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1 대한소화기학회지 2008;51:71-83 REVIEW 췌장암의원인및발암기전 연세대학교의과대학내과학교실 송시영 Etiology and Carcinogenesis of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma Si Young Song, M.D. Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Pancreatic cancer is currently the major leading cause of cancer-related deaths in the Western countries with an overall 5-year survival rate of less than 3%. The key aim of investigation is to identify the cellular population in which some of the earliest molecular events occur, presumably the ultimate target for carcinogenic insult. Advances in pathological classification and genetics have improved our descriptive understanding of this disease. However, important aspects of pancreatic cancer biology remain poorly understood. Factors associated with the increased risk of pancreatic cancer include smoking, chronic pancreatitis, diabetes, prior gastric surgery, and exposure to radiation or chemicals. A number of syndromes have been identified with the increased incidence of pancreatic cancer, including familial atypical multiple-mole melanoma syndrome, hereditary nonpolyposis colorectal cancer, and hereditary pancreatitis, etc. Recently, there have been growing evidences that stem cell biology could provide new insights into the understanding of cancer biology. Three postulates regarding the relationship between stem and tumor cells have been proposed. First, the similarities in the mechanims that regulate self-renewal of normal stem cells and cancer cells. Second, the possibility that tumor cells might arise from normal stem cells and third, the notion that tumors might contain cancer stem cells' - rare cells with indefinite proliferative potential which drive the formation and growth of tumors. New insights for the cancer stem cells and their possible markers in pancreatic cancer have been suggested recently. Further observations of molecular and cellular events in the early stage of pancreatic carcinogenesis may have important implications regarding the cellular lineage responsible for pancreatic ductal metaplasia and neoplasia, and provide further support for the presence of stem cell capabilities within mature pancreatic epithelium. (Korean J Gastroenterol 2008;51:71-83) Key Words: Pancreatic cancer; Etiology; Carcinogenesis; Genetic alterations; Cancer stem cell 서 췌장암은인체암중에서가장예후가불량한암의하나로, 론 2년생존율이 10% 내외에불과하고병원방문당시에이미병이진행되어수술을시행할수없는경우가 90% 에달한다. 이와같은이유에서췌장암은다른어떤암에비해서조 연락처 : 송시영, , 서울시서대문구신촌동 134 연세대학교의과대학내과학교실 Tel: (02) , Fax: (02) sysong@yuhs.ac Correspondence to: Si Young Song, M.D. Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, 134, Sinchondong, Seodaemun-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: sysong@yuhs.ac

2 72 대한소화기학회지 : 제 51 권제 2 호, 2008 기진단의중요성이강조되고있으나아직췌장암을조기에진단하기에는많은어려움이있다. 다양한분자생물학, 세포생물학, 방사선학적인발달이있었지만췌장암의조기진단을위해서는췌장암의보다정확한원인및발암과정에대한분자생물학적인규명이핵심적인요인이며, 이는궁극적으로새로운진단표지자의개발및새로운치료법및예방법개발에필수적이다. 과거수십년동안췌장암, 특히췌관선암종 (ductal adenocarcinoma) 의발암과정에대한많은관심이기울여져왔으나다른소화기암과는달리전암병변이뚜렷하지않으며, 수술을시행하는경우가드물어조직확보가용이하지않고, 뚜렷한동물모델이없는등의문제점으로췌장암의발암과정연구에많은제약이있었다. 그러나최근들어다양한분자생물학적인연구기법의발달로췌장암발생에관여하는분자생물학, 세포생물학변화에대한많은지식이축적되면서보다폭넓은이해가가능하다. 다른암의발생과마찬가지로췌장암의발생역시환경요인과유전요인에의해발생하며, 이중유전요인으로는염색체이상에서부터돌연변이에이르는다양한유전변이들이축적되어발생한다. Karyotyping, comparative genomic hybridization (CGH), allelotyping 등의기법을통해다양한양상의염색체소실과추가가췌장암에서확인되었으며, 발암과정에중요한역할을하는다양한종양억제유전자 (tumor suppressor gene), 암유전자 (oncogene), genome-maintenance 유전자변이등이규명되었다. 이외에도 promotor region의 CpG island methylation, telomerase shortening, telomerase reactivation, microsatellite instability 등의분자생물학적인변이들도관여하며, 이러한다양한유전적인변화들은췌장암발암과정의여러단계에작용하여, 췌장암발생과진행에중요한역할을하고있음이규명되었다. 1-9 그러나아직까지다른암에비해췌장암발암과정에대한이해는상대적으로미약한편이며향후이에대한보다많은관심과집중이필요하다. 췌장암의원인모든암의원인이불분명하듯이췌장암에서도그원인은 명확하지않다. 더욱이췌장암에서는다른암에비해암발생의원인으로작용하는전암병변역시뚜렷하지않다. 흔히, 췌장암이발생하기쉬운요인에는 45세이상, 흡연력, 두경부, 폐및방광암의과거력, 당뇨병, 고지질식이등이있으며최근에는만성췌장염및일부유전질환에서췌장암발생률이증가한다고알려져있다 (Table 1, 2). 1. 만성췌장염과췌장암과의관계최근들어 WHO에서는만성췌장염을췌장암발생의고위험군으로선정하였으나, 아직까지만성췌장염이췌장암의전암병소라는데에는많은이견을보이고있다. 일반적으로만성췌장염이췌장암의전암병소로간주되는이유로첫째, 만성췌장의염증으로인해췌세포의손상및증식이반복됨으로써비정상적인췌세포증식이초래될가능성이높고이는 Barrett 식도, 위절제술 (B-II 문합술 ), 궤양성대장염등에서의발암기전과동일하다고생각되고있다. 둘째, 만성췌장염의발생빈도와췌장암의발생빈도가서로비례하여증가한다는점, 셋째, 췌장암의호발연령대가만성췌장염에비해 10-20년후라는점, 넷째, 췌장의국소특히두부에서만성췌장염과췌장암이공존하는경우가흔하다는근거들을들수있다. 만성췌장염환자에서췌장암이발생할가능성은약 3% 내외로알려져있는데, 1960년부터 1989년까지 16개의연구결과를취합한연구에서총 2,429명의만성췌장염환자중 86명 (3.5%) 에서췌장암이발생하였다. 10 만성췌장염환자에서는비단췌장암의발생률만증가하는것이아니라상부호흡기또는상부소화관악성종양의발생빈도도증가하는데이는흡연또는알코올등에의한복합적인발암원인에기인하기때문으로생각한다. 2. 췌장암의유전소인췌장암환자중약 5-10% 에서는유전소인을갖고있다. 췌장암환자에서췌장암의가족력이있는경우는 7.8% 정도로일반인에서의췌장암발생률 0.6% 에비해현저히빈도가높다 췌장암이잘발생한다고알려진유전질환으로는 hereditary pancreatitis, ataxia-telangiectasia, hereditary Table 2. Inherited Disorders Associated with Pancreatic Cancer Table 1. Risk Factors for Pancreatic Cancer 1. Increased age (>45 years) 2. Cigarette smoking 3. Chronic pancreatitis 4. Prior history of lung, head and neck, and bladder cancer 5. Diabetes mellitus long standing 6. High intake of fried or fatty food 1. Hereditary pancreatitis 2. Multiple endocrine neoplasia 3. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer 4. Familial adenomatous polyposis and Gardner s syndrome 5. Familial atypical multiple mole melanoma syndrome 6. Von Hippel-Lindau syndrome 7. Single family of insulin-dependent diabetes mellitus and nine cases of pancreatic cancer through three generations

3 송시영. 췌장암의원인및발암기전 73 nonpolyposis colorectal carcinoma (HNPCC), Von Hippel- Lindau 증후군, familial atypical mole-multiple melanoma (FAMMM) 증후군등을들수있다. 아직까지췌장암발생이증가하는원인은잘알려져있지않으나최근들어이와연관된유전자변이를규명하기위한많은노력이있다. Hereditary pancreatitis는 autosomal dominant 양상으로유전되며젊은연령층에서반복적인췌장염소견을보이는질환으로비장정맥및간문맥의혈전이동반되는경우가빈번하고췌장외분비기능부전, 당뇨병및가성낭종과같은만성췌장염의합병증을호소하는경우도흔하다. 췌장염은평균 14세정도에서처음으로발생하며췌장암이발생하는평균연령은 57세이고 70세까지췌장암이발생할가능성이 40-75% 에이른다. Hereditary pancreatitis는염색체 7q35에위치해있는 cationic trypsinogen gene의돌연변이에기인하는것으로추측되고있으나, 이들환자에서췌장암이외의다른암의빈도는증가하지않는것으로미루어췌장암의발생원인이만성췌장염자체에기인할것이라는견해도있다. 14,15 Ataxia-telangiectasia는 autosomal recessive로유전되는질환으로점진적인소뇌 ataxia, telangiectasia, 부비동또는호흡기감염, oculomotor apraxia 등의임상양상을보이는질환이다. 이들환자는 DNA repair에관여하는유전자의돌연변이가동반되어있기때문에백혈병, 유방암, 위암및췌장암 등과같은악성종양의발생빈도가높다. HNPCC에서도역시췌장암의빈도가증가하는데, autosomal dominant 양상으로유전되며대장암과함께유방암, 자궁암, 난소암및췌장암이잘동반되며, nucleotide repeat 를안정시켜주는 mismatch repair 유전자의돌연변이에의해암이발생된다고알려져있다. Von Hippel-Lindau 증후군에서췌장암의발생원인도동일한유전자변이에기인한다. FAMMM 증후군은 autosomal dominant 로유전되는질환으로수많은정상또는비정상적인 nevi와함께악성 melanoma가동반되는질환으로 p16 유전자의돌연변이가췌장암의발생과관련이있다. 췌장종양의조직학적인분류췌장암은췌관세포에서기원한췌관선암종 (80-90%) 이대부분을차지하며, 췌도세포암종을포함하여여러아형으로구분될수있다. 췌장암에서대부분의유전자변이는췌관선암종에서보고되었으나, 췌관선암종이외의유형에서도다양한유전자변이가있다. 이중 K-ras 암유전자의초점돌연변이는췌관암에서가장흔히관찰되는유전자변이의하나이며, 다양한췌장암에서관찰되는유전변화를표시하였다 (Table 3). Table 3. Histologic Subtypes of Pancreatic Cancer and Predominant Genetic Alterations Tumor Histologic features Known genetic alterations Ductal adenocarcinoma Osteoclast-like giant cell tumor Serous cystadenoma Mucinous cystadenocarcinoma Intraductal papillarymucinous carcinoma Acinar cell carcinoma Pancreatoblastoma Solid-pseudopapillary carcinoma Abnormal gland formation; desmoplastic stroma; well-to poorly-differentiated Undifferentiated neoplastic epithelial cells and osteoclast-like non-neoplastic giant cells Numerous small cysts around a central stellate scar Cystic tumor containing mucin-producing epithelium; ovarian-type stroma Intraductal localization; papillary structures of mucin-producing epithelium Acinar cell differentiation, occasional endocrine differentiation; lobules separated by scant stroma; solid and trabecular regions Acinar cell differentiation, squamoid nests, occasional endocrine differentiation; lobules and nests separated by dense fibrous stroma Monomorphic cells of epithelial origin; may express mesenchymal or endocrine markers; solid with central pseudopapillary pattern KRAS2 point mutation, CDKN2A, TP53, and MADH4 inactivation, multiple other genetic alterations KRAS2 point mutation Loss of VHL KRAS2 point mutation, TP53 loss KRAS2 point mutation, STK11/LKB1 gene inactivation, overexpression of HER-2/NEU, loss of heterozygosity of 6q, 17p, 18q, and 8p KRAS2 point mutation, APC/β-catenin alterations, allelic loss on 11p APC/β-catenin mutations, MADH4 loss, overexpression of IGF2, allelic loss of 11p β-catenin mutation

4 74 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 51, No. 2, 2008 췌장선암종의진행과정췌장선암종은정상입방형또는낮은원주형췌관세포가췌장상피내종양 (pancreatic intraductal neoplasia, PanIN) 이라는일련의병변을거쳐침습암종으로진행된다고설명하고있다 (Table 4). 정상상피세포가 PanIN-1A (flat hyperplasia) 에서, PanIN-1B (ductal papillary hyperplasia) 로진행하고, PanIN-2 (ductal papillary hyperplasia with atypia) 를거쳐 PanIN-3 (severe ductal dyspasia or carcinoma in situ) 로진행한후침윤암으로발전한다. PanIN-1 보다는 PanIN-3가관찰될경우에침습암이발생할위험도가높아진다 (Fig. 1). 최근분자병리학적인연구를통해과형성췌관과형성이상췌관이췌장암의전암병변이라간주할수있는많은근거들이제시되고있다. PanIN-1 으로부터 PanIN-3까지일어나는일련의형태학적인변화는유전자의단계적인변화와연관성을갖고있으며, 침윤췌장암에서관찰되는다양한유전자변화와도많은부분에서일치하고있기때문에췌장암발생의단계적인과정으로이해하고있다. 췌관선암종의발암과정에서 HER-2/neu, K-ras, p21 WAF/CIP1 유전자변이는 PanIN 초기병변에서관찰되기시작하며, Id-1/ Id-2, p53, cyclin D1, DPC4/Smad4, p16 INK4A, BRCA2 유전자이상은 PanIN의후기병변에서관찰된다. K-ras 암유전 Table 4. New Nomenclature for Classification of Duct Lesions in the Pancreas Normal Squamous metaplasia PanIN-1A PanIN-1B PanIN-2 PanIN-3 Normal Epidermoid metaplasia, multi-layered metaplasia Pyloric gland metaplasia, goblet cell metaplasia, mucinous hypertrophy, flat duct lesion without atypia, mucinous ductal hyperplasia, simple hyperplasia, mucinous cell hyperplasia, flat ductal hyperplasia, non-papillary epithelial hypertrophy Papillary hyperplasia, papillary duct lesion without atypia, and ductal hyperplasia Atypical hyperplasia, papillary duct lesion with atypia, low-grade dysplasia, and some cases of moderate dysplasia. Mucous metaplasia and pyloric gland metaplasia commonly involve small branch ducts or extend into lobules surrounding PanIN in ducts. Such involvement has been called adenomatoid or adenomatous hyperplasia, especially when the change dominates involvement of ductal epithelium. It is regarded as part of the spectrum of PanIN-1. Carcinoma in situ, intraductal carcinoma, high-grade dysplasia, severe dysplasia, and some cases of moderate dysplasia Pancreas Cancer Think Tank sponsored by NCI (1999, Sep , Park City, Utah). PanIN, pancreatic intraductal neoplasia. Fig. 1. PanIN model for pancreatic carcinogenesis. PanIN, pancreatic intraductal neoplasia.

5 Song SY. Etiology and Carcinogenesis of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma 75 자의돌연변이는정상췌관세포에서도드물게관찰되기는하나 PanIN-1A 병변과같이초기 PanIN 병변에서관찰되기시작하며암화과정이진행됨에따라돌연변이빈도가증가한다. HER-2/neu 암유전자의과발현역시 PanIN-1A 병변에서는 82%, PanIN-3 병변에서는 100% 에서과발현이관찰되어암화과정의진행과비례하여증가한다. PanIN 병변초기부터관찰되는 p21 WAF/CIP1 의과발현은 K-ras 암유전자돌연변이또는 HER-2/neu 암유전자과발현의이차적인결과이다. p16 INK4A 의발현소실은 nuclear atypia 가없는 PanIN-1A과 PanIN-1B에비하여 PanIN-2/3 병변에서높은빈도를보인다. p53 유전자기능소실이일어나는것처럼 Cyclin D1의과발현은 PanIN의진행중간과정에일어난다. Id 단백질은 basic helix-loop-helix protein에길항작용을하며, 분화를억제하고세포증식을증가시킨다. Id-1과 Id-2 역시 PanIN-1A/1B에비해 PanIN-2/3 또는침윤암에서발현이현저히증가한다. PanIN 병변이보다진행한후기에는 DPC4/Smad4 및 BRCA2 유전자소실이관찰된다. 이와같이췌장암의발암과정에는초기 PanIN 병변에서부터다양한유전자변이가점진적으로축적되어침윤암을형성하게되고궁극적으로는원발병소에서부터원격장기로의전이를초래하여환자를사망에이르게한다. 췌장암에서유전체및유전자변이 1. 염색체변이염색체변이는거의모든종류의췌장암에서발견된다. Metaphase spread karyotyping, CGH, allelotyping 등의 lowresolution technique을이용하여 translocation, deletion, amplification 등의염색체이상유무를어렵지않게알아낼수있다. 6,7 원발췌관선암세포와단기간배양한췌장암세포에서세포유전자분석을통해다양한염색체의구조, 수적인이상이보고되었다. 염색체소실이더빈번히관찰되는데염색체 6, 12, 13, 17, 18, Y의소실이흔하며, 염색체 4, 9, 21의소실도보고되었다. 일반적으로분화된췌관선암종보다는미분화암종에서염색체이상이더빈번하다. 췌관선암종에서 translocation, breakpoint, amplification 등구조이상도흔하다. 여러유형의염색체소실이존재하나 1p, 8p, 17p, 19p에서흔히일어나며, 환자당 117개에서 608 개까지의다발성의 breakpoints가보고되고있다. 염색체가소실된부위는종양억제유전자를포함하고있는경우가빈번하다. 췌장암에서흔히소실되는 locus 18q21은 TGF-β의신호전달계에관여하는 MADH4/SMAD4/DPC4 유전자를포함하고있으며, 이외에도 BRCA2 (13q12), 종양억제유전자 CDKN2A/TP16/MTS1 (9p21), RB1 (13q14.2), TP53 (17p13) 등이있다 (Table 5). Table 5. Genetic Alterations in Pancreatic Cancer Genes Chromosome Mechanism of inactivation Frequency (%) Tumor suppressor p16 p53 DPC4 BRCA2 MKK4 LKB1/STK11 ALK5 & TGFBR2 RBI Oncogenes K-ras HER-2/neu MYB, AKT2, AIB1 DNA mismatch repair MSH2, MLH1, others 9P 17p 18q 13q 17p 19p 9q, 3p 13q 12p 17q 6q, 19q, 20q 2p, 3p, others LOH, loss of heterozygosity; IM, intragenic mutation. LOH+IM Homozygous deletion Hypermethylation LOH+IM Homozygous deletion LOH+IM Germline mutation Homozygous deletion, LOH+IM LOH+IM, Homozygous deletion Homozygous deleteion Mutation/small deletion Point mutations codon 12, 13 Overexpression Amplification Unknown <5

6 76 대한소화기학회지 : 제 51 권제 2 호, 유전자변이췌장암에서여러경로를통해종양억제유전자와암유전자의활성도가변화된다. 비정상적인세포증식을억제하는종양억제유전자는 homozygous deletion (loss of both gene coupies), 상보 allele의내부변이와동반된 single allele loss (loss of one gene copy) 등에의해비활성화된다. 반면에암유전자는 mutation, translocation, amplification, overexpression 등에의해활성화된다. 염색체 9p에위치한 CDKN2A/p16 는췌장암에서흔히비활성화되는유전자의하나이다. p16은 cyclindependent kinase (CDK) inhibitor 군에포함되며 CDK 4, 6에의해 Rb-1 단백의인산화를억제하는기능이있다. CDKN2A/ p16의소실은 Rb-1의부적절한인산화를초래하며 G1/S 세포주기이행을촉진시킨다. 췌관선암종에서 p16의소실은 homozygous deletion (40%), single allele loss (40%), promoter hypermethylation (15%) 등다양하게나타난다. TP53 gene (chromosome 17p) 의비활성화는췌장암의 50-75% 에서관찰되며두번째 allele의내부변이와동반된한 allele의소실로인해발생한다. p53은 DNA 손상에따른 G1, G2에서세포주기정지를유도하며 p53의소실은 DNA 손상에도불구하고세포주기가진행되게하여유전자이상을함유한비정상적인세포들의증식을유발한다. MADH4/SMAD4/DPC4 종양억제유전자 (chromosome 18q) 는췌장암의 55% 정도에서 homozygous deletion ( 30%), single allele loss ( 25%) 등의형태로인해비활성화된다. MADH4/SMAD4/DPC4 의소실은 TGF-β와 activin으로부터의세포내신호전달경로를방해하여세포사멸촉진기능의소실또는 G1/S 세포주기 checkpoint 조절기능의파괴에의해세포성장억제조절기능이소실되는결과를초래한다. Ras 암유전자의돌연변이빈도는인체암중췌장암에서가장빈번히발생한다. 췌관선암종의 90% 이상에서 KRAS2 암유전자의초점돌연변이가관찰된다. Ras 암유전자는분자량 21,000의 guanine nucleotide 결합단백질로세포의증식및분화를조절하는신호전달에중요한역할을한다. 정상세포에서 Ras 단백질은비활성화된 GDP 결합물또는활성화 GTP 결합물의상태로존재하며 raf, MEK 및 ERK 등의단백인산화효소를포함한단백인산화연쇄반응을활성화시키는다양한성장인자수용체와연계된 mitogenic 신호전달에중추적인역할을한다. 인체암에서는 30% 이상에서 ras 암유전자의돌연변이가관찰되는데이는활성화된 GTP 결합 Ras 단백질을안정화시켜 Ras 단백질에의한지속적인신호자극을초래한다. Ras 단백의활성화는세포질속에존재하는 Raf를세포막으로불러들여활성화한다. 세포막으로이동된 Raf는 kinase로서 MEK와 MAP kinase 같은단백질들을연속적으로인산화하고, 이와같이활성화된 MAP kinase는핵속으로 이동하여 myc, fos, jun 등의전사인자들을활성화시켜세포의성장및분화에관련된유전자들을발현하여신호전달을완결한다. 이와같이 ras 암유전자돌연변이에의한지속적인 Ras-MAP kinase 신호전달계의활성화가암을발생시키며주로암발생초기에관여한다. 췌장암발생에가장중요한역할을하는 Ras-MAP kinase 신호전달계를억제함으로써췌장암발암과정에대한이해와함께항암치료제를개발하기위한시도들이있다. 16,17 아울러최근에는 high throughput technology의발달로다양한췌장암관련신규유전자들이속속보고되고있으며저자도최근에 CUG2란신규유전자를규명한바있다 Epigenetic silencing 종양억제유전자의비활성화는 homozygous deletion 또는두번째 allele의내부변이와동반된 single allelic deletion으로나타나며또한 5 promoter region의 CpG island hypermethylation 같은 epigenetic event를통해나타나기도한다. 췌관선암종의 60% 에서 RARB (20%), CDKN2A/TP16 (18%), CACNA1G (16%), TIMP3 (11%), CDH1 (7%), THBS1 (7%), MLH1 (4%) 등여러유전자의 hypermethylation이발생함이알려져있다. CpG island hypermethylation 은췌관선암종의 90% 이상에서 preproenkephalin (PENK) locus의발현을억제한다. 침윤췌관선암종의전구병변에서도 CDKN2A/TP16, PENK 유전자의 CpG island methylation 증가가관찰되며췌장암의발암과정에서전암병소로알려진 PanIN (Pancreatic Intraepithelial neoplasia) 병변의암화과정에도병변이암화되는과정에비례하여증가하고, PanIN-3 병변의 21% 에서 TP16 methylation 이상이관찰되며 PanIN-3 병변의 46% 에서 PENK 유전자 methylation 이상이관찰된다. 향후비침윤전구병변에서유전자변이의존재는침윤췌관선암종의위험이있는환자에서침윤전단계종양의선별검사방법을개발하는데도움이될것으로생각한다. 4. 유전자과발현췌장암에서는염색체의변이또는유전자의돌연변이뿐만아니라특정유전자의과발현또는억제도관찰된다. 췌장암에서과발현되는유전자로는주로성장호르몬과이와관련된수용체를포함한다. Tyrosine-kinase 활성도를가지는 transmembrane glycoprotein을 encoding하는 HER2/NEU/ERBB2 는정상췌장내분비와외분비세포모두에서발현된다. HER2/NEU의과발현은 precursor (PanIN) 병변과잘분화된췌관선암에서뚜렷하며 PanIN 병변의형성이상정도와상관관계가있다. 췌장암에서는다양한 tyrosine-kinase 성장인자수용체와

7 송시영. 췌장암의원인및발암기전 77 리간드의발현이증가되어있다. Epidermal growth factor receptor (EGFR) ligand인 epidermal growth factor (EGF), transforming growth factor-α (TGF-α), amphiregulin 등이증가되어있으며이들단백발현의증가와생존율과는음의상관관계가있다. Fibroblast growth factor (FGF), FGF-receptor, insulin-like growth factor I (IGF-I), IGF-1 receptor, nerve growth factor (NGF), vascular endothelial growth factor (VEGF) 등의발현증가도보고되었으며 tumorigenicity의증가와연관이있다. 최근 serial analysis of gene expression (SAGE), cdna microarrays, oligonucleotide array를포함한유전자발현을전체또는부분적으로검사할수있는다양한기술들이췌장암에서도적용되고있으며정상조직과비교하여췌장암조직에서다양한종류의유전자발현이현저히증가되었음이규명되었다. 과발현된단백이혈액이나췌장액에분비된다면이는향후유용한선별검사표지자로서역할을할수있으며또한췌장암에대한새로운치료법을개발하는표적이될수있다. 일례로 mesothelin의과발현은최근면역조직형광분석을통해 60예의절제된췌장암중 60예전예에서확인되었고현재췌장암의치료의새로운면역표적으로평가되고있다. 췌장암에서유전자발현에대한분석은침윤췌관선암세포에대한숙주조직의반응에대한이해에도도움이된다. 세포주가아닌침윤췌장암조직에서 SAGE를통해규명된 12종의과다발현유전자에대한 in situ hybridization이최근시행되었다. 검사한유전자중일부는선암상피세포를둘러싸는 desmoplastic region 내의간질세포와혈관내피세포에서발현되는반면, 다른유전자들은암상피세포에근접한간질세포에서발현되었는데이는 desmoplastic response 에있어서유전자발현의지역적인차이점을시사하는것이다. 침윤췌관선암을둘러싼 desmoplastic tissue 내에서의유전자발현의변화는종양-숙주상호반응을반영하며이는향후치료의가능한표적으로사용할수있다. 앞에서기술한유전적인요인이외에도면역기전의이상, 식이또는알코올과의연관요소, 만성췌장염과의연관관계들에관한보고들도있다 분자생물학적인변이가세포주기에미치는영향세포주기의조절장애는비정상적인세포증식을유도하며궁극적으로는췌장암을포함한대부분의암발생과진행에중요한역할을한다. G 1 세포주기에서 S 주기로의진행을조절하는세포증식망막아세포종유전자경로의이상이췌도선암종에서도높은빈도로보고되었다. 또한 EGF, TGF-β 신호전달경로가세포주기진행을조절하는 cyclin D1, p21 WAF/CIP1 같은단백의활성도를조절한다. 세포주기중 G 1 주기에서 S 주기로의이행은세포분열을조절하는핵심적인단계이며, 이를 G 1-S checkpoint로부른다. 췌장암에서망막아세포종유전자변이는거의관찰되지않지만망막아세포종단백질 (prb) 은 G 1 에서 S 주기로의이행을조절하는중요한단백이다. prb의인산화는세포주기의진행과 DNA 합성에필수적인유전자전사과정을촉진시키는 E2F family의발현물질의분비를유도한다. Rb의전사는 cyclin과 cyclin-dependent kinases (Cdk) 에의해조절된다. cyclin/cdk complex가조합되고활성화되어 Rb의인산화와 S 주기로의진행을촉진한다. Cyclin D1 (CCND1) 은 prb 인산화에따라서세포주기진행에보조인자이다. CCND1 의과발현은여러암에서예후가나쁘다는것을표시이며췌장암에서 68% 까지발견되어나쁜예후와연관을보여준다. cyclin/cdk complex가 Rb를인산화하는능력은 cyclin-dependent kinase inhibitors에의해조절되는데 p21 WAF1/CIP1, p16 INK4A, p27 KIP 가있다. p21 WAF1/CIP1 (CDKN1A) 은 prb 인산화에필요한 cyclin E/Cdk2 complex의활성화를억제함으로써 prb 인산화와연속되는세포주기진행을막는다. p21 WAF1/CIP1 의기능은복잡하여낮은농도에서 cyclin D1/Cdk4 complex를조합하는인자로작용하며 prb 인산화를목적으로하는 cyclin D1/Cdk4 효소활성도에필요하다. 췌장암에서 p21 WAF1/CIP1 돌연변이가보고되었으나이는 polymorphisms을나타낸다. p21 WAF1/CIP1 단백질발현은 p53, DPC4/Smad4, Ras를포함한많은신호전달물질에의해조절된다. 종양억제유전자인 INK4A는염색체 9p21에존재하며 G 1/S phase transition point에서세포주기진행의 key regulator인 the Cdk inhibitor p16 INK4A 을코딩한다. p16 INK4A 는 Cdk4, Cdk6와결합하여 prb 인산화와 G 1 세포주기중지를감소시키는이화작용을억제하는 cyclin D1과결합을막아준다. p16 INK4A 는대체로사람의암에서는비활성화되어있으며췌관선암종에서도 90% 이상비활성화되어있다. 종양억제유전자인 p53의변이는사람암에서절반정도에서일어나며췌장암의 50-75% 에서 p53이비활성화되어있다는보고가있다. P53 단백질은세포사멸의조절기능을포함한많은생물학적인기능이있다. 세포주기조절과관련하여 p53은 p21 WAF1/CIP1 의세포내농도를증가시킴으로써 DNA손상에따르는세포증식을막아준다. 세포주기를조절하는기전은세포내의조절물질의지배하에있다. 대개세포표면의수용체가동종의리간드, 호르몬, 성장인자들과결합함으로써세포외부의신호와반응한다. 리간드결합은중간과정의신호전달물질을통해일련의반응을유발시켜핵내에서 cyclin D1과 and p21 WAF1/CIP1 의활성도와농도에영향을준다. 성장인자의수용체와그하부의신호전달경로에서의조절과발현이상은췌장을포

8 78 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 51, No. 2, 2008 함한대부분의장기에서의암에서발견된다. 여러가지성장인자들은두가지세포표면수용체중하나의수용체를활성화키는것으로알려져있다 : 즉내인 tyrosine kinase 활성도를가지는 receptor tyrosine kinases (RTK) 와 GTP-binding protein을통해서작용하는 G-protein coupled 수용체들 (GPCR) 이다. 이들수용체는 MAP kinase cascade를거쳐서일부작용을갖고있는 Ras 단백의작용에영향을받는다. HER2/neu의변이, TGF-β와하향신호전달물질들의과발현, Ras, Smad 등의돌연변이등이췌장암에서높은빈도로발견된다. 이러한변이의대부분은세포주기조절물질에작용하여세포분열경로를활성화하며궁극적으로는정상적인조절통제능을벗어난세포증식을유발한다. HER2/neu (c-erb-b2) 는 RTK epidermal growth factor receptor (EGF-R) family의일부이다. 이명칭은사람 EGF 수용체로부터기원하였다. RTK의 HER family에는 HER1, HER2, HER3, HER4의네가지종류가있다. HER2/neu의과발현이상피세포의악성변이를일으키며이는 EGF와 TGF-α 같은리간드에의해효과가증강된다. 췌장암에서정상췌장에서와비교하여단백과 mrna 수준에서모두 EGFR (HER1) 와리간드인 EGF, TGF-α 발현이증가하였다. 췌장암의 50% 에서 HER2/neu 단백과발현이증명되었다. K-ras oncogene 활성화는 90% 이상의췌장암에서나타난다. Codon 12에서항상일어나는변이는 p21ras 단백변형의생성으로나타난다. 변이 Ras 단백은 GTP와결합한상태로남아지속적인활성화를유도하여세포주기진행을계속적으로 자극한다. TGF-β 성장억제경로는 Smad 단백 1-8을통해신호전달을한다. Smad 기능의특징은세가지그룹으로나뉜다 : receptor-regulated Smads (Smad1, 2, 3, 5, 8), common partner Smad (Smad4) 및 inhibitory Smads (Smad6, 7) 의세가지이다. 췌장암세포에서리간드로유발된 TGF-β 수용체활성화는 Smad3과 Smad4의 heterodimeric complex가형성시키고이 complex가핵내로전이되어 Smad4가세포주기억제인자인 p21 WAF1/CIP1 과 p15 INK4B 를활성화한다. 염색체 18q에위치하는 Smad4를 coding하는유전자인 DPC4 (MADH4) 의변이또는 homozygous deletion은췌도선암종의 55% 에서발견된다. Smad4의손실은 cdk inhibitor의조절을방해하며망막아세포전달통로를활성화하여세포주기를 G 1 에서 S 주기로진행시키며세포증식을증가시킨다. 췌관선암종의원인으로서암줄기세포의역할 1. 암줄기세포란무엇인가? 암발생이유전자돌연변이나염색체재배열과같은유전적인사건에의해발생한다는가설로부터암발생은단클론세포로부터출발한다는결론이제시되었고, 이는여러종양에서이미실험적으로증명된바있다. 그러나아직까지어떤단일세포가암발생과정의가장최초의역할을하는세포인가에대해서는확실하지않으며, 췌관선암종에서도예 Fig. 2. Similarities between normal stem cells and cancer cells.

