대한정형통증의학회지 The Journal of Orthopaedic Pain Society February 2014, Volume 5, Number 1 목차 CONTENTS 종 복합부위통증증후군이우천 근막통증증후군의통증유발점에대한주사치료염재광 섬유근육통최원정 박장원 견

Transcription

1 ISSN THE JOURNAL OF ORTHOPAEDIC PAIN SOCIETY 대한정형통증의학회지 February 2014, Volume 5, Number 1 THE ORTHOPAEDIC PAIN SOCIETY 대한정형통증의학회

2 대한정형통증의학회지 The Journal of Orthopaedic Pain Society February 2014, Volume 5, Number 1 목차 CONTENTS 종 복합부위통증증후군이우천 근막통증증후군의통증유발점에대한주사치료염재광 섬유근육통최원정 박장원 견관절및견관절주위의통증전승협 황석민 정승희 박진영 원 설 저 관절경적회전근개복원술후통증조절에대한선택적 COX-2 차단제의효과 - 전향적무작위비교연구예비보고 - 최혜연 서혁준 이예현 하재홍 오주한 방아쇠수지의치료에있어국소스테로이드주사와경구용비스테로이드성소염진통제의치료결과비교배정연 서근택 요추부척추관협착증환자에서단발성추궁간경막외스테로이드제제주사의효용성이재원 박예수 Review Articles Complex Regional Pain Syndrome Woo-Chun Lee Trigger Point Injection for Myofascial Pain Syndrome Jae-Kwang Yum Fibromyalgia Won-Jung Choi, Jang-Won Park Pain Around Shoulder and Periscapular Area Seung-Hyub Jeon, Seok-Min Hwang, Seung-Hee Chung, Jin-Young Park Original Articles The Effect of Selective COX-2 Inhibitor on Pain Control following Arthroscopic Rotator Cuff Repair - A Preliminary Report of Prospective Randomized Comparative Study - Hye Yeon Choi, Hyuk Jun Seo, Ye Hyun Lee, Jae Hong Ha, Joo Han Oh Local Steroid Injection Versus NSAIDs Medication for Trigger Finger Jung Yun Bae, Kuen Tak Suh Efficacy of Single Interlaminar Epidural Steroid Injection in Lumbar Spinal Stenosis Jaewon Lee, Ye-Soo Park 증 례 요추주사요법후발생한기립성두통 - 2 예보고 - 심대무 김태균 채수욱 오성균 이석중 삼각근파열로오인된관혈적회전근개봉합술후발생한피하조직의위축 - 증례보고 - 박진영 이승준 이상훈 오경수 최진형 서근택 Case Reports Orthostatic Headache after Lumbar Injection - Two Case Reports - Dae Moo Shim, Tae Kyun Kim, Soo Uk Chae, Sung Kyun Oh, Suk Joong Lee Subcutaneous Tissue Atrophy Misdiagnosed as Deltoid Rupture after Open Rotator Cuff Repair - Case Report - Jin-Young Park, Seung-Jun Lee, Sang-Hoon Lhee, Kyung-Soo Oh, Jin-Hyung Choi, Kuen Tak Suh

3 종 설 대한정형통증의학회지제 5 권제 1 호 2014 J Orthop Pain Society 2014;5:1-5 복합부위통증증후군 이우천 인제대학교의과대학서울백병원정형외과학교실 Complex Regional Pain Syndrome Woo-Chun Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Seoul Paik Hospital, Inje University, Seoul, Korea Complex regional pain syndrome is associated with sensory, motor, autonomic abnormalities. Limb dysfunction follows regional pain in the extremity. Early diagnosis and integrated, interdisciplinary approach is required for successful result. Key Words: Complex regional pain syndrome 서 복합부위통증증후군은정형외과의사로서진단및치료가어려운질환이지만대부분팔, 다리의외상이나수술후에발생하므로일차적으로환자를대하게되는정형외과의사가잘이해하고있어야할질환이다. 이종설에서는복합부위통증증후군의정의와진단, 그리고치료의개요에대하여설명하였다. 론 복합부위통증증후군의정의 복합부위통증증후군의일반적인양상에대하여통증연구를위한국제통증연구학회의만성통증분류위원회 (Committee for Classfication of Chronic Pain of the International Association for the Study of Pain) 에서다음과같이정리하였다 1). 복합부위통증증후군은외상이나병변의시간경과에따른또는중증도에따른일반적인진행과는다른지속 적인국소부위통증이지속되는증후군이다. 특정한신경의분포영역과관계없이발생하며, 보통은원위부에주로비정상적인감각, 운동, 한선분비 (sudomotor), 혈관운동 (vasomotor), 영양소견 (trophic finding) 이나타난다. 임상적진단기준과연구용진단기준의두가지의진단기준이있는데임상적기준은진단율을높이기위하여연구용진단기준에비하여민감도 (sensitivity) 가좀더높고, 특이도는좀낮다. 복합적인부위의통증이아니라복합적인통증, 그리고지역적인통증이있다는것을병명으로한것이다. 그러나오래경과하면환자중 20% 에서어떤특정부위에만통증이나이상감각이있는것이아니라전신적인감각저하와이질통 ( 異質痛, allodynia) 이발생한다는보고도있다 2). 복합적인통증이란타는듯하고, 깊고, 예리한통증에더불어서이질통과과민통 ( 過敏痛,hyperalgesia) 을포함하는의미이다. 이질통은정상인에서는통증을일으키지않는통증에대하여통증을느끼는것이고, 과민통이란정상인에서도통증을일 통신저자 : 이우천서울특별시중구저동 2 가 85 인제대학교의과대학서울백병원정형외과학교실 Tel: , Fax: [email protected] Address reprint request to Woo-Chun Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Seoul Paik Hospital, Inje University, 85, Jeo-dong 2-ga, Seoul, Korea Tel: , Fax: [email protected] 1

4 2/ 이우천 으키는자극에대하여과도한통증반응을일으키는것을말한다. I 형복합부위통증증후군은과거에반사성교감신경이영양증 (reflex sympathetic dystrophy) 이라고하던것이며신경손상이없이발생하는것을말한다. II 형복합부위통증증후군은과거에작열통 (causalgia) 이라고하던것과비슷한데신경손상이동반된것을말한다 1). 복합부위통증증후군의진단기준과분류 반사성교감신경이영양증이 20 세기후반까지복합부위통증증후군을지칭하는명칭중가장흔히사용되었으나이명칭의문제는첫째, 과연반사가실제로존재하는가이다. 여기에서반사라는용어의의미가애매한데, 교감신경계의변화가항상모든환자에서나타나는것도아니고, 교감신경이통증을일으키는지에대하여알지못하며, 이로인한영양성변화 (trophic change) 는전체환자중 15% 에서만나타나기때문이다 1). 이런질환을정의하고진단기준을마련하기위하여관련학자들의협의에의하여두번에걸쳐서진단기준을제시하였는데, 그것을국제통증연구학회의만성통증분류위원회 (Committee for Classfication of Chronic Pain of the International Association for the Study of Pain) 에서차용하여 1 차와 2 차국제통증연구학회진단기준이라고하였다. 이진단기준은각각그진단기준을정하기위하여회의를한장소의명칭에따라서 Orlando 기준과 Budapest 기준이라고도한다. 진단기준은어떤증상과징후를일으킬수있는원인에따라서군을나누어서각각의군에해당하는증상과징후가있는가를판단하는것인데, 1994 년에제정된 Orlando 기준은통증 / 감각 (pain/sensory), 관운동 / 한선운동 / 부종 (vasomotor/sudomotor/edema) 의두개의소그룹으로나누었는데, 이와같은진단기준을사용한결과는진단의감수성은높지만특이성이낮아서과도하게진단이되는경향이생겼고, 복합통증증후군과당뇨병성말초신경증과같은다른원인에의한국소부위신경질환을감별하기어려운문제점이있었다 3,4). 특히같은원인에의하여발생한다고보기어려운혈관운동증상과징후와한선운동 / 부종증상과징후를같은소그룹으로묶어놓은것이가장큰문제이었다. 또한교감신경이영양증환자에서흔히보이는운동기능이상 (motor dysfunction) 과이영양성문제를포함하지않은것도문제이었다 년에제정된 Budapest 기준은혈관운동소그룹과한선운동 / 부종소그룹을분리하고, 운동 기능과이영양성문제를별도의소그룹으로새로진단기준에넣어서이진단기준을사용할경우민감도 0.70, 특이도 0.94 를얻을수있었다. 그러나이진단기준을사용할경우에복합부위통증증후군인데진단되지않는비율이높아서복합부위통증증후군의임상적인진단기준은 4 가지기준중 3 가지만있으면되는것으로하여서사용하고있다. 복합부위통증증후군의원인 복합부위통증증후군은외상이나수술등과연관이있으나이러한외상이나수술이어떻게복합부위통증증후군을일으키는가에대하여는잘알려져있지않다. 외상이나수술등의원인이없는경우도있으며, 외상의중증도와복합부위통증증후군의중증도와도관계가없다 5). 원위요골골절후에발생하는예들이흔히보고되어있는데최근의두보고에의하면빈도가 2~3% 이다 6,7). 수상후 1 주간통증지수 5 이상으로통증이심한예가통증이덜심한예에비하여복합부위통증증후군의발생가능성이높다는보고가있는데이는수술이나외상후의급성기에통증조절을잘하는것이중요하다는한가지반증이기도하다 6). 복합부위통증증후군과정신적인상태와의연관성이있다는연구가있으나실제로뇌의통증과관련된부위의구조적인변화가발생하므로정신적인상태만으로과도한통증을느끼는것이라고단정할수없다 8). 복합부위통증증후군의진단기준 이기준은국제통증연구학회 (the International Association for the Study of Pain, IASP) 의새로운진단기준이며, 2004 년 Budapest 회의에서정해진것이다. 다음의 4 가지기본조건이있으며, 증상과징후를 4 가지그룹으로나누어서두그룹이상에서한가지이상의징후가있을때, 그리고 3 그룹이상에서증상이있을때복합부위통증증후군으로진단한다. 복합부위통증증후군으로진단하기위한 4 가지기본요건 1. 통증유발요인에상응하지않는정도의심한통증 2. 아래분류중의두가지이상에서한가지이상의징후 (sign) 를보일때 3. 아래증상및징후집단중세집단이상에서한가지의증상 (symptom) 을보일때 4. 이런증상과징후를잘설명할만한다른질환이없을때

5 복합부위통증증후군 / 3 증상과징후의 4 가지그룹가. 감각관련증상과징후 1) 이질통 2) 핀으로찌를때과민통 (hyperalgesia to pinprick) 나. 혈관관련증상과징후 (vasomotor) 1) 피부온도차이 (temperature asymmetry) 2) 피부색깔변화 3) 피부색깔비대칭성 (skin colour asymmetry) 다. 한선운동 / 부종관련증상과징후 (sudomotor/ edema) 1) 부종 2) 땀나는정도의변화 (sweating change) 3) 땀나는정도의비대칭성 (sweating asymmetry) 라. 운동과영양관련증상과징후 (motor/trophic) 1) 운동범위감소 2) 운동기능장애 ( 근력약화, 떨림, 근긴장이상 (dystonia)) 3) 영양관련변화 ( 체모, 손톱이나발톱, 피부에나타나는변화 ) 환자들이호소하는통증은기계적자극, 대기온도의변화, 정서적변화에따라서악화되기도한다 9). 과거에는이런증상과징후들이질병의시기에따라서변화하는것으로알려져있었으나 Bruehl 등은질병의시기와관계없이처음부터다른증상과징후들이나타나는몇개의서로다른형태의복합통증증후군이있는것이라고하였다 4). 복합부위통증증후군의치료 복합부위통증증후군은신체적인이상뿐만아니라정신과적인이상이동반되는경우도많으므로국소부위질환을치료하는정형외과, 재활의학과, 신경과또는신경외과, 마취과, 정신과등다양한분야의전문가가서로협의하여치료를하여야좋은결과를얻을수있다. 약물치료나중재적치료방법만중요한것이아니고, 질병에대하여환자교육을하여서환자가적극적으로치료에참여하도록하며, 일상활동, 직업재활등정상활동으로복귀하기위하여필요한여러가지의재활운동들도치료에중요한역할을한다. 또한환자의통증과기능장애를지속시키는정신과적인요인을찾아내서치료한다. 치료는크게 4 부분으로대별할수있는데 10), 첫째는환자에게이질환에대하여교육하여환자가적극적으로치료에참여하려는의욕을가지게하는것이며, 둘 째는물리요법, 운동요법등의재활요법을통하여복합부위통증증후군때문에사용하지못하는팔또는다리뿐만아니라전신적인기능을회복하는것이다. 셋째는환자를재활시키기위하여통증을감소시키는치료인데, 이에는약물요법과중재적인치료가있다. 넷째는정신과적인치료인데, 복합부위통증증후군환자에서동반되어있는우울증과같은정신과적인질환을동시에치료하여정상적인전신기능을회복하려는것인데, 일반적인요통에비하여복합부위통증증후군에서의통증과기능장애가더정신적인문제와관련이있다 11). 기능적인회복이치료에서가장중요한부분인데, 신체활동, 탈감작 (desensitization) 과복합부위통증증후군이발생한팔또는다리에교감신경기능을정상화하는것이그내용이다. 가장부드럽고, 덜침습적인중재적방법에서점차적으로환자생활의모든면에서완전히회복하도록하는것이치료의목적이다. 재활중에서물리요법은운동범위를증가시키기위한운동, 근력을증가시키기위한운동등다양한방법으로구성되며, 통증이심한경우, 또는중재적시술을하여서감각이없는경우에는시행하면안된다 1). 통증과운동기능이직접적인연관성이있다는보고가있으므로통증이심한환자에게지나친물리요법은운동기능을악화시킬수있을것이다 12). 그러므로물리요법후에통증이더심해져도안되고, 운동요법을하지않아서통증이더심해지는것도피하여야하며, 환자가운동범위가증가하면서느끼는통증을두려워하는마음을적절히조절하기위하여점차적으로적절한운동을하여서통증을조금씩완화시켜가는것이치료효과가크다. 약물요법은비스테로이드성소염진통제부터항경련제등다양한치료가있으며, 특히이질통이나과민통과같은비정상감각이심할경우에는 ketamine 과같은 NMDA (N-methyl-D-aspartate) 수용체길항물질까지사용한다. 복합부위통증증후군에서는뼈가흡수되면서통증을유발할수있으므로골다공증을치료하기위한비스포스포네이트를사용하기도한다. 중재적요법은말초신경차단, 교감신경차단등의비교적덜침습적인방법에서정맥주입요법 ( 리도카인이나 ketamine), 척수자극기삽입, 교감신경절제, 대뇌운동신경피질자극등과같은더침습적인방법으로이행한다. 중재적인방법이란특정한부위에약물을투여하거나, 특정한신경의기능조절이나기능소실을위하여침습적인방법을사용하는것을말한다 13). 척수자극 (spinal cord stimulation) 은약물요법에효과

6 4/ 이우천 가없는복합통증증후군에서교감신경차단에비하여좀더효과적이라고하지만그강력한증거가있다고할수는없다 13). 이와같이좀더덜침습적인방법에서시작하여효과가없을때에더침습적인방법의치료를하는이유는더침습적인방법이덜침습적인방법에비하여뚜렷하게더효과적이라는근거가부족하기때문이다 14). NSAIDs 는염증성통각과민에중요한역할을하는프로스타글란딘의 cyclooxygenase-mediated synthesis 를비가역적으로통증유발물질의생산을경감시키므로복합부위통증증후군의초기혹은경미한증상이있을경우에사용될수있다그러나, 복합부위통증증후군의치료에있어 NSAIDS 의효과에대한체계적인연구는아직없다. 치료용량에서증상의경감을주지못할때는사용을중단하고다른종류의약물로대치하는것이좋다 9). 스테로이드는국소적염증반응이강한급성기에투여를고려해볼수있지만장기적사용은효과와부작용을함께고려해판단해야한다. 초기신경블록시스테로이드를함께사용한다면효과적일수있다. 복합부위통증증후군의예후 복합부위통증증후군이발생한후에약 15% 에서 5 년후에도통증과기능장애가지속된다고하며, 의학적으로복합부위통증증후군을완전히치료할수있는방법은없다. 예후와관련된인자들을도출하려는연구들은많이있었으나서로상반되는주장들이있어서어떤경우에예후가좋은지는알지못하는상태이다. 그러나피부온도가낮은경우, 그리고감각의변화가있는경우에예후가나쁘다는것에대하여는여러저자들이동의하는바이다. 결 복합부위통증증후군은진단이애매하지만조기에기준에맞는진단을하여환자를이해시키고치료를시작하며, 치료에따른치료반응의정도를잘판단해서단순한치료에서좀더복합적이고침습적인치료로이행하여가면서적절한치료를하여야좋은결과를얻을수있다. 론 참고문헌 01. Harden RN, Oaklander AL, Burton AW, et al. Complex regional pain syndrome: Practical diagnostic and treatment guidelines, 4th edition. Pain Med, 14: , Edinger L, Schwartzman RJ, Ahmad A, Erwin K, Alexander GM. Objective sensory evaluation of the spread of complex regional pain syndrome. Pain Physician, 16: , Harden RN, Bruehl S, Galer BS, et al. Complex regional pain syndrome: Are the IASP diagnostic criteria valid and sufficiently comprehensive? Pain, 83: 211-9, Bruehl S, Harden RN, Galer BS, Saltz S, Backonja M, Stanton-Hicks M. Complex regional pain syndrome: Are there distinct subtypes and sequential stages of the syndrome? Pain, 95: , Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJ. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: Prospective study of 829 patients. Lancet, 342: , Moseley GL, Herbert RD, Parsons T, Lucas S, Van Hilten JJ, Marinus J. Intense pain soon after wrist fracture strongly predicts who will develop complex regional pain syndrome: Prospective cohort study. J Pain, Johnson NA, Cutler L, Dias JJ, Ullah AS, Wildin CJ, Bhowal B. Complications after volar locking plate fixation of distal radius fractures. Injury, Barad MJ, Ueno T, Younger J, Chatterjee N, Mackey S. Complex regional pain syndrome is associated with structural abnormalities in pain-related regions of the human brain. J Pain, Choi YS, Lee MG, Lee HM, et al. Epidemiology of complex regional pain syndrome: A retrospective chart review of 150 korean patients. J Korean Med Sci, 23: 772-5, Turner-Stokes L, Goebel A, Guideline Development Group. Complex regional pain syndrome in adults: Concise guidance. Clin Med, 11: , Bean DJ, Johnson MH, Kydd RR. Relationships between psychological factors, pain and disability in complex regional pain syndrome and low back pain. Clin J Pain, Schilder JC, Sigtermans MJ, Schouten AC, et al. Pain relief is associated with improvement in motor function in complex regional pain syndrome type 1: Secondary analysis of a placebo-controlled study on the effects of ketamine. J Pain, 14: , Dworkin RH, O Connor AB, Kent J, et al. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain, 154: , O Connell NE, Wand BM, McAuley J, Marston L, Moseley GL. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 4: CD009416, 2013.

7 복합부위통증증후군 / 5 국문초록 복합부위통증증후군은감각, 운동, 자율신경계의이상이발생하며, 사지의국소부위통증으로인하여기능장애가발생한다. 조기진단과여러전문분야의종합적인치료를하여야좋은치료결과를얻을수있다. 색인단어 : 복합부위통증증후군

8 종 설 대한정형통증의학회지제 5 권제 1 호 2014 J Orthop Pain Society 2014;5:6-9 근막통증증후군의통증유발점에대한주사치료 염재광 인제대학교의과대학상계백병원정형외과학교실 Trigger Point Injection for Myofascial Pain Syndrome Jae-Kwang Yum, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Sanggye Paik Hospital, Inje university, Seoul, Korea A trigger point (TrP) is a hyperirritable spot in skeletal muscles that is tender when compressed and can give rise to referred pain and local twitch response. Trigger points occurring in muscle and fascia are referred to as myofascial trigger points and they can cause muscle spasm, stiffness, shortening and fatigue, which hinder muscle lengthening, impair muscle coordination and reduce range of motion and muscle strength. Trigger points are usually associated with myofascial pain syndrome, but the etiology and pathogenesis of trigger points have yet to be elucidated. So author reviews to assess the efficacy, safety and results of using trigger point injection (TPI) to treat patients with myofascial pain syndrome, based on a systematic review of the current published evidences. Key Words: Trigger point injection, Myofascial pain syndrome 서 통증유발점 ( 통점,trigger point) 은국소동통및근육경직을동반하는골격근섬유속에작게만져지는혹 (nodule) 으로서근막통증증후군의유발인자로알려져있다 1-3). 통증유발점에어떠한방법으로든자극을가하면통증을유발하며연관통 (referred pain), 연관압통 (referred tenderness), 근육기능저하, 자율신경계이상및중추신경계의이상흥분등을일으킬수있으며, 통점을자극하는순간국소근육경련반응 (local twitch response) 을볼수있는것이특징이다 1,4,5). 대부분의경우환자자신이느끼는연관통이주증상이며, 통증유발점은표재성근육에생기거나국소근수축이있을때쉽게만져지고 2) 그크기는 2~10 mm 정 론 도이다 4,6). 이러한통증유발점에대한치료로는분사치료 (spray), 스트레칭, 마사지, 지압, 전기자극, 초음파치료등의비침습적치료가있지만, 앞에나열한치료들이효과가없거나빠른치료를요하는경우에는주사등의침습적인치료를시행할수있다 2). 따라서저자는비침습적인치료는제외하고침습적인치료인통증유발점주사치료 (trigger point injection, TPI) 에대하여보고된문헌을참조하고저자의경험등을종합하여정리해보고자한다. 통증유발점의발생기전 통증유발점이왜생기는지는아직정확하게밝혀지지않았지만, 근육의과부하가원인으로추정되고있 통신저자 : 염재광서울특별시노원구상계 7 동 인제대학교상계백병원정형외과 Tel: , Fax: [email protected] Address reprint request to Jae-Kwang Yum, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Sanggye Paik Hospital, Inje University, 761-1, Sanggye-7-dong, Nowon-ku, Seoul, Korea Tel: , Fax: [email protected] 6

