정책동향 2018 년제 12 권 5 호 (9-10 월 ) 통권 72 호 구독링크발행일발행인편집인편집위원편집간사실무기획 편집디자인인쇄 건강보험심사평가원홈페이지 ( 의료정보 심사평가연구 정책동향 2018년 9월 1일허윤정허윤정김보연, 명재일, 박

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1 정책동향 2018 년제 12 권 5 호 (9-10 월 ) 통권 72 호 정책현안일차의료만성질환관리사업의성공적시행전략 [ 권두언 ] 일차의료만성질환관리사업의성공적시행전략 국외사례로본동네의원중심포괄적만성질환관리방안 지역사회중심일차의료강화를위한만성질환관리사업소개및향후발전방안 HIRA 연구 전문병원의료질지원금인센티브모형개발 진료경향분석 국내천식환자의진료경향분석 해외동향 OECD 보건위원회동향 - OECD 보건위원회제23차회의현장보고 의약품의낭비적인지출을줄이기위한주요전략별 OECD 국가들의노력

2 정책동향 2018 년제 12 권 5 호 (9-10 월 ) 통권 72 호 구독링크발행일발행인편집인편집위원편집간사실무기획 편집디자인인쇄 건강보험심사평가원홈페이지 ( 의료정보 심사평가연구 정책동향 2018년 9월 1일허윤정허윤정김보연, 명재일, 박영희, 손승국, 송문홍, 송현종, 장석용, 정설희, 최용준 ( 가나다순 ) 김영미유수연, 윤은지, 김운호, 정예지심사평가연구소강원도원주시혁신로 60( 반곡동 ), 우 : Tel : , 방형식디자인 Tel : ( 사 ) 장애인동반성장협회동반사업장 Tel :

3 정책현안 일차의료만성질환관리사업의성공적시행전략 [ 권두언 ] 일차의료만성질환관리사업의성공적시행전략 5 허윤정건강보험심사평가원심사평가연구소소장 국외사례로본동네의원중심포괄적만성질환관리방안 7 조비룡서울의대가정의학교실교수 지역사회중심일차의료강화를위한 18 만성질환관리사업소개및향후발전방안 김남희건강보험심사평가원의료수가개선부부장 HIRA 연구 전문병원의료질지원금인센티브모형개발 29 김한상건강보험심사평가원급여정책연구팀주임연구원 진료경향분석 국내천식환자의진료경향분석 40 신서희건강보험심사평가원빅데이터부주임연구원 해외동향 OECD 보건위원회동향 54 - OECD 보건위원회제 23 차회의현장보고 김지애건강보험심사평가원의약기술연구팀부연구위원 임지혜건강보험심사평가원자원정책연구팀부연구위원 의약품의낭비적인지출을줄이기위한 65 주요전략별 OECD 국가들의노력 문경준건강보험심사평가원의약기술연구팀주임연구원 HIRA 정책동향 의모든내용은개인의의견으로심사평가원의공식견해가아님을알려드립니다.

4 정책동향 2018 년 12 권 5 호 정책현안 주요현안에대한관련단체나전문가의다양한의견, 전문가의논평또는심층분석결과등을소개합니다. 일차의료만성질환관리사업의성공적시행전략 [ 권두언 ] 일차의료만성질환관리사업의성공적시행전략 국외사례로본동네의원중심포괄적만성질환관리방안 지역사회중심일차의료강화를위한만성질환관리사업소개및향후발전방안 4

5 일차의료만성질환관리사업의성공적시행전략 정책현안 허윤정소장건강보험심사평가원심사평가연구소 2018년하반기부터지역사회를중심으로동네의원과보건의료자원을연계하여고혈압 당뇨와같은만성질환을포괄적으로관리는 일차의료만성질환관리시범사업 이추진된다. 이사업은 14년 16개시 군 구에서시행한일차의료시범사업과 16년만성질환관리수가시범사업및 17년고혈압 당뇨등록관리사업의장점을통합하여설계되었다. 고령인구의급증과만성질환의료비증가의합리적대안으로추진되는이번시범사업에서는, 일차의료기관이고혈압과당뇨병환자들의진료계획을수립하고교육 상담을진행하는등만성질환에대한예방과관리를강화하는부분에대하여추가적인수가를보상하게된다. 만성질환관리시범사업의성공을위해정부정책방향과행정지원도중요하지만, 무엇보다현장의료인의역할이매우중요하다. 따라서본격적인제도시행에앞서현장으로부터충분한의견을수렴하는것은물론, 지역사회에서일차의료중심의보건의료인들이참여할수있는포괄적인거버넌스구축이필요하다. 국민의건강과보건의료의질향상을위해많은환자들이만성질환관리사업을경험할수있도록의료인의적극적인참여독려또한필수적이다. 고혈압과당뇨병은일상생활에서환자자신의의지와관리노력이매우중요한만큼, 의료인의전문지식에근거한교육 상담강화로환자의질병관리를지원한다면관리효과는획기적으로개선될것을기대할수있다. 일차의료를담당하는의료인들의적극적으로참여할수있도록치료의성과와평가결과에따라인센티브를제공하는방안도검토가필요하다. 5

6 정책동향 2018 년 12 권 5 호 일차의료만성질환관리서비스가효과적으로정착되는과정에서환자의자기관리역량이개선되고합병증이예방이가능해질것이다. 일차의료기관의만성질환예방 관리강화로중장기적으로의료전달체계의개선효과를기대한다. 서울의대가정의학교실조비룡교수는지속적으로증가하는만성질환의문제점과이를해결하기위해 국외사례로본동네의원중심포괄적만성질환관리방안 을주제로만성질환관리방안을제언하였다. 건강보험심사평가원의료수가개선부김남희부장은 OECD국가와비교한한국만성질환관리의문제점과 지역사회중심일차의료강화를위한만성질환관리사업소개및향후발전방안 을주제로시범사업의주요내용들을소개하였다. 6

7 국외사례로본동네의원중심포괄적만성질환관리방안 정책현안 조비룡교수서울의대가정의학교실 Key Point 한국일차의료만성질환관리현황과문제점만성질환관리모델의개념외국의만성질환관리전략 Key Word 만성질환관리모델, 일차의료, 만성질환 1. 들어가며 만성질환은환경, 행동요인, 정신적요인등복합적원인으로인해발생하는질환으로매년전세계사망의 70% 를차지하고있으며, 이수치는지속적으로늘어나고있다 (WHO, 2017). 한국도만성질환으로인한사망이전체사망의 81% 를차지하고있고, 그가운데심혈관질환으로인한전체사망의 20% 가량차지하고있다 ( 질병관리본부, 2015). 2014년기준으로국내진료비의 35% 에해당하는 18조 9천억원이만성질환진료비로소요되고있으며, 65세이상연령의만성질환환자수와진료비는최근 5년간큰폭으로상승하고있다 ( 한국보건산업진흥원, 2015). 이러한만성질환의증가에대해최근가장많이제시되는해결책은 만성질환관리모델 (Chronic Care Model, 이하 CCM) 을중심으로한일차의료의강화이다. 일차의료의강화는각국가의제도에따라제각기다른모습들로나타나고있지만, 주요개념의추구는일치하는경향을보이고있다. 본고에서는 CCM과이를적용하고있는해외의사례들을살펴보고한국에적합한만성질환관리방안을도출하여보고자한다. 7

8 정책동향 2018 년 12 권 5 호 2. 한국일차의료만성질환관리현황과문제점 한국은 OECD 국가중의료서비스지출대비기대수명이높은국가로, 전반적인의료수준은비용대비높게평가된다 (OECD, 2017). 특히, 65세이상연령층의인플루엔자예방접종률, 자궁경부암, 유방암선별검사수검률등은 OECD 국가중상위권으로보고되고있다. 반면에일차의료의만성질환관리역량을나타내는당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환으로인한입원율은매우높게나타나고있다. 이는한국일차의료가급성질환과감염질환을조절하기에는매우효율적이지만, 만성질환관리부분에서는취약성이크다는것을시사한다 [ 그림 1]. Age-sex standardised rates per 100,000 population Italy Iceland 1 Spain Colombia Portugal Israel Netherlands Switzerland United Kingdom Norway Ireland Canada Sweden Slovenia Hungary Denmark Estonia Chile Costa Rica OECD33 Australia Finland Belgium New Zealand France Latvia Luxembourg 1 [ 그림 1] 2010 년과 2015 년성인에서당뇨로인한입원율비교 (OECD, 2017) Czech Republic Japan United States Poland Slovak Republic Germany Turkey Lithuania 주 : Reprinted from OECD. Health at a Glance 2017: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing; Austria Korea Mexico 한국일차의료가만성질환관리를잘하지못하는이유로여러요인들이제시되고있지만, 가장큰원인은만성질환관리에꼭필요한자기관리또는지역사회자원활용에대한지원이없거나매우낮아자기관리와지역사회자원활용이제대로이루어지지못하고있다는것이다. 만성질환관리에꼭필요한내용에대한상담이나교육수가는현저히적고, 검사와치료에대한수가는상대적으로높은것들이이에해당한다. 이로인해자기관리는등한시되고, 검사는증가할수있다. 그결과 박리다매 의패턴으로나타나만성질환관리율은최하위임에도불구하고국민 1인당진료횟수와의사 1인당진료횟수가 OECD 국가중가장높은것으로나타나고있다 [ 그림 2]. 위현상은과거여러선진국들이비슷하게겪었던모습으로, 이들은만성질환관리를위해일차의료의새로운관리모델을제시하고적용하기시작하였는데, 이것이바로 CCM이다. 8

9 Annual consultations per doctor 8,000 7,000 6,000 7,140 5,385 정책현안 5,000 4,651 4,000 3,000 2,000 1,000 0 Korea Japan 3,810 3,414 3,303 3,179 3,024 3,010 2,526 2,416 2,407 2,360 2,295 Turkey Hungary South Africa Slovak Republic Poland Canada Czech Republic Russian Federation Germany Slovenia Netherlands OECD32 2,254 2,101 2,028 Belgium Australia Lithuania France Spain Luxembourg Ireland Estonia Latvia Italy Chile 1 United States [ 그림 2] 의사 1 인당진료횟수비교 (OECD, 2017) Iceland Brazil New Zealand Finland Austria Denmark Mexico Colombia 주 : Reprinted from OECD. Health at a Glance 2017: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing; ,020 2,000 1,995 1,983 1,870 1,845 1,744 1,682 1,624 1,619 1,487 1,363 1,310 1,295 1,230 1,147 1,071 1, Portugal 1 Swizerland Norway Sweden 3. 만성질환관리모델 (Chronic Care Model, CCM) CCM은만성질환을효과적으로관리하기위하여 1998년미국 MacColl Institute for Healthcare Innovation에서개발한모형으로, 보건의료체계와지역사회의상호작용을통하여의료체계를재건하는방법을제시하고있다. 1990년대미국에서기존의급성질환중심의질병관리체계가만성질환에효과적으로대처하지못하고있다는비판이커지면서, 만성질환관리의질향상을위한여러프로그램들이시도되었다. Wagner의팀에서는그중효과적이라고평가되었던프로그램들을크게여섯가지영역으로나누어분류하였고, 각영역이환자, 의료제공자, 그리고그들의상호작용에어떻게영향을미쳐서더좋은임상적결과를내는지에대하여규정하였다. 그결과, 마치만성질환관리의질향상을위한근거기반가이드라인처럼 CCM은설명을위한이론이아닌이용가능한최고의근거들의합으로정의되었으며, 새로운근거가창출될때그변화에영향을받을수있도록유연하게의도되었다. 이모형의핵심적인취지는보건의료체계내의핵심적이고상호연관된 ( 표 1) 에나타난 6가지요소들을최적화하고향상시킴으로써보건의료체계와지역사회가협력하여 더잘알고능동적인환자 와 준비되고주도적인의료진 을만들어이를통해환자와의료진사이의생산적상호관계를강화함으로써치료결과를개선하는것이다 (Coleman et al., 2009) [ 그림 3]. 9

10 정책동향 2018 년 12 권 5 호 Community Resources and Polices Self-management support Health System Organization of Healthcare Delivery system design Decis on support Clinical information systems Productive Interactions Informed, Actvated Patient Prepared, Proactive Practice Team Functional and Clinical Outcomes [ 그림 3] 만성질환관리모델개요도 (Baptista et al., 2016) ( 표 1) 만성질환관리모형의 6 가지요소 (Wagner et al., 2001a) 만성질환관리모형 (Chronic care model) 의 6 가지요소 보건의료기관의조직화 (Organization of health care) 자기관리지원 (Self-management support) 의사결정지원 (Decision support) 의료전달체계설계 (Delivery system design) 임상정보시스템구축 (Clinical information systems) 지역사회자원과의연계 (Community resources and policies) 4. 국외의만성질환관리방안 많은선진국들이 CCM 을각국의정치적상황과보건의료맥락에맞게일차의료개혁에 적용하고있다. 미국을비롯한대표적인사례를살펴보면아래와같다. 가. 미국 미국은보건의료재정청 (Center for Medicare and Medicaid Services, CMS) 에서 CCM을다양한일차의료혁신시범사업으로진행하고있다. 대표적인일차의료혁신사업은포괄적일차의료시범사업 (Comprehensive Primary Care Initiative, CPC) 으로 2016년까지진행되었으며, 2017년부터는포괄적일차의료시범사업플러스 (Comprehensive Primary Care plus, CPC +) 사업으로고도화되어시작되었다. 이사업은 CCM의미국형모델인환자중심메디컬홈 (Patient Centered Medical Home, 이하 PCMH) 모델을바탕으로이루어지고있으며, PCMH 모델은 10

11 포괄성, 환자중심, 의료조정, 접근성, 의료의질및안전성을중요한가치로삼고있다. 이에맞추어수가제도또한추구하는가치에따라변화가이루어지고있으며 2015년일차의료수가개혁법안 (Medicare Access and CHIP Reauthorization Act, MACRA) 이승인되어일차의료에서의료의제공량보다는일차의료의가치에기반하여질높은의료서비스를제공하였을경우에더많은보상을하도록하고있다. 이로인해변화되고있는미국일차의료개혁의구체적인몇몇모습들을살펴보면다음과같다. 정책현안 1) 팀기반환자관리 (team based care) 일차의료에서적절한만성질환관리를위해서는진료실내에서이뤄지는진료행위외에환자교육, 건강상담, 서비스연계및조정등의행위가동반되어야하나이를의사가모두시행하게되면의료비용이너무과다하게소요되고, 효율이낮아질수밖에없다. 따라서, 환자건강관리를위한교육, 상담, 연계및조정등의업무를지원할수있는일차의료지원인력을양성하고도입한것이팀기반의환자관리시스템이다. 최근미국팀기반의환자관리시스템의구성인력으로는행정요원, Medical Assistants( 이하 MA), 간호사, 사회사업가, 약사, 영양사, 심리상담사등다양한데, 일차의료의사는꼭의사가해야할업무외에는대부분을담당간호사에게위임 (delegation) 하고, 간호사는간호사가꼭해야할일외에는 MA 등에게위임하여각자의역량을최대한발휘할수있도록한다. 이렇게함으로써서비스의증가에비해비용의증가를상당부분억제할수있으며, 각직종들의만족도또한커지게된다. 이를위해서는일차의료의사들의리더로서의역할이중요해지며, 정기적인팀미팅을통한업무조율이절대적으로필요하다. 2) 일차의료지원조직지역사회기반조직 (Community-Based Organization, CBO) 또는중앙서비스조직 (Central Service Organization, CSO) 등일차의료를지원하는조직을구성하여만성질환관리를위한일차의료의다양한사업들을기획하고소프트웨어와하드웨어를지원한다. 여기에는병원과는달리영세한일차의료기관이뒤처지기쉬운임상최신지견지원, 최신기술및기자재공유, 의료팀의교육, 일차의료질향상등이포함된다. 이러한지원조직은주로가치기반수가시스템에의해정부또는보험회사로부터지원받아운영된다. 3) 케이스관리사업 (Case Management, Care Coordination) 프로그램만성복합질환자또는사회적결정요인이취약하여집중관리가필요한대상자들은따로담당의료인이배정되고필요한서비스가충분히제공되어합병증, 입원, 응급실방문등원치않는결과로발전되지않도록하는것이다. 예를들면, 의료과사용자, 주거지가없는중증 11

12 정책동향 2018 년 12 권 5 호 정신질환자등은이들에게추가적으로필요한사회적돌봄을시행하여사회적입원으로이 어지지않도록하는것이다. 나. 영국 영국은주치의제도의오랜전통을가지고있는국가보건서비스 (National Health Service, NHS) 국가로서일반의 (General Practitioner, GP) 가일차의료제공의중심적인역할을하고있다. 2004년부터일차의료의질향상을위하여성과기반지불제도 (Quality of Outcomes Framework, QOF) 를도입하였다. 인두제를실시하고있는영국제도는예방서비스와만성질환관리의질이가장뛰어날것으로기대하였으나, 국민들이교육과홍보없이는해당서비스를거부하는경향이높고, 이에따라일차의료의사들도더이상이러한서비스를권하지않는경우가많아져이를해소하기위한방안으로인두제수가외에도예방관리, 만성질환관리등의질에인센티브를따로제공하는것이다. 도입초기에는일반의의증가한수익대비서비스질향상에대해서비용-효과성에대해여러논란이있었고, 몇몇연구에서도성과기반지불제도의도입으로인한사망률의영향은미미하였다는평가도있었지만 (Ryan AM 2016) 대체적으로재정적인유인을통해의료제공자의행태를질이높고가치로운쪽으로변화시키는효과가있었다는평가에동의한다. 최근에는일차의료기관의포괄적인서비스를제공하는역량을향상시키기위해일인개원을억제하고그룹진료와팀서비스를장려하고있는데, 규모가커진일반의연합 (GP federation) 이대표적인예이다. 다. 호주와캐나다 호주는 2015년지역사회내일차의료지원조직에해당하는일차의료네트워크 (Primary Health Network, PHN) 를구축하여일반의들의주도하에일차의료제공자, 이차의료제공자, 병원이협력하여환자의건강수준을개선하기위해지역사회기반의의료서비스네트워크를형성하고있다. 지역사회보건의료계획을수립할때일반의들이주도적인거버넌스 (governance) 를형성하여그지역의건강을관리하는것은한국의보건의료질평가 (OECD, 2012) 에서한국의지역사회기반일차의료체계가미흡하고장기적인관점에서지역주민의건강을고려하지않는다고평가받은것과대조적이다 ( 건강보험심사평가원, 2012). 캐나다도일차의료지원조직에해당하는지역건강통합네트워크 (Local Health Integration Networks, LHINs) 를구성하고있으며, 포괄적이고지속적인의료서비스제공이가능하도록일인개원을억제하고그룹진료또는네트워크구성을장려하고있다. 의료팀접근법을향상시키기위해간호사또는사회복지사등의팀인력을정부에서고용하여제공하는경우가 12

