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1 대한한방내과학회지제 36 권 3 호 (2015 년 9 월 ) J. Int. Korean Med. 2015:36(3) 기능성소화불량증환자에서로마기준 Ⅲ 아형분류및脾氣虛證과심상유두수의상관성분석 최제인, 김진성경희대학교한의과대학비계내과학교실 Fungiform Papillae and its Correlation with Rome III Classification and Spleen Qi Deficiency in Functional Dyspepsia Jane Choi, Jin-sung Kim Dept. of Gastroenterology, College of Korean Medicine, Kyung-Hee University ABSTRACT Objectives: Whether there exists a distinct pathogenesis in subgroups of functional dyspepsia (FD), the classification of epigastric pain syndrome (EPS), and postprandial distress syndrome (PDS) remains controversial. We aimed to investigate the number of fungiform papillae (FP) in the subgroups of FD and its correlation with the severity of dyspepsia symptoms and spleen qi deficiency. Methods: Patients with FD were enrolled from August to November All patients were evaluated using a questionnaire and divided into 2 groups according to the Rome Ⅲ criteria for FD. The severity of dyspepsia symptoms and spleen qi deficiency were separately assessed by Nepean Dyspepsia Index-Korean (NDI-K) version and Spleen qi deficiency questionnaire (SQDQ). The number of FP was measured on the anterior part of tongue, within an area of 9 mm 2, using a digital camera. Results: The NDI-K score, SQDQ score, and number of FP in the EPS group were significantly greater than those in the PDS group. Also, the EPS group had more patients diagnosed with spleen qi deficiency. The number of FP showed a significant positive correlation with epigastric pain and burning. Furthermore, the number of FP was significantly associated with the score of some items in NDI-K and SQDQ, even though not with the total score. Conclusions: Thus, measurement of the number of FP could be a new evaluation indicator for allocation into FD subtypes and to investigate the severity of dyspepsia symptoms and spleen Qi deficiency reflecting visceral hypersensitivity. Key words: functional dyspepsia, Rome Ⅲ criteria, fungiform papillae, spleen qi deficiency, visceral hypersensitivity Ⅰ. 서론 기능성소화불량증 (functional dyspepsia) 은전체 투고일 : , 심사일 : , 게재확정일 : 교신저자 : 김진성서울시동대문구회기동 1번지경희대학교한방병원한방3내과 TEL: FAX: oridoc@khu.ac.kr 이논문은 2015 년도경희대학교대학원한의학석사학위논문임. 인구에서의유병률이전세계적으로약 11~30%, 우리나라의경우는약 15.5% 정도로추정되는질환으로, 다수의환자들에게서삶의질저하를유발하며막대한사회경제적손실을초래하는질환이다 1, 년개정된로마기준 Ⅲ(Rome Ⅲ criteria) 에따르면, 기능성소화불량증이란진단시점으로부터적어도 6개월이전에증상이발생하여, 지난 3 개월간만성적인소화불량증상이지속되면서검 308

2 최제인 김진성 사상증상을설명할만한특별한기질적질환이없는경우로정의된다 3. 이와같이기능성소화불량증은뚜렷한검사소견이없고, 다양한병태생리가복합적으로관여하고있어명확한진단이나치료방법을적용하기어려운질환이다. 때문에로마기준 Ⅲ에서는기능성소화불량증을보다세부적으로명치통증증후군 (epigastric pain syndrome, EPS) 과식후불편감증후군 (postprandial distress syndrome, PDS) 의두아형으로분류한다 4. 로마기준 Ⅲ의아형분류는주로환자가호소하는주관적인증상에근거하게되고명확한과학적근거및분류기준에대한유효성평가가아직부족한실정이지만 5, 병태생리학적측면에서볼때위배출시간이나호산구수, 위벽의긴장도등에서 PDS 아형과 EPS 아형의의미있는차이를관찰할수있다 6-8. 그러나이러한차이역시진료실에서손쉽게파악할수있는부분이아니라임상에서실제로활용하기에는어려움이있다. 한의학의여러진단방법중하나인설진 ( 舌診 ) 은인체의생리기능과병리변화를파악하기위하여주로설질과설태의상태를관찰하는진단법이지만, 현대적으로는혀에분포하는설유두 (lingual papillae) 의특성을관찰하기도한다 9. 특히혀에존재하는네종류의유두가운데설첨부에많이분포하고있는심상유두 (fungiform papillae) 의수로미뢰의밀도를간접적으로추산할수있어 10, 이를특정질환의진단지표로활용하고자하는시도가있어왔다. 예로구강작열감증후군 (burning mouth syndrome, BMS) 환자는건강인에비하여심상유두의수가유의하게많다는연구결과가있으며, 이는 BMS의여러병태학적요인중에중추신경계에서미각과유해수용성기전이상호작용하여나온결과로보고있다 또한한의학에서는혀를脾之外候라하며, 內經 13 脾主口 ", 脾在竅爲口 " 과難經 脾氣通於口, 脾和則能知五味矣." 등의구절에서보이듯미각과관련된부분을脾胃기능과연관시켜보고있다. 脾가 생리활동을수행하기위한물질적기초인脾氣가부족해지면運化기능이상실되어소화불량, 식욕감소, 전신피로등의다양한소화기계증상이발생한다 14. 소아및청소년을대상으로수행한한연구에서는식욕부진및체중감소의정도와심상유두수가양의상관관계가있으며, 심상유두수가많아미각이예민하여식욕부진및체중감소가발생된다고보고한바있다 15. 이에본연구에서는기능성소화불량증을유발하는여러병태생리학적요인중에내장과감각 (visceral hypersensitivity) 이 EPS 아형과밀접한연관이있다는점과혀와식도는발생학적기원을같이한다는점에서 16, 내장감각이더예민한 EPS 아형이미각에대한민감성또한높아져있을것으로보아 60명의기능성소화불량증환자를대상으로로마기준 Ⅲ에근거하여아형을분류한후소화불량증상과심상유두수의상관성을평가하였다. 더불어앞서언급한선행연구 15 의식욕부진및체중감소등의증상은脾氣가부족한비기허증의대표적인증상이므로비기허증환자가비기허증이아닌환자에비해미각이더예민하여상기증상을호소할것으로보고, 비기허증진단평가도구 (Spleen Qi Deficiency Questionnaire, SQDQ) 를이용하여대상자의비기허증여부및정도를파악하여심상유두수와의상관성에대해분석하였으며, 이에대해유의한결과를얻었기에보고하는바이다. Ⅱ. 연구대상및방법 1. 연구대상본연구는 2014년 8월부터 2014년 11월까지경희대학교한방병원한방3내과에서진행한임상연구인 만성적인소화불량환자및건강대조군의설영상자료수집 에참여한지원자들중포함기준및제외기준 (Table 1) 을적용하여적합하다고선정된 60명의연구대상자를대상으로하였다. 연구대상자전원은연구목적및과정등에대하여연 309

3 기능성소화불량증환자에서로마기준 Ⅲ 아형분류및脾氣虛證과심상유두수의상관성분석 구자로부터충분한설명을들었으며, 자발적인동의서를작성하였다. 본연구는의학연구윤리에대한헬싱키선언을준수하였으며, 경희대학교한방 병원임상시험심사위원회 (institutional review board, IRB) 의승인 (IRB No. KOMCIRB HR ) 을받은후진행되었다. Table 1. Inclusion and Exclusion Criteria Inclusion criteria 1 Over the age of 20 2 Patients who complain of dyspepsia within the previous 3 months and reporting the onset of symptoms at least 6 months before. Those who have 1 or more of the following symptoms: bothersome postprandial fullness, early satiety, and epigastric pain or burning 3 No evidence of structural disease on upper endoscopic examination that could explain dyspepsia symptoms. 4 No difficulty in communication; such as reading, writing, seeing, hearing, etc. 5 Patients who sign a written informed consent spontaneously Exclusion criteria 1 Severe systemic organ diseases such as cancer, infectious or other serious consumptive diseases 2 Pregnancy or mental disorders 3 Patients unable to limit oral activities(eating, gargling, etc.) at least 4 hours 4 Patients considered unsuitable for this study by clinical research associate 2. 연구방법 1) 인구사회학적조사전체연구대상자 60명에게설문지를이용한면담을실시하여성별, 연령 ( 년 ), 이환기간 ( 개월 ), 신장 (cm), 체중 (kg), 체질량지수 (body mass index, BMI) (kg/m 2 ), 흡연력, 음주력등을조사하였다. 2) 로마기준 Ⅲ에근거한기능성소화불량증의아형분류연구대상자들이호소하는다양한소화불량증상의아형을분류하기위하여, 기능성소화불량증의로마기준 Ⅲ를적용하였다. 2006년개정된로마기준 Ⅲ은기능성소화불량증을진단시점으로부터적어도 6개월전에발생하여지난 3개월간지속되는만성적인소화불량증상이있으며, 상부위장관내시경검사등으로증상을설명할수있는기질적질환이나대사성및전신적원인이없는경우에기능성소화불량증이라진단한다. 여기에서말하는소화불량증상이란불쾌한식후포만감, 조기만복감, 상복부통증및쓰림의네가지증상을뜻한다 3,17. 문진을통해연구대상자들이주로호소하는증상이어떤것인지파악하여식후포만감및조기만복감을주로호소하는환자는식후장애증후군인 PDS 아형으로, 상복부통증및쓰림을주로호소하는환자는명치통증증후군인 EPS 아형으로분류하였다. 3) 한국판 Nepean 소화불량증설문지시행연구대상자들의소화불량상태를평가하고자한국판 Nepean 소화불량증설문지 (Nepean dyspepsia index-korean version, NDI-K) 를작성하게하였다. Nepean 소화불량증설문지 (Nepean dyspepsia index, NDI) 는 Talley 등 18 이개발한소화불량증의질병-특이적삶의질평가도구이다. NDI를국내에서이용하기위하여원저자의승인을받아번역과역번역및국문과교수의수정을거쳐한국판으로번역한설문지인 NDI-K는내적일치도와검사-재검사신뢰도가높고, 공존타당도, 변별타당도, 구성타당도등이검증된설문지이다 18,19. NDI-K 는증상점수표, 삶의질에관한문항, 가중치에대한문항으로구성되어있는데, 본연구에서는증상점수표 310

4 최제인 김진성 를이용하여소화불량의정도를평가하였다 (Appendix 1). 증상점수표는상복부통증, 상복부불쾌감, 상복부쓰림, 가슴쓰림, 상복부경련, 가슴의통증, 조기만복감, 위산역류, 식후포만감, 상복부압박감, 상복부팽만감, 구역, 트림, 구토및숨쉬기가좋지않음등의 15가지의증상에대해각각빈도, 강도및괴로운정도를나누어평가한다. 증상의빈도는지난 2주동안증상이나타난일수에따라 5단계로평가하였으며 (0= 전혀없었다, 1= 지난 2주간 1~4일, 2=5~8 일, 3=9~12 일, 4= 매일또는거의매일있었다 ), 강도는심한정도에따라 6단계로 (0= 전혀없었다, 1= 매우약하였다, 2= 약하였다, 3= 조금심하였다, 4= 심하였다, 5= 매우심하였다 ), 괴로운정는심한정도에따라 5단계로평가하였다 (0= 전혀없었다, 1= 매우미약하였다, 2= 미약하였다, 3= 심하였다, 4= 매우심하였다 ). 각증상의점수는빈도, 강도및괴로운정도의점수를더하여구하였고, 15가지증상의점수를모두합하여총 NDI-K 점수를구하였다. 총 NDI-K 점수가높을수록소화불량의정도가심한것으로평가하였다. 4) 비기허증진단평가도구를이용한비기허증판정연구대상자의비기허증 ( 脾氣虛證 ) 여부를진단하기위하여오등 20 이문헌조사를통한비기허증의증상추출, 국어화작업및전문가자문의과정을거쳐개발한비기허증진단평가도구설문지 (spleen qi deficiency questionnaire, SQDQ) 를이용하였다 (Appendix 2). 비기허증이란소화불량, 식욕부진, 식사량감소, 체중감소, 전신피로등의소화기계이상증상을주증상으로하는병증으로알려져있으며, 문헌조사를통해얻어진비기허증의주요증상중에서최종적으로선정된 11가지항목 ( 大便溏薄, 腹胀食后尤甚, 肢体倦怠, 納少, 面色萎黄, 少氣懶言, 消瘦, 神疲, 食欲减退, 舌淡苔白, 脈緩弱 ) 에대하여심한정도에따라 5단계로평가하였다 (0= 전혀그렇지않다, 1= 거의그렇지않다, 2= 가끔 그렇다, 3= 자주그렇다, 4= 항상그렇다 ). 총 11개문항중 9개문항은연구대상자가직접작성하게하였고, 설진및맥진은한의사가연구대상자를진찰후중증도를평가하였다. 각응답점수에서가중치를반영하여최종합산점수를구한후선행연구를통해마련한최적절삭점인 43.18점을기준으로, 이를초과한경우에는비기허증으로진단하고, 미만인경우에는비기허증이아닌것으로진단하였다. 5) 상복부통증및쓰림의 VAS 측정연구대상자들이호소하는상복부통증과쓰림의정도를알아보기위하여시각적상사척도 (Visual Analog Scale, VAS) 를이용하였다. 먼저상복부통증및쓰림각각의증상이있는지여부를묻고, 증상이있다면지난 2주간그정도가어떠하였는지답하게하였다. 100 mm 가로선에 0 mm 지점을 없음 으로, 100 mm 지점을 매우심함 으로설정하여연구대상자가호소하는증상의정도를가로선위에직접표시하게하였다. 0 mm 지점에서표시된지점까지의거리를자로측정하여점수화하고, 점수가높을수록증상의정도가심한것으로평가하였다. 6) 심상유두수의측정심상유두 (fungiform papillae) 의수를측정하는방법으로는혀표면일부에분포하는심상유두수를이용해혀전체의심상유두수를유추할수있다는선행연구 21 의측정방법을참고하여전체연구대상자에서동일하게심상유두가가장많이분포하는설첨부위를디지털카메라 (SAMSUNG NX300M) 로촬영하여단위면적당심상유두의수를구하였다. 심상유두를보다선명하게관찰하기위하여측정 4시간전에일체의구강활동을금하도록미리안내한후심상유두는염색이되지않거나연하게염색시키는반면사상유두는진하게염색시키는청색 1호식용색소를이용하여측정부위를염색하였다. 촬영을위하여혀는전방으로내밀도록한후미리직경 6 mm의구멍을뚫어놓은멸균거즈 311

5 기능성소화불량증환자에서로마기준 Ⅲ 아형분류및脾氣虛證과심상유두수의상관성분석 를설첨부중앙에서 1 cm 떨어진곳에완전히밀착시키는방법으로전체대상자의측정부위와면적을일치시켰다 (Fig. 1). 혀끝은자연스럽게떨어뜨리고, 최대한움직이지않도록한후사진을 5~6 매연달아촬영하여심상유두가가장선명하게드러난사진을선택하여직경 6 mm의단위면적내에분포하는심상유두수를세었다 (Fig. 2). 유두의수와소화불량증의정도및비기허증의정도에대한상관관계는 Spearman correlation analysis 를이용하여분석하였으며, 로마기준 Ⅲ 아형분류에따른비기허증여부에대한분석은 Chi-square test를이용하였다. 유의수준은 P-value<0.05로하였고, 연구자료의통계처리및분석은 PASW Statistics 18(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을이용하였다. Ⅲ. 연구결과 Fig. 1. Measuring area on the anterior part of the tongue. A B 1. 일반적특성 60명의연구대상자중남성은 10명 (16.67%), 여성은 50명 (83.33%) 으로남성보다여성의비율이더높았다. 평균연령은남성 30.20세, 여성 41.96세로여성이남성보다높았으며, 이는통계적으로유의한차이를보였다 (p=0.005). 소화불량이환기간은남성의경우평균 4.16년, 여성의경우평균 8.94년으로여성이더길었으나통계적으로유의한차이는없었으며 (p=0.184), BMI 는남성의경우평균 23.44kg/m 2, 여성의경우평균 22.60kg/m 2 으로남성이조금높았으나통계적으로유의한차이는없었다 (p=0.258)(table 2). Fig. 2. (A-B) Measurement of fungiform papillae in a human tongue. (A) A tongue is stained with the blue food dye and a sterilized gauze with a perforation of 6 mm diameter is placed on the anterior part of the tongue. (B) Arrows indicate typical lingual fungiform papillae. 3. 통계분석수집된모든자료는 Mean±Standard deviation (S.D.) 또는 Number(%) 로나타내었다. 일반적특성에따른각변수의평균비교및로마기준 Ⅲ 아형별심상유두의수, 소화불량및비기허증의정도비교는 Mann-Whitney U-test를이용하였고, 심상 Table 2. General Characteristics of 60 Patients with Chronic Dyspepsia Gender Male Female p N (%) 10 (16.67) 50 (83.33) Age (year) 30.20± ± * Duration (year) 4.16± ± BMI 23.44± ± N : number of subjects, BMI : body mass index Values are the Mean±Standard deviation. P-value is calculated by Mann-Whitney U test. * : Statistically significant difference (p<0.05) 312

6 최제인 김진성 2. 로마기준 Ⅲ 아형별심상유두의수, 소화불량및비기허증의정도비교기능성소화불량증의로마기준 Ⅲ 아형분류에근거하여각연구대상자의주호소증상에따라 PDS 아형과 EPS 아형으로나누었다. 이중 PDS 증상과 EPS 증상을모두가지고있는혼합형환자들은보다통증에민감한유형으로보고 EPS 아형에포함시켰다. 이에최종적으로 PDS 아형은 39 명, EPS 아형은단독형 3명과혼합형 18명을포함한 21명으로분류되었다 (Table 3). 1) 심상유두수의비교심상유두수의경우, PDS 아형이단위면적당평균 7.64개, EPS 아형이평균 10.33개로 EPS 아형에서더많았으며, 이는통계적으로유의한차이가있었다 (p=0.007)(table 3). 2) 상복부통증및쓰림정도의비교상복부통증의 VAS 점수는 PDS 아형이평균 점, EPS 아형이평균 점으로 EPS 아형이더높았으며, 상복부쓰림의 VAS 점수도 PDS 아형이평균 19.62점, EPS 아형이평균 44.33점으로역시 EPS 아형에서더높았다. 두아형간의상복부통증과쓰림의 VAS 점수의차이는모두통계적으로유의한차이가있었다 (p=0.000, 0.000)(Table 3). 3) NDI-K 점수와 SQDQ 점수의비교소화불량증상의정도를나타내는총 NDI-K 점수는 PDS 아형이평균 12.46점, EPS 아형이평균 25.19점으로 EPS 아형이더높았으며, 비기허증의정도를나타내는총 SQDQ 점수는 PDS 아형이평균 45.98점, EPS 아형이평균 53.67점으로역시 EPS 아형에서더높았다. 두아형간의총 NDI-K 점수와총 SQDQ 점수의차이는모두통계적으로유의한차이가있었다 (p=0.001, 0.023)(Table 3). Table 3. Comparisons of the Number of Fungiform Papillae, the Degree of Dyspepsia Symptoms and Spleen Qi Deficiency between PDS and EPS Groups PDS EPS p N (%) 39 (65) 21 (35) Number of Fpap 7.64± ± * VAS of Heartburn 19.62± ± * VAS of 13.74± ± * Epigastric pain NDI-K score 12.46± ± * SQDQ score 45.98± ± * PDS : postprandial distress syndrome, EPS : epigastric pain syndrome, N : number of subjects, Fpap : fungiform papillae, VAS : visual analog scale, NDI-K : nepean dyspepsia index-korean version, SQDQ : spleen qi deficiency questionnaire Values are the mean±standard Deviation. P-value is calculated by Mann-Whitney U-test. * : Statistically significant difference (p<0.05) 3. 심상유두수와상복부통증및쓰림과의상관성연구대상자의단위면적당심상유두의수와상복부통증및쓰림정도간의상관분석을시행한결과, 단위면적당심상유두의수는상복부통증의 VAS 점수와통계적으로유의한양의상관관계를보였으며 (r=0.318, p=0.013), 상복부쓰림의 VAS 점수와도통계적으로유의한양의상관관계를보였다 (r=0.447, p=0.000)(table 4). Table 4. Correlation Analysis between the Number of Fungiform Papillae and VAS of Epigastric Pain and Heartburn Number of fungiform papillae r p VAS of epigastric pain * VAS of heartburn * VAS : visual analog scale P-value is calculated by Spearman's correlation. r : Spearman's correlation coefficient * : p<0.05 : Statistically significant correlation (Spearman, two-tailed) 313

7 기능성소화불량증환자에서로마기준 Ⅲ 아형분류및脾氣虛證과심상유두수의상관성분석 4. 심상유두수와 NDI-K 와의상관성연구대상자의단위면적당심상유두의수와 NDI-K 점수간의상관분석을시행한결과, 총 NDI-K 점수와는통계적으로유의한상관관계가나타나지않았지만 (r=0.231, p=0.076), NDI-K 설문지의몇가지세부문항에서는유의한상관관계를보였다. 15가지의세부문항중 상복부통증 에해당하는 1번문항 (r=0.287, p=0.026), 상복부쓰림 에해당하는 3번문항 (r=0.321, p=0.012) 및 식후팽만감 에해당하는 9번문항 (r=0.411, p=0.001) 에서각각심상유두수와통계적으로유의한양의상관관계를나타내었다 (Table 5). 5. 비기허증판정결과및심상유두수와의상관성전체연구대상자 60명에게비기허증진단평가도구설문지를시행한결과설문지의최적절삭점인 43.18점을기준으로비기허증에해당하는환자는총 41명, 비기허증에해당하지않는환자는총 19명이었다. 로마기준 Ⅲ 아형분류에근거한 39명의 PDS 아형에서비기허증에해당하는환자는 24명, 비기허증이아닌환자는 15명이었으며, 21명의 EPS 아형에서비기허증에해당하는환자는 17명, 비기허증이아닌환자는 4명이었다. 로마기준 Ⅲ 아형분류에따른비기허증비율에는통계적으로유의한차이가없었다 (χ 2 =2.378, p=0.123)(table 6). Table 5. Correlation Analysis between the Number of Fungiform Papillae and NDI-K Score Number of fungiform papillae r p No. 1 Pain in upper abdomen * No. 2 Discomfort in upper abdomen No. 3 Burning in upper abdomen * No. 4 Heartburn No. 5 Cramps in upper abdomen No. 6 Chest pain No. 7 Inability to finish regular meal No. 8 Bitter tasting fluid that comes to your mouth No. 9 Fullness after eating ** No.10 Pressure in upper abdomen No.11 Bloating in upper abdomen No.12 Nausea No.13 Belching No.14 Vomiting No.15 Bad breath Total score NDI-K : nepean dyspepsia index-korean version P-value is calculated by Spearman's correlation. r : Spearman's correlation coefficient * : p<0.05, ** : p<0.01 : Statistically significant correlation (Spearman, two-tailed) Table 6. Spleen Qi Deficiency Pattern According to Subtype of Rome Ⅲ Criteria Spleen Qi Rome Ⅲ deficiency pattern Total χ criteria n(%) 2 p Yes No n (%) n (%) PDS 24 (61.5) 15 (38.5) 39 (100.0) EPS 17 (81.0) 4 (19.0) 21 (100.0) SQDQ : Spleen qi deficiency questionnaire, PDS : postprandial distress syndrome, EPS : epigastric pain syndrome 연구대상자의단위면적당심상유두의수와 SQDQ 점수간의상관분석을시행한결과, 총 SQDQ 점수와는통계적으로유의한상관관계가나타나지않았고 (p=0.152), 11가지의설문지세부문항중 살이빠졌다 ( 체중감소 ) 에해당하는 7번문항에서는심상유두수와통계적으로유의한양의상관관계를나타내었다 (r=0.440, p=0.000)(table 7). 314

8 최제인 김진성 Table 7. Correlation Analysis between the Number of Fungiform Papillae and SQDQ Score Number of fungiform papillae r p No. 1 Sloppy stool ( 大便溏薄 ) No. 2 Distention and fullness ( 腹胀, 食後尤甚 ) No. 3 Overexertion and fatigue ( 肢体倦怠 ) No. 4 Torpid intake ( 納少 ) No. 5 Sallow complexion ( 面色萎黄 ) No. 6 Shortage of qi and hollow voice ( 少氣懶言 ) No. 7 Loss of weight ( 消瘦 ) ** No. 8 Lassitude of spirit ( 神疲 ) No. 9 Appetite decrease ( 食欲减退 ) No.10 Moderate and weak pulse ( 脈緩弱 ) No.11 Pale tongue and white fur ( 舌淡苔白 ) Total score SQDQ : Spleen qi deficiency questionnaire P-value is calculated by Spearman's correlation. r : Spearman's correlation coefficient ** : p<0.01 : Statistically significant correlation (Spearman, two-tailed) Ⅳ. 고찰 소화불량증은뚜렷한원인질환이존재하는기질성소화불량증과검사상특별한이상이없거나, 이상이있더라도증상과인과관계가밝혀지지않은기능성소화불량증으로나눌수있다 22. 만성적인소화불량증을호소하는환자가의료기관에내원하면일반적으로내시경을포함한다양한검사를시행하여기질적원인이있는지확인하고, 관련질환을배제하여기능성소화불량증이라진단하는배제진단을시행하게된다. 한편, 절대진단으로는기능성소화불량증의경우진단을위한생체지표 가마련되지않았기때문에주로증상에근거하여진단을하게되며, 대표적인진단기준이 2006년개정된로마기준 Ⅲ(Rome Ⅲ criteria) 이다 3,4. 로마기준 Ⅲ에따르면기능성소화불량증이란진단시점으로부터적어도 6개월이전에증상이발생하여, 지난 3개월간만성적인소화불량증상이있으면서상부위장관내시경을비롯한검사상증상을설명할만한기질적질환혹은대사성및전신적원인이없는경우로정의된다 3. 여기에서말하는소화불량증상이란식후포만감, 조기만복감, 상복부통증혹은쓰림의네가지증상을의미하며, 이중환자가주로호소하는증상에따라상복부통증과쓰림을주증상으로하는명치통증증후군 (epigastric pain syndrome, EPS) 과식후포만감과조기만복감을주증상으로하는식후불편감증후군 (postprandial distress syndrome, PDS) 의두아형으로나뉜다 4. 현재기능성소화불량증을 EPS 와 PDS의두아형으로분류하는것이타당한지에대하여역학연구, 병태생리연구, 치료방법연구등이행해진바있지만아직명확한과학적근거는밝혀지지않았으며, 연구자체가제한적인실정이다 5,23. 이중 EPS 아형과 PDS 아형을구분하는병태생리학적특징으로는 PDS 아형에서 EPS 아형보다위배출이지연되어있고 6, 호산구증가소견이보이며 7, 초음파를이용하여위벽의긴장도를측정하였을때는 EPS 아형에서 PDS 아형보다전정부의긴장도가더높다 8 는등의연구결과가있다. 하지만이러한소견들은진료실에서환자를진찰할때손쉽게파악할수있는부분이아니라실제임상에서활용도가떨어진다. 맥진 ( 脈診 ) 과더불어대표적인한의학적진단방법인설진 ( 舌診 ) 은혀를관찰하여신체의이상여부를진단하고, 질병의특성을파악할수있어현재까지도임상에서다방면으로활용하고있다 9. 설질과설태의상태를파악하는전통적인설진방법외에도현대적으로혀에존재하는유두의특성을관찰하는방법도있다. 혀에는네종류의유두가 315

9 기능성소화불량증환자에서로마기준 Ⅲ 아형분류및脾氣虛證과심상유두수의상관성분석 있으며, 이중심상유두는설첨부에많이분포하고, 미뢰를포함하고있는유두로이를특정질환의진단지표로활용하고자하는시도가있어왔다. 심상유두가미각기능과관련이있다는연구는몇차례보고가된바있으며 24,25, 특정질환과관련하여구강작열감증후군 (Burning mouth syndrome, BMS) 환자군에서건강인에비하여심상유두의수가많다는연구결과가있다. 이는 BMS의병태학적요인중 supertaster 의존재와관련해서미각과유해수용성기전의상호작용에근거한다고제시한다 11. 즉, 중추신경계에서미각과통증감각이연결되어있어미각손상의결과말초및중추신경계가상호작용하여통증을발생시킨다는것이다 11. 기능성소화불량증은위장관의운동성장애, 내장과감각, Helicobacter pylori 의감염, 경도의염증및정신신경성장애등다양한병태생리기전이제시되고있다 17. EPS 아형은여러병태생리기전중내장과감각과밀접한연관이있다고알려져있으며 16, 이러한내장과감각은상복부통증및쓰림의증상을유발한다고보고되고있다 26. 혀와식도는연결된소화기계로발생학적기원을같이한다는점에착안하여, 내장감각이민감한 EPS 아형에서미각에대한민감성또한높을것으로보고, 미뢰를포함하고있는심상유두의수와상복부통증및쓰림이어떠한상관성이있는지알아보고자본연구를수행하였다. 12 한편, 한의학에서는혀를脾之外候라하며, 內經 13 脾主口 ", 脾在竅爲口 " 과難經 脾氣通於口, 脾和則能知五味矣." 등의구절에서미각과관련된부분을脾胃기능과연관시키며, 혀를관찰함으로써脾胃의상태를파악할수있다고본다. 脾氣는脾가생리활동을수행하는물질적기초로脾氣가부족하여運化기능이상실되면소화및흡수기능의감퇴를위주로소화불량, 식욕감소, 전신피로등의다양한소화기계증상이발생하게된다 14. 또한최등 15 이수행한연구에따르면소아및청소년에서식욕부진및체중감소의정도와심상유두수가양 의상관관계가있으며, 저체중군에서더큰상관성을가진다고보고한바도있다. 따라서본연구에서는심상유두의수와비기허증의정도가어떠한상관성이있는지알아보고, 더불어로마기준 Ⅲ 분류와의연관성도함께살펴보았다. 로마기준 Ⅲ에따라기능성소화불량증의아형을분류한결과, 본연구에참여한연구대상자 60명중 PDS 단독형은 39명, EPS 단독형은 3명, PDS 와 EPS의혼합형은 18명이었다. 박등 27 이수행한만성적인위장관증상으로내원한환자 391명을대상으로한우리나라연구에서기능성소화불량증 180명중 PDS 아형이 74.4%, EPS 아형이 5.0% 로보고되어이와유사한분포비율을나타냈으나, 이연구에서는두아형으로분류되지않은환자가 18.3% 로본연구와차이를보였다. 이는본연구에서는대상자모집단계에서스크리닝을통하여로마기준 Ⅲ를적용하였기에대상자모두를 PDS 아형, EPS 아형및 PDS/EPS 의혼합형으로분류할수있었기때문에발생한차이로보인다. 분류결과상 PDS와 EPS 아형의비율이차이가있어, 본연구에서는 EPS 아형이보다통증에민감한특징을갖는다고보고, PDS와 EPS 혼합형을최종적으로 EPS 아형에포함시켜분석을시행하였다. EPS 아형과 PDS 아형의심상유두수를비교한결과, EPS 아형은단위면적당심상유두수가평균 10.33개, PDS 아형은평균 7.64개로 EPS 아형에서심상유두의수가유의하게많았다. 심상유두수를측정하는방법을다룬 Maryam 등 21 의연구에따르면, 기존심상유두관련연구에서많이활용한직경 6 mm 원의단위면적이유효성이있으며, 한연구내에서측정부위를통일시킨다면이를통해전체를유추하여그수를비교하는것이가능하다고보고한바있다. 본연구에서도마찬가지로미리직경 6 mm의구멍을뚫어놓은멸균거즈를이용하였고, 측정부위도설첨부에서 1 cm 떨어진중앙부위로통일시켜전체대상자의단위면적당심상유두수를측정하였으므로타당한방법으로심상 316

10 최제인 김진성 유두수를비교하였다할수있고, 그결과통증에더민감한특징을갖는 EPS 아형에서심상유두의수가유의하게많음을확인할수있었다. EPS 아형과 PDS 아형의상복부통증과쓰림정도를비교한결과, 두증상모두 EPS 아형에서유의하게높은것으로나타났다. 본연구에서는 EPS 아형과 PDS 아형을나눌때, 통증에더민감한지에중점을둔만큼상복부통증과쓰림의 VAS 점수는두아형에서뚜렷한차이가났으며, 이는두군의설정이올바르게이루어졌음을보여주기도한다. 또한심상유두수와상복부통증및쓰림정도의상관성을분석한결과모두양의상관관계를나타내어심상유두수가많을수록상복부통증및쓰림의정도도심해지는것을알수있는데, 이는심상유두가내장과감각의정도를확인하는지표가될수있음을시사한다. EPS 아형과 PDS 아형의소화불량증상정도를비교한결과, EPS 아형에서 PDS 아형보다총 NDI-K 점수가유의하게높아소화불량의정도가더심한것으로나타났다. NDI-K 를이용하여기능성소화불량증에대한위운동촉진제의효과를평가한연구 28 에서는 NDI-K 가소화불량증과관련된질병에특이적이며, 증상의변화를민감하게반영하여기능성소화불량증의임상연구에서적절한평가도구가될수있다고제시한바있다. NDI-K 문항에는식후포만감, 조기만복감, 상복부팽만감등의 PDS 의주된증상을비롯하여상복부의통증, 상복부쓰림, 위산역류등의 EPS의주된증상등이같이포함되어있기때문에아무래도혼합형이포함된 EPS 아형이통증과관련된문항에서점수가더높게나왔을것으로보인다. NDI-K 점수와심상유두수와의상관성을보면, NDI-K 총점수는유의한상관관계를나타내지않지만세부문항중 3개의문항이유의한양의상관관계를나타내었다. 해당세부문항은 상복부통증 에해당하는 1번문항과 상복부쓰림 에해당하는 3번문항, 식후팽만감 에해당하는 9번문항인데, 이중 상복부통증 과 상 복부쓰림 은 EPS의전형적인증상으로앞에나온상복부통증및쓰림의 VAS 점수와같은의미로볼수있다. 다만 식후팽만감 은 PDS의주증상인데, 심상유두수와양의상관성이있다는것은 PDS 와 EPS의혼합형에서 PDS 단독형보다식후팽만감의정도자체가더심할수있음을시사한다. 그러나 EPS 아형과 PDS 아형모두한가지증상으로만정의되는유형이아니기때문에 식후팽만감 의한가지결과만으로는위와같이단정짓기에는어려움이있고, 추후대상자수를늘려추가적인역학조사를해본다면더욱의미있는결과를얻을수있을것으로사료된다. 한편, 연구대상자 60명에게비기허증여부를판별할수있는비기허증진단평가도구설문지를시행한결과, 설문지의최적절삭점인 43.18점을기준으로비기허증으로진단되는환자는 41명, 비기허증이아니라고진단되는환자는 19명에해당하였다. 각아형으로나누어살펴보면 PDS 아형에서는비기허증의비율이 61.5%, EPS 아형에서는비기허증의비율이 81.0% 에해당하여유의한차이는아니지만, EPS 아형에서비기허증의비율이더높은것으로나타났다. 또한총 SQDQ 점수를비교한결과, EPS 아형에서 PDS 아형보다더점수가유의하게높아 EPS 아형이 PDS 아형보다비기허증의정도가더심한것으로나타났다. 심상유두수와섭식과관련한일련의선행연구 29,30 에서, 6-n-propylthiouracil(PROP) 을이용하여연구대상자를맛에대한민감한그룹, 보통그룹, 둔감한그룹으로나누고심상유두수를비교하였는데, 그결과맛에민감한그룹일수록심상유두의수도많은것으로나타났다. 또다른연구 30 에서는 PROP 에민감한그룹은설탕수용액의농도가높아질수록선호도가감소하였지만, PROP 에둔감한그룹은설탕수용액의농도가높아질수록선호도가증가하는결과를보여심상유두수에따라미각전반에대한인식이달라질수있음을밝힌바있다. 실제식욕부진을호소하는소아및청소년을 317

11 기능성소화불량증환자에서로마기준 Ⅲ 아형분류및脾氣虛證과심상유두수의상관성분석 대상으로한국내연구 15 에서심상유두수가많은환아일수록설문지로평가한식욕부진의정도가더심했으며, 특히저체중그룹에서더욱큰양의상관성을보인다고밝혔고, 이러한상관성은식욕부진의다양한이유가운데정서적요인과연관이깊다고보고한바있다. 본연구에서심상유두수와비기허증진단평가도구설문지항목의상관성을분석한결과, 총 SQDQ 점수에서는유의한상관관계를보이지못했으며, 개별문항중 체중감소 라는한가지항목에서유의한양의상관관계가있었다. 이는선행연구 15,29,30 들과같은맥락으로심상유두수가많을수록맛을민감하게느끼게되어식습관에변화가생기게되고, 정서적으로혹은감각적으로예민하여체중감소가된것으로유추해볼수있다. 그러나 SQDQ 의다른관련항목인 식사량감소 와 식욕감소 등에서는유의한상관관계를얻지못하였는데, 이는문항의맥락상대상자들이 감소 라는단어를해석하는데에오해의여지가있었을것으로추정된다. 비기허증환자의경우식사량이나식욕이평소에워낙적었기때문에평소보다는줄지않았다고판단하여차이가없는것으로답했을수있기때문이다. 설문지의한문항에서만유의한상관성을보여비기허증과심상유두수의관계에대해단정하긴힘들지만, 다른문항과는달리 체중감소 의경우객관적인수치의변화이며, 이를유발할수있는다양한요인으로식사량이나식욕의감소도한부분을차지하기때문에이러한맥락에서비기허증과심상유두수의상관성을엿볼수있다. 본연구는기능성소화불량증의로마기준 Ⅲ 아형분류및비기허증여부와심상유두수의상관성을확인하고자시도한최초의연구라는의미가있다. 연구결과, EPS 아형에서 PDS 아형보다심상유두수가더많은것으로나타났으며, 심상유두수는상복부통증및쓰림, 일부소화불량증상과유의한양의상관관계가있었다. 소화불량증상중 식후팽만감 과의상관성은각아형별대상자수를늘린역학연구를해볼가치가있음을시사한다. 비기허증과심상유두수에대하여는전체비기허증정도와는유의한상관관계가없었지만, 체중감소 라는항목과유의한양의상관관계가있는것으로보아식사량감소, 식욕부진등과연계된전반적인비기허증증상과의상관성을엿볼수있었으며, 설문지문항을다듬어추가적인연구가필요할것으로사료된다. 결론적으로, 이번연구를통하여심상유두의수가내장감각의민감성을확인하는새로운지표가될가능성이있고, 소화불량및비기허증의정도를파악하는데에도의미가있음을확인하였다. 본연구를바탕으로추후각아형별대상자수를늘린대규모의역학연구및실제임상에서진단지표로활용할수있도록최적절삭점을마련하는등의후속연구가진행되어심상유두의관찰이소화기질환의진단에도움이될수있기를기대해본다. Ⅴ. 결론기능성소화불량증환자 60명을대상으로로마기준 Ⅲ 아형분류에근거한 EPS 아형과 PDS 아형의심상유두의수, 소화불량및비기허증의정도를비교하고, 더불어심상유두수와소화불량및비기허증의정도간의상관관계를분석한결과, 다음과같은결론을얻었다. 1. 전체연구대상자 60명중남성은 10명, 여성은 50명으로여성의비율이높았으며, 남녀간에연령외에이환기간, BMI에서는유의한차이가없었다. 2. 로마기준 Ⅲ 아형분류상 EPS 아형에서 PDS 아형보다상복부통증및쓰림의 VAS 점수, 총 NDI-K 점수, 총 SQDQ 점수가유의하게높았으며, 단위면적당심상유두의수도유의하게많았고, 비기허증으로진단되는비율도높았다. 318

12 최제인 김진성 3. 심상유두의수는상복부통증및쓰림의 VAS 점수와유의한양의상관관계가있었다. 4. 심상유두의수는총 NDI-K 점수와는유의한상관관계가없었지만, 개별항목인 상복부통증, 상복부쓰림, 식후팽만감 의점수와유의한양의상관관계가있었다. 5. 심상유두의수는총 SQDQ 점수와는유의한상관관계가없었지만, 개별항목인 체중감소 의점수와는유의한양의상관관계가있었다. 참고문헌 1. Mahadeva S, Goh KL. Epidemiology of functional dyspepsia: a global perspective. World J Gastroenterol 2006;12(17): Lee EH, Hahm KB, Lee JH, Park JJ, Lee DH, Kim SK, Choi SR, Lee ST. Development and validation of a functional dyspepsia-related quality of life(fd-qol) scale in South Korea. J Gastroenterol Hepatol 2006;1: Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, Malagelada JR, Stanghellini V. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130(5): Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, Malagelada JR, Tytgat GN. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999;45(Suppl2) :II 박종규, 허규찬, 신철민, 이혁, 윤영훈, 송경호, 민병훈, 최기돈. 기능성소화불량증의최근동향. 대한소화기학회지 2014;64(3): Shindo T, Futagami S, Hiratsuka T, Horie A, Hamamoto T, Ueki N, Kusunoki M, Miyake K, Gudis K, Tsukui T, Iwakiri K, Sakamoto C. Comparison of gastric emptying and plasma ghrelin levels in patients with functional dyspepsia and non-erosive reflux disease. Digestion 2009; 79(2): Talley NJ, Walker MM, Aro P, Ronkainen J, Storskrubb T, Hindley LA, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Agreus L. Non-ulcer dyspepsia and duodenal eosinophilia: an adult endoscopic population-based case-control study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5(10): Ahmed AB, Matre K, Hausken T, Gregersen H, Gilja OH. Rome Ⅲ subgroups of functional dyspepsia exhibit different characteristics of antral contractions measured by strain rate imaging - a pilot study. Ultraschall Med 2012; 33(7):E 이봉교편저. 한방진단학. 서울 : 성보사 ; 1992, p. 41, Segovia C, Hutchinson I, Laing DG, Jinks AL. A quantitative study of fungiform papillae and taste pore density in adults and children. Dev Brain Res 2002;138(2): Camacho-Alonso F, Lopez-Jornet P, Molino- Pagan D. Fungiform papillae density in patients with burning mouth syndrome and xerostomia. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17(3):e 裵秉哲. 今釋黃帝內經 素問. 서울 : 성보사 ; 2012, p 윤창열, 김용진. 難經硏究集成. 서울 : 주민출판사 ; 2007, p 한방병리학교재편찬위원회편저. 한방병리학. 서울 : 한의문화사 ; 2008, p 최현, 배선재, 이상용, 이은혜. 소아및청소년에서버섯유두개수로산출한설미뢰밀도와식습관의상관성연구. 대한한방소아과학회지 2010;24(1): Wang RF, Wang ZF, Ke MY, Fang XC, Sun XH, Zhu LM, Zhang J. Temperature can influence gastric accommodation and sensitivity in functional dyspepsia with epigastric pain 319

13 기능성소화불량증환자에서로마기준 Ⅲ 아형분류및脾氣虛證과심상유두수의상관성분석 syndrome. Dig Dis Sci 2013;58(9): Rita Brun, Braden Kuo. Functional dyspepsia. Ther Adv Gastroenterol 2010;3(3): Talley NJ, Haque M, Wyeth JW, Stace NH, Tytgat GN, Stanghellini V, Holtmann G, Verlinden M, Jones M. Development of a new dyspepsia impact scale: the Nepean Dyspepsia Index. Aliment Pharmacol Ther 1999;13(2): Lee SY, Choi SC, Cho YK, Choi MG. Validation of the Nepean Dyspepsia Index- Korean version. Kor J Neruogastroenterol Motil 2003;9(suppl): 오혜원, 이지원, 김제신, 송은영, 신승원, 한가진, 노환옥, 이준희. 脾氣虛證진단평가도구개발연구. 대한한의학회지 2014;35(1): Maryam Shahbake, Ian Hutchinson, David G. Laing, Anthony L. Jinks. Rapid quantitative assessment of fungiform papillae density in the human tongue. Brain Research 2005;1052(2) : Hu WH, Talley NJ. Functional(non-ulcer) dyspepsia: unexplained but not unmanageable. Med J Aust 1998;168(10): 정혜경. 기능성소화불량증의진단 : 배제진단 vs. 절대진단. 대한내과학회지 2010;78(2): Miller SL, Mirza N, Doty RL. Electrogustometric threshold: Relationship to anterior tongue locus, area of stimulation, and number of fungiform papillae. Physiol Behav 2002;75(5): 한동훈, 박지일, 임회순, 김재형. 젊은성인에서심상유두개수와전기미각역치의상관성. 대한구강내과학회지 2011;36(1): Voiosu TA, Giurcan R, Voiosu AM, Voiosu MR. Functional dyspepsia today. Maedica (Buchar) 2013 Mar;8(1): Park JM, Choi MG, Cho YK, Lee IS, Kim JI, Kim SW, Chung IS. Functional gastrointestinal disorders diagnosed by Rome Ⅲ questionnaire in Korea. J Neurogastroenterol Motil 2011;17(3) : 조유경, 최명규, 김세희, 이인석, 김상우, 정인식, 이상열, 최석채, 설상영. 기능성소화불량증의삶의질에대한모사프리드의효과. 대한소화기학회지 2004;43(3): Yackinous CA, Guinard JX. Relation between PROP(6-n-propylthiouracil) taster status, taste anatomy and dietary intake measures for young men and women. Appetite 2002;38: Yeomans MR, Tepper BJ, Rietzschel J, Prescott J. Human hedonic responses to sweetness: Role of taste genetics and anatomy. Physiol Behav 2007;91:

14 최제인 김진성 Appendix 1 Nepean Dyspepsia Index-Korean Version (NDI-K) NDI-K (Nepean dyspepsia index-korean version) 다음의질문에서는지난 2주동안에아래의위장증상들이얼마나자주일어났는지 / 그증상은어느정도심하였는지 / 또한얼마나당신을괴롭게하였는지에대하여그답이 5가지 ( 또는 6가지 ) 로나와있습니다. 그중에서해당되는번호에 표하여주십시오. 얼마나자주 증상의강도는 증상으로인한 있었습니까? 어떠했습니까? 괴로운정도는 0= 전혀없었다. 0= 전혀없었다. 어떠했습니까? 1= 하루에서 4일 2=5일에서 8일 1= 매우약하였다. 2= 약하게나타났다. 0= 전혀없었다. 1= 매우미약하였다. 합계 3=9 일에서 12 일 3= 조금심하였다. 2= 미약하였다. 4= 매일, 거의매일 4= 심하였다. 3= 심하였다. 5= 매우심하였다. 4= 매우심하였다. 상복부의통증 상복부의불쾌함 상복부의쓰림 가슴쓰림 상복부의경련 가슴의통증 조기만복감 위산역류 식후포만감 상복부의압박감 상복부팽만감 구역 ( 메스꺼움 ) 트림 구토 숨쉬기가좋지않음 총점 321

15 기능성소화불량증환자에서로마기준 Ⅲ 아형분류및脾氣虛證과심상유두수의상관성분석 Appendix 2 Spleen Qi Deficiency Questionnaire (SQDQ) 비기허증진단평가도구 (Spleen Qi Deficiency Questionnaire, SQDQ) 다음각증상에대하여평소 ( 최근 1 개월이내 ) 또는최근 ( 최근 2 주이내 ) 의상태를기재 ( ) 바랍니다. 질문 전혀그렇지않다 (0) 거의그렇지않다 (1) 가끔그렇다 (2) 자주그렇다 (3) 항상그렇다가중치점수 (4) 1 대변이무르다 ( 大便溏薄 ) 늘윗배가더부룩하고식사후에더심해진다 ( 腹胀, 食后尤甚 ) 온몸이나른하고힘이없다 ( 肢体倦怠 ) 식사량이줄었다 ( 納少 ) 얼굴에윤기나핏기가없고, 얼굴빛이누렇다 ( 面色萎黄 ) 기운이없어말할힘이없거나, 말을많이하면기운 6 이빠진다 ( 少氣懶言 ) 살이빠졌다 ( 消瘦 ) 정신적으로쉽게피곤해지거나, 집중력이나의욕이쉽 8 게떨어진다 ( 神疲 ) 입맛 ( 또는밥맛 ) 이줄었다 ( 食欲减退 ) 한의사설진소견 ( 舌淡苔白 )* 한의사맥진소견 ( 脈緩弱 )* 4.83 * 한의사설진및맥진소견은한의사 1 인이진단및작성한다. 총점 최적절삭점 점을초과한경우 1 비기허증이다. 미만인경우 2 비기허증이아니다. 322