보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리표준동의서 소비자권익보호에관한사항본동의를거부하시는경우에는보험금청구가불가능하며본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 동의하시는경우아래동의함에체크 ( ) 하여주시고, 동의자가미성년자인경우법정대리인이동

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동규 도
6 years ago
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1 보험금청구서 1 보험금청구서와 2 개인 ( 신용 ) 정보표준동의서를반드시작성하시어 3 청구서류 ( 병원서류등 ) 와함께제출해주시기바랍니다. 청구세부내역 청구사유 입원 수술 통원 ( 골절 ) 진단 장해 사망 기타 ( ) 사고연금 ( 일시금 분할수령 ) 사고사항 [ 재해사고필수기재 ] 발생원인 질병 재해사고 ( 발병 ) 일시년월일시분사고장소질병의경우병명과증상을, 재해의경우사고원인과내용을기재탑승차량 승용차 오토바이 트럭사고경위탑승위치 운전 승객 보행중 피보험자 ( 보험사고자 ) 정보 피보험자와보험수익자가동일한경우보험수익자정보란만작성하셔도됩니다. 인적사항성명주민번호 - 휴대폰 - - 보험수익자 ( 보험금수령자 ) 정보 보험수익자가미성년자인경우대표친권인의인적사항및계좌를기재해주시기바랍니다. 성명주민번호 - 휴대폰 - - 인적사항 주소 보험금심사지연및결과안내장은작성하신주소지로발송됩니다. 자택번호 - - 친권인 2 주민번호 - 휴대폰 - - 계좌정보 수익자본인명의자동이체계좌 예 아니오 ( 우측기재 ) 은행 예금주 계좌번호수익자본인명의계좌만지급가능합니다. 해외정보 보험수익자국적, 실거주지 ( 영업지 ) 가대한민국입니까? 예 아니오 ( 국적 : 실거주국 : ) 아니오일경우국적과실거주국을기재해야하며, 거래제한국가 일경우지급이제한됩니다. 안내서비스 안내방법은중복선택가능합니다. 진행안내 SMS 전화미체크시 SMS 가기본발송됩니다. 결과안내 SMS 전화 우편접수 3 영업일경과시지연사유가안내됩니다. 미체크시 SMS 및우편은기본안내됩니다. ( FSR 결과안내미동의 ) 미체크시접수 FSR 에게도 SMS 로안내됩니다. 필수안내사항확인및서명 보험업법 95 조의 2 제 3, 제 4 항등법령의안내사항에따라다음사항에대한충분한설명을듣고개인 ( 신용 ) 정보표준동의서, 보험금청구서류안내장및지급절차에대한안내장에대한내용을확인한후보험금을청구합니다. 청구하신보험금은서류를접수한날로부터 3 영업일이내 ( 단, 지급사유의확인이필요한경우 10 영업일이내 ) 에지급하여드리며지급지연시서면또는유선등의요청하신방법으로지연사유를안내하며지급시지연이자를더하여지급합니다. 보험금지급여부를결정하기위해현장조사가필요한경우보험업법에따라위탁업체 ( 손해사정법인 ) 에조사업무를위탁할수있습니다. 년월일 수익자 ( 청구자 ) ( 서명 ) 대표친권자 ( 서명 ) 수익자가미성년자인경우대표친권자를지정하여서명해주시기바라며, 대표친권자는다른친권인과합의하에친권을행사하며다른친권인의이의제기시본청구로인해받은모든금액을즉시변제할것을확약합니다. 접수사항 본인내방 우편 팩스 (100 만원이하 ) 대리인 ( 아래사항기재 ) 접수인 대리인성명 : ( 서명 ) 주민등록번호 - 연락처 - - 수익자와관계 가족 FSR 기타 100 만원초과시대리인과수익자와의관계확인서류가필요합니다. 보험사기 ( 허위입원, 고의사고, 사고조작, 피해과장등 ) 는범죄이며, 보험사기방지특별법에의거 10 년이하의징역이나 5 천만원이하의벌금에처해질수있습니다. 인쇄일자 : 인쇄코드 : 홈페이지 : 모바일창구 : 구글마켓혹은앱스토어에서 메트라이프모바일창구 다운 서울특별시강남구테헤란로 316, 11 층클레임서비스팀 ( 역삼 2 동, 메트라이프타워 ) 콜센터 : Fax :

2 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리표준동의서 소비자권익보호에관한사항본동의를거부하시는경우에는보험금청구가불가능하며본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 동의하시는경우아래동의함에체크 ( ) 하여주시고, 동의자가미성년자인경우법정대리인이동의의사표시를하여주시기바랍니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용에관한동의사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀사의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이수집 이용하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ), 보험금지급관련민원처리및분쟁대응, 보험금지급만족도조사 금융거래 ( 보험료및보험금등출 수납을위한금융거래신청, 자동이체등접수 ) 관련업무 수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 개인식별정보 ( 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 전화번호, 전자우편주소등 ), 계좌정보 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 [ 경찰, 공공기관, 의료기관등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서, 증명서, 진료기록등에포함된개인 ( 신용 ) 정보포함 ] 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 수집 이용동의일로부터거래종료후 5 년까지 ( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 보험사기방지 적발, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 ) 거래종료일은보험계약만기, 해지, 취소, 철회일또는소멸일및보험금청구권소멸시효완성일 ( 상법제 662 조등 ), 채권채무관계소멸일중가장나중에도래한사유를기준으로판단합니다. 2. 개인 ( 신용 ) 정보의조회에관한사항 당사는 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이신용정보집중기관 ( 한국신용정보원 ) 및보험요율산출기관으로부터조회하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보조회목적 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 조회할개인 ( 신용 ) 정보 보험계약정보, 보험금지급관련정보 ( 사고정보포함 ), 질병및상해관련정보 조회동의유효기간및조회자 ( 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 ) 의개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 수집 이용동의일로부터거래종료후 5 년까지 ( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관함 ) 거래종료일은보험계약만기, 해지, 취소, 철회일또는소멸일및보험금청구권소멸시효완성일 ( 상법제 662 조등 ), 채권채무관계소멸일중가장나중에도래한사유를기준으로판단합니다. 3. 개인 ( 신용 ) 정보의제공에관한사항 당사는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보험에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이제 3 자에게제공하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 신용정보집중기관 : 한국신용정보원등신용정보집중기관 공공기관등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출기관등공공기관, 법령상업무수행기관 ( 위탁사업자포함 ) 보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서 ( 우체국보험 ), 금융거래관련계좌개설금융기관, 금융결제원 업무수탁자등 : 보험금지급 심사및보험사고조사등에필요한업무를위탁받은자 ( 보험사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관 의사, 변호사, 위탁콜센타등 ) 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적 신용정보집중기관 : 