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예원 하
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1 대한내과학회지 : 제 81 권제 5 호 2011 눈돌림신경장애가합병된쯔쯔가무시병 1 예 1 조선대학교의학전문대학원내과학교실, 2 신경과학교실 윤나라 1 이완수 1 이준 1 이희정 1 권세훈 1 추인성 2 김동민 1 A Case of Scrub Typhus Complicating Oculomotor Nerve Impairment Na Ra Yun 1, Wan Soo Lee 1, Jun Lee 1, Hee Jung Lee 1, Se Hoon Kwon 1, In Sung Choo 2, and Dong-Min Kim 1 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Neurology, Chosun University School of Medicine, Gwangju, Korea Scrub typhus is an acute febrile illness caused by Orientia tsutsugamushi that manifests with fever, skin rash, and myalgia. The spectrum of clinical severity ranges from mild to severe, with fatal complications including acute renal failure, gastrointestinal bleeding, meningoencephalitis, myocarditis, and pneumonitis. We report here a case of a 54-year-old woman with scrub typhus complicating oculomotor nerve impairment. (Korean J Med 2011;81: ) Keywords: Scrub typhus; Meningoencephalitis; Oculomotor nerve impairment 서론쯔쯔가무시병은 Orientia tsutsugamushi에의해감염된털진드기의유충에물렸을때, 혈액과림프액을통해전신적혈관염이발생하는급성발열성질환으로간질성폐렴, 뇌수막염, 급성신부전, 다발성장기부전, 상부위장관출혈등의다양한합병증이발생할수있다 [1-4]. 저자들은뇌수막염과함께눈돌림신경장애가발생한예를경험하였기에첫증례로보고하는바이다. 증례 54세여자환자가내원 1일전발생한기면상태를주소로 내원하였다. 전라북도순창군에서밭농사를짓는농부로내원 5일전열감, 오한, 두통과기침이발생하여인근병원을방문하였다. 내원당시 39 이상의발열이있었고복부에특징적인가피가관찰되어쯔쯔가무시병으로진단하고 doxycycline (200 mg/day) 을 5일동안투여하였으나두통이악화되고의식상태가저하되어본원으로전원되었다. 기저질환에대한병력은부인하였고알코올섭취, 흡연력, 스테로이드나비스테로이드성항염제등의약제복용력또한부인하였다. 내원당시활력징후는혈압 100/60 mmhg, 맥박수분당 120회, 호흡수분당 25회, 체온 37.9 였으며급성병색을띠고있었다. 졸리는듯한의식상태를보였고경부강직이있었으며대광반사가관찰되지않았고양측동공이 6 mm로이완 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Dong-Min Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Chosun University School of Medicine, 588 Seoseok-dong, Dong-gu, Gwangju , Korea Tel: , Fax: , drongkim@chosun.ac.kr

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 81, No. 5, 2011 - 되어있었다. 우측상복부에서약 1 1 cm 크기의가피가관찰되었고몸통과사지등의다른부위에서발진은관찰되지않았다. 청진시양측폐하엽에서거친호흡음과수포음이들렸고심음은정상이었다. 경부림프절종대와갑상선비대소견은보이지않았고전신의부종소견은없었다.