9 Song SY. Etiology and Carcinogenesis of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma 79 외는아니다. 췌장암의대부분이병리학적으로췌관세포의표현형을보이기는하지만과연이들암의가장시초가되는기원세포가췌장을구성하는세포중에서췌관세포로부터출발했다고만은이야기할수없는여러근거들이속속제시되고있다 최근들어줄기세포연구가활발히진행되면서새로이암줄기세포 (cancer stem cell) 란개념이도입되기시작했다. 이는정상적인줄기세포가생체내에지속적으로존재하면서끊임없는분열과분화과정을거쳐새로운세포들을생성하는것과마찬가지로암의시작에도이를조절하는줄기세포가존재할수있으며, 이들암줄기세포는기존의정상적인줄기세포의유전자변이를통해서또는줄기세포의분화과정중에어떤특정한세포에유전자변이가초래되어무한히암세포를만들어내고다양한표현형으로분화할수있는암세포를끊임없이생성하기때문에마치줄기세포의기능과동일한역할을한다는점에서붙혀진개념이다. 정상적인줄기세포의역할과암화과정에서암줄기세포의역할이유사하다는개념을설명하였다 (Fig. 2). 즉정상줄기세포가갖고있는특성인 self-renewal ability, 분화를할수있는능력, 항세포사멸능및 telomerase 활성도를통한장기생존기능, 다양한세포손상물질에대한내성능력및 anchorage independent 성장을하거나이동을할수있는기능등이그것이다. 단일세포에서유래할것으로생각하는암은정상적인기전으로조절되지않는무한한세포증식이종괴를형성하고결국에는환자를죽음에이르게한다. 그러나동일한암종괴안에서도세포분화도및표현형을비롯한여러특성이각각의암세포마다상이함은단일세포에서유래된암세포들의증식분화양상이항상획일적이지않다는것을의미하며, 이는줄기세포가무한히증식을하면서다양한유형으로분화하는과정과흡사한개념으로생각할수있다. 이와같은현상을설명해줄수있는대표적인예로 teratoma 또는 teratocarcinoma와같은종양을들수있다. 물론 teratoma 또는 teratocarcinoma는모두 germ cell 기원의종양이지 만, 이미혈액암에서는 CD34++/CD38 인세포가백혈병의암줄기세포라는것이밝혀져있고, 이를근거로한치료법이임상에서널리이용되고있다. 소화기암을포함한 somatic cell 기원의고형암에서도이와같은사실이최근밝혀지고있다. 수술을통해얻은암조직또는암세포주를 nude 또는 SCID/NOD mice에이식을하더라도항상암이생기는것은아니다. 경우에따라서는매우작은수의세포를이식했음해도불구하고암이쉽게생기는경우도있으며조직덩어리또는많은수의세포를이식했음에도불구하고동물에서암이전혀형성되지않는경우도있다. 이와같은이유를설명해줄수있는한가설역시암줄기세포의존재여부이다. 즉종양또는세포주내에존재하는소수의암줄기세포가이식되지않은경우에는동물에서의종양형성에어려움이있다는이론이다. 최근들어이와같은이론에근거하여암줄기세포가존재한다는매우흥미로운연구결과가유방암및뇌암에서발표되었다. 24,25 Medulloblastoma 및 glioblastoma 환자에서얻어진암세포에서 CD133 표지자가음성인세포와양성인세포를분리한후 CD133 인세포는 100,000개의세포를 NOD/SCID mice에이식을하더라도암이발생하지않았으나, CD133+ 인세포는 100개를주입해서도종양이형성되었고 medulloblastoma 와 glioblastoma multiforme에암줄기세포가존재하며이는표지자가 CD133 양성인세포였다. 25 이후속속다양한고형암에서암줄기세포의특성으로간주될수있는표지자들이발표되고있으며, 췌장암에서는 CD24+/CD44+/ESA+ 세포가또는 CD133+/CXCR4+ 양성인세포가췌장암의암줄기세포표지자라고각각보고하였다 (Table 6). 그러나아직까지췌장암의암줄기세포표지자로상기표지자가모든것을대변할수있는상황은아니며누구도부인할수없는보다확실한표지자가규명되어야하고이를위해많은연구들이진행되고있다. 저자의실험실에서도이를위한노력을하고있으나상기발표된표지자만으로췌장암의암줄기세포표지자라고대표성을부여하기에는어려운결과들을얻고있다. Table 6. Recently Suggested Cancer Stem Cell Markers in Solid Tumor Cancer type Cancer stem cell marker Reference Breast cancer CD24-/CD44+/Lin- Clarke MF. PNAS 2003;100:3983 Brain tumor CD133+ Dirks PB. Nature 2004;432:396 Prostate cancer high CD133+/ITG α 2β 1 Collins AT. J Cell Sci 2004;117:3539 Melanoma CD20+ Fang D. Cancer Res 2005;65:9328 Hepatocellular Ca CD133+ Moriwaki H. BBRC 2006;351:820 Colon cancer CD133+ De Maria R. Nature 2007;445:111 Pancreatic cancer CD24+/CD44+/ESA+ Simeone DM. Cancer Res 2007;67:1030 CD133+/CXCR4+ Hermann PC. Cell Stem Cell 2007;1:313

