, 하부요로감염 DYSURIA, PAINFUL URINATION, LOWER URINARY TRACT INFECTION 2.5 성매개감염 SEXUALLY TRANSMITTED INFECTION 2.6 요로결석 URINARY STONE

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36 2. 필수습득질환 2.1 요실금 URINARY INCONTINENCE 최종학습성과 1) 요실금을호소하는사람에게서병력청취와신체진찰을통해요실금의원인을알아낼수있다. 2) 요실금을호소하는사람에게서원인에따른적합한치료계획을세울수있다. 실습학습목표 1) 요실금을정의하고종류에따른주요증상을설명할수있다. 2) 요실금의원인에따른발병기전과위험요인을설명할수있다. 3) 요실금을호소하는사람에게서적절한신체진찰을할수있다. 4) 요실금을호소하는사람에게서필요한검사를선택하고결과를해석할수있다. 5) 요실금을호소하는사람에게치료방법을계획하고교육할수있다. 대한비뇨기과학회 35

37 실습학생지침서 I. 병태생리 일반적으로방광또는요도의기능장애가원인이나 ( 표 1), 근본적인원인이해결될 경우치료될수있는일시적인요실금도있다. ( 표 2) 이외흔하지않은원인으로비뇨 기계누공또는이소성요관같은해부학적원인이있을수있다. 표 1. 요실금의병태생리 방광원인 1. 절박요실금 (Urge Incontinence) 배뇨근과활동성 (Detrusor over Activity) - 신경인성 (Neurogenic Origin) - 비신경인성 (Nonneurogenic Origin) 유순도감소 (Poor Compliance) 2. 범람요실금 (Overflow Incontinence) 방광출구원인 3. 복압요실금 (Stress Urinary Incontinence) - 해부학적요인 : 방광목의운동성증가 (Mobility of the Bladder Neck) - 내인요도조임근기능부전 : 방광목기능저하 (Bladder Neck Dysfunction) 표 2. 일시적인요실금의원인 (DIAPER) Cause 섬망 (Delirium) Comment 요실금은섬망에이차적으로발생할수있으며, 급성섬망이치료되면요실금도호전되는경향이있다. 감염 (Infection) 증상이있는감염은요로를자극하여요실금을유발할수있다. 36 The Korean Urological Association

38 2. 필수습득질환 위축성질염 (Atrophic vaginitis) 정신과적질환 (Psychological) 소변과다생성 (Excessive urine production) 움직임제한 (Restricted mobility) 분변매복 (Stool impaction) 질염은요로감염때보일수있는요실금증상과복압성요실금을유발한다. 우울증은때때로요실금과연관이있다. 수분섭취과다, 당뇨, 고칼슘혈증, 심부전, 말초부종등은다뇨증을유발할수있으며, 요실금을악화시킨다. 환자가적시에화장실에갈수없는경우요실금이유발되거나, 악화될수있다. 대변이차있는환자는요실금을유발할수있으며, 대변실금을동반할수있다. Pharmacologic 진정제 (Sedatives) 이뇨제 (Diuretics) 항콜린제 (Anticholinergics) 알파아드레날린작용제 (Alpha-adrenergics) 알파차단제 (Alpha-antagonists) 알코올및 long acting 벤조디아제핀은이차적인요실금을유발할수있다. 방광의용적을초과하는활발한이뇨작용은억제되지않은배뇨근수축을유발하여절박요실금을유발할수있다. 다양한약제들이항콜린작용을가지고있으며, 항콜린제부작용으로빈뇨와요실금을포함한요정체가나타날수있다. 방광목및근위부조임근의긴장도는알파아드레날린작용제에의해증가되며, 특히전립선질환이있는남성의경우요실금이나타날수있다. 방광목의평활근및근위부조임근의긴장도는알파아드레날린차단제에의해감소한다. 이러한약물로고혈압치료를받는여성은복압요실금이발상하거나악화될수있다. American Urological Association, Medical Student Curriculum, Incontinence, 2016 대한비뇨기과학회 37

39 실습학생지침서 II. 요실금의종류및원인 1. 절박요실금 (Urgency incontinence) 방광의기능인저장과배출기능에문제가생기면요절박 (Urgency) 과절박요실금을유발할수있다. 절박요실금환자는갑작스런배뇨충동을느끼게되어소변이누출되는것을막지못하는데, 실제로소변이누출될때까지도소변이마렵다는생각이들지않을때도있다. 절박요실금은빈뇨, 야간뇨등의증상을동반한다. 정상적인배뇨과정에서는배뇨근압이증가되는동안요도조임근이열리도록되어있으나절박요실금의경우, 정상배뇨상황이아님에도불구하고배뇨근압이증가하는상황이생겨요도조임근이열리게되고이로인해요누출이발생한다. 이러한배뇨근압이증가하는원인으로는비정상적인방광수축 ( 배뇨근과활동성 ), 방광의부피증가에따른압력증가 ( 유순도감소 ) 로인한것일수있다. 또한신경계질환이나, 특발성원인에의한배뇨근과활동성이있을수있다. 배뇨근과활동성은노인에서매우흔하며, 방광출구폐색과관련이높으며, 방광의유순도감소는방광의탄성감소또는신경조절활동의변화로인해발생한다. 절박요실 38 The Korean Urological Association

40 2. 필수습득질환 금환자는갑작스런배뇨충동을느끼게되어소변이누출되는것을막지못하는데, 실제로소변이누출될때까지도소변이마렵다는생각이들지않을때도있다. 절박요실금은빈뇨, 야간뇨등의증상을동반한다. 절박요실금으로인해새는소변의양은환자의방광수축억제능력과요도길이에따라서로다르다. 2. 복압요실금 (Stress Urinary Incontinence) 복압요실금은여성요실금의가장흔한원인이며, 요실금의 80-90% 에해당한다. 갑작스럽게복압이증가하는상황 ( 기침, 재채기, 줄넘기등 ) 에서방광의수축없이소변이누출되는증상이나타난다. 방광바닥과근위부요도의해부학적지지부족및이에관련된근위부요도의과다이동성, 요도조임근자체의기능저하등이원인이며, 복압이가해질때방광에비해방광바닥과근위부요도의압력전달이약해져서나타난다. 정상적으로요도폐쇄압력은방광충만, 자세의변화, 복압상승등과같은변화에의해반응하도록되어있다. 요도조임근은반사적으로이러한변화에반응하여요도저항을항진시키고, 이를통해요실금을막는역할을가지고있다. 요도가이러한본래의기능을다하지못함으로써복압요실금이발생한다. 복압요실금은분만등으로생긴골반근육의약화와골반이완으로방광과요도의과활동성 ( 처지는것 ) 이원인이되는해부학적복압요실금과, 소변이새지않도록막아주는내인요도조임근의기능부전으로분류할수있다. 3. 혼합요실금 (Mixed Urinary Incontinence) 절박요실금과복압요실금이혼합된요실금으로복압요실금환자의약 30% 에서절박요실금이동반되는것으로알려져있다. 복압요실금환자가수술적치료를받을경우수술후 75% 정도는절박요실금이호전되지만, 25% 는지속또는악화되거나, 수술전에없 대한비뇨기과학회 39

41 실습학생지침서 었던절박요실금이새로생기는경우도있다. 복압요실금환자의치료시절박요실금여 부를확인하는것이꼭필요하며, 이는치료방향과치료결과에변수로작용할수있다. 4. 범람요실금 (Overflow incontinence) 범람요실금은소변배출이불완전하거나 ( 근치적자궁적출술등후신경손상 ) 방광출구가폐색될경우 ( 전립선비대증, 심한골반탈출증등 ) 방광내소변양이방광용적을초과하게될때소변이요도밖으로넘쳐나오며발생한다. 범람요실금환자는매우잦은빈뇨와잔뇨감, 요점적 (dribbling) 을호소한다. III. 요실금의진단 요실금의진단은주관적자료인병력, 과거력등을알기위한문진과객관적자료인신체검사, 소변검사, 요도폐쇄압측정, 요누출시복압측정, 요역동학검사, 요도방광내시경, 요도방광조영술, 등이있고배뇨일지 (72시간배뇨양상기능검사 ) 와, 패드검사등을시행할수있다. 1. 병력청취 I. 주증상확인 - 요실금발생시점, 발생하는상황, 빈도 - 요실금의종류 : 절박, 복압, 혼합, 범람요실금 - 중증도 : 일상생활지장여부, 패드착용여부, 패드교체빈도 - 동반된배뇨증상 : 빈뇨, 절박뇨, 야간뇨및배뇨통, 혈뇨, 40 The Korean Urological Association

42 2. 필수습득질환 폐색증상 ( 불완전요배출, 세뇨 ) - 골반장기탈출증증상 : 재발성방광염, 질내압박감, 밑빠짐호소 II. 신경계원인감별 - 척수질환, 추간판탈출증, 척추협착 - 뇌질환, 파킨슨증, 다발성경화증, 당뇨병 - 배변활동이상여부, 이외신경질환 III. 이전치료법에대한반응 IV. 이전병력 - 당뇨, 신경질환등 - 골반수술, 비뇨의학과수술, 산부인과수술, 이외의학적문제 - 분만력 : 질식분만 vs. 제왕절개, 분만횟수, 난산, 분만시손상 - 폐경여부 V. 약물복용력 : 표 2 참고 VI. 음식섭취 : 카페인, 알코올 VII. 병력청취시유의사항 : 수치심을느끼지않도록유의하도록함. 환자의불편도에따라치료여부및치료방법이달라질수있음. 2. 소변검사 방광염에의해요실금증세가있을수있으므로이를감별. 3. 신체검사 요실금을유발할수있는해부학적이상이나, 신경학적이상을관찰. 환자에게검사방법과목적에대하여검사전충분히설명을하고, 환자가수치심을 대한비뇨기과학회 41

43 실습학생지침서 느끼지않도록주변과격리된진찰실에서신체검사를시행함. 검사후에는검사복등으로진찰부위를가려주는등환자를위한배려가필요함. 1) 소아 : 엉치뼈주위로지방척수막탈출증이의심되는덩이가만져지는지확인. 2) 복부진찰 : 아랫배통증, 하복부팽만 ( 요폐색으로인한방광팽만 ) 등을감별 3) 신경검사 : 돌제거술자세 (Lithotomy position) 에서감각, 운동, 반사검사를시행. - 항문의 tone : Suprasacral lesion 증가됨 / Sacral lesion 감소됨 - 음부감각 : pudendal afferent limb 확인 - Bulbocarvernous reflex : Spinal shock 환자상태판단 Sacral micturition center S2-4, Pudendal afferent/efferent limb 가온전한지판단 : 망울해면체근또는귀두자극시항문조임근이반사적으로수축함. ( 정상 ) 망울해면체근 항문괄약근의수축 4) 골반진찰 : - 앞질벽을관찰한후환자가힘을주는동안방광탈출증여부, 자궁목의위치 및이동정도를관찰. 42 The Korean Urological Association

44 2. 필수습득질환 - 방광탈출증 - 앞질벽을관찰한후뒷질벽을관찰하여직장탈출증등확인. 5) 복압상승요실금유발검사 : - 돌제거술자세에서방광을생리식염수로채우고환자가기침을하게하거나, 배에힘을주도록하여요누출이생기는지관찰. - 누운자세에서새지않으면앉거나서있는상태에서다시시도함. - 방광탈출증이있을경우, 손가락으로환원시킨후검사를시행하여요누출여부를확인. 6) Q-Tip TEST : - 소독한면봉에윤활제를바른후요도를통하여방광입구까지면봉을삽입한후환자가배에힘을주었을때면봉이올라가는각도를측정하여요도의과활동성을확인. - 면봉끝을기준으로수평일때와배에힘을주었을때 30 이상차이가나면요도의과활동성이있다고판단함. 대한비뇨기과학회 43

45 실습학생지침서 복합성요실금 Q-tip Test 배에힘을주지않은상태 배에힘을준상태 7) 배뇨일지 (72 시간배뇨양상기능검사 ) : - 3 일간의배뇨양상 ( 배뇨량, 배뇨시간, 배뇨횟수, 절박뇨, 요실금, 기상, 취침시 간 ) 을기록. 44 The Korean Urological Association