77 g/dl, 요소질소 10.1 mg/dl, 크레아티닌 0.56 mg/dl, 혈당 113 mg/dl, 나트륨 130 meq/l, 칼륨 3.3 meq/l였다. 요검사에서혈뇨, 단백뇨, 농뇨소견은보이지않았고요배양과혈액배양검사에서동정된균은없었다. 뇌척수액검사에서백혈구 295/mm 3 (poly 5%, mono 95%), 단백질 87.7 mg/dl, 당 71.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 81, No. 5, 되어있었다. 우측상복부에서약 1 1 cm 크기의가피가관찰되었고몸통과사지등의다른부위에서발진은관찰되지않았다. 청진시양측폐하엽에서거친호흡음과수포음이들렸고심음은정상이었다. 경부림프절종대와갑상선비대소견은보이지않았고전신의부종소견은없었다. 입원시에시행한말초혈액검사에서백혈구 17,740/mm 3 ( 호중구 53.8%, 림프구 30.8%), 혈색소 12.6 g/dl, 혈소판 270,000/mm 3, 적혈구침강속도 28 mm/hr, 생화학검사에서 C-반응단백질 mg/dl, AST 56.9 IU/L, ALT 66.7 IU/L, 총단백질 6.2 g/dl, 알부민 2.77 g/dl, 요소질소 10.1 mg/dl, 크레아티닌 0.56 mg/dl, 혈당 113 mg/dl, 나트륨 130 meq/l, 칼륨 3.3 meq/l였다. 요검사에서혈뇨, 단백뇨, 농뇨소견은보이지않았고요배양과혈액배양검사에서동정된균은없었다. 뇌척수액검사에서백혈구 295/mm 3 (poly 5%, mono 95%), 단백질 87.7 mg/dl, 당 71.2 mg/dl 소견을보였고뇌척수액배양검사에서폐렴연쇄구균을비롯한다른세균이나결핵균은동정되지않았다. 뇌자기공명영상에서는특이소견이관찰되지않았고뇌파검사에서는지속적으로낮은진폭의세타파가우세한서파가관찰되었다 (Fig. 1). 내원시시행한 O. tsutsugamushi에대한혈청간접면역형광검사에서항체역가는 1:10,240였고, 환자로부터채취한가피를이용하여조선대학교의학연구소에서시행한중합연쇄반응에서 O. tsutsugamushi의 56 kda 주요외막단백항원에대해양성소견을보여쯔쯔가무시병으로확진하였고보령 주임을확인하였다 [5,6]. CSF 검체에대한중합연쇄반응검사는시행하지않았다. 뇌수막염이동반된쯔쯔가무시병으로진단하고 doxycycline (200 mg/day) 을투여하였다. 이후입원 2일째에완전히해열되었고, 입원 4일째에대화가가능한정도로의식이호전되었으나눈의움직임이원활하지않아신경과협진을통해신경학적검진을시행하였다. 국소적인운동이나감각의결손은없으나대광반사가관찰되지않고검사자의손가락을따라눈동자를움직이지못하는안구운동장애가관찰되어뇌바닥수조의염증으로발생한뇌신경병증에의한 3번뇌신경인눈돌림신경장애로인한증상으로판단하여쯔쯔가무시병에대한치료를지속하며경과관찰을하였다 [7]. 입원 7 일째에의사표현이자유롭고지남력이있었으며안구운동도원활하였고동공의크기가감소하고대광반사도관찰되었다. 이때시행한뇌척수액검사에서백혈구 51/mm 3 (poly 10%, mono 90%), 단백질 65.5 mg/dl, 당 69.3 mg/dl으로호전된소견을보였고뇌파검사에서이전검사시보였던비특이적인서파가아닌정상뇌파소견을보였다 (Fig. 2). 의식이명료해진입원 7일째에상복부불편감과소화장애를호소하였고입원전에는이런증상을경험하지않았다고하였다. 상부위장관내시경을시행하였고십이지장구부에서두번째부분이부어있으면서지도모양의궤양이관찰되었다. 궤양주변의부종과발적이관찰되었고십이지장구부와두번째부위사이가약간좁아져있었으나내시경을통과하는데에는무리가없었다 (Fig. 3A). Figure 1. Electroencephalogram showing continuously thetadominant, low amplitude, generalized slow waves on the day of the patient s admission. Figure 2. Electroencephalogram showing normal waves on day 7 of the patient s hospitalization

(A) Geographic ulcer was seen in duodenal bulb to

(B) Food materials were seen in stomach, so the

3 - Na Ra Yun, et al. A case of scrub typhus complicationg oculomotor nerve impairment - A B Figure 3. Esophagogastroduodenoscopy before balloon dilatation. (A) Geographic ulcer was seen in duodenal bulb to 2nd portion, hospital day 7. (B) Food materials were seen in stomach, so the endoscope cannot advance into the 2nd portion of duodenum, hospital day 27. Figure 4. Follow-up esophagogastroduodenoscopy showing postballoon dilatation status. The endoscope could be advanced into the second portion of the duodenum

4 - 대한내과학회지 : 제 81 권제 5 호통권제 615 호 위는위축된점막변화가보였으며식도는특이소견을보이지않았다. H. pylori 감염여부를보기위한 CLO test 는음성이었고십이지장궤양에대한조직검사는시행하지않았다. 십이지장궤양에대하여양성자펌프억제제 (pantoprazole) 를투여하였고이후입원 15일째에퇴원을하였다. 상복부불편감이다시발생하고음식물섭취후구토증상이발생하여퇴원 12일째되는날 ( 병원내원총 27일후 ) 외래에서추적내시경검사를시행하였다. 상부위장관내시경시행결과십이지장궤양은이전에비해호전되었으나아직남아있었고음식물의저류가보였고십이지장구부의협착이관찰되었으며내시경이더이상진입하기어려운위날문막힘소견이관찰되었다 (Fig. 3B). 십이지장구부의협착부위에공형태의카테터를이용하여풍선확장술을시행하였으며시술후음식물섭취가용이하였고상복부불편감도호전되었다 (Fig. 4). 고찰뇌수막염은쯔쯔가무시병의중요한합병증으로우리나라에서소아 3예, 성인 3예의보고가있었다 [8-11]. 뇌수막염의증상은경미한두통에서부터심한두통, 의식변화, 혼수, 간질, 발작등의다양한임상양상을보이며뇌척수액검사는단핵세포위주의경도의백혈구증가, 경도의단백증가, 정상당수치를보인다 [8-12]. Pai 등은뇌척수액의중합연쇄반응을시행하여 O. tsutsugamushi의존재를확인하였고 Lyu 등도뇌척수액에서 Orientia 56 kda 항원유전자를이용한중합연쇄반응에서양성소견을확인하여 O. tsutsugamushi의뇌척수액침범을증명하였다 [10,11]. Lyu 등이보고한환자는혼수와두차례의근간대성경련을보여뇌파검사를시행하였고전두부에전반적인불규칙하고비동기적인서파가우세하게관찰되어뇌염을의심하였으나뇌자기공명영상에서는뇌실질의이상은발견되지않았다 [10]. 본환자에서도영상검사에서뇌실질의이상소견은관찰되지않았고뇌파검사에서비특이적인서파가관찰되었다가쯔쯔가무시병에대한치료후시행한뇌파검사에서는서파가관찰되지않아뇌막염과더불어뇌염도동반되었을것으로생각된다. 본환자는내원시졸린듯한의식상태를보이다치료중호전되었으나다른신경학적이상없이대광반사가없었고안구운동의장애를보였다가 doxycycline 투 여총 12일후부터호전을보였다. Kang 등은쯔쯔가무시병의합병증으로감각신경성난청이발생한증례를발표하였는데정확한기전은알려져있지않으나급성기에중추신경계의직접적인침범으로인한혈관염으로인해 8번뇌신경의달팽이신경에손상을주어발생하거나, 회복기동안면역에의한 2차적인반응으로와우의맥관벽혈관 (vasa vasorum) 에혈관염을일으켜발생하는것으로추정하였다 [13]. 국내외의보고에의하면쯔쯔가무시병에동반된청력손실은추가적인치료없이잘회복되는것으로알려져있다 [13-15]. 이와비슷하게본환자에서도쯔쯔가무시의직접적인중추신경계침범으로인한혈관염으로인해 3번뇌신경의침범이있었을것으로생각되며쯔쯔가무시에대한치료만으로호전된것으로이를짐작할수있다. 쯔쯔가무시병으로진단된환자에서십이지장궤양이관찰되었을때병변에대한조직검사와간접면역형광검사를시행하여쯔쯔가무시에의한십이지장궤양임을설명할수있는데아쉽게도본환자에서는조직검사를시행하지않아 O. tsutsugamushi의직접적인침범으로발생한십이지장궤양인지급성발열성질환에의한스트레스성궤양인지여부를밝히지못한점을본연구의제한점으로생각한다. 십이지장궤양에대한치료로양성자펌프억제제인 pantoprazol 을투여하였고, 이후상복부불편감등의증상이호전을보이는듯하였으나퇴원후구토가지속되어 3주만에다시시행한상부위장관내시경에서십이지장입구의협착이관찰되었다. 위날문막힘 (gastric outlet obstruction) 은후천적원인으로소화성궤양에의한유문부혹은십이지장근위부의염증성협착, 위또는십이지장의악성병변으로인한폐쇄가흔하다 [16,17]. 위날문막힘의병인은아직확실하게밝혀지지는않았지만염증반응에의한부종, 경련, 운동이상, 경한염증반응의지속, 반흔, 섬유화등에의한것으로추정하고있다 [18,19]. 본환자에서는십이지장궤양에대한적절한약물복용을하였고헬리코박터에대한검사도음성소견을보였음에도 3주만에위출구폐쇄가발생한이유를설명하기가어렵다. 위날문막힘이발생한후악성종양과의감별을위해궤양에대한조직검사를시행하였는데악성세포는관찰되지않았다. 쯔쯔가무시병에서의상부위장관내시경소견에대한연구