9 근막통증증후군의통증유발점에대한주사치료 / 7 다. 과부하의원인으로는근육의과다사용또는근육을사용하지않다가사용할때등이며, 통증유발점이생기는다른원인으로는근육염좌, 수술등으로인한근육손상, 육체적피로, 정신적인스트레스, 내장질환 (internal disease), 감염, 고열, 신경압박또는신경포착증후군등이원인으로추정되고있다 1). 통증유발점이근육섬유에생기는기전은에너지과다소모설 (energy crisis hypothesis) 7), 근방추설 (muscle spindle hypothesis) 8) 및운동신경종판의기능이상설 (dysfunctional motor end-plate hypothesis 2) 등이있지만아직입증된것은없는상태이다. 통증유발점의용어 1. 활성통점과비활성통점 (active vs. latent TrP): 활성화된통점은대개통증을수반하고유발점을손가락으로누르면압통이있으며, 아직활성화되지않은비활성통점은근육긴장이증가하고근육길이의감소가생기지만자발적통증은유발하지않는다. 그러나활성통점과비활성통점은모두심각한근육운동의장애를유발할수있다. 2. 주통점및위성통점 (Key vs. satellite TrP): 어느한근육에주통점이생기면그주위의다른근육에위성통점이생길수있으며, 이러한경우주통점을없애주면위성통점도따라서없어지는경향이있다. 3. 일차성통점및이차성통점 (Primary vs. secondary TrP): 일차성통점은척추나다른기관에이상이없이근육자체의과사용으로생기는경우이며, 이차성통점은척추나다른부위의질환등이원인이되어이차적으로생기는경우를말한다. 4. 일차적통점및이차적통점 (Primarily vs. secondarily TrP): 예를들어상완이두박근에과부하로통점이생긴경우, 이두박근의수축을억제하여증상을완화하기위하여삼두박근이수축하면서삼두박근에통점이생길수있는데, 이때이두박근에먼저생긴통점을일차적통점이라고하며삼두박근에생긴통점을이차적통점이라고지칭한다. 근막통증증후군의증상 근막통증증후군의증상은환자가국소근육, 관절 또는연부조직에통증을느끼며연관통, 감각이상을호소한다. 또한근육의경련 (spasm), 근력저하가나타나며, 자율신경계이상증상으로비정상적인발한 (sweating), 눈물, 콧물, 타액분비의증가등의증상을호소하기도한다. 또한고유감각 (proprioception) 이상으로균형감각저하, 어지럼증, 이명 (tinnitus) 등을호소할수있다 2). 근막통증증후군의통증유발점에대한진단 통증유발점이활성화된부위에서는단단한띠 (taut band) 가만져지며, 압통을느끼는혹 (tender nodule) 이존재하고, 통점을자극하면그근육의특징적인연관통을확인할수있으며동시에국소적인근육경련반응 (local twitch response) 을볼수있다. 또한해당근육과연계된관절의운동범위저하와이환된근육의근력저하및근육을스트레칭하면강한통증을호소한다 2). 이러한통점부위의단단한띠, 국소근육경련반응은초음파검사로볼수있으며근전도검사로확인이가능하다. 상기진찰소견및검사소견으로통증유발점을확인하고근막통증증후군을진단할수있다 2). 근막통증증후군의통증유발점과섬유근통 (fibromyalgia) 의감별 통증유발점은남녀발생비율이비슷하며국소에생기고국소통증및압통, 단단한띠 (taut band) 가만져지며, 관절운동범위의감소, 통증유발점주사에반응하는특징이있으나, 섬유근통은여자에호발하고, 전신적인통증및압통을호소하며, 근육내에단단한띠는없고관절운동범위도줄어들지않으며통증유발점주사에반응을하지않는다 9). 통증유발점주사치료의금기증 혈액항응고치료를시행받고있는환자나항응고제를복용하는경우, 아스피린이나비타민 C 를복용하고있는경우, 흡연가, 주사에공포심이심한환자그리고급성감염이있는부위, 주사제에알레르기반응이있는경우등에서는시행하지말아야한다 2). 통증유발점주사의치료기전 통증유발점에대한주사치료의작용기전은몇가

10 8/ 염재광 지소개되어있는데 ; 1) 주사바늘이통증유발점을기계적으로제거한다는설, 2) 주사로인한근육섬유가파괴되면서세포내칼륨이분비되어신경섬유의탈분극 (depolarization) 을일으킨다는설, 3) 통증을지속시키는양성되먹임 (positive feed back) 을차단한다는설, 4) 주사제에의한통증감각물질의희석또는국소마취제에의한혈관확장효과로대사물질제거가증가한다는설등이다 10-13). 통증유발점주사치료의방법 ( 횟수및주사바늘과주사제의종류 ) 근막통증증후군의통증유발점에대하여몇차례주사가좋은가하는것은정해지지않았으나대개는 1~2회정도시행하여통증유발점을제거할수있는것으로알려져있다 2). 또한 21, 23, 25-gauge 주사바늘을사용했을때 21, 23-gauge가더효과적이었다고하였으나 14) 바늘이너무굵으면통증이심하고출혈이많을수있으며, 바늘이너무가늘때에는휘어지면서목표를벗어나기쉽기때문에이를고려하여적당한굵기의바늘을사용하면된다. 통증유발점에대한주사치료를시행할때단순히주사바늘로자극해도국소마취제나보톡스 (botulinum toxin-a) 를같이주입하는방법모두통점을없애는데효과적이었지만, 시술후통증을완화하기위해서는국소마취제를쓰는것이더효과적인것으로보고되고있다. 또한주사제로국소마취제와보톡스를비교할때두가지모두효과적이지만비용측면에서는국소마취제가더저렴하기때문에굳이보톡스를쓸필요는없다고하였다 15). 통증유발점주사치료의합병증 연부조직감염, 기흉, 혈종형성, 신경손상, 약물과다사용으로인한합병증등이생길수있으므로주의를요한다 2,16). 통증유발점의장기화요소들 (perpetuating factors) 습관적인자세이상, 정신적인스트레스, 비타민 B, C 결핍및영양결핍, 저대사증 (hypometabolism), 통풍같은대사성질환과, 저혈당증 (hypoglycemia) 등의내분비계이상이있을때통점이없어지지않고장기화될수있다. 또한우울증, 불안장애 (anxiety) 등의정신과적인문제가있거나, 만성감염, 만성장기질환 (visceral disease), 수면부족, 척추신경근이압박되는경우같은신경포착증후군 (nerve entrapment syndrome) 등도통점의장기화의원인이될수있다 2). 결 근막통증증후군은실제정형외과임상에서많이볼수있는질병군이며, 증상의차이는있지만심한경우환자가거동이매우불편하고일상생활에막대한지장을초래하기도하기때문에정확한진단과함께통증유발점을제거함으로써환자에게많은도움을줄수있다. 따라서통증유발점주사의효능, 금기증, 부작용등을숙지하여시행한다면근막통증증후군치료에있어서좋은치료방법중의하나가될수있을것으로사료된다. 론 참고문헌 01. Lavelle ED, Lavelle W, Smith HS. Myofascial trigger points. Anesthesiol Clin Dec; 25(4): Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons myofascial pain and dysfunction the trigger point manual. Volume 1, 2nd ed., Baltimore: Williams & Wilkins; Poveda Roda R, Dĺaz Fernández JM, Hernández Bazán S, Jiménez Soriano Y, Margaix M, Sarrión G. A review of temporomandibular joint disease (TMJD). Part II: Clinical and radiological semiology. Morbidity processes. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; 13: E Cummings TM, White AR. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil (7): Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. Myofascial pain syndrome of the head and neck: a review of clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Dec; 60(6): Kruse RA Jr, Christiansen JA. Thermographic imaging of myofascial trigger points: a follow-up study. Arch Phys Med Rehabil Sep; 73(9): Simons DG, Travell J. Myofascial trigger point, a possible explanation. Pain Feb; 10(1): Hubbard DR, Berkoff GM. Myofascial trigger points show spontaneous needle EMG activity. Spine Oct. 1; 18(13): Yunus MB, Kalyan-Raman UP, Kalyan-Raman K.

11 근막통증증후군의통증유발점에대한주사치료 / 9 Primary fibromyalgia syndrome and myofascial pain syndrome: clinical features and muscle pathology. Arch Phys Med Rehabil Jun; 69(6): Fricton JR. Management of masticatory myofascial pain. Semin Orthod 1995; 1(4): Deyo RA. Drug therapy for back pain. Which drugs help which patients? Spine 1996; 21(24): Han SC, Harrison P. Myofascial pain syndrome and trigger-point management. Reg Anesth 1997; 22(1): Ling FW, Slocumb JC. Use of trigger point injections in chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am 1993; 20(4): Yoon SH, Rah UW, Sheen SS, Cho KH. Comparison of 3 needle sizes for trigger point injection in myofascial pain syndrome of upper- and middle-trapezius muscle: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil Aug; 90(8): Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, Ozgocmen S, Zengin FO, Bayik Y. Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin injection, and dry needling to trigger points in myofascial pain syndrome. Rheumatol Int Oct;25(8): Hong CZ, Simons DG. Pathophysiologic and electrophysiologic mechanisms of myofascial trigger points. Arch Phys Med Rehabil Jul;79(7): 국문초록 통증유발점 (trigger point) 은국소동통및근육경직을동반하는골격섬유속에작게만져지는혹 (nodule) 으로서근막통증증후군의유발인자로알려져있다. 통증유발점에어떠한방법으로든자극을가하면통증을유발하며연관통 (referred pain), 연관압통 (referred tenderness), 근육기능저하, 자율신경계이상및중추신경계의이상흥분등을일으킬수있으며, 통점을자극하는순간국소근육경련반응 (local twitch response) 을볼수있는것이특징이다. 이러한통증유발점이왜, 어떻게생기는지는아직확실히밝혀지지않았지만, 저자는보고된문헌과저자의경험을바탕으로통증유발점에대한주사치료의효과, 안정성및임상적결과에대하여정리해보고자한다. 색인단어 : 통증유발점주사, 근막통증증후군

12 종 설 대한정형통증의학회지제 5 권제 1 호 2014 J Orthop Pain Society 2014;5:10-15 섬유근육통 최원정 박장원 국민건강보험일산병원정신건강의학과, 이화여자대학교의학전문대학원정형외과학교실 Fibromyalgia Won-Jung Choi, M.D., Jang-Won Park, M.D. Department of Psychiatry, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Department of Orthopaedic Surgery, Ewha Womans University Medical School, Mokdong Hospital Fibromyalgia is chronic, generalized pain disorder which usually presents with sleep disorder, fatigue, depression, paresthesia or headache. The exact etiology is still unknown, but researches have revealed that it is not the disease of peripheral tissue, but the disease within the central nervous system where pain stimuli are processed.preliminary Diagnostic Criteria for fibromyalgia was recently proposed by the American College of Rheumatology in This was modified in 2011, where rather vague evaluation of somatic symptom was eliminated. Treatment for fibromyalgia involves both pharmacologic and non-pharmacologic modalities. Pregabalin, duloxetine, and milnacipran is known to be effective, and patient education, cognitive behavior therapy, aerobic exercise are also effective. For the effective treatment of fibromyalgia, evaluation of possible pain source and psychosocial factors which can cause of aggravate pain is necessary. Key Words: Fibromyalgia, Diagnostic criteria, Classification criteria 역 현재의 fibromyalgia 와유사한특성을보이는질병에대한기록은르네상스시대에도있었으며보다구체적으로 19 세기이후에는이러한질병이 fibrosistitis, fibrositis, myositis 등의여러가지이름으로불려왔다. 섬유근육통 (Fibromyalgia) 이란말은 1976 년에 Hench 에의해처음사용되기시작하였고, 미국류마티스학회에서 1990 년에섬유근육통의분류기준을제시한바있으며이기준이그동안가장흔하게이용되어왔다 1). 이기준은 3 개월이상지속되는전신의광범위한통증이있으면서 18 개의특정부위중 11 곳이상 사 에서압통이있을때로섬유근육통을정의하고있다 (Fig. 1) 년기준은또한다른임상적질환이있을때에도섬유근육통의진단이가능한것으로정의하였다. 그러나시간이가면서이기준의여러가지한계점들이드러나게되었는데, 우선실질적인압통검사가 18 곳모두에서잘행해지지않으며, 또정확하게행해지지않는다는점, 그리고 11 개이내의경우에어떻게할것인지에대한모호성이지적되었다. 또한처음의기준을확립할때인식되지않았던다른여러증상들, 예를들어전신무력감, 인지증상등이섬유근육통과중요한연관이있다는점등이알려지면서여러의사들이진단기준자체에의문을가지기시작하였으며, 심 통신저자 : 박장원서울특별시양천구목동 이화여자대학교의학전문대학원정형외과 Tel: , Fax: [email protected] Address reprint request to Jang-Won Park, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Ewha Womans University School of Medicine Mok dong, Yangcheon Gu, Seoul, Republic of Korea, Tel: , Fax: [email protected] 10

13 섬유근육통 / 11 지어는이러한질환이정말존재하는것인가라는의문을가지는의사들도여전히존재한다. 그리고그명칭에서알수있듯이 1990 년기준은진단기준이아닌분 류기준이지만, 이것이혼동되어사용되어왔던것도사실이다 년에미국류마티스학회에서새로운섬유근육통진단기준을발표하였다 2). 이기준은압통점을배제하고, 진단및중등도기준을추가하고자하였고이전에비해서간단해졌으며, 자가진단이가능한것등이장점이기에많이사용되고는있으나현재까지완전히검증된것은아니다 (Fig. 2). 이진단기준의실재임상현장에서의정확성은 cut-off score 를 13 점이상으로하였을때민감도 93.1%, 특이도 91.7% 로보고된바있다 3). 추후 2011 년에이것은한번개정되어, 2010 년판에서신체증상에대하여평가하던항목을제외시켰다 (Fig. 3) 4). 이러한변화로진단기준표에의하여보다완전한진단이가능하게되었다. 질병에대한이해 Fig. 1. 섬유근육통의 18 개의압통점. 섬유근육통의유병률은 2~3% 로알려져있으며, 다른전신적인류마티스질환을앓고있을경우에 25% 정도의환자가 1990 년분류기준에적합한것으로알려졌다 5). 수면장애, 피로감, 불안, 우울, 저림, 두통, 과민성대장증후군, 요실금등은분류기준에는들어가지않지만동반되는증상들이다. 이러한증상들은사실섬 Fig 년섬유근육통진단기준 2).

14 12 / 최원정 박장원 유근육통뿐아니라다른불명확한질환이나증후군과상당히중복된다. 그예는 Chronic fatigue syndrome( 만성피로증후군 ), irritable bowel syndrome( 과민성대장증후군 ), tension and migraine headache( 두통및편두통 ), regional myofascial pain syndrome,, interstitial cystitis 등이있다. 이질환들은여성에서흔하고스트레스를받을때악화된다는점이일반적인유사점이며이러한질환들을묶어서기능성신체증후군 (functional somatic syndromes) 으로부르기도한다 6). 섬유근육통과같은만성통증을경험하고있는환자중에다수는정신과적인문제를함께갖고있는경우가많다. 최근연구에따르면만성통증을호소하는환자의 37% 에서주요우울장애, 25% 에서불안장애를공존질환으로갖고있었다 7). 불안우울증상이나불면증이있을때환자는더큰통증을느끼거나진통제의효과를보지못한경우가많았다. 또한통증을경험한기간과우울증사이에상관성이있다는것은오랫동안섬유근육통을앓을수록환자는정서적스트레스에노출될가능성이커지고, 이로인해취약해진환자는치료가필요한우울증상을갖게될가능성이크다는것을의미한다. 치료가필요한우울증이란일반적인우울증과다 른것으로주요우울장애의진단기준에해당한다. 이는우울감이나삶에대한흥미의감소중하나가존재해야하며, 식욕의변화, 수면의변화, 지나친초조함이나정신운동속도의저하, 피로감, 무가치함이나죄책감, 집중력의저하, 반복적인자살사고또는자살시도와같은증상을 2 주이상보이게되며, 사회적, 직업적기능의저하를동반한다. 섬유근육통환자의경우약 30% 정도에서주요우울장애를동반하기도한다. 만성통증환자의경우약 1/3 가량불안장애를경험하는데, 특히통증이시작되기전에많은것으로알려져있다 8). 불안장애의대표적인것이범불안장애 (generalized anxiety disorder) 나공황장애 (panic disorder) 로이는발한, 빈맥, 심계항진, 호흡곤란, 어지럼증, 저림증상등과같은자율신경계의과각성과각종신체증상을동반한다는점에서섬유근육통증을더욱고통스럽게만들수있다. 현재까지의연구결과들은대체로섬유근육통이근육이나말초조직의질환이아니라는방향으로나타나고있으며, 압통이 18 개의압통점에국한되지않는다는보고도있다 9). 섬유근육통에서의통증은전신에퍼진통증, 이질통의양상이주를이루며, 통증에대한자각이항진된것이섬유근육통과다른기능성신체증후군의 Fig 년개정진단기준.

15 섬유근육통 / 13 가장일관되고객관적으로알려진특징이다 10). 통증에대한역치는여자가남자보다낮고, 여자가남자보다 11 개의압통점을가질확률이 10 배에이른다. 따라서기존의진단분류로는섬유근육통이여자에서훨씬흔한질환일수밖에없었으며새로운진단기준에서압통점에대한것이제외됨으로써이러한질병의호발군도어느정도변화가있을것으로보인다. 압통점에대한의문제기는 1990 년분류기준의제 1 저자였던 Wolfe F 에의해직접제기되기도하였다 11). 처음섬유근육통을진단할때압통에대한기준으로인해말초신경혹은근육, 인대에서의병리기전에서통증이비롯되는것으로생각하게만든것으로보이는데, 궁극적으로중추신경계에서의통증자각기전의문제로밝혀지고있다. 또하나의혼란요인은 ICD-10 분류상섬유근육통이 soft-tissue rheumatism 으로분류되어있는데에있다. 흥분성신경전달물질인 substance P 는신경근육통환자의뇌척수액내에서유의하게증가되어있으며, norepinephrine 이나 serotonin 의유도체들은매우저하되어있다. 이러한신경전달물질의농도변화는척수의 dorsal horn 에서의통증억제경로에작용하여전반적인통증과이질통을유발하는것으로추측되고있다 12). 이러한발전된질병에대한이해에비해서섬유근육통의치료는이전에비해서크게발전하지는못하고있다. 진단기준 현재까지의가장최신진단기준인변형된미국류마티스학회 2010 기준 4) 은다음 3 가지조건을충족시켜야한다. 1. Widespread pain index 7 점이상이면서 symptom severity score 5 점이상일때, 또는 Widespread pain index 가 3~6 점이면서 symptom severity score 가 9 점이상일때 2. 최소 3 개월이상이러한증상이비슷한수준으로지속되었을때 3. 환자의통증을충분히설명할만한다른질환이없을때 Widespread pain index 는지난 1 주일간환자가통증을가졌던부위의수를새는것이며, 0~19 점까지 가능하다. 부위는대칭적으로, 각각, 양어깨, 양팔, 양팔뚝, 양측둔부, 양측허벅지, 양측종아리, 양턱관절, 가슴, 배, 윗허리, 아래허리, 목이렇게 19 곳이다. Symptom severity index 는피로감, 잠에서깰때개운하지않은것, 그리고인지증상의 3 가지항목이며, 각각에대해서 0 은아무문제없음, 1 은약간의문제, 2 는중간정도의문제 3 은매우심한지속직인문제로분류하여그점수를합하며, 이 3 가지영역외에, 지난 6 개월간두통, 하복부의통증혹은경련, 그리고우울증이렇게 3 가지증상을가졌던것에따라서추가로 3 점까지더하여 0~12 점이가능하다. 치 만성적인섬유근육통의치료는약물치료와비약물적치료로나눌수있다. 근거중심의연구결과에따르면교육적접근, 몇가지약물, 운동및인지치료등이효과가있는것으로알려져있으므로이를적절히조합하여치료하는것이바람직할것이다. 약물치료의경우주로중추신경계에작용하는약물들의효과가있는것으로알려져있다. 다른종류의신체통증환자에서흔히사용하는 NSAIDs, Opioids, 스테로이드등은큰효과가없는것으로알려져있다. 지금까지의연구에서강력한근거를갖고있는약물은삼환계항우울제 (TCA) 로서 amitriptyline 과근육이완제로서삼환구조를지닌 cyclobenzaprine 이다. 다음으로보통의근거를갖고있는약물로대표적인것이세로토닌 - 노르에피네프린재흡수차단제 (SNRI) 로서 duloxetine, milnacipran, 2 세대항전간제 (anticonvulsant medication) 로서 pregabalin, 선택적세로토닌재흡수차단제 (SSRI) 인 fluoxetine, 진통제로서 tramadol 등이이에해당한다. Duloxetine, milnacipran 은세로토닌과노르에피네프린의재흡수를차단하여항우울작용을보이는약물로서이러한효과외에섬유근육통의증상완화시키는데도움이되는것으로알려져있고미국 FDA 의승인을받은약물이다 13,14). Duloxetine 은 60 mg, 120 mg 사용군이위약군에비해모두효과가있는것으로나타났고 15,16), Pregabalin 은당뇨병성신경통증이나대상포진에따른신경통증에효과가입증된약물로 Voltage-gated calcium channel 에따른칼슘이온의이동기전에영향을끼쳐통증을경감시키는것으로알려져있고, 이역시미국 FDA 에서승인을받았다 17). 또한미약한증거를보이는약물에는 growth hormone, 5-hydrocytryptamine (serotonin), S-adenosyl-L- 료

16 14 / 최원정 박장원 methionine (SAMe) 가있다. 앞서언급한바와같이 NSAIDs, Opioids, 스테로이드, benzodiazepine and nonbenzodiazepine hypnotics, guaifenesin, thyroid hormone 등은효과에대한증거가불충분한것에해당한다 13,14). 섬유근육통에서비약물적치료도매우중요하게다루어야하며, 이에대하여환자에게바르게교육할필요가있을것이다 18). 지금까지의연구결과환자교육 (patient education), 인지행동치료 (Cognitive- Behavioral Therapy), 유산소운동 (cardiovascular exercise) 및이의병합치료가효과적이라는강력한증거를보이고있다 13,14,19). 환자교육은집단치료형태로진행되며, 질환의신경생물학적과정, 수면및정서문제, 통증간의상호작용을이해할수있는강의및토론등이포함된다. 인지행동치료란인지치료와행동치료를동시에이용하는치료로서인지치료는적응적이지못한생각을변화시키는것이며, 행동치료는학습이론중조작적조건화에근거하여행동을변화시키는치료이다. 이를통해섬유근육통에서흔히동반되는정서문제인우울증상, 불안증상을호전시킬수있고, 스트레스및통증에대한대처전략을강화시킬수있다 20). 마지막으로운동요법의경우통증과피로를감소시킬수있고, 체력과삶의질을향상시킬수있다. 따라서환자에게운동요법을권할경우일주일에 3 회이상, 중간정도의강도로유산소운동을하고, 근력이나스트레칭은천천히진행하는것이바람직할것이다. 효과에있어스트레칭, 침술, 최면요법, 생체되먹임등은보통수준의근거를갖고있고, 카이로프랙틱, 지압요법이나마사지, 초음파치료등은증거가미약하며, 압통유발점주사나유연성운동은효과가있다는근거가없다. 비약물적치료중다른관점에서고려해야할점은의사 - 환자사이의관계를들수있다. 환자가경험하는섬유근육통이일반적으로수개월에서수년만성적인경우가대부분이기에치료자는이에따른정서적인고통및각종정신과적증상을이해하고, 공감하는자세가필요하다. 이를바탕으로통증을유발하는환자의기질적인원인에대한평가와더불어증상을악화시킬수있는심리사회적요인에대한탐색역시중요하다. 결 섬유근육통은실재하는질환이다. 최근연구결과에따르면이는중추신경계의통증인지기전의문제로비롯되어, 다른기능성질환인만성피로증후군, 과민성 론 대장증후군, 긴장성두통, 수면장애등과궁극적으로는동일기전의질환이다양한임상양상으로나타나는것으로이해되고있다. 특히이를류마티스질환으로국한할것이아니라통증의기질적원인에대한평가, 이를발생시키고악화시킬수있는심리사회적요인에대한평가를바탕으로하여치료전략을세우는것이필요할것이기에정형외과의사, 정신과의사등의적극적인상호협력을필요로한다. 이에대한치료는아직절대적으로우세한방법은없지만, 효과에대한강력한근거를갖고있는약물치료와비약물적치료를적절히병합하여진행하는것이바람직할것이다. 참고문헌 01. Wolfe, F., et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum, (2): p Wolfe, F., et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken), (5): p Ferrari, R. and A.S. Russell. A Questionnaire Using the Modified 2010 American College of Rheumatology Criteria for Fibromyalgia: Specificity and Sensitivity in Clinical Practice. J Rheumatol, Wolfe, F., et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol, (6): p Goldenberg, D.L. Fibromyalgia syndrome a decade later: what have we learned? Arch Intern Med, (8): p Wessely, S., C. Nimnuan, and M. Sharpe, Functional somatic syndromes: one or many? Lancet, (9182): p Knaster, P., et al. Psychiatric disorders as assessed with SCID in chronic pain patients: the anxiety disorders precede the onset of pain. General hospital psychiatry, (1): p Arnold, L.M., et al. Comorbidity of fibromyalgia and psychiatric disorders. The Journal of clinical psychiatry, (8): p Granges, G. and G.O. Littlejohn, A comparative study of clinical signs in fibromyalgia/fibrositis syndrome, healthy and exercising subjects. J Rheumatol, (2): p Aaron, L.A. and D. Buchwald, A review of the evidence for overlap among unexplained clinical conditions. Ann Intern Med, (9 Pt 2): p

17 섬유근육통 / Wolfe, F. Stop using the American College of Rheumatology criteria in the clinic. J Rheumatol, (8): p Clauw, D.J. and L.J. Crofford, Chronic widespread pain and fibromyalgia: what we know, and what we need to know. Best Pract Res Clin Rheumatol, (4): p Goldenberg, D.L., C. Burckhardt, and L. Crofford, Management of fibromyalgia syndrome. JAMA, (19): p Jenkins, A.L. 3rd, Management of fibromyalgia syndrome. JAMA, (7): p. 796; author reply Russell, I.J., et al. Efficacy and safety of duloxetine for treatment of fibromyalgia in patients with or without major depressive disorder: Results from a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain, (3): p Arnold, L.M., et al. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis and rheumatism, (9): p Crofford, L.J., et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis and rheumatism, (4): p Arnold, L.M. Management of psychiatric comorbidity in fibromyalgia. Current psychiatry reports, (3): p Carville, S.F., et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Annals of the rheumatic diseases, (4): p Williams, D.A. Psychological and behavioural therapies in fibromyalgia and related syndromes. Best practice & research. Clinical rheumatology, (4): p 국문초록 섬유근육통 (fibromyalgia) 은만성적인전신통증으로서수면장애, 피로, 불안, 우울, 저림, 두통등과같은다양한증상군을동반하는것이특징적인증후군이다. 섬유근육통의원인이명확하지는않지만, 지금까지의연구결과에따르면말초조직의질환이라기보다는통증을받아들이는중추에서의문제일것으로추정되고있다. 섬유근육통을진단하기위해서는주로 2010년미국류마티스학회에서제시한분류기준을진단근거로사용하고있다. 이분류기준은 2011년신체증상에대한심각도평가를제외시킨것으로개정되었다. 섬유근육통의치료에는약물치료와비약물치료가효과적인것으로알려져있다. 여러연구결과에따르면약물치료에서는 pregabalin, duloxetine, milnacipran 등과같은약물이통증완화에도움이되는것으로알려져있으며, 환자교육, 인지행동치료, 유산소운동등과같은치료방법역시도움이된다고보고되고있다. 섬유근육통의효과적인치료를위해서는통증의기질적원인에대한평가, 통증을유발하고악화시킬수있는심리사회적요인등에평가등이동시에필요하다. 색인단어 : 섬유근육통, 진단기준, 분류기준

18 종 설 대한정형통증의학회지제 5 권제 1 호 2014 J Orthop Pain Society 2014;5:16-25 견관절및견관절주위의통증 전승협 황석민 정승희 박진영 건국대학교의학전문대학원정형외과학교실 Pain Around Shoulder and Periscapular Area Seung-Hyub Jeon, M.D., Seok-Min Hwang, M.D., Seung-Hee Chung, M.D., Jin-Young Park, M.D. Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea Shoulder is one of the most common sites of pain in outpatient department of orthopedic surgery, and allows for almost unrestrained motion in all planes due to very unique anatomical structure. There are various different conditions that can lead to pain around shoulder and periscapular area. Common causes of the pain are adhesive capsulitis, impingement syndrome, rotator cuff tear, calcific tendinitis, acromioclavicular (AC) joint arthritis, instability, myofascial pain syndrome, and scapular dyskinesis. Also cervical radiculopathy, lung, cardiac and abdominal problems should be considered as a cause of pain around shoulder and periscapular area. Detailed history taking and special physical examination based on basic anatomical and kinesiological knowledge are important for precise patient evaluation. For satisfactory treatment outcome, it is important to understand the shoulder pathophysiology and then the treatment method must be decided based on these understandings. Treatment depends on the cause and can include physical therapy, injection therapy and surgery. This paper reviews the diagnosis and treatment of common cause of pain around shoulder and periscapular area. Key Words: Shoulder pain, Adhesive capsulitis, Rotator cuff disease, Myofascial pain syndrome, Scapular dyskinesis 서 견관절및견관절주위의통증은요통다음으로자주접하는흔한통증부위이며, 근골격게통증의약 16% 를차지한다. 내원환자 1,000 명당 명정도로나타나며, 대사이의연령에서호발한다 2,15,46). 1 년유병률은 (1-year prevalence rate) 20-50% 정도로나타나고있으며, 40~50% 의환자에서증상이 1 년이상지속되거나재발하는경향을보이는등그치료가쉽지않으며그빈도또한증가하는추세이다 45,46). 최 론 근증가하는스마트폰및컴퓨터사용, 장시간의부자연스러운자세및생활습관, 견관절의과도한사용등으로통증의양상과부위, 형태가매우다양해지고있으며통증을호소하는연령또한더욱더낮아지고있다. 견관절주위의통증은견관절내의관절막및주변의인대, 근육, 골구조뿐만아니라경추부질환에의한신경인성통증, 주변근육이나근막통증, 심장질환및횡경막자극등에의한전이통등멀리떨어진기관또는조직에의해서도나타날수있다. 견관절통증을일으키는질환은매우다양하다 15,48). 따라서다른부위의통증 통신저자 : 박진영서울특별시광진구화양동 4-12 건국대학교의학전문대학원정형외과학교실 Tel: , Fax: [email protected] Address reprint request to Jin-Young Park, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Konkuk University School of Medicine, 4-12 Hwayang-dong, Gwangjin-gu, Seoul, Korea Tel: , Fax: [email protected] 16

19 견관절및견관절주위의통증 / 17 과마찬가지로견관절통증역시그원인질환을파악하는것이최선의적절한치료를위한선행조건이다. 정확한진단이선행되지않은물리치료나약물치료, 수술적치료는그한계에봉착하는경우가적지않다 23). 이러한다양한원인의감별진단을위해서는견관절및그주변조직의정확한해부학및생체역학적지식, 이에기초한이학적검사수기, 적절한방사선검사및전기진단법의선택이필수적이다. 견관절은다른관절과는해부학적이나기능적으로많은면에서차이가있다. 고관절은대퇴골두를덮고있는비구와가잘발달되어관절의안정성을얻어낼수있으나, 견관절은관절와가상완골두의 1/3 내지는 1/4 만덮고있기때문에골구조물만으로는안정성을얻기힘든관절이며, 슬관절처럼전운동범위에서관절의긴장도를유지시키는여러인대구조물이발달되어있지못하기때문에안정성을얻기힘든관절이다. 이러한구조적특성이있으나역학적으로안정성을잘유지하면서우리몸에서가장큰운동범위를얻어야하는관절이바로견관절이다 29). 견관절의해부학적구조와질병의병인을잘알고견관절질환에접근할때비로소만족할만한치료결과를얻을수있다. 우리가임상에서흔히접하는견관절및견관절주위의통증을유발하는질병중흔히접할수있는질병들에대해정리해보고자한다. 본 론 1. 동결견 (Frozen shoulder, 유착성관절낭염 Adhesive capsulitis) 동결견은주로 50 대에서견관절에통증과함께운동장애를일으키는흔한질환이라하여오십견이라고하였으나, 에도시대의일본에서유래된단어이며정확한의학적병명은아니다. 의미를풀어서쓰자면 50 대에흔히생기는어깨에통증이있고, 굳어지는병으로증상에의거한단어이며진단명으로쓰이기는부적절하다. 오십견증상을일으키는병은어려가지가있다. 그중유착성관절낭염 ( 동결견 ) 은관절이굳고통증이심해오십견의대표적인질환으로알려져왔으나최근연구에따르면중년이상의나이에서가장흔한질환은견관절충돌증후군과회전근개질환으로오십견의 60% 이상을차지하며, 동결견은전체질환빈도의약 5% 이하를차지하는것으로알려져있다. 동결견대부분은원인불명이며, 여성, 40 대이상, 당뇨병, 경추신경근병변, 갑상선기능항진증, 관상동맥질환, 뇌졸중등에서 잘발생하며유병율은전체인구의 2 5% 로보고되고있으며, 당뇨병이있는환자들에서는 % 까지증가하는것으로알려져있다. 호발연령은 세이고환자의 60% 가여성에서발생하며비우세수에서더자주발병한다. 일반적으로특발성으로발생하는일차적동결견과외상및내적, 외적요인등에동반되는이차성동결견으로나뉜다. 특발성동결견은주로견관절낭의구축이문제이고이차성동결견중외상성과수술후강직은상완견갑운동간, 즉오구견봉궁하부와삼각근사이의운동공간의유착이원인인경우가많다 18). 능동및수동관절운동제한및통증유발, 심한통증으로야간수면방해및환측으로눕지못하는증상을호소한다. 단순방사선검사상특이소견이발견되지않으며, 이학적검사상거의모든방향으로의운동이제한되어있지만특히외회전제한이심하며, 내회전제한은없거나매우경미하다. 관절조영술에서관절용적의감소, 하부관절낭소실등이관찰된다 10). 동결견의진단기준은저자들마다다르며아직도표준화되어있지않지만대한견주관절학회에서편찬한견관절주관절학에의하면 1) 견관절수동적외전이 100 도이하 ( 정상의 60%), 2) 외회전이 50 도이하 ( 정상의 55%), 3) 내회전이 70 도이하 ( 정상의 75%), 4) 굴곡이 140 이하 ( 정상의 80%) 의운동제한이그기준으로추천된다. 일반적으로일차성동결견은세단계과정을거치는것으로알려져있다. 첫단계는통증기 (freezing stage) 로서이환된견관절에통증이심하게오기시작하는시기로통증때문에움직이질못하면서점차굳어지는시기이며. 약 2 9 개월정도지속된다. 하지만수동적으로천천히관절운동범위를검사해보면제한없이정상관절운동범위를유지됨을알수있다. 두번째단계는동결기 (frozen stage) 로서본격적으로견관절운동범위가줄어드는시기이다. 이는관절막의섬유화로인한구축과더불어통증으로팔을움직이지않기때문에생기는것이다약 6 12 개월까지진행되며견관절전운동범위에서능동운동뿐만아니라수동운동까지감소하며견관절통증은서서히감소하게된다. 마지막단계는용해기 (Thawing stage) 로서굳어져있던관절이서서히풀리면서관절운동범위의회복이일어나는시기이다. 약 개월까지진행되며보고에따라서는 36 개월까지도지속된다. 환자는통증없이움직일수있는운동범위가점차늘어나면서이후점차이러한증상도소실되게된다 10,14). 동결견은대부분보존적치료로서그결과가양호하며대부분 1~2 년이내자연치유되는것으로알려져

20 18 / 전승협 황석민 정승희 박진영 있으나, 일부에서는적절한치료를하지않았을경우충분한기간이경과하였음에도불구하고견관절운동의제한이나통증등의후유증상이남는것으로되어있어보다적극적이고정확한치료가필요하다 10,39). 보존적치료법으로는경구약물투여, 국소마취제및스테로이드국소주사법, 관절내히루안주사, 신경차단, 전기치료 (TENS), 온습포및냉습포 (hot/cold pack), 운동치료, 관절내수압팽창술, 근육내자극요법 (IMS), 체외충격파치료 (ESWT) 등의방법이있다. 이들방법은단독으로사용되기도하고여러방법들을조합해동시에사용하기도한다 10,14). 일반적으로많이사용되는치료방법은견관절관절내에스테로이드나히루안주사요법을시행한후소염진통제와운동요법을같이시행하는방법이다. 특히운동요법은후방및하방견관절낭에대한신전운동과막대기나수건을이용한관절운동에대한적극적인교육과환자의노력이요구된다. 그러나장기추시에서이러한적극적인치료에도불구하고상당수에서는건측과비교하여완전한운동범위를얻지못한다는연구결과도보고되고있다 39). 그러므로심한통증과보존적치료에도불구하고심한증세가 6 개월이상지속되고, 어깨의관절운동범위가점점줄어드는경우는마취하에서수동적관절조작술과관절경을이용한활액막제거술및관절낭유리술을통하여좋은치료결과를얻을수있다 36,47). 2. 충돌증후군및회전근개파열 (Impingement Syndrome and Rotator Cuff Tear) 회전근개질환의병인에대해아직까지도퇴행성변화, 혈액순환장애, 외상, 기계적충돌등여러가지가설이제기되고있으나대부분의환자는이들원인들이복합되어나타나는것으로이해하는것이좋다. Meyer 가 1932 년처음으로견봉하에서의회전근개손상에대하여기술하였지만, 충돌증후군과회전근개질환에대한본격적인치료는 1972 년 Neer 가충돌증후군과회전근개손상에대하여기술하면서부터이다 28). Neer 에따르면회전근개질환을충돌증후군이라하여단계별로나누어설명하고있으며실제임상의들이가장널리사용한다 13). 제 1 단계 (Stage I, 부종및출혈, edma and hemorrhage) 는주로 25 세이하의젊고활동적인환자에서과사용손상 (overuse type injury) 에의한회전근개및주위조직의부종과팽윤에의해발생된다. 이시기는보존적방법으로치료가가능하며가역적이다. 환 자교육에의한운동및활동제한, 소염진통제, 얼음마사지, 관절운동, 물리치료등의보존적치료에잘반응한다. 지속적또는야간통증은호소하는경우견봉하국소마취제또는부신피질호르몬제를단독또는혼합주사가도움이된다. 제 2 단계 (Stage II, 섬유화및건초염, fibrosis and tendinitis) 는주로 25 세에서 40 세사이에계속적인기계적인손상에의한견봉하활액낭이두꺼워지고, 확장되어견봉하공간이감소되어, 머리위상지거상및회전근개의염증에의해통증이발생한다. 이때는 1 단계와비슷한보존적치료가도움이되며최소 6 개월이상권한다. 보존적치료가실패하면두꺼워진견봉하점액낭의수술적제거, 회전근개인대와충돌하는오구견봉인대 (coracoacromial ligament) 절개가필요하다. 방사선검사상견봉의기형이있는경우에는전방견봉성형술 (anterior acromioplasty) 이필요하다. 제 3 단계 ( 건파열, tendon rupture) 는회전근개또는이두박근인대의완전또는불완전파열되는경우로주로 40 세이후에발생한다. 오래된충돌현상의결과로골극화및건파열이발생하며전문적인치료를받지못하면점점악화될수있다. 필요하다면이시기는전방견봉성형술과회전근개봉합술을시행할수있다 13,28). 신체검사로는먼저견관절의전체적인자세와근위축, 익상견갑골등이있는지시진을먼저시행한후. 견관절의운동범위를체크하는데, 견갑골전방거상과외회전 (at side and 90 도외전 ), 내회전정도를기록한다. 이때양측견관절의수동적관절운동범위뿐만아니라능동적관절운동범위를측정하여비교하는것이중요하다. 견봉하충돌증후군을알아내기위한특별검사법에는 Neer 충돌징후, Hawkins 충돌징후, 동통성궁징후 (painful arc sign) 등이사용되고있다. 특히견봉하에 10 ml Lidocaine 을주사한후에 Neer 충돌징후검사를재실시하면동통의원인및술후예후를알아낼수있다. 견봉하충돌증후군환자의경우견관절부위에상당한통증이있지만일반적으로정상관절운동범위 6) 와근력을유지한다. 반면회전근개의파열이의심될때에는근력검사를실시하여회전근개의파열유무와위치를파악하여야한다. 극상근근력과건파열여부를검사하는방법으로 Empty can 검사, Full can 검사및낙하상완징후 (drop arm sign) 등이흔히사용되며견갑하근은손바닥을배꼽위에놓은후내회전시킬수있는지로평가하거나 (Belly press test) 환자의손등을등에붙인자세에서후방으로검사자의손을밀지못하게된다 (lift-off test) 13,16,19,23). 단순방사선검사에는견관절전후방사진및측면사

21 견관절및견관절주위의통증 / 19 진, supraspinatus outlet view, 액와면사진등을꼭포함시기고견봉하골경화소견과견봉형태등을관찰한다. 증상이계속되거나심각한회전근개손상이의심될때에는초음파나자기공명영상 (MRI), 자기공명영상관절조영술 (MRA) 등을추가로실시하면보다정확한진단을내릴수있다. 견관절초음파검사는적은검사비용과쉽게활용할수있는장점으로최근급속히늘어나는추세이다. 그러나회전근개파열진단의정확도면에서는 MRA 가가장높다고알려져있다 16,26). 치료는비스테로이드성소염진통제의복용, 스테로이드주사요법, 찜질, 신장운동, 근력강화운동등일차적으로는보존적치료가적용된다. 이때주된치료는근력약화가있으므로근력강화운동이다. 회전근개의근력강화운동은각근육의회전근개를위한등장성운동, 즉 40 정도팔을벌리는거상운동, 외회전운동, 내회전운동등으로이루어진다 27). 운동은편안한자세에서천천히시행하며, 통증을느끼지않는한도내에서시행해야하며 90 이상팔을외전하지않는것이좋다. 회전근개질환의비수술적치료중대표적인방법으로스테로이드주사요법이있다. 그러나스테로이드가회전근개건에미치는영향에대하여는아직정확히밝혀지지않았다. 하지만여러연구에서회전근개에주입되었을경우염증반응과교원질섬유의괴사와분절화를유발시켜섬유의파괴가발생되고결과적으로회전근개가파열될수있음이입증되었으며다른부작용으로피하지방층의위축이나, 관절내연골에의영향이있을수있다 3,11,41). 따라서시술시에는정확한표적주사는물론스테로이드의주입중누출이일어나지않도록해야된다. 스테로이드주사요법은통증의감소와운동장애의호전에효과적이며, 시술시초음파는유도검사로유용하게사용되어질수있다 24,29,33). 히루안주사요법도회전근개질환에사용될수있으며, 단기추시시스테로이드주사요법치료와유사한정도의통증완화및기능향상효과가있다고보고되고있다 7,20). 수술을결정할시기에대해서는아직도논란이있으나대체로 6 개월간의보존적치료에도불구하고계속되는동통이나일상생활의제한이있으면수술을시행할수있다 29,30). 수술은환자의연령, 요구도, 기능상제한정도등을신중히고려하여야한다. 수술의만족도는정확한진단, 수술술기, 체계적인재활에의해결정된다. 수술은비정상적인견봉의모양이견봉하충돌증후군의일차적원인인경우는대체적으로환자에게견봉하감압술을시행하면좋은효과을보인다. 그리고회전근개파열이동반된경우개방적봉합술과피부소절개를이용 한개방적봉합술, 관절경하봉합술로나눌수있으며, 모두사용할수있으며환자의만족도역시높은편이다. 이들술식들은각각장단점들을가지고있으며술자의선호도나숙련도, 파열의크기와위치등에따라달리적용되고있다. 최근관절경수술의기법상의발달과관절경기구와봉합나사못의개발, 봉합기술등의발달로모든수술과정을관절경하에서진행하는관절경적봉합술이많이시행되고있으며그결과또한개방적봉합술에못지않은것으로보고되고있다. 그러나때때로동반된견봉쇄골관절쪽을간과할시불만족스러운결과를초래할수있다는것을주지하여야하고, 다른종류의견통이있는환자에서견봉하감압술만을시행하면만족도가떨어질수있다는것을염두에두고술전충분한검사가필요하다 19,23,29,30). 3. 석회화건염 (Calcific Tendinitis) 석회화건염은보통특별한외상의과거력이없이발생하는심한어깨통증으로응급실을내원하는경우부터지속적인불편감만을호소하는경우까지증상의정도가다양하다. 발생하는위치에대하여 Codman 은견봉하점액낭에발생하지않고회전근개내에서발생하는것이라고보고하였다 44). 견관절석회화건염의발생원인으로는혈액공급장애또는연령증가에따른퇴행성변화, 연부조직의섬유연골화생 (fibrocartilage metaplasia) 등이있으나아직명확히밝혀진바는없다 38,44). 진행되는과정에따라크게석회전기, 석회기, 석회후기로나눌수있다. 석회기는또한형성기, 휴식기, 흡수기로나누어지며이중흡수기에서급성의심한통증을호소하게된다. 극상건에서주로발생하여약 50~80% 를차지한다. 호발연령은 30~50 세사이로알려져있다 44). 증상으로는전혀통증이없이우연히방사선사진에서발견될수도있지만보통전방어깨통증을호소하는환자에서방사선사진을찍을때확인된다. 하지만방사선사진상하얀석회덩어리가어깨속에들어있다고모두석회화건염이라고진단할수는없으며어떤경우는다른질환에의해통증이발생할수있으므로꼭감별진단하는것이중요하다. 이러한석회화건염의동통의원인에대하여 Neer 는네가지로구분하였다. 첫째는석회자체가주위조직을화학적으로자극할수있다는것이다. 둘째는석회침착으로유발된염증반응과부종으로인하여건안의압력이상승하여통증을유발한다는이론이다. 셋째로는석회화침착이인접견봉하점액낭의염증및비후를유발하여

22 20 / 전승협 황석민 정승희 박진영 견봉하공간이감소하여충돌증후군과비슷한통증 (impingement-like pain) 을일으킨다는주장이다. 마지막으로만성화칼슘이견관절강직유발하여마치동결견에서처럼통증을유발한다는것이다. 가능한비수술적치료를우선적으로사용하면서증상의호전과석회침착물의흡수를기대해볼수있다. 실제적으로대부분의환자가수술적처치없이도성공적으로치료될수있다 6,8,23,34,38,44). 비수술적치료에사용되는방법은진통제, 물리치료, 운동, 비스테로이드성소염제, 그리고스테로이드주사, 천공술및배액 (Barbotage; needle irrigation and aspiration), 체외충격파치료등이있다. 재흡수기 (resorptive phase) 의극심한동통을호소할때사용할수있는효과적인방법으로천공이나배액술이있다. 주로 c-arm 이나초음파유도하천공을하게되는데큰구멍의주사바늘 (large-bore needles) 을이용하여석회침착부위를여러번천공을함으로써건내압력이감소되므로통증도감소되고, 칼슘침착물이뚫린구멍을통하여혈관분포가풍부한견봉하점액낭으로흘러들어가므로흡수가용이하게하는것이다 8,34,38,44). 체외충격파치료 (ESWT) 는덜침습적이면서수술적치료보다합병증이적은반면가격이비싸고효과면에서수술적치료보다떨어지는것으로알려져있지만절대적인효용성여부는추가적인연구가필요할것으로보인다 19,23,29). 그러나이러한치료에도불구하고증상의호전이없거나장기간에걸쳐통증의악화가반복되는경우에는자연흡수과정이중단된것으로판단하여석회침착물의인위적제거를고려하기도한다. 수술은비수술적치료와비교하여침착물을확실하고빠르게제거할수있는장점이있으며개방적또는관절경적방법으로할수있다. 가능한한많은침착을제거하되회전근개건의지나친손상은피해야하며, 만약석회제거후에건의 50% 이상의결손이발생하였을경우회전근개건파열에준하여건복원술을시행하여야한다. 하지만수술방법에있어서석회침착을어느정도까지제거해야하는지, 석회제거후견관절의굴곡시견봉과대결절의마찰제거를위해전방견봉성형술 (anterior acromioplasty) 을함께실시해야하는가등구체적인수술기법에대하여는아직논란의여지가남아있다 1,19,22,29). 4. 견봉쇄골관절염, 골용해증 (AC joint arthritis, osteolysis) 견봉쇄골관절에대한검사는임상의들이쉽게간과 하고지날수있으나실제로는이에대한치료를소홀히할경우불만족스런치료결과를초래하는것을종종접할수있다. 견봉쇄골관절에국한된관절염이있는환자는견관절윗부분의견봉쇄골관절에국한된동통이있는데, 건측견봉쇄골관절과동통이있는견봉쇄골관절을비교하여국소압통이비대칭적인것을보는것이진단에유용하다. 환자의동통은대체로팔을가슴건너반대측견관절로가져갈때악화된다 (Cross-Body Adduction Test). 하지만이동작에통증이있는경우라도정확히견봉쇄골관절에국한된동통이있어야진단을좀더확신할수있다 2,4,23,29). 방사선검사는전후면및측면, 액와면사진등이도움되며, 골극및골경화상, 견봉쇄골관절의협소등을볼수있다. 견봉쇄골관절의병변을확인하기위해가장도움이되는사진은견관절에대한 20 도두부경사면사진으로다른골과겹치지않고견봉쇄골관절을볼수있으므로발견하기힘든변화를확인하는데특히도움이된다. 만일특별한외상력이없거나, 임상적으로견봉쇄골관절탈구가의심되지않으면체중부하사진은필요치않다 4,29). 견봉쇄골관절의관절내병리소견은활동적인운동선수, 일반적으로역도나무거운물건을반복적으로들었던환자들에서흔히발견되며, 대체로이들환자는외상력을가지고있다. 또한노인층환자에서도흔히발견되며, 이경우에일차적인병리소견은진행된퇴행성관절염이다. 위의두경우보존적치료에잘반응한다. 경한경우는비스테로이드성소염진통제의복용으로통증조절이가능하며, 좀더심한경우에는견봉쇄골관절에스테로이드주사가단기간의통증조절에효과가있다고알려져있다 17). 하지만보존적치료방법이만족스럽지못할때는관절내수술의적응증이될수있다. 견봉쇄골관절의불안정성에의해이차적으로견봉쇄골관절에동통이생겼다면원위쇄골의절제관절성형술및오구쇄골인대재건술을고려할수있으며, 관절내병리소견이진행하여쇄골측과견봉측의관절면에퇴행성변화가발생하게되면견봉쇄골관절의절제관절성형술을고려할수있다. 최근에는관절경적기법이좋아짐에따라견봉쇄골관절에대한관절경적절제관절성형술을널리시행하고있다 17,23,29,37). 5. 견관절불안정성 (Glenohumeral Instability) 견관절의불안정성은그방향에따라크게단방향불안정성 ( 전방, 후방, 하방 ) 과다방향불안정성으로분류될수있으며, 단방향불안정성은외상과관련이깊고

23 견관절및견관절주위의통증 / 21 다방향불안정성은비외상성인경우가많다. 전방불안정성은과거력상대부분외전, 신전및외회전상태에서탈구경험을가지고있으며, 초기의탈구때는며칠간은심한통증을호소하지만시간이경과하면서통증은소실되고일상생활에별지장을못느끼게된다. 단지운동이나외전및외회전자세를하게되면전방탈구에대한불안감을호소하게된다. 다방향불안정성에서도팔이빠진다고호소하는경우가많아이를잘구별하여야한다. 견관절불안정성을검사하기위한특수이학적검사로는 Apprehension 검사, Sulcus 검사및 relocation 검사가있다. Apprehension 검사는환자를앉거나, 앙와위로눕히고어깨를외전 90 도, 90 도외회전상태에서상완골두부위에후방에서전방으로검사자가힘을가하여과도한전방전위및통증이유발되면양성이다. 단방향불안정성이있는환자에서상완골두의중심을뒤쪽으로견와를향해밀면 Apprehension 검사때의느낌과통증이사라지는 relocation 검사가양성으로나올수있다. 그리고견관절불안정성을알아보기위해서는반드시건측과비교하여검사하고또한전신적인유연성여부도관찰하여야한다. 건측역시불안정성이있고전신적인유연성이존재한다면다방향불안정성을꼭염두에두어야한다. Sulcus 검사는앉은자세에서환자의팔을하방으로검사자가당기면서어깨외측또는후면에함몰이관찰되면하방어깨불안정성 (Inferior shoulder instability) 을평가하는검사법이다. 방사선사진촬영시상지를내회전시킨상태에서의견관절전후방촬영과 Stryker notch 면사진, West Point 면사진이도움된다. 도움이되는특수검사로는단층촬영관절조영술 (CT arthrogrm), 자기공명영상, 자기공명영상관절조영술 (MR arthrogram) 등이 있다. 조형제물질을주입한자기공명영상관절조영술을시행하면단순자기공명영상검사보다좀더자세히견와관절순의상태까지도볼수있는것으로알려져있다 4,6,29,35,48). 초기탈구후발생하는재탈구는나이가어릴수록잘발생한다는것에많은학자들이동의하고있다. 반복되는전방탈구로상완골두를관절와에유지시키는능력이소실된재발성탈구가있게되면이의치료로서는보존적치료보다는수술적치료를생각해야한다. 수술로는관혈적방법이나관절경적수술이시도될수있는데, 관절경적기법의발달로관절경적수술이많이시행되고있지만, 일부에서는아직관혈적인방법도많이사용되고있다. 관혈적방법의적응증으로는중노동을하거나격렬한운동종목의선수인경우에해당되며또한상당히큰 bony Bankart 병변이나 Hill-Sachs 병변이있는경우, 전하방관절와상완인대의파열이심하게퇴축된경우그리고전하방관절와상완인대의과도이완이동반된경우등에서적응증이될수있다 21,23,29,35). 6. 근막동통증후군 (Myofascial pain syndrome) 근막동통증후군은신경학적이상이없음에도견관절주위나뒷목등의근육이뭉쳐뻐근하고쑤시는증상을유발하는질환으로지속적인근육의과운동으로흔히발생되며근골격계동통의주요원인이되고있다. 국소적인압통, 띠모양구조 (taut band), 경련반응과압박시방사통유발등을특징으로하며동통유발점에의해생기는국소적인동통증후군으로정의한다 9). 견관절주변의근육중상부승모근, 극상근, 극하근, 견갑하근, 삼각근, 소및대원형근 (teres minor and Table 1. Clinical criteria for the diagnosis of myofascial pain syndrome caused by active trigger points 42)

24 22 / 전승협 황석민 정승희 박진영 major), 광배근 (latissimus dorsi) 등의통증유발점 (trigger point) 에의한국소통증이어깨부위에서관찰된다. 정확한병리기전은현재까지알려져있지않으나제시된가설중하나는자유칼슘 (free calcium) 이온과 ATP 가근섬유의지속적인수축을초래하여국소적인근육내과대사상태및아마도교감신경계를통한국소적인혈관수축을발생시켜조직내허혈및통증을초래한다. 근막동통증후군의진단은 Travel 과 Simon 의진단기준이널리사용되는데근막동통증후군임상진단을위해서는주요인자 5 가지와소수인자 3 개중최소한하나를포함된임상증상및징후가있어야한다 (Table 1) 40). 동통및압통의특징적인소견과함께유발점, 띠모양구조, 연관통 (referred pain) 및국소연축반응 (local twitch response) 등주로이학적검사에의존하고있어검사자간에차이를보이고있는실정이며, 최근에는진단이나그심각도판정및치료효과판정, 추후관찰등에사용되기위한여러가지방법들이시도되어왔다 6,9,42). 견관절주변의통증양상은통증유발인자가발생한근육에따라매우다양하며, 어깨주변뿐아니라상완, 전완부, 손목부위까지통증이전이되기도한다. 치료를위해서는통증유발점이발생한근육을정확히파악해야하며, 이를위해서는각근육별국소및전이통증부위를숙지해야한다. 약물요법, 운동요법, 온열요법, 마사지, 경피전기신경자극요법, 통증유발점에대한주사요법 (TPI, trigger point injection) 등의치료방법들이사용되고있다. 지속적인신전운동 (prolonged stretch) 이근막동통증후군의핵심적인치료법이다. 그리고치료자의손가락으로최대 30 Ibs 의압력으로약 1 분간압력을통증유발점에가하는국소허혈압박마사지 (ischemic compression massage) 를사용할수도있다. 그기전은외부에서가해진압력이없어지면통증유발점부위근육에일시적인혈액공급증가에의한충혈 (hyperemia) 을초래하는것이다. 여러가지치료중통증유발점에대한국소적주사요법이가장효과적이고빠른치료효과를보이고적절히시술되었을때즉각적으로유발점을비활성화시킬수있으나주된치료는운동요법이어야하고주사치료는보조적또는효과를증폭시켜주는수단이되어야하며일차치료로통증유발점주사치료를시행하는경우환자의의존성이생길수있다 9,12,40). 수축결절 (contraction knot) 이있을때효과적인통증유발점에대한주사요법으로단순히약제없이건침 (dry needle) 만이용하거나, 포도당이나식염수, 환 자의통증경감을위해서국소마취제 ( 예 : lidocain 1%, Procaine 0.5%), 스테로이드, 보툴리눔독소 (botulinum toxin) 등의약제를사용할수있다. 정확한통증유발점에주사되면국소경련반응 (local twitch response) 과심한통증이관찰되기도한다 4,6,9,40). 7. 견갑골운동장애 (Scapular Dyskinesis) 견관절과견봉하관절에대한연구는전세계적으로매우많은연구가이루어져왔지만, 그에비해서견갑골과그주위근육들은상대적으로관심의대상에서멀어져있던것이사실이다. 하지만기본적으로견관절의움직임은항상견갑골의운동을동반하게되어있고, 견갑골의운동에이상이발생하면직접적으로견관절움직임에도영향을미칠수밖에없다는것은이미널리알려져있으며, 특히운동선수에있어서는견갑골의운동이매우중요한역할을차지하게된다. 견갑골운동장애라는것은표현그대로정상적인움직임을벗어난견갑골의이상한움직임이라고이해하면된다. 그원인은크게세가지로나뉘는데골격계나관절의문제, 근육기능의변화, 그외각종구축이나탄성의문제에의한다 25). 이러한견갑골운동장애증후군에대해서최근 SICK scapular syndrome 이란용어가정의되었다. S 5,32), Scapular malposition; I, inferior border prominence; C, coracoid process pain; K,scapular dyskinesis 의약자로서, 견갑골운동장애가있을때흔히동반되는이상소견을하나의증후군으로표현한것이다. 견갑골선별검사는경부와흉부자세검사, 휴식시와팔의굴곡과외전에따라상승과하강이대칭적으로나타나는지, 외측전위측정, 관절와상완의내회전측정을포함해야한다. 특이검사는 scapular assistance test (SAT), scapular retraction test (SRT) 을포함한다. SAT 는손으로윗쪽견갑골을안정시키고, 하내측경계를회전시켜견갑골의 upward rotation 을보조한다. 충돌양상이나 click, 회전근개약화가소실되면양성이며, SRT 는손으로견갑골내측경계전체를위치시키고안정화시킨후팔을거상시켜보는검사이다 31,32,43). 그외에도최근까지지속적으로여러진단적시도가이루어지고있으며, 3D wing CT 등도정량적이고객관적인평가에사용되고있다 31,43). 견갑골운동장애 (Scapular Dyskinesis) 4 가지의종류로분류할수있다.

25 견관절및견관절주위의통증 / 23 Type I 은하내측연의돌출 (Prominent inferior medial scapular border), Type 2 는내측연의전체적인돌출 (Prominent entire medial scapular border), Type 3 는상내측연의돌출 (Excessive superior migration of superior medial scapular border), Type 4 는정상적, 대칭적견갑골운동을보이는경우로분류할수있다 43). 견관절전방통증, 후상방견갑통증, 상부견부통증, 근위외측부상지통증을호소하거나후상방통증은동측경추주변부위로방사될수있거나환자는이환된측의손이나, 전완부, 상완부까지증상이나타나는방사통혹은흉곽출구양상의증상을호소할수도있다 5). 지금까지연구되어온견갑골운동장애는대부분 Elite Athletes 를대상으로하고있다. 그만큼실제견갑골운동장애가직접적으로임상적결과에영향을미치는대상은운동선수이라는의미로도해석할수있다. 특히 GIRD 와견갑골운동장애와의관련성은최근들어많은연구및발전이이루어지는상태이다 5,25,31,32). 치료는증상의표현이나견갑골이상위치의정도와관계없이비수술적이고견갑근육의재활에초점을맞춘다. 특히운동선수에있어서부상방지를위해재활치료는매우중요한가치를지닌다. 첫번째로던지는동작 (throwing) 을제한하는것이다. 즉, 견갑골주위근육의강화와생리적되새김훈련 (biofeedback) 을통한근육조화능력 (muscle coordination) 을달성하기전에는섣부르게공을던지지않게하는것이다. 두번째로는견관절운동범위의회복이다. GIRD 가있는지에대한정확한평가가가장중요하며, sleeper s stretch 같은꾸준한수동적신장운동 (gentle passive ROM) 을핫팩마사지와함께시도하여 GIRD 를거의없도록만들어주어야한다. 세번째로는모든견갑안정화근육에대해서엄격히통제된강화운동과재교육을매일시행한다. 넷째로는회전근개강화운동을시행한다. 다섯째로는큰견관절주위근육 (triceps, deltoid, biceps, teres major, latissimus dorsi) 을강화시킨다. 처음상태보다 50% 이상호전되고증상이없다면던지기선수 (thrower) 는인터발던지기훈련 (interval throwing program) 을시작하고견갑골훈련프로그램 (scapula program) 은견갑골이건측과같아질때까지계속한다. 그시점에서운동복귀와제한없는 throwing 을허용하고재발을방지하기위하여하루걸러견갑근육강화를유지한다. 하루세번재활운동을할경우 2~3 주사이에 50% 정도견갑골의재위치가이루어진다고하며. 인터발던 지기훈련 (interval throwing program) 의완성은 3~4 주걸리고, 완전한견갑골의재위치는 3 개월정도소요된다. 증상의소실은견갑골을건측과대칭적으로재위치시킬수있는재활프로그램에직접적으로비례하며, 그리고격일로시행하는견갑안정화근육강화가재발을방지할수있다 5,31,32). 결 견관절및견관절주위의통증은요통다음으로자주접하는흔한통증부위이며, 통증을유발시키는원인은매우다양하고그빈도또한최근증가하는추세이다. 통증의원인을파악하기위해서는 4 개의관절로이루어진견관절의해부학, 생리학, 병리학적이해가필요하며, 각각의질환은독특한증상, 병력, 이학적검사소견, 방사선검사소견이관찰된다. 견관절및견관절주위의통증의원인으로흔한것으로는동결견, 충돌증후군및회전근개파열, 석회화건염, 견봉쇄골관절염, 불안정증, 근막동통증후군, 견갑골운동장애등이있으며, 만족할만한치료결과를위해서각각의질환의병인에대한정확한이해가선행되어야하며, 치료의방향또한이에바탕을두고설정되어야한다. 자세한병력청취및이에기초한특수이학검사가진단과치료에필수적인요소이다. 또한경추부신경근병변과관상동맥질환, 폐암등내부장기질환환자도견관절주위통증을호소하므로이에대한감별진단을염두에두어야한다. 각각의질환의병인에따라보존적치료에서부터수술적치료에이르기까지여러가지치료법을사용할수있으며, 동결견과석회화건염같은질환은자연치유질환이라하여치료에다소소극적일수있지만적절한치료를하지않았을경우견관절운동의제한이나통증등의후유증상이남을수있어보다적극적이고정확한치료가필요하다. 견관절및견관절주위의통증에는많은원인이있음을주지하고환자의통증치료에최선을다한다면좋은결과가있을것으로사료된다. 론 참고문헌 01. Ark JW, Flock TJ, Flatow EL, Bigliani LU. Arthroscopic treatment of calcific tendinitis of the shoulder. Arthroscopy, 8: 183-8, Bjelle A. Epidemiology of shoulder problems. Baillieres Clin Rheumatol, 3: , Blair B, Rokito AS, Cuomo F, Jarolem K, Zuckerman

26 24 / 전승협 황석민 정승희 박진영 JD. Efficacy of injections of corticosteroids for subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am, 78: , Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis. Am Fam Physician, 77: , Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part III: The SICK scapula, scapular dyskinesis, the kinetic chain, and rehabilitation. Arthroscopy, 19: , Cho KH. Shoulder Pain. J Korean Acad Fam Med, 24: , Chou WY, Ko JY, Wang FS, et al. Effect of sodium hyaluronate treatment on rotator cuff lesions without complete tears: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Shoulder Elbow Surg, 19: Comfort TH, Arafiles RP. Barbotage of the shoulder with image-intensified fluoroscopic control of needle placement for calcific tendinitis. Clin Orthop Relat Res: 171-8, Giamberardino MA, Affaitati G, Fabrizio A, Costantini R. Myofascial pain syndromes and their evaluation. Best Pract Res Clin Rheumatol, 25: Goldberg BA, Scarlat MM, Harryman DT, 2nd. Management of the stiff shoulder. J Orthop Sci, 4: , Gottlieb NL, Riskin WG. Complications of local corticosteroid injections. JAMA, 243: , Han SJ, Lee KH. Comparison on Treatment Effects of Pharmaceutic Agents for Trigger Point Injection. J Korean Acad Rehabil Med, 31: 750-5, Harrison AK, Flatow EL. Subacromial impingement syndrome. J Am Acad Orthop Surg, 19: Harryman DT, 2nd. Shoulders: frozen and stiff. Instr Course Lect, 42: , Hill JA. Epidemiologic perspective on shoulder injuries. Clin Sports Med, 2: , Itoi E, Minagawa H, Yamamoto N, Seki N, Abe H. Are pain location and physical examinations useful in locating a tear site of the rotator cuff? Am J Sports Med, 34: , Jacob AK, Sallay PI. Therapeutic efficacy of corticosteroid injections in the acromioclavicular joint. Biomed Sci Instrum, 34: 380-5, Kessel L, Bayley I, Young A. The upper limb: the frozen shoulder. Br J Hosp Med, 25: 334, 336-7, 339, Kim YS, Ok JH. The Most Common Shoulder Disorders. J Rheum Dis AID /jrd [doi], 18: Kim YS, Park JY, Lee CS, Lee SJ. Does hyaluronate injection work in shoulder disease in early stage? A multicenter, randomized, single blind and open comparative clinical study. J Shoulder Elbow Surg, 21: Ko SH, Park KB. Arthroscopic Technique of Bone Defect in Anterior Shoulder Instability. J Korean Shoulder Elbow Soc, 12: 102-8, Koo BS, Kim KC, Lee HJ. Operative Treatment of Calcific Tendinitis of the Shoulder. J Korean Orthop Assoc, 39: 403-8, Kostalas G. Shoulder pain. Aust Fam Physician, 36: 887; author reply 887., Lee MH. Steroid Injection for Painful Shoulder: Usefulness of Ultrasound-guided Approach. J Korean Soc Med Ultrasound, 23: 41-5, McQuade KJ, Dawson J, Smidt GL. Scapulothoracic muscle fatigue associated with alterations in scapulohumeral rhythm kinematics during maximum resistive shoulder elevation. J Orthop Sports Phys Ther, 28: 74-80, Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. BMJ, 331: , Morrison DS, Frogameni AD, Woodworth P. Nonoperative treatment of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am, 79: 732-7, Neer CS, 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res: 70-7., Park JY, Choi JH. Treatment of Pain Around the Shoulder Joint. J Korean Med Assoc AID /jkma [doi], 48: , Park JY, Chung KT, Yoo MJ. A serial comparison of arthroscopic repairs for partial- and full-thickness rotator cuff tears. Arthroscopy, 20: , Park JY, Hwang JT, Kim KM, Makkar D, Moon SG, Han KJ. How to assess scapular dyskinesis precisely: 3-dimensional wing computer tomography-a new diagnostic modality. J Shoulder Elbow Surg. 32. Park JY, Lhee SH, Oh JH, Kim HK. Scapular Dyskinesis. J Korean Shoulder Elbow Soc, 12: 271-7, Park JY, Siti HT, O KS, Chung KT, Lee JY, Oh JH. Blind subacromial injection from the anterolateral approach: the ballooning sign. J Shoulder Elbow Surg, 19: Pfister J, Gerber H. Chronic calcifying tendinitis of the shoulder-therapy by percutaneous needle aspiration and lavage: a prospective open study of 62 shoulders. Clin Rheumatol, 16: , Pollock RG, Bigliani LU. Glenohumeral Instability: Evaluation and Treatment. J Am Acad Orthop Surg, 1: 24-32, Pollock RG, Duralde XA, Flatow EL, Bigliani LU. The use of arthroscopy in the treatment of resistant

27 견관절및견관절주위의통증 / 25 frozen shoulder. Clin Orthop Relat Res: 30-6, Rabalais RD, McCarty E. Surgical treatment of symptomatic acromioclavicular joint problems: a systematic review. Clin Orthop Relat Res, 455: 30-7, Rowe CR. Calcific tendinitis. Instr Course Lect, 34: 196-8, Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen shoulder. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am, 74: , Simons DG, Travell J. Myofascial trigger points, a possible explanation. Pain, 10: 106-9, Tillander B, Franzen LE, Karlsson MH, Norlin R. Effect of steroid injections on the rotator cuff: an experimental study in rats. J Shoulder Elbow Surg, 8: 271-4, Tough EA, White AR, Richards S, Campbell J. Variability of criteria used to diagnose myofascial trigger point pain syndrome--evidence from a review of the literature. Clin J Pain, 23: , Uhl TL, Kibler WB, Gecewich B, Tripp BL. Evaluation of clinical assessment methods for scapular dyskinesis. Arthroscopy, 25: , Uhthoff HK, Loehr JW. Calcific Tendinopathy of the Rotator Cuff: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. J Am Acad Orthop Surg, 5: , van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, De Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. Br J Gen Pract, 46: , van der Windt DA, Koes BW, de Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis, 54: , Warner JJ, Allen A, Marks PH, Wong P. Arthroscopic release for chronic, refractory adhesive capsulitis of the shoulder. J Bone Joint Surg Am, 78: , Watters DA, Brooks S, Elton RA, Little K. Sports injuries in an accident and emergency department. Arch Emerg Med, 1: , 국문초록 견관절은정형외과의가외래에서흔하게접하는통증부위중하나이며, 독특한해부학적인구조로큰저항없이모든방향으로자유로운운동이가능한관절이다. 견관절및견관절주위의통증은여러가지다양한원인에의해유발된다. 대표적인통증의원인으로는유착성관절낭염, 충돌증후군및회전근개손상, 석회화건염, 견봉쇄골관절염, 불안정성, 근막동통증후군, 견갑골운동장애등이있다. 또한경추부신경근병변이나폐및심장, 복부질환에의해서도견관절및견관절주위의통증의원인이될수있다는점을고려해야한다. 자세한병력청취및견관절의해부학적, 생체역학적기초지식에근거한특수이학적검사는환자를정확히평가하는데매우중요하다. 만족할만한치료결과를위해견관절질환의병인에대한정확한이해가중요하며, 이러한이해를바탕으로치료법을결정하여야한다. 통증의원인에따른치료법은물리치료, 주사치료, 수술적치료등을포함한다. 이장에서는견관절및견관절주위통증의흔한원인에대한진단및치료에대하여기술하였다. 색인단어 : 견관절통증, 유착성관절낭염, 회전근개질환, 근막동통증후군, 견갑골운동장애

28 원 저 대한정형통증의학회지제 5 권제 1 호 2014 J Orthop Pain Society 2014;5:26-32 관절경적회전근개복원술후통증조절에대한선택적 COX-2 차단제의효과 - 전향적무작위비교연구예비보고 - 최혜연 1 서혁준 이예현 하재홍 오주한 서울대학교의과대학정형외과학교실분당서울대학교병원관절센터, 서울적십자병원정형외과 1 The Effect of Selective COX-2 Inhibitor on Pain Control following Arthroscopic Rotator Cuff Repair - A Preliminary Report of Prospective Randomized Comparative Study - Hye Yeon Choi 1, M.D., Hyuk Jun Seo, M.D., Ye Hyun Lee, M.D., Jae Hong Ha, M.D., Joo Han Oh, M.D., Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Gyeonggido, Korea, Department of Orthopedic Surgery, Seoul Red-Cross Hospital, Seoul, Korea 1 Purpose: To evaluate selective COX-2 inhibitor as a postoperative analgesics, compared to Ibuprofen, a commonly used NSAID, and Tramadol, an opioid, in patients undergoing arthroscopic rotator cuff repair. Materials and Methods: One hundred and eighty patients scheduled for arthroscopic rotator cuff repair from September 2011 to August 2012 were prospectively enrolled. Sixty patients were randomly assigned to Celecoxib, Ibuprofen, and Tramadol prescribed groups, respectively. They were followed up until 2 weeks postoperatively. Visual analogue scale (VAS) for pain, patient satisfaction VAS for pain control, various side effects from the prescribed analgesics, and additional use of rescue medication were recorded, and compared at 3 days and 2 weeks postoperatively Results: 63 male and 117 female patients were included in the study with a mean age of 60.8±9.1 years. There were no significant differences between three groups with respect to demographic factors such as age, sex, underlying illnesses, and the size of rotator cuff tear. Preoperative pain VAS were 6.5, 6.7, 6.1 for Celecoxib, Ibuprofen, and Tramadol groups respectively, and improved to 3.4, 3.8, 4.0 at postoperative 3 days and 2.8, 3.2, 3.2 at postoperative 2 weeks, respectively (all p>0.05). There were no statistically significant differences between the three groups regarding adverse effects and amount of rescue medication used, although the Tramadol group showed a higher tendency of gastrointestinal problems at postoperative 3 days and daytime somnolence at postoperative 2 weeks. Conclusion: Selective COX-2 inhibitors showed similar efficacy compared with Ibuprofen and Tramadol-based analgesics in postoperative pain control and patient satisfaction after arthroscopic rotator cuff repair. Key Words: Rotator cuff tear, Arthroscopic rotator cuff repair, Postoperative analgesic, Selective COX-2 inhibitor 통신저자 : 오주한경기도성남시분당구구미로 166 분당서울대학교병원관절센터 Tel: , Fax: [email protected] Address reprint request to Joo Han Oh, M.D. Department of Orthopeadic Surgery, Seoul National University Bundang Hospital, 166 Goomi-ro, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do , Korea Tel: , Fax: [email protected] 26

29 관절경적회전근개복원술후통증조절에대한선택적 COX-2 차단제의효과 - 전향적무작위비교연구예비보고 - / 27 서 회전근개질환은어깨관절에이환되는가장흔한질환중하나로, 대부분의회전근개파열은수술적치료를요하며수술후에도꾸준한재활치료가필요하다 9,12,22). 회전근개파열의관절경적복원술시환자는광범위한점액낭조직과골극의제거그리고다량의관류액으로야기되는연부조직의팽창등에의해수술후통증을느끼게되며, 특히 48 시간내에는심한통증이발생할수있다. 이때통증의정도는위절제술이나흉부수술후의통증과유사하다고한다 16,20). 하지만정형외과영역에서수술후통증은흔히간과되기쉬우며, 회전근개수술과같은관절경수술에서는개방성수술보다통증이적은것으로인식되어특히그런경향이두드러진다. 이렇게수술후통증에대해적절한조절이이루어지지못할경우재활치료가지연되고이로인하여기능적결과가저하되면만성통증으로진행할수있어, 적절한통증조절방법을찾는것은매우중요하다 18,25). 수술후통증의조절을위해서경구약제를사용하는것은매우효과적이며널리쓰여왔던방법으로, 여러약제중특히비스테로이드성소염제나마약성진통제를많이사용하여왔다 8,20). 하지만, 일반적인비스테로이드성소염제는진통효과외에도위장관의위산분비와혈소판의응집기능에관여하는 cyclooxygenase- 1(COX-1) 을억제하여위장관계부작용이나출혈의위험성을증가시키고 2,14), 마약성진통제는구역과구토그리고변비등의부작용이발생할수있다고알려져있다. 반면, 선택적 COX-2 억제제는기존의비스테로이드성소염제나마약성진통제의부작용이적으면서도수술후통증조절에효과적일것으로기대되고있다 10). 하지만, 현재까지관절경적회전근개복원술후선택적인 COX-2 차단제를투약하였을때통증조절효과와만족도, 부작용에대해비스테로이드성소염제, 마약성진통제와비교한연구가없었으므로, 저자들은이를전향적무작위비교연구를통하여알아보고자하였다. 론 연구대상및방법 저자들소속기관의의학연구윤리심의위원회의승인 ( 승인번호 B ) 을받고전향적무작위비교연구를수행하였다. 회전근개부분파열혹은전층파열로관절경적회전근개복원술과견봉성형술을시행받은환자들을 대상으로하였다. 회전근개파열관절병증이거나중등도이상의관절염 (Samilson-Prieto grade 2 이상 ) 혹은류마티스관절염이있는환자, 비스테로이드성소염제나마약성진통제의사용에고위험군인말기신장질환, 간부전, 심근경색및울혈성심부전, 뇌혈관질환, 활동성위궤양및출혈, 임산부혹은수유중인환자, 비스테로이드성소염제나마약성진통제에알레르기가있는환자는제외하였으며, 기존에동측어깨에수술을받았던경우, 본연구에참여를원치않는경우도제외대상으로하였다. 10점만점의 visual analogue scale (VAS) 점수에서 1.0점의차이를보이는표본수를계산하였으며, 이값은 VAS 점수체계에서최소한의임상적차이를보이는값으로정하였다 11). 표준편차 ), 제1종오류 0.05, 제 2종오류 0.2, 탈락률을 20% 로하였을때각군당 60명의환자가필요한것으로계산되었다. 2011년 9월 26일부터 2012년 8월 14일까지회전근개파열로진단받고관절경적회전근개복원술시행예정의환자중선정기준에합당하며, 연구에동의한 180명의환자들을대상으로각군 60명으로하여 Celecoxib, Ibuprofen, Tramadol 세군에무작위로나누어배정하였다. 각군의환자는 Celecoxib (Celebrex 200 mg bid, Pfizer), Ibuprofen (Carol-F 385 mg tid, Ildong Pharmaceutical), Tramadol (Tridol 50 mg bid, Yuhan) 을수술후 1일째부터 2주간투약하였다. 모든환자에게수술전선행통증조절약제는투약하지않았으며, 수술후 48시간까지견봉하자가통증조절기 (Automed 3200; Ace Medical, Seoul, South Korea) 를사용하였고, 수술후항생제는경정맥세파졸린 (cefazolin sodium 1g tid) 을수술후 3 일간투여하였다. 수술후 2주동안의투약기간중지정된약물을복용함에도불구하고통증이있는경우구제약으로 oxycodone (IR codon 5 mg) 을투약하여기록하고, 1일최대용량은 20 mg으로제한하였다. 수술전환자의통증정도를총 10점기준의 VAS를이용하여측정하고, 수술후 3일, 2주째통증 VAS와만족도 VAS, 구제약의사용량과부작용을기록하였다. 부작용은구역 / 구토, 어지러움 / 졸림, 소화기장애 ( 변비, 설사, 복부불편감 ), 가려움, 쉽게멍듦의 5가지항목을기록하였으며, 이외호흡부전, 신부전, 심부전, 간질등과같은심각한부작용에대해서도설문하였다. 각군에서투약과관련된부작용발생률을안전종료시점 (safety end point) 으로정하였다. 각군의성별, 기저질환유무, 사고여부, 우세수에대

30 28 / 최혜연 서혁준 이예현 하재홍 오주한 해서는 chi-square test 를이용하여분석하였다. 그밖의분석에는 ANOVA 를사용하였다. 통계적유의성은 p 값이 0.05 이하일때로하였다. 사후검증 (posthoc comparison) 방법으로 Tukey 검정법과 Bonferroni 방법을사용하였다. 결 과 180 명중남성은 63 명, 여성은 117 명이었고, 평균나 이는 60.8±9.1 세였다. Celecoxib, Ibuprofen, Tramadol 각각의군사이에나이, 기저질환, 유병기간, 회전근개파열크기는통계적으로유의한차이가없었다 (Table 1). 탈락자 (drop out) 는 Celecoxib 군에서 7 명, Ibuprofen 군에서 5 명, Tramadol 군에서 6 명이었다 (Fig. 1). 수술전통증 VAS 점수는 Celecoxib, Ibuprofen, Tramadol 군에서각각평균 6.4, 6.9, 6.1 점이었고, 수술후 3 일째 3.4, 3.9, 4.1 점으로통증이호전되었으 Table 1. Patient demographics and baseline characteristics Celecoxib Ibuprofen Tramadol p value Age 61.48± ± ± Sex (M/F) 17/43 22/38 24/ Diabetes melitus Hypertension Smoking Trauma history Dominant hand 41/19 39/19 48/ Symptom Onset (months) Symptom Aggravation (months) 45.27± ± ± ± ± ± Rotator cuff tear Retraction (mm) 18.27± ± ± AP dimension (mm) 16.97± ± ± Fig. 1. CONCORT sheet was shown.

31 관절경적회전근개복원술후통증조절에대한선택적 COX-2 차단제의효과 - 전향적무작위비교연구예비보고 - / 29 며, 수술후 2 주째 2.8, 3.2, 3.2 점으로좀더호전되었다. 하지만, 세군간에통계적으로유의한차이는없었다 (Fig. 2). 수술후 3 일째통증조절만족도는 Celecoxib, Ibuprofen, Tramadol 군에서 7.0, 7.1, 6.8 점이었고, 수술후 2 주째는 7.4, 7.5, 7.2 점으로역시세군간에통계적으로유의한차이는없었다 (Fig. 3). 구제약의사용량도 Celecoxib, Ibuprofen, Tramadol 군에서각각 3 일째 0.5, 0.6, 0.7 정, 2 주째 2.5, 2.8, 3.4 정으로세군간에통계적으로유의한차이는없었다 (Fig. 4). 부작용의발생률에대해서도세군간에유의한차이는없었으나, Tramadol 군에서 3 일째소화기계부작용이 (p=0.073), 그리고 2 주째어지러움 / 졸림이 (p=0.143) 더많은경향이있었다 (Table 2). 고 찰 Fig. 2. There were no statistically significant differences between the three groups regarding preoperative pain VAS, and at 3 days and 2 weeks after surgery. 최근관절경수술의발달로인해회전근개파열의치료로관절경적회전근개봉합술이널리사용되고있다. 관절경수술후통증은일반적으로개방적수술보다적은것으로알려져있지만 23), 실제로환자가느끼는통증은여전히상당하며, 수술후통증조절이잘되지않으면재활치료가지연되고기능적결과가저하되는등수술의결과에까지영향을미칠수있다 18,25). 따라서수술후통증은제 5 의생체징후라불릴정도로중요 Fig. 3. There were no significant differences between the three groups regarding satisfaction VAS at 3 days and 2 weeks postoperatively. Fig. 4. The amount of rescue medication (IR codon, 5 mg tablet) used was comparable between the three groups. Table 2. Incidence of adverse effects Celecoxib Ibuprofen Tramadol p value Nausea Somnolence days GI trouble Pruritus Bruising Nausea Somnolence weeks GI trouble Pruritus Bruising 0 0 0

32 30 / 최혜연 서혁준 이예현 하재홍 오주한 하게여겨지고있으며, 효과적인통증조절에대한관심이점차높아지고있다 1). 비스테로이드성소염제와마약성진통제는수술후통증조절에흔히사용되는약제중하나이다. White 등 24) 은당일수술후 Ibuprofen 과 Celecoxib 의효과를비교하는무작위배정임상연구에서두약제가통증의완화, 회복결과, 만족도에서동등한결과를보인다고하였다. 그리고, 골관절염, 류마티스관절염환자 7,968 명을대상으로한 CLASS 연구 19) 에서 Celecoxib 는 Ibuprofen, Diclofenac 과비교하여유사한통증조절효과를보이면서도위장관계합병증의빈도는유의하게낮은것으로알려졌다. 골관절염환자 13,274 명을대상으로한 SUCCESS-I 연구 21) 에서도 Celecoxib 는 Naproxen, Diclofenac 과동등한효과를나타내면서상부위장관합병증이훨씬적게발생하였다고하였다. 한편정형외과수술후통증조절에관하여 Brodribb 등 17) 은선택적 COX-2 억제제가마약성진통제에비견할정도의통증조절효과를보인다고하였다. 따라서최근에는정형외과영역에서도외래및수술후통증조절에선택적 COX-2 억제제가점점더많이사용되고있다. 그러나, 저자들의문헌검색상회전근개파열의관절경적복원술후세가지약제중어느약제를사용하는것이더통증조절에유리할것인지에대한임상보고는없었다. 저자들의연구는선택적 COX-2 억제제인 Celecoxib 와일반적인비스테로이드성소염제로널리쓰이는 Ibuprofen, 수술후통증조절에쓰는대표적마약성진통제중하나인 Tramadol 을동시에전향적무작위배정을통한임상비교연구를시행한첫번째논문으로생각된다. 그결과각군사이에통증조절이나수술후통증조절에대한만족도에서서로차이가없었고, 구제약의사용량도모든군에서유사하였다. 이는각각을비교한이전논문 17) 들과도맥을같이하는결과이다. Celecoxib 는일반적인비스테로이드성소염제보다는위장관계부작용이적고 19,21), 마약성진통제보다는구역, 구토, 졸림등의부작용이적은것으로알려져있다. Marret 등 13) 은 2,000 명이상을대상으로한 22 개연구의 meta-analysis 에서일반적인비스테로이드성소염제의사용으로마약성진통제사용이줄어들게되면서구역, 구토같은마약성진통제의부작용이줄었다고보고하였다. 하지만, 저자들의연구결과에서는각각의부작용발생빈도에서세군사이에유의한통계적차이가없었다. 다만, Celecoxib 군이나 Ibuprofen 군보다 Tramadol 군에서구역 / 구토, 어지러움 / 졸림의 부작용이있는환자수가더많은경향을보였다. 이는 Gimbel 등 10) 이정형외과당일수술환자를대상으로한연구에서 Celecoxib 의부작용 (39%) 에비해 hydrocodone/acetaminophen 투여환자에서부작용 (89%) 발생률이더높다고한보고와도유사한결과이다. 하지만, Celecoxib 군, Ibuprofen 군에서도구역 / 구토, 어지러움 / 졸림등마약성진통제의부작용이유의하게적지않았는데, 그이유는구제약으로사용한마약성진통제인 oxycodone 의사용이원인일수있다. Celecoxib 군중구역 / 구토, 어지러움 / 졸림부작용이나타난대상자 8 명중 5 명이구제약을복용하였으며전체구역 / 구토, 어지러움 / 졸림부작용이나타난환자 36 명중 27 명이구제약을복용하였다. 각각의대상군사이에서구제약의사용량에유의한차이가없었음도이러한결과를설명할수있을것이다. 물론이러한점을연구계획시점에서예상하지못한것은아니었다. 하지만, 의학연구윤리심의위원회의승인과정에서도지적을받았지만, 윤리적인문제로구제약을사용하지않을수는없었다. 부작용의차이가세군사이에유의하지않은또다른이유로는, 연구방법설계에서통증조절효과와만족도 VAS 를기준으로대상자수를정하였기때문에, 상대적으로적은발현을나타내는부작용을비교할정도로대상수가유의하게많지않았다는점을들수있다. 출혈경향을보여주는멍이쉽게드는부작용은없었으며, 중증도의부작용특히심혈관계부작용도관찰되지않았다. 물론대상수가이러한부작용이일어날확률에비해적기도하였고, 윤리적인이유로심혈관계질환자는연구대상에서제외하였기때문일수있다. 따라서추후부작용에대해서는더대규모의환자군을대상으로한연구가필요할것으로생각된다. 본연구에 placebo 대조군이없었다는것은단점이될수있겠다. 하지만각각의약제효과에대해서는이미수많은보고 17) 들이있었으며, 동등성또는비열등성에관한연구결과 3,10,24) 들이많이보고되었으므로통증조절효과자체에대해서는의심할여지가없었다. 또한이같은상황에서 placebo 를사용할경우윤리적문제가있을수있으므로본연구에서는 placebo 군을비교대상군에서제외하였다. 정형외과영역에서일반적인비스테로이드성소염제나선택적 COX-2 억제제는골치유및연부조직치유에좋지않은영향을줄가능성이있는것으로생각되고있다. BMP 의신호체계 (signaling system) 를방해하여골형성을늦추거나건치유에도영향을줄수있다는보고도있고 6), COX-2 효소억제로 prostaglandin 생성이줄어골모세포생성이줄고, 골형성초기에골모

33 관절경적회전근개복원술후통증조절에대한선택적 COX-2 차단제의효과 - 전향적무작위비교연구예비보고 - / 31 세포나파골세포의분화와활성을막는효과가있는것으로생각된다 4). 건 - 골치유나건의치유에대한기전이아직명확하게밝혀지지는않았지만 Cohen 등 5) 은쥐의회전근개복원술후 Indomethacin 또는 Celecoxib 을사용하면건치유의결과가좋지않음을보고한바있다 5). 하지만, 사람을대상으로한비스테로이드성소염제나선택적 COX-2 억제제의건 - 골치유나건의치유에대한임상결과는아직보고된바없는바, 저자들은이환자군을지속적으로추적관찰하여회전근개파열복원술후 Celecoxib 혹은 Ibuprofen 이건 - 골치유에영향을미치는지여부를알아볼예정이다. 결 관절경적회전근개복원술후사용한선택적 COX- 2 차단제는, 수술후 3 일째와수술후 2 주일째통증조절과통증조절만족도측면에서전통적소염제와마약성진통제와차이를보이지않았다. 부작용에대한평가는더많은대상군이필요할것으로생각되지만, 선택적 COX-2 차단제의약물부작용도다른약물군에비하여적은경향을보여기존의진통제를대체할수있는약제로평가된다. 하지만, 선택적 COX-2 차단제를사용함으로생길수있는회전근개의치유지연혹은실패등의문제는장기적인추시가필요할것이며, 이환자들을지속적으로추적관찰하여추가적으로보고할예정이다. 론 Acknowledgments This study was funded by Pfizer Korea 참고문헌 01. New clinical practice guidelines standards. Jt Comm Perspect, 19: 6-8, Andrews JR. Current concepts in sports medicine: the use of COX-2 specific inhibitors and the emerging trends in arthroscopic surgery. Orthopedics, 23: S769-72, Chen LC, Elliott RA and Ashcroft DM. Systematic review of the analgesic efficacy and tolerability of COX-2 inhibitors in post-operative pain control. J Clin Pharm Ther, 29: , Chen MR and Dragoo JL. The effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on tissue healing. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 21: 540-9, Cohen DB, Kawamura S, Ehteshami JR and Rodeo SA. Indomethacin and celecoxib impair rotator cuff tendon-to-bone healing. Am J Sports Med, 34: 362-9, Forslund C. BMP treatment for improving tendon repair. Studies on rat and rabbit Achilles tendons. Acta Orthop Scand Suppl, 74: I, 1-30, Freston JW. Rationalizing cyclooxygenase (COX) inhibition for maximal efficacy and minimal adverse events. Am J Med, 107: 78S-88S; discussion 89S, Gatti D, Viapiana O, Colombo G and Adami S. [How much does an antiinflammatory treatment cost?]. Reumatismo, 62: , Gerber C, Fuchs B and Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am, 82: , Gimbel JS, Brugger A, Zhao W, Verburg KM and Geis GS. Efficacy and tolerability of celecoxib versus hydrocodone/acetaminophen in the treatment of pain after ambulatory orthopedic surgery in adults. Clin Ther, 23: , Kelly AM. The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score does not differ with severity of pain. Emerg Med J, 18: 205-7, Mall NA, Kim HM, Keener JD et al. Symptomatic progression of asymptomatic rotator cuff tears: a prospective study of clinical and sonographic variables. J Bone Joint Surg Am, 92: , Marret E, Kurdi O, Zufferey P and Bonnet F. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine side effects: meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology, 102: , McCarthy DM. Comparative toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med, 107: 37S-46S; discussion 46S-47S, Oh JH, Kim WS, Kim JY, Gong HS and Rhee KY. Continuous intralesional infusion combined with interscalene block was effective for postoperative analgesia after arthroscopic shoulder surgery. J Shoulder Elbow Surg, 16: 295-9, Ritchie ED, Tong D, Chung F, Norris AM, Miniaci A and Vairavanathan SD. Suprascapular nerve block for postoperative pain relief in arthroscopic shoulder surgery: a new modality? Anesth Analg, 84: , Roberts M, Brodribb W and Mitchell G. Reducing the pain: a systematic review of postdischarge analgesia following elective orthopedic surgery. Pain Med, 13: , Samad TA, Moore KA, Sapirstein A et al. Interleukin- 1beta-mediated induction of Cox-2 in the CNS contributes to inflammatory pain hypersensitivity. Nature,

34 32 / 최혜연 서혁준 이예현 하재홍 오주한 410: 471-5, Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal antiinflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA, 284: , Sinatra RS, Torres J and Bustos AM. Pain management after major orthopaedic surgery: current strategies and new concepts. J Am Acad Orthop Surg, 10: , Singh G, Fort JG, Goldstein JL et al. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS-I Study. Am J Med, 119: , Suenaga N, Minami A and Kaneda K. Postoperative subcoracoid impingement syndrome in patients with rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg, 9: 275-8, Walton JR and Murrell GA. A two-year clinical outcomes study of 400 patients, comparing open surgery and arthroscopy for rotator cuff repair. Bone Joint Res, 1: 210-7, White PF, Tang J, Wender RH et al. The effects of oral ibuprofen and celecoxib in preventing pain, improving recovery outcomes and patient satisfaction after ambulatory surgery. Anesth Analg, 112: 323-9, Woolf CJ and Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science, 288: , 국문초록 목적 : 관절경적회전근개복원술후선택적 COX-2 차단제를이용한통증조절효과와부작용에대해알아보고자선택적 COX-2 차단제와비선택적비스테로이드성소염제, 마약성진통제간에통증조절정도및만족도와부작용발현의차이를전향적무작위적으로비교하였다. 대상및방법 : 2011년 9월부터 2012년 8월까지회전근개파열로회전근개복원술을시행받은 180명을전향적으로모집하여, 각 60명씩무작위적으로 Celecoxib, Ibuprofen, Tramadol 복용군으로배정하였고, 수술후 2주까지 162명을추적관찰하였다. 약제의진통효과만을보기위하여다른통증조절방법은사용하지않았으며, 통증 VAS, 통증조절만족도 VAS, 각약제의부작용을수술후 3일째와 2주째확인하여그차이를비교하였다. 결과 : 전체환자의평균나이는 60.8±9.1세이었고, 남성 6명, 여성 11명이었다. 세군간나이, 성별, 파열크기등인류학적차이는없었다. 통증 VAS는 Celecoxib, Ibuprofen, Tramadol군순으로각각수술전평균 6.5, 6.7, 6.1에서수술후 3일째 3.4, 3.8, 4.0, 2주째 2.8, 3.2, 3.2로호전되었고, 통증조절만족도 VAS는 3일째 7.0, 7.1, 6.8, 2주째 7.4, 7.5, 7.2 였으며, 각군사이에통계적으로유의한차이는없었다. 3일째소화기장애와 2주째어지러움 / 졸림에서 Tramadol군의부작용빈도가높은경향이있었으나유의하지는않았다. 결론 : 관절경적회전근개복원술후사용한선택적 COX-2 차단제는, 통증조절과만족도측면에서전통적소염제와마약성진통제와차이를보이지않았고, 약물부작용도적은경향을보여기존의진통제를대체할수있는약제로평가된다. 하지만, 선택적 COX-2 차단제를사용함으로생길수있는회전근개치유의실패등의문제는장기적인추시가필요할것이며, 부작용에대한평가는더많은대상군이필요할것으로판단된다. 색인단어 : 회전근개파열, 관절경적회전근개복원술, 통증조절, 선택적 COX-2 차단제

35 원 저 대한정형통증의학회지제 5 권제 1 호 2014 J Orthop Pain Society 2014;5:33-38 방아쇠수지의치료에있어국소스테로이드주사와경구용비스테로이드성소염진통제의치료결과비교 배정연 서근택 부산대학교의학전문대학원양산부산대학교병원정형외과학교실 Local Steroid Injection Versus NSAIDs Medication for Trigger Finger Jung Yun Bae, M.D., Kuen Tak Suh, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University Yansan Hospital, Pusan National University School of Medicine, Yangsan, Korea Purpose: This study compared the effects of oral nonsteroidal anti-inflammatory drug and/ or local corticosteroid injections for treatment of trigger finger. Methods: From May 2010 to February 2013, we evaluated the results of 76 patients, 109 digits treated of local corticosteroid injections and/ or oral nonsteroidal anti-inflammatory drug. The treatment group was divided into 2 modalities: 37 cases in oral nonsteroidal anti-inflammatory drug only, 39 cases local corticosteroid injections and oral nonsteroidal anti-inflammatory drug. Grades of triggering according to severity were assessed preoperatively. Duration of symptom, graded after treatment, complications were assessed at 2-week, 3-month, and 6-month follow-up examinations. Results: The results were as follows: Average time of significant improvement in grade was 11 weeks and 70.3%(26 cases) was improved after oral nonsteroidal anti-inflammatory drug treatments. Average time of significant improvement in grade was 5 weeks and 77%(30 cases) was improved after local corticosteroid injections and oral nonsteroidal anti-inflammatory drug. Conclusion: The study found that steroid injection is an effective first-line intervention for the treatment of trigger digit. Key Words: Trigger finger, Local steroid injections, Nonsteroidal anti-inflammatory drug 서 방아쇠수지란중수지전방에있는 A1 활차의비후나그부위에서수지굴건이부분적으로비후되어있을경우발생하며수부의동통과기능장애를유발하는수부의가장흔한병변중의하나이다. 대부분의경우원인을알수없는특발성인경우가많고당뇨병이나갑 론 상선기능저하중, 종양, 외상, 류마티스성질환과연관되어발생하기도하며이경우일차성에비해예후가불량한것으로보고되고있다. 그치료법으로는신전부목, 비스테로이드성소염진통제 (NSAIDs) 를사용하거나, 국소마취제와함께스테로이드나 NSAIDs 를건막내에주입하는보존적방법과이러한보존적방법이실패했을경우경피적절개술, 개방적 A1 활자절개술등 통신저자 : 배정연경상남도양산시물금읍범어리양산부산대학교병원정형외과 Tel: , Fax: [email protected] Address reprint request to Jung Yun Bae, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University School of Medicine Beomeo-ri, Mulgeum-eup, Yangsan city, Gyeongsangnam-do, Korea Tel: , Fax: [email protected] 33

36 34 / 배정연 서근택 의수술적방법이이용된다 1-3). 보존적치료법중매우유용한것으로생각되는스테로이드국소주입법의경우주사시의통증및주사후의통증, 그리고환자들의스테로이드주사자체에대한거부감으로, 의사역시합병증에대한걱정으로인해초기치료로사용되지못할경우 NSAIDs 를사용하게되는경우가많다. 경구용 NSAIDs 의경우방아쇠수지의일차치료로널리사용되고있으나그유용성에대한연구는많이이루어지지못하였다. 경구용 NSAIDs 로단독으로치료한군과스테로이드국소주사와병용하여치료한군으로나누어비교분석하고자한다. 연구대상및방법 2010 년부터 2012 년까지본원정형외과외래에서방아쇠수지로진단후치료받았던 142 명의환자중 6 개월이상추시가능하였고최초 Quinell 등급 4) 에서 2 이상이었으며, 적어도 3 개월까지는수술적치료를시행하지않고경구용 NSAIDs 나국소스테로이드주사로치료하였던 76 명의환자를대상으로하였다. 국소스테로이드주사로치료하였던환자중에서도신기능, 간기능장애가있거나이전에소화성궤양및위장관계출혈의합병증이있었던환자로경구용 NSAIDs 의투여가불가능하였던환자들은제외하였다. 의무기록을이용하여치료결과, 과거력, 동반질환, 침범수지등에대해후향적조사를시행하였다. 모든환자에서 Quinell 등급을판정하였고우측이 34 례, 좌측이 28 례, 양측성이 10 례였으며침범된수지는무지 47 수지, 검지가 8 수지, 중지 25 수지, 약지 18 수지, 소지 10 수지였다. 37 명 54 수지로남자 12 명, 여자 25 명이며평균나이 세 (39~83 세 ) 였으며이환기간은평균 10 주 (1~40 주 ) 평균추시기간은 7 개월 (6~18 개월 ) 이었다. 스테로이드주사병용군은 39 명, 55 수지로남자 17 명, 여자 22 명이며평균나이 세 (18~76 세 ) 였으며이환기간은평균 10.7 주 (1~48 주 ) 평균추시기간은 7.2 개월 (6~36 개월 ) 이었다. 스테로이드국소주사는주사부위를무균상태로처치한후 25 gauge 주사바늘을이환수지의굴곡주름기저부에서근위부를향하여굴곡건초와건내로깊게삽입한후 40 mg/ml Triamcinolone 과 1% lidocaine 1 ml 의혼합용액을함께국소주사하였고, 주사후부목등의고정은실시하지않고즉시수지운동을허용하였다. 증세의호전이없거나미미하여재주사시에는주사간격은 12 주이상유지하였고, 횟수는 2 회를넘지않았으며, 다수의수지를이환한경우, 동시에주사했다. 치료결과에대 한평가를위해 6 개월이상추시하면서최초방문시, 치료후 2 주, 3 개월, 최종추시시에 Quinell 등급을확인하였고 Quinell 등급 0 일경우치료성공으로평가하였으며그이외의경우나추시 3 개월이후에수술적치료를시행한경우시료실패로평가하였다. 초기에호전을보였더라도최종추시시재발된상태라면실패로판정하였고치료결과에대한분석은 Two-sample t-test 및 Chi -square test 의통계적방법을이용하였다. 결 경구용 NSAIDs 를단독투여한군과국소스테로이드주사를병용투여시행한군사이의연령, 성별, 증상의이환기간, 이환수지및증상의정도, 추시기간의분포는통계학적으로유의한차이를보이지않았고성별에서는유의한차이를보였다 (Table 1). Quinell 등급의변화는 Table 2 에나온것과같으며두군의 Quinell 등급의추시시간에따른평균치의변화는 Fig. 1 과같다. 최종추시시양군간의치료결과비교시 NSAIDs 단독투여의경우 37 명중 26 명 (70.3%) 에서치료성공하였고, 국소스테로이드주사병용군의경우 39 명중 30 명 (76.9%) 에서치료성공을하였으며통계학적차이는없었다 (p=0.154). 치료성공시까지소요된시간은 NSAIDs 단독투여군의경우평균 11 주 ( 범위, 2~20), 국소스테로이드주사병용군은평균 5 주 ( 범위, 2~12) 로경구용 NSAIDs 단독투여군에비해유의하게치료기간이짧았다 (p=0.001). 국소스테로이드주사병용군에서주사부위에통증을호소하는경우가있었으나 2~3 일이내에모두소실되었고, 1 례에서지간신경자극증상을보였으나 1 개월추시상소실되었으며그밖에스테로이드로인한전신증상, 건파열, 피부색소변화등의소견은관찰되지않았다. 경구용경구용 NSAIDs 단독투여군에포함되었던증례중 1 례의경우이전병원치료에서 5 회정도의국소스테로이드주사를시행받았던과거력이있었고 3 개월치료에도호전이없어수술적치료시행하였다. 수술소견상굴곡건부분파열소견관찰되었고수술적봉합술시행하였다 (Fig. 2). 경미한소화불량을호소하는경우가 5 례정도있었고이외의부작용은없었다. 고 과 찰 방아쇠수지는임상에서매우흔히만날수있는질

37 방아쇠수지의치료에있어국소스테로이드주사와경구용비스테로이드성소염진통제의치료결과비교 / 35 Table 1. Demographics of NSAIDs medication with and without steroid injection NSAIDs medication without steroid injection NSAIDs with steroid injection P Number of digits/patients 37/54 39/55 Mean age (years) (range, 39~83) (range, 18~76) Sex ratio (M/F) 12/25 17/ Digit involved Thumb Index 4 04 Middle Ring Small Grades of triggering (Actively correctable) (Passively correctable) (Locked) Mean duration of symptoms (weeks) (range, 1~40) (range, 1~48) Duration of follow-up (months) 7 (range, 6~15) 8.2 (range, 6~36) Table 2. Quinnell Grading During the Study (N=99)* time of injection 2 weeks 3 months final grade m (n=54) m+i (n=55) m (n=54) m+i (n=55) m (n=54) m+i (n=55) m (n=54) m+i (n=55) (03.7%) (20.4%) 14 (25.5%) 01 (01.8%) 04 (07.3%) - 01 (01.8%) (79.6%) 41 (74.5%) 26 (48.1%) 06 (10.9%) 09 (16.7%) 01 (01.8%) 08 (14.8%) 04 (07.3%) (44.4%) 38 (69.1%) 19 (35.2%) 01 (01.8%) 08 (14.8%) 04 (07.3%) (01.8%) 07 (12.7%) 26 (48.1%) 52 (94,5%) 38 (70.4%) 47 (85.4%) * Number of disits (percentage of total) from both groups with various grade m: NSAIDs medication, m+i: NSAIDs medication with steroid injection Fig. 1. Chage in average grade.

38 36 / 배정연 서근택 환으로 1850 년 Notta 에의해처음으로기술된질환으로수지굴곡근특히 A1 활차구역을침범하는염증성질환이다 5). 대부분이비세균성인특발성건막염으로경미한외상이나반복적인마찰에의하여발생하는것으로생각되며활차와건사이의윤활면의불균형으로발생하는포착성건막염이다. 즉어떤원인에의해서건이두꺼워지거나활차가좁아질경우발생하며이로인해통증, 마찰음을일으킨다. 방아쇠수지는임상에서흔히만날수있는질환임에도불구하고그치료에대한정형화된알고리즘이없어다양한치료법들이사용되고있다. 최근이용되는치료법으로는개방적혹은경피적 A1 활차절개술로대표되는수술적방법과스테로이드국소주사나부목고정으로대표되는비수술적방법이있다. 수술적방법의경우 97~100% 에이르는완치율을보이나고비용, 긴회복시간과수술부위감염, 지간신경손상, 수술부위의흉터, 관절강직등의수술합병증발생할수있는단점이있다 6-8). Howard 등이 1953 년 hydrocortisone 국소주사를이용한방아쇠수지치료를최초로보고한이후치료의성공률은그동안 60%~93% 에이르러간편한시술, 저비용, 짧은회복시간등으로인해스테로이드국소주사는방아쇠수지의일차적인치료방법으로여겨지고있다 9-12). 비교적낮은빈도이기는하지만그부작용으로피하지방의위축, 통증, 피부변색, 일과성요당및혈당상승같은스테로이드의전신효과, 지연성수지굴곡근손상, 지간신경자극증상등이보고되고있다 13-18). 하지만환자가주사에대한두려움있거나, 스테로이드에대해거부감이있거나, 이전에 2 회이상의국소스테로이드주사과거력이있거나, 당뇨병이있는경우에는국소스테로이드주사를사용하기가곤란하다. 이 때경구용 NSAIDs 를일차적치료법으로사용할수있다. 경구용 NSAIDs 의경우환자의선호도가높고복용이간편하다는점에서장점이있다. 이역시위장관부작용, 부종, 신기능감소, 심혈관계부작용을보이는경우등이있다. 장기간경구용 NSAIDs 치료에있어가장흔한합병증으로위장관계부작용을들수있다. 위장관부작용은경한소화불량에서부터상부및하부위장관출혈, 궤양, 천공까지다양하다. 65 세이상, 동반된내과적질환이있는경우, 경구스테로이드사용중인환자, 이전에소화성궤양의과거력있는경우, 상부위장관궤양과거력있는경우, 항혈소판제제를사용중인경우는고위험그룹이므로 PPI (proton pump inhibitor) 나 misoprostol 로예방요법을시행할것을권고하고있다 19). 여러부작용의발생가능성을고려하였을때경구용 NSAIDs 사용시참고할사항은다음과같다. 여러가지경구용 NSAIDs 를사용하기보다한가지를적정량사용하며, 단기간사용할것을추천한다. 신기능저하가의심되는경우사용을피하며, 수술을할경우혈소판기능회복을위해반감기의 4 배되는기간전부터투약을중지할것을권고하고있다 20-21). 본연구에서치료성공률에서보면통계학적유의성은없지만국소스테로이드주사병용군에서다소높은소견을보였고증상호전시까지소요되는시간은국소적스테로이드병용치료가유의하게짧은소견을보였다. 경구용 NSAIDs 단독투여군의경우평균투약기간 10 주, 국소스테로이드주사병용군의평균투약기간은 4 주로투여기간이길지않고, 나이 (65 세이상 ) 를제외한위장관계위험인자가있는환자의경우는연구대상에서제외하였기에경미한소화불량을제외한위장관계부작용은발생하지않았다. 국소스테로이드치료군에서주사부위에통증을호소하는경우가있었으나 2~3 일이내에모두소실되었고, 1 례에서지간신경자극증상을보였으나 1 개월추시상소실되었으며그밖에스테로이드로인한전신증상, 건파열, 피부색소변화등의소견은관찰되지않았다. 결 론 Fig. 2. The FDP tendon was found to be partial ruptured. 치료효과나부작용의측면에서볼때경구용 NSAIDs 와국소스테로이드주사모두방아쇠수지의치료에있어일차적치료로유용하다하겠다. 하지만증상호전시까지걸리는시간의측면에서볼때주사횟수나주사간격등에대해엄격한기준을세우고합병증에대해면밀한감시를하면서시행할경우방아쇠

39 방아쇠수지의치료에있어국소스테로이드주사와경구용비스테로이드성소염진통제의치료결과비교 / 37 수지의치료에있어국소스테로이드주사병용요법이 1 차치료방법으로좀더유용할것으로사료된다. 참고문헌 01. Murphy D, Failla JM, Koniuch MP et al. Steroid versus placebo injection for trigger finger. J Hand Surg Am. 1995; 20: Patel MR, Bassini L. Trigger fingers and thumb: When to splint, inject, or operate. J Hand Surg Am. 1992; 17: Shakeel H, Ahmad TS. Steroid injection versus NSAID injection for trigger finger: a comparative study of early outcomes. J Hand Surg Am Jul; 37(7): Marks M, Gunther S. Efficacy of cortisone injection in treatment of trigger fingers and thumbs. J Hand Surg 1989; 14A: Weilby A. Trigger finger. Incidence in children and adults and the possibility of a predisposition in certain age groups. Acta Orthop Scand 1970; 41: Thorpe AP. Results of surgery for trigger finger. J Hand Surg 1988; 13B: Turowski GA, Zdankiewicz PD, Thomson JG. The results of surgical treatment of trigger finger. J Hand Surg 1997; 22A: Gilberts EC, Wereldsma JC. Long-term results of percutaneous and open surgery for trigger fingers and thumbs. Int Surg 2002; 87: Benson LS, Glenview IL, Ptaszek AJ. Injection versus surgery in the treatment of trigger finger. J Hand Surg, 1997; 22A: Newport M, Lane L, Stuchin S. Treatment of trigger finger by steroid injection. J Hand Surg 1990; 15A: Anderson B, Kaye S. Treatment of flexor tenosynovitis of the hand with corticosteroids: a prospective study of the response to local injection. Arch Intern Med 1991; 151: Clark D, Ricker J, MacCollum M. The efficacy of local steroid injection in the treatment of stenosing tenovaginitis. Plast Reconstr Surg 1973; 51: Koehler BE, Urowitz MB, Killinger DW. The systemic effects of intra-articular corticosteroid. J Rheumatol 1974; 1: Taras JS, Iiams GJ, Gibbons M, et al. Flexor pollicis longus rupture in a trigger thumb: a case report, J Hand Surg [Am] 1995; 20: Fitzgerald BT, Hofmeister EP, Fan RA, et al. Delayed flexor digitorum superficialis and profundus ruptures in a trigger finger after a steroid injection: a case report, J Hand Surg [Am] 2005; 30: Ryzewicz M, Wolf JM. Trigger digits: principles, management, and complications. J Hand Surg 2006; 31A: Janecki CJ. Extraarticular steroid injection for hand and wrist disorders. Postgrad Med 1980; 68: Wilson SM, Roulot E, Le Viet D. Closed rupture of the thumb flexor tendon pulleys. J Hand Surg 2005; 30B: Laine L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drug use in the high-risk patient. Gastroenterology 2001 Feb; 120(3): Singh G. Recent considerations in nonsteroidal antiinflammatory drug gastropathy Am J Med 1998; 105(1B): 31S-38S. 21. Lee CK. NSAID (nonsteroidal anti-inflammatory drug) J Orthhop Pain Society 2013; 4:

40 38 / 배정연 서근택 국문초록 목적 : 본연구에서는방아쇠수지의치료에있어비스테로이드성소염진통제단독사용한환자와스테로이드국소주사를병용한환자를대상으로그룹간의치료결과를비교분석하고자한다. 대상및방법 : 2010년부터 3월부터 2013년 2월까지본원정형외과외래에서방아쇠수지로진단후치료받았던 142명의환자중 6개월이상추시가능하였고최초 Quinell 등급에서 2 이상이었으며, 적어도 3개월까지는수술적치료를시행하지않고경구용 NSAIDs 나국소스테로이드주사로치료하였던 76명의환자를대상으로의무기록을이용하여치료결과, 과거력, 동반질환, 침범수지등에대해후향적조사를시행하였다. 결과 : 경구용 NSAIDs 단독사용군의경우 37명중 26명 (70.3%) 에서치료성공하였고, 국소스테로이드주사병용군의경우 39명중 30명 (76.9%) 에서치료성공을하였으나통계학적차이는없었다 (p=0.154). 치료성공시까지소요된시간은경구용 NSAIDs 군의경우평균 11주 ( 범위, 2~20), 국소스테로이드주사군은평균 5주 ( 범위, 2~12) 로국소스테로이드주사병용군이경구용소염진통제단독사용군에비해유의하게치료기간이짧았다 (p=0.001). 결론 : 스테로이드국소주사는주사횟수나주사간격등에대해엄격한기준을세우고합병증에대해면밀한감시를하면서시행할경우방아쇠수지의치료에있어 1차치료방법으로유용할것으로사료된다. 색인단어 : 방아쇠수지, 국소스테로이드주사, 비스테로이드성소염진통제

41 원 저 대한정형통증의학회지제 5 권제 1 호 2014 J Orthop Pain Society 2014;5:39-44 요추부척추관협착증환자에서단발성추궁간경막외스테로이드제제주사의효용성 이재원 박예수 한양대학교의과대학구리병원정형외과학교실 Efficacy of Single Interlaminar Epidural Steroid Injection in Lumbar Spinal Stenosis Jaewon Lee, M.D., Ye-Soo Park, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Guri Hospital, Hanyang University College of Medicine Purpose: Authors evaluated the efficacy of single interlaminar epidural steroid injection in lumbar spinal stenosis. Materials and Methods: There are total 210 patients who are diagnosed with lumbar spinal stenosis in this study. They had complained of low back pain and/or radiating pain for at least 6weeks without surgery. They received a fluoroscopically guided interlaminar epidural steroid injection. Efficacy of injection was checked for difference of Visual Analogue Scale (VAS), Oswestry Disability Index (ODI), relief duration and pain duration retrospectively. Results: The mean pain and relief duration was 34.2 weeks and 9.6 weeks, respectively. Back pain and radiating pain VAS was improved 2.7±1.9 and 2.6±1.9, individually. Difference of pretreatment ODI and posttreatment ODI was 10.3± % reported improvement more than 4 of back pain VAS and 36.2% reported 2 to % reported improvement than 4 of radiating pain VAS and 35.7% reported improvement 2 to % reported improvement more than 15 of ODI and 33.8% reported improvement 10 to 14. Conclusion: Interlaminar epidural steroid injection is a reasonable treatment before surgery for lumbar spinal stenosis. Key Words: Interlaminar epidural steroid injection, Efficacy, Lumbar spinal stenosis 서 척추관협착증에의한요통및하지방사통은그원인에대해서는명확하게밝혀지지않았지만추간판의탈출로인해신경근이기계적압박을받는것이주요원인이라알려져왔으나최근에는신경의기계적인압박과는별개로신경근주위에서발생하는염증반응및화학적물질의자극이또다른동통의원인으로생각되 론 고있다 4,6). 수술적치료가보존적치료보다초기에는더좋은효과를보이지만시간이경과함에따라증상이악화되기도하며, 보존적치료의경우지속적으로호전을보이기도한다. Atlas 등 17) 과 Amundsen 등 18) 은척추관협착증환자에서보존적치료시행후추시관찰결과대부분의환자들은시간경과후에도증상이악화되지않았으며, 보존적치료실패후수술적치료를시행하 통신저자 : 박예수경기도구리시경춘로 153 한양대학교의과대학구리병원정형외과학교실 Tel: , Fax: [email protected] Address reprint request to Ye-Soo Park, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Guri Hospital, Hanyang University College of Medicine, 153 Gyungchun-ro (St), Guri city, Gyunggi-do, Korea Tel: , Fax: [email protected] 39

42 40 / 이재원 박예수 여도조기수술의결과와비교하였을때긍정적인결과를보여주었다고보고하였다. 이처럼수술적치료가활발히시행되는요즈음에도보존적치료는유용한측면이많은것으로알려져있다. 하지방사통의치료에경막외스테로이드제제의사용은 1952 년에처음보고되었으며최근에는척추관협착증환자에서널리시행되고있다 5). 경막외스테로이드제제는보존적치료의일환으로그효과가입증되었다. 스테로이드는화학적자극에의한동통에대하여프로스타글란딘생성을억제하며세포막을안정화시키고체액성면역반응과세포성면역반응모두를억제시키며통각수용기인 C 신경섬유를제한시킨다 7-9). 저자들은수술을받지않은요추부척추관협착증환자에서단발성추궁간경막외스테로이드제제주사의효용성을알아보고자하였다. 연구대상및방법 요추부척추관협착증으로진단받고유병기간이 6 주이상이며수술적치료를시행받지않은환자중 2011 년 2 월부터 2012 년 10 월까지경막외스테로이드제제주사를 1 회만시행한환자 210 명을대상으로하였다. 남자 50 명, 여자 160 명이었으며평균나이는 66(47-90) 세이었다. 환자는하복부에각각 10 cm, 15 cm 높이의베게를위치시켜요추부가굴곡되도록한복와위자세를하도록하였다 (Fig. 1). 투시촬영하에 (Fig. 2) 추궁간경막외주사를시행하였으며 1% 리도카인 2 cc 와트리암시놀론 0.5 cc 혼합제제를사용 하였다. 경막외공간은공기를이용한저항소실법을사용하여확인하였으며, 조영제를이용하여투시영상을통해약물의확산을확인하였다. 시술전, 후의요통과하지방사통에대한시각통증등급 (visual analogue scale, VAS) 와 Oswestry Disability Index (ODI) 를측정하였으며환자의유병기간및시술후효과의지속기간에대하여후향적으로조사하였다. 이후주관적만족도평가로 VAS 가 4 이상호전을보이는경우를매우만족, 2-3 의호전을보이는경우를만족으로분류하였으며 ODI 역시 15 점이상의호전을보이는경우를매우만족, 10~14 점의호전을보이는경우를만족으로분류하였다. 결 평균유병기간은 34.2 주 (6~156 주 ) 이었다. 주사후동통의완화를보인환자의통증호전지속기간은평균 9.6(SD: ±11.4) 주였으며 8 주미만의호전기간을가진환자는 130 명 (61.9%), 8 주이상의호전기간을가진환자는 80 명 (38.1%) 이었다. 시술전요통에대한 VAS 점수는평균 6.2±2.18 점에서시술후 3.5± 1.83 점으로감소하였으며하지방사통에대한 VAS 점 과 Fig. 1. Prone position with pillow. Fig. 2. Fluoroscopic image for identification of epidural space.

43 요추부척추관협착증환자에서단발성추궁간경막외스테로이드제제주사의효용성 / 41 Table 1. Pre- to Posttreatment comparisons variables Pretreatment (N=210) Posttreatment (N=210) p-value Back pain VAS 6.24±2.18* 3.55±1.83* <.0001 Radiating pain VAS 6.00±2.35* 3.43±1.86* <.0001 ODI 21.20±6.92* ±6.45*0 <.0001 * Standard deviation Table 2. Pre- to Posttreatment comparisons variables Male (N=50) Female (N=160) p-value Back pain VAS 2.68±1.95* 2.69±1.80* Radiating pain VAS 2.80±2.00* 2.50±1.81* ODI 10.29±6.05* ±5.45* Onset (years) 7.64±7.00* 5.13±5.35* Duration of relief (weeks) 09.44±16.73* 9.81±9.38* * Standard deviation, One sample t-test, p<0.05 Table 3. Pre- to Posttreatment comparisons 고 찰 variables coefficient p-value Back pain VAS Radiating pain VAS ODI Onset (years) Duration of relief (weeks) * Standard deviation, Pearson s correlation analysis, p<0.05 수는평균 6.0±2.35 점에서 3.4±1.86 점으로감소하였다. ODI 는시술전 21.2±6.92 에서시술후 10.8± 6.45 로감소하였다 (Table 1). 시술전, 후 VAS 의차이는요통 2.7±1.9, 하지방사통 2.6±1.9 이었으며시술전, 후 ODI 의차이는 10.3±5.6 으로조사되었다. 또한 VAS 와 ODI 의변화에있어남자와여자의차이는없었고 (Table 2) 연령에따라 ODI 외에는차이가유의하지않았다 (Table 3). 요통의 VAS 감소가 4 이상인환자는 72 명 (72/210, 34.3%), 2~3 인환자는 76 명 (76/210, 36.2%) 이였으며하지방사통의 VAS 감소가 4 이상인환자는 66 명 (66/210, 31.4%), 2~3 인환자는 75 명 (75/210, 35.7%) 로조사되었다. 또한 ODI 의감소가 15 이상인환자가 54 명 (54/210, 25.7%), 10~14 인환자가 71 명 (71/210, 33.8%) 로조사되었다. VAS 와 ODI 에서모두매우만족을보이는환자는 52 명 (52/210, 24.7%) 이였다. 본연구에서저자들은투시촬영하에단발성으로투여한추궁간경막외스테로이드주사의효과에대하여분석하였다. 8 주이상의증상호전기간을보인환자는 38.1% 이고시술후결과에매우만족하는경우는 24.7% 였다. 추궁간접근법에대하여 Rosen 등 14) 은 40 여명의방사통을호소하는환자를대상으로투시촬영의도움없이추궁간경막외스테로이드주사를시행하였으며이를후향적으로조사하였는데약 60% 의환자에서일시적으로 2 개월간의통증감소를보였으며단지 25% 만이 8 개월이상의장기간효과를보였다고보고하였다. 일반적으로투시촬영은조영제의퍼지는양상을봄으로써목표위치로정확히주사되었는지확인가능하며, 혈관내로퍼지지않았는지여부를확인할수있다 11). 투시촬영없이경막외스테로이드주사시경막외공간으로의접근실패할가능성이 30~40% 로높다고알려져있으며 13), Rapp 과 elamm 등 12) 은투시촬영도움없이경막외스테로이드주사시통증의감소를보이는환자는 14% 밖에되지않으며효과가떨어진다고하였다. 하지만 Rosen 의연구는투시촬영을시행하지않았음에도불구하고저자들의결과와유사한결과를보여주었다. 이와같은결과는통계학적으로환자군선택, 통증호전여부판별기준등의차이로부터기인할수있으며그외에시술시경막외공간의인지방법, 시술자의시술숙련도차이가원인이될수있겠다. 좀더자세히살펴보면, 우선환자군선택시척추관에서협착을보

44 42 / 이재원 박예수 이는부위의차이에따른추궁간경막외주사요법의효과차이가있을것이며, 협착증과동반된다른질환에의해서도영향을받을수있다. Simotas 등 10) 은척추측만증이나척추전방전위증이동반된척추관협착증의경우에는동반되지않은경우보다효과가떨어진다고하였다. 통증을이해하고통계에적용할때가장중요한것은물론통증의강도이겠지만통증에수반하는감정변화의측면도고려하여야한다. 통증을느낀기간, 앞으로통증이얼마나지속될지예상되는기간, 통증을대하는태도, 통증의치료에대한기대효과, 환자가처하여있는상황등에의하여두려움, 불안감, 우울감과함께통증은사람마다다양하게표현될수있다. 또한통증은개인이느끼는주관적인감각으로객관적으로표현하는것이힘들며, 태도의변화, 기능의장애등상황변화에따라다양하게유발될수있다 20). 이러한통증을측정하는방법으로 VAS, Numerical Rating Scale (NRS), Verbal Rating Scale (VRS) 등이있다. 이들은모두환자의참여로이루어지는데 VAS는민감도가높고통계분석에용이한반면환자의이해부족으로실패할확률이 4~11% 로 NRS, VRS에비하여높다 19). 이번연구에서는환자의평균나이가 66세로높고대체로교육수준이낮았음을고려할때이해부족으로일부환자들의표현이적절하지않았을가능성도고려해볼수있겠다. 저자들은통증이호전되는정도를수술전점수의크기와상관없이단순히점수의차이에의해서만정의하였다. 하지만수술전점수의크기에따라느끼는변화의만족도는다를것이다. 예를들어 VAS 7점에서 4점으로, 4점에서 1점으로의변화는각각같을수없을것이다. Cepeda와 Africano 등 22) 은통증의감소정도를백분율로표현하는것이효과적이라고보고하였으며, Farrar와 Young 등 24) 은 50% 의통증감소가통계적으로의미있다고보고하였다. 저자들은경막외공간을인지하는방법으로공기를이용하였다. 고전적으로공기또는식염수를이용하는방법이알려져있으며 21), 그외에도리도카인을이용한방법 22) 이소개되고있다. Beilin과 Arnold 등 21) 및 Evron과 Sessler 등 22) 은공기가식염수나리도카인을사용할때보다경막천공, 혈관손상등의부작용가능성이높고공기주입으로인한약물의확산방해로효과저하가능성이있다고보고하였다. 이번연구에서는추궁간경막외접근법을사용한시술만포함되었지만추궁간경막외접근법외에도경추간공, 미추부등다양한경로를통하여가능하다. 추궁 간접근과경추간공접근은특히요추부와경추부시술시많이사용되며일반적으로경막외스테로이드주사의성공률은과거에 20~100% 정도로보고되었으며평균 67% 의성공률이보고되었다 16). 그중추궁간접근법은가장많이사용되는방법으로양측으로다분절접근이가능하고안전하며효과적인방법으로알려져있다. 경추간공접근법은투시촬영하에시행되어야하는단점이있지만, 많은장점이있다. 예를들어, 다른방법들은후방에서확산에의해스테로이드가퍼짐으로써목표부위에도달해야하지만경추간공접근법은전외측으로접근하므로직접적으로목표신경근주위에가깝게주사가가능하다. 또한이를통하여유의한추간공협착증을진단하고추간공절제술후의결과를예측해볼수있다 1). 이미경추간공접근이추궁간접근보다효과적일것으로많은임상의들이예상하고있으며 Gharibo 와 Varlotta 등 2) 및 Schaufele 와 Hatch 등 3) 이이를뒷받침하고있다. Cooper 와 Lutz 등 15) 은경추간공경막외스테로이드주사 1 개월후 55.8%, 주사 1 년후 37.2% 에서 NRS 점수가적어도 2 이상의감소를보이는성공적인결과를보였으며, 유병기간이 12 주미만인환자가 12 주이상인환자에비해성공적인결과를보였다. Delport 와 Cucuzzella 등 19) 은경추간공, 미추부스테로이드주사후환자의경과를분석하였는데 1/3 환자가 2 개월이상의증상호전을보였으며 1/2 환자가기능호전을보였다고발표하였다. 저자들의연구에서의제한점으로는단일실험군에대하여만조사가시행되었다는점과좀더다양한변수들에대하여조사하지못하였다는점이다. 추후이번고찰에서논의되었던사항들을다양한대조군으로하여연구시행한다면보다명확한결과를보여줄수있을것으로생각된다. 결 요추부척추관협착증환자에서단발성추궁간경막외스테로이드제제주사를시행한환자에서단기간의증상호전을보이며그효과는 24.7% 의환자에서 VAS 와 ODI 모두매우만족할만한호전을보였다. 따라서추궁간경막외스테로이드제제주사는요추부척추관협착증환자에서수술적치료전시행해볼수있는치료법으로사료된다. 론 참고문헌 01. Gharibo CG, Koo C, Chung J, Morz A. Epidural

45 요추부척추관협착증환자에서단발성추궁간경막외스테로이드제제주사의효용성 / 43 steroid injections: An update on mechanism of injury and safety. Tech Reg Anesth Pain Manag 2009; 13: Gharibo CG, Varlotta GP, Rhame EE, Liu EC, Bendo JA, Perloff MD. Interlaminar versus transforaminal epidural steroids for the treatment of subacute lumbar radicular pain: a randomized, blinded, prospective outcome study. Pain Physician. 2011; 14: Schaufele MK, Hatch L, Jones W. Interlaminar versus transforaminal epidural injections for the treatment of symptomatic lumbar intervertebral disc herniations. Pain Physician. 2006; 9: Marshall LL, Trethewie ER, Curtain CC. Chemical radiculitis: A clinical, physiological, and immunological study. Clin Orthop Relat Res. 1977; 129: Delport EG, Cucuzzella AR, Marley JK, Pruitt CM, Fisher JR. Treatment of lumbar spinal stenosis with epidural steroid injections: a retrospective outcome study. Arch Phys Med and Rehabil. 2004; 85: Saal JA, Saal JS, Herzog RH. The natural history of lumbar intervertebral disc extrusions treated nonoperatively. Spine (Phila Pa 1976). 1990; 15: Johansson A, Hao J, Sjolund B. Local corticosteroid application blocks transmission in normal nocioceptive C-fibers. Acta Anesthesiol Scand. 1990; 34: Kantrowitz F, Robinson DR, McGuire MB, Levine L. Corticosteroids inhibit prostaglandin production by rheumatoid synovia. Nature. 1975; 258: Lee HM, Weinstein JN, Meller ST, Hayashi N, Spratt KF, Gebhart GF. The role of steroids and their effects on phospholipase A2: An animal model of radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976). 1998; 23: Simotas AC. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis. Clin Orthop Relat Res. 2001; 384: Botwin K, Brown LA, Fishman M, Rao S. Fluoroscopically guided caudal epidural steroid injections in degenerative lumbar spine stenosis. Pain Physician. 2007; 10: Rapp SE, Haselkorn JK, Elamm JK, Deyo RA, Ciol MA. Epidural steroid injection in the treatment of low back pain: a meta-analysis. Anesthesiology 1994; 81: Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: A prospective randomized study. Spine (Phila Pa 1976). 2002; 27: Rosen CD, Kahanovitz N, Bernstein R, Viola K. A retrospective analysis of the efficacy of epidural steroid injections. Clin Orthop Relat Res. 1988; 228: Cooper G, Lutz GE. Effectiveness of transforaminal epidural steroid injections in patients with Degenerative Lumbar Scoliotic Stenosis and Radiculopathy. Pain Physician. 2004; 7: Carrette S, Leclaire R. Epidural corticosteroid injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus. N Engl J Med. 1997; 336: Atlas SJ, Keller RB, Robson D, Deyo RA, Singer DE. Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from the Maine lumbar spine study. Spine (Phila Pa 1976). 2000; 25: Amundsen T, Weber H, Nordal H, Magnaes B, Abdelnoor M, Lilleas F. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management? A prospective 10- year study. Spine (Phila Pa 1976). 2000; 25: ; discussion Joyce CR, Zutshi DW, Hrubes V, Mason RM. Comparison of fixed interval and visual analogue scales for rating chronic pain. Eur J Clin Phamacol. 1975; 8: Williamson A, Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs. 2005; 14: Beilin Y, Arnold I, Telfeyan C, Bernstein HH, Hossain S. Quality of analgesia when air versus saline is used for identification of the epidural space in the parturient. Reg Anesth Pain Med. 2000; 25: Evron S, Sessler D, Sadan O, Boaz M, Glezerman M, Ezri T. Identification of the epidural space: loss of resistance with air, lidocaine, or the combination of air and lidocaine. Anesth Analg. 2004; 99: Cepeda MS, Africano JM, Polo R, Alcala R, Carr DB. Agreement between percentage pain reductions calculated from numeric rating scores of pain intensity and those reported by patients with acute or cancer pain. Pain. 2003; 106: Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001; 94:

46 44 / 이재원 박예수 국문초록 목적 : 요추부척추관협착증환자에서추궁간경막외스테로이드제제주사의효용성에대하여알아보고자하였다. 대상및방법 : 요추부척추관협착증으로진단받은환자중유병기간이 6주이상이며수술적치료를시행하지않은환자중 2011년 2월부터 2012년 10월까지추궁간경막외스테로이드제제주사를 1회만시행한환자 210명을대상으로하였다. 시술전과후에요통과방사통에대한 Visual Analogue Scale (VAS) 와 Oswestry Disability Index (ODI) 를측정하였으며환자의유병기간및시술후효과의지속기간에대하여후향적으로조사하였다. 결과 : 환자의평균유병기간은 34.2주였으며주사후동통의완화를보인환자의지속기간은평균 9.6주였다. 시술전후 VAS의차이는요통 2.7±1.9, 하지방사통 2.6±1.9이었으며시술전후 ODI의차이는 10.3±5.6으로조사되었다. 요통의 VAS 차가 4 이상인환자는 34.3%, 2-3인환자는 36.2% 였으며하지방사통의 VAS 차가 4 이상인환자는 31.4%, 2-3인환자는 35.7% 로조사되었다. 또한 ODI의차이가 15 이상인환자가 25.7%, 10-14인환자가 33.8% 로조사되었다. 결론 : 추궁간경막외스테로이드제제주사는요추부척추관협착증환자에서수술적치료전시행해볼수있는효과적인치료법으로사료된다. 색인단어 : 추궁간경막외스테로이드주사, 효용성, 척추관협착증

47 증 례 대한정형통증의학회지제 5 권제 1 호 2014 J Orthop Pain Society 2014;5:45-48 요추주사요법후발생한기립성두통 - 2 예보고 - 심대무 김태균 채수욱 오성균 이석중 1 원광대학교의과대학정형외과학교실, 원광의과학연구소, 부산대학교의학전문대학원양산부산대학교병원정형외과학교실 1 Orthostatic Headache after Lumbar Injection - Two Case Reports - Dae Moo Shim, M.D., Ph.D., Tae Kyun Kim, M.D., Soo Uk Chae, M.D., Sung Kyun Oh, M.D., Suk Joong Lee, M.D. 1 Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Wonkwang University Hospital, Iksan, Korea, Department of Orthopedic Surgery, Pusan National University Yangsan Hospital, Pusan National University School of Medicine, Yangsan, Korea 1 Purpose: The literature on Orthostatic Headache after Lumbar Injection have been no reports in Korea orthopedic society. Materials and Methods: The patients were underwent Ultrasound-guided facet joint block in the Outpatient Clinics. After Ultrasound-guided facet joint block, the patient complained of Orthostatic Headache. Results: One case was improved after hydration and epidural blood patch. Another case was improved after hydration and bed rest Conclusion: Facet joint block can make Orthostatic Headache, we also condicer about Orthostatic Headache, after facet joint clock Key Words: Ultrasound, Facet joint block, Orthostatic Headache 요통은그발생원인이다양해서진단및치료에어려운점이많으나 1976 년 Mooney 와 Robertson 1) 가후관절증후군을보고한이래, 후관절증후군이요통의중요한원인의하나로여겨지고있으며만성요통의 10~15% 가후관절에서기인하는것으로보고되어지고있다 2). 이러한요통에대한진단및치료의한수단으로수십년동안후관절강내주사법이사용되어왔다. Laurent 등 3) 은이러한후관절주사술의합병증으로조영제의관절막외의누출, 일시적으로요통및방사통의증가와일시적감각이상, 화농성패혈증등에대하여보고하였으며, 후관절주사술시후관절낭종이나게실 에대한보고는있으나후관절주사술후두통이발생한예는보고된바가없어본저자들은초음파를이용한후관절주사술을시행하여발생한경막천자후두통 2 예를경험하여문헌고찰과함께보고하고자한다. 1. 증례 1 증 과거력없는 39 세여자로하지방사통을동반하지않는만성적인요통을주소로내원하였다. 외래에서초음 례 통신저자 : 이석중경상남도양산시물금읍범어리부산대학교양산부산대학교병원정형외과 Tel: , Fax: [email protected] Address reprint request to Suk Joong Lee, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Pusan National University Yangsan Hospital, Pusan National University School of Medicine Tel: , Fax: [email protected] 45

48 46 / 심대무 김태균 채수욱 오성균 이석중 파를이용한후관절주사술을시행한후앉거나설때, 걸으면악화되는쏟아질듯한양상의두통을호소하며누우면호전되는양상을보였다. 내원시시행한이학적검사상근력이나감각의저하, 건반사저하는관찰되지않았으며, 시행한 brain CT 상에서도특이소견은관찰되지않아경막천자후두통진단받았다. 이에 hydration( 수분공급 ) 과 epidural blood patch( 경막외혈액봉합술 ) 시행하였으며이후두통호전되었다. 2. 증례 2 당뇨, 고혈압, 류미타스관절염의과거력이있는 68 세남자로 7 년전부터심해진요통을주소로내원하였다. 외래에서초음파를이용한후관절주사술을시행한후어지러움과, 두통이호전되지않고오래앉아있거나걸어다니면악화되는양상이었으며, 이학적검사상근력이나감각의저하, 건반사저하는관찰되지않았다. 신경학적검사상이상소견보이지않아뇌조검사 (cisternography) (Fig. 1) 를통한경막천자후두통진단받고침상안정과 hydration( 수분공급 ) 시행하여이후두통호전되었다. 고 1933 년 Ghormley 1) 에의해후관절증후군이소개된후하부요통및좌골신경통의원인으로생각되어많은연구가이루어졌으며, Lippitt 등 4) 은후관절증후군의임상적증상으로 1) 고관절및둔부통증, 2) 슬관절상부의통증, 3) 조기혹은비활동시하요부의강직 4) Fig. 1. Radioisotope (RI) cisternography images showdifferent patterns of cerebrospinal fluid (CSF) leakage in the patients suffered Orthostatic Headache after Facet Joint Injection. 찰 이상감각의호소는없다고하였다. 그징후로는 1) 국소적인척추주의압통과 2) 요부의과신전, 또는회전시통증의유발 3) 신경학적소실및 4) 신경근신연증상은없으며 5) 직하지검사상둔부혹은배후에통증이있다고하였다 년 Laurent 등 3) 은이러한후관절주사술의합병증으로조영제의관절막외의누출, 일시적으로요통및방사통의증가와일시적감각이상, 화농성패혈증등에대하여보고하였으나후관절주사술후경막천자후두통이발생한예는보고된바가없었다. 후관절주사술시후관절낭종이나게실에대한보고는있으며, 이미 1991 년 S. J. THOMSON 에의해서후관절주사요법시경막천자가가능하고이에따른뇌막염의발생에대하여보고한바가있다 5) 년 Bier A 에의해경막천자후두통은뇌척수액의누출로인한두통으로보고되었다 6). 척수경막의섬유는종적인방향성을가지는탄력섬유과교원섬유로구성되며, 경막천자후두통은척추마취침이경막의섬유의방향이수직하게손상을주는경우주로발생한다. 경막은개인마다두께가다르며, 동일인에서도두께가일정하지않아경막천자후두통은경막의두꺼운부위의손상시보다빈번하게발생한다 7). 뇌척수액은하루에약 500 ml 가맥락총 (choroid plexus) 에서생산되며, 같은양이거미막밑공간의거미막과립에서분해, 흡수되어순환하고있다. 뇌척수액의총량은 150 ml 에이르며이중 50% 이상은두개내에위치한다. 뇌척수액의압력은앙와위에서는 5~15 cm H2O 이나기립위에서는 40 cm H2O 까지증가한다 8). 따라서, 경막천자후두통은뇌척수액의누수에의하여뇌척수액의총량이나압력을감소시키고두개내용물의이동이나통증에민감한기관의견인을야기하거나두개내압의감소를초래할수있다 9). 경막천자후두통은주로경막외마취후주로발생하고나이, 성별, 임신유무, 주사침의종류나크기에영향을받는다. 큰 gage( 게이지, 두께 ) 나 cutting edge spinal needle 을사용하는경우많이발생하며, 20 게이지에서 40%, 25 게이지에서 25%, 26 게이지에서 2~10%, 29 게이지이하에서는 2% 로감소하는경향을보인다 7). 경막천자후 1) 광선공포증 2) 오심 3) 구토 4) 경부강직 5) 이명 6) 복시 7) 현훈 8) 두통등의증상을보일때의심해볼수있다. 두통의양상은보통심하며, 쑤시는듯한통증을호소하고전두엽에서시작하여후두엽으로방사되며, 앉거나서면악화되는양상을보인다. 이러한통증이앙와위에서극적으로호전이된다. 따라서, 경막천자후발생한두통이위와같은양상을

49 요추주사요법후발생한기립성두통 - 2 예보고 - / 47 보이며자세변화에따라호전과악화소견을보일때경막천자후두통을진단할수있다 7). 경막천자후뇌척수액의누출로인하여발생하는두통은누출부위를찾아내는것이증상의치료에꼭필요한것은아니나자기공명영상과, 뇌조검사 (cisternography), 전산화단층촬영척수강조영술 (CT Myelography) 이진단과치료에도움이될수있다. 이중뇌조검사와전산화단층촬영은동적인검사로누출부위확인에용이하며, 뇌조검사는진단과치료후확인에용이하게사용될수있다 9). 하지만, 뇌조검사또한시술시주사침에의하여뇌척수액의유출을야기할수있으므로주의깊은사용을요하며 10), 뇌척수액의누출은 23 게이지나 24 게이지보다 25 게이지에서보다적은뇌척수액의유출을일으키나이는통계학적연관성은없다고보고되었다 11). 본증례에서는나이가젊은환자에있어서는후관절주사술후발생한두통의양상이저명하여뇌조검사를실시하지않았으나나이가많은환자에서는고혈압과당뇨의과거력또한동반되어 Brain MRI 를시행하여뇌출혈과뇌경색을배제한후진단을위하여뇌조검사를시행하였다. 경막천자후투통의치료로는카페인, 세로토닌작용제인 Sumatriptan, 경막외강생리식염수, 경막외 dextran, 지주막하도관삽입, 경막외혈액봉합술등이고려될수있으나경막외혈액봉합술이가장효과가좋은것으로알려져있으며, 이는혈전이파열된경막을막아주고주입된혈액이뇌척수액압을올리기때문인것으로알려져있다 12) 년 J. Joo 등 13) 에의해미추경막외통증치료법시해부학적변이에의한경막천자후통증이보고되었던것처럼후관절주사술시경막천자후두통은경막이두꺼운부위에서손상을받을때빈번하게발생하기때문에경막외마취에비하여후관절주사후발생하는것은흔하기않을것으로사료된다. 후관절주사술시요추에서후관절의방향이경막섬유의주행방향과흉추에비해수직방향에가깝기때문에보다손상받기쉬울것으로사료되며, 하위요추에서보다쉽게손상받을수있을것으로사료된다. 또한일반적인일은아니나앉거나설때악화되는쏟아질듯한양상의두통과누우면증상호전되는자세변화에특이적인투통을호소하기때문에후관절주사술후두통에대한주의가필요할것으로사료되고이를피하기위해선얇은주사침을이용한주사요법이필요할것으로사료된다. 참고문헌 01. Mooney V, Robertson J. The facet syndrome. Clin Orthop Relat Res. 1976;115: Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med. 1988; 318: Sarazin L, Chevrot A, Pessis E, Minoui A, Drape JL, Chemla N, Godefroy D. Lumbar Facet Joint Arthrography with the Posterior Approach. Radiographics. 1999; 19: Lippitt AB. The facet joint and its role in spine pain: management with facet joint injection. Spine, 1984; 9(7): Thomson SJ, Lomax DM, Collett BJ. Chemical meningism after lumbar facet joint block with local anaesthetic and steroids. Anaesthesia, 1991; 46(7): Bier A. Versuche uber Cocainisirung des Ruken Markes. Dtsch Z Chir. 1898; 51: Turnbull DK, Shepherd DB. Postdural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br. J Anaesth. 2003; 91: Teunissen CE, Tumani H, Engelborghs S, Mollenhauer B. Biobanking of CSF: International standardization to optimize biomarker development. Clin Biochem. 2014; Jan 2. pii: S (13) Doi. 09. Yoon SH, Chung YS, Yoon BW, Kim JE, Paek SH, Kim DG. Clinical experiences with spontaneous intracranial hypotension: a proposal of a diagnostic approach and treatment. Clin Neurol Neurosurg. 2011; 113(5): Sakurai K, Nishio M, Sasaki S, Ogino H, Tohyama J, Yamada K, Shibamoto Y. Postpuncture CSF leakage: a potential pitfall of radionuclide cisternography. Neurology. 2010; 75(19): Takahashi K, Mima T. Cerebrospinal fluid leakage after radioisotope cisternography is not influenced by needle size at lumbar puncture in patients with intracranial hypotension. Cerebrospinal Fluid Res. 2009; 27; 6: Taivainen T, Pitkanen M, Tuominen M, Rosenberg PH. Efficacy of epidural blood patch for postdural puncture headache. Acta Anaesthesiol Scand. 1993; 37(7): Joo J, Kim J, Lee J. The prevalence of anatomical variations that can cause inadvertent dural puncture when performing caudal block in Koreans: a study using magnetic resonance imaging. Anaesthesia. 2010; 65(1): 23-6.

50 48 / 심대무 김태균 채수욱 오성균 이석중 국문초록 목적 : 초음파를이용한후관절주사술을시행하여발생한경막천자후두통 2예를경험하여문헌고찰과함께보고하고자한다. 대상및방법 : 초음파를이용한후관절주사술을시행하여발생한경막천자후두통환자에대한영상학적결과및임상소견. 결과 : 한례에서는수분공급과경막외혈액봉합술시행하였고, 다른예에서는수분공급과침상한정이후두통호전되었다결론 : 후관절주사술로인하여경막천자후두통이발생가능하고, 후관절주사술후두통에대한주의가필요할것으로사료된다. 색인단어 : 초음파, 후관절주사술, 기립성두통

51 증 례 대한정형통증의학회지제 5 권제 1 호 2014 J Orthop Pain Society 2014;5:49-52 삼각근파열로오인된관혈적회전근개봉합술후발생한피하조직의위축 - 증례보고 - 박진영 이승준 1 이상훈 2 오경수 최진형 2 서근택 1 건국대학교의학전문대학원정형외과학교실견 - 주관절및스포츠크리닉, 부산대학교의학전문대학원양산부산대학교병원정형외과학교실 1, 충무병원정형외과 2 Subcutaneous Tissue Atrophy Misdiagnosed as Deltoid Rupture after Open Rotator Cuff Repair - Case Report - Jin-Young Park, M.D., Seung-Jun Lee, M.D. 1, Sang-Hoon Lhee, M.D. 2, Kyung-Soo Oh, M.D., Jin-Hyung Choi, M.D. 2, Kuen Tak Suh, M.D. 1 Department of Orthopaedic Surgery, Konkuk University Medical School, Seoul, Korea, Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University Yangsan Hospital, Pusan National University School of Medicine, Yangsan, Korea 1, Chung-Mu Hospital, Seoul, Korea 2 It is a common belief that dimple in the acromial origin of the deltoid may be the clinical sign of the deltoid detachment after the open rotator cuff repair and surgical treatment should be considered. A 56 year female patient with the skin dimple on deltoid origin complained of the poor shoulder function with persistent pain after open rotator cuff repair. She underwent shoulder MRI and sonogram under the impression of the postoperative deltoid detachment. Small size bursal side partial supraspinatus tear and subcutaneous fat tissue atrophy without deltoid detachment were diagnosed. After 2 months of rehabilitation, pain decreased and shoulder function was improved. Because the clinical symptoms originated from improper postoperative rehabilitation were similar with those of deltoid atrophy, it may have misdiagnosed. We suggest that we should definitize the treatment plan by the meticulous physical examination and precise radiologic modality. Key Words: Shoulder, Deltoid detachment, Subcutaneous fat tissue atrophy, Open rotator cuff repair 삼각근의견열손상또는위축은광범위회전근개손상과동반될수도있으나, 관혈적회전근개봉합술후재파열과함께흔히발생할수있는합병증중하나이다. 삼각근의견열손상또는위축환자들이보이는주된증상은견관절의굴곡및외전근력의감소로인한견관절기능감소이다. 또한, 육안적으로삼각근의견봉기시부에서의움푹패인 (dimple) 소견이관찰된 다. 따라서, 육안적으로삼각근의견봉기시부에서의움푹패인소견이관찰될경우에는흔히술후발생한삼각근의손상으로판단하고수술적치료를고려하기쉽다. 저자들은관혈적회전근개봉합술을시행한후, 통증을동반한견관절기능감소및삼각근의견봉기시부에서의움푹패임소견이발생하여, 삼각근의위축으로오인된 56 세여자환자에대하여방사선학적검사 통신저자 : 이승준경상남도양산시물금읍금오로 20 부산대학교의학전문대학원양산부산대학교병원정형외과 Tel: , Fax: [email protected] Address reprint request to Seung-Jun Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University Yangsan Hospital, 20 Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan , Korea Tel: , Fax: [email protected] 49

52 50 / 박진영 이승준 이상훈 오경수 최진형 서근택 시행결과, 부분적인극상건파열및피하지방조직위축을진단하고적절한재활치료를통하여통증및기능호전을보인증례를경험하고이를보고하고자한다. 증 특별한병력없이 10 년전부터우세수인우측어깨의지속적인통증을주소로 56 세여자환자가견관절자기공명영상검사상발견된극상건및극하건일부를침범한회전근개대파열에대하여 (Fig. 1), 관혈적회전근개봉합술및견봉하감압술을시행받았으나, 수술 례 후 14 개월동안비스테로이드성항소염제 (NSAIDs) 투약에도조절되지않고지속되는통증및일상생활에지장을줄만큼의견관절기능감소를호소하였다. 전원전까지물리치료이외의특별한재활치료는받지않았다. 술후 3 개월째부터육안적으로삼각근의견봉기시부에서의움푹패임 (dimple) 소견이견관절외전시에확연하게관찰되었으나, 견관절의중립자세에서는감소하였다 (Fig. 2). 전원당시시행한이학적검사상능동적전방굴곡 140 도, 측면외회전 60 도, 90 도외전상태에서외회전 80 도, 후방내회전은 T10 높이까지가능하였다. 통증이없는외측거상은능동적운동범위 A B Fig. 1. Preoperative MRI shows large size rotator cuff tear. (A) coronary view (B) Sagittal view A B Fig. 2. (A) Closeup photograph of shoulder abduction shows skin dimple. (B) In neutral position, skin dimpling is not so significant.

53 삼각근파열로오인된관혈적회전근개봉합술후발생한피하조직의위축 - 증례보고 - / 51 는 80 도였으나, 수동적운동범위는 100 도까지가능하였으며, 외전근력과외회전근력은건강한반대측어깨에비해각각 25% 및 60% 로감소되어있었고, 미국견주관절외과의사점수 (American Shoulder Elbow Surgeons score) 는 25 점이었다. 또한, 삼각근견열손상을동반한회전근개재파열의심하에시행한추시자기공명영상검사상에서는작은크기의후방극상근점액낭측부분파열이관찰되었으나, 수술부위삼각근하부의경미한건염소견을제외하고는유의한삼각근의견열손상및위축은보이지않았으며, 수술부위피하조직의반흔및구축만관찰되었다 (Fig. 3). 삼각근의손상여부를재확인하기위해시행된초음파검사상에서도삼각근의파열및위축소견은관찰되지않았고, 피하지방조직의위축소견만관찰되어 (Fig. 4), 보존적치료를시행하기로결정하였다. 4 주간의막대기를이용한견관절신연운동에이어 shrugging 운동을이용한견갑골주위근육근력강화운동및 thera band 를이용한회전근개, 삼각근근력강화운동을시행하였다. 보존적치료시행 2 개월추시상관절운동범위제한없었으며, 외래에서근력계를통해추시측정된외전근력및외회전근력은각각반대측어깨의 50% 및 66% 수준으로호전되었고 VAS score 상통증도 60% 감소한상태로, 미국견주관절외과의사점수 (American Shoulder Elbow Surgeons score, ASES score) 는 69 점이었다. 술후 2 년추시상 VAS score 상통증은 70% 감소하고, ASES score 는 75 점이었다. 고 삼각근손상은감염, 회전근개재파열과함께관혈적 ( 개방 ) 회전근개봉합술에서발생할수있는합병증중하나로 1), 주된증상은외전근력약화를포함한견관절기능감소및육안으로확인되는삼각근의견봉기시부에서의움푹패임소견이며, 통증은비특이적이다. 매우드물게보고되는후방체위성탈구환자들에게서관찰되는견관절후방부의움푹패임소견은체위와상관없이일정하게보인다는점에서본증례와는차이가있다 2). 본증례의움푹패임양상은견관절외전시더강조된다는점에서, Gumina 등 1) 이기술한삼각근파열의양상과유사했기에, 저자들도초진시삼각근파열을의심했다. 하지만, 치료계획수립을위하여시행한 MRI 검사상삼각근손상이아님을알수있었다. 또한초음파검사를시행한결과피하지방위축진단을얻었기에, 환자의치료방침이보존적치료로결정되었다. 본증례의경우, 피부움푹패임소견은환자가상대적으로연부조직이얇고, 불충분한피하조직봉합으로인해발생한것으로생각되었다. 수술을시행한술자가관혈적회전근개봉합술에익숙하지않아연부조직제거를과도하게한것도또다른이유가될수있을것으로생각되었다. 피하지방위축은낙상, 수술및주사치료등의외상이나, 강피증과같은원인에의해발생할수있다. 본 찰 Fig. 3. Postoperative MRI shows small size bursal side partial tear of posterior supraspinatus tendon and mild deltoid tendinopathy without tear or atrophy. Fig. 4. Postoperative sonography shows subcutaneous fat tissue atrophy.

54 52 / 박진영 이승준 이상훈 오경수 최진형 서근택 증례에서는최초수술후 14 개월이지나시행한술전 MRI 상, Crawford 등 3) 의예와같은 T1, T2 에서어두워진영상증강을보이는피하지방위축소견이관찰되었다. 또한, 초음파를통해 Perciun 4) 의영상과유사한양상의피하지방위축소견을명확하게확인할수있었다. 회전근개봉합술후재활치료는수술적치료만큼이나예후에큰영향을미치는것으로알려져있다. 부적절하거나충분하지않은술후재활치료는본환자의경우처럼지속적인통증및근력저하와함께, 일상생활에제한이있을정도의만족하지못한기능적결과를초래할수있다. 신연운동, 견갑골주위근육, 삼각근및회전근개운동재활치료를시행하여단기간에근력및통증의호전을보인것으로보아, 견관절기능감소및통증은불충분한술후재활로인한것으로생각되었다. 관혈적회전근개봉합술후부적절한재활치료로인해발생하는임상적증상은삼각근손상과유사하여자칫오진하기쉽다. 견관절의중립시에비해견관절외 전시뚜렷한움푹패임소견은자칫삼각근기시부손상으로오인될수도있다. 따라서, 면밀한이학적검사및정확한방사선학적검사를통해치료방침을명확하게하는것이중요할것으로생각된다. 참고문헌 01. Gumina S, Di Giorgio G, Perugia D, Postacchini F. Deltoid detachment consequent to open surgical repair of massive rotator cuff tears. Int Orthop. 2008, Von Raebrox A, Campbell B, Ramesh R, Bunker T. The association of subacromial dimples with recurrent posterior dislocation of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2006, 15(5) Crawford EA, King JJ, Fox EJ, Oqilvie CM. Symptomatic fat necrosis and lipoatrophy of the posterior pelvis following trauma. Orthopedics. 2009, 32(6) Perciun R. Ultrasonographic aspect of subcutaneous tissue dystrophies as a result of insulin injections. Med Ultrason. 2010, 12(2) 국문초록 관혈적회전근개봉합술시행후육안적으로삼각근의견봉기시부에서움푹패인소견이관찰될경우에는흔히술후발생한삼각근의파열로판단하고수술적치료를고려하기쉽다. 관혈적회전근개봉합술시행후통증을동반한견관절의기능감소및삼각근의견봉기시부에서의움푹패임소견이발생한 56세여자환자에대해술후발생한삼각근의파열진단하에자기공명영상검사및초음파검사를시행한결과, 부분적인극상근파열및피하지방조직위축진단하에재활치료를 2 개월시행후통증감소및견관절기능호전소견을보였다. 관혈적회전근개봉합술후부적절한재활치료로인해발생하는임상적증상은삼각근손상과유사하여자칫오진하기쉽다. 따라서, 면밀한이학적검사및정확한방사선학적검사를통해치료방침을명확하게하는것이중요할것으로생각된다. 색인단어 : 견관절, 삼각근파열, 피하조직위축, 관혈적회전근개봉합술

55 집필규정 01. 대한정형통증학회지는최신의근골격및통증에관련된첨단의학정보를회원들에게제공함으로써환자진단, 예방및치료에도움이되고, 나아가인류의삶의질향상에기여하기위하여발행한다. 영문공식명칭은 The Journal of Orthopaedic Pain Society, 영문약자를 J ~ 로표기한다. 02. 대한정형통증학회지는연 2 회발행하며, 원고는대한의사협회편집위원회에의한청탁원고를원칙으로하되, 매논문마다편집위원 2 명에게심의를의뢰하여 (peer review 여부 ) 통과한경우에만협회지에게재한다. 03. 논문의내용에관한모든판권은대한정형통증학회가소유하며, 책임저자를포함한모든저자는원고제출시저작권이양에관한동의서에서명하여야한다. 또한, 논문과관련하여타인이나단체와특별한이해관계 (conflict-of-interest) 가있거나또는없음을표명하여야한다. 04. 다른학술지에서심의중이거나이미발표된원고는게재하지아니하며, 본협회지에게재된원고의일부또는전부를사전허가없이다른학술지에게재할수없다. 05. 원고의모든내용은저자에게그책임이있으며, 인체를대상으로하여수행한연구결과를포함할경우피험동의서 (informed consent) 확보등저자가소속한기관의 Institutional Review Board (IRB) 연구윤리심의를통과하여야하며, 동물실험의경우에도그기관에서제시한모든윤리적 guideline 을따라야한다. 표절및이중게재금지등출판윤리에대해서는 Good Publication Practice Guidelines for Medical Journals ( 을준수하여야한다. 06. 이규정에명시되지않은사항에대해서는 Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication (http.// 와편집위원회의결정에따른다. 07. 원고는한글 ( 한자와혼용가능 ) 또는영어로작성한다. 한글의학용어는대한의사협회발행 의학용어집 이나정형외과학회에서제정한용어집을따른다. 번역이곤란한특수의학용어등은원어로쓸수있다. 영문약자를사용할경우에는표준화된약자만사용하여야하며제목에는사용하지않는다. 약자를사용할경우, 처음표기에서는단어전체를쓰고괄호안에약자를병기하여야한다. 08. 원고는별도로지정한컴퓨터소프트웨어로작성한다 ( 특정소프트웨어는원고청탁시별도로공지한다 ). 글자크기는 10 포인트로하며, A4 용지에줄간격 200 또는 double space 로작성한다. 표와그림을제외한논문의양은 A4 용지 10 매내외로한다. 09. 국문논문이나영문논문이나모두영문초록을첨부해야하며, 250 단어이내로작성하되서론, 본론, 주요토의및결론이모두포함되도록작성한다. Keywords( 영문 ) 와핵심용어 ( 한글 ) 3~5 개씩을선정하여영문초록하단에기입한다. 10. 원고의내용중특수한경우다음의형식을사용해야한다. 1) 고유명사는원어를, 숫자는아라비아숫자를사용하며, 모든단위는국제표준단위 (International System of Units, SI) 사용을원칙으로한다 ( 예 : cm, kg, ml, mmhg, C 등 ). 2) 생물체 ( 미생물, 기생충포함 ) 의명칭은이탤릭체로표기하되, 처음나올때는전체이름을풀어표기하고 ( 예 : Escherichia coli) 이후부터는속명 (genus) 을단축하여첫자만쓴다 ( 예 : E. coli ). 3) 신뢰도를나타내는 P, 유전자이름, in vivo, in vitro, in situ 등은이탤릭체로표기한다. 4) 기계및장비의경우괄호안에모델명, 제조회사, 도시, 주, 국적을기입한다. 시약의경우에는일반명을쓴다. 상품명은꼭필요한경우가아니면사용하지않으며, 불가피한경우에는제조회사, 도시, 주, 국적을괄호 ( ) 안에표시한다.

56 ( 예 ) Coulter STKS (Coulter Electronics Inc, Hialeah, FL, USA) Vancomycin (Sigma Chemical Company, St. Louis, MO, USA) 11. 표 (Table) 와그림 (Figure) 은다음의형식으로기재한다. 1) 표와그림은본문에서인용되는순서에따라번호를붙인다. Table 은제목을상단에, Figure 는제목및설명을하단에표기한다. 2) Table 과 Figure 설명은항상영어로기술해야한다. 3) 하단의설명은어깨글자설명, 약자설명의순으로한다. 어깨글자의위치는단어우측에하며 *,,,,,, **, (Vancouver 양식 ) 의순서대로사용한다. 통계수치를제시할경우평균과표준편차 (SD), 표준오차 (SE) 등을함께밝힌다. 4) Figure 가현미경사진일경우에는염색방법과배율, 축척용자를삽입한다. 5) Figure 가 2 개이상으로구성된경우에는 (A) 설명, (B) 설명 과같이각각설명하거나한꺼번에설명하고괄호속에 A, B 를표기할수도있다. 12. 참고문헌은다음의형식 (Vancouver 양식최근판참조 ) 으로기재한다. 참고문헌은모두영문으로, 그리고본문에인용된순으로논문말미에나열한다. 본문중에는괄호 안에참고문헌의번호를기재한다. 저자명은모두기재한다. 학술지표기는 Index Medicus 및 PubMed 의공인된약어를사용한다. 잡지의부록 (supplementary volume) 인경우에는 75(S) 로표시한다. 1) 잡지 : 저자명. 제목. 잡지명발행연도 ; 권수 : 쪽수. ( 예 ) Stevens DA, Kan VL, Judson MA, Morrison VA, Dummer S, Denning DW, Bennett JE, Walsh TJ, Patterson TF, Pankey GA. Practice guidelines for diseases caused by Aspergillus. Clin Infect Dis 2000; 30: ) 단행본 : ( 편 ) 저자명. 도서명. 판. 발행지 : 발행사, 발행연도 : 쪽수 ( 예 1) Vengelen-Tyler V (ed). Technical manual. 12th ed. Bethesda: American Association of Blood Banks, 1996: ( 예 2) Albert B, Bray D, et al. (eds). Molecular biology of the cell. 3rd ed. New York: Garland Publishing, 1994: ) 단행본내단원 : 단원저자. 제목. 편저자명. 도서명. 판. 발행지 : 발행사, 발행연도 : 쪽수. ( 예 ) Bylund DJ, Nakamura RM. Organ-directed autoimmune diseases. In: Henry JB, ed. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. 19th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996:

57 임원명단 회 장 이병일 ( 순천향의대 ) 차기회장 이준규 ( 충남의대 ) 역대회장 김정만 ( 주석병원 ) 이광진 ( 대전한국병원 ) 감 사 김신윤 ( 경북의대 ) 송경진 ( 전북의대 ) 평 의 원김성재 ( 연세의대 ) 김영규 ( 가천의대 ) 김영호 ( 한양의대 ) 김용민 ( 충북의대 ) 김용훈 ( 서울수정형외과 ) 김재도 ( 고신의대 ) 김형수 ( 관동의대 ) 김환정 ( 을지의대 ) 민병현 ( 아주의대 ) 박진영 ( 건국의대 ) 박태수 ( 한양의대 ) 학술위원장 김성재 ( 연세의대 ) 학술위원 강찬충 ( 충남의대 ) 김성환 ( 연세의대 ) 김영모 ( 충남의대 ) 김원중 ( 시너지정형외과 ) 김태균 ( 원광의대 ) 문상호 ( 서울성심병원 ) 문영래 ( 조선의대 ) 박영욱 ( 아주의대 ) 서진수 ( 인제의대 ) 총 무 윤경호 ( 경희의대 ) 부 총 무 나상은 ( 주석병원 ) 송광섭 ( 중앙의대 ) 이상학 ( 경희의대 ) 박형빈 ( 경상의대 ) 송은규 ( 전남의대 ) 심대무 ( 원광의대 ) 윤여승 ( 원주의대 ) 이우천 ( 인제의대 ) 이준규 ( 충남의대 ) 임홍철 ( 고려의대 ) 최인호 ( 서울의대 ) 최충혁 ( 한양의대 ) 하철원 ( 성균관의대 ) 한정수 ( 경희의대 ) 선승덕 ( 선정형외과 ) 염재광 ( 인제의대 ) 오주한 ( 서울의대 ) 이상훈 (CM충무병원) 이우석 ( 강남세브란스병원 ) 이한준 ( 중앙의대 ) 인 용 ( 가톨릭의대 ) 정기웅 ( 굳쎈정형외과 ) 정웅교 ( 고려의대 ) 조남수 ( 경희의대 )

58 편집위원 편집위원장최인호 ( 서울의대 ) 편집간사박장원 ( 이화의대 ) 편집위원김경천 ( 충남의대 ) 김재도 ( 고신의대 ) 남우동 ( 강원의대 ) 문경호 ( 인하의대 ) 문성환 ( 연세의대 ) 박예수 ( 한양의대 ) 서중배 ( 단국의대 ) 성기선 ( 성균관의대 ) 성일훈 ( 한양의대 ) 심종섭 ( 성균관의대 ) 유재두 ( 이화의대 ) 이재협 ( 서울의대 ) 최창혁 ( 대구가톨릭의대 ) 한승범 ( 고려의대 ) 대한정형통증의학회지 제 5 권 발행인 : 이병일편집인 : 최인호 ISSN 제 1 호 2014 년 2 월 인쇄일 : 2014 년 2 월 19 일발행일 : 2014 년 2 월 21 일 The Journal of Orthopaedic Pain Society February 2014, Volume 5, Number 1 발행처 : 대한정형통증의학회서울특별시동대문구회기동 1 번지경희대학교의과대학정형외과학교실 Tel. 02) Fax. 02) 제작처 : 우리의학사서울특별시중구을지로 4 가 번지무광빌딩 412 호, 413 호 Tel. 02) Fax. 02)