대한물리의학회지제 6 권제 4 호,2011 년 11 월 Vol.6,No.4,November2011.p.397~406 1) 견부손상환자의팔의자세에따른초음파영상을이용한견봉하공간거리의비교 지은미 김선엽 1 박지환 2 우리통증클리닉의원, 1 대전대학교자연과학대학물리치료학과,

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1 대한물리의학회지제 6 권제 4 호,2011 년 11 월 Vol.6,No.4,November2011.p.397~406 1) 견부손상환자의팔의자세에따른초음파영상을이용한견봉하공간거리의비교 지은미 김선엽 1 박지환 2 우리통증클리닉의원, 1 대전대학교자연과학대학물리치료학과, 2 대전보건대학물리치료과 Comparison of Distance of Subacromial Space Using Ultrasonographic Measurement on Arm Positions of Shoulder Injured Patients Eun-Mi Jee, PT, Suhn-Yeop Kim, PT, PhD 1, Ji-Whan Park, PT, PhD 2 Department. of Physical Therapy, Woory Pain Clinic, 1 Department. of Physical Therapy, College of Natural Science, Daejeon University 2 Department. of Physical Therapy, Daejeon Health Science College <Abstract> Purpose:Recently ultrasound images has been used to measure the subacromial space with a linear measurement of the acromiohumeral distance. The purpose of this study was to comparison of distance of subacromial space using ultrasonographic measurement on arm positions of shoulder injured patients. Methods:The subjects were 30 shoulder injured patients (19 males and 11 females). Ultrasonography was performed to measure subacromial space during each shoulder resting position, 45 abduction, internal rotation with 45 abduction and external rotation with 45 abduction. Results:Subacromial space was a significantly difference between injured arm and normal arm at shoulder resting position. At 45 abduction, subacromial space was narrowing significantly between injured arm and normal arm. At external rotation with 45 abduction, subacromial space were wider in normal arm than in injured arm but it was not significantly. Intra-observer reliability for ultrasonography measurement of subacromial distance was excellent (.96~.99). Conclusion:These results identified that positions of injured shoulder was related to subacromion space. Key Words:Shoulder Pain, Subacromial space, Ultrasound imaging 교신저자 : 김선엽, kimsy@dju.kr 논문접수일 :2011 년 08 월 08 일 / 수정접수일 :2011 년 10 월 18 일 / 게재승인일 :2011 년 11 월 11 일

2 대한물리의학회지제 6 권제 4 호 Ⅰ. 서론견관절은우리몸에서가장큰운동범위를가지고있고, 해부학적으로얕은관절와로구성되어견봉 (acromion) 과상완골두 (humeral head) 사이에서불안정성이일어나기쉬운형태로이루어져있다. 이러한불안정성은견관절주위근육들이나인대에의해보강되며 (Mayer 등, 2001), 특히근육균형에의해견관절의복합적안정성이제공된다. 견부손상의발병률은연간 20%~50% 이고, 손상을일으키는원인으로연령, 성별, 직업적특성, 반복된작업, 자세의변화등이있으며, 이렇게넓은범위의발병률은움직임의제한이나연령, 성별, 해부학적범위를포함하거나포함하지않아도견부손상을정의할때중요한영향력을보인다 (Luime 등, 2004). 이러한견부의통증은중년또는노인층에서근골격계질환과관련하여지속적으로병적상태에이르게하는흔한원인으로보고되고있다 (Badley와 Tennant, 1992). 또한견부의기능장애나견부통이발생하면일상생활에서필수적인일들을수행할때상당한영향을끼치며, 삶의질을떨어뜨리고통증으로인해일을오랫동안못하게만드는중대한장애상태로이끈다 (Smith 등, 2000). 견부손상은 28% 정도가외과적인중재와같은의학적노력이필요하다 (Peters 등, 1994). 견부손상에대한진단에있어회전근개의손상, 충돌증후근 (impingement syndrome), 활액낭염 (bursitis), 건초염 (tendinitis), 건염 (tendinosis) 등을포함하고있다. 그중회전근개의손상이가장큰비율을차지한다 (Östör 등, 2005). 그러므로회전근개는임상적으로중요하다. 왜냐하면정지하는건의열성 (tears) 이나변성 (degeneration) 이견관절의운동을제한하기때문이며, 특히외전에영향을미친다. 회전근개는네개의근육으로구성되며, 그중세근육은극상근 (supraspinatus), 극하근 (infraspinatus), 소원근 (teres minor) 으로상완골대결절 (greater tubercle) 에착지한다. 견갑하근 (subscapularis) 은견갑골안쪽에위치한다. 회전근개는상지를움직일때오목한관절와와상완골두사이에서압축을이용하여기능적안정성을제공한다 (Wilk와 Arrigo, 1993). 압축상승 의힘은상지를움직이는동안관절와와상완골두사이에서힘을중앙으로집중시키고삼각근 (deltoid) 과같은큰근육들에의한상부로향한힘에효율적으로대항하기위해필수적이다 (Inman 등, 1996). 회전근개의병리적부상은특히, 극상근에서외상이나과도하게사용할때자주발생한다. 이러한회전근개의병리적상태는견봉에반대하여나타나는충돌가능성과상완골두가상부로전위 (migration) 하는결과로회전근개가압축을제공하는능력에불리하게작용할것이다 (Brossmann 등, 1996). 상완골두의상부전위는회전근개질환에서일어나는현상으로잘알려져있다. 상완골두의위쪽으로이동하는역학적장치는명확하게이해되는것은아니다. 삼각근의당김의증가와회전근개에의한안정성의손실과건의힘의부재는공간의구조를유지할때고려될사항이다. 상완골두의상부전위는견봉상완거리 (acromiohumeral distance) 로정량화된다 (Jost 등, 2000). 견봉하공간 (subacromial space) 은상완골두와견봉그리고오구견봉인대 (coracoacromial ligament) 에의해묘사된다. 이들사이의구조에서견봉하낭 (subacromial bursa) 과회전근개의힘줄, 그리고상완이두근 (biceps brachii) 의장두 (long head) 는견관절의충돌증후근과퇴행성변화와염증을일으키는장소이다 (Desmeules 등, 2004). 견봉상완공간거리는회전근개질환, 열상, 퇴행성근육위축에영향을받는다. 따라서이것은위축과퇴행성지방변성과회전근개질환의진단에사용될수있다 (Nove-Josserand 등, 2005; Saupe 등, 2006). 지방퇴행은회전근개의재건수술이예언될수있다 (Goutallier 등, 2003). 최근에는견봉상완거리가어깨질환으로부터오는기능적장애와환자의고통과관련이있다고한다 (Mayerhoefer 등, 2009). 어떤연구에서는견봉상완거리가좁아지는것은회전근개의퇴행과관련이있다고하였다 (Norwood 등, 1989). 건을포함한극상근이나극하근등의파열크기나근육퇴행은견봉상완거리의감소에가장중요하게작용한다. 따라서정확한견봉상완거리측정은임상적으로중요하다. 견봉상완거리는 3차원상의거리이다 (Graichen 등, 2005). 그러나방사선평가는오직 2차원장소에서만측정된다. 견봉상완

견부손상환자의 팔의 자세에 따른 초음파 영상을 이용한 견봉하공간 거리의 비교 거리 측정 시 방사선 촬영의 또 다른 문제점은 환 에 차이가 있을 것이다. 둘째, 비손상측과 손상측간 자 자세변화의 어려움과 빔의 직접적인 노출에 있 에 견봉상완거리의 차이가 있을 것이다. 다(Fehringer 등, 2008).

또한 실시간(real-time) 본 연구는 대전에 소재한 H 정형외과에서 견부 초음파 진단은 환자의 다양한 자세 안에서 견봉상 손상진단을 받고 치료중인 환자 30명을 대상으로 하였다. 선정조건으로는 정형외과적 수술을 받지 않 완거리의 최소값을 다양하게 제공 받을 수 있다.

3 견부손상환자의 팔의 자세에 따른 초음파 영상을 이용한 견봉하공간 거리의 비교 거리 측정 시 방사선 촬영의 또 다른 문제점은 환 에 차이가 있을 것이다. 둘째, 비손상측과 손상측간 자 자세변화의 어려움과 빔의 직접적인 노출에 있 에 견봉상완거리의 차이가 있을 것이다. 다(Fehringer 등, 2008). 견봉상완거리의 초음파 측 정은 동적으로 평가할 때 쉽고 빠르게 방사선 노출 Ⅱ. 연구방법 없이 반대쪽 어깨도 비교 할 수 있다. 견봉상완거리를 초음파 영상을 통해 측정한 보고서가 있다(Azzoni, 1. 연구대상자 등 2004; Cholewinski 등, 2008; Desmeules 등, 2004; Girometti 등, 2006). 또한 실시간(real-time) 본 연구는 대전에 소재한 H 정형외과에서 견부 초음파 진단은 환자의 다양한 자세 안에서 견봉상 손상진단을 받고 치료중인 환자 30명을 대상으로 하였다. 선정조건으로는 정형외과적 수술을 받지 않 완거리의 최소값을 다양하게 제공 받을 수 있다. 초음파 영상(ultrasonography)은 회전근개 질환의 은 환자, 어깨의 골절 병력이 없는 자, 통증이외의 평가에 성공적인 영상을 보여준다. 특별한 전기코일 영향을 줄 신경학적 손상이 없는 환자, 팔의 움직임 이나 영상을 사용하지 않고 자기공명영상처럼 넓은 이 90도 이상 외전 할 수 있는 환자로 하였고, 제 장소가 필요 없이 질이 좋은 영상을 얻을 수 있는 외조건으로 팔의 기형이나 신경학적 문제가 있는 기술력이 확보되었다. 또한 초음파는 값이 싸고 진 환자, 극심한 통증을 호소하여 어깨를 움직일 수 없 단이 빠르고 다양한 자세와 영상 면을 시도 할 수 는 환자로 하였다. 본 연구는 대상자들에게 연구의 있는 기능적인 가능성을 제시한다. 또한 가장 아픈 목적과 방법에 대해서 충분한 설명을 하였고 동의 곳의 명확한 곳에 초점을 맞춰 실행 할 수 있는 능 를 받았으며, 자발적으로 연구에 참여하였다. 력이 있다. 상완견봉거리의 초음파 측정은 방사선 측정과 동일한 근거를 가지고 있다(r=.77.85)(Azzoni 2. 연구도구 및 측정방법 등, 2004). 1) 실험절차 견부 손상을 진단하는데 견봉하 공간의 거리값이 영향이 있다는 보고가 있다. 또한 팔의 위치변화에 본 연구는 견부손상 환자를 대상으로 초음파 진단 따라서도 변화를 보일 것으로 사료 된다. 국외 연구 기를 사용하여 양측 견봉하 공간(subacromial space) 에서는 견부손상을 평가 하는데 초음파진단기를 사 을 측정하였다. 측정자세는 의자에 앉아 똑바로 허 용한 연구사례가 빈번하다. 그러나 국내에선 아직은 리를 편 자세에서 정면을 바라보게 지시하였다. 먼 초음파진단기를 사용하여 견부손상의 정도를 견봉 저 휴식 자세로 팔을 무릎위에 자연스럽게 올려놓 하공간의 측정으로 알아본 연구가 미흡한 실정이다. 게 한 다음 초음파로 3회 반복 측정하였다. 안정 시 따라서 본 연구는 어깨 손상 환자의 양쪽 어깨의 측정 자세는 팔의 위치를 스캡션(scaption)자세에서 초음파 영상을 이용하여 팔의 자세에 따라 견봉상 45도 외전 시킨 후 측정하였다. 내회전 시 측정 자 완거리를 측정하여 비교하였다. 이 연구의 가설은 세는 팔을 45도 유지한 자세에서 모지가 아래로 향 다음과 같다. 첫째, 팔의 자세에 따라 견봉상완거리 하게 한 상태로 최대한 내회전 시킨 후 측정하였다. A B C D Fig. 1. Arm postures for testing. A: resting, B: neutral with 45 abduction C: internal rotation with 45 abduction D: external rotation with 45 abduction. 3 99

대한물리의학회지제 6 권제 4 호 외회전시측정자세는팔을 45도외전시킨후모지가밖을향하게외회전시킨후측정하였다. 각각 3회씩측정하여평균값을계산하였다. 팔의외전각도는경사계를사용하였고, 팔의 45도외전을유지하기위해두상활차 (over head pully) 를사용하였다 (Figure 1). 모든자세훈련은측정전구두로설명하고 3회씩연습후실행하였다.

00) 는매우높은것으로보고되었다 (Wagner 등, 2007). (2) 상지의기능장애수준견부통증으로인한상지의기능장애수준은상지통증및기능장애척도 (shoulder pain and disability index) 를사용하여평가하였다.

4 대한물리의학회지제 6 권제 4 호 외회전시측정자세는팔을 45도외전시킨후모지가밖을향하게외회전시킨후측정하였다. 각각 3회씩측정하여평균값을계산하였다. 팔의외전각도는경사계를사용하였고, 팔의 45도외전을유지하기위해두상활차 (over head pully) 를사용하였다 (Figure 1). 모든자세훈련은측정전구두로설명하고 3회씩연습후실행하였다. 2) 측정도구및측정방법 (1) 통증수준통증의수준은시각상사척도를이용하여평가하였으며, 시각상사척도는환자가느끼고있는통증의정도를시각적인형태로나타내는방법으로 10 cm 자를사용하여통증이전혀없는상태가 0 cm이고매우극심한통증으로참을수없는상태를 10 cm 에표현하였다. 시각상사척도의검사- 재검사신뢰도 (r=.99) 와측정자간신뢰도 (r=1.00) 는매우높은것으로보고되었다 (Wagner 등, 2007). (2) 상지의기능장애수준견부통증으로인한상지의기능장애수준은상지통증및기능장애척도 (shoulder pain and disability index) 를사용하여평가하였다. 평가항목으로 2개의부속척도 ( 통증-5 문항, 기능장애 -8문항) 로구분된총 13개의질문지로구성되며응답방식은 10 cm시각적상사척도로구성되어있다 (Roach 등, 1991). 기능장애에관한항목 8개의경우, 장애가거의없는경우를 0점으로, 장애가심하여남의도움이필요한경우를 10점으로총 80점까지측정하였다. 신뢰도는 매우높은수준 (r=.92) 을나타내었다 (Williams, 1995). (3) 견봉하거리측정견봉하거리를측정하기위해초음파진단기기 (LOGIQ Book XP, GE Healthcare, 미국 ) 를사용하였다. 측정장비의특성은선형탐촉자 (linear probe) 를사용하였고, 주파수는 7.5MHz 를사용하였으며, 영상깊이는 3 cm로고정하였으며, B모드영상을사용하였다. 탐촉자의적용방법은종적접촉방법으로하였다. 탐촉자의위치는상완골과견봉사이에서견봉가까이약간평평한곳에나란히하였고, 견봉위중간에서약간뒤쪽으로적용하였다 (Figure 2). 초음파영상에서견봉하공간의측정은상완골의끝과견봉의끝모서리에서일직선으로선을그어최단거리를측정치로정하였다 (Desmeules 등, 2004) (Figure 3). 3. 분석방법연구자료의분석을위해 SPSS ver 통계프로그램을이용하였다. 연구대상자의임상적특성을알아보기위해각변수의평균과표준편차를구하였다. 손상측과비손상측어깨의견봉하공간거리를비교하기위해대응표본 t-검정을실시하였고, 4 가지어깨의자세에따른견봉하공간거리의차이를알아보기위해반복측정에의한분산분석 (repeated measure ANOVA) 을이용하였다. 자세에따른측정값의유의한차이가있는경우사후검증 (Bonferroni Fig. 2. Ultrasound probe positioning acromion. Fig. 3. The line the acromiohumeral distance (AHD). H: humeral SS: supraspinatus; A: acromion

5 견부손상환자의팔의자세에따른초음파영상을이용한견봉하공간거리의비교 검정 ) 을실시하였다. 측정자내신뢰도를분석하기 위해측정자값에대한급간내상관계수 (intraclass correlation coefficient) 를구하였다. 모든통계학적 검증을위해유의수준은 α=.05 로하였다. Ⅲ. 결과 1. 연구대상자의임상적특성 연구대상자의특성은 Table 1 에제시하였다. 전체 대상자의평균연령은 세었고, 평균신장은 cm 이었으며, 평균체중은 kg 이었다. 평균연령과어깨부위의통증수준 ( 평균 4.83 cm) 과 기능장애수준 (43.97 점 ) 은남녀간에유의한차이가 없었다 (p>.05). 2. 상지의자세에따른손상측과비손상측간에견봉하공간거리의차이 견부손상환자의상지에자세에따른손상측과 비손상측간에견봉하공간거리를비교하였다 (Table 2). 45도외전자세에서견봉하공간거리는손상측이 8.42±1.83 mm였고, 비손상측은 9.65±2.48 mm로손상측이비손상측과비교해 1.23 mm가유의하게더짧았다 (p<.05). 그러나안정자세나견관절외회전과내회전시에는손상측과비손상측의견봉하공간거리는유의한차이가없었다 (p>.05). 3. 측정자세에따른견봉하공간거리의차이손상측에서측정자세에따른견봉하공간거리는유의한차이를보였다 (p<.01). 자세간에차이를비교한결과 (Table 2), 안정자세보다 45도외전자세시에 3.43 mm가, 외회전자세시에 2.11 mm 더짧아졌다 (p<.01). 그리고내회전자세보다 45도외전자세시에 3.31 mm가, 외회전자세시에는 1.99 mm 가더짧아졌다 (p<.01). 비손상측에서측정자세에따른견봉하공간거리도손상측과유사하게측정자세에따라거리에유의한차이를보였다 (p<.01). 안정자세보다 45도외전자세시에 2.73 mm가, 외회전 Table 1. General characteristics of subjects Variables Man (n=19) Women (n=11) Total (N=30) Age (year) 52.26±13.01 a 49.27± ±11.91 Height (cm) ± ± ±6.94 Body weight (kg) 67.05± ± ±6.94 Usual pain degree b (cm) 4.84± ± ±1.02 Shoulder function score c (point) 43.84± ± ±22.04 a Mean±SD, b Visual analogue scale (range 0~10) c The shoulder pain and disability index (range 0~130) Table 2. Comparison of subacromial distance between affected side and unaffected side according to arm postures. (N=30) Arm postures Affected side Unaffected side Difference t Resting 11.85±1.80a 12.38± abduction 8.42± ± * Internal rotation with 45 abduction 11.73± ± External rotation with 45 abduction 9.74± ± F ** ** post-hoc a Mean(mm)±SD, *p<.05, **p<.01 a>b,d c>b,d a>b,d c>b,d

6 대한물리의학회지제 6 권제 4 호 자세시에 3.47 mm 더거리가짧아졌다 (p<.01). 그리고내회전자세보다 45도외전자세시에 2.26 mm가, 외회전자세시에는 3.00 mm가더짧아졌다 (p<.01). 4. 견봉하공간거리측정에대한측정자내신뢰도측정자내신뢰도를평가하기위해, 연구자한명이연구대상자의양측어깨의견봉하공간거리를팔의자세변화에따라 3회반복측정하였다. 손상측의견봉하공간거리측정에대한측정자내신뢰도는최저.98에서최대.99로매우높은수준이었고, 비손상측에서는최저.96, 최대.98의매우높은수준에신뢰도를보였다 (Table 3). 5. 성별견봉하공간거리의차이손상측과비손상측별로측정자세에따라성별간에견봉하공간거리의차이가있는가를비교하였다 (Table 4). 단지 45도외전자세에서손상측어깨에서만남자보다여자가 1.66 mm 더견봉하공간거리가짧았다 (p<.05). Ⅳ. 고찰최근에회전근개손상이나충돌증후근등과같은견부손상을입은환자들에게견봉하공간은임상적으로중요하게여겨지고있다. 견봉하공간은견봉과상완골사이의공간으로극상근건이통과하며, 견봉하공간의거리에감소는팔을움직일때끼임 (impingement) 을일으키는원인을제공하게된다. 이과정에서발생되는견봉하충돌은회전근개의파열을야기하여, 염증이나손상을일으키는넓은의미의병리학적요인이되는것으로알려져있다 (Bigliani 와 Levine, 1997). 이러한개념에서견봉하공간의증가를위해외과적조치와재활프로그램을계획하는노력이중요할것이다. 견봉하공간에영향을미치는또다른요인들로는어깨의역동적움직임과견갑골움직임에변화또는척추후만이나측만등이있다. 이러한변화는견부에영향을주어통증과손상을일으킬수있지만, 이러한견봉하공간의간격의변화는과거에는이론적으로만알려져있었다 (Brossmann 등, 1996). 그러나최근여러연구에서과도한흉추의후만 (thoracic hyperkyphosis) 과견갑대의자세에따라견관절의외전시견봉상 Table 3. Intra-tester reliability for ultrasound imaging measurement of subacromial distance in each arm postures. (N=30) Arm postures Affected side Unaffected side Resting.981(.966~.990) a.974(.954~.987) 45 abduction.981(.966~.990).985(.973~.992) Internal rotation with 45 abduction.991(.984~.990).986(.974~.993) External rotation with 45 abduction.990(.983~.995).966(.939~.982) a ICC (95% CI): intraclass correlation coefficient Table 4. Comparison of subacromial distance by gender according to arm postures. (N=30) Arm postures Affected side Unaffected side Male Female Male Female Resting 12.46±1.66a 10.80± ± ± abduction 8.71±1.96* 7.90±1.57* 9.77± ±2.37 Internal rotation with 45 abduction 12.47± ± ± ±1.90 External rotation with 45 abduction 9.33± ± ± ±1.87 a Mean(mm)±SD, *p<

7 견부손상환자의팔의자세에따른초음파영상을이용한견봉하공간거리의비교 완거리를비교하였고 (Gumina 등, 2008), 견관절의내회전과외회전이견관절의손상과관계가있는것으로알려져있다 (Wilk 등, 2011). 견봉하공간거리를측정하기위해서현재까지다양한방법들이시도되어지고있다. Lochmuller 등 (1997) 은 3차원컴퓨터영상으로견봉하공간의상태를측정하였고, Van de Sande와 Rozing(2006) 은임상적방사선사진으로, Girometti 등 (2006) 과 Azzoni 등 (2004) 은초음파영상으로, Pappas 등 (2006) 은자기공명영상 (magnetic resonance imaging; MRI) 으로측정하였다. 또다른연구로피부부착감지기 (skinmounted sensory) 를이용하여어깨를움직일때견봉하공간간격을측정한연구도있었다 (Thigpen 등, 2006). 또한실시간초음파영상을통해다양한환자자세에서견봉하공간간격의최소값을찾을수있었다. 더불어반대쪽어깨도방사선노출없이손쉽게비교할수있다. 견봉하공간의간격측정은초음파영상진단기로정지한상태에서상완골두 (humeral head) 와견봉각 (acromion angle) 사이를종방향으로선을표시하여측정한거리를의미하며 (Desmeules 등, 2004), 이거리를견봉상완 (acromiohumeral) 거리라고도부른다 (Jost 등, 2000). 견봉상완거리의초음파영상측정시도자의위치는어깨에서종축으로외측면에도자를댄후견봉의앞쪽 1 cm사이에서찾을수있다고선행연구에서검증된바있다 (Desmeules 등, 2004). 본연구에서견봉하공간거리의측정자내신뢰도를알아본결과높은신뢰도수준 (ICC.97~.99) 을나타내었다. 이는초음파영상을이용해견봉하공간거리를측정한다른연구들의신뢰도와거의유사한결과를나타내었다 (Desmeules 등, 2004). 본연구의신뢰도결과는 MRI나방사선사진촬영방법으로측정한결과값 (r=.81)(saupe 등, 2006) 보다도더높은신뢰도를보였다. 본연구는견부손상환자의팔의자세에따라견봉하공간의거리의변화를초음파영상진단방법을통해측정하여그결과를비교하였다. 견부손상을입은 30명의대상자에양측어깨를안정자세와 45 도외전자세그리고견갑면상에서내회전과외회 전을한상태에서비손상측과손상측을각각측정하여비교하였다. 그결과견봉하공간간격이 45도외전자세에서손상측이비손상측에비해 1.23 mm 만큼더짧았다. 회전근개손상환자와정상인의외전시견봉하공간간격을비교한선행연구에서도회전근개손상환자의견봉하공간간격이더좁은것으로보고되었다 (Kalra 등, 2010). 또한여러연구가들이초음파를통해정상인과환자군간에견봉하공간의간격을측정하였다 (Azzoni 등, 2004; Desmeules 등, 2004). Girometti 등 (2006) 은젊은프로농구선수들에서견봉하충돌증후군증상이있을때견봉하공간간격이좁아진것 (<7mm) 을찾아냈다. Silva 등 (2010) 은테니스선수들을대상으로견갑골기형이있는사람과없는사람간에초음파영상평가를통해견봉상완거리의차이를연구하였다. 또다른선행연구에서는견봉충돌증후군이있는환자의외전시견봉하공간거리가짧아진것을찾아냈다 (Hebert 등, 2003). Saupe 등 (2006) 은회전근개의파열의정도에따라견봉하공간의거리가차이가남을알아냈다. 따라서손상측의 45도외전시견봉하공간거리의감소는견부손상과서로관련성있다는것으로사료된다. 또한본연구에서는손상측과비손상측별로측정자세에따라성별간에견봉하공간거리의차이가있는가를비교하였다. 그결과 45도외전자세에서손상측어깨에서만남자보다여자가 1.66 mm 더견봉하공간거리가짧았다 (p<.0). 이것은임상적으로남성보다여성이견관절손상의빈도가더많은것 (Bongers, 2001) 과관련이있는것으로사료된다. 흉추후만이있는여성의견봉하공간의거리를 MRI영상으로비교한선행연구에서도견봉하공간거리가짧은것으로나타났다 (Gumina 등, 2008). 견봉과오훼돌기아래의연부조직들, 특히회전근개중극상근의건부착지점의구조적문제나염증또는손상시 45도와 60도사이에서끼게되어통증의원인이될수있다. 본연구에서팔의외전각도를 45도로유지시킨이유는견갑면 (scaption) 에서의능동굴곡운동이가장자연스럽고기능적으로일어나는자세로알려져있기때문이다. 이자세는견갑면또는중립거상이라고도불린다. 이러한자