46 2. 필수습득질환 8) 패드검사 : - 요실금정도를판단. - 일반적으로 1시간동안활동후패드에새어나온소변의무게를측정함. 9) 요역동학검사 : - 요역동학검사는신경원인에의한요실금이나, 이전요실금수술후증상이재발한경우, 요실금증상이복합적으로존재하는경우등에시행할것을권하고있음. - 얻을수있는정보 1 요실금종류 : 복압성요실금 vs 절박성요실금동반된혼합성요실금 2 원인 : 요도의과운동성 vs 내인요도조임근의기능부전 - 복압요누출압 (Valsalva Leak Point Pressure) : 방광을채운상태에서복압을서서히증가시켜요누출이발생하는시점의방광내압 <60cmH2O : 내인요도조임근부전 60-90cmH2O: 내인요도조임근기능의장애요소가있음. >90cmH2O : 내인요도조임근기능정상 3 객관적지표제공 : 배뇨속도 (Urine flow), 잔뇨량 (Residual Volume), 방광내압 (Vesical Pressure), 최고요도폐쇄압 (Maximal Urethral Closure Pressure), 요누출압 (Valsalva Leak Point Pressure) 등 대한비뇨기과학회 45

47 실습학생지침서 46 The Korean Urological Association

48 2. 필수습득질환 대한비뇨기과학회 47

49 실습학생지침서 10) 방광요도경검사 : 필수적인검사는아니나하부요로의이상이의심되는경우 시행 IV. 요실금의치료 1. 일시적요실금표 2의원인에의한일시적인요실금의경우, 각원인의제거가필요하다. 전신질환의경우질환에대한치료가기본적으로병행되어야하며, 요로감염의경우필요시적절한항생제의사용이필요하다. 소변이다량발생하는기저질환이있거나, 만성변비등으로인해방광으로부터의소변배출이원활하지못하고저류되는경우원인질환을치료시요실금이호전된다. 약물에의한경우, 약물을끊거나조절할시요실금이호전될수있다. 원인질환이치료되고난뒤에도지속되는요실금의경우방광 48 The Korean Urological Association

50 2. 필수습득질환 및요도에다른원인이동반되어있지않은지추가검사를통해확인한다. 2. 절박요실금 1) 행동요법 : - 새기전에미리소변을보도록교육. - 수분섭취제한, 방광에자극이가는음식회피 ( 카페인, 알코올등 ) - 방광훈련 : 일정한간격을두고일정한시간에소변을보도록교육 (Timed voiding) - 골반근육운동 : 항문과골반근육을수축및이완하는것을반복 2) 약물치료 : - 항콜린제, 항무스카린제 - 베타-3 아드레날린성수용체작용제 3) 수술적치료 : - 배뇨근내보툴리눔독소주입 - 천수신경자극기삽입 4) 간헐적도뇨 (Clean Intermittent Catheterization) : - 방광유순도가낮은환자에서항콜린제와함께사용하여높은방광내압을낮출수있음. 3. 복압요실금소변이새는양에따라치료방법이달라질수있으며, 자주새지않고, 적은양의소변만새는경우에는보존적치료를할수있으며, 증상이심화됨에따라약물치료또는수술적치료를선택할수있다. 대한비뇨기과학회 49

51 실습학생지침서 1) 보존적행동요법 : - 골반저운동 ( 케겔운동 ) : 외요도조임근의폐쇄기능을회복시키고방광목및요도의과활동성을감소시켜해부학적복압성요실금증상을완화시킬수있음. 질콘, 바이오피드백, 전기자극기를사용하여골반저운동을시행할수있음. [ 전기자극기 ] 2) 약물치료 : - 알파아드레날린작용제 ( 슈도에페드린 ) : 방광목과근위부요도에는알파수용체가많이분포하기때문에알파아드레날린작용제를복용하여평활근의수축을유도하여최고요도폐쇄압을상승시킴. - 삼환계항우울제 ( 이미프라민 ) : 알파작용제및항콜린제성질을모두가지고있음. 50 The Korean Urological Association

52 2. 필수습득질환 - 여성호르몬 ( 프레마린, 에스트리올 ) 3) 페사리 (Pessaries) : - 수술적치료를원하지않거나, 전신상태가좋지않은경우질내삽입하여방광목을지지함. 4) 수술적치료 : [ 방광목의활동성이증가한복압성요실금 ] 1 슬링수술 : 복압요실금의형태나정도와관계없이일차적수술방법으로시행됨. a. 무장력질테잎수술 (Tension-free Vaginal Tape, TVT) 치골상부에서부터요도를감싸고반대쪽치골상부까지폴리프로필렌테잎을걸어줌으로써중부요도를지지해줌. 유지력이길고, 복압성요실금정도가심한환자들에게효과적이나방광천자부작용이발생할수있음. 대한비뇨기과학회 51

53 실습학생지침서 b. 경폐쇄공테이프술식 (Trans-Obturator Tape, TOT) : 서혜부쪽의경폐쇄공으로폴리프로필렌테잎이들어가요도를감싸고반대쪽경폐쇄공으로테잎이나옴으로써중부요도를지지함. 방광천공의부작용이적고 TVT에비하여수술시간이짧다는장점이있음. 테잎을삽입하는방향에따라 In-Out, Out-In 등수술방법이나뉨. 52 The Korean Urological Association

54 2. 필수습득질환 대한비뇨기과학회 53

55 실습학생지침서 c. 압력재조절이가능한슬링 (Re-Adjustable Sling) : 폴리프로필렌테잎과압력을조절하는본체기계 (Varitensor) 및이를조절하는탈부착가능한조절기 (manipulator) 로구성되어있으며, 수술을마친후일상생활을하며압력을조절한뒤조절기를제거한뒤상처를최종적으로봉합하며, 향후요실금의재발또는저류등이있을시에조절기를재연결하여테잎의압력을재조정할수있음. 주로이전슬링수술후재발한환자등에서사용됨. d. 앞질벽슬링수술, 근막을이용한슬링수술 [ 내인요도조임근부전원인의복압요실금 ] 1 슬링수술 2 요도주위주사 3 인공요도괄약근삽입 54 The Korean Urological Association

56 2. 필수습득질환 4. 혼합요실금혼합요실금의약절반에서절박요실금치료를받은후요실금이안정화된다고보고되어있다. 항콜린제에반응을하지않던절박요실금이더라도, 복압요실금에대한수술적치료후에는항콜린제에좋은반응을나타낼수있다. 5. 범람요실금방광을효과적으로비우는것으로치료가가능하다. 범람의원인인전립선비대증, 요도협착등에대하여경요적전립선절제술또는요도절개술등이필요하다. 여성의경우골반장기탈출증의치료가필요하다. 방광수축력저하의경우간헐적도뇨를통해방광을효과적을비울수있다. 참고문헌 American Urological Association, Medical Student Curriculum, Incontinence medical-student-curriculum, Jerry G. Blaivas, M.C., Jeffrey Weiss, Michael Verhaaren Atlas of Urodynamics, 2nd Edition 제5판비뇨기과학. 대한비뇨기과학회, 2014: p Abrams, P., et al., Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn, (1): p Haylen, B.T., et al., An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for 대한비뇨기과학회 55

57 실습학생지침서 female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn, (1): p Lukacz, E.S., et al., Urinary Incontinence in Women: A Review. Jama, (16): p Klutke, J.J., B.I. Carlin, and C.G. Klutke, The tension-free vaginal tape procedure: correction of stress incontinence with minimal alteration in proximal urethral mobility. Urology, (4): p Rezapour, M. and U. Ulmsten, Tension-Free vaginal tape (TVT) in women with mixed urinary incontinence--a long-term follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, Suppl 2: p. S Raz, S., Atlas of Transvaginal Surgery, 2nd Edition The Korean Urological Association

58 2. 필수습득질환 2.2 과민성방광 OVERACTIVE BLADDER 최종학습성과 1) 저장증상을호소하는사람에게서과민성방광을진단할수있다. 2) 과민성방광환자의치료계획을세울수있다. 실습학습목표 1) 배뇨증상을호소하는사람에게서병력청취를통해저장증상과배뇨증상을감별할수있다. 2) 저장증상을호소하는사람에게서과민성방광을진단할수있다. 3) 과민성방광증상을호소하는사람에게서다른원인을감별할수있다. 4) 과민성방광증상을호소하는사람에게서적절한신체진찰을할수있다. 5) 과민성방광증상을호소하는사람에게서필요한검사를선택하고결과를해석할수있다. 6) 과민성방광증상을호소하는사람에게서적합한치료를계획하고교육할수있다. 7) 과민성방광증상을호소하는사람에게서생활습관교정에대한교육을할수있다. 8) 배뇨와관련된방광과요도의조절기전을설명할수있다. 9) 과민성방광의병태생리와관련약물을설명할수있다. 대한비뇨기과학회 57

59 실습학생지침서 I. 정의 2002년국제요실금학회정의에의하면과민성방광은요절박을핵심증상으로절박성요실금이동반될수있으며, 보통주간빈뇨와야간뇨가동반되고이러한증상을일으킬수있는요로감염이나다른명백한질환이없을경우로정의하였다. 그러므로과민성방광의진단에있어서요절박이필수적인요소이며요절박은강하고갑작스러운요의를느끼면서소변이마려우면참을수없는증상으로정의된다. II. 병인 원인은명확하지는않지만배뇨근과활동성이대표적원인이다. III. 진단 1) 병력청취과민성방광을진단하는데있어서증상의평가가가장중요하다. 간단한질문들로이루어진설문지를통해과민성방광유무및정도를어느정도평가할수있으며 ( 그림 1) 이외증상지속기간, 비뇨기과적혹은부인과적병력, 이뇨제복용등빈뇨와야간뇨를유발할수있는약물의복용여부, 방광자극증상을유발할수있는변비, 요로감염을의심할수있는배뇨통, 가능한원인, 즉신경학적원인이나대사적원인등에대한조사를할수있다. 58 The Korean Urological Association

60 2. 필수습득질환 2) 신체검사여성의경우골반장기탈출증등이있는지확인해야하므로회음부내진을시행하고, 항문괄약근상태및신경학적검사를시행한다. 남성의경우는직장수지검사를통해전립선크기, 항문괄약근상태등을평가한다. 3) 요검사요로감염은과민성방광진단시반드시구별해야할질환이다. 요검사는필수적인검사이며, 요검사에서혈뇨가확인되면추가적비뇨기과적검사를시행하게된다. 당이나단백뇨가확인되면신장검사가필요하다. 방광자극증상이심하면방광암의가능성을배제하기위해요세포검사를추가적으로시행하는경우도있다. 4) 72시간배뇨양상기능검사배뇨일지를통해서하루중배뇨시간, 배뇨량, 배뇨횟수, 수분섭취량, 요실금발생횟수등다른검사로는알수없는중요한정보를얻을수있다. 1일에서부터 7일까지기록할수있지만일반적으로 3일정도연속적으로기록한다. 5) 요역동학검사모든과민성방광환자에서요역동학검사가필요한것은아니다. 그러나증상이복합적인경우, 신경질환이동반되었거나동반되었을가능성이있는경우, 또는조기치료에실패한경우에는요역동학검사가필요할수있다. 6) 기타검사 추가적으로방광요도경검사와방사선학적검사가필요한경우도있다. 대한비뇨기과학회 59

61 실습학생지침서 그림 1. 과민성방광증상점수설문지 60 The Korean Urological Association

62 2. 필수습득질환 IV. 치료 1) 행동치료 1 환자교육환자가하부요로및골반저근의생리와역할, 본인의질환에대해이해하고그기능을올바르게사용하도록하는것이목표이다. 골반저근을강화하고요절박을효과적으로억제할수있는골반저근운동법등에대해이해할수있도록설명하여골반저운동과같은보존치료의효과를높일수있게한다. 2 방광훈련 / 시간제배뇨방광훈련은환자가요절박또는절박성요실금이발생하기전에배뇨를하도록의도적으로일정한시간간격을유지하며배뇨하는것을말하며, 대개 2-3시간간격으로배뇨하게한다. 환자의증상이호전되면점차배뇨간격을넓힌다. 약물치료및골반저근운동을병행하는것이바람직하다. 3 생활습관및식이습관변화흡연, 비만, 변비, 카페인, 산성음료, 술, 탄산음료등은증상을악화시킬수있으므로피하는것이좋다. 과도한수분섭취제한은소변이농축되어방광이자극되며, 과도한수분섭취는소변의양을증가시켜증상이악화될수있으며적절한수분섭취가바람직하며하루 1.5L 정도의소변량을유지하는것이좋다. 4 요절박억제절박성요실금환자의경우요절박이있을때앉아서다리를모으고골반저근을수축하여요절박을억제한후화장실로가는것으로절박성요실금의발생을줄일수있다. 대한비뇨기과학회 61

63 실습학생지침서 2) 골반저재활 1 골반저근훈련 ( 그림 2) 과거에케겔운동이라불리던방법으로전문가에의해교육을받아시행하는반복적인수의적골반저근수축을말한다. 훈련초기에는빠르고강한골반저근수축을유도하며장기간시행하면신경의적응을유발하여골반저근이비대해지고, 골반저근수축의시기와조화를향상시킨다. 그림 2. 골반저근훈련 ( 출처 : 대한배뇨장애요실금학회홈페이지 ) 양쪽다리를벌린채로운동을하여야운동이나다리근육에힘이들어가지않는다. 골반근육수축운동은방귀를참는생각으로항문을위로당겨올려서조여주며이때 1에서 5까지천천히세고나서힘을풀어준다. 이동작이익숙해지면질근육도의로당겨올려주는방법으로조여준다. 수축할때숨을참지않는다. 운동을할때엉덩이나아랫배에손을대고힘이들어가있지않았는가확인해본다. 1. 양쪽다리를어깨넓이만큼벌린채로똑바로바닥에누워서아랫배와엉덩이의근육은편안하게이완시킨상태로 5초간골반근육을수축한다. 2. 똑바로바닥에누워무릎을구부린상태에서숨을들어마시며엉덩이를서서히들면서골반근육을 5초간한다. 이어서어깨, 등, 엉덩이순서로바닥에내리면서힘을뺀다. 62 The Korean Urological Association

64 2. 필수습득질환 3. 양무릎과손바닥을댄후숨을들이마시면서등을동그랗게하고 5초간골반근육을수축한다. 이어서숨을내쉬면서원상태로돌아간다. 4. 엉덩이를깔고앉은상태에서양발끝이외축으로향한상태에서골반근육을 5초동안수축하면서양발끝을내축으로향하게한다. 5. 마리를가부좌하고앉은자세에서골반항문, 질을서서히조여준다. 6. 선채로양팔꿈치를붙이고의자나탁자를이용해서몸의균형을잡 는다. 이상태에서양발꿈치를들면서운동을한다. 대한비뇨기과학회 63

65 실습학생지침서 2 바이오피드백바이오피드백은질이나항문에측정기구를삽입하여골반저근의압력이나근전도를모니터를통해직접확인함으로써환자가인지하지못하는골반근이제대로수축하고있는지를인지하게하는방법으로, 환자스스로골반저근을조절할수있는기술을가르치기위한도구이다 ( 그림 3). 그림 3. 바이오피드백 ( 제3판배뇨장애와요실금 p. 144) (A) 바이오피드백장비와측정기구 ( 탐색자와패치 ) (B) 바이오피드백검사화면 ( 위 : 골반저근근전도, 아래 : 복부근육근전도 ) (Courtesy of Laborie Medical Technologies Canada ULC) A B 골반저훈련은구두교육에의해느낌으로시행하는운동이므로정확한운동치료가되지못할수있어성공률이낮고동기유발에도문제가있어서중도에포기하는경우가많다. 이에반해바이오피드백은특정한근육만을정확하게반복훈련하고강화정도를확인함으로써강한동기를부여하는것으로교육받은대로정확한골반저운동을진료실밖에서도꾸준히시행하는것이치료성공에중요한요소이다. 치료의표준화는정립되지않았지만일반적으로초기에는 30분이상지속하고 1주 2회이상의치료를 1 개월이상시행하여야한다. 64 The Korean Urological Association

66 2. 필수습득질환 3) 약물치료 ( 그림 4) 1 항무스카린제배뇨근의수축은부교감신경의말단에서분비된아세틸콜린이배뇨근의무스카린수용체에작용하여일어난다. 아세틸콜린은요저장기에도방광의긴장도를유지한다. 또한무스카린수용체는배뇨반사에중요한역할을하는요로상피, 요로상피하신경및간질세포에도분포한다. 사람의방광에는모든아형의무스카린수용체가존재하지만 M2 및 M3 수용체가가장많으며 M2 수용체가 M3 수용체에비해 3:1 정도로많으나 M3 수용체가배뇨근수축에주로관여하는것으로알려져있다. 항무스카린제는배뇨근의무수카린수용체에결합하여아세틸콜린과수용체의결합을방해하여효과를보이는것으로알려져있다. 하지만방광이외의조직에분포하는무스카린수용체아형은침샘에 M1, M3 수용체, 위장관계에 M2, M3 수용체, 대뇌에 M1 수용체, 홍체에 M3 수용체, 심장에 M2 수용체이며이로인한부작용으로잔뇨량증가, 구갈, 변비, 두통, 시각장애등이있으며협우각녹내장의경우금기이다. 2 베타3 작용제사람의배뇨근에는베타수용체가분포하며이들을자극하면 adenylyl cyclase를활성화하거나 BKCa 통로에작용하여방광이이완된다. 또한요로상피에분포하는베타수용체를자극하면배뇨근을억제하는물질을분비하여방광이이완된다. 대한비뇨기과학회 65

67 실습학생지침서 그림 4. 과민성방광치료약물의기전 아세틸콜린 무스카린수용체 배뇨근수축 배뇨근이완 베타 3 수용체 노르에피네프린 참고문헌 제 5 판비뇨기과학 p 제 3 판배뇨장애와요실금 p. 144 그림 The Korean Urological Association

68 2. 필수습득질환 2.3 전립선비대증 BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA 최종학습성과 1) 하부요로증상을호소하는남성에게서병력청취와신체진찰을통해전립선비대증을진단할수있다. 2) 전립선비대증의치료계획을세울수있다. 실행학습목표 1) 전립선비대증의증상을설명한다. 2) 전립선비대증의진단법을설명한다. 3) 전립선비대증의치료방법을열거한다. 4) 전립선비대증의수술적응증을열거한다. 5) 전립선암이나전립선염등과감별진단할수있다. 대한비뇨기과학회 67

69 실습학생지침서 I. 전립선비대증의정의 상태 조직학적전립선증식또는전립선요도의긴장도증가에의한하부요로증상이발생하는 II. 전립선비대증의유병율 전립선비대증은 60대이후에흔하게발생하는질환으로 80대의경우 90% 에서조직학적전립선비대증이관찰된다. 그러나치료가필요한임상증상을보이는전립선비대증은조직학적으로전립선비대증이관찰되는남성의 20-50% 정도이다. 조직학적인전립선비대는 40대이후에시작되지만, 주로임상증상을보이는전립선비대증환자는주로 50대이후에발생한다. III. 전립선비대증의증상 전립선비대증에의해배뇨시하부요로증상 (Lower urinary tract symptom, LUTS) 으로정의되어있는다양한증상이발생할수있다. 하부요로증상 (LUTS) - 배뇨증상 (Voiding symptoms): 약뇨, 잔뇨감, 간헐뇨, 복압배뇨 - 저장증상 (Storage symptoms): 빈뇨, 요절박, 야간뇨 - 배뇨후증상 (Postvoiding symptoms): 요점적 (dribbling) 68 The Korean Urological Association

70 2. 필수습득질환 IV. 전립선비대증의진단 1) 병력청취하부요로증상에대한파악과함께하부로증상을유발할수있는질환인당뇨, 파킨슨병, 뇌졸증등과같은내과및신경계질환에대한조사가필요하다. 과거수술력, 일반적인건강문제, 성생활문제, 약물복용력등을조사해야한다. 동반증상으로혈뇨여부, 성기능장애, 전립선암가족력등에대해서도물어봐야한다. 2) 하부요로증상평가 국제전립선증상점수 (International Prostate Symptom Score: IPSS) 환자의증상을정량화할수있는설문지 대한비뇨기과학회 69

71 실습학생지침서 3) 신체검사직장수지검사, 전립선을직접만져전립선비대증뿐만아니라전립선암, 급 / 만성전립선염등전립선에발생하는질환은진단하는데에도움이된다. 전립선의크기, 모양, 표면, 딱딱한정도, 압통유무, 주위조직, 정낭등의상태를주의깊게관찰해야한다. 4) 검사실검사 요검사, 전립선특이항원검사 (Prostate specific antigen: PSA), 혈청크레아티닌 5) 요류검사와배뇨후잔뇨량측정 요배출기능을평가하는방법으로간단하며비침습적인검사이다. 70 The Korean Urological Association

72 2. 필수습득질환 요속검사 < 정상요속 > < 전립선비대증요속 > 전립선비대증환자의요류검사결과 대한비뇨기과학회 71

73 실습학생지침서 6) 경직장초음파검사 전립선비대증의평가에있어서전립선의크기와부피를측정하고전립선암여부를 평가하는데이용할수있다. 그림. 초음파검사 7) 선택적진단검사 요역동학검사, 요도방광내시경검사, 요세포검사, 상부요로영상검사, 역행성요도조영 술, 전립선생검 V. 전립선비대증의치료 1) 약물치료 전립선평활근의이완을통한기능적폐색치료약물 - 알파차단제 전립선크기의감소를통한해부학적폐색치료약물 - 5 알파환원효소억제제 72 The Korean Urological Association

74 2. 필수습득질환 2) 수술치료적응증 - 약물치료에반응하지않는요폐 - 전립선비대증에의한신부전 - 재발성요로감염 - 혈뇨 - 방광결석수술방법 - 개복전립선절제술현재전립선의크기가매우커개복수술을고려해야하는경우제한적으로시행되고있다. - 경요도전립선절제술전립선비대증치료의표준적인방법으로내시경을환자의요도를통해방광과전립선요도에삽입하여비대된전립선조직을전기칼로제거하여요도를압박하고있는전립선조직을제거하는방법이다. - 레이저를이용한수술레이저를이용하여비대된전립선조직을태워없애거나절제하는수술법으로대표적인방법으로 KTP 레이저를이용한광선택적전립선기화술과홀뮴레이저를이용한전립선적출술이있다. 참고문헌 Abrams P, Chapple C, Khoury S, et al. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol 2009;181(4): 대한비뇨기과학회 73

75 실습학생지침서 Chancellor MB, Blaivas JG, Kaplan SA, Axelrod S. Bladder outlet obstruction versus impaired detrusor contractility: The role of outflow. J Urol 1991;145: Djavan, B., Margreiter, M., Dianat, S. S.: An algorithm for medical management in male lower urinary tract symptoms. Curr Opin Urol.2011; 21: 5. Gravas, S., Tzortzis, V., Melekos, M. D.: Translation of benign prostatic hyperplasia guidelines into clinical practice. Curr Opin Urol.2008; 18: 56. Griffiths D, van Mastrigt R, Bosch R. Qualification of urethral resistance and bladder function during voiding with special reference to the effects of prostatic size reduction on urethral obstruction due to benign prostatic hyperplasia. Neurourol Urodyn 1989;8: Juliao, A. A., Plata, M., Kazzazi, A., Bostanci, Y., Djavan, B.: American Urological Association and European Association of Urology guidelines in the management of benign prostatic hypertrophy: revisited. Curr Opin Urol.2012; 22: 34. McVary, K. T., Roehrborn, C. G., Avins, A. L., Barry, M. J., Bruskewitz, R. C., Donnell, R. F. et al.: Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol.2011; 185: Oelke, M., Bachmann, A., Descazeaud, A., Emberton, M., Gravas, S., Michel, M. C. et al.: EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol.2013; 64: 118. Park J, Lee YJ, Lee JW, Yoo TK, Chung JI, Yun SJ, Hong JH, Seo SI, Cho SY, Son H. Nonurologists: a Korean nationwide health insurance database study. Korean J Urol.2015 Mar;56(3):233-9 Sch afer W. Principles and clinical application of advanced urodynamic analysis of voiding function. Urol Clin North Am 1990;17: The Korean Urological Association

76 2. 필수습득질환 2.4 배뇨통, 하부요로감염 DYSURIA, PAINFUL URINATION, LOWER URINARY TRACT INFECTION 최종학습성과 1) 배뇨통을호소하는환자의병력청취와신체검사를통해서진단계획을수립하고다른질환과감별할수있다. 2) 배뇨통이있는환자의진단검사결과에따른진단명을유추하고치료계획을세워설명할수있다. 실습학습목표 1) 비뇨기계감염및염증성질환의원인, 병태생리를이해하여진단과치료원칙을수립한다. 2) 배뇨통환자의세균뇨, 재감염 (reinfection), 재발감염 (relapse), 지속세균뇨, 복합감염 (complicated UTI) 을감별할수있다. 3) 급성방광염의증상과요검사소견을나열하고치료원칙을설명한다. 4) 여성의질과요도의해부학적근접성과젊은여성에서의성교후발생하는방광염의상관관계를설명하고, 처치에대하여기술한다. 5) 급성전립선염의증상과신체검사소견을기술한다. 6) 만성비세균성전립선염의원인을열거하고, 치료방법을기술한다. 7) 만성전립선염을분류한다. 대한비뇨기과학회 75

77 실습학생지침서 I. 전형적임상양상 요로감염은요로상피에세균이침범하여발생하는염증성반응으로주로직장내세균의상행성감염에의해발생한다. 급성방광염은대부분하부요로계의해부학적, 기능적이상없이세균이침입하여생긴단순감염이다. 단순급성방광염은대부분성적으로활발한젊은여성에서발생한다. 1차요로감염의경로는항문-회음-요도-방광으로옮겨가는상행성감염이다. 이런단순방광염은신장의감염으로상행될경우가드물지만상행되는경우신우, 신배, 신간질의급성세균감염을발생할수있으며전신증상을동반하게된다. 남성에서요로생식기중고환, 부고환, 전립선등의생식기에염증이발생할수있으며이중급성세균성전립선염은방광자극증상, 하부요로폐쇄증상, 회음부및성기통증, 고열, 오한, 근육통, 관절통과같은전신증상을나타나므로임상증상으로진단이될수있다. 1) 상부요로감염 고열, 오한, 옆구리통증, 오심, 구토와같은위장관계증상, 전신무력감 2) 하부요로감염 배뇨통, 빈뇨, 급박뇨, 배뇨후통증, 잔뇨감, 배뇨곤란을포함한하부요로배뇨증상, 허 리아래통증, 치골상부통증, 혈뇨, 소변에서악취 76 The Korean Urological Association

78 2. 필수습득질환 II. 병력청취 과거력확인 : 증상최초발생시점, 이전에도동일증상있는지확인, 같은증상으로치료기왕력, 과거력, 가족력, 생활습관, 음주, 흡연여부, 지금혹은전에복용한약물의종류, 용량, 부작용, 최근성관계기왕력, 이전요로결석, 수술기왕력확인주증상확인 : 배뇨통증발생시점 ( 갑자기발생했는지, 서서히발생했는지 ) 배뇨통의구체적인증상 ( 처음부터지속되는통증인지, 배뇨후통증인지확인 ) 반복적인배뇨통인지확인병태생리확인 : 배뇨곤란확인 ( 요폐증상확인, 배뇨시걸리는느낌있는지확인 ) 소변색확인 ( 혈뇨유무, 탁하거나거품있는지여부 ) 빈뇨, 요절박, 야간뇨, 요주저, 요점적, 잔뇨감증상하복부통증, 옆구리통증유무확인회음부, 골반통증, 남성환자의경우고환부고환통증유무확인 III. 이학적검사임상술기및수행 1) 치골상부촉진 : 방광부위촉진하여소변이과도하게차여있는지확인하며압통이있는지확인한다. 2) 갈비척추각타진 : 양측옆구리를주먹을가볍게쥐고두드리면서통증이있는지확인 3) 남성바깥생식기관관찰 : 고환과부고환통증, 압통, 부음확인, 음낭피부발적확인 4) 남성항문직장검사 : 전립선촉진통증, 압통, 열감여부확인 대한비뇨기과학회 77

79 실습학생지침서 5) 여성바깥생식기관진찰및골반내진검사 : 질분비물양상관찰하고냄새확인 6) 젖은도말표본검사 (wet smear test): 질염동반유무감별을위한검사 IV. 감별진단 감염원인 - 단순 / 만성 / 재발성방광염 - 간질성방광염 / 만성골반통증증후군 - 성매개감염균에의한요도염 - 급성신우신염 - 급성 / 만성전립선염 - 세균성, 바이러스성, 캔디다성질염, 위축성질염 폐쇄원인 - 요로결석 ( 방광, 요관, 요도결석 ) - 요도협착, 전립선비대증 - 요도게실 - 비뇨기계종양 - 비뇨기계선천질환 기타질환 - 과민성방광 78 The Korean Urological Association

80 2. 필수습득질환 V. 진단 1) 임상병리검사 상부 / 하부요로감염시공통현미경적소변검사, 소변세균배양검사 : 농뇨, 세균뇨 (>100,000 CFU/mL), 혈뇨 상부요로감염의경우일반혈액검사 백혈구특히중성구증가, C-반응단백의증가혈중크레아티닌수치상승가능 2) 영상학적검사 1 배설성요로조영술 : 대부분정상일수있으나금성신우신염의경우신장의크기가염증반응으로붓게되며신장실질의혈관이수축함에따라서음영이정상에비해지연되거나신우신배조영제가출현이늦어짐 2 신장초음파검사 : 저반향의병변부위관찰되거나신장실질이부어있고집뇨계가압박을받은소견 3 복부 CT 검사 : 급성신우신염조영제가신실질로저하된결손 perfusion deficits 신농양 Ring sign 전립선농양 Prostate abscess formation 4 단순엑스레이검사 KUB, 조영제미사용 CT : gas 가신장방광주변관찰 ( 기종성신우신염, 방광염 ) 5 DMSA 신스캔검사 perfusion defect 대한비뇨기과학회 79

81 실습학생지침서 VI. 치료 원인질환및세균배양검사에맞추어서항균제선택치료 ( 대한요로생식기감염학회 권고안참조 ) 표 1. 급성방광염의경험적항생제요법항생제 용법 ( 경구 ) 기간 Fosfomycin trometamol 3g 1회 1 일 Nitrofurantoin macrocrystal 100mg 2회 3일 베타락탐항생제 Amoxicillin-clavulanate 250/125mg 3 회 500/125mg 2 회 7 일 Cefaclor 250mg 3회 7일 Cefdinir 100mg 3회 5-7일 Cefpodoxime prexetil 100mg 2회 5-7일 퀴놀론계항생제 Ciprofloxacin 500mg 2 회 500mg 1 회서방정 3 일 Tosufloxacin 150mg 2 회 3 일 80 The Korean Urological Association

82 2. 필수습득질환 참고문헌기본진료수행지침제2판한국의과대학 / 의학전문대학원협회발간 2016 chapter p 요로생식기감염교과서제1판대한요로생식기감염학회 chapter p 비뇨기과학제 5판교과서대한비뇨기과학회 chapter p Urinary tract infections in the female. Obstet Gynecol May;55(5 Suppl):162S-170S. EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU) Eur Urol Nov;40(5): Diagnosis and management for urosepsis. Int J Urol Oct;20(10): Urinary tract infections in adults with diabetes. Int J Antimicrob Agents Apr;17(4): An update on uncomplicated urinary tract infections in women. Curr Opin Urol Jul;19(4): Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin North Am Feb;35(1):1-12, JAID/JSC Guidelines for Clinical Management of Infectious Disease Urinary tract infection/male genital infection. J Infect Chemother Nov;23(11): Urinary tract infections in older women: a clinical review. JAMA Feb 26;311(8): Urinary tract infections in the elderly population. Am J Geriatr Pharmacother Oct;9(5): 대한요로생식기감염학회단순요로감염가이드라인 대한비뇨기과학회 81

83 실습학생지침서 2.5 성매개감염 SEXUALLY TRANSMITTED INFECTION 최종학습성과 1) 성매개감염환자의병력청취와신체검사를통해서정확한진단을위한계획을수립한다. 2) 성매개감염을진단하고세부진단에다른치료계획을수립한다. 실습학습목표 1) 임균성, 비임균성감염의증상, 검사소견차이점을비교한다. 2) 각진단에따른항생제사용계획을수립한다. 82 The Korean Urological Association

84 2. 필수습득질환 임질 (Gonorrhea), 매독 (Syphilis), 무른궤양 (chancroid), 고샅부육아종 (Granuloma inguinale), 임균요도염 (gonococcal urethritis), 비임균요도염 (Non-gonococcal urethritis), 후천성면역결핍증 (Acquired Immune Deficiency Disease), 인간유두종바이러스감염증 (Human Papilloma Virus), 헤르페스병 (Herpes Simplex), 트리코모나스감염증 (Trichomoniasis). I. 임상양상 배뇨통, 요도소양감, 요도분비물, 성기궤양, 성기종물또는무증상 II. 병력청취 최근성관계및증상발생시기 III. 이학적검사 외요도구화농성혹은점액성분비물유무, 포피를젖혀귀두관찰통한경결, 궤양 유무확인, 고환촉진 ( 고환및부고환의촉진시열감, 통증등 ), 성기주변궤양및종물확인 대한비뇨기과학회 83

85 실습학생지침서 IV. 진단학적검사 아침기상후첫소변또는배뇨후 2-4시간경과후배뇨앞부분소변검체필요 - Urine Analysis (> 10 WBC/HPF) - Gram stain/culture - PCR (Gonococcal urethritis, Non-gonococcal urethritis, Trichomoniasis) - Serological test (Treponemal test: FTA-ABS, MHA-TP, TPHA; Non-treponemal test: VDRL, RPR-syphilis) V. 증상및치료 1) 임균요도염증상발현이빠르고뚜렷 Ceftriaxone 250mg IM 단회또는 Cefixime 400mg PO 단회 + Azithromycin 1g PO 단회또는 Doxycycline 100mg 1일 2회 PO 7일 2) 비임균요도염 최근상대적으로증가추세, m/c cause- Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, 84 The Korean Urological Association

86 2. 필수습득질환 성접촉자도반드시치료 Mycoplasma genitalium : Azithromycin 1g PO 단회 Ureaplasma urealyticum : Levofloxacin 500mg 1일 1회 PO 7일 Trichomonas vaginalis : Metronidazole 500mg 1일 2회 PO 7일재발성인경우 herpes simplex virus 의심필요 : 2-3주경과후증상소멸. 3) 매독 (1) m/c cause-treponema pallidum, (2) Serological test(treponemal/non-treponemal test) - 치료전 Non-treponema 역가검사를시행한후치료후추적관찰한다. - Treponema 검사는매독감염후평생양성소견유지. - 적절한치료가이루어지면 Non-treponema 검사는음성으로전환됨. 치료가늦은경우는역가는감소하지만낮은역가 (< 1:8) 로지속될수있다. (3) 증상및징후 1기 : 경성하감, 국소림프절병증신고필요 2기 : 발진, 발열, 권태감, 탈모증, 두통, 망막염, 편평콜딜롬 (condyloma lata) 신고필요잠복 : 조기잠복매독 ( 감염후 1년이내 ), 후기잠복매독 ( 감염후 1년이상 ), 무증상 3기 : 심혈관매독, 신경매독, 고무종 (4) 치료 - 조기매독 : benzathine penicillin G 120만단위씩각각양측둔부에 1회근육주사 - 후기잠복매독, 심혈관매독 : benzathine penicillin G 240만단위근육주사 1주일간격 3회 - 신경매독 : penicillin G potassium crystal 만단위 IV 4시간간격으로 대한비뇨기과학회 85

