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남희 명
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1 J Korean Balance Soc 2008;7(1): 고려대학교의과대학이비인후과학교실 Dizziness in geriatrics Sung Won Chae, MD Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea 서 론 령기낙상의 6.4~7.2% 의원인이라고알려져있다. 어지럼은노령기에서가장흔한증상의하나로 65 세이상에서영국과미국의경우 28~35% 라는보고가있으며 (Table 1), 어지럼의유병률은나이가들어감에따라같이증가하여 65세이상의경우전체의 30% 이나 75세이상이되면남자의 47%, 여자의 61% 에서어지럼을호소하는것으로알려져있다. 지속적인어지럼으로일차진료기관을방문하는환자가전체의 4% 이며이들중최소 3% 는증상으로심각한장애가있었으며, 65세이상의 30% 가어지럼을이중 20% 가한달에한차례이상반복적인어지럼을호소하였고, 37% 는 1분이상증상이지속되었다. 1-3 인체의다른신경계와마찬가지로전정계도해부및생리적인측면에서노화에따른변화를보이고있지만이러한변화들이기능적인이상으로연결되어서어지럼및평형장애를일으키는지확실하지않다. 평형감각은시각계, 전정계, 체성감각계로이루어지며세가지감각을통합하여평형을조정하게되므로하나라도이상이발생하면혼동된평형감각을유발하게되어전정계의노화에의한평형장애만을파악하기는쉽지않다. 은낙상, 골절, 낙상에대한두려움, 2차적인사회활동의제약을유발하며, 어지럼이노 교신저자 : , 서울특별시구로구구로동 80 번지고려대학교의과대학구로병원이비인후 - 두경부외과학교실 Tel: , Fax: schae@kumc.or.kr 1. 구조적인변화 노화에따른전정계의변화 구형낭, 낭형낭, 반고리관과전정신경절 (Scarpa s ganglion), 및소뇌충부 (vermis) 까지전정기관전체에서퇴행성변화와위축이발생한다. 감각상피조직에서는봉입체 (inclusion bodies), 지방갈색소 (lipofuscin), 공포 (vacuoles) 가축적되고, 제1형유모세포 (hair cell) 의수축과위축은반흔으로대치된다. 전정신경섬유와전정신경절의세포숫자도감각상피가소실되는것과비례하여감소한다. 전정신경연접부의변화, 전정과전정신경절간의신경섬유소실, 전정신경절의세포감소가 40대이후순차적으로발생한다. 전정신경핵의변화는거의알려지지않았으며, 다른뇌간핵에서도나이와연관하여신경세포에변화가있는지에대해서는밝혀진바가거의없다. 소뇌에서는 50대초부터 Purkinje cell이소실된다. Raz 등은 MRI를이용하여소뇌충부전체면적이감소함을보고하였으며, 말초감각상피와전정핵과같이지방갈색소등이소뇌에축적되는것을발견하였다 (Box 1) 말초전정계변화노화에따라말초혹은중추의전정계가구조적으로변성되며이는고령층의어지럼과연관된다. 인체의다른말초신경의변화와유사한말초전정계의변화는전정계의감각상피세포와일차성구심성전정신경의퇴화이며고도로분화된세포의특성상성인이 120

2 Table 1. Dizziness and demographic features Age group (years) >80 Total Total number Men Number (%) with dizziness 24 (22) 25 (28) 21 (28) 19 (30) 89 (26) Total number Women Number (%) with dizziness 45 (28) 41 (36) 42 (30) 50 (35) 178 (32) BOX 1. Structure changes in the vestibular apparatus with aging Otoconia Vestibular epithelium Vestiublar nerve Scarpa s ganglion Vestiublar nuclei Cerebellum Demineralization Fragmentation Migration Inclusion bodies Vacuoles Lipofuscin accumulation Hair cell loss and atrophy (type 1>type II) Decrease in number of fibers Decrease in number of ganglion Alterations in synaptic bars Lipofuscin accumulation Axonal deneneration Membrane invaginations Loss of Purkinje cell Loss of Purkinje cell Decrease axodendritic synapses Reduction in size of cerebellar vermis Lipofuscin accumulation Rodlike inclusions Other inclusion bodies 되면재생되지않는다. 비선형적인말초전정신경퇴화는 30세부터 60세까지일차성전정신경에서일어난다. 10 Enrietto는노화에의한전정계기능퇴화를전정안반사 (VOR) 로검사하여이득이감소, 위상차선행증가를확인하여중추및말초전정계모두에서발생됨을확인하였으나기능적으로는중추신경계변화가더중요한것으로생각된다. 또한반고리관-안반사 (semicircular canal-ocular reflex) 와이석-안반사 (otolithocular reflex) 가노화에따라감소됨은중추전정기능의변화에의한것임을시사한다 중추신경계의변화노화에따른중추신경계의퇴화로 Tell 등은동적자세검사, 외발서기 (tandem unilateral standing), functional reach 등을이용한평형기능저하와 MRI에서대뇌백질 (white matter) 사이에연관성을, Whitman 등은 MRI상대뇌백질의고강도신호와보행및균형기능장애의연관성을확인하였다. 12,13 4. 전정기능의변화노화에따라전정기능은감소하며신체검사, 전기안진검사, 회전검사및동적자세검사와같은다양한검사방법이유용하다. 신체검사는안진의유무, 자세유지, 보행을평가하는것으로특히노인남성은두눈을감고한쪽다리로서있는자세가가장민감하다고한다. 70세이후에는온도안진반응의감소를보이는데, 온도안진반응은 50세에서 70세사이에정점을이루며이후약간씩감소하나이것만으로노화의 121

3 Table 2. The list of most frequent diagnoses of dizziness in elderly patients Diagnosis Number of cases % Uncertain Uncertain (vestibular) BPPV, suspected BPPV, confirmed Non-CNS, nonvestibular Cerebrovascular disease Meniere s disease Bilateral low vestibular function Vestibular neuronitis Epidemic vertigo Sudden unilateral hearing loss 정도를확인하기는어렵다. 고령자를대상으로한전정안반사에서민감도가감소하고다양한회전자극에대한시간상수 (time constant) 가감소한다. 14 전정안반사를평가하는데에유용한회전검사는노인에서다양한회전자극에대한전정안반사에서이득이감소하고동적자세검사중지각조절검사에서노화에따라평형유지에움직임이 70세까지선형으로증가하여발판의움직임에보다큰동요로반응한다. 15 Teasdale 등은노인의경우발판움직임만있는것에비하여시각정보가없으면서발판을움직이는것이평형유지에더큰영향을주는것을확인하여노인의경우자세유지를위해시각정보에대한의존성이높다고하였다. 또한운동조절검사에서는하지의감각과운동능력의기능이저하되어잠복기의연장되는변화가있다 전정기능이상과연관된병적상태전정계이상은기능적사회적활동에상당한영향을미친다. 움직임이없음에도움직임을느끼는착각 (illusion of movement) 인현훈은대체로회전성으로느끼나선형적으로이동하거나기울어지는형태로도발생한다. 정상의경우양측이석기관과반고리관은전정신경을통하여전정핵으로균형된신호를전달하나말초혹은중추의신경계의불균형적인상태가발 생하면어지럼이발생한다. 일반적으로어지럼의소실은원인요소 (precipitating event) 가감소되거나보상작용에의하며천천히성장하여편측말초전정신경을압박하는종양이나양측전정신경장애에서는증상이거의없으나빠른머리운동, 자세변화에는어지럼이생긴다. 자율신경계반응인발한, 창백, 구역, 구토는이런빠른움직임으로의한전정신경경로의불균형이원인이되어어지럼과동반되나, 비전정계의어지럼에는드물다. 이러한자율신경계증상은전정계와자율신경계가연결된것으로설명된다. 11 노령기에서어지럼의제기된원인들중에전정계문제가제일많은부분을차지한다. Katsarkas 등은어지럼환자의발병원인중양성발작성체위성성현훈이가장많아 39.13% 이며다음으로메니에르병, 전정신경염, 혈관질환, 종양순이라고하였다 (Table 2). 17 어지럼은신경정신학적문제와관련있어공황장애혹은광장공포증의경우비특이적인어지럼 (lightheadedness) 형태가많고보행시흔들리며, 방향전환시불안정하며자세도동요된다. 또한전정계장애환자에서공황장애또는광장공포증유병률이높아짐은어지럼과정신적문제의관련성을시사한다. 의발생율과유병률은불명확하나젊은인구에비해노령기에서 BPPV 유병률이높아노화가 BPPV 원인이라는근거가된다. 122

4 어지럼의증상표현 어지럼은회전성어지럼과비회전성어지럼으로구분된다. 회전성어지럼은병변이주로말초혹은중추의전정계의비대칭성으로발생한다. 다양한양상의비회전성어지럼은크게 3가지로나뉘는데뇌혈류의저하로발생하는의식을잃을것같은느낌인실신전 (presyncope), 감각계및신경계의약화가그원인으로머리보다는체간이나하지의흔들림이생기며앉거나누우면증상이소실되는평형실조 (disequilibrium) 와애매모호한증상을호소하며심인성원인인불안이나공포가원인이되는기타어지럼 (lightheadedness, floating sensation) 으로나뉜다. 이와더불어어지럼의반복성여부, 체위변화와특정유발요인과지속시간과동반증상을확인하는것이감별진단에매우중요하므로자세한문진이필수적이다. 시각장애 여러연구에서노령기의시각기능저하는낙상후고관절골절을증가시킨다. 또한 Brannan은백내장수술 6개월이후낙상이 19~37% 감소함을확인하여노인에많은시각의대비감도 (contrast sensitiviy) 저하와시력저하에그원인이있음을밝혔다. 시야장애는말초혹은중추신경계문제로추가적인조사가필요하며다초점렌즈는주변부대비감도와깊이인식력을감소시켜계단에서넘어지는원인이된다. 18,19 체성감각신경장애 말초신경계는자세안정에중요하며노화에따라자세를조절하지못하게되나노령기에도정상인경우가있으므로말초신경계의기능저하를확실히정의내릴수없다. 말초신경장애를유발하는당뇨병으로체성감각기능상실은자세유지에문제를발생시킴을알수있다. 말초신경장애는감각신경뿐아니라운동신경도관련되어운동신경장애는 2차적으로하지근육을약화시키며자세불안정을유발한다고하였으나, Bergin 등은말초운동신경기능이정상인경우에서도신체불안정성이있음을들어말초운동신경과의연관성을부인하였다. 20 신체불안정성은노화와 체성감각신경퇴화가그원인이며, 보행장애, 균형장애와낙상을유발한다. Resnick 등은평형장애가당뇨의효과를배제한노령기와당뇨로인한체성감각신경장애에서정상에비해서많이발생함을밝혔다. 노인의경우이러한체성감각신경기능이상이많고노령의다신경병증 (polyneuropathy) 의 10~20% 가특별한원인이없으므로단순노화에의한변화로생각되기도한다. 노인에서저하된자세조절능력이노화에의한자연스런변화인지에대해서는현재까지불확실하다. 21 전정신호입력 (Vestibular input) 사람의전정계는말초감각미로와중추신경계, 그리고운동계로이루어져있다. 사람의전정계의목적은직립자세를유지하기위해서머리의위치와운동에대한정보를획득하고이를통합하는것이다. 말초전정계에서얻어진정보는뇌간의전정핵과소뇌에연결이된다. 전정핵은외안근과척수신경과연결되어있다. 전정계는머리와몸의운동을조절하여운동시에도시각적안정을유지하는것을돕는다. 노인에서약물과전신질환 노령화될수록심혈관계질환의유병률과위험인자가높아고혈압, 심장부정맥, 관상동맥질환, 말초혈관질환등에대한치료가빈번히이루어지고이는실신전 (presyncope) 의혈관성어지럼을의심케하는증상을유발하며, 향정신성약물, 근이완제, 항진경제는흔히평형실조증상을일으키므로중추신경계질환들의동반유무와과거력및현재복용중인약물을반드시확인해야한다. 심혈관계질환 ( 고혈압, 부정맥, 허혈성심장질환, 과다한경동맥동반사, 체위저혈압 ), 뇌혈관질환, 말초혈관성질환, 신경질환 ( 파킨슨병, 치매, 간질, 비타민 B 12 결핍 ), 시력저하, 대사성질환 ( 당뇨, 갑상선질환 ), 근골격계질환등과같은전신질환은노인에서평형과균형에영향을준다. 노인에서균형장애와어지럼 노령기에균형장애와어지럼은매우흔하며이후발생되는낙상은중요한건강문제로매년선진국에 123

5 서 30% 의지역거주노인들이 1회이상낙상하며, 10~ 20% 는 2회이상낙상한다. 낙상은노령기에가장흔한유형의사고로 10% 의경우골절, 관절탈구, 심한두개손상등의상해를, 2차적으로는통증, 자신감상실, 제한된신체활동, 기능저하등을유발한다. 요양병원에입원하는약 40% 의환자는낙상으로인한부상혹은대퇴부골절등과관련된다. 노인에서어지럼과균형감각질환의기능적중요성 에대한 Sloane 등의연구에따르면 60세이상연령의 29.3% 가일상생활의장애가있거나약물처방이필요할정도의어지럼을경험하며어지럼을경험하지않는사람들과비교하면증상이있는경우에는신경지각장애 (neurosensory deficits), 심혈관계위험인자, 우울증이많다고하였다. 22 어지럼의가장유발원인은머리, 목의운동이나자세변화로재발성어지럼은고령화에따라증가한다. 노령기에서어지럼은신체여러부위의이상을의미하며여러부위의기능장애를의미한다. 특히으로치료가필요한환자의 40~50% 가전정계질환이며회전성어지럼인현훈을유발하여신체적, 사회적활동에문제를일으킨다 노인에서전정계질환과낙상의연관성 전정계장애는노령기의낙상을일으키는질환중반드시감별해야하는질환이다. 전정증후군 (vestibular syndrome) 은인지 (perception), 시운동 (oculo-motor), 체위를안정시키는기능의저하원인은전정기관, 전정신경, 뇌간그리고소뇌병변이있으며평형장애, 낙상을만든다 (Box 2). 28 정상성인의경우평형장애와전정계장애의임상적연관성은자발적인신경학적, 행동적보상작용으로인하여확인하기어렵다. 신경학적보상은정상적기능을하는중추신경계에의하며현훈을감소시키며, 자세조절능력을회복시킨다. 전정계장애에대한자세유지능력은고령화혹은증가된동반질환에의해감소한다. 낙상위험성은신경학적보상능력에따라결정되며고령은낙상위험도를높여일상생활과사회활동을제약한다. 29,30 기 1. 경부성현훈 (cervical vertigo) 정확한원인에대한언급없이목의움직임에따라발생하는현훈을말하며전정척수로의자극변화, 골극 (osteophyte) 의압박으로인한척추뇌기저동맥의허혈, 경부척추증 (cervical spindylosis) 으로인한척추교감신경총 (vertebral cervical plexus) 자극이원인으로생각되고있다. 대동맥궁증후군및쇄골하동맥도류증후군은또한경부현훈의원인이될수있다. 경부운동과적절한자세유지는증상을완화시키는데도움이된다. 타 2. Presbystasis( 노인성어지럼, 노인성전정장애 ) 노인성어지럼으로알려진 Presbystasis 는 65세이 BOX 2. Complaints, diseases, and predisposing factors that may be related to falls risk in older persons Decreased physical activity Weakness Impaired mentation Impaired vision Impaired somatosensation (especially peripheral neuropathy) Impaired vestibular function Depression Previous falls Four or more medications Bladder incontinence Parkinson s disease Stroke Bilateral vestibular loss Diabetes Alcoholism Psychoactive drugs Syncope Postural hypotension Environmental risk factors (eg, lighting, glare, loose rugs, wet surfaces, changes in surface heights that are difficult to detect, lack of a grab bar, poorly fitted clothing) Slow walking speed 124

6 상에서특별한원인질환을밝힐수없는어지럼으로정의되고, 말초성, 중추성전정기관의퇴행이모두그발생원인으로생각되는포괄적인의미로사용되고있으나평형감각에대한자세한임상검사를시행한이후에진단된다. 노인성어지럼 (presbystasis) 은원인이매우다양하므로진단에어려움이있다. 또한한가지원인보다는여러복합적인원인들에의해어지럼이발생하는경우가많고고령환자는그원인이규명된경우에도대부분의증상이경미하며또한자연개선되어실제임상적으로진단하기에어려움이많다. 노화에따른평형장애또는전정기능장애에대하여 Belal과 Glorig가제안하였으며정상적인노화와관련된전정기관의구조적이고생리적인변화로서퇴행성변화로인해나타나는어지럼이다. 노인성전정장애는청각계에서노인성난청에해당하는전정계의이상으로, 31 다른질환을배제하여진단된다. 65 세이상의어지럼환자 740명대상의연구에서 79% 에서노인성어지럼이라고진단하였고특정원인이확인된경우는 21% 만이라고하였다. 그러나전기안진검사및동적자세검사, 회전검사와같은전정과균형기능에대한검사들이발달하면서특정원인을밝혀낼수있는경우가증가하였다. Sloane 등은지속적인어지럼을호소하는 70세이상의 116명을검사한결과 85% 에서특정원인을찾을수있다고하였으므로전정증상을보이는노인환자를평가하는것은노인성어지럼으로진단하기이전에자세한임상적검사가이루어져야한다. 22 양성발작성체위성현훈, 메니에르병, 여러가지원인에의한편측혹은양측전정기능손실, 전정손상에적응하는중추신경계의보상기능의결함, 경부성현훈, 뇌혈관질환, 척추뇌기저동맥부전등의다양한전정이상이노인들에서확인되고있다. 요약노화에따른감각계와운동계의퇴행에대한전반적이해는자세불안정성과이에따른낙상을관리하는데중요하다. 중추적인통합기능도자세유지에중요한요소이므로실제로임상적인효용성을증대시키기위하여감각계와운동계의통합정도와이러한장애로인하여발생되는기능적, 사회적인한계성 에대한전체적인평가가이루어져야할것이다. REFERENCE 1. Droller H, Pemberton J. Vertigo in a random sample of elderly people living in their homes. J Laryngol 1953; 67: Sheldon JH. The social medicine of old age. London, Oxford University Press, Sixt E, Landahl S. Postural disturbances in a 75-yearold population: I. Prevalence and functional consequences. Age Ageing 1987;16: Anderson RG, Meyerhoff WL. Otologic manifestation of aging. Otolaryngol Clin N Am 1982;15: Babin RW Harker LA. The vestibular system in the elderly. Otolaryngol Clin N Am 1982;15: Engstrom H, Ades HW, Engstrom B, et al. Structural changes in the vestibular epithelia in elderly monkeys and humans. Adv Otorhinolaryngol 1917;22: Gleeson M, Felix H. A comparative study of the effect of age on the human cochlear and vestibular neuroepithelia. Acta Otolaryngol(Stockh) 1987;436: Kennedy R, Clemis JD. The geriatric auditory and vestibular systems. Otolaryngol Clin N Am 1990;23: Nadol JB Jr, Schuknecht HF. The pathology of peripheral vestibular disorders in the elderly. Ear Nose Throat J 1989;68: Park J, Tang Y, Lopez I, et al. Age-related changes in the number of neurons in the human vestibular region. J Comp Neurol 2001;431: Baloh RW, Jacobson KM, Enrietto JA, et al. Balance disorders in older persons: quantification with posturography. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119: Tell GS,Lefkowitz DS, Diehr P, et al. Relationship between balance and abnormalities in cerebral magnetic resonance imaging in older adults.arch Neurol. 1998;55: Whitman GT, Tang Y, Lin A, et al. A prospective study of cerebral white matter abnormalities in older people with gait dysfunction. Neurology 2001;57: Potvin AR, Syndulko K, Tourellotte WW, et al. Human neurologicfunction and the aging process. J Am Geriatr Soc 1980;28: Era P, Heikkinen E. Postural sway during standing and unexpected disturbance of balance in random samples of men of different ages. J Gerontol 1985;40: Teasdale N, Stelmach GE, Breunig A. Postural sway characteristics of the elderly under normal and altered visual and support surface conditions. J Gerontol 1991; 46:B Katsarkas A. Dizziness in aging. a retrospective study 125

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A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R