13 많은데, 이경우인건비는정부에서제공한다. 이는공공기관과일차의료팀간의협력관계 를유지하는데큰역할을하는것으로알려져있다. 라. 독일과네덜란드 정책현안 독일은관리의표준이잘갖추어진만성질환관리를위해만성질환관리프로그램 (Disease Management Programs, 이하 DMP) 을도입하였다. 그기전과효율적인관리의근거가밝혀져있는만성질환을대상으로하고있는데, 현재, 유방암, 제2형당뇨병, 관상동맥심장질환, 제 1형당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 심부전등이그대상이다. 이에추가로우울증, 골다공증, 류마티스관절염, 만성요통등에대한 DMP이만들어지고있다. 이런질환들이표준화된가이드라인대로관리될수있도록제도적및수가지원을하여주는것이다. 네덜란드의경우도각질병에대한가이드라인이잘구성되어있고이를따를때인센티브가주어지는것은비슷하지만, 전문일차의료기관보다는한일차의료기관에서다양한질병이관리될수있는통합관리시스템 (Integrated Care) 이더발달되어있다. 이를가능토록하기위해일차의료지원조직에해당하는지역의원연합이형성되어있어각일차의료기관의인력교육을지원하며이들이만성질환을관리하고일차의료기관간네트워크를이룰수있도록도와주고있다. 마. 일본과대만 한편, 한국의유사한의료시스템으로이루어진일본, 대만과같은아시아국가의일차의료강화를위한전략은한국에서도단기적으로시도할만한부분이있다. 특히일본에서는행위별수가제도하에서도만성질환자의교육및상담에대한보상을포함하여포괄적수가를적용하고있는데생활습관병관리료가대표적사례이다. 대만은 2003년사스대유행이후가정의통합케어사업 (Family Physician Integrated Care Project, FPICP) 을시작하였고, 가정의학과의원 5~10개와최소 1개의병원이지역사회의료팀을이루어지역사회기반의료네트워크를구축하였다. 해외의각국가에서는고령화로인해만성질환증가에대한해결방안으로써일차의료의중요성을인식하고있으며각국의문화적흐름에맞게일차의료강화방안을강구하고있다. 일차의료의양보다는질과가치에더욱더초점을두고있으며이러한가치를실현하기위해의료시스템및수가제도를정비해가고있다. 일차의료의제공자또한좀더효율적으로의료서비스를제공하기위해다양한직종으로이루어진일차의료팀과연계하고있으며, 일차의료의사끼리연합하는등일차의료의역량을강화하는방향으로변화하고있다. 13

14 정책동향 2018 년 12 권 5 호 5. 한국의일차의료만성질환관리전략 한국도급성질환및감염병대응에효율적이던한국일차의료제도와환경을만성질환관리에도적합하도록고도화하기위해많은노력을하고있다. 2007년고혈압, 당뇨병등록관리사업을시작으로의원급만성질환관리제, 지역사회일차의료시범사업, 만성질환관리수가시범사업등이대표적인사례이다. 이러한사례들은 CCM에서강조하는환자들의동기부여와자기건강관리를향상시키고, 일차의료기관의포괄적이고지속적인건강관리를더욱더적극적으로사전, 사후관리할수있도록제도적 환경적인변화를목표로하고있다. 한국이러한시범사업들의장 단점과경험을통합하여 [ 그림 4] 같이한국에적합한만성질환관리전략을구축하고있는데, 다음과같은사항들이같이고려되어야한다. 가. 근거중심이며실행가능한케어플랜 만성질환관리사업으로진행되는질환들의특징은근거중심의가이드라인이잘구축되어있다는것이다. 일차의료기관에서각환자에맞게근거중심의관리를진행하여나가면예방할수있는합병증이나만성질환으로인한입원, 사망들을의미있게줄일수있다. 만성질환환자들에게근거중심의케어플랜이제시되고쉽게실행할수있게하는것이중요하다. 보상이나지원또한많은서비스를제공했을때늘어나는것이아니라, 근거중심의서비스가적절하게제공되었을때가장충분히제공되어야한다. 나. 의사지원인력 새로운통합모델에서는 케어코디네이터 라는직군을제시하고있다. 만성질환관리를제대로하려면포괄적이고지속적인서비스가질높게제시되어야하는데, 이를의사가모두제공하려면비용이너무높아지거나일차의료가지속되기어려워질수있다. 이에대한대안으로선진외국에서는의료팀을확장하고있는데 (WHO, 2017), 우리는 케어코디네이터 라는지원인력으로이런역할을시작하는것이다. 이들의역할은만성질환관리서비스에필요하지만의사가꼭하지않아도되는것을제공하거나보조하는것이다. 시작은방문시의교육서비스를위주로하겠지만, 일차의료의상황에맞추어이들의역할을방문전후서비스로확장시켜나가야하고, 의사지원인력의직종과수또한늘어나야할것으로보인다. 14

15 다. 자기관리교육의고도화 만성질환관리를잘하려면환자스스로질병관리에대해잘알고관리해야한다. 그런데, 이런자기관리능력이필요한건강취약계층이더동기와실행이작은것으로알려져있다. 이러한자기관리의능력을효과적이면서도개인에맞게끔제공하려면자기관리교육이고도화되어야한다. 동기부여, 행동경제등을포함한심리, 행동의학적방법이같이제공되어야하며, 필요한경우기자재를통한실습이함께제공되어야한다. 자기관리나지역사회환경의문제로만성질환이잘조절되지않는경우서비스들이다양한방법으로다시제공되어야한다. 정책현안 라. 일차의료구조및환경개선 앞에서제시한서비스들이원활하게제공되려면일차의료인들의노력만으로는불가능하다. 서비스제공이가능한구조와환경이함께형성되어야하는데, 미국의경우가치기반의수가시스템과근거중심의결정을쉽게할수있도록하는전산시스템을 Meaningful use 1) 라는이름으로지원하고, 그룹진료와의료지원팀에대한정부지원방안들을동시에시작하였다. 만성질환관리를위하여지역사회를기반으로여러서비스가연계된포괄적인의료서비스를제공하는것이필요한데, 이를위해서는 지역사회일차의료시범사업 에서운영하였던지역운영위원회, 일차의료지원단, 일차의료지원센터등의지역사회거버넌스구조를고려할수있다. 여기에는지역의사회가주도적으로참여하여지역사회의전문성과자율성이충분히반영될수있도록하고, 지역주민들의건강관리가중심이될수있도록해야한다. 또한지역사회에서일차의료의사가리더십을가질수있도록진료실밖에서일어나는지역사회의보건의료수준을향상시키기위해행하는제반활동에대해가치를인정하고그에맞는보상이필요하다. 1) 2009 년미국정부는환자진료의질, 안전, 효율을향상시킬수있는전자의무기록을확산시키기위해최소표준을따 르는전자의무기록에인센티브를지원하는제도를만들어 meaningful use 라고명명하였다. 15

16 정책동향 2018 년 12 권 5 호 단계 1. 등록 2. 케어플랜 + 상담 3. 환자관리 5. 추적관리 6. 평가 주체의원내의료진의원 의사 or 케어코디네이터의사 or 케어코디네이터의원 모형 검진연계 참여의료기관 Care plan 의사상담 교육 need, 환자중증도고려 Recall, Reminder 교육연계상담 항목 / 횟수등 (at least 3 times) 건강형태, 투약순응도, f/u 이행정도등 타의료기관 1) 지자체단위참여 2) 개별의원단위참여 1 set 기본교육 조회교육 ( 집중교육 ) 재교육 심화교육 장소 : 공단 / 의원 / 동행센터 / 보건소등 ( 동주민센터추후고려 ) 4. 교육의사 or 교육전담간호사 기존 변경 ( 신규 ) [ 그림 4] 시범사업들을통합한일차의료만성질환모형 ( 안 ) 자료 : 보건복지부, 한국보건의료연구원. 일차의료발전정책근거지원단 (TF) 운영성과집 p 발췌 6. 나가며 일차의료는지속적으로증가하는만성질환또는합병증을조기에관리하고, 입원 치료등으로악화되지않도록예방 관리하는목적을갖고있다. 만성질환환자들은복잡하고다양한원인을갖고있으며, 완치보다는지속적으로관리를받아야하기때문에포괄적이고전인적이며지속적인접근을요구하고있다. 또한의료기관을방문했을때만이아니라지역사회에서활동할때의건강생활또한관리되어야한다. 일차의료기관이이러한역할을효율적으로가능하도록하는일차의료강화사업은다양한모습으로나타나고있지만, 대부분 CCM 의주요인자들을각국가의제도와문화에맞게적용하고있는것임을알수있다. 한국도현재까지실시했던만성질환관리시범사업들의경험을살려보다더포괄적이고지속적인일차의료만성질환관리사업을시작하려하고있다. 일차의료만성질환관리사업의성공적인정착을위해서는일차의료인들의노력도중요하겠지만, 변화를어렵지않게할수있도록하는여러지원책들이절대적으로필요하다. 특히건강을증진시키고질병을예방하는이러한정책변화에대한국민들의긍정적인인식과자세의변화는매우중요하다. 16

17 정책현안 참고문헌 건강보험심사평가원. OECD 보건의료의질평가 : 한국편 김희선. 지역사회일차의료시범사업평가기초연구. 보건복지부 이재호, 고병수, 인종한, 이상일. 일차의료표준모형과질평가체계. J Korean Med Assoc 2013; 56(10): 질병관리본부. 만성질환현황과이슈 조비룡등. 만성질환관리시범사업서비스모델개발연구. 보건의료연구원 Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services. Creating Patient-centered Team-based Primary Care [cited 2017]. Available from: page/creating-patient-centered-team-based-primary-care#ref2. Coleman, K., Austin, B. T., Brach, C., & Wagner, E. H. (2009). Evidence on the chronic care model in the new millennium. Health affairs, 28(1), MacColl Institute, The Chronic Care Model [Cited 2018] Available from : index.php?p=the_chronic_care_model&s=2 OECD. Health at a Glance 2017: OECD Indicators, OECD publishing, Paris. [cited 2017]. Available from: Ryan AM, Krinsky S, Kontopantelis E, Doran T. Long-term evidence for the effect of pay-for-performance in primary care on mortality in the UK: a population study. Lancet. 2016;16;388(10041): Strickland, P. A. O., Hudson, S. V., Piasecki, A., Hahn, K., Cohen, D., Orzano, A. J.,... & Crabtree, B. F. (2010). Features of the Chronic Care Model (CCM) associated with behavioral counseling and diabetes care in community primary care. The Journal of the American Board of Family Medicine, 23(3), Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1998;1(1):2 4 Wagner, EH., Austin, B. T., Davis, C., Hindmarsh, M., Schaefer, J., & Bonomi, A. (2001a). Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health affairs, 20(6), Wagner, EH., Grothaus, L. C., Sandhu, N., Galvin, M. S., McGregor, M., Artz, K., & Coleman, E. A. (2001b). Chronic care clinics for diabetes in primary care: a system-wide randomized trial. Diabetes care, 24(4), World Health Organization. The WHO Health systems Framework. [Cited 2017]. Available from: who.int/health_services/health_systems_framework/en/. 17

18 정책동향 2018 년 12 권 5 호 지역사회중심일차의료강화를위한만성질환관리사업소개및향후발전방안 김남희부장건강보험심사평가원의료수가개선부 Key Point OECD 국가와비교한한국만성질환관리의문제점만성질환의예방및관리를위한국내시범사업현황지역사회중심의일차의료질강화를위한 일차의료만성질환관리통합시범사업 의주요내용 Key Word 일차의료, 만성질환, 만성질환관리 1. 들어가며 한국은 2017년 65세이상인구가총인구의 14% 를넘는고령사회에진입하였다. 인구고령화와서구적식생활등으로만성질환이급증하여 2016년건강보험적용인구의 33.1% 인 1,679만명이만성질환을가지고있으며, 이에따른의료비증가는사회 경제적부담을가중시킬것으로예상된다. 그러나만성질환관리실패에따른한국의 2013년예방가능한당뇨병입원율은인구 10만명당 281명으로, OECD 평균 137명의 2배수준이다. 또한경증만성질환관리에대한일차의료역할이미흡하여대형병원을이용하는진료행태가늘어나의원급외래비중이 2007년 41.6%, 2014년 38.3%, 2016년 37.8% 로지속적으로감소되어일차의료강화방안이필요한상황이다. 18

19 그간정부주도로만성질환의예방 관리를위한다양한사업 1) 이운영되고있으며, 2016년부터는보건복지부주관으로일차의료기관의만성질환관리역량을강화하기위한건강보험수가시범사업 2) 이시행중이다. 그러나만성질환관리사업간중복문제와대상자관리범위제한등에대한지적이제기되고있다. 이에정부에서는만성질환관리사업의효율적인운영을위해 동네의원중심만성질환관리 를국정과제에포함시키고, 기존만성질환관리사업을연계한통합모형개발및제도화 3) 를추진중에있다. 본고에서는일차의료의질을강화하기위해추진된만성질환관리사업및건강보험수가시범사업을소개하고, 일차의료만성질환관리통합시범사업의주요내용과향후발전방안을제언하고자한다. 정책현안 2. 만성질환관리사업소개 급증하는만성질환을관리하기위해국가적차원에서환자가스스로자기관리하기어려운현실이라고판단하여정부차원에서고혈압 당뇨병등록 관리사업을보건소중심으로운영하고, 보험자차원에서는의원급만성질환관리제, 지역사회일차의료시범사업, 만성질환관리수가시범사업을의원중심으로실시하고있다 ( 표 1). ( 표 1) 만성질환관리사업 제도비교 구분 고혈압 당뇨병등록 관리사업 의원급만성질환관리제 지역사회일차의료시범사업 만성질환관리수가시범사업 시작 2007 년 ~ 2012 년 ~ 2014 년 7 월 ~ 2016 년 9 월 ~ 소관질병관리본부보건복지부보건복지부보건복지부 대상지역 참여대상 기관 환자 25 개보건소 ( 국비 50%) 6 개보건소 ( 지방비 100%) 대상지역소재지정의원및약국 ( 현황 : 의원 1,510 개소, 약국 2,108 개소 ) 대상지역주민중고혈압 당뇨병환자 ( 만 30 세 ~) ( 현황 : 약 41 만명 ) 전국단위 16 개시 군 구전국단위 전체의원 ( 17. 상반기현황 : 7,885 개소 ) 고혈압 당뇨병환자 ( 17. 상반기현황 : 222 만명 ) 대상지역소재의원 ( 현황 : 741 개소 ) 참여의원에다니는고혈압 당뇨병환자 ( 현황 : 약 10.1 만명 ) 참여신청의원 1,870 개 ( 현황 : 1,173 개소 ) 참여의원에다니는고혈압 당뇨병환자 ( 의원당 100 명이내 ) ( 현황 : 5.1 만명 ) 1) 대구광역시심뇌혈관질환예방관리사업 (2007년 ~), 고혈압 당뇨병등록관리사업 (2007년 ~), 서울시대사증후군관리사업 (2009년 ~), 의원급만성질환관리제 (2012년 ~), 지역사회일차의료시범사업 (2014년 ~2017년 10월 4개시 군 구. 국고사업 ), 지역사회통합건강증진사업 (2016년 ~) 2) 만성질환관리수가시범사업 (2016년 ~), 지역사회일차의료시범사업 (2017년 11월 ~) 3) 만성질환관리수가시범사업, 지역사회일차의료시범사업, 의원급만성질환관리제, 고혈압 당뇨병등록사업단계적통합추진예정 19

20 정책동향 2018 년 12 권 5 호 가. 고혈압 당뇨병등록관리사업 1) 관리사업개요의원에서고혈압 당뇨병환자의적절한약물치료뿐아니라건강행태개선에적극적으로개입하여지속적 효율적 포괄적관리를시행함으로써약물지속치료율과혈압 혈당조절률을향상시켜뇌졸중및심장질환의발병률을감소시키기위해추진되었다. 2) 주요내용주민등록상사업지역에거주하는 30세이상고혈압 당뇨병환자가관할보건소로부터고혈압 당뇨병등록관리의료기관으로지정 승인을받은의료기관에방문하여등록시 65세이상환자는 1인당연간 1,000원, 30~64세환자는 1인당연간 5,000원의환자등록비가의원에게지급된다. 65세이상등록환자의경우, 1인당월 3,500원 ( 연 42,000원수준 ) 의본인부담금 ( 진료비, 약제비, 합병증검사비 ) 이지원된다. 환자의자기관리능력향상을위하여혈압 혈당조절상태, 영양교육, 보건교육일정안내및개인별특성과위험요인에따른맞춤형보건교육을받을수있다. 합병증발생, 거동장애등으로장기간병의원을방문하기어려운경우보건소를통하여개별전화상담서비스를제공받을수있다. 3) 참여현황동사업은대구광역시에서시행된교육중심의고혈압 당뇨병관리사업 (2002년) 을기반으로 2007년부터추진되었다. 2010년심뇌혈관질환종합대책수립후 2012년 7월부터사업이확대되어 19개시 군 구에서참여하였고, 대상지역소재 1,510개의원및 2,108개약국이지정되어약 41만명의환자가등록 ( 기준 ) 되었다. 나. 의원급만성질환관리제 1) 관리제도개요고혈압 당뇨병환자가동네의원에서적절한진료및건강관리를지속적이고체계적으로받을수있도록지원하여만성질환환자의건강을증진시키고, 대형병원쏠림완화및일차의료를활성화하기위하여 2012년 4월부터추진되었다. 20