보험계약및보험금지급관련정보의집중관리및활용등신용정보집중기관의업무 공공기관등 : 보험업법및자동차손해배상보장법 ( 자동차보험에한함 ) 등법령에따른업무수행 ( 위탁업무포함 ) 보험회사등 : 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 보험금청구서류접수대행서비스, 진료비심사, 의료심사및자문 금융거래업무 ( 보험료및보험금등출 수납 ) 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용에관한사항 의정보내용 ( 단, 각제공받는자의이용목적을위해필요한정보에한함 ) 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유 이용기간 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적을달성할때까지 ( 최대거래종료후 5 년까지 ) 각제공대상기관및이용목적의구체적인정보는당사홈페이지 [ 에서확인할수있습니다. 4. 고유식별정보의처리에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라상기의개인 ( 신용 ) 정보에대한개별동의사항에대하여다음과같이귀하의민감정보 ( 질병 상해정보 ) 및고유식별정보 ( 주민등록번호 외국인등록번호 ) 를처리 ( 수집 이용, 조회, 제공 ) 하고자합니다. 이에동의하십니까? 질병, 상해정보처리동의 주민등록번호 외국인등록번호 운전면허증번호동의 피보험자 성명 ( 서명 ) 법정대리인 성명 ( 부 ) 대표행사 ( 서명 ) 수익자 성명 ( 서명 ) ( 미성년자의친권자 ) 성명 ( 모 ) 대표행사 ( 서명 ) 접수대리인성명 ( 서명 ) 대표행사체크 : 본인은미성년자녀의다른법정대리인 ( 친권자 ) 1 인과합의하에대표하여친권을행사합니다. 대리인은개인 ( 신용 ) 정보수집 이용에관한동의사항만해당됩니다. 인쇄일자 : 인쇄코드 :

4 보험금청구서류안내 공통입원수술통원골절태아진단장해사망 * 해외병원 구분 필수 재해사고시 기본 보험금청구서 개인 ( 신용 ) 처리표준동의서 구비서류 추가 부부보장상품의경우 : 배우자임이확인되는가족관계증명서 ( 혼인관계확인 ) 재해입증서류 ( 선택 1) 1 교통사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ), 손해보험사, 공제조합 ( 버스, 화물, 택시등 ) 사고사실확인서 2 산업재해 : 산업재해처리내역서또는보험급여지급확인서 3 군인재해사고 : 공무상병인증서 4 의료사고등법원분쟁 : 법원판결문 5 기타재해사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 사고사실확인서 6 확인서류발급불가시 : 병원초진차트등재해사고증명서류및보험금청구서상재해사고내용기재 7 자살 : 경찰서발행변사사실확인원 진단명 ( 최종진단명, 질병분류코드포함 ), 입원기간이포함된서류 ( 선택가능 ) 1 입퇴원확인서 2 진단서 진단명 ( 최종진단명, 질병분류코드포함 ), 수술명, 수술일자가포함된서류 ( 선택가능 ) 1 수술확인서 2 진단서 필요시수술방법확인을위한추가서류를요청 진단명 ( 최종진단명, 질병분류코드포함 ), 통원일자가포함된서류 ( 선택가능 ) 1 통원확인서 2 진단서 3 처방전 진단명 ( 골절진단코드 ), 진단일자가포함된서류 ( 선택가능 ) 1 의사소견서 2 통원확인서 3 입퇴원확인서 4 진단서 입원 진단명 ( 최종진단명, 질병분류코드포함 ), 입원기간이포함된서류 ( 선택가능 ) 1 입퇴원확인서 2 진단서 태아등재후신청가능 유산 / 사산 진단명 ( 최종진단명, 질병분류코드포함 ) 포함된서류 ( 선택가능 ) 1 유산 ( 진단서 ) 2 사산 ( 사산증명서또는진단서 ) 깁스 진단명 ( 최종진단명, 질병분류코드포함 ), 진단일자, 통깁스치료내용이포함된서류 ( 선택가능 ) 1 진단서 2 의사소견서 공통 진단서 ( 진단명, 질병분류코드포함 ) 암 뇌졸증 조직검사결과지 - 백혈병 : 골수검사지및혈액검사결과지 - 뇌 / 폐 / 췌장암 : ( 조직검사가어려운경우 ) 방사선판독결과지 - 간암 : ( 조직검사가어려운경우 ) 방사선판독결과지및혈액검사결과지 CT, MRI 등방사선판독결과지 심근경색 각종검사결과지 ( 관상동맥조영술결과지, 심전도결과지, 근효소결과검사지등 ) 기본 후유장해진단서 ( 신체운동장해측정은 AMA 방식 ) 일반진단서대체가능의경우아래서류확인 일반진단서대체가능서류 공통 사망시수익자별 1 만성신부전증 : 혈액투석 ( 최초투석일, 평생투석상태기재 ) 2 사지절단 ( 절단부위명시 ): X-RAY 판독결과지 3 장기이식또는장기적출 : 진단명및수술명, 수술일자기재 선택 필수 수익자지정 수익자상속인 수익자미성년자 1 사망진단서 ( 시체검안서 ) 원본 2 원본대조필이있는사망진단서 ( 시체검안서 ) 사본 3 사망진단서 ( 시체검안서 ) 사본및사망신고된사망자기준기본증명서 재해사고시재해입증서류 고객정보변경신청서작성 ( 지정수익자또는대표수익자작성 ) : 회사양식 지정된사망수익자가내방하지않은경우인감증명서및청구서인감날인 사망신고된피보험자기준상속관계확인서류 ( 사망자기준가족관계증명서 ) 대표수익자지정동의서작성 ( 대표상속인지정 ) 및내방한상속인의신분증사본 내방하지않은상속인의인감증명서및대표수익자지정동의서인감날인 미성년자의친권확인을위한미성년자기준의기본증명서및가족관계증명서 친권인 ( 후견인 ) 의신분증사본 ( 비내방시인감증명서및인감날인 ) 기본적으로국내와동일합니다. 피보험자의인적사항, 진단명, 발행의료기관및발행인인적사항, 의료기관직인이나주치의의서명이날인된원본서류만인정됩니다. 가족관계확인서류는대한민국정부민원포탈사이트민원 24( 등에서발급가능합니다. 의료기간에대한서류별발급비용은해당의료기관및건강보험심사평가원 ( 홈페이지 ( 병원 약국 - 비급여진료비정보 ) 참고해주시기바랍니다. 보험금접수이후보다정확한심사를위해서추가서류를요청할수있음을알려드리며, 청구시제출된서류는반환되지않음을양해해주시기바랍니다. 청구방법금액한도상세 직접방문가까운고객플라자또는지점 : 콜센터 ( ) 또는홈페이지 ( 를통해위치를확인할수있습니다. 한도없음우편접수주소 : (06211) 서울특별시강남구테헤란로 316, 11층클레임서비스팀 ( 역삼2동, 메트라이프타워 ) 팩스 Fax : PC 100만원이하홈페이지 : 사이버창구 사고보험금 인터넷보험금청구 계약자와수익자가동일한경우만가능 스마트폰어플리케이션 : 메트라이프생명모바일창구 사고보험금 사고보험금청구 계약자와수익자가동일한경우만가능 인쇄일자 : 인쇄코드 : 홈페이지 : 모바일창구 : 구글마켓혹은앱스토어에서 메트라이프모바일창구 다운 서울특별시강남구테헤란로 316, 11 층클레임서비스팀 ( 역삼 2 동, 메트라이프타워 ) 콜센터 : Fax :

5 보험금청구및지급절차안내 고객님께서가입하신계약의보험금청구사유발생시보험금청구서류안내에따라보험금청구서류를회사에접수해주시면아래의절차에따라신속히처리하여드리겠습니다. 보험금청구서류안내 지점 / 고객플라자방문, 우편, FAX, 인터넷, 모바일접수를통한서류제출시지급액 100 만원이하의경우사본접수가가능합니다. ( 단, 사망, 장해, 진단비청구는접수불가 ) 지급액 100 만원초과시에는원본서류를제출해야합니다. 고객님께서보험금청구와관련하여안내를받으시고자하는경우에는콜센터 ( ) 에문의하시거나가까운지점을방문하시면친절하게안내하여드리겠습니다. 보험금청구권소멸시효 보험금수익자는보험금지급사유가발생하였을때지체없이이를회사에알려야합니다. 상법제 662 조 ( 소멸시효 ) 에의거보험금청구권을 3 년이내에행사하지아니하면보험금청구권은소멸됩니다. ( 단, 이전청구사유발생건은 2 년 ) 보험금지급절차및지급안내 고객님의보험금청구서류가접수되면고객님이신청하신방법에따라담당자와연락처를통보하게되며, 신청하지않은경우 SMS 가기본으로발송됩니다. ( 지점및 FSR 을통한접수시 SMS, 안내만선택가능합니다.) 보험금지급과관련한문의사항은접수증에기재된접수자에게문의하여주시기바랍니다. 보험금청구심사지연절차안내 청구서류접수 보험금심사및사고조사 보험금결정및지급 지급안내문발송 지급기일은해당보험약관을참조하시기바랍니다. 회사는단계별로유선설명, SMS, , 우편등의방법으로내역을설명드립니다. 보험금심사결과에따라청구한보험금을지급하고보험금지급안내문이교부되며, 청구한보험금이지급되지않는경우에는그처리근거및사유를별도로통보해드립니다. 보험수익자국적및실거주지가거래제한국가일경우지급이제한됩니다. 보험금지연지급안내 회사는보험금 ( 급여금 ) 청구시구비서류에서정한서류를접수한때에는서류를접수한날로부터 3 영업일이내, 지급사유의조사나확인이필요한경우는접수후 10 영업일이내에보험금을지급하여드립니다. 회사가지급기일내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일을안내하여드리며지급예정일을초과하는경우약관상규정된내용에따라지연이자를산정지급하게되며, 전화및우편은기본으로안내됩니다. 약관에서정해진지급기일내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우보험금가지급제도에따라보험금을지급받을수있습니다. 가지급제도신청은당사콜센터 ( ) 로가능합니다. 타보험사에가입되어있는보험계약은생명보험협회 ( 홈페이지에서가입내역조회가가능합니다. 재심사청구 회사의보험금부지급및보험금결정액에동의하시지않는경우심사담당자에게문의혹은, 회사홈페이지 ( 또는우편으로재심사를요청할수있습니다. 인터넷전자민원신청 : 당사홈페이지 > 전자민원접수바로가기 > 민원신청 우편접수 : 서울특별시강남구테헤란로 316,11 층메트라이프타워클레임서비스팀 ( 당사콜센터 ) 보험금심사진행조회 보험금이지급되면고객님이선택하신방법에따라지급안내문이발송되며, 미선택시 SMS 및우편으로지급안내문발송됩니다. 당사인터넷홈페이지 ( 사이버창구에접속하시면보험금심사진행경과및지급내역을확인하실수있으며, 문의사항은청구시 SMS 또는접수증에기재된담당심사자번호로문의하시기바랍니다. 손해사정사의선임 회사는보험금심사를위하여현장확인및병원방문확인등이필요한경우보험업법에따라손해사정법인, 손해사정사등제 3 자에게조사업무를위탁할수있으며이경우에는보험대상자의개인정보제공, 활용동의가필요합니다. 고객님께서는필요한경우별도로손해사정사의선임이가능하며손해사정사를선임하지않을경우보험업법에따라보험회사에소속된손해사정사또는보험회사와위탁계약이체결된손해사정사에게조사업무를위탁할수있습니다. 별도로선임한독립손해사정사는보험금의대리청구, 보험회사와보험금에대하여합의또는절충등의불공정한행위를할수없습니다. 손해사정사선임시비용주체 보험계약자등부담 보험회사부담 보험회사가고용또는선임한손해사정사가사정한결과에보험계약자등이승복하지아니한때보험계약자등이보험회사와는별도로손해사정사를선임하고자할때 손해사정이착수되기이전에보험계약자등이보험회사에게손해사정사의선임의사를통보하여동의를얻은때정당한사유없이보험회사가보험사고통보를받은날부터 7 일이경과하여도손해사정에착수하지아니한때 보험회사는보험금청구권자가요청하는경우에는고용손해사정사가작성ㆍ제출한손해사정서를열람하게하거나그사본을교부하여드립니다. 단, 보험사고로인한손해가경미하고보험사고발생후즉시보험금이지급되는경우에는손해사정서를작성하지아니할수있습니다. ( 보험업감독규정제 9-20 조제 4 항 ) 장해진단서제출시유의사항 장해진단서를제출하시는경우에는 3 차의료기관에서진단을요청드리며, 계약시기별로장해판정기준이상이할수있으므로병원진단서발급전콜센터 ( ) 또는가까운지점에서상담후관련서류를발급받으시기바랍니다. 3 차의료기관 : 500 병상이상의대학병원및종합병원 의료심사 보험금심사과정에서보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에서정하며, 보험금지급사유판정에드는비용은회사가전액부담합니다. 분쟁조정절차및피해구제안내 보험금심사결과에분쟁이발생할경우금융감독원 ( 국번없이 1332) 를통해조정을신청하실수있습니다.

보험금청구를위한필수동의서 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있고본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는 귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및

보험금청구를위한필수동의서 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있고본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는 귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 사고보험금 ( 급여금 ) 청구서 * 우편접수주소 : 서울특별시강남구테헤란로 507( 삼성동, 일송빌딩 ) 미래에셋생명 4층고객지원센터 / 우편번호 : 06168 ( 대표전화 :1588-0220) * 보험금청구를위한필수동의서를작성하여사고보험금 ( 급여금 ) 청구서및청구서류와함께제출하여주시기바랍니다. * 접수번호 * 접수일자보험대상자 ( 사고자 ) 인적사항 성명주민등록번호주소직장명하시는일