5 - 윤나라외 6 인. 눈돌림신경장애가합병된쯔쯔가무시병 1 예 - 는많지않다. 우리나라에서시행한연구로 Kim 등은쯔쯔가무시환자들중이전에는복부불편감등의소화기증상이없다가쯔쯔가무시병에걸린후복부불편감을호소하는일부환자에서상부위장관내시경을시행하였다 [4]. 가장많은소견은충혈을동반한표재성위염이었고그외미란, 궤양, 출혈이보일수있으며대부분다발성병변으로관찰된다고하였다. 쯔쯔가무시병이내피세포계의광범위한염증에의한혈관염의한형태로위장관의병변이동반될수있다는점을고려하여내시경소견과쯔쯔가무시병의중증도사이의연관성에대해알아보기위하여내시경소견을 4 등급으로분류하여내시경소견과임상적중증도와연관관계가있다고주장하였다. Park 등은쯔쯔가무시병으로확진되었고위장관증상을호소하는환자중 16명에서상부위장관내시경을통한조직검사를시행하였고이중 4명에서 O. tsutsugamushi에대한중합연쇄반응이양성소견을보여쯔쯔가무시병에서의위점막병변의변화는원인균이직접위장관점막을침범함으로써나타나는것을확인하였다 [20]. 병변의대부분은위전정부에위치하였고 3건에서위궤양과함께십이지장궤양이관찰되었고, 11건의궤양병변중단일궤양은 8건, 2개이상의다발성궤양은 3건으로다발성궤양이많다는 Kim 등의연구와는차이를보였다. 조직검사결과도차이를보이는데김등의연구에서는혈관염에합당한조직소견을보인다고하였으나 Park 등의연구에서는대부분비특이적인위염이나궤양의조직학적소견을보였고, 쯔쯔가무시병에특징적인혈관염은관찰할수없다고하였다 [4,20]. 아직쯔쯔가무시병에서의위장관소견에대한연구가많지않고다양한임상양상에대한보고가적어정확한쯔쯔가무시병에서의위장관소견이정립되지않았다. 이에대한연구가부족한이유는쯔쯔가무시병에서상부위장관내시경을시행하는환자가제한적이기때문이다. 다른중증합병증이동반된환자에서는상부위장관내시경을시행하기어렵고출혈의위험이있는경우조직검사를시행하기어렵다. 이전의연구들에서임상적으로경미한환자를대상으로상부위장관내시경을시행하였기때문에질병의중증도와내시경소견과의관계를설명하기는부족하다고생각한다. 그리고병력만으로이전에소화성궤양이있었는지쯔쯔가무시병에의해새롭게발생한손상인지를명확히설명할수없다는제한점이있다. 쯔쯔가무시병에동반된위 장관병변을확인하기위해서는내시경시술시병변에대한조직검사를의뢰하여 O. Tsutsugamushi에대한간접면역형광검사나중합연쇄반응을시행할것을제안한다. 요 쯔쯔가무시병은다양한임상증상을보일수있고예기치못한중증합병증을야기할수있는질환으로이에대한빠른진단과적절한치료, 합병증발생에대한적절한대응이필요하다. 저자들은 54세여자에서가역적눈돌림신경장애를동반한뇌수막염의합병증이발생한쯔쯔가무시병을경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 중심단어 : 쯔쯔가무시 ; 뇌수막염 ; 눈돌림신경장애 REFERENCES 1. Elisberg BL, Campbell JM, Bozeman FM. Antigenic diversity of rickettsia tsutsugamushi: epidemiologic and ecologic significance. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1968;12: Kim DM. Clinical features and diagnosis of scrub typhus. Infect Chemother 2009;41: Cracco C, Delafosse C, Baril L, et al. Multiple organ failure complicating probable scrub typhus. Clin Infect Dis 2000; 31: Kim SJ, Chung IK, Chung IS, et al. The clinical significance of upper gastrointestinal endoscopy in gastrointestinal vasculitis related to scrub typhus. Endoscopy 2000;32: Kim DM, Kim HL, Park CY, et al. Clinical usefulness of eschar polymerase chain reaction for the diagnosis of scrub typhus: a prospective study. Clin Infect Dis 2006;43: Lee SH, Kim DM, Cho YS, Yoon SH, Shim SK. Usefulness of eschar PCR for diagnosis of scrub typhus. J Clin Microbiol 2006;44: Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in Clinical Neurology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Lee BK, Park TH, Cho SC, Lee DY, Kim JS. 3 cases of tsutsugamushi disease with meningitis in children. Korean J Infect Dis 1993;25: Kim JS, Ku BJ, Na KR, et al. A case of scrub typhus complicated with acute renal failure, meningoencephalitis and hepatitis. Korean J Med 1997;53: Lyu S, Hwang EC, Kim IH, Hong SK, Pai H, Lee GH. A case of tsutsugamushi disease complicated by meningoencephalitis. Korean J Infect Dis1999;31: Pai H, Sohn S, Seong Y, Kee S, Chang WH, Choe KW. Central

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Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical