04-01-남기영

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상훈 비
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1 대한견 주관절학회지제 11 권제 1 호 J. of Korean Shoulder and Elbow Society Volume 11, Number 1, June, 2008 견관절일차성유착성관절낭염환자의견봉하관절경소견 조선대학교병원정형외과학교실 남기영 문영래 김동휘 ursoscopic Finding in Primary dhesive Capsulitis of the Shoulder Ki Young Nam, M.D., Young Lae Moon, M.D., Dong Hui Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Chosun University Hospital, Gwangju, Korea Purpose: To evaluate the bursoscopic findings of refractory primary adhesive capsulitis of the shoulder and to determine the clinical correlation. Materials and Methods: rthroscopic capsular release was performed in 21 refractory adhesive capsulitis patients who had not responded to conservative treatment. The VS for pain, range of motion, UCL score was checked before and after surgery, and at the last follow up. Results: ursitis, mild friction and impingement on coracoacromial ligament, as well as adhesion were observed. The function and pain improved earlier than after simple acromiohumeral joint capsular release. Conclusion: Subacromial bursoscopy helps rule out a hidden secondary frozen shoulder or secondary changes with primary adhesion. In addition, it has the advantage of being both a treatment and procedure for making a prognosis. Key Words: Shoulder, dhesive capsulitis, Subacromial bursa, ursal pathology 서 론 연구대상및방법 견관절일차성유착성관절낭염은동통및운동장애를유발하고일반적으로비수술적치료가선택되나치료하지않으면 3년이상경과해야병의회복을얻을수있으며그회복또한완전하지않았다는보고들도있다 2-4,10,16,17,19). 많은연구에서견봉하점액낭유리술이보고되고있으나점액낭관절경소견에대한연구는드문상황으로본연구자들은견봉하관절의상태를관찰하고치료를시행함으로써수술효과를높이고자하였다. 2004년 9월부터 2006년 7월까지견관절일차성유착성관절낭염으로본원에서수술하고추시가가능하였던환자 21 예를대상으로하였다. 추시기간은평균 21 개월 (15~27개월 ) 이었고, 성별은남자가 8명 (38%), 여자가 13 명 (62%) 였으며, 평균나이는 49 세 (38~75세) 이었다. 이환된견관절은좌측이 8예 (24%), 우측이 13 예 (62%), 열세상지쪽은 5예 (24%), 우세상지쪽은 16 예 (76%) 이었다. 21예중외상력이없었던자연발생 통신저자 : 문영래광주광역시동구서석동 588 조선대병원정형외과 Tel: 062) , Fax: 062) , Orthoped@chosun.ac.kr 19

대한견 주관절학회지제 11 권제 1 호 Fig. 1. 44-year-old male with adhesive capsulitis reveal inflammatory synovium at glenohumeral joint () and ursal adhesion () Fig. 2.

발견된관절내병변은수술의적응이되지않는상관절와순전후병변 2예, 이두근장건병증 2예이었다. 내원당시주된증상은견통및운동제한이었고, 수술전이환기간은평균 6개월 (1개월 ~3년 3개월 ) 이었다. 추가로발견된견봉하관절경소견은점액낭유착 12 예 (Fig. 1, 2), 오구견봉인대마찰및충돌 (Fig. 3) 15예였다.

2 대한견 주관절학회지제 11 권제 1 호 Fig year-old male with adhesive capsulitis reveal inflammatory synovium at glenohumeral joint () and ursal adhesion () Fig. 2. ursoscopic findings of 56-year-old female reveal thick bursa and inflammation. 적인경우가 12 예 (57%) 로경미한외상력이있었던경우 9예 (43%) 에비하여많았다. 그러나심한외상, 견관절주위골절이나회전근개파열등견관절병변에대한수술을시행한후발생한이차적유착성관절낭염은이연구대상에서모두제외하였다. 발견된관절내병변은수술의적응이되지않는상관절와순전후병변 2예, 이두근장건병증 2예이었다. 내원당시주된증상은견통및운동제한이었고, 수술전이환기간은평균 6개월 (1개월 ~3년 3개월 ) 이었다. 추가로발견된견봉하관절경소견은점액낭유착 12 예 (Fig. 1, 2), 오구견봉인대마찰및충돌 (Fig. 3) 15예였다. 능동적운동범위는전방거상은평균 74도 ( 범위 : 30~105도 ), 외전 82도 ( 범위 : 30~90도 ), 내회전은둔부에서부터 3번요추극돌기부위까지로감소된소견을보였으며수동적운동또한거의동일한소견을보였다. 19예에서시행한관절조영자기공명영상검사상모두관절용적의감소소견과액와주름의감소소견을보였다. 수술은전신마취하에측와위 (lateral decubitus) 에서시행하였으며, 술전마취하에서견관절의수동적운동범위를측정하였다. 모든증례에서도수조작술후관절경수술을통하여관절외유착및관절내유착에대한유리술을시행하였다. 관절내유리술은개개인의견관절운동제한에따라적절히시행하였고, 특정부위에시행한유리술후수동적운동범위를다시측정하여술전운동범위에비해호전된범위를확인하였다. 모든예에서전방거상및외전운동이동시에감소된소견을보였으며, 외회전및내회전운동의감소된소견은단독혹은동시에병발하였다. 전방거상, 외회전및외전운동을증가시키기위해서는회전근개간격, 관절와상완인대를포함한전방관절낭및액와주름에대한유리술을내회전운동을증가시키기위해서는후방관절낭유리술을각각시행하였다. 모든예에서회전근개간격, 액와주름을포함한전방관절낭유리술을시행하였으며내회전운동이감소된예에한하여추가로후방관절낭유리술을시행하였다. 또한견봉하공간의비후, 20

남기영 : 견관절일차성유착성관절낭염환자의견봉하관절경소견 Fig. 3. 46-year-old female patient show thick rotator interval () and attrition of coracoacromial ligament (). 유착된견봉하점액낭역시제거하였다.

3 남기영 : 견관절일차성유착성관절낭염환자의견봉하관절경소견 Fig year-old female patient show thick rotator interval () and attrition of coracoacromial ligament (). 유착된견봉하점액낭역시제거하였다. 이때이극성전극소작기구 (rthrocare, rthrocare, Sunnyvale, C, US) 를사용하여연부조직유리술뿐만아니라, 효과적인관절내지혈을얻을수있었다. 도수조작술은과격하지않은적절한힘을이용하여시술하였으며, 이후시행한관절경검사에서견갑하근을포함한회전근개의건이나관절낭의추가적인심각한파열은관찰되지않았다. 모든예에서점액낭의유착을보인경우가 12 예, 오구견봉인대의마찰및충돌이 15 예에서관찰되었다. 다만점액낭의유착을보인경우에대해서는유리술을시행하였고, 오구견봉인대의마찰및충돌이보이는경우에이를충돌증후군으로간주하기보다는관절의구축과연관되어발생한 2차적충돌증후군으로사료되어오구견봉인대의상부만을변연절제하였다. 술후진통제나자가통증조절장치 (patient controlled analgesia: PC) 등을이용하여동통을감소시키며수술일로부터적극적인시계추운동을시작하였으며, 수술다음날부터침상에서누운자세로반대측정상부위팔을이용한수동거상운동을시작하였다. 전방거상과외회전에대한적극적인능동, 수동관절운동을시행하였고운동을하지않을때침상에서누운자세로외전외회전상태를유지하도록하였다. 가족들의도움으로지속적으로시행하여견관절의운동범위를유지하도록하였다. 결과 VS는술전평균 8(5~10) 점에서술후평균 2(0~4) 점으로호전되었고, UCL지수 6) 는술전평균 11(5~17) 점에서술후평균 29.7(21~35) 점으로향상되었다. 수술전검사한운동범위는능동적및수동적 범위가차이를보이지않았고, 전방거상은술전평균 74(30~105) 도에서술후평균 162.4(130~180) 도로향상되었으며, 외전은술전평균 82(30~90) 도에서 155(110~180) 도로향상되었다. 후방내회전은술전둔부에서부터 3번요추극돌기부위까지로감소되어있었으나술후 7번흉추극돌기부위에서부터 9번흉추극돌기부위까지로향상되었다. 고찰유착성관절낭염의진단및치료는여전히논란이많으며 8,9,15,20), 그발생기전이나치료에대하여명확한답변을얻지못하고있다 18). 유착성관절낭염은뚜렷한원인없이견관절의운동장애를나타내는일차성과뚜렷한선행인자로인하여생기는이차성유착성관절낭염으로구별할수있다. 견관절통이점차적으로발생하고, 능동적및수동적굴곡과회전운동이제한되고, 골다공증을제외하면정상적인방사선소견을보이며, 원인을규명할수없는요건들을만족할때일차성유착성관절낭염으로진단할수있다 21). 관절조영술은진찰검사와함께유착성관절낭염을진단하고회전근개파열등동반할수있는질환을검사하기위하여시행할수있으며관절조영술상관절용량의감소와액와주름의용적감소를볼수있다 16). 여러저자들은 40~60 세 10-13,17) 연령의여자에서호발한다고하였으며 1,7), 본증례에서도평균나이는 49 세 (38~75세) 였으며여자가 13예 (62%) 로남자 8예 (38%) 보다많았으나남녀차이에따른통계학적의의는없었다. 그리고일반적으로열세상지쪽에서우세상지쪽보다흔히발생하는것으로알려져있으나 5,14), 본연구에서는우측및우세상지쪽이각각 13 예 (62%), 21

4 대한견 주관절학회지제 11 권제 1 호 16 예 (76%) 로반대측에비하여다소높았으나좌우차이에따른통계학적의의는없었다. 유착성관절낭염은그예방이중요하지만일단발병하면동통을유발하지않거나견딜수있는범위내에서 closed chain을포함한능동운동및신장운동 (stretching exercise) 을약물요법, 온열요법, 관절내주사, 교감신경차단등과함께시도할수있다. 보존적인치료후비교적양호한결과를얻는다는일반적인인식에도불구하고장시간의이환기간과함께, 그회복또한불완전하다는보고들도있어 2-4,10,17,19) 비교적활동적인환자들에있어서는수술을통한적극적인치료도고려할수있다. 본연구에서는비수술적치료에반응하지않는환자들을대상으로수술을시행하였다. 술후재활기간동안적절한동통치료가좋은결과를얻는데중요하다고하였으며, 본저자들의경우자가통증조절장치 (PC) 를사용하여술후통증을감소시켜적극적인능동및수동운동을독려하였다. 평균 5개월의추시에서모든관절운동범위가통계적으로의미있게증가되었다. 추시기간동안동통또한술후에효과적인감소를얻을수있었고, UCL 지수 6) 도술후 29.7 점으로통계적으로의미있게호전된소견을보였다. 그동안시행되어왔던관절경하술식이일차적병변인견봉상완관절에중점되어왔던반면본술식은이차적변화를보이게되는견봉하관절내를평가하고치료함으로써단기치료효과를높이고예후를평가하는데도움이되었다. 결 수술전관절조영을이용한자기공명영상의도움으로견관절병변을파악하고수술방향을결정하는데많은정보를얻을수있지만견봉하관절경을시행하는것은숨겨진이차성동결견또는동결견의이차적변화의가능성을배제하고치료의효과를높이는데도움이될것으로보인다. 론 REFERENCES 01) aslund, Thomsen S, Jensen EM: Frozen shoulder: current concepts. Scandinavian Journal of Rheumatology,19: , ) raun RM, West F, Mooney V, Nickel VL, Roper, Caldwell C: Surgical treatment of the painful shoulder contracture in the stroke patient. J one Joint Surg m, 53: , ) Coventry M: Problem of the painful shoulder. JM, 151: , ) Dacre JE, eeney N, Scott DL: Injections and physiotherapy for the painful stiff shoulder. nnals of the Rheumatic Diseases, 48: , ) DePalma F: Loss of scapulohumeral motion (frozen shoulder). nn Surg, 135: , ) Ellman H, Hanker G, ayer M: Repair of the rotator cuff. End-result study of factors influencing reconstruction. J one Joint Surg m, 68: , ) Hammond G, Torngerson WR, Dotter WE, Leach RE: The painful shoulder. Instructional Course Lectures. The merican cademy of Orthopaedic Surgeon. St. Louise, CV Mosby Co 20: , ) Harryman DT 2nd, Matsen F 3rd, Sidles J: rthroscopic management of refractory shoulder stiffness. rthroscopy, 13: , ) Kieras DM, Masten F: Open release in the management of refractory frozen shoulder. Orthop Trans, 15: , ) Lloyd-Roberts GC, French PR: Periarthritis of the shoulder. study of the disease and its treatment. r Med J, 1: , ) Matsen III F, Lippitt S, Sidles J, Harryman II DT: Practical evaluation of management of the shoulder. Philadelphia W Sanders: , ) Murnaghan JP: dhesive capsulitis of the shoulder: current concepts and treatment. Orthopedics, 11: , ) Murnaghan JP: Frozen shoulder. In: Rockwood C and Masten IIi F eds. The Shoulder. Philadelphia W Sanders: , ) Neviaser RJ, Neviaser TJ: The frozen shoulder. Diagnosis and management. Clin Orthop Relat Res, 223: 59-64, ) Ogilvie-Harris DJ, iggs DJ, Fitsialos DP, MacKay M: The resistant frozen shoulder. Manipulation versus arthroscopic release. Clin Orthop Relat Res, 319: , ) Park TS, Na JU, Kim SI, Kim TS: rthroscopic management and manipulation of chronic idiopathic adhesive capsulitis of the shoulder. J of Korean Orthop ssoc, 36: , ) Reeves : The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scandinavian Journal of Rheumatology, 4: , ) Rhee YG: The Shoulder: Diagnosis and Treatment , ) Shaffer, Tibone JE, Kerlan RK: Frozen shoulder. long-term follow-up. J one Joint Surg m, 74: , ) Wiser HI: Painful primary frozen shoulder-mobilization under local anesthesia. rch Phys Med Rehabil, 58: , ) Zucker JD, Coumo F, Rokito S: Definition and classification of frozen shoulder. consensus approach. J Shoulder Elbows Surg, 3: 872,

5 남기영 : 견관절일차성유착성관절낭염환자의견봉하관절경소견 초록 목적 : 비수술적치료에반응하지않는일차성유착성관절낭염환자에서견봉하점액낭의병변을발견하고임상적의의를파악하고자하였다. 대상및방법 : 유착성관절낭염환자 21 예를대상으로하였으며견봉하점액낭유리술을시행하고환자의견관절운동범위의호전정도를측정하였고, VS 점수및 UCL 평가를시행하였다. 결과 : 발견된병변은점액낭염, 경도의오구견봉인대의마찰소견, 충돌소견및유착의소견이관찰되었으며단순견봉상완관절유리술에비하여기능적, 통증의호전효과를조기에얻을수있음을관찰할수있었다. 결론 : 일차성유착성관절낭염환자에서견봉하관절경을시행하는것은숨겨진이차성동결견의가능성과이차변화를평가하여치료와예후판정에도움이될것으로보인다. 색인단어 : 견관절, 유착성관절낭염, 견봉하점액낭, 점액낭병변 23

16(07)/11-박진영/ 새

16(07)/11-박진영/ 새 대한견 주관절학회지제 13 권제 2 호 Clinics in Shoulder and Elbow Volume 13, Number 2, December, 2010 doi:10.5397/cise.2010.13.2.280 양궁선수의오구충돌증후군의치료후발생한회전근간격의손상에대한치료 - 증례보고 - 건국대학교의학전문대학원정형외과학교실, 견 - 주관절및스포츠크리닉 박진영