untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

미혜 두
5 years ago
Views:

1 대한류마티스학회지 Vol. 18, No. 1, March, 2011 DOI: /jrd 종설 흔히접하는어깨질환 김양수ㆍ옥지훈 가톨릭대학교의과대학서울성모병원정형외과학교실 The Most Common Shoulder Disorders Yang-Soo Kim, Ji-Hoon Ok Department of Orthopaedic Surgery, Seoul St. Mary s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea There are various different conditions that can lead to shoulder pain. The most common cause is rotator cuff disease,including impingement syndrome and rotator cuff tear. For satisfactory treatment outcome, it is important to understand the pathophysiology of rotator cuff disease and the treatment method must be based on these understandings. Frozen shoulder and calcific tendinitis are also common causes of shoulder pain. Because of self-healing abilities of these diseases, the treatment may be passive and neglected. However, without proper management, complications can remain, such as stiffness and pain. Even though various conservative treatments have yielded satisfactory results, surgical treatment should be considered if these have failed. Key Words. Shoulder, Rotator cuff disease, Frozen shoulder, Calcific tendinitis 서론어깨, 즉견관절의통증은요통다음으로자주접하는통증부위이며 1,000명당 명의유병률을보인다 (1,2). 또한운동선수외상의 8 13%, 응급실환자의 3.9% 가견관절통증을호소한다 (3). 이러한견관절통증을일으키는질환은매우다양하다. 다른부위와마찬가지로견관절통증역시그원인질환을파악하는것이가장중요한데, 정확한진단이선행되지않은물리치료나투약으로치료의한계에봉착하는경우가적지않다. 최근증가하는사무직과컴퓨터사용, 오랜시간부자연스런자세및어깨의과사용등으로통증의양상과부위, 형태가매우다양해졌으며이러한견관절주위통증은관절자체내의관절막, 건, 인대, 골구조가원인이되는경우뿐만아니라견관절이 < 접수일 :2011 년 2 월 28 일, 심사통과일 :2011 년 3 월 11 일 > 통신저자 : 김양수서울시서초구반포동 505 가톨릭대학교서울성모병원정형외과 kysoos@catholic.ac.kr 외의경추부질환, 주변근육, 근막통증및신경인성통증, 그밖의심장질환, 폐질환및횡경막자극등에의한전이통까지원인이될수있다. 이에견관절질환중주위에서흔히접할수있는회전근개질환, 동결견및석회화건염에대하여알아보는것은임상적으로매우중요하다고하겠다. 본론회전근개질환견관절통증을일으키는관절내질환중가장흔한것으로회전근개파열과충돌증후군을포함하는회전근개질환을들수있다 (4). 노년인구가증가하면서회전근개파열을포함한회전근개질환의발생율이날로높아지고있으며중년기이후만성견관절동통의주요원인으로꼽히고있다. Meyer가 1932년처음으로견봉하에서의회전근개손상에대하여기술하였지만, 충돌증후군과회전근개질환에대한본격적인치료는 1972년 Neer가충돌증후군과회전근개손상에대하여기술하면서부터이다. 최근 3

4 김양수ㆍ옥지훈 의분자생물학등의기초연구에의하여회전근개질환의발병원인에대하여많은진전이있었다. 회전근개손상은단지견봉하아래에서의충돌 ( 충돌증후군 ) 에의한외부압박에의하여발병하는것이아니라회전근개자체의내부변성 (intrinsic degeneration) 이나염증반응의영향등여러요인이복합적으로작용하는것으로알려지고있다.

결과는동통부위는회전근개파열위치를알아내는데유용한방법은아니었다. 최근정형외과영역에서의분자생물학의약진으로회전근개질환의병인에대한내부혹은외부인자들이속속밝혀지고있다. 특히회전근개질환환자의견봉하점액낭의기능에대한연구가활발히진행중에있다.

2 4 김양수ㆍ옥지훈 의분자생물학등의기초연구에의하여회전근개질환의발병원인에대하여많은진전이있었다. 회전근개손상은단지견봉하아래에서의충돌 ( 충돌증후군 ) 에의한외부압박에의하여발병하는것이아니라회전근개자체의내부변성 (intrinsic degeneration) 이나염증반응의영향등여러요인이복합적으로작용하는것으로알려지고있다. 왜회전근개파열이있는환자들의일부에서만증상이나타나느냐에대한질문에대한해답은지금까지발표된교과서나연구자료에서는찾기힘들다. 이러한사실들은건결손자체보다더욱중요한요인이증상발현에기여함을추측하게한다. Itoi 등은후향적으로회전근개파열이나건염이있는 149환자 (160개견관절 ) 를대상으로동통의위치와회전근개파열의위치를비교분석하였다 (5). 결과는동통부위는회전근개파열위치를알아내는데유용한방법은아니었다. 최근정형외과영역에서의분자생물학의약진으로회전근개질환의병인에대한내부혹은외부인자들이속속밝혀지고있다. 특히회전근개질환환자의견봉하점액낭의기능에대한연구가활발히진행중에있다. 최근 Sakai 등은회전근개질환환자의견봉하점액낭조직에서 IL-1 beta, TNF (tumor necrosis factor) alpha, TGF (transforming growth factor) beta 등의염증반응매개물질이발현됨을밝혔다 (6). Fukuda 등은회전근개부분파열의표본연구를통해견봉하점액낭의염증반응이환자들의증상을유발한다고주장하였다 (7). 그들은염증의정도가환자들의증상정도와상관관계가있다고보고하였다. 그외에도많은다른연구자들이활액막염이나관절내병변, 생역학적요소등이어깨통증의원인이될수있다고제안하였다. 저자는정상인과회전근개질환 의견봉하점액낭에서염증반응에관여하는여러가지사이토카인의발현양상을비교한결과, 회전근개환자의견봉하점액낭에서정상인에비해유의한수준으로많은양의염증사이토카인이발현됨을보고하였다. 또한 SDF- 1 (stromal cell derived factor-1) 이라는매우강력한화학쏠림인자 (chemotactic factor) 가회전근개환자의견봉하점액낭에서보다많이발현되는사실과스테로이드나 COX-2 억제제로그발현양상이조절됨을밝혀냄으로써회전근개환자에서견봉하점액낭의염증이증상발현과깊은연관성이있음을보고한바있다. 또한여러저자들에의해서견봉하점액낭에많은양의 free nerve fibers와 substance P와같은통증정보 (nociceptive) 를담당하는수용체 (receptor) 가존재함이밝혀졌다. 이러한신경조직과신경전달물질, 사이토카인등이견봉하점액낭조직안에존재한다는사실은회전근개질환의증상이견봉하점액낭과밀접한관련이있음을강력히시사한다. 회전근개건의파열은관절면쪽과점액낭쪽, 건내부등에서발생할수있다. 하지만주로파열은관절면에서흔히발생한다. 그이유는건의관절면이항상장력이받으며, 섬유소배열의차이및손상시복원력이미비하기때문이다. 일찍이 Codman은가장자리찢어짐 (rim rent) 개념을기술하면서회전근개파열은관절면에서시작하여점액낭면까지진행하여결국전층파열이발생한다고보고하였다 ( 그림 1). 파열된회전근개는자연치유가안되는것으로알려져있는데, 그이유는아직파열되지않은인접회전근개건까지장력이전달되어점차로건결손부위를벌어지게하며 (zipper phenomenon), 파열부위로혈액공급이원활히이루어지지못하면서야기되는부분적허혈현상이발생하여건의자연치유를지연시킨다. 또한 Figure 1. (A) Rotator cuff tear start at articular side and advanced to bursal sider. (B) Tear start at the anterior aspect of supraspinatus and developed to medial and posterior aspect (Zipper phenomenon).

력 검사를 실시하여 회전근 개의 파열 유무와 위치를 파악 회전근 개 질환의 정확한 진단을 위해서는 철저한 병력 하여야 한다. 극상근 근력과 건 파열 여부를 검사하는 방 청취와 신체검사가 필수이다. 먼저 견관절 부위 통증의 양 법으로 Empty can 검사(그림 4), Full can 검사(그림 5) 및 상을 잘 파악해야 한다.

3 중요한 어깨질환 5 회전근 개 건의 파열부위는 항상 관절액에 노출이 되어있 를 재실시하면 동통의 원인 및 술 후 예후를 알아낼 수 있 어서 이 관절액에 포함된 효소에 의하여 건의 치유에 필요 다. 견봉하 충돌 증후군 환자의 경우 견관절 부위에 상당 한 섬유 혈전(clot)의 형성을 근본적으로 차단하기 때문에 한 통증이 있지만 일반적으로 정상 관절 운동 범위와 근력 회전근 개 파열 후 장시간이 경과한 후에도 건의 치유는 을 유지한다. 반면 회전근 개의 파열이 의심될 때에는 근 기대하기 어렵다. 력 검사를 실시하여 회전근 개의 파열 유무와 위치를 파악 회전근 개 질환의 정확한 진단을 위해서는 철저한 병력 하여야 한다. 극상근 근력과 건 파열 여부를 검사하는 방 청취와 신체검사가 필수이다. 먼저 견관절 부위 통증의 양 법으로 Empty can 검사(그림 4), Full can 검사(그림 5) 및 상을 잘 파악해야 한다. 회전근 개 질환 환자의 통증은 일 낙하 상완 징후(drop arm sign) 등이 흔히 사용된다. 반적으로 머리를 빗거나 높은 선반위의 물건을 집을 때와 단순 방사선 검사에는 견갑골 평면(scapular plan)에서의 같이 손을 머리위로 올리는 동작과 뒷 주머니에 지갑을 꺼 견관절 전후방 사진 및 측면 사진, supraspinatus outlet 내거나 브레지어 끈을 풀 때와 같이 손을 허리 뒤로 내회 view, 액와면 사진 등을 꼭 포함시켜야 한다. 증상이 계속 전하는 동작을 취할 때 유발된다. 또한 통증을 느끼는 부 되거나 심각한 회전근 개 손상이 의심될 때에는 초음파나 위는 주로 견관절 전방이나 삼각근 외측 부위로서 이는 견 자기공명영상(MRI), 자기공명영상관절조영술(MRA) 등을 봉하 점액낭이 이 부위까지 연결되어 있기 때문으로 생각 되며 이 또한 회전근 개 질환에서 증상의 원인이 견봉하 점액낭과 연관이 있으리라는 것을 시사한다. 이러한 동통 의 양상은 경추 추간판 탈출증이나 관절염 등에서 흔히 관 찰되는 방사통과는 구별되며 신경 검사 등 여러 가지 신체 검사를 통하여 확실히 감별하여야 한다. 신체 검사로는 먼저 견관절의 전체적인 자세와 근 위축, 익상 견갑골 등이 있는지 시진을 먼저 시행한다. 그 다음 으로 견관절의 운동범위를 체크하는데, 견갑골 전방 거상 과 외회전(at side and 90도 외전), 내회전 정도를 기록한다. 이 때 양측 견관절의 수동적 관절 운동 범위뿐 만 아니라 능동적 관절 운동 범위를 측정하여 비교하는 것이 중요하 다. 견봉하 충돌 증후군을 알아내기 위한 특별 검사법에는 Neer 충돌 징후(그림 2), Hawkins 충돌 징후(그림 3), 동통 성 궁 징후(painful arc sign) 등이 사용되고 있다. 특히 견봉 하에 10 ml Lidocaine을 주사한 후에 Neer 충돌 징후 검사 Figure 3. Hawkins impingement sign. Figure 2. Neer impingement sign. Figure 4. Empty can test.

6 김양수ㆍ옥지훈 Figure 5. Full can test. 추가로실시하면보다정확한진단을내릴수있다. 견관절초음파검사는적은검사비용과쉽게활용할수있는장점으로최근급속히늘어나는추세이다. 그러나회전근개파열진단의정확도면에서는 MRA가가장높다고알려져있다. 저자들은관절경소견과비교하여초음파와 MRA의정확도에대한연구를실행하였다.

4 6 김양수ㆍ옥지훈 Figure 5. Full can test. 추가로실시하면보다정확한진단을내릴수있다. 견관절초음파검사는적은검사비용과쉽게활용할수있는장점으로최근급속히늘어나는추세이다. 그러나회전근개파열진단의정확도면에서는 MRA가가장높다고알려져있다. 저자들은관절경소견과비교하여초음파와 MRA의정확도에대한연구를실행하였다. 51명의환자를대상으로전향적으로초음파, MRA, 그리고관절경검사를통해부분파열 / 전층파열, 파열의크기, 관절측파열 / 점액낭측파열등을검사, 비교연구한결과전층파열에서의초음파정확도 (accuracy, 84.3%) 는 MRA(accuracy, 98%) 와비슷하게나타났으나부분파열의경우정확도 (accuracy, 27.5%) 및크기측정의정확도가떨어지는것으로나타났다. 이러한한계점에도불구하고외래에서시행하는견관절초음파는이학적검사의연장으로 MRA에비해실시간역동적검사가가능하고비용및시간절약측면에서매우유용한검사라하겠다. 회전근개파열이있음에도불구하고증상이없는경우가 13 90% 에이른다는보고들이있으나증상이없는회전근개파열도시간이지남에따라파열이진행하여크기가커질수록근위축및지방변성, 퇴축된건과주위조직과의유착, 회전근개파열관절증이발생하는등회복이어렵게된다. 따라서적절한수술시기와방법에대하여항상주의를기울여야한다. 회전근개파열에따른변화와수술시기등을고려하여회전근개파열환자들을다음과같이세그룹으로분류할수있다. 가까운장래에비가역적변화 (irreversible change) 가일어날위험이낮은그룹 (group I), 오랜기간의비수술적요법으로회전근개에나지않는비가역적변화 (irreversible change) 가일어날위 험이높은그룹 (group II), 비가역적변화 (irreversible change) 가이미발생한그룹 (group III) 등세가지로분류된다. 그룹 I은건염을동반한정상회전근개이거나회전근개부분파열된환자들로서비수술적치료가우선요구된다. 견봉하충돌증후군 616명을대상으로실시된최근보고에의하면비수술적치료후약 67% 의환자에서만족할만한결과를보였으며약 18% 의환자만이증세재발소견을보였다. 그룹 II는 small- to medium sized 회전근개파열, 60세이전인환자, 급성파열인환자군으로서빠른수술적치료로서좋은결과를기대할수있다. 이러한환자들에서비수술적가료는회전근개파열의진행, 증상재발뿐아니라관절및회전근개의비가역적변화를초래할수있기때문이다. 그룹 III는이미비가역적변화가회전근개및견갑와-상완관절에와있는환자들로서대파열에서광범위 (large size to massive) 회전근개파열, 70세이상인환자들이다. 이러한환자들은이미비정상적인견갑와상완운동양상을보이지만모두통증을호소하거나견관절의운동에제한이있는것은아니다. 따라서우선적으로비수술적치료를먼저시도해볼수있는것이다. 비수술적치료에는동통유발자세를피하는것과비스테로이드성소염진통제의복용, 스테로이드주사요법, 재활치료등이있다. 재활치료는물리치료에만의존할것이아니라잘짜여진운동프로그램 (home exercise program) 을통하여혼자집에서시행하는것으로도충분한동통완화효과와운동범위를회복할수있다. 회전근개질환의비수술적치료중대표적인방법으로스테로이드주사요법이있다. 그러나스테로이드가회전근개건에미치는영향에대하여는아직정확히밝혀지지않았다. 본저자들은파열된회전근개와정상회전근개에스테로이드가미치는영향을보기위한동물실험을시행한결과, 여러염증반응과세포외기질변성유전자발현이스테로이드주사 3일이후의미있게증가하다가 6주이후에는정상화됨을발견하였다. 견봉하스테로이드주사치료가주사직후에는파열된회전근개건및정상건의교원분포를변화시키고치유과정에영향을미치나이후에정상화되어적절한간격의주사는비교적안전한치료임을시사한다. 회전근개질환의수술적치료는전외측견봉하감압술과견봉하점액낭제거술, 오구견봉인대절제술등이함께이루어지며, 필요할경우견봉쇄골관절의골극제거술이추가되기도한다. 회전근개파열의봉합술또한여러가지방법이있으며개방적봉합술과피부소절개를이용한개방적봉합술, 관절경하봉합술로나눌수있다. 이들술식들은각각장단점들을가지고있으며술자의선호도나숙련도, 파열의크기와위치등에따라달리적용되고있다. 최근관절경

5 중요한어깨질환 7 수술의기법상의발달과관절경기구와봉합나사못의개발, 봉합기술등의발달로모든수술과정을관절경하에서진행하는관절경적봉합술이많이시행되고있으며그결과또한개방적봉합술에못지않은것으로보고되고있다. 동결견 ( 유착성관절낭염 ) 동결견은주로 50대에서견관절에통증과함께운동장애를일으키는흔한질환이라하여오십견이라고하였으나동결견또는유착성관절낭염이라는병명이더적당하다. 유병율은전체인구의 2 5% 로보고되고있으며, 당뇨병이있는환자들에서는 % 까지증가하는것으로알려져있다. 호발연령은 40 60세이고환자의 70% 가여성에서발생하며비우세수에서더자주발병한다. 일반적으로특발성으로발생하는일차적동결견과외상및내적, 외적요인등에동반되는이차성동결견으로나뉜다 (8). 동결견의발생원인은아직까지알려진바가없다. 저자들은동결견의원인인자에대한연구로동결견환자의관절막, 관절액, 혈청에서정상인에비해세포내유착분자-1 (intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1)) 의발현이증가함을알게되었다. 또한배양된동결견환자의관절막세포에스테로이드주입결과 ICAM-1 발현이현저히떨어짐도밝혀내어 ICAM-1이동결견을유발하는중요한요인중하나임을알아내었다. 동결견은대부분보존적치료로서그결과가양호하며일정기간이경과하면회복되는자연치유질환이라하여치료에다소소극적일수있지만여러보고들에의하면적절한치료를하지않았을경우견관절운동의제한이나통증등의후유증상이남는것으로되어있어서보다적극적이고정확한치료가필요하다. 동결견의진단기준은저자들마다다르며아직도표준화되어있지않지만대한견주관절학회에서편찬한견관절주관절학에의하면 1) 견관절수동적외전이 100도이하 ( 정상의 60%), 2) 외회전이 50도이하 ( 정상의 55%), 3) 내회전이 70도이하 ( 정상의 75%), 4) 굴곡이 140 이하 ( 정상의 80%) 의운동제한이그기준으로추천된다. 동결견의증상은점진적으로나타나며주로삼각근부착부와상완골외측이다. 밤에주로통증이심해지는야간통으로잠을제대로못이루게되지만이러한야간통은다른견관절질환에도나타나므로동결견만의특이한증세라고는할수없다. 견관절운동범위는모든방향에서능동적, 수동적범위에서모두제한되어있다. 동결견은시간이경과하면어느정도의관절운동이회복되는자연치유질환으로알려져있다. 하지만최근보고에따르면적절한치료를받지못했을경우충분한시간이경과된후에도관절운동에제한이남는다는사실이밝혀졌다. 일반적으로일차성동결견 은다음과같은세단계과정을거치는것으로알려져있다. 첫단계는통증기 (freezing stage) 로서이환된견관절에통증이심하게오기시작하는시기이다. 약 3 6개월까지진행되며주로야간통이심하고관절이통증때문에움직이질못하면서점차굳어지는시기이다. 하지만수동적으로천천히관절운동범위를검사해보면제한없이정상관절운동범위를유지됨을알수있다. 두번째단계는동결기 (frozen stage) 로서본격적으로견관절운동범위가줄어드는시기이다. 약 6 12개월까지진행되며견관절전운동범위에서능동운동뿐만아니라수동운동까지감소하며실재로견관절통증은서서히감소하게된다. 마지막단계는용해기 (Thawing stage) 로서굳어져있던관절이서서히풀리면서관절운동범위의회복이일어나는시기이다. 약 12 24개월까지진행되며보고에따라서는 36개월까지도지속된다. 환자는통증없이움직일수있는운동범위가점차늘어나면서관절운동범위의끝 (end point) 에서만통증을느끼나이후점차이러한증상도소실되게된다. 치료는일반적으로보존적치료로써그증상과운동소실이호전되는질환으로알려져있다. 하지만이환기간이길고적절한치료가이루어지지않았을경우부분적인관절운동의제한을보일수있기때문에동통을경감시키고보다조기에관절강직을해소하기위하여여러가지치료법이사용되고있다. 또한환자의성격, 증상정도, 발현기간및양상에따라치료방침을달리하는것이중요하며, 치료가성공적으로이루어졌다하더라도증상과관절운동이완전히회복되려면많은시간이필요하며환자자신의적극적인재활의지가무엇보다중요함을인지시키고각단계마다환자의상태를점검하는것이외에심리적으로격려함으로써보다효과적인치료가이루어지도록하는것이매우중요하다. 보존적치료법으로는경구약물투여, 국소마취제및스테로이드국소주사법, 관절내히루안주사, 신경차단, 전기치료 (TENS), 온습포및냉습포 (hot/cold pack), 운동치료, 관절내수압팽창술, 근육내자극요법 (IMS), 체외충격파치료 (ESWT) 등의방법이있다. 이들방법은단독으로사용되기도하고여러방법들을조합해동시에사용하기도한다. 예를들면, 견관절관절내에스테로이드나히루안주사요법을시행한후소염진통제와운동요법을같이시행하는경우이다. 하지만히루안주사나체외충격파치료, 신경차단등의방법은일부에서는효과를보이기도하나일반적으로그효과가입증되지않고있다. 동결견의보존적치료시가장중요하다고저자가강조하고싶은것은환자스스로의자가운동요법이다. 이는다른어느치료요법을쓰던지꼭병행해야하는필수요법이며이는두단계로나누어진다. 첫번째단계는

6 8 김양수ㆍ옥지훈 신장운동프로그램이고두번째단계는적응요법이다. 수동적으로막대기나수건또는정상쪽의손을이용하여아픈쪽의어깨를스트레칭시키는것이가장중요하며통증이사라지면약해진근육을강화시키는근력강화운동을해야한다. 대개의경우본인스스로의자가운동치료법으로간단하고효과적으로치료될수있다. 신장프로그램은환자자신의정상적인팔이나 T자형막대기, 수건을이용하여마음속으로 10초정도천천히부드럽게긴장을풀면서아픈팔을똑바로머리위까지올리기 ( 거상운동 ), 아픈팔을가슴옆에붙이고외회전시키기 ( 외회전운동 ), 아픈팔을등허리위로붙이면서올리기 ( 내회전운동 ), 아픈팔을반대편어깨에닿게하기 ( 내전운동 ) 의순서로실시한다. 가장중요한것은환자본인이가장편안한상태에서치료를해야만근육의수축없이신장운동을할수있다. 긴장된연부조직은갑자기신장되기힘들어오히려통증이가중되게하기때문에무리한신장운동은절대금물이다. 환자의견관절강직은자가운동치료를하는상당기간지속된다는것을반드시기억해야한다. 인내를가지고이자가운동치료를계속하여 6주내에차도가있는것을느끼게된다. 그러나이러한보존적치료는환자의적극적인참여가없을경우그결과가만족스럽지않으며, 치료기간이길어일상생활과직업및스포츠활동등의제한을피할수없는점, 최근관절경수술의발달로최소침습적관절낭절제술이가능하다는점등수술적치료를추천하는저자들이늘고있다. 수술적치료에는마취하도수조작, 개방적관절낭유리술, 관절경적관절낭유리술등이있다. 석회화건염석회화건염 (calcifying tendinitis) 은견관절의원인불명의회전근개병변으로서건실질안에석회화가일정기간진행하여극심한동통이나운동장애를유발하다가시간경과와함께자연소실되는질환이다. 원인은잘알려져있지않지만최근연구에의하면석회침착은건세포의 chondral metaplasia 와연관이있는것으로보고되고있다. 석회화건염의분류는기준에따라여러가지가사용되고있다. Bosworth는석회침착의크기에따라소 (<0.5 cm), 중 ( cm) 그리고대 (>1.5 cm) 로나누었으며, DePalma는임상증상에따라급성, 아급성그리고만성으로분류하였다. Patte와 Goutallier는방사선학적특징에따라국한된형태 (localized form) 와분산형태 (diffuse form) 로분류하였다 (9). 국한된형태는둥글거나계란형으로, 짙고균일한침착이점액낭벽에가깝게형성된경우로서자연소실되는경향이있다. 반면, 분산형태는불균일한형태의 석회침착이보다깊숙히건의골부착부위에형성되어있어서증상이심할뿐아니라오래지속되는경향이있다. Rowe은석회침착의양식에따라다음과같이분류하였다 (10). 우유같은크림의침착물 (milky and creamy deposit) 은극심한통증을동반하는급성기 (acute stage) 이며부드러운치약같은침착물 (soft toothpaste-like deposit) 은경한만성통증 (mild chronic pain) 이있으며증상은팔의위치나석회침착크기에따라서다양한양상을보인다. 그리고건조하고가루같은침착 (dry, powder-like deposit) 은증상이없는만성기 (chronic asymptomatic stage) 이다. 석회화건염의임상적양상은견관절충돌증후군과유사하다. 팔의움직임에따라동통이증감되며외전등을포함한견관절운동장애소견도함께보인다. 하지만극심한통증이급성으로왔을경우충돌증후군보다는석회화건염의가능성이높아진다. Lapidus는석회침착물 (calcifying material) 이점액낭바닥 (bursa floor) 안으로돌출 (extrusion) 될때이러한극심한증상이유발된다고주장하였다. 일반적으로증상이심할수록기간은짧은것으로알려져있다. 석회화건염환자의통증부위는대부분삼각근의부착부위로서회전근개환자의경우와동일하며드물게동통이목부위까지방사하는경우가있다. 이러한석회화건염의동통의원인에대하여 Neer는네가지로구분하였다. 첫째는석회자체가주위조직을화학적으로자극할수있다는것이다. 둘째는석회침착으로유발된염증반응과부종으로인하여건안의압력이상승하여통증을유발한다는이론이다. 셋째로는석회화침착이인접견봉하점액낭의염증및비후를유발하여충돌증후군과비슷한통증 (impingement-like pain) 을일으킨다는주장이다. 하지만수술장에서확인한결과점액낭반응 (bursal reaction) 은경미하고충혈 (hyperemia) 도일부부위에국한되어있다. 석회침착물이점액낭안으로터져크리스탈형태의점액낭염 (crystalline-type bursitis) 을유발할수는있지만 DeSeze 등의보고에의하면석회침착이이웃점액낭으로터진환자의 2/3에서만증상이발현되었다고보고하였다. 마지막으로관절와상완관절의운동제한이마치동결견에서처럼통증을유발한다는것이다. 견관절단순방사선검사로쉽게알아낼수있다. x-ray는견관절중립, 내회전, 외회전상태에서의전후방사진 (AP views withn/r, I/R and E/R) 과액와면사진, 그리고극상근출구보기 (supraspinatus outlet view) 를꼭포함시켜서석회침착의정확한위치를파악해야한다. 급성기나재흡수기에서보다정확한검사를위해 CT나 MR imaging을시행할수있다. 실제적으로대부분의환자가수술적처치없이도성공적

중요한어깨질환 9 으로치료될수있다. Gschwend 등은약 90% 의환자를보존적요법으로성공적으로치료하였다고보고하였다. 비수술적치료에사용되는방법은진통제, 물리치료, 운동, 비스테로이드성소염제, 그리고스테로이드주사, 천공술및배액, 체외충격파치료, 그리고항염증성방사선치료 (anti-inflammatory radiotheraphy) 등이있다.

7 중요한어깨질환 9 으로치료될수있다. Gschwend 등은약 90% 의환자를보존적요법으로성공적으로치료하였다고보고하였다. 비수술적치료에사용되는방법은진통제, 물리치료, 운동, 비스테로이드성소염제, 그리고스테로이드주사, 천공술및배액, 체외충격파치료, 그리고항염증성방사선치료 (anti-inflammatory radiotheraphy) 등이있다. 재흡수기 (resorptive phase) 의극심한동통을호소할때사용할수있는효과적인방법으로천공이나배액술이있다. 주로 c-arm이나초음파유도하천공을하게되는데큰구멍의주사바늘 (large-bore needles) 을이용하여석회침착부위를여러번천공을함으로써건내의압력을낮추어주고건안에침착된석회물질을씻어내는효과가있다. 대부분다발성천공후극심한동통은사라지게된다. Jiang 등은다발성천공치료를받은 17 환자를평균 9.3개월추적조사한결과, 평균 9.4개월후에석회침착은소실되었으며견관절운동범위회복및우수한동통소실효과를보고하였다 (11). 체외충격파치료는지금까지비뇨기과나신장내과분야등다른의료분야에서널리사용되던방법이다. 1995년 Loew 등이견관절석회화건염환자에도입하여약 75% 환자에서증상완화된결과를발표한이래로최근들어많이사용하고있는방법이다 (12). ESWT는덜침습적이면서수술적치료보다합병증이적은반면가격이비싸고효과면에서수술적치료보다떨어지는것으로알려져있다. 본저자들은석회화건염의치료에있어어느방법이더효과적인지알아보기위해초음파유도천공술과체외충격파치료를전향적무작위비교연구하였다. 초음파유도천공술치료군 16명, 체외충격파치료군 11 명, 총 27명을대상으로치료후평균 14.5개월추시한결과초음파유도천공술과체외충격파치료모두임상적결과및석회침착물제거에효과적이었지만초음파유도천공술이치료후기능회복과통증경감에있어서체외충격파치료보다더효과적이었으며석회침착물제거에서도효과적이었다. 그밖에방사선치료는 x-ray radiation을석회화침착부위에조사함으로써증세호전을시키는방법이다. 수술적치료는주로형성기 (formative phase) 에서보존적치료로증세호전이없을때고려한다. 재흡수기 (resorptive phase) 에서는자연소실되는경향이높으므로수술적응증이되는경우가매우드믈다. 가능한한많은침착을제거하되회전근개건의지나친손상은피해야하며, 만약석회제거후에건의 50% 이상의결손이발생하였을경우회전근개건파열에준하여건복원술을시행하여야한다 ( 그림 6). 하지만수술방법에있어서석회침착을어느정도까지제거해야하는지, 석회제거후견봉성형술 (acromioplasty) 을함께실시해야하는가등구체적인수술 Figure 6. Arthroscopic identification of intra-tendinous calcification by releasing at the subacromial space. 기법에대하여는아직논란의여지가남아있다. 결 어깨관절의통증을유발시키는원인은매우다양하며그빈도또한증가하는추세이다. 원인은크게어깨관절내의원인과어깨관절주변의원인으로나눌수있으며각각의원인질환에대하여알고있는것이매우중요하다. 견관절자체내의원인중가장흔한것으로충돌증후군을포함하는회전근개질환을들수있으며이의만족할만한치료결과를위하여는회전근개질환의병인에대한정확한이해가선행되어야하며치료의방향또한이에바탕을두고설정되어야한다. 보존적치료에서부터수술적치료에이르기까지여러가지치료법에경험을쌓아야하며수술이필요할때에는술자가익숙하고숙달된수술방법을통하여수술이이루어져야한다. 그밖에흔한질환으로동결견과석회화건염등이있는데흔히일정기간이경과하면회복되는자연치유질환이라하여치료에다소소극적일수있지만적절한치료를하지않았을경우견관절운동의제한이나통증등의후유증상이남아보다적극적이고정확한치료가필요하다. 많은경우에서보존적치료의다양한방법으로양호한결과를보이며이러한보존적치료에효과가없을경우수술적처치를고려할수있다. 참고문헌 1. Bjelle A. Epidemiology of shoulder problems. Baillieres Clin Rheumatol 1989;3: van der Windt DA, Koes BW, de Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient 론

8 10 김양수ㆍ옥지훈 characteristics, and management. Ann Rheum Dis 1995; 54: Watters DA, Brooks S, Elton RA, Little K. Sports injuries in an accident and emergency department. Arch Emerg Med 1984;1: Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. BMJ 2005; 331: Itoi E, Minagawa H, Yamamoto N, Seki N, Abe H. Are pain location and physical examinations useful in locating a tear site of the rotator cuff? Am J Sports Med 2006; 34: Sakai H, Fujita K, Sakai Y, Mizuno K. Immunolocalization of cytokines and growth factors in subacromial bursa of rotator cuff tear patients. Kobe J Med Sci 2001;47: Fukuda H, Hamada K, Nakajima T, Tomonaga A. Pathology and pathogenesis of the intratendinous tearing of the rotator cuff viewed from en bloc histologic sections. Clin Orthop Relat Res 1994;(304): Kessel L, Bayley I, Young A. The upper limb: the frozen shoulder. Br J Hosp Med 1981;25:334,336-7, Patte D, Goutallier D. Periarthritis of the shoulder. Calcifications. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1988;74: Rowe CR. Calcific tendinitis. Instr Course Lect 1985;34: Jiang CY, Geng XS, Wang MY, Rong GW, Flatow EL. Close needling for the treatment of calcifying tendinitis. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2003;41: Loew M, Daecke W, Kusnierczak D, Rahmanzadeh M, Ewerbeck V. Shock-wave therapy is effective for chronic calcifying tendinitis of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 1999;81:863-7.

견관절질환의 치료와심사사례 太錫基東國大學校一山病院整形外科 1

견관절질환의 치료와심사사례 太錫基東國大學校一山病院整形外科 1 견관절질환의 치료와심사사례 太錫基東國大學校一山病院整形外科 1 강의목적및내용 견관절질환에대한이해를증진시킴으로써견관절 질환의건강보험심사평가의합리성, 형평성제고 1. 견관절의구조 2. 견관절질환의종류, 진단, 치료 3. 주요견관절질환의수술적치료 4. 건강보험요양급여관련 2 어깨 ( 견부, 견관절, SHOULDER) 견갑 ( 관절와 )- 상완 (Scapulohumeral)