8 대한물리의학회지제 6 권제 4 호 세는어깨의통증을경감시키고근육에스트레스를줄여주어일상생활시기능적으로사용되는자세이다. 본연구의결과로팔의외전시에견봉하공간거리의변화가견관절손상의정도를예측할수있을것이다. 견봉하공간거리를측정할때외전의양, 굴곡, 내전, 회전근개파열의존재와정도, 지방의침투, 환자의자세, 신장, 성별, 그리고근육활동성의영향에대해서주목해야한다. 앞으로의연구방향에이런다양한중재를포함시켜야한다고사료된다. 본연구의제한점은대상자의수가적고, 통증수준이중등도수준의환자들을대상으로하였기때문에모든견부손상환자에게일반화하는데다소한계가있다고할수있다. 향후이러한제한점을보완한연구가필요할것으로생각된다. Ⅴ. 결론본연구의목적은견부손상진단을받은환자 30 명을대상으로손상측과비손상측어깨의자세변화에따라견봉하공간거리를초음파영상진단기를이용하여측정하여비교하였다. 대상자의비손상측과손상측을안정자세와 45도외전, 내회전그리고외회전시에각각 3회반복측정하였고, 측정자료를분석하여다음과같은결론을얻었다. 첫째, 팔의자세에따라손상측과비손상측모두견봉하공간거리는유의한차이가있었다 (p<.01). 둘째, 견관절 45도외전자세에서견봉하공간거리는손상측이비손상측에비해 1.23 mm 유의하게더작았다 (p<.05). 셋째, 팔의자세에따라손상측과비손상측모두안정자세에서견봉하공간거리가가장컸고, 45도외전자세에서견봉하공간거리는가장작았다. 이연구를통해견관절통증을가진환자들이팔의자세에따라손상측과비손상측모두견봉하공간거리에차이를보이며, 견관절 45도외전시에손상측이비손상측에비해견봉하공간간격이작은것은견부손상으로인해회전근중극상근의약증으로외전시상완골두를역학적으로이동시키지못함을의심할수있을것으로사료된다. 참고문헌 Azzoni R, Cabitza P, Parrini M. Sonographic evaluation of subacromial space. Ultrasonics. 2004; 42(1-9): Badley EM, Tennant A. Changing profile of joint disorders with age: Findings from a postal survey of the population of Calderdale, West Yorkshire, United Kingdom. Ann Rheum Dis. 1992;51(3): Bigliani LU, Levine WN. Subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(12): Bongers PM. The cost of shoulder pain at work. BMJ. 2001;13;322(7278):64-5 Brossmann J, Preidler K, Pedowitz R et al. Shoulder impingement syndrome: Influence of shoulder position on rotator cuff impingement- an anatomic study. Am J Roentgenol. 1996;167(6): Cholewinski JJ, Kusz DJ, Wojciechowski P et al. Ultrasound measurement of rotator cuff thickness and acromio-humeral distance in the diagnosis of subacromial impingement syndrome of the shoulder. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16 (4): Desmeules F, Minville L, Riederer B et al. Acromiohumeral distance variation measured by ultrasonography and its association with the outcome of rehabilitation for shoulder impingement syndrome. Clin J Sport Med. 2004;14(4): Fehringer EV, Rosipal CE, Rhodes DA et al. The radiographic acromiohumeral interval is affected by arm and radiographic beam position. Skeletal Radiol. 2008;37(6): Girometti R, De Candia A, Sbuelz M et al. Supraspinatus tendon US morphology in basket ballplayers: Correlation with main pathologic models of secondary impingement syndrome in young overhead athletes. Preliminary report. Radiol Med (Torino). 2006;111(1):

9 견부손상환자의팔의자세에따른초음파영상을이용한견봉하공간거리의비교 Goutallier D, Postel JM, Gleyze P et al. Influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of full-thickness tears. J Shoulder Elbow Surg. 2003; 12(6): Graichen H, Hinterwimmer S, Eisenhart-Rothe R et al. Effect of abducting and adducting muscle activity on glenohumeral translation, scapular kinematics and subacromial space width in vivo. J Biomech. 2005;38(4): Gumina S, Di Giorgio G, Postacchini F et al. Subacromial space in adult patients with thoracic hyperkyphosis and in healthy volunteers. Chir Organi Mov. 2008;91(2):93-6. Hébert LJ, Moffet H, Dufour M et al. Acromiohumeral distance in a seated position in persons with impingement syndrome. J Magn Reson Imaging ;18(1):72-9. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC. Observations of the function of the shoulder joint Clin Orthop Relat Res. 1996;330(1):3-12. Jost B, Pfirrmann CW, Gerber C et al. Clinical outcome after structural failure of rotator cuff repairs. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(3): Kalra N, Seitz AL, Boardman ND 3rd et al. Effect of posture on acromiohumeral distance with arm elevation in subjects with and without rotator cuff disease using ultrasonography. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(10): Lochmüller EM, Maier U, Anetzberger H et al. Determination of subacromial space width and inferior acromial mineralization by 3D CT. Preliminary data from patients with unilateral supraspinatus outlet syndrome. Surg Radiol Anat. 1997;19(5): Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; A systematic review. Scand J Rheumatol. 2004;33(2): Mayer F, Baur H, Hirschmuller A et al. The quantification of reciprocal shoulder strength relation in various working modes at different movement velocities. Isokinet Exerc Sci. 2001; 9(2-3):73-7. Mayerhoefer ME, Breitenseher MJ, Wurnig C et al. Shoulder impingement: Relationship of clinical symptoms and imaging criteria. Clin J Sport Med. 2009;19(2):83-9. Norwood LA, Barrack R, Jacobson KE. Clinical presentation of complete tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 1989;71(4): Nové-Josserand L, Edwards TB, O'Connor DP et al. The acromiohumeral and coracohumeral intervals are abnormal in rotator cuff tears with muscular fatty degeneration. Clin Orthop. 2005;43:90. Östör A, Richards C, Prevost A et al. Diagnosis and relation to general health of shoulder disorders presenting to primary care. Rheumatology (Oxford). 2005;44(6): Pappas GP, Blemker SS, Beaulieu CF et al. In vivo anatomy of the Neer and Hawkins sign positions for shoulder impingement. J Shoulder Elbow Surg. 2006;15(1):40-9. Peters D, Davies P, Pietroni P. Musculoskeletal clinic in general practice: Study of one year's referrals. Br J Gen Pract. 1994;44(378):25-9. Roach KE, Budiman-Mak E, Songsiridej N et al. Development of a shoulder pain and disability index. Arthritis Care Res. 1991;4(4):143-9 Saupe N, Pfirrmann CWA, Schmid MR et al. Association between rotator cuff abnormalities and reduced acromiohumeral distance. Am J Roentgenol. 2006;187(2): Silva RT, Hartmann LG, Laurino CF et al. Clinical and ultrasonographic correlation between scapular dyskinesia and subacromial space measurement among junior elite tennis players. Br J Sports Med. 2010;44(6): Smith KL, Harryman I, Douglas T et al. A prospective, multipractice study of shoulder

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P.P.Templat Korea

P.P.Templat Korea Physical examination of the shoulder Range of motion Range of motion 1. active ROM test - Apley scratch test Range of motion 2. passive ROM test - limitation in ROM 신경학적검사 (neurologic examination) 2. Muscle