10 80 대한소화기학회지 : 제 51 권제 2 호, 췌장에서암줄기세포존재의가능성소화기계장기는내배엽에서유래한상피세포들과중배엽에서유래한간엽세포들로구성되어있다. 따라서상피세포의기원이되는세포가모든상피종양의기원세포로추정되고간엽세포의기원이되는세포가모든간엽종양의기원세포일것으로추정된다. 이와같은가설에근거하여발생초기나분화과정에서소화기를구성하는세포들중에서간엽종양및상피종양의기원세포로추정되는세포들을각각찾아내고이들에서기존에알려진다양한줄기세포표지자발현을확인하거나새로운표지자를찾아내어이들의특성규명과분화과정을밝힐수있게된다면췌장암은물론소화기종양의암줄기세포와암형성에관여하는유전적인특성을밝힐수있을것으로기대한다. 췌장은크게소도세포, 선방세포및췌관세포의세종류의세포로구성되어있다. 췌관세포에는 centroacinar 세포, ductule 및 duct 등이포함된다. 태생기췌장형성시기에는 pancreatic budding으로부터유래된췌관세포로부터이들세종류의세포모두가형성되며이와같은이론은별다른이견없이받아들여지고있다. 그러나성숙된췌장에서도태생기때와마찬가지로줄기세포가존재하는지여부에는논란이많다. 소화관상피세포가일생동안계속적인증식과세포사멸을반복하는것과는달리성인췌장은간세포와마찬가지로정상적인상태에서는매우낮은증식능을보인다. 그러나췌장을절제하였을경우에는췌장세포의증식이현저히증가하는데, 이와같이췌장세포의증식을유도하는세포가아마도췌관세포에존재할것으로생각되는줄기세포일것으로추측하고있다. 햄스터의췌관세포에서간세포 (hepatocyte) 가생성되며, 성체췌관상피세포와태아 mesenchyme 의혼합액을 nude mice 피하에주사하였을때 insulin과 glucagon 양성인선방세포로분화하였다. 이와같은사실은아마도췌관상피세포는췌장의줄기세포또는 protodifferentiated stem cell로작용을하며태생기때소도세포, 선방세포및췌관세포에서유래되었음과마찬가지로성체에서도이들다양한세포로분화할수있는능력이있음을시사하는소견으로생각한다. 췌장암에서흥미로운점은췌장의 90% 이상을선방세포가차지하고있으며단지 10% 정도만이췌관세포및소도세포로구성되어있음에도불구하고인체췌장암의 90% 이상에서췌관선암종 (ductal adenocarcinoma) 의표현형을보인다는점이다. 이와같은사실은물론췌장암의발생이췌관세포자체로부터발생하였을가능성도있으나줄기세포를포함한췌관세포이외의세포로부터분화되어췌관세포의표현형을나타낼가능성을강력히시사한다. 지금까지췌장암에관한분자생물학, 세포생물학연구에많은제약이있어왔던원인으로는대부분의환자들이병이상당히진행되어서야발견되므로수술을시행할수있는경우가극히제한적임에따라조직을통한연구가쉽지않고, 대장암과같이전암병소가뚜렷하지않으며, 뚜렷한실험동물모델이없다는점을들수있다. 췌장암의동물모델로는 syrian golden hamster를제외하고는인체와유사한췌관선암종의표현형을보이는동물모델이드물다. Mice, rat, guinea pig 등의동물에다양한발암물질을노출시켰을때발생하는대부분의췌장암은인체췌장암의 90% 이상을차지하는췌관선암종이아니라선방세포에서기원한췌장암이라는사실은인체췌장암의암화과정연구에많은제약이되며또한동물의종에따라발암물질의대사과정에차이가있거나발암물질에대한민감도가췌장을구성하고있는세포에따라차이가있음을시사한다. Syrian golden hamster 에서 nitrosamine 유도체인 BOP [N-nitroso-bis(2-oxopropyl)amine] 라는발암물질을이용하여췌장암을유발시켰을때발생하는췌장암은인체와마찬가지로췌관선암종의표현형을보이며 K-ras 암유전자및 p53 억제암유전자의돌연변이가동반되고국소암또는전이암의양상모두를나타댄다. 흥미로운점은 hamster 췌장암조직에서암발생병소의일부에서는형태학적으로소도세포와밀접한관계를갖고있다는점인데, 연구자의실험결과에서도 BOP에의해새롭게형성된췌관세포들이소도와근접하여위치하며, 이들소도와인접한췌관세포로부터췌장암이발생함을관찰할수있었다. 이와같은사실은 hamster 에서다양하게분화할수있는능력을갖고있는줄기세포가태생기때췌장발생과정과유사하게췌관세포에위치하며이들세포에서새롭게소도세포를형성할가능성을시사한다. 26 더욱흥미로운점은 BOP-induced hamster의췌장선방세포가시간이경과함에따라췌관상피세포로둘러싸인관상구조로이행하는것이흔히관찰되는데이는선방세포에서췌관세포로이행분화됨을시사하는소견으로이역시다양한세포로분화가가능한줄기세포의존재를시사한다. 이와같이정상췌장조직의 90% 정도를차지하고있는선방세포가어떤외부자극에의해췌관상피세포로이행하는변화는흔히관찰할수있다. 백서의췌관을결찰한후의췌장조직, 췌장암발생을위해 BOP를주입한 hamster 의췌장, TGF-α transgenic mice의췌장및인체의만성췌장염환자에이르기까지대부분의췌장손상을초래하는여러가지조건하에서일차적으로관찰되는변화는바로선방세포또는기존에존재하던성체줄기세포로부터췌관세포로이행또는분화하는양상이라할수있다. 저자는 MT-TGF-α transgenic mice에서이와같은이행분화과정이태생기때췌장의발생과정에서중요한역할을하

11 송시영. 췌장암의원인및발암기전 81 는 Pdx1 유전자에의해조절되고, 췌장에서전암병소로알려진 ductal metaplasia가이와같은변화에의해초래되며이때새로이소도세포가생성됨을일찍이보고한바있으며, 이와같은변화는아마도췌장암이췌관세포자체에서도발생할수도있으나선방세포에서이행분화한췌관의표현형을띄는 progenitor 세포나또는선방세포자체또는 centroacinar cell과같은췌장내에존재하는줄기세포로부터발생하였을가능성이있다는것을최초로제시하였다. 2 상기논문을발표할때에만해도성체췌장에서줄기세포의존재여부및만일존재한다면그위치가성체췌관세포인지, 선방세포또는소도세포인지조차에대해서도많은이견이있었던상황에서저자의논문을긍정하지않았던많은연구그룹이존재했었다. 그러나최근 Murtaugh 및 Leach는췌장암의암화과정에서 암줄기세포의역할을그동안의수많은연구결과를근거로하여매우간단명료하게정리를한매우흥미로운결과를발표하였다. 27 Fig. 3은이를도식화한것으로, 성체외분비췌장의만성적인손상으로암이발생할때두가지가설을설정할수있으며, 그중하나는저자의논문과마찬가지로췌장의선방세포가태생기때발현하는유전자의재발현과함께새로이 metaplastic duct를형성하거나, 또는선방세포와췌관세포접경지역에있는줄기세포로추정되는 centroacinar cell로부터새로이 metaplastic duct가형성되며이들로부터전암병변인 PanIN 과정을거쳐췌장암이발생한다고보고하였다. 즉이는췌장암의발생이줄기세포자체또는이행분화를통해줄기세포역할을할수있는세포로부터발생할수있음을이야기한것으로과연이런세포들의분자생물, 세포생물학특성이무엇인지를규명하는것이시 Fig. 3. Potential cellular sources of pancreatic cancer. PanIN, pancreatic intraductal neoplasia; PDAC, pancreatic ductal adenocarcinoma. Fig. 4. Tumorsphere formation in various pancreatic cancer cell lines.