21 2) 주요내용고혈압 당뇨병환자가지속적으로치료 관리받을동네의원및의사를지정하여치료 관리시, 환자의재진진찰료에대한본인부담률이 10% 경감 (30% 20%) 되며, 건강지원서비스를통해알림서비스 (SMS), 건강전문상담, 혈압측정기및혈당측정기대여, 책자제공등의서비스를제공받을수있다. 또한만성질환자를지속적으로적정하게관리하는의원의질환관리노력을향상시키기위해고혈압 당뇨병적정성평가결과가양호한의원에게질환별 ( 고혈압 당뇨병 ) 로인센티브를지급하고있다. 정책현안 3) 관리현황 2015년기준 7,935개의료기관이참여하여연인원 13만명에게건강지원서비스가제공되었고, 이중교육서비스참여인원은 1만 3천명으로, 동제도에참여한고혈압 당뇨병환자의외래진료지속성 (1.6~9.7배) 과투약순응도 (1.1~1.3배) 가유지 호전되었다. 4) 2016년적정성평가결과당뇨병평가인센티브지급기관은 3,194개소, 지급액은약 39 억원이었고, 고혈압평가인센티브지급기관은 5,341개소, 지급액은약 118억원이었다. 5) 다. 지역사회일차의료시범사업 1) 시범사업개요일차의료의질을강화하기위해동네의원에만성질환관리교육 상담수가를도입하여충분한진료시간을보장하고, 포괄적관리계획수립과지역사회건강자원의연계를통하여체계적으로만성질환을관리하기위해추진되었다. 2014년부터 4개시 군 구에서국고지원금으로운영되던시범사업을 2017년 11월에건강보험수가시범사업으로전환하고참여지역을확대하여, 16개시 군 구 741개소의원의 10만 1천여명이참여 ( 기준 ) 하고있다. 2) 서비스모형및특징의사는고혈압 당뇨병환자의질환관리상태, 생활습관등을포괄적으로평가하여연단위관리계획을수립하고, 질환의이해를돕기위한질병관리교육 상담과생활습관개선을위한교육 상담 ( 영양, 운동, 흡연등 ) 을실시한다. 필요시생활습관개선교육 상담은건강동행센터에등에연계하여간호사, 영양사등전문가가맞춤형교육 상담을제공한다. 4) 국민건강보험공단건강보험정책연구원. 만성질환관리제를통한건강지원서비스의의료이용효과분석 ) 건강보험심사평가원. 건강을가꾸는사람들 March+April 03/04 Vol

22 정책동향 2018 년 12 권 5 호 동시범사업은지역의사회를대상으로공모를통해참여지역을선정하여지역의사회의주도적 자율적참여를기반으로지역내일차의료기관과협력체계를구축하고, 세계보건기구가인정한질환별표준화된 25종의교육자료와의사용교육매뉴얼을제공하여일차의료의사의역량향상과질강화를지원하고있다. 또한, 생활습관개선교육 상담은건강동행센터등을통해전문가에의한개인맞춤형으로제공하여참여환자의만족도가높으며, 의사는질환관리에집중할수있도록지원하고있다 [ 그림 1]. 관계개선 ➌ 개인별건강생활 계획수립및관리등 ➑ 진료, 상담 일차의료기관 ➊ 방문 환자 ➐ 결과보고 ➋ 의뢰 ➏ 개인별건강생활 계획수립및관리등 ➎ 금연, 식이, 운동, 교육등서비스 긴밀한협조관계 건강동행센터 ➍ 연계 건강서비스기관 [ 그림 1] 지역사회일차의료시범사업서비스모형 3) 시범사업수가건강보험시범수가는국고시범사업 (2014년 ~2017년 10월 ) 의큰틀은유지하여사업의연속성은확보하되, 건강보험체계내적합성등을고려하였으며, 교육 상담의수가를인상하여현장의수용성을높이고자하였다. 수가는실시단계에따라 포괄평가및계획수립료, 교육 상담료 로구분하며, 포괄평가는 2회방문 ( 초회방문시포괄적평가및검사실시, 차기방문시검사결과등을토대로연단위관리계획수립 ) 의묶음수가, 교육 상담료는행위별수가를적용하고있다. 환자당연간최대 14 만원수준으로, 시범기간동안환자본인부담은면제하고있다 ( 표 2). 22

23 ( 표 2) 지역사회일차의료시범사업수가분류및수준 구분 포괄평가및계획수립 행위분류 포괄평가및계획수립료 (2 회방문묶음수가 ) 행위정의 건강문제를포괄적으로평가, 연간관리계획수립, 종합관리계획서제공 수가수준 ( 산정횟수 ) 67,800 원 ( 연 1 회 ) 정책현안 질병관리교육 상담료 질환소개, 치료, 합병증관리등질병관리에대한교육 상담실시 8,960 원 ( 연 4 회 ) 교육 상담 생활습관개선교육 상담료 연계조정료 영양, 금연, 운동등생활습관개선을위한교육 상담실시 건강동행센터에서실시한생활습관개선교육 상담결과확인, 만성질환관리에환류시행 8,960 원 ( 연 4 회 ) ( 차기년도 ) 포괄평가및계획수립 ( 차기년도 ) 포괄평가및계획수립 이전주기관리계획점검및건강상태포괄평가, 차기년도관리계획수립 67,800 원 ( 연 1 회 ) 라. 만성질환관리수가시범사업 1) 시범사업개요고혈압 당뇨병환자의상태를잘아는동네의원의사가대면진료와비대면관찰 상담을지속적으로제공하여환자의자기관리를강화하고, 일차의료중심으로만성질환을효율적으로관리하기위해추진되었다. 동시범사업은 2016년 9월에시작하여전국소재 1,173개의원의고혈압 당뇨병환자 5만 1천여명이참여 ( 등록기준 ) 하고있다. 2) 서비스모형및특징의사는대면진료시환자의건강상태를평가하여관리계획을수립하고, 다음대면진료사이에환자가주1회이상주기적으로혈압 혈당을측정하여모바일앱 인터넷등을통해수치를전송하면모니터링후피드백을실시하고, 필요시월2회이내로전화상담을제공한다. 또한스마트폰또는인터넷이없거나이용에어려움을겪는만65세이상노인의경우의원에전화또는문자로직접혈압 혈당수치를알려주도록하여참여를유도하고있다. 시간적제약으로의료기관이용이어려운직장인등은비대면관리를통해효율적으로만성질환관리가가능하여높은만족도를보이고있다 [ 그림 2]. 23

24 정책동향 2018 년 12 권 5 호 ➊ 환자등록 ➋ 계획수립 ➌ 지속관찰 ➍ 전화상담 ➎ 점검및평가 인적사항, 질환정보등록 환자만성질환관리계획수립 환자혈압 혈당측정정보관찰분석 필요시전화상담을통해건강관리 대면진료시점검및평가후계획조정 지속관찰 점검및평가 회원등록 ( 기본정보 ) ( 질병정보 ) 환자상태를평가하여질환관리목표설정및제공 ( 측정주기및관리목표치설정 ) 주 1 회이상환자가혈압 혈당수치를전송하면의사는주기적으로정보를확인후피드백 ( 문자발송 ) 환자정보를관찰 분석후, 검사결과, 약물복용, 질환관리, 생활습관실천확인등상담실시 1 개월이상모니터링을바탕으로환자의건강상태평가및다음진료계획수립및교육 [ 그림 2] 만성질환관리수가시범사업서비스모형 3) 시범사업수가수가는실시단계에따라 계획수립, 점검및평가, 지속관찰관리, 전화상담 으로구분하고, 각행위별특성에따라행위별수가또는월정액수가로지급하고있다. 환자당월평균 2.9만원 ( 최소 1만원 ~ 최대 3.7만원, 2018년기준 ) 수준으로, 시범기간동안환자본인부담은면제하고있다 ( 표 3). ( 표 3) 만성질환관리시범사업수가분류및수준 구분 행위분류 행위정의 수가수준 ( 산정횟수 ) 대면진료 계획수립, 점검및평가 환자상태를평가하여관리계획을수립하고, 자가측정등교육실시 9,850 원 ( 월 1 회 ) 비대면관리 지속관찰관리 ( 월정액 ) 모바일앱 인터넷등을통해주 1 회이상전송된혈압 혈당정보확인하고, 주단위로월 2 회이상 recall( 문자메시지 ) 서비스제공 11,170 원 ( 월 1 회 ) 전화상담 [1 일당 ] 계획단계에서체크된생활습관위험요인등에대해필요시상담실시 7,980 원 ( 월 2 회 ) ( 차기방문 ) 대면진료 ( 차기방문 ) 계획수립, 점검및평가 환자상태에대한모니터링결과에따라관리계획점검, 차기관리계획수립 9,850 원 ( 월 1 회 ) 24

25 3. 지역사회중심일차의료강화를위한 일차의료만성질환관리 통합시범사업준비 가. 시범사업추진배경 정책현안 그간중복적으로운영되던만성질환관리사업들의한계점을보완하고, 일차의료기관중심으로만성질환의포괄적관리서비스제공체계구축을통한일차의료의접근성 포괄성 지속성 조정성속성에대한강화가요구되었다. 또한, 지역사회자원과연계 활용을통해일차의료기관에대한생활습관개선교육 상담제공등지원이필요하였다. 이에복지부는일차의료만성질환관리사업간통합추진을위해전문가로구성된사전준비단을구성 운영하여, 만성질환관리수가시범사업과지역사회일차의료시범사업등의장점을반영한만성질환통합관리모형을개발하였다. 올 6월에는효과적인사업추진을위해 일차의료만성질환관리추진단 을발족하고, 12월에통합시범사업의시행을목표로추진을준비하고있다. 향후의원급만성질환관리제, 고혈압 당뇨등록관리사업도단계적으로통합될예정이다. 나. 서비스모형 지역의사회의참여신청을통해선정된지역내의원급의료기관에서고혈압 당뇨병환자를대상으로 [ 그림 3] 의서비스를제공할예정이다. 의사는질환중증도 환자의요구도등을충분히평가해연단위로맞춤형관리계획 ( 케어플랜 ) 을수립하고, 케어코디네이터에의한질환상태추적관찰등환자관리를도입하며, 의사 간호사는환자상황에맞는다양한교육 상담을제공한다. 또한관리계획의이행여부및질환상태등을주기적으로점검 평가하고, 보건소 건강생활지원센터등지역사회내건강자원과연계하여참여기관에서의뢰한환자의운동 영양등생활습관개선교육 상담을제공한다. 25

26 정책동향 2018 년 12 권 5 호 단계 1. 등록 2. 케어플랜 + 상담 3. 환자관리 5. 추적관리 6. 평가 주체의원내의료진의원 의사 or 케어코디네이터의사 or 케어코디네이터의원 모형 검진연계 참여의료기관 Care plan 의사상담 교육 need, 환자중증도고려 Recall, Reminder 교육연계상담 항목 / 횟수등 (at least 3 times) 건강형태, 투약순응도, f/u 이행정도등 타의료기관 1 set 기본교육 재교육 심화교육 1) 지자체단위참여 2) 개별의원단위참여 조회교육 ( 집중교육 ) 장소 : 공단 / 의원 / 동행센터 / 보건소등 ( 동주민센터추후고려 ) 4. 교육의사 or 교육전담간호사 [ 그림 3] 일차의료만성질환관리통합시범사업서비스모형 ( 안 ) 자료 : 보건복지부, 한국보건의료연구원. 일차의료발전정책근거지원단 (TF) 운영성과집 p 발췌 다. 시범사업수가 부분월정액제로복약 방문리마인드등환자관리서비스는환자 1인당월정액으로하고, 케어플랜, 교육 상담, 추적관리는행위별로지불한다. 시범수가수준은행위별특성, 기존시범사업수가와건강보험내유사수가등을고려하여관련전문가및이해관계자등과추가논의를거쳐확정할예정이다. 4. 통합시범사업의향후발전방안제언 만성질환통합시범사업의성공적인안착을위한장기발전방안을제언하고자한다. 첫째, 일차의료기관들이보다적극적으로만성질환관리에참여하도록환자의건강성과에기반을둔보상체계마련을도입해야한다. 환자의건강성과는만성질환관리에따른혈압 혈당관리정도, 복약순응도등지표를개발 관리하여관리성과에따른인센티브방안으로활용될수있을것이다. 아울러, 만성질환관리성과가우수한기관에대해그린처방의원과같은비금전적보상체계를도입하여의료기관의자발적인질향상을견인할필요가있다. 둘째, 환자의참여를유도하기위한다양한인센티브제도도고려해야한다. 기존건강보험수가시범사업은환자본인부담금면제에도참여율이낮아, 향후통합시범사업의환자본인부담금부과에따른제도확산에대한우려가존재한다. 만성질환관리계획에따른교육 상담을모두이수한경우적립금등의인센티브를제공하여당일진료비지불에사 26

27 용하도록지원하는방안등에대한검토가필요할것이다. 셋째, 행위별보상체계에서다양한지불보상체계도입이필요할것이다. 만성질환관리서비스를연단위로제공함에따라의사의환자참여독려및지속적관리역할수행이중요하다. 행위별수가제적용시의료계의수용도가높아제도확산에유리하나, 수가수준이높은 포괄평가및계획수립 ( 케어플랜 ) 에만집중하고이후교육 상담등의지속적인관리가미흡할수있다. 이에제도안착후점진적으로묶음수가나월단위정액수가제등으로전환하여일차의료의지속성과책무성을강화시켜야할것이다. 넷째, 지역사회자원과연계한생활습관개선교육 상담인프라를강화하는방안을모색해야한다. 만성질환관리에는생활습관개선이매우중요하므로, 지역사회인프라와네트워크체계구축을통한자원의공동활용으로일차의료지원센터를확대하여환자의접근성을개선할필요가있다. 정책현안 5. 나가며 일차의료만성질환관리통합시범사업은일차의료기관에서만성질환에대한포괄적인의료서비스를제공하고, 의원의생활습관 의료이용의네비게이터기능을강화하여만성질환을효과적으로관리하기위해추진되고있다. 향후관계기관이참여한 일차의료만성질환관리추진단 을중심으로만성질환관리서비스제공프로토콜을구체화 표준화하고일차의료기관에대한지원을통해일차의료의질을강화함과동시에합리적인지불체계마련으로전국단위로제도확산에이바지해야할것이다. 이를통해치료중심의건강보험체계를예방관리중심의패러다임으로전환하고, 만성질환의악화예방과합병증발생률감소로건강보험재정의지속성을확보할수있을것이다. 또한지역사회중심의건강관리체계강화를통해커뮤니티케어의사회적가치실현을기대할수있을것이다. 참고문헌 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단. 2016년건강보험통계연보 국민건강보험공단건강보험정책연구원, 지역사회자원을연계한만성질환관리통합서비스제공모델개발 국민건강보험공단만성질환관리시범사업지원단. 만성질환관리시범사업업무매뉴얼 보건복지부지역사회일차의료시범사업사무국. 지역사회일차의료시범사업운영지침 질병관리본부. 고혈압 당뇨병등록관리사업표준실무지침 OECD OECD 한눈에보는보건

28 정책동향 2018 년 12 권 5 호 HIRA 연구 건강보험심사평가원업무와관련하여 내 외부에서수행된연구결과를소개합니다. 전문병원의료질지원금인센티브모형개발 28

29 전문병원의료질지원금인센티브모형개발 김한상주임연구원건강보험심사평가원급여정책연구팀 HIRA 연구 Key Point 제3기전문병원부터전체전문병원대상으로의료의질에따라차등적인센티브를지급하기로함. 전문병원의특수성을고려한수리적인센티브모형개발을통해인센티브 ( 안 ) 을제안함. 인센티브 ( 안 ) 은절대평가기준으로하는것이적절할것으로판단되고, 향후평가지표의고도화와함께인센티브차등폭과최소보상기준마련에대한검토가필요함. Key Word 의료질향상, 전문병원의료질지원금, 의료질평가지원금, 인센티브 1. 들어가며 1) 의료서비스의질을향상시키고선택진료제도의축소에따른병원들의손실을보전하기위해 2015년부터종합병원급이상은 의료질평가지원금, 병원급전문병원은 의료질지원금 제도를신설하여운영중이다. 그러나의료질지원금은주목적인의료서비스질향상달성여부와는관계없이의료기관에동일한인센티브를지급하고, 선택진료가발생한의료기관에만인센티브를지급하고있어제도취지에부합하지않는다는의견이제기되었다. 이에정부는제3기전문병원부터전체전문병원대상 2) 으로의료의질을평가하고, 이에따라차등적인센티브를지급하는의료질평가지원금으로제도전환을계획하였다. 3) 본연구의 1) 이글은건강보험심사평가원에서수행된 전문병원의료질지원금지급개선방안연구 연구보고서내용의일부를발췌하여정리하였다. 2) 병원급만포함됨. 3) 이후, 종합병원급이상의료질평가지원금과의구분을위해 의료질지원금 으로표기함. 29

30 정책동향 2018 년 12 권 5 호 목적은 1차년도전문병원의료질지원금의차등지급모형개발을통해인센티브 ( 안 ) 을도출하고, 향후단계적발전방안을제안하는것에있다. 이를위해본연구에서는인센티브모형개발을위한국내외성과연동지불제도와평가지표의추가검토 4) 를위한전문병원의현황및문제점등을고찰하였다. 더불어이를반영하여평가지표검토의견과최종인센티브 ( 안 ) 을제시하였다. 2. 국내의료질평가지원금제도와미국의 HVBP (Hospital Value-Based Purchasing Program, 이하 HVBP) 가. 의료질평가지원금 의료질평가지원금은의료의질향상유도와선택진료제도의축소에따른병원들의손실보전을위해 2015년부터종합병원급이상에서운영되고있고, 현재 3차년도까지추진되었다. 의료의질과환자안전, 공공성, 의료전달체계, 교육수련, 연구개발 영역으로구분되어평가 5) 되고, 각칸막이별 6) 점수의합산결과에따라차등인센티브를제공하게된다. 인센티브금액은칸막이별등급별로차등을두고, 평가점수의상대적순위에따라등급이결정 7) 되며, 인센티브의지급은입원일당 / 진찰당수가형태로제공되고있다. 초기의료질평가지원금은선택진료제도축소로인해발생되는의료기관별손실에대한보전을고려하여모형이개발되었고, 이에따라의료질향상에집중되지못한다는제한점이존재했다. 이에의료기관의의료의질향상유도에초점을맞춘지표고도화및제도보완이진행중에있다 ( 보건복지부, 2017). 나. 미국 HVBP 미국 HVBP는양질의의료서비스를제공하는병원에게인센티브를제공하는프로그램으로메디케어포괄수가제 (Diagnosis-Related Group, 이하 DRG) 재원을재분배하는방식으로의료의질점수에따라인센티브를제공한다. 2013년기준메디케어 DRG 재원의 1% 로, 그규모는약 9억 6,300만 USD이었는데, 비율은지속적으로증가하여 2018년 2%( 약 19억 4) 기존전문병원지정을위한분야별 진료과목별 의료질 지표에추가반영지표검토 5) 이전 1~2년자료로평가하여인센티브를지급하는후향적평가체계기반임. 6) 인센티브총액분배단위및평가점수산출단위로 5개영역을 3개의칸막이로구분함 (1 의료의질과환자안전, 공공성, 의료전달체계, 2 교육수련, 3 연구개발 ). 즉, 3개의칸막이별로인센티브전체금액이정해지고, 칸막이별로평가점수에따라인센티브를지급함. 7) 다만, 종합병원급전문병원들의경우특수성을고려하여다른종합병원급기관과는별도로순위를매겨등급화함. 30

31 USD) 까지상승하였다 (Centers for Medicare & Medicaid Services[CMS], 2017). 인센티브는병 원의전체성과점수 (Total Performance Score, TPS) 를측정 8) 하여이에따라차등지급한다 ( 신현웅, 2014). 여기서전체성과점수는각지표영역간점수를구한뒤그점수에제시된가중치를곱하여그합을계산하며, 각영역별로성과달성점수 (Achievement point) 와성과향상점수 (Improvement point) 를계산한뒤이를비교하여더높은점수를반영한다. 그리고성과점수당인센티브지급액은선형교환함수 (Linear Exchange Function) 를이용하여전체 DRG 감액분과같도록설정되는데 (CMS, 2012), 상세산출과정은 ( 표 1) 과같다. HIRA 연구 ( 표 1) 미국 HVBP 인센티브지급모형 단계 (1 단계 ) 병원별 DRG 총액추정 산출내용 (2 단계 ) 대상병원들의전체인센티브금액추정 (2013 년기준병원별 DRG 1%) 선형교환함수기울기값계산 (3단계) (4단계) (5단계) (6단계) 기울기 = i 병원별인센티브비율산출 전체인센티브액 ( 인센티브액 i ( TPS 점수 i )) 100, i : 대상병원 인센티브순비율i = DRG 감액비율 X ( TPS 점수 i ) X 기울기, i : 대상병원 100 인센티브순비율산출인센티브순비율i = 인센티브비율i DRG 감액비율, i : 대상병원 인센티브조정계수산출인센티브조정계수 i = 1 + 인센티브순비율 i, i : 대상병원 자료 : CMS. National Provider Call: Hospital Value-Based Purchasing 한편, 교환함수 (Exchange funtion) 는 1 선형 (Linear), 2 세제곱근 (Cube Root), 3 세제곱 (Cube), 4 로지스틱 (Logistic) 의네가지방법이존재하는데, 세제곱, 로지스틱함수는점수가높은구간을낮은구간에비해인센티브금액을큰폭으로올리고점수상승에따른편차를크게주고자할때, 세제곱근함수는이와반대로점수가높은구간과낮은구간과의인센티브금액의차이를줄이고자할때사용될수있다. 점수구간에따른인센티브변화폭의크기는세제곱근, 선형, 로지스틱, 세제곱함수순으로증가한다 [ 그림 1]. 미국의 HVBP에서는선형교환함수를사용하였는데, 이는성과점수에따라인센티브가일정하게상승하여실적이낮은병원과높은병원모두지속적으로의료의질을개선할수있도록동기부여가되고, 다른모형에비해간단하고직관적이기때문이다. 8) 치료과정, 환자경험, 진료결과, 효율성 4 가지지표로성과점수를측정하며, 각지표별세부항목이나뉘어있음. 31

32 정책동향 2018 년 12 권 5 호 선형 (Linear) 세제곱근 (Cube Root) 세제곱 (Cube) 로지스틱 (Logistic) [ 그림 1] 교환함수 (Exchange function) 유형 3. 전문병원현황및문제점 전문병원은특정진료과목이나특정질환에대하여난이도높은의료행위를하는병원을말한다 ( 민인순, 2015). 전문병원의지정은전문화 특성화를통해중소병원의경쟁력확보, 양질의의료서비스에대한국민적요구에부응, 그리고의료기관의기능재정립을통한의료서비스의효율적제공과보건의료체계에서중소병원의기능강화역할에목적이있다. 전문병원은질환별 진료과목별환자의구성비율, 질환별 진료과목별진료량, 필수진료과목, 의료인력, 병상수, 의료질, 의료서비스수준 ( 의료기관인증 ) 등의조건으로선별되고, 현재제3기전문병원지정 9) 이완료되었다. 한편, 민인순등 (2015) 은전문병원문제점에대해언급하였는데, 이중의료서비스의질과관련된몇가지문제점을정리하면다음과같다. 첫째, 관절, 수지접합, 알코올, 화상, 안과, 대장항문분야의전문병원에서중중도가낮은환자의비율이늘어나고있는것으로나타났다. 둘째, 2013년기준자료를보았을때 2011년에비해관절 3.0%, 척추 1.9%, 대장항문 1.4% 등일부전문병원에서전체진료비대비청구진료비의비중이감소하는추세를보여비급여서비스의증가여지가있을수있는것으로나타났다. 셋째, 전문병원지정후차년도부터지정기준을유지하지못하는전문병원 10) 들이발생하는것으로나타났다 9) 2018 년부터 2020 년까지 18 개분야, 109 개병원지정 10) 제 1 기전문병원 94 개 ( 한방중풍제외 ) 기관중 81 개기관만지정기준을유지하는것으로나타남. 32

33 ( 민인순, 2017). 넷째, 고령화등으로수요가증가하면서척추 관절분야에전문병원이집중되어있으며, 수지접합 알코올전문병원등은상대적으로그수가부족한실정이다. 제2 기전문병원의구성을보았을때, 관절전문병원이 18개, 척추전문병원이 17개인것에비해알코올전문병원은 7개, 수지접합전문병원은 4개에불과했다. 4. 전문병원의료질지원금인센티브모형개발 가. 평가지표검토 HIRA 연구 전문병원 1차차등인센티브지급을위한평가지표검토의기본방향은의료의질과공공성, 의료전달체계영역을고려하는것이다. 의료의질영역의관련지표는이미전문병원분야별 진료과목별특성에맞는평가지표가존재하므로, 이를인센티브차등지급을위한지표로보완 추가하고, 공공성, 의료전달체계 영역지표는종합병원급의료질평가지원금의지표중일부를추가하는방향으로검토하였다. 먼저, 의료질 영역평가지표의보완사항으로해당평가지표의주목적이전문병원의 지정 이기때문에단순 ( 유무 ) 지표들의비중이많아, 이런지표들의계량화 ( 세분화 ) 가필요할것으로보인다. 그리고앞서언급된전문병원의일부문제점등에대한보완으로전문병원지정기준중일부와전체진료비대비비급여진료비비중등이추가지표로검토되었다. 마지막으로 공공성, 의료전달체계 영역지표에서는의료급여중증 / 경증환자비율, 외래환자대비입원환자비율, 진료협력센터설치여부, 전문분야내환자중증도비율등의지표가검토되었다. 나. 인센티브모형 인센티브모형설계는 1 인센티브지급기본방향설정, 2 사전고려요인검토및결 정, 3 인센티브모형설계 단계로진행되었다. 1) 인센티브지급기본방향 전문병원은질환별 진료과목별로특성이달라하나의공통된평가기준으로인센티브 를지급하기어렵다. 이에질환별 진료과목별 ( 이하칸막이 11) ) 로각각의질평가기준에따른 11) 의료질평가지원금칸막이 : 5 개평가영역을 3 개의칸막이로구분, 의료질지원금칸막이 : 전문병원의특성을반영하여 질환별 진료과목별로칸막이로구분 ( 즉, 질환별 진료과목별로인센티브총액을배분하고그안에서평가하여인센티브 를지급함 ) 33

34 정책동향 2018 년 12 권 5 호 차등인센티브를지급하는것으로설정하였다. 즉, 의료질지원금총액을칸막이별추정된 전체이용량을고려하여분배하고, 각각배분된인센티브금액은칸막이내에서의료질평 가결과에따라차등지급하는방식이다 [ 그림 2]. 인센티브총액 이용량 가중치에 따른분배 의료의질, 공공성, 의료전달체계 평가 평가점수에따른차등화 12 개질환, 7 개진료과목, 3 개한방 * 가중치 : 이용량 ( 칸막이별입원일수 / 진찰건수 ) * 의료의질 평가 : 전문병원지정을위한의료의질평가결과이용 * 공공성, 의료전달체계 : 종합병원급이상의료질평가지원금지표기반 [ 그림 2] 전문병원의료질지원금차등지급모형 2) 사전고려요인검토및결정 인센티브모형개발을위해사전에고려돼야할요인으로는지급유형, 지급단위, 칸막이 유무, 평가방법, 최소보상기준유무등이있다. 검토결과는 ( 표 2) 와같다. ( 표 2) 인센티브모형개발을위한사전고려요인 구분고려요인검토결과비고 지급유형 지급단위 정액 정률 입원일당 / 진찰건수당 그외 정액 종합병원급이상의료질평가지원금과기준동일 - 전반적인의료질평가취지에가장 입원일당 / 진찰건수당적합하다고판단 칸막이유무 칸막이없음 ( 전체종합 ) 질환별 진료과목별 질환별 진료과목별 전문병원의특징반영 - 질환별 진료과목별로특성이상이하여동일한지표로평가가어려움 평가방법 절대평가 상대평가 1 안 : 절대평가 2 안 : 상대평가 정책적협의필요 최소보상기준 있음 없음 1 안 : 있음 2 안 : 없음 1 차년도 2 안, 향후 1 안 34

35 3) 인센티브모형설계인센티브모형설계절차는우선인센티브배분과칸막이별차등지급을위해산출되어야하는요소에대해서정의하였고, 의료기관별입원일수, 진찰발생건수를추정하여칸막이별전체이용량을산출하고, 전체인센티브금액을칸막이별이용량비중으로분배하였다. 그리고칸막이별분배된인센티브금액내에서의료기관별차등인센티브금액을결정하게된다. 차등인센티브모형은평가방법에따라절대평가, 상대평가로구분되는데, 절대평가방법의경우미국 HVBP 선형교환함수를적용하여점수당인센티브금액을산출하였고, 상대평가방법의경우각칸막이를 3등급으로구분하여등급별인센티브금액을산출하였다. 12) 각방법의장단점은 ( 표 3) 에정리하였다. HIRA 연구 ( 표 3) 평가방법에따른 1 안, 2 안 구분평가방법인센티브지급장 단점 1 안절대평가 평가점수당인센티브지급 적용이쉬움 칸막이별특성을차등인센티브에반영하기쉬움 의료의질이외의다른요인들을모형에반영하기어려움 2 안상대평가 평가등급별인센티브지급 의료의질이외의다른요인들을모형에일부반영가능 상대적인순위기반이어서질향상기준을설정하기어려움 4) 시뮬레이션인센티브 ( 안 ) 도출을위한시뮬레이션시여러가지상황을가정하게된다. 첫째, 절대평가방식인지상대평가방식인지, 둘째, 특정기준 13) 을미충족한의료기관에최소인센티브만을제공하는최소보상기준적용여부, 그리고절대평가방식이라면편차계수 14) 의수준을어느정도로정할지, 상대평가방식일때는각등급의상 하한기준과 1등급의추가인센티브비율 ( 특정비율 ) 을어느정도로할지에대한가정이필요하다. 본연구의시뮬레이션에서계획한가정은 ( 표 4) 와같다. 12) 구체적인수리모형은 전문병원의료질지원금지급개선방안연구 보고서참고 13) 절대평가시점수기준, 상대평가시상대순위에따른하위등급 14) 미국 HVBP 의기울기값을의미하는데기울기값이커질수록점수의폭에따른인센티브금액차이가커지게됨. 35

36 정책동향 2018 년 12 권 5 호 ( 표 4) 시뮬레이션계획 구분 미적용 최소보상기준적용 적용 절대평가 편차계수 0.5, 1.0, 1.5, 2.0 편차계수 0.5, 1.0, 1.5, 2.0 상대평가 특정비율 5%, 10%, 15%, 20% 1 등급기준상위 10%, 20%, 30% 특정비율 5%, 10%, 15%, 20% 1 등급기준상위 10%, 20%, 30% 주 : 1 등급상위 10%, 20%, 30%/ 2 등급상위 50%, 3 등급그외 A분야 15) 의시뮬레이션결과, 절대평가가정시칸막이별편차계수가 0.5일때가장높은평가를받은기관이가장낮은평가를받은기관에비해입원일당인센티브금액이약 1.1배높지만, 편차계수가 2.0이면약 1.7배높아진다. 그리고최소보상기준이높을수록최소보상기준을충족한기관의인센티브금액이커지게된다. 상대평가가정시 (3개등급구분, 1등급상위 10%, 2등급상위 50%, 3등급그외가정 ) 에는특정비율이 10% 일때, 1등급이 3등급에비해입원일당약 1.2배더받지만, 특정비율이 20% 이면약 1.5배더받게된다. 그리고절대평가와마찬가지로최소보상기준이높을수록최소보상기준을충족한기관의인센티브금액이커지게된다. 5) 인센티브모형 ( 안 ) 검토사항시뮬레이션결과와추가검토를통해적절한인센티브모형 ( 안 ) 에대한연구진의견은다음과같다. 첫째, 인센티브모형은절대평가방식이더적절할것으로판단된다. 이는전문병원의료질지원금은특성의차이로인하여질환별 진료과목별로칸막이가상세구분되어있어서상대평가 ( 등급화 ) 방식은비효율적이고, 절대평가방식이더단순하고의료기관의의료질향상을위한목표설정에도좋은영향을줄수있을것으로보이기때문이다. 현재, 종합병원급의료질평가지원금은상대평가방식으로산출되고있지만, 향후발전계획에절대평가로의전환이논의되고있는상태인점도고려되었다. 둘째, 1차년도에는기관별인센티브금액차이를최소화하고, 향후질평가지표고도화에따라점진적으로차이를두는것이좋을것으로판단된다. 1차년도는여건상전문병원지정을위한 의료질 평가지표에기초하여차등화하는데, 이는 지정 을목적으로조사된결과이기때문에 차등 의결과를바로적용하여큰폭의인센티브차이를두는것은적절하지않다고생각되기때문이다. 향후의료질지원금 차등 을목적으로 의료질 영역및 공공성, 의료전달체계 영역의평가지표를고도화한후에, 인센티브금액의차이를점진적으로높게가져가는것이좋을 15) 각분야내전문병원기관수와평가점수분포에따라인센티브금액및편차가다름. 36

37 것으로여겨진다. 끝으로, 최소보상기준및제외기준정의가필요할것으로판단된다. 전문병원평가의최소기준을정하고이를충족하지못했을경우평가자료제출에대한최소행정비용만지급함으로써의료기관의전반적인의료의질을높일수있고, 이에대한남는재원을통해상위평가를받은기관의인센티브규모를늘림으로써전문병원의질향상목표를더욱독려할수있기때문이다. 다만, 위에서언급한 지정 을위한평가결과로는적정최소기준점을정의하기어렵기때문에차후 2차년도평가결과를기반으로한정의가필요하다. HIRA 연구 5. 결론및향후발전방향 본연구에서는전문병원 1차의료질지원금제도시행을위한차등지급모형을개발하였다. 이를위해국내성과연동지불제도및전문병원제도등을고찰하여, 의료질, 공공성, 의료전달체계 영역별평가지표관련보완이필요한부분과추가검토가필요한부분을제안하였고, 국외성과연동지불제도의인센티브지불모형을참고하여수리적인센티브모형을설계하였다. 그리고최종적으로이를적용하여다각적시뮬레이션분석을수행하였고, 최종적으로인센티브 ( 안 ) 과검토의견을제시하였다. 1차년도의료질지원금의제한점은평가지표중큰비중을차지하는 의료질 영역의지표가전문병원 지정 을위한목적으로수집된자료에기반을두었다는것이다. 향후 지정 을위한지표에서 차등 을위한지표로의고도화작업이필요할것으로판단된다. 전문병원의료질지원금의향후발전방향에대해정리하면, 첫째, 의료의질향상을위한평가주기및평가체계방향의변경이필요하다. 기존후향적평가체계에서전향적평가체계로의전환을통해전문병원의의료질향상을위한정확한목표설정을도울수있다. 때문에 1차년도는대상기관의 1년전실적을후향적으로조사 평가하여인센티브를지급하지만, 향후평가체계및내용을사전설명회등을통해공개하고, 이후 1년실적기준으로차년도인센티브를지급하는전향적평가체계로의전환에대한검토가필요하다. 둘째, 평가를위한자료수집체계의개선이필요하다. 앞서말한전향적평가체계를위해서는평가지표에대한자료수집부터결과도출프로세스의효율화가필요한데, 현청구자료및조사자료를통한평가지표산출프로세스는자료의최신화및신속성이떨어진다. 때문에전문병원이제출하는연차보고서 16) 를활용하면프로세스의효율화가가능할것으로여겨진다. 이를위해서는이해관계자간충분한협의를통해현연차보고서내용의추가 보완작업이선행되어야하고, 이를이용한지표산출방법의정리와정확한평가지표산출을 16) 전문병원으로지정되면 1 년단위로건강보험심사평가원에연차보고서를제출함. 37

38 정책동향 2018 년 12 권 5 호 위한연차보고서의정확도를점검할수있는체계수립이필요하다. 끝으로, 전문병원의전체적인 의료질 향상노력을위해절대평가기준으로운영되는것이바람직해보이지만, 절대평가시전체인센티브재정이해마다증가하게된다. 이에대해, 최소보상기준의조정으로일부충당이가능하지만장기적으로는인센티브재정의인상체계수립이필요할것으로여겨진다. 그리고 의료질 향상노력을유도하기위해서는인센티브의폭을크게가져가는것이바람직하나, 1차년도는 지정 을위한지표기반이므로인센티브의폭을작게가져가고, 이후지표의고도화및최소보상기준의정의에따라폭을점점크게하는방향으로운영하는것이좋을것으로판단된다. 참고문헌 민인순, 김한성, 함명일, 정용래, 박정훈. 전문병원육성방안마련을위한연구용역. 순천향대학교 민인순, 김선정, 함명일, 이윤노, 김복미, 김동준, 한종욱. 전문병원지정및평가체계개선방안연구 보건복지부, 건강보험심사평가원, 대한병원협회. 2017, 년의료질평가계획 설명회. 서울. 대한민국. 신현웅, 황도경, 김보연, 정수경, 신동교, 여지영등. 건강보험가치기반성과보상지불제도 (VBP) 도입방안. 한국보건사회연구원 Hospital Value-Based Purchasing(VBP) Program Fiscal Year(FY) 2018 Percentage Payment Summary Report(PPSR) Overview Presentation. CMS National Provider Call: Hospital Value-Based Purchasing. CMS

39 진료경향분석 건강보험심사평가원이정기적으로수행하는 의료이용및진료비에관한분석내용을소개합니다. 국내천식환자의진료경향분석 진료경향분석 39

40 정책동향 2018 년 12 권 5 호 국내천식환자의진료경향분석 신서희주임연구원건강보험심사평가원빅데이터부 Key Point 기관지천식은만성적이고재발이많은질환이나, 꾸준히외래에서치료를받으면질병악화와입원을예방할수있는대표적인외래민감성질환임. 지속적인치료로관리및예방이가능한질환임에도 2015년기준국내천식입원율은인구 10만명당평균 94.5명으로 OECD 국가평균 46.6명에비해높은수준임. 국내천식환자의진료경향분석을통해천식진료의현황을파악하고효과적인천식관리를위한정보제공 Key Word 천식, 진료경향, 천식처방 1. 들어가며 천식이란기관지의알레르기염증반응때문에발생하는질환으로, 폐속에있는기관지가예민해져때때로숨이차고가랑가랑하는숨소리가들리면서기침을심하게하는증상을나타내는병을말한다. 천식은만성적이고재발이많은질환에속하나, 꾸준히외래방문을통해천식증상을조절하는치료를받으면증상악화및이로인한입원을예방할수있는대표적인외래민감성질환으로알려져있다. 다만, 한국에서는천식에대해 꾸준하게치료를해야하는만성질환 이라는인식이상대적으로부족한상황이다. 2015년발표된 OECD 통계에의하면한국인구 10만명당천식입원율은 94.5명으로 OECD 국가평균 46.6명에비해 2배이상높은것으로나타났다 ( 건강보험심사평가원, 2017). 본분석에서는한국에서천식으로진료받은환자들의요양급여비용청구자료를연도별로분석하여국내천식진료의현황을파악하고자한다. 40

41 2. 분석자료및방법 가. 분석자료 분석자료는 2013년 1월부터 2017년 12월까지천식 (J45, J46) 으로진료받은환자들의요양급여비용청구명세서자료를이용하였으며, 환자가진료를받은시점 1) 을기준으로분석하기위해기준일자를요양개시일로하여 2013년 ~2017년연도별자료를구축하였다. 분석관점으로는연도별, 입원 외래별, 의료기관종별, 월별, 환자연령별, 의약품성분별등을, 분석값으로는진료인원, 진료비, 입 내원일수, 처방횟수등을추출하였다. ( 표 1) 분석자료 분석자료 분석자료 : 2013 년 1 월 ~ 2018 년 6 월요양급여비용청구명세서 진료기간 : 요양개시일자기준 ~ 보험자유형 : 건강보험, 의료급여 요양기관종별 : 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원, 보건기관 진료경향분석 분석관점 분석값 연도별 입원 외래별 의료기관종별 월별 환자연령별 의약품성분별 진료인원 진료비 입 내원일수 처방횟수 나. 분석대상정의 천식 (J45, J46) 에대한정의는주, 부상병의범위와치료에대한정의등에따라다양한조작적정의가가능하다. 천식을주또는제4부상병 2) 이내로진료받은환자로정의할경우천식환자는 2017년기준약 546만명이었으며, 2013년 566만명대비 3.9% 감소하였고, 천식을주또는제1부상병으로진료받은환자로정의할경우천식환자는약 308만명으로 1) 요양급여비용청구자료는심사결정이완료된시점을기준으로구축되어있어, 진료시점을분석하기위해서는청구자료를요양개시일자기준으로재정렬하는작업이필요함. 2) 주상병은진료기간중최종적으로진단받은병태로서치료나검사에대한환자의요구가가장컸던병태를의미하며, 부상병은진료기간중주상병과함께있었거나진료기간중발생되어환자진료에영향을주었던병태를말하며주된하나의상병이외는모두부상병임. 41

42 정책동향 2018 년 12 권 5 호 2013년대비 15.9% 감소하였다. 천식환자에대한정의를보다상세하게내리기위해서는치료횟수나관련의약품사용여부를추가적으로고려하는것이필요하다. 연간천식 (J45, J46) 을주또는제1부상병으로진료받은환자중에서 1 천식관련의약품을처방한외래진료가 2회이상인환자또는 2 전신스테로이드를사용한입원진료가있고천식관련의약품을처방한외래진료가있는환자를분석대상자로정의하였다 ( 건강보험심사평가원, 2017). 여기서천식관련의약품은 ( 표 3) 과같다. ( 표 2) 분석대상정의 천식을주또는제 4 부상병이내로진료받은환자 ( 단위 : 천명 ) 2013 년 2014 년 2015 년 2016 년 2017 년 5,655 5,950 5,836 5,975 5,435 천식을주또는제 1 부상병으로진료받은환자 2013 년 2014 년 2015 년 2016 년 2017 년 3,663 3,674 3,484 3,461 3,080 연간천식관련약제를처방한외래진료가 2 회이상인환자, 또는전신스테로이드를사용한입원진료가있으면서천식관련약제를처방한외래진료가있는환자 2013 년 2014 년 2015 년 2016 년 2017 년 자료 : 건강보험심사평가원 1,793 1,769 1,653 1,631 1,419 ( 표 3) 천식관련의약품정의 성분군 흡입스테로이드 (Inhaled Corticosteroid, ICS) 류코트리엔조절제 (Leukotriene Receptor Antagonist, LTRA) 지속성베타 2 항진제 ( 경구 ) (Long-Acting Beta2 Agonist, LABA) 속효성베타 2 항진제 (Short-Acting Beta2 Agonist, SABA) 항콜린제 (Anticholinergics) 성분명 budesonide, beclomethasone, ciclesonide, fluticasone montelukast, pranlukast, zafirlukast bambuterol, formoterol, clenbuterol, ambroxol, tulobuterol salbutamol, fenoterol, procaterol, terbutaline ipratropium, tiotropium Xanthine 유도제 주 : 건강보험심사평가원. 3 차천식적정성평가대상참고 aminophylline, bamiphylline, doxofylline, theophylline 42

43 3. 분석결과 가. 최근 5 년천식진료현황 최근 5 년천식진료인원은감소추세에있으며 2013 년약 179 만명에서 2017 년 142 만 명으로 2013 년대비 20.9% 감소하였다 년천식환자들의원외처방약제비 3) 를포함한 진료비총액은약 3,473 억원으로 2013 년 3,467 억원대비 0.2% 증가하였다. 진료비 ( 백만원 ) 진료인원 ( 천명 ) 2,000 1,793 1,769 1,653 1, ,000 1,500 1,000 1, , ,000 진료경향분석 , , , , , , 년 2014 년 2015 년 2016 년 2017 년 [ 그림 1] 최근 5 년천식진료현황 300,000 주 : 진료비에는원외처방약제비가포함됨자료 : 건강보험심사평가원 입원 외래진료현황을구분하여살펴보면, 2017년외래진료비총액은약 2,262억원으로전체진료비총액 3,473억원에서 65% 의비중을차지한다. 외래진료를이용한환자들은평균적으로연간 5.37일의료기관을방문하였고해당환자들의연간 1인당평균외래진료비는 159,447원이었다. 최근 5년 1인당외래내원일수는감소추세에서 2017년소폭반등하였으며, 1인당외래진료비는지속적으로증가하고있다. 천식으로입원한환자는 2017년기준약 6만 8천명으로전체진료인원 142만명중 4.8% 의환자가입원진료를받았으며, 입원환자비율은 2013년 4.3% 대비소폭증가한것으로나타났다. 입원환자수가전체진료인원에서차지하는비율은 4.8% 로낮으나, 해당환자들의입원진료비총액은약 1,211억원으로전체진료비에서 35% 의비중을차지한다. 환자단위로살펴보면 2017년입원환자들은연간평균적으로 10.72일입원하였으며 1인당평균진료비는 177만원이었다. 최근 5년 2017년을제외하고 1인당입원일수는감소추세에있으며, 1인당입원진료비는지속적으로증가하고있다. 3) 약국의조제실적에는상병정보가누락된경우가있어의료기관에서발행한처방전을기준으로약제비를산출함. 원외처방약제비는의료기간에서발행한처방전을기준으로산출한약제비로, 실제약국의조제실적과는다를수있음. 43

44 정책동향 2018 년 12 권 5 호 ( 표 4) 최근 5년입원 외래별천식진료현황 ( 단위 : 천명, 백만원, 일, 원 ) 구분 2013년 2014년 2015년 2016년 2017년진료인원 1,793 1,769 1,653 1,631 1,419 외래 진료비 234, , , , ,222 1 인당내원일수 인당진료비 130, , , , ,447 진료인원 입원 진료비 111, , , , ,053 1 인당입원일수 인당진료비 1,462,556 1,512,136 1,583,387 1,587,061 1,773,931 주 : 1 인당내원일수 = 내원일수 / 진료인원, 1 인당진료비 = 진료비 / 진료인원 자료 : 건강보험심사평가원 요양기관종별로는의원을가장많이이용하였고, 월별로는 3~4 월과 10~12 월에진료 인원이가장많았으며, 이는환절기꽃가루나일교차에의한기관지자극으로증상이심화 될수있기때문으로보인다. ( 표 5) 최근 5년요양기관종별천식진료인원현황 ( 단위 : 천명 ) 구분 2013년 2014년 2015년 2016년 2017년 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 의원 1,523 1,491 1,378 1,341 1,139 보건기관등 자료 : 건강보험심사평가원 ( 단위 : 천명 ) 주 : 빨간점은 3~4 월, 노란점은 10~12 월을나타냄자료 : 건강보험심사평가원 1407 [ 그림 2] 최근 5 년월별천식진료인원현황

45 나. 최근 5 년연령별천식진료현황 2017년연령별천식진료인원은 15세미만환자가약 61만명으로전체진료인원의 42.9% 를차지하며가장많았으며, 다음으로 60대이상연령층이약 40만명으로 28.2% 의비중을차지하고있다. 최근 5년 15세미만소아 청소년환자의비중은매년감소하고있으며, 반면 60대이상연령층비중이증가하고있다. ( 표 6) 최근 5년연령별천식진료현황 ( 단위 : 천명, 백만원 ) 구분 2013년 2014년 2015년 2016년 2017년 15세미만 858 (47.8) 834 (47.1) 759 (45.9) 739 (45.3) 609 (42.9) 진료인원 15~29 세 88 (4.9) 87 (4.9) 82 (4.9) 84 (5.2) 76 (5.3) 30~44 세 179 (10.0) 176 (10.0) 156 (9.5) 158 (9.7) 132 (9.3) 45~59 세 247 (13.8) 247 (14.0) 230 (14.0) 228 (14.0) 203 (14.3) 진료경향분석 진료비 60~74세 282 (15.7) 279 (15.8) 273 (16.5) 271 (16.6) 249 (17.6) 75세이상 140 (7.8) 146 (8.3) 152 (9.2) 150 (9.2) 150 (10.6) 15세미만 858 (32.9) 834 (32.1) 759 (30.5) 739 (28.5) 609 (25.4) 15~29세 88 (3.3) 87 (3.4) 82 (3.5) 84 (3.9) 76 (4.0) 30~44세 179 (7.5) 176 (7.5) 156 (7.2) 158 (7.6) 132 (7.5) 45~59세 247 (15.1) 247 (15.3) 230 (15.2) 228 (15.6) 203 (15.8) 60~74세 282 (23.5) 279 (23.0) 273 (23.6) 271 (24.1) 249 (25.1) 75세이상 140 (17.7) 146 (18.7) 152 (20.0) 150 (20.3) 150 (22.2) 주 : ( ) 는전체대비해당연령층의점유율 (%) 자료 : 건강보험심사평가원 연령별천식외래진료현황을살펴보면, 1인당연간외래내원일수는 75세이상연령층이 6.53일로가장높았고, 15~29세연령층은연간 3.84일내원하며가장낮은방문율을보였다. 1인당외래진료비는최근 5년소폭증가하였고, 연령층이높아질수록 1인당외래진료비가높아지는경향을보이며, 60세이상연령층의 1인당외래진료비는 15세미만연령층의외래진료비보다 2배이상높았다. 45

46 정책동향 2018 년 12 권 5 호 ( 표 7) 최근 5년연령별천식외래진료현황 ( 단위 : 일, 원 ) 구분 2013년 2014년 2015년 2016년 2017년 15세미만 ~29세 인당내원일수 30~44 세 ~59 세 ~74세 세이상 세미만 97,946 98,183 97,306 97, ,129 15~29세 104, , , , ,845 1 인당외래진료비 30~44 세 119, , , , ,315 45~59 세 153, , , , ,469 자료 : 건강보험심사평가원 60~74 세 189, , , , , 세이상 206, , , , ,390 연령별천식입원진료현황을살펴보면, 2017년 75세이상연령층에서입원환자비율 ( 입원진료인원 / 전체진료인원 100) 이 9.0% 로가장높았으며, 다음으로 15세미만연령층에서입원환자비율이높게나타났다. 최근 5년고령층과소아 청소년층의입원환자비율은큰변화가없으나, 15~29세연령층과 30~44세연령층에서입원환자비율이증가추세에있다. 1인당연간입원일수는연령이높아질수록크게나타났으며, 이에따라 1인당입원진료비또한연령이높아질수록커져 15세미만의 1인당연평균입원진료비는약 85만원인데반해 75세이상의 1인당연평균입원진료비는약 304만원으로 3배이상차이나는것으로나타났다. 15 세미만 15~29 세 30~44 세 45~59 세 60~74 세 75 세이상 년 2014 년 2015 년 2016 년 2017 년 [ 그림 3] 최근 5 년연령별입원환자비율 (%) 현황 주 : 입원환자비율 (%) = 입원진료인원 / 전체진료인원 100 자료 : 건강보험심사평가원 46

47 ( 표 8) 최근 5년연령별천식입원진료현황 ( 단위 : %, 일, 원 ) 구분 2013년 2014년 2015년 2016년 2017년 15세미만 ~29세 입원환자비율 30~44 세 ~59 세 ~74 세 세이상 세미만 인당입원일수 15~29 세 ~44 세 ~59 세 진료경향분석 1 인당입원진료비 60~74세 세이상 세미만 774, , , , ,593 15~29세 1,194,316 1,220,703 1,295,590 1,162,172 1,169,543 30~44세 1,424,796 1,534,059 1,504,494 1,351,592 1,502,197 45~59세 1,948,956 2,039,973 2,092,221 2,028,817 2,183,928 60~74세 2,239,292 2,284,949 2,342,595 2,388,764 2,625,591 75세이상 2,534,401 2,678,556 2,691,928 2,840,063 3,040,174 주 : 입원환자비율 (%) = 입원진료인원 / 전체진료인원 100 자료 : 건강보험심사평가원 다. 최근 5 년천식관련의약품처방현황 기관지천식의치료는지속적인약물치료로이루어지며천식증상을잘조절하고폐기능을정상화하여일상생활을정상적으로유지하면서치료방법에의한부작용을최소화하는것을목표로한다. 약물치료에사용하는약물의종류, 투여방법, 그리고투여기간등은천식의증상, 천식의심한정도, 환자의나이및전신상태등에따라결정하게되는데, 천식관련의약품은크게지속적인사용으로증상을조절하는천식조절제와증상이심해졌을때일시적으로증상을완화시키는증상완화제로구분할수있다. 천식조절제에는흡입스테로이드 (ICS), 복합흡입스테로이드 (ICS/LABA), 류코트리엔조절제 (LTRA) 등이있으며증상완화 47

48 정책동향 2018 년 12 권 5 호 제에는경구용지속성베타2항진제 (LABA), 속효성베타2항진제 (SABA), 항콜린제, Xanthine 유도제등이있다. 2015년천식진료지침에따르면천식조절제인흡입스테로이드 (ICS) 가천식조절상태를유지하는데가장효과적인예방약물로가능한모든천식환자에서사용하도록권장하고있다 ( 대한천식알레르기학회, 2015). 또한, 건강보험심사평가원에서는 2013년부터천식적정성평가를통해의료기관별흡입스테로이드처방환자비율등을평가하여그결과를공개함으로써천식환자가필수적인천식약을꾸준히처방받을수있도록유도하고있다. 천식처방현황을조절제와완화제사용으로구분하여살펴보면, 2017년천식조절제처방환자비율은 70.6% 였으며 2013년 67.5% 에서 3.1% 증가하였으나, 평균처방횟수는 2013년 4.2회에서 2017년 3.9회로소폭감소하였다. 특히, 15세미만환자에서조절제처방환자비율이가장높았으며, 75세이상환자에서조절제처방환자비율이가장낮은것으로나타났다. ( 표 9) 최근 5 년천식조절제처방현황 2013 년 2014 년 2015 년 2016 년 2017 년 ( 단위 : %, 회 ) 구분 처방환자비율 평균처방횟수 처방환자비율 평균처방횟수 처방환자비율 평균처방횟수 처방환자비율 평균처방횟수 처방환자비율 평균처방횟수 전체 세미만 ~29 세 ~44 세 ~59 세 ~74 세 세이상 주 : 1) 처방환자비율 (%) = 천식조절제처방인원 / 전체진료인원 100 2) 평균처방횟수 ( 회 ) = 천식조절제처방건수 / 천식조절제처방인원자료 : 건강보험심사평가원 증상완화제처방현황을살펴보면, 2017년증상완화제처방환자비율은 79.7% 로 2013년 82.3% 에서 2.6% 감소하였고, 평균처방횟수도 2013년 4.7회에서 2017년 4.3회로소폭감소하였다. 15세미만에서완화제처방환자비율이가장높았고, 다음으로 75세이상에서높게나타났다. 최근 5년완화제처방환자비율은 30세미만연령층에서는증가추세에있으나, 30세이상연령층에서는지속적으로감소하고있음을알수있다. 48

49 ( 표 10) 최근 5 년증상완화제처방현황 2013 년 2014 년 2015 년 2016 년 2017 년 ( 단위 : %, 회 ) 구분 처방환자비율 평균처방횟수 처방환자비율 평균처방횟수 처방환자비율 평균처방횟수 처방환자비율 평균처방횟수 처방환자비율 평균처방횟수 전체 세미만 ~29세 ~44세 ~59세 ~74 세 세이상 주 : 1) 처방환자비율 (%) = 증상완화제처방인원 / 전체진료인원 100 2) 평균처방횟수 ( 회 ) = 증상완화제처방건수 / 증상완화제처방인원자료 : 건강보험심사평가원 진료경향분석 의약품성분별로처방현황을살펴보면, 조절제중에서는 2017년류코트리엔조절제 (LTRA) 를처방한환자비율이 47.8% 로가장높았다. 천식진료지침에서권장하는흡입스테로이드 (ICS) 와복합흡입스테로이드 (ICS/LABA) 를처방한환자비율은 2017년각각 31.7% 와 19.4% 로다소낮았으나 2013년부터최근 5년지속적으로증가하고있다. 완화제처방현황을살펴보면, 2017년경구용지속성베타2항진제 (LABA) 처방환자비율이 49.5% 로가장높았으며, 다음으로속효성베타2항진제 (SABA), 항콜린제, Xanthine 유도제순으로나타났다. 최근 5년처방현황을비교하면, 완화제중에서속효성베타2항진제 (SABA) 를제외하고나머지성분들의의약품처방환자비율은지속적으로감소하였다. 49

50 정책동향 2018 년 12 권 5 호 ( 표 11) 최근 5 년천식의약품성분별처방현황 조절제 완화제 구분 처방환자비율 2013 년 2014 년 2015 년 2016 년 2017 년 평균처방횟수 처방환자비율 평균처방횟수 처방환자비율 평균처방횟수 처방환자비율 평균처방횟수 처방환자비율 ( 단위 : %, 회 ) 평균처방횟수 ICS ICS/LABA LTRA LABA SABA 항콜린제 Xanthine 유도제 주 : 1) 처방환자비율 (%) = 해당의약품성분처방인원 / 전체진료인원 100 2) 평균처방횟수 ( 회 ) = 해당의약품처방건수 / 해당의약품성분처방인원자료 : 건강보험심사평가원 라. 최근 5 년천식관련응급실방문현황 천식으로증상이악화되어심한기침, 호흡곤란이발생할경우응급실을방문하게된다. 천식악화로인한응급실방문현황을살펴보면, 2017년응급실을방문한환자비율은 2.05% 로 2013년 1.91% 에비해소폭증가하였으며연간평균적으로 1.33회응급실을방문하는것으로나타났다. 응급실방문환자비율은 75세이상연령층에서가장높았으며, 다음으로 15~29세연령층에서높게나타났다. ( 표 12) 최근 5 년천식관련응급실방문현황 구분 응급실환자비율 2013 년 2014 년 2015 년 2016 년 2017 년 평균방문횟수 응급실환자비율 평균방문횟수 응급실환자비율 평균방문횟수 응급실환자비율 평균방문횟수 응급실환자비율 ( 단위 : %, 회 ) 평균방문횟수 전체 세미만 ~29 세 ~44 세 ~59 세 ~74 세 세이상 주 : 1) 응급실환자비율 (%) = 응급실방문인원 / 전체진료인원 100 2) 평균방문횟수 ( 회 ) = 응급실방문횟수 / 응급실방문인원자료 : 건강보험심사평가원 50

51 4. 나가며 본분석에서는한국에서천식으로진료받은환자들의요양급여비용청구자료를연도별로분석하여국내천식진료의현황을파악하고자하였다. 분석결과, 2017년천식환자는약 142만명으로최근 5년감소추세에있으며, 천식으로인해발생하는의료이용비용은 2017년기준약 3,473억원이었다. 천식은외래민감성질환으로주로의원급기관을통한외래진료를통해치료가이루어졌으며, 2017년외래진료비는약 2,262억원으로전체진료비의 65% 정도를차지하였다. 천식이악화될경우입원치료를받게되는데 2017년기준약 4.8% 의환자가입원진료를받은것으로나타났으며, 전체진료비에서입원진료비는 35% 를차지하였다. 천식으로인한입원진료를받은환자는 1인당연평균 10.72일입원하였으며, 1인당평균 177만원의진료비가발생하였다. 월별로천식진료현황을살펴보면, 봄철환절기인 3~4월과늦가을에서초겨울인 10~12월에진료인원이증가하는것으로나타났다. 연령별로는 15세미만소아 청소년천식환자가전체진료인원의 40% 이상을차지하고있으며다음으로 60세이상환자가약 28% 의비중을차지하였다. 최근 5년연령별진료현황을비교할때, 인구구조의변화로 15세미만소아 청소년환자의비중은감소하고 60세이상환자의비중은증가한것으로나타났다. 75세이상환자의 1인당연평균외래진료비와입원진료비는 2017년기준각각약 24만원, 304만원으로 15세미만소아 청소년천식환자에비해각각 2배, 3배정도높았으며, 이는천식진료인원은감소한반면전체천식진료비는증가한원인으로분석된다. 천식관련의약품처방현황을살펴본결과, 2017년천식조절제처방환자비율은 70.6% 로 2013년부터꾸준히증가하고있으며, 그중에서류코트리엔조절제 (LTRA) 가가장많이사용되었고흡입스테로이드계열 (ICS, ICS/LABA) 처방환자비율은각각 31.7%, 19.4% 로여전히낮은처방률을보이고있었다. 2017년증상완화제처방환자비율은 79.7% 로천식조절제보다증상완화제가더많이사용되는것으로나타났으며, 의약품성분별로는경구용지속성베타2항진제 (LABA), 속효성2항진제 (SABA), 항콜린제, Xanthine 유도제순으로많이사용되었다. 천식의치료는지속적인약물치료로이루어지며천식증상을잘조절하고폐기능을정상화하여일상생활을정상적으로유지하면서치료방법에의한부작용을최소화하는것을목표로한다. 천식증상을잘조절하기위한조절제처방환자비율은연도별로증가하고있으나, 여전히천식조절제보다증상완화제의처방이더많은것으로나타났다. 특히고령일수록천식의중증도는일반적으로높아지는데, 75세이상연령층에서증상완화제처방 진료경향분석 51

52 정책동향 2018 년 12 권 5 호 환자비율이높고, 천식조절제처방환자비율은낮은것으로나타났다. 이에따라천식악화로인한입원, 응급실방문환자비율또한 75세이상에서높게나타났다. 천식악화빈도를낮추기위해서는적절한조절제처방과관리가필요하다. 인구고령화에따라노인천식환자의비중이증가하고있는데, 노인천식환자에서조절제처방강도를높이고증상완화제처방을줄일수있는적절한천식치료와관리가필요할것으로보인다. 참고문헌 정성수, 박동일. HIRA 빅데이터분석협업과제 - 천식처방패턴과천식조절정도분석. 충남대학교 건강보험심사평가원. 3차천식적정성평가결과. 한국 : 건강보험심사평가원 ; 건강보험심사평가원. 2015년기준 OECD 보건통계해설서. 한국 : 건강보험심사평가원 ; 대한천식알레르기학회. 한국천식진료지침. 한국 : 대한천식알레르기학회 ; 서울대학교병원의학정보 ( 52

53 해외동향 외국의최근보건의료정책및연구동향을 소개합니다. OECD 보건위원회동향 - OECD 보건위원회제 23 차회의현장보고 의약품의낭비적인지출을줄이기위한주요전략별 OECD 국가들의노력 해외동향 53

54 정책동향 2018 년 12 권 5 호 OECD 보건위원회동향 - OECD 보건위원회제 23 차회의현장보고 김지애부연구위원건강보험심사평가원의약기술연구팀 임지혜부연구위원건강보험심사평가원자원정책연구팀 Key Point OECD보건위원회소개 OECD보건위원회최근이슈제23차보건위원회의제 Key Word OECD 보건위원회, 사람중심보건의료, PaRIS, 환자안전 1. 들어가며 OECD(Organization for Economic Co-operation and Development, 이하 OECD) 보건위원회는 OECD 보건의료분야활동의정책대화 (policy dialogue) 가이루어지는위원회이다. OECD 보건위원회에서는보건의료시스템의국가간비교를위한보건의료비용의보건계정구축, 보건의료수준과국민건강수준향상정도를측정할수있는보건의료질지표개발, 보건데이터시스템강화등을포함한다양한영역의의제가논의되고있다. OECD 보건위원회는정책대화와국가간비교분석을통해최상의가치를구현할수있는보건의료시스템과서비스를규명하고있다 (OECD, 2008; OECD, 2017). 한국은 OECD 보건위원회참여를확대해오고있다. 한국은인구고령화, 복합만성질환증가, 새로운기술발전에따른비용증가와같은여러변화로보건의료체계의지속가능성측면에서도전을받고있으며이에대응하기위한보건의료시스템의개혁이요구되고있다. 54

55 보건위원회는이러한개혁을위한유용한사례제공과전략적정책비교의장으로서그활용의폭이더욱커지고있다. 전략적정책비교분석을통해한국의보건의료시스템의현위치를가늠할수있어정책수립과개입이필요한보건의료시스템의영역을파악할수있다. 아울러보건위원회에서한국의효과적이고긍정적인성과를가져온보건의료분야의제도와정책을적극적으로공유하여한국보건의료시스템의국제적위상을제고하고있다. OECD 보건위원회는매년 2회, 6월과 12월에프랑스파리 OECD 본부에서정기적으로개최된다. 보건위원회는 OECD 사무국과 OECD 회원국의대표 ( 보건 복지정부부처 ), OECD와협력관계가있는 WHO(World Health Organization) 와세계은행 (World Bank) 과같은국제기구가참석한다. 보건위원회는다양한보건의료분야의프로젝트와의제를논의하고, 결정이필요한사안에대해서는회원국으로부터동의를구하는절차를거친다. 의사결정은기본적으로다수결의원칙을따르고있다. 보건위원회는이틀에걸쳐약 12개이상의의제를다룬다. 회의첫날은안건채택과이전회차의회의요약보고승인으로시작되며, 둘째날회의는차년도긴급현안보고서주제선정을위한투표와향후회의일정공지로종료된다. OECD 보건위원회는의제의주제에따라, 산업계를대표하는 BIAC(Business and Industry Advisory Committee), 노동계를대표하는 TUAC(Trade Union Advisory Committee) 에게개방되기도한다. TUAC와 BIAC은의제에대한의견과피드백을제시하여, OECD에서발표되는최종보고서에산업계와노동계의이해관계를반영하고자한다. 건강보험심사평가원은보건위원회에서논의되고있는보건의료의제와동향파악하여국내정책설정과추진을위한근거와평가로활용하는한편, 이를지원하기위한연구과제를개발하고수행하는역할을하고있다. 올해 6월 27~28일이틀간 OECD 보건위원회제23차회의가개최되었다. 저자는본원고에서 OECD 보건위원회제23차회의의제소개와공유를통해사람중심보건의료를포함한국제사회의보건이슈에대한전략적 선제적대응강화를위한정보를제공하고자한다. 해외동향 2. OECD 보건위원회최근의제 OECD 보건위원회의최근의제는세개의주제를중심으로구성되어있다. 첫번째는 사람중심 (people at the centre) 정책구현이다. 2017년개최된 OECD 보건장관회의는미래보건의료의새로운패러다임으로 사람중심보건의료 를선언했다. 사람중심보건의료는환자의의료적필요뿐아니라감정적, 기능적, 개인적요구를포함한포괄적의료를의미한다. 사람중심보건의료를위한의료기술의적절한활용, 환자의건강결과와경험평가, 높은성과의일차의료시스템, 장기요양, 팀기반의료등을장려하는정책에대한의제가논의되고있다. 55

56 정책동향 2018 년 12 권 5 호 두번째주제는 4차산업혁명및노동환경대응을위한 미래변화대비정책 (future proof) 이다. 새로운기술의보건의료인력과서비스모델에대한영향예측, 기술의불일치대응을위한보건의료인력의혁신, 병원서비스의새로운모델, 지식기반보건의료시스템구축등이의제로논의되고있다. 세번째주제는국가와지역단위의실행 (implementation) 지원이다. 정책평가를위한전문가인력과자원활용, 분석도구의검증및표준화, 정책입안자간협력을위한플랫폼구축, 연구성과의수집과보관을위한등록사업소 (registry) 구축과같은의제가논의되고있다. 3. 제 23 차 OECD 보건위원회의제 가. 1 일차의제 첫날은 16개의회의안건채택 (Item 1) 과제22차보건위원회결과요약문보고승인 (Item 2) 과함께사무국의업무보고 (Item 3) 로시작되었다. 이후아르헨티나와카자흐스탄보건부장관의각국보건의료개요와성과그리고도전에대한발표 (Item 4a), 유럽집행위원회의 EU와 OECD 간의협력우선순위전략에대한발표 (Item 4b) 가이어졌다. 이후각안건별로 1시간이배정되어사무국의주제발표와국가별의사발언으로진행되었다. 첫째날의주요안건과논의내용은다음과같다. 하나, 2017년보건장관회의의후속작업으로보건위원회가역점을두고진행중인환자보고지표조사사업인 PaRIS(Patient Reported Indicator Survey)(Item 5) 에대한심도깊은논의가이루어졌다. 환자보고지표란제3자의해석없이환자가환자의건강, 삶의질, 혹은제공받은보건의료서비스에대한직접보고로생성되는지표이다. PaRIS는환자보고지표개발과수집, 그리고국가간비교를통하여환자중심보건의료구현을목적으로추진되고있는사업이다. PaRIS는두개의주요업무 (workstreams) 로진행되고있다. 업무 1(workstream 1) 은이미존재하고있는특정질환을갖거나특정시술을받은환자가보고하는결과와경험지표를국가간비교를위하여검증하고표준화하는작업이다. 대상지표는고관절 슬관절치환술, 정신질환이다. 업무 2(workstream 2) 는국가간비교를위한새로운지표개발작업인 PaRIS-설문이다. 본안건은특히업무 2인 PaRIS-설문에중점을두고진행되었다. 사무국은 PaRIS-설문실행을위한제안서를발표하였고이에대한회원국들의의사발언으로이루어졌다. PaRIS-설문은일차혹은병원외래진료를받고있는만성질환자가대상이되며, 2019년 ~2023년 5년간 3단계에걸쳐시행된다. 단계 1에서는설문도구를개발하고, 56

57 단계 2에서는개발된설문도구의현장테스트를시행하며, 단계 3에서는 OECD 회원국을대상으로설문시행이후국가간비교 분석이이루어진다. 사무국은 PaRIS-설문을위한거버넌스기구로참가국위원회인 BPC(Board of Participating Countries, BPC) 구성을제안하였으며, 회원국의 BPC 참여에대한의사확인을요청하였다. BPC는 PaRIS-설문을감독하고업무 1과의일정을조율하며, 주요사안에대한권고와보고를보건위원회에하는역할을하게된다. 보건위원회의중점사업인만큼 PaRIS-설문제안에대한높은관심으로인해, 임시후속회의가열릴정도로회원국들간의열띤토의가있었다. 가장큰쟁점은 PaRIS-설문을위해요구되는보다정확하고구체적인비용, 이를위한재정충당방법, 그리고 BPC 참여여부였다. Phase ~ 20 도구개발 Phase 중순 ~ 21 중순 현장테스트 Phase ~ 2023 설문시행, 분석, 보고 Health at a glance data 해외동향 [ 그림 1] PaRIS- 설문수행단계 자료 : OECD, Patient-Reported Indicators Surveys (PaRIS); Measuring what matters, 23rd OECD Health Committee, DELSA/HEA(2018)1, 08 June 둘, 사람중심보건시스템안건 (Item 6) 이논의되었다. 지난 22차회의에서제안된사람중심보건의료시스템의프레임워크에대한연속논의로사람중심성발전프레임워크에포함된정책들의진행에대한논의가있었다. 셋, 글로벌위협으로부상한항생제내성차단을위한정책적대안의경제성평가와분석의항생제내성 (Antimicrobial Resistance) (Item 7) 보고서초안을검토하였다. 보고서는항생제내성추세, 인간의건강과의료비지출에미치는영향, 항생제의신중한사용을촉진하고감염의확산을예방하는혁신적사업의효과성과비용-효과성을포함하고있다. 또한 WHO는원헬스 (One-Health) 측면에서의사업추진현황을발표하였으며, 모범적인사례로스웨덴의원헬스 (One-Health) 정책이공유되었다. 이후분석및결과에대한의견, 특히공중보건의주요위협으로부상한항생제내성을통제하기위한국가전략의국민건강및경제적영향에대한심도깊은토의가이루어졌다. 본안건은 TUAC와 BIAC의참가가허용되어보고서에대한의견을개진하였다. 57

58 정책동향 2018 년 12 권 5 호 넷, 비만및신체활동 (Item 8) 안건이논의되었다. OECD 사무국은비만과관련위험요인의추세, 비만의노동시장과교육성과에대한영향, 건강한생활습관을촉진시키는정책의효과성, 정책의비즈니스와산업에대한영향에대한검토결과를논의하였다. 사무국은 OECD 인구가지나치게좌식행태를보이고있으며, 건강하지않은행태로인한비감염성질환은노동시장결과에부정적인영향을미치고있다고보고하였다. 유럽의경우고혈압이나당뇨와같은비감염성질환으로인한낮은고용확률이조사되었고, 2013~2014년회원국에서체질량지수 (Body Mass Index, BMI) 가높은아동일수록학업성과가낮은것으로나타났다. 사무국의발표이후프랑스가신체활동촉진을위한자국의정책사례를공유하였다. 이후건강하지않은생활습관을통제하기위한공중보건활동과식품산업계의협력에대한토의가회원국간에이루어졌다. 나. 2 일차의제 둘째날은향후회의일정에대한공지와보고서주제선정을포함하여총 8가지안건에대한발표와토론이이루어졌다. 그리고첫째날시간부족으로충분한논의가어려웠던환자보고지표조사 (PaRIS) 프로젝트에대한논의가추가되었다. 첫째날과마찬가지로각안건별로 1시간의시간이배정되었으며, 주제발표이후국가별의사발언을하는형태로진행되었다. 둘째날의주요안건과논의내용등을간략하게소개하면다음과같다. 첫째, 라트비아보건부의권고이행현황보고 (Item 9) 는비공개논의사항으로, 2016년 3월 OECD 보건위원회가입을요청했던라트비아의가입승인과관련하여 OECD 보건위원회의최종의견을공식적으로수렴하는내용이주를이루었다. 일반적으로, OECD는보건위원회에가입을원하는국가를대상으로가입신청을받은후 2년이내에 OECD 보건위원회의권고사항에대한이행현황을 OECD 보건위원회에서보고하고동의받는절차를마련함으로써해당국가의보건시스템의지속적성과향상을유도하고있었다. 결론적으로, 라트비아는이번회의를통해 36번째 OECD 보건위원회가입국이되었다. 둘째, 최근기대수명증가둔화또는감소에대한국가보고 (Item 10) 를통해미국은 2014년부터 2016년까지 15~34세연령그룹에서비의도적상해, 약물중독등으로인한사망증가로인해기대수명이감소하고있다는사실을보고하였고, 영국은 2015년에발생한기대수명의감소현상에대해인구학적변화, 역학적변화 ( 복합만성질환증가 ), 인플루엔자 (flu) 등잠재적인원인을제기하였다. 사망의원인과기대수명증감에대한미국과영국의사례보고는보건의료가의료와예방을넘어인구사회학적변화와질병의특성을아우르는적극적인역할을담당해야할필요성이점차증가하고있음을시사하였다. 58

59 셋째, OECD 사무국은 16개국가대상으로 3개년 (2008년, 2012년, 2016년 ) 에대한패널데이터셋 (panel dataset) 을구축하고분석한결과를 보건지출과제도적특성 (Item 11) 이라는주제로발표하였다. 주요성과로는회귀분석의회귀계수를이용하여보건의료지출과평균수명에미치는영향에대한계수를 4사분면에배치시킴으로써정책별가치를평가하는비용대비가치비교프레임워크를제시한것이다. 분석결과, 기본보장의폭을확대하는정책과일차의료에대한가격규제강화가비용대비가치가높은정책으로확인되었다. 그러나국가별로비용대비가치에대한정책효과의근거와연계정도가다르므로, 마이크로데이터를활용한미시적근거마련과지표의정확성검토에대한회원국들의요청이있었다 Outcome improvement 1 사분면기대수명 비용지출 3 사분면기대수명 비용지출 2 사분면기대수명 비용지출 Value for money decrease 4 사분면기대수명 비용지출 해외동향 Spending increase [ 그림 2] 비용대비가치비교프레임워크 - 의료서비스와기대수명에대한정책효과 주 : 1) 가로축은보건의료비용에대한정책효과를, 세로축은기대수명에미치는정책효과를나타낸다. 2) 1 사분면에위치한국가는기대수명이높고비용지출은적으므로비용대비가치가높은반면, 4 사분면에위치한국가는기대수명은낮고비용지출이증가하므로비용대비가치가낮은특징을나타낸다. 3) 2 사분면과 3 사분면에위치하는국가는정책적으로보건의료비용과건강결과를동시에증가또는감소시킴으로써비용대비가치를증가또는중립적인규모를찾아낼수있다. 자료 : OECD. The impact of health policies on the efficiency of health systems: insight from a new Analysis. 23rd Session of the Health Committee. DELSA/HEA(2018)5, 04 June p 넷째, OECD 사무국은 지식기반보건시스템에대한고위급회담 (Item 12) 내용을공유하였다. 지식기반보건의료시스템구축의논리적구조 (scheme) 는 1 데이터수집 ( 보건시스템내 외부 ) 2 정보제공 ( 공공, 환자, 공급자및관리자, 정책수립가 ) 3 지식화 ( 행태, 활동, 연계 ) 4 활동 ( 임상, 관리, 정책 ) 의환류과정을통해지속적으로시스템개선을유도하는것이다. 이사업은케어모델, 보건의료인력, 보건의료시스템거버넌스등과연계하여추진하며, 2019년고위급포럼을통해추가의견및재원조달방법등에대한논의를할예정이다. 59

60 정책동향 2018 년 12 권 5 호 다섯째, OECD 사무국은병원퇴원지연예방을위해실행되고있는국가별정책과퇴원지연모니터링현황등을포함한 병원퇴원지연에대한긴급현안보고서 (Item 13) 의주요결과를발표하고, 노르웨이의정책사례를공유하였다. 퇴원지연은재원일수증가, 입원지출증가, 환자건강상해등의부작용이있기때문에지역사회기반및장기요양서비스역량확대, 의료연계 ( 코디네이션 ) 및퇴원향상, 퇴원지연에대한모니터링강화등정책적접근이필요한부분임을강조하였다. 여섯째, OECD 사무국은현재한국에서도많은이슈가되고있는환자안전에대한 OECD의활동을보고하였다 (Item 14). 최근 OECD는환자위해로인한경제적손실또는환자위해예방을위한투자대비효과분석에대한작업을진행하였으며, 세계은행 (World Bank) 과함께 Delivering Quality Health Service - a global imperative for universal health coverage 보고서를발간하였다. 그리고환자위해발생후수습하기위한비용은크지만, 안전사고를예방할수있는분야에선제적으로투자하는것은안전사고발생을 70% 까지예방이가능하다고보고하였다. 특히, 환자위해는환자안전문화및리더십에기반한환자의참여와보고, 정보인프라, 인적자본, 거버넌스와의결합등정책노력을통해감소가능하며, 진료의연속선상에서환자안전지표의확대를통해안전사고에대한측정이용이하도록한다는내용을공유함으로써회원국들의많은관심을이끌어냈다. 이와관련하여, OECD는회원국들에게현행환자안전지표의적용과활용의심화는물론, 진료의연속성상에서환자안전지표의측정을확대하기위하여 1 기존급성기지표산출을위한회원국지원 (assist countries in calculation existing acute care indicators), 2 환자안전과정지표와결과지표의결합 (bundle safety process indicators with safety outcome), 3 급성기영역에서의위해사건측정확대 (broaden the measurement of adverse events in acute care), 4 장기요양까지환자안전측정확대 (extend measurement in long term care), 5 안전문화측정역량구축 (build capacity for measurement of safety culture), 6 안전사고와관련한환자의경험보고시환자의견반영 (integrate the patient voice in reporting safety experiences) 의 6가지추가적인측정작업을제안하였고, 회원국들의선택을요청하였다. 노르웨이, 캐나다, 호주등에서는장기요양까지환자안전지표측정확대를, 포르투갈, 프랑스등에서는환자안전문화측정역량구축을, 일본은급성기진료지표산출을위한회원국지원을, 한국은과정지표와결과지표의결합을우선순위로제시하였다. OECD 사무국은회원국들의의견을반영하여 2019년까지환자안전과관련한경험을환자가직접보고할수있도록환자경험지표개발을완료할계획이다. 그리고지표전문가그룹의의견수렴을거친후 2020년부터지표측정을시작할예정이다. 60

61 ( 표 1) 환자안전관련환자경험질문목록 영역하부영역질문 정보공유및관리 1. 의료진은상담시귀하의병력에대한주요정보를알고있었나? 2. 의료진은약물치료에앞서귀하의진료기록을확인했는가? 사고예방 3. 의료진은진료 / 처치 / 수술에앞서귀하의진료기록을확인했는가? 사고예방 (incident prevention) 질병및증상정보 4. 의료진은퇴원후필요한조치사항에대한정보 ( 유의물 ) 를전달해주었는가? 약물안전 5. 의료진은투약의목적을귀하가이해할수있는방법으로설명해주었는가? 6. 의료진은언제, 어떻게투약해야하는 지에대해설명해주었는가? 환자가보고하는안전사고 (patient-reported incidents) 진단및치료관련사고 7. 귀하는약물관련오류를경험하였는가? ( 예. 처방오류, 조제오류, 투약시간오류, 약국내공급오류, 의약품유통오류, 알러지반응, 누락등 ) 사고관리 (incident management) 사고보고 사고처리 8. 귀하는진료와관련된문제를호소하거나피드백을받는방법에대해정보를제공받았는가? 9. 진료중에오류또는불필요한문제를경험했을때의료진은그오류또는문제를안전한방법으로처리해주었는가? 해외동향 자료 : OECD. Update on patient safety work and the way forward. 23rd Session of the Health Committee. DELSA/HEA(2018)8, 05 June p.23. 마지막으로, 2019년 6월발표예정인긴급현안 (Fast-Track) 보고서주제선정과차기위원회일정에대한공유시간을끝으로 OECD 보건위원회제23차회의는폐회하였다. 긴급현안보고서주제는 1 대화형원격의료가보다비용-효과적이고통합적이며환자중심적인의료로이어지는가? (is interactive telemedicine leading to more cost-effective, integrated and patient-centered care in the OECD?), 2 보건의료서비스대기기간 (waiting times for health services), 3 병원성과에서의변이 : CEO를비난할수있나? (variations in hospital performance: Can we blame the CEO?), 4 보건의료앱라이브러리 (a library of healthcare Apps) 의 4가지가제시되었으며, 다수결에의해 1번주제가선정되었다. 61

62 정책동향 2018 년 12 권 5 호 ( 표 2) OECD 보건위원회제 23 차회의전체일정표 시간안건제목안건번호 첫째날 ( ) 9:30-10:00 10:00-10:30 10:30-11:00 [Item 1] 제 23 차보건위원회안건채택 ADOPTION OF THE DRAFT AGENDA [Item 2] 제 22 차보건위원회회의록승인 APPROVAL OF THE DRAFT SUMMARY RECORD OF THE 22nd SESSION [Item 3] 사무국장보고 ORAL STATEMENT BY THE DIRECTOR [Item 4a] 아르헨티나, 카자흐스탄보건부장관발표 PRESENTATION BY THE MINISTER OF HEALTH OF ARGENTINA [Item 4b] 유럽집행위원회보건및식품안전국장발표 PRESENTATION BY THE EUROPEAN COMMISSION DIRECTOR GENERAL FOR HEALTH AND FOOD SAFETY DELSA/HEA/A(2018)2 DELSA/HEA/M(2018)2 DELSA/HEA/RD(2018) :00-11:30 Tea/Coffee break 11:30-13:00 [Item 5] 환자보고지표조사 : 새로운국제조사제안 PATIENT-REPORTED INDICATORS SURVEYS (PaRIS): PROPOSAL FOR A NEW INTERNATIONAL SURVEY AND UPDATE DELSA/HEA(2018)1 13:00 14:30 Lunch and meeting with the Bureau 14:30-15:30 15:30-16:30 [Item 6] 사람중심보건시스템, BIAC/TUAC 참여회의 PEOPLE CENTRED HEALTH SYSTEMS Agenda item open to BIAC/TUAC [Item 7] 항생제내성, BIAC/TUAC 참여회의 ANTIMICROBIAL RESISTANCE (AMR) Agenda item open to BIAC/TUAC DELSA/HEA(2018)2 DELSA/HEA(2018)3 16:30-17:00 Tea/Coffee break 17:00-18: :00 10:00-11:00 [Item 8] 비만및신체활동, BIAC/TUAC 참여회의 OBESITY AND PHYSICAL ACTIVITY Agenda item open to BIAC/TUAC 둘째날 ( ) closed session( 비공개 ) [Item 9] 라트비아 - 가입후후속검토 LATVIA - FOLLOW UP TO THE ACCESSION REVIEW [Item 10] 최근기대수명의증가둔화또는감소에대한국가보고 : 영국과미국 COUNTRY PRESENTATIONS ON RECENT SLOWDOWN OR REDUCTION IN LIFE EXPECTANCY: UNITED KINGDOM AND UNITED STATES DELSA/HEA(2018)4 DELSA/HEA/ACS(2018)1-11:00-11:30 Tea/Coffee break 11:30-12:30 [Item 11] 보건지출과제도적특성 HEALTH EXPENDITURE AND INSTITUTIONAL CHARACTERISTICS DELSA/HEA(2018)5 62

63 시간안건제목안건번호 12:30 14:00 Lunch 14:00-14:30 14:30-15:30 [Item 12] 지식기반보건시스템에대한고위급회담 HIGH-LEVEL MEETING ON KNOWLEDGE-BASED HEALTH SYSTEMS (KBHS) [Item 13] 병원퇴원지연에대한긴급현안보고서 FAST TRACK ON DELAYED HOSPITAL DISCHARGES DELSA/HEA(2018)6 DELSA/HEA(2018)7 15:30-16:00 Tea/Coffee break 16:00-17:00 17:00-17:15 17:15-17:30 [Item 14] 환자안전및미래작업방향에대한보고서 REPORT ON PATIENT SAFETY AND FUTURE WORK DIRECTIONS [Item 15] 2019 년 6 월발표긴급현안보고서주제 FAST-TRACK PAPER: CHOICE OF WORK FOR JUNE 2019 [Item 16] 기타 OTHER BUSINESS A. Dates of future meetings: 5-6 December B Programme of Work and Budget Status at End December 2017 C. Any other business DELSA/HEA(2018)8 DELSA/HEA(2018)9 DELSA/HEA/RD(2018)2 4. 나가며 해외동향 한국은 1996년 12월에 29번째 OECD 회원국이되었다. 그리고 2018년 6월 OECD 보건위원회제23차회의에회원국으로참석하여국제사회가주목하고있는사람중심보건의료의구현, 지식기반보건의료체계의구축, 그리고국가와지역사회중심의실행지원이라는주제에관한다양한논의에참여하였다. OECD 보건위원회제23차회의를통해논의된 16개의제는인간의삶에있어보건의료영역및역할의확대와그중요성을재차확인할수있는기회가되었다. 무엇보다도, 항생제내성과비만, 기대수명의변화와관련된현안은건강또는보건이사회적, 문화적, 경제학적, 생태학적특성을모두반영하는포괄적이고거시적인접근이필요한주제임을증명해주는듯했다. 그리고사람중심보건의료체계를구축하기위해서는형평하고재정적으로지속가능한고품질의료의제공이담보되어야한다는메시지를분명하게인지하게되었다. 한편, 한국은최근지속가능한보건의료체계의유지를위해환자중심성측면에서효율성증대와환자안전향상을위한노력을경주하고있다. 이와동시에, OECD 보건장관회의후속작업으로진행되는환자의경험과진료결과에대한설문을개발하는환자보고지표조사 (PaRIS) 프로젝트와환자안전문화구축을지향하는 OECD의활동에참여해야하는커다란과제를안고있다. 63

64 정책동향 2018 년 12 권 5 호 따라서한국은 OECD 보건위원회의지속적인참여를통해사람중심보건의료체계구축을위한개념적틀을정립하고, 영역별주요정책과제등을조망하는작업과더불어, 의료적필요를넘어선포괄적의료에대한고민을적극적으로공유해야할것이다. 향후회의에서도구체적이고다양한의견이논의되기를기대해본다. 참고문헌 건강보험심사평가원연구조정실. 제23차 OECD 보건위원회출장결과보고서. 한국 : 건강보험심사평가원 ; Organization for Economic Cooperation and Development, The OECD, 2008, avaiable at org/newsroom/ pdf Organization for Economic Cooperation and Development, Work on health, 2017, avaiable at oecd.org/health/health-brochure.pdf Organisation for Economic Co-operation and Development. Patient-Reported Indicators Surveys (PaRIS); Measuring What Matters. 23rd Session of the Health Committee. France: OECD; DELSA/HEA(2018)1, 04 June Organisation for Ecnomic Co-operation and Development. The Impact of Health Policies on the Efficiency of Health System: Insight from a New Analysis. 23rd Session of the Health Committee. France: OECD; DELSA/HEA(2018)5, 04 June Organisation for Economic Co-operation and Development. Update on Patient Safety Work and The Way Forward. 23rd Session of the Health Committee. France: OECD; DELSA/HEA(2018)8, 05 June

65 의약품의낭비적인지출을줄이기위한주요전략별 OECD 국가들의노력 문경준주임연구원건강보험심사평가원의약기술연구팀 Key Point OECD 보고서에따르면의약품의운영상낭비를줄이기위한세가지주요전략으로첫째, 교육이나의약품사용가이드라인, 캠페인등을통해행동의변화를이끌어내기, 둘째, 제네릭의약품사용에대한인센티브로재정절감, 셋째, 의약품조달체계개선등을제시하고있음세가지주요전략별로의약품의운영상낭비를줄이고있는국가들 ( 영국, 프랑스, 일본, 노르웨이 ) 을소개 해외동향 Key Word 의약품의운영상낭비, 재정절감, 제네릭의약품, 교육, 캠페인, 의약품조달체계개선 1. 들어가며 한국은의료기술의발전과인구고령화, 만성질환의증가등으로인해건강보험급여비용이꾸준히증가하고있다 ( 김지애등, 2017). 건강보험진료비에서의약품이차지하는비중은 2000년 24.5% 에서 2006년 29.4% 로정점을찍은후 2006년약제비적정화방안시행과 2012년약가일괄인하로인해 2016년 21.3% 까지낮아졌으나 2017년다시 22.5% 로상승하였다 (OECD data, 2018). 또한약품비증가율은 2015년 4.8%, 2016년 9.4% 로그폭이커지며건강보험재정의지속가능성에위협이되고있다 ( 박미혜등, 2017). 의약품비용의증가와보건의료지출에서의높은의약품비중은경제협력개발기구 (Organization for Economic Cooperation and Development, 이하 OECD) 국가에서도공통적으로목격되고있다. 2017년기준 OECD 국가의의약품비중은보건의료지출의약 20% 를차지 65

66 정책동향 2018 년 12 권 5 호 하고있으며, 이중상당부분이불필요한사용즉, 낭비로인해발생되고있는지출이라고보고되고있다 (OECD, 2017). 유럽에서는낭비의개념을 보유자가버리거나, 버릴의도가있거나혹은버려야하는물질이나사물 로정의하였으며 (European Commission, 2008), Trueman et al.(2010) 은낭비의개념을의약품에적용하여조제되었으나, 사용되지않은의약품과의약품의일부만사용하여결국유통기한이지나버려지는의약품으로정의하였다. OECD 보고서는낭비를임상적낭비 (wasteful clinical care), 운영상낭비 (operational waste), 관리상낭비 (governance related waste) 로분류하고있다. 임상적낭비는피할수있음에도불구하고환자가적절한진료를받지못했을때발생하는낭비로환자에게위험한사건이발생했거나예방할수있는적신호사건을포함하는개념이다. 운영상낭비는환자의치료에있어자원의투입량이더적거나비용이낮은자원을이용해서치료가가능함에도불구하고비용이낮은치료법을선택하지않을때발생하는낭비를말한다. 관리상낭비는전반적인행정과관련된것으로더나은가치를창출하지않는불필요하고반복적인행정, 필요보다더많은비용이소요되는행정등이있으며부조리한규제, 조직간의행정협력이되지않는문제들도포함되는개념이다 (OECD, 2017). 의약품의경우주로임상적낭비와운영상낭비로나눌수있다. 의약품의임상적낭비는의약품의과다처방및중복처방으로인한부작용을예로들수있다. 의사와환자가최적의결정을내리지못하거나적절한처방에대한인센티브가없을경우임상적낭비가발생하게된다. 의약품의운영상낭비는처방이되었으나사용하지않고버려지는의약품, 제네릭대신비싼오리지널의약품사용, 불필요한고가약사용등이예라할수있다. OECD 보고서는의약품의운영상낭비를줄이기위한세가지주요전략을제시하고있다. 주요전략으로첫째, 교육이나의약품사용가이드라인, 캠페인등을통한행태변화이끌어내기, 둘째, 제네릭의약품사용에대한인센티브, 셋째, 의약품조달체계개선등을제시하고있다. 이글에서는의약품의운영상낭비 ( 처방되었으나버려지는의약품, 제네릭대신오리지널의약품사용, 고가약사용 ) 를줄이기위한 OECD 국가들의세가지전략실행사례를살펴봄으로써, 한국제도에활용할수있는가능성을탐색하고자한다. 66

67 ( 표 1) 운영상낭비의정리 낭비의분류관련자주요요인필요한정보시스템정책수단 의약품및다른소모성치료재료의처리 환자의료진관리자규제자 차선의결정 운영상결점 운영상결점 부적절한규정 약물순응도모니터링처방전모니터링보건의료시설에서의재고모니터링 행동변화 : 가이드라인, 교육, 캠페인 운영상변화 : 전자처방시스템, 의료시설에서의향상된재고관리시스템 제네릭의약품대신비싼오리지널의약품사용 규제자의료진 부적절한규정 부적절한규정, 인센티브부재 처방및제네릭사용모니터링 규제 : 성분명처방, 조기입법, 가장저렴한제네릭처방으로대체 인센티브 : 성과연동지불제도, 환자본인부담, 내부참조가격제 환자 차선의결정, 인센티브부재 행동변화 : 가이드라인, 캠페인 지나친고가의약품지불 저렴한대안이있음에도불구하고고비용의병원진료 규제자 운영상결점, 부적절한규정 가격변동지표가격공개프로그램시장정보 관리자운영상결점 - 관리자 운영상결점, 인센티브부재 의료진 차선의결정 부적절하고피할수있는입원모니터링 1차의료에서의변동 인센티브 : 환자 인센티브부재, 차선의모니터링결정 운영상변화 : 공동구매, 수준높은계약및경매디자인, 사용자친화적인전자조달플랫폼, 가격변동분석 운영상변화 : 진료시간외 1 차진료, 지역사회및조력 (intermediate care) 서비스, 개선된조정서비스, 더나은퇴원관리 포괄및성과기반지불, 당일수술장려수가, 환자본인부담 ( 외래본인부담없음, 응급의료에서불필요한사용부담 ) 해외동향 규제자 부적절한규정 행동변화 : 가이드라인, 환자교육과캠페인 자료 : OECD. Tackling wasteful spending on health 의약품의운영상낭비를예방하기위한전략 가. 교육, 의약품사용가이드라인, 캠페인등을통한행태변화 OECD 보고서는환자들을대상으로의약품사용에대한교육을실시하거나의약품사 용가이드라인제공, 버려지는의약품을줄이기위한캠페인등을통해환자들의행태변화 를이끌어냄으로써의약품의불필요한지출을예방할수있다고보고하였다. 환자들에게 67

68 정책동향 2018 년 12 권 5 호 의약품에대한정보를제공하는것은복약순응도를높일수있는중요한전략이다. 이러한전략은새로운치료를시작한환자에게의약품사용에대한교육을실시하고의약품관련문제를논의할수있는환경을조성하면불필요한의약품지출을최대 30% 까지줄일수있다는연구결과에근거하고있다 (Clifford et al., 2006; Schedlbauer et al., 2007). 영국 NHS England의각임상의그룹 (Clinical Commissioning Group, 이하 CCG) 에서펼치고있는불필요한의약품줄이기캠페인은환자들에게의약품에대한정보를제공하여환자들의행태를변화시킬수있는좋은예이다. 1) 영국 East Staffordshire Clinical Commissioning Group의 What a Waste 캠페인 What a Waste 캠페인은영국 East Staffordshire CCG의질과거버넌스가주도하는의료서비스최적화팀 (Quality and Governance Lead for the Medicare Optimisation Team) 에서시작되어 2014년 1월부터 4월까지추진한프로젝트이다. 이프로젝트의목적은 1 환자의건강결과를개선하고, 2 지역사회환자들이자신의전반적인건강상태에대해의료진의책임을물을수있도록권한을부여하며, 3 East Staffordshire 지역의낭비되는의약품지출을감소시키는것이다. 이프로젝트에는약국, 지역병원들, 일반의 (General Practitioner, 이하 GP) 들과커뮤니티가함께참여했으며, 환자중심의의약품최적화클리닉 (Patient centered medicines optimization clinics) 들은환자들에게문제가되거나필요하지않는의약품에대한교육을실시하였다. 또한의약품낭비의원인과의약품낭비를예방할수있는전략들을환자들에게교육하였다. 교육대상은 1 1개월당처방의약품을 4개이상복용하는환자, 2 처방의약품을 1개월이상장기복용하는환자, 3 복약순응도에문제가있는환자, 4 GP가판단하여처방에문제가있는환자를대상으로하였다. 이캠페인은지역간호사를이용하여의약품에대한환자들의접근성을용이하게하였다. CCG에서는캠페인홍보를위해 GP의수술대기실에포스터를부착하여홍보하고반복처방에대한안내책자를비치하였으며수술환자들에게홍보물을발송하였다. 이러한홍보전략은많은환자들이캠페인에참여하도록하였으며, 홍보매체에는신문, 라디오, 뉴스레터등이포함되었다. 또한, 환자들은환자게시판, 환자포럼, 환자직접참여게시판을통해피드백을받았다. 캠페인결과반복적인처방관리및의약품폐기물에대한교육으로환자당연평균 60 파운드를절감했으며, 메일발송홍보를통해커뮤니티에서분기별 100kg 이상수집되어폐기되던의약품의양은 100kg 미만으로줄었다. 68

69 What a waste 캠페인의결과 5개의환자중심의약품최적화클리닉실시 - 반복적인처방관리및의약품폐기물교육의결과로환자당연평균 60파운드를절감함 - 의료의질과관련하여낙상위험, 해결할수있는약물의부작용, 의약품사용규정준수를제안하여환자의의약품복약순응도를높임 2014년 2월부터 3월까지지역의약품폐기물수준에대한우편을환자에게발송함 - East Staffordshire 지역의특정커뮤니티에서는분기별로의약품폐기물을 100kg 이상을반환하고있었으나환자들에게보낸메일을통해 2014년 10월에의약품폐기물은 100kg 미만으로줄었음 반복처방의관리 - 약사는반복처방에대한더나은관리를위해환자에게의약품을처방하기전에먼저현재복용중인약물을재사용하도록조언 나. 제네릭의약품사용에대한인센티브 제네릭의약품은특허가만료된오리지널의약품보다가격이저렴하고치료적으로동등하며부작용이없는의약품을말한다. 미국의경우제네릭시장이매우활발하며제네릭의약품의가격은오리지널의약품보다평균 80% 에서 85% 정도낮다 (US FDA). 많은 OECD 국가들은 2008년글로벌경제위기이후제네릭의약품사용장려를통해의약품재정절감을이루고있다. 프랑스는제네릭의약품장려정책으로성과연동지불제도 (pay-for-performance, 이하 P4P) 를시행하여제네릭의약품처방에대한인센티브를제공함으로써제네릭의약품처방의비중을높였다. 일본은제네릭의약품의처방비중을정부정책의목표로설정하여제네릭처방비중을높이기위한다양한정책 ( 제네릭가격규제, 제네릭처방에대한수가등 ) 들을추진하고있다. 해외동향 1) 프랑스의 CAPI(Contract for Improving Individual Practices) 프랑스는 2009년진료의질을향상시키기위해 GP와의자발적인 P4P 계약인개인진료향상을위한계약 (Contract for Improving Individual Practices, 이하 CAPI) 을시행하였다. CAPI의목적은예방및검진, 만성질환관리, 의약품처방의최적화등 3가지분야 16개지표의달성및개선을평가하여의료의질개선에따른인센티브를 GP에게제공하는것이다. CAPI는 2009년에공공건강보험기금 (Public Health Insurance Fund) 에의해시작되었으며, GP는개별적으로 CAPI와계약할수있다. 의사는 CAPI의지표별성과에따라최대 5,000유로 ( 연평균매출액의약 7%) 를받을수있다. 2009년에서 2011년사이 GP의 38% 가 69

70 정책동향 2018 년 12 권 5 호 계약을맺었고, 평균보상액은 3,000 유로였다. CAPI 의 7 가지의약품처방지표에제네릭 처방이포함되어있어이는제네릭처방에대한유인책으로작용하고있다. ( 표 2) CAPI 의 7 가지의약품처방지표 항생제에서제네릭처방비중 양성자펌프억제제에서제네릭처방비중 스타틴에서제네릭처방비중 고혈압치료제에서제네릭처방비중 우울증치료제에서제네릭처방비중 ACE 억제제 /ACE억제제 + 안지오텐신 Ⅱ 저해제처방비중 저용량아스피린치료환자수 / 항혈소판제제로치료된환자수 자료 : Olivier Saint-Larya, Jonathan Sicsicb. Impact of a pay for performance programme on French GPs consultation length. Health Policy ) 일본의제네릭장려정책일본의보건의료비용은고령화와출산율의감소등으로인해지속적으로증가하고있다. 의료의질저하를예방하고비용을절감하기위해 2002년부터제네릭의약품의사용확대를적극적으로추진하고있으며, 의약품가격결정방법을개정하기위한논의를진행하고있다. 2016년 4월에는의료서비스보상및약가개정을통해제네릭의약품사용을장려하고있다. ( 표 3) 일본의제네릭사용장려정책의역사 기간 내용 2002 년 4 월 의사와약사에게인센티브도입 제네릭의약품처방전추가수가도입 제네릭정보비용및제네릭조제수가도입 2003 년 4 월 DPC 1) 를위한보편적지불시스템도입 2006 년 4 월 처방전양식검토 2007 년 10 월 정부는 2013 년 3 월까지제네릭의점유율을 30% 이상으로설정함 2008 년 4 월 제네릭조제시스템프리미엄 도입 ( 기본조제료에추가 ) 처방전양식검토 의료건강보험기관및인력, 약국, 약사에게제네릭사용 / 조제에대한최선의노력명시 70

71 기간 2010 년 4 월 2012 년 4 월 내용 제네릭조제시스템프리미엄 검토 제네릭사용을위한시스템구축프리미엄 도입 의료보험기관및인력의제네릭사용을위한최선의노력명시 제네릭조제시스템프리미엄 관련문제검토 처방전양식검토 제네릭처방프리미엄 도입 2013 년 4 월 제네릭의약품사용촉진로드맵 에서제네릭의약품의목표점유율을 60% 이상으로설정 2014 년 4 월 2015 년 6 월 제네릭조제시스템프리미엄 검토 DPC 기능평가를위한제네릭의약품색인도입 경제및재정관리및개혁 2015 에서 2017년중반제네릭점유율을 70% 이상으로목표수립 제네릭처방비중을 2018년에서 2020년사이 80% 이상을목표로설정 2016 년 4 월 의료서비스보상및약가개정 주 : 1) DPC: Diagnostic Procedure Combination, 정액포괄지불제자료 : Sawai. Situation of Generics in Japan 가 ) 2016년 4월에시행된의료서비스보상의료비지불제도의개정은 2년마다한번씩이루어지며중앙사회보험의료협의회 (Central Social Insurance Medical Council) 의보고서에기초하여후생노동성이결정한다. 의료비의효율성과적정성을제고하여건강보험제도의지속가능성을높이고제네릭사용을확대하기위해 2016년 4월의료비지불제도가개정되었다. 특히 Honebuto Policy 2015에따라정부는제네릭사용목표를설정했으며이전에도입된정액포괄지불제 (Diagnostic Procedure Combination, DPC) 병원에서의 제네릭의약품색인, 제네릭의약품시스템구축프리미엄 과같은기존의인센티브제도가 제네릭처방프리미엄 으로확대되었다. 또한원내조제의료기관에는 외래환자용제네릭사용프리미엄 이새롭게도입되어제네릭의약품의사용량이증가할것으로예상된다. 해외동향 나 ) 2016년 4월건강보험제네릭의약품가격개정제네릭의약품가격은 3가지가격대의규칙 (three-price band rules) 을유지해각의약품을 3가지범주로나누어결정했으며, 동일한구성, 동일한형태의투약및사양을가진약중에서가장높은가격과실제가격을비교하여결정한다. 기존의경우건강보험의약품가격목록에새로추가된제네릭은오리저널의약품의 60%( 성분당 10개이상의경구용의약품의경우 50%) 로설정되었으나개정안에는 50% 이하로변경되었다 ( 성분당 10개이상의경구용의약품의경우 40%). 71

72 정책동향 2018 년 12 권 5 호 다 ) 제네릭산업환경의변화일본의제네릭의약품사용장려정책의효과로제네릭의점유율은 2017년 6월 ( 추정치 ) 기준 65.1% 로증가했다. 또한 2017년 6월에발표된 경제 재정경영개혁 2017호 에서 2020년 9월까지제네릭의약품의점유율목표를 80% 로설정하였다. 제네릭의약품의점유율목표에따라향후제네릭의약품의사용을촉진하기위한추가적인정책이개발될것으로예상된다. (%) 년 9 월까지제네릭의약품의점유율목표를 80% 로설정하였으며가능한빨리달성하는것을목표로함 (Estimated) Goal 80% /9 2007/9 2009/9 2011/9 2013/9 2015/9 2017/6 2017/9 2020/9 자료 : 일본후생노동성. Honebuto Policy [ 그림 1] 일본의제네릭의약품점유율목표 다. 의약품조달체계개선 1) 노르웨이의의약품구매협약노르웨이의의약품구매협약 (Legemiddleinnkjpspsamarbeid, 이하 LIS) 은높은치료비용을줄이는것을주요목적으로하는조직으로 LIS의역할을이해하기위해서는먼저노르웨이의의료시스템의이해가필요하다. 노르웨이는의료시스템에서공공기금의역할이높은국가로전국민을대상으로세금을기반으로하여운영된다. 1차의료서비스는지역에서공동으로관리되고자금을지원받는형태로운영되며, 공공전문의서비스는 4개지역보건기업으로구성되어신체및정신질환환자를위한병원과외래진료소를운영, 관리한다. LIS는 4개지역의보건기업간협약으로이루어지며모든공립병원과클리닉은지역기관을통해협약에참여한다. LIS는매년입찰을통해의약품구매협약을맺고그결과를 72

73 홈페이지에공개한다. 모든공급자는협약이체결된후 1년간계약이체결된권장의약품의가격을유지해야한다. LIS 권고안에따르면, 다른약을사용할의학적이유가없다면가장값이비싼약을목록에서선택하는것이좋으며의약품을선택할때고려해야할사항으로는 1 주사횟수및보관조건을포함한사용편의성, 2 특정질병에대한증상, 3 주사비용, 4 유통비용, 5 안전프로파일및동반질환등이있다. LIS시스템에참여하는병원이나클리닉들은협약에포함된모든의약품을환자들에게무료로제공하며모든재정과의료의책임은지역건강기업또는독립적인병원에있다. LIS 권고안보다는의사의임상적판단이우선시되며, 실제로환자에게 LIS에서계약을체결한의약품보다의사가처방하려고하는의약품이환자에게더유익하다는것을입증할수있다면그약을사용할수있다. 2016년까지 80개의공립병원이모두 LIS에참여했으며, LIS에서구입한의약품은고가의종양관련의약품, C형간염치료제, 성장호르몬및면역제제가포함되어있다. 2015년에구입한병원의약품은 8억유로를초과했으며인접국가의가격과비교하여평균 30% 의할인율이적용되어있다. 3. 나가며 해외동향 이글에서는의약품에서운영상낭비의지출을감소시키기위한세가지전략을소개하고그전략을실행하고있는 OECD 국가들의사례를소개하였다. 이글을통해운영상낭비를감소하기위해서는의약품을직접사용하는환자들, 의약품을처방, 조제하는의료인들, 그리고정부의의약품정책이함께조화를이루어야의약품에서발생하는낭비적인지출을감소시킬수있음을알수있었다. OECD 국가들에서활용및채택하고있는전략들을한국의실정에맞게잘맞추어적용한다면한국에서도의약품의낭비적인지출을상당부분예방할수있을것이다. 특히, 환자들의인식변화와더불어의약품정책을결정하는정부의역할도중요하지만국민건강을위한의료인들의책임의식이더욱중요할것으로생각된다. 73

74 정책동향 2018 년 12 권 5 호 참고문헌 김지애, 이혜영, 임현아. 처방 조제약품비절감장려금사업효과분석및모형개선. 건강보험심사평가원 박미혜, 김수진, 임민성. 약품비지출요인분석및관리방안. 건강보험심사평가원 A Schedlbauer, K Schroeder, T Fahey. How can adherence to lipid-lowering medication be improved? A systematic review of randomized controlled trials. Family Pracitce. 2007;24(4): Bertie Hazell and Ross Robson. Pharmaceutical waste reduction in the NHS. NHS Clifford S, Barber N, Elliott R, Hartley E, Horne R. Patient-centred advice is effective in improving adherence to medicines. Pharmacy world & science. 2006;28(3): European Commission, Waste frame work directive [cited 2018 August]. available from ec.europa.eu/ environment/waste/framework OECD data. Pharmaceutical Spending. [cited 2018 August]. available from pharmaceutical-spending.htm OECD. Tackling wasteful spending on health Olivier Saint-Larya, Jonathan Sicsicb. Impact of a pay for performance programme on French GPs consultation length. Health Policy. 2015;119: Pawel Mielnik. Drug procurement cooperation (LIS) Norwegian tender system to reduce cost of expensive medicines. Journal of Health Policy & outcomes Research. 2014;1: Sawai. Situation of Generics in Japan. [cited 2018 August]. available from generics/ Trueman, P; Taylor, DG; Lowson, K; Bligh, A; Meszaros, A; Wright, D; Glanville, J; Newbould, J; Bury, M; Barber, N; Jani, YH. Evaluation of the scale causes and costs of waste medicines. YHEC/School of Pharmacy, University of London US FDA. Prescriber Stakeholder toolkit - Sample Blog Post/Newsletter article [cited 2018 August]. available from ucm htm 74

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76 건강하고안전한의료문화를열어가는국민의료평가기관 HIRA 정책동향은건강보험심사평가원에서수행하고있는사업과연구, 건강보험과 관련된분야의주요정책및연구활동을제공하는심사평가및건강보장분야의 지식창고이자정보공유의장입니다.