87 실습학생지침서 18-21일요법 (1일투여량 만단위 ) - 페니실린과민성인경우테트라사이클린 500mg 하루 4회씩 15일이상혹은독시사이클린 200mg 14일경구투여 (5) 추적관찰 - 매독치료에대한반응은 non-treponema 검사 (RPR or VDRL) durrk 감소로나타남 - 음성또는지속적으로낮은역가 (1:4 이하 ) 를보일때까지위검사추적관찰필요. - 후기잠복매독또는치료병력이확실치않아치료를시행한경우치료전이검사의역가가 1:4 이하로낮을수있으며, 치료후에도역가감소가나타나지않을수있음. 4) 단순헤르페스바이러스 Herpes simplex virus: (HSV) (1) 성매개감염으로서영아에게까지전파가능. Type I ( 입술, 안면, 눈 ), Type II ( 외성기, 음부, 분만시산도를통해신생아감염 ) 으로나뉜다. (2) 성접촉 2-10일후수포발생후궤양으로이행. (3) 바이러스의배양과분리, 조직배양으로진단. (4) 발라클로버 (valclovir), 팜시클로버 (famciclovir), 아시클로버 (acyclovir, ACV) : 바이러스 DNA 중합효소에대한경쟁적억제로증식차단. 5-10일경구복용. 5) 생식기사마귀 (1) m/c cause : human papillomavirus (2) 증상및징후 : 생식기, 항문의사마귀, 가려움증, 출혈 (3) 검사 : 첨규 ( 여성질경검사, 오도경검사 ), 편평콘딜로마 (2기매독 매독혈청검사 ), 암종 ( 조직검사 ) 86 The Korean Urological Association

88 2. 필수습득질환 (4) 치료 : 20% 포도필린용액도포 ( 치료효과낮음 ), 효과적인치료법없음. 자궁암 을일으키는 16, 18, 6, 11 형에대한예방적백신이사용중. 6) 인간면역결핍바이러스감염 (1) 만성적체중감소, 발열, 전신쇠약을보임. (2) Type I ( 선진국에서호발 ), II ( 후진국에서호발 ) 로분류. (3) 비뇨생식기계증상 : 방광염, 전립선염, 부고환염, 결핵, 요도염, 궤양 (4) 선별검사 ( 항체검사 ) 및확정검사 ( 면역검사, Western Blotting) 에서양성일경우 (5) 감염및전염력있음을판정함. - 파괴된면역계를완전회복시킬수있는치료는아직없음 참고문헌 American Urological Association, Medical Student Curriculum, Incontinence medical-student-curriculum 대한요로생식기감염학회 / 질병관리본부. 성매개감염진료지침 조진선, 이상곤, 김종우. 비임균성요도염환자치료의 doxycycline 요법, 대한비뇨회지 1996;37; Anna W, Laura K, Rhoda A, Lawrence C. Genital herpes in a primary care clinic: demographic and sexual correlates of herpes simplex type 2 infections. Sex Transmit Dise 1997;24: Bowie W.R. Approach to men with urethritis and urologic complications of sexually transmitted disease. Med Clin North Am 1990;74: Mayo Clinic, Patient care & Health information, 대한비뇨기과학회 87

89 실습학생지침서 2.6 요로결석 URINARY STONE 최종학습성과 요로결석의진단계획을세울수있고복통을유발하는다른질환과감별할수있으며, 치 료에대해이해한다. 실습학습목표 1) 요로결석의원인과증상을이해한다. 2) 요로결석의진단및치료방법을설명할수있어야한다. 3) 요로결석의예방적요법을이해한다. 4) 요관결석과감별질환을열거한다 88 The Korean Urological Association

90 2. 필수습득질환 I. 요로결석의원인과증상 1) 원인유전 ( 대사이상유전질환, 가족력 ), 인종 ( 백인 ), 성별 ( 남자 ), 지리조건 ( 고산지대, 사막, 열대지방 ), 날씨및계절 ( 연평균기온이가장높은시기에서 1-2개월후, 건조하고더운날씨, 햇볕노출 ), 음식 ( 단백질, 설탕, 소금의과다섭취, 섬유소부족 ), 직업 ( 사무직, 요리사, 기계실작업자, 관리직 ), 비만등이요로결석발생과관련된인자로알려져있다. 2) 증상 요관결석에의한요관폐색이발생한경우요로계퍵창으로인해급격한경련성통증이 옆구리, 갈비척추각에발생하며, 이는다른급성복통을유발하는질환들과유사할수있 어감별이필요하다. ( 표 1) 또한하복부, 고환, 음낭, 생식기주변으로연관통이나타날수 있으며, 요관폐색이부분적이어서요의흐름이유지되는경우둔한통증만호소할수도 있고, 증상이전혀없는경우도있다. 신장결석은일반적으로통증이없다. 육안적혈뇨를 보일수있고, 오심, 구토, 복부팽만등의위장관증상이동반될수있으며, 결석이하부요 로나방광에위치할경우빈뇨, 요절박, 잔뇨감등의하부요로증상이나타날수있다. 표 1. 급성경련성측복통에대한감별질환 신장또는요관결석수신증 ( 신우요관이행부폐색, 종양등 ) 신우신염또는방광염폐렴갈비뼈골절급성복통 ( 장, 담관, 췌장또는복부대동맥류관련 ) 부인과적질환 ( 난소낭종관련질환, 자궁외임신 ) 대상포진, 좌골신경통등의신경학적통증. 고환, 부관환염증의방사통 대한비뇨기과학회 89

91 실습학생지침서 II. 요로결석의진단 1) 신체검사급격한경련성측복부통증호소시갈비척추각의타진에의한통증 (costovertebral angle knocking tenderness) 이전형적인신체검사소견이다. 2) 소번검사 Urinalysis, urine culture가필요하며, 검사상혈뇨, 농뇨를보이는경우진단에도움이될수있다. 3) 영상의학적검사 a. 단순요로촬영 (KUB) KUB에서는석회화, 척추및골반골격의이상유무, 장의가스패턴, 복부의종괴나이물질등을확인할수있다. 요로결석이의심되는경우먼저 KUB를시행하며, 결석의 70-90% 는방사선비투과성이므로 KUB에서쉽게보인다. 그러나방사선투과성결석 ( 예, 요산석 ) 인경우잘나타나지않으며, 방사선비투과성결석이라도요추, 골반뼈등에중첩되면잘보이지않을수있다. 90 The Korean Urological Association

92 2. 필수습득질환 b. 경정맥신우조영술 (IVP) IVP는정맥을통해조영제를주사하고, 조영제가요로를통해소변으로배출되는영상을시간별로촬영하여요로의이상유무를확인하는검사이다. KUB에서나타난석회화음영이요로내에있는지확인할수있다. 결석에의한요로폐색이있는경우해당부위신장에서조영제배설이지연되고, 수신증이나타나며, 폐색된부위의상부요관이확장되고, 조영제배설이원활하지않아요관상이단절되어나타날수있다. 방사선투과성결석인경우조영제의충만결손으로나타날수있다. c. 비조영컴퓨터단층촬영 (Nonenhance CT) Nonenhance CT는 IVP를대체할수있는요로결석에대한표준적인검사법으로서, 결석의크기, 위치, 밀도를측정할수있다. CT는단순촬영에서확인되지않는방사선투과성결석도진단할수있다. 급성옆구리통증을호소하는경우 CT가 IVP 보다더정확하며, CT상결석이없을경우통증의다른원인을살펴봐야한다. 대한비뇨기과학회 91

93 실습학생지침서 d. 초음파 (Ultrasonography, US) 초음파 (US) 는소아, 임산부요로결석에서일차적으로시행할수있는영상학적검사법으로, 결석은후방음영증가 (posterior acoustic shadow) 를동반한고반향성에코 (bright echogenic foci) 로보이며, 요로폐색이발생한경우수신증을확인할수있다. 92 The Korean Urological Association

94 2. 필수습득질환 III. 요로결석의치료 요로결석의치료는결석의위치, 크기, 요로감염의유무, 증상의정도, 신기능저하정 도등에따라대기요법, 체외충격파쇄석술, 수술요법등으로시행하게된다. 1) 대기요법결석의위치및상태에따라차이가있지만 4mm 이하크기의결석은 40 50% 에서자연배출되며, 6mm 이상인경우 5% 미만에서자연배출될수있다. 그리고하부요관결석은약 50% 에서자연배출될수있다. 따라서증상이심하지않고, 폐색이심하지않으면서요로감염이동반되지않은 5mm이하결석은대기요법을해볼수있다. 이때치료는통증조절과함께충분한수분섭취 (1일소변량 2-2.5L 이상이될정도 ) 를하면된다. 급성통증에대해서는비스테로이드항염증제 (NSAID) 가효과적이며, 아편유사제 (opioid) 보다더좋은진통효과가있다는보고가있다. 통증을완화하고요관결석의배출을촉진시키기위해탐술로신같은알파차단제경구투여가도움이될수있다. 요로폐색과동반된요로감염이있을경우즉각적인감압이필요한데, 요관스텐트유설치술 (double J ureteral stent) 또는경피적신루관설치술 (Percutaneous nephrostomy, PCN) 이있다. 감압을하고, 항생제치료를하여요로감염이해결될때까지결석의최종적인치료는연기한다. 2) 체외충격파쇄석술 (ESWL) 체외충격파쇄석술 (Extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL) 은체외에서충격파를발사하여몸속의결석이위치한한지점에충격파를모아결석을잘게부수어자연배출하도록유도하는방법으로, 입원이나전신마취가필요없고, 합병증도적은시 대한비뇨기과학회 93

95 실습학생지침서 술이다. ESWL의성공여부는결석의크기, 위치, 성분, 환자의성향, ESWL의시술수행도에영향을받는다. ESWL은 2cm 미만의신장결석이나요관결석에대해권장되며, 금기증으로는임산부, 출혈경향, 조절되지않는요로감염, 심한근골격계기형및고도비만, 결석과근접해있는동맥류, 결석원위부의해부학적폐쇄등이있다. 3) 수술요법 a. 요관경하수술전신또는척추마취하에요도, 방광을통해요관및신장내로내시경을넣어결석을직접확인하여작은요로결석은그대로제거하고, 큰요로결석은체내쇄석기로분쇄하여제거하는방법으로보통쇄석위 (lithotomy position) 로시행한다. 체내쇄석기의종류에는레이저, 공기압쇄석기 (lithoclast), 초음파 (ultrasonic lithotripsy, USL), 전기수압충격파쇄석기 (electrohydraulic lithotripsy, EHL) 가있다. 요관경에는경성요관경 (rigid ureteroscopy) 과연성요관경 (flexible ureteroscopy) 이있는데, 경성요관경은시야가좋고, 조작이어렵지않아요관결석을제거하는데유용하여이를이용한수술을요관경하요관절석술 (ureteroscopic lithotripsy, URSL) 로불리며, 요관결석수술중가장많이시행되고있다. 연성요관경은경성요관경이접근하기어려운신우, 신배에도접근이가능하여신장결석을안전하고덜침습적으로제거할수있고, 이를이용한수술법을역행성신장내수술 (retrograde intrarenal surgery, RIRS) 이라고불린다. b. 경피적신절석술경피적신절석술 (percutaneous nephrolithotomy, PNL) 은 2cm 이상의큰신장결석치료의표준적인수술방법이다. 피부를통해신장까지 24-30Fr 크기의접근통로관 (access tract) 을만들고, 이를통해신장내시경 (nephroscope) 을넣어 94 The Korean Urological Association

96 2. 필수습득질환 결석을확인한후체내쇄석기로분쇄하여제거하는수술이다. 일반적으로복와위 (prone position) 로시행하나앙와위 (supine) 로도가능하다. PNL 종료시신루관 (nephrostomy catheter) 을넣지만술중합병증이없었던경우무신루 PNL (tubeless PNL) 도안전한것으로알려져있다. PNL의가장흔한합병증은발열, 출혈, 요누출및잔석에의해발생하는문제점들이다. c. 개복및복강경수술신장결석에대해 ESWL, URSL, RIRS, PNL 이실패하였거나성공적이지못할것으로예상되는경우개복또는복강경수술을고려할수있으며, 숙련된술자의경우복강경을선호한다. URSL 또는 ESWL로실패한, 크고꽉끼인요관결석의경우복강경하요관결석제거술이추천되며, URSL, ESWL보다더침습적인수술이지만, 결석제거율은더높을수있다. IV. 요로결석의예방 결석의재발을막기위한예방법으로수분섭취, 식이요법, 생활양식의변화가있다. 일반적으로하루배뇨량이 2-2.5L이상이되도록하루에 L정도수분섭취해주는것이재발의예방에가장중요한요소이다. 식이요법으로는염분섭취제한, 옥살산 (oxalate) 섭취제한이다. 옥살산함량이높은음식에는시금치, 견과류, 초콜렛, 홍차, 양배추, 부추, 딸기등이있으며, 옥살산칼슘석환자에서는과량의비타민 C 복용을피하는것이바람직하다. 또한동물성단백질섭취를하루체중 1kg당 1g이하로제한하는것이좋고, 오렌지주스처럼구연산을함유한음식섭취를증가시키는것이좋다. 그리고칼슘섭취를제한하지말것을권장한다. 비만과요로결석과의관련성이밝혀져있어비만한환자는식이요법이나체중조절을통하여감량하는것이요로결석의재발예방에도움이될수있다. 대한비뇨기과학회 95

97 실습학생지침서 참고문헌대한비뇨기과학회. 비뇨기과학. 5th ed: ( 주 ) 일조각 ; p. Kim SC, Moon YT, Hong YP, Hwang TK, Choi SH, Kim KJ, et al. (1998) Prevalence and risk factors of urinary stones in Koreans. J Korean Med Sci;13: Gina Badalato SWL, Joel Teichman. Medical Student Curriculum: Kidney Stones: American Urological Association; Available from: org/education/auauniversity/medical-student-education/medical-studentcurriculum/kidney-stones. Hubner WA, Irby P, Stoller ML (1993) Natural history and current concepts for the treatment of small ureteral calculi. Eur Urol;24: Holdgate A, Pollock T (2005) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database Syst Rev:Cd Ye Z, Yang H, Li H, Zhang X, Deng Y, Zeng G, et al. (2011) A multicentre, prospective, randomized trial: comparative efficacy of tamsulosin and nifedipine in medical expulsive therapy for distal ureteric stones with renal colic. BJU Int;108: Pearle MS, Pierce HL, Miller GL, Summa JA, Mutz JM, Petty BA, et al. (1998) Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi. J Urol;160: Logarakis NF, Jewett MA, Luymes J, Honey RJ (2000) Variation in clinical outcome following shock wave lithotripsy. J Urol;163: Ohmori K, Matsuda T, Horii Y, Yoshida O (1994) Effects of shock waves on the mouse fetus. J Urol;151: Streem SB, Yost A (1990) Extracorporeal shock wave lithotripsy in patients with bleeding diatheses. J Urol;144: Carey SW, Streem SB (1992) Extracorporeal shock wave lithotripsy for patients with calcified ipsilateral renal arterial or abdominal aortic aneurysms. J Urol;148: The Korean Urological Association

98 2. 필수습득질환 Wendt-Nordahl G, Mut T, Krombach P, Michel MS, Knoll T (2011) Do new generation flexible ureterorenoscopes offer a higher treatment success than their predecessors? Urol Res;39: Istanbulluoglu MO, Ozturk B, Gonen M, Cicek T, Ozkardes H (2009) Effectiveness of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients: a prospective randomized study. Int Urol Nephrol;41: Seitz C, Desai M, Hacker A, Hakenberg OW, Liatsikos E, Nagele U, et al. (2012) Incidence, prevention, and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy. Eur Urol;61: Casale P, Grady RW, Joyner BD, Zeltser IS, Kuo RL, Mitchell ME (2004) Transperitoneal laparoscopic pyelolithotomy after failed percutaneous access in the pediatric patient. J Urol;172:680-3; discussion 3. Skolarikos A, Papatsoris AG, Albanis S, Assimos D (2010) Laparoscopic urinary stone surgery: an updated evidence-based review. Urol Res;38: Wang X, Li S, Liu T, Guo Y, Yang Z (2013) Laparoscopic pyelolithotomy compared to percutaneous nephrolithotomy as surgical management for large renal pelvic calculi: a meta-analysis. J Urol;190: Fink HA, Akornor JW, Garimella PS, MacDonald R, Cutting A, Rutks IR, et al. (2009) Diet, fluid, or supplements for secondary prevention of nephrolithiasis: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Eur Urol;56: Turney BW, Appleby PN, Reynard JM, Noble JG, Key TJ, Allen NE (2014) Diet and risk of kidney stones in the Oxford cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Eur J Epidemiol;29: Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ (1993) A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med;328: Siener R, Glatz S, Nicolay C, Hesse A (2004) The role of overweight and obesity in calcium oxalate stone formation. Obes Res;12: 대한비뇨기과학회 97

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100 3The Korean Urological Association 비뇨의학과외래참관술기 3.1 요역동학검사 URODYNAMIC STUDY 3.2 방광요도경검사 CYSTOURETHROSCOPY 3.3 초음파 ULTRASONOGRAPHY IN UROLOGIC FIELD; TRANS RECTAL ULTRASONOGRAPHY (TRUS), RENAL, SCROTAL 3.4 체외충격파쇄석술 ESWL

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102 3. 비뇨의학과외래참관술기 3.1 요역동학검사 URODYNAMIC STUDY 최종학습성과 1) 요역동학검사가필요한질환을알고, 요역동학검사의원리를이해한다. 2) 질환에따라요역동학검사결과가다름을이해한다. 실습학습목표 1) 요역동학검사의종류를열거하고그의의를이해한다. 2) 정상성인의방광내압측정도 (cystometrogram) 를도해하고설명한다. 3) 요역동학검사의적응증을이해한다. 대한비뇨기과학회 101

103 실습학생지침서 요역동학검사는하부요로기능을측정하는객관적인방법으로임상적으로유용한정보를제공한다. 하부요로는소변을축적하고배출하는동적인기능이있으므로, 요로조영술이나, 방광내시경검사와같은정적인검사와달리, 방광을채우는과정과배뇨하는과정을통해환자의증상을재현하는요역동학검사를통해증상에대한병태생리학적인설명이가능하다. 따라서요역동학검사는하부요로의막힘과같은배뇨장애와요실금등을진단하고, 치료방침을결정하는데도움이되며, 뇌졸중이나, 척수손상등으로인한신경탓방광, 그리고특발성과민성방광의치료와도움에도도움이된다. 방광을포함한하부요로의증상들은같은증상이더라도원인이다양할수있으므로, 적응증이된다면요역동학검사를통해치료방침을결정하는것이필요하다 요역동학검사의목적 질환이배뇨기능에미치는영향평가 1 위험군결정 2 배뇨장애의원인규명하부요로의기능적단위인방광과요도조임근의동적, 기능적활성을조사하고이양자의상호관계를파악하는검사로검사결과는환자의증상을설명할수있어야한다. 즉, 환자의증상과부합되지않는경우진단적가치가없으며예측되는이상소견이발견되지않았다고해서이상이없다고단정할수는없다. 그러나발견되는모든이상소견이임상적의미를갖는것은아니다. 102 The Korean Urological Association

104 3. 비뇨의학과외래참관술기 I. 요역동학검사의적응증표 1. 요역동학검사의적응증 1. 복압요실금과절박요실금증상이동시에나타나는환자 2. 신경학적장애가있으며, 증상과임상소견이일치하지않는환자 3. 방광출구폐색이의심되는하부요로증상을보이는환자 4. 적절한치료를시행함에도지속적으로하부요로증상을보이는환자 5. 방광출구폐색증상및불안정방광을보이는환자 6. 폐쇄성하부요로증상및신경계질환을가진환자 7. 젊은남환에서하부요로증상을보이는경우 8. 신경인성방광이의심되는모든환자 9. 주간절박뇨및절박요실금을보이는아동 10. 지속적으로주간유뇨증을보이는아동 11. 척수이상증이있는아동 12. 잠재적으로위험성이있는치료전에정확한진단을원하는환자 13. 수술치료를계획하고있는재발성요실금환자 II. 요역동학검사의종류및역할 1. 요역동학검사의종류 표 2. 요역동학검사의세부검사 필수검사 선택검사 요류검사와잔뇨량측정충전방광내압측정술압력 - 요류검사신경생리학검사 ( 근전도검사 ) 요도내압검사 비디오요역동학검사이동요역동학검사 대한비뇨기과학회 103

105 실습학생지침서 2. 요역동학검사의역할 배뇨근기능평가 배뇨기능평가 방광출구기능평가 신경병증의인지와평가 방광내압측정술 오류검사압력 - 오류검사 비디오요역동학검사요누출압요도측정술 근전도측정술 III. 요역동학검사장치 1. 요역동학검사장치 104 The Korean Urological Association

106 3. 비뇨의학과외래참관술기 2. 모니터 - 측정된압력을그래프로표시. 3. 압력측정기구 1 요도카테터 : 방광내압, 요도내압검사 ( 이중관카테터또는삼중관카테터사용 ) 3 직장카테터 : 복압측정 4 근전도 lead : 근전도측정 대한비뇨기과학회 105

107 실습학생지침서 4. 압력변환기 (Transducer, pressure channel) - 오류방지를위해정기적인압력교정 (pressure calibration) 이필요함. - 방광내압 (Pves), 복압 (Pabd), 요도내압 (Pura) 5. 요도내압측정기 106 The Korean Urological Association

108 3. 비뇨의학과외래참관술기 IV. 요역동학검사의실제 1. 요역동학검사전고려사항 1 배뇨활동은사적인활동이므로검사자는환자가편안함을느끼면서도개인적인영역이침해당하지않도록주의해야할필요가있다. 2 검사의오류를없애기위해서검사자는사용하는기구와해부학적구조, 환자의질환에대한기본지식을가져야한다. 3 요로감염이있거나최근기계를이용한시술을받은경우검사는피해야한다. 4 배뇨관련약물을복용하고있는경우, 검사전충분히약물사용을중지하거나, 약물사용중임을고려하여검사결과를판독해야한다. 5 기계조작이많이필요한경우또는요로감염의위험성이높은경우에는검사후 시간동안예방적항생제를복용하도록한다. 6 신경학적질환이있는경우, 반드시자율신경반사부조 (autonomic dysreflexia) 를주의하고, 이를대비해야한다. 즉, 발한, 두통홍조, 고혈압, 대상성서맥등이관찰될시에는즉각적인도뇨로방광내압력을감압하고 nifedipine 10mg 설하투여, 또는 IV hydralazine 의투여를고려한다. 2. 요역동학검사시행전평가 1 문진 - 요저장이상 ( 절박및복압요실금, 빈뇨및야간뇨, 야뇨증 ) - 요배뇨이상 : 복압배뇨, 소변주저, 불완전배뇨, 요류불량, 배뇨끝방울떨어짐 - 감각이상 : 요절박, 배뇨통, 무감각, 방광통 2 신체검사 : 신경학적검사포함 대한비뇨기과학회 107

109 실습학생지침서 3 소변검사 : 요로감염배제, 4 배뇨일지 : 증상의과장에의한판단오류를피할수있으며기능적인방광의최대용량, 평균용량, 빈뇨와야간뇨에대한정확한정보확인가능 5 패드검사 : 요실금정도측정 V. 요류검사 (Uroflowmetry) 1. 요류검사방법 1 검사대상자는물을되도록많이마시고적당하게방광이찬상태에서검사를시행한다. 2 검사시배뇨량이 150mL 이상이되어야의미가있다. 3 소변을너무오래참아방광근이과도하게늘어나면일시적으로방광근이수축력이저하되어요속이평상시보다낮게측정될수있으므로주의한다. 4 요류측정후잔뇨를측정해두는것이좋다. 108 The Korean Urological Association

110 3. 비뇨의학과외래참관술기 2. 요류검사용어 1 배뇨량 (Voiding volume): 요도를통해서배출된소변의전체량 2 최대요속 (Manimum flow rate; Qmax): 배뇨시기중요도의최대측정치 3 최대요속도달시간 (Time to maximal flow): 배뇨시작부터최대요속을보일때까지걸리는시간 4 요류시간 (Flow time): 측정가능한요류가실제있었던시간 5 평균요속 (Average flow rate): 배뇨량을요류시간으로나누어계산 6 배뇨시간 (Voiding time): 배뇨에소요된전체시간, 요류의중단이있었을경우에중단된시간도포함 대한비뇨기과학회 109

111 실습학생지침서 3. 요류의유형 1 정상적인요류 : - 정상적인요류곡선은지속적이고종모양의부드러운곡선형태이며빠르게증가함 2 방광출구폐색에서의요류 : - 낮은요속을보이고평탄한곡선을유지함 3 배힘주기배뇨 (abdominal straining) : - 요류가자꾸중단되고요동을보이는경우로일반적으로최대요속이낮고요류속도가차츰낮아지는규칙적곡선형을나타냄 - 장기간의요축적후에오는배뇨근반사가소실된무반사방광, 배뇨근조임근협동장애, 방광지각이마비된지각마비방광에서나타남. 4 초배뇨자형태 (Supervoiding pattern) - 최대요속이 40ml/sec 이상이면서요류곡선의형태는정상적일때. - 여성에서흔히보이고, 요도조임근기능부전이있는여성에서흔함. 정상인이강제로배힘주기배뇨를심하게하는경우에도나타나며임상적으로큰의미는없음. 110 The Korean Urological Association

112 3. 비뇨의학과외래참관술기 4. 요류검사의평가 1 요속 : 단위시간 ( 초 ) 당배뇨량 (ml) 을배뇨시간에따라그래프로표시 2 요속은배뇨근의수축력과방광출구저항간의상호작용을반영함. 3 요속은출구저항에대한배뇨근활동의결과이므로, 요속이정상일때에배뇨근수축과출구저항에뚜렷한이상이없음을의미함. 4 방광출구폐색이있는대부분의환자에서방광출구저항이증가되면이는요속이감소되는결과를가져옴. 5 방광출구의저항이없어도배뇨근수축력이저하된경우요속이감소될수있음. 6 요속검사로배뇨근수축력저하나방광출구폐색을구분할수없음. 5. 최대요속 (Maximum flow rate) 1 일반적인정상최대요속 a. 남성 : 20-25ml/sec b. 여성 : 25-30ml/sec 2 비정상적인최대요속 ( 정상성인에서 150ml 이상의배뇨량일경우 ) a. 15ml/sec 이하 : 하부요로폐색을의심 b. 10ml/sec 이하 : 명백한하부요로폐색 VI. 방광내압측정술 (Cystometry) 1. 기본개념 방광의수동적방광채움과능동적방광수축동안에발생되는방광내의압력변화를측정 대한비뇨기과학회 111

113 실습학생지침서 다음 3가지의압력을측정 1 방광내압 (Intravesical pressure, Pves) 2 복압 (Abdominal pressure, Pabd) 3 배뇨근압 (Detrusror pressure, Pdet) Pdet = Pves - Pabd Pves Pabd 한상태로카테터를조정한뒤, Pdet 0 (Zero) 상태에서검사를시작한다. Pdet (Detrusor pressure / Subtracted bladder pressure) Pves (Intra- vesical pressure / Total bladder pressure) Pabd (Abdominal pressure / Rectal pressure) 112 The Korean Urological Association

114 3. 비뇨의학과외래참관술기 2. 방광내압측정방법 1 방광충전과함께방광내압이나요도내압까지측정할수있는요도카테터를삽입함 2 복압을측정을위해항문에직장카테터삽입 3 방광내압과복압을대기압하에서영점으로맞춤 4 복압과방광내압의그래프변화를관찰하면서기침을시킨후복압과방광내압의상승정도가같고배뇨근압이영점을유지하는지를확인 5 방광충전방법 ; 생리적상태로소변으로자연충만시키는방법, 물로충만시키는방법, 기체로충만시키는방법, 이중 water cystometry가가장널리사용됨분당 50mL 정도의속도로주입. 6 첫방광충만감, 첫요절박감, 강한요절박감등을물어보아야함. 7 방광충전시방광수축이발생하면즉시매체의주입을그친다. 8 카테터삽입및근전도부착 여성 남성 대한비뇨기과학회 113

115 실습학생지침서 3. 방광내압측정의용어 표 3. 방광내압측정의용어 최대방광압용량 (Maximal cystometric capacity) 최초방광충만감각 (First sensation of bladder filling) 방광감각소실 (Absent bladder sensation) 요절박 (Urgency) 조절 (Accommodation) 방광감각이정상인환자가더이상배뇨를참을수없을때의방광용량생리식염수주입후환자가방광이차는것을처음느꼈을때의감각방광내주입동안전혀방광의감각이없는경우계속해서환자가강한요의를느끼며배뇨를지연시키기곤란한경우방광의충전시방광내압력이증가없이유지되는것 방광내압의변화와연관되어나타나는방광용량의변 화는방광의순응도로나타낼수있음. C=ΔV/ΔPdet 순응도 (Compliance) 최대요속시배뇨근압 (Detrusor pressure at maximal flow) 최소요속시배뇨근압 (Minimal voiding detrusor pressure) 개방압 (Opening pressure) C: compliance V: Filling Volume Pdet: detrusor pressure 순응도감소의정의 : 20mL/cmH2O 최대요속을보일때보이는배뇨근압보통배뇨종료시의배뇨근압을나타냄요류가측정되는시점에서의압력 114 The Korean Urological Association

116 3. 비뇨의학과외래참관술기 4. 방광내압측정의대표적인변수 표 4. 방광내압측정의대표적인변수 1. 용량 2. 감각 3. 순응도 4. 비억제성배뇨근수축 (Uninhibited detrusor contraction) 기능방광용량최대방광압용량 최초방광충전감각정상요의강한요의방광감각증가 / 감소 / 소실비특이적방광감각절박뇨통증 증가 / 감소 유 / 무 [ 증가 ] 하위운동신경세포병변, 선천적거대방광, 만성요저류 [ 감소 ] 방광염, 결핵, 뇌혈관병, 척수손상 [ 증가 ] 방광염 [ 감소 ] 당뇨병방광 [ 증가 ] 감각신경의손상으로 : 당뇨, 악성빈혈 [ 감소 ] 방광의탄력성감소. 아교질침삭, 방광벽비대, 근육구조의변화에의한방광형태의변화 [ 유 ] 뇌혈관병, 척수손상 [ 무 ] 정상 대한비뇨기과학회 115

117 실습학생지침서 5. 정상방광내압측정술의소견 1 충전기 a. 1기 : 초기방광채움과함깨방광내압이급격하게변화하는시기 b. 2기 : 방광의긴장도를나타내는시기이며, 정상적인방광에서는이시기에방광내압이 10cmH2O 이상상승하지않음. 방광의용량이증가하여도방광내압은거의증가되지않는다는것을의미 ( 순응도 ) c. 3기 : 방광이충분히채워져방광벽의구조가최대한늘어난후부가적인채움에의해발생하는시기 2 배뇨기 : 자발적인방광수축에의한시기이며수의적배뇨의시작시기 정상적인방광내압 1 충전기 a. 첫요의 : ml ( 보통은 150ml) b. 최대용량 : ml c. 최대용적에서측정한방광내압 : 6-10cmH2O를넘지않음 2 배뇨기 : 최대압력 : cmH2O 정도까지상승 116 The Korean Urological Association

118 3. 비뇨의학과외래참관술기 VII. 요누출압 (Leak point pressure) 1. 배뇨근요누출압 (Detrusor leak-point pressure, DLPP) 1 생리식염수를주입하는동안복압의상승없이요도를통하여소변이누출되는가장낮은방광압력 2 측정목적 : 상부요로손상가능성을예측 (40cmH2O 이상인경우위험성증가 ) 2. 복압요누출압 (Abdominal leak-point pressure, ALPP) 1 방광의수축없이복압에의해요실금이발생할경우, 요실금이있는가장낮은방광내압 2 유발방법 : - 발살바법 (Valsalva leak-point pressure), 기침유발 (Cough leak-point pressure) mL 채운뒤검사를시행함. - 최대방광용적이이보다적은경우, 최대방광용적의 1/2를채운뒤시행. 2 의미 - 60cmH2O 이하 : 속요도조임근기능의상실로인한요실금 - 60cmH2O 이상 : 요도를지지하는구조물의약화로인한요도의과다운동성 - 150cmH2O 이상 : 요실금의원인은요도가아니라방광의이상일가능성높음 대한비뇨기과학회 117

119 실습학생지침서 VIII. 요도내압측정술 (Urethral pressure profile: UPP) 1. 방법 방광까지압력측정도관을삽입한후서서히빼내면서내인요도조임근으로부터 외요도조임근이끝나는부분까지요도의내부압력을측정한다. 2. 변수 1 전체요도압력 (Total urethral pressure) 2 최대요도폐색압 (Maximal Urethral closure pressure) 118 The Korean Urological Association

120 3. 비뇨의학과외래참관술기 - 요도압과동시에측정한방광내압의차이 - 이론적으로는요자제를이루는능력을대변한다. - 낮은최대요도폐쇄압은복압요실금과연관이있으며, 특히최대요도폐색압이 20cmH2O 미만인경우내인요도조임근기능부전이있을가능성이높다. - 정상여자의요도폐쇄압은내요도구에서외요도구까지분포하며횡문조임근이밀집한중부요도에서최고치를나타낸다. - 남자는전립선부근에서일차정점그리고막양부요도에서최대가된다. 3 조임근의기능적요도길이 (Functional length of sphincter) - 여성의기능적요도의길이는해부학적길이와일치하여약 4cm이다. - 근위부요도에서끝나고길이는 6-7cm이다. 대한비뇨기과학회 119

121 실습학생지침서 IX. 압력요류검사 (Pressure-flow study) 1. 압력요류검사의장점 1 배뇨곤란을호소하는환자에서각각의요류검사와방광내압측정술의시행은제한된정보만을줄수있는데반하여, 압력요류검사는배뇨기능을정확히정량적으로평가할수있는검사법이라할수있다. 2 환자가배뇨하는동안방광내압및요류를동시에측정하는검사법으로배뇨기간동안일어나는문제에대하여정확한진단이가능하다. 2. 압력요류검사의단순그림 제 5 판비뇨기과학 ( 대한비뇨기과학회편, 일조각 ) 120 The Korean Urological Association

122 3. 비뇨의학과외래참관술기 3. 압력요류곡선과요도저항모델 1 배뇨중배뇨압은방광출구의저항을반영하며, 주어진힘이일정할경우에압력과요속사이에는역의상관관계가성립한다. 2 국제요실금학회의방광출구폐색확인도표를이용한방광출구폐색진단법 1 방광출구폐색지수 (Bladder outlet obstruction index : BOOI=PdetQmax-2Qmax) 에따라방광출구폐색의정도를분류한다. 2 BOOI 가 40 이상인경우에는폐색, 20 이하인경우는비폐색, 20-40인경우는회색지대로분류한다. 대한비뇨기과학회 121

123 실습학생지침서 X. 비디오요역동학검사 1. 의의 1 일반적인요역동학검사의측정치에하부요로의투시검사가더해져하부요로의기능과구조에대한중요한정보들을제공한다. 2 복잡한기전이예상되거나해부학적인이상과함께방광과요도의기능이상이동시에의심되는상황에서필요하다. 정상비디오요역동학검사소견 122 The Korean Urological Association

124 3. 비뇨의학과외래참관술기 2. 적응증 1 복합방광출구폐색 : 신경인성방광환자에서조임근의협동장애확인, 폐색의위치확인 2 요실금에서의평가 : 방광경부과운동성의유무정도, 근위요도의약화, 방광류종류확인 3 신경학적인방광이상기능 : - 배뇨장애와신경학적인병소와의관계여부확인, - 신경성배뇨장애의위험요소가존재하는지확인하는데도움. - 척수손상환자의배뇨평가 : 손상정도, 손상부위와배뇨양상의관계확인, 방광요관역류, 배뇨근조임근협동장애, 배뇨근의순응도저하등확인가능 4 동반된병소의평가 XI. 다양한요역동학검사소견증례 1. 정상소견 대한비뇨기과학회 123

125 실습학생지침서 2. 방광출구폐색 (Bladder outlet obstrucrion) 높은복압 ( 배에힘주기 ) 및방광내압, 낮은요속 3. 배뇨근과활동 (Detrusor overactivity) 1 방광충만시불수의적인수축이반복됨. 124 The Korean Urological Association

126 3. 비뇨의학과외래참관술기 2 방광충만시불수의적인수축이반복됨 ( 비디오요역동학검사소견 ) 대한비뇨기과학회 125

127 실습학생지침서 3 방광충만시불수의적인수축이반복됨과동시에요실금이관찰되는환자. 투시검사에서배뇨시좌측방광요관역류소견이관찰됨. 비디오요역동학검사에서는동반된질환확인이가능함. 126 The Korean Urological Association