12 82 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 51, No. 2, 2008 급하다. 앞서언급한 CD24+/CD44+/ESA+ 세포또는 CD133+/CXCR4+ 세포이외에도새로운표지자를찾기위해특정세포표면표지자를 FACS 또는 MACS 기법을이용한분리또는 FACS를이용한 side population의분리, 또는장기간낮은농도의항암제를노출시킨후항암제내성세포주를이용한암줄기세포특성을규명하기위한노력또는줄기세포가배양시둥그렇게 sphere를형성한다는특성을이용한 tumorsphere 형성을이용한연구등이진행되고있다. 저자는 Fig. 4에서보이는것과마찬가지로다양한췌장암세포주중에서 tumorsphere를형성하는세포주가선택적으로있으며이의특성을규명하고동일한세포주중에서 tumorsphere 를형성한세포와형성치않은세포를이용하여새로운표지자를찾기위한노력을시행하고있다. 향후암줄기세포에관한연구는매우급속도로가속화될것이며췌장암에서도예외가될수없다. 암줄기세포에관한규명은암의원인규명은물론암의치료, 항암제내성기전에대한이해를통한새로운항암치료법개발은물론암의예방에까지널리이용될수있을것이다. 머지않은장래에이와연관된다양한과학적인근거들이제시되어췌장암발암과정의새로운접근을통한조기진단법개발에도움이될수있을것이다. 참고문헌 1.Song SY. Pancreatic cancer. J Korean Med Assoc 2003; 46: Song SY, Gannon M, Washington MK, et al. Expansion of Pdx1-expressing pancreatic epithelium and islet neogenesis in transgenic mice overexpressing transforming growth factor alpha. Gastroenterology 1999;117: Skrobot Vidacek N, Cukusić A, Ferenac Kis M, et al. Telomere dynamics and genome stability in the human pancreatic tumor cell line MIAPaCa-2. Cytogenet Genome Res 2007;119: Elkharwily A, Gottlieb K. The pancreas in familial adenomatous polyposis. JOP 2008;8: Brand RE, Lerch MM, Rubinstein WS, et al. Advances in counseling and surveillance of patients at risk for pancreatic cancer. Gut 2007;56: Kowalski J, Morsberger LA, Blackford A, et al. Chromosomal abnormalities of adenocarcinoma of the pancreas: identifying early and late changes. Cancer Genet Cytogenet 2007; 178: Greer JB, Whitcomb DC, Brand RE. Genetic predisposition to pancreatic cancer: a brief review. Am J Gastroenterol 2007;102: Pezzilli R. Familial pancreatic cancer: what's new. JOP 2007; 8: Silverman DT. Risk factors for pancreatic cancer: a case-control study based on direct interviews. Teratog Carcinog Mutagen 2001;21: Niederau C, Grendell JH. Diagnosis of pancreatic carcinoma imaging techniques and tumor markers. Pancreas 1992;7: Lynch HT. Genetics and pancreatic cancer. Arch Surg 1994; 129: Lynch HT, Fusaro L, Lynch JF. Familial pancreatic cancer: a family study. Pancreas 1992;7: Cho JH, Bang SM, Park SW, Chung JB, Song SY. BRCA2 mutations as an universal risk factor for pancreatic cancer has a limited role in Korean ethnic group. Pancreas. 2008, in press 14. Ekbom A, McLaughlin JK, Karlsson B, et al. Pancreatitis and pancreatic cancer: a population-based study. J Natl Cancer Inst 1994;86: Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group. N Engl J Med 1993;328: Song SY, Meszoely IM, Coffey RJ, Pietenpol JA, Leach SD. K-Ras-independent effects of the farnesyl transferase inhibitor L-744,832 on cyclin B1/Cdc2 kinase activity, G2/M cell cycle progression and apoptosis in human pancreatic ductal adenocarcinoma cells. Neoplasia 2000;2: Song SY, Sizemore N, Meszoely I, Coffey RJ, Leach SD. Differential sensitivity of pancreatic cancer cells to farnesyl transferase inhibitor correlates with altered subcellular Ras distribution and G2/M cell cycle arrest. Gastroenterology 1998;114:A Lee S, Gang J, Jeon SB, et al. Molecular cloning and functional analysis of a novel oncogene, cancer-upregulated gene 2 (CUG2). Biochem Biophys Res Commun 2007;360: Kim HS, Choo YS, Koo T, et al. Enhancement of antitumor immunity of dendritic cells pulsed with heat-treated tumor lysate in murine pancreatic cancer. Immunol Lett 2006;103: Bang S, Kim HS, Choo YS, Park SW, Chung JB, Song SY. Differences in immune cells engaged in cell-mediated immunity after chemotherapy for far advanced pancreatic cancer. Pancreas 2006;32: Park YJ, Wen J, Bang S, Park SW, Song SY. [6]-Gingerol induces cell cycle arrest and cell death of mutant p53-ex-

13 Song SY. Etiology and Carcinogenesis of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma 83 pressing pancreatic cancer cells. Yonsei Med J 2006;47: Song SY. Stem cell. J Korean Med Assoc 2001;44: Song SY. Role of exocrine pancreatic progenitor cells in pancreatic carcinogenesis. Yonsei Med J 2004;25(suppl):74S-75S. 24. Al-Hajj M, Wicha MS, Benito-Hernandez A, Morrison SJ, Clarke MF. Prospective identification of tumorigenic breast cancer cells. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100: Singh SK, Hawkins C, Clarke ID, et al. Identification of human brain tumour initiating cells. Nature 2004;432: Park BK, Chung HW, Song SY, et al. Role of acinar cell in hamster pancreatic carcinogenesis. Korean J Gastroenterol 2003;41: Murtaugh LC, Leach SD. A case of mistaken identity? Nonductal origins of pancreatic ductal cancers. Cancer Cell 2007;11: