견관절질환의 치료와심사사례 太錫基 東國大學校一山病院整形外科 1

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1 견관절질환의 치료와심사사례 太錫基 東國大學校一山病院整形外科 1

2 강의목적및내용 견관절질환에대한이해를증진시킴으로써견관절 질환의건강보험심사평가의합리성, 형평성제고 1. 견관절의구조 2. 견관절질환의종류, 진단, 치료 3. 주요견관절질환의수술적치료 4. 건강보험요양급여관련 2

3 어깨 ( 견부, 견관절, SHOULDER) 견갑 ( 관절와 )- 상완 (Scapulohumeral) 견봉 - 쇄골 (Aromioclavicular) 흉골 - 쇄골 (Sternoclavicular) Joint complex + 견봉하공간 (Subacromial space) è 관절 3

4 견갑 - 상완관절 구 - 와관절 (Ball and socket jt.) G 안정성유지에연부조직이중요한역할 4

5 연부조직 (SOFT TISSUE) 회전근개 (Rotator cuff) 관절순 (Glenoid labrum) 관절낭 (Joint capsule) 상완이두근장두건 (Biceps long head tendon) 5

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9 Rotator cuff( 회전근개 ; 回轉筋蓋 ): 회전근의공통건 (Common tendon) 회전근 : 견갑하근 (Subscapularis) 극상근 (Supraspinnatus) 극하근 (Infraspinatus) 소원형근 (Teres minor) 회전근의작용 : 견갑상완관절 (GH jt) 압박하여 회전중심 (Rotation center) 을 안정시킨다. 9

10 회전근과삼각근 회전근, 회전근개 = 관절의동적안정요소 (Dynamic stablizer) 10

11 흔한견관절질환및손상 견봉하충돌증후군, 회전근개병변 불안정증 ( 재발성탈구 ) - 급성탈구 --- 전방 >> 후방 - 만성외상성 >> 비외상성단방향성, 다방향성상부관절순전후방파열 (Superior Labrum Ant. to Posterior; SLAP 병변 ) 11

12 관절염 : 골관절염, 류마치스관절염회전근개파열관절증 골절 : 상완골경부, 쇄골, 견갑골 견봉 - 쇄골관절손상 (AC joint injury) 말초신경병변 12

13 Impingement : 충돌, 침범, 침해, 영향 Impingement syndrome: 해부학적구조물사이의병적충돌로증상이초래되는상태 Shoulder Impingement Syndrome: -A condition that affects the rotator cuff, causing shoulder pain -A common condition affecting the shoulder of the senile or aging adults. The condition is closely related to shoulder bursitis or rotator cuff tendinitis. 13

14 견봉하충돌 (SUBACROMIAL IMPINGEMENT) 대부분의회전근개파열의원인은견봉하충돌 (Neer) ðsubacr.impingement synd. Coraco-acrmial arch Subacr. impingement synd. Stage I, II III(Tear) IV(Cuff tear arthropathy) 14

15 충돌증후군 회전근개파열 충돌증후군 회전근개질환 충돌증후군 15

16 회전근개병변의분류 건염부분파열--- 관절측, 점액낭측, 건내전층파열 소, 중 (1-3cm), 대형 (3-5cm), 광범위 (5cm 이상 ) 파열건의수 --- 1, 2, 3 모양, 면적, 위치

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20 넓은 spectrum 을갖는질환 20

21 회전근개파열의진단 병력과이학적소견, MRI 등으로진단 통증, 근력약화 ( 특히두부상활동시 ) 가양대증상 대형, 광범위파열 : 뚜렷한기능저하수동적운동범위 >> 능동적운동범위 21

22 극상건 (SUPRASPINATUS TENDON) 거의모든회전근개파열은극상건파열로부터시작 22

23 영상검사 ---MRI 전층파열에서높은민감도, 특이도파열건파열의크기, 퇴축 (retraction) 의정도, 건의질 23

24 회전근개파열에대한복원술 (REPAIR) 중형이상의전층파열, 젊은연령에서는대부분조기에 일차적복원술을시행 고령환자, 부분파열 à 보존적치료에반응없는경우 24

25 보존적치료 스트레칭회전근강화운동약물 : 국소스테로이드진통소염제물리요법 25

26 일차복원술이불가능한경우 국소건전위술, 대치술 ( 생체 / 사체조직, 인공물 ) 건이전술 ( 광배근, 대흉근 ) 회전근개관절병증 (Cuff tear arthropathy) à 관절대치성형술 (=Hemiarthroplasty) 역견관절치환술 (Reverse shoulder prosthesis) 26

27 회전근개복원술 ( 일차봉합술 ) 1990 년대이전에는개방적복원술 (gold standard) 1980 년대관절경수술이어깨관절에도입되기시작 L. Johnson --- Bankart repair 견봉성형술 --- 개방적술기와동일한결과 1990 년대 현재 관절경적수술에대한다양한결과보고 Mini-open RCR 이자리잡음. 관절경적복원술 (Arthroscopic repair) 이주류 27

28 개방적복원술 (OPEN REPAIR) 28

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31 관절경적복원술 (ARTHROSCOPIC REPAIR) 31

32 관절경적복원술 (ARTHRO. REPAIR) (SUTURE BRIDGE TECHNIQUE) 32

33 최소절개복원술 (MINI-OPEN REPAIR) 관절경적견봉성형술 +deltoid split 에의한복원 33

34 최소절개복원술 (MINIOPEN REPAIR) 34

35 무엇이달라졌는가? 관절경적복원술의결과가개방적복원술의결과와거의동등한것으로알려짐. 문제점 : 일부 pioneer 들의보고 술기의발달 à 개방적복원술의재현 Double row repair à foot print restoration 35

36 산업 (Industry) 의발전 -Anchor---금속 à 흡수성 -수술기구 -쓰기좋고강도가높은봉합사개발 ð 과거보다비교적쉽게튼튼한봉합이가능하게됨. 36

37 관절경적복원술의문제점 여전한 steep learning curve 봉합술기의제한 -- tissue grasping, 봉합의수정상 foot print의회복 (?) 장비와비용대형이상의파열에서재파열의빈도가높은점 37

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39 광배근이전술 (LATISSIMUS DORSI TRANSFER) 복원불가능파열 (Irrepairble tear) / 재파열이예상되는 Tenuous repair à 광배근이전술 (LD transfer) 39

40 현재세계적으로가장많이사용되는언어 Chineses, English, Hinduish, French--- Broken English 40

41 견관절불안정증 (INSTABILITY) 외상성, 비외상성 단방향성 (Unidirectional) : 전방 >> 후방다방향성 (Multidirectional) -외상형, 단방향성이가장흔하다. -비외상형은대부분다방향성이며선천성인대과이완이동반된경우가많다. 41

42 외상형전방불안정증 Bankart 병변 à 필수병변이라불리웠음. 전하방관절낭-관절순복합체 (Capsulolabral complex) 의파열 42

43 BANKART REPAIR( 복원술 ) 외상성전방불안정증의표준적수술치료 Gold standard 개방적 Bankart 복원술 95% 이상의성공율 (= 탈구없는기능의회복 ) 2000년대이후관절경적술식일반화관절경수술의장점, 문제점 43

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45 관절낭이동술 (CAPSULAR SHIFT) 비외상성 ( 대부분다방향성 ) 불안정정에대한수술적치료 à 관절낭의용적감소, 관절순높이증가 *Capsulolabroplasty ± 회전간격봉합 (Rotator interval closuere) 개방적술기, 관절경적술기 45

46 관절낭이동술 (CAPSULAR SHIFT) 46

47 SLAP( 상부관절순전후방파열 ) 병변 주로스포츠손상 견인, 압박병력, 이학적소견, MR arthrography로진단관절경으로확진 II형은상완이두근장두건기시부까지연장 복원 ( 관절경적 >> 개방적 ) 47

48 견봉쇄골관 (AC JOINT) 손상 넘어지며직접손상으로 이학적소견, 방사선사진 등으로진단 (Grade 1-6) 48

49 견봉쇄골관 (AC JOINT) 손상 수술 : Grade Grade 3은경우에따라종류 : AC(Acromioclavicular jt) 고정---K강선 CC(Coracoclavicular jt) 고정 --- 나사, 봉합사인대이전---Weaver-Dunn 술식병합 --- 인대이전 +CC 고정 = 변형 W-D * 만성손상 : 변형 W-D, 인대이식 +CC 고정인대보형물 49

50 PHEMISTER 술식 50

51 변형 WEAVER-DUNN 술식 51

52 인대재건술 52

53 견관절관련건강보험수가 코드 분류 점수 N0935 견봉성형술 3, 회전근개일차봉합술 4, 근및건성형동반 6, 건 / 인대복잡 4, 사지관절절제 ( 활액막 ) 3,680 고관절반치환술 7,120; 대퇴골골절수술 5,310 53

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55 견관절관련건강보험수가 전제 1: 상대적저평가상태 적용항목제한적 전제 2: 회전근개질환은넓은 spectrum 을갖는다. 전제 3: 관절경적수술이발전단계 55

56 견관절관련건강보험청구현황 -항목중복적용 ( 부수술 ) * 상대적저평가타개책, 행위별수가제도의문제점 -관절경적수술에필요한삽입물 ( 주로 anchor) 의인정기준부재 à기관, 술자에따른차이 -수술소견의과장 (?) 56

57 견관절관련건강보험항목적용원칙 1. 수술의난이도에따른차이 2. 관절경적수술로변화되고있는현실을감안 3. 가급적중복수가적용은불인정 57

58 난이도 ( 관절경수술기준 ) Diagnostic Acromioplasty SLAP repair Bankart repair Rotator cuff repair à넓은 spectrum 58

59 난이도 ( 관절경수술기준 ) Diagnostic Acromioplasty SLAP repair Bankart repair Rotator cuff repair I II Instability-complex 59

60 코드적용수술점수 N0935 견봉성형술, SLAP 3, 회전근개 1 개건 ( 극상건 ) Bankart repair 0937 회전근개 1 개건넘은것 Bankart 재수술관절순전후방복원 4,990 6, 견봉 - 쇄골관절수술 4, 사지관절절제 ( 활액막 ) 3, 절제관절성형술 4,800 60

61 코드 / 점수적용수술비고 N0935 (3,680) N0936 (4,990) N0937 (6,000) N0932 (4,160) 견봉성형술, SLAP 회전근개 1 개건 ( 극상건 ) Bankart repair 회전근개 1 개건넘은것 Bankart 재수술관절순전후방복원 견봉 - 쇄골관절수술 광범위 SLAP 은 Bankart 준용 회전근개 1 개건 +Bankart(rare) 변형 Weaver-Dunn N0510(2915) 의 50%+ 부수술로서쇄골절제술 (N0510, 2,915), 이두근건고정술 (N0941, 2,138) 인정? 61

62 관절경소모품비용 RF device(arthrocare RF, VAPR--) Cannula Suture passing device (Lasso, hook, Spider needle ----) Shaver, Burr, Tube 주요, 대부분의과정이관절경하에서시행된경우에인정 62

63 삽입물 (Anchor) 비용병변의크기에따라결정 SLAP 1-3 Bankart 3-4 Rotator cuff 1-4 이열봉합 (doulbe row repair) 로증가 (2-3) 술기미숙으로인한과다사용 평균적인경우보다상습과다사용 63

64 요약및제안제한된수술항목을난이도에따라차등적용 ( 준용 ) 기관별, 술자별청구경향기록부실, 과장 ( 의심 ) 되는경우는자료상세검토 상대적저평가상태의개선요망 - 상위수가신설 64

65 경청해주셔서감사합니다. 65