128 3. 비뇨의학과외래참관술기 4. 기능장애배뇨 배뇨를위해배뇨근이수축할때요도조임근이제대로이완되지않음으로써방광내 압이상승하여방광을제대로비우지못함. 투시검사상특징적인소견을보임. 대한비뇨기과학회 127

129 실습학생지침서 5. 신경인성방광 1 천수상부척수손상환자 (Suprasacral spinal cord injury) 에서나타나는배뇨근 과활동 (Detrusor Overactivity) 2 천수손상환자 (Sacral spinal cord injury) 에서보이는방광순응도가높은배뇨 근무수축 (Acontractile bladder) 128 The Korean Urological Association

130 3. 비뇨의학과외래참관술기 3 천수손상환자 (Sacral spinal cord injury) 의배뇨근무수축 (Acontractile bladder). 투시검사에서특징적인 Christmas tree 모양의방광이관찰됨. 대한비뇨기과학회 129

131 실습학생지침서 4 천수상부척추손상환자 (T5 척수손상 ) 에서나타나는배뇨근과활동 (Detrusor overactivity) 및배뇨근조임근협동장애 (Detrusor sphincter dyssynergia) : Detropan 복용중으로방광충만중의비억제성배뇨근수축 (uninhibited detrusor contraction) 은관찰되지않음. 참고문헌대한비뇨기과학회, 제5판비뇨기과학. 2014: p Abrams, P., Urodynamics, 3rd ed Abrams, P., et al., The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, (2): p Blaivas, J.G., Atlas of urodynamics 2nd ed Griffiths, D., et al., Standardization of terminology of lower urinary tract function: pressure-flow studies of voiding, urethral resistance, and urethral 130 The Korean Urological Association

132 3. 비뇨의학과외래참관술기 obstruction. International Continence Society Subcommittee on Standardization of Terminology of Pressure-Flow Studies. Neurourol Urodyn, (1): p Griffiths, D.J., Pressure-flow studies of micturition. Urol Clin North Am, (2): p Lim, C.S. and P. Abrams, The Abrams-Griffiths nomogram. World J Urol, (1): p Louis R. Kavoussi, A.W.P., Craig A. Peters., Campbell-Walsh urology, 11th ed McGuire, E.J., R.D. Cespedes, and H.E. O'Connell, Leak-point pressures. Urol Clin North Am, (2): p Nitti, V.W., L.M. Tu, and J. Gitlin, Diagnosing bladder outlet obstruction in women. J Urol, (5): p Nosseir, M., A. Hinkel, and J. Pannek, Clinical usefulness of urodynamic assessment for maintenance of bladder function in patients with spinal cord injury. Neurourol Urodyn, (2): p Reynard, J.M., et al., The ICS-'BPH' Study: uroflowmetry, lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction. Br J Urol, (5): p Rosier, P., et al., International Continence Society Good Urodynamic Practices and Terms 2016: Urodynamics, uroflowmetry, cystometry, and pressure-flow study. Neurourol Urodyn, (5): p 대한배뇨장애요실금학회, 배뇨장애와요실금 대한비뇨기과학회 131

133 실습학생지침서 3.2 방광요도경검사 CYSTOURETHROSCOPY 최종학습성과 방광요도경검사방법을인지하고적응증을안다. 실습학습목표 1) 방광요도경검사의기본적인적응증을안다. 2) 방광요도경검사의장비를안다. 3) 방광요도경검사의검사방법을숙지한다. 4) 방광요도경검사를통해하부요로의육안적구조를확인할수있다. 132 The Korean Urological Association

134 3. 비뇨의학과외래참관술기 I. 적응증 1) 육안적또는현미경적혈뇨 2) 요도또는방광내종양 3) 반복적인요로감염 4) 배뇨증상 5) 골반통증 6) 요도협착 7) 하부요로손상 8) 요도또는방광내이물또는결석 II. 검사장비 1) 방광요도경 1-1) 경성방광요도경 ( 그림 1) - 내시경집, 집의폐색기, 연결장치, 렌즈로구성 - 내시경집의크기는소아용 (8-12Fr) 과성인용 (16-25Fr) - 렌즈의각도는 0, 30, 70, 120 대한비뇨기과학회 133

135 실습학생지침서 A B C D 그림 1. 경성방광요도경을이루는기구 A. 내시경집 B. 집의폐색기 C. 연결장치 D. 렌즈 E. 경성방광요도경의조립 E 134 The Korean Urological Association

136 3. 비뇨의학과외래참관술기 1-2) 굴곡성방광요도경 ( 그림 2) - 내시경집, 연결장치, 렌즈가연결되어있음 - 빛을비추고시스템과영상을전달하는광학섬유가굴절성집에싸여있으며, 이내시경집에보조기구를삽입할수있는작동통로와세척액을위한통로가연결되어있는구조 까지굴절가능 그림 2. 연성방광요도경 2) 방광요도경을비디오로보는장치 ( 그림 3) - 비디오카메라 - 모니터및영상녹화장치 - 광원 대한비뇨기과학회 135

137 실습학생지침서 A B 그림 3. 방광요도경을비디오로보는장치 A. 비디오카메라 B. 모니터및영상녹화장치 136 The Korean Urological Association

138 3. 비뇨의학과외래참관술기 III. 검사방법 1) 환자에게시술의목적, 방법및시술후합병증을충분히설명한다. 2) 시술부위를소독한다. 3) 남성의경우시술전에국소마취제가섞여있는윤활제를 5-10ml 정도요도에주입한다. 4) 기구를삽입하기에앞서요도구의이상유무를확인한다. 5) 관류액을틀면서방광요도경을진입시킨다. 남성의경우음경을쥐고배벽과거의직각이되도록잡아당긴후, 방광요도경을전부요도로부드럽게통과시키며, 구부요도에도달하면방광요도경을음경과방광요도경을수평으로위치시키면서막요도에진입한다. 다음전립선요도내정구를확인한다음, 방광경부및방광으로진입하도록한다. 여성의경우방광요도경을요도구로삽입하여배꼽방향으로밀어넣어쉽게관찰할수있다. 6) 방광내부를확인한다. 방광을관류액으로천천히채우면서방광삼각, 요관구, 방광기저부, 후벽, 외측벽, 전벽과천장을관찰한다. 7) 다확인한후방광을비우고부드럽게방광요도경을제거한다. 대한비뇨기과학회 137

139 실습학생지침서 IV. 주요소견 1) 정상소견 1-1) 방광 < 출처 : 제 5 판비뇨기과학교과서 > 1-2) 정상남성요도 < 출처 : 제 5 판비뇨기과학교과서 > 138 The Korean Urological Association

140 3. 비뇨의학과외래참관술기 2) 기타소견 2-1) 방광내육주화 2-2) 방광종양 2-3) 전립선비대증 2-4) 방광결석 참고문헌 제 5 판비뇨기과학. p. 28 그림 1-9, p. 29 그림 1-20 대한비뇨기과학회 대한비뇨기과학회 139

141 실습학생지침서 3.3 초음파 ULTRASONOGRAPHY IN UROLOGIC FIELD; TRANS RECTAL ULTRASONOGRAPHY (TRUS), RENAL, SCROTAL 경직장전립선초음파 Trans Rectal Ultrasonography (TRUS) - 환자가옆으로누운상태에서항문을통하여가느다란초음파탐색자를삽입하여영 상을얻으며전립선의전체적인모양과크기, 대칭성, 정낭의모양등을관찰한다. - 전립선은하부직장의전방에인접하고있어경직장초음파를이용하면적절한영 상을얻을뿐만아니라해부학적인구조물인말초대 (Peripheral zone), 중심대 (Central zone) 를자세히볼수있다. - 전립선비대증의평가에있어전립선의크기와부피를측정하는데유용하다. < 전립선암의심소견 > 140 The Korean Urological Association

142 3. 비뇨의학과외래참관술기 신장초음파 Renal Ultrasonography - 신장은요추의양측, 후복막강내에좌우대칭으로존재한다. 우측신장은좌측신 장보다하방에위치한다. - 성인에서는크기가장경 10-11cm, 단경 5-6cm, 두께 4-5cm, 중량 mg 이고 좌측신장이우측신장에비해약간크다. - 수신증은신장이확장된상태로요로폐색에의해신장에대한압력이가해져발생한다. 전립선비대증에의한요로폐색으로수신증이발생할수있으며전립선비대증이외에도요로결석, 요관과방광의종양, 신경인성방광등에의해발생할수있다. < 정상신장초음파사진 > < 수신증 > 대한비뇨기과학회 141

143 실습학생지침서 고환초음파 Scrotal Ultrasonography I. 부고환염 (Epididymititis) 젊은남성은 STI 인경우가많고, 소아나노인의경우대장균등의요로감염균에의한경우가많다. (1) 증상음낭에심한통증발생후고샅관을따라같은쪽하복부까지파급. (2) Physical Examination 부고환촉진시심한통증호소, 부어있고걷기가힘들어짐. 고열, 요도분비물관찰가능. (3) 진단 - UA, Urine culture, STI w/u ( 젊은남성일경우 ) - Imaging (Ultrasonography) 142 The Korean Urological Association

144 3. 비뇨의학과외래참관술기 (4) 치료 - 급성기 : 3-4일간절대안정, 음낭을올려주고얼음주머니적용. 경구용진통제 - 성매개감염관련부고환염 : 성배우자도치료 - 클라미디아등비임균성의심될때 : azithromycin, doxycycline - 임균성인경우 : Ceftriaxone + azithromycin II. 고환염전 (Testis Torsion) 고환, 부고환이꼬이는현상은급속히성장하는 12-18세에가장흔하나, 신생아기, 운동, 외상, 성적흥분등에의해서도유발될수있다. (1) 분류 - 고환집막내에서고환, 부고환이꼬임, - 고환집막이전체적으로꼬임 ( 주로신생아잠복고환에발생 ) (2) 증상 - 수면중에자연적으로발생하는경우가많다. - 갑작스런음낭과하복부의심한통증, 음낭의부종, 오심과구토가동반되기도함. (3) 진단 1) 이학적검사 - 고환이꼬임으로인해음낭이위쪽으로올라가있는경향. ( 주로고환은안쪽으로꼬인다 ) - 꼬임발생후시간이경과되어내원한경우부종으로인하여구분이어려움 - 고환올림근반사 (cremaster reflex) 의손실 : 또는고환을들어올려도통증의소실이없음 (Negative Prehn s sign) ( 급성부고환염 : 고환을들어올리면통증이소실됨, positive Prehn s sign) 대한비뇨기과학회 143

145 실습학생지침서 - 고환을바깥쪽으로돌려꼬임이풀리면정삭의길이가길어지고고환이음낭내제자리로돌아가면통증사라질수있다. 2) 컬러도플러초음파검사높은민감도와특이성을보여최근에많이사용되나, 정확인검사를위해서는훈련된기술이필요함 ( 고환에혈류가없는것이관찰됨 ). 3) 99m-Tc-pertechnate : 핵의학검사 (4) 치료 : 수술 1) Golden Time : 6시간, 시간내에고환꼬임을해결해야한다. 2) 수술시반대쪽고환에고환꼬임을예방하기위해고정을시행함. 144 The Korean Urological Association

146 3. 비뇨의학과외래참관술기 3.4 체외충격파쇄석술 ESWL I. 구성및원리 체외충격파쇄석기 (Extracorporeal Shock Wave Lithotripter, ESWL) 는충격파발생장치, 충격파전달매체및요로결석의위치측정장치로구성되어있다. 충격파발생장치의종류에는전기수압식 (electrohydraulic), 전자기식 (electromagnetic), 압전식 (piezoelectric) 세가지가있다. 충격파전달매체는물을사용하며, 쇄석기에장착된물주머니가전달매체이다. 요로결석의위치측정장치는방사선영상증폭장치와초음파 2가지가있다. ESWL이결석을분쇄하는기전으로는 spallation, squeezing-splitting, shear stress, amplication of stresses inside the stone, cavitation, dynamic fracture 가있다. 대한비뇨